HERPES GENITAL

JACYNTHO@ JACYNTHO.COM.BR
CLÁUDIA JACYNTHO-FACEBOOK
CURSOS DE COLPOSCOPIA
PhD GO- UNICAMP;
MESTRE MEDICINA-UFRJ;
MEMBRO TITULAR DA
ACADEMIA DE MEDICINARJ
SEM CONFLITOS DE INTERESSE
HERPES GENITAL
INTRODUÇÃO -HSV2 E HSV1
2015
C. Jacyntho
HSV 1 e 2- SCREENING, CDC-2015
• SOROLOGIA TIPO ESPECÍFICA
• EM AVALIAÇÃO DE DST, SOBRETUDO COM
MÚLTIPLOS PARCEIROS... OFEREÇO!!
• GRÁVIDAS EM RISCO ? PODE-SE USAR, SEM
EVIDÊNCIA... USO!!!
• MSM COM STATUS DESCONHECIDO E INFECÇÃO
GENITAL PRÉVIA SEM DIAGNÓSTICO, REFLETIR...
• HIV SOMENTE SE ESTIVER AVALIANDO DST ?,
SOBRETUDO COM MÚLTIPLOS PARCEIROS E MSM
COM ALTO RISCO DE ADQUIRIR HIV... ? OFEREÇO
A TODOS!
CONSIDERAÇÕES GERAIS, CDC 2015
• 50 MILHÕES DE INFECTADOS USA
• AUMENTANDO HSV GENITAL POR TIPO HSV1,
ESPECIALMENTE EM MULHERES JOVENS E MSM
• MUITOS INFECTADOS NÃO DIAGNOSTICADOS,
EXCRETANDO VÍRUS... HSV2
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO PODE SER DIFÍCIL ? RARO
• EXCREÇÃO VIRAL SUBCLÍNICA E RECORRÊNCIA
SÃO MAIORES COM HSV2
• PROGNÓSTICO PIOR COM HSV2, PORTANTO VALE
TESTE ESPECÍFICO PARA VER PROGNÓSTICO E
ACONSELHAR DIANTE DA CLÍNICA. REFLETIR...
TESTES VIROLÓGICOS-CDC-2015
• PCR TESTE DE ESCOLHA; CULTURA EM CÉLULAS
OU PCR SÃO OS PREFERIDOS
• PCR MAIS SENSÍVEL CADA VEZ MAIS DISPONÍVEL
• OS DOIS TÊM FALSO NEGATIVOS, SOBRETUDO
SEM LESÕES ATIVAS
• A EXCREÇÃO ASSINTOMÁTICA É INTERMITENTE
• CITO TZANCK POUCO SENSÍVEL E ESPECÍFICA
- SOROLOGIA ESPECÍFICA PARA HSV1 E 2, PODE SER
NEGATIVA SE PRECOCE – HERPESELECT
HSV2,elisa
TESTES VIROLÓGICOS-CDC-2015
• AC ANTI HSV2 IMPLICA EM INFECÇÃO ANOGENITAL
E REQUER ACONSELHAMENTO... CUIDADO!!
• AC ANTI HSV1 ? MUITA GENTE ASSINTOMÁTICA E
TEM ORAL, MAS VEM AUMENTANDO GENITAL...
• AC ANTI HSV1 NÃO TIRA RISCO DE ADQUIRIR HSV2,
mas alivia...
- SOROLOGIA ESPECÍFICA PARA HSV1 E 2, PODE SER
NEGATIVA SE PRECOCE – HERPESELECT
QUANDO SOROLOGIA- CDC-2015
• SINTOMAS GENITAIS RECORRENTES OU ATÍPICOS
COM PCR OU CULTURA NEGATIVAS
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO SEM CONFIRMAÇÃO
LABORATORIAL... Menos, maioria é clara!!
• PARCEIRO HERPES GENITAL..
MAS... SE ESTÃO
EM AVALIAÇÃO PARA DST E... HIV, MSM COM
RISCO DE HIV, MÚLTIPLOS PARCEIROS.. Todas !!!
• Pré nupcial, namoral, liberar condom, concepcional... !!!
.
• NÃO INDICAM SCREENING NA POP GERAL!!!
FOTO DA DIP
CONDUTA-CDC 2015
• VIRs oferecem benefícios clínicos e é o
pilar principal
• ACONSELHAMENTO qto à história
natural, transmissão sexual e perinatal e
como reduzir transmissão
• Ao descontinuar não alteram frequencia
ou severidade ou risco? CLARO QUE SIM
• Terapias tópicas têm mínimo benefício e
devem ser desencorajadas
INFECÇÃO ESTABELECIDA-CDC-2015
• Quase todos com primeiro episódio
sintomático terão recorrência
• HSV2 recorre mais
• Excreção assintomática intermitente
ocorre em HSV2, mesmo com poucos
surtos ou assintomáticos, extragenital ou
colo!!!
• Terapia episódica para encurtar surtos ou
supressiva para reduzir frequência
TERAPIA SUPRESSIVA-CDC-2015
•
•
•
•
•
Diminui transmissão
Reduz frequência em 70 a 80%
Efetivo mesmo com surtos espaçados
Relatos de surtos
Segurança e eficácia aciclovir 6 anos,
outros um ano
TERAPIA SUPRESSIVA-CDC-2015
A FREQUÊNCIA DIMINUI COM O TEMPO
PELO AJUSTE PSICOLÓGICO, POR ISTO
DEVE-SE DISCUTIR TODO ANO A
NECESSIDADE DE CONTINUAR A
SUPRESSÃO!!!
NÃO PRECISA MONITORAR COM
LABORATÓRIO!!!
CONDUTA- CDC 2015
• VALACICLOVIR 500mg DIA DIMINUI TAXAS DE
TRANSMISSÃO EM CASAIS HETERO
DISCORDANTES
• ALÉM DE VALA, CONDOM E ABSTINÊNCIA NOS
SURTOS
• TERAPIA SUPRESSIVA DEVE DIMINUIR
TRANSMISSÃO EM PARCERIA MÚLTIPLA, ATÉ MSM,
E OS QUE SÃO HSV2 POSITIVOS SEM HISTÓRIA
• PARA SUPRESSÃO PARECE QUE FANCICLOVIR É
MENOS EFETIVO PARA ZERAR EXCREÇÃO VIRAL
TRATAMENTO
ACICLOVIR
- 400mg 3x dia 7-10 dias PRIMO
200mg 5x dia 7-10 dias PRIMO
5 dias na Recorrência;800mg 2x 5 dias ou 3x 2dias!!!
400mg 2x dia Supressão
FAMCICLOVIR 250mg 3x dia 7-10 dias PRIMO
125mg 2x dia 5 dias Recorrência, 250mg 2x 2 dias
após 500 de vez!!! Ou 1g 2x um só dia!!!!!!!
250mg 2x dia Supressão
VALACICLOVIR- 1g 2x dia 7-10 dias PRIMO
500mg 2x dia 3-5 dias Recorrência
1g dia 5 dias Recorrência
500mg a 1g dia Supressão
+ 9 EPISÓDIOS /ANO
TRATAMENTO
» ANÁLOGOS DOS NUCLEOSÍDEOS SÃO A
ESCOLHA: OS VIRs !!! Foscarnet,cidofovir,imiquimod
•
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•
•
•
•
400 a 1000 mg L-lysina 3X ao dia
125mg aspirina ao dia
Gel de raiz licorice (glycyrrhiza glabra)
Melissa officinalis aplicada 4X ao dia
Zinco tópico diariamente
0,5% Aloe vera crème 3X ao dia (ESTUDOS…)
* FUTURO pode incluir imunomoduladores como
IMIQUIMOD DE ROTINA, microbicidas e vacinas
profiláticas. Eu: AC DIRETO E AINE…
CONDUTA- CDC 2015
DOENÇA SEVERA: INFECÇÃO DISSEMINADA,
PNEUMONITE, HEPATITE E MENINGOENCEFALITE
ACICLOVIR E.V. 5-10mg/kg 8/8h até melhorar, seguido de
oral mínimo 10 dias, SNC 21 dias
VER FUNÇÃO RENAL
SURTO INICIAL É AGUDO E PODE SER SEVERO!
CARCINOGÊNESE ESQUECER...
HIV POSITIVOS- CDC 2015
• PROLONGADO, SEVERO OU ATÍPICO, MAIS DOR
• EXCREÇÃO AUMENTADA
• HAART DIMINUI FREQUÊNCIA E SEVERIDADE, MAS
CONTINUA EXCREÇÃO ASSINTOMÁTICA
• TERAPIA SUPRESSIVA OU EPISÓDICA DIMINUI
CLÍNICA
• PODE PIORAR NA RESTAURAÇÃO IMUNE LOGO
APÓS HAART
• SOROLOGIA SE PENSAR EM SUPRESSÃO, QUE
NÃO REDUZ RISCO DE TRANSMISSÃO DE HSV NEM
HIV!!!!!!!
FOTO DA DIP
REFLETIR... CONFLITOS...
• ESTUDOS COM TRANSPLANTADOS
DE MEDULA MOSTRARAM QUE
TERAPIA SUPRESSIVA LEVA MENOS À
RESISTÊNCIA QUE TRATAMENTO DE
SURTOS...
• VIDA REAL...
ACONSELHAMENTO-CDC 2015
• WWW.ASHASEXUALHEALTH.ORG
• FOLHETOS: RECORRÊNCIA, TRANSMISSÃO,
GRAVIDEZ, SUPRESSÃO EFICAZ
• PRÓDROMOS
• EXCREÇÃO ASSINTOMÁTICA
• EFICÁCIA DO VALA EM DIMINUIR EXCREÇÃO
ASSINTOMÁTICA, MENOS EM HIV +
• CONDOM REDUZ TRANSMISSÃO
• RISCO MAIOR DE HSV2 + PEGAR HIV E
SUPRESSÃO NÃO DIMINUI...
ACONSELHAMENTO-CDC 2015
• WWW.ASHASEXUALHEALTH.ORG
• HSV2 POSITIVOS ASSINTOMÁTICOS DEVEM SER
ACONSELHADOS DA MESMA FORMA QUE
DOENTES... CUIDADO!
• EU FALO O LADO BOM...
• INFORMAR OBSTETRAS E NEO...
• PARCEIROS: CONSULTAR, EXPLICAR, TRATAR, SE
PRECISO FOR E SOROLOGIA...
• ALERGIA VIRs RARA, PODE DESSENSIBILIZAR...
• Efeitos adversos raros...
HERPES GENITAL (HSV2 e HSV1)
• PRIMÁRIO
– Agudo
- Subclínico (Primário com R cruzada)
• RECORRENTE
• PRIMEIRO NÃO PRIMÁRIO
• PERIGENITAL
FATORES DE RISCO PARA
HERPES GENITAL
• Sexarca antes dos 17anos
• Múltiplos parceiros concomitantes
• Múltiplos parceiros na vida
• Parceiro com HSV
• História de DST
• História de lesão genital não diagnosticada
HIV positivos e imunossupressão por outra
causa
DIAGNÓSTICO
• ANAMNESE + EXAME CLÍNICO
• CITOLOGIA + VULVOSCOPIA /
PENISCOPIA
• SOROLOGIA 1-2 / CULTURA / PCR-CH
DIAGNÓSTICO
• CULTURA ( demora, difere 1 e 2, sens. p/
úlceras)
• PCR (custo )
• Sorologia (indefinida início, 50 a 90% adultos
são HSV +, 30% HSV2)
• HSV2 é muito DST
- Afastar lues, cancróides, etc.
Screening UNIVERSAL NÃO É RECOMENDADO
TRATAMENTO
» ANÁLOGOS DOS NUCLEOSÍDEOS SÃO A
ESCOLHA: OS VIRs !!! Foscarnet,cidofovir,imiquimod
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400 a 1000 mg L-lysina 3X ao dia
125mg aspirina ao dia
Gel de raiz licorice (glycyrrhiza glabra)
Melissa officinalis aplicada 4X ao dia
Zinco tópico diariamente
0,5% Aloe vera crème 3X ao dia (ESTUDOS…)
* FUTURO pode incluir imunomoduladores como
IMIQUIMOD DE ROTINA, microbicidas e vacinas
profiláticas. Eu: AC DIRETO E AINE…
TRATAMENTO
ACICLOVIR
- 400mg 3x dia 7-10 dias PRIMO
200mg 5x dia 7-10 dias PRIMO
5 dias na Recorrência;800mg 2x 5 dias ou 3x 2dias!!!
400mg 2x dia Supressão
FAMCICLOVIR 250mg 3x dia 7-10 dias PRIMO
125mg 2x dia 5 dias Recorrência, 250mg 2x 2 dias
após 500 de vez!!! Ou 1g 2x um só dia!!!!!!!
250mg 2x dia Supressão
VALACICLOVIR- 1g 2x dia 7-10 dias PRIMO
500mg 2x dia 3-5 dias Recorrência
1g dia 5 dias Recorrência
500mg a 1g dia Supressão
+ 9 EPISÓDIOS /ANO
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
DIMINUIR:
• SINTOMAS
• INFECTIVIDADE
• CRISE
• ESPAÇAR CRISES
• COMPLICAÇÕES
SUPRESSÃO EM HIV-CDC 2015
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ACICLOVIR 400-800mg 2 a 3x dia
VALA 500mg 2x dia
FAM 500mg 2x dia
E terapia dos surtos:
Aciclovir 400mg 3x dia, 5 a 10 dias
Vala 1g 2x dia, 5 a 10 dias
Fam 500mg 2x dia, 5 a 10 dias
Severa, fazer aciclovir venoso
RESISTÊNCIA-CDC 2015
• SE AS LESÕES PERSISTEM OU RECORREM,
PENSAR EM RESISTÊNCIA E FAZER TESTE
DE SENSIBILIDADE EM ISOLADO VIRAL
• SE RESISTENTE AO ACICLOVIR, SERÁ AO
VALA E, TALVEZ AO FAM...
• DIP: FOSCARNET OU CIDOFOVIR E.V.
• IMIQUIMOD E CIDOFOVIR GEL 1% 1X DIA 5
DIAS
FATORES DESENCADEANTES
Febre
Danos tissulares ou nervosos
Traumas físicos ou emocionais
Calor, frio, UV
Imunossupressão, menstruação, coinfecções
• Fadiga, coito.
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HERPES GENITAL
EXCREÇÃO VIRÓTICA SUBCLÍNICA 80%
DAS PESSOAS HSV2 SOROPOSITIVAS!
Essas são responsáveis por 70% da
transmissão de HSV!
EXAME CLÍNICO! ANAMNESE! SCOPIA!
* 50% depois de EXPLICARMOS “sacam”
sintomas!
HERPES GENITAL
• TRANSMISSÃO / AUTO-INOCULAÇÃO
• CATAMENIAL
• IMUNOSSUPRESSÃO
• VULVODÍNIA
LOCALIZADA
UNILATERAL
• CONDOM REDUZ TRANSMISSÃO PARA
MULHERES
HERPES G
• ÚLCERAS CERVICOVAGINAIS MAIS
ASSOCIADAS AO PRIMEIRO EPISÓDIO
- CORRIMENTO
- SANGRAMENTO
- DISÚRIA – RETENÇÃO URINÁRIA
+ 5% das mulheres desenvolvem meningite
asséptica.
HERPES G
• Homens têm menos complicações e mais
recorrências?
• Quadros menos graves (sistêmico raro)
• Disúria e retenção urinária principalmente
nos homens sem circuncisão
• Infecção perianal + proctite em MSM
HERPES G
• Mulheres têm sintomas mais severos (razões
desconhecidas)
• Vacina teste GSK funcionou em homens e
não em mulheres ( com. pessoal)
• Herpes catamenial indica interação com
esteróides?
• Por que melhora com AC contínuo?
• Por que melhora com linhaça?
HERPES GENITAL
• HSV2 RECORRE 6 VEZES MAIS QUE
HSV1.
• HSV2 é MAIS AGRESSIVO
• HSV2 E CARCINOGÊNESE
INTERAÇÃO COM HIV (HSV2 E HSV1)
• Pode transmissão de HIV
• Pode replicação de HIV durante reativação
do HSV
•VIRs não diminuem transmissão HSV em HIV
• Doença grave mais tardia, em fase de
anergia e na restauração imune com HAART
HERPES G E GRAVIDEZ
• Risco de 2% de adquirir
• Maioria herpes neonatal HSV2 – 70% mortalidade
• Taxa de transmissão RN +/- 50% PRIMO
+/- 5% RECORRENTE
• Abortamentos, MFC, natimortos, prematuridade.
• HERPES neonatal (canal de parto)
*CES: lesões + e/ou RM até 4h?
HERPES G E GRAVIDEZ
ENDOMETRITE PÓS-PARTO por HSV2
• Considerar diante de febre puerperal persistente
*ACICLOVIR E.V.
*CULTURA / PCR COLO / IgG e IgM
- Diferencial: Tromboflebite séptica pélvica /
Abcesso.
Hollier, 1997 (1o)
HIXSON,2001
HSV DISSEMINADO X GRAVIDEZ
• Hepatite anictérica + febre + 3o TRIM =
pensar!
• Ver faringe e colo.
• Muito raro: febre, pneumonia, IR, leucopenia,
CIVD, hepatite anictérica, choque séptico.
• Vesículas esparsas na pele (50% dos casos).
• Alta mortalidade, apesar de Aciclovir
*Edema vulvar só! HSV2.
Flewett, 1969 (1o)
Frederick, 2002
ORIENTAÇÃO
• EXCREÇÃO VIRÓTICA MENOR
• NA RECORRÊNCIA (carga e duração)
- 90% recorre em 1 ano (HSV2 +) ;
e vai diminuindo em 3 anos.
• PRÓDROMOS!! Só neuro…
• PROTEÇÃO / GRAVIDEZ
• LESÕES ATÍPICAS SÃO COMUNS
(proteção cruzada)
DOR DIFUSA (CANDIDÍASE)
IMPLICAÇÕES PSICOSSOCIAIS E
ACONSELHAMENTO
• Prevenir transmissão parceiro discordante e
perinatal
• Ansiedade / auto – estima / depressão