Intervenção Extracardíaca: Aplicação dos Stents Farmacológicos
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Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 270-277. Marino MA, Vasconcelos AVS. Intervenção Extracardíaca: Aplicação dos Stents Farmacológicos em Terapia Endovascular. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 270-277. Artigo de Revisão Intervenção Extracardíaca: Aplicação dos Stents Farmacológicos em Terapia Endovascular Marcos Antônio Marino1, Alexandre Von Sperling de Vasconcelos1 RESUMO SUMMARY A intervenção endovascular extracardíaca com stents, para o tratamento da doença aterosclerótica, tem sido cada vez mais empregada. Entretanto, os resultados (reestenose) a longo prazo são menos satisfatórios que os obtidos na intervenção coronária e dependentes do território vascular abordado. O uso de stents farmacológicos tem se mostrado promissor na inibição da hiperplasia intimal característica de reestenose, de maneira similar ao observado nos procedimentos cardíacos. Este artigo discutirá seu emprego nos territórios renal, femoral e infrapoplíteo, a partir da revisão dos estudos multicêntricos randomizados publicados ou apresentados em congressos. Extracardiac Intervention: The Use of Drug Eluting Stents in Endovascular Therapy The use of drug eluting stents in extracardiac endovascular intervention has been more and more widely used to treat atherosclerosis. However, in the long run outcomes (restenosis) are less satisfactory if compared to those from coronary intervention, and are dependent on the specific vascular area. The use of drug eluting stents has shown to be promising to inhibit restenosis characteristic intimal hyperplasia, similarly to what has been observed in cardiac procedures. The present article will address the use of drug eluting stents for renal, femoral, and infrapopliteal conditions based on a review of multicenter, randomized studies published or presented at conferences. DESCRITORES: Obstrução da artéria renal, terapia. Artéria femoral, anormalidades. Arteriopatias oclusivas. Contenedores. DESCRIPTORS: Renal artery obstruction, therapy. Femoral artery, abnormalities. Arterial occlusive diseases. Stents. E de novos materiais (guias, balões e stents de baixo perfil e uso de diferentes metais – nitinol) e do porcentual de sucesso terapêutico imediato (acima de 90% dos casos)4,5. stima-se, empregando testes não-invasivos, que a doença aterosclerótica extracardíaca (DAE) acometa 3% da população geral, na faixa etária de 40 a 59 anos e 20%, acima de 70 anos1,2. Considerando-se o risco cardiovascular global da população geral, a mortalidade em cinco e 10 anos é de aproximadamente 25% e 50%, respectivamente. Estes dados reforçam a necessidade de otimização do tratamento da DAE nos pacientes sintomáticos, individualizado de acordo com a localização anatômica do processo obstrutivo arterial. Após a realização da primeira angioplastia periférica por Charles Dotter, em 19643, as intervenções endovasculares ocuparam, progressivamente, lugar de destaque na terapêutica da DAE, em função dos avanços tecnológicos, da disponibilidade 1 Serviço de Hemodinâmica e Radiologia Intervencionista do Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG. Correspondência: Marcos Antônio Marino. Departamento de Hemodinâmica, Cardiologia e Radiologia Vascular Intervencionista. Hospital Madre Teresa. Av. Raja Gabaglia, 1002 - Belo Horizonte, MG. CEP 30380-090. Telefone: (31) 3339-8053 • E-mail: [email protected] Recebido em: 31/01/2006 • Aceito em: 24/02/2006 Apesar destes excelentes resultados, a reestenose continua sendo a grande limitação desta opção terapêutica, com índices que variam de 10 a 80% dependendo do material empregado, da técnica e do território vascular abordado. Considerando-se os diferentes territórios vasculares, patência arterial após 12 meses é de 90 a 95%, nas artérias carótidas; 80 a 95%, nas ilíacas; 75 a 90%, nas renais e 22 a 65%, nas femorais superficiais6-10. Os vasos carotídeos, aorto-ilíacos, ilíacos e a veia cava são menos susceptíveis a reestenose quando os stents são empregados. A reestenose é resultado de mecanismos biológicos complexos desencadeados pela injúria vascular local após intervenção endovascular, quer seja angioplastia, implante de stents ou aterectomia. No processo de reestenose, estão envolvidos basicamente três processos distintos: retração elástica, remodelação e hiperplasia intimal do vaso. O uso de stents, na intervenção cardiovascular, 270 MarcosMarino.p65 270 11/7/2006, 18:52 Marino MA, Vasconcelos AVS. Intervenção Extracardíaca: Aplicação dos Stents Farmacológicos em Terapia Endovascular. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 270-277. tem como vantagem atuar na inibição dos processos de retração elástica e de remodelação vascular, embora estes não sejam capazes de impedir a hiperplasia intimal vascular secundária. As estratégias para impedir a reestenose na intervenção endovascular extracardíaca são: angioplastia com balão, stents, stent-grafts, cutting-balloon, aterectomia, laser, braquiterapia; no entanto, até o momento, não há um consenso sobre qual é a melhor técnica. Acredita-se que a avaliação comparativa do sucesso terapêutico destas técnicas fique prejudicada pelo número de variáveis a serem consideradas, como diferentes segmentos e diâmetros arteriais, comportamento desigual frente à aterosclerose e ao próprio trauma produzido pelo instrumental intervencionista. O uso dos stents farmacológicos na circulação coronária, particularmente utilizando as drogas rapamicina (sirolimus), paclitaxel e, mais recentemente, o everolimus (Figura 1), se mostrou eficaz no tratamento da obstrução coronariana, de acordo com os estudos multicêntricos e randomizados12-18. Os resultados do emprego de stents farmacológicos, no território vascular periférico, ainda não estão definidos, embora pareçam promissores e o seu emprego mereça ser pesquisado, uma vez que, em analogia ao território coronariano, poderiam reduzir a incidência de reestenose. Está sob investigação o seu emprego nos territórios femoral e renal, em neurologia e nas fístulas artério-venosas para hemodiálise. INTERVENÇÃO NA ARTÉRIA RENAL Nos últimos anos, temos observado diagnósticos mais freqüentes de estenose de artéria renal (EAR) de origem aterosclerótica. Isto se deve aos avanços tecnológicos na área de imagem (ultra-som com duplex e angioressonância), aos inúmeros trabalhos publicados e maior valorização da aterotrombose sistêmica pelos médicos clínicos. A hipertensão secundária causada pela EAR acomete menos de 5% da população geral, entretanto, nos pacientes com doença aterosclerótica coronariana e extracardíaca ou naqueles com hipertensão arterial e insuficiência renal associada, a sua prevalência é subs- Figura 1 - Mecanismo de reestenose (adaptado de Rundback 11). 271 MarcosMarino.p65 271 11/7/2006, 18:52 Marino MA, Vasconcelos AVS. Intervenção Extracardíaca: Aplicação dos Stents Farmacológicos em Terapia Endovascular. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 270-277. tancialmente alta19. As obstruções das artérias renais maiores que 70% apresentam repercussão hemodinâmica para o rim, produzindo nefropatia isquêmica, como conseqüência, hipertensão arterial e piora da função excretora renal20. Trabalhos realizados em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco mostram alta incidência de EAR (18-20%) naqueles com aterosclerose coronária confirmada de (25-30%) quando portador de aterosclerose coronária e periférica21,22. De acordo com todas as séries de pacientes estudados, demonstrou-se que a incidência de reestenose varia de 15 a 25%, dependendo de: tipo de lesão, calcificações, oclusões crônicas e tamanho do vaso. O tratamento da EAR, com implante de stents, mostrou melhor resultado pós-procedimento imediato ou a longo prazo, quando comparado às demais técnicas23-26. Mostrou-se capaz de preservar a função renal, com estabilização, melhora ou reversão da insuficiência renal grave, em pacientes selecionados27-29. Além disso, pôde beneficiar pacientes com angina instável e insuficiência cardíaca congestiva, com melhora das funcionais, provavelmente, por meio de um mecanismo de controle da pressão arterial, por atuar favoravelmente no sistema renina angiotensina, observa-se regressão do flash pulmonar, diminuindo o edema pulmonar recorrente em 60 a 90%30,31. São indicações para a realização de angioplastia com stent da artéria renal: 1. EAR uni ou bilateral ≥ 70% com hipertensão arterial leve, moderada ou grave, segundo critérios WHO, em pacientes com múltiplos fatores de risco cardiovascular; 2. EAR uni ou bilateral ≥ 70% com edema pulmonar recorrente; 3. EAR uni ou bilateral ≥ 70% com leve ou moderada disfunção renal; 4. Angina instável em pacientes em tratamento clínico, mantendo crises hipertensivas recorrentes, com EAR uni ou bilateral ≥ 70%; 5. Insuficiência renal aguda ou subaguda devido à oclusão aguda ou subaguda de uma ou ambas as artérias renais. RESULTADOS As publicações existentes até este momento restringem-se à experiência de centros isolados e revelam que o sucesso primário deste procedimento varia de 95 a 100% e a de reestenose de 20 a 30%, após 2 a 4 anos (Tabelas 1 e 2)32. No nosso serviço, 72 pacientes (equivalendo a 80 artérias renais, com lesões ostiais ou de seu terço médio e obstrução ≥ 70%), com média de idade de 65±8 anos, foram submetidos a angioplastia com implante de stents, no período de janeiro 2000 a dezembro de 2004. O sucesso terapêutico imediato foi de 100%. Reestenose, hemodinamicamente significativa, ocorreu em 9% dos pacientes, diagnosticadas ao ecoDopller e documentadas por arteriografia renal. Estes pacientes foram submetidos a nova angioplastia com balão e a artéria renal redilatada com sucesso (100%) - (Trabalho Apresentado no 60º Congresso da SBC, Porto Alegre, 2005). O único estudo randomizado realizado para avaliar TABELA 1 Sucesso técnico, stent artéria renal (adaptado de Lim e Rosenfield32) Estudo Rodriguez-Lopes van de Vem Henry Rocha-Singh Tuttle Dorros Roundback White Harden Blum Henry Iannone Hennequin Raes Ano de Publicação Período de Estudo Nº de Artérias Tipo de Stent Lesão de Óstio Sucesso Definitivo Sucesso Técnico (%) 1999 1999 1999 1999 1998 1998 1998 1997 1997 1997 1996 1996 1994 1994 93-96 93-97 NA 93-95 91-96 90-95 NA 92-94 92-95 89-96 90-94 92-93 87-91 88-92 125 52 104 180 148 202 54 133 32 74 64 83 21 296 Palmaz Palmaz AVE Palmaz Palmaz Palmaz Palmaz Palmaz Palmaz Palmaz Palmaz Palmaz Wallstent Palmaz 66 100 77 43 100 NA NA 81 75 100 53 78 33 100 Sem RS/dissecção RS*<50% RS<20% #PG<5mmHg RS<30% RS<50% RS<30% RS<30% RS<10% RS<50% RS<20% RS<30% NA RS<30% 98 90 99 98 98 99 94 99 100 100 100 99 100 98 *RS= Estenose Residual; #PG= Gradiente de Pressão ~98% 272 MarcosMarino.p65 272 11/7/2006, 18:52 Marino MA, Vasconcelos AVS. Intervenção Extracardíaca: Aplicação dos Stents Farmacológicos em Terapia Endovascular. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 270-277. TABELA 2 Reestenose, stent artéria renal (adaptado de Lim e Rosenfield32) Estudo Marino, 2005 van de Vem,1999 Rocha-Singh, 1999 Tuttle, 1998 Roundback,1998 White, 1997 Harden, 1997 Blum, 1997 Henry, 1996 Iannone, 1996 Dorros, 1995 Hennequin, 1994 Raes, 1994 Nº de Artérias Avaliação das Artérias (% do total original de artérias) Lesão de Óstio 80 52 180 148 54 133 32 74 64 83 92 21 296 80 (100%) 50 (95%) 158 (88%) 49 (33%) 28 (52%) 80 (60%) 24 (75%) 74 (100%) 54 (84%) 69 (85%) 56 (61%) 20 (95%) 150 (51%) 64 100 43 100 NA 81 75 100 53 78 100 33 100 a eficiência do uso de stents farmacológicos em artérias renais foi o GREAT TRIAL (Palmaz Genesis Peripheral Stainless Steel Balloon - Expandable Stent, Comparing a Sirolimus - Coated Versus a Bare Stent in Renal Artery Treatment) apresentado no TCT, em 2004, por John H. Rundback, da Columbia University Medical Center11. Na Europa, o estudo GREAT foi realizado em três centros patrocinados pela CORDIS Corporation. Os critérios de inclusão do estudo foram: pacientes com idade maior que 30 anos, com indicação clínica para revascularização de EAR, lesão ≥ 50% e vaso de referência maior que 4 e menor que 8mm ou creatinina sérica menor que 5,0mg/dl. Foram selecionados 105 pacientes, 53 submetidos a angioplastia com stent com droga de liberação em 30 dias (Sirolimus) e 52 com stent convencional e, reestudados após seis meses para avaliar comparativamente o diâmetro médio do vaso (objetivo primário). Os principais objetivos secundários foram avaliar: função renal após 24 meses; ausência de reestenose binária aos seis meses; evolução Tipo de Stent Método de Avaliação (meses) Palmaz Angio+duplex Palmaz Angio Palmaz Duplex+angio Palmaz Angio Palmaz Angio+spiral CT Palmaz Angio Palmaz Angio Palmaz Angio Palmaz Angio Palmaz Duplex Palmaz Angio Wallstent Angio Palmaz Angio Tempo Médio de Avaliação Reestenose (Avaliação da artéria) 48 6 13 8 12 9 6 24 14 11 7 29 7 9% 21% 12% 14% 26% 19% 12% 11% 9% 14% 25% 20% 33% clínica aos 24 meses e ausência de eventos adversos maiores no seguimento. Os grupos não diferiam quanto às características clínicas ou angiográficas, porém 39% dos pacientes do grupo em que se utilizou stent farmacológico apresentaram creatinina maior que 1,5mg/dl versus 19% no grupo controle. Os vasos apresentavam diâmetro médio de 5,5mm e comprimento de lesão de 10mm; estenose média pré-procedimento de 68,5%. Imediatamente após o procedimento, a estenose final foi de 6,7±11,5% e 10,4±5,93 no grupo que utilizou stent convencional e farmacológico, respectivamente (p=0,039). O sucesso técnico foi de 100%, no grupo controle e 98,1%, no grupo farmacológico. A angiografia quantitativa após seis meses foi realizada em 41 pacientes do grupo controle e em 45 pacientes do grupo farmacológico, com reestenose de 14,3% e 6,7%, respectivamente (p=0,30). A perda tardia (hiperplasia intimal intra-stent) foi 0,92 e 0,62mm, para grupo controle e farmacológico, respectivamente (p=0,21) - Tabela 3. TABELA 3 GREAT Trial - dados de 6 meses angiografia quantitativa (adaptado de Rundback11) Diâmetro de referência do vaso Diâmetro da estenose (%DS) Diâmetro luminal mínimo (DLM) Reestenose intra-stent (>50%) Perda tardia Stent Convencional Média ± DP N=41 (79%) Stent Farmacológico Média ± DP N=45 (85%) Valor de p 5,58 ± 0,81 mm 23,9 ± 22,89mm (-2,3 - 96,8) 4,33 ± 1,44 mm (0,2 - 6,8) 6 (14,3%) 0,92 5,582 ± 0,73 mm 18,7 ± 15,58 mm (0,7 - 66,6) 4,45 ± 0,88 mm (1,6 - 6,1) 3 (6,7%) 0,62 0,74 0,39 0,88 0,30 0,21 273 MarcosMarino.p65 273 11/7/2006, 18:52 Marino MA, Vasconcelos AVS. Intervenção Extracardíaca: Aplicação dos Stents Farmacológicos em Terapia Endovascular. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 270-277. Após seis meses, evidenciou-se patência clínica em 93,2% (com revascularização da lesão-alvo – RLA - em 7,7%), no grupo controle versus 96,2% (com RLA em 3,8%), no grupo farmacológico (Tabela 4). A reestenose no implante de stent em artérias renais é um assunto controverso, embora seja rara precocemente e, quando ocorre, há possibilidade de reintervenção com sucesso. INTERVENÇÃO NO SEGMENTO FÊMORO-POPLÍTEO Na circulação arterial extracardíaca, o segmento fêmoro-poplíteo é o mais estudado devido ao alto índice de reestenose dos stents nele implantados (30-50%). Os estudos SIROCCO I e II (Sirolimus Coated Cordis SMART Nitinol-Self-Expandable Stent for the Treatment of Obstructive Superficial Femoral Artery Disease) avaliaram a utilização dos stents farmacológicos nesse território33-35. Ambos foram estudos randomizados, duplo- TABELA 4 GREAT Trial - segurança (adaptado de Rundback11) Acima de 6 meses Stent Stent Convencional Farmacológico Morte 0 Patência clínica(1) 92,3% (48/52) Revascularização 7,7% da lesão-alvo Evento embólico 1,9% significante(3) Piora da função renal(4) 2 1(2) 96,2% (51/53) 3,8% 0 5 (1) Definido como a ausência de qualquer TLR acima de 6 meses. (2)Infarto do Miocárdio. (3)CVA com regressão espontânea. (4)Baseado nos níveis de creatinina (definido como aumento de ≥ 50% nos níveis de creatinina séricos, se o estado basal é ≤ 2.0) e SAE’ s: Dissecção grave pós-stent, resultando em nefrectomia; falha renal ocasionando diálise permanente até 4 meses após o procedimento. cegos, com controle angiográfico e compararam os resultados após seis meses do implante de stent autoexpansível de nitinol SMART (Cordis), eluído com sirolimus com o emprego do mesmo stent não recoberto com droga, em obstruções longas (>70%, incluindo oclusões totais), “de novo” ou reestenóticas da artéria femoral superficial. Os stents empregados tinham extensão de 8cm e diâmetro de 6-7mm, para serem implantados em artérias de 4-6 mm de diâmetro. O número de stents máximo por lesão foi de três, no SIROCCO I e dois, no SIROCCO II. Os pacientes receberam o mesmo esquema antiplaquetário (AAS associado a ticlopidina ou clopidogrel). O SIROCCO I foi realizado em seis centros da Europa e no Canadá, recrutou 36 pacientes sintomáticos (classificação de Rutherford 2 a 4), 18 para o grupo sirolimus e 18 para o grupo controle. As estenoses tinham de 7 a 20cm e as oclusões totais de 4 a 20cm de extensão. O objetivo primário foi avaliar a porcentagem de estenose intra-stent, após seis meses, pela angiografia quantitativa, parâmetro que independe do diâmetro do vaso. As características demográficas eram semelhantes nos dois grupos, com exceção do maior número de tabagistas (32,9% x 16,7%), diabéticos (50,0% x 28,8%) e de calcificações (em grau moderado a grave), presente em todas as lesões do grupo sirolimus e em apenas 46,7% das lesões do grupo controle (Tabela 5). Portanto, os pacientes do grupo que receberam o stent com droga tinham maior risco para reestenose e complicações quando comparados aos pacientes do grupo controle. A incidência global de oclusão total dos vasos foi de 57%. O sucesso dos procedimentos foi de 100%. A angiografia foi realizada em 33 pacientes após seis meses e evidenciou reestenose binária (>50%) de 0%, no grupo sirolimus e 23,5%, no grupo controle. A estenose média imediata foi de 21,2±18% e 23,3±9,5%, para o grupo sirolimus e o controle, enquanto a estenose média, após seis meses, foi de 22,6±16,5% e 30,9±7,2%, respectivamente. O diâmetro luminal médio intra-stent, aos 6 meses, foi de 4,95±0,59mm e de 4,31±1,39mm e o índice de oclusão do stent foi de 0% e 5,9%, nos grupos sirolimus e controle, respecti- TABELA 5 SIROCCO I & II resultados angiográficos 6 meses in-stent (adaptado de Rundback11) DLM(1) Diâmetro médio do stent(2) Perda tardia Taxa de reestenose (1) Diâmetro luminal mínimo; Liberação Lenta (n=5 SIR I e n=28 SIR II) Controle (n=17 SIR I e n=26SIR II) Valor de p 3,98mm 5,02mm 0,38mm 0% 3,49mm 4,58mm 0,82mm 11,6% 0,037 0,039 0,059 0,057 (2) Endpoint primário. 274 MarcosMarino.p65 274 11/7/2006, 18:52 Marino MA, Vasconcelos AVS. Intervenção Extracardíaca: Aplicação dos Stents Farmacológicos em Terapia Endovascular. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 270-277. vamente. Nenhum paciente foi submetido a novo procedimento de revascularização, havendo melhora clínica (classificação de Rutherford) e do índice tornozelo/ braço em ambos grupos. Os autores do SIROCCO chamaram atenção para o resultado melhor que o esperado com o uso de stents não recobertos em oposição ao sugerido pela literatura, embora todas as variáveis estudadas apontem para maior benefício com o uso de stent com sirolimus. Posteriormente, os mesmos autores apresentaram dados sobre o comportamento farmacocinético desta droga em três grupos de pacientes: stents com droga de liberação rápida, stents com droga de liberação lenta e stent convencional. Aos seis meses, os sistemas de liberação lenta tiveram uma evolução melhor que a liberação rápida, demonstrada por: maior diâmetro luminal mínimo (4,31mm x 3,47mm x 3,28mm); menor perda tardia (0,39mm x 0,72mm x 1,03mm) e maior diâmetro intra-stent (5,42mm x 4,74mm x 4,31mm). O índice de reestenose foi o mesmo nos grupos que utilizaram stents farmacológicos e superior ao grupo controle (0% x 0% x 17,6%). Aos 18 meses, permaneceu a melhor evolução com os sistemas de liberação lenta: reestenose binária menor (0% x 33% x 24%) e menor índice de RLA (0% x 11% x 0%) enquanto, aos 24 meses: índice de reestenose binária/oclusão (40,0% x 44,4% x 47,1%) e RLA (0% x 11% x 5,8%) sem diferença com significância estatística. O SIROCCO II, realizado em oito centros na Europa e Austrália, recrutou 57 pacientes sintomáticos (Rutherford 1 a 4), 29 para o grupo sirolimus (no esquema de liberação lenta) e 28 para o grupo controle. A extensão das estenoses era de 7 a 14,5cm e das oclusões totais de 4 a 14,5cm. O seu objetivo primário foi avaliar o diâmetro luminal médio intra-stent pela angiografia quantitativa aos seis meses. As características clínicas e angiográficas eram semelhantes nos dois grupos, porém com tendência a maior diâmetro de referência e à extensão da lesão no grupo sirolimus. O sucesso técnico dos procedimentos também foi de 100%. A angiografia quantitativa foi realizada, aos seis meses, em 50 pacientes (24 sirolimus; 26 controle) sem diferença com significância estatística, no diâmetro intra-stent de 4,94±0,69 mm e 4,76±0,54 mm, no grupo sirolimus e controle, respectivamente (objetivo primário). Também, não houve diferença no diâmetro luminal mínimo intra-stent, porém com tendência à redução da perda tardia no grupo sirolimus (0,38± 0,64mm x 0,68±0,97mm), bem como da incidência de reestenose binária (0% x 7,7%) - Tabela 6. Os autores concluíram que, em ambos os estudos acima citados, o tratamento foi efetivo nos dois grupos, embora haja tendência positiva do stent com sirolimus, ainda que sem diferença com significância estatística. Admitiram que o reduzido tamanho da amostra (57 pacientes) pode ter reduzido o poder estatístico da amostra (o tamanho ideal seria de 90 pacientes), sugerindo analisar os dois estudos conjuntamente. Quando os dois estudos foram analisados conjuntamente, a evolução angiográfica aos seis meses demonstrou maior diâmetro luminal mínimo (3,98mm x 3,49mm) e maior diâmetro do stent (5,02mm x 4,58mm), no grupo de liberação lenta do sirolimus, quando comparado ao grupo controle total no grupo sirolimus, com significância estatística. Foram também encontrados, neste grupo, menor perda tardia (0,38mm x 0,82mm) e menor índice de reestenose (0% x 11,6%). Portanto, pelo menos aos 6 meses, o estudo SIROCCO II confirmou a eficácia da formulação de liberação lenta identificada no SIROCCO I, mensurada pelo diâmetro médio do stent (objetivo primário), com significância estatística. Não se podendo, no entanto, desconsiderar os excelentes resultados obtidos com o uso do stent sem droga. O seguimento com duplex scan dos pacientes do SIROCCO II mostrou que: aos nove meses, a reestenose binária intra-stent foi de 7,7%, no grupo sirolimus e de 8,7%, no grupo controle36. Um paciente do grupo controle apresentou oclusão, sendo o total de reestenose/ oclusão de 7,7% e 13,0%, nos grupos sirolimus e controle, respectivamente. Quando analisados o segmento da lesão, o total de reestenose binária/oclusão foi de 23,1% x 21,7% (sirolimus x controle). Aos 18 meses, o índice total de reestenose intra-stent/oclusão foi de 20,7% x 17,9% (sirolimus x controle)37. Esses dados apontam para o fato de que o stent com sirolimus na artéria femoral superficial apresenta modesto benefício inicial que não se mantém ao longo do tempo. Sendo assim, até o momento, não há vantagens em relação ao emprego do stent de nitinol (não recoberto por droga). Estudos adicionais devem ser realizados para uma melhor definição, talvez com a utilização de diferentes doses/drogas e novas plataformas de stents. Uma contribuição importante deverá ser dada pelo estudo randomizado Zilver PTX Drug Eluting Stent Trial38, comparando o Stent Zilver (Cook) de nitinol eluído com paclitaxel com o stent sem droga, em lesões no segmento fêmoro- TABELA 6 SIROCCO II - Ultra-som Duplex 18 meses (adaptado de Rundback11) Intra-Stent Sirolimus (n=29) Controle (n=28) Valor de p Reestenose binária Oclusão Total 6 (20,7%) 0 6 (20,7%) 1 (3,4%) 3 (10,3%) 2 (6,9%) 4 (14,3%) 1 (3,6%) 5 (17,9%) 4 (14,3%) 9 (32,6%) 1 (3,6%) 0,73 0,47 0,66 0,19 0,04 1 Óbitos (1) Revascularização da lesão-alvo. vaso-alvo. (2) Revascularização do 275 MarcosMarino.p65 275 11/7/2006, 18:52 Marino MA, Vasconcelos AVS. Intervenção Extracardíaca: Aplicação dos Stents Farmacológicos em Terapia Endovascular. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 270-277. poplíteo. Esse estudo está em fase de recrutamento de pacientes e será realizado em até 50 centros nos Estados Unidos, Canadá, Europa, América Latina e Ásia. Deverão ser incluídos cerca de 480 pacientes e terá duas fases, fase 1: em lesões de até 7cm de extensão e, fase 2: em lesões de até 14 cm, com o objetivo de avaliar a patência primária do segmento fêmoro-poplíteo, aos 12 meses. INTERVENÇÃO NO SEGMENTO INFRAPOPLÍTEO Esse território arterial também confere um grande desafio à terapia endovascular, com reduzido índice de patência a longo prazo, devido às altas taxas de reestenose e oclusão das artérias. Isso se deve ao fato de que o tratamento intervencionista nessa região é geralmente indicado apenas em casos de: isquemia crítica do membro, em pacientes que já apresentam aterosclerose avançada, com doença arterial multisegmentar (apenas 20-30% dos pacientes apresentam lesões focais); em oclusões totais; e nos pacientes com outras co-morbidades como diabetes mellitus e insuficiência renal. Os pacientes com indicação para realizar este procedimento apresentam alto índice de amputações e elevada morbi-mortalidade, caracterizando quadro clínico da mais alta relevância social, econômica e também psicológica, merecendo grande investimento por parte dos pesquisadores, com o objetivo de encontrar melhores opções de tratamento. Na literatura médica, são raros os artigos sobre intervenções endovasculares nas artérias infrapoplíteas principalmente, abordando o uso dos stents farmacológicos. Em publicação recente, de dezembro de 200539, o uso de stent com sirolimus em artérias infrapoplíteas, de pacientes com isquemia crítica de membros inferiores, foi avaliado prospectivamente, com controle angiográfico aos 6 meses. Foram comparados 29 pacientes submetidos ao implante de stent com sirolimus, em 66 lesões (46 estenoses e 20 oclusões) de 41 vasos, com outros 29 pacientes nos quais foi utilizado o stent sem a droga, em 65 lesões (38 estenoses e 27 oclusões) de 40 artérias. O sucesso técnico foi de 100%, no grupo sirolimus e de 96,6%, no grupo sem droga. Após 6 meses, o grupo sirolimus foi superior em termos de patência primária (92,0% x 68,1%), reestenose binária intra-stent (4,0% x 55,3%), reestenose relacionada ao segmento da lesão (32,0% x 66,0%) e revascularização da lesão-alvo (4,0% x 17,0%). Com esses dados, os autores concluíram que os stents com sirolimus reduzem a hiperplasia neointimal no leito vascular infrapoplíteo. Referências adicionais sobre o uso de stents no segmento fêmoro-poplíteo, nos anais de grandes simpósios sobre terapia endovascular, são apresentadas pelos mais conceituados especialistas, embora todos com número reduzido de pacientes, mostrando o benefício dos stents com sirolimus nessas artérias40. Em apenas um estudo, não foi evidenciada vantagem com o uso de stents com tacrolimus em relação ao mesmo tipo de stent (Jostent) sem a droga (sete pacientes com reestenose significativa em um grupo de 12 pacientes submetidos à angiografia, após 6 meses do implante). Não poderíamos deixar de comentar, embora não seja exatamente o assunto desse texto, os promissores resultados da utilização dos stents recobertos com carbeto de silício e os stents bioabsorvíveis de magnésio41. A avaliação inicial após 12 meses de evolução mostrou excelente índice de patência primária e, principalmente, de salvamento dos membros revascularizados. Não restam dúvidas quanto ao papel da abordagem endovascular no território arterial infrapoplíteo e do promissor papel do emprego de stents farmacológicos nestes procedimentos. Contudo, estudos randomizados com um maior número de pacientes são estritamente necessários, de preferência utilizando stents desenvolvidos especificamente para essas artérias. CONCLUSÃO A despeito da evolução tecnológica e dos melhores resultados clínicos da terapia endovascular na doença obstrutiva arterial periférica, a reestenose é uma limitação significativa em vários territórios vasculares. Os dados existentes até o momento apontam favoravelmente para a utilidade e eficácia dos stents farmacológicos na circulação extracardíaca, embora não haja consenso quanto ao seu emprego. Na circulação coronária, o progresso foi enorme e se encontra fundamentado em vários estudos randomizados já realizados e naqueles em andamento. Mas será que os resultados podem ser os mesmos na circulação extracardíaca? Quais drogas, doses e quais as plataformas de liberação serão mais efetivas? O efeito será o mesmo independente da localização e diâmetro da artéria? O resultado clínico alcançado justificaria o gasto econômico? Certamente, estudos multicêntricos serão necessários para a definição do emprego de stents na circulação extracardíaca. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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- ES - CEP 29156-580 • E-mail: [email protected] Recebido em: 24/08/2005 • Aceito em: 27/11/2005
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