Intervenção Extracardíaca: Aplicação dos Stents Farmacológicos

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Intervenção Extracardíaca: Aplicação dos Stents Farmacológicos
Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 270-277.
Marino MA, Vasconcelos AVS. Intervenção Extracardíaca: Aplicação dos Stents Farmacológicos em Terapia Endovascular. Rev
Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 270-277.
Artigo de Revisão
Intervenção Extracardíaca: Aplicação dos Stents
Farmacológicos em Terapia Endovascular
Marcos Antônio Marino1, Alexandre Von Sperling de Vasconcelos1
RESUMO
SUMMARY
A intervenção endovascular extracardíaca com stents, para
o tratamento da doença aterosclerótica, tem sido cada vez
mais empregada. Entretanto, os resultados (reestenose) a
longo prazo são menos satisfatórios que os obtidos na intervenção coronária e dependentes do território vascular abordado.
O uso de stents farmacológicos tem se mostrado promissor
na inibição da hiperplasia intimal característica de reestenose,
de maneira similar ao observado nos procedimentos cardíacos.
Este artigo discutirá seu emprego nos territórios renal, femoral
e infrapoplíteo, a partir da revisão dos estudos multicêntricos
randomizados publicados ou apresentados em congressos.
Extracardiac Intervention: The Use of Drug Eluting
Stents in Endovascular Therapy
The use of drug eluting stents in extracardiac endovascular
intervention has been more and more widely used to treat
atherosclerosis. However, in the long run outcomes (restenosis)
are less satisfactory if compared to those from coronary
intervention, and are dependent on the specific vascular
area. The use of drug eluting stents has shown to be promising
to inhibit restenosis characteristic intimal hyperplasia, similarly
to what has been observed in cardiac procedures. The
present article will address the use of drug eluting stents for
renal, femoral, and infrapopliteal conditions based on a
review of multicenter, randomized studies published or
presented at conferences.
DESCRITORES: Obstrução da artéria renal, terapia. Artéria
femoral, anormalidades. Arteriopatias oclusivas. Contenedores.
DESCRIPTORS: Renal artery obstruction, therapy. Femoral
artery, abnormalities. Arterial occlusive diseases. Stents.
E
de novos materiais (guias, balões e stents de baixo perfil
e uso de diferentes metais – nitinol) e do porcentual de
sucesso terapêutico imediato (acima de 90% dos casos)4,5.
stima-se, empregando testes não-invasivos, que a
doença aterosclerótica extracardíaca (DAE) acometa 3% da população geral, na faixa etária de 40 a
59 anos e 20%, acima de 70 anos1,2.
Considerando-se o risco cardiovascular global da
população geral, a mortalidade em cinco e 10 anos é
de aproximadamente 25% e 50%, respectivamente.
Estes dados reforçam a necessidade de otimização do
tratamento da DAE nos pacientes sintomáticos, individualizado de acordo com a localização anatômica do
processo obstrutivo arterial. Após a realização da primeira angioplastia periférica por Charles Dotter, em 19643,
as intervenções endovasculares ocuparam, progressivamente, lugar de destaque na terapêutica da DAE, em
função dos avanços tecnológicos, da disponibilidade
1
Serviço de Hemodinâmica e Radiologia Intervencionista do Hospital
Madre Teresa, Belo Horizonte, MG.
Correspondência: Marcos Antônio Marino. Departamento de Hemodinâmica, Cardiologia e Radiologia Vascular Intervencionista. Hospital
Madre Teresa. Av. Raja Gabaglia, 1002 - Belo Horizonte, MG.
CEP 30380-090. Telefone: (31) 3339-8053 • E-mail: [email protected]
Recebido em: 31/01/2006 • Aceito em: 24/02/2006
Apesar destes excelentes resultados, a reestenose
continua sendo a grande limitação desta opção terapêutica, com índices que variam de 10 a 80% dependendo
do material empregado, da técnica e do território vascular
abordado. Considerando-se os diferentes territórios vasculares, patência arterial após 12 meses é de 90 a 95%,
nas artérias carótidas; 80 a 95%, nas ilíacas; 75 a 90%,
nas renais e 22 a 65%, nas femorais superficiais6-10. Os
vasos carotídeos, aorto-ilíacos, ilíacos e a veia cava são
menos susceptíveis a reestenose quando os stents são
empregados.
A reestenose é resultado de mecanismos biológicos
complexos desencadeados pela injúria vascular local
após intervenção endovascular, quer seja angioplastia,
implante de stents ou aterectomia. No processo de
reestenose, estão envolvidos basicamente três processos
distintos: retração elástica, remodelação e hiperplasia
intimal do vaso.
O uso de stents, na intervenção cardiovascular,
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tem como vantagem atuar na inibição dos processos
de retração elástica e de remodelação vascular, embora
estes não sejam capazes de impedir a hiperplasia intimal
vascular secundária.
As estratégias para impedir a reestenose na intervenção endovascular extracardíaca são: angioplastia com
balão, stents, stent-grafts, cutting-balloon, aterectomia,
laser, braquiterapia; no entanto, até o momento, não
há um consenso sobre qual é a melhor técnica.
Acredita-se que a avaliação comparativa do sucesso
terapêutico destas técnicas fique prejudicada pelo número de variáveis a serem consideradas, como diferentes
segmentos e diâmetros arteriais, comportamento desigual frente à aterosclerose e ao próprio trauma produzido pelo instrumental intervencionista.
O uso dos stents farmacológicos na circulação
coronária, particularmente utilizando as drogas rapamicina (sirolimus), paclitaxel e, mais recentemente, o everolimus (Figura 1), se mostrou eficaz no tratamento da
obstrução coronariana, de acordo com os estudos
multicêntricos e randomizados12-18. Os resultados do
emprego de stents farmacológicos, no território vascular
periférico, ainda não estão definidos, embora pareçam
promissores e o seu emprego mereça ser pesquisado,
uma vez que, em analogia ao território coronariano,
poderiam reduzir a incidência de reestenose. Está sob
investigação o seu emprego nos territórios femoral e
renal, em neurologia e nas fístulas artério-venosas para
hemodiálise.
INTERVENÇÃO NA ARTÉRIA RENAL
Nos últimos anos, temos observado diagnósticos
mais freqüentes de estenose de artéria renal (EAR) de
origem aterosclerótica. Isto se deve aos avanços tecnológicos na área de imagem (ultra-som com duplex
e angioressonância), aos inúmeros trabalhos publicados
e maior valorização da aterotrombose sistêmica pelos
médicos clínicos.
A hipertensão secundária causada pela EAR acomete menos de 5% da população geral, entretanto, nos
pacientes com doença aterosclerótica coronariana e
extracardíaca ou naqueles com hipertensão arterial e
insuficiência renal associada, a sua prevalência é subs-
Figura 1 - Mecanismo de reestenose (adaptado de Rundback 11).
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tancialmente alta19. As obstruções das artérias renais
maiores que 70% apresentam repercussão hemodinâmica para o rim, produzindo nefropatia isquêmica,
como conseqüência, hipertensão arterial e piora da
função excretora renal20.
Trabalhos realizados em pacientes submetidos a
cateterismo cardíaco mostram alta incidência de EAR
(18-20%) naqueles com aterosclerose coronária confirmada de (25-30%) quando portador de aterosclerose
coronária e periférica21,22. De acordo com todas as
séries de pacientes estudados, demonstrou-se que a
incidência de reestenose varia de 15 a 25%, dependendo de: tipo de lesão, calcificações, oclusões crônicas
e tamanho do vaso.
O tratamento da EAR, com implante de stents, mostrou
melhor resultado pós-procedimento imediato ou a longo
prazo, quando comparado às demais técnicas23-26. Mostrou-se capaz de preservar a função renal, com estabilização, melhora ou reversão da insuficiência renal grave,
em pacientes selecionados27-29. Além disso, pôde beneficiar
pacientes com angina instável e insuficiência cardíaca
congestiva, com melhora das funcionais, provavelmente,
por meio de um mecanismo de controle da pressão
arterial, por atuar favoravelmente no sistema renina angiotensina, observa-se regressão do flash pulmonar, diminuindo o edema pulmonar recorrente em 60 a 90%30,31.
São indicações para a realização de angioplastia
com stent da artéria renal:
1. EAR uni ou bilateral ≥ 70% com hipertensão
arterial leve, moderada ou grave, segundo critérios WHO,
em pacientes com múltiplos fatores de risco cardiovascular;
2. EAR uni ou bilateral ≥ 70% com edema pulmonar
recorrente;
3. EAR uni ou bilateral ≥ 70% com leve ou moderada disfunção renal;
4. Angina instável em pacientes em tratamento
clínico, mantendo crises hipertensivas recorrentes, com
EAR uni ou bilateral ≥ 70%;
5. Insuficiência renal aguda ou subaguda devido
à oclusão aguda ou subaguda de uma ou ambas as
artérias renais.
RESULTADOS
As publicações existentes até este momento restringem-se à experiência de centros isolados e revelam
que o sucesso primário deste procedimento varia de
95 a 100% e a de reestenose de 20 a 30%, após 2
a 4 anos (Tabelas 1 e 2)32.
No nosso serviço, 72 pacientes (equivalendo a 80
artérias renais, com lesões ostiais ou de seu terço
médio e obstrução ≥ 70%), com média de idade de
65±8 anos, foram submetidos a angioplastia com implante
de stents, no período de janeiro 2000 a dezembro de
2004. O sucesso terapêutico imediato foi de 100%.
Reestenose, hemodinamicamente significativa, ocorreu
em 9% dos pacientes, diagnosticadas ao ecoDopller e
documentadas por arteriografia renal. Estes pacientes foram
submetidos a nova angioplastia com balão e a artéria
renal redilatada com sucesso (100%) - (Trabalho Apresentado no 60º Congresso da SBC, Porto Alegre, 2005).
O único estudo randomizado realizado para avaliar
TABELA 1
Sucesso técnico, stent artéria renal (adaptado de Lim e Rosenfield32)
Estudo
Rodriguez-Lopes
van de Vem
Henry
Rocha-Singh
Tuttle
Dorros
Roundback
White
Harden
Blum
Henry
Iannone
Hennequin
Raes
Ano de
Publicação
Período de
Estudo
Nº de
Artérias
Tipo de
Stent
Lesão de
Óstio
Sucesso
Definitivo
Sucesso
Técnico (%)
1999
1999
1999
1999
1998
1998
1998
1997
1997
1997
1996
1996
1994
1994
93-96
93-97
NA
93-95
91-96
90-95
NA
92-94
92-95
89-96
90-94
92-93
87-91
88-92
125
52
104
180
148
202
54
133
32
74
64
83
21
296
Palmaz
Palmaz
AVE
Palmaz
Palmaz
Palmaz
Palmaz
Palmaz
Palmaz
Palmaz
Palmaz
Palmaz
Wallstent
Palmaz
66
100
77
43
100
NA
NA
81
75
100
53
78
33
100
Sem RS/dissecção
RS*<50%
RS<20%
#PG<5mmHg
RS<30%
RS<50%
RS<30%
RS<30%
RS<10%
RS<50%
RS<20%
RS<30%
NA
RS<30%
98
90
99
98
98
99
94
99
100
100
100
99
100
98
*RS= Estenose Residual; #PG= Gradiente de Pressão
~98%
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TABELA 2
Reestenose, stent artéria renal (adaptado de Lim e Rosenfield32)
Estudo
Marino, 2005
van de Vem,1999
Rocha-Singh, 1999
Tuttle, 1998
Roundback,1998
White, 1997
Harden, 1997
Blum, 1997
Henry, 1996
Iannone, 1996
Dorros, 1995
Hennequin, 1994
Raes, 1994
Nº de
Artérias
Avaliação
das Artérias (%
do total original
de artérias)
Lesão
de Óstio
80
52
180
148
54
133
32
74
64
83
92
21
296
80 (100%)
50 (95%)
158 (88%)
49 (33%)
28 (52%)
80 (60%)
24 (75%)
74 (100%)
54 (84%)
69 (85%)
56 (61%)
20 (95%)
150 (51%)
64
100
43
100
NA
81
75
100
53
78
100
33
100
a eficiência do uso de stents farmacológicos em artérias
renais foi o GREAT TRIAL (Palmaz Genesis Peripheral
Stainless Steel Balloon - Expandable Stent, Comparing
a Sirolimus - Coated Versus a Bare Stent in Renal Artery
Treatment) apresentado no TCT, em 2004, por John H.
Rundback, da Columbia University Medical Center11.
Na Europa, o estudo GREAT foi realizado em três
centros patrocinados pela CORDIS Corporation. Os
critérios de inclusão do estudo foram: pacientes com
idade maior que 30 anos, com indicação clínica para
revascularização de EAR, lesão ≥ 50% e vaso de referência maior que 4 e menor que 8mm ou creatinina
sérica menor que 5,0mg/dl. Foram selecionados 105
pacientes, 53 submetidos a angioplastia com stent com
droga de liberação em 30 dias (Sirolimus) e 52 com
stent convencional e, reestudados após seis meses
para avaliar comparativamente o diâmetro médio do
vaso (objetivo primário). Os principais objetivos secundários foram avaliar: função renal após 24 meses;
ausência de reestenose binária aos seis meses; evolução
Tipo de
Stent
Método de
Avaliação
(meses)
Palmaz Angio+duplex
Palmaz
Angio
Palmaz Duplex+angio
Palmaz
Angio
Palmaz Angio+spiral CT
Palmaz
Angio
Palmaz
Angio
Palmaz
Angio
Palmaz
Angio
Palmaz
Duplex
Palmaz
Angio
Wallstent
Angio
Palmaz
Angio
Tempo Médio
de Avaliação
Reestenose
(Avaliação
da artéria)
48
6
13
8
12
9
6
24
14
11
7
29
7
9%
21%
12%
14%
26%
19%
12%
11%
9%
14%
25%
20%
33%
clínica aos 24 meses e ausência de eventos adversos
maiores no seguimento.
Os grupos não diferiam quanto às características
clínicas ou angiográficas, porém 39% dos pacientes do
grupo em que se utilizou stent farmacológico apresentaram creatinina maior que 1,5mg/dl versus 19% no
grupo controle. Os vasos apresentavam diâmetro médio de 5,5mm e comprimento de lesão de 10mm; estenose média pré-procedimento de 68,5%. Imediatamente após o procedimento, a estenose final foi de 6,7±11,5%
e 10,4±5,93 no grupo que utilizou stent convencional
e farmacológico, respectivamente (p=0,039). O sucesso
técnico foi de 100%, no grupo controle e 98,1%, no
grupo farmacológico.
A angiografia quantitativa após seis meses foi realizada em 41 pacientes do grupo controle e em 45 pacientes
do grupo farmacológico, com reestenose de 14,3% e
6,7%, respectivamente (p=0,30). A perda tardia (hiperplasia
intimal intra-stent) foi 0,92 e 0,62mm, para grupo controle e farmacológico, respectivamente (p=0,21) - Tabela 3.
TABELA 3
GREAT Trial - dados de 6 meses angiografia quantitativa (adaptado de Rundback11)
Diâmetro de referência do vaso
Diâmetro da estenose (%DS)
Diâmetro luminal mínimo (DLM)
Reestenose intra-stent (>50%)
Perda tardia
Stent Convencional
Média ± DP N=41 (79%)
Stent Farmacológico
Média ± DP N=45 (85%)
Valor de p
5,58 ± 0,81 mm
23,9 ± 22,89mm (-2,3 - 96,8)
4,33 ± 1,44 mm (0,2 - 6,8)
6 (14,3%)
0,92
5,582 ± 0,73 mm
18,7 ± 15,58 mm (0,7 - 66,6)
4,45 ± 0,88 mm (1,6 - 6,1)
3 (6,7%)
0,62
0,74
0,39
0,88
0,30
0,21
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Após seis meses, evidenciou-se patência clínica em 93,2%
(com revascularização da lesão-alvo – RLA - em 7,7%),
no grupo controle versus 96,2% (com RLA em 3,8%), no
grupo farmacológico (Tabela 4).
A reestenose no implante de stent em artérias
renais é um assunto controverso, embora seja rara
precocemente e, quando ocorre, há possibilidade de
reintervenção com sucesso.
INTERVENÇÃO NO SEGMENTO
FÊMORO-POPLÍTEO
Na circulação arterial extracardíaca, o segmento
fêmoro-poplíteo é o mais estudado devido ao alto índice
de reestenose dos stents nele implantados (30-50%).
Os estudos SIROCCO I e II (Sirolimus Coated Cordis
SMART Nitinol-Self-Expandable Stent for the Treatment
of Obstructive Superficial Femoral Artery Disease) avaliaram a utilização dos stents farmacológicos nesse território33-35. Ambos foram estudos randomizados, duplo-
TABELA 4
GREAT Trial - segurança
(adaptado de Rundback11)
Acima de 6 meses
Stent
Stent
Convencional Farmacológico
Morte
0
Patência clínica(1)
92,3% (48/52)
Revascularização
7,7%
da lesão-alvo
Evento embólico
1,9%
significante(3)
Piora da função renal(4)
2
1(2)
96,2% (51/53)
3,8%
0
5
(1)
Definido como a ausência de qualquer TLR acima de 6
meses. (2)Infarto do Miocárdio. (3)CVA com regressão espontânea. (4)Baseado nos níveis de creatinina (definido como aumento de ≥ 50% nos níveis de creatinina séricos, se o estado
basal é ≤ 2.0) e SAE’ s: Dissecção grave pós-stent, resultando
em nefrectomia; falha renal ocasionando diálise permanente
até 4 meses após o procedimento.
cegos, com controle angiográfico e compararam os
resultados após seis meses do implante de stent autoexpansível de nitinol SMART (Cordis), eluído com sirolimus com o emprego do mesmo stent não recoberto
com droga, em obstruções longas (>70%, incluindo
oclusões totais), “de novo” ou reestenóticas da artéria
femoral superficial. Os stents empregados tinham extensão de 8cm e diâmetro de 6-7mm, para serem
implantados em artérias de 4-6 mm de diâmetro. O
número de stents máximo por lesão foi de três, no
SIROCCO I e dois, no SIROCCO II. Os pacientes receberam o mesmo esquema antiplaquetário (AAS associado a ticlopidina ou clopidogrel).
O SIROCCO I foi realizado em seis centros da
Europa e no Canadá, recrutou 36 pacientes sintomáticos (classificação de Rutherford 2 a 4), 18 para o
grupo sirolimus e 18 para o grupo controle. As estenoses
tinham de 7 a 20cm e as oclusões totais de 4 a 20cm
de extensão. O objetivo primário foi avaliar a porcentagem de estenose intra-stent, após seis meses, pela
angiografia quantitativa, parâmetro que independe do
diâmetro do vaso. As características demográficas eram
semelhantes nos dois grupos, com exceção do maior
número de tabagistas (32,9% x 16,7%), diabéticos
(50,0% x 28,8%) e de calcificações (em grau moderado a grave), presente em todas as lesões do grupo
sirolimus e em apenas 46,7% das lesões do grupo
controle (Tabela 5). Portanto, os pacientes do grupo
que receberam o stent com droga tinham maior risco
para reestenose e complicações quando comparados
aos pacientes do grupo controle.
A incidência global de oclusão total dos vasos foi
de 57%. O sucesso dos procedimentos foi de 100%.
A angiografia foi realizada em 33 pacientes após seis
meses e evidenciou reestenose binária (>50%) de 0%,
no grupo sirolimus e 23,5%, no grupo controle.
A estenose média imediata foi de 21,2±18% e
23,3±9,5%, para o grupo sirolimus e o controle, enquanto a estenose média, após seis meses, foi de 22,6±16,5%
e 30,9±7,2%, respectivamente. O diâmetro luminal
médio intra-stent, aos 6 meses, foi de 4,95±0,59mm e
de 4,31±1,39mm e o índice de oclusão do stent foi de
0% e 5,9%, nos grupos sirolimus e controle, respecti-
TABELA 5
SIROCCO I & II resultados angiográficos 6 meses in-stent (adaptado de Rundback11)
DLM(1)
Diâmetro médio do stent(2)
Perda tardia
Taxa de reestenose
(1)
Diâmetro luminal mínimo;
Liberação Lenta
(n=5 SIR I e n=28 SIR II)
Controle
(n=17 SIR I e n=26SIR II)
Valor de p
3,98mm
5,02mm
0,38mm
0%
3,49mm
4,58mm
0,82mm
11,6%
0,037
0,039
0,059
0,057
(2)
Endpoint primário.
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vamente. Nenhum paciente foi submetido a novo procedimento de revascularização, havendo melhora clínica
(classificação de Rutherford) e do índice tornozelo/
braço em ambos grupos.
Os autores do SIROCCO chamaram atenção para
o resultado melhor que o esperado com o uso de
stents não recobertos em oposição ao sugerido pela
literatura, embora todas as variáveis estudadas apontem para maior benefício com o uso de stent com
sirolimus. Posteriormente, os mesmos autores apresentaram dados sobre o comportamento farmacocinético
desta droga em três grupos de pacientes: stents com
droga de liberação rápida, stents com droga de liberação lenta e stent convencional. Aos seis meses, os
sistemas de liberação lenta tiveram uma evolução melhor
que a liberação rápida, demonstrada por: maior diâmetro
luminal mínimo (4,31mm x 3,47mm x 3,28mm); menor
perda tardia (0,39mm x 0,72mm x 1,03mm) e maior
diâmetro intra-stent (5,42mm x 4,74mm x 4,31mm). O
índice de reestenose foi o mesmo nos grupos que
utilizaram stents farmacológicos e superior ao grupo
controle (0% x 0% x 17,6%). Aos 18 meses, permaneceu a melhor evolução com os sistemas de liberação
lenta: reestenose binária menor (0% x 33% x 24%) e
menor índice de RLA (0% x 11% x 0%) enquanto, aos
24 meses: índice de reestenose binária/oclusão (40,0%
x 44,4% x 47,1%) e RLA (0% x 11% x 5,8%) sem
diferença com significância estatística.
O SIROCCO II, realizado em oito centros na Europa e Austrália, recrutou 57 pacientes sintomáticos (Rutherford 1 a 4), 29 para o grupo sirolimus (no esquema
de liberação lenta) e 28 para o grupo controle. A
extensão das estenoses era de 7 a 14,5cm e das oclusões
totais de 4 a 14,5cm. O seu objetivo primário foi
avaliar o diâmetro luminal médio intra-stent pela angiografia quantitativa aos seis meses. As características
clínicas e angiográficas eram semelhantes nos dois
grupos, porém com tendência a maior diâmetro de
referência e à extensão da lesão no grupo sirolimus.
O sucesso técnico dos procedimentos também foi de
100%. A angiografia quantitativa foi realizada, aos seis
meses, em 50 pacientes (24 sirolimus; 26 controle)
sem diferença com significância estatística, no diâmetro
intra-stent de 4,94±0,69 mm e 4,76±0,54 mm, no
grupo sirolimus e controle, respectivamente (objetivo
primário). Também, não houve diferença no diâmetro
luminal mínimo intra-stent, porém com tendência à
redução da perda tardia no grupo sirolimus (0,38±
0,64mm x 0,68±0,97mm), bem como da incidência
de reestenose binária (0% x 7,7%) - Tabela 6.
Os autores concluíram que, em ambos os estudos
acima citados, o tratamento foi efetivo nos dois grupos,
embora haja tendência positiva do stent com sirolimus,
ainda que sem diferença com significância estatística.
Admitiram que o reduzido tamanho da amostra (57
pacientes) pode ter reduzido o poder estatístico da
amostra (o tamanho ideal seria de 90 pacientes), sugerindo analisar os dois estudos conjuntamente.
Quando os dois estudos foram analisados conjuntamente, a evolução angiográfica aos seis meses demonstrou maior diâmetro luminal mínimo (3,98mm x
3,49mm) e maior diâmetro do stent (5,02mm x 4,58mm),
no grupo de liberação lenta do sirolimus, quando
comparado ao grupo controle total no grupo sirolimus,
com significância estatística. Foram também encontrados,
neste grupo, menor perda tardia (0,38mm x 0,82mm)
e menor índice de reestenose (0% x 11,6%). Portanto,
pelo menos aos 6 meses, o estudo SIROCCO II confirmou a eficácia da formulação de liberação lenta identificada no SIROCCO I, mensurada pelo diâmetro médio
do stent (objetivo primário), com significância estatística.
Não se podendo, no entanto, desconsiderar os excelentes resultados obtidos com o uso do stent sem droga.
O seguimento com duplex scan dos pacientes do
SIROCCO II mostrou que: aos nove meses, a reestenose
binária intra-stent foi de 7,7%, no grupo sirolimus e
de 8,7%, no grupo controle36. Um paciente do grupo
controle apresentou oclusão, sendo o total de reestenose/
oclusão de 7,7% e 13,0%, nos grupos sirolimus e
controle, respectivamente. Quando analisados o segmento da lesão, o total de reestenose binária/oclusão foi
de 23,1% x 21,7% (sirolimus x controle). Aos 18 meses,
o índice total de reestenose intra-stent/oclusão foi de
20,7% x 17,9% (sirolimus x controle)37.
Esses dados apontam para o fato de que o stent
com sirolimus na artéria femoral superficial apresenta
modesto benefício inicial que não se mantém ao longo
do tempo. Sendo assim, até o momento, não há vantagens em relação ao emprego do stent de nitinol (não
recoberto por droga).
Estudos adicionais devem ser realizados para uma
melhor definição, talvez com a utilização de diferentes
doses/drogas e novas plataformas de stents. Uma contribuição importante deverá ser dada pelo estudo randomizado Zilver PTX Drug Eluting Stent Trial38, comparando
o Stent Zilver (Cook) de nitinol eluído com paclitaxel
com o stent sem droga, em lesões no segmento fêmoro-
TABELA 6
SIROCCO II - Ultra-som Duplex 18 meses
(adaptado de Rundback11)
Intra-Stent
Sirolimus
(n=29)
Controle
(n=28)
Valor
de p
Reestenose binária
Oclusão
Total
6 (20,7%)
0
6 (20,7%)
1 (3,4%)
3 (10,3%)
2 (6,9%)
4 (14,3%)
1 (3,6%)
5 (17,9%)
4 (14,3%)
9 (32,6%)
1 (3,6%)
0,73
0,47
0,66
0,19
0,04
1
Óbitos
(1)
Revascularização da lesão-alvo.
vaso-alvo.
(2)
Revascularização do
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Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 270-277.
poplíteo. Esse estudo está em fase de recrutamento de
pacientes e será realizado em até 50 centros nos Estados Unidos, Canadá, Europa, América Latina e Ásia.
Deverão ser incluídos cerca de 480 pacientes e terá
duas fases, fase 1: em lesões de até 7cm de extensão
e, fase 2: em lesões de até 14 cm, com o objetivo de
avaliar a patência primária do segmento fêmoro-poplíteo,
aos 12 meses.
INTERVENÇÃO NO SEGMENTO INFRAPOPLÍTEO
Esse território arterial também confere um grande
desafio à terapia endovascular, com reduzido índice
de patência a longo prazo, devido às altas taxas de
reestenose e oclusão das artérias. Isso se deve ao fato
de que o tratamento intervencionista nessa região é
geralmente indicado apenas em casos de: isquemia
crítica do membro, em pacientes que já apresentam
aterosclerose avançada, com doença arterial multisegmentar (apenas 20-30% dos pacientes apresentam lesões
focais); em oclusões totais; e nos pacientes com outras
co-morbidades como diabetes mellitus e insuficiência
renal. Os pacientes com indicação para realizar este
procedimento apresentam alto índice de amputações
e elevada morbi-mortalidade, caracterizando quadro
clínico da mais alta relevância social, econômica e
também psicológica, merecendo grande investimento
por parte dos pesquisadores, com o objetivo de encontrar melhores opções de tratamento.
Na literatura médica, são raros os artigos sobre
intervenções endovasculares nas artérias infrapoplíteas
principalmente, abordando o uso dos stents farmacológicos. Em publicação recente, de dezembro de 200539,
o uso de stent com sirolimus em artérias infrapoplíteas,
de pacientes com isquemia crítica de membros inferiores,
foi avaliado prospectivamente, com controle angiográfico
aos 6 meses. Foram comparados 29 pacientes submetidos ao implante de stent com sirolimus, em 66 lesões
(46 estenoses e 20 oclusões) de 41 vasos, com outros
29 pacientes nos quais foi utilizado o stent sem a
droga, em 65 lesões (38 estenoses e 27 oclusões) de
40 artérias. O sucesso técnico foi de 100%, no grupo
sirolimus e de 96,6%, no grupo sem droga. Após 6
meses, o grupo sirolimus foi superior em termos de
patência primária (92,0% x 68,1%), reestenose binária
intra-stent (4,0% x 55,3%), reestenose relacionada ao
segmento da lesão (32,0% x 66,0%) e revascularização
da lesão-alvo (4,0% x 17,0%). Com esses dados, os
autores concluíram que os stents com sirolimus reduzem
a hiperplasia neointimal no leito vascular infrapoplíteo.
Referências adicionais sobre o uso de stents no
segmento fêmoro-poplíteo, nos anais de grandes simpósios sobre terapia endovascular, são apresentadas
pelos mais conceituados especialistas, embora todos
com número reduzido de pacientes, mostrando o benefício dos stents com sirolimus nessas artérias40. Em
apenas um estudo, não foi evidenciada vantagem com
o uso de stents com tacrolimus em relação ao mesmo
tipo de stent (Jostent) sem a droga (sete pacientes com
reestenose significativa em um grupo de 12 pacientes
submetidos à angiografia, após 6 meses do implante).
Não poderíamos deixar de comentar, embora não
seja exatamente o assunto desse texto, os promissores
resultados da utilização dos stents recobertos com
carbeto de silício e os stents bioabsorvíveis de magnésio41. A avaliação inicial após 12 meses de evolução
mostrou excelente índice de patência primária e, principalmente, de salvamento dos membros revascularizados.
Não restam dúvidas quanto ao papel da abordagem endovascular no território arterial infrapoplíteo e
do promissor papel do emprego de stents farmacológicos
nestes procedimentos. Contudo, estudos randomizados
com um maior número de pacientes são estritamente
necessários, de preferência utilizando stents desenvolvidos especificamente para essas artérias.
CONCLUSÃO
A despeito da evolução tecnológica e dos melhores
resultados clínicos da terapia endovascular na doença
obstrutiva arterial periférica, a reestenose é uma limitação significativa em vários territórios vasculares. Os
dados existentes até o momento apontam favoravelmente
para a utilidade e eficácia dos stents farmacológicos
na circulação extracardíaca, embora não haja consenso
quanto ao seu emprego. Na circulação coronária, o
progresso foi enorme e se encontra fundamentado em
vários estudos randomizados já realizados e naqueles
em andamento. Mas será que os resultados podem ser
os mesmos na circulação extracardíaca? Quais drogas, doses e quais as plataformas de liberação serão
mais efetivas? O efeito será o mesmo independente da
localização e diâmetro da artéria? O resultado clínico
alcançado justificaria o gasto econômico? Certamente,
estudos multicêntricos serão necessários para a definição do emprego de stents na circulação extracardíaca.
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