new GCPU - Junho:2013

CITY MANAGEMENT AND URBAN PLANNING (GESTÃO DE CIDADES E PLANEJAMENTO URBANO)
JUNE (JUNHO) 23 A 28, 2013
APPLICATION FORM/ (FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO)
1. FIRST AND MIDDLE NAME (NOME):________________________________________________________________________________
2. LAST NAME (SOBRENOME): ______________________________________________________________________________________
3. BIRTH DATE (DATA DE NASCIMENTO): ____________/___________/__________
Month/ (Mês)
Day/ (Dia)
4. SEX/ (SEXO):
F(
)
M(
)
Year/ (Ano)
5. PASSPORT NUMBER (NUMERO DO PASSAPORTE): ______________________ NO PASSPORT (NÃO POSSUO PASSAPORTE) (
6. VISTO AMERICANO: Yes (Sim) (
) - Validade: _______ /_______/_______
No (Não) (
)
)
7. FULL ADDRESS (ENDEREÇO COMPLETO): _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
8. COUNTRY/ (PAÍS): _______________________________________________________________________________________________
9. PHONE NUMBER/ (TELEFONE): Home (Residencial) _________-________________________Cel: _________-___________________
Business (Comercial) _________-_______________________
10. E-MAIL: ______________________________________________________________________________________________________
11. TITLE (CARGO): ________________________________________________________________________________________________
12. INSTITUTION (INSTITUIÇÃO): _____________________________________________________________________________________
13. GRADUATED? (GRADUADO)? Yes (Sim) (
)
No (Não) (
)
14. UNIVERSITY (UNIVERSIDADE):___________________________________________________________________________________
COURSE (CURSO): _____________________________________________________________________________________________
15. EXTENSION COURSES (CURSOS DE EXTENSÃO): __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
16. ENGLISH PROFICIENCY (PROFICIÊNCIA DE INGLÊS):
Low (Baixo ) (
)
Intermediate (Intermediario) (
) Advanced (Avançado) (
)
17. SIGNATURE (ASSINATURA): ___________________________________________________________
18. SIGN-UP DATE (DATA DA INSCRIÇÃO): _________/________/_________
Month/ Mês
Day/ Dia
Year/ Ano
CONTACTS (CONTATOS)
RIBEIRÃO PRETO (BRASIL): LEOPOLDO ANDRETTO
MANDRISON ALMEIDA SAN DIEGO (USA): CAROL ANDRETTO
[email protected] 16 3623-0037
[email protected] 16 8146-7210 [email protected] 00 XX 1- 619 - 218-1722