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Síndrome de Fournier 63
SÍNDROME DE FOURNIER
FOURNIER’S SYNDROME
RESUMO
Síndrome de Fournier é uma fasceite necrosante infecciosa da região perineal
e genital. O presente relato descreve o diagnóstico e o tratamento, incluindo
oxigenioterapia hiperbárica, de um paciente com a doença e que obteve boa
evolução.
Palavras-chave: Gangrena de Fournier. Oxigenação Hiperbárica. Terapia Combinada.
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Fournier (SF) ou Gangrena de Fournier é uma infecção polimicrobiana causada por microorganismos aeróbios e anaeróbios, que atuam de
maneira sinérgica, gerando uma fasceíte necrozante principalmente nas regiões
genital, perineal e perianal, podendo ser fatal1,4. Acomete principalmente indivíduo do gênero masculino na quinta década de vida1.
Foi relatada pela primeira vez por Baurienne, em 1764, e descrita em detalhes
pelo urologista francês Jean Alfred Fournier em trabalhos publicados em 1863 e
1864, conforme Cardoso1.
As manifestações clínicas clássicas da SF incluem dor, eritema, edema e necrose das regiões acometidas, associadas a febre e calafrios que podem evoluir
insidiosamente ou se apresentar diretamente como sepse, com risco de rápida
evolução para falência múltipla de órgãos2. Pode-se observar também flictemas,
creptação, cianose e secreção com odor fétido no local.
Estudos apontam que pode ser uma doença idiopática6 ou estar associada a alguns fatores de risco para o seu desenvolvimento como diabetes melito, alcoolismo, tabagismo, hipertensão arterial, obesidade e condições imunossupressoras.
Essas comorbidades podem elevar a taxa de mortalidade, que é de aproximadamente 20% variando entre 7 a 75%3, aumentando para até 80% em diabéticos
e idosos4.
O presente artigo descreve o diagnóstico e o tratamento da SF realizados de
maneira precoce, além da importância da oxigenioterapia hiperbárica no resultado final.
RELATO DE CASO
J.A.B., 61 anos, masculino, casado, cor parda, procedente de Barra do Garça –
MT, sem comorbidades, deu entrada no Pronto Atendimento do Hospital Santa
Rosa em abril de 2010, com queixa de febre e mal estar há 10 dias, associado a
edema, hiperemia e fortes dores em regiões perineal, inguinal, escrotal e glútea
esquerda (FIGURA 1).
Diagnosticou-se SF e Sepse, por meio do exame físico e com auxílio de exames
complementares (ultrassom transretal e tomografia computadorizada de pelve),
sendo realizado em seguida o desbridamento cirúrgico de tecido desvitalizado
(FIGURA 2), cistostomia e uretrotomia interna (devido estenose em colo vesical).
Após a operação, paciente evoluiu com um quadro de choque séptico e foi conduzido à Unidade de Terapia Intensiva (UTI), exigindo assistência respiratória e
vasopressores. Evoluiu com Insuficiência Renal Aguda e a partir do 3º pós operatório (PO) precisou fazer duas sessões de hemodiálise. Houve necessidade de
se realizar colostomia higiênica no 9º PO.
A antibioticoterapia foi realizada com Imipenem 500mg de 6/6 horas durante 28
Autores
Larissa Scardini de Mello1,
Maira Marranghello Maluf1,
Ana Flávia Soares Nasrala 1,
Pedro Henry2
1 Estudante de Medicina da Universidade de
Cuiabá - UNIC
2 Médico pós graduado em Medicina Hiperbárica. Chefe do Serviço de Medicina
Hiperbárica do Hospital Santa Rosa.
Correspondência Autor
Pedro Henry
Rua Adel Maluf, 119
Jardim Mariana
Cuiabá - MT
1. Cardoso JB, Féres O. Fournier’s Gangrene.
Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (4):
493-9.
2. Sroczyński M, Sebastian M, Rudnicki J,
Sebastian A, Agrawal AK. A complex
approach to the treatment of Fournier’s
gangrene. Adv Clin Exp Med. 2013 JanFeb;22(1):131-5.
3. Dias MLS, Popov DCS. Síndrome de
Fournier: alterações do portador. Rev Enferm UNISA 2009; 10(1): 44-7.
4. Scott SD, Dawes RFH, Tate JJT, Royle GT,
Karran SJ. The practical management
of Fournier’s gangrene. Ann R Coll Surg
Engl. 1988; 70(1): 16–20.
COORTE - Revista Científica do Hospital Santa Rosa. 2014; (4): 63-66
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dias e no segundo dia do tratamento associou-se Flagyl e Zyvox por 15 dias,
baseado em clínica e antibiograma.
Em virtude da gravidade da lesão loco regional a partir do 3º PO iniciou-se a terapia com oxigênio hiperbárico (OHB) (FIGURA 3). Foram realizadas vinte sessões
com oxigênio a 100%, a 2,4 ATA (atmosferas absolutas) de pressão durante noventa minutos. Com a granulação completa da ferida e a erradicação da infecção,
foi realizado procedimento cirúrgico reparador. Realizou-se após, mais quatro
sessões e suspendeu-se a OHB (Figura 4).
Devido uma evolução clínica favorável do paciente, foi fechada a colostomia e
dado alta hospitalar no 47º dia de internação restabelecido.
DISCUSSÃO
A SF é uma condição rara e rapidamente progressiva, com incidência de
1,6/100.0005 homens com pico de incidência entre a quinta e sexta década de
vida, como descrito no caso apresentado. O diagnóstico e o tratamento precoce
da doença, foram fundamentais para a boa evolução clínica do quadro.
Como relatado, o diagnóstico é basicamente clínico, porém pode-se utilizar exames de imagem complementares para auxiliar na definição da extensão da infecção e assim confirmar o diagnóstico8.
Dentre os agentes patogênicos mais isolados estão os Estreptococos hemolíticos, Clostrídios produtores de gás, Estafilococos, Bacteróides, E. Coli, Klebisiella, Pseudomonas e Proteus, encontrando-se uma média de quatro tipos diferentes por paciente1, o que justifica o uso de antibioticoterapia de largo espectro
no paciente em questão. Tais microorganismos utilizam o trato urogenital, o trato
digestivo e afecções cutâneas como porta de entrada, e apesar de utilizarem
diferentes mecanismos de ação, o resultado é a oclusão vascular e a destruição
tissular, acarretando precocemente em um estado toxêmico do paciente.
1. Cardoso JB, Féres O. Fournier’s Gangrene. Medicina (Ribeirão Preto) 2007;
40 (4): 493-9.
5. Benjelloun EB, Souiki T, Yakla N, Ousadden A, Mazaz K, Louchi A, Kanjaa N,
Taleb KA. Fournier’s gangrene: our experience with 50 patients and analysis of
factors affecting mortality. World J Emerg
Surg 2013, 8:13.
7. Mallikarjuna MN, Vijayakumar A, Patil
VS, Shivswamy BS. Fournier’s gangrene: current practices. ISRN Surgery.
2012 Article ID 942437.
8. Judice PLP, Christofoli MOJM, Oliveira
PCR, Teles IG, Najjar YSJ. Gangrena de
Fournier: relato de três casos, achados
tomográficos e revisão da literature.
9. Zambon LS. Oxigenioterapia hiperbárica.
http://assinantes.medicinanet.com.br/
conteudos/revisoes/5418/oxigenioterapia_hiperbarica.htm. Acesso em setembro, 2014.
COORTE - Revista Científica do Hospital Santa Rosa. 2014; (4): 63-66
De uma maneira geral, o tratamento consiste na antibioticoterapia de largo espectro e agressivos desbridamentos cirúrgicos imediatos7, além do suporte como
correção hemodinâmica e hidroeletrolítica. Vale lembrar, que a colostomia e cistostomia podem ser necessárias para proteção da região em tratamento. A oxigenoterapia hiperbárica tem se mostrado uma importante opção no tratamento coadjuvante dessa infecção, principalmente pela presença de bactérias anaeróbias,
já que além de agir diretamente sobre elas, os altos níveis de oxigênio reduzem
as atividades das endotoxinas1, 9. Essa abordagem terapêutica propicia uma melhora na ação fagocitária dos neutrófilos, aumenta proliferação dos fibroblastos e
angiogênese, reduz o edema e aumenta a produção e o transporte intracelular de
radicais livres de oxigênio, resultando em um melhor prognóstico.
Tratando-se de um paciente idoso, com extensa área de necrose e com complicações como insuficiência renal aguda e choque séptico, o diagnóstico precoce associado ao tratamento agressivo e utilização da câmara hiperbárica foram
essenciais para uma boa evolução clínica do paciente, o qual apresentava alto
índice de mortalidade.
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FIGURA 1
Imagem do paciente ao chegar no serviço.
FIGURA 2
Paciente após a realização do desbridamento cirúrgico.
FIGURA 3
Imagem do paciente ao iniciar OHB
FIGURA 4
Resultado final.
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ABSTRACT
Fournier’s gangrene is an infectious necrotizing fasciitis of the perineum and genital regions. This report describes
the diagnosis and treatment, including hyperbaric oxygen therapy of a patient with this disease who obtained good
results.
Keywords: Fournier Gangrene. Hyperbaric Oxygenation. Combined Modality Therapy.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cardoso JB, Féres O. Fournier’s Gangrene. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (4): 493-9.
2. Sroczyński M, Sebastian M, Rudnicki J, Sebastian A, Agrawal
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3. Dias MLS, Popov DCS. Síndrome de Fournier: alterações do
portador. Rev Enferm UNISA 2009; 10(1): 44-7.
4. Scott SD, Dawes RFH, Tate JJT, Royle GT, Karran SJ. The
practical management of Fournier’s gangrene. Ann R Coll Surg
Engl. 1988; 70(1): 16–20.
5. Benjelloun EB, Souiki T, Yakla N, Ousadden A, Mazaz K, Louchi A, Kanjaa N, Taleb KA. Fournier’s gangrene: our experience with 50 patients and analysis of factors affecting mortality.
World J Emerg Surg 2013, 8:13.
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6. Equipe Editorial Bibliomed. http://www.bibliomed.com.br/lib/
showdoc.cfm?LibDocID=15025&ReturnCatID=-1&titulo=gangrena-de-fournier.html. Acesso em outubro, 2014.
7.Mallikarjuna MN, Vijayakumar A, Patil VS, Shivswamy BS.
Fournier’s gangrene: current practices. ISRN Surgery. 2012
Article ID 942437.
8.Judice PLP, Christofoli MOJM, Oliveira PCR, Teles IG,
Najjar YSJ. Gangrena de Fournier: relato de três casos,
achados tomográficos e revisão da literature. Rev Imagem
2010;32(1/2):21–23.
9.Zambon LS. Oxigenioterapia hiperbárica. http://assinantes.
medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5418/oxigenioterapia_hiperbarica.htm. Acesso em setembro, 2014.