universidade cidade de são paulo programa de mestrado e

Transcrição

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA
LAÍS AZEVEDO SARMENTO
EFETIVIDADE DA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL E DO
MÉTODO PILATES NA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E
NA CAPACIDADE DE EXERCÍCIO EM PACIENTES RENAIS
CRÔNICOS HOSPITALIZADOS: ESTUDO CONTROLADO
ALEATORIZADO
SÃO PAULO
2015
MÉTODO PILATES NA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E NA
CAPACIDADE DE EXERCÍCIO EM PACIENTES RENAIS
ALEATORIZADO
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado e Doutorado em Fisioterapia
da Universidade Cidade de São Paulo,
como requisito exigido para obtenção do
título de Mestre em Fisioterapia, sob a
orientação da Profª. Dra. Luciana Dias
Chiavegato e co-orientação da Profª.
Dra. Cristina Maria Nunes Cabral.
SÃO PAULO
2015
Sistema de Bibliotecas do Grupo Cruzeiro do Sul Educacional
S187e
Sarmento, Laís Azevedo.
Efetividade da fisioterapia convencional e do método
Pilates na força muscular respiratória e na capacidade de
exercício em pacientes renais crônicos hospitalizados: estudo
controlado aleatorizado. / Laís Azevedo Sarmento. São
Paulo, 2015.
102 p.
Inclui bibliografia
Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São
Paulo - Orientadora: Profa. Dra. Luciana Dias Chiavegato;
co-orientação da Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral.
1. Terapia por exercício. 2. Hospitalização. 3.
Nefropatias. I. Chiavegato, Luciana Dias, orient. II. Cabral,
Cristina Maria Nunes, orient. III. Título.
CDD 615.8
MÉTODO PILATES NA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E NA
CAPACIDADE DE EXERCÍCIO EM PACIENTES RENAIS
ALEATORIZADO
Área de Concetração: Avaliação, Intervenção e Prevenção em Fisioterapia
Data da Defesa: 25/02/2015
Resultado:________________________________________________
BANCA EXAMINADORA:
Prof.ª Dra. Luciana Dias Chiavegato_________________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof.ª Dra. Simone Dal Corso ______________________________________________
Universidade Nove de Julho
Prof.ª Dra. Adriana Cláudia Lunardi ________________________________________
Dedicatória
Dedico esta dissertação à minha mãe Vera, meu porto seguro, minha grande
incentivadora, meu exemplo de vida e de mulher, e a quem devo todo meu respeito e amor.
Esta conquista é nossa!
À minha irmã Liv, amiga, companheira e minha referência sempre. Tenho orgulho de
dizer que você é minha metade. E ao meu sobrinho, Lucas, luz da minha vida e meu amor
incondicional.
Ao meu grande amor, confidente e maior companheiro, Bernard.
Agradecimentos
Agradeço a Deus por mais essa conquista. Por me mostrar sempre que Seu amor é
maior que tudo. Sem Suas obras em minha vida, nada disso seria possível. Agradeço à Nossa
Senhora de Nazaré, grande intercessora junto ao Pai, por ter passado à frente de todos os
momentos de dificuldade, me mantendo firme, me dando coragem e sabedoria para realizar
mais este projeto.
À minha mãe Vera, agradeço pelo seu amor e apoio incondicionais, pelos
ensinamentos que levarei para o resto da vida, por compartilhar suas mais diversas
experiências e por tornar essa conquista possível. Seu entusiasmo pelo conhecimento me
instiga a alçar vôos mais altos.
À minha irmã Liv, que sempre compreendeu minhas ausências por estar ocupada com
o mestrado. Agradeço pela conversa amiga, por toda a ajuda para que eu pudesse concretizar
este projeto e por você existir em minha vida.
Ao meu pai Antonio Carlos, que mesmo à distância sempre me incentivou e confiou
em minhas escolhas. Obrigada por todo apoio e palavras encorajadoras. Estou dando meus
primeiros passos para me tornar uma “grande pesquisadora”.
Ao meu namorado Bernard, meu amor verdadeiro, que vibrou à cada vitória minha.
Obrigada pelo incentivo diário, pela pronta disposição em me ajudar no que fosse preciso e
por segurar a “barra” junto comigo. Ter você ao meu lado foi essencial.
À melhor orientadora que eu poderia ter, Luciana Chiavegato, que acreditou no meu
potencial e viu que eu poderia ir além. Agradeço pela paciência, dedicação, pelos
ensinamentos, pela disponibilidade, inclusive aos fins de semana, por compreender minhas
dificuldades e me ajudar a vencê-las. Com você cresci como pessoa e como profissional,
aprendi o caminho das pedras. Seu amor pela profissão me contagia. Serei eternamente grata.
À minha amiga e companheira de mestrado Juliana, por ter aceitado dividir este lindo
projeto comigo. Sou muito grata pela dedicação, parceria e por compartilhar os melhores e,
também, os mais difíceis momentos desta jornada.
Às amigas Nathália e Karen, com quem dividi muitas alegrias e angústias. Agradeço
de coração pelos conhecimentos compartilhados, pela ajuda e amizade. Vocês são especiais.
À Profª. Dra. Cristina Cabral, minha co-orientadora, por ter acreditado neste projeto.
Obrigada por toda ajuda e generosa disponibilidade.
À Profª. Dra. Adriana Lunardi, que participou das primeiras discussões para a
idealização deste projeto. Agradeço por todo apoio e incentivo.
À Profaª. Leny Cavalheiro, obrigada pelo apoio durante toda a pesquisa realizada no
Hospital do Rim e Hipertensão.
À Profª. Dra. Simone Dal Corso, a Anderson Camargo e Anderson José, da
Universidade Nove de Julho, agradeço imensamente pela generosa colaboração. A ajuda de
vocês foi fundamental para o desenvolvimento deste projeto.
Aos funcionários e pacientes do Hospital do Rim e Hipertensão, por tornarem possível
a realização deste projeto. Aos funcionários, obrigada por gentilmente dividirem seu espaço
de trabalho comigo, e aos pacientes, por confiarem na nossa equipe e aceitarem compartilhar
um pouco de suas vidas. Vocês são vencedores.
Aos professores e alunos do Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da
UNICID, por dissiparem seus conhecimentos. Cada um de vocês contribuiu para que eu
chegasse até aqui. Agradeço pela pronta disponibilidade em ajudar quando busquei por vocês.
Agradeço ao Programa de Suporte à Pós-Graduação de Instituições de Ensino
Particulares/PROSUP – CAPES, pelo auxílio financeiro recebido.
Muito Obrigada!!
“Tudo é possível àquele que crê.”
Marcos 9:23
Lista de Abreviaturas
ADM
Amplitude de Movimento
AVD’s
Atividades de Vida Diária
cm
Centímetros
DCV
Doenças Cardiovasculares
DD
Decúbito Dorsal
DPAC
Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua
DPOC
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DRC
Doença Renal Crônica
FC
Frequência Cardíaca
FCmáx
Frequência Cardíaca Máxima
FNP
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
GFC
Grupo Fisioterapia Convencional
GP
Grupo Pilates
H2 O
Água
HD
Hemodiálise
HIC
Hipertensão Intracraniana
Hz
Hertz
IC
Insuficiência Cardíaca
IMC
Índice de Massa Corpórea
IRC
Insuficiência Renal Crônica
KDOQI
The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
kg
Quilogramas
m
Metros
m²
Metro Quadrado
min
Minutos
ml
Mililitros
mm
Milímetros
MMSS
Membros Superiores
MMII
Membros Inferiores
MRC
Medical Research Council
O2
Oxigênio
PA
Pressão Arterial
PAH
Perfil da Atividade Humana
PEmáx
Pressão Expiratória Máxima
PImáx
Pressão Inspiratória Máxima
PTM
Percussões Torácicas Manuais
REBEC
Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos
RPPI
Respiração com Pressão Positiva Intermitente
SpO2
Saturação Periférica de Oxigênio
SUS
Sistema Único de Saúde
TC6
Teste de Caminhada de Seis Minutos
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TD
Teste do Degrau
TDIM
Teste do Degrau Incremental Modificado
TEMP
Terapia Manual Passiva
TFG
Taxa de Filtração Glomerular
TRS
Terapia Renal Substitutiva
UNICID
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
VO2
Consumo de Oxigênio
Sumário
PREFÁCIO.................................................................................................................................i
RESUMO...................................................................................................................................ii
ABSTRACT..............................................................................................................................iv
CAPÍTULO 1: Contextualização
1- INTRODUÇÃO....................................................................................................................2
2- PROPOSTA TERAPÊUTICA............................................................................................7
2.1- Método Pilates.....................................................................................................................8
3- SATISFAÇÃO DO PACIENTE COM O SERVIÇO DE FISIOTERAPIA.................11
4- OBJETIVOS.......................................................................................................................12
4.1- Objetivo Primário..............................................................................................................12
4.2- Objetivos Secundários.......................................................................................................12
5- HIPÓTESES.......................................................................................................................13
6- REFERÊNCIAS.................................................................................................................14
CAPÍTULO 2: Efetividade da fisioterapia convencional e do método Pilates na
funcionalidade, força muscular respiratória e capacidade de exercício em pacientes
renais crônicos hospitalizados: estudo controlado aleatorizado
PÁGINA DE TÍTULO............................................................................................................19
RESUMO.................................................................................................................................20
INTRODUÇÃO.......................................................................................................................21
MATERIAIS E MÉTODOS..................................................................................................23
RESULTADOS.......................................................................................................................28
DISCUSSÃO............................................................................................................................35
REFERÊNCIAS......................................................................................................................41
CAPÍTULO 3: Considerações Finais
ANEXOS..................................................................................................................................49
i
Prefácio
Este projeto foi idealizado após muitas conversas. A proposta inicial era realizar uma
intervenção envolvendo exercícios em pacientes renais crônicos. Após muitas trocas de ideias
e discussões, aliamos nossos conhecimentos referentes à fisioterapia hospitalar, ao Método
Pilates, e também sobre a literatura atual. Assim, demos o passo inicial para a elaboração
deste importante e inédito protocolo de exercícios baseado no Método Pilates, para pacientes
renais crônicos hospitalizados.
Para que este grande projeto pudesse ser realizado, optamos por dividi-lo em dois
“braços”. O primeiro, realizado por outra aluna, Juliana Santi Sagin Pinto Bergamim, abordou
a funcionalidade, resultando na publicação do protocolo deste projeto na revista Journal of
Bodywork and Movement Therapies. O segundo, por mim realizado, aborda força muscular
respiratória e capacidade de exercício. Ambos apresentam também o tempo de internação e
satisfação dos pacientes com o atendimento fisioterapêutico.
O Capítulo 1 é uma contextualização ao tema desta dissertação, abordando a doença
renal crônica, seu tratamento e efeitos nos mais diversos sistemas do organismo, protocolos
de exercícios terapêuticos já propostos na literatura para essa população, força muscular
respiratória, capacidade de exercício, aspectos relacionados à hospitalização e à fisioterapia
hospitalar, e também, um pouco da história, princípios e objetivos do Método Pilates. Por fim,
são apresentados os objetivos e as hipóteses do estudo. No Capítulo 2, encontra-se o artigo
final, ainda não publicado, envolvendo todos os desfechos avaliados desde o início, já com a
coleta e análise dos resultados finalizadas.
Já o Capítulo 3, apresenta as considerações finais deste ensaio clínico e discussão dos
principais achados, ressaltando suas implicações clínicas, limitações, além de sugestões para
estudos futuros. Ao final deste capítulo, seguem os anexos para facilitar o entendimento do
leitor, onde encontram-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o parecer
consubstanciado do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo via
Plataforma Brasil (CAAE: 06343112.0.0000.0064), o protocolo já publicado, os protocolos de
fisioterapia respiratória e motora (teórico e prático), as fichas de avaliação, e os instrumentos
utilizados: Perfil de Atividade Humana, Índice de Barthel, Manovacuometria, Teste do
Degrau e MedRisk.
ii
Resumo
Introdução: A atuação da fisioterapia na reabilitação de pacientes renais crônicos contribui
na prevenção, no atraso da evolução e na melhoria de complicações por eles apresentadas. O
Método Pilates tem sido usado para diversos fins e é uma das propostas que alia exercícios de
alongamento e fortalecimento. Acredita-se que um programa de fisioterapia hospitalar,
associado ao Pilates, poderá proporcionar melhor tratamento aos pacientes renais crônicos
hospitalizados e oferecer outra opção de tratamento ao fisioterapeuta. Objetivo: Avaliar a
efetividade entre a Fisioterapia Convencional e o Método Pilates na força muscular
respiratória e desempenho no teste do degrau de pacientes com doença renal crônica
hospitalizados, além de comparar os dias de internação e o nível de satisfação com o
atendimento fisioterapêutico entre os grupos, e o desempenho no teste do degrau entre os
pacientes e controles saudáveis. Avaliar a evolução das variáveis ao longo dos dias de
internação até o momento da alta em ambos os grupos. Métodos: Pacientes internados, com
prescrição de fisioterapia, nas enfermarias de um hospital terciário no período de pósoperatório tardio de transplante renal ou em quadro de insuficiência renal, foram elegíveis.
Foram aleatorizados 56 pacientes em dois grupos, Fisioterapia Convencional e Pilates,
avaliados quanto ao nível de atividade física (Perfil de Atividade Humana) no período préintervenção, além da força muscular respiratória (Manovacuometria) e capacidade de
exercício (Teste do Degrau) nos seguintes períodos: pré-intervenção, após a 5ª e 10ª sessão de
tratamento ou no momento da alta hospitalar, caso esta ocorresse antes da 10ª sessão. Ao
término das 10 sessões ou alta hospitalar foi aplicado o questionário MedRisk para avaliar o
nível de satisfação com o atendimento fisioterapêutico. Os dados encontram-se descritos em
média e desvio-padrão, e para o teste de hipóteses, foram utilizados os modelos lineares
mistos para os desfechos primários e o teste t de student para os desfechos secundários, bem
como para o pareamento com os controles saudáveis para o teste do degrau. ANOVA foi
utilizado para comparação da evolução das variáveis ao longo do tempo. Resultados: Todos
os pacientes apresentam em média 20% apenas da capacidade de exercício quando
comparados a controles saudáveis. Não houve diferença significante entre os grupos quando
comparados após as intervenções, em relação à força muscular respiratória (%Prevista PImáx
74,4±14,1 e 77,3±15,7 cm/H2O; p=0,64 e %Prevista PEmáx 85±19 e 87±19,1 cm/H2O;
p=0,09), bem como em relação à capacidade de exercício (Teste do Degrau 76,4±45,9 e
78,2±49,8 degraus; p=0,49) respectivamente para os grupos Fisioterapia Convencional e
Pilates. O mesmo se aplica para a satisfação dos pacientes em relação ao atendimento
recebido e para os dias de internação hospitalar. Foi observado melhora significativa para os
valores de PImáx e total de degraus, além da manutenção dos valores de PEmáx quando
avaliado todo o grupo em função do tempo. Conclusão: Não houve diferença entre a
Fisioterapia Convencional e o Método Pilates em relação à força muscular respiratória e à
capacidade de exercício dos pacientes renais crônicos, avaliadas no período de hospitalização.
Foi possível concluir também que, independente do grupo, ambos os métodos repercutem de
forma positiva na evolução das variáveis, quando consideramos todo o período de internação.
Com relação aos dias de internação e nível de satisfação, os dois grupos apresentaram-se de
maneira muito semelhante, salientando que ambos mostraram-se satisfeitos com o
iii
atendimento recebido. Palavras-Chave: Terapia por Exercício, Fisioterapia, Hospitalização,
Doença Renal.
iv
Abstract
Background: The role of physiotherapy on rehabilitation of patients with chronic kidney
disease contributes on prevention, on delaying development and on improvement of health
complications they might have. The Pilates Method has been used for multiple purposes and
is one of the methods that combine stretching exercises and strengthening. It’s believed that a
hospital physiotherapy program, associated with Pilates, could provide a better treatment for
hospitalized patients with chronic kidney disease and offer another option of treatment for
physiotherapists to choose. Objective: Evaluate the effectiveness between Conventional
Physical Therapy and Pilates Method on respiratory muscle strength and on the step test
performance of hospitalized patients with chronic kidney disease, besides comparing the
length of hospital stay and the level of satisfaction with the treatment given by the
physiotherapist between both groups, and the step test performance between patients and
healthy control individuals. Evaluate the evolution of variables during length of hospital stay
for both groups. Methods: Hospitalized patients, with physiotherapy prescription, on a
tertiary hospital wards, during kidney transplant late postoperative period or with renal
insufficiency, were eligible. 56 patients were randomized between two groups – Conventional
Physical Therapy and Pilates – they were evaluated for their level of physical activity (Human
Activity Profile) at pre-intervention period, and also on their respiratory muscle strength
(Manovacuometry) and their exercise capacity (Step Test) during the following periods: preintervention, after the 5th and 10th treatment session or at discharge, in case it occurs before
the 10th session. By the end of all 10 sessions or discharge, the MedRisk questionnaire was
applied to evaluate satisfaction level of the treatment. Data is described as mean and standard
deviation, and for hypothesis testing, were used the mixed linear models for primary
outcomes and the Student t test for secondary outcomes, as well as for pairing with healthy
controls for the step test. ANOVA was used to compare the evolution of the variables over
time. Results: All patients have an average of only 20% of a healthy individual exercise
capacity. There were no significant difference between groups when compared after
intervention regarding to respiratory muscle strength (%Preview MIP 74,4±14,1 and
77,3±15,7 cm/H2O; p=0,64 and %Preview MEP 85±19 and 87±19,1 cm/H2O; p=0,09), as
well as regarding to exercise capacity (Step Test 76,4±45,9 and 78,2±49,8 steps; p=0,49)
respectively for Conventional Physical Therapy and for Pilates groups. The same applies for
patients satisfaction regarding to treatment received and for length of hospital stay. Significant
improvement was observed for MIP and total number of steps values, and the maintenance of
MEP values when assessed the entire group over time. Conclusion: There was no difference
between Conventional Physical Therapy and Pilates Method regarding to respiratory muscle
strength and exercise capacity of patients with chronic kidney disease evaluated during length
of hospital stay. It was possible to also conclude that, independently from which group, both
methods had positive impact on all variables, when considering the entire length of hospital
stay. In relation to length of hospital stay and the satisfaction level, both groups reacted really
similar and were satisfied with treatment received.
Keywords: Pilates training, Physical Therapy, Hospitalization, Chronic Kidney Diseas
1
Capítulo 1
Contextualização
2
1- Introdução
A doença renal crônica (DRC) é uma condição patológica irreversível caracterizada
por lesão renal e perda lenta e progressiva das funções renais1,2. Pode ser considerado
portador de DRC qualquer indivíduo que, independente da causa, apresente taxa de filtração
glomerular (TFG) < 60 mL/min/1,73m² ou TFG > 60 mL/min/1,73m² associada a pelo menos
um marcador de lesão renal parenquimatosa (como exemplo a proteinúria), presente há pelo
menos três meses2-4.
De acordo com a The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative (KDOQI)5, a DRC pode ser classificada em estágios de acordo com a TFG. Sendo
assim, o estágio 1 corresponde a uma TFG ≥ 90 mL/min/1,73m² com lesão renal; o estágio 2
corresponde a uma TFG de 60-89 mL/min/1,73m² com lesão renal; o estágio 3 é subdividido
em 3A e 3B, com TFG de 45-59 e 30-44 mL/min/1,73m² respectivamente, ambos com lesão
renal presente ou ausente; o estágio 4 corresponde a uma TFG de 15-29 mL/min/1,73m² com
lesão renal presente ou ausente e, finalmente, o estágio 5 ou fase terminal da insuficiência
renal crônica – IRC -, corresponde a uma TFG < 15 mL/min/1,73m², com lesão renal
presente ou ausente.
No último estágio da DRC os rins não conseguem mais manter o controle do meio
interno do paciente, resultando numa condição incompatível com a vida1, uma vez que
regulam funções vitais do organismo como o equilíbrio hídrico, ácido-básico e eletrolítico6.
Nesta fase as opções terapêuticas são os métodos de depuração artificial do sangue (diálise
peritoneal ou hemodiálise), ou quando possível, o transplante renal1.
Em 2004, dados mundiais mostraram os Estados Unidos da América, o Japão e o
Brasil como os três primeiros em número de pacientes com DRC7. Tal doença vem se
tornando um grave problema de saúde pública em todo o mundo8,9, relacionada com elevadas
taxas de morbidade e mortalidade8, e é considerada a grande epidemia deste milênio3. O
Censo Brasileiro de Diálise da Sociedade Brasileira de Nefrologia10 (2013), estimou em
100.397 o número de pacientes em diálise no Brasil e destes, 84% realizam o tratamento
dialítico pelo sistema único de saúde (SUS). Ainda, segundo os dados deste censo, a principal
causa da DRC no país é a hipertensão arterial (35%), seguida da diabetes (30%).
3
Uma das consequências da DRC é a síndrome urêmica, apresentada por um conjunto
de transtornos que afetam diversos sistemas do organismo11. O comprometimento do sistema
muscular é grave. Os pacientes com DRC apresentam alterações musculares estruturais e
funcionais associadas a um conjunto de sinais e sintomas denominados de miopatia urêmica12.
Esta se manifesta pela atrofia muscular, predominantemente das fibras do tipo II6,12,
decorrente da neuropatia urêmica e das alterações morfológicas e funcionais das fibras
musculares, pela fraqueza muscular proximal, principalmente dos membros inferiores, marcha
alterada, mioclonias, câimbras, astenia e diminuição da capacidade aeróbica12.
Pacientes com doença renal em estágio terminal em tratamento hemodialítico
apresentam uma importante redução na força e endurance muscular, maior perda de massa
muscular, além de menor tolerância ao exercício e capacidade funcional quando comparados
a indivíduos sadios e a pacientes com DRC em estágios menos avançados13-15. A função física
deteriorada na DRC está relacionada com a inatividade, inflamação, alteração no fluxo
sanguíneo e com a anemia14. Neste contexto, ainda podem ser citados a diminuição na
ingestão protéico-calórica, redução do leito vascular e capilar, calcificação intravascular6,
além da azotemia, acidose, baixo nível de carnitina e hiperparatireoidismo12.
Outro sistema especificamente afetado é o respiratório, tanto pela doença (uremia)
como pelo tratamento (hemodiálise – HD, ou diálise peritoneal ambulatorial contínua –
DPAC)16-18. São encontradas alterações no drive respiratório, função muscular, mecânica
pulmonar e nas trocas gasosas19. A disfunção pulmonar nos pacientes com DRC pode resultar
diretamente da circulação de toxinas urêmicas ou ainda da sobrecarga de volume, anemia,
imunossupressão, desequilíbrio ácido-básico e/ou má-nutrição16.
As complicações pulmonares mais frequentemente desenvolvidas nos pacientes com
DRC são edema pulmonar, derrame pleural, fibrose e calcificação pulmonar e pleural,
hipertensão pulmonar, redução do fluxo sanguíneo capilar pulmonar, hipoxemia e
infecções6,16,20. Podem ainda ser encontradas alterações mecânicas e hemodinâmicas
pulmonares21, além da redução da endurance e força muscular respiratória6,17,20,22. Alguns
estudos com portadores de DRC observaram que as variáveis de função pulmonar e a força
muscular respiratória encontram-se abaixo dos valores de normalidade18,19,22,23.
As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morbidade e mortalidade
nessa população. Além disso, em muito contribuem para as alterações na capacidade
4
funcional e na tolerância ao exercício, influenciando, consequentemente, na realização das
atividades de vida diária (AVD’s)24. Kosmadakis et al.14, em mini-revisão, descrevem que a
redução na capacidade de exercício está associada com pior sobrevida de pacientes com
doença renal em estágio terminal ambulatoriais, e que a perda de massa muscular e as
mudanças na composição corporal que a acompanham são indicadores bem estabelecidos do
aumento da mortalidade nessa população. Os mesmos autores mencionam ainda, que a falta
de atividade física constitui fator prognóstico de sobrevida negativo em pacientes submetidos
a tratamento hemodialítico.
Como consequência das alterações relacionadas à uremia, em especial as físicas e
psicológicas, os portadores de DRC são induzidos ao sedentarismo, que por sua vez influencia
negativamente nas DCV, capacidade funcional e qualidade de vida desses pacientes,
aumentando as taxas de mortalidade dessa população. Muitos estudos demonstram que a DRC
e o tratamento dialítico interferem de maneira negativa na qualidade de vida24-29.
Algumas alterações encontradas nos portadores de DRC, que realizam HD, podem ser
observadas também nos transplantados renais, mesmo após o reestabelecimento da função
renal6,20. Karacan et al.20, encontraram evidências claras de que o transplante reduz certas
complicações induzidas pela DRC, tais como distúrbio eletrolítico, hipoalbuminemia,
hiperparatireoidismo e anemia, no entanto, pacientes transplantados ainda apresentam redução
na força muscular. Para esses mesmos autores, o uso prolongado de drogas
imunossupressoras, incluindo os corticosteroides, pode explicar os achados de baixas pressões
respiratórias máximas – pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima (PImáx e
PEmáx), no grupo de pacientes transplantados.
Após o transplante renal as complicações infecciosas aumentam significativamente as
taxas de morbidade e mortalidade. São diversos os fatores de risco relacionados com as
infecções pós-transplante, destacando-se a necessidade da terapia imunossupressora
permanente. A modulação da imunossupressão está diretamente relacionada com a incidência
e a severidade dos eventos infecciosos, sendo maior nos primeiros meses pós-transplante,
quando o risco para rejeições também é maior. Durante o primeiro ano de tratamento após o
transplante renal cerca de 80% de todos os receptores apresentam alguma complicação
infecciosa30.
5
A hospitalização, seja por uma doença aguda ou crônica, impõe certo grau de
imobilidade em qualquer paciente31. A imobilidade, a fraqueza muscular e o
descondicionamento físico são problemas frequentemente associados a pacientes críticos, e
estão relacionados à maior incapacidade e a reabilitação prolongada32. O imobilismo
compromete múltiplos sistemas do organismo, como o musculoesquelético, cardiovascular,
respiratório, além do gastrointestinal, urinário e também o cutâneo 33. O desuso, como no
repouso, e a perda de inervação nas doenças ou injúrias levam a diminuição da massa
muscular, força e endurance. Estudos relatam que com a total imobilidade, pode ocorrer
redução da massa muscular pela metade em menos de duas semanas, e se associada à sepse,
reduzir até 1,5 kg ao dia33,34.
Algumas das complicações próprias da DRC estão relacionadas com maiores taxas de
hospitalização nesses pacientes, como a hipoalbuminemia35 e a anemia36. O tipo de terapia
renal substitutiva (TRS) também constitui fator de risco para a hospitalização. As internações
de pacientes submetidos à DPAC são mais frequentes, e tem como principal causa a
peritonite, já os pacientes em HD comumente internam em decorrência de problemas
cardiovasculares37.
O Instituto Nacional de Saúde Norte-Americano38, recomenda acompanhamento
multidisciplinar para os pacientes com DRC, objetivando a redução da morbimortalidade
antes e após o início da TRS. Bastos et al.35 sugerem que este tipo de acompanhamento
otimiza os cuidados de saúde no curso da DRC. A assistência promovida pelos profissionais
da saúde no ambiente hospitalar objetiva recuperar a condição clínica dos pacientes, para que
possam retornar ao seu dia-a-dia com qualidade de vida32.
As diretrizes para o manejo e identificação precoce da DRC em adultos, publicadas
pelo Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica do Reino Unido 39, recomenda que os
portadores de DRC sejam encorajados a realizar exercício. Os programas de exercícios para
pacientes com DRC avançada foram introduzidos pela primeira vez há três décadas28, no
entanto, sua utilização no cuidado de doentes renais crônicos ainda não representa uma prática
generalizada14,28.
São múltiplos os benefícios da execução de exercícios nos períodos intra e
interdialítico. Tem sido demonstrado que o treinamento resistido leva a hipertrofia muscular,
observada pela redução de fibras atróficas e pelo aumento considerável das fibras tipo I, tipo
6
IIa e tipo IIx nas áreas de secção transversal14,24. Já o exercício aeróbico promove melhorias
significativas na força muscular, potência e fatigabilidade14,24,40. Outros benefícios observados
com o treinamento aeróbico são o aumento da fração de ejeção, do volume sistólico e do
débito cardíaco14,24,41. Os programas de exercícios também estão associados a reduções
significativas das pressões sistólica e diastólica14,24,42, além dos resultados benéficos no
controle da glicemia e resistência à insulina, na eficiência da HD, bem como nas adaptações
psicológicas (redução nos índices de depressão)14, qualidade de vida14,24 e nutrição14.
Em 2011, uma revisão sistemática sobre o treinamento físico em adultos com DRC43
mostrou que existem evidências de efeitos benéficos significativos com o exercício físico
regular, relacionados à capacidade física, capacidade de deambulação, dimensões
cardiovasculares (pressão sanguínea e frequência cardíaca), qualidade de vida relacionada à
saúde e em alguns parâmetros nutricionais. No entanto, para outros desfechos as evidências
são insuficientes, devido à ausência de dados de ensaios controlados aleatorizados. Em uma
revisão sistemática com metanálise44, os mesmos autores ainda concluem que estudos futuros
devem desenvolver programas de exercícios buscando maior aderência dos pacientes, já que
atualmente essa aderência ainda é baixa14.
Pacientes submetidos ao transplante renal também apresentam declínio na qualidade e
longevidade de vida45. Apesar da capacidade de exercício melhorar significativamente logo
após o sucesso do transplante, com a remoção da uremia, não está claro que isso ocorra em
níveis ideais46. Em revisão sistemática sobre os efeitos da atividade física nos desfechos
intermediários relacionados a qualidade e longevidade de vida no transplante renal,
Macdonald et al.45, observaram que o nível de atividade física habitual mostrou associação
positiva com a qualidade de vida e capacidade aeróbica, e uma associação negativa com a
massa corporal gorda. A aplicação de exercícios também mostrou estar associada a efeitos
positivos sobre a capacidade aeróbica e força muscular. Por fim, os autores concluíram que a
aplicação de protocolos de atividade física em pacientes transplantados renais é justificada
para restabelecer a capacidade física, e que estudos mais aprofundados abordando o mesmo
assunto são necessários.
7
2- Proposta Terapêutica
A Fisioterapia, enquanto ciência voltada à reabilitação e a promoção de saúde, tem
como objeto de estudo o movimento humano, prevenindo as deformidades que poderiam
levar à limitação funcional, preservando, desenvolvendo e restaurando a integridade de
órgãos, sistemas e funções47,48. O fisioterapeuta deve enfatizar e educar o paciente ressaltando
a importância do exercício consistente e moderado48. A fisioterapia não deve ser vista
somente como um meio que promova o alívio da dor, mas também de restauração da função e
de estilos de vida funcionais, proporcionando bem-estar e qualidade de vida49.
A reabilitação física e funcional de pacientes renais crônicos é uma área considerada
nova e desafiadora para a fisioterapia2. Sua atuação nas disfunções cardiorrespiratórias,
osteomioarticulares e neurológicas tem significativa contribuição na prevenção, no atraso da
evolução e na melhoria de complicações apresentadas pelos pacientes renais. Estudos
demonstram que a aplicação de um programa de exercícios físicos tem modificado a
morbidade e sobrevida desses pacientes, promovendo-lhes benefícios metabólicos,
fisiológicos e psicológicos40,50-52. Ferramenta essencial em grande parte dos planos de
assistência da fisioterapia, o exercício terapêutico é aplicado com intuito de aprimorar a
funcionalidade física e reduzir incapacidades. Envolve atividades que previnem complicações
como deformidades osteoarticulares, fraqueza muscular e encurtamentos, além de reduzir a
utilização dos recursos assistenciais de saúde durante a hospitalização ou após procedimentos
cirúrgicos33.
O alongamento muscular é um exercício comumente aplicado na reabilitação e na
prática esportiva. É utilizado para aumentar a extensibilidade musculotendínea e do tecido
conjuntivo muscular e periarticular, o que contribui para o aumento da flexibilidade53. Os três
tipos de alongamentos frequentemente descritos na literatura são: estático, dinâmico e o tipo
pré-contração alongamento, sendo este último mais aplicado através da facilitação
neuromuscular proprioceptiva (FNP)54. Na prática clínica o tipo estático é o mais utilizado5356
, onde uma força relativamente constante é aplicada de forma lenta e gradual (a fim de evitar
o reflexo de estiramento), mantendo o membro em posição estacionária em seu maior
comprimento possível, por um curto período de tempo53,55. Acredita-se ser o método mais
seguro por apresentar menor risco de lesão55.
8
O efeito imediato do alongamento consiste no aumento da amplitude de movimento
(ADM) por meio de um decréscimo na viscoelasticidade e de um aumento na tolerância ao
alongamento55. Quando o músculo é imobilizado em posição de alongamento ocorre um
aumento em seu comprimento pela adição no número de sarcômeros em série das fibras
musculares. Essa adaptação tenta reestabelecer a sobreposição fisiológica ideal entre os
filamentos de actina e miosina, tornando possível ao músculo gerar níveis de tensão
favoráveis em seu novo comprimento funcional. Sendo assim, o alongamento pode alterar a
geração de força máxima, além de aumentar a flexibilidade muscular57.
2.1- Método Pilates
O Pilates tem sido utilizado para diversos fins na fisioterapia, tais como restauração da
função articular, estabilização lombo-pélvica, controle da fibromialgia e tratamento da dor
lombar58. O principal objetivo do treinamento com o método Pilates é a melhoria da saúde e
flexibilidade global do corpo, enfatizando o fortalecimento do core (tronco), postura, e
associação da respiração com os movimentos59. Uma particularidade do método é o fato dos
exercícios serem adaptados às condições do paciente, e o aumento da dificuldade respeitar as
características e habilidades individuais60.
O alemão Joseph Hubertus Pilates (1980-1967) idealizou o método Pilates durante a
Primeira Guerra Mundial60,61. Apresentava uma condição física debilitada62 em consequência
de enfermidades como asma, raquitismo e febre reumática61, resultando em grande fraqueza
muscular60. Sua forma debilitada o incentivou a estudar exercícios diferentes dos conhecidos
na sua época, buscando na atividade física uma solução para seus problemas 60,61. Foi
boxeador profissional, instrutor de defesa pessoal e artista de circo63,64. Joseph baseou-se em
atividades como o mergulho, esqui e a natação61, em princípios da cultura oriental – como
yoga, artes marciais e meditação60,61,65 –, além de conhecimentos de fisiologia e anatomia61.
Quando a Primeira Guerra Mundial começou Pilates, que havia se mudado para a
Inglaterra, foi considerado um inimigo estrangeiro61. No campo de concentração tornou-se
enfermeiro e treinou os outros estrangeiros com os exercícios de cultura física que havia
criado61,62. Passou a usar molas nas camas hospitalares para fortalecer e tonificar a
musculatura dos enfermos que permaneciam muito tempo acamados61-63,65, o que
9
posteriormente o inspirou a desenvolver seus equipamentos e seu método. O reconhecimento
da sua técnica aconteceu em 1918, quando nenhum dos internos do mesmo campo de
concentração sucumbiu a uma epidemia da gripe Influenza, que matou milhares de pessoas
em outros campos da Inglaterra61.
Joseph Pilates retornou para a Alemanha após a guerra, onde aperfeiçoou seu método
treinando a polícia e militares61,62, além de interagir com membros da vanguarda da
comunidade de dança. Em 1926, Pilates mudou-se para Nova Iorque, nos Estados Unidos,
onde abriu um estúdio com sua esposa Clara62. Seu método começou a ser praticado por
importantes bailarinos60-62,66, no entanto, apenas nos anos 80 houve reconhecimento
internacional do método. Na década de 90 ganhou popularidade no campo da reabilitação60,66,
e atualmente também na área de fitness66. Alice Becker Denovaro foi a primeira brasileira a
certificar-se no Método Pilates. Em 1991 retornou ao Brasil e iniciou em Salvador o primeiro
estúdio brasileiro de Pilates64.
Antes denominado de “Contrologia”, este método enfatiza o controle da posição e
movimentos corporais. Os exercícios podem ser realizados no solo (também chamado the
mat), ou em equipamentos especializados que possuem molas ajustáveis para a aplicação de
resistência67. Definido como um programa de exercícios corpo-mente, o método é baseado em
seis princípios-chave: centralização, concentração, controle, precisão, fluidez e respiração66-69,
sendo este último considerado por alguns autores como o combustível do powerhouse, que é o
motor que impulsiona o método70.
I.
A centralização é considerada o foco principal do Método Pilates. O centro refere-se
ao núcleo do corpo, conhecido como powerhouse (composto pelos músculos
abdominais anteriores, extensores da coluna, extensores do quadril, flexores do quadril
e musculatura profunda da pelve).
II.
A concentração é importante na orientação mental para o corpo. É necessário ter foco
para realizar os exercícios corretamente. Nenhum movimento poderá ser ignorado, e
todas as partes do corpo são importantes.
10
III.
O controle refere-se ao fato de que ao fazer um exercício seguindo os princípios da
centralização e da concentração, o paciente controlará todos os movimentos
realizados. Também há um controle das posições de cabeça, tronco, e membros.
IV.
A precisão deve ser empregada para realizar cada exercício, na concentração para
exercer os movimentos, para que o resultado seja efetivo.
V.
O fluxo refere-se à fluidez durante o exercício, que deve ter movimentos uniformes e
contínuos.
VI.
A respiração é de extrema importância. Todos os exercícios devem ser feitos no seu
tempo para melhor oxigenação dos tecidos. A expiração é feita no momento do
esforço e a inspiração para relaxar ou retornar a posição inicial.
Originalmente são 34 movimentos do método com cerca de 500 variações realizadas
com ou sem auxílio de aparelhos61. Todos os exercícios envolvem contrações concêntricas,
excêntricas, e principalmente, isométricas com ênfase no centro de força, que Joseph
denominou como powerhouse60,61. Sem serem repetitivos ou extenuantes os exercícios que ele
propôs se adequam às necessidades de cada um61. Durante a expiração é exigida uma
contração da musculatura do powerhouse associada à contração do diafragma, o que gera uma
estabilidade para a coluna vertebral e pélvis, fato que talvez justifique sua contribuição para o
equilíbrio corporal60,61.
Uma das formas de respiração utilizada no método Pilates é conhecida como
“respiração lateral”, que enfatiza a expansão lateral da caixa torácica, aumentando o espaço
para a expansão dos pulmões e permitindo constante contração dos músculos abdominais
profundos, tanto durante a inspiração quanto na expiração. Além de ajudar a manter a
contração abdominal durante todo o exercício, esse padrão evita que a região lombar fique
desprotegida70,71. Outra forma de respiração, determina que a inspiração ocorra em uma fase
do movimento e a expiração durante a outra fase. Esse padrão evita que se prenda a
respiração, principalmente quando é necessário um grande esforço no exercício, e também
pode influenciar nos músculos que estão sendo recrutados70.
Cancelliero-Gaiad et al.71, compararam os efeitos da respiração diafragmática e da
respiração lateral do Pilates em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e
em indivíduos saudáveis, avaliados através da pletismografia respiratória por indutância. Em
11
seus resultados, observaram que a respiração diafragmática promoveu mais efeitos benéficos
nos pacientes com DPOC do que a respiração lateral, no entanto, esta última levou a um
aumento dos volumes pulmonares nos indivíduos sadios, e um aumento na oxigenação de
ambos os grupos.
Rodrigues et al.72, mostraram que o Pilates como atividade física, atua promovendo o
reforço do centro de força e melhora na força, resistência, flexibilidade, estabilidade postural
e desempenho motor. O fortalecimento e o ganho de flexibilidade dos músculos do centro do
corpo garantem a estabilização corporal durante atividades estáticas e dinâmicas, além de
favorecer o equilíbrio do praticante.
Em ensaio clínico piloto, controlado e aleatorizado, Guimarães et al.59 randomizaram
16 pacientes com insuficiência cardíaca (IC), com fração de ejeção ventricular esquerda 27 ±
14% e classe funcional I-II em dois grupos, com o objetivo de investigar o efeito da aplicação
do Método Pilates nas variáveis da capacidade de exercício. Um dos grupos foi submetido a
um programa de reabilitação cardíaca convencional (n=8), e o outro a um programa de mat
Pilates (n=8). Ambos os grupos realizaram exercício aeróbico nos 30 primeiros min, seguidos
de 20 min do treinamento específico estipulado, duas vezes na semana, por 16 semanas. Nos
resultados deste estudo, apenas os pacientes do grupo Pilates obtiveram melhorias
significativas na ventilação, no pico do consumo de oxigênio (VO2) e no pulso de oxigênio
(O2), sugerindo que o método pode ser um tratamento auxiliar benéfico para o aumento da
capacidade funcional de pacientes com IC, que já recebem o tratamento médico padrão.
3- Satisfação do paciente com o serviço de fisioterapia
A satisfação do paciente com o serviço prestado tornou-se uma preocupação em todas
as áreas, incluindo a fisioterapia73. A partir da segunda metade do século 20 iniciaram-se as
pesquisas sobre a avaliação da assistência com foco na qualidade do atendimento. No Brasil,
com a redemocratização ocorrida na década de 80 e o processo de implementação da Reforma
Sanitária, os movimentos de reivindicação por melhores condições no atendimento aos
usuários do serviço de saúde tomaram forças, por isso, a qualidade dos serviços passou a ser
discutida com maior ênfase74.
12
A avaliação da satisfação dos pacientes se apresenta como importante subsídio para
aferir a qualidade dos serviços de fisioterapia, buscando a melhoria na qualidade do
atendimento74. A redução do tempo de internação, a manutenção e/ou melhora da
funcionalidade dos pacientes são prioridades da equipe de saúde, sendo considerado um
indicador de eficiência e até mesmo de qualidade75. As implicações na redução do tempo de
internação são potencialmente significativas para o paciente, serviço de saúde e comunidade,
porque significa que ele poderá retomar precocemente às suas AVD’s, além de onerar menos
à instituição e aos cofres públicos75,76.
Tendo em vista que pacientes satisfeitos são mais propensos a ter uma melhor adesão
ao tratamento proposto73, acredita-se que um programa hospitalar de exercícios, baseado no
método Pilates, voltado para as necessidades de cada paciente, respeitando sua condição
clínica, pode influenciar positivamente no tempo de internação, promovendo atividade
individual, equilibrada e projetada a aumentar a capacidade aeróbica, a função muscular e a
habilidade funcional. Além do ineditismo, o programa poderá proporcionar um melhor
tratamento aos pacientes hospitalizados e oferecer outra opção de tratamento ao
fisioterapeuta.
4- Objetivos
4. 1- Objetivo Primário
Avaliar a efetividade entre a Fisioterapia Convencional e o Método Pilates na força
muscular respiratória (PImáx e PEmáx) e na capacidade de exercício, por meio do
desempenho no teste do degrau (TD), durante o período de internação em pacientes com
DRC.
4.2- Objetivos Secundários
- Comparar os dias de internação e o nível de satisfação com o atendimento
fisioterapêutico entre os pacientes submetidos à Fisioterapia Convencional e ao Método
Pilates, e o desempenho no teste do degrau com indivíduos controles saudáveis.
13
- Avaliar a evolução das variáveis ao longo dos dias de internação até o momento da
alta em ambos os grupos.
5- Hipóteses
a) O Método Pilates é capaz de melhor preservar a força muscular respiratória e a
capacidade de exercício de pacientes hospitalizados, quando comparado aos exercícios
fisioterapêuticos convencionais.
b) A aplicação do Método Pilates, por ser mais lúdico e atual, promove maior nível de
satisfação aos pacientes do que a Fisioterapia Convencional.
c) A aplicação do Método Pilates promove alta hospitalar precoce em relação à
Fisioterapia Convencional.
14
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18
Capítulo 2
Efetividade da Fisioterapia Convencional e do Método Pilates na
funcionalidade, força muscular respiratória e capacidade de
exercício em pacientes renais crônicos hospitalizados: estudo
controlado aleatorizado
19
Efetividade da Fisioterapia Convencional e do Método Pilates na funcionalidade, força
muscular respiratória e capacidade de exercício em pacientes renais crônicos
hospitalizados: estudo controlado aleatorizado
Nomes do autores: Laís Azevedo Sarmento 1, Juliana Santi Sagin Torres Pinto 1, Ana Paula
Pereira da Silva 1, Cristina Maria Nunes Cabral 1, Luciana Dias Chiavegato 1,2
1
Universidade Cidade de São Paulo, Brasil (UNICID), 2 Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP), Brasil
Comitê de ética em pesquisa com seres humanos: Universidade Cidade de São Paulo,
Brasil (CAAE 06343112.0.0000.0064)
Registro do ensaio clínico: Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (RBR-96JRM5)
20
Resumo
Introdução: A fisioterapia na reabilitação de pacientes renais crônicos contribui na
prevenção, na evolução e na melhora de complicações por eles apresentadas. O Método
Pilates tem sido usado para diversos fins pois alia exercícios de alongamento e fortalecimento.
Acredita-se que um programa de fisioterapia hospitalar, baseado no Método Pilates, poderá
proporcionar melhor tratamento aos pacientes renais crônicos hospitalizados e oferecer outra
opção de tratamento ao fisioterapeuta. Objetivo: Avaliar a efetividade entre a Fisioterapia
Convencional e o Método Pilates na funcionalidade, força muscular respiratória e
desempenho no teste do degrau de pacientes com doença renal crônica hospitalizados, além
de comparar os dias de internação e o nível de satisfação com o atendimento fisioterapêutico
entre os grupos, e o desempenho no teste do degrau entre os pacientes e controles saudáveis.
Avaliar a evolução das variáveis ao longo dos dias de internação até o momento da alta em
ambos os grupos. Métodos: Pacientes internados, com prescrição de fisioterapia, nas
enfermarias de um hospital terciário no período de pós-operatório tardio de transplante renal
ou insuficiência renal, foram elegíveis. Foram aleatorizados 56 pacientes em dois grupos,
Fisioterapia Convencional e Pilates, avaliados quanto ao nível de atividade física (Perfil de
Atividade Humana) no período pré-intervenção, além da funcionalidade (Índice de Barthel),
força muscular respiratória (Manovacuometria) e capacidade de exercício (Teste do Degrau)
nos seguintes períodos: pré-intervenção, após a 5ª e 10ª sessão de tratamento ou no momento
da alta hospitalar. Três meses após a aleatorização foi aplicado o Índice de Barthel, por
telefone. Ao término das 10 sessões ou alta hospitalar foi aplicado o questionário MedRisk
para avaliar o nível de satisfação com o atendimento fisioterapêutico. Os dados encontram-se
descritos em média e desvio-padrão, e para o teste de hipóteses, foram utilizados os modelos
lineares mistos para os desfechos primários e o teste t de student para os desfechos
secundários, bem como para o pareamento com os controles saudáveis para o teste do degrau.
ANOVA foi utilizado para comparação da evolução das variáveis ao longo do tempo.
Resultados: Todos os pacientes apresentam em média 20% da capacidade de exercício
quando comparados a controles saudáveis. Não houve diferença significante entre os grupos
quando comparados após as intervenções, pela diferença ajustada entre as médias, em relação
à funcionalidade -1,3; p=0,53, força muscular inspiratória e expiratória respectivamente -1,3 e
-4,5; p=0,64 e p=0,09, e capacidade de exercício -3,3; p=0,49. O mesmo se aplica quando
observada a diferença entre as médias para a satisfação dos pacientes em relação ao
atendimento recebido -2,0; p=0,57 e para os dias de internação hospitalar 4,5; p=0,43. Foi
observado melhora significativa para os valores de PImáx e total de degraus quando avaliado
todo o grupo em função do tempo. Conclusão: Não houve diferença entre a Fisioterapia
Convencional e o Método Pilates para qualquer dos desfechos clínicos avaliados no período
de hospitalização, nos pacientes renais crônicos. Independente do grupo, ambos os métodos
repercutem de forma positiva na evolução das variáveis, quando consideramos todo o período
de internação. Com relação aos dias de internação e nível de satisfação, os dois grupos
apresentaram-se de maneira muito semelhante, salientando que ambos mostraram-se
satisfeitos com o atendimento recebido.
Palavras-Chave: Terapia por Exercício, Fisioterapia, Hospitalização, Doença Renal Crônica.
21
Introdução
A doença renal crônica (DRC) é uma condição patológica irreversível caracterizada
por lesão renal e perda lenta e progressiva das funções renais1,2. Nesta fase as opções
terapêuticas são os métodos de depuração artificial do sangue (diálise peritoneal ou
hemodiálise), ou quando possível, o transplante renal2. Apesar dos avanços no tratamento
hemodialítico, os pacientes com DRC podem apresentar uma série de complicações
cardiovasculares, respiratórias, musculoesqueléticas, problemas psicossociais e baixa
qualidade de vida3-5. Menor tolerância ao exercício6, função pulmonar e força muscular
respiratória abaixo dos valores de normalidade também são encontrados4,7,8.
As diretrizes para o manejo e identificação precoce da DRC em adultos recomendam
que os pacientes sejam encorajados a realizar exercícios9. Alguns ensaios controlados
aleatorizados foram realizados para verificar o efeito de programas de exercícios em pacientes
com DRC. Os resultados têm mostrado aumento da capacidade aeróbica10,11, melhora de
indicadores de risco de morte súbita cardíaca10, força muscular e tendência para uma melhor
capacidade física auto-relatada11. Em 2011, uma revisão sistemática sobre o treinamento
físico em adultos com DRC12 mostrou que existem evidências de efeitos benéficos
significativos com o exercício físico regular, relacionados à capacidade física, capacidade de
deambulação, dimensões cardiovasculares (pressão sanguínea e frequência cardíaca),
qualidade de vida relacionada à saúde e em alguns parâmetros nutricionais. No entanto, para
outros desfechos as evidências são insuficientes, devido à ausência de dados de ensaios
controlados aleatorizados. Em uma revisão sistemática com metanálise13, os mesmos autores
ainda concluem que estudos futuros devem desenvolver programas de exercícios buscando
maior aderência dos pacientes, já que atualmente essa aderência ainda é baixa6.
A reabilitação física e funcional de pacientes renais crônicos é uma área considerada
nova e desafiadora para a fisioterapia1. Muitos estudos têm demonstrado os benefícios do
treinamento físico nessa população, em nível ambulatorial, com diferentes tipos de
intervenções, envolvendo treinamento aeróbico3,11,14,15, resistido16,17, combinado (aeróbico e
resistido)3,10,18,19 e Yoga20,21. No entanto, algumas complicações próprias da DRC, como a
hipoalbuminemia22 e a anemia23, frequentemente levam esses pacientes à hospitalização, que por
24
sua vez impõe certo grau de imobilidade , podendo resultar em complicações não diretamente
relacionadas com a condição que causou a admissão hospitalar25. Pacientes crônicos são
22
considerados de risco porque têm pouca ou nenhuma reserva metabólica, e qualquer
adversidade causada pela imobilização pode resultar em perdas funcionais importantes 26. As
consequências mais significativas da imobilização prolongada são a perda de força e
resistência muscular, além de alterações ósseas, em especial nos membros inferiores 26-28. Nas
últimas quadro décadas, a equipe multidisciplinar tem se conscientizado dos efeitos adversos
do repouso e do benefício de se realizar alguma atividade física enquanto o paciente encontrase inativo26,29.
O método Pilates de exercícios tem sido uma opção terapêutica utilizada para diversos
fins na fisioterapia, tais como restauração da função articular30, controle da fibromialgia31,
tratamento da dor lombar32-34 e como tratamento coadjuvante na reabilitação da insuficiência
cardíaca35. Trata-se de um sistema único de exercícios de alongamento e fortalecimento
muscular, desenvolvido por Joseph Pilates há aproximadamente 90 anos36. O objetivo do
método é a melhora do estado de saúde geral e flexibilidade global do corpo, enfatizando o
fortalecimento do tronco, postura e associação da respiração com os movimentos37,38. Baseiase em seis princípios-chave: concentração, centro, controle, precisão, fluxo e respiração,
sendo este último considerado por alguns autores como o combustível do powerhouse, que é o
motor que impulsiona o método36,37. Outra característica importante é a possibilidade de
adaptação dos exercícios às necessidades específicas de cada paciente38.
Tendo em vista que pacientes satisfeitos com o atendimento são mais propensos a ter
uma melhor aderência ao tratamento proposto39, acredita-se que um novo programa hospitalar
de exercícios, baseado no método Pilates, voltado para as necessidades de cada paciente e
com respeito por sua condição clínica, pode ter influência positiva no tempo de internação,
aumentando a capacidade aeróbica, a função muscular e a habilidade funcional. Além do
ineditismo, o programa poderá proporcionar um melhor tratamento aos pacientes renais
crônicos hospitalizados e oferecer outra opção de tratamento ao fisioterapeuta. Portanto, o
objetivo deste estudo foi comparar a efetividade entre a Fisioterapia Convencional e o Método
Pilates, na funcionalidade, força muscular respiratória e na capacidade de exercício, após a
10ª sessão de tratamento ou no momento da alta hospitalar, de pacientes renais crônicos
hospitalizados. Além disso, como objetivos secundários, foram comparados os dias de
internação e o nível de satisfação com o atendimento fisioterapêutico entre os grupos.
23
Materiais e Métodos
Desenho do estudo
Trata-se de um ensaio controlado aleatorizado, aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo e previamente registrado na plataforma do
Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos. O protocolo deste estudo foi publicado
previamente40, e detalhes metodológicos adicionais podem ser encontrados no referido estudo.
Participantes
Foram selecionados pacientes no período pós-operatório tardio de transplante renal ou
em quadro de insuficiência renal, internados no Hospital do Rim e Hipertensão, São Paulo,
Brasil, com prescrição de fisioterapia pela equipe multidisciplinar. Os critérios de inclusão
envolviam pacientes de ambos os gêneros, conscientes, com idade entre 18 e 60 anos, capazes
de deambular, que não apresentassem neuropatia ou pneumopatia aguda, ou ainda doenças
reumáticas e ortopédicas que comprometessem a realização do protocolo proposto. Também
era necessário que os pacientes tivessem capacidade cognitiva para responder os questionários
do estudo. Os critérios de exclusão foram: pacientes no pós-operatório imediato de cirurgias
abdominais e torácicas; necessidade de intervenção respiratória aguda (uso de ventilação
mecânica não invasiva e intubação orotraqueal); necessidade de suporte clínico intensivo e/ou
transferência para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI); trombose venosa profunda e/ou
plaquetopenia, sendo suspenso o protocolo de acordo com a recomendação médica.
Aleatorização
Os pacientes foram aleatorizados em dois grupos de tratamento: grupo Fisioterapia
Convencional ou grupo Pilates. A aleatorização foi gerada pelo software randomization.com e
realizada por um pesquisador não envolvido com o recrutamento e tratamento dos
participantes. Para garantir a confidencialidade da aleatorização, foram utilizados envelopes
lacrados e opacos, que ficaram guardados em um local seguro e eram concedidos ao terapeuta
responsável pelo tratamento após as avaliações iniciais. Antes de iniciar a intervenção, o
envelope contendo o nome do grupo correspondente era aberto pelo terapeuta responsável.
24
Intervenções
Cinquenta e seis pacientes foram alocados em dois grupos e receberam dois tipos de
tratamento diferentes de acordo com o protocolo proposto40:

Grupo Fisioterapia Convencional (GFC): os pacientes receberam tratamento oferecido
pela equipe de fisioterapia da instituição, a qual foi instruída continuamente através de
seminários e aulas sobre a aplicação do protocolo de fisioterapia desenvolvido para
este estudo;

Grupo Pilates (GP): os pacientes foram treinados por duas fisioterapeutas experientes,
com certificação no Método Pilates.
Os participantes dos grupos, GFC e GP, foram submetidos a sessões de tratamento
com duração de 30 minutos, uma vez ao dia, todos os dias, até completarem 10 sessões de
atendimento ou até o momento da alta hospitalar, caso esta ocorresse antes da 10ª sessão. A
fisioterapia respiratória específica, quando solicitada pela equipe multidisciplinar, foi
realizada nos dois grupos. A fisioterapia respiratória consistiu em técnicas de reexpansão
pulmonar, cinesioterapia respiratória (respiração diafragmática em um ou dois tempos e
respiração máxima sustentada) associadas ou não a mobilização ativa de membros superiores,
além de manobras de higiene brônquica e tosse assistida40-42.
A intervenção realizada no GFC incluiu exercícios passivos, ativo-assistidos, ativos
livres ou resistidos, de acordo com o grau de força muscular apresentado pelos pacientes,
sendo realizados em duas séries de 10 repetições para cada um dos movimentos a seguir:
abdução de ombro, flexão de cotovelo e extensão de punho, flexão de quadril, extensão de
joelho e dorsiflexão de tornozelo43,44. A força muscular foi manualmente mensurada para
esses mesmos movimentos e classificada de acordo com os critérios da escala do Medical
Research Council (MRC)45. Ao final de cada sessão foram realizados 30 segundos de
alongamento para cada grupo muscular, seguindo mensuração proposta pela escala MRC. Os
pacientes também realizaram treino de equilíbrio, com exercícios de pés unidos
paralelamente, em seguida um pé na frente do outro, revezando apoio unipodal, andando
sobre uma linha de frente, lado e costas, e marchando elevando as pernas, com movimento
associado de braços, evoluindo para olhos fechados43,44, de acordo com protocolo já
proposto40.
25
Antes de iniciar o tratamento, todos os pacientes do GP receberam instruções básicas
sobre o método Pilates, como a ativação do powerhouse que envolve a contração isométrica
dos abdominais anteriores, extensores da coluna e quadril, flexores do quadril e musculatura
profunda da pelve no momento da expiração36. Nove exercícios do método Pilates foram
adaptados por duas fisioterapeutas com certificação no método e com dois anos de
experiência clínica, para serem realizados no leito do hospital 40. Esses exercícios envolvem
contrações excêntricas, concêntricas e isométricas, os quais foram realizados seguindo os
princípios tradicionais do método Pilates, com foco na respiração, na ativação e estabilidade
do powerhouse, estabilização da coluna, consciência corporal, alongamento axial, além do
fortalecimento do core, membros superiores e inferiores36,38,46,47. A respiração durante os
exercícios seguiram as recomendações de Menezes48: pescoço e ombros relaxados,
permitindo a fluidez da respiração, sem prendê-la em momento algum; respirando pelo nariz
sem permitir a movimentação dos ombros; logo em seguida, expirando pela boca com um
suspiro, franzindo os lábios. Durante a expiração foi exigida uma contração da musculatura
do powerhouse associada à contração do diafragma, o que gera uma estabilidade para a
coluna vertebral e pélvis, fato que talvez justifique sua contribuição para o equilíbrio
corporal40,49,50.
Os exercícios no GP foram realizados em única série de 5 a 10 repetições cada, e
progrediram de modo que pudessem ser realizados em três níveis de dificuldade: básico,
intermediário e avançado. Eram constituídos de movimentos de liberação do quadril, elevação
do quadril da cama (ponte), movimentos em círculos de perna, rotação da coluna, série de
chutes laterais, movimentos com as pernas simulando pedaladas (bicicleta), exercícios de
fortalecimento para membros superiores e inferiores com a faixa elástica, bola e o arco
flexível (flexão de cotovelo, abdução e adução de ombro e abdução de quadril)37,47.
Estratégias individualizadas, quando necessárias, foram adotadas para corrigir a técnica,
evitando compensações, ajudando a ativar a musculatura correta e adequando o exercício
conforme a evolução do paciente40.
Avaliações e Follow-Up
Inicialmente, um avaliador previamente treinado avaliou os critérios de elegibilidade e
em seguida todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
Antes da alocação nos grupos de tratamento, foi realizada uma avaliação inicial com dados
gerais e específicos dos pacientes, diagnóstico e quadro clínico geral. Também foi avaliado o
26
nível de atividade física e funcional de cada paciente, pelo questionário do Perfil de Atividade
Humana (PAH)51.
Os desfechos primários – funcionalidade, capacidade de exercício e força muscular
respiratória – foram avaliados na linha de base, e reavaliados após a quinta e a 10ª sessões de
tratamento, ou no momento da alta hospitalar, caso esta ocorresse antes da 10ª sessão. A
funcionalidade também foi avaliada três meses após a aleatorização. Os desfechos
secundários foram: satisfação com o tratamento, avaliada após a 10ª sessão ou no momento da
alta hospitalar, e os dias de internação, computados no momento da alta hospitalar.
A funcionalidade foi avaliada com o Índice de Barthel52, que avalia a independência
funcional nos cuidados pessoais, mobilidade, locomoção e continência urinária. O Índice de
Barthel é composto por 10 questões, com pontuação que varia de 0 a 100; quanto maior a
pontuação, melhor a independência funcional. A força muscular respiratória, representada
pela pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx), foi avaliada
por meio da manovacuometria. Os maiores valores de PImáx e PEmáx, entre as manobras
consideradas reprodutíveis, foram registrados53-55 e posteriormente obtidos os valores
preditos53. A capacidade de exercício foi avaliada por meio do teste do degrau incremental
modificado (TDIM)56, com um degrau de 20 cm de altura, com apoios laterais. O ritmo foi
determinado por um sinal de áudio, seguindo o ritmo inicial de 10 degraus/minuto e
incrementos de um degrau a cada 30 segundos, conforme descrição prévia56. O teste foi
interrompido pelo próprio paciente, em casos de dispnéia e/ou fadiga de membros inferiores
(MMII), ou pelo avaliador, nos casos em que o paciente atingiu 80% da frequência cardíaca
máxima (FCmáx), calculada a partir da fórmula [220 – idade em anos], ou quando o paciente
foi incapaz de seguir o ritmo por um período de 15 segundos57. O teste foi realizado duas
vezes no mesmo dia da primeira avaliação, com tempo de intervalo de 60 minutos, e foi
considerado aquele com o melhor resultado. O desempenho no teste foi avaliado de acordo
com o número total de degraus alcançado pelos pacientes. Uma vez que não há valores de
referência para o teste do degrau, 20 indivíduos saudáveis, selecionados da comunidade,
pareados por gênero, idade e índice de massa corporal (IMC), foram submetidos ao mesmo
teste para comparar o desempenho destes com os pacientes do estudo. Para avaliar o nível de
satisfação de pacientes que receberam o atendimento fisioterapêutico, foi aplicado o
questionário MedRisk58. Este questionário é composto por 20 questões, cada uma com
pontuação que varia de 1 a 5; 1 significa “discordo completamente” e 5 significa “concordo
completamente”. A pontuação total varia de 20 a 100 pontos, e quanto maior a pontuação,
27
mais satisfeito o paciente está com o atendimento recebido 59. Nove das 20 questões do
MedRisk estão relacionadas diretamente com o atendimento fisioterapêutico, enquanto as
demais questões referem-se à estrutura do hospital e funcionários. Após a finalização do
questionário, há ainda uma questão na qual o paciente avalia sua atual condição, comparandoa como estava antes de começar o tratamento fisioterápico. A análise dos dados considerará
apenas as questões referentes ao atendimento fisioterapêutico e sobre a condição atual do
paciente.
Os fisioterapeutas responsáveis pelo tratamento dos grupos, os avaliadores e os
pacientes não estavam cegos ao tratamento. Como a aplicação do Método Pilates requer
certificação específica e esse estudo não obteve auxílio à pesquisa, não foi possível contratar
outro profissional para realizar os tratamentos, impossibilitando o cegamento dos terapeutas e
avaliadores.
Após completarem a 10ª sessão de tratamento, ambos os grupos continuaram
recebendo atendimento fisioterapêutico pelo tempo necessário, de acordo com a aleatorização.
Análise de Dados
Para calcular o tamanho da amostra, foram realizados três cálculos amostrais,
referentes aos desfechos primários do estudo. Considerando um estudo prévio com o Índice
de Barthel60, onde foi detectada uma diferença média (antes e depois da intervenção) de 10
pontos, com um desvio padrão de 11,5 pontos, foi encontrada uma amostra de 25 pacientes
por grupo. Já considerando um estudo prévio com a manovacuometria61, onde foi detectada
uma diferença média (antes e depois) de 10cmH2O (PImáx), com desvio padrão de 12,5
pontos, foi encontrada uma amostra de 28 pacientes por grupo. Por fim, considerando um
estudo prévio com o teste do degrau62, onde foi detectada uma diferença média (antes e
depois) de 10,6 degraus, com desvio padrão de 13,2 pontos, foi encontrada uma amostra de 27
pacientes por grupo. Todos os cálculos foram feitos considerando alfa de 5%, poder
estatístico de 80% e perda amostral de até 15%. Sendo assim, optou-se por considerar o maior
valor encontrado: 28 pacientes por grupo.
Os dados foram duplamente digitados e testados previamente quanto a normalidade
pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Os efeitos médios das intervenções e as diferenças entre
os grupos para os desfechos primários foram calculados utilizando modelos lineares mistos63,
que incorpora termos para os grupos de tratamento, tempo (follow-up), e termos de interação
28
grupos de tratamento versus tempo. O termo “tempo” foi codificado como variável categórica
(ou seja, quatro variáveis foram criadas para as categorias: linha de base, 5ª sessão, 10ª sessão
ou alta hospitalar, e follow-up de três meses). Para as variáveis “dias de internação” e “escore
total de satisfação” foi utilizado o teste t de student. A análise seguiu os princípios de intenção
de tratamento. Na análise estatística foi utilizado o software estatístico IBM SPSS versão 19
para Windows software (IBM Corporation, Armonk, New York), considerando-se um nível de
significância (α=5%).
Resultados
Foram considerados elegíveis 315 pacientes de janeiro de 2013 a junho de 2014.
Destes, 229 não preencheram os critérios de inclusão: 77 pacientes estavam em pósoperatório imediato ou recente; 21 tinham pneumopatia aguda; quatro não tinham capacidade
cognitiva para realizar os exercícios; 113 estavam fora da idade estabelecida; três tinham
trombose de membros inferiores; um apresentava plaquetopenia (< 20.000); um tinha
deficiência auditiva; nove tinham doenças ortopédicas, 10 tinham recomendação médica para
não realizar exercícios motores e 20 se recusaram a participar. A Figura 1 mostra o
fluxograma do estudo. Antes do início do tratamento um paciente do GFC se recusou a
continuar o protocolo e outro paciente, deste mesmo grupo, foi transferido para a UTI. No GP
dois pacientes foram a óbito antes de completarem os três meses do follow-up.
29
Figura 1 – Delineamento do estudo
* Quando a alta ocorrer antes da 10ª sessão
30
Sendo assim, 56 pacientes nefropatas ou com DRC, foram incluídos no estudo e
aleatorizados nos grupos GFC e GP, com 28 pacientes cada. Os dados demográficos dos
pacientes, bem como as médias e desvios-padrão das variáveis mensuradas na linha de base,
estão dispostos na Tabela 1. Os grupos foram similares na maior parte das variáveis
registradas na linha de base.
Entre os pacientes não havia fumantes ativos, apenas ex-tabagistas e pacientes que
nunca fumaram. Devido à variabilidade de alguns dados como o tempo de diálise, tempo de
transplante renal e tempo de doença renal, optou-se por apresentá-los em mediana (valores
mínimo e máximo) (Tabela 1). Três pacientes (dois do GFC e um do GP) nunca realizaram
diálise. Apesar do tempo de diálise apresentado, 68% dos pacientes não realizava mais
tratamento dialítico no momento do estudo. Entre os motivos de internação, 40 (71%) dos
pacientes internaram por quadro infeccioso. Quanto à força muscular respiratória, os
pacientes do GFC apresentaram -70,6±19,7 e 94,3±20,5 cm/H2O; e os pacientes do GP -73,5
±18,1 e 90,7±22,1 cm/H2O (valores absolutos da PImáx e PEmáx, respectivamente).
31
Tabela 1. Dados demográficos e características iniciais dos pacientes
Variáveisa
Grupo Fisioterapia
Grupo Pilates
Convencional
(n=28)
(n=28)
Gênero
Masculino
17 (60,7)
13 (46,4)
Feminino
11 (39,3)
15 (53,6)
Idade (anos)
47,7 ± 10,5
44,5 ± 12,4
Índice de Massa Corpórea (kg/m2)
24,4 ± 5,0
23,3 ± 4,4
Tabagismo (Anos/Maço)
9,6 ± 22,6
4,5 ± 17,4
Tx Renalb
24 (85,7)
24 (85,7)
Tempo de Tx renalc (meses) (n=48)
27 (1-300)
66 (1-204)
Tempo de doença renalc (meses)
96 (17-300)
156 (6-504)
25 (89,3)
23 (82,1)
c
38,0 (0-150)
14,0 (0-158)
Força membros superiores (MRC)
4,7 ± 0,5
4,8 ± 0,4
Força membros inferiores (MRC)
4,6 ± 0,5
4,7 ± 0,7
Funcionalidade (Barthel)
94,4 ± 13,4
97,1 ± 6,0
PImáx (cm/H2O)
-70,6 ± 19,7
-73,5 ± 18,1
PImáx - %Prevista*
67,8 ± 16,9
73,6 ± 17,2
PEmáx (cm/H2O)
94,3 ± 20,5
90,7 ± 22,1
PEmáx - %Prevista*
86,4 ± 18,1
86,6 ± 23,2
Total de degraus
57,8 ± 38,9
56,0 ± 42,1
Sedentários
10 (35,8)
10 (35,8)
Moderadamente Ativos
12 (42,8)
16 (57,1)
Ativos
6 (21,4)
2 (7,1)
Realiza/Realizou diálise
Tempo de diálise (meses) (n=53)
Atividade física (PAH)
Tx- Transplante; MRC- Medical Research Council; PI/PEmáx- pressão
inspiratória e expiratória máxima; PAH- Perfil de atividade humana
a
As variáveis categóricas estão expressas em N (%), e as variáveis contínuas
estão expressas em média (DP)
b
Pacientes já transplantados
c
Dados apresentados em mediana, valor mínimo e máximo
*Equação proposta por Neder et al.53
A Tabela 2 mostra que não houve diferença significante entre os grupos nas avaliações
da 5ª sessão e 10ª sessão ou alta hospitalar, para os desfechos funcionalidade (Índice de
Barthel), força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) e capacidade de exercício (Teste do
32
Degrau), bem como no follow-up de 3 meses para o desfecho funcionalidade. Quanto aos dias
de internação, também não houve diferença significante entre os grupos. Com relação ao
número de sessões, foram propostas e analisadas 10 sessões para ambos os grupos. Este
número variou de acordo com a estabilidade clínica do paciente e com o tempo de
hospitalização.
Tabela 2. Diferença entre os grupos nas avaliações da 5ª sessão, 10ª sessão ou alta e
no follow-up de 3 meses
Desfechos
Média não ajustada (DP)
Grupo Fisioterapia
Convencional versus
Grupo Pilates
Diferença ajustada
entre médias
(IC 95%)
Grupo
Fisioterapia
Convencional
Grupo
Pilates
5ª sessão
95,5 (10,7)
98,9 (3,1)
-0,5 (-3,6 a 4,6)
0,80
10ª sessão/alta
95,0 (11,8)
99,1 (3,0)
-1,3 (-2,8 a 5,4)
0,53
Follow-up de 3 meses
99,6 (1,3)
100 (0)
-2,5 (-6,6 a 1,6)
0,22
5ª sessão
74,8 (15,0)
77,5 (17,1)
-3,9 (-10,0 a 2,2)
0,20
10ª sessão/alta
74,4 (14,1)
77,3 (15,7)
-1,3 (-7,3 a 4,5)
0,64
5ª sessão
88,8 (17,3)
91,5 (23,0)
-1,6 (-3,7 a 7,0)
0,55
10ª sessão/alta
85,0 (19,0)
87,0 (19,1)
-4,5 (-0,7 a 9,7)
0,09
5ª sessão
69,0 (48,0)
62,4 (46,7)
1,0 (-10,8 a 8,7)
0,83
10ª sessão/alta
76,4 (45,9)
78,2 (49,8)
-3,3 (-6,2 a 12,8)
0,49
Dias de internaçãob
27,9 (21,1)
23,4 (21,4)
4,5 (-15,9 a 6,8)c
0,43
5,5 (3,1)
6,8 (3,0)
-1,2 (-0,4 a 2,9)c
0,13
p
Índice de Barthel (0-100)a
PImáx (%Prevista)a
PEmáx (%Prevista)a
Total de degrausa
Número total de sessões
a
Modelos lineares mistos - Desfechos primários. Intervalo de confiança IC=95%
Desfecho secundário. Intervalo de confiança IC=95%
c
Teste t - Diferença não ajustada entre as médias
b
33
A Tabela 3 mostra que não houve diferença significante entre os grupos com relação a
pontuação total do questionário de avaliação do nível de satisfação com o atendimento
fisioterapêutico apresentado pelos pacientes no momento da alta hospitalar.
Tabela 3. Nível de satisfaçãoa
Desfechos
Grupo Fisioterapia
Convencional versus
Grupo Pilates
Grupo
Fisioterapia
Convencional
89,3 (18,3)
Grupo
Pilates
Diferença entre
médias
(IC 95%)
p
91,3 (4,1)
-2,0 (-5,1 a 9,1)
0,57
4,8 (0,4)
4,8 (0,3)
0,08 (-0,1 a 0,2)
0,38
09-Explicação de
terapiab
4,9 (0,2)
4,8 (0,3)
0,03 (-0,1 a 0,1)
0,70
10-Respeito do
profissionalb
5,0 (0,0)
5,0 (0,0)
0
--
12-Respeito do
estagiáriob
5,0 (0,0)
4,6 (0,7)
0,3 (-0,7 a -0,08)
0,01
13-Atenção às queixasb
4,8 (0,5)
4,8 (0,4)
0,01 (-0,2 a 0,2)
0,92
14-Responde as
dúvidasb
4,7 (0,6)
4,8 (0,4)
-0,1 (-0,1 a 0,4)
0,28
15- Aconselhamentob
3,9 (1,0)
4,1 (1,0)
-0,2 (-0,3 a 0,7)
0,44
18-Orientação para
domicíliob
3,6 (1,0)
3,6 (1,0)
0,06 (-0,5 a 0,6)
0,82
19- Satisfaçãob
4,9 (0,1)
4,9 (0,1)
0,003 (-0,1 a 0,1)
0,95
21-Comparação prétratamentoc (1-9)
2,2 (0,8)
1,9 (0,8)
0,3 (-0,7 a 0,1)
0,19
Satisfação (MedRisk)Total (20-100)
08-Tempo Suficienteb
a
Média (DP)
Teste t - Desfecho secundário. Dados apresentados em média (DP), diferença entre
médias e intervalo de confiança de 95%
b
Questões relacionadas diretamente ao atendimento fisioterapêutico; Quanto maior a
pontuação maior a satisfação (1-5)
c
Quanto menor a pontuação melhor a condição pós-tratamento
34
Ao serem questionados sobre presença de qualquer desconforto referente ao
atendimento do dia anterior, dois pacientes do grupo GP relataram queixas como dores na
região do gastrocnêmio e musculatura abdominal algum tempo depois do exercício, não
inviabilizando a continuidade das sessões seguintes.
Feitas as análises e constatado que não houve diferença significante entre os grupos
nos desfechos analisados, optamos por apresentar os pacientes num único grupo a fim de
observar se o fato de ser atendido pela fisioterapia, Pilates ou Convencional, faria diferença na
evolução das variáveis em relação ao tempo (internação até o momento da alta hospitalar) e
também para compará-los a um grupo de controles saudáveis em relação ao desempenho no
teste do degrau. Após as referidas análises, observamos que houve aumento significante após a
10ª sessão ou alta hospitalar, para as variáveis PImáx (valor absoluto e porcentagem prevista) e
total de degraus, além de manutenção dos valores de PEmáx (absoluto e previsto) e
funcionalidade (Tabela 4). Quanto à comparação do desempenho no teste do degrau entre os
pacientes e os controles saudáveis, observamos que as médias dos degraus diferem
significantemente: 55,70±40,45 e 285,78±119,91 respectivamente (p<0,001).
Tabela 4. Evolução da funcionalidade, força muscular respiratória e capacidade de
exercício dos 56 pacientes submetidos à intervenção fisioterapêutica (Pilates ou
Fisioterapia Convencional) durante o período de internação.
Desfechos
Média (DP)
Funcionalidade
Pré Intervenção
95,6 (10,7)
PImáx (absoluto) cm/H2O
5ª Sessão
97,4 (7,8)
10ª Sessão ou
Alta hospitalar
97,3 (8,5)
p
0,05
-72,6 (19,0)
-76,5 (17,6)
-78,0 (16,3)*
0,01
PImáx (% Prevista)
71,2 (16,5)
75,1 (15,1)
76,6 (14,3)*
0,007
PEmáx (absoluto) cm/H2O
92,5 (21,1)
95,3 (20,8)
93,0 (21,1)
0,27
PEmáx (%Prevista)
86,5 (19,6)
89,2 (19,5)
86,7 (18,5)
0,25
Total de Degraus
58,0 (39,8)
68,3 (47,4)#
76,3 (48,2)§#
<0,001
ANOVA - *Comparação à linha de base (p<0,05), # Comparação à linha de base
(p<0,001), § Comparação à 5ª sessão (p<0,05)
35
Discussão
Este ensaio clínico controlado aleatorizado não encontrou diferenças significantes no
tratamento de pacientes nefropatas submetidos à Fisioterapia Convencional e ao Pilates, para
qualquer dos desfechos clínicos avaliados. Embora não tenham sido encontrados resultados
significantes, consideramos nossos resultados clinicamente importantes, uma vez que os
pacientes mantiveram a funcionalidade, força muscular respiratória e capacidade de exercício,
bem como apresentaram um ótimo nível de satisfação com as terapias propostas. Até onde
tenhamos conhecimento, este é o primeiro ensaio clínico controlado aleatorizado que
comparou a eficácia da Fisioterapia Convencional e do método Pilates em pacientes renais
crônicos hospitalizados.
Já está bem descrito na literatura que indivíduos renais crônicos apresentam baixo
nível de atividade física e funcionalidade, e que ambas declinam ao longo do tratamento
dialítico6,64. No entanto, neste estudo, mais da metade dos pacientes (64,2% em cada grupo)
apresentaram-se como ativos/moderadamente ativos quanto ao nível de atividade física.
Talvez possamos atribuir esta característica ao tempo de tratamento dialítico relativamente
baixo a que nossa amostra foi submetida e também ao fato de alguns destes pacientes (69,6%)
não mais dialisarem no período em que o estudo foi realizado, situação na qual o organismo
apresenta-se menos debilitado65.
A hospitalização, seja por uma doença aguda ou crônica, sempre impõe certo grau de
imobilidade24, que associada à fraqueza muscular e ao sedentarismo, torna-se um problema
frequentemente associado a pacientes críticos, e está relacionada à maior incapacidade e ao
tempo de reabilitação prolongado66,67. Nossos resultados mostram que a funcionalidade
observada no momento de internação hospitalar (linha de base) foi muito próxima do ideal em
ambos os grupos e que, embora tenham permanecido internados em média mais de 20 dias,
não foi observado qualquer prejuízo nesta variável ao longo do tempo. Ousamos inferir que
isto ocorreu devido ao fato de ambos os grupos terem sido submetidos a um protocolo de
exercícios durante o período de internação, o que corrobora com estudo realizado por Morton
et al.68, que observou a manutenção da funcionalidade (Índice de Barthel), nos grupos
estudados após um protocolo de exercícios para idosos hospitalizados. Acreditamos que a
população analisada em nosso estudo não se apresentou tão grave ao ponto de perder as
funções básicas de vida diária (contempladas pelo Índice de Barthel), devido ao pouco
36
comprometimento do sistema musculoesquelético que apresentavam no momento da
internação. Quando comparamos as medianas de cada domínio do questionário, observamos o
efeito “teto” do instrumento utilizado, o que nos faz questionar a efetividade deste
instrumento para essa população.
Neste estudo, esperávamos encontrar alterações na força muscular respiratória, pois tal
musculatura pode sofrer redução de suas propriedades de força e endurance, como
consequência da miopatia urêmica7. Entretanto, nossos pacientes apresentaram-se com boa
força muscular respiratória desde o período da internação hospitalar (linha de base), avaliada
pelas pressões respiratórias máximas, onde ambos os grupos obtiveram média de mais de 65%
do percentual previsto tanto para força inspiratória (PImáx) quanto para força expiratória
(PEmáx), e mantiveram esses valores, inclusive até melhorando a PImáx, ao longo do tempo
de internação. Um estudo realizado com pacientes renais crônicos69 encontrou redução
significante nos valores absolutos da PImáx e da PEmáx na sua avaliação inicial, quando
comparados aos valores previstos para todos os grupos. Além disso, após a aplicação de um
protocolo de exercícios, observou-se na avaliação intra-grupo um aumento significante da
PImáx (grupo força: de -33,4±21 cmH2O / grupo aeróbico: de -32,8±25,7 cmH2O) e da
PEmáx, apenas no grupo força (de 39±19,5 cmH2O). No entanto, tratavam-se de pacientes em
tratamento dialítico regular, já debilitados, o que os diferencia em relação aos pacientes deste
estudo. Acreditamos que este fato possa ter influenciado positivamente nossos resultados, já
que o tratamento dialítico também é responsável pelas importantes alterações no sistema
respiratório4,8, as quais envolvem o comprometimento da musculatura respiratória70.
Em relação à capacidade de exercício, além de não ter sido observada diferença
significativa entre os grupos estudados, ao compararmos nossos pacientes com um grupo de
indivíduos saudáveis, pudemos observar que apresentaram menos de 20% da capacidade de
exercício observada nos saudáveis, corroborando com muitos estudos que evidenciam
prejuízo nesta variável3,5,6. Além disso, nossos achados corroboram com o estudo de Bohm et
al.64, que não observou diferença significante entre os grupos para o desfecho capacidade de
exercício, avaliado pela distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (TC6)
após protocolo de aplicação de cicloergômetro intradialítico e o uso de pedômetro domiciliar,
em pacientes renais crônicos. Nossos achados também corroboram com o estudo de de Lima
et al.69, em pacientes renais crônicos, que encontrou melhora no desempenho do teste do
degrau de 6 minutos apenas na avaliação intra-grupo, após a aplicação de exercícios aeróbicos
37
e resistidos, o que talvez possa ser explicado pela característica da intervenção. Embora ainda
pouco utilizado em pacientes renais crônicos, o teste do degrau tem sido frequentemente
utilizado em doenças respiratórias crônicas71 para avaliar a capacidade de exercício. Optamos
por utilizar o Teste do degrau incremental modificado (TDIM), o qual já foi descrito em
estudo anterior72 como bem tolerado e reprodutível em pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica. Por essa razão, achamos que seria apropriado utilizá-lo para avaliar nossa
amostra, por ser composta por doentes crônicos, com importantes acometimentos no sistema
muscular periférico69,73, além do sistema cardiorrespiratório6,8,74.
Quanto ao nível de satisfação apresentado pelos pacientes, acreditamos que uma boa
assistência é sinônimo de satisfação. A importância da satisfação do paciente é enfatizada
pelas evidências de que pacientes satisfeitos são mais propensos a aderir e a se beneficiar com
um tratamento, além de ter uma melhor qualidade de vida. Calthorpe et al.75 compararam a
aplicação de fisioterapia convencional (uma vez ao dia, por 30 minutos) versus fisioterapia
intensiva (fisioterapia convencional associada a duas sessões adicionais/dia, por 30 minutos
cada) e avaliaram a satisfação quanto à quantidade de fisioterapia recebida, observando que os
pacientes do grupo de fisioterapia intensiva apresentaram maior satisfação com a quantidade
de atendimentos. Em nosso estudo, os dois grupos receberam igual atenção pela equipe de
fisioterapia, fato que pode justificar a satisfação com o atendimento independente do tipo de
tratamento.
Ainda com relação aos resultados do questionário de satisfação, observamos que a
fisioterapia é deficitária na orientação ao paciente quanto à importância na continuidade ao
tratamento. Para Ding et al.76, a interrupção da assistência após a alta correlaciona-se com
efeitos adversos e pode levar a readmissão hospitalar.
Com relação aos dias de internação hospitalar, embora os pacientes do GP tenham
ficado em média 5 dias a menos do que os pacientes do GFC, há que se lembrar que, além dos
critérios para alta hospitalar serem iminentemente clínicos para esta população (urina,
creatinina e pressão arterial em níveis aceitáveis), alguns pacientes deste último grupo,
quando observados isoladamente, ficaram internados muito mais tempo que a média de
pacientes renais crônicos com alguma descompensação (aproximadamente uma semana), fato
que podemos considerar como atípico. Embora os pacientes do GFC tenham se apresentado
com mais idade que o GP, uma vez aleatorizados, não são diferentes, portanto não nos
permite afirmar que exista, neste estudo, uma associação entre a idade e o tempo de
38
internação. Sabe-se que os idosos são mais suscetíveis a DRC23, e que utilizam os serviços
hospitalares mais frequentemente que os mais jovens, podendo levar a um tratamento mais
longo, e de recuperação mais lenta e complexa77.
Embora os pacientes deste estudo não tenham se apresentado tão comprometidos na
avaliação inicial, como a maior parte dos pacientes com DRC6,7, acreditamos que as duas
abordagens terapêuticas tenham influenciado na prevenção dos efeitos deletérios do
imobilismo, e muito possivelmente, na redução dos custos de internação. Com nossos
resultados, inferimos que o tratamento por si só foi importante, e este tratamento independe se
cuidados fisioterapêuticos convencionais ou Pilates, já que os pacientes mantiveram a
funcionalidade, força muscular respiratória e capacidade de exercício, a despeito do tempo de
internação hospitalar.
A utilização do Método Pilates como ferramenta para reabilitação hospitalar é uma
forma inovadora e diferenciada de tornar o tratamento mais lúdico e mais atrativo. No Método
Pilates os exercícios são adaptados conforme as condições físicas do paciente. É um método
que proporciona amplo benefício, por ser um programa de condicionamento físico e mental,
criado para auxiliar na obtenção de força, controle neuromuscular, potência e resistência
muscular49, além da melhora na coordenação e flexibilidade37, variáveis reconhecidamente
comprometidas quando um paciente encontra-se internado.
Observamos que em muitos serviços hospitalares, os públicos principalmente, a
atuação fisioterapêutica é limitada. A demanda de pacientes com prescrição de fisioterapia
nas enfermarias é grande, e o tempo e número de profissionais disponíveis para cada paciente
é menor, portanto os atendimentos devem ser mais objetivos. Isto implica em dizer ou
considerar que a terapia tem maior enfoque nos paciente com maior necessidade, e que os
demais muitas vezes recebem apenas orientações e recomendações de exercícios a serem
realizados pelo acompanhante ou próprio paciente, independentemente de supervisão,
corroborando com diversos estudos já descritos na literatura sobre cuidados básico 61,78. Neste
estudo, a fisioterapia atribuída ao grupo controle, definida aqui como convencional, foi
elaborada com muito cuidado, com o objetivo de oferecer algo próximo ao que o paciente do
Grupo Pilates receberia, para minimizar os vieses de um tratamento em detrimento ao outro.
Diante do exposto, pôde ser observado que a Fisioterapia Convencional e o Pilates têm
objetivos semelhantes, e que ambas as terapias parecem ter sido benéficas para os pacientes
39
deste estudo, já que todas as variáveis estudadas mantiveram-se inalteradas e algumas delas
até melhoraram, durante o período de internação. A intenção deste ensaio clínico não foi
sobrepor o método Pilates à Fisioterapia Convencional, e sim propor uma nova abordagem
terapêutica não só aos pacientes com DRC hospitalizados, que muitas vezes apresentam-se
com depressão e falta de motivação para realizar exercícios79, mas também aos profissionais
que com eles atuam. Sabemos que não é comum profissionais com a certificação no Método
Pilates em ambientes hospitalares, mas como observado, a fisioterapia clássica quando bem
realizada, continua sendo válida para o manejo dessa população3,19,73,80,81. Assim sendo, diante
do nível de satisfação apresentado e da ausência de efeitos adversos que inviabilizassem a
continuidade das sessões seguintes, em ambos os grupos, o Pilates pode ser considerado uma
abordagem válida e uma forma de diversificar o atendimento para pacientes hospitalizados.
Neste estudo, contamos com poucos profissionais que tivessem a formação e
certificação no Método Pilates, o que vem justificar o fato dos avaliadores e/ou os
responsáveis pelo estudo não serem cegos. O mesmo motivo ocasionou o não seguimento de
alguns pacientes por falta de avaliador no momento da prescrição da fisioterapia e até mesmo
da alta hospitalar. Como os critérios para a alta são clínicos, não foi possível realizar as
avaliações exatamente na 5ª e 10ª sessões em todos os pacientes, já que alguns tiveram alta
hospitalar antes das referidas sessões, sendo reavaliados no momento da alta. Contudo,
observamos que não houve diferença significativa entre os grupos com relação ao número de
sessões realizadas. Outra questão a ser lembrada é que não tínhamos espaço físico adequado
para a aplicação do TC6, muito utilizado em pacientes com DRC5,17,64,73, o que justifica nossa
escolha pelo TD para a avaliação da capacidade de exercício, além de ser um teste de campo
inovador e de excelente portabilidade82. Porém, contamos com inúmeras propostas de
protocolos na literatura56,71,83, fato que vem justificar a difícil padronização e comparação dos
resultados obtidos entre os estudos.
Sugerimos que próximos estudos utilizem um instrumento mais específico que o
Índice de Barthel para avaliar a funcionalidade dos pacientes com DRC, que seja sensível aos
pequenos ganhos ou perdas após o período de internação. Propomos também a elaboração de
cartilhas para orientação dos pacientes após a alta hospitalar, permitindo melhor evolução,
manutenção dos benefícios alcançados e satisfação dos pacientes atendidos.
Sendo assim, concluímos que não houve diferença entre a Fisioterapia Convencional e
o método Pilates, em relação à funcionalidade, força muscular respiratória e capacidade de
40
exercício dos pacientes renais crônicos, avaliadas no período de internação hospitalar, e que
ambas as intervenções trouxeram benefícios aos pacientes durante a hospitalização, ao mantêlos, ao menos estáveis em relação à avaliação inicial. Quanto aos dias de internação e nível de
satisfação, os dois grupos apresentaram-se de maneira muito semelhante, salientando que
todos os pacientes mostraram-se satisfeitos com o atendimento recebido.
41
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46
Capítulo 3
Considerações Finais
47
Considerações Finais
O objetivo desta dissertação de mestrado foi avaliar a efetividade da Fisioterapia
Convencional e do Método Pilates, em pacientes renais crônicos hospitalizados, quanto à
funcionalidade, força muscular respiratória e capacidade do exercício, além de comparar os
dias de internação e satisfação com o atendimento entre os grupos. Nenhum estudo até o
momento comparou essas duas formas de intervenção em pacientes hospitalizados.
Nossos achados não mostraram diferenças significantes entre os grupos Fisioterapia
Convencional e Método Pilates, nas variáveis estudas, após as intervenções. Entretanto,
quando analisamos os pacientes num único grupo, ficamos satisfeitas em observar que as
variáveis foram mantidas ao longo do tempo de internação, e inclusive, que houve melhora da
PImáx (valores absoluto e previsto) e do total de degraus, quando comparados à linha de base.
Com relação a este último, foi possível observar também, que os pacientes deste estudo
apresentaram-se com importante comprometimento na capacidade de exercício em relação
aos indivíduos saudáveis. Isso salienta a importância de reconhecer os limites do paciente
para melhor tratá-lo.
É sugerido que esses pacientes recebam acompanhamento multidisciplinar,
otimizando os cuidados no curso da DRC, com expectativa de reduzir a morbimortalidade.
Atividade física habitual e melhores níveis de função física têm sido relacionadas com maior
longevidade, menores taxas de morbidade e hospitalizações, além de melhora na qualidade de
vida em pacientes submetidos à hemodiálise.
Independente do grupo, notamos que os pacientes regiam bem ao saberem que iriam
fazer exercícios enquanto estavam internados, frequentemente associando à uma melhor
condição de saúde ao retorarem para suas casas. Especificamente no grupo Pilates, muitos
pacientes ficaram surpresos e até motivados em saber que iriam fazer Pilates mesmo
internados. Apesar de intervenções diferentes, os objetivos da Fisioterapia Convencional e do
Método Pilates são semelhantes, e os grupos receberam igual atenção por parte da equipe de
fisioterapia. Acreditamos que este fato tenha refletido nos resultados positivos em relação à
satisfação com o atendimento em ambos os grupos deste estudo. Isto nos permitiu inferir que
apenas o fato de terem recebido atendimento foi importante para esses pacientes,
48
independente da intervenção, e portanto, podemos contar com mais uma abordagem
fisioterapêutica para o atendimento de pacientes hopitalizados.
Neste estudo, o tempo de internação hospitalar pode ter influenciado de maneira
relevante em nossos resultados, uma vez que os pacientes receberam menos sessões de
atendimento, em ambos os grupos, do que se observa ambulatorialmente em outros estudos,
que envolvem intervenções realizadas de duas a três vezes por semana, com duração de dois
até 12 meses. Entretanto, os pacientes deste estudo encontravam-se hospitalizados e com
critérios para alta exclusivamente clínicos, não nos permitindo aplicar protocolos mais longos,
e possivelmente, obter ganhos significativos nas variáveis estudadas.
Por fim, foi muito importante poder realizar este projeto com os pacientes renais
crônicos, e vivenciar os diferentes estágios da doença, e consequentemente, diferentes níveis
de acometimento ao organismo. Foi gratificante poder proporcionar mais atenção aos
pacientes e vê-los se sentirem entusiasmados e felizes com nossa abordagem, mesmo diante
de um momento delicado como a hospitalização. Com este projeto experimentamos
crescimento pessoal e profissional, conhecemos pessoas maravilhosas (pacientes) e
presenciamos momentos de superação, ao lado de verdadeiros vencedores.
49
Anexos
50
Comitê de Ética em Pesquisa
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O Sr.(a) ________________________________________________________
RG n.o _____________________________, nascido em _____________________,
do sexo ___________________, residente em (a)___________________________
___________________________________________________________________
na cidade de _________________________, está sendo convidado a participar do estudo
EFETIVIDADE DA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL E DO MÉTODO PILATES NA
FUNCIONALIDADE,
EXERCÍCIO
EM
FORÇA
MUSCULAR
PACIENTES
RENAIS
RESPIRATORIA
CRÔNICOS
E
CAPACIDADE
HOSPITALIZADOS:
DE
ESTUDO
CONTROLADO ALEATORIZADO, cujo objetivo é comparar a funcionalidade (Índice de
Barthel), força muscular respiratória, capacidade de exercício, os dias de internação
hospitalar e a satisfação MedRisk entre pacientes que recebam fisioterapia convencional
com aqueles que recebam o Método Pilates.
Para tanto, os pacientes serão divididos em dois grupos por sorteio, o grupo um receberá o
atendimento de fisioterapia fornecido pelo hospital e o grupo dois receberá o atendimento
proposto pelas fisioterapeutas envolvidas na pesquisa. Os pacientes serão avaliados por
meio de uma ficha desenvolvida para o estudo, o Índice de Barthel (que avalia a
funcionalidade) e o Perfil de Atividade Humana (que avalia o nível de atividade física). Ao
final da 5ª e da 10ª sessão ou alta os dois grupos responderão novamente ao questionário
de Barthel, e no momento da alta, responderão a um questionário de satisfação pelo
atendimento, o Medrisk. Três meses depois da divisão dos grupos o pesquisador fará uma
ligação telefônica para o paciente e o questionário de Barthel será respondido por telefone.
O grupo 1 receberá a fisioterapia oferecida pelo hospital, que consta de exercícios
respiratórios, exercícios ativos, ativos resistidos globais e alongamentos orientados pelo
51
fisioterapeuta. O grupo 2, que receberá o programa de Pilates, será orientado a fazer
exercícios coordenados com a bola e a faixa elástica, associando a respiração e a contração
da musculatura abdominal no mesmo ritmo do movimento. Os dois grupos passarão por
uma avaliação da força muscular respiratória, a qual será realizada através da
manovacuometria. Para tanto, em um primeiro momento, será necessário realizar uma
inspiração máxima, seguida de uma expiração forçada (puxa todo o ar e solta com força) e,
em um segundo momento, será necessário realizar uma expiração máxima, seguida de uma
inspiração profunda (solta todo o ar e puxa com força). Será feita ainda, a avaliação da
capacidade de exercício através do Teste do Degrau. Para tanto, o paciente deverá subir e
descer um degrau (20 cm) seguindo o ritmo de um sinal reproduzido por uma caixa de som
portátil, intercalando as pernas (subindo primeiro com a direita, depois sobe a esquerda, em
seguida descer na ordem que subiu, primeiro a perna direita e depois a esquerda). O teste
será interrompido de acordo com os sintomas apresentados pelo paciente (cansaço extremo
de pernas, falta de ar, dentre outros que impossibilitem o participante de continuar com o
teste), ou poderá ser interrompido pelo avaliador caso o paciente não consiga seguir o ritmo
do sinal e cometer dois erros durante um 15 segundos, ou ainda quando paciente atingir
80% da frequência cardíaca máxima. Ambas as avaliações serão aplicadas em três
momentos: antes do início do tratamento, após a 5ª sessão e após a 10ª sessão, ou no
momento da alta hospitalar.
São mínimos os riscos que devem ser considerados. Para isso, os exercícios serão
realizados na cama do paciente e serão individualizados, respeitando o seu quadro clínico e
suas limitações. Qualquer dúvida ou esclarecimento poderá ser dado pelo pesquisador
responsável, Luciana Dias Chiavegato, que pode ser encontrado Rua Borges Lagoa, 960 –
Hospital do Rim e Hipertensão pelo telefone: 5087-8080.
O
Sr.
(a)
_________________________________________________________
tem
garantia de sigilo de todas as informações coletadas e pode retirar seu consentimento a
qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de benefício.
Declaro ter sido informado e estar devidamente esclarecido sobre os objetivos deste estudo,
sobre as técnicas e procedimentos a que estarei sendo submetido e sobre os riscos e
desconfortos que poderão ocorrer. Recebi garantias de total sigilo e de obter novos
esclarecimentos sempre que desejar. Assim, concordo em participar voluntariamente deste
estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem nenhum
52
prejuízo ou perda de qualquer benefício (caso o sujeito de pesquisa esteja matriculado na
Instituição onde a pesquisa está sendo realizada).
Data: __ /_ / __
_____________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa ou representante legal
_____________________________________________
Pesquisador responsável / orientador
Eu, _____________________________________________________________________
responsável pela pesquisa EFETIVIDADE DA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL E DO
PILATES NA FUNCIONALIDADE, FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E CAPACIDADE
DE EXERCÍCIO EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS HOSPITALIZADOS: ESTUDO
CONTROLADO ALEATORIZADO. Declaro que obtive espontaneamente o consentimento
deste sujeito de pesquisa (ou de seu representante legal) para realizar este estudo.
Data: __/__/___
__________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
53
Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética e Pesquisa
Universidade Cidade de
São Paulo
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: A EFETIVIDADE DA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL E DO MÉTODO
PILATES NA FUNCIONALIDADE, FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
E CAPACIDADE DE EXERCÍCIO EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS
HOSPITALIZADOS: ESTUDO CONTROLADO ALEATORIZADO
Pesquisador: Luciana Dias Chiavegato
Área Temática: Área 5. Novos procedimentos ainda não consagrados na literatura.
Versão: 2
CAAE: 06343112.0.0000.0064
Instituição Proponente: Universidade Cidade de São Paulo
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 129.815
Data da Relatoria: 17/10/2012
Apresentação do Projeto:
A Doença Renal Crônica é uma condição progressiva e debilitante na qual o paciente pode apresentar
complicações como doenças cardiovasculares, hipertensão, anemia, doença
óssea e desnutrição, além de baixa qualidade de vida e habilidades funcionais comprometidas. A
hospitalização pode comprometer ainda mais a condição desses indivíduos e resultar em complicações.
Além disso, pacientes crônicos são considerados de risco porque têm pouca ou nenhuma reserva
metabólica e qualquer adversidade causada pela imobilização pode resultar em perdas funcionais
importantes. O repouso e a imobilização podem ser adotados como medidas de tratamento na fase aguda
da doença, porém se prolongados tornam-se deletérios para a saúde do paciente.
Objetivo da Pesquisa:
Comparar a efetividade da Fisioterapia Convencional e do Método Pilates na funcionalidade, no
desempenho no teste do degrau e na força muscular respiratória em pacientes com doença renal crônica no
período de internação hoapitalar.
Avaliação dos Riscos e Bem
efícios:
A pesquisadora declara como riscos mínimos: a dor muscular durante e/ou após os exercícios e vertigens
após hiperventilação, porém, os pacientes estarão no leito o que diminui o risco de queda.
54
UNIVERSIDADE CIDADE DE
SÃO PAULO - UNICID
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
Trata-se de pendências do projeto de pesquisa anteriormente entitulado "o impacto do Piltaes na
funcionalidade, força muscular respiratória e capacidade de exercício em pacientes renais crônicos
hospitalizados: um estudo controlado aleatorizado". O projeto é factível e alguns dos procedimentos
propostos foram alterados e não apresentam nenhum risco maior ao paciente.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Nesta apresentação, todas as pendências anteriores foram apresentadas: critérios para seleção da amostra,
critérios de inclusão/ exclusão, análise dos riscos e benefícios, critérios para minimização dos riscos,
cronograma e orçamento atualizados, carta de anuência do local onde o estudo será desenvolvido (Hopital
do Rim e Hipertensão), curriculum lattes dos pesquisadores.
Recomendações:
Recomenda-se que após aprovação do projetos de pesquisa por este comitê, que os pesquisadores façam
o registro do Ensaio Clínico em sítio específico e encaminhem o numero deste registro para este CEP.
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Não há pendências
Situação do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:
Não
Considerações Finais a critério do CEP:
Mantida Aprovação.
SAO PAULO, 24 de Outubro de 2012
Assinador por: Danilo
Minor Shimabuko
(Coordenador)
Endereço:
Rua Cesário Galeno, 445
Bairro: Tatuapé
UF: SP
Município: SAO PAULO
Telefone
CEP: 03.071-000
55
1 – Exercícios do Método Pilates
1. Bridge
Movement: Inhale in the neutral position and exhale while performing the movement.
Contract abdominal muscles when exhaling. Raise the hip beginning with the sacrum,
followed by the lower back, dorso-lumbar spine, and the lower, middle, and upper dorsal
spine, up to the scapulae. Inhale again when you reach full range of motion and exhale while
slowing returning to the initial position, one vertebra at a time.
5 to 10 repetitions
Initial position
Basic level
Intermediate
level
Advanced level
In supine, with neutral pelvis and
spine, knees flexed and aligned with
hip, arms extended to the side of
the body with forearms in
supination and feet supported on
the bed.
With feet supported, move the hip
up and down, returning to the initial
position.
With feet supported and Pilates ring
between legs, close to the knees,
raise the hip while squeezing the
ring, with hip adduction. At full
range of motion, relax and return to
the initial position.
With feet supported, raise the hip.
At full range of motion, lift one leg
off the bed and extend the knee up
to the height of the supporting leg.
Lower the leg and then the hip to
the initial position. Alternate legs.
2. Spinal rotation
Movement: Inhale to prepare. Exhale, contract abdominal muscles, and rotate trunk
without moving the hips. Slowly force rotation. Inhale to prepare and return to center while
exhaling and contracting the abdominal muscles.
5 to 10 repetitions on each side.
Initial position
In the sitting position, legs
extended, ankles at dorsiflexion,
arms abducted at 90º. Spine aligned
in maximum axial extension. Head
in the neutral position facing
forward and scapular stabilization.
56
Basic level
Rotate the trunk to the left without
moving hip or flexing knees. Arms
and head remain in the same
position. At full range of motion,
inhale again and return to the initial
position while exhaling. Next,
repeat the movement to the right
side.
3. Saw
Movement: Inhale to prepare, exhale contracting abdominal muscles and rotating trunk to
the right; inhale again to prepare and exhale while moving the left hand toward the right
foot until the 5th finger touches the 5th toe (“saw the finger”). Maintain axial extension and
head always in the neutral position. Inhale and exhale to return to initial position. 5 to 10
repetitions on each side.
In the sitting position with legs
extended and abducted to the
edges of the mattress. Ankles at
dorsiflexion. Arms abducted at 90º.
Initial position
Spine aligned at maximum axial
extension. Head in neutral position
facing forward and scapular
stabilization.
Rotate trunk to the left without
moving hip or flexing knees. Arms
and head remain in the same
position. At total range of motion,
inhale again and exhale, flexing the
Basic level
hip to touch the left foot with the
right hand. Return to hip flexion and
then rotate trunk. Next, perform the
movement toward the right side.
4. Leg circles
Movement: Maintaining abdominal muscles contracted, raise one leg at approximately 90°
hip flexion. Perform circular motions with the raised leg. Breathing must be slow with the
movement. Inhale halfway through the circle and exhale during the other half (the hip must
not leave the mattress).
5 to 10 repetitions with each leg.
Initial position
In supine and with neutral pelvis.
One knee remains flexed with foot
resting on the bed, aligned with the
hip, and the other knee remains
extended. Arms to the side of the
body with forearms in supination.
Basic level
Supporting leg is flexed while the
other leg performs small circular
motions.
57
Intermediate level
Advanced level
Supporting leg is flexed while the
other leg performs large circular
motions.
Supporting leg is extended while the
other leg performs large circular
motions.
5. Series of side kicks
Movement: The kick variations can be performed during the movements.
5 to 10 repetitions for each side
Lateral decubitus, neutral spine and
pelvis, one arm under the head and
the other on the bed across the
Initial position
chest for support. Legs extended,
with the lower one at slight flexion,
contracted abdominal muscles.
1st Variation
Hip flexion-extension with extended
knee
2nd Variation
Hip
abduction-adduction
extended knee
3rd Variation
Small circles with extended knees
4th Variation
Large circles with extended knees
5th Variation
With leg at external rotation,
perform triple flexion without lifting
foot off the contralateral leg until
maximum range of motion. Next,
perform knee extension maintaining
hip flexion at 90º and returning to
initial position.
with
58
6th Variation
Hip abduction with lower leg and
other leg flexed in front.
7th Variation
Movement that simulates riding a
bicycle.
6. Exercise for lower limbs and abdominal muscles with elastic band
Movement: Inhale to prepare for the movement and exhale, contracting abdominal muscles
and performing hip abduction. Return to initial position.
5 to 10 repetitions
Initial position
Patient in supine, legs extended up,
hip at 90°. Place band on soles of
feet and hold each end of the band
with elbows always resting on the
bed
Basic level
Basic movement on the bed with
elastic band
Intermediate level
Extend knees using elastic band on
feet
Advanced level
Perform trunk semi-flexion with
knee extension using elastic band
on feet.
7. Upper limb exercises with elastic band –Biceps Brachii
Movement: Inhale and exhale contracting abdominal muscles and flexing elbow.
5 to 10 repetitions for each limb.
59
Initial position
Basic level
Intermediate level
Seated on bed with feet supported
on a step ladder. Place ends of
elastic band together and place
them under your feet. Hold the
other part of the elastic band like a
strap with one hand
Movement with elbow resting on
top of knee
Rest elbow on internal side of the
knee
8. Upper limb exercise with elastic band – Rhomboid and pectoral muscles
Movement: Inhale and exhale to contract abdominal muscles and perform upper limb
abduction, stretching the elastic band and extending arms to the side.
5 to 10 repetitions.
In supine, extend arms at shoulder
level, holding the elastic band.
Initial position
Progress through levels changing
position of hands on the band.
Hold ends of elastic band
Basic level
60
Intermediate
level
Hold elastic band closer to the
middle.
9. Series of Upper Limb Exercises with Ball and Pilates ring – Upward arm resistance
Movement: Squeeze the ball/ring tightly to perform upper limb adduction while exhaling.
5 to 10 repetitions.
Seated on the bed, feet supported
Initial position
on a step ladder, arms over the
head and elbows slightly flexed.
With the ball
Basic level
Intermediate
level
With Pilates ring
61
2 - Protocolo de Fisioterapia Respiratória
As manobras de fisioterapia relacionadas aos cuidados respiratórios consistem em
técnicas manuais, posturais e cinéticas dos componentes tóraco-abdominais que podem ser
aplicadas isoladamente ou em associação a outras técnicas, e que de uma forma genérica, têm
os seguintes objetivos:

mobilizar e eliminar as secreções pulmonares;

melhorar a ventilação pulmonar;

promover a reexpansão pulmonar;

melhorar a oxigenação e trocas gasosas;

diminuir o trabalho respiratório;

diminuir o consumo de oxigênio;

aumentar a mobilidade torácica; aumentar a força muscular respiratória;

aumentar a endurance;

reeducar a musculatura respiratória;

promover a independência respiratória funcional;

prevenir complicações e acelerar a recuperação do paciente.
CONTRA- INDICAÇÕES GERAIS

instabilidade hemodinâmica,

hipertensão intracraniana,

hemorragia peri-intraventricular grave,

osteopenia da prematuridade,

distúrbios hemorrágicos

graus acentuados de refluxo gastroesofágico
Os procedimentos intervencionistas de fisioterapia respiratória são descritos como :
1.
técnicas de higiene brônquica;
62
2.
técnicas de reexpansão e desinsuflação pulmonar;
3.
incentivadores inspiratórios.
1- TÉCNICAS DE HIGIENE BRÔNQUICA
São aquelas capazes de mobilizar secreção e prover o seu deslocamento.
1.1
Vibração Torácica
A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e rápidos de
pequena amplitude, exercidos sobre a parede do tórax com a intensidade suficiente para
causar vibração em nível bronquial; uma frequência ideal desejada situa-se entre 3 e 75 Hz e
pode ser aplicada de forma manual ou mecânica.
Procura-se com esta técnica uma modificação das propriedades físicas do muco com
diminuição da viscosidade em razão do tixotropismo. As vibrações são capazes de modificar a
viscoelasticidade do muco brônquico, o que facilita a sua depuração.
As dificuldades da aplicação da técnica são duas. A primeira para o terapeuta realizar
vibrações na frequência eficaz mínima (13Hz) durante um tempo suficiente. A segunda o
limite físico da transmissão de vibrações através de um órgão oco. Os resultados
contraditórios da literatura são pouco convincentes e pouco abundantes. Faz-se necessário
realizar sua validação e estabelecer protocolos para comprovação da eficácia.
1.2-Compressão Torácica
É uma técnica que consiste na compressão realizada na parede torácica durante a fase
expiratória do ciclo ventilatório de forma relativamente brusca objetivando a formação de
fluxo turbulento por aceleração do fluxo expiratório intrapulmonar, objetivando a mobilização
de secreções.
Precauções sobre o tórax rígido ou com osteoporose, na presença de fragilidade
vascular e de marca-passo cardíaco. Alguns autores mediram a intensidade das pressões
manuais e sua consequência sobre as pressões intratorácicas com seus resultados na
depuração brônquica, porém não foram validadas, pois a metodologia esta associada a
exercícios respiratórios com tosse.
63
1.3-Percussões Torácicas Manuais (PTM)
É aplicação sobre a parede torácica, em especial sobre a zona a ser tratada, de
percussões, em que as modalidades de aplicação são as tapotagens, percussão cubital, punhopercussão ou digito-percussão
É uma manobra de desobstrução brônquica que tem como objetivo a facilitação do
clearance muco ciliar. Esta manobra pode ser considerada como um procedimento
mucocinético, pois promove a remoção de secreção da árvore brônquica e a mobiliza das
regiões periféricas para as centrais, onde será expelida pela tosse ou aspiração.
A utilização isolada não foi validada em nenhum trabalho, já que a eficácia seria
proporcional a energia inicial, dependendo da força da manobra e da rigidez do tórax. A gama
de frequência ideal para o transporte de muco seria de 25 a 35 Hz, muito além das
capacidades manuais (1 a 8 Hz).
Se existe realmente uma ação, as PTM seriam mais eficazes em pacientes com grande
quantidade de secreção nas vias aéreas proximais e podem ser úteis como estímulo de tosse.
São contra-indicadas na presença de enfisema intersticial extenso, hemorragia pulmonar e
pneumotórax não drenado.
1.4-Drenagem Postural
A postura, tendo em vista a remoção de secreções brônquicas, consiste em utilizar o
efeito da gravidade sobre as secreções de um segmento ou lobo por meio da verticalização do
brônquio segmetar ou lobar que o ventila. O mais frequente é seu uso associado com outras
técnicas de higiene brônquica. Utiliza-se de uma a três posições com o objetivo de atingir os
locais com acumulo de secreção. Embora existam áreas localizadas na região superiores dos
pulmões, há maior tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. É por
isso q nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique
mais inferior que o quadril.
Doenças sem hipersecreção não tem indicação. As contra-indicações relativas são:
HIC não controlada, analgesia insuficiente no p.o de cirurgia abdominal, cardiopatias agudas
e crônicas. As contra-indicações absolutas são: Instabilidade hemodinâmica, insuficiência
respiratória, abdômen aberto, traumatismo torácico.
1.5-Tosse
A tosse como recurso do fisioterapeuta pauta-se na sua capacidade de prover um
aumento do fluxo expiratório e possibilitando a eliminação de secreções pulmonares. É um
fenômeno protetor e depurador das vias aéreas e um dos mecanismos de defensivos do
sistema respiratório.
64
A tosse reflexa tem quatro fases: irritação, inspiração, compressão e expulsão. A tosse
voluntária não requer a primeira fase. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar força
suficiente para mobilizar as secreções da primeira a sétima geração de brônquios.
Tipos de tosse:
a- Espontânea
b- Assistida ou auto- assistida
c- Fragmentada
d- Estimulada ( pressão na traqueia – fúrcula)
A revisão das publicações atualizadas defende a eficácia da tosse como manobra de
eliminação de secreções brônquicas. Esta eficácia é em função da qualidade de muco
secretado, da importância da insuficiência ventilatória obstrutiva, da estabilidade da árvore
brônquica. Ela deve ser realizada na maioria dos casos, na posição sentada e com altos
volumes pulmonares. Os esforços de tosse devem ser realizados de maneira potente, logo após
manobras ventilatórias que privilegiem a expiração. Após a orientação e educação adequadas,
sem custo financeiro, ela permite a autonomia de drenagem do paciente entre as sessões de
fisioterapia.
1.6-Aumento de Fluxo Expiratório (AFE)
É uma técnica que promove um movimento tóraco-abdominal sincrônico, provocado
exclusivamente pelas mãos do fisioterapeuta na expiração. Essas expirações são ativas,
repetidas, com a glote aberta, lentas ou rápidas. A manobra tem seu início após o platô
inspiratório. Trata-se de uma manobra de desobstrução brônquica baseada na expulsão
fisiológica das secreções pulmonares. A higiene brônquica normal constitui uma explosão
expiratória reflexa (tosse).
Faltam estudos sobre a comprovação dessa técnica em adultos, já que a mesma é mais
utilizada em crianças.
1.7- Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral (ELTGOL)
Consiste de uma expiração lenta, iniciada ao nível de capacidade residual funcional e
realizada até o volume residual; o fisioterapeuta tem a precaução de posicionar o paciente
com a região a ser desobstruída do lado apoiado.
65
2- TÉCNICAS DE REEXPANSÃO E DESINSUFLAÇÃO
As técnicas de reexpansão e desinsuflação pulmonar é a forma como se processa a
ventilação pulmonar em um determinado momento, levando-se em consideração o ritmo
ventilatório, profundidade ventilatória e trabalho ventilatório.
2.1- Inspiração Máxima Sustentada
Exercícios respiratórios durante os quais uma inspiração máxima é mantida por cerca
de três segundos também foram associados com melhora da oxigenação. Tem como objetivo
aliviar a dispnéia, aumentar a ventilação e a oxigenação.
2.2-Padrão Ventilatório desobstrutivo
A respiração com lábio franzidos é outro método sugerido para melhorar a ventilação
e a oxigenação. Essa estratégia respiratória, usada espontaneamente por pacientes com doença
obstrutiva crônica.
Promove o aumento do fluxo expiratório, com melhora do trabalho antagônico e
sinérgico desta musculatura em relação à musculatura inspiratória, potencializando a interação
tórax-abdome a mecânica ventilatória, podendo ser: com Inspiração Abreviada e Freno Labial
ou Retardo. A seguir os passos para o método de respiração com os lábios franzidos.
1.
Posicione o paciente confortavelmente.
2.
Analise os objetivos do exercício: alivio da dispneia ou aumento da ventilação.
3.
Explique que os benefícios da técnica variam entre os indivíduos.
4.
Explique que a contração abdominal é indesejada.
5.
Coloque sua mão sobre o reto abdominal para detectar atividade durante a expiração.
6.
Oriente o paciente a inspirar lentamente.
7.
Oriente o paciente a franzir os lábios antes de expirar.
8.
Instrua o paciente a soltar o ar entre os lábios franzidos e evitar a contração abdominal.
9.
Oriente o paciente a parar de expirar quando for detectada atividade de contração
abdominal.
10.
Aumente a intensidade do exercício substituindo sua mão pela do paciente, removendo
estímulos táteis e levando o paciente a fazer o exercício em pé e durante outros exercícios.
66
Objetivos terapêuticos: Aliviar a dispnéia, Reduzir o trabalho da respiração, Reduzir a
incidência de complicações pulmonares desinsuflação pulmonar.
Objetivos fisiológicos: Melhorar a ventilação e Melhorar a oxigenação.
Possíveis resultados: Eliminação da atividade da musculatura acessória, diminuição da
freqüência respiratória, aumento do volume corrente, melhora da distribuição da ventilação.
Obs: Freno labial ajuda os pacientes com DPOC a desinsuflar, na sua crise pelo fato de
abaixar o ponto de igual pressão e o pulmão segura menos ar.
2.3-Terapia Manual Passiva (TEMP)
Consiste na mobilização manual passiva da caixa torácica por compressão regional do
tórax no final da fase expiratória (acompanhando o movimento de alça de balde das costelas
inferiores). Promove melhorara na elasticidade e complacência torácica pulmonar, diminuição
da capacidade residual funcional, aumento o fluxo expiratório e facilitação da desobstrução
broncopulmonar.
2.4 Exercícios respiratórios diafragmáticos
O diafragma é o principal músculo da inspiração, Historicamente quando outros
músculos que não o diafragma assumiam um papel na inspiração, os esforços terapêuticos
eram voltados para a restauração de um padrão respiratório diafragmático mais normal. O
retorno respiratório para respiração diafragmática era visto como o alivio da dispnéia. A
seguir os passos para ensinar exercícios respiratórios diafragmáticos.
1.
Coloque a mão dominante do paciente sobre a região media do reto abdominal.
2.
Coloque a mão não dominante sobre a região esternal media.
3.
Oriente o paciente a inspirar lentamente pelo nariz.
4.
Oriente o paciente a observar a mão dominante.
5.
Incentive o paciente a direcionar o ar de modo que a mão dominante se leve
gradualmente durante a inspiração.
6.
Alerte o paciente a evitar movimentos excessivos sob a mão não-dominante.
7.
Aplique firme pressão sobre a mão sobre a mão dominante do paciente imediatamente
antes de orientá-lo a inspirar.
8.
Oriente o paciente a inspirar a media que você diminuir a pressão durante a inspiração.
9.
Pratique os exercícios até que o paciente não necessite mais da assistência manual do
terapeuta para realizá-lo corretamente.
67
10.
Aumente o nível de dificuldade, removendo essencialmente os estímulos auditivos,
visuais e táteis, progrida o exercício, praticando o exercício na posição sentado em pé e
andando.
Os exercícios diafragmáticos são aplicados para eliminar o uso de musculatura
acessória, aumentar a ventilação do individuo, melhora a oxigenação, redução do índice de
complicações pulmonares pós – operatórias.
3- INCENTIVADORES INSPIRATÓRIOS
Trata-se de uma modalidade de terapia respiratória profilática, segura e eficaz.
Promove melhora das funções pulmonares, prevenindo atelectasias, sendo um recurso
amplamente utilizado nas cirurgias tóraco-abdominais, na presença de shunt, hipóxia e
hipercapnia. Os incentivadores inspiratórios são classificados de acordo com o feedback
visual oferecido. Assim temos os incentivadores orientados a fluxo e os orientados a volume.
Fisiologicamente falando, pode haver diferenças nos efeitos obtidos, dependendo do
tipo de incentivador utilizado. Dispositivos orientados a volume parecem melhorar a atividade
diafragmática e reduzir o trabalho respiratório quando comparados aos dispositivos orientados
a fluxo. Pelo menos é o que demonstram as pesquisas realizadas sobre o assunto. Os
dispositivos orientados a fluxo possuem algumas desvantagens em relação aos orientados a
volume: (1) são menos fisiológicos, (2) geram um fluxo turbulento inicial, (3) causam
aumento do trabalho respiratório, e (4) podem causar tosse.
4- RESPIRAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE (RPPI)
A RPPI se refere à aplicação de Pressão Positiva Inspiratória a um paciente respirando
espontaneamente como uma modalidade terapêutica intermitente ou de curto prazo.
A técnica é muito utilizada como terapia de reexpansão pulmonar e tem por objetivos
principais o aumento do volume corrente e consequentemente aumento do volume minuto,
otimizando as trocas gasosas e pode ser indicada para os pacientes com atelectasia
diagnosticada clinicamente e não responsivos a outras terapias. A RPPI também pode ser útil
aos pacientes que apresentam alto risco de atelectasia, principalmente no período pós
operatório e que não são capazes de cooperar com técnicas mais simples. Pode-se associar a
técnica às posições de drenagem para otimizar a eliminação de secreções pulmonares e
direcionar a ventilação pulmonar no caso de áreas de hipoventilação para obtenção de
melhores resultados.
68
3 - Protocolo de Fisioterapia Motora
Medical Research Council (MRC)
Consiste em seis movimentos avaliados bilaterais e grau de força muscular para cada
movimento entre 0 ( paralisia total) e 5 (força muscular normal). A pontuação total varia de 0
(tetraparesia completa) e 60 ( força muscular normal). Se < 48 pontos → desordem
neuromuscular adquirida.
Cinesioterapia passiva (MRC 0 e 1)
O movimento é executado manualmente pelo fisioterapeuta que imita os movimentos
fisiológicos (exercícios físicos passivos) ou realiza manipulações de diferentes segmentos ou
tecidos.
Objetivo: manter a integridade da articulação ou tecido mole; minimizar efeitos da
formação de contraturas; manter a elasticidade mecânica do músculo; assistir a circulação
dinâmica e vascular; melhorar o movimento do líquido sinovial para nutrição das cartilagens e
difusão de substâncias dentro da articulação; diminuir ou inibir dor; auxiliar o processo de
cicatrização após uma lesão ou cirurgia; ajudar a manter a consciência do movimento no
paciente.

Conduta: Quando um paciente não é apto ou não se acha apto para mover ativamente
um segmento do corpo, como exemplo um comatoso, um paraplégico ou alguém em
repouso total no leito. Quando há uma reação inflamatória e a amplitude de
movimento (ADM) ativa é dolorosa, a ADM passiva controlada é usada para diminuir
as complicações da imobilização. 2 séries de 10 repetições
69

Flexão de Cotovelo: 2 séries de 10 repetições

Extensão de punho: 2 séries de 10 repetições

Flexão de quadril: 2 séries de 10 repetições

Extensão de joelho: 2 séries de 10 repetições

Dorsiflexão de tornozelo: 2 séries de 10 repetições
Cinesioterapia ativa-assistida (MRC 2 e 3)
O movimento é executado de forma ativa pelo paciente com a participação do
terapeuta.
Objetivo: alcançar as mesmas metas da cinesioterapia passiva com os beneficios
adicionais em resultar em contração muscular; manter a elasticidade e contratilidade
fisiológicas dos músculos participantes; dar feedback sensorial dos músculos em contração;
prover estímulos para a integridade óssea e articular, aumentar a circulação e prevenir a
formação de trombos; desenvolver coordenação e habilidades motoras para atividades
funcionais
Conduta: Quando o paciente está apto para contrair ativamente seus músculos e mover
um segmento com ou sem assistência, e quando não existem contra-indicações

Abdução Ombro: 2 séries de 10 repetições





Cinesioterapia ativa (MRC 3)
O movimento é executado de forma ativa pelo paciente sem a participação do
terapeuta, apenas com sua observação. Objetivo: Fortalecimento muscular; melhorar
circulação local e manter amplitude de movimento.


70




Cinesioterapia ativa resistida (MRC 4 e 5)
O movimento é realizado de forma ativa pelo paciente, sem a participação do
terapeuta, contra a resistência manual ou mecânica.
Objetivo: Fortalecimento muscular; melhorar circulação local; manter amplitude de
movimento; aumentar a resistência muscular à fadiga; aumento de potência
Precauções: manobra de valsalva (advertir o paciente para não prender a respiração;
manter o paciente expirando enquanto executa o movimento; pedir para o paciente contar,
falar ou respirar ritmicamente durante os exercícios); fadiga; recuperação do exercício;
exaustão; movimentos substitutivos; osteoporose; dor muscular associada com o exercício.
Contra-Indicações: Inflamação e dor
Os exercícios resistidos podem ser classificados como:
a) Exercício Isotônico: É uma forma dinâmica de exercício executado contra resistência à
medida que o músculo se alonga ou encurta na amplitude de movimento existente.
- Concêntrico: A resistência é aplicada a medida que o músculo se encurta
Excêntrico: A resistência é aplicada a medida que o músculo se alonga
b) Cadeia Cinética Aberta e Cadeia Cinética Fechada
- Exercício em cadeia cinética aberta: O segmento distal (mão ou pé) se move
livremente no espaço.
- Exercício em cadeia cinética fechada: Refere-se ao movimento que ocorre quando o
corpo se move sobre um segmento distal fixo.

Exercício Isométrico: Ocorre quando um músculo contrai sem mudança apreciável no
comprimento do músculo ou sem movimento articular visível


71




Alongamento
Objetivo: restaurar a amplitude de movimento normal na articulação envolvida e a
mobilidade das partes moles adjacentes à esta articulação; prevenir o encurtamento ou
tensionamento irreversíveis de grupos musculares; facilitar o relaxamento muscular; aumentar
a amplitude de movimento de uma área particular do corpo de forma geral antes de iniciar os
exercícios de fortalecimento.
Contra-Indicações: bloqueio ósseo limitando a mobilidade articular; inflamação ou
infecção nas estruturas envolvidas; em caso de dor aguda, cortante, com o movimento
articular ou com o alongamento muscular; integridade óssea ou vascular comprometida;
presença de hematomas ou outras indicações de traumatismos teciduais; limitação da ADM
por alterações, que não sejam por retração muscular; quando as contraturas ou tecidos moles
encurtados forem a base de habilidades funcionais, particularmente em pacientes com
paralisia ou fraqueza muscular intensa.
Existem três métodos básicos para alongar os componentes contráteis ou nãocontráteis da unidade músculo tendínea: alongamento passivo, inibição ativa e autoalongamento.

Alongamento Passivo: Como o próprio nome já diz, o alongamento passivo não
envolve trabalho por parte do indivíduo, ele relaxa enquanto outra pessoa movimenta
o membro em determinada amplitude de movimento . O terapeuta aplica uma força
externa e controla a direção, velocidade, intensidade e duração do alongamento dos
tecidos moles, os quais serão alongados além se seu comprimento de repouso. A força
de alongamento é geralmente aplicada por 30 segundos.

Inibição Ativa: Inibição ativa refere-se a técnicas nas quais o paciente relaxa
reflexamente o músculo a ser alongado antes da manobra de alongamento. Quando um
músculo é inibido (relaxado) ocorre resistência mínima ao alongamento do músculo.
As técnicas de inibição ativa relaxam somente as estruturas contráteis dentro do
músculo, não os tecidos conectivos. Esse tipo de alongamento é possível somente se o
músculo a ser alongado tem inervação normal e está sob controle involuntário. Não
pode ser usado em pacientes com fraqueza muscular intensa, espasticidade ou paralisia
72
devido à disfunção neuromuscular. Variações da técnica: 1. Sustentar-relaxar 2.
Sustentar-relaxar com contração do agonista 3. Contração do agonista.

Auto-Alongamento: O auto-alongamento ou alongamento ativo é um tipo de
exercício de flexibilidade que o paciente realiza sozinho. No alongamento ativo, o
paciente usa seu próprio corpo para produzir alongamento de determinada área.
Conduta: Oriente o paciente a mover o membro lentamente pela amplitude livre até o
ponto de restrição, segure proximal e distalmente a articulação onde ocorre o movimento
(deve-se segurar firmemente, mas não de modo desconfortável para o paciente), estabilize
firmemente a área proximal e mova o seguimento distalmente, aplique a força do
alongamento de forma leve, lento e mantido, mova a articulação até o ponto de retração e
depois alongue um pouco mais, mantenha o paciente na posição alongada por pelo menos 20
a 30 segundos, libere gradualmente a força de alongamento, permita que paciente e terapeuta
descansem e então repita a manobra.
Membros Superiores - MMSS:

Para aumentar a flexão de ombro (alongar os extensores do ombro): Segure a face
posterior do úmero distalmente, logo acima do cotovelo. Estabilize a borda axilar da
escápula para alongar o redondo maior, ou estabilize a face lateral do tórax e face
superior da pelve para alongar o grande dorsal. Mova o paciente em flexão de ombro
completa para alongar os extensores de ombro.

Para aumentar a Abdução do Ombro (alongar os adutores do ombro): Com o cotovelo
do paciente flexionado a 90º, segure a região distal do úmero. Estabilize a borda axilar
da escápula e mova o paciente em abdução completa de ombro para alongar os
adutores do ombro.

Para aumentar a Flexão de Cotovelo (alongar os extensores de cotovelo
uniarticulares): segure a região distal do antebraço bem perto do punho. Com o braço
do paciente ao lado do corpo e apoiado sobre a maca, estabilize a região proximal do
úmero. Por fim, flexione o cotovelo do paciente apenas um pouco além do ponto de
resistência do tecido para alongar os extensores do cotovelo.

Para aumentar a extensão de punho (alongar os flexores de punho): faça a pronação
do antebraço e posicione-o na posição média e segure o paciente pela face palmar da
mão. Se houver uma contratura grave em flexão do punho, pode ser necessário
posicionar a mão do paciente na beira da maca. Em seguida, estabilize o antebraço
contra a maca e estenda o punho do paciente, permitindo que os dedos flexionem
passivamente.
73
Membros Inferiores - MMII:

Para aumentar a flexão de quadril com o joelho fletido (alongar glúteo máximo):
Flexione joelho e quadril simultaneamente. Estabilize o fêmur do lado oposto em
extensão para impedir a inclinação posterior da pelve. Mova o quadril e o joelho do
paciente em flexão completa para alongar o extensor monoarticular do quadril

Para aumentar a extensão de joelho na amplitude média (alongar os flexores do
joelho): posicione o paciente em decúbito ventral. Segure a região distal da tíbia com
uma mão e, com a outra mão, estabilize as nádegas para prevenir a flexão do quadril.
Estenda lentamente o joelho para alongar os flexores do joelho.

Para aumentar a extensão de joelho no final da amplitude: posicione o paciente em
decúbito dorsal. Segure a região distal da tíbia do joelho a ser alongado. Em seguida,
estabilize o quadril colocando sua mão ou antebraço sobre a região anterior da coxa
(isso impedirá a flexão do quadril). Por fim, aplique a força de alongamento na face
posterior da região distal da tíbia e estenda o joelho do paciente.

Para aumentar a dorsiflexão de tornozelo com o joelho estendido (alongar o
gastrocnêmio. Segure o calcanhar (calcâneo) do paciente com uma mão, mantenha a
articulação subtalar na posição neutra e posicione seu antebraço ao longo da superfície
plantar do pé. Estabilize a face anterior da tíbia com a outra mão. Em seguida faça
dorsiflexão da articulação talocrural do tornozelo, puxando o calcâneo distalmente
com seu polegar e dedos, enquanto aplica suavemente pressão proximal com seu
antebraço perto das cabeças dos metatarsais.
Treino de equilíbrio
O objetivo é conseguir que o paciente faça um uso ótimo das estratégias de
movimento para melhorar a estabilidade postural em condições de constante mudança. As
habilidades de equilíbrio estático podem ser iniciadas assim que o indivíduo consiga sustentar
peso sobre a extremidade inferior. A evolução geral das atividades de equilíbrio estático é
progredir de bilateral para unilateral e de olhos abertos para olhos fechados. A evolução
lógica do treinamento de equilíbrio para a desestabilização proprioceptiva é a partir de uma
superfície estável para uma superfície instável.
Os exercícios devem sempre ser executados próximo a um apoio.
Exercício 1: Permanecer parado com os pés juntos; em seguida com um pé na frente do outro,
de forma que eles fiquem o mais próximo possível; e com apoio de um pé no chão, revezando
o direito e o esquerdo. (Permanecer em cada posição, sem desequilibrar-se, por no mínimo 5
segundos e no máximo 30 segundos).
Exercício 2: Andar para frente sobre uma linha com aproximadamente 3 metros. Pode evoluir
para andar de costas e em seguida de lado, para esquerda e depois para a direita.
74
Exercício 3: Caminhar elevando as pernas e tocando a mão direita no joelho esquerdo e viceversa. Evoluir para olhos fechados.
75
4 - Protocolo de Fisioterapia Motora – Prático
Cinesioterapia passiva (MRC 0 e 1)
Cinesioterapia ativa-assistida (MRC 2 e 3)
Cinesioterapia ativa (MRC 3)
Cinesioterapia ativa resistida (MRC 4 e 5)
Abdução
ombro
Flexão
Cotovelo
Extensão
Punho
Flexão
Quadril
Extensão
Joelho
Dorsiflexão
tornozelo
de 2 séries de 10
de 2 séries de 10
do 2 séries de 10
do 2 séries de 10
de 2 séries de 10
de 2 séries de 10
ALONGAMENTO
Abdução de Ombro
TREINO DE EQUILÍBRIO
Flexão de Cotovelo
Extensão de Punho
Exercício 1- Pés unidos paralelos e depois um na frente do
outro. Revezar apoio unipodal
Flexão de Quadril
Exercício 2- Andar sobre linha- frente, lado e costas
Extensão de Joelho
Dorsiflexão de Tornozelo
Exercício 3- Marcha elevando as pernas associando braços,
evoluir olhos fechados
76
5- Ficha de Avaliação da Instituição
AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA
ETIQUETA DO PACIENTE (preencher se não houver etiqueta disponível)
Nome do Paciente:____________________________
Hospital do Rim e Hipertensão
Fundação Oswaldo Ramos
Nº do Prontuário:____________________________
Atendimento: :_______________________________
Data da Avaliação: ____/____/_____ Hora:_____:______
Diagnóstico:_______________________________________________________________________
QueixaPrincipal:____________________________________________________________________
Antecedentes:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
História Pregressa:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Avaliação Neurológica:
( ) Consciente
( ) Inconsciente
( ) Contactuante
( ) Não Contactuante
( ) Orientado
( ) Confuso
( ) Comatoso
Sedação: ( ) Sim ( )Não__________________________________________________________
Glasgow:_____________
Ramsay:_______________
( ) Pupilas Fotoreagentes
( ) Anisocóricas
( ) Isocóricas ( ) Puntiformes
( ) Midríase______________________ ( ) Mióticas ___________________________________
Outros: ______________________________________________________________________
Avaliação Hemodinâmica:
Pressão Arterial (PA): __________mmHg Frequência Cardíaca (FC): ______________bpm
Uso de DVA’s: ( ) Sim ( ) Não ___________________________________________________
Avaliação Respiratória:
Padrão Respiratório:____________________________________________________________
( ) Ar ambiente
( ) Cateter Nasal_____lpm ( ) Nebulização_____lpm ()Venturi_____%( )
VMNI______________________________________________________________________
Sap02___________% Tosse____________________________________________________
Ausculta Pulmonar (AP): ________________________________________________________
77
Raiox/TC: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Tabagista: ( ) Sim
( ) Não
( ) Ex-Tabagista_____________anos/maço
Drenos:______________________________________________________________________
Outros:_______________________________________________________________________
Ventilação Mecânica Invasiva:
( ) IOT: COT____________ Rima Labial_____________ ( ) TQT_________________
Modalidade: ( ) PCV ( ) VCV ( ) SIMV+PSV ( ) PSV
Outros______________
PC/VC
OS
PEEP
Tinsp./Fluxo
I:E
f
Fi02
VC
Avaliação Motora:
( ) Sem Alterações – movimenta os quatro membros
( )Hemiparesia_________________________________________________________________
( )Hemiplégico_________________________________________________________________
( ) Paraplegia / Tetraplegia _______________________________________________________
( ) Edema
( ) Dor
( ) Calor
( ) Rubor
( ) Pulsos___________________
Grau de Força:_________________________________________________________________
Marcha ( ) Sim ( ) Não ( ) Auxílio_______________________________________________
Objetivos da Fisioterapia:________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Conduta Fisioterapeutica: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Programação Atendimentos:
( ) FR ( ) FM ( ) VNI ( ) RPPI____________/semana
Alta da UTI:_________/____________/___________. ( ) com fisio.
( ) sem fisio.
Alta Hospitalar:_________/_________/__________.
Nome/Assinatura/Crefito:_______________________________________________________
78
6 - Ficha de avaliação Complementar
Dados Gerais:
Alta hospitalar:___/____/____
Data de Nascimento:___/___/___
Peso:__________kg
Idade:_______________
Altura:__________cm
IMC:_______
Endereço:______________________________________________________________
Telefone:(
)________________________
(
)_________________________
Profissão:______________________________________________________________
Antecedentes:
Doença Renal:______________________________
Quanto tempo:___________
Transplante:____________________________________________________________
Diálise: Sim ( ) Não (
HAS ( )
) Há quanto tempo:_________________________________
DM ( )
Etilista: Sim ( ) Não (
Outros:___________________________________
)
Tem alguma alteração postural já diagnosticada?
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Avaliação Respiratória:
Alguma queixa respiratória:________________________________________________
FR:___________
79
7 - Perfil da Atividade Humana
Atividades
Ainda faço Parei de fazer Nunca fiz
1. Levantar e sentar em cadeiras ou cama (sem ajuda)
2. Ouvir rádio
3. Ler livros, revistas ou jornais
4. Escrever cartas ou bilhetes
5. Trabalhar numa mesa ou escrivaninha
6. Ficar de pé por mais de um minuto
7. Ficar de pé por mais de cinco minutos
8. Vestir e tirar a roupa sem ajuda
9. Tirar roupas de gavetas ou armários
10. Entrar e sair do carro sem ajuda
11. Jantar num restaurante
12. Jogar baralho ou qualquer jogo de mesa
13. Tomar banho de banheira sem ajuda
14. Calçar sapatos e meias sem parar para descansar
15. Ir ao cinema, teatro ou a eventos religiosos ou esportivos
16. Caminhar 27 metros (um minuto)
17. Caminhar 27 metros, sem parar (um minuto)
18. Vestir e tirar a roupa sem parar para descansar
19. Utilizar transporte público ou dirigir por 1 hora e meia
(158 quilômetros ou menos)
20. Utilizar transporte público ou dirigir por ± 2 horas
(160 quilômetros ou mais)
21. Cozinhar suas próprias refeições
22. Lavar ou secar vasilhas
23. Guardar mantimentos em armários
24. Passar ou dobrar roupas
25. Tirar poeira, lustrar móveis ou polir o carro
26. Tomar banho de chuveiro
27. Subir seis degraus
28. Subir seis degraus, sem parar
29. Subir nove degraus
30. Subir 12 degraus
31. Caminhar metade de um quarteirão no plano
32. Caminhar metade de um quarteirão no plano, sem parar
33. Arrumar a cama (sem trocar os lençóis)
34. Limpar janelas
35. Ajoelhar ou agachar para fazer trabalhos leves
36. Carregar uma sacola leve de mantimentos
37. Subir nove degraus, sem parar
80
38. Subir 12 degraus, sem parar
39. Caminhar metade de um quarteirão numa ladeira
40. Caminhar metade de um quarteirão numa ladeira, sem parar
41. Fazer compras sozinho
42. Lavar roupas sem ajuda (pode ser com máquina)
43. Caminhar um quarteirão no plano
44. Caminhar dois quarteirões no plano
45. Caminhar um quarteirão no plano, sem parar
46. Caminhar dois quarteirões no plano, sem parar
47. Esfregar o chão, paredes ou lavar carro
48. Arrumar a cama trocando os lençóis
49. Varrer o chão
50. Varrer o chão por cinco minutos, sem parar
51. Carregar uma mala pesada ou jogar uma partida de boliche
52. Aspirar o pó de carpetes
53. Aspirar o pó de carpetes por cinco minutos, sem parar
54. Pintar o interior ou o exterior da casa
55. Caminhar seis quarteirões no plano
56. Caminhar seis quarteirões no plano, sem parar
57. Colocar o lixo para fora
58. Carregar uma sacola pesada de mantimentos
63. Caminhar 1,6 quilômetro (± 20 minutos)
64. Caminhar 1,6 quilômetro (± 20 minutos), sem parar
65. Correr 100 metros ou jogar peteca, vôlei, beisebol
66. Dançar socialmente
67. Fazer exercícios calistênicos ou dança aeróbia
por cinco minutos, sem parar
68. Cortar grama com cortadeira elétrica
69. Caminhar 3,2 quilômetros (± 40 minutos)
70. Caminhar 3,2 quilômetros, sem parar (± 40 minutos)
71. Subir 50 degraus (dois andares e meio)
72. Usar ou cavar com a pá
73. Usar ou cavar com pá por cinco minutos, sem parar
74. Subir 50 degraus (dois andares e meio), sem parar
75. Caminhar 4,8 quilômetros (± 1 hora) ou jogar 18 buracos de golfe
76. Caminhar 4,8 quilômetros (± 1 hora), sem parar
77. Nadar 25 metros
78. Nadar 25 metros, sem parar
79. Pedalar 1,6 quilômetro de bicicleta (dois quarteirões)
81
80. Pedalar 3,2 quilômetros de bicicleta (quatro quarteirões)
81. Pedalar 1,6 quilômetro, sem parar
82. Pedalar 3,2 quilômetros, sem parar
83. Correr 400 metros (meio quarteirão)
84. Correr 800 metros (um quarteirão)
85. Jogar tênis/frescobol ou peteca
86. Jogar uma partida de basquete ou de futebol
87. Correr 400 metros, sem parar
88. Correr 800 metros, sem parar
89. Correr 1,6 quilômetro (dois quarteirões)
90. Correr 3,2 quilômetros (quatro quarteirões)
91. Correr 4,8 quilômetros (seis quarteirões)
92. Correr 1,6 quilômetro em 12 minutos ou menos
93. Correr 3,2 quilômetros em 20 minutos ou menos
94. Correr 4,8 quilômetros em 30 minutos ou menos
82
8 – Índice de Barthel
1.Alimentação
Pontos
o Incapaz de realizar
0
o Precisa de ajuda para cortar alimentos, espalhar a manteiga, ou requer
5
modificação na dieta
o Independente
10
2.Banho
o Dependente
0
o Independente
5
3.Higiene Pessoal
o Precisa de ajuda com os cuidados pessoais
0
o Independente: face, cabelo, dentes, barba (instrumentos fornecidos)
5
4.Capacidade de Vestir-se
o Dependente
0
o Precisa de ajuda, mas consegue vestir-se a metade sem ser ajudado
5
o Independente (incluindo botões, zíperes e laços)
10
5.Continência fecal
o Incontinente (ou precisa ser dado enema)
0
o Ocasionalmente há defecação acidental
5
o Continente
10
6.Continência Urinária
o Incontinente ou cateterizado e incapaz de urinar sozinho
0
o Ocasionalmente há micção acidental
5
o Continência
10
7.Uso do banheiro
o Dependente
0
o Precisa de alguma ajuda mas pode fazer alguma coisa sozinho
5
o Independente (entra e sai, veste-se e limpa-se)
10
8.Transferência
o Incapaz, não tem equilíbrio para sentar
0
o Grande ajuda (uma ou duas pessoas ou física pode sentar)
5
o Pequena ajuda verbal ou física
10
o Independente
15
9.Mobilidade
o Imóvel ou < 45 metros
0
o Cadeira de rodas independente, incluindo cantos, > 45 metros
5
o Anda com ajuda de uma pessoa (verbal ou física) > 45 metros
10
o Independente (mas pode usar um auxílio, como bengala) > 45 metros
15
10.Subir escadas
o Incapaz
0
o Precisa de ajuda (verbal, física, ajuda de suporte)
5
o Independente
10
Total de Pontos (0 – 100):
83
9 - Manovacuometria
Avaliação Respiratória pré-intervenção:
1ª Tentativa
2ª Tentativa
3ª Tentativa
4ª Tentativa
5ª Tentativa
3ª Tentativa
4ª Tentativa
5ª Tentativa
3ª Tentativa
4ª Tentativa
5ª Tentativa
PImax
PEmax
Avaliação Respiratória após 5 sessão
1ª Tentativa
2ª Tentativa
PImax
PEmax
Avaliação Respiratória após 10 sessão/alta
1ª Tentativa
PImax
PEmax
2ª Tentativa
84
10 - Teste do Degrau Incremental Modificado
FC
Repouso
1º min de teste
2º min de teste
3º min de teste
4º min de teste
5º min de teste
6º min de teste
7º min de teste
8º min de teste
9º min de teste
10º min de teste
11º min de teste
12 min de teste
13º min de teste
14º min de teste
15º min de teste
Pico
2º min de
recuperação
Total de degraus
SpO2
PA
BORG - Dispnéia
BORG – Fadiga de
MMII
85
11 - Medrisk
Instrumento MedRisk para Avaliação da Satisfação do Paciente com o Tratamento Fisioterápico
(MRPS)
Por Favor, responda as questões abaixo circulando a resposta que melhor descreve sua opinião a
respeito de seu tratamento.
Discordo
completamente
Discordo
Neutro
Concordo
Concordo
completamente
1
A(o) recepcionista(o) foi cortês
1
2
3
4
5
não se aplica
2
O processo de registro foi adequado.
1
2
3
4
5
■
3
A sala de espera era confortável (iluminação, temperatura,
móveis).
1
2
3
4
5
não se aplica
4
A localização da clínica não era conveniente.
1
2
3
4
5
■
5
Esta clínica oferece estacionamento adequado.
1
2
3
4
5
não se aplica
6
Eu esperei muito tempo para ser atendido (a) pelo meu
fisioterapeuta.
1
2
3
4
5
■
7
Os horários de atendimento desta clínica foram
convenientes para mim.
1
2
3
4
5
■
8
Meu fisioterapeuta não ficou tempo suficiente comigo.
1
2
3
4
5
■
9
Meu fisioterapeuta me explicou cuidadosamente os
tratamentos que eu recebi.
1
2
3
4
5
■
10
Meu fisioterapeuta me tratou respeitosamente.
1
2
3
4
5
■
11
Os funcionários da clínica foram respeitosos.
1
2
3
4
5
não se aplica
12
O estagiário de fisioterapia foi respeitoso.
1
2
3
4
5
não se aplica
13
Meu fisioterapeuta não escutou as minhas queixas.
1
2
3
4
5
■
14
Meu fisioterapeuta respondeu a todas as minhas questões.
1
2
3
4
5
■
15
Meu fisioterapeuta aconselhou-me sobre formas de evitar
futuros problemas.
1
2
3
4
5
■
16
A clínica e suas dependências estavam limpas.
1
2
3
4
5
■
17
A clínica utilizou equipamentos atualizados.
1
2
3
4
5
■
18
Meu fisioterapeuta forneceu-me instruções detalhadas
sobre meu programa de exercícios para casa.
1
2
3
4
5
■
19
De uma forma geral, eu estou completamente satisfeito (a)
com os serviços que eu recebi do meu fisioterapeuta.
1
2
3
4
5
■
86
20
Eu retornaria a esta clínica para futuros serviços ou
tratamento.
1
2
3
4
5
■ = a resposta tem que ser um número de 1 a 5
Como está a sua atual condição comparada como você estava antes de começar o tratamento fisioterápico?
(circule o comentário que melhor responda a essa pergunta)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Extremamente
Muito
Pouco
Pouquíssimo
Mesmo
Pouquíssimo
Pouco
Muito
Extremamente
melhor
melhor
melhor
melhor
pior
Pior
pior
Pior
■

universidade cidade de são paulo programa de mestrado e

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