Stents Farmacológicos - Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva

Rev Bras Cardiol Invas 2004; 12(4): 203-211.
Quadros AS, et al. Stents Farmacológicos: Análise Crítica das Indicações e Resultados dos Estudos Internacionais. Rev Bras Cardiol
Invas 2004; 12(4): 203-211.
Artigo de Revisão
Stents Farmacológicos: Análise Crítica das Indicações
e Resultados dos Estudos Internacionais
Alexandre Schaan de Quadros1, Rogério Sarmento Leite1, Carlos Antonio Mascia Gottschall1
RESUMO
SUMMARY
O objetivo desta revisão é analisar os principais estudos de
stents farmacológicos, com enfoque em sua eficácia, segurança, indicações clínicas e custo-efetividade. Os estudos analisados demonstram que os stents farmacológicos são muito
mais eficazes do que os stents convencionais em diminuir
a reestenose angiográfica e clínica, e não há perda do
benefício no seguimento clínico em até 3 anos. A trombose
após o implante de um stent farmacológico não é mais
freqüente quando os implantes são tecnicamente adequados
e o paciente adere ao tratamento antitrombótico. Os stents
revestidos com sirolimus apresentam melhores resultados
angiográficos tardios do que os stents com paclitaxel, bem
como melhores desfechos clínicos em alguns estudos. Os
stents farmacológicos apresentam benefício mais evidente
e melhor relação custo-efetividade em diabéticos, reestenose
intra-stent, vasos <2,75 mm, lesões >20 mm e implantes na
artéria descendente anterior. Sua utilização em pontes de
safena degeneradas, oclusões totais, segmentos muito longos
(>48 mm), placas instáveis sem estenoses hemodinamicamente
significativas e lesões de tronco de artéria coronária esquerda
não protegida ainda não está embasada em evidências
científicas consistentes. Os stents farmacológicos são um
marco histórico na cardiologia intervencionista por diminuir
significativamente a reestenose e diminuir a necessidade
de novas revascularizações.
Drug-Eluting Stents: a Critical Analysis of
International Studies Indications and Results
The purpose of the present analysis was to review the most
important studies on drug-eluting stents while focusing efficacy,
safety, clinical indications and cost-effectiveness. Extensive
clinical data have shown drug-eluting stents have reported
lower angiographic and clinical restenosis rates when compared to bare metal stents. Also to be pointed out is the lack
of evidence on “late catch-up” phenomenon in the 3-year
clinical follow-up period. When proper implantation technique
is used and patients comply with clinical anti-thrombotic
regimen, post drug-eluting stent implantation thrombosis
rates are similar to those with bare metal stents. Sirolimuseluting stents have shown better angiographic late results
as compared to paclitaxel-eluting stents, and that has been
associated with improved clinical outcomes in some studies.
Drug-eluting stent implantations are associated with greater
clinical benefits and better cost-effectiveness ratios in diabetics, intrastent restenosis, <2.75 mm vessels, >20 mm lesions,
and treatment of the left anterior descending coronary
artery. Its use in degenerated vein grafts, chronic total
occlusions, very long diseased segments (>48 mm), unstable
plaques without significant stenosis, and non-protected left
main is not well established yet. Drug-eluting stents are
associated with significantly lower angiographic restenosis
and new revascularization procedures rates, and represent
a historical event in interventional cardiology.
DESCRITORES: Contenedores. Implantes de medicamento.
Angioplastia transluminal percutânea coronária.
DESCRIPTORS Stents. Drug implants. Angioplasty, Transluminal, Percutaneous Coronary.
O
já que proporcionaram uma diminuição significativa
de eventos quando comparados com qualquer outra
técnica de intervenção coronariana percutânea2,3. No
entanto, a reestenose persistiu como uma importante
limitação do implante de stents durante muitos anos.
Neste contexto, a experiência pioneira de Sousa et
al.4,5 com o stent revestido com sirolimus foi um marco
em nossa especialidade, ao demonstrar que a reestenose
poderia ser significativamente diminuída e que a aplicação de drogas na superfície do stent era possível,
viável e segura. Nos quatro anos que se seguiram à
s stents coronarianos foram o maior avanço na
cardiologia intervencionista desde a criação da
angioplastia coronariana por Andreas Gruentzig1,
1
Serviço de Hemodinâmica, Instituto de Cardiologia do Rio Grande
do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Rio Grande do Sul.
Correspondência: Alexandre Schaan de Quadros. Instituto de Cardiologia
do Rio Grande do Sul. Serviço de Hemodinâmica - Av. Princesa
Isabel, 370 – Santana – Porto Alegre - CEP 90620-001
Fone/Fax: (51) 3230-3600 ramal 3625/3626 • e-mail: [email protected]
Recebido em: 11/04/2005 • Aceito em: 27/04/2005
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publicação deste estudo histórico, observamos a confirmação dos achados iniciais de efetividade e segurança
desta tecnologia, e sua expansão para aplicação com
outras drogas, outros stents e outros tipos de polímeros,
e também a uma variada gama de situações clínicas.
Segundo alguns, testemunhamos a “revolução dos stents
farmacológicos”, que além de potencialmente substituirem os stents convencionais, poderiam ampliar as indicações das intervenções percutâneas para condições
atualmente tratadas com cirurgia ou clinicamente6. Assim,
o objetivo desta revisão é analisar os principais estudos
disponíveis com enfoque nas questões de eficácia,
segurança, durabilidade do efeito a longo prazo, indicações clínicas, comparações entre os diferentes stents
farmacológicos e custo-efetividade.
EFICÁCIA
O estudo FIM demonstrou que o stent revestido
com sirolimus foi extremamente eficaz em inibir a
hiperplasia intimal4,5,7, e diversos estudos foram conduzidos para comparar os desfechos clínicos e angiográficos
a curto e médio prazo dos stents farmacológicos com
aqueles dos stents convencionais8-13. Na Tabela 1, estão
apresentadas as características dos principais ensaios
clínicos já publicados. A diminuição de eventos cardiovasculares maiores (ECVM) no seguimento em até
um ano com os stents farmacológicos foi de 50-80%,
quando comparados aos stents convencionais, uma
diferença significativa em todos os seis estudos. A
melhora na evolução clínica proporcionada pelos stents
farmacológicos é devida a uma diminuição de 6070% na reestenose angiográfica e na necessidade de
nova revascularização da lesão-alvo (RLA), mas não
há diferença nas incidências de infarto do miocárdio
(IAM) e óbitos, conforme demonstra a metanálise apresentada na Tabela 214. Análises dos diversos estudos
demonstraram que o stent farmacológico foi significativamente superior ao convencional em quase todos
os subgrupos de pacientes.
É importante ressaltar que, até o momento, a superioridade do stent farmacológico sobre o stent convencional é observada somente em próteses recobertas
por polímero14. Comparando os resultados dos estudos
com stents revestidos com paclitaxel com e sem polímero
(Tabela 2), observamos que não houve diminuição
estatisticamente significativa da revascularização da
lesão-alvo nos pacientes tratados com stents sem polímero. Outra consideração a ser feita é de que a
magnitude do benefício clínico dos stents farmacológicos
sobre os stents convencionais está provavelmente superestimada devido ao controle angiográfico de rotina
realizado em todos estes estudos15.
TABELA 1
Comparações entre as taxas de eventos cardiovasculares maiores relatadas nos ensaios clínicos
publicados com stents farmacológicos vs stents convencionais
Estudo
Stent
n
RAVEL8
Cypher
vs
BX Velocity
238
Cypher
vs
BX Velocity
SIRIUS9
C-SIRIUS10
E-SIRIUS11
TAXUS II12
TAXUS IV13
Critérios de Inclusão
Seguimento
Resultado (ECVM)
Lesões primárias
Diâmetro 2,5-3,5 mm
Comprimento <18 mm
12 meses
5,8% vs 28,8%
(p<0,01)
1058
Lesões primárias
Diâmetro 2,5-3,5 mm
Comprimento 15-30 mm
9 meses
8,6% vs 21%
(p<0,001)
Cypher
vs
BX Velocity
100
Lesões primárias
Diâmetro 2,5-3,0 mm
Comprimento 15-32 mm
9 meses
4% vs 18%
(p=0,05)
Cypher
vs
BX Velocity
352
Lesões primárias
Diâmetro 2,5-3,0 mm
Comprimento 15-32 mm
9 meses
8% vs 22,6%
(p=0,002)
TAXUS
vs
NIR
536
Lesões primárias
Diâmetro 3,0-3,5 mm
Comprimento < 12 mm
12 meses
9,9% vs 21,4%
(p=0,02)
TAXUS
vs
Express
1314
Lesões primárias
Diâmetro 2,5-3,75 mm
Comprimento 10-28 mm
9 meses
8,5% vs 15%
(p<0,001)
ECVM= Eventos Cardiovasculares Maiores.
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SEGURANÇA
1. Trombose: As drogas antiproliferativas aplicadas
nos polímeros (sirolimus, paclitaxel e outros) diminuem
significativamente a proliferação celular responsável
pela reestenose, mas também retardam a cicatrização
endotelial e aumentam a inflamação. Assim, os pacientes
tratados com stents farmacológicos têm risco aumentado
de trombose subaguda tardia, o que justifica o uso
prolongado de inibidores plaquetários. Com o uso de
aspirina + clopidogrel por 3-6 meses, as incidências
de trombose subaguda tardia são semelhantes nos
stents farmacológicos e convencionais8-13. No entanto,
os pacientes que suspendem prematuramente o inibidor
plaquetário podem apresentar trombose do stent em
aproximadamente 30% dos casos, geralmente associada
com IAM16.
Na avaliação do risco de trombose subaguda tardia, a identificação de subgrupos de alto risco e a
adequação da técnica do implante são fundamentais.
Pacientes com pontes de safena degeneradas, múltiplos
stents (principalmente com sobreposição), lesões com
trombo e com fluxo distal comprometido, apresentam
risco mais alto de trombose. Em uma subanálise do
estudo italiano RECIPE17, os pacientes tratados com
sobreposição dos stents apresentaram significativamente
mais trombose do que aqueles sem sobreposição (3%
vs 0,7%; p=0,02). A subexpansão do stent e a presença de uma estenose residual significativa foram preditores
independentes de trombose em um estudo com análise ultra-sonográfica intracoronariana18.
Recentemente, McFadden et al.19 descreveram 4
casos de trombose tardia de stents farmacológicos que
ocorreram depois de decorrido um ano do implante.
Todos os pacientes apresentaram IAM após a suspensão
da aspirina para realização de procedimentos cirúrgicos
não cardíacos; em dois pacientes que foram tratados
com stents farmacológicos e convencionais, observou-
se trombose somente no stent farmacológico. Estes
resultados sugerem a necessidade de manutenção de
aspirina indefinidamente, ou até que novos estudos
esclareçam estes achados e definam qual a sua prevalência. Além disso, é importante considerar se o paciente deverá fazer uma cirurgia não cardíaca após o
implante que requeira a suspensão do antiplaquetário,
pois neste caso poderá ser mais prudente o implante
de um stent convencional.
2. Hipersensibilidade: Reações de hipersensibilidade
têm sido relatadas, mas sua real prevalência é difícil
de ser avaliada. Podem ser secundárias às medicações
em uso, e, quando relacionadas à presença do stent,
podem ser secundárias ao polímero, à droga, ao metal
do stent ou, eventualmente, a corpos estranhos (talco,
gaze). Em um paciente, achados de necropsia demonstraram que fragmentos de polímero circundados por
células gigantes e um infiltrado eosinofílico e linfocítico
podem ter causado reação de hipersensibilidade e
trombose tardia 20. Nos 2067 pacientes relatados no
registro americano e-cypher21, 39 (1,9%) pacientes apresentaram reações de hipersensibilidade, sendo que
em 28 casos estas reações foram associadas a outras
causas que não o stent. Nos 11 pacientes com reações
de origem desconhecida, não houve aumento de reestenose, trombose ou eventos maiores, até o seguimento analisado.
3. Má-aposição das hastes do stent: No estudo
SIRIUS22, a aposição incompleta tardia foi mais freqüente
nos stents revestidos com sirolimus do que nos stents
convencionais. No entanto, nos pacientes tratados nos
estudos FIM e RAVEL com controle ultra-sonográfico
em um ano, não houve aumento de má-aposição ou
de eventos clínicos adversos. Em um estudo de 60
pacientes com análise ultra-sonográfica em seis meses
após o implante, observou-se que a má-aposição aguda
das hastes do stent ocorreu em 25% dos implantes,
sendo que na maioria dos casos não houve melhora23.
TABELA 2
Metanálise dos principais desfechos clínicos em 11 ensaios clínicos com stents farmacológicos com
rapamicina (RAVEL, SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS), paclitaxel + stent com polímero (TAXUS-I, TAXUS-II,
TAXUS-IV) e paclitaxel + stent sem polímero (ASPECT, ELUTES, DELIVER e PATENCY)
Rapamicina
Reestenose
angiográfica
RLA
IAM
Óbito
ECVM
SF
Controle
6,2%
3,5%
3,2%
1,0%
6,8%
36,9%
18,5%
03,2%
00,7%
21,0%
Paclitaxel (polímero)
Odds ratio (IC)
0,15
1,10
1,15
0,28
(0,02-0,46)
(0,63-1,86)
(0,45-3,06)
(0,17-0,41)
SF
7,1%
3,3%
3,3%
0,9%
8,7%
Paclitaxel (sem polímero)
Controle Odds ratio (IC)
23,5%
12,2%
04,0%
01,0%
16,7%
0,23 (0,10-0,42)
0,93 (0,26-1,87)
0,66 (0-8,32)0 0
0,47 (0,25-0,71)
SF
14,8%
06,0%
01,5%
00,9%
07,7%
Controle Odds ratio (IC)
23,8%
07,6%
00,9%
00,9%
09,5%
0,64
0,60
0,89
0,64
(0,39-1,05)
(0,24-1,60)
(0,26-2,67)
(0,42-1,00)
Adaptado de Babapulle et al14. RLA= Revascularização da Lesão Alvo; IAM= Infarto Agudo do Miocárdio; ECVM= Eventos Cardiovasculares
Maiores; SF= Stents Farmacológicos; IC= Intervalo de Confiança.
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No estudo TAXUS 224, a incidência de aposição incompleta foi semelhante nos grupos de pacientes tratados
com stent farmacológico ou convencional, e não houve
aumento de eventos clínicos adversos no seguimento.
DURABILIDADE A LONGO PRAZO
A experiência com braquiterapia intracoronariana
para o tratamento da reestenose intra-stent introduziu
o conceito do “late catch-up”, já que no lugar de
eliminar a reestenose, a braquiterapia pode somente
retardá-la por mais tempo, com conseqüente perda do
benefício a longo prazo25,26. Evidências experimentais
têm sugerido que o “late catch-up” poderia ocorrer
com os stents farmacológicos, mas isto não foi observado
nos estudos clínicos. No seguimento clínico e angiográfico de 4 anos do estudo FIM27, a supressão da
hiperplasia neointimal e a boa evolução dos pacientes
foram mantidas. Em um paciente submetido à necropsia
4 anos após o implante (óbito não-cardíaco), observouse uma cicatrização adequada da prótese7. Da mesma
forma, no seguimento clínico de 3 anos do estudo
RAVEL28 e SIRIUS29, e no seguimento clínico de 2 anos
dos estudos TAXUS IV30 e RESEARCH31, não houve
evidência de deterioração do resultado, conforme demonstrado nas Tabelas 3 e 4.
INDICAÇÕES
Atualmente, os stents farmacológicos têm sido utilizados em praticamente todas as situações clínicas e
substratos anatômicos, embora com níveis de evidência científica variáveis. No estudo RESEARCH32,33, os
stents farmacológicos foram utilizados de rotina em
todos os casos, substituindo os stents convencionais.
Esta série de casos foi pioneira em demonstrar a segurança e efetividade dos stents farmacológicos no
IAM, angina instável, lesões de bifurcação, lesões
complexas e com uso de múltiplos stents. Nesta seção, revisaremos os estudos que suportam o uso dos
stents farmacológicos em várias situações.
1. Lesões primárias, coronária nativa, vasos 2,04,0 mm, lesões < 32 mm: O uso de stents farmacológicos
está associado a uma diminuição de reestenose angiográfica e clínica de aproximadamente 70%, conforme
os resultados de diversos ensaios clínicos (Tabela 1),
sem aumento de risco de ECVM no seguimento a
curto ou médio prazo (Tabela 4). Em vasos grandes,
principalmente em lesões curtas e pacientes não-diabéticos, os stents farmacológicos podem não ser custoefetivos, conforme discutiremos na próxima seção.
2. Síndromes isquêmicas agudas: Não há evidência
TABELA 3
Taxas de novas revascularizações da lesão-alvo após o implante de stents farmacológicos
ou convencionais em 4 estudos com dois ou mais anos de seguimento clínico
1 ano
RAVEL28
SIRIUS29
TAXUS IV30
RESEARCH31
2 anos
3 anos
Stent
farmacológico
Stent
convencional
Stent
farmacológico
Stent
convencional
Stent
farmacológico
Stent
convencional
0,9%
4,9%
3,0%
3,8%
25,0%
20,0%
11,3%
10,5%
3,0%
5,8%
5,6%
5,9%
26,0%
21,3%
17,5%
14,5%
5,3%
6,8%
-
28,0%
23,2%
-
p<0,01 para todas as comparações entre stents farmacológicos e stents convencionais.
TABELA 4
Taxas de eventos cardiovasculares maiores após o implante de stents farmacológicos
ou convencionais em 4 estudos com dois ou mais anos de seguimento clínico
1 ano
RAVEL28
SIRIUS29
TAXUS IV30
RESEARCH31
2 anos
3 anos
Stent
farmacológico
Stent
convencional
Stent
farmacológico
Stent
convencional
Stent
farmacológico
Stent
convencional
5,9%
8,3%
8,5%
9,4%
29,1%
22,3%
15,0%
14,7%
10,0%
10,1%
14,8%
14,2%
31,0%
24,4%
25,2%
21,0%
16,7%
12,6%
-
34,5%
27,4%
-
p<0,01 para todas as comparações entre stents farmacológicos e stents convencionais.
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do aumento do risco de trombose com os stents farmacológicos, conforme demonstrado por dados do estudo
RESEARCH 32,33 e outros. Em pacientes tratados com
IAM em evolução para recanalização da artéria relacionada ao infarto na fase aguda, os stents farmacológicos
diminuíram a reestenose e a necessidade de novas
intervenções, sem aumento de risco de trombose34.
3. Diabetes mellitus: A diabete está associada à
aterosclerose acelerada e aumento do risco de infarto
do miocárdio, e é um preditor independente de reestenose angiográfica e clínica após intervenções
coronarianas percutâneas. Em uma análise recente de
525 pacientes diabéticos incluídos em seis ensaios
clínicos randomizados com acompanhamento de 9
meses, os stents farmacológicos diminuiram as taxas
de RLA (5,8% vs 22,3%; p<0,0001) e de ECVM (8,9%
vs 24%; p<0,0001) quando comparados aos stents
convencionais35. O diabete é considerado uma indicação
absoluta de stents farmacológicos, embora isto tenha
sido recentemente questionado36.
4. Lesões na artéria descendente anterior: No estudo SIRIUS, 459 pacientes apresentaram lesões na artéria descendente anterior (135 pacientes no segmento
proximal), e o benefício dos stents farmacológicos neste
subgrupo foi similar ao de toda a amostra37. Considerando o risco aumentado de ECVM em pacientes com
lesões neste vaso, principalmente no segmento proximal,
o implante do stent farmacológico deve ser sempre
considerado.
5. Lesões de tronco da artéria coronária esquerda:
Os resultados dos stents farmacológicos têm sido promissores, apresentando menores taxas de reestenose e de
eventos cardiovasculares quando comparados aos stents
convencionais38,39. No entanto, resultados de uma comparação direta com a cirurgia de revascularização do
miocárdio ainda não estão disponíveis.
6. Pontes de safena: É uma das situações menos
estudadas, já que se constituiu em critério de exclusão
dos ensaios clínicos realizados. Estudos recentes com
séries de casos demonstraram baixas taxas de trombose
do enxerto, reestenose e de ECVM no seguimento
tardio40,41, mas estudos randomizados comparando os
stents farmacológicos com stents convencionais ainda
não estão disponíveis.
7. Bifurcações: No estudo SIRIUS, os pacientes
tratados com stents farmacológicos apresentaram menos
reestenose e ECV do que aqueles tratados com stents
convencionais. No entanto, o implante de stent farmacológico de rotina no ramo não foi superior à abordagem de stent provisional no ramo. A técnica de “crush
stenting” foi criada como alternativa para melhorar
estes resultados, mas estudos com número suficiente
de pacientes e com seguimento a longo prazo ainda
não estão disponíveis. No momento, a opção mais
utilizada para o tratamento de lesões de bifurcação é
o implante do stent farmacológico no vaso principal e
stent provisional no ramo pela técnica de “T stenting”.
8. Oclusões totais: Constituiu-se em critério de
exclusão dos ensaios clínicos randomizados e existem
poucos estudos relatados. Em um estudo não randomizado com 158 pacientes, o implante do stent farmacológico proporcionou menores taxas de reestenose
angiográfica e de ECVM quando comparado ao stent
convencional42. Em uma série de 48 pacientes tratados
com stents farmacológicos em oclusões totais e comparados com controles históricos tratados com stents
convencionais, Werner et al.43 relataram taxa de 12%
de ECVM em um ano, comparada à 48% do grupo
controle. Em outra série de 75 pacientes tratados com
stents farmacológicos, a reestenose angiográfica em
18 meses foi de somente 6%44.
9. Reestenose intra-stent: Na primeira série de 25
pacientes tratados em São Paulo, os resultados foram
muito favoráveis45. Em estudo mais recente (142 pacientes do registro americano e-Cypher), a taxa de falência
do vaso-alvo em um ano foi de 18,3% e a taxa de
trombose do stent em um ano foi de 3,5%46. Em outro
estudo não randomizado, com 87 pacientes com reestenose intra-stent tratados com braquiterapia ou implante
de SRS, a sobrevida livre de ECVM em 9 meses foi de
aproximadamente 80% em ambos os grupos47. O ensaio
clínico ISAR-DESIRE randomizou 300 pacientes com
reestenose intra-stent para tratamento com angioplastia
convencional, implante de stent revestido com rapamicina e implante de stent revestido com paclitaxel 48. O
desfecho primário do estudo, reestenose angiográfica
em seis meses, foi significativamente melhor nos pacientes tratados com stents com rapamicina ou paclitaxel
do que naqueles tratados com angioplastia convencional
(14,3% vs 21,7% vs 44,6%; p<0,001). Estes resultados
demonstram que os stents farmacológicos são superiores
à angioplastia convencional para o tratamento da reestenose intra-stent, e sugerem superioridade do stent
com rapamicina em relação ao stent revestido com
paclitaxel.
10. Reestenose de stents farmacológicos: É infreqüente, e seus preditores são semelhantes aos da reestenose de stents convencionais: reestenose intra-stent
prévia, lesões ostiais, diabete mellito, diâmetro de referência, comprimento do stent e intervenção na artéria
descendente anterior49. A reestenose dos stents farmacológicos é geralmente focal ou envolve sua borda, o
que pode facilitar seu tratamento50,51. O implante de
um outro stent farmacológico é uma opção, embora
os resultados ainda sejam subótimos e o tratamento
ideal careça de mais investigação52.
COMPARAÇÕES ENTRE STENTS
FARMACOLÓGICOS
Recentemente, alguns estudos foram apresentados
relatando comparações entre os principais stents farmacológicos disponíveis, o stent revestido com sirolimus
(Cypher®) e o stent revestido com paclitaxel e polímero
(TAXUS®).
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O estudo REALITY53 randomizou 1.353 pacientes
em múltiplos centros com lesões primárias em vasos
com calibre de 2,25 mm a 3 mm para o uso de um dos
dois stents, com acompanhamento clínico e angiográfico
em 8 meses. Os pacientes tratados com o Cypher® apresentaram menor perda tardia (0,09 mm vs 0,31 mm;
p<0,0001), mas as taxas de reestenose foram semelhantes (9,6% vs 11,1% p=0,32). Não houve diferença
nas taxas de ECVM (9,2% vs 10,6%, p=0,41) e revascularização do vaso-alvo (5,0% vs 5,4%, p=0,81), mas
os pacientes tratados com TAXUS® apresentaram mais
freqüentemente trombose do stent em 30 dias (1,6%
vs 0,6%, p=0,0723).
A reestenose após intervenções coronarianas pode
ser inferida com base em variáveis relacionadas ao
procedimento61. As taxas de RVA após o implante de
stents podem ser estimadas antes do procedimento
pela presença ou não de diabetes mellitus, e conforme
a extensão da lesão e o diâmetro de referência do
vaso tratado. Na Figura 2, observamos a estratificação
do risco de nova RVA com um escore de pontos
desenvolvido a partir de uma coorte de 990 pacientes
com seguimento clínico em um ano tratados em nossa
instituição62.
Estas análises de custo-efetividade também são
O SIRTAX54 foi um estudo unicêntrico, com financiamento do próprio hospital (University Hospital, Berna,
Suíça), que comparou o uso de Cypher® e (n=503)
TAXUS® (n=509) em pacientes sem exclusões clínicas
ou angiográficas, sendo que 600 pacientes realizaram
seguimento angiográfico em 8 meses. As taxas de ECVM
em 9 meses foram menores nos pacientes tratados
com Cypher® (6,2% vs 10,8%, razão de risco 1,80,
95% CI 1,16-2,80, p=0,009), da mesma forma que as
taxas de revascularização da lesão-alvo (4,8% vs 8,3%,
razão de risco 1,77, p=0,025). Não houve diferença
nas taxas de trombose do stent (2,0% vs 1,6%). Nos
pacientes com angiografia de controle, observou-se
melhores resultados com o Cypher®, tanto em relação
à perda tardia (0,13 mm vs 0,25 mm, p<0,001), quanto
à reestenose binária (6,7% vs 11,9%, p=0,02).
O ISAR-DIABETES55 randomizou 250 patients para
implante de Cypher® ou TAXUS®, com desfecho primário de perda tardia angiográfica, e desfechos secundários de restenose angiográfica em seis meses e RLA em
nove meses. Os resultados deste estudo demonstraram
menor perda tardia (0,19 mm vs 0,46; p=0,002) e
menor reestenose angiográfica (6,9% vs 16,5%; p=0,03)
com o Cypher®, mas sem diferença estatisticamente
significativa nas taxas de RLA (6,4% vs 12,2%; p=0,13).
Figura 1 - Modelo de custo-efetividade dos stents farmacológicos
com base nas taxas de revascularização do vaso-alvo com o uso
de stents convencionais. RVA= Revascularização do Vaso-Alvo.
O ensaio clínico TAXI 56 randomizou 202 para
implantes de Cypher® ou TAXUS®, com desfecho primário
de ECVM e RLA em seis meses. As taxas de ECVM
foram semelhantes entre os dois grupos (4% vs 6%;
p=0,8), bem como as taxas de RLA (1% vs 3%; p=ns).
CUSTO-EFETIVIDADE
Embora os stents farmacológicos diminuam significativamente a reestenose, sua utilização em todos os
pacientes pode ser questionada devido ao seu alto
custo na realidade brasileira 57-59. Os resultados de
ensaios clínicos e modelos de simulação indicam que
os stents farmacológicos podem ser custo-efetivos em
muitos pacientes, e podem economizar recursos em
alguns subgrupos de alto risco60. Modelos de análise
de custo-efetividade sugerem que os stents farmacológicos serão custo-efetivos quando as taxas de revascularização do vaso-alvo (RVA) com stents convencionais forem maiores de 11% (Figura 1)60.
Os pontos foram atribuídos de acordo com os seguintes critérios:
1. Diabetes: Sim= 1 ponto; Não= 0 pontos.
2. Diâmetro de referência: <3,0mm= 2 pontos; 3,0-3,5mm= 1 ponto; >3,5mm= 0 pontos.
3. Extensão da lesão: >20mm= 2 pontos; 10-20mm= 1 ponto; < 10mm= 0 pontos.
Figura 2 - Taxas de revascularização do vaso-alvo conforme um escore
de pontos, com base na presença de diabetes mellitus, no diâmetro
de referência e na extensão da lesão. TVR= Target Vessel Revascularization.
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compatíveis com outro estudo realizado no Instituto
de Cardiologia do Rio Grande do Sul57. Em uma coorte
de pacientes tratados com stents convencionais em
vasos de grande calibre (>3,5 mm), identificamos uma
taxa de RVA em um ano de 5,8%. A análise de custos
demonstrou que uma estratégia sistemática de implante de stents farmacológicos nestes pacientes estaria
associada com menores custos de seguimento clínico,
mas custos médicos totais em um ano significativamente
maiores. Isto se deve ao alto custo das endopróteses
coronarianas revestidas com drogas, quando analisado
sob a perspectiva do sistema público de saúde brasileiro.
Estes resultados são discrepantes dos dados de
estudos internacionais, como as análises de custoefetividade dos ensaios clínicos SIRIUS63 e RAVEL64.
Estas diferenças em relação ao nosso estudo podem
ser explicadas por diferenças no preço dos stents farmacológicos no Brasil, na Holanda e nos Estados Unidos,
além de diferenças importantes em relação aos custos
dos procedimentos utilizados no tratamento dos pacientes após a hospitalização inicial.
CONCLUSÕES
Com base nos dados apresentados nesta revisão,
podemos concluir que os stents farmacológicos são
significativamente mais eficazes do que os stents convencionais em diminuir a reestenose angiográfica e clínica
em uma ampla gama de situações clínicas e anatômicas.
Embora ainda não esteja disponível acompanhamento
a longo prazo dos pacientes, os resultados relatados
até 3 anos não demonstram perda do benefício ou
aumento de eventos clínicos adversos.
A trombose após o implante de um stent farmacológico pode ser mais freqüente em grupos de muito
alto risco, mas, na grande maioria dos casos, quando
os implantes são tecnicamente adequados e o paciente
adere ao tratamento antitrombótico, não há aumento
do risco de trombose.
Em relação à comparação entre os stents revestidos
com sirolimus ou paclitaxel, observam-se melhores resultados angiográficos tardios com o stent com sirolimus,
bem como melhores desfechos clínicos em alguns estudos.
Considerando as evidências científicas disponíveis
e os aspectos de custo-efetividade adaptados à realidade brasileira, os stents farmacológicos estão indicados em pacientes com risco aumentado de reestenose
com stents convencionais, como pacientes diabéticos,
com reestenose intra-stent, vasos finos (<2,75 mm),
lesões longas (>20 mm) e intervenções na artéria descendente anterior.
O implante de stents farmacológicos em pontes
de safena degeneradas, oclusões totais e segmentos
muito longos (>48 mm) ainda carece de ensaios clínicos
randomizados comparativos com os stents convencionais, mas os dados disponíveis sugerem superioridade
do stent farmacológico.
A ampliação das indicações para situações com
tratamento clínico ou cirúrgico já estabelecido (como
placas instáveis sem estenoses hemodinamicamente
significativas ou lesões de tronco de artéria coronária
esquerda não protegida) deve aguardar a realização
de ensaios clínicos randomizados com número adequado de pacientes.
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