MICHAEL PORTER - Harvard Business JASON HWANG

Transcrição

Edição Especial
5 Anos
Nomes
A REVISTA DOS LÍDERES DA SAÚDE DO BRASIL
E X E M P L A R
D E
ASSINATURA
VENDA
PROIBIDA
ANO V | Nº 28 | SET/OUT 2014 | R$ 50,00
Os melhores artigos da Diagnóstico
MICHAEL PORTER - Harvard Business
JASON HWANG - Icebreaker Health
JENNY GRANT - McKinsey London
PAUL O’NEILL - Heinz College
SUNDIATU DIXON-FYLE - McKinsey & Company
FRANCK LE DEU - China Healthcare
TEREZA AMABILE - McKinsey & Company
RICHARD
P. SHANNON
- University
of Pennsylvania
BAIXO
CRESCIMENTO
E ALTA
DA INFLAÇÃO
DEVEM SE
ESTENDER ATÉ 2015, SEGUNDO ECONOMISTAS. QUAIS AS
CONSEQUÊNCIAS
NALondon
ECONOMIA DA SAÚDE
TOBYDESSE
GIBBSCENÁRIO
- McKinsey
E O QUE ISSO VAI INFLUENCIAR EM SEU NEGÓCIO
CHARLES ANDEL - Loyola University Medical Center
CLAYTON CHRISTENSEN - Harvard Business
MICHAEL H. CULIG - Forbes Hospital
Diagnóstico | set/out 2014
03
04
Fotos: Divulgação
11
AS LIÇÕES DE MICHAEL PORTER (1)
Gestão
Em artigo inédito no Brasil, o americano Michael Porter
defende um sistema de saúde que gere valor para os pacientes
e produza múltiplos vencedores
Fotos: Divulgação
26
INOVAÇÃO DISRUPTIVA
Economia da Saúde
Em vez de questionar como podemos sustentar os gastos
com a saúde, devemos seguir outro caminho, sugere o
americano Jason Hwang: como torná-la mais acessível?
Fotos: Shutterstock
32
CONSTRUIR SAÚDE INTEGRADA
SUMÁRIO
Integração
Ao redor do mundo, apenas alguns provedores de saúde
disponibilizam um efetivo sistema integrado. Experiências
que oferecem lições muito uteis.
36
CENTRO DOS CUSTOS
Sustentabilidade
Para enfrentar o aumento do custo de doenças crônicas,
os sistemas de saúde devem encontrar formas eficazes
para levar as pessoas a adotar comportamentos saudáveis.
42
AS INCERTEZAS DE UM GIGANTE
Mercado Chinês
O desafio da maior nação emergente do planeta de continuar
sendo um oásis para a indústria mundial de saúde, diante
de um futuro local duvidoso e investimentos na Europa e EUA.
Jô Mantovani
16
ESPECIAL ÉTICA
Compliance na Saúde Brasileira
A Diagnóstico reuniu alguns dos maiores nomes do trade de
saúde nacional para discutir ações práticas sobre ética e
conformidade.
52
SIGNIFICÂNCIA NO TRABALHO
Gestão de Pessoas
Executivos rotineiramente minam a criatividade,
produtividade e comprometimento, ao prejudicar o
trabalho interior de seus colaboradores.
58
O QUE A TOYOTA PODE ENSINAR
Benchmarking
Estudo de caso sobre infecções sanguíneas em hospitais
mostra como as metas de erro zero e resolução de
problemas em tempo real podem melhorar a eficiência.
66
AS LIÇÕES DE MICHAEL PORTER (2)
Performance
O ensaio de Porter defende a concorrência baseada no
valor como alternativa aos conflitos de interesse entre
médicos, pacientes e fontes pagadora.
76
ENXERGAR A LONGO PRAZO
Gestão de Pessoas
Colaboradores e gestores devem ser avaliados tanto por
sua contribuição para a saúde da organização a longo prazo
quanto por sua performance.
84
CUSTOS DA SAÚDE
Assistência
Falhas em tratamentos são a quinta maior causa de mortes
nos EUA. Faltam incentivos para adotar estratégias que
reduzam os erros médicos nos hospitais norte americanos.
Divulgação
Convidados internacionais em 2015
Don Sinko (Chief Integrity Officer), da Cleveland Clinic,
considerao o Hospital Mais Ético do Mundo, será uma
das atrações do Hospitais Compliance 2015.
EDITORIAL
“Fazer as mudanças,
antes que façam por nós”
H
á décadas, o debate sobre ética na saúde vem sendo
colocado sob o tapete na maior economia da América
Latina. Com um mercado estimado em 396 bilhões de reais
por ano (cerca de 9% do PIB), a saúde brasileira desconhece
o número da não conformidade no setor. Não há estatísticas
sobre o desperdício – principalmente na esfera pública
–, nem tampouco o que se esvai em recursos preciosos
subtraídos em fraudes e acordos exclusos. Sabe-se, contudo, que as irregularidades – o
que inclui cirurgias desnecessárias, superfaturamento de insumos e demais variáveis –
consomem ativos cada vez mais escassos de um mercado com o pires na mão.
Nos EUA, a discussão entrou na pauta da sociedade há pouco mais cinco anos,
muito em função do debate governamental sobre o colapso do maior mercado de
healthcare do mundo. De um total de quase US$ 2,6 trilhões gastos anualmente
no sistema, pelo menos 30% vem se perdendo em ações relacionadas a não
conformidade, segundo estatísticas de consultorias locais. O remédio para esse mal
vem sendo combatido com mais rigor nas relações entre médicos/fornecedores,
hospitais/operadoras, além dos estímulos, por parte do governo central, em prol de
mais transparência no setor. Apesar do esforço, nem mesmo os EUA conseguiram
vencer o “monstro verde” – uma analogia a nota de dólar –, comumente associado ao
desvio de conduta de médicos americanos.
Mas o exemplo dos EUA de trazer a questão do subterrâneo já tem algo a nos
ensinar: falar sobre o problema é o primeiro passo para resolvê-lo. E essa foi a grande
inspiração para a realização do Brasil Healthcare Compliance, evento organizado de
forma pioneira pela Revista Diagnóstico, que reuniu alguns dos maiores especialistas
em ética da saúde brasileira, em novembro, na capital paulista. Mais do que mostrar
culpados ou atenuar parte da culpa, o encontro serviu para a construção de uma
agenda positiva para o setor. Entre as constatações, uma grande certeza: “é preciso
fazer algo, antes que alguém faça por nós” – tese brilhantemente defendida pelo
presidente da Interfarma, Antônio Britto, um dos palestrantes do evento. Obviamente,
a analogia diz respeito a ações disruptivas na área de compliance no país, a exemplo
da Operação Lava Jato, da Polícia Federal.
A audiência do Brasil Healthcare Compliance, que contou com a presença
de aproximadamente 150 lideranças do setor, mostrou também que o tema está
no radar do mercado. Donos de hospitais, representantes da indústria e fontes
pagadoras tiveram um momento privilegiado para apontar caminhos e soluções para
a sustentabilidade do sistema. O que se ouviu, contudo, foi a necessidade urgente
de fazer dos discursos – alguns já conhecidos –, ações concretas. Como a estreia
do Código de Conduta da Anahp, lançado oficialmente no evento, e que tem como
missão primordial servir como bússola de boas ações de compliance para seus
associados – além, é claro, de inspirar iniciativas semelhantes de outras entidades
representativas do setor. A Abimed (Associação Brasileira da Indústria de Alta
Tecnologia de Equipamentos, Produtos e Suprimentos Médico-Hospitalares) decidiu
também dar um passo à frente, ao anunciar que vai proibir seus associados de arcarem
com patrocínio direto para viagem de médicos a congressos. A decisão, que entra em
vigor a partir de janeiro de 2018, vai ser incluída nas próximas atualizações do Código
de Conduta da entidade, revisado a cada dois anos. Claramente, pode-se avançar mais.
E a “indústria da saúde” tem a chance única de conduzir essas transformações de
forma autoregulamentada. Melhor assim.
Diretor Executivo
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Reinaldo Braga
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dos artigos assinados, que não refletem necessariamente a
opinião do veículo.
Reinaldo Braga
CEO/Publisher
CORREIO
[email protected]
A edição com as principais entrevistas feitas pela
equipe da Diagnóstico é um material único, inspirador
e que deve ser lido e guardado para futuras consultas.
Parabéns a equipe da Diagnóstico pelo aniversário de
cinco anos. Vida longa!
Joaquim Viveiros, Belo Horizonte-MG
Capa
NOMES
Foi incrível receber a edição
da Revista Diagnóstico com
a coletânia das melhores
entrevistas publicadas ao
longo de seus cinco anos de
existência. parabéns à Diagnóstico por fazer o mercado
de saúde pensar.
Ricardo Meyer,
São Paulo-SP
Regina Herzlinger
É sempre inspirador refletir
sobre os ensinamentos da
Regina Herzlinger. À frente
do seu tempo, sua defesa do
empoderamento do consumidor é uma lição contundente
sobre como dominar os
custos da saúde.
Alberto Araújo, Curitiba-PR
A professora Regina Herzlinger elegeu os médicos
como protagonistas de reformas urgentes e desafiadoras
para a sustentabilidade do
mercado de saúde mundial.
Uma linha de desefa justa,
mas que precisa ser avaliada
levando em conta a especificidades de cada mercado.
No Brasil, por exemplo,
os médicos não podem ser
considerados mocinhos
nesse processo. Muito pelo
contrário.
Almir De La Rosa
Rio de Janeiro-RJ
Franz Knieps
Comparar a Alemanha do
consultor Franz Knieps com
o Brasil do ministro Arthur Chioro não me parece
justo, por tudo que envolve
a ecnomia e a cultura dessas
duas grandes nações. Mas
podemos tirar lições importantes de como os alemães
estão se preparando para
o futuro de seu sistema de
saúde. Valorizar cada centavo e inibir o desperdício
de dinheiro público é quase
um mantra para os alemães.
Ecorajar à população a fazer
parte da construção de um
sistema de saúde mais justo e
igualitário é outra estratégia
usual do governo germânico.
Ações simples, que podem
ser adotadas por qualquer
nação da planeta.
Tito Almeida,
São Paulo-SP
O senhor Franz Knieps bem
poderia ser o ministro da
Saúde do Brasil. Suas ideias,
e a forma como a Alemanha
vem enfrentado o desafio de
sustentabilidade da saúde
germânica, é a prova de que
com seriedade e espírito republicano é possível implementar soluções bem sucedidas
de saúde pública universal,
gratutita e, ao mesmo tempo,
ter as contas sob controle.
Rosemary Gibson
A realidade mostrada pela
jornalista americana Rosemary Gibson mostra como
a medicina pode ser usada
como veneno para o sistema de saúde. Médicos não
éticos dão uma contribuição
perversa para tornar cada
vez mais insustentável o já
naturalmente cambaleante
sistema de saúde público e
suplementar. As denúncias
dessa senhora são um triste
realidade nos EUA e também
no Brasil.
A senhora Rosemary trouxe
para os leitores da Diagnóstico um reflexão provocadora ao revelar que um terço
dos médicos americanos
pretendem deixar a medicina
porque não aguentam mais
ver seus colegas ministrando
tratamento desnecessários
a seus pacientes. Segunda
a pesquisadora, outro terço
estaria na medicina apenas
para ganhar dinheiro e a
outra parte porque ama a
medicina. No Brasil, não
conheço as estatísticas, mas
arrisco dizer que os que
amam a medicina são cada
vez uma minoria crescente.
Antunes Coimbra,
Porto-Portugal
Vicente Moinhos,
São Paulo-SP
A entrevista concedida
pela jornalista americana
Rosemary Gibson é um
marco mundial, diria, no
debate sobre o overuse no
mercado de saúde. Todos
sabem da ação criminosa por
traz desse tipo de conduta e
suas consequências para a
saúde da população. Mas, ao
mesmo tempo, pouco se fala
ou se debate sobre o assunto.
Parabéns a Rosemary e a
equipe da Diagnóstico por ter
a coragem de trazer a toma
um tema tão sensível para
saúde brasileira.
Sergio Mindlin
A corrupção no Brasil
começou logo após o seu
descobrimento, como bem
frisou o presidente do Instituto Ethos, Sergio Mindlin.
Mesmo assim, o país pode
e deve superar um legado
maldito que parece mesmo
estar em todo lugar. Na saúde, a corrupção faz do paciente uma vítima especial:
o faz sofrer duplamente. No
serviço público, os desvios
representam menos tomógrafos, raios x e até mesmo
hospitais.
Sandro Lovesky
São Paulo-SP
Yure Cardoso,
Rio de Janeiro-RJ
Silas Colavolpe,
Porto Alegre-RS
09
Gestão
AS LIÇÕES
DE MICHAEL
PORTER (1)
Em artigo inédito no Brasil, o americano Michael Porter –
considerado o maior especialista do mundo em competitividade
– defende um sistema de saúde que gere valor para os pacientes
e produza múltiplos vencedores: médicos recompensados pela
eficiência, custos contidos para as operadoras e melhores custos
contidos para as operadoras e melhores resultados por dólar.
10
CONCORRÊNCIA BASEADA EM VALOR:
segundo Porter, participantes da indústria
devem concentrar-se não em acumular
poder de barganha ou limitar a escolha
do cliente, mas em melhorar a qualidade
de seus produtos e serviços e a eficiência
com que eles são oferecidos
11
Gestão
A
corrente preocupação
com o custo de deslocamento e a redução de gasto prejudica médicos e pacientes. Em vez disso, a reforma do sistema
de saúde deve se concentrar em melhorar a saúde e valor do
cuidado para com os pacientes. Propomos uma estratégia para
a reforma que é baseada no mercado, mas conduzida pelo médico. A liderança do médico é essencial. Melhorar o valor dos
serviços de saúde é algo que somente equipes médicas podem
fazer. O tipo certo de concorrência – para melhorar os resultados – irá conduzir a uma melhoria dramática. Com a concorrência de soma positiva, pacientes vão receber melhor atendimento, os médicos serão recompensados pela excelência e os
custos serão contidos.
Os médicos podem liderar essa mudança e retornar a prática da medicina para o seu foco apropriado: permitir um sistema de saúde eficaz. Três princípios devem nortear essa mudança: (1) o objetivo é valorizar os pacientes, (2) a prática médica
deve ser organizada em torno de condições médicas e ciclos
de cuidados, e (3) resultados ajustados ao risco, e os custos
de resultados devem ser medidos. Seguindo esses princípios, a
satisfação profissional vai aumentar, e as atuais pressões sobre
os médicos irão diminuir. Se os médicos não conduzirem essas
mudanças, eles vão enfrentar inevitavelmente um controle administrativo da medicina cada vez maior. Melhorar a saúde e
valorizar o atendimento aos pacientes é a única solução real. A
concorrência baseada em resultados fornece um caminho para
a reforma, que reconhece o papel dos profissionais de saúde no
coração do sistema.
O debate sobre a política de saúde está preso em um lugar
que prejudica médicos e a saúde da nação. Embora as propostas de reforma difiram, elas têm isso em comum: cada um analisa o sistema de hoje e pergunta que mudanças incrementais,
impostas de fora, podem efetivamente controlar os custos, que
são ao mesmo tempo altos e crescentes. Essa abordagem vai
falhar porque começa com uma premissa errada. O objetivo do
sistema de saúde não é minimizar os custos, mas gerar valor
para os pacientes, ou seja, uma melhor saúde por cada dólar
aplicado.
Oferecemos uma abordagem diferente. Se fosse para desenhar um sistema focado em valor e em uma inovação gratificante que faça a medicina avançar, como pareceria esse sistema? A próxima pergunta seria como o sistema pode migrar
de um que claramente não está funcionando para um que é
baseado em valor? Esta abordagem soa utópica e impraticável para alguns críticos. A experiência com a reestruturação de
outros setores da economia dá uma perspectiva diferente. Esta
é precisamente a forma pela qual as indústrias são realmen12
te transformadas. Além disso, alguns médicos líderes já estão
demonstrando que tanto eles quanto os seus pacientes podem
se beneficiar com a reestruturação das suas próprias práticas e
organizações para melhorar o valor.
Mais liderança dos médicos é necessária. E imediata. A
única solução real para o problema nacional de saúde é aumentar drasticamente o valor do atendimento prestado por
cada dólar que está sendo gasto. Isso nunca vai ser alcançado
a partir de fora, mexendo com os sistemas de pagamento e incentivos. Aumentar o valor do cuidado é algo que só pode ser
feito por médicos. Se os médicos em número significativo estão dispostos a enfrentar este desafio, não é tarde demais para
fazer pender a balança em favor da reforma que é medicamente saudável e conduzida por médicos.
Quando a competição é deficiente - Para criar um sistema de saúde de alto valor, a concorrência é necessária. Lições
de todos os outros campos, tais como serviços de telecomunicações, computadores, serviços financeiros e aeroespaciais,
mostram que a concorrência estimula a inovação e cria valor.
No entanto, muitos médicos são merecidamente suspeitos de
soluções competitivas baseadas no mercado, porque eles têm
experimentado um tipo de competição que traz mais danos do
que benefícios. O problema na saúde não é excesso de concorrência nem é que a concorrência por si só é inadequada.
O problema é que o setor de saúde tem o tipo errado de competição. A competição é disfuncional quando os participantes
trabalham com propósitos contraditórios às necessidades do
cliente final: o paciente.
A disfuncional competição da saúde atualmente é uma
soma zero – a vitória de um lado é a perda do outro. Os custos são “reduzidos”, deslocando-os para os outros. Os médicos
são pressionados a “aumentar a produtividade” economizando
o tempo que deveria ser dispensado aos pacientes. Médicos
“ganham” moldando melhores negócios com seus hospitais ou
através da criação de seus próprios empreendimentos lucrativos. Hospitais “ganham” fundindo-se em grupos para ganhar
mais poder de barganha sobre as taxas ou inscrevendo mais
grupos de médicos para garantir encaminhamentos a especialistas. Planos de saúde “ganham” ao restringir os serviços e
forçando os médicos a aceitar pagamentos mais baixos. De
maneiras como essas, cada ator no sistema não ganha com o
aumento do valor para o paciente, mas retirando recursos de
outra pessoa. Nada disso melhora os resultados de saúde por
dólar gasto. Na verdade, muitas vezes faz o contrário. Tal modelo de competição é insalubre. Não admira que muitos médicos vejam a concorrência na área da saúde como simplesmente
inadequada.
Em contraste, a competição de soma positiva diz respeito a
criar e melhorar os benefícios ao cliente por cada dólar gasto.
Quando a concorrência é baseada no valor, participantes da
indústria concentram-se não em acumular poder de barganha
ou limitar a escolha do cliente, mas em melhorar a qualidade
de seus produtos e serviços e a eficiência com que eles são
oferecidos. Quando as empresas competem sobre o valor para
os clientes, as capazes crescem e prosperam, a inovação é
recompensada, a eficiência aumenta, e os clientes podem pagar mais por produtos cada vez melhores. Esta dinâmica está
funcionando em muitos campos, tais como serviços bancários
eletrônicos, corretagem de ações e televisores de plasma. O
rápido aumento de valor é a razão pela qual não há ninguém
preocupado com o percentual do produto interno bruto gasto
em telefonia móvel ou tecnologia da informação. A sociedade
está melhor servida, em qualquer campo, quando a competição
funciona desta forma.
A competição na saúde não tem que ser uma soma zero.
Não tem que ser sobre o repasse de custos para outra pessoa
ou acumular e exercer o poder de barganha. A competição por
melhores resultados (melhores resultados de saúde por dólar
gasto) produziria múltiplos vencedores: pacientes teriam um
melhor atendimento, os médicos seriam recompensados pela
excelência, e os custos absorvidos pelos planos de saúde e pela
sociedade em geral seriam contidos. Pode haver vários vencedores porque a competição de soma positiva não tem a ver com
ganhar à custa de outro, mas com criação de valor.
Transformando o atendimento de saúde - Os médicos têm
o poder de levar a reforma da saúde para um modelo baseado
em valor. Uma vez que as melhorias de valor comecem a ser
demonstradas, as mudanças no reembolso e na regulação irão
seguir. Um sistema baseado em valor fundamenta-se em três
princípios simples: (1) o objetivo é valor para os pacientes, (2)
o atendimento é organizado em torno de condições médicas e
ciclos de cuidados, e (3) os resultados são mensurados.
1) O objetivo é o valor para os pacientes
Embora possa parecer óbvio que o valor para os pacientes
é o objetivo do sistema de saúde, o modelo atual não é estruturado dessa maneira. Hospitais tendem a definir o sucesso com
o aumento de suas receitas ou o alcance de um excedente de
exploração. Os planos de saúde (seguros) querem ser rentáveis e atrair mais assinantes. Os médicos pensam em termos
de entregar bem a sua especialidade, vendo mais pacientes, ou
aumentando a receita de sua prática. Os pacientes, por outro
lado, querem bons resultados, em vez de mais consultas, mais
procedimentos ou mais exames.
Melhorar o valor para os pacientes é claramente o único
objetivo válido por razões éticas. Também é o único objetivo que alinha os interesses dos pacientes, médicos, planos de
saúde, empregadores e governo. Se os médicos melhorarem o
valor para os pacientes, eles serão capazes de engajar de forma
confiável o medicare e os planos de saúde em novas contratações e práticas de reembolso que recompensem tal valor.
Alguns médicos temem que os seus rendimentos sejam
comprometidos se eles trabalharem para melhorar o valor do
paciente dado o atual sistema de reembolso, que está falido.
Há duas respostas para essa preocupação. Primeiro, a espera
por um sistema de reembolso correto deixa a responsabilidade pela reforma para o governo e para os planos de saúde.
Isso simplesmente incentiva o aumento do gerenciamento administrativo da medicina à medida que cresce a pressão dos
custos. Segundo, apesar dos incentivos atuais distorcidos, as
oportunidades “ganha-ganha” abundam. Considere o especialista em câncer de mama em prática independente que contratou alguém para aconselhar os pacientes durante o ciclo de
atendimento. Embora não tenha havido reembolso adicionado
para cobrir o custo para o médico, os resultados dos pacientes
melhoraram, libertando quantidades significativas de tempo do
médico. No sistema de hoje, muito do tempo dos médicos é
desperdiçado por má coordenação, a redundância de esforços
e partilha de informação deficiente, todos os quais podem ser
abordados de forma a permitir simultaneamente a melhoria da
renda do médico e a evolução do paciente.
2) Organizar-se em torno de condições médicas e ciclos
de tratamento
Para fazer um progresso dramático na melhoria do valor,
a prestação de serviços de saúde precisa ser reestruturada. Os
médicos tendem a definir as suas atividades de acordo com a
sua especialidade. Para os pacientes, o que importa é a sua condição médica. Organizar o cuidado em torno de condições médicas, em vez de especialidades ou procedimentos, é a chave
para melhorar o valor para os pacientes. Uma condição médica
é um conjunto de circunstâncias médicas inter-relacionadas do
paciente que são melhor tratadas de forma integrada. Isso engloba condições como os médicos costumam defini-las, tais
como diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, artrite ou
câncer de mama. Mas esta definição difere com a inclusão de
todas as especialidades necessárias e as comorbidades mais
prevalentes, como diabetes, combinadas com problemas vasculares ou hipertensão.
Cuidados eficazes para uma condição médica geralmente
requerem esforços conjuntos e coordenados de vários médicos
e outros profissionais de saúde. Para praticamente todas as condições, o ciclo de cuidado começa com a triagem e prevenção
e se estende por todo o caminho através da preparação, tratamento, recuperação, monitoramento contínuo e gerenciamento
ativo da doença ativa no caso de doenças crônicas. Múltiplas
especialidades, serviços e até mesmo entidades estão envolvidos no ciclo de atendimento. O valor para os pacientes vem do
efeito global da sequência completa de atividades e não a partir
de qualquer serviço individual. O valor para o paciente é reforçado pela organização prática em torno de condições médicas
em instalações adaptadas, em vez do vaivém do paciente entre
numerosos escritórios e departamentos. Estes não são unidades focadas, mas conjuntos de instalações ou áreas dentro de
grandes instalações que integram o ciclo de atendimento.
A maioria dos médicos sabe que seus próprios esforços
são prejudicados pela forma como o atendimento é organizado
atualmente. No entanto, a prática da medicina tornou-se mais
fragmentada, mais focada em serviços discretos ou intervenções e mais direcionada para o tratamento do que para a saúde, até mesmo em organizações de saúde que oferecem uma
ampla gama de especialidades. O atendimento é fraturado por
numerosos repasses de tarefas e por uma série de distinções
artificiais, tais como doentes internados versus ambulatoriais
e de reabilitação versus cuidados agudos. Ao reorganizar os
seus serviços em torno do sistema integrado das condições médicas, os médicos irão ajudar a reverter essa tendência. Uma
melhor integração do tratamento com a prevenção, reabilitação
e gestão da doença irá revelar maneiras óbvias para melhorar
os resultados gerais e reduzir custos. Isso também irá apontar o
caminho de como mudar o sistema de reembolso falido.
No resto da economia, enormes ganhos têm sido feitos com
uma melhor integração e coordenação de todas as atividades
necessárias para servir aos clientes. Redes perfeitamente coordenadas e parcerias têm substituído relações contraditórias
ou condições normais de mercado na entrega de valor para os
13
Gestão
usuários finais. O sistema de saúde está muito atrasado nessa
transformação. Médicos, em seu crédito, estão começando a
organizar os cuidados em torno de condições médicas e, além
disso, estão formando institutos, centros e outros tipos de estruturas integradas que trazem especialidades necessárias,
expertise coletiva e abrangem o ciclo de atendimento. O MD
Anderson Cancer Center, no Texas, por exemplo, organiza o
atendimento ao paciente em centros voltados para o tipo de
câncer do qual ele é tratado. Todas as práticas de especialidades médicas relevantes estão nas mesmas instalações de
consulta, terapia e acompanhamento. A Clínica Cleveland, em
Ohio, criou unidades práticas integradas em cuidados de cardiologia e oftalmologia e está se movendo em direção a utilizar
o modelo de unidade integrada prática em todas as grandes
áreas.
Esta abordagem no atendimento pode ser adotada em todas as práticas, não apenas em grandes centros. ThedaCare,
um pequeno grupo hospitalar de Wisconsin, estabeleceu uma
prática ortopédica integrada. Quatro médicos independentes
em Massachusetts formaram o Boston Spine Group (Grupo
de Coluna Boston), que desenvolveu uma unidade de prática
virtual integrada ao New England Baptist Hospital, incluindo
dedicados enfermeiros e anestesistas e atendimento coordenado de médicos terapeutas. Mesmo pequenos passos na direção
do atendimento integrado podem ter uma grande recompensa. Um hospital em New Hampshire, por exemplo, apresentou
melhoras dramáticas nos resultados quando os médicos simplesmente adotaram a prática de fazer visitas aos pacientes em
conjunto e não individualmente.
Organizar as condições médicas e os ciclos de atendimento
será uma grande mudança para os médicos, mas a reorganização da atenção será mais eficaz se for conduzida pelos médicos
e motivada pelo objetivo de melhorar o valor para os pacientes.
A mudança da prática de uma especialidade para a organização
em torno de condições médicas mudará o agrupamento de departamentos tradicionais para a rede de médicos e profissionais
de atendimento de saúde que são solidariamente responsáveis
por ciclos de tratamento.
Essa abordagem também vai mudar a forma como médicos
gerenciam suas práticas. Tradicionais definições acadêmicas
de especialidades vão evoluir para definições de condições
médicas centradas no paciente, que incluem os predominantes de condições coexistentes. Uma prática de nefrologia, por
exemplo, irá participar em várias condições médicas distintas,
tais como hipertensão, doença renal crônica, estágio final da
doença renal e transplante renal. Cada um tem de ser organizado de forma diferente, com os médicos e funcionários
integrados em torno de um ciclo de atendimento diferente. A
atenção primária irá evoluir de uma categoria “faz-tudo” para
uma grande variedade de modelos, incluindo as práticas que
centram atenção especial no diagnóstico, aquelas que prestam
cuidados na fase inicial para condições particulares, aquelas
que fornecem gerenciamento de doenças para combinações de
condições e aquelas que se concentram em triagem e gestão da
saúde. A maioria das práticas de atendimentos primários vai
participar de várias equipes no ciclo de tratamento de condições médicas, além de oferecer exames de saúde de rotina e
manutenção.
A integração do atendimento em todo o ciclo de uma condi14
ção médica é a primeira ordem de integração médica necessária
porque beneficia todos os pacientes: a estrutura organizacional
e de gestão financeira deve ser centrada a este nível. Coordenação de cuidados em condições médicas, necessários para
pacientes com comorbidades incomuns ou complexas (como
um paciente com câncer que precisa de cirurgia cardíaca), é
a segunda ordem de integração. Isso poderia ser feito por um
mecanismo formal de coordenação que envolve um médico
principal responsável pelo cuidado global do paciente e uma
estrutura de incentivos que motiva todos os grupos envolvidos
no cuidado a serem ágeis e trabalharem conjuntamente. A necessidade desta coordenação muito mais rara, no entanto, não
deve definir a principal organização da prestação de cuidados.
Hoje, há impedimentos artificiais para a integração entre a
condição médica e os ciclos de atenção, como a compensação
relativamente baixa para os cuidados de consulta, as estruturas
de pagamento separadas para internação e atendimento ambulatorial, as limitações das leis Stark de coordenação entre os
médicos independentes (projetadas para evitar abusos de autorreferência) e a prática corporativa arcaica de leis de medicina em muitos estados. Estes obstáculos podem ser superados
com um custo hoje, mas eles vão ceder à medida que o foco
do setor de saúde mude da concorrência disfuncional para a
melhoria do valor mensurado para os pacientes, condições médicas e ciclos de cuidados.
3) Mensurar resultados
Simplesmente não há maneira de conseguir grandes e sustentadas melhorias de valor para os pacientes sem medir os
resultados: o conjunto de resultados ajustados ao risco de atendimento para cada condição médica, juntamente com os custos
de atingir esses resultados. Processos de atendimento, o foco
de grande parte do atual movimento de qualidade, não são os
resultados. Uma boa análise dos resultados são os vitais feedbacks, indicando o que funciona e o que não funciona. Estas
medidas permitem uma visão profissional e o desenvolvimento
de expertise. Boas medidas de custo também fornecem feedback vital que indica se um médico ou equipe alcançam esses
resultados de forma eficiente. Cada setor próspero da economia aproveita esse tipo de informação para estimular o aprendizado. A saúde é a exceção.
As mensurações de resultados são necessariamente multifacetadas, incluindo não apenas a mortalidade e morbidade,
mas também fatores como complicações, tempo de recuperação e a necessidade de tratamento. Cada condição médica deve
ter suas próprias medidas de resultados, estratificadas ou ajustadas ao risco pelas condições iniciais do paciente. Para serem
mais úteis, os resultados devem ser medidos ao longo do ciclo
completo de cuidados (ou ao longo de um período de tempo,
no caso de uma doença crônica) e não para os serviços individuais ou mesmo episódios de atendimento (como cirurgia).
A concepção de uma avaliação de resultados de risco ajustado não é fácil, mas sua praticidade tem sido convincentemente demonstrada. Em algumas áreas muito complexas da
saúde, tais como cuidados intensivos, cirurgia de transplante,
cirurgia cardíaca e cuidados de longa duração para a fibrose
cística, medidas validadas já estão disponíveis há muitos anos.
Os médicos podem e devem tomar medidas significativas. Esta
é uma área em que lideranças médicas e a coordenação da so-
ciedade médica fariam uma enorme diferença. Certamente, o
progresso não é uniforme.
Em geral, os resultados de medição são melhor desenvolvidos para a cirurgia do que para a medicina. Especialistas
médicos virão a entender que medida de resultado é a única
maneira convincente de demonstrar a necessidade de reembolsos mais generosos para serviços que não são baseados em
procedimentos.
Como qualquer coisa que seja complexa como medidas
de resultado, sempre vai haver espaço para aperfeiçoamento.
Nada, entretanto, vai apressar mais essas melhorias do que implementar essas medidas. Organizações como The Cleveland
Clinic, Intermountain Health, Dartmouth-Hitchcock, ThedaCare e muitas outras estão avaliando os resultados agora, pelo
menos para algumas condições médicas. Nessas organizações,
dados de resultados, combinado com o estudo das causas,
têm levado a um rápido entendimento tanto sobre qualidade
quanto sobre eficiência. Algumas associações médicas, como
a Sociedade de Cirurgia Torácica e a Sociedade Americana de
Mastologia, estão usando análise de dados de resultados para
entender e acelerar a adoção de melhores práticas.
Médicos de família associados ao Life Laboratório na Pensilvânia criaram uma cultura de atenção aos resultados através
da elaboração de uma revisão e do feedback da performance
dos médicos. Seus esforços para atingir uma ótima qualidade
de atendimento a baixo custo produziram taxas significativamente mais altas do que a média regional, de acordo com testes
de rastreio (mamografia, papanicolau, triagem colorretal e varreduras de densidade óssea), bem como uma menor utilização
de medicamentos em geral.
Na verdade, onde as informações dos resultados estão disponíveis para os médicos de forma bem elaborada, os ganhos
para os pacientes têm sido impressionantes, independentemente de se os médicos desenvolveram suas próprias medidas ou
adotaram as desenvolvidas por outros. Quando a medição de
resultados começou na fibrose cística, por exemplo, a média
de vida de um paciente com a doença era de 18 anos. Hoje,
a esperança média de vida é de 33 anos, e nos principais centros, de 47 anos. Em cirurgia de revascularização do miocárdio, a mortalidade entre os pacientes do estado de Nova York
diminuiu 41% nos primeiros quatro anos de publicação dos
resultados.
Em Minnesota, o MN Community Measurement começou
a relatar cinco medidas de resultado sobre diabetes para grupos médicos em 2002, com relatório completo publicado no
início de 2004. O sucesso foi definido como um paciente passando pelos limites especificados em todas as cinco medidas.
Em apenas dois anos de comunicação pública, o percentual
de pacientes em todo o estado que atingiram essa medida de
sucesso mais do que dobrou.
Os médicos devem liderar o desenvolvimento e a utilização
de medidas de resultados. Medidas de custo também são importantes, e o estado atual das informações de custo é abismal.
Hoje, os custos são muitas vezes confundidos com encargos,
reembolsos ou preços e não são medidos para cada paciente.
Mas, em termos de uma concorrência baseada no valor, os
custos seriam melhor compreendidos e refletidos nos preços.
Idealmente, os médicos teriam boas informações de custo não
apenas para procedimentos ou medicamentos, mas para o ci-
Quando a concorrência é baseada
no valor, participantes da
indústria concentram-se não em
acumular poder de barganha ou
limitar a escolha do cliente, mas
em melhorar a qualidade de seus
produtos e serviços e a eficiência
com que eles são oferecidos
clo de atendimento completo. Assim como com medidas de
resultados, boas informações de custo levam a insights sobre
o que é realmente eficiente. Análise de resultados (colocando
os resultados e os custos juntos) é o único caminho para permitir as decisões sobre a prestação de serviços de saúde que
mantenham ou melhorem a qualidade e ao mesmo tempo que
reduzam custos.
Informações de resultados revelam uma das ideias mais
importantes sobre a prestação de serviços de saúde: atendimento verdadeiramente de alta qualidade é geralmente mais
barato. Uma das razões mais importantes para medir os resultados é que a melhor maneira de reduzir os custos é melhorar
os resultados.
A ideia de medir e publicar os resultados muitas vezes tem
sido vista por alguns médicos como uma ameaça. É fácil ver
como medidas mal construídas usadas inadequadamente podem fazer mal. Bem entendida, no entanto, a medição e análise
de resultados fornece uma tremenda oportunidade para a melhoria. Uma esmagadora evidência sugere que há muito espaço
para melhorias de valor em todos os campos da medicina. Somente pelo rastreamento sistemático dos resultados os médicos terão as ferramentas necessárias para melhorar a qualidade
e, simultaneamente, reduzir custos.
A resistência às medidas de resultados tem sido talvez a
mais profunda da ferida profissional autoinfligida pelos médicos. Se os médicos não exigirem as informações que eles
precisam para melhorar a si mesmos, os programas que ditam
como eles devem praticar a medicina vão continuar a proliferar. Se os médicos liderarem a criação do tipo certo de informação de resultados, eles vão apreciar o poder de excelência
demonstrada para permitir melhorias no atendimento, reembolso mais apropriado e maior controle da prática médica por
profissionais médicos.
Michael Porter é professor na Harvard Business School, economista, pesquisador, autor, consultor e palestrante. Ele é o estudioso mais citado hoje em
economia e negócios, e o seu trabalho tem alcançado notável aceitação por
profissionais em vários camposTradução: Gilson Jorge.
15
MAIS ÉTICA
HOSPITAIS COMPLIANCE
Fotos: Ricardo Benichio
O EVENTO REUNIU OS MAIORES
NOMES DA SAÚDE BRASILEIRA,
EM SÂO PAULO
Cultura de Compliance na
pauta da saúde brasileira
Evento realizado pela Revista Diagnóstico reuniu, em São Paulo, alguns dos
maiores nomes do trade de saúde nacional para discutir ações práticas sobre
ética e conformidade. Código de Conduta da Anahp foi lançado oficialmente
I
Adalton do Anjos | Colaborou Acacia Paes (Anahp)
nserir a ética na rotina de governança de instituições públicas e privadas da saúde em todo o país é
uma questão prioritária para a sustentabilidade de
um mercado com recursos cada vez mais escassos e com demanda crescente. Esse foi o principal
consenso do Fórum Brasil Healthcare Compliance, promovido pela Revista Diagnóstico, com o
apoio da Anahp e CNS. O evento, realizado em novembro,
em São Paulo, reuniu as maiores lideranças do segmento em
torno de um tema sensível para o setor: a ética nas relações
comerciais de um mercado que movimenta mais de 396 bilhões de reais por ano e representa 9% do PIB. “Fazemos parte
de um sistema onde estamos todos contra todos”, reconheceu
Yussif Júnior, presidente do Sindhosp. Como um efeito dominó, muitas vezes as disputas dentro do próprio setor acabam
transferindo problemas de ordem econômica – como o das remunerações insuficientes ou o aumento dos custos – para todos
os membros da cadeia produtiva, desde os fornecedores, passando pelos prestadores e operadoras, até o paciente-final. Por
isto, empresários e representantes de classe concordam que é
16
preciso entender as dificuldades, os limites e a insustentabilidade deste modelo. “A saúde faz parte de um setor que lida
com o lucro e com os pacientes. Não se pode esquecer da peculiaridade e dimensão diferenciada que o segmento possui”,
ponderou o presidente da Interfarma, Antônio Britto. Segundo
ele, a primeira questão sobre a discussão da ética no setor é
assumir que este debate não é mais opcional. “Ou fazemos ou
alguém fará por nós”, sentencia. “Como atores desse mercado, nossa primeira obrigação ética é divulgar os problemas, os
limites e a insustentabilidade deste modelo. Se nada for feito,
os próximos anos serão, crescentemente, de brigas internas”.
Os palestrantes do Brasil Healthcare Compliance foram
unanimes ao afirmar que o problema da corrupção é endêmico
na sociedade contemporânea. “A propina entre vendedores e
compradores existe há mais de 40 anos. Vencer isto não será
fácil”, alertou Yussif. Um passo fundamental neste processo de
mudança de cultura organizacional é a inserção de uma cultura
de compliance em toda a cadeia produtiva do setor. “Trabalhar
com compliance gera competitividade”, resume do consultor
Fernando Palma, sócio da área de compliance da EY, que falou
OO presidente
dade
Anahp,
Francisco
evento reuniu cerca
150 pessoas
no Tivoli
Brito, da Interfarma,
e o presidente
da
OAntônio
presidente
da Anahp,
Francisco
CNS, Renato Merolli
Jô Mantovani
Mofarrej, em São Paulo
Balestrin,da
presidente
da Anahp,
durante
OFrancisco
presidente
Anahp,
Francisco
OJosé
presidente
da
Anahp,
Carlos Abraão,
diretor
da ANSFrancisco
lançamento do Código de Conduta da Anahp
Boigues, da
presidente
do Sindhirio
OFernando
presidente
Anahp,
Francis-
CEO do Hospital da
Samaritano,
LuizFranOO presidente
Anahp,
De Luca
Cohn, presidente
da Abramed,
defendeu
OClaudia
presidente
da Anahp,
Francisco
mais transparência no mercado de saúde
O
presidente
dadaAnahp,
Murício
Barbosa, CEO
Bionexo, Franpatrocinador Diamond do evento
OOpresidente
da Anahp,
Frandiretor de compliance
da Amil, Luiz
Fernando Camps
17
idealizador do Movimento
pela Ética
na Saúde eBaOO presidente
da Anahp,
Francisco
organizador do encontro, o jornalista Reinaldo Braga
D’Avila, doda
CRM
- punição Francisco
a médicos não Baéticos
ORoberto
presidente
Anahp,
deve ser sempre exemplar
Vecina Neto, do Hospital Sírio Libanês, acredita que a criação
de uma cultura de compliance nos hospitais brasileiros é uma
necessidade
Sérgio Madeira, diretor executivo da
Abraidi
18
OPaulo
presidente
da Anahp,
Francisco BaFraccaro, presidente
da Abimo
OPresidente
presidente
da Anahp,
Francisco
Bado Sindhosp,
Yussif Júnior,
foi um
dos palestrantes do evento
Leal representou
a Fenasaúde
no evento BaOSandro
presidente
da Anahp,
Francisco
Carlos Goulart, da ABIMED
no evento sobre a lei anticorrupção. Segundo ele, 2,3% do PIB
brasileiro é consumido em pagamento de propinas, fraudes em
licitações e demais variantes envolvendo ações non compliance. Desse total, R$ 415 deixam de ser arrecadados apenas em
sonegação. “A indústria de saúde está no radar. Das 104 investigações que estão em andamento, 16 delas são da indústria de
Healthcare”, revela Palma. Ele explica que com a entrada em
vigor da Lei 12.846, o estado brasileiro passou a estar aparelhado para fazer cumprir normas de boas práticas nas relações
comerciais, em todas as esferas da cadeia produtiva do país.
“Antes da lei, as empresas poderiam usar como mecanismo de
defesa a tese de ‘ações de terceiros’”, lembra o consultor. “A
partir de agora, isso não vale mais”. E é justamente esse poder
de fogo da nova legislação que, segundo Palma, faz da implantação de uma política de compliance questão obrigatória para
o mercado de saúde.
Uma ação que vai além da adoção pura e simplesmente de
um código de conduta. Só para efeito comparativo, das nove
empreiteiras acusadas de corrupção na Operação Lava Jato,
que envolve denúncias bilionárias contra a Petrobras, fornecedores e políticos, sete tinham normas oficiais definindo regras
de boa conduta em seus negócios. “Não basta ter um código de
contudo em vigor. É preciso garantir a aplicação do documento”, reiterou Francisco Balestrin, presidente da Anahp.“Se a
cúpula da governança está envolvida no ilícito, é a comprovação de que o compliance na empresa não funciona”, defendeu
o secretário de transparência da Controladoria Geral da União
(CGU), Sérgio Seabra. O palestrante reconhece que ao longo
dos últimos dez anos, com a melhoria do acesso à informação,
aumentou-se a capacidade de detecção do ilícito, bem como a
velocidade de identificação dos envolvidos nos esquemas de
corrupção. “Apenas 5% dos funcionários públicos que sofrem
punições administrativas voltam aos serviços públicos por
meio de ações judiciais”, comemora Seabra. Mesmo, assim,
admite, o país ainda não pune os criminosos de forma exemplar e na escala necessária.
FORTALECIMENTO DA CADEIA – “As opiniões são
muito convergentes. Mas se todos estão fazendo sua parte
corretamente, porque o sistema apresenta tantos problemas?”,
questionou, em tom provocativo, a presidente da Unidas, Denise Eloi. Em sua opinião, pela própria imperfeição do sistema, não basta que se faça o dever de casa, nem tampouco que
se compartilhe experiências. Há outras variáveis, segundo ela,
que impactam no resultado final. “As ações devem ser coletivas, sem eleger culpados. Vivemos no nosso setor a prática da
terceirização da culpa”, acredita a dirigente.
Para o médico Roberto D’Ávila, que representou o Conselho Federal de Medicina (CFM) no evento, o clima de desconfiança entre prestadores e operadoras vem prejudicando não
apenas o mercado, mas, invariavelmente, contribuindo para
que vidas sejam perdidas. Sobre o comportamento de médicos
não éticos e os escândalos cada vez mais recorrente sobre o
exercício non-compliance da atividade, ele diz que o Conselho vem agindo com rigor, nos casos em que as denúncias são
comprovadas. Mas admite que a formação médica, e a Academia, em um última instância, tem responsabilidade nesse tipo
de distorção. “Estão faltando grandes mestres. Sem referência,
alguns dos futuros médicos estão focado apenas no ganho que
“COMO ATORES DESSE
MERCADO, NOSSA PRIMEIRA
OBRIGAÇÃO ÉTICA É DIVULGAR
OS PROBLEMAS, OS LIMITES E
A INSUSTENTABILIDADE DESTE
MODELO. SE NADA FOR FEITO,
OS PRÓXIMOS ANOS SERÃO,
CRESCENTEMENTE, DE BRIGAS
INTERNAS. OU FAZEMOS (AS
MUDANÇAS) OU ALGUÉM FARÁ
POR NÓS”
PRESIDENTE DA INTERFARMA, ANTÔNIO BRITTO
“NÃO BASTA FAZERMOS O
NOSSO DEVER DE CASA OU
QUE NOS ENCONTREMOS
E PARTILHEMOS NOSSAS
EXPERIÊNCIAS. PARA O CENÁRIO
MUDAR, NÃO ADIANTA A AÇÃO
DE UM ÚNICO PLAYER”
DENISE ELOI, PRESIDENTE DA UNIDAS
“O CÓDIGO DE CONDUTA DA
ANAHP CONTÉM NORMAS
QUE MINIMIZAM OS RISCOS
RELACIONADOS AOS CONFLITOS
DE INTERESSE EXISTENTES
NA VIDA ORGANIZACIONAL E
NAS RELAÇÕES EXTERNAS À
ORGANIZAÇÃO”
FRANCISCO BALESTRIN, PRESIDENTE DA ANAHP
19
Eloi, presidente
da Unidas. Francisco
Em sua opinião,Balestrin
ODenise
presidente
da Anahp,
o país passa por um momento propício à mudanças
Villar, do Sindhirio
OJosier
presidente
da Anahp, Francisco Balestrin
(...?)
O evento foi idealizado pela Revista Diagnóstico
Sidney Klajner, vice-presidente do Albert Einstein, Paulo
Ishibashi, do Samaritano, Reinaldo Braga, da Revista
Diagnóstico e Deise Almeida, Einstein
O evento reuniu cerca de 150 pessoas no Tivoli
Mofarrej, em São Paulo
20
Presidente do IBRC, Alexandre Diogo
O fórum reuniu alguns dos maiores nomes da saúde brasileira
Presidente da Interfarma, Antônio Britto - é preciso que façamos algo em
prol da ética na saúde, antes de façam por nós
a carreira pode lhe propiciar”, acredita D’Ávila.
Fatores como baixa remuneração e condições inadequadas
de trabalho, segundo ele, tem contribuído para agravar o desequilíbrio no sistema. Outro ponto relevante, em sua opinião, é
a busca da sustentabilidade. “O custo da saúde pública é muito
maior do que os recursos que o governo aporta para o SUS”,
setencia D’Ávila. “O subfinanciamento da saúde agrava ainda
mais os inúmeros problemas que o setor vem enfrentando”.
Segundo estatísticas da Fenasaúde, o custo per capita da saúde
cresce 3% ao ano no Brasil – o que gera um número equivalente do comprometimento da renda do trabalhador com a saúde. “O nome do jogo é transparência. Temos de avançar nesta
questão, principalmente na transparência de preços”, acredita
Sandro Leal, diretor geral da Fenasaúde. “O mesmo produto tem uma disparidade muito grande de preços na saúde. O
consumidor, incentivado ou não, por ter um seguro saúde,
culturalmente não se atenta para esse custo”, comentou Leal.
“Temos de parar de falar mais e garantir que as mudanças de
fato aconteçam. Este movimento de dar mais transparência aos
preços é fundamental para a sustentabilidade do sistema”.
Nesse contexto, na opinião do jornalista Reinaldo Braga,
publisher da Revista Diagnóstico, os prestadores – os hospitais, em particular – têm papel fundamental na transformação
do mercado de saúde. “De nada adianta que a indústria faça
o dever de casa na área de compliance se o comprador do insumo só se importa com o preço e a qualidade do produto”,
argumenta. “Isso vale também para as operadoras. Segundo
ele, hospitais e demais prestadores que investirem em práticas
de compliance também devem ter um olhar diferenciado por
parte das operadoras. “É preciso inserir o compliance, também, como vantagem competitiva em toda a cadeia”, salienta
o executivo, responsável pela idealização do Movimento pela
Ética na Saúde, que culminou no evento Brasil Healthcare
Compliance.
“A união dos diversos atores do mercado de saúde é fundamental, mas o esforço não tem sido suficiente”, reconhece o
diretor executivo da Abimed, Carlos Goulart. Ele explica que a
próxima atualização do Código de Conduta da entidade, publicado há quase dez anos, vai recomendar, já em 2015, que seus
associados não patrocinem mais viagens de médicos para participação em congressos. Uma prática comum, não considerada ilegal, mas que, em alguns casos, é vista como imprópria.
“Até 2018, a recomendação vai se tornar obrigatoriedade”,
garante Goulart. De acordo com ele, outro passo importante
na auto-regulamentação do setor na área de compliance é a
harmonização de Códigos de Condutas com entidades afins.
“Lideranças da Abraidi e da CBDL já estão trabalhando conosco na construção de um texto que tenha pontos comuns”,
informa o dirigente. “Seja indústria ou mercado de diagnóstico
por imagem, de maneira mais ampla, é primordial que a relação com fornecedores, dentro da própria empresa, seja muito
transparente e tenha uma conduta estabelecida”, ratifica Claudia Conh, presidente da Abramed.
“ATÉ 2018, O CÓDIGO DE
CONDUTA DA ABIMED VAI
TORNAR OBRIGATÓRIA A
PROIBIÇÃO DE PATROCÍNIO
PARA VIAGENS DE MÉDICOS EM
CONGRESSOS”.
CALOS GOULART, PRESIDENTE DA ABIMED
“A PROPINA ENTRE
VENDEDORES E COMPRADORES
EXISTE HÁ MAIS DE 40 ANOS.
VENCER ISTO NÃO SERÁ FÁCIL”.
YUSSIF JÚNIOR, PRESIDENTE DO SINDHOSP
“TEMOS DE PARAR DE FALAR
MAIS E GARANTIR QUE
AS MUDANÇAS DE FATO
ACONTEÇAM. ESTE MOVIMENTO
DE DAR MAIS TRANSPARÊNCIA
AOS PREÇOS É FUNDAMENTAL
PARA A SUSTENTABILIDADE DO
SISTEMA”
SANDRO LEAL, DIRETOR GERAL DA FENASAÚDE
CÓDIGO DE CONDUTA DA ANAHP – Um dos pontos altos do Brasil Healthcare Compliance foi o lançamento
do Código de Conduta Empresarial Anahp. A iniciativa foi a
primeira a apresentar diretrizes sobre condutas consideradas
compliance para os hospitais privados no país. O manual aborDiagnóstico | set/out 2014
21
OOspresidente
da Anahp,
Francisco
debates se concentraram
em ações
efetivas emBalesprol da
ética no setor
O presidente da CMB, Edson Rogatti, ao fundo, e o secretário
da CGU, Sérgio Seabra
Luiz Salomão, do laboratório SalomãoZoppi
Roberto Sá Menezes, provedor da Santa Casa da
Bahia, ao lado de Marcelo Kutter, CEO da Medicware,
patrocinador Platinum do evento
O consultor Fernando Palma, da EY, falou sobre os impactos da lei
anticorrupção do mercado de saúde brasileiro
Jô Mantovani
O evento foi realizado nesta quinta-feira, dia 27 de
novembro de 2014
Beth
Marcio
Coriolano.
Ce- e
YussifKoike.
Júnior e Luiz
Fernando
Ferrari Neto, José
do Sindhosp,
Denise Santos (Beneficência Portuguesa) e
Francisco Balestrin (Anahp)
22
Carlos Figueiredo, diretor executivo da Anahp
da tópicos considerados fundamentais para apoiar os hospitais-membros na construção de seus Códigos de Conduta Ética
Empresarial. “O documento contem normas que minimizam
os riscos relacionados aos conflitos de interesse existentes na
vida organizacional e nas relações externas à organização”,
justificou o presidente da Anahp, Francisco Balestrin. A produção do manual foi realizada a partir de seminários promovidos
ao longo de 2014 em Recife e Curitiba. Um grupo de estudos
foi montado e contou com a participação de gestores dos maiores hospitais do país como do Sírio Libanês, Albert Einstein,
HCor, Samaritano e Moinhos de Vento. Além disso, a associação fez benchmarking com organizações como a Covidien,
a Siemens, o Instituto Brasileiro de Governança Corporativa
(IBGC) e o Itaú Unibanco.
Desenvolvido para contemplar todos os colaboradores da
organização, o código de conduta da Anahp também fixa obrigações recíprocas entre parceiros, fornecedores, médicos e demais prestadores de serviços. Entre os princípios que devem
ser contemplados estão o da integridade, transparência, solidariedade e a valorização do capital humano. Quanto aos conflitos de interesse presentes em toda a sociedade, o documento
prevê diversas situações que podem atingir a reputação das
organizações. “Isso inclui a obtenção de benefícios pessoais
em função de decisões ou ações corporativas, nepotismo, uso
de informação confidencial para fins contrários aos interesses
ou imagem da organização”, esclarece o Código da Anahp. A
recomendação da entidade é que todos colaboradores, parceiros, fornecedores e terceiros que se relacionam com o hospital
tenham uma cópia do manual e assinem um termo específico.
Treinamentos e ampla divulgação são as ferramentas indicadas
para promover o contato do documento.
Outro destaque importando do Brasil Healthcare Compliance foi o lançamento da pesquisa “Radiografia da Ética no
Sistema Privado de Saúde Brasileiro”, que será realizada pelo
Instituto Brasileiro de Relacionamento com o Cliente (IBRC)
em parceria com a Revista Diagnóstico. O objetivo da ação é
criar um indicador sobre ética no setor de saúde na visão dos
1.890 entrevistados que farão parte do levantamento – entre
eles usuários, profissionais de saúde e gestores de operadoras
e hospitais, em dez capitais e o Distrito Federal. “Queremos
trazer a percepção do atual status da saúde no Brasil sob o
ponto de vista a ética”, explica o presidente do IBRC, Alexandre Digo. Seis rankings elencarão os desafios éticos da saúde
por ordem de importância. O material deverá ser publicado na
edição de maio e junho da Diagnóstico.
HOSPITAIS COMPLIANCE 2015 – Pensando na continuidade do debate sobre a ética na saúde, novos encontros
estão sendo previstos ao longo de 2015 pela Diagnóstico. Um
dos assuntos mais discutidos pelos players de saúde norte-americanos, o overuse – tratamentos desnecessários –, será
o tema principal de um evento realizado em parceria com o
Hospital Israelita Albert Einstein, em setembro de 2015. Para
debater os impactos do tratamento excessivo na saúde da população e na sustentabilidade do sistema, especialistas internacionais e brasileiros vão estar presentes em São Paulo, durante
dois dias, no I Fórum Brasil Estado Unidos sobre Overuse.
Presenças confirmadas de Rosemary Gibson, maior autoridade
americana no assunto e autora de do livro The Treatament Trap
“A INDÚSTRIA DE SAÚDE
ESTÁ NO RADAR. DAS 104
INVESTIGAÇÕES QUE ESTÃO EM
ANDAMENTO, 16 DELAS SÃO DA
INDÚSTRIA DE HEALTHCARE”.
FERNANDO PALMA, SÓCIO DA ÁREA DE COMPLIANCE
DA EY
“SEJA A INDÚSTRIA OU O
MERCADO DE DIAGNÓSTICO
POR IMAGEM, DE MANEIRA MAIS
AMPLA, É PRIMORDIAL QUE A
RELAÇÃO COM FORNECEDORES,
DENTRO DA PRÓPRIA EMPRESA,
SEJA MUITO TRANSPARENTE
E TENHA UMA CONDUTA
ESTABELECIDA”
CLAUDIA COHN, PRESIDENTE DA ABRAMED
(A Armadilha do Tratamento), ainda sem tradução no país, e
Thomas Harter, da rede de hospitais Gundersen Health System, de La Crosse, EUA. A instituição é considerada o melhor
hospital do mundo para se morrer, devido a sua excelência no
tratamento de pacientes terminais. “Como veículo formador
de opinião, queremos contribuir cada vez mais para a sustentabilidade do sistema”, salienta Reinaldo Braga, publisher da
Diagnóstico.
A segunda edição do Brasil Healthcare Compliance, que
passa a se chamar Hospitais Compliance, acontece novamente
em novembro, na capital paulista. Um dos destaques do evento
será a presença do executivo de compliance da Cleveland Clinic – eleito em 2014 o hospital mais ético do mundo –, Dom
Sinko. Presença confirmada também do advogado americano
Tom Fox, um defensor entusiasta das práticas de boas maneiras no mundo corporativo. Fox também é autor do blog FCPA
Compliance and Ethics, seguido por milhares de executivos
de compliance mundo afora. Em 2013 publicou o livro GSK
in China: A Game Changer in Compliance, sobre a britânica
GlaxoSmithKline. A obra, ainda sem tradução no Brasil, foi
baseada na primeira ação fiscalizadora implementada pelo governo chinês contra uma companhia do ocidente por corrupção
e suborno.
23
OClaudia
presidente
da Anahp,
Francisco
Cohn, presidente
da Abramed,
defendeu
mais transparência no mercado de saúde
Evandro Tinoco Mesquita, Hospital Pró-Cardíaco,
Carlos Figueiredo e Francisco Balestrin, da Anahp
Ótavio Gebara (esq.), do Hospital Santa Paula, e Luiz
e Luca, do Samaritano
Marcelo Albuquerque, diretor de negócios da
White Martins, patrocinador Platinum do evento,
e Fernando Boigues, do Sindirio
24
ODenise
presidente
da Anahp,
Francisco
Santos, Beneficiência
Portuguesa,
ReinaldoBalestrin
Braga,
Diagnóstico, Balestrin, da Anahp, e Sérgio Madeira, Abraidi
Sergio Seabra, Secretário de Transparência e
Prevenção da Corrupção da CGU
Bruno Videira, do Instituto Ethos, e José Carlos Abraão
(ANS)
Marcelo Britto, vice-presidente da CNS
Jô Mantovani
bate papo entre da
o presidente
doFrancisco
Sindhosp, Yussife,
de
OOpresidente
Anahp,
Balestrin
evento foi realizado
Hotel Tivoli
Mofarrej, naBalescapital
OO
presidente
da no
Anahp,
Francisco
capital paulista
Jô Mantovani
costas, Francisco balestrin, da Anahp, e Renato Merolli, CNS
OOpresidente
da Anahp,
Fracisco
Baevento reuniu integrantes
da indústria:
Denis Jacob
(BD) e Marcia Moscatelli (Medtronic)
Mariléa Souza, superintendente de gestão de rede da
Bradesco Saúde, Carlos Figueiredo, CEO da Anahp, e Ruy
Bevilacqua, que representou o IBGC no evento
OOpresidente
da Anahp,
Francisco
Bapublisher da Revista
Diagnóstico,
Reinaldo Braga,
ao
lado da presidente da Abramed, Claudia Cohn
Brasil Healthcareda
Compliance
é uma
iniciativa
OOpresidente
Anahp,
Francisco
da revista Diagnóstico
25
Economia da Saúde
INOVAÇÃO DISRUPTIVA
EM SAÚDE: UM
MODELO DE NEGÓCIO
Em vez de questionar como podemos sustentar os gastos com a saúde, devemos seguir outro
caminho: como torná-la mais acessível?
É
z e Clayton M. Christensen
quase uma exigência
que todas as discussões sobre o futuro da saúde comecem com
a referência do crescimento insustentável da taxa de gastos médicos nos EUA. Tabelas e gráficos expõem uma aceleração da
fatia do Produto Interno Bruto (PIB), representando uma fera
voraz, que ameaça engolir o pouco dinheiro que resta para outros serviços vitais. E apesar de as discussões sobre como frear
esse crescimento sensível nos gastos serem predominantes e
importantes, a questão muitas vezes tem se perdido em meio a
estes debates.
Neste artigo, tentamos mostrar o outro lado da moeda. Em
vez de questionar como podemos sustentar os gastos com a
saúde, perguntaremos como podemos torná-la mais acessível.
Apresentaremos um quadro conceitual do mundo da administração que explica como outras indústrias cortaram custos com
novos modelos de negócios para oferecer produtos e serviços
cada vez mais inovadores. Chamamos esse processo que encaminha a estes avanços de “disruption innovation” (em português
“inovação disruptiva”) e acreditamos que ela é um componente
necessário para promover alta performance e acessibilidade no
sistema de saúde.
DEFININDO “INOVAÇÃO DISRUPTIVA”
A teoria da inovação disruptiva ajuda a explicar como produtos e serviços caros e complexos são eventualmente convertidos em simples e acessíveis. O Quadro 1 (página ao lado) re26
trata a performance de produtos ou serviços que gradualmente
melhoram ao longo do tempo. Contudo, existem, na verdade,
duas trajetórias diferentes para a melhoria de todo o mercado,
representado no gráfico por linhas pontilhadas e sólidas.
As linhas sólidas representam a melhoria contínua do produto ou serviço que é introduzido pelas empresas ao longo do tempo. Essas inovações podem ser pequenas e experimentais, ou os
avanços podem ser mais intensos. Optamos por chamá-los de
“inovações sustentadoras”, porque elas sustentam uma trajetória
existente de melhoria de performance. Inovações sustentadoras
resultam em melhores produtos, que podem ser vendidos com
maiores lucros para os melhores clientes – mantra predominante
do mundo dos negócios que oferece orientação prudente para
empresas e setores inteiros por muitos anos.
Contudo, as linhas pontilhadas no Quadro 1 refletem uma
trajetória diferente: a demanda dos clientes para o uso de produtos e serviços cada vez melhores. O espectro do desejo de clientes para a melhoria da performance é representado por várias
linhas pontilhadas, mas o que é interessante é que essas linhas,
começando com os clientes de camadas menos exigentes, eventualmente intersecionam com a trajetória da melhoria dos produtos. Estes pontos de cruzamento são a representação gráfica
do fato de que as empresas atualizam as características dos seus
produtos de forma muito mais rápida do que os clientes podem
usá-los. E quando os produtos começam a ter mais funcionalidades do que os clientes precisam ou desejam, um tipo diferente de
inovação ocasionalmente emerge – a inovação disruptiva.
Em contraste com as inovações sustentadoras, um produto
disruptivo não é tão bom quanto aquele que já está sendo usado
pelos clientes, e, por isso, não se deve apelar para consumidores
em um mercado existente. Porém, o fato de o novo produto ser
mais simples, mais conveniente e mais acessível possibilita a
participação de um novo conjunto de clientes que eram inicialmente ignorados pelo mercado ou excluídos completamente.
Como mostrado no quadro, não apenas este tipo de inovação
cria raízes no mercado que é menos exigente e não consome
nada, mas também tem como alvo clientes que são menos atra-
tivos. Empresas com sucesso estabelecido quase sempre escolherão, em vez de se concentrarem em oferecer produtos sustentáveis para os seus melhores pagadores, uma boa performance
para os clientes mais ávidos.
O fato de os produtos disruptivos não atraírem os clientes
desejados pelas empresas dominantes, que pagam os maiores
preços, faz com que eles sejam quase sempre introduzidos por
um novo concorrente. Contudo, uma vez que os produtos disruptivos vão se estabelecendo no mercado ao longo do tempo,
um a um os consumidores vão descobrindo que suas necessidades podem ser satisfeitas pela inovação. Em pouco tempo, os
líderes do mercado se encontram sem clientes.
muito mais hoje em computadores que no passado, somos melhores hoje e dificilmente algum de nós jamais questionará sobre
o fato.
A ideia largamente difundida de que o aumento dos gastos
em saúde, particularmente em novas tecnologias, é algo que
deve ser reprimido mostra quanto nós temos tentado responder
à pergunta errada. Quando incorporamos modelos de negócios
inovadores com capitalização no aumento da conveniência e
acessibilidade, as novas tecnologias podem oferecer um grande valor. A seguir, abordaremos a etapa crítica da inovação de
modelos de negócios que devem ser combinados com essas tecnologias.
IMPACTOS DA INOVAÇÃO DISRUPTIVA
A inovação disruptiva explica como as start-ups, no esforço
para a oferta mais acessível de soluções, são capazes de absorver empresas dominantes do mercado com alarmante regularidade. Geralmente antes de estas companhias e seus líderes perceberem que seus dias estão contados. A Canon fez isso com a
Xerox quando trouxe um aparelho de fotocópias para o mercado
mais lento, mas menos custoso. A Toyota fez isso com a General
Motors quando introduziu modelos esteticamente mais simples
e mais baratos, e agora as fábricas de automóveis na Coreia do
Sul, China e Índia estão “quebrando” a Toyota da mesma forma.
Um dos nossos exemplos favoritos foi a ruptura do mainframe – os gabinetes centrais dos primeiros computadores, que
ocupavam grandes espaços – pelo menos poderoso, mas mais
acessível, computador pessoal (PC). Há algumas décadas, o
acesso ao computador era muito caro, e o uso dos aparelhos era
complicado. Para calcular, era preciso levar um grande volume
dos cartões perfurados em código binário que serviam como
memória, que eram incorporados ao gabinete central ou levados
para a universidade, onde os cientistas e técnicos ajudavam a
processar a informação. Com a introdução do PC, no entanto,
um maior número de pessoas pôde realizar cálculos em seus
próprios escritórios e casas sem a intervenção de um especialista. Como os PCs se tornaram mais eficazes, menos pessoas
e empresários precisaram do mainframe. E embora gastemos
TECNOLOGIAS DISRUPTIVAS E NEGÓCIOS
INOVADORES
Com frequência, questionamos por que, com tantas tecnologias médicas sofisticadas introduzidas todos os anos, a área de
saúde não tem sido significativamente inovada. A razão é que a
tecnologia é quase sempre implementada de uma maneira sustentável na saúde – primeiramente para ajudar hospitais e médicos a solucionar os problemas mais complexos. Certamente,
não há nada errado nisso, mas o fato contribui pouco para que
os cuidados em saúde sejam mais baratos e acessíveis. Para entender por que isto acontece, devemos começar analisando o que
constitui um modelo de negócios.
O ponto de partida para um modelo de negócios de sucesso
é a sua proposta de valor: um produto ou serviço ajuda clientes a obter um trabalho de forma mais eficiente, conveniente e
acessível (Quadro 2 – abaixo). Os administradores reunirão um
conjunto de recursos – incluindo pessoas, materiais, propriedade
intelectual, equipamentos e recursos – necessários para oferecer
uma proposta de valor. Como colaboradores e outros recursos
repetidamente trabalham juntos para gerar o produto, o processo
surge e se torna parte do modelo de negócio. Finalmente, uma
fórmula de lucros se materializa e define preços, custos de produção, margens bruta e líquida de lucros, retornos de ativos e
volumes para cobrir os gastos com recursos e processos que são
necessários ao entregar a proposta de valor.
27
Economia da Saúde
Ao longo do tempo, um modelo de negócios estabelecido
começa a determinar os tipos de propostas de valor que uma
organização pode ou não oferecer. Em outras palavras, uma
vez que as partes do modelo de negócios se unem para oferecer
uma proposta de valor particular, os eventos casuais começam
a funcionar de forma inversa – apenas uma valoração que cubra
os recursos existentes, processos e a fórmula de lucros da organização pode ser exposta ao mercado. Em nossas pesquisas
sobre inovação disruptiva, os únicos exemplos de quando um
líder de um mercado tradicional migra para se tornar um líder
em um plano de competição pela inovação acontecem quando o
novo personagem estabelece seus negócios de forma anônima e
organizada. Portanto, essa empresa independente foi autorizada
a criar sua própria fórmula de lucros, captar verbas em margens
menores que as empresas concorrentes, enquanto os processos
e recursos são também marcadamente diferentes porque eles foram adotados sob uma nova fórmula de lucros.
Muitas companhias na atualidade tiveram tecnologias inovadoras dentro de suas áreas, mas falharam em aliar essas novidades com um modelo de negócios adequado. Quando o mercado
de PC estava aquecido, por exemplo, a Digital Equipment Corporation (DEC), líder na fabricação de minicomputadores, certamente tinha acesso aos microprocessadores. Na verdade, com
a expertise e a experiência da empresa, foram feitos os melhores
produtos. Mas o modelo de negócios não poderia ser lucrativo
ao fabricar e vender os computadores por menos de US$ 50 mil.
Um plano interno de negócios que destacou a base do microprocessador em computadores definhou a favor dos propósitos que
ofereciam produtos mais sofisticados para os melhores clientes das empresas. Por outro lado, a IBM criou um modelo de
negócios bastante diferente na Flórida, permitindo-lhe crescer
autonomamente, apesar das vendas ferozes dos produtos mais
rentáveis. A DEC foi superada quando fez exatamente o mesmo que todos os fabricantes de microcomputadores, enquanto
o novo modelo de negócios da IBM, que tinha como essência o
microprocessador, revolucionou o mundo.
Na área de saúde, a maioria dos facilitadores tecnológicos
falhou em promover cortes de custos, melhor qualidade e maior
acessibilidade. Acreditamos que este é o principal motivo para o
28
atraso das inovações do modelo de negócios, por uma variedade
de razões que postularemos no final desde artigo.
TIPOLOGIA
Antes de descrever o que pode ser necessário para ser feito
no setor de saúde, apresentaremos um método para a classificação e análise de modelos de negócios inovadores. Em geral,
os modelos de negócios podem ser categorizados em três tipos:
soluções especializadas, valor agregado dos negócios e redes de
usuários.
• Soluções especializadas – As soluções especializadas foram criadas pelas empresas para construir um diagnóstico e
solucionar problemas de falta de estrutura. Empresas de consultoria, agências de publicidade, pesquisa e desenvolvimento de
escritórios de advocacia empregam este tipo de modelo de negócios. Ele fornece um valor principalmente por conta dos que
empregam especialistas e recorrem à sua intuição e habilidade
para resolver problemas complicados e recomendar soluções – e
empresas bem sucedidas são aquelas que podem atrair os maiores talentos. O trabalho das soluções especializadas tende a ser
único para cada cliente, que quase sempre está disposto a pagar
maiores preços no retorno.
• Valor agregado dos negócios – Essas empresas transformam a entrada de recursos, como pessoas, equipamentos, materiais brutos, energia e capital, em resultados de maior valor.
Esse modelo de negócios é construído para fazer isso em vários
caminhos, de modo que as capacidades das organizações são
mais incorporadas nos seus processos do que nos recursos. Embora o processo de valor agregado em negócios possa ser mais
eficiente do que os outros, como um todo, eles focam sua atenção no processo de excelência, que pode oferecer uma melhor
qualidade dos serviços e produtos em um custo menor. Além
disso, eles são menos afetados que outros tipos de negócios,
pela variedade de resultados quando dependem da intuição das
pessoas. Geralmente, estes resultados podem ser garantidos ou
refeitos gratuitamente. O setor de varejo, restaurantes, fábricas
de automóveis e refinaria de petróleo são exemplos deste tipo de
modelo de negócios.
• Redes de usuários – São uma rede de empresas que ao
mesmo tempo compram, vendem, entregam e recebem produtos
e serviços entre si. Neste tipo de negócio, as companhias que
agregam valor e arrecadam dinheiro são aquelas que facilitam
o funcionamento eficaz de suas operações de rede de usuários.
Empresas de seguro mútuo são redes de usuários – os clientes
depositam seus prêmios de seguro coletivamente, e eles reivindicam. Companhias de telecomunicação, que facilitam as comunicações e transferência de dados entre seus clientes, além dos
leilões no eBay, bolsas de valores e muitas atividades bancárias
fazem parte dos negócios.
MODELOS DE NEGÓCIOS PARA A SAÚDE
Os modelos de negócios dominantes em saúde – que em geral hospitais e médicos praticam – são os especializados, que
emergiram num momento em que todos os cuidados médicos
se baseavam na intuição de profissionais altamente qualificados.
Mas, ao longo do tempo, essas instituições subordinaram aos
seus guarda-chuvas organizacionais muitas atividades que talvez fossem melhor executadas em outros dois tipos de modelos
de negócios – valor agregado ou rede de usuários. Os legados
das instituições de saúde são formados por misturas desordenadas de múltiplos modelos de negócios que lutam para obter
valor em meio ao caos, incorporando sistemas indecifráveis de
contabilidade, com sobrecarga excessiva, subsídios cruzados e
um volume inaceitável de erros médicos.
Todavia, já existe exemplo de modelos de negócios em saúde cujos recursos, processos e fórmula de lucros correspondem
apropriadamente a natureza dos seus valores propostos. Muitos
procedimentos médicos, que vão desde uma enfermeira usar os
resultados de um teste de diagnóstico para verificar a presença
de faringite estreptocócica A ou a um médico prescrever uma
cirurgia para retirada de uma hérnia e angioplastia, são valores
agregados à atividade. Este tipo de trabalho é possível somente
depois que um diagnóstico definitivo é feito primeiro, normalmente por uma solução especializada. Mas quando os valores
agregados aos procedimentos são organizacionalmente separados a partir do trabalho das soluções especializadas, os preços
fixos do valor agregado às atividades caem tão fortemente que
os hospitais e clínicas podem oferecer serviços que são até 60%
menores do que aqueles que praticam o modelo de negócios de
valor agregado e soluções especializadas ao mesmo tempo. Instituições como a MinuteClinic, Shouldice Hospital, em Ontario,
e alguns hospitais de cardiologia são exemplos de valor agregado nos negócios em saúde.
Ao mesmo tempo, apesar de as redes de usuários permanecerem não estimulando o desenvolvimento e utilização do sistema de saúde, ele é o modelo ideal para o tratamento de muitas
doenças crônicas. Alguns exemplos incluem o Weight Watchers
(Vigilantes do Peso) e o Alcoólicos Anônimos (AA). A dLife,
que criou uma rede para integrar diabéticos e familiares, é outro
exemplo deste tipo de modelo de negócio que facilita o intercâmbio de informações e conselhos em saúde entre seus clientes. Usando um amplo conjunto de dados do paciente e da operadora de saúde, uma revolução na saúde está construindo uma
rede que permitirá aos usuários encontrar grupos combinados,
compartilhar dados e aprender uns com os outros. A rede de usuários ajudará a mudar muito mais os cuidados de doenças crônicas do que a prática do cuidado dessas enfermidades baseada
Os modelos de negócios
dominantes em saúde – que
em geral hospitais e médicos
praticam – são os especializados,
que emergiram num momento
em que todos os cuidados
médicos se baseavam na intuição
de profissionais altamente
qualificados. Mas, ao longo
do tempo, essas instituições
subordinaram aos seus guardachuvas organizacionais muitas
atividades que talvez fossem
melhor executadas em outros
modelos de negócios
no modelo intuitivo praticado por hospitais e consultórios médicos, cujos modelos de negócios são mal equipados para atender
às necessidades das pessoas. Semelhante ao processo de valor
agregado dos hospitais que podem executar procedimentos de
alta qualidade e de custos muito mais baixos que os hospitais
tradicionais, as empresas de redes de usuários também melhorarão sua qualidade e reduzirão custos em saúde que dependem
do comportamento dos dependentes.
Esse modelo de negócios disruptivo transmite propostas de
valor que são distintas daquelas praticada em hospitais e clínicas. Ao incorporar em seus modelos as tecnologias que têm simplificado o trabalho que era realizado de forma mais complexa
nas soluções especializadas, os inovadores ajustam seus recursos, processos e fórmulas de lucros de forma que os hospitais e
médicos não podem combinar – nem devem esperar. Por conta
desse foco disruptivo nos negócios, as partes baseadas em regras de cuidados de saúde podem oferecer serviços mais baratos
e com uma qualidade maior que os modelos antigos poderiam.
Isso porque o processo tem uma variação tão previsível que o
trabalho pode ser transferido de especialistas para generalistas,
de generalistas para enfermeiras e outros profissionais. E, em
última instância, para os próprios pacientes. Justamente neste
ponto, empresários da saúde e os autores de políticas públicas
da área devem concentrar suas energias se querem ver o mesmo
grau de inovação que já transformou várias indústrias no setor.
FRAGMENTAÇÃO DO CUIDADO
Instalações com estruturas específicas e rede de usuários
fora dos modelos de saúde integrados oferecidos hoje podem
realmente gerar ganhos em eficiência e economia de recursos,
29
Economia da Saúde
mas elas também podem fragmentar a oferta de saúde. A coordenação médica neste sistema é fundamental, bem como a importância das operações da tecnologia da informação em saúde,
que não podem ser profundamente forçadas. O sistema de TI em
saúde deve servir como um tecido que une várias peças da oferta
de saúde em um método coerente que transmite segurança e um
bom relacionamento. O papel da coordenação médica também
pode ser realizado em uma variedade de graus por homecare,
serviços por telefone, como o Revolution Health’s Nightingale,
da On Star – companhia de seguros americana –, além de decisões tomadas através de softwares na web e gravações pessoais.
FALTA DE MERCADO
A inovação disruptiva requer que um mercado de clientes
realize incentivos para consumir produtos e serviços que melhor
satisfaçam suas necessidades. Isto tem sido motivo de crítica
das terceirizações e das combinações com franquias, co-pagamentos e seguros. Os impostos em saúde, em combinação com
um maior desconto dos planos, talvez melhorem as formas disponíveis hoje para incentivar decisões racionais sobre o consumo de serviços de saúde.
Contudo, é importante reconhecer que o sistema de saúde
acolhe modelos de negócios altamente interdependentes e não
permite a simples conexão de um novo componente. As taxas
da saúde realmente criam incentivos adequados para comportamentos saudáveis, mas ao mesmo tempo em que a oferta do
sistema de saúde continua dispendiosa e inconveniente, os consumidores, de forma racional, evitam gastar dinheiro nestes serviços. Em outras palavras, até encontrarmos modelos de negócios inovadores para a oferta de serviços de saúde em conjunção
com as taxas, continuaremos a ver indivíduos paradoxalmente
evitando comportamentos saudáveis que esses meios desejam
incentivar.
BARREIRAS REGULATÓRIAS
As batalhas frequentes sobre o adiamento dos prazos de pagamento de dívidas federais de hospitais de especialidades, as
políticas de Estado para autorização das atividades e as restrições sobre a estrutura das instalações médicas fazem parte das
discussões daqueles que defendem de forma apaixonada a ideia
de que uma mudança disruptiva poderia comprometer a segurança pública em prol de maiores lucros. De forma interessante,
todas as companhias e indústrias que foram inovadoras contaram com personagens que ao mesmo tempo fizeram lobby contra as mudanças e argumentaram que as empresas inovadoras
nunca poderiam oferecer mais que um desempenho padrão e
uma qualidade inaceitável.
As empresas que cresceram e obtiveram sucesso por meio
de condições regulatórias específicas posteriormente trabalharam intensamente para provar que aquelas condições continuaram a seu favor. Não foi há muito tempo que a General Motors
fez lobby para o aumento das tarifas dos produtos importados do
Japão no Congresso americano. “O que é bom para a General
Motors é bom para os EUA”.
Contudo, apesar de geralmente escrito com boas intenções,
esses regulamentos inevitavelmente tornam-se uma armadilha
para os altos custos dos modelos de negócios para a saúde. Por
exemplo, muitos estados não permitem que suas enfermeiras interpretem resultados simples de exames ou façam prescrições,
30
A inovação disruptiva requer
que um mercado de clientes
realize incentivos para consumir
produtos e serviços que melhor
satisfaçam suas necessidades. Isto
tem sido motivo de crítica das
terceirizações e das combinações
com franquias, co-pagamentos e
seguros. Os impostos em saúde,
em combinação com um maior
desconto dos planos, talvez
melhorem as formas disponíveis
hoje para incentivar decisões
racionais sobre o consumo
deixando a oferta de serviços em saúde desempenhada pela
equipe médica mais personalizada. Isto faz sentido para enfermidades mais complexas, que requerem a atuação de especialistas, mas este tipo de regra não deixa espaço para o processo
de valor agregado ao negócio, como os enfermeiros das clínicas
que podem oferecer melhores serviços com custos mais efetivos. Aqueles que elaboram as políticas de saúde devem identificar os custos ocultos de suportar e renovar as regras que inibem
a inovação em longo prazo.
RESSARCIMENTO
Finalmente, retornaremos à nossa premissa inicial, que é o
erro em se concentrar apenas no corte de custos quando se tenta
ajustar o sistema de saúde, regras e atenção direta aos contribuintes para cortar os índices de reembolso e tentar forçar um
modelo de negócios especializado para hospitais e clínicas que
de alguma maneira encontram o caminho para se tornar mais
eficientes e promover alguma melhoria na saúde. Com menos
ressarcimentos, hospitais e clínicas lutam ainda mais para realizar suas propostas, fornecer serviços complexos, cuidados
médicos mais caros, e eles se tornam ainda menos inclinados a
deixar de fora o valor agregado ao processo empresarial.
Como tentamos enfatizar neste artigo, a solução apropriada
é incentivar o desenvolvimento de modelos de negócios disruptivos que possam assumir uma maior parte da carga de trabalho – e não forçar modelos personalizados antigos em medicina,
que tiveram sucesso em algum momento, para se conformar. A
união entre avanços tecnológicos com uma escolha apropriada
de um modelo de negócios inovador gerou acessibilidade para
as indústrias da área de siderurgia e é a receita certa para o tratamento do sistema de saúde – um tratamento que é desesperadamente necessário e há muito tempo esperado.
Hospitais
®
Compliance
®
2015
Novembro | São Paulo
OS MAIORES NOMES DA SAÚDE MUNDIAL REUNIDOS EM TORNO DE UM ÚNICO
TEMA: COMO CRIAR UMA CULTURA DE COMPLIANCE NA SAÚDE BRASILEIRA?
ÍCONE DO COMPLIANCE AMERICANO
Tom Fox é um dos maiores especialistas em leis anticorrupção do mundo. O advogado
americano é um defensor entusiasta das práticas de boas maneiras no mundo
corporativo. Fox também é autor do blog FCPA Compliance and Ethics, seguido por
milhares de executivos de complicance mundo afora. Em 2013 publicou o livro GSK in
China: A Game Changer in Compliance, sobre a britânica GlaxoSmithKline. A obra,
ainda sem tradução no Brasil, foi baseada na primeira ação fiscalizadora implementada
pelo governo chinês contra uma companhia do ocidente por corrupção e suborno.
O HOSPITAL MAIS ÉTICO DO MUNDO
Don Sinko (Chief Integrity Officer): Responsável pelo departamento de auditoria
interna e programas de compliance da Cleveland Clinic, em Ohio, EUA. A unidade foi
reconhecida pela respeitada revista americana Ethisphere como o hospital mais ético
do mundo em 2014.
E MAIS: Lançamento do Prêmio Hospitais Compliance, que vai homenagear as intituições (operadoras,
hospitais, indústria, laboratórios, clínicas de diagnóstico por imagem e demais empresas do setor) que
deram sua contribuição para melhorar a transparência no mercado de saúde.
PRESENÇA de secretários de saúde de estados e municípios que estão implementando ações de
moralidade na esfera pública.
Uma iniciativa
Revista
Apoio
Integração
O QUE É PRECISO PARA
CONSTRUIR UMA SAÚDE
INTEGRADA?
Ao redor do mundo, apenas alguns provedores de saúde disponibilizam um efetivo sistema
integrado. As experiências deles oferecem lições muito uteis para organizações que querem fazer
parte do processo
D
Jenny Grant
ois fatores inter-relacionados – a prevalência do crescimento de doenças crônicas e
o envelhecimento da população – estão colocando um fardo
pesado em sistemas de saúde. Em todas as partes do mundo,
exceto África, doenças crônicas são, de longe, a maior causa
de morte e invalidez, e elas agora representam 75% dos gastos
globais com serviços de saúde (um montante que crescerá nos
próximos anos). Além disso, em quase todo país, a proporção
de pessoas com 60 anos ou mais está crescendo muito mais
rapidamente do que qualquer outro grupo etário, resultado tan32
to de um aumento da expectativa de vida quanto do declínio
das taxas de fertilidade. Enquanto as pessoas envelhecem, elas
estão mais aptas a sofrerem de doenças crônicas, além do fato
de que envelhecer, por si só, já aumenta a fragilidade – e a
necessidade por serviços de saúde.
Se as necessidades dos pacientes com doenças crônicas e
idosos por serviços de saúde não forem adequadamente direcionadas, as consequências para os dois grupos e para o sistema de saúde podem ser severas. A dificuldade em coordenar
adequadamente um tratamento muitas vezes leva à piora do
paciente; a dificuldade em proporcionar um atendimento cuidadosamente planejado pode permitir que pequenos problemas
se transformem em emergências médicas. Os dois cenários
podem resultar em hospitalizações desnecessárias, aumentar a
mortalidade e os custos do sistema de saúde.
Embora as consequências de prover um serviço inadequado para esses grupos sejam bem conhecidas, a maior parte dos
sistemas de saúde encontrou uma dificuldade em direcionar as
necessidades do paciente apropriadamente, em parte porque o
fornecimento dos serviços de saúde está, na maioria das vezes,
fragmentado. Uma comunicação deficiente entre especialistas,
por exemplo, pode impedir o gerenciamento efetivo do tratamento de doenças crônicas; alguns componentes do serviço
podem ser duplicados, enquanto que outros podem estar negligenciados. A ausência de uma boa interface entre o sistema de
saúde e as demandas sociais pode permitir que pacientes idosos sejam esquecidos, porque nenhum dos dois lados entende
toda a extensão do problema dos pacientes. A fragmentação
dos serviços de saúde também frustra os pacientes, que acham
difícil navegar entre os vários provedores e muitas vezes sentem que não existe ninguém que possa fornecer todos os serviços essenciais.
Embora uma integração dos serviços de saúde forneça aos
pacientes benefícios significativos, é difícil para a maior parte
dos prestadores oferecer esse serviço. Até a data atual, apenas
algumas organizações ao redor do mundo encontraram modos
de integrar efetivamente a saúde e assim oferecer o gerenciamento organizado que doentes crônicos e pacientes mais velhos requerem. Falamos com essas organizações (individualmente e em grupos) para aprender a partir de suas experiências
e identificar as melhores práticas. Neste artigo, categorizamos
o que foi encontrado como uma maneira de servir de modelo
ou ajudar outros grupos que buscam criar ou incrementar programas de saúde integrada.
O que é saúde integrada (e o que não é) – Saúde integrada
une os diferentes grupos envolvidos na prestação de serviços
em saúde para que, da perspectiva dos pacientes, os serviços
disponibilizados estejam consistentes e coordenados. Muitas
vezes, prestadores focam em episódios isolados de tratamento, em vez de adquirirem um olhar global sobre o bem-estar
do paciente. Através de uma aproximação mais compreensiva,
a saúde integrada oferece aos pacientes maior qualidade e um
serviço que supre melhor suas necessidades. Em muitos casos,
o aumento da eficiência também contribui com o controle de
custos.
Diferentes abordagens foram usadas para integrar os serviços de saúde, mas elas compartilham um traço: desenham
todos os estágios da prestação do serviço em torno do que é
melhor para os pacientes. As ações podem ser agrupadas em
duas grandes categorias:
Integração entre serviços de saúde e atendimento à
população – Esses esforços coordenam uma maior variedade
de serviços. A Suécia tomou a liderança nesta área há muitos
anos. Por exemplo, antes que um paciente idoso ou deficiente
seja liberado de um hospital sueco (para ir para casa ou para
um centro de tratamento para doenças de baixa gravidade), o
médico do hospital e um funcionário da agência de serviços
sociais do município devem, juntos, desenvolver um plano
para garantir que o paciente receberá o acompanhamento apropriado. Isto permitiu que o país incrementasse o fornecimento
de serviços de saúde a esses pacientes e, ao mesmo tempo,
reduzisse o número de pacientes mantidos nos hospitais uma
vez que eles não necessitassem mais de procedimentos de alta
complexidade.
Integração entre pagadores e prestadores – Esses
esforços têm o propósito de coordenar mais de perto o planejamento do serviço e de seus desdobramentos. A integração entre pagadores e prestadores também facilita a garantia de que
os incentivos disponibilizados encorajem todos os prestadores
a maximizarem a qualidade do serviço enquanto minimizam
os custos.
Questões a perguntar quando se monta um projeto
de saúde integrada – Integração é um meio para um fim
e não um fim em si mesmo. Portanto, qualquer organização
que quer construir um programa de saúde integrada deve estar
ciente do porquê de estar conduzindo o projeto e o que deseja
alcançar. A organização também precisa ser realista sobre o
que consegue realizar e, assim, deve focar onde tiver maior
impacto. Até mesmo as melhores organizações neste tipo de
serviço não atentaram inicialmente para integrar cada aspecto
do serviço de saúde.
As cinco questões abaixo podem ajudar a organização a
identificar onde é possível atingir os maiores resultados e o
que é preciso fazer para chegar lá. Não existem respostas “certas” a essas perguntas; decisões devem ser baseadas nas necessidades da comunidade e o contexto em que a organização
está funcionando. Em todos os cinco casos, uma variedade de
respostas é possível.
QUAIS PACIENTES E PERCURSOS CLÍNICOS
DEVEM SER INTEGRADOS?
A resposta para essa pergunta pode ser: restrito, expansivo,
ou algo no meio. Por exemplo, uma organização pode optar
por começar com um único percurso clínico; outra pode ser
mais ambiciosa, planejando incluir todos os pacientes que necessitem de um serviço de saúde em longo prazo. Algumas
podem decidir seguir o rumo do meio, focando em todos os
pacientes que se utilizam de serviços específicos (por exemplo, home care).
Uma aproximação mais restrita é melhor se o objetivo é
otimizar resultados em um grupo específico de pacientes. Este
foi o caso do Bolton Primary Care Trust, no Reino Unido, que
decidiu construir uma rede para rastrear a diabetes nas regiões
com alta prevalência da doença. A rede, que inclui atendimento inicial, acompanhamento, serviços sociais, grupos voluntários e participação de representantes dos pacientes, proporcionou ao Bolton a garantia de tratamento de alta qualidade e
com uma equipe preparada para pacientes com diabetes. Do
mesmo modo, muitos pagadores na Alemanha estão usando o
programa integrado de tratamento de doenças para melhorar
o fornecimento do serviço de saúde para pacientes em condições específicas (diabetes, doenças do coração e asma, por
exemplo).
QUANTAS PESSOAS DEVEM SER INCLUÍDAS?
A escala de esforço dependerá dos percursos clínicos selecionados para o programa. Assim, a população inclusa pode
estar entre alguns milhares e centenas de milhares. Tanto a
viabilidade financeira quanto clínica do projeto devem ser
consideradas. Se um grande investimento é requerido para
uma pequena população, o benefício a ser atingido deve ser
bastante significativo. Caso contrário, pode ser melhor focar
o programa em um problema que afete um maior número de
pessoas para aumentar o retorno do investimento.
Em alguns casos, entretanto, a comunidade local pode não
ser grande o suficiente para tornar certas formas de saúde integrada clinicamente viáveis. Por exemplo, saúde integrada
pode beneficiar crianças com problemas renais crônicos. EstuDiagnóstico | set/out 2014
33
Integração
dos mostraram, no entanto, que a expertise médica e os equipamentos necessários para fornecer um serviço de alta qualidade para essas crianças terão uma boa relação custo/benefício
se a população local for de, pelo menos, 500 mil pessoas. Se
a população local for menor, não haverá número suficiente de
crianças para tratar. Neste caso, será muito melhor para a organização contratar um prestador em vez de adequar-se para
integrar esse serviço ao seu quadro.
Quais serviços devem ser incluídos?
As respostas para as duas questões anteriores determinam
quais profissionais precisam estar envolvidos. Por exemplo, se
o objetivo principal é melhorar o gerenciamento de doenças
crônicas minimizando admissões no hospital e maximizando
a disponibilização dos serviços de saúde, então médicos de
primeiros socorros, especialistas, profissionais de home care
e talvez outro profissional de saúde baseado em atendimento
à comunidade deverão ser incluídos. Se, contudo, a proposta é prover um serviço de saúde totalmente coordenado para
pacientes idosos, os serviços de suporte e, em alguns casos,
outros prestadores deverão estar envolvidos.
Enquanto a decisão sobre quais serviços serão incluídos é
feita, uma consideração-chave é se os financiadores devem ser
envolvidos. A participação deles não é obrigatória, mas pode
ajudar a garantir que todos os investimentos estejam propriamente alinhados.
QUE MODELO DE INTEGRAÇÃO DEVE SER
UTILIZADO?
Aqui existem basicamente duas escolhas: estrutural e virtual. Integração estrutural requer que organizações diferentes
ou realizem fusão ou adquiram algum tipo de parceria formal
ou joint-venture. Integração virtual requer apenas que as organizações trabalhem intimamente juntas. Em ambos os casos,
os melhores resultados são atingidos quando existem ações
efetivas da governança, incluindo fortes performances de gerenciamento.
A Veterans Health Administration (VHA) é um ótimo
exemplo do valor de uma integração estrutural. Maior organização de saúde integrada nos Estados Unidos, a VHA dispõe
de uma larga variedade de serviços de saúde para militares
aposentados. Ela supera muitos outros prestadores dos EUA na
qualidade do serviço prestado, nos lucros que alcança e na eficiência da disponibilização do serviço.
Entretanto, integração total em uma única organização não
é uma necessidade. Em alguns países, médicos em clínicas particulares se uniram para compor associações. Estas associações
ajudam médicos em suas negociações com financiadores. Além
disso, elas encorajam a colaboração e aumentam a eficiência na
disponibilização dos serviços. Os médicos permanecem autônomos, mas as associações incentivam um serviço coordenado.
Quando o modelo de integração está sendo escolhido, um
questionamento-chave é quais requisitos mínimos devem ser
atendidos para que o programa obtenha sucesso. Um modelo
virtual pode prover incentivos fortes o suficiente para a cooperação ou é necessária uma integração estrutural para uma governança efetiva? Pragmaticamente, uma integração estrutural
não é sempre possível. Quando é o caso, a organização deve
buscar outros mecanismos de governança para garantir que o
34
serviço seja coordenado.
QUE MODELO DE INTEGRAÇÃO DEVE SER UTILIZADO?
Cinco fatores podem ajudar a maximizar os resultados obtidos com o serviço integrado de saúde:
Autocuidado dos pacientes – Saúde integrada atinge
melhores resultados quando pacientes assumem o controle de
sua própria saúde – quando eles gerenciam ativamente seus
próprios cuidados, evitando hábitos não saudáveis, e podem
precisamente identificar quando precisam de intervenção clínica. Ter pacientes que cuidam de sua própria saúde ajuda a
garantir que eles não irão inadvertidamente minar os esforços
da equipe de saúde integrada. Incentivos podem motivar pacientes a fazerem as mudanças necessárias. Os pacientes também precisam ser informados e ter suporte e ferramentas para
administrar suas situações.
Obrigações da equipe e responsabilidades – O serviço integrado é disponibilizado para um time de profissionais
que devem trabalhar juntos para disponibilizar os serviços necessários. Para que o time funcione efetivamente, deve estar
claro quem é responsável pelo quê. Se possível, cada profissional deveria ser responsável por um paciente; isso garante que
todos os serviços apropriados sejam disponibilizados, sem que
existam prestações de serviço desnecessárias ou duplicadas.
Entretanto, alguns aspectos da responsabilidade podem não ser
sempre possíveis, especialmente quando a integração é virtual. Nesses casos, todos os prestadores precisam entender quais
suas demandas e obrigações, desenvolver protocolos de como
o serviço será prestado, além de manter uma comunicação regular com outros membros da equipe.
Infraestrutura da informação – Alta qualidade, serviço
eficiente e compartilhamento de informação são possíveis somente se todos os prestadores tiverem fácil acesso a registros
atualizados dos pacientes. Eles devem ter a possibilidade de
atualizar esses registros facilmente. Esse tipo de funcionalidade
é melhor fornecida através de um forte sistema de informação.
Registros eletrônicos dos pacientes fazem mais que incrementar o serviço durante as consultas a pacientes; eles também facilitam o planejamento de futuros tratamentos e necessidades
de serviços, porque medem melhor riscos e podem prever quais
pacientes demandam mais atenção.
Liderança clínica – Se as mudanças nos serviços de saúde
forem bem sucedidas, é crucial que os médicos exerçam papel
proeminente. Eles precisam aprender a se enxergar não apenas
como prestadores de serviço, mas como parceiros em – e, idealmente, líderes de – um esforço de transformação. Para que
isso ocorra, eles devem ser convencidos da necessidade de uma
saúde integrada e necessitam aceitar as mudanças necessárias
a serem implementadas. Uma vez que essa mudança de atitude assuma lugar, os profissionais devem ser encorajados a agir
como modelos para os outros. Aqueles que pretendem assumir
a liderança devem receber atendimento apropriado e compensação adicional.
Governo e incentivos de fornecedores – Um programa de
saúde integrada deve ser precedido de uma visão fortalecida
– um entendimento claro dos objetivos do projeto e do que é
necessário para atingi-los.
I Fórum
Brasil - Estados Unidos sobre Overuse
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Os impactos do tratamento excessivo na saúde da
população e na sustentabilidade do sistema
São Paulo | Setembro de 2015 - Auditório Moise Safra (Hospital Albert Einstein)
ROSEMARY GIBSON (Senior Advisor na The Hastings Center):
Autoridade internacional sobre overuse, Rosemary é autora do
livro “A Armadilha do Tratamento”, no qual denuncia médicos
americanos responsáveis por cirurgias desnecessárias, em troca
de dinheiro fácil.
Um terço dos médicos americanos continuam
trabalhando porque essa é a sua vocação; outro terço
por causa do dinheiro e o restante quer abandonar
a carreira porque está cansado de ver os colegas
prescreverem procedimentos desnecessários.
THOMAS D. HARTER possui doutorado em filosofia pela
Universidade do Tennessee, é especialista em ética médica e sócio
da rede de hospitais Gundersen Health System – considerada a
melhor instituição do mundo para pacientes terminais. Seus custos
com esse tipo de tratamento são 30% menores em relação aos
hospitais não especializados.
Enquanto nosso plano de tratamentos terminais
pode resultar em menores gastos para os pacientes,
representa também perda de lucratividade para os
nossos concorrentes. O que pode ser visto como uma
ameaça.
RICARDO BOTELHO (Diretor de diretrizes da Sociedade
Brasileira de Neurocirurgia - SBN): Um dos responsáveis pelo
Projeto Coluna, desenvolvido pelo Hospital Albert Einstein. A ação
tem como objetivo reduzir o número de cirurgias de coluna por
outros tipos de tratamento, menos invasivos e doloridos e que
possam resolver o problema do paciente. Entre maio de 2011 e
abril de 2012, a instituição realizou um estudo com 500 pacientes
em que concluiu que 88% deles tinham indicações desnecessárias
e de alto custo.
Uma iniciativa
Revista
Sustentabilidade
O comportamento do
paciente no centro
dos custos
Para enfrentar o aumento do custo de doenças crônicas, os sistemas de
saúde devem encontrar formas eficazes para levar as pessoas a adotar
comportamentos mais saudáveis. Entender como funciona a mente
delas é o primeiro grande passo
SUNDIATU DIXON-FYLE, SHONU GANDHI, THOMAS PELLATHY
E ANGELA SPATHAROU*
36
APOSTA NA PREVENSÃO: mudar
o comportamento individual é
cada vez mais a questão central
da assistência médica em todo o
mundo
Sustentabilidade
M
udar o comportamento individual é cada vez mais a questão central
da assistência médica. O modelo antigo de atenção à saúde – um sistema reativo que trata doença aguda após o
fato – está evoluindo para ser mais centrado no paciente,
na prevenção e no gerenciamento contínuo das condições
crônicas.
Esta evolução é essencial. Em todo o mundo, uma mudança fundamental quanto aos riscos à saúde está ocorrendo,
impulsionada pelo envelhecimento da população e o aumento da incidência de doenças crônicas induzidas pelo comportamento. Os sistemas de saúde estão inovando no lado da
prestação do serviço para enfrentar este desafio, através de
uma crescente ênfase na atenção primária, modelos de cuidados integrados e reembolso pay-for-value (pagamento por
valor).
No entanto, é preciso fazer mais para reorientar os sistemas de saúde para a prevenção e gestão, a longo prazo,
das condições crônicas. Em uma análise que realizamos
dos custos de saúde dos Estados Unidos (que estão agora se
aproximando de US$ 3 trilhões por ano), 31% desses custos
poderiam ser diretamente atribuídos às condições crônicas
influenciadas pelo comportamento. E 69% dos custos totais
foram fortemente influenciados pelo comportamento dos
consumidores. Somente a baixa adesão à medicação custa
aos Estados Unidos mais de US$ 100 bilhões por ano em
gastos evitáveis de saúde. A carga que as escolhas dos consumidores representa em países de média e baixa renda é
igualmente impressionante: a Harvard e o Fórum Econômico
Mundial estimam que as doenças não transmissíveis resultam em perdas econômicas para as economias em desenvolvimento equivalentes a 4% ou 5% do seu PIB anual. A menos
que os sistemas de saúde encontrem formas de levar as pessoas a mudar seu comportamento (tanto em termos de fazer
escolhas de estilo de vida mais saudáveis, como de buscar e
receber os cuidados preventivos e primários adequados para
gerir as suas condições de saúde), eles vão falhar em sua
missão de domar os custos de saúde sem prejudicar o atendimento de qualidade ou o acesso.
A concepção e a implementação de programas que permitam às pessoas alcançar a mudança de comportamento
sustentável são difíceis. Poucos programas tentados no passado alcançaram um impacto sustentado. No entanto, muitas
destas intervenções estavam enraizadas no velho modelo de
cuidados de saúde, com foco no tratamento de problemas clínicos após um evento agudo. Muitas vezes, as intervenções
tiveram má concepção do programa, avaliação de rigor in38
suficiente e problemas de implementação. As falhas levaram
muitos líderes do sistema de saúde a serem céticos sobre se
algum programa de mudança de comportamento pode alcançar um impacto a longo prazo.
Acreditamos que os programas de mudança de comportamento podem ter sucesso, mas somente se o seu paradigma
de projeto for repensado. Este artigo descreve uma abordagem emergente – um paradigma centrado na pessoa, que utiliza uma base comportamental em vez de orientação baseada
na doença para promover a mudança de comportamento sustentável. Em vez de assumir que os indivíduos são totalmente
racionais, ele reconhece que a tomada de decisão humana é
afetada por sistemáticos desvios cognitivos, hábitos e normas sociais. Em vez de focar exclusivamente na relação médico-paciente, procura-se criar um ecossistema de apoio que
envolve as pessoas e as pessoas mais próximas a elas. Nossas
perspectivas desenham uma análise das tendências globais,
aliada à nossa vasta experiência de trabalho com clientes em
todo o setor de saúde sobre o tema e a entrevistas com especialistas de renome. Elas se baseiam em visões emergentes
das ciências comportamentais que lançam luz sobre como
as pessoas realmente tomam decisões, bem como os novos
avanços tecnológicos.
Aproveitando essas ideias, desenvolvemos um quadro
integrado para ajudar as organizações de saúde, em toda a
cadeia de valor, a entender o novo paradigma e como elas
podem projetar e implementar intervenções de alto impacto,
com foco no paciente.
ELEMENTOS DO PARADIGMA
O novo paradigma da pessoa focada para a mudança de
comportamento possui cinco componentes principais:
– envolvimento das pessoas de forma mais eficaz, aproveitando novas perspectivas da psicologia comportamental e
economia comportamental;
– integração da mudança de comportamento como um
componente central de novos modelos de prestação de cuidados;
– uso do poder de influenciadores e rede para apoiar as
mudança de comportamento;
– utilização de tecnologias remotas e autocuidado orientado para apoiar e capacitar os indivíduos, além de conectá-los aos médicos e outros influenciadores;
– adoção de uma abordagem multistakeholder, que inclui
parcerias público-privadas, para apoiar intervenções de alto
impacto na sociedade e de prevenção primordial
1. Envolver os indivíduos
Insights de ciências comportamentais estão sendo amplamente utilizados em serviços financeiros, varejo e outros setores para influenciar o que comprar, como economizamos e
outros aspectos de nosso comportamento. No entanto, a concepção da maioria dos produtos relacionados com a saúde,
serviços e intervenções permanece notavelmente não afetada
sobre a forma como os seres humanos tomam decisões.
Por exemplo, as intervenções clínicas tradicionalmente orientadas supõem que os indivíduos compreendem seus
próprios problemas de saúde e, geralmente, agem racional-
mente para resolvê-los. No entanto, muitas vezes está longe
de ser o caso. Em uma pesquisa que realizamos recentemente, 76% dos participantes com condições clínicas de alto risco se descreveram como sendo “de excelente, de muito boa
ou de boa saúde”. Programas que não conseguem explicar
essa diferença entre o estado de saúde real dos indivíduos
e como eles compreendem e experimentam a sua saúde no
dia-a-dia (e, portanto, como eles estão dispostos a mudar seu
comportamento) perdem o trem em termos de projeto. Muitas
vezes, esses programas simplesmente atraem indivíduos que
já estão “motivados” para alterar o seu comportamento, em
vez de alcançar aqueles que precisam de ajuda antes que eles
possam tomar medidas proativas para melhorar a sua saúde.
Como reconhecer um bom projeto? No que diz respeito a
intervenções de mudança de comportamento, três inovações
parecem ser mais importantes.
SEGMENTAÇÃO COMPORTAMENTAL DEVE SER
USADA PARA APROFUNDAR CONHECIMENTOS
EM GRUPOS ESPECÍFICOS
As abordagens atuais para segmentação do paciente e modelagem preditiva tendem a centrar-se em condições clínicas.
No entanto, as intervenções de mudança são mais propensas
ao sucesso se levarem em conta fatores adicionais, tais como
perfil do comportamento de uma pessoa ou motivação para
a mudança de comportamento. Esses insights possibilitam
um direcionamento mais focado nos grupos de pessoas para
as quais é mais provável que o impacto seja alcançado. Eles
também tornam possível projetar programas que eliminem
mais eficazmente os obstáculos práticos para a mudança.
Por exemplo, a maioria dos programas voltados para
usuários frequentes dos “Serviços de Urgência” ou pessoas
com altas taxas de admissão hospitalar foca nos pacientes
pelo risco da doença ou baseado em análises retrospectivas
de episódios de alto custo. Incorporar conhecimentos comportamentais adicionais permite uma abordagem mais sutil.
Em um projeto recente para uma grande fonte pagadora dos
EUA, usamos demografia, estrutura familiar e dados de compras dos consumidores (por exemplo, a natureza das compras, posse de carro etc.) para a construção de um índice de
isolamento social (a variável destinada a medir cada grau de
conexão social do indivíduo ) para a população-alvo. Quando combinado com os dados de reclamações, este índice nos
permite fazer previsões de forma mais eficaz sobre o universo de pessoas que estariam mais propensas a ter uma entrada
de emergência de alto custo ou evento de internação – no
caso específico de grupos com equivalentes riscos de condições crônicas.
Descobrimos, por exemplo, que os custos hospitalares foram 24% maiores para os indivíduos socialmente isolados do
que para os indivíduos socialmente conectados com um nível
equivalente de risco clínico. Mais ainda: que indivíduos socialmente isolados também tinham uma menor utilização de
medicamentos prescritos.
Tais ideias podem ajudar a identificar os principais subgrupos de pacientes antes que episódios de alto custo ocorram ao digitar os nomes dos membros em sistemas de previsão definidos. Seria possível também praticar intervenções
direcionadas para estes subgrupos, com o foco correto (por
exemplo, serviços extensores baseados em campo e intervenções para a adesão à medicação voltadas a indivíduos socialmente isolados).
CAMINHOS FOCADOS NA PESSOA DEVEM SER
USADOS À MEDIDA QUE ELA TENTA ALTERAR O
SEU COMPORTAMENTO
A maioria dos programas de gestão da doença permanece
enraizada em uma visão de mundo baseada na clínica. Por
exemplo, eles podem identificar corretamente um paciente
com diabetes ou outra condição crônica, mas não podem resolver completamente o fato de que o mesmo paciente também pode estar acima do peso, sofrer de doenças do coração,
ter depressão leve ou moderada, desconfiar do seu médico e
ser socialmente isolado. Conhecimentos clínicos são fundamentais, mas a nossa experiência mostra que esses programas
são mais eficazes quando abordam diretamente as causas e
as barreiras à mudança de comportamento e proporcionam
interações com o timing e frequência certos para garantir um
impacto. Em essência, estes projetos traduzem ideias clínicas
em caminhos que apoiam os indivíduos a partir do ponto em
que eles decidem fazer mudanças até o ponto em que os novos comportamentos são sustentados.
Um exemplo simples demonstra o impacto de orientar
os pacientes para as intervenções de mudança de comportamento que são mais adequadas para eles, com base em suas
necessidades. Na Inglaterra, trabalhamos com um plano de
saúde regional com o objetivo de melhorar o atendimento
ao diabetes através da definição de segmentos de comportamento entre os pacientes afetados. Em seguida, combinamos o portfólio adequado dos programas de apoio para cada
segmento. Os clínicos gerais foram treinados para identificar
quais pacientes pertenciam ao segmento, fazendo algumas
perguntas simples e, em seguida, encaminhando-os para a
intervenção de mudança de comportamento que melhor atendia às suas necessidades. Esta simples discriminação levou a
um aumento de nove vezes na inscrição no programa (de 7%
para 63 %) no prazo de seis meses, e, mais importante, a um
aumento da taxa de conclusão do programa.
Se ater à importância da comunicação ativa ao longo do
caminho também é um aspecto relevante, já que o feedback frequente incentiva a mudança de comportamento. Um
estudo sobre a perda de peso que realizamos em parceria
com economistas especializados em comportamento sugeriu que dar às pessoas frequente feedback, automatizado ou
não, ajuda a melhorar seu desempenho. Mensagens de texto
estão sendo cada vez mais utilizadas para apoiar pacientes
com diabetes ou outras condições crônicas, seja pelo envio de
materiais educativos, lembretes de medicação, seja por dicas
sobre o manejo da doença. Os resultados preliminares foram
animadores.
INCENTIVOS COMPORTAMENTAIS DEVERIAM
SER USADOS PARA ENCORAJAR A MUDANÇA
Os incentivos são uma parte crescente da caixa de ferramentas para abordar a mudança de comportamento. Dois terços das empresas americanas, por exemplo, oferecem agora
incentivos financeiros aos empregados para encorajar comportamentos saudáveis.
39
Sustentabilidade
O programa Discovery’s Vitality, por exemplo, informa
aos seus membros sobre o seu status de saúde, os encoraja a
estabelecer objetivos de saúde que dependam de seu comportamento e então os recompensa por atingir esses objetivos.
Os membros ganham pontos por comportamentos que vão
de se submeter a um exame de taxa de filtração glomerular
(TFG) a compras de produtos saudáveis nos supermercados.
Em troca, recebem um mix de recompensas de curto e longo prazo, incluindo ingressos para o cinema e descontos em
passagens aéreas. A Discovery estima que o programa tenha
reduzido em 15% os custos gerais dos participantes com assistência médica. Programas inovadores de bem-estar corporativo, como os oferecidos pela Limeade, também estão
ganhando tração.
A estrutura das recompensas importa. Incentivos que levam em conta os aspectos cognitivos das pessoas (por exemplo, aversão a perdas, aversão a arrependimentos, otimismo
e preferências atuais) são mais efetivos do que prêmios em
espécie. Recentemente, testamos incentivos baseados no
comportamento através da “loteria do pesar”. O objetivo era
fazer com que os funcionários de uma empresa realizassem
uma avaliação de risco à saúde. Metade dos funcionários recebeu incentivos em dinheiro diretamente, e os outros foram
divididos em pequenas equipes, e, então, inscritos no jogo.
A cada semana, uma equipe ganharia a loteria, mas as
recompensas foram distribuídas apenas para os membros da
equipe que completaram a avaliação. As equipes vencedoras foram amplamente divulgadas para influenciar o pesar
antecipado (a aversão das pessoas a perder a sua chance de
ganhar o grande prêmio na semana se sua equipe não fosse
selecionada). O resultado: 69 % dos empregados inscritos na
loteria terminaram as suas avaliações, em comparação aos
43% daqueles que receberam incentivos diretos.
2. Integrando a mudança de comportamento em novos
modelos de prestação de cuidados
Muitos sistemas de saúde estão colocando maior ênfase
na atenção primária, especialmente através do uso de modelos de prestação de cuidados integrados projetados para
melhorar a saúde da população. Para ter sucesso, estes novos
modelos devem estender seu alcance fora das quatro paredes
de um consultório médico para que eles possam apoiar a mudança de comportamento do paciente, além de interações tradicionais médico-paciente. Isso exige novas capacidades, incluindo ferramentas de fluxo de trabalho clínico para apoiar
segmentação do paciente, alertas de cuidados enviados para
os clínicos e pacientes, comunicação avançada e suporte de
gestão de cuidados para os pacientes, além de monitoramento
remoto. Mais fundamentalmente, os médicos devem adotar
uma abordagem centrada no paciente, concentrando-se em
entender a pessoa como um todo e suas barreiras à mudança.
Um bom exemplo deste tipo de modelo é CareMore, fornecedora da Califórnia, que se concentra em idosos. Um de
seus principais objetivos é incentivar mudanças de comportamento importantes para a gestão efetiva das condições crônicas. CareMore combina inovações tecnológicas, incluindo
prontuários eletrônicos dos pacientes (PEPs) e monitoramento remoto, com uma ampla gama de serviços não tradicionais (por exemplo, apoio do cuidador, podologia preventiva,
40
transporte grátis para os seus escritórios, suporte para ligações telefônicas na casa de médicos e enfermeiras, centros
de exercícios físicos adaptados e uma equipe de intervenção
que vai para as casas dos pacientes para investigar problemas
não clínicos).
A CareMore reporta que seus custos ajustados ao risco
são 15% menores do que a média regional para os seus pacientes, e seus resultados clínicos são acima da média. Por
exemplo, a taxa de amputação entre os pacientes diabéticos
com feridas é 78% abaixo da média nacional. Na mesma medida, sua taxa de hospitalização por doença renal em estágio
final é 42%.
3. Usando o poder de influenciadores e redes
Escolhas de saúde não são feitas em um vácuo. Nossa
pesquisa mostra que, quando confrontadas com um evento
de saúde, as pessoas seguem o conselho para tratamento de
amigos e familiares em 86% dos casos. Alguns esforços de
promoção da saúde já reconheceram a importância desses
influenciadores. Por exemplo, os programas de cessação do
tabagismo adulto no Reino Unido e em outros lugares estão
cada vez mais colocando as crianças como alvo, porque os
pais que fumam são mais propensos a responder às preocupações de seus filhos do que à perspectiva de sua própria
saúde. Fontes pagadores e fornecedores também passaram
a apreciar o poder de influenciadores para apoiar a mudança
de comportamento usando ações específicas com considerável sucesso. Na Filadélfia, por exemplo, o Veterans Affairs
(VA), centro médico, criou um programa de parceiros para
incentivar uma melhor autogestão do diabetes entre afro-americanos (um grupo com predominância de diabetes mais
alta do que a média e um risco significativamente aumentado
de complicações). O programa identificou primeiro os “mentores” – outros pacientes diabéticos que já mantinham seus
níveis de glicose sob controle – e lhes deu formação. Aos
participantes do programa foram atribuídos mentores com o
mesmo background demográfico (sexo, idade etc.).
Os participantes e mentores interagiram numa base semanal, principalmente, por telefone. Após seis meses, os
participantes tinham alcançado uma queda de 11% nos seus
níveis médios de glicose (de 9,8% a 8,7%) – uma alteração
suficiente para diminuir o risco de complicações relacionadas
à doença. Por outro lado, um grupo de pacientes sem mentores não experimentou nenhuma melhora em seus níveis de
glicose durante o estudo. Quase dois terços dos participantes
do programa de parceria disseram que ter um mentor que
também tinha diabetes foi importante para ajudá-los a controlar seus próprios níveis de glicose.
Como o programa do VA demonstrou, as redes à base de
parceiros podem ser relativamente fáceis de implementar.
Enquanto o encontro de pares é feito de uma forma que ressoa com os participantes, essas redes podem oferecer um sistema de suporte adicional para ajudar a sustentar a mudança
de comportamento.
4. Utilizando tecnologias remotas e autocuidado orientado
Frequentemente, comunicação em tempo real e feedback são importantes no apoio aos esforços de mudança. Os
modelos tradicionais de prestação de cuidados têm, em seu
núcleo, as interações face a face entre médicos e pacientes.
Novas tecnologias, no entanto, estão aumentando este modelo de interação e transformando radicalmente a forma com
que os médicos oferecem, e os indivíduos e seus amigos e
família consomem assistência médica. Aplicativos móveis,
por exemplo, podem facilitar o rastreamento e monitoramento. Os dispositivos sem fios podem transmitir informações de
adesão diretamente de caixas de comprimidos, balanças, ou
até mesmo “pílulas inteligentes” ingeridas. Webcams permitem consultas remotas. Em última análise, estas tecnologias
remotas e o autocuidado orientado podem ajudar a criar um
ecossistema de saúde verdadeiramente interativo para os pacientes.
Muitas dessas novas tecnologias estão ganhando força,
principalmente nos países em desenvolvimento, onde o acesso continua a ser um problema. No entanto, elas também
estão sendo cada vez mais utilizadas nos países mais desenvolvidos. No Reino Unido, por exemplo, um grande ensaio
de dispositivos de telemedicina para pacientes com necessidades de cuidados sociais e de condições crônicas tem produzido resultados positivos. Os participantes receberam ou
equipamentos de monitoramento doméstico ou um conversor
set-top box (STB) que pode ser conectado a suas TVs. Os
dispositivos habilitam os pacientes a fazer perguntas sobre
seus sintomas, emitem lembretes visuais ou de áudio sobre a
hora das medições, mostram vídeos educativos e traçam um
gráfico com histórico de leituras clínicas recentes.
Em um experimento, o uso de dispositivos de telemedicina diminuiu a utilização de visitas à sala de emergência e
as admissões nos hospitais. Nestes estudos, a utilização dos
dispositivos produziu uma economia de até 13%.
5. Adotando uma abordagem multistakeholder
Há um reconhecimento crescente de que, se os sistemas de
saúde estão abordando toda a gama de problemas que afetam
negativamente a saúde dos pacientes, os líderes de saúde terão
que fazer uma parceria com um conjunto mais amplo de partes interessadas para criar um ambiente propício à condução de
comportamentos mais saudáveis e alcançar impacto. Temos trabalhado em estreita colaboração com os clientes tentando criar
tais coalizões amplas, o que acreditamos ser fundamental para
alcançar mudanças de comportamento sustentadas e fortes. Por
exemplo, trabalhamos com grandes varejistas e fabricantes de
alimentos em um país para enfrentar o desafio da obesidade
através da criação de um “movimento” para sensibilizar e estimular os consumidores, empresários, crianças, comunidades
e organizações para a ação. Com o apoio de uma coalizão multistakeholder, foi desenvolvido um plano em que os CEOs de
varejistas participantes e fabricantes de alimentos comprometiam suas organizações com determinadas metas e ações. As iniciativas incluíam programas de parceria com escolas saudáveis,
adequação nutricional nos ambiente de trabalho e mobilização
conjunta entre fabricantes e varejistas para reduzir a ingestão calórica e aumentar a transparência nas informações contidas nos
rótulos. Embora o impacto econômico e as consequências para a
saúde destes tipos de esforços sejam difíceis de quantificar, eles
são fundamentais na criação de um ambiente que apoia intervenções mais diretas. O impacto mais direto, contudo, pode ser
alcançado através de intervenções governamentais devidamente
focadas e parcerias público-privadas. Um exemplo clássico é o
aumento nas tributações sobre os cigarros, porém intervenções
mais criativas também são possíveis.
Na Argentina, por exemplo, um programa de transferência
condicional patrocinado pelo governo tem como objetivo reduzir o consumo médio de sódio. Padeiros foram instados a diminuir a quantidade de sal em seu pão, mas são diretamente
compensados pela perda de receitas de vendas mais baixas.
O IMPACTO E A EXECUÇÃO
Acreditamos que o novo paradigma focado na pessoa aqui
descrito é susceptível de produzir resultados mais fortes do que
os programas tradicionais de mudança de comportamento têm
produzido. Programas de gerenciamento de doenças enraizadas
no antigo modelo de saúde normalmente obtêm economias na
faixa de 2% a 5 % dos custos médicos. Com base em nossa experiência e os estudos publicados até o momento, estima-se que
programas concebidos sob o novo paradigma poderiam atingir
de 10% a 15 % de redução nos custos de populações-alvo, além
de ganhos de produtividade e melhor qualidade de vida.
A implementação do novo paradigma é um desafio, no
entanto. Uma questão importante é a escalabilidade: enquanto muitos dos elementos necessários existem e os pilotos não
faltam, há poucos casos de qualquer aplicação de todos os elementos de desenho em escala. O custo de construção da infraestrutura subjacente (por exemplo, plataformas para administrar
incentivos e sistemas PEP provedores para habilitar ideias eficazes dos pacientes) também é um problema, embora, na maioria
dos casos, as abordagens de baixa tecnologia e de baixo custo
existam e a inovação em curso esteja simplificando e baixando
o preço de muitas tecnologias. O maior obstáculo, no entanto, é a mentalidade dos líderes da saúde e médicos. A maioria
permanece enraizada no antigo modelo de saúde. Muitos são
altamente céticos em relação a programas de mudança de comportamento, e alguns ainda não consideram a alternativa como
parte das atribuições de um sistema de saúde. Justamente por
isso, reorientar os sistemas de saúde em torno de um modelo focado na prevenção, gestão a longo prazo e cuidado centrado no
paciente exigirá liderança de cima para baixo e apoio declarado.
Tal liderança é necessária para que os sistemas de saúde possam
atender à próxima onda de desafios do setor.
Se os sistemas de healthcare devem abordar as mudanças
nos riscos de saúde que estão acontecendo agora, especialmente
as que decorrem de condições crônicas, eles devem encontrar
formas de levar as pessoas a adotar comportamentos mais saudáveis. Novos programas de mudança de comportamento com
base no foco na pessoa e não na doença estão provando que é
possível alcançar resultados sustentáveis e fortes. Contudo, uma
mudança de mentalidade é necessária se estes programas forem
ganhar uma utilização mais generalizada.
*Sundiatu Dixon-Fyle (PHD) e Angela Spatharou (PHD) são executivos
da McKinsey em Londres, especializados em estratégia de custo centrada
no paciente. Shonu Gandhi é consultor, atua no escritório da McKinsey em
Washington, e Thomas Pellathy, em Pittsburg. Ambos são especialistas em
economia da saúde. Todos os direitos reservados.
Tradução: Gilson Jorge.
41
Mercado Chinês
O DRAGÃO E OS MALABARES:
aposta de grandes
multinacionais da saúde
no mercado chinês está
atrelada a uma perspectiva de
performance que pode não se
confirmar
42
AS INCERTEZAS
DE UM GIGANTE
O desafio da maior nação emergente do planeta de continuar sendo um oásis para a indústria
mundial de saúde, diante de um futuro local duvidoso e investimentos declinantes na Europa e
América do Norte
FRANCK LE DEU, RAJESH PAREKH, FANGNING ZHANG E GAOBO ZHOU, DE NOVA JERSEY
O
mercado de saúde na
China continua a se desenvolver em níveis impressionantes:
os gastos com saúde estão projetados para aumentar de US$
357 bilhões, em 2011, para US$ 1 trilhão, em 2020. De indústria farmacêutica até os produtos médicos para o uso do
consumidor, a China permanece como um dos mercados mais
atrativos e, de longe, o de crescimento mais rápido diante dos
grandes emergentes. Não é surpresa que as multinacionais
estejam se reunindo para aproveitar as oportunidades, mas o
sucesso a longo prazo não é assegurado. Embora permaneçamos otimistas sobre a perspectiva global para o mercado
de saúde na China, multinacionais encontrarão dificuldades
para competir. Esperamos uma separação mais clara entre
vencedores e retardatários. Entradas tardias podem ser um
problema.
Três temas formarão o mercado de saúde na China: a
continuidade das tendências de economia e demografia, mais
reforma no sistema de saúde, além de políticas articuladas
no 12° plano quinquenal de governo. Algumas dessas forças
– como melhorias em infraestrutura, ampliação da cobertura
de planos de saúde e suporte significativo à inovação – terão impactos positivos para as multinacionais. Outras – por
exemplo, a pressão dos preços e o aparecimento de “campeões” locais – terão implicações negativas. Em certos aspectos
(incluindo a aposta em reconciliar coberturas de baixo custo
com prêmios por inovação), as forças vêm em uma direção
oposta. Parafraseando o vice-primeiro-ministro Li Keqiang,
as reformas dos sistemas de saúde do país entraram em “águas
não desbravadas”.
As forças por trás do boom no mercado de saúde chinês
– As empresas de saúde têm celebrado o robusto mercado da
China nos anos recentes. É um ponto brilhante em comparação às condições desbotadas que elas afirmam encontrar em
muitos outros países.
Quanta diferença apenas alguns anos podem fazer. O forte
crescimento do setor de saúde é impulsionado pelas favoráveis tendências demográficas, urbanização contínua, crescente incidência de doenças, expansão global do mercado de saúde e crescimento da renda (que encoraja maior consciência
no acesso aos tratamentos). Isso também reflete o foco do
governo no sistema de saúde, tanto como prioridade social
(como visto na reforma do sistema de saúde em 2009), quanto
estratégica (no impacto do plano de cinco anos na indústria
biomédica). Os gastos com saúde mais do que dobraram – de
US$ 156 bilhões, em 2006, para US$ 357 bilhões, em 2011 –,
aproximando-se de 5% do PIB do país. De produtos farmacêuticos a dispositivos médicos para a tradicional medicina
chinesa, quase todos os setores da medicina se beneficiaram.
O tamanho e a dinâmica duradoura resultantes dessas mudanças deram à China nova proeminência para as empresas
multinacionais. Para diversos líderes da indústria farmacêutica, como a Bayer Healthcare e a Novo Nordisk, o país já está
entre os três principais mercados nas receitas de contribuição
total. Outros esperam que a China alcance este ranking até
2015 e já veem o país como contribuinte número um para o
crescimento da sua receita absoluta.
Empresas de dispositivos e equipamentos médicos, como
a GE Healthcare e a Philips, construíram negócios na China
que agora comemoram receita anual de mais de US$ 1 bilhão
43
e ainda estão se expandindo rapidamente.
Este crescimento estável permanece em forte contraste
com os Estados Unidos, Japão e Europa Ocidental. Essas áreas têm tradicionalmente estado no foco das empresas de saúde, mas são menos atrativas agora que a indústria deve lutar
contra o declínio da produtividade de pesquisa e desenvolvimento, o curso das validades das patentes para muitas drogas
blockbuster e uma significativa pressão dos custos, enquanto
os governos reprimem os gastos. Especialmente nos EUA e
na Europa, muitas empresas recorreram a rodadas de enxugamento, encolhendo pesquisa e desenvolvimento, além de
produção, assim como operações comerciais.
Não é surpresa, portanto, que multinacionais elevem seus
investimentos na China, tocando nas necessidades desconhecidas de sua gigantesca população, seu emergente ecossistema de manufatura, pesquisa e desenvolvimento, e o suporte
do governo para a indústria biomédica. Os pioneiros (por
exemplo, AstraZeneca) começaram investindo pesado mais
de uma década atrás. Depois, outras gigantes do ramo farmacêutico, incluindo GlaxoSmithKline, Eli Lilly e Merck,
abraçaram a história de crescimento da China, aumentando
44
significativamente seus compromissos ao longo dos últimos
cinco anos. Desde 2006, 13 das 20 principais empresas farmacêuticas do mundo estabeleceram escritórios de pesquisa
e desenvolvimento na China, e diversas outras anunciaram
grandes investimentos de produção.
Do lado comercial, os dez maiores players multinacionais
da indústria farmacêutica da China agora dominam uma força
total de vendas composta por mais de 25 mil propagandistas,
em contraste com a diminuição da atuação desses profissionais nos Estados Unidos e na Europa. De acordo com uma
pesquisa recente da Cegedim, a China superou os EUA no
número total de representantes de vendas da indústria farmacêutica empregados por multinacionais. Empresas de dispositivos médicos não estão longe e em algumas circunstâncias
até guiam o caminho: por exemplo, Covidien, GE Healthcare, Johnson & Johnson e Medtronic têm criado ou expandido
centros de pesquisa e desenvolvimento e locais de produção,
assim como incentivado estratégias ambiciosas para expandir
seu alcance de mercado.
O crescimento da China também promoveu mudanças organizacionais. Algumas empresas, como a Baxter, mudaram
A China superou os EUA no
número total de representantes de
vendas da indústria farmacêutica
empregados por multinacionais
[...]. Muitas empresas mudaram
sua estrutura de comunicação
para que as operações no país
prestem contas diretamente Ao
chefe executivo ou ao gestor
global
de dispositivos médicos. Aprofundar o novo status da China
é observar o foco das apresentações das multinacionais para
a comunidade de investimentos em saúde. Executivos estão
ansiosos para promover a história de sucesso da China como
um contraponto para as vendas estáveis e investimentos declinantes na Europa e na América do Norte.
POPULAÇÃO
DE IDOSOS DO
TAMANHO DO
BRASIL: até 2030,
chineses acima dos
65 anos vão mais que
dobrar, dos atuais
122 milhões para 233
milhões de pessoas
suas sedes regionais da região Ásia-Pacífico para Xangai.
Algumas até relocaram para a China suas sedes globais de
algumas unidades – o setor de raio-X da GE e os negócios de
medicina geral da Bayer, por exemplo. Os planos da Roche
são fazer de Xangai um dos três centros globais de operações estratégicas, ao lado de Basileia e São Francisco. Muitas
empresas mudaram sua estrutura de comunicação para que
as operações da China prestem contas diretamente ao chefe
executivo ou ao gestor global da indústria farmacêutica ou
TEMPO PARA UM CHOQUE DE REALIDADE? – A
China ainda está nos estágios iniciais de seu desenvolvimento econômico e social. Tempos de extraordinário crescimento
foram pano de fundo para investimentos significativos. Mas,
neste ponto, multinacionais devem ser prudentes, recuando e
considerando as forças que podem influenciar o poder atrativo do mercado da China nos próximos anos.
A reforma da saúde está progredindo, com significativas
intervenções governamentais em áreas como o estabelecimento de preços. A concorrência das empresas locais está
se intensificando, e o ritmo do crescimento da economia
da nação está diminuindo. Neste contexto, muitas questões
surgem. A China conseguirá suprir as altas expectativas de
crescimento? As empresas multinacionais não estariam sendo
otimistas demais? Estariam eles investindo em ritmo e escala
corretos? As multinacionais adaptaram suficientemente seus
modelos de operação para adequá-los às condições locais?
Identificaram e avaliaram os muitos desafios à frente, e estão
preparadas para enfrentá-los?
Em geral, permanecemos otimistas sobre a perspectiva
para a saúde na China. Com despesas projetadas para crescer de US$ 357 bilhões, em 2011, para US$ 1 trilhão, em
2020, a China permanece sendo um dos mercados de saúde
mais atrativos do mundo e oferece, de longe, a maior oportunidade de crescimento entre todas as economias emergentes.
Entretanto, acreditamos que a concorrência se tornará mais
acirrada e difícil, até mesmo para empresas que trabalham em
larga escala. Antecipamos uma crescente divergência entre
vencedores e retardatários, e se tornará mais difícil para que
45
Mercado Chinês
empresas que cheguem depois ganhem força.
Nos anos que se aproximam, o mercado de saúde chinês
será moldado por três grandes tendências: desenvolvimento
econômico e demográfico contínuo, maior reforma no sistema de saúde e direcionamento do 12º plano quinquenal. Aqui
olhamos para os dois lados.
ECONOMIA E DEMOGRAFIA: FORTE SUPORTE
PARA O VOLUME DE CRESCIMENTO – O crescimento
na demanda por saúde permanecerá forte por diversas razões.
Primeiro, doenças crônicas como hipertensão e diabetes estão
se proliferando rapidamente enquanto a população envelhece,
muitas pessoas se mudam para as cidades, e estilos de vida
mudam. O New England Journal of Medicine noticiou, em
2010, que já existem 92 milhões de pacientes diabéticos e
mais de 150 milhões de pré-diabéticos na China. Em comparação, os EUA têm quase 27 milhões de pacientes diabéticos.
Além disso, as proporções de população urbana e idosa
estão previstas para continuar aumentando. O Mckinsey Global Institute (MGI) projeta que 61% da população chinesa
viverá em áreas urbanas em 2020, contra 52% em 2012, enquanto 142 milhões de pessoas migram do campo para a cidade. A população de pessoas com 65 anos ou mais vai quase
dobrar até 2030, dos atuais 122 milhões para 223 milhões.
Outra base para o crescimento da demanda por saúde é o
aumento das receitas e da extensão de cobertura dos seguros
de saúde – dois aspectos que ampliarão firmemente a capacidade do paciente de gastar com saúde. A população urbana de classe média (definida pelo MGI como famílias com
rendimento anual disponível entre US$ 7 mil e US$ 27 mil)
está projetada para aumentar de 29% de famílias urbanas, em
2005, para 75%, em 2020, e a classe média-alta, de 1% para
7%.
A terceira base para o crescimento é que muitas condições prevalentes e altamente onerosas (como câncer, depressão e doenças respiratórias) permanecem sem diagnóstico e
com tratamentos precários na China. Melhores e mais rápidos resultados, assim como altos níveis de tratamento e conformidade com as terapias, expandirão significativamente o
número de pacientes e melhorarão os benefícios clínicos das
drogas.
REFORMA NO SISTEMA DE SAÚDE: UMA
PRIORIDADE NACIONAL – A reforma na saúde da
China começou em 2009. Esta vasta transformação do
sistema é esperada para se completar até 2020. O progresso,
já significativo, é particularmente impressionante em áreas
como o desenvolvimento de infraestrutura em cidades mais
pobres da China e áreas rurais, bem como as matrículas em
planos de seguro, através do qual mais de 95% da população
tem agora alguma forma de cobertura. Vários aspectos-chave
da reforma ainda estão atolados: programas como a Lista de
Medicamentos Essenciais e a reforma global dos hospitais
públicos (por exemplo, os mecanismos de financiamento).
Em um discurso proferido no final de 2011, o vice-primeiroministro Li Keqiang destacou o compromisso do governo
para o reforço na reforma do sistema de saúde, cujo objetivo
é “proporcionar um sistema universal de saúde seguro,
eficaz, conveniente e de baixo custo até 2020”. No entanto,
46
VISÃO NOTURNA DE XANGAI,
CIDADE SÍMBOLO DA PUJANÇA
CHINESA: limitação com gastos
na saúde pública tem sido
prioridade do governo central
ele reconheceu os desafios do processo, em especial para a
reforma dos hospitais públicos.
ABRANGÊNCIA DO SEGURO SAÚDE: MAIS AMPLOS, MAS QUÃO LONGE ELES PODEM IR? – Em
poucos anos, os programas de seguro do governo chinês ampliaram a cobertura para mais de 95% da população. A cobertura continua básica, no entanto. Um terço das províncias do
país, por exemplo, ainda não oferece cobertura ambulatorial
universal em seguro médico básico. Daqueles que o fazem, a
cobertura fornecida é limitada – em Xangai, pacientes ambulatoriais são responsáveis por 30% a 50% dos copagamentos
e uma franquia de US$ 240. Os gastos além do limite dos
pacientes permanecem altos, resultado de processos rigorosos de reembolso, além de baixo ou nenhum reembolso para
medicamentos caros.
Planos de saúde existentes já estão sob pressão, enquanto
as províncias lidam com uma incompatibilidade entre contribuintes e não contribuintes e quanto a demanda exigida pelo
rápido envelhecimento da população está colocando em recursos médicos. Por exemplo, o governo de Xangai limitou
(menos 7%) o aumento ano a ano no financiamento de seguro
médico básico em 2011 e tem restringido a despesa farmacêutica a uma percentagem do financiamento de 42%, abaixo dos
45% do ano anterior. Isto é particularmente impressionante,
uma vez que Xangai é uma das cidades mais ricas do país. Políticas similares destinadas a conter rapidamente o aumento
dos custos de saúde estão sendo introduzidas em todo o país.
Assim, empresas farmacêuticas encontram, muitas vezes,
suas drogas restritas de tempos em tempos, quando os hospitais precisam gerir os seus próprios orçamentos limitados.
Agora que o governo nacional tem realizado progressos
notáveis na amplitude da cobertura de seguro, o foco provavelmente irá mudar para a melhoria da qualidade de sua
prestação de serviço aos pacientes. O reembolso continuará
a diminuir, enquanto limites anuais continuam a subir. Para
A China superou os EUA no
número total de representantes de
vendas da indústria farmacêutica
empregados por multinacionais
[...]. Muitas empresas mudaram
sua estrutura de comunicação
para que as operações no país
prestem contas diretamente Ao
chefe executivo ou ao gestor
global
47
Mercado Chinês
reduzir ainda mais os copagamentos de internação e aumentar
o limite anual, por exemplo, o financiamento do governo para
o New Rural Cooperative Medical Scheme, que abrange mais
de 800 milhões de pessoas, vai aumentar dos atuais US$ 20
por pessoa por ano para US$ 40.
A cobertura ambulatorial também irá melhorar: mais
províncias vão apresentar cobertura ambulatorial universal
e mais doenças serão incluídas em programas de reembolso
para o tratamento de pacientes ambulatoriais com doenças
crônicas.
Como em países ao redor do mundo, no entanto, o aumento da contribuição do governo para gastos em saúde vai
levar a um maior foco no controle de seu crescimento e aumento dos níveis de intervenção em vários pontos do sistema
de saúde.
ACESSO AO MERCADO: TORNANDO-SE MAIS
COMPLEXO – Multinacionais devem se contentar com um
ambiente de acesso ao mercado que está se tornando cada
vez mais complexo. Entre toda a variedade de atividades
comerciais – registro de produtos, reembolso, concursos
públicos, precificação e distribuição –, o cenário do acesso
ao mercado chinês demonstra imensa fragmentação. As
condições de acesso variam de acordo com a província,
cidade e até mesmo nível dos hospitais. Esse problema afeta
tanto a indústria farmacêutica quanto as empresas de produtos
médicos.
Para a indústria farmacêutica, o aumento da complexidade, o “caule” de incertezas de crescimento do número de
categorias de reembolso e o contínuo aumento de pressão
do governo forçam uma redução dos preços para diminuir o
fardo dos pacientes. Muito do portfólio de produtos dessas
empresas inclui diversas drogas da Lista Nacional de Produtos Reembolsados. Para seis das 15 maiores empresas farmacêuticas, vendas de alguns itens da Lista de Drogas Essenciais contam mais que 10% das vendas na China. Essas duas
categorias de drogas (e as novas) experimentarão diferentes
tendências de preços. Remédios na Lista Nacional de Reembolso de Drogas encontrarão uma pressão contínua no preço
garantido para produtos de multinacionais. A Lista de Drogas
Essenciais expandirá seu escopo. Os preços de referência podem afetar o lançamento de novas drogas.
No caso de empresas que fazem produtos médicos, as incertezas resultam de processos de registro mais rigorosos de
produtos, mudanças no processo de licitação, fragmentação
de reembolsos e um maior controle de preços. Licitações, por
exemplo, historicamente bastante fragmentadas, foram recentemente movidas para o nível provincial, com um impacto
facilmente observável. Em 2011, Guangdong e Henan realizaram licitações que levaram a cortes de preços de 20% a
30% para várias categorias de produtos médicos. O governo
de Pequim está com o objetivo de redução de preço de 20% a
30% em consumíveis de alto valor.
O sistema de taxas de serviço e reembolsos da China aumentou sua complexidade. As políticas nestas áreas, formuladas e aplicadas em nível local, provavelmente permanecerão
em vigor por um tempo. As taxas de utilização de um dispositivo cirúrgico baseado em energia em um procedimento vai
de 200 renminbi (US$ 31,75) em Yantai a 30 renminbi em
48
Changzhou, por exemplo, e em Shenyang o processo não é
imputável. Da mesma forma, o reembolso dos produtos varia
de acordo com os médicos da cidade, e os processos para a
sua obtenção podem variar significativamente em nível local.
O processo de reembolso descentralizado pode envolver até
mesmo políticas hospitalares específicas. No início de 2012,
por exemplo, o Hospital Xuanwu era o único em Pequim que
tinha conseguido obter o reembolso para uma tomografia
guiada de rádio-frequência.
INFRAESTRUTURA PARA CUIDADOS PRIMÁRIOS:
Rapidamente emergente – Um desequilíbrio crônico de
recursos tem sido um problema no sistema chinês de saúde.
Os maiores hospitais classe 3 em grandes cidades (cerca de
1.350 instituições no total) tendem a ter os médicos da mais
alta qualidade e equipamentos, bem como a maior parte do
fluxo de pacientes. Por outro lado, instalações de base, tais
como centros de saúde nas comunidades urbanas e hospitais
municipais, tendem a ser subdesenvolvidos, mal financiados e
desconectados de hospitais maiores. Esta lacuna enfraquece o
objetivo estratégico de atendimento amplo e eficaz. Pacientes,
independentemente da gravidade de suas doenças, preferem
visitar os melhores hospitais das grandes cidades, o que
provoca superlotação nos grandes hospitais e subutilização
nas instalações de base.
Um dos principais objetivos da reforma da saúde é, portanto, desenvolver uma infraestrutura de cuidados primários,
que inclui o desenvolvimento da comunidade de saúde, centros e postos de saúde, combinada com um dos três níveis
da rede rural médica, que compreende hospitais municipais,
centros de saúde de município e clínicas da vila. O governo
também pretende melhorar os padrões de serviço e qualidade
das instituições de cuidados primários (principalmente através da educação e formação de clínicos gerais) e estabelecer
um sistema de referência de duas vias entre instalações de
cuidados primários e hospitais.
Os atuais esforços de reforma incluem o desenvolvimento
significativo da infraestrutura de base: o número de centros
de saúde da comunidade urbana e estações de saúde aumentou 20% em 2010, por exemplo. Regiões ricas estão experimentando desenvolvimento ainda mais rápido. Por exemplo,
em média, Zhejiang e Pequim têm, respectivamente, 9.168
e 119 centros de saúde da comunidade e estações de saúde
por milhão de habitantes urbanos, em comparação com apenas 17 em Guangxi e 22 na província de Yunnan. Esta lacuna
provavelmente encolherá com os investimentos em regiões
subdesenvolvidas.
Além disso, o governo vem trabalhando para melhorar a
qualidade dos médicos que atuam em cuidados primários em
instituições. O gabinete do governo central para a reforma da
saúde, por exemplo, anunciou recentemente que os treinos
on-the-job dos médicos da comunidade urbana estão sendo
lançados em todo o país e que 5 mil médicos estão sendo treinados para apoiar os centros de saúde da região centro-oeste
do município. Essas melhorias, claro, levarão tempo. Então, a
diferença significativa de qualidade entre instalações e grandes hospitais persistirá por algum período. O governo não está
economizando nenhum esforço para construir instituições de
cuidados primários e dar aos pacientes mais incentivos para
O gigante asiático continua
a ser um ponto brilhante no
cenário global para a saúde, mas
a barreira para a concorrência
efetiva foi levantada com
o aumento da intervenção
do governo, bem como a
intensificação da concorrência
local
usá-las. Mas o sucesso da iniciativa vai finalmente melhorar
a qualidade de médicos e outros profissionais de saúde, a disponibilidade de drogas eficazes nas quais os pacientes podem
confiar e a criação de redes integradas de instituições primárias
e terciárias para gerenciar o fluxo de doentes de forma eficaz?
Claramente, estes desenvolvimentos levarão alguns anos para
funcionar.
O 12° PLANO QUINQUENAL: O setor biomédico como
uma indústria estratégica – No 12° plano quinquenal, que o
Conselho de Estado publicou em março de 2011, o governo
da China identifica sete indústrias estratégicas. Uma delas é a
indústria biomédica, amplamente definida como a que inclui
produtos biológicos e farmacêuticos de pequenas moléculas e
vacinas, bem como dispositivos médicos, diagnósticos, e até
mesmo a medicina tradicional chinesa. Coletivamente, essas
sete indústrias deverão ser responsáveis por 8% do PIB da
China em 2015 e por 15% em 2020, acima dos 5% de 2010.
Historicamente, o apoio do governo acelerou o crescimento
das designadas indústrias estratégicas, como a automotiva. O
governo central está ativamente empenhado em desenvolver a
indústria biomédica, e os governos locais estão rapidamente
seguindo o exemplo, para que o setor esteja pronto para um
crescimento rápido ao longo das próximas décadas.
AS EMPRESAS LOCAIS, PROVAVELMENTE, SUBIRÃO NA CADEIA DE VALOR – A palavra crítica nos
planos lançados até agora é atualização. Novas políticas estão
expandindo as empresas locais, aumentando, por exemplo, o
estabelecimento de padrões: até 2016, todas as linhas de produção devem cumprir integralmente as normas publicadas em
2011. O governo também está estimulando a rápida consolidação entre as milhares de empresas concorrentes hoje: espera-se que as 100 maiores empresas farmacêuticas tornem-se
responsáveis por 50% do total das vendas farmacêuticas até
2015, e os dez principais atacadistas, por 95% da distribuição de medicamentos. O governo nacional, que também vem
alimentando o surgimento de grandes empresas de genéricos,
está pressionando farmacêuticas locais a realizar parcerias
com multinacionais e investir mais em pesquisa e desenvolvimento.
Concorrentes locais, provavelmente, continuarão a tentar
capitalizar políticas governamentais favoráveis. Apenas alguns poucos farão tentativas de expandir para fora da China.
Recursos substanciais, execução impecável e grande persistência serão necessários para qualquer uma dessas empresas
se tornarem verdadeiros competidores globais.
AS MULTINACIONAIS VÃO SE JUNTAR
ÀS
EMPRESAS LOCAIS – Para se beneficiar da experiência
das empresas locais, várias multinacionais se uniram a elas
em produtos farmacêuticos, saúde do consumidor, vacinas e
dispositivos médicos. A Pfizer, por exemplo, está adotando
uma abordagem em três frentes para orquestrar sua expansão
para o mercado mais amplo. A empresa está planejando
uma joint venture com a Hisun, fabricante de ingredientes
farmacêuticos ativos, e vai entrar na carteira de genéricos e
de produção de baixo custo e pesquisa e desenvolvimento da
empresa. Também estabeleceu uma parceria estratégica com a
Jointown Pharmaceutical Group, terceira maior distribuidora
da China, para expandir sua cobertura de hospitais municipais
e seu alcance em produtos sem receita. A Pfizer também está
buscando oportunidades de negócios com a Xangai Pharma,
incluindo um investimento de US$ 50 milhões em oferta
inicial de ações ao parceiro chinês.
Em última análise, o sucesso do plano biomédico vai depender da capacidade do governo nacional de alinhar os interesses das diversas partes envolvidas e promover um ambiente político que melhor apoie a inovação e qualidade, sem
recorrer a medidas protecionistas de ajuda a campeões locais.
O progresso poderia se apresentar abaixo do esperado em alguns aspectos do plano (por exemplo, promovendo a inovação
real), mas a China está jogando um jogo a longo prazo. Prevemos que o atual sistema de saúde do país vai se estender
muito além da linha do tempo do 12° plano quinquenal. Além
disso, as implicações de algumas evoluções do mercado (por
exemplo, o surgimento de uma vacina ou indústria de biossimilares) podem chegar muito além da China, dada a sua escala
e a velocidade de desenvolvimento.
A China continua a ser um ponto brilhante no cenário global para a saúde, mas a barreira para a concorrência efetiva
foi levantada com o aumento da intervenção do governo, bem
como a intensificação da concorrência local. Para ter sucesso
em escala, as multinacionais vão ter de aumentar seus investimentos em toda a cadeia de valor, reforçar as suas capacidades
nucleares e explorar maneiras criativas de atingir novos segmentos de clientes através de parcerias.
A combinação certa destes métodos permitirá que as multinacionais naveguem com sucesso nas águas não cartografadas
do mercado de saúde na China.
Este artigo é uma reprodução. Mckinsey Quartely | www.mckinseyquartely.
com. Publicado com exclusividade na América Latina pela Revista Diagnóstico. Todos os direitos reservados.
Tradução: Aline Cruz
49
Ricardo Benichio
50
51
Gestão de Pessoas
Como os líderes
“matam” a significância
no trabalho
Executivos rotineiramente minam a criatividade, produtividade e
comprometimento, ao prejudicar o trabalho
interior de seus colaboradores.
Tereza Amabile e Steve Kramer, da McKinsey & Company*
52
AS DIRETRIZES DE UMA BOA LIDERANÇA:
nem sempre o gestor usa os comandos
certos, na hora certa, para liderar as suas
equipes. Como resolver essa equação?
Gestão de Pessoas
C
omo executivo, você pode
pensar que sabe o que é a sua função número 1: desenvolver
uma estratégia imbatível. Na verdade, esta é apenas a função
primeira. Você tem uma segunda e igualmente importante tarefa. Chame-a de função 1b: possibilitar o engajamento permanente e o progresso diário das pessoas nas trincheiras de sua
organização que se esforçam para executar aquela estratégia.
Um projeto plurianual, feito por pesquisadores de Harvard,
descobriu que, de todos os eventos que podem engajar profundamente as pessoas em seus empregos, o mais importante para
progredir é um trabalho que tenha significado.
Pequenas vitórias – mesmo sendo passos graduais, para
frente – impulsionam o que chamamos de “trabalho interior”:
o constante fluxo de emoções, motivações e percepções que
constituem uma reação da pessoa aos eventos de um dia de
trabalho. Além de influenciar o bem-estar de seus colaboradores, o trabalho interior afeta o resultado final. As pessoas são
mais criativas, produtivas e comprometidas em seus empregos
quando elas têm um trabalho interno positivo. Mas não é qualquer tipo de progresso no trabalho que importa. O primeiro e
fundamental requerimento é que o trabalho deve ter significado
para a pessoa que o está fazendo.
Em um estudo recente do Harvard Business Review, argumentamos que gestores em todos os níveis rotineiramente – e
involuntariamente – minam a significância do trabalho para
seus subordinados com as palavras e ações do dia-a-dia. Nisto
se inclui descartar a importância das ideias e trabalhos de colaboradores; destruir o senso de domínio trocando pessoas de
setores e projetos antes de o trabalho estar finalizado; mudar
objetivos tão frequentemente que os colaboradores desesperam-se com a possibilidade de que seus trabalhos nunca vejam
a luz do dia; e, por fim, negligenciar a atualização de seus empregados sobre as mudanças de prioridades da empresa.
Mas e quanto aos cargos mais altos das empresas? Qual o
papel deles em construir – ou destruir – o significado no trabalho? Para ter certeza, como um líder do alto escalão, você
tem menos oportunidades de afetar diretamente o trabalho interior dos colaboradores que o superior direto deste funcionário.
Ainda assim, suas menores ações equivalem a uma pancada,
porque o que você diz e faz é intensamente observado por pessoas de outros cargos. Um senso de propósito no trabalho – e
uma ação consistente que reforce isso – precisa começar pelos
gestores.
QUATRO ARMADILHAS – Para entender melhor o papel
dos gestores, fomos buscar referências em nossos arquivos:
aproximadamente 12 mil relatórios eletrônicos diários de dúzias de profissionais trabalhando em projetos inovadores em
54
sete empresas norte-americanas. Selecionamos os relatórios
nos quais os profissionais mencionaram seus superiores ou
gestores – 868 narrativas, ao todo.
Análises qualitativas das narrativas apresentaram quatro
armadilhas que ficam à espreita dos gestores. Muitas destas
armadilhas apareceram em diversas empresas. Seis de sete sofreram de uma ou mais armadilhas, e em apenas uma empresa
os gestores evitaram os problemas. A existência deste caso isolado sugere que é possível, para gestores, sustentar o significado consistentemente, mas isso é difícil e requer vigilância.
Este artigo deve ajudar você a determinar seu risco de cair
em uma destas armadilhas – e, sem saber, acabar arrastando
sua organização para o abismo com você. Oferecemos também
alguns pensamentos sobre como evitar estes problemas, conselhos inspirados em ações e palavras de um gestor da empresa
que venceu esse desafio.
Não pretendemos, neste artigo, dizer que possuímos todas
as respostas. Mas estamos convencidos de que executivos que
deixam estas armadilhas de lado reduzem o risco de inadvertidamente “secar” o significado do trabalho das pessoas nas
organizações. Esses líderes também incrementarão as chances
de aproveitar o poder motivacional do progresso – algo que,
surpreendentemente, poucos fazem.
Pesquisamos 669 gestores em todos os níveis, de dúzias de
empresas ao redor do mundo. Pedimos a eles para ranquear a
importância de cinco motivadores dos colaboradores: incentivos, reconhecimento, objetivos claros, suporte interpessoal e
progresso no trabalho. Apenas 8% dos executivos posicionaram o progresso como o motivador mais importante. Em resumo, nossa pesquisa mostrou que a maior parte dos executivos
não entende o poder do progresso no trabalho significativo. E
as armadilhas reveladas pelos relatórios sugerem que muitos
executivos não agem como se o progresso importasse. Você
pode fazer melhor.
Armadilha 1: Sinais de mediocridade – Muito provavel-
mente sua instituição espera atingir o sucesso articulando um
alto propósito para a organização em seu discurso de missão
corporativa. Mas você não estaria inadvertidamente sinalizando o oposto através de suas ações e palavras?
Vimos essa dinâmica repetidamente em uma empresa
conhecida do mercado, que chamaremos de Karpenter, que
estava experimentando uma rápida deterioração no trabalho
interior de seus colaboradores como um resultado das ações
de seu novo gestor. Com três anos de nossos estudos sobre a
Karpenter, observamos que a empresa havia se tornado pouco
lucrativa e estava sendo ultrapassada por uma concorrente de
menor porte.
A gestão da Karpenter defendia uma visão de empreendedorismo que trabalha com equipes multifuncionais. Na teoria,
cada equipe trabalharia, autonomamente, gerenciando sua parte dos recursos da companhia para buscar inovações. Durante
o período em que coletamos dados das equipes da instituição,
o relatório anual estava cheio de referências no foco da empresa em inovação. Na prática, entretanto, esses gestores estavam
tão focados em economizar custos que repetidamente negaram
a autonomia das equipes, ditando como prioridade redução de
custos e – como resultado – reduzindo drasticamente as inovações. De forma não intencional, a hipocrisia acabou por domi-
nar o ambiente, como enfatiza o trecho de um relatório escrito
por um colaborador de longa data da Karpenter:
“Hoje eu descobri que nossa equipe estará concentrada
(na redução de custos) pelos próximos meses ao invés de em
qualquer inovação. Está ficando muito difícil se concentrar em
retirar centavos dos custos-padrão de qualquer coisa. Este é o
único lugar no qual temos controle. Na maior parte do tempo,
o que sofre é a qualidade. Parece que nossa competição está
colocando as inovações em um ritmo mais acelerado. Não somos mais líderes em inovação. Somos seguidores”.
O trabalho deste colaborador começou a perder seu significado, e ele não estava sozinho. Muitos dos outros 65 profissionais da Karpenter em nosso estudo sentiram que estavam fazendo um trabalho medíocre, para uma empresa medíocre – na
qual antes eles sentiam orgulho em trabalhar. Após o final de
nossa coleta de dados na Karpenter, muitos dos funcionários
estavam completamente desmotivados
A armadilha da mediocridade não estava unicamente na
Karpenter. Vimos isso revelado em diferentes níveis em diversas companhias estudadas. Em outra empresa, a mediocridade
foi o resultado da aversão ao risco dos gestores. Estes líderes
inadvertidamente sinalizaram que, apesar da retórica sobre serem inovadores e estarem sempre quebrando paradigmas, eles
estavam mesmo mais confortáveis em ser comuns.
Armadilha 2: Distúrbio de deficiência de atenção estratégico
– Como um líder experiente, você provavelmente avalia o ambiente externo à sua empresa constantemente para guiar seus
próximos movimentos estratégicos. O que seus concorrentes
estão planejando? De onde estão surgindo as novidades? O
que está ocorrendo na economia global e quais serão as implicações para prioridades futuras financeiras ou de mercado?
Você está provavelmente cheio de ideias de qual será o próximo passo de sua empresa. Tudo isso é bom, em teoria.
Na prática, vemos muitos gestores que começam e abandonam iniciativas tão frequentemente que aparentam possuir algum tipo de distúrbio de déficit de atenção (DDA) quando diz
respeito a estratégias e táticas. Eles não disponibilizam tempo
suficiente para que se descubra se as iniciativas estão funcionando, e eles dão justificativas insuficientes aos seus funcionários quando eles realizam mudanças de estratégia.
O DDA estratégico da Karpenter parece decorrer do curto
espaço de atenção, talvez incentivado pelo desejo de abraçar
as últimas tendências de gestão. O problema estava evidente
nas decisões no nível das linhas de produção e nas estratégias
corporativas. Se você piscasse, poderia perder a próxima mudança estratégica.
Em outra empresa que estudamos, o DDA estratégico parece provir de uma guerra entre os gestores. Alguns dos líderes
gastam muitos meses tentando criar uma nova estratégia de
marketing. Enquanto isso, os demais estavam indo em direções diferentes, tornando cada um dos gestores incapaz de dar
uma direção consistente aos seus colaboradores. Isso causou
estragos nas trincheiras. Se os gestores não parecem saber exatamente onde a organização deveria estar, é muito difícil que
os colaboradores mantenham um forte senso de propósito.
Armadilha 3: Os Keystone Kops corporativos – Nas primei-
ras décadas do cinema, uma série popular das comédias do
Este artigo deve ajudar você a
determinar seu risco de cair em
armadilhas – e, sem saber, acabar
arrastando sua organização para
o abismo com você. Oferecemos
também alguns pensamentos
sobre como evitar estes
problemas, conselhos inspirados
em ações e palavras de um gestor
da empresa que venceu esse
desafio
cinema mudo chamada Keystone Kops – policiais fictícios tão
incompetentes que eles corriam em círculos, erroneamente
batendo cabeças e se atrapalhando, um caso após o outro. O
título dessa série tornou-se sinônimo de descoordenação. Nossa pesquisa descobriu que muitos executivos que pensam que
tudo está indo suavemente em todos os dias de trabalho de
sua organização estão alegremente inconscientes de que eles
administram suas próprias versões do Keystone Kops. Na Karpenter, por exemplo, líderes montaram uma estrutura de informação excessivamente complexa, falhando repetidamente em
realizar funções de apoio responsáveis por coordenar ações, e
apresentaram uma indecisão crônica que criou análises apressadas. Nas palavras de um colaborador:
“As mudanças de último minuto continuam. Ao invés de
pensarmos em todo o processo e decidirmos logicamente que
resoluções apresentar, estamos usando uma ação brusca de
tentarmos resoluções múltiplas, até acharmos uma que funcione. Enquanto isso, estamos gastando muito tempo e esforço
em resoluções em potencial apenas para descobrir depois que
aquela resolução declinou”.
Embora o exemplo da Karpenter seja mais grave, a empresa não é a única a criar uma situação caótica para seus empregados. Quando a coordenação e o apoio estão ausentes dentro
de uma organização, as pessoas deixam de acreditar que podem produzir algo de alta qualidade. Isso torna extremamente
difícil a manutenção do senso de propósito.
Armadilha 4: Mal concebidos “grandes, desafiadores e au-
daciosos objetivos” – Os gurus da administração Jim Collins
e Jerry Porras encorajam as organizações a desenvolverem
“grandes, desafiadores e audaciosos objetivos” (GDAO – uma
visão estratégica que tem um forte apelo emocional). GDAOs
ajudam a acrescentar significado ao trabalho, articulando os
objetivos da organização de modo que estes se conectem emocionalmente com os valores das pessoas.
55
Gestão de Pessoas
Em algumas empresas, porém, esses discursos são grandiosos, mas contêm pouca relevância ou significado para as
pessoas nas trincheiras. Eles podem ser tão extremos quanto
inatingíveis, vagos e vazios. O resultado é um vácuo de significado. O cinismo cresce, e a unidade despenca. Embora
tenhamos visto esta armadilha claramente em apenas uma
das sete organizações estudadas, acreditamos que seja suficientemente sedutora e perigosa para ser levada em consideração.
A empresa em questão criou um GDAO pelo qual todos
os projetos tinham que ser blockbusters inovadores que produziriam um mínimo de US$ 100 milhões de receita anualmente, dentro dos primeiros cinco anos do projeto. Esse
objetivo não preenche o trabalho com significado, porque
tem pouco a ver com as atividades do dia-a-dia das pessoas
da empresa. Isso não fornece um marco para o objetivo; não
prevê uma série de experimentos e resultados para alcançá-lo; e, o pior de tudo, não se conecta com nenhum valor de
seus colaboradores. A maior parte deles gostaria de oferecer
algo de valor para seus clientes, mas uma ação agressiva de
crescimento de receita só dá algo de valor à organização,
não ao cliente. Longe do que Collins e Porras pretendiam,
estes mal entendidos GDAOs estavam ajudando a destruir o
senso de propósito dos funcionários.
Evitando as armadilhas – Se apontar as armadilhas den-
tro do ambiente executivo já é difícil o suficiente, desviar-se
delas é ainda mais complicado – e não era o foco da nossa
pesquisa. Não obstante, é instrutivo olhar para a empresa
que conseguiu evitar as armadilhas. Recentemente entrevistamos seu gestor, que chamaremos de Mark Hamilton.
Aquela conversação gerou algumas ideias que esperamos
que acendam uma vívida discussão dentro de sua própria
organização. Por exemplo:
Quando você se comunica com seus colaboradores, você
oferece clareza estratégica que é consistente com as capacidades de sua organização e de onde é possível adicionar
mais valor? Hamilton e sua equipe de executivos acreditam
que inovação no processo, tanto quanto no serviço, foi a
chave para criar a combinação certa entre qualidade e valor
para os clientes.
Você consegue se manter atento às perspectivas individuais dos colaboradores? Os melhores gestores estudados
internalizaram as experiências deles e as usaram como pontos de referência para aferir os sinais que suas próprias ações
estavam enviando para suas equipes. “Tente lembrar quando
você estava trabalhando nas trincheiras”, diz Hamilton. “Se
alguém pedisse a você que fizesse um monte de coisas nas
quais ele ainda nem sequer pensou a respeito, o quão significativo poderia ser para você? O quão comprometido você
seria?”
Você tem um alarme que indica quando a sua visão de
cima não se encaixa com a realidade? Audições regulares
para verificar a efetividade da coordenação e de processos
de suporte em diversas áreas podem iluminar pontos de problemas que demandam atenção dos gestores, porque eles
estão começando a minar o significado do trabalho das pessoas. Na visão de Hamilton, líderes arcam com a responsabilidade de identificar e limpar impedimentos que dificultam
56
Você tem um alarme que indica
quando a sua visão de cima não
se encaixa com a realidade?
Audições regulares para verificar
a efetividade da coordenação
e de processos de suporte em
diversas áreas podem iluminar
pontos de problemas que
demandam atenção dos gestores,
porque eles estão começando a
minar o significado do trabalho
das pessoas.
Na prática, vemos muitos gestores
que começam e abandonam
iniciativas tão frequentemente
que aparentam possuir algum
tipo de distúrbio de déficit
de atenção (DDA) quando diz
respeito a estratégias e táticas.
Eles não disponibilizam tempo
suficiente para que se descubra se
as iniciativas estão funcionando, e
eles dão justificativas insuficientes
aos seus funcionários quando eles
realizam mudanças de estratégia
a qualidade do trabalho que está sendo feito.
Como um gestor, você está em uma posição melhor para
identificar e articular um propósito maior para o que as pessoas fazem dentro de sua organização. Torne esse propósito
real, contribua com sua realização através de ações consistentes diariamente, e você criará o significado que motiva as
pessoas para a grandeza. Ao longo do caminho, você poderá
encontrar também um significado maior em seu próprio trabalho como gestor.
Este artigo é uma reprodução. Mckinsey Quartely | www.mckinseyquartely.
com. Publicado com exclusividade na América Latina pela Revista Diagnóstico. Todos os direitos reservados.
57
Benchmarking
O que a Toyota pode
ensinar à sua equipe
Estudo de caso sobre infecções sanguíneas em hospitais americanos
mostra como as metas de erro zero e resolução de problemas em tempo
real podem aproximar os escores médicos da eficiência de grandes
corporações
Paul O’Neill, Richard P. Shannon, Diane Frndak, Naida Gruden, Jon C. Lloyd, Chryl Herbert, Bhavin Patel,
Alexander H. Shannon e Steven J. Spear
58
COMPONENTES À ESPERA DE INSPEÇÃO
NA FÁBRICA DA TOYOTA, NO JAPÃO:
técnicas do processo de melhoria usado
pela montadora podem ser replicada
na rápida eliminação de infecções dos
cateteres centrais em UTIs
59
Benchmarking
I
nfecções sanguíneas causam um custo humano tremendo. De cada quatro milhões de pacientes, aproximadamente, admitidos em unidades de tratamento intensivo
(UTI) nos Estados Unidos a cada ano, 48% recebem cateteres
interiores centrais para facilitar a ministração de medicação
e/ou alimentação. Isso representa 15 milhões de cateteres/
dia. Aproximadamente 200 mil pacientes contraem infecções
sanguíneas a cada ano. Essas infecções, que muitas vezes são
consideradas o efeito colateral inevitável que acompanha tratamentos críticos complexos, vêm com uma mortalidade associada de 15% a 20%. Os custos de financiamento também são
consideráveis, com estimativas de US$ 3,7 mil a US$ 29 mil
por infecção.
Apesar do conhecimento das orientações sobre colocação
de cateteres, desenvolvido pelos centros de prevenção e controle de doenças (CDC, em sua sigla em inglês), em 2002, o
Allegheny General Hospital (AGH) informou uma média de
5,1 infecções por 1.000 cateteres/dia em seu centro de tratamento intensivo (CTI) e em suas unidades de tratamento coronário. Essa taxa, ainda assim, é um pouco melhor do que a
média do Sistema Nacional de Infecção Nosocomial dos Estados Unidos (NNIS) para unidades semelhantes (5,4 por 1.000
cateteres/dia)
Ao questionar se essa taxa de complicações era aceitável,
em abril de 2003, o presidente do departamento de medicina
do hospital, em colaboração com funcionários de UTI e em
parceria com a Pittsburgh Regional Health Initiative (PRHI),
estabeleceu o objetivo de eliminá-las. O AGH procurou por
métodos para melhorar a sua performance e descobriu exemplos poderosos dentro da indústria. Eles se deram conta de
que poucas organizações, como Toyota e Alcoa, têm um nível
superior de operações internas. Mesmo que elas forneçam produtos e serviços similares para mercados similares, em relação
aos seus concorrentes, usando processos tecnológicos similares, elas atingem níveis superiores de qualidade, produtividade, eficiência, flexibilidade e segurança. Esse nível de performance é sustentado através de taxas superiores de melhorias
em uma ampla gama de produtos, processos e funções.
As habilidades de melhoria dos líderes residem em como
eles manejam o trabalho para revelar os problemas no momento em que eles ocorrem e resolvê-los assim que são revelados.
Enquanto muitas organizações de saúde tentam resolver os
seus problemas com uma análise retrospectiva de informações
agregadas, organizações de alta performance melhoram o seu
trabalho na hora e no lugar em que ocorrem ineficiências, dificuldades e erros. Fazer isso permite que os problemas sejam resolvidos no contexto, obtendo vantagem da informação
que é tácita durante a interação e que seria perdida se fosse
60
acumulada ou relatada retrospectivamente. O resultado é uma
construção contínua do processo de conhecimento e melhoria
de performance.
O estudo relatado neste artigo foi elaborado para determinar se (1) a aplicação das técnicas do processo de melhoria
usado pela Toyota pode ser replicada na rápida eliminação de
infecções dos cateteres centrais em duas UTIs e (2) se os resultados foram sustentáveis em um período de três anos. Esse
artigo representa o mais complexo e atualizado tratamento de
ideias introduzido em todo o mundo. A redução das infecções
sanguíneas relacionadas aos cateteres venosos (CLABs, na sigla em inglês) foi subsequentemente incluída como um padrão
na Campanha por 100 Mil Vidas, do Instituto para Melhorias
no Healthcare (IHI, na sua sigla em inglês). A campanha excedeu a expectativa com a estimativa de que 122.300 vidas
fossem salvas. O AGH serviu como hospital mentor para a
campanha.
CENÁRIO
O AGH é um centro médico e acadêmico com 778 leitos
que atende Pittsburgh e as comunidades vizinhas na Área dos
Três Estados (Nova Iorque, Nova Jersey e Connecticut). O
hospital admite cerca de 32 mil pacientes anualmente e emprega 4,6 mil pessoas, incluindo aproximadamente 1,25 mil
médicos. O AGH é um dos principais afiliados da Escola de
Medicina da Drextel University. O trabalho focou-se no centro
de tratamento intensivo e na unidade de tratamento coronariano, que abrangeu 28 leitos contíguos com mais de 1,7 mil
admissões por ano. Vinte e um especialistas em tratamento
crítico e 60 residentes, assim como estudantes do terceiro e
do quarto anos de medicina, se revezaram nas duas unidades.
Como o estudo era parte de um esforço pela melhoria da qualidade, uma autorização especial do Institutional Review Board
foi obtida.
Aperfeiçoando o atendimento ao paciente
O grupo de trabalho do AGH baseou-se em uma fonte de pesquisas local, a Pittsburgh Regional Health Initiative (PRHI), para aprender sobre as técnicas do processo de
melhorias criadas pelo Sistema de Produção Toyota (Lean
Thinking) – pensamento enxuto, em tradução literal. Médicos, enfermeiros e práticos do controle de infecções receberam cinco dias de tratamento intensivo no PRHI, no sistema
de melhorias chamado Aperfeiçoamento do Atendimento ao
Paciente. E então aplicaram esses princípios na prática clínica. A equipe, comandada pelo presidente do departamento de
medicina, também incluiu diretores de unidade, enfermeiros
de controle de infecções, enfermeiros de UTI e o pessoal da
PRHI.
Os métodos do PPC utilizados no AGH implicavam os seguintes cinco passos:
1. Estabelecer a verdadeira dimensão do problema atual e
estipular zero como objetivo.
2. Observar o trabalho cotidiano para encontrar oportunidades de padronizar processos e estabilizar sistemas.
3. Mudar rapidamente dos dados contestáveis em retrospectiva para dados em tempo real analisados e corrigidos imediatamente com cada sintoma do paciente.
4. Resolver os problemas um por um o mais perto possível
da hora e do local em que eles ocorrem.
5. Fornecer educação contínua tanto no processo de melhoria quanto nas técnicas para os novos e rotativos membros
da equipe.
Passo 1. Traçar revisão de pacientes com cateteres centrais. A equipe começou olhando as infecções individuais caso
a caso, revendo a revisão de 1.753 pessoas admitidas nas duas
unidades entre julho de 2002 e junho de 2003, tempo em que
as abordagens convencionais foram empregadas.
Passo 2. Observação da colocação do cateter e manutenção. Com um senso mais claro de frequência, tipos e consequências das CLABs no centro médico intensivo (MICU) e
na unidade coronária (CCU), a equipe começou a observar os
funcionários para determinar como os cateteres eram de fato
colocados e mantidos. Dez residentes, dez médicos, oito médicos assistentes, 16 enfermeiros, seis auxiliares de enfermagem
e cinco técnicos de reposição de material foram observados
enquanto trabalhavam. Um total de 40 horas de observação foi
conduzido, envolvendo oito colocações de sondas e 12 procedimentos de manutenção de sondas. Essa observação revelou
materiais, métodos, treinamento, comunicação e outros fatores sutis que comprometiam a colocação e a manutenção dos
cateteres.
Passo 3. Investigação em tempo real de infecções individuais. Ao mesmo tempo em que a equipe do AGH estudou
e aperfeiçoou os métodos de colocação e manutenção das
sondas, ela também pesquisou outras possíveis causas investigando qualquer CLAB assim que ela fosse identificada. As
infecções foram inicialmente definidas como CLABs se elas
se encaixassem em um dos três critérios dos CDC.
Durante o período de julho de 2003 a junho de 2004, todas
as culturas positivas de sangue foram comunicadas à enfermeira do controle de infecções (Cheryl Herbert), que rapidamente as investigou e classificou de acordo com o diagnóstico
de admissão, a origem, o local de infecção, o tempo de validade da sonda antes da infecção e a mortalidade por infecção
hospitalar. Cada ocorrência foi examinada em sua raiz o mais
próximo possível para receber uma cultura positiva de laboratório (alcance, 24 horas; média, seis horas, incluindo finais
de semana). A equipe de causa raiz que investigou cada ocorrência incluiu a enfermeira de controle de infecções, o médico
OPERÁRIO EM LINHA DE MONTAGEM
DE FÁBRICA JAPONESA: processo de
melhoria utilizado pela Toyota pode ser
replicado na eliminação de infecções
em UTI’s
61
Benchmarking
plantonista, os residentes, médicos e enfermeiros que cuidam
do paciente. A equipe foi liderada pelo presidente do departamento de medicina.
Passo 4: Desenvolvimento de contramedidas. Os resultados das observações e resolução de problemas em tempo real
foram novos processos e procedimentos, desenvolvidos de
forma colaborativa, que começaram como contramedidas ou
tampões. Quatro contramedidas principais foram desenvolvidas e adotadas nos primeiros 90 dias, mas cada ocorrência
de CLABs criou novas oportunidades para o aprendizado e a
melhoria dos processos.
Passo 5: Aprendizado contínuo. A resolução de problema
em tempo real permitiu à equipe determinar que o treinamento durante a colocação da sonda era inadequado. A equipe
desenvolveu uma contramedida que demandou que os novos
trainees (enfermeiros e médicos) fossem educados em um
exercício de treinamento multidisciplinar usando simuladores
de pacientes, sob a supervisão de médicos mentores e enfermeiros. O treinamento multidisciplinar permitiu a todos os
membros da equipe entender a padronização do trabalho e
os seus papéis específicos de uma forma ambígua. Médicos e
residentes também foram reeducados na técnica de colocação
de cateteres subclávios, e uma máquina de ultrassom portátil
foi providenciada para facilitar a localização da veia. Uma
película antimicrobiana passou a ser usada em todos os cateteres que permanecessem no local por mais de sete dias e nos
cateteres femorais inseridos emergencialmente.
MEDIDAS E MÉTODOS ANALÍTICOS
Nós comparamos o número de CLABs e a mortalidade a
elas associada antes (2003) e depois (2004 a 2006) do início
da abordagem PPC. Nós expressamos as melhorias em termos simples e sem qualquer ambiguidade como o número de
pacientes infectados e o risco de infecção associado ao cateter
central. Nós também expressamos a melhoria na confiabilidade do processo com o risco de infecção definido pelo número
de infecções dentro do número de cateteres colocados.
RESULTADOS
Entre julho de 2002 e junho de 2003, a taxa de CLABs
informadas, com base nos critérios da NNIS, no MICU e no
CCU, era de 5,1 infecções/1.000 cateteres/dia. Quando esses
dados foram decodificados e reportados em termos clínicos,
um quadro dramaticamente diferente surgiu. De 37 pacientes
que tiveram uma CLAB, mais de um terço sofreu mais de
uma infecção (total de CLABs, 49). Dezenove (51%) dos 37
pacientes morreram no hospital. A taxa de mortalidade não
ajustada de pacientes com CLABs era duas vezes a taxa de
mortalidade geral das duas UTIs (21%). Mesmo quando comparados com pacientes criticamente doentes (35% de mortalidade), pacientes com CLABs tinham uma maior mortalidade,
quase o dobro.
A microbiologia das CLABs envolveu organismos mais
virulentos (estafilococo aureus, estafilococo aureus resistente
à meticilina, SARM e bacilos gram-negativos), que contribu-
PAUL O’NEILL, ex-secretário
de tesouro americano (governo
George W. Bush) e coautor do
artigo: mudança de processo
para poupar vidas
62
íram para exceder a mortalidade. É importante que cateteres
femorais representaram 43% das CLABs, mas não foram incluídos na definição da NNIS. Portanto, eles não foram contados previamente, e, então, as taxas foram subnotificadas.
Com sondas femorais incluídas, a taxa de infecção real seria
10,5\1.000 sondas/dia. Assim, a magnitude do problema era
muito maior em termos de frequência de infecções, virulência
do organismo e a mortalidade associada que foi transmitida
na métrica epidemiológica.
Observações revelaram variações na colocação de sondas
e nas práticas de gerenciamento. Interpretações sobre o que
constituíam técnicas apropriadas variaram entre os enfermeiros. Por exemplo, a seleção do local foi baseada em preferências clínicas ou em habilidades percebidas para a realização
de uma certa abordagem. Nem sempre os médicos explicavam aos pacientes e aos seus familiares os riscos dos procedimentos, os benefícios e indicações. A comunicação entre os
membros da equipe era inconsistente, com enfermeiros hesitando em questionar os médicos sobre as brechas nas técnicas
de esterilização ou a falta de uma rotina de procedimentos.
Muitas vezes, os membros da equipe não reconheciam que
um paciente tinha um cateter central ou questionavam a necessidade de uso contínuo. Certas situações clínicas não tinham procedimentos claros. Por exemplo, uma sonda deveria
ser removida durante a transferência para outra unidade quando a sua integridade não pudesse ser verificada ou deveria ser
mantida durante sinais de endurecimento ou eritema?
Com base em observações feitas pelo staff, as unidades
desenvolveram padrões para avaliação da integridade do local e nas trocas de roupas. As práticas foram padronizadas
através da adoção de um único kit comum de inserção de cateteres, técnicas de esterilização especificadas e documentação padronizada para cada procedimento. Os protocolos para
colocação de uma sonda foram revistos e implementados
através dos diretores de unidades médicas, médicos e funcionários da casa. O declínio no uso de cateteres femorais
levou a uma diminuição no tempo necessário para a troca de
roupas, de 15 para cinco minutos. A apresentação de dados
em displays padronizados e não ambíguos ao lado do leito
sobre a localização e a duração das sondas eliminou o tempo desperdiçado pelos médicos à procura de informações. As
práticas padronizadas permitiram que as variações fossem facilmente identificadas. Então, as suas consequências podiam
ser contidas antes que elas propagassem uma infecção. As
práticas padronizadas foram acompanhadas pelo reforço do
valor – como expressado em sessões semanais de trabalho –
que segurança e confiança na colocação das sondas e em sua
manutenção eram não apenas uma mera prioridade, mas uma
pré-condição de trabalho.
Ao mesmo tempo em que a equipe do AGH estudou e
aperfeiçoou os métodos de colocação e manutenção, ela procurou por outras possíveis causas investigando quaisquer
CLABs assim que elas fossem identificadas. Essas investigações revelaram outros fatores que não haviam sido levados
em conta nos guias de procedimento para colocação e manutenção das sondas até então. Investigar de perto na hora e no
local da ocorrência forneceu informação contextual que de
outra forma seria perdida.
Por exemplo, um paciente que desenvolveu uma infecção
|nfecções sanguíneas causam
um custo humano tremendo. De
cada quatro milhões de pacientes,
aproximadamente, admitidos em
unidades de tratamento intensivo
(UTI) nos Estados Unidos a cada
ano, 48% recebem cateteres
interiores centrais para facilitar
a ministração de medicação e/
ou alimentação. Isso representa
15 milhões de cateteres/dia.
Aproximadamente 200 mil
pacientes contraem infecções
sanguíneas a cada ano.
O estudo relatado neste artigo
foi elaborado para determinar
se (1) a aplicação das técnicas
do processo de melhoria usado
pela Toyota pode ser replicada na
rápida eliminação de infecções
dos cateteres centrais em duas
UTIs e (2) se os resultados foram
sustentáveis em um período de
três anos. Esse artigo representa
o mais complexo e atualizado
tratamento de ideias introduzido
em todo o mundo.
usava um cateter femoral havia quatro dias, ainda que o guia
de procedimentos dos CDC assinalasse a preferência pela
área subclavicular. A equipe investigou a escolha dessa área
fazendo uma série de perguntas elaboradas para revelar a raiz
do problema:
1. Por que o paciente tinha um cateter femoral? Por que o
cateter foi colocado emergencialmente à noite?
2. Por que a necessidade de colocar um cateter à noite levaria um médico a escolher a posição femoral? Como se trata
de um hospital escola, os médicos normalmente terminam o
seu turno às 18h, ainda que muitos permaneçam à disposição.
Médicos residentes podem chamar um médico que esteja em
63
Benchmarking
casa ou inserir eles mesmos o cateter.
3. Por que os médicos residentes escolheriam a região femoral? Por que as sondas femorais são vistas como mais fáceis
e seguras de inserir do que os cateteres venosos, para os quais
muitos médicos residentes não foram treinados.
4. Por que o cateter femoral teria permanecido por quatro
dias? Por que o risco de infecção foi subestimado e havia pouco senso de urgência em remover aquela sonda e instalar uma
nova no local mais apropriado?
A investigação em tempo real e a solução de problemas
transformaram as infecções dos cateteres venosos de processos misteriosos envoltos em inevitabilidade em processos
identificados que podem ser aperfeiçoados. Exemplos de contramedidas desenvolvidas usando resolução de problemas em
tempo real incluíram:
1. Remoção dos cateteres femorais em um período de 12
horas e substituição por um cateter no local mais apropriado.
2. Substituição de cateteres disfuncionais: não reutilizá-los.
3. Substituir sondas presentes em transferências.
4. Preferir a posição subclávia.
Essas contramedidas foram desenvolvidas, implementadas
e disseminadas nos 90 dias que precederam o início do processo. É notável que muitas dessas contramedidas não estão presentes no guia de procedimentos dos CDC, mas são específicas
para o trabalho e o contexto dessas UTIs.
O redesenho do sistema também incluiu a criação de uma
rede de ajuda que elimine a hierarquia da organização. Um
enfermeiro que experimentou ou observou um problema deveria notificar o enfermeiro-chefe, que, caso precisasse de ajuda,
entraria em contato com o diretor da unidade. A notificação
continuaria a rede de ajuda, se necessário, e chegaria, se fosse
o caso, até o diretor de medicina, até que o defeito fosse corrigido.
De julho de 2003 a junho de 2004, seis CLABs em seis
pacientes foram informadas nas duas unidades, comparadas às
49 infecções do ano anterior. As taxas de infecções dos cateteres centrais caíram de 10,5 infecções para 1,2 infecções/1.000
cateter/dia. Ao manter a abordagem de analisar os problemas
quando eles ocorrem, todas as seis infecções foram investigadas assim que foram detectadas. Quatro infecções envolveram
cateteres centrais de inserção periférica, uma envolveu cateter
subclávio e outra uma sonda interna jugular. Cada sonda estava posta há mais de 15 dias, exigindo novas contramedidas
para lidar com cateteres de habitação crônica.
Da mesma forma que as taxas de infecção declinaram,
também caíram as taxas de mortalidade associadas. No ano
base, 19 dos 37 pacientes que contraíram CLABs morreram
(51%). No ano seguinte, a proporção foi de um em seis (17%).
Todas as seis CLABs de 2004 foram atribuídas a espécies de
estafilococos de coagulase-negativa. Estafilococos aureus resistentes à meticilina, organismos gram-negativos e infecções
fungais, que haviam constituído dois terços das CLABs anteriores, foram eliminados. A confiabilidade do processo foi de
uma infecção a cada 22 sondas colocadas para uma em cada
185.
Notavelmente, o número de CLABs aumentou de seis para
11, mas se manteve significativamente menor do que a incidência antes da introdução da iniciativa PPC. Ao passo que a
contagem do AGS por idade e distribuição por sexo não foi
64
As habilidades de melhoria dos
líderes residem em como eles
manejam o trabalho para revelar
os problemas no momento em
que eles ocorrem e resolvêlos assim que são revelados.
Enquanto muitas organizações
de saúde tentam resolver os
seus problemas com uma análise
retrospectiva de informações
agregadas, organizações de
alta performance melhoram o
seu trabalho na hora e no lugar
em que ocorrem ineficiências,
dificuldades e erros
diferente, houve um incremento de 34% no uso de sondas, e
um aumento de 33% em cateteres/dia em comparação ao primeiro ano da iniciativa. A taxa de infecções CLABs foi de 1,6,
comparada com 1,2 infecções/cateteres/dia, mas a confiabilidade no processo caiu de uma infecção para cada 185 sondas
colocadas para uma infecção em cada 135 sondas colocadas.
A mortalidade associada permaneceu a mesma e significativamente mais baixa do que a observada antes da iniciativa PPC.
Em vez de enxergar o aumento de CLABs como um fracasso,
a equipe aplicou os mesmos princípios que conduziram aos
êxitos iniciais e agarrou a oportunidade de aprender com esses casos mais complexos. Eles descobriram que sete das 11
CLABs em 2005 aconteceram em sondas PICC, para as quais
os processos de padronização não haviam sido desenvolvidos.
Problemas únicos e específicos foram identificados com
o uso de cateteres centrais inseridos perifericamente, incluindo a manipulação do cateter com maior frequência e o seu
uso para flebotomia em adição à infusão. Esses processos de
aprendizagem contínua resultaram em uma redução ainda
maior das infecções em 2006, para três (0,39 infecções/cateteres/dia), e um incremento na confiabilidade do processo
para uma infecção em 633 sondas no dia 30 de abril de 2006.
As unidades não reportaram nenhuma CLAB entre agosto de
2005 e setembro de 2006, a despeito de um aumento de 11%
nas admissões, aumento da acuidade e a quase duplicação no
uso de cateteres.
DISCUSSÃO
No presente estudo, nós demonstramos que a aplicação
de técnicas de melhoria do processo e a adaptação do sistema usado na indústria para o problema da CLAB resultou em
uma rápida, dramática e sustentável melhoria nos resultados
clínicos. As descobertas estão em contraste com os resultados
observados quando esforços tradicionais foram empregados.
A confiança em análise de tendências com dados agregados
e retrospectivos de reportes padronizados significava que a
seriedade do problema não era completamente encarada. Por
exemplo, como o uso extensivo de sondas femorais não foi
contabilizado no tradicional informe métrico, apenas 19 de 46
infecções conferiam com os critérios de reportagem da CDC/
NNIS. Ainda que o risco de cateteres femorais continue controverso, esse era o lugar no qual havia CLAB com mais frequência em nossa experiência. Além do mais, a notificação
dessas infecções em termos clínicos repletas com suas terríveis consequências motivou os funcionários a se engajarem
na redefinição do processo em contraste ao uso de complexas
medições epidemiológicas, que eram notificadas mas não litigadas. A noção de inevitabilidade é embutida em definições
complexas e medições epidemiológicas pelas quais os dados
são geralmente notificados, como infecções/cateteres/dia que
estão fora de contexto ou de responsabilidade, e pelo benchmarking, o que implica que há uma taxa aceitável.
Mudar para uma identificação caso a caso das variações
com a resolução dos problemas em tempo real era difícil emocionalmente. A construção de uma vinheta clínica sobre casos individuais colocou enfermeiros e médicos para discutir
as complicações e eventuais consequências com colegas de
trabalho, pacientes e familiares. Cursos eram necessários para
a equipe da casa, os bolsistas e professores, alguns dos quais
quando desafiados concordaram abertamente acerca das contramedidas. Tais circunstâncias ilustram a luta contínua entre
as práticas padronizadas e a feroz adesão à autonomia do médico, que constitui uma significativa barreira para os esforços
em prol da segurança do paciente na medicina organizada. O
AGH teve que lidar com assuntos referentes a status e hierarquia porque os enfermeiros, pela natureza do atendimento
direto e contínuo que oferecem ao paciente, estão numa posição melhor para identificar deficiências nos métodos utilizados pelos médicos. Isso significou que as unidades de MICU
e CCU tiveram que criar uma cultura e mecanismos para dar
atenção aos problemas na hora em que eles ocorrem.
Apesar dessas preocupações, esse trabalho fornece evidências de que as CLABs são quase sempre evitáveis quando as
informações obtidas em tempo real são usadas para resolver
problemas no momento em que eles ocorrem. A experiência do AGH encoraja esforços similares para combater outros problemas sistêmicos que comprometem a prestação de
atendimento e demonstra que o trabalho, quando devidamente
estimulado, pode andar rapidamente. O mais importante: a resolução de problemas em tempo real transformou a cultura de
procurar um culpado em um contínuo aprendizado na busca
da eliminação dessas condições.
Médicos atarefados devem enxergar a disciplina da resolução de problemas em tempo real como uso intensivo do tempo. Contudo, a experiência do AGH foi no sentido de que a resolução dos problemas – tanto nos procedimentos quanto nos
resultados – assim que eles ocorrem diminui a necessidade de
pessoal extra usado em processos ineficientes, como procura
por material, informação ou ajuda. Ter processos mais confiáveis significa que os membros da equipe têm mais tempo
para implementar consistentemente os processos de controle
de infecção conhecidos. Os pacientes experimentaram menos
complicações severas que demandaram atenção por muito
tempo. Implementadas juntas, essas melhorias realmente criaram mais tempo para os funcionários resolverem problemas e
estarem mais envolvidos na atenção direta ao paciente. Além
disso, o número de admissões na unidade cresceu consistentemente sem a contratação de mais funcionários ou uso de mais
leitos, refletindo uma maior eficiência associada à redução de
infecções nos cateteres e a necessidade dos pacientes ficarem
internados por mais tempo. Ao focar nos processos, a implementação e as melhorias aconteceram em 90 dias.
LIMITAÇÕES
Há muitas limitações em nosso trabalho inicial. Especificamente, esta é uma iniciativa particular do centro, empregando métodos usados pela indústria para eliminar defeitos
no problema clínico de infecções associadas à assistência
médica. Nós comparamos o resultado dessa iniciativa a resultados retrospectivos durante um dado período no qual foram
empregadas abordagens tradicionais de melhoria da qualidade
(MQ) baseadas no guia de procedimentos da CDC. Nós não
testamos se o guia de procedimentos da CDC estava sendo
aplicado fielmente, então não podemos determinar de maneira
conclusiva que o nosso método é melhor. Nosso trabalho vai
além dos esforços de melhoria para dados que enfocam principalmente questões de colocação adequada. Eles incluem também um foco na manutenção das sondas. As unidades trabalhadas eram uma CTI e uma unidade de tratamento cardíaco,
e talvez os resultados não sejam aplicáveis a outras unidades,
como pediatria, oncologia e cirurgia), ainda que melhorias similares tenham sido reportadas recentemente em uma unidade
cirúrgica ICU durante um período de três anos.
SUMÁRIO
Resolução de problemas em tempo real como um método de melhoria de processos foi aplicada ao tema clínico das
CLABs em duas unidades ICU no AGH. Uma série de atividades específicas, litigáveis, foi criada a partir das observações
sobre o processo de atendimento e da análise dos problemas
em tempo real. Os dados foram expressos em termos clínicos (número real de pacientes infectados e o risco de infecção
por cateteres centrais) em oposição ao uso de medições epidemiológicas ambíguas que tendem a esconder a magnitude
do problema e fornecer poucos insights sobre as barreiras ao
aperfeiçoamento. Ao contrário, variações específicas na forma
com que o atendimento prestado tinha sido solicitado levaram
a equipe a fazer mudanças nos materiais, procedimentos e métodos de comunicação usados para inserir cateteres venosos
centrais. Essas modificações foram associadas com uma redução de 90% nas CLABs e em 95% na mortalidade, mantidos
por 34 meses.
Artigo veiculado originalmente no Joint Comission Journal on Quality and
Patient Safety. Publicado com autorização. Todos os direitos reservados.
Tradução: Gilson Jorge
Performance
As Operadoras
deveriam
intervir menos
na prática
médica”
No segundo do ensaio How Physicians Can Change the Future of
Health Care (Como os Médicos Podem Mudar o Futuro do Sistema
de Saúde – em tradução livre ), o americano Michael Porter defende
a concorrência baseada no valor como alternativa aos conflitos de
interesse entre médicos, pacientes e fontes pagadoras
66
AUTONOMIA: modelo direcionado ao
consumidor se baseia não em um pagador
poderoso, mas no poder coletivo de
milhões de consumidores, cada um
comprando pelas melhores ofertas
67
Performance
AS LIÇÕES
DE MICHAEL
PORTER (2)
O
Michael Porter
s três princípios para
transformar a prestação de cuidados de saúde estão fortemente
interligados. Boas medidas de resultados exigem clareza que
o objetivo é o valor para o paciente, e que o valor é criado no
tratamento de condições médicas ao longo do ciclo completo
de tratamento. A ampla disponibilidade de medidas de resultados confiáveis por condição e pela equipe médica irá produzir
poderosos efeitos em cascata em to do o sistema. Vários tipos
de mudança serão colocados em movimento.
BUSCA DE EXCELÊNCIA NAS ESCOLHAS DA LINHA
DE SERVIÇO Hoje, as escolhas práticas são feitas com base em padrões
tradicionais, com um viés na direção de oferecer uma ampla
gama de serviços no campo de uma especialidade médica. Muitos médicos procuram variedade em suas práticas para evitar
o tédio. Um anestesista, por exemplo, explicou-nos que ele
ocasionalmente lida com pacientes pediátricos cujas necessidades diferentes os tornam interessantes. Mas ele faria isso se
os resultados mostrassem que a sua prática está aquém da excelência?
Da mesma forma, a maioria dos hospitais oferece uma completa gama de serviços. Até mesmo unidades do mesmo sistema hospitalar costumam atuar como entidades autônomas.
A concorrência baseada no valor encorajaria a profundidade na prática, em vez da largura. Há evidências de que o valor
do paciente aumenta com a experiência e o volume do médico
68
e de sua equipe e com profundo conhecimento em determinadas condições médicas e procedimentos cirúrgicos. A experiência permite o aprendizado, e o aprendizado leva à recuperação mais rápida e mais completa, menos erros e uma melhor
experiência do paciente. Volume suporta equipes dedicadas,
instalações adaptadas, feedback de pares, melhor tecnologia de
informação e a capacidade de integrar e ampliar os serviços ao
longo do ciclo de cuidados.
À medida que os médicos se concentram em melhorar o
valor para os pacientes, eles vão gravitar para as áreas em que
se pode alcançar a verdadeira excelência. Isto não implica uma
espiral em constante estreitamento da hiperespecialização. Os
médicos podem ampliar e aprofundar os seus conhecimentos
através da compreensão das interdependências entre especialidades e em todo o ciclo de atendimento. Em vez de se concentrar em determinados procedimentos, os médicos se tornariam
mais especialistas no sucesso total do paciente. Por exemplo,
a prática de fibrose cística no Fairview (hospital pediátrico da
Universidade de Minnesota) agora inclui uma prática em medicina reprodutiva especializada, assim como diabetes e clínicas
especializadas gastrointestinais para atender às necessidades
desses pacientes com as condições que frequentemente coocorrem. Alguns médicos se concentram na gestão da coocorrência de doenças crônicas, enquanto outros definem a sua prática com mais precisão, por exemplo, mudando de cirurgia geral
para o tratamento do câncer de mama. Cada um dos cirurgiões
do Boston Spine Group (Grupo de Coluna Boston), por exemplo, tem atraído o tratamento de algumas, mas não todas, as
condições da coluna vertebral. Os resultados clínicos do grupo
têm melhorado, assim como o seu market share. Os médicos
que procuram trabalhar em tal nível de excelência nunca vão
se entediar.
À medida que os médicos buscam a excelência, as escolhas
feitas por milhares de médicos individualmente irão produzir
três mudanças importantes na prática médica. Primeiro, o desempenho médio do médico irá aumentar. À medida que cada
médico fornece mais dos serviços, ele/ela faz melhor e aprende mais rápido. Em segundo lugar, as equipes verdadeiramente
excelentes irão tratar uma maior proporção de pacientes em
cada condição médica. E, terceiro, o valor global do cuidado do
paciente irá melhorar dramaticamente.
COLABORAÇÕES MAIS EFETIVAS - Muitos médicos
hoje estão frustrados com a organização dos cuidados, com a
sua má coordenação, ineficiência, redundância e escasso compartilhamento de informações. A maioria dos provedores de
serviços completos de saúde não está integrada. A especialidade atual e o modelo baseado em procedimentos cria a necessidade de coordenação exponencialmente maior entre entidades
separadas, mas torna a coordenação extremamente difícil. A
concorrência baseada no valor irá desencadear a proliferação
de unidades de prática integradas, nas quais os médicos podem operar com maior eficácia do que nas unidades isoladas de
hoje. Médicos serão habilitados e encorajados a fazer escolhas
melhores sobre suas colaborações com outros médicos e equipes no ciclo de atendimento, seja em fazer referências, filiar, ou
o desenvolvimento de outros tipos de parcerias. Hoje, as referências são muitas vezes baseadas em redes informais pessoais
ou de cativeiro e redes financeiras.
Os médicos focados em valor para os pacientes já não se
veem como autossuficientes, atores isolados. Em vez disso,
eles vão construir fortes ligações profissionais com especialistas complementares que contribuem para o atendimento ao
paciente através dos ciclos de tratamento de seus pacientes.
Unidades práticas integradas podem envolver grupos de médicos independentes ou podem ser construídas dentro de hospitais ou clínicas. De qualquer forma, os médicos irão formar
ou participar de organizações que lhes dão acesso aos ciclos
de classe mundial de cuidados, pois os resultados que seus pacientes vão alcançar dependem da qualidade dos cuidados ao
longo do ciclo. Em seu campo, os médicos vão querer se afiliar
ou compartilhar conhecimento com outras excelentes equipes.
Isto pode assumir a forma de bancos de dados compartilhados,
como são usados pela Sociedade de Cirurgiões Torácicos, a nível nacional, ensaios clínicos, como são perseguidos em oncologia pediátrica, ou resultados comparativos e medições de
processos, como ocorreu na gestão de pacientes com fibrose
cística. Unidades práticas integradas, juntamente com informações de resultados confiáveis, irão produzir ganhos importantes
em qualquer condição médica.
MAIOR ENVOLVIMENTO DO PACIENTE - A assistência
médica é incomum na medida em que é um serviço que deve
ser produzido em conjunto pela equipe médica e pelo paciente.
À medida que os médicos abracem o conceito de ciclo de cuidados, eles vão inovar e encontrar melhores maneiras de alistar
pacientes em seu próprio cuidado e enviar uma forte mensagem sobre a responsabilidade do paciente com a saúde. Este
é um caminho mais apropriado para mudar do que exigir que
os consumidores se tornem especialistas médicos. O ciclo de
cuidado deve incluir pacientes como participantes engajados
que aderem aos seus tratamentos e agir com responsabilidade,
não como receptores passivos de cuidados. Os médicos apenas
arranham a superfície no desenvolvimento de abordagens eficazes para envolver os pacientes, em grande parte porque os
cuidados atuais estão fragmentados. Ciclos de cuidados melhor
Muitos médicos temem que
mais medidas de resultado
aumentariam o risco de ações por
imperícia. O oposto é verdadeiro.
Com bons dados sobre os riscos
reais de atendimento, os médicos
serão mais capazes ao defenderse da mentalidade predominante
de que qualquer resultado
ruim é culpa de um médico
incompetente.
Será mais fácil para documentar,
por exemplo, que uma
percentagem específica de todos
os doentes que se submetem a um
determinado procedimento possui
uma determinada complicação.
integrados tornarão muito menos complicado para os pacientes
ficarem informados e envolvidos.
MENOS PROCESSOS POR ERROS MÉDICOS - Muitos
médicos temem que mais medidas de resultado aumentariam o
risco de ações por imperícia. O oposto é verdadeiro. Com bons
dados sobre os riscos reais de atendimento, os médicos serão
mais capazes ao defender-se da mentalidade predominante de
que qualquer resultado ruim é culpa de um médico incompetente. Será mais fácil para documentar, por exemplo, que uma
percentagem específica de todos os doentes que se submetem
a um determinado procedimento possui uma determinada complicação.
PLANOS DE SAÚDE COM MAIOR COBERTURA E PAGADORES DO GOVERNO - Quanto mais os médicos liderarem o caminho para a reorganização da assistência médica e a
medição dos resultados, menos os administradores e as seguradoras serão levados a intervir na prática médica. Em vez disso,
os gestores dos planos de saúde vão ver os benefícios para si e
para os seus membros. Então, os administradores de planos de
saúde, com os olhos no ponto principal, vão se afastar de pagamentos por tratamentos isolados, contratação restritiva e redes
de descontos para incentivar referências baseadas no mérito.
Eles se tornarão aliados em informar os pacientes e premiar a
excelência, em vez de adversários. Na verdade, este modelo já
69
Performance
é utilizado no transplante de órgãos, para o qual os dados dos
resultados são universalmente coletados e publicamente reportados. Alguns planos de saúde subcontratam a United Resource
Networks (Redes Unidas de Recursos), uma empresa de serviços de planos de saúde e pacientes, para aconselhar doentes e
médicos, fornecendo informações como taxas de mortalidade,
tempo de sobrevida do enxerto, transplantes de repetição, tempos de espera, despesas por fora para o paciente. Às vezes, os
médicos referentes são inclinados inicialmente a se reportar a
um centro nas proximidades, até que eles aprendam a partir
da United Resource Networks, por exemplo, que o seguro do
paciente irá abranger tanto o tratamento quanto os custos da
viagem para um centro mais distante, mas melhor qualificado.
Embora a noção de um plano de saúde solidário se estenda
à imaginação de muitos médicos, informações de resultados
ajustados ao risco possibilitam esta ideia aparentemente radical. O foco no valor mensurável alinha os objetivos de todos.
Para Porter, à medida que os
médicos melhorem o valor
da prestação de assistência
médica, a cobertura universal
será mais acessível
70
Diagnóstico | jul/ago 2014
Sem uma mentalidade de valor e sem dados de resultados reais,
não é de se estranhar que os planos de saúde recorram ao controle de custos. Em última análise, os planos de saúde também
serão medidos pelos resultados de saúde que oferecem a seus
membros.
NOVAS BASES PARA REEMBOLSO - Enquanto o princípio de condução do sistema de saúde é de contenção de custos no pagamento de serviços, o reembolso será intensamente
contraditório e sujeito ao puro exercício do poder de barganha.
Melhorias tangíveis em valor, no entanto, vão mudar a base
sobre a qual os pagamentos são feitos.
Em última análise, para premiar valor e melhorar os resultados, o reembolso deve ser baseado em ciclos de tratamento,
não em serviços isolados. O pagamento deverá cobrir o ciclo
de atendimento completo para um paciente com uma determinada condição, incluindo todos os serviços e medicamentos e
tratamento hospitalar e tratamento ambulatorial juntos. Isto não
apenas recompensa o verdadeiro valor, mas incentiva a inovação, porque os médicos deixarão de ser penalizados por reduzir
a necessidade de cuidados adicionais, como eles são no sistema
atual. Embora essas mudanças não vão acontecer da noite para
o dia, os médicos podem iniciar novas estruturas de reembolso
com os planos de saúde e com o Medicare se eles vêm para a
mesa com os resultados da informação e uma perspectiva de
ciclo de cuidados. Do jeito que o sistema de saúde atual está
quebrado, é uma ilusão supor que ele pode ser corrigido no
atoleiro atual de pagamento por tratamento e não de medição
de resultados.
Um novo modelo já está em vigor em algumas áreas. Em
transplantes de órgãos, a United Resource Networks negocia
um preço único, incluído na maior parte do ciclo de atendimento, com uma cláusula de salvaguarda para cobrir compli-
O modelo direcionado ao
consumidor se baseia não em
um pagador poderoso, mas
no poder coletivo de milhões
de consumidores, cada um
comprando pelas melhores
ofertas. Os defensores da
assistência médica direcionada ao
consumidor usam principalmente
as consequências financeiras para
aumentar a responsabilidade do
consumidor. Há duas informações
valiosas aqui. Os pacientes devem
ser informados e ativamente
envolvidos em sua própria saúde,
e as escolhas de médicos e
equipes devem ser baseadas no
valor, que tem um componente de
custo.
Mas comprar é a metáfora errada
para a assistência médica. Os
consumidores simplesmente
não estão equipados para
gerenciar seu próprio cuidado
no atual sistema fragmentado.
Os pacientes não têm nem a
perícia, nem a informação, nem
as escolhas a um nível adequado
para conduzir o sistema para
produzir mais valor.
71
Performance
cações verdadeiramente imprevistas. No mínimo, os hospitais
e os médicos podem incentivar referências com base no valor,
afastando-se da cobrança de preços, da lista completa para pacientes fora-de-rede ou negociar acordos especiais com cada
pagador, em vez de cobrar um preço padrão razoável em cada
pacote de serviços para todos os visitantes.
EVITANDO FALSAS SOLUÇÕES - Cada uma das mais
populares propostas atuais de reforma da saúde aborda uma
parte do problema e contém alguma verdade. Mas cada uma é
fatalmente defeituosa quando vista no contexto de como todo o
sistema poderia funcionar. Na verdade, cada proposta perpetua
a espécie de competição de soma zero que assola a assistência
médica hoje.
PAGADOR ÚNICO - O sistema de pagador único defende
corretamente destacar dois problemas reais. Primeiro, o sistema atual carrega o fardo de um enorme custo administrativo
que um único pagador poderia reduzir. Segundo, o sistema atual deixa milhões de pessoas sem seguro, com acesso limitado à
assistência. Mas a mudança para um sistema de pagador único
poderia facilmente tornar as coisas piores porque o pagador
único teria ainda mais poder para alcançar os seus objetivos
de redução de custos através de preços arbitrários, ditando normas de boas práticas, mudando custos e restringindo serviços.
Isso só exacerba a competição de soma zero que permeia a assistência médica hoje. Ao recompensar a contenção de custos
ao invés da melhoria do valor, o modelo de pagador único iria
sufocar a inovação da qual o progresso da medicina e a melhoria da vida dos pacientes dependem. A estrutura fragmentada e
pouco integrada da prestação de assistência médica permanece
inalterada.
O importante discernimento no modelo de pagador único
é a necessidade de cobertura universal, incluindo o acesso aos
cuidados primários. A injustiça do atual sistema é intolerável, e
os jogos resultantes e subsídios cruzados para atender os segurados criam custos desnecessários e complexidade. Muitos problemas de saúde são desacompanhados até atingirem estágios
avançados, os quais são mais difíceis e mais caros de tratar. O
acesso à assistência na fase inicial explica em parte por que
os países com cobertura universal de saúde alcançam melhores resultados agregados a custos mais baixos. Mas a cobertura
universal não requer um único ordenante sem enfrentar concorrência com excessivo poder de negociação e com incentivos irresistíveis para controlar o custo e a prestação de atendimento.
O mesmo objetivo pode ser alcançado através de uma estratégia
envolvendo os planos de saúde concorrentes, partilha de riscos,
a exigência de que todos os indivíduos (incluindo aqueles que
são saudáveis) possuam assistência médica e os subsídios ou
vouchers para aqueles que precisam de ajuda. À medida que os
médicos melhorem o valor da prestação de assistência médica,
a cobertura universal será mais acessível.
ASSISTÊNCIA
MÉDICA
DIRECIONADA
AO
CONSUMIDOR - O modelo direcionado ao consumidor se
baseia não em um pagador poderoso, mas no poder coletivo de
milhões de consumidores, cada um comprando pelas melhores
ofertas. Os defensores da assistência médica direcionada ao
consumidor usam principalmente as consequências financeiras
72
O valor medido por resultados
de saúde por dólar gasto
alinha os interesses de todos
os envolvidos na assistência
médica. Melhoria do valor na
saúde e na assistência médica
é um objetivo compartilhado a
partir do qual todos, incluindo
os médicos, podem se beneficiar.
Em um sistema baseado em valor,
receita e lucro vêm da entrega
de valor, não de apenas fornecer
tratamento.
para aumentar a responsabilidade do consumidor. Há duas
informações valiosas aqui. Os pacientes devem ser informados
e ativamente envolvidos em sua própria saúde, e as escolhas de
médicos e equipes devem ser baseadas no valor, que tem um
componente de custo.
Mas comprar é a metáfora errada para a assistência médica.
Os consumidores simplesmente não estão equipados para gerenciar seu próprio cuidado no atual sistema fragmentado. Os
pacientes não têm nem a perícia, nem a informação, nem as
escolhas a um nível adequado para conduzir o sistema para produzir mais valor. A forma em que o atendimento na assistência
médica é organizado oferece aos pacientes e aos seus médicos
referentes uma estrutura em que é quase impossível navegar. A
falta de integração de serviços em todo o ciclo de cuidados para
a condição clínica do paciente torna difícil, mesmo para um médico atento, garantir que atendimento adequado, aconselhamento e acompanhamento permanente estão ocorrendo.
Esperar que os pacientes gerenciem seu próprio cuidado coloca uma pressão inadequada sobre eles e sobre a relação médico-paciente. Médicos como vendedores e caveat emptor (em
latim, o risco é do comprador) é simplesmente o modelo errado.
O papel da medição no modelo direcionado ao consumidor
também é problemático. Para os defensores do modelo direcionado aos consumidores, informações de resultados devem ser
utilizadas principalmente por pacientes e suas famílias para fazer escolhas mais inteligentes sobre quais procedimentos, medicamentos e médicos usar e quais evitar. No entanto, muitos consumidores não vão usar as informações de resultados de forma
eficaz. Um impacto muito maior e mais rápido de medição de
resultados virá do incentivo e da viabilização de que médicos e
equipes médicas melhorem o valor. Quando os médicos e equipes médicas se esforçam para melhorar os resultados medidos,
os consumidores, ainda que desinformados e não envolvidos,
serão beneficiados.
PAGAMENTO POR DESEMPENHO - Há um ímpeto crescente para programas que se propõem a premiar médicos que
alcançam um bom desempenho, medido por vários tipos de indicadores de qualidade. Embora esses programas muitas vezes
tenham nomes que sugerem um foco em resultados, na prática,
a grande maioria depende de padrões de processos e conformidade com as diretrizes do processo. Na verdade, muitos médicos preferem esse tipo de conformidade dos processos porque
é mais fácil de conseguir e parece consistente com a medicina
baseada em evidências.
A padronização de processos baseados em evidências é sedutora por causa dos benefícios óbvios e imediatos da redução
de atendimentos abaixo do padrão. No entanto, basear relatórios
e recompensas em conformidade com o processo é a maneira
errada de agir. Isso vai levar inevitavelmente à microgestão da
prática médica. Orientações práticas tendem a congelar as melhores práticas de hoje e retardar a inovação. O pagamento por
desempenho vai se tornar um novo veículo para o controle administrativo da prática médica.
Medir os resultados reais, como definido anteriormente, é
uma alternativa muito melhor para impor diretrizes de prática e
determinar protocolos. Um dos princípios mais básicos da administração moderna é que os resultados gratificantes são quase
sempre preferíveis aos processos de microgestão. Medição de
resultados oferece aos profissionais a informação que permite
aprendizagem e aperfeiçoamento, ao invés de restringi-los através da imposição de regras e o rastreamento do cumprimento.
Também porque o atendimento de alta qualidade deve ser menos custoso, o foco deve ser em ajudar pacientes a acessar clínicos excelentes, em vez de presumir a necessidade de bônus,
simplesmente para o processo de um bom atendimento.
SISTEMAS INTEGRADOS PAGADOR-FORNECEDOR
- Uma forma de eliminar algumas das concorrências
disfuncionais e o custo de mudança que são tão proeminentes
no sistema atual é criar organizações que oferecem tanto
o seguro de saúde quanto a assistência médica de várias
especialidades. Na teoria, essas organizações podem coordenar
melhor atendimento entre os médicos e reunir registros clínicos
e financeiros para obter insights sobre a relação entre o custo e
os resultados da assistência.
No entanto, por três razões, a integração pagador-provedor
não é o modelo ideal para o sistema como um todo. Primeiro,
um sistema constituído exclusivamente pela integração financeira entre pagador e fornecedores cria competição apenas no
nível global do plano de saúde, enquanto elimina a concorrência onde ela é mais importante, na atribuição de valor ao abordar o paciente de condições médicas particulares. No modelo
pagador-fornecedor, os pacientes são encaminhados para médicos do sistema, tenham eles demonstrado ou não excelência
para as circunstâncias do paciente, de modo que os médicos da
casa têm um fluxo garantido de pacientes
Segundo, o sistema integrado pagador-fornecedor procura
manter uma gama completa de serviços, o que pode levar inadvertidamente a um atendimento abaixo do padrão em áreas particulares. Terceiro, sistemas integrados pagador-fornecedor têm
incentivos para minimizar o custo dos cuidados porque operam
sob pagamento individual por membro. Há graves riscos de que
os custos sejam controlados pela restrição de escolhas ou retardamento do atendimento, a menos que esses incentivos sejam
equilibrados por medição de resultados transparentes.
Os defensores do sistema pagador-fornecedor argumentam
que a integração financeira é o caminho mais rápido ou melhor para conseguir atendimento integrado, mais atenção para
o ciclo completo de atendimento e melhoria no compartilhamento de informação – todas as quais são essenciais para o valor. Sistemas pagador-fornecedor, tais como o Veterans Health
Administration, Kaiser e Intermountain Health, fizeram melhorias impressionantes, mas até agora medidas mais em padrões
de processo, ao invés de resultados. Mais importante, sistemas
plano de saúde-fornecedor de sistemas não são o único nem
necessariamente a melhor forma de aumentar o valor, e eles
apresentam riscos significativos. Sistemas integrados pagador-fornecedor têm um papel em um sistema baseado em valor,
mas eles devem atender a um alto padrão de transparência nos
resultados no nível da condição médica. Provedores independentes e médicos devem compreender uma parte importante do
sistema para que haja uma concorrência adequada e medição de
resultados no tratamento das condições médicas.
CRIANDO UM SISTEMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA
QUE FUNCIONE - O valor medido por resultados de saúde
por dólar gasto alinha os interesses de todos os envolvidos na
assistência médica. Melhoria do valor na saúde e na assistência médica é um objetivo compartilhado a partir do qual todos,
incluindo os médicos, podem se beneficiar. Em um sistema baseado em valor, receita e lucro vêm da entrega de valor, não de
apenas fornecer tratamento. Entrega e reembolso são organizados em torno de ciclos de tratamento das condições médicas.
Pacientes fluem para os prestadores de alto valor.
Todos os pacientes, incluindo aqueles com baixos rendimentos, se beneficiam porque o atendimento de alta qualidade
é menos oneroso. Pacientes de baixa renda em um sistema baseado em valor são cuidados por excelentes médicos e equipes
que estão motivados para alcançar bons resultados em servi-los.
Esta estratégia para a reforma é baseada no mercado, mas
conduzida por médicos. Um sistema baseado em valor oferece
aos médicos uma nova credibilidade e uma nova influência.
Administradores de planos de saúde vão ver o benefício de trabalhar cooperativamente com os médicos e entender que a melhor forma de controlar os custos futuros é incentivar e premiar
a qualidade e o valor. Pagar por ciclos de tratamento e valor
gratificante é, finalmente, a única forma viável de alterar um
sistema de reembolso que todos sabem estar quebrado. Quando
o valor for a regra, a nação vai finalmente conseguir melhores
resultados para cada dólar gasto em assistência. Concorrência
pelo valor, então, deve se tornar a estratégia de saúde da nação. Melhorar a saúde e o valor da assistência médica para os
pacientes é a única solução real. A concorrência por resultados
baseada no valor fornece um caminho para a reforma, que reconhece o papel dos profissionais de saúde no coração do sistema.
Na economia como um todo, a concorrência pelo valor subjaz
a riqueza das nações. Isso pode transformar a saúde das nações
também.
73
informe Publicitário
Retrospectiva: “2015 é um
ano que promete”
Delfin Gonzalez Miranda, presidente do Grupo Delfin, afirma que o
projeto de expansão pela região Nordeste irá continuar
E
m 2014, o Grupo Delfin praticamente consolidou a sua condição de maior
empresa de diagnóstico por imagem do
Nordeste. Mas, além do sentimento de
comemoração que paira na atmosfera
do Grupo, o grande número de ações
realizadas durante o período também
reforça o objetivo de continuar trabalhando para oferecer um
serviço de saúde de alta qualidade.
“Eu costumo dizer que o ano que está porvir e sempre
melhor que o anterior”, declara Delfin Gonzalez Miranda,
presidente do Grupo Delfin. O êxito da companhia é atribuído pelo empresário ao trabalho da equipe e ao reconhe74
Diagnóstico | jul/ago
set/out 2014
cimento do público. Não à toa, Gonzalez sempre utiliza a
terceira pessoa do plural em seu discurso. Sempre o “nós”,
ao invés de “eu”. “O nosso retorno são os clientes que continuam a acreditar no nosso trabalho, além dos colaboradores
e a equipe médica que nos dão a certeza de que estamos no
caminho certo ao constatar o crescimento da empresa a cada
dia”, completa.
Gonzalez menciona o lançamento do Complexo Médico
Delfin (CMD) como uma das principais realizações do Grupo durante o ano. A inauguração do CMD, primeira estrutura
da iniciativa privada voltada para o tratamento completo do
câncer, localizada em Lauro de Freitas (Região Metropolitana de Salvador-BA), aconteceu em julho de 2014 e contou
com a presença de autoridades políticas e do setor de saúde
do Estado.
Além do CMD, diversos outros acontecimentos ligados
ao Grupo Delfin foram estrategicamente preenchidos durante
o ano de 2014. No mês de junho, um simpósio celebrou a parceria firmada entre a Santa Casa de Maceió e a Delfin imagem. Através da implantação da unidade Diagnósticos Santa
Casa, o grupo empresarial baiano, quarto maior do país no
segmento de diagnóstico por imagem, levou para o estado
de Alagoas toda a expertise adquirida em 35 anos de atuação
no mercado.
Realização pessoal – Um mês antes, em maio, a Delfin esteve presente, pelo segundo ano consecutivo, na 21ª edição da
Hospitalar, maior feira/fórum de Saúde das Américas, realizada em São Paulo. Na ocasião, Delfin Gonzalez promoveu
a sua estreia como escritor através da apresentação do livro
de crônicas “Casos & Causos – Histórias que a Vida Conta”.
Três meses após a Hospitalar, em agosto “Casos & Causos”
foi lançado oficialmente na livraria Saraiva do Salvador Shopping. A noite de autógrafos que lotou a livraria contou com
a presença de familiares do gestor, amigos, colaboradores,
políticos e líderes do setor médico-hospitalar do Estado. “É
uma realização pessoal e eu sinto que, em cada história, há
uma mensagem que tem tocado o coração das pessoas que
entraram em contato com o livro”, comemora o empresário e,
agora, escritor. Toda a renda com as vendas do livro será destinada ao abrigo São Vicente de Paulo, localizado na cidade
de Miguel Calmon (BA).
Em outubro, mais trabalho. O Grupo Delfin promoveu, na
Praça Jardim Atlântica, no bairro do Stiep (Salvador-BA), a
festa de lançamento da quinta edição da campanha Outubro
Rosa. Com a intenção de alertar sobre os riscos da doença
e da necessidade do diagnóstico precoce, a Delfin Imagem
patrocinou um mutirão com exames preventivos e gratuitos
durante o período consagrado mundialmente como o mês da
luta contra o câncer de mama. “O reconhecimento nacional
do nosso serviço de mamografia móvel também foi um dos
pontos altos durante o ano”, completou Gonzalez.
Tantas ações durante o ano também repercutiram através de premiações. No mês de abril, o Grupo conquistou o
10º Prêmio Top of Mind, reverenciado como a marca mais
lembrada pelos consumidores. Em maio, Delfin Gonzalez e
a Clínica Delfin foram condecorados, pelo quarto ano consecutivo, como o Empresário do Ano e a melhor Clínica de
Diagnóstico por Imagem, respectivamente, através do Prêmio Benchmarking Saúde, considerado o Oscar do setor de
saúde da Bahia.
Ação social – Sempre atento às questões sociais, Delfin Gonzalez também iniciou, em 2014, um dos projetos que mais
o orgulha: a realização de uma série de palestras sobre empreendedorismo em parceria com instituições de ensino de
Salvador e interior do Estado. “Procuramos transmitir à juventude as nossas referências e ensinar, através de episódios
da nossa história, uma forma de como cada um deles pode
ocupar o seu espaço”, afirma.
As palestras são gratuitas e ocorrem desde agosto de
“
Dentro dos
próximos
meses, iremos
oficializar uma
nova parceria
em novo
estado
Delfin Gonzalez Miranda,
presidente do Grupo Delfin
2014. Conforme o gestor, a intenção é mostrar que o sucesso
só depende do esforço de cada um. “Se eu atingir 1% dos
meus ouvintes, irei me sentir realizado”, completa.
Ano novo – No âmbito dos negócios, para 2015 a intenção
é continuar o projeto de expansão pelo Nordeste. Gonzalez
adianta que, dentro dos próximos meses, o Grupo Delfin irá
oficializar uma nova parceria em novo estado. “Ainda estamos em processo de negociação e eu só posso adiantar que
trata-se de mais um grande serviço que iremos realizar no
Nordeste”, adianta.
“A expectativa é de um crescimento ainda maior em
2015”, reflete o executivo. “Nos últimos dois anos, fizemos
uma investida maior em marketing nacional e nos tornamos
referência nas áreas de Mamografia Móvel e Imagem. Nossa
expectativa é a de desenvolver ainda mais as nossas Start
Ups, como a Biofármaco, que nós esperamos que se torne
uma empresa completamente independente”, completa.
Em relação à equipe de colaboradores do Grupo Delfin,
o empresário adiantou também a realização de uma parceria
com a Fundação Dom Cabral, onde a companhia deverá realizar um trabalho de educação continuada e de universidades corporativas. “Pretendemos montar uma ou duas turmas
ligadas ao nosso Grupo, junto com a Fundação Dom Cabral.
Posso afirmar que 2015 é um ano que promete”, finaliza.
75
Gestão de Pessoas
ENCORAJANDO SUA
EQUIPE A ENXERGAR A
LONGO PRAZO
Colaboradores e gestores devem ser avaliados tanto por sua contribuição para a saúde a longo
prazo da organização quanto por sua performance
M
Toby Gibbs, Suzane Heywood and Matthew Pettigrew
edir a performance das pessoas, especialmente de gestores e executivos, é um
enigma permanente. Sem objetivos quantificáveis, é difícil medir o progresso objetivamente. Ao mesmo tempo, as empresas
que confiam muito nas performances financeiras ou outros alvos similares arriscam-se a colocar sucessos imediatos à frente
da saúde a longo prazo – por exemplo, tolerando “estrelas” que
mantêm alta performance mas intimidam os outros, ignoram
o desenvolvimento da equipe ou falham em colaborar com os
colegas. O fato é que, quando as pessoas não possuem alvos e
incentivos para o foco no longo prazo, elas não desenvolvem
este foco. Muitas vezes, a performance diminui porque poucas
pessoas têm a atenção e a habilidade para mantê-la ou renová-la.
No entanto, medir, e muito menos fortalecer, as habilidades
que contribuem para o crescimento da empresa é uma tarefa difícil. As medições “light” de saúde organizacional – por exemplo, liderança, inovação, qualidade de execução, motivação ou
um grau de orientação externa para a empresa – podem acabar
tornando-se métricas de performance. Mais do que isso, a saúde de uma organização pode não mudar muito em um ano, e a
contribuição de um funcionário, muitas vezes, torna-se um julgamento ou resume-se a um acordo. Que riscos assumir e quais
evitar? Quais pessoas desenvolvem um bom trabalho, e como
elas fazem isso? Ficar por dentro das contribuições pessoais de
cada funcionário normalmente requer conversas mais profundas
e uma avaliação um pouco mais em um estilo “360 graus” do que
os colaboradores estão acostumados a receber (incluindo execu76
tivos de altos cargos). Por causa de tudo isso, poucas empresas
gerenciam pessoas de modo a avaliar efetivamente para a saúde
corporativa ou recompensá-las por contribuir com a evolução
desta saúde.
Quando as organizações tentam, elas, muitas vezes, acabam
usando métricas arbitrárias, ponderadas menos fortemente que
as medidas de performance, ou aplicadas inconsistentemente.
Um problema é se confundir sobre erros aparentemente ligados
à saúde organizacional, mas que, na prática, estão ligados diretamente a atividades operacionais individuais, trabalhos diários (e
existem, por isso, modos mais apropriados de avaliar esses trabalhos em um contexto de performance imediata). É correto, por
exemplo, avaliar a contribuição de um gestor para a captação de
novas parcerias e contatos externos pela quantidade e qualidade
de novos contatos que esse gestor agrega à empresa ao fim de
um ano. Mas faz pouco sentido aplicar a mesma avaliação a um
profissional de relações públicas da empresa, cuja parte essencial
do trabalho é desenvolver esses contatos. Do mesmo modo, não
seria de muita ajuda medir a capacidade de alguém de recursos
humanos de liderar ou inovar avaliando o tempo que ele ou ela
dedica às habilidades de seus colaboradores e aos treinamentos
do RH. Isso faz parte das atividades e da performance diária do
profissional.
Acreditamos que é preciso examinar como – e, em alguns
casos, se – os sistemas de gestão de pessoas dessas organizações dão prioridade suficiente para a saúde a longo prazo de suas
empresas. Esse artigo, baseado no trabalho que realizamos em
diversas empresas, de variados setores nos quais a execução é
central para uma saúde a longo prazo, sugere três pontos para
líderes incluírem a saúde dentro do gerenciamento da performance. Enquanto as medidas específicas de saúde que as organizações empregam são únicas para cada empresa, os princípios
demonstrados aqui são aplicáveis em qualquer organização.
HÁBITOS ENRAIZADOS E NÃO SAUDÁVEIS – Gestores sabem muito bem como administrar quem não está contribuindo ou não vai muito bem nas avaliações tradicionais de
performance: proporcionam um feedback claro, desenvolvem
um modo de solucionar o problema e desenvolver as habilidades
necessárias, além de avaliar o progresso. Os processos de lidar
com dificuldades são naturais para a maior parte das empresas.
Em princípio, o mesmo deveria ocorrer ao incorporar medidas de saúde organizacional. Na realidade, entretanto, os processos organizacionais e mecanismos que as companhias empregam
podem ser mensagens truncadas sobre a importância da saúde
organizacional e podem até mesmo miná-la. Muitas vezes, é necessário desaprender os hábitos ruins. Uma dessas companhias
começou conduzindo uma auditoria dos papéis mais críticos na
empresa e compilou uma lista de todas as competências-chave
relacionadas à segurança que são necessárias para cada um deles.
O objetivo não era apenas garantir que os colaboradores tivessem o know-how técnico necessário e habilidades de liderança,
mas também pontuar processos de RH, sistemas ou programas
de treinamento necessários para que a organização mudasse e os
problemas identificados em um nível inicial pudessem reorganizar os rumos.
Uma das ações de avaliação foi adicionar situações de emergência mais realistas para que os gestores e seus colaboradores
pudessem agir juntos. Outra foi insistir que o novo modo de agir
diante daquelas situações fosse realmente aplicado. Gestores que
não souberam como lidar com as situações oferecidas nas simulações foram removidos de seus papéis até que estivessem prontos, mesmo se o trajeto anterior de segurança operacional destes
gestores tivesse sido impecável.
Mecanismos por si só, em outras palavras, não serão suficientes. Fazer com que as organizações avaliem e compensem
77
Gestão de Pessoas
gestores por suas contribuições para a saúde e fazer com que
enxerguem isso como um deal breaker (ou um deal maker) nas
decisões de promoção, muitas vezes, requer uma mudança significativa na cultura da organização. Um forte suporte do CEO e
dos gestores é extremamente relevante para isso.
Outra empresa começou a ser bem sucedida em sua nova
agenda de saúde corporativa quando executivos que personificaram a nova ética – performance a longo prazo como prioridade
– foram promovidos. Só depois disso colaboradores começaram
a acreditar que a mudança era real. Mudar o critério para as promoções é, claro, bastante difícil, mas particularmente mais difícil se ninguém está preparado para substituir “tapa-buracos”.
Isto reforça a necessidade de uma forte variedade de talentos e
a importância de construir saúde para a estratégia de um desenvolvimento mais amplo desses talentos (e também para medir
a saúde corporativa das avaliações de performance dos gestores
responsáveis pela busca dos talentos).
PRIORIZAR VALORES – Identificar os valores corretos requer bastante discussão e debate, baseados em um extenso comprometimento e participação de grande parte dos colaboradores,
além dos gestores. Organizações que conduzem discussões deste
tipo estão começando a criar métricas que esclarecem como os
colaboradores respondem a elementos particulares da saúde corporativa.
Líderes de uma empresa farmacêutica global priorizam um
certo número de valores, como respeito, integridade e boa capacidade de gerenciamento a longo prazo. Para dar aos gestores
uma base qualitativa para avaliação de como os colaboradores
mantêm esses valores, a organização começou apresentando padrões claramente definidos para liderança. Além de buscar resultados nos negócios, esses padrões incluem medições qualitativas
de outras habilidades, como o desenvolvimento de organizações
e pessoas, dominando complexidade e focando nas condições do
cliente e do mercado. Essas movimentações estão contribuindo
para a criação de uma linguagem comum para que se discuta
como a empresa chega aos resultados, não apenas quais resultados devem ser esses.
Enfatizar valores ligados à saúde corporativa pode ser particularmente importante em tempos turbulentos. Durante o processo de uma mudança significativa, executivos de uma organização codificaram uma lista de valores de liderança pelos quais
os gestores ficariam responsáveis. Essa lista continha desde valores mais soft, como colocar as pessoas e o trabalho em equipe em
primeiro lugar, até objetivos relacionados à performance, como
evolução e direcionamento para resultados. O esforço levou aos
colaboradores um importante sinal de que a gestão estava seriamente comprometida em mudar o modo de trabalho da empresa.
Os resultados das conversas e o estabelecimento de exemplos
por parte dos gestores estão reforçando o comprometimento da
companhia com a saúde.
MANTENDO TUDO SIMPLES – Um princípio importante
das empresas que buscam melhorar a saúde organizacional é a
simplicidade. Resumindo, não permita que as métricas tornem
tudo fora de controle. Organizações, muitas vezes, tentam impor
um set de medidas de saúde organizacional para cada colaborador, embora apenas algumas bem escolhidas sejam suficientes. Uma certa organização, por exemplo, descobriu que, com o
78
O fato é que, quando as pessoas
não possuem alvos e incentivos
para o foco no longo prazo, elas
não desenvolvem este foco.
Muitas vezes, a performance
diminui porque poucas pessoas
têm a atenção e a habilidade para
mantê-la ou renová-la
tempo, conseguiu capturar tantas competências no processo de
gerenciamento de performance que não tinha condições de administrar nenhuma ativamente. Em um outro caso, a organização
estipulou um conjunto de métricas relacionadas à saúde organizacional que eram tão complicadas que apenas alguns poucos
colaboradores as levaram a sério.
Resultados ruins são mais prováveis quando as empresas afetadas não se envolvem com medidas de saúde corporativa. Os
manuais de boas práticas tendem a ser ignorados ou desprezados. Em oposição, as melhores empresas encorajam suas filiais
a representar um papel importante na determinação de como
traduzir os objetivos relacionados à saúde organizacional dentro
das métricas de “como agir”. Partindo do princípio de que serão
novas métricas – e, muitas vezes, qualitativas –, gestores deveriam trabalhar com gerentes e outros líderes para garantir que
essas métricas serão bem aceitas pelos colaboradores e que elas
permanecerão efetivas.
Claro, o equilíbrio entre saúde e performance vai variar de
acordo com a empresa e com o contexto. Mas, em nosso olhar,
companhias deveriam começar com a expectativa de que considerações relacionadas à saúde são tão importantes quanto as
relacionadas à performance. Algumas organizações podem ir tão
longe quanto comparar monetariamente as compensações entre
performance e saúde. Outras focam em recompensas não financeiras. Dado o poder garantido das recompensas não financeiras
para incentivar o comportamento positivo, essas movimentações
são inteligentes e valem uma investigação mais profunda.
Ao longo do tempo, métricas duras de performance podem
encorajar sucesso a curto prazo, às custas da saúde organizacional a longo prazo de uma empresa. Começar pensando a respeito
de performance individual à luz dos três princípios discutidos
aqui pode ser uma boa ideia para garantir que o gerenciamento
de pessoas da empresa baseie-se em ações a longo prazo.
Todos os direitos reservados. Este artigo é uma reprodução. Mckinsey Quartely | www.mckinseyquartely.com
*Todos os direitos reservados. Este
artigo é uma reprodução. Mckinsey
Quartely | www.mckinseyquartely.com
79
80
Ricardo Benichio
82
Assistência
O impacto dos erros
médicos nos custos
da saúde
Sem incentivos para adoção de estratégias que reduzam os
erros médicos, hospitais norte-americanos ainda não investem
substancialmente na melhoria da qualidade. Falhas em tratamentos são
a quinta maior causa de mortes nos EUA
Charles Andel, Stephen Davidow, Mark Hollander e David Moreno
84
PREJUÍZO NA SAÚDE: erros
médicos custaram aos Estados
Unidos US$ 19,5 bilhões -]
quase 87%, ou US$ 17 bilhões,
estiveram diretamente
associados com algum
gasto médico adicional,
incluindo serviços auxiliares
e prescrição de drogas
hospitalares e ambulatoriais
85
Assistência
O
s hospitais têm buscado
formas de melhorar a qualidade e a eficiência operacional,
além de cortar custos, nas últimas três décadas, usando diversas estratégias. A Joint Commission implementou sua Agenda for Change (espécie de calendário para mudanças), em
1986, para melhorar os sistemas, os processos e, finalmente,
os resultados dos tratamentos. Contudo, não houve ampla
adoção desses princípios, em parte porque os incentivos não
foram substancialmente suficientes para superar a inércia de
muitos hospitais e do sistema de pagamento americano. Todavia, os hospitais e os sistemas de saúde, que de alguma forma se movimentaram, apresentavam excelentes experiências
de melhoria da qualidade, performance financeira, segurança
e satisfação dos pacientes. Em uma entrevista recente, o presidente e CEO da Joint Commission, Mark Chassin, disse
que somente um quarto dos seis mil hospitais do país realiza
algum esforço em busca da melhoria da qualidade.
Em uma distorção do modelo de tarifação dos serviços,
os hospitais se saíam melhor financeiramente quando os pacientes precisavam de acompanhamento depois que um erro
aconteceu. Desta forma, havia um incentivo através do sistema de pagamento para que a instituição prejudicasse um paciente o suficiente, sem matá-lo, para posteriormente oferecer serviços adicionais e poder cobrar mais por isso. Não há
muitos incentivos para melhoria da qualidade ou economia
de recursos no Medicare. Certamente, nenhum grande hospital conscientemente decidiu prejudicar pacientes para obter
mais dinheiro, mas o sistema não encoraja nem recompensa
o melhor e mais eficiente tratamento.
Uma reforma recente na legislação nacional de saúde
(The Patient Protection and Accountable Care Act or PPACA) promoveu diversas provisões para a melhoria da qualidade, incluindo a reestruturação da forma como a saúde é
ofertada nos Estados Unidos através da Accountable Care
Organizations (ACOs) [conjunto de prestadores de saúde que
trabalham de forma colaborativa para melhorar a qualidade e
os custos dos serviços aos pacientes] e a compra baseada em
valor. O Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)
afirmou pela primeira vez que interromperá o reembolso dos
hospitais para os dois maiores problemas de custos para o governo, e por extensão para os contribuintes, (1) readmissões
preventivas e (2) instalações de saúde – condições adquiridas como infecções. Antes de discutirmos o novo sistema de
incentivo, vamos explorar a extensão dos erros médicos e
quanto eles custam.
QUALIDADE E SEGURANÇA – Em 1999, o US Institute
of Medicine (IOM) publicou o esclarecedor relatório To Err
86
Is Human (Errar é humano), que contabilizou 98 mil mortes
de pacientes americanos como resultado de erros médicos
evitáveis e quase um milhão de casos deste tipo. Um erro
é definido como o ato que produz um resultado adverso que
pode ser prevenido em comparação com a progressão natural
da doença que leva à morte ou a lesões.
O CDC recentemente contabilizou que outros 100 mil
americanos morreram de infecções. Um quarto dos beneficiários do Medicare admitiu ser vítimas de erros médicos,
segundo um relatório publicado em dezembro de 2010 do
Office of the Inspector General (Gabinete de Inspeção Geral) somente pacientes com mais de 65 anos ou com alguma deficiência participaram da pesquisa. Cerca de cinco mil
beneficiários por mês sofrem uma ocorrência imperdoável,
e 180 mil morrem por erros médicos anualmente. Estudos realizados pela Health Affairs, em abril de 2011, sugerem que
a média de lesões que poderiam ser evitadas pode ser até
dez vezes mais alta do que as estimativas do IOM. Apesar
de 12 anos terem se passado desde que o relatório do IOM
foi publicado, especialistas continuam tendo dificuldades em
desenvolver um cenário concreto do problema, mas é evidente que o número de vítimas é elevado em termos de mortes,
ferimentos e perdas.
Desafio ainda maior pode ser estimar os impactos econômicos da má qualidade e da insegurança nos cuidados nos
EUA porque existem tantos fatores envolvidos – perda da
vida ou funcionalidades, salários perdidos, impactos nos dependentes da família, ações judiciais, etc.
A maioria das discussões nacionais sobre a qualidade e
segurança dos pacientes se concentra diretamente nos custos
médicos associados ao atendimento deficiente. Os estudos
que exploramos neste artigo fazem justamente isto e parecem estar seguindo a linha das produções sobre este assunto.
No entanto, existe um custo humano significativo para perdas de vida ou impactos em pacientes que foram lesionados
e passam a ter que viver com alguma deficiência pelo resto
de suas vidas. O foco da legislação da reforma de saúde é na
economia de custos para o governo por meio da melhoraria
do cuidado. Consequentemente, o benefício é o menor número de pacientes prejudicados.
É fácil esquecer que quando revisitamos os diversos estudos, estamos falando sobre pacientes – pessoas reais – e seus
familiares. Qual o custo da má qualidade de atendimento no
nível humano? Qual o valor da vida humana e das relações
das pessoas com seus familiares e, mais amplamente, a relação com a comunidade de pacientes? Pergunte aos membros
da família e a resposta será incalculável.
Apesar da dificuldade neste tipo de mensuração, porque o
valor da vida individual não é exato, aplicamos uma abordagem econômica usando os anos de vida ajustados pela qualidade (Qaly – Quality-Adjusted Life Years), em uma tentativa
de desenvolver uma resposta. Baseado no dado da IOM sobre
as 98 mil mortes por ano com uma estimativa de dez anos
de vida perdidos, entre US$ 75 mil e US$ 100 mil por ano,
há uma perda de entre US$ 73,5 bilhões e US$ 98 bilhões
em Qaly por estas mortes – se formos conservadores. Estes
números são muitos maiores que aqueles que citamos de um
estudo que explora os custos diretos dos erros médicos. E se
a estimativa do artigo recente do Health Affairs estiver cor-
reta – mortes evitáveis sendo dez vezes mais caras do que as
estimativas da IOM – o custo variaria entre US$ 735 bilhões
e US$ 980 bilhões.
As várias estimativas dos erros médicos apontam falhas
do sistema de saúde norte-americano. A recente reforma na
legislação tem muitas disposições para melhorar a qualidade
e a eficiência dos serviços prestados pelo Medicare aos seus
beneficiários. Neste artigo, exploraremos diversos estudos e
estimativas dos impactos econômicos dos erros médicos no
sistema de saúde na nação. Embora não exista uma estimativa específica de quanto pode ser economizado, é possível alcançar este objetivo através de um melhor cuidado por meio
de mudanças descritas no PPACA. Discutiremos a importância desses estudos e alguns exemplos anedóticos de hospitais
e seus sistemas de saúde que têm melhorado o tratamento e
experimentado significativa redução de custos.
Discutiremos diferentes caminhos para ajudar a melhorar
a qualidade, que pode reduzir custos. Um serviço melhor é
um fator importante para os esforços da legislação PPACA
reinar em custos nos gastos federais para a saúde. Também
exploraremos os incentivos e desincentivos para a melhor
qualidade do cuidado e que mudanças de comportamento entre prestadores podem ser esperadas, tanto para as instalações
quanto para os profissionais com o objetivo de se alcançar
uma melhor qualidade.
Por meio do PPACA, os hospitais e outros prestadores
que oferecem uma má assistência, ou abaixo de um padrão,
não serão capazes de participar dos programas do Medicare
e do Medicaid. O Medicare é uma fonte substancial de renda
para quase todos os hospitais, serviços de homecare e médicos, portanto, os impactos poderiam ser significativos.
Não encontramos análises específicas do impacto econômico das disposições de qualidade propostas no CBO
(Congressional Budget Office) registradas pela legislação
do PPACA, ou análises da Kaiser Family Foundation, da
Alliance for Health Reform, ou da Heritage Foundation. Ninguém questiona o fato de que os cuidados em saúde podem
ser promovidos de forma mais eficiente operacionalmente e
com uma maior qualidade. No entanto, o desenvolvimento
de uma estimativa significativa para economias esperadas
através de todo o sistema de saúde americano pode ser bem
difícil – e certamente não é uma estimativa que qualquer um
pode orçar. Se o PPACA está tendo sucesso em promover o
acesso aos planos de saúde para mais 32 milhões de americanos, invariavelmente existirá um crescimento no número de
erros médicos se nada for feito para melhorar a qualidade de
atendimento.
ERROS MÉDICOS E ECONOMIA – Em 2008, os erros
médicos custaram aos Estados Unidos US$ 19,5 bilhões.
Quase 87%, ou US$ 17 bilhões, estiveram diretamente associados com algum gasto médico adicional, incluindo serviços
auxiliares, prescrição de drogas hospitalares e ambulatoriais,
de acordo com um estudo patrocinado pela Society Actuaries
(associação de atuários) e conduzido pela Milliman (prestadora de serviços atuariais), em 2010. Custos adicionais de
US$ 1,4 bilhão foram atribuídos ao crescimento dos índices
de mortalidade.
O relatório analisou dados de reclamações para extrapolar
Qual o custo da má qualidade de
atendimento no nível humano?
Qual o valor da vida humana e das
relações das pessoas com seus
familiares e, mais amplamente,
a relação com a comunidade de
pacientes? Pergunte aos membros
da família e a resposta será
incalculável
uma estimativa de 6,3 milhões de lesões médicas. Destas, ele
aponta que, no mínimo, 1,5 milhão de casos seriam evitáveis.
O estudo conclui que os erros mais significativos podiam
facilmente ser prevenidos se melhores políticas e práticas
fossem seguidas. A oportunidade de economia de US$ 19,5
bilhões estaria disponível.
Para os erros médicos estarem no top 10 das causas de
morte, devemos refletir o valor que pomos na vida, já que
estes casos são facilmente evitáveis e causados por negligências simples.
A Milliman também reviu dois estudos maiores anteriores, que tentaram estimar o impacto econômico dos erros médicos. O primeiro deles foi Harvard Medical Practice Study,
que estimou que todos os tipos de lesões médicas somaram
aproximadamente US$ 3,8 bilhões em Nova York em 1984,
US$ 50 bilhões nacionalmente.
Um segundo estudo, Costs of Medical Injuries in Utah
and Colorado, revisou uma amostra representativa de 14.732
altas selecionadas aleatoriamente de 1992 e a estimativa de
custos total pelos erros de US$ 662 milhões, em 1996 – US$
308 milhões estiveram relacionados a erros médicos evitáveis. Nacionalmente, foram US$ 37,6 bilhões por todos os
tipos de erros médicos e US$ 17 bilhões por casos que poderiam ser evitados. O estudo dos autores categorizou os erros
médicos em cinco áreas:
1. operativo;
2. relacionado aos medicamentos;
3. diagnóstico ou terapias;
4. relacionado aos procedimentos;
5. outros.
As complicações do pós-operação foram as mais caras,
contabilizando 35% dos custos de erros médicos e 39% dos
gastos em casos que poderiam ser prevenidos. Existem muitas
formas de mensurar os erros e os impactos econômicos. A National Quality Forum e a National Priorities Partnership falam
em algo em torno de US$ 21 bilhões de despesas com medicamentos por conta de falhas. Segundo o New England Healthcare Institute, os casos evitáveis que envolveram pacientes internados somaram US$ 16,4 bilhões, enquanto os relacionados à
87
Assistência
medicação foram de US$ 4,2 bilhões.
IMPACTO ECONÔMICO – Apesar de não existirem evidências definitivas de que a recente recessão está trazendo impactos
na qualidade do setor de saúde e na segurança dos pacientes, ela
pode estar tendo efeitos. Um estudo recente com mais de 800
enfermeiros, gestores e médicos revelou que 20% acreditam em
um grande impacto para pacientes e para a segurança da equipe por conta da recessão. Além disso, 21% acreditam que um
impacto negativo moderado ocorreu. Os entrevistados transmitiram a preocupação sobre segurança dos medicamentos, novos
procedimentos de compra, equipe qualificada e insuficiente.
Os participantes da pesquisa explicaram que a segurança
dos medicamentos continuou a ser o problema número um. Primeiro, a eliminação ou redução do tempo gasto pelos principais
responsáveis pela segurança de medicamentos, como farmacêuticos, foi relatada por 42%. Depois, 33% deles apontaram
um menor envolvimento destes profissionais nas unidades. As
UTIs e um novo nível de comportamento de riscos adversos
começam a aparecer. A redução também tem afetado o tempo
alocado para a formação do enfermeiro, uma área importante
de preocupação. Isto levou a cortes de custos na administração
de drogas e na supressão de etapas de segurança, aumentando o
risco de dano ou morte dos pacientes.
Os novos procedimentos de compras se referem à aquisição
de multidoses de medicamentos ao invés da dose simples de
frascos e seringas. Sim, Sam’s Club e Costco têm seus lugares
no mercado de produtos médicos assim como as instituições de
saúde buscam cortar custos com medicamentos a granel. Isto
aumentou em cinco vezes o número de erros com medicamentos. O efeito oposto, escassez de medicamentos, está acontecendo quando as instalações tentam limitar o custo de medicamentos que expiram rápido, que normalmente são caros e não são
sempre usados.
O próximo investimento é em equipamentos médicos e tecnologias. O ciclo de vida destes aparelhos tem sido expandido
ao mesmo tempo que as instituições tentam limitar ou cancelar planos de compras de novas tecnologias mais caras. Este
se tornou um dos maiores problemas: a estagnação na compra
de novas tecnologias retarda ou interrompe o desenvolvimento
e a pesquisa. Os lucros dos hospitais não estão sendo adequadamente reinvestidos nas áreas de tecnologias que não estão
cobertas pelo PPACA. Os novos hospitais, as remodelações e as
melhorias no design têm chegado a um impasse, pois o crédito e
o fluxo de caixa têm estado mais lentos. Os hospitais rurais são
antiquados e estão em um ponto de contenção, já que eles não
são adequados para as melhores práticas de cuidado e estão em
um estado de má qualidade.
DESIGN PARA A QUALIDADE – Alterar o foco da reforma na saúde em readmissões evitáveis e condições adquiridas
em instalações torna a qualidade um campo muito mais amplo
ao incorporar o projeto de segurança de instalações médicas.
De acordo com a Agency for Healthcare Research and Quality,
existe uma correlação entre como um hospital é projetado e a
qualidade do cuidado e resultados. A expectativa é que as novas
construções em saúde dos próximos dez anos alcancem a marca
dos US$ 250 bilhões.
O design baseado em evidência e a incorporação deste mo88
Em 2008, os erros médicos
custaram aos Estados Unidos
US$ 19,5 bilhões. Quase 87%,
ou US$ 17 bilhões, estiveram
diretamente associados com
algum gasto médico adicional,
incluindo serviços auxiliares,
prescrição de drogas hospitalares
e ambulatoriais, de acordo com
um estudo patrocinado pela
Society Actuaries (associação
de atuários) e conduzido pela
Milliman (prestadora de serviços
atuariais), em 2010.
A qualidade e a segurança do
paciente tem sido historicamente
uma questão secundária para
a maioria dos cerca de seis mil
hospitais americanos. Felizmente,
existiram líderes visionários que
perceberam que a qualidade,
a excelência operacional e o
atendimento aos pacientes são um
link indissociável.
delo nas práticas de hospitais são esperados para reduzir os
desperdícios médicos, melhorar a qualidade dos resultados,
diminuir erros e melhorar a satisfação de pacientes e colaboradores enquanto se instala uma cultura da segurança. Os
progressos incluem supressão de ruídos, iluminação artificial
(luz solar quando possível), áreas naturais e música. Recursos adicionais de US$ 12 milhões em atualizações por instalação devem ser recuperados dentro de 12 meses por conta
de economias operacionais e crescimento dos lucros. Dado o
estado da economia e da falta de pessoal, a informação que
promove transparência sobre a performance e a ligação dela
ao reembolso do hospital terão um impacto significante na
sua habilidade de sobrevivência.
QUALIDADE: SOLUÇÕES – A qualidade e a segurança
CENTRO MÉDICO DA UNIVERSIDADE
DE ILLINOIS, EM CHICAGO:
pesquisa mostrou que pagamento
por desempenho fez os médicos
produzirem mais, com mais
assertividade
do paciente tem sido historicamente uma questão secundária
para a maioria dos cerca de seis mil hospitais americanos.
Felizmente, existiram líderes visionários que perceberam que
a qualidade, a excelência operacional e o atendimento aos pacientes são um link indissociável. Eles foram exemplos para
todo o resto do país. Em 1986, a Joint Commission lançou
sua Agenda for Change – iniciativa para introduzir uma filosofia da melhoria da qualidade no processo de acreditação.
Isto também era um caminho para incentivar os hospitais dos
EUA a adotar estes princípios com o objetivo de melhorar os
procedimentos em saúde, qualidade e, em última instância, a
segurança dos pacientes. A legislação do PPACA e as penalidades financeiras associadas com o mau atendimento tornam
a qualidade “Job One” – tomando emprestado o slogan da
Ford Motor Company nos anos 90.
Além de promover um melhor atendimento, a melhoria
da qualidade nos termos da legislação deverá ser uma grande
força para “dobrar a curva de custo” para o Medicare, bem
como para operadoras de saúde. Dado o tamanho do programa da Medicare, o foco na qualidade terá um significante
efeito cascata através do sistema de saúde americano como
um todo. Mas quanto dinheiro está em jogo?
Em vez de tentar determinar o número exato, reveremos
um número de relatórios que exploram os impactos econômicos da qualidade do atendimento e discutem o trabalho e conquistas dos três maiores hospitais e do sistema de saúde que
tem implementado significantes esforços para a melhoria.
Duas instituições receberam o prestigioso título da Malcolm
Baldrige Award for Quality (reconhecimento que premia as
melhores instituições americanas de diversos setores por performances de excelência) com apenas outros dez hospitais
nos EUA – sendo o primeiro o SSM Healthcare (instituição
de saúde vinculada ao catolicismo), em St. Louis, em 2002.
INCENTIVOS E PENALIDADES – Historicamente, o programa Medicare paga por qualquer serviço de saúde realizado, incluindo os erros médicos. Isto tem sido modificado
nos últimos anos e nos esforço para melhorar a qualidade do
cuidado e reduzir custos do programa Medicare, a CMS não
irá mais reembolsar prestadores por readmissões hospitalares
evitáveis. O foco inicial será em ataques cardíacos, insuficiência cardíaca e pneumonia. Os hospitais verão suas taxas
de reembolsos serem diminuídas para altas taxas de readmissões. Multas e penalidades começarão em 1% e alcançarão
3% nos próximos três anos. Reconhecendo que os hospitais
precisam fazer um melhor trabalho na redução de condições
adquiridas neste tipo de ambiente, como uma infecção, o
governo multará as instituições com os mais altos índices.
Dada a baixa margem operacional médica de 5% dos hospitais americanos, aqueles que promoverem um atendimento de
má qualidade terão dificuldade de permanecer nos negócios.
Na verdade, aqueles que não melhorarem e alcançarem os
requisitos nacionais perderão as suas capacidades de cuidar
dos pacientes do Medicare. Para aumentar um pouco mais a
pressão, o Medicare afirmou que irá tornar público quais hospitais estão apresentando boas performances e aqueles que
não estão. Dependendo do que aconteça, má qualidade e a
notificação pública do governo podem prejudicar a reputação
institucional e ser a força dominante para modificar a posição
no mercado e a liderança.
Apesar de o Medicare não reembolsar no mesmo nível
que a maioria das operadoras de saúde privadas, ele ocupa
89
Assistência
uma porção significante da maioria das receitas dos hospitais, portanto sua perda seria desastrosa. Aqueles hospitais
que oferecem um serviço de qualidade continuarão a ser elegíveis para os tratamentos dos pacientes do Medicare e assumirão a responsabilidade pelos pacientes de hospitais que
não atingem os padrões. Esta situação tem um potencial para
alterar a liderança do mercado rapidamente.
Brad Bowman, ex-diretor da área de saúde da PwC e
atualmente na Core Finance Team, consultoria especializada
no setor, afirmou que os dados detalhados de performance
da qualidade que identifica um mau desempenho em três ou
quatro hospitais de uma cidade colocariam a instituição em
significativa desvantagem especialmente quando a mídia local divulgasse a informação.
Em 2017, até 6% dos pagamentos do grupo de diagnósticos homogêneo dos hospitais será de risco, baseado na
qualidade dos indicadores de desempenho de qualidade. Um
relatório de qualidade voluntário foi iniciado em 2011, algo
inteiramente novo para médicos que aceitam pacientes do
Medicare. Os profissionais receberam 1% de bônus e o índice cairá para 0,5% este ano. Em 2015, existirão 1,5% de
penalidades e em 2016, serão de 2%. E, pela primeira vez,
a partir do próximo ano, os médicos verão relatórios individuais publicados no site da CMS, assim como tem sido feito
para hospitais e enfermeiros.
Embora os planos do governo pareçam lógicos, a dúvida
continua: o incentivo/penalidade funcionará? A abordagem
não é baseada em algum projeto atual ou passado. Mas existem evidências de que os médicos são suscetíveis quando
suas compensações pessoais estão aliadas à performance.
Um estudo realizado pela Universidade de Illinois, em
Chicago, usou como amostra um grupo formado por 59 médicos e 1,1 milhão de consultas em quatro anos, em uma rede
de clínicas de atenção primária que modificou o salário por
um plano de compensação com baixos salários e taxas para
consultas e procedimentos. Os médicos aumentaram o número de pacientes atendidos entre 11% e 61%. Eles recebiam
como pagamento entre US$ 22 e US$ 30 por cada paciente.
Os autores também notaram que os médicos de todas as especialidades aumentaram o número de procedimentos feitos
em cada visita – reembolsado por US$ 5 por procedimento.
Eles descobriram que os médicos respondem fortemente até
mesmo para incentivos marginais quando não estão ligados a
sua remuneração global.
Segundo um estudo publicado na Medical Care Review,
a Blue Cross e a Blue Shield de Michigan implementaram
um programa de pagamento por desempenho composto de
pouco mais de US$ 22 milhões de incentivo de pagamentos
para hospitais com custos administrativos de mais de 5%.
Quase 25 mil pacientes tiveram um melhor atendimento e
teve de 733 até 1.701 Qalys dependendo da eficácia do cuidado oferecido. Baseado nos resultados do estudo, um Qaly
foi estimado entre US$ 12.967 até US$ 30.081, muito menos
do que a maioria.
Claramente, os incentivos podem ter um impacto em
como os médicos e hospitais oferecem atendimentos e o que
tipo de cuidado eles promovem. As penalidades serão a motivação correta para a melhoria na saúde? Podem existir outras
90
formas provadas de melhorar o cuidado que possam ser replicadas ao redor do mundo.
MEDICARE E MEDICAID - Se objetivo da legislação
PPACA é reduzir custos e melhorar a eficiência e qualidade,
o Centro de Inovação para o Medicare e Medicaid foi estabelecido em 2011 para testar modelos de pagamentos e oferta
de serviços inovadores. Vinte modelos estão incluídos no estatuto, mas permitem possibilidades ilimitadas. Para suportar
esses tipos de iniciativa, US$ 10 bilhões estarão previstos
para dez anos. Sob o Centro, um novo escritório do Coordinated Health Care foi estabelecido para melhorar a coordenação de cuidados para beneficiários que estão elegíveis
para o Medicare e Medicaid (conhecido como duplamente
elegível).
PRINCIPAIS EXEMPLOS DE MELHORIAS EM
QUALIDADE NO INTERMOUNTAIN HEALTHCARE
Desde 1988, o Intermountain Healthcare, sediado em Salt
Lake City, Utah, tem aderido a novas técnicas de melhoria
de qualidade dos serviços de saúde, que foram desenvolvidas
por W. Edwards Deming, no final da Segunda Guerra Mundial, e adotada na indústria japonesa.
O diretor do instituto de pesquisa da instituição, Brent
James, escreveu na revista Health Affairs que os métodos de
melhoria da qualidade foram aplicados para reduzir os índices de partos induzidos, cesarianas não planejadas e admissões de recém-nascidos em UTIs. Ele estimou que a iniciativa promoveu uma economia de US$ 50 milhões anualmente.
Nacionalmente, o valor seria de US$ 3,5 bilhões.
Outra iniciativa foi focada na melhoria da operação dos
ventiladores mecânicos, que eram usados para tratar a síndrome do desconforto respiratório aguda. Como um resultado, eles melhoraram a aderência à diretriz e reduziram a
variação de 59% para 6% dentro de quatro meses. Os índices
de sobrevivência dos pacientes subiram de 9,5% para 44%.
O tempo que os médicos estiveram envolvidos caiu para metade e o total de custos sofreu um corte de 25%.
Em 1995, a Intermountain analisou suas economias com
custos de 65 iniciativas e chegou aos US$ 30 milhões - aproximadamente 2% do total de operações clínicas. Essas intervenções foram aplicadas apenas em um local. A instituição
estimou que se a iniciativa fosse adotada no sistema inteiro,
as economias totais seriam entre US$ 100 milhões e US$
150 milhões, aproximadamente entre 6% e 10% dos custos
clínicos anuais. Como resultados dessas descobertas, a Intermountain desenvolveu um plano estratégico para aplicar
esses métodos por todo o sistema de saúde.
Em um White Paper, o CEO da Intermountain Healthcare,
Charles Sorenson, notou que os EUA poderiam reduzir os
gastos nacionais de saúde em 40% se o processo operacional
e clínico fosse usado como um benchmarking e adotado nacionalmente. Isto é baseado em uma pesquisa do Dartmouth’s
Paul Wennberg, que focou na variação médica das práticas de
cuidados nacionalmente.
MODELO INTERNACIONAL - Historicamente, os médicos têm se incomodado com a ideia de admitir que um erro
aconteceu ou uma lesão foi causada por uma ação que eles
tomaram. Eles temem o crescimento dos custos da responsabilidade médica, dando munição aos advogados. Contra esta
forma tradicional de pensar está o Centro Médico da Universidade de Illinois, em Chicago (UIC). Ele focou no desenvolvimento de uma cultura da segurança do paciente. De
fato, através do seu Instituto de Excelência para Segurança
do Paciente, sua filosofia se tornou um modelo internacional.
Os erros são rapidamente identificados, divulgados para
os pacientes e seus familiares, as análises dos casos são realizadas e os resultados compartilhados com aqueles que foram
afetados, e liquidações financeiras são feitas quando apropriado para ajudar os pacientes e seus familiares a começarem o processo de cura. Essas análises também são usadas
para mudar os sistemas, e os caminhos dos procedimentos
são feitos com o objetivo de prevenir recorrências.
Além de ser a coisa correta a fazer e ajudar aqueles afetados, um subproduto dessa abordagem é que os custos do
seguro de responsabilidade médica da UIC caíram 53%. Esta
abordagem foi avaliada em mais de US$ 3 milhões pelo projeto administrado pela instituição em dez unidades hospitalares em Chicago. Alguns especialistas em direitos e segurança
do paciente acreditam que esta abordagem pode ser uma alternativa para a reforma das leis, que foi derrubada por duas
vezes pela Suprema Corte do estado de Illinois.
A qualidade do cuidado é o menor dos gastos em saúde.
É melhor, mais eficiente, e por definição, com menos desperdícios. É o atendimento correto, na hora certa, todo o tempo.
Deve significar que muito menos pacientes são prejudicados
ou feridos. Obviamente, a qualidade dos cuidados não está
sendo entregue consistentemente pelos hospitais americanos.
Apesar da recém-promulgada legislação da reforma da saúde
não exigir que os hospitais implementem a melhoria da qualidade dos problemas de segurança dos pacientes, a incorporação de programas de qualidade envolvendo a Lean ou Six
Sigma tem tido um impacto significativo na Intermountain
Healthcare e no Centro Médico da Universidade de Illinois.
Interessantemente, o desenvolvimento de uma cultura de
qualidade e segurança também melhora os custos do seguro
de responsabilidade, apesar de que não é o motivador primário para melhoria do atendimento. Um relatório da Sociedade
de Atuariais/Milliman mostrou que os custos de erros médicos nos EUA é de US$ 19,5 bilhões em custos médicos diretos. Outros estudos mostram que o custo pode ser mais alto.
Olhando para a vida humana totalmente, nosso próprio cálculo conservador mostra que os erros médicos custam entre
US$ 73,5 bilhões até US$ 98 bilhões. E se aplicadas na mais
recente estimativa da Health Affairs que diz que o impacto
de lesões evitáveis é dez vezes maior do que o apontado pelo
relatório da IOM, então os custos seriam de quase US$ 1
trilhão anualmente.
Qualquer que seja a média, a má qualidade é custosa para
os pagadores e a sociedade em geral. O tempo irá dizer se o
programa de incentivo do Medicare fará a diferença. Contudo, os líderes do setor de saúde e os profissionais estão focando na qualidade e na segurança dos pacientes como nunca o
fizeram porque a economia da qualidade tem mudado substancialmente.
A qualidade do cuidado é o
menor dos gastos em saúde.
É melhor, mais eficiente, e
por definição, com menos
desperdícios. É o atendimento
correto, na hora certa, todo o
tempo. Deve significar que muito
menos pacientes são prejudicados
ou feridos. Obviamente, a
qualidade dos cuidados não está
sendo entregue consistentemente
pelos hospitais americanos.
Qualquer que seja a média, a
má qualidade é custosa para
os pagadores e a sociedade
em geral. O tempo irá dizer
se o programa de incentivo
do Medicare fará a diferença.
Contudo, os líderes do setor
de saúde e os profissionais
estão focando na qualidade
e na segurança dos pacientes
como nunca o fizeram porque
a economia da qualidade tem
mudado substancialmente.
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Responsável Técnico: Dr. Ariovaldo Mendonça - CRMMG 33477 - RQE 21876 - Inscrição CRM 356 - MG
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MICHAEL PORTER - Harvard Business JASON HWANG

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