Metrado Chris 2007 - Universidade Federal de Minas Gerais

Transcrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA
CHRISTINE MIRANDA CORRÊA
PREVALÊNCIA E MULTIPLICIDADE DO
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) NA
CÉRVICE UTERINA DE MULHERES
INFECTADAS PELO VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV),
EM ESTUDO MULTICÊNTRICO
Belo Horizonte-MG
2007
CHRISTINE MIRANDA CORRÊA
PREVALÊNCIA E MULTIPLICIDADE DO
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) NA
CÉRVICE UTERINA DE MULHERES
INFECTADAS PELO VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV),
EM ESTUDO MULTICÊNTRICO
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação do Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais, como requisito parcial para
a obtenção do título de Mestre.
Programa: Saúde da Mulher
Área de Concentração: Ginecologia
Orientador: Prof. Dr. Victor Hugo de Melo
Faculdade de Medicina
Belo Horizonte
2007
Reitor
Ronaldo Tadêu Pena
Vice-Reitora
Heloisa Maria Murgel Starling
Pró-Reitor de Pós-Graduação
Jaime Arturo Ramirez
Pró-Reitor de Pesquisa
Prof. Carlos Alberto Pereira Tavares
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor: Prof. Francisco José Penna
Vice-Diretor: Prof. Tarcizo Afonso Nunes
Coordenador do Centro de Pós-Graduação: Prof. Carlos Faria Santos Amaral
Subcoordenador do Centro de Pós-Graduação: Prof. Dr. João Lúcio dos
Santos Jr
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Chefe: Prof.João Gilberto de Castro e Silva
Vice-chefe: Roberto Lana Peixoto
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA - ÁREA DE CONCENTRAÇÃO
EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Colegiado
Prof. João Lúcio dos Santos Júnior (Coordenador)
Prof. Marcos Mendonça (Subcoordenador)
Prof. Antônio Carlos Vieira Cabral
Prof. Aroldo Fernando Camargos
Prof. Henrique Vitor Leite
Prof. Victor Hugo de Melo
João Vaz da Silva (Rep. Discente)
A Deus,
por estar sempre junto de mim.
Ao meu pai, Arlindo,
luz no meu caminho, alicerce das minhas construções,
quão nobres lições... meu eterno agradecimento.
A minha mãe, Maria Cândida,
pelo amor, apoio e cumplicidade sem fim
e por ser tão presente na minha vida.
Ao meu irmão, Felipe,
pela amizade e por compreender minha ausência
em alguns momentos da sua vida.
Aos meus avós,
pelo conforto espiritual nos dias de cansaço e muito trabalho.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Victor Hugo de Melo, pelo incentivo e confiança no meu trabalho. Seu
estímulo para que eu percorresse todos os caminhos necessários, com sabedoria
e segurança, foi marcante na minha formação, não só na pós-graduação, mas
como reflexo em tudo que tenho conquistado na minha vida profissional. Sua
participação ativa em cada etapa da construção deste trabalho é percebida no
cuidado com que cada página foi escrita. Ao meu orientador, meu eterno
agradecimento.
Ao Dr. Frederico Amedée Peret, pelo marcante papel na minha formação na
residência médica e por me colocar no caminho da pós-graduação.
Ao Prof. Dr. Vicente Rozauro e a todos os professores do Serviço de Ginecologia
da UFJF, pela contribuição na minha formação acadêmica e por acreditarem no
meu trabalho.
À gerência e a todos os funcionários do CTR-DIP Orestes Diniz, pela
receptividade, trabalho e colaboração.
À equipe do NUPAD, que tanto contribuiu para nosso trabalho, em especial Dora
Mendez del Castilho e Nara de Oliveira Carvalho.
Aos meus colegas, Dr. Iwens Meira de Faria e Dr. Homero Caporalli de Oliveira,
pela parceria no trabalho durante todo o período que passamos juntos no CTRDIP Orestes Diniz.
À Dra. Angela Cristina Labanca de Araújo, pelo trabalho na construção do nosso
banco de dados.
Às
acadêmicas
Cristiana
Rodrigues
e
Tatiana
Souza,
pelas
tarefas
desempenhadas no nosso banco de dados.
À Dra. Juliana Barroso Zimmermmann, pelo fornecimento de artigos e fotos, que
enriqueceram este trabalho.
À professora Annamaria Ravara Vago, pela pronta ajuda na revisão de Pacientes
e Métodos.
Ao engenheiro Jônatas José de Oliveira Melo, pela incontestável contribuição e
orientação no processo de análise estatística.
Às pacientes e a todos que colaboraram, direta ou indiretamente, na elaboração
desta dissertação.
"A mente que se abre a uma nova idéia jamais retorna ao seu tamanho original".
Albert Einsten
RESUMO
Objetivos: determinar a prevalência do papilomavírus humano e identificar os
seus genótipos em pacientes infectadas pelo HIV, de algumas cidades do estado
de Minas Gerais; investigar nessas pacientes a multiplicidade de genótipos do
papilomavírus humano e estabelecer possíveis associações que possam justificar
a maior prevalência e multiplicidade do HPV nas mulheres infectadas pelo HIV.
Pacientes e métodos: foram avaliadas 288 pacientes atendidas no Ambulatório
de Ginecologia do CTR-DIP Orestes Diniz da Prefeitura Municipal de Belo
Horizonte, em convênio com a UFMG, e no sistema público de saúde das demais
cidades mineiras: Betim, Barbacena, Conselheiro Lafaiete e Divinópolis. O
período de estudo foi de agosto de 2003 a agosto de 2006. Todas as pacientes
foram submetidas a questionário padrão durante atendimento ginecológico no
ambulatório. Realizaram-se anamnese, exame ginecológico completo com coleta
de material para detecção do HPV pela PCR, coleta de material para
colpocitologia oncótica, colposcopia e biópsia dirigida, quando indicada. Os dados
foram armazenados e analisados no programa Epi-Info, versão 3.3.2, de fevereiro
de 2005. Para análise de dados também foi utilizado o programa EXCEL 2003 e
para análise das variáveis categóricas foi empregado o teste do qui-quadrado. Foi
considerado o valor de 5% (p<0,05) como limiar de significância estatística.
Resultados: a prevalência do HPV foi alta nas amostras de todas as cinco
cidades de Minas Gerais (78,8%). Os genótipos mais prevalentes foram o HPV-6
(63,9%) e o HPV-16 (48,5%). A taxa de pacientes com HPV detectado, mas não
genotipado, variou de 0% (Barbacena) a 11,1% (Belo Horizonte), exceto em
Conselheiro Lafaiete, cuja taxa foi de 48%. A presença do HPV de alto risco
(pacientes com pelo menos um tipo de HPV de alto risco) foi observada em 160
(70,5%) casos, do HPV de baixo risco em 162 (71,4%) e do HPV de alto e baixo
risco concomitante em 125 (55,1%). A infecção por múltiplos genótipos do HPV
manifestou-se em 64,8% das pacientes, com predomínio de dois tipos (23,8%) e
três tipos (18,9%). Não houve associação significante entre a prevalência do HPV
e o uso de preservativo, número de parceiros sexuais, contagem de linfócitos T
CD4 e quantificação da carga viral do HIV. Pacientes com carga viral mais alta
(>25.631 cópias/ml) tiveram mais prevalência (41,4%) de mais de três tipos de
HPV. Conclusão: a prevalência de HPV em mulheres infectadas pelo HIV é muito
alta. A infecção por múltiplos genótipos foi o padrão predominante de infecção
pelo HPV. A presença de HPV não está associada aos marcadores da progressão
do HIV. A multiplicidade do HPV parece estar associada a níveis de carga viral do
HIV mais altas.
Palavras-chave: Papilomavírus humano; vírus da imunodeficiência humana;
reação em cadeia de polimerase; cérvice uterina; infecção múltipla.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS
Síndrome da imunodeficiência adquirida
CDC
Centro de Controle e Prevenção de Doenças
CTR-DIP
Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e
Parasitárias
DNA
Ácido desoxirribonucléico
dNTP
Desoxirribonucleotídeo trifosfato
DST
Doença sexualmente transmissível
ELISA
Enzyme-linked immunoabsorbent assay
FEBRASGO
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
FUNED
Fundação Ezequiel Dias
HAART
Terapia anti-retroviral potente
HIV
Vírus da imunodeficiência humana
HPV
Papilomavírus humano
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC
Intervalo de confiança
ISH
Hibridização in situ
LSIL
Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau
HSIL
Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau
NIC
Neoplasia intra-epitelial cervical
NUPAD
Núcleo de Pesquisa e Apoio em Diagnóstico
OMS
Organização Mundial de Saúde
OR
Odds ratio
PCAP-BR
Pesquisa de Conhecimento, Atitudes e Práticas na População
Brasileira
PCR
Reação em cadeia da polimerase
RFLP
Polimorfismo de tamanho do fragmento gerado para enzimas de
restrição
RNA
Ácido ribonucléico
rpm
Rotação por minuto
SIL
Lesão intra-epitelial escamosa
TARV
Tratamento anti-retroviral
UFMG
Universidade Federal de Minas Gerais
WHO/ISGYP
World
Health
Organization
Gynecological Pathologists
and
International
Society
of
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figuras
FIGURA 1 - Kary Mullis, inventor da PCR, em foto de 1994 (Nobel
Academy).......................................................................................... 20
FIGURA 2 - Etapas da reação em cadeia da polimerase: preparação
do mix para a realização da reação..................................................
47
FIGURA 3 - Amostras sendo colocadas no termociclador onde
ocorrerão as etapas da PCR: desnaturação, anelamento e
extensão..........................................................................................
50
FIGURA 4 - Montagem de gel de agarose.............................................
51
FIGURA 5 - Esquema ilustrativo das etapas da PCR............................. 52
Gráficos
GRÁFICO 1 - Detecção do DNA-HPV pela PCR, nas cinco cidades
mineiras............................................................................................ 68
GRÁFICO 2 - Prevalência do HPV de acordo com a quantificação da
carga viral do HIV............................................................................. 74
GRÁFICO 3 - Prevalência do HPV de acordo com a contagem de
linfócitos T CD4+.............................................................................. 76
GRÁFICO 4 - Associação entre a multiplicidade do HPV e a média da
quantificação da carga viral do HIV.................................................
83
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadros
QUADRO 1 - Interpretação dos resultados do procedimento da PCR........ 53
QUADRO 2 - Esquema de iniciadores utilizados pelo NUPAD..................
54
Tabelas
TABELA 1 - Prevalência do HPV em mulheres portadoras do HIV na
literatura...............................................................................................
41
TABELA 2 - Número e percentual de pacientes avaliadas, com a
respectiva cidade de origem...............................................................
60
TABELA 3 - Distribuição da mediana das variáveis quantitativas nas
cinco cidades de Minas Gerais...........................................................
61
TABELA 4 - Características sociais e comportamentais das pacientes
infectadas pelo HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais....................
63
TABELA 5 - Características clínicas e laboratoriais das pacientes
infectadas pelo HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais....................
66
TABELA 6 - Freqüência e multiplicidade dos genótipos do HPV, pela
PCR, nas pacientes infectadas pelo HIV, nas cinco cidades de
Minas Gerais........................................................................................ 70
TABELA 7 - Associação entre a infecção pelo HPV detectado pela PCR
e o uso de preservativo, nas cinco cidades de Minas Gerais.............. 72
e o número de parceiros sexuais de portadoras do HIV, nas cinco
cidades de Minas Gerais.....................................................................
73
e a quantificação da carga viral do HIV, nas cinco cidades de Minas
Gerais..................................................................................................
74
e a média da quantificação da carga viral do HIV, nas cinco cidades
de Minas Gerais .................................................................................. 75
e a contagem de linfócitos T CD4+ em mulheres portadoras do HIV,
nas cinco cidades de Minas Gerais.....................................................
76
e a média da contagem de linfócitos T CD4+ em mulheres
portadoras do HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais......................
77
TABELA 13 - Associação entre multiplicidade do HPV e uso do
preservativo pelas portadoras do HIV, nas cinco cidades de Minas
Gerais.................................................................................................
79
TABELA 14 - Associação entre multiplicidade do HPV e número de
parceiros sexuais de mulheres portadoras do HIV, nas cinco
cidades de Minas Gerais.....................................................................
80
TABELA 15 - Associação entre a multiplicidade do HPV e a quantificação
da carga viral do HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais.................. 81
TABELA 16 - Associação entre a multiplicidade do HPV e a média da
quantificação da carga viral do HIV, nas cinco cidades de Minas
Gerais..................................................................................................
82
TABELA 17 - Associação entre a multiplicidade do HPV e a contagem de
linfócitos T CD4+, nas cinco cidades de Minas Gerais.......................
84
TABELA 18 - Associação entre a multiplicidade do HPV e a média da
contagem de linfócitos T CD4+, nas cinco cidades de Minas Gerais.. 85
TABELA 19 - Contagem de linfócitos T CD4+ das pacientes infectadas
pelo HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais.....................................
88
TABELA 20 - Prevalência do HPV em pacientes portadoras do HIV.......... 90
TABELA 21 - Multiplicidade do HPV em pacientes portadoras do HIV....... 93
TABELA 22 - Idade (em anos) das pacientes infectadas pelo HIV ao
entrarem no estudo, nas cinco cidades de Minas Gerais....................
147
TABELA 23 - Idade (em anos) de início de atividade sexual das
pacientes infectadas pelo HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais...
147
TABELA 24 - Número de parceiros sexuais das pacientes infectadas
pelo HIV, ao entrarem no estudo, nas cinco cidades de Minas
Gerais..................................................................................................
148
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO………………………………………………………………………. 17
2 REVISÃO DA LITERATURA………………………………………………………. 18
2.1 O papilomavírus humano………………………………………………………… 18
2.1.1 Classificação do papilomavírus humano quanto ao potencial oncogênico.. 18
2.1.2. Métodos de detecção do DNA-HPV..........................................................
19
2.1.3 O papilomavírus humano e o câncer cervical.............................................. 22
2.2 HIV/AIDS........................................................................................................ 23
2.2.1 Aspectos epidemiológicos..........................................................................
23
2.2.2 Transmissão do vírus.................................................................................
25
2.3 Co-infecção HPV/HIV....................................................................................
26
2.3.1 HIV e papilomavírus humano (HPV)........................................................... 27
2.3.2 HIV e neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC)......................................... 30
2.4 A multiplicidade dos genótipos do HPV.......................................................... 31
2.4.1 Multiplicidade x persistência do HPV.......................................................... 33
2.4.2 Multiplicidade x imunidade.......................................................................... 34
2.4.3 Multiplicidade x alteração citológica............................................................. 35
2.4.4 Multiplicidade x lesões intra-epiteliais cervicais.......................................... 36
3 OBJETIVOS...................................................................................................... 37
4 PACIENTES E MÉTODOS............................................................................... 38
4.1 Considerações éticas....................................................................................
38
4.2 Pacientes.......................................................................................................
38
4.2.1 Critérios de inclusão.................................................................................... 39
4.2.2 Critérios de exclusão................................................................................... 40
4.3 Cálculo amostral............................................................................................
40
4.4 Métodos.........................................................................................................
41
4.4.1 Exame físico................................................................................................ 42
4.4.1.1 Coleta de material para detecção do HPV e seus genótipos................... 42
4.4.1.2 Coleta de material para citologia oncótica............................................... 43
4.4.1.3 Colposcopia.............................................................................................. 43
4.4.1.4 Biópsia dirigida do colo uterino................................................................ 44
4.4.2 Exames laboratoriais..................................................................................
45
4.4.2.1 PCR (reação em cadeia de polimerase).................................................
45
4.4.2.2 Estudo histopatológico do colo uterino....................................................
55
4.4.2.3 A citometria de fluxo para a contagem de linfócitos T CD4..................... 55
4.4.2.4 Método de quantificação da carga viral do HIV........................................ 56
4.4.3 Coleta dos dados........................................................................................ 57
4.4.3.1 Presença ou ausência de HPV................................................................. 57
4.4.3.2 Cortes na dosagem da carga viral........................................................... 58
4.4.3.3 Cortes na contagem dos linfócitos T CD4...............................................
58
4.4.4 Método estatístico....................................................................................... 59
4.4.5 Método bibliográfico.................................................................................... 59
5 RESULTADOS.................................................................................................
60
5.1 Características da amostra..........................................................................
61
5.2 Prevalência do HPV....................................................................................... 67
5.3 Genotipagem: freqüência e multiplicidade..................................................... 69
5.4 Análises dos fatores de risco associados à prevalência do HPV................... 71
5.4.1 Uso de preservativo.................................................................................... 71
5.4.2 Número de parceiros sexuais.....................................................................
72
5.4.3 Carga viral do HIV....................................................................................... 73
5.4.4 Linfócitos T CD4+.......................................................................................
75
5.5 Análise dos fatores de risco associados à multiplicidade do HPV...............
77
5.5.1 Uso de preservativo.................................................................................... 78
5.5.2 Número de parceiros sexuais.....................................................................
79
5.5.3 Carga viral do HIV....................................................................................... 80
5.5.4 Linfócitos T CD4+.......................................................................................
83
6 DISCUSSÃO..................................................................................................... 86
6.1 Características da amostra............................................................................ 86
6.2 Prevalência do HPV......................................................................................
88
6.3 Multiplicidade do HPV...................................................................................
92
7 CONCLUSÕES................................................................................................. 100
REFERÊNCIAS.................................................................................................... 101
ANEXOS E APÊNDICES..................................................................................... 108
17
1 INTRODUÇÃO
A associação entre câncer cervical e vírus da imunodeficiência humana
(HIV) é bem estabelecida na literatura. A prevalência de neoplasia intra-epitelial
cervical (NIC) tem se mostrado mais alta entre mulheres infectadas pelo HIV (20 a
60%), quando comparadas com as não infectadas. A associação entre câncer
cervical e papilomavírus humano (HPV) é claramente demonstrada1, mas a
contribuição etiológica da co-infecção com o HIV na gênese do tumor cervical
está em estudo. Dados atuais sugerem que a exposição à infecção pelo HIV pode
aumentar a incidência da persistência do HPV e das lesões intra-epiteliais
escamosas cervicais, provavelmente pela fraca resposta do sistema imune.
Indivíduos que praticam atividade sexual desprotegida têm risco
combinado de se infectarem pelo HIV e HPV porque esses vírus têm forma de
aquisição comum.
Recentemente, o desenvolvimento de métodos baseados em reação
em cadeia de polimerase (PCR), que são mais sensíveis e capazes de identificar
mais de 20 tipos específicos de HPV simultaneamente, tem permitido a
investigação sistemática de infecções múltiplas.
A finalidade deste trabalho é determinar a prevalência das infecções
pelo HPV em um grupo de mulheres infectadas pelo HIV em diferentes cidades do
estado de Minas Gerais e investigar a presença de genótipos de HPV e sua
multiplicidade, por meio do método mais sensível e específico.
18
2 REVISÃO DA LITERATURA
O câncer cervical é o segundo câncer mais comum em mulheres de
todo o mundo e é o tipo principal entre elas na maioria dos países em
desenvolvimento, onde 80% dos casos ocorrem. Estudos epidemiológicos indicam
que a presença de certos tipos de HPV no colo uterino é a principal causa de
câncer cervical invasivo e neoplasia intra-epitelial cervical2.
Em 1993, o papilomavírus humano (HPV) associado à neoplasia intraepitelial cervical de alto grau foi classificado como estágio B e o câncer cervical
invasivo como condição definidora de síndrome da imunodeficiência adquirida
(AIDS), de acordo com o sistema de classificação do Centro de Controle e
Prevenção de Doenças3.
Acredita-se que o HIV pode influenciar o prognóstico clínico da infecção
por HPV, principalmente por reduzir a resposta imune sistêmica e local, embora
interações vírus-vírus também possam interferir4.
2.1 O papilomavírus humano
2.1.1 Classificação do papilomavírus humano quanto ao potencial oncogênico
Os tipos de HPV genitais têm sido subdivididos em baixo e alto risco, os
últimos freqüentemente associados ao câncer cervical invasivo. O número de
tipos de HPV de alto risco varia de 13 a 19 e apenas 11 (16, 18, 31,33, 35, 39, 45,
19
51, 52, 56 e 58) são consistentemente classificados como de alto risco. O tipo 16
é o mais freqüente nas lesões cervicais, independentemente da presença ou
gravidade da neoplasia intra-epitelial cervical. O tipo 18 predomina nos
adenocarcinomas5,6. São classificados como de baixo risco os tipos: 6, 11, 30, 40,
42, 43 e 44, que estão usualmente associados à lesão genital exofítica benigna
e/ou lesão intra-epitelial de baixo grau (LSIL). Os tipos 6 e 11 estão presentes em
90 a 95% dos condilomas.
Por essas razões, são necessários critérios para classificar os tipos de
HPV em grupos de baixo e alto riscos, os quais devem ser baseados em estudos
epidemiológicos moleculares que forneçam risco estimado e evidência funcional
do potencial oncogênico dos vários tipos diferentes de HPV2.
2.1.2 Métodos de detecção do DNA-HPV
A detecção direta do ácido desoxirribonucléico (DNA) do HPV constitui
o método mais confiável para identificar o vírus. Os procedimentos moleculares
disponíveis são os seguintes7:
• Hibridização com sondas (Southern blot, Dot blot e Captura Híbrida)
Todos esses métodos são baseados na análise do DNA celular total. A
técnica denominada Southern blot foi o primeiro método adotado. Durante muitos
anos foi considerado “padrão ouro” para a identificação do HPV, já que sua
especificidade e sensibilidade são elevadas. A sensibilidade da técnica de Dot blot
20
é menor que a de Southern blot. Os testes disponíveis comercialmente (ViraPap e
ViraType) são procedimentos de Dot blot modificados. Atualmente, os kits para
captura híbrida I e II, produzidos pela Digene, demonstram boa acurácia, sendo os
utilizados na prática clínica8.
• Teste de hibridização in situ (ISH)
Tem como objetivo investigar a presença do DNA de HPV incluído em
núcleos das células infectadas, em um corte histológico standard fixado por
parafina. Apesar de o ISH ser menos sensível do que o teste Blot, ele permite
investigar amostras histológicas e realizar estudos retrospectivos. Assim, o ISH é
técnica morfológica e molecular mista, que possibilita avaliação quantitativa, assim
como a demonstração do vírus nas células neoplásicas ou normais. Por isso,
poderia ser considerada a técnica de escolha para a detecção do DNA viral, mas
seu elevado custo faz com que seja desaconselhada em grandes estudos.
• Reação em cadeia de polimerase (PCR)
FIGURA 1 - Kary Mullis, inventor da PCR, em foto de 1994 (Nobel Academy).
Fonte: www.et.all.hpg.com.br (acessado em dez/2006)
21
Esse método foi desenvolvido por Mullis, em 19879. É técnica
enzimática sofisticada possibilita a amplificação pelo menos um milhão de vezes
de seqüências de DNA na amostra do exame. Pode ser aplicada em DNA extraído
de tecido fresco ou fixado. Atualmente, é a mais sensível de que se dispõe. Pode
ser processada rapidamente (2-3 horas), porém requer notável habilidade e deve
ser realizada em laboratórios que disponham de meios especializados de
contenção, a fim de prevenir-se a contaminação da amostra previamente
amplificada. Tal contaminação pode levar a resultados falso-positivos. A
tecnologia da reação em cadeia da polimerase também é bastante flexível,
permitindo uma série de modificações que possibilitam seu emprego na análise de
uma grande variedade de amostras.
Entre as principais técnicas resultantes de modificações da reação em
cadeia da polimerase, pode-se citar o RT-PCR, nested PCR, multiplex PCR, PCR
a partir de primers randômicos e PCR em tempo real. O RT-PCR utiliza a enzima
transcriptase reversa para converter uma amostra de ácido ribonucléico (RNA) em
cDNA antes da etapa de amplificação por PCR, permitindo o estudo de vírus de
RNA e análises de expressão gênica. O nested PCR visa a aumentar a
sensibilidade e especificidade do método. O segmento genômico é amplificado
primeiro de forma abrangente e, depois, utilizando-se esse primeiro produto, é
realizada a amplificação da real seqüência-alvo. Já a PCR multiplex é uma
reação de amplificação desenhada para detectar múltiplas seqüências-alvo numa
mesma amostra. A PCR a partir de primers randômicos utiliza seqüências
curtas de oligonucleotídeos para amplificar regiões repetitivas do DNA genômico e
é bastante empregada em estudos epidemiológicos. Finalmente, a PCR em
tempo real permite que a amplificação e a detecção ocorram simultaneamente,
22
num sistema fechado, sendo necessário para isto um termociclador que possua
sistema de monitoramento de emissão de fluorescência. Essa técnica é
empregada tanto para quantificação de amostras como para testes de carga viral
e monitoramento de doença residual mínima9.
2.1.3 O papilomavírus humano e o câncer cervical
No estudo do carcinoma cervical, o interesse pelo HPV cresceu desde
que foi sugerida10, na década de 70, a associação entre o HPV e o câncer
cervical. Vários estudos epidemiológicos, clínico-patológicos e moleculares se
seguiram, confirmando o papel do HPV na patogênese do câncer cervical e em
suas lesões precursoras.
Fatores de risco de câncer cervical incluem vários aspectos do
comportamento sexual (como número de parceiros e idade da primeira relação
sexual), tabagismo, uso de contraceptivos orais, presença e tipo do papilomavírus
humano e outras doenças sexualmente transmissíveis11.
A existência de neoplasia cervical em mulheres com o vírus da
imunodeficiência humana representa um dos mais sérios desafios no cuidado a
pacientes imunossuprimidas. A associação entre lesões intra-epiteliais cervicais e
a positividade para o HIV foi sugerida desde 198712.
Tem sido demonstrado que quase todos os casos de câncer cervical
são causados por um ou mais tipos de HPV oncogênicos (de alto risco), a maioria
associada aos tipos 16 e 1813.
23
O
câncer
invasivo
nas
pacientes
infectadas
pelo
HIV
tem
comportamento mais agressivo, responde mal às terapias preconizadas e, na
recorrência, é de pior prognóstico14.
2.2 Vírus da imunodeficiência humana e síndrome da imunodeficiência adquirida
2.2.1 Aspectos epidemiológicos
Estima-se que dos 433.067 casos notificados de AIDS até junho de
2006, 62,3% (269.910 casos) se concentravam na região Sudeste, 17,9% (77.639
casos) na região Sul, 11% (47.751) no Nordeste, 5,6% (24.086) no Centro-Oeste
e 3,2% (13.681) no Norte. Segundo parâmetros da Organização Mundial de
Saúde (OMS), o Brasil mantém sua posição entre os países com epidemia
concentrada (quando o número de casos, novos ou antigos, em qualquer
população de risco é maior que 5%, mas menor que 5% nas populações que não
apresentam condutas de risco), com prevalência da infecção pelo HIV de 0,61%
entre a população de 15 a 49 anos, sendo 0,42% entre as mulheres e 0,80% entre
os homens15.
Entre os principais fatores de vulnerabilidade ao HIV, estão: a falta de
conhecimento sobre as formas de transmissão e proteção; o uso inconsistente ou
a falta de uso de preservativos; e a multiplicidade de parceiros sexuais. Dados da
Pesquisa de Conhecimento, Atitudes e Práticas na População Brasileira (PCAPBR) realizada em 2004 mostram que quase 91% da população brasileira com
idade entre 15 e 54 anos citaram espontaneamente a relação sexual como forma
24
de transmissão do HIV e 94% referiram o uso de preservativo como forma de
prevenção da infecção16.
Tendências da epidemia no Brasil durante os últimos anos17:
•
a interiorização: ou seja, a expansão da AIDS em municípios com menos
de 50 mil habitantes, com pouca capacidade de mobilização de recursos
humanos e materiais;
•
a feminização: fenômeno pelo qual o ritmo de contaminação na população
feminina cresceu vertiginosamente e, em conseqüência, a transmissão do
HIV de mãe para filho também se elevou;
•
a pauperização: que atinge populações particularmente vulneráveis devido
ao seu difícil acesso a informações, a serviços públicos e a práticas
preventivas.
O país acumulou cerca de 183.000 óbitos devidos à AIDS de 1980 a
2005, sendo as taxas de mortalidade crescentes até meados da década de 90,
estabilizando-se em cerca de 11 mil óbitos anuais desde 1998. Após a introdução
da política de acesso universal ao tratamento anti-retroviral (TARV), que combina
drogas com diferentes formas de ação (HAART), observou-se importante queda
na mortalidade. A partir do ano 2000, essa taxa estabilizou-se em cerca de 6,4
óbitos por 100 mil habitantes, principalmente em São Paulo e no Distrito Federal18.
25
2.2.2 Transmissão do vírus
Estudos epidemiológicos têm demonstrado que o HIV é transmitido de
três formas: sexual, parenteral e perinatal. Geralmente, todos os casos de
transmissão de HIV podem ser atribuídos a essas categorias de exposição. O
vírus não é transmitido por meio de contato casual (abraço, aperto de mãos),
contato de superfície (vaso sanitário) ou picada de inseto19.
A transmissão nas relações sexuais é bidirecional, tanto nas relações
heterossexuais como nas homossexuais. O risco de transmissão aumenta com a
prática do intercurso anal, na presença de úlceras genitais e quando o estado de
imunodeficiência do transmissor é mais avançado. A presença de doenças
sexualmente transmissíveis, a ausência de circuncisão e relações sexuais durante
o período menstrual também aumentam a possibilidade de transmissão do HIV20.
2.3 Co-infecção HPV/HIV
Vários estudos na literatura referenciam a forte associação existente
entre a oncogênese e a progressão neoplásica relacionada ao HPV e ao sistema
imunológico.
Mulheres
imunossuprimidas
apresentam
risco
elevado
de
desenvolvimento de neoplasia intra-epitelial escamosa e câncer invasivo do trato
genital inferior. O elo entre doenças relacionadas ao HPV e HIV é forte porque
ambas as condições - infecções por HIV e HPV - são transmitidas sexualmente e
suas populações de risco apresentam várias características demográficas em
comum21.
26
Embora não haja dúvidas de que pacientes infectadas pelo HIV estejam
sob risco aumentado de infecção pelo HPV associada à neoplasia anogenital, os
mecanismos da interação HPV-HIV estão pouco esclarecidos22.
Enquanto há relação entre níveis baixos de linfócitos T CD4+ e aumento
da incidência de neoplasia intra-epitelial de baixo e alto grau e neoplasia intraepitelial anal, a relação entre imunossupressão e incidência de câncer anogenital
é menos clara. Dados registrados sobre AIDS e câncer não mostram associação
de níveis baixos de linfócitos T CD4+ (abaixo de 500 células/mm³ ou até mesmo
menor que 200 células/mm³) e câncer anal ou cervical em homens e mulheres
diagnosticados com AIDS, como também não há aumento claro na incidência
desses cânceres com o tempo após o diagnóstico da síndrome22.
Estudos epidemiológicos e experimentais têm descrito a estreita
correlação entre a infecção pelo HIV e todas as demais doenças de transmissão
sexual. Assim, o tratamento e diagnóstico precoces das infecções do trato
reprodutivo constituem-se em arma importante no combate ao avanço da
epidemia da infecção pelo HIV/AIDS17.
A seguir, serão abordados aspectos do vírus da imunodeficiência
humana relacionados ao papilomavírus humano e às lesões intra-epiteliais
escamosas cervicais, com enfoque nos estudos de prevalência.
27
2.3.1 Vírus da imunodeficiência humana (HIV) e papilomavírus humano (HPV)
A infecção pelo HPV é extremamente comum. Estudos relatam que
50% dos adultos sexualmente ativos têm sido infectados com um ou mais tipos de
HPV, mas a maioria das infecções por esse vírus é transitória23.
Alguns autores têm afirmado que mulheres infectadas por HIV têm mais
prevalência de HPV24-26, de múltiplos tipos de HPV27 e prevalência mais elevada
de subtipos oncogênicos24,28 que mulheres não infectadas pelo HIV.
Indivíduos imunossuprimidos por infecção pelo HIV ou transplantados
estão sob risco aumentado de infecção pelo HPV associado a câncer anogenital,
comparados com os imunocompetentes da mesma idade22.
Em
investigação
que
relacionou
344
portadoras
do
vírus
da
imunodeficiência humana e 325 mulheres não portadoras, nas quais foram
utilizados colposcopia e teste do DNA do HPV, Sun et al. (1995)29 verificaram
significativa prevalência de infecção pelo HPV nas mulheres do primeiro grupo.
Enquanto a taxa de infecção pelo papilomavírus humano foi de 60% entre as
mulheres infectadas pelo HIV, a encontrada entre as integrantes do grupo-controle
foi de 36%.
Um estudo desenvolvido na Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG)14, Belo Horizonte, em 2001, encontrou 38,1% pacientes com infecção
simples (apenas um tipo de HPV). Os tipos mais prevalentes foram o 6 e o 16,
ocorrendo em 48,9 e 36,7% dos casos, respectivamente. Quanto ao tipo de HPV,
observou-se que os de alto risco foram mais prevalentes nas pacientes com
número de células CD4+ abaixo de 499 do que os de baixo risco.
28
Em estudo desenvolvido na mesma Universidade, em 2002,30 foi
descrita prevalência de 80% de HPV na cérvice uterina de mulheres infectadas
pelo HIV, sendo os tipos mais prevalentes o HPV-6 e o HPV-16.
O HPV também foi freqüente na amostra estudada por Melo et al.
(2003)31, presente em 81,7% das portadoras do HIV que tiveram material da
cérvice uterina examinado por PCR.
Em publicação mais recente (2005), relatou-se que, das pacientes
infectadas pelo HIV, 73,2% apresentaram resultado positivo para o DNA-HPV,
comparado a 23,8% entre as soronegativas. Houve tendência à infecção por
múltiplos tipos de HPV nas portadoras de HIV, enquanto que a infecção simples
predominou nas soronegativas32.
Avaliação feita em São Paulo demonstrou mais freqüência de
anormalidades nas citologias oncóticas cervicais das mulheres soropositivas em
relação às soronegativas para o HIV33,34
Levi et al. (2002)34, acompanhando 208 portadoras do HIV, registraram
prevalência de 98% de HPV detectado pela PCR em mulheres infectadas pelo
HIV; 14,3% delas apresentaram genótipos de HPV de baixo risco e 21,2%
exibiram alto risco, enquanto 64,3% possuíam ambos os tipos de risco. Em
publicação posterior (2004), os mesmos autores35 relataram o genótipo 16 como
sendo o tipo de HPV mais comum entre as pacientes infectadas pelo HIV,
enquanto no grupo-controle (não HIV) o HPV 51 apareceu como o mais comum,
seguido pelo HPV 16.
Gonçalves et al. (1999)36 descreveram que os tipos HPV-16 e HPV-18
foram os mais prevalentes e que quase 20% dos tipos de HPV não foram
29
detectados. Tal achado pode ser explicado pela restrição do tamanho do
fragmento baseado no polimorfismo do método de genotipagem utilizado.
O HPV-53, o HPV-58 e o HPV-61 foram referidos25 como os tipos mais
prevalentes em uma grande população americana infectada pelo HIV, na qual a
distribuição dos genótipos de HPV em mulheres portadoras do HIV era diferente
das mulheres não HIV.
Está bem documentado que mulheres infectadas pelo HIV têm mais
prevalência de infecção pelo HPV34,37,38,39 e de lesões intra-epiteliais escamosas
cervicais (SIL)40. Nesse grupo de pacientes imunossuprimidas, essas lesões têm
prognóstico pior e progressão mais rápida que em pacientes imunocompetentes41.
As lesões são difíceis de serem tratadas, com taxa mais alta de recorrência,
freqüentemente contendo o mesmo tipo de HPV prévio ao tratamento instituído40.
Em mulheres portadoras do HIV, a prevalência e a persistência da
infecção pelo HIV aumentam com a queda da contagem de linfócitos T CD4 e
elevação da carga viral25 e alguns estudos mostram que tipos oncogênicos do
HPV podem ser mais comuns com baixo CD4 e/ou carga viral alta24,42.
Resultados semelhantes foram descritos por Rachid e Schechter
(2005)20. Esses autores relataram que a prevalência da infecção pelo HPV
aumenta à medida que ocorre progressão do dano imunológico associado à
infecção pelo HIV; e que a persistência da infecção pelo HPV é inversamente
proporcional à contagem de linfócitos T CD4+ e diretamente proporcional à carga
viral do HIV.
30
2.3.2 Vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) e neoplasias intra-epiteliais
cervicais (NIC)
Citologia cervical anormal é mais comum em mulheres infectadas pelo
HIV e está associada à presença de infecção pelo HPV e grau de
imunossupressão. Tanto a freqüência quanto a gravidade de esfregaços cervicais
e NIC documentado histologicamente aumentam com o declínio da contagem de
linfócitos T CD4 e também estão relacionados com alta carga viral43. A incidência
de citologia cervical alterada está aumentada em pacientes com baixa contagem
de linfócitos T CD444.
Levi et al. (2005)45, estudando pacientes soropositivas e negativas para
o HIV, verificaram que a contagem de células de Langerhans foi de quatro por
campo nas soronegativas e de 1,92 por campo nas soropositivas, o que retrata
resposta imune local inadequada nessas pacientes (p=0,01).
A HAART não tem sido consistentemente associada ao risco reduzido
de anormalidades cervicais relacionadas ao HPV em mulheres infectadas pelo
HIV46.
Foi possível comprovar que as pacientes portadoras do HIV infectadas
pelo HPV têm 13,3 vezes mais chances de desenvolver NIC do que as não
portadoras de HPV14.
Posteriormente, constatou-se que as pacientes com carga viral do HIV
acima de 400 cópias/ml, quantificada antes da biópsia do colo uterino,
apresentaram chances 3,2 vezes maiores de desencadear lesão intra-epitelial
(SIL). A contagem de linfócitos T CD4+ não influenciou o aparecimento da SIL47.
31
2.4 A multiplicidade dos genótipos do HPV
Embora a infecção por múltiplos tipos de HPV tenha sido descrita no
passado48, não parecia comum sua observação em amostras cervicais obtidas de
pacientes imunocompetentes de muitos países. Infecções múltiplas foram
encontradas em apenas 2,2% das participantes no início do estudo de coorte
realizado em São Paulo, Brasil49.
A multiplicidade do HPV foi verificada em 2,6% das mulheres mexicanas
do estado de Morelos, com citologias cervicais normais50.
A multiplicidade dos genótipos de HPV de alto risco é mais prevalente
em mulheres jovens, sugerindo que o aumento da atividade sexual está
relacionado com a transmissão sexual de múltiplos tipos de HPV de alto risco51.
Já se observou que a prevalência da infecção múltipla pelo HPV varia
de acordo com o método de detecção. Demonstra-se que a infecção múltipla é
comumente detectada quando se emprega PCR, sendo este método de alta
especificidade e sensibilidade2,34,35.
Utilizando a PCR, tipos de HPV de alto risco foram detectados em mais
da metade das lesões condilomatosas de indivíduos saudáveis e em 100% dos
espécimes de indivíduos imunossuprimidos52. Esse estudo demonstrou que a
maioria das lesões condilomatosas contém múltiplos tipos de HPV, incluindo tipos
associados a lesões displásicas.
Em pacientes não infectadas pelo HIV, a prevalência de infecções
múltiplas por HPV chega a ser alta em algumas populações estudadas, como
demonstrado por Cuschieri et al. (2004)51, que encontraram 43,3% de positividade
para mais de um genótipo do HPV. Em grupo semelhante de pacientes, a
32
prevalência do HPV variou de 20%, em Edinburgh e Paraguai, a 14,9%, na
Colômbia51.
Em mulheres infectadas pelo HIV, tipos de DNA-HPV de alto risco são
significantemente mais freqüentes que em soronegativas. Além disso, a coinfecção
por
múltiplos
tipos
de
HPV
é
comum
nas
pacientes
imunossuprimidas12,53.
Portadoras do HIV são geralmente infectadas por múltiplos genótipos do
HPV, com relato na literatura de até 80%51. Os resultados do trabalho de Levi et
al. (2002)34 confirmam os achados da literatura, na qual 21,1% das pacientes
possuíam um único tipo de HPV, enquanto 78,9% eram portadoras de múltiplos
tipos.
Um estudo realizado em São Paulo, Brasil, verificou infecção por mais
de dois tipos de HPV em 45% das pacientes acometidas pelo HIV35. Esta foi
exatamente a mesma proporção encontrada em outra investigação em população
de mulheres com HIV em Santos, São Paulo, confirmando a alta freqüência de
infecções múltiplas pelo HPV em brasileiras portadoras do HIV36.
Em Belo Horizonte, Brasil, constatou-se predominância da infecção
múltipla por HPV nas portadoras do HIV (50,0%)32 quando comparadas com as
soronegativas (33,3%), apesar da diferença encontrada não ter sido significante
(p>0,05). A combinação mais freqüentemente encontrada foi a dos tipos 6, 11 e
16.
Palefsky et al. (1999)25 observaram que 403 (23%) entre 1.778
mulheres americanas infectadas pelo HIV tinham dois ou mais tipos de HPV, com
3% apresentando seis ou mais tipos.
33
Em outras pesquisas, a multiplicidade da infecção pode ter sido
subestimada devido ao uso de técnicas PCR-RFLP. Sun et al. (1997)26
encontraram prevalência cumulativa de HPV de 56% em estudo longitudinal, mas
com dificuldades relatadas em apenas 3% dos casos, o que atribuíram à infecção
por múltiplos tipos de HPV. Ellerbrock et al. (2000)41, empregando a estratégia
MY09/11 com posterior restrição enzimática (RFLP), observaram múltiplos tipos
em apenas 31 (12%) pacientes da sua coorte infectadas pelo HIV, em Nova
Iorque.
Pacientes infectadas pelo HIV com vida sexual ativa e aquisição
contínua de novos tipos de HPV têm mais chances de serem portadoras de mais
de um tipo de HPV do que as não HIV, visto que as últimas eliminam o HPV
rapidamente após cada infecção54.
2.4.1 Multiplicidade x persistência do HPV
A
persistência
do
DNA-HPV
explica
a
alta
associação
entre
imunossupressão mediada por HIV e lesões intra-epiteliais escamosas cervicais55.
Nesse estudo longitudinal, os autores registraram que a eliminação do HPV era
menor em pacientes portadoras do HIV. Se há exposição à infecção contínua, o
resultado é o acúmulo de genótipos de HPV diferentes e mais prevalência de
mulheres infectadas por múltiplos tipos do HPV.
Em pacientes submetidas ao tratamento de lesões intra-epiteliais
escamosas de baixo grau, 36,2% das infectadas pelo HIV desenvolveram
recorrência da lesão, comparadas com 11,1% das não HIV. Adotando conduta
34
expectante, 53,6% das mulheres HIV positivo apresentaram progressão, 32,1%
persistência e 14,3% regressão parcial ou total da lesão, enquanto nas pacientes
HIV
negativo
essas
porcentagens
foram
de
23,3;
33,3
e
43,4%,
respectivamente12.
Verificou-se que a presença de múltiplos tipos de HPV e baixa
contagem de linfócitos T CD4+ parece ocupar papel importante, mas
independente, na persistência do HPV54.
Um estudo prospectivo utilizando PCR/ hibridização reversa56 relatou
que a persistência da infecção pelo HPV em mulheres brasileiras aumenta o risco
de aquisição de outro tipo de HPV, enquanto a co-infecção com múltiplos
genótipos não influencia na persistência do HPV, o mais importante fator na
gênese das anormalidades cervicais.
2.4.2 Multiplicidade x imunidade
Com o aumento nos níveis de DNA-HPV, há relação entre a queda dos
níveis de linfócitos T CD4+ e o aumento do número de tipos de HPV em
espécimes cervicais e anais de mulheres e homens infectados pelo HIV22.
Nenhuma relação entre contagem de linfócitos T CD4 e presença do
HPV pôde ser estabelecida35. Além disso, não houve correlação significativa entre
o número de genótipos do HPV e a contagem de linfócitos T CD4 ou da carga viral
do HIV.
A presença de múltiplos subgrupos de HPV pode refletir disfunção da
resposta imune, que não é indicada pela contagem de linfócitos T CD4+ e que
35
vem ocorrendo ao longo do tempo. A resposta das citocinas no muco cervical está
alterada em pacientes infectadas pelo HIV quando comparadas com as HIV
negativo54.
2.4.3 Multiplicidade x alteração citológica
Chang et al. (1997)57 descreveram um número decrescente de tipos de
HPV em pacientes com piora do diagnóstico citológico. Tal achado foi confirmado
por outros estudos em que se observou que o número médio dos tipos de HPV
não aumenta significativamente com a piora da classe citológica ou diminuição da
contagem de linfócitos T CD435,58,59.
Observou-se clara tendência no decréscimo do número de genótipos do
HPV com a progressão da classificação de Papanicolau em estudo realizado em
mulheres brasileiras. A prevalência de múltiplos tipos de HPV foi mais alta em
pacientes com classe citológica I e II de Papanicolau, comparada com aquelas
com classe III34.
O número médio de tipos de HPV foi similar em todas as categorias
citológicas, enquanto associação entre piora do diagnóstico citológico e queda da
contagem de linfócitos T CD4 foi claramente observada35.
Apesar da alta carga viral do HPV e do HIV, o número de pacientes
infectadas com mais de três tipos de HPV com classe III de Papanicolau não foi
significativamente diferente daquelas infectadas por um único tipo de HPV35.
36
2.4.4 Multiplicidade x lesões intra-epiteliais cervicais
A detecção de infecções por múltiplos tipos de HPV tem sido proposta
por um grupo de pesquisadores como um indicador de prognóstico para neoplasia
intra-epitelial cervical em pacientes infectadas pelo HIV60.
Outros estudos não confirmam a associação entre multiplicidade de
HPV e aumento da freqüência de lesões intra-epiteliais cervicais35,61. Esses
autores acreditam que a maioria das lesões intra-epiteliais cervicais é causada por
um tipo de HPV, enquanto os outros tipos detectados atuam como fatores de
menos importância e, possivelmente, não conferem risco adicional significante de
neoplasia.
A presença de múltiplos tipos de HPV torna impossível a atribuição de
lesões prevalentes a um tipo particular de HPV35.
Acima de 50% das pacientes infectadas pelo HIV com neoplasia intraepitelial cervical de alto grau contêm um tipo de HPV ou mais, além do HPV-1651.
A infecção múltipla pelo HPV foi mais freqüente entre as mulheres que
apresentavam lesões de baixo grau e, à medida que aumentou a gravidade da
lesão cervical, a infecção simples se tornou mais freqüente57.
37
3 OBJETIVOS
•
Determinar a prevalência do papilomavírus humano e identificar os seus
genótipos em pacientes infectadas pelo HIV, de algumas cidades do estado
de Minas Gerais.
•
Investigar nessas pacientes a multiplicidade de genótipos do papilomavírus
humano.
•
Estabelecer possíveis associações relacionadas à progressão da infecção
pelo HIV que possam justificar a maior prevalência e multiplicidade do HPV.
nas mulheres infectadas pelo HIV.
38
4 PACIENTES E MÉTODOS
4.1 Considerações éticas
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG
(ANEXO A), juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APÊNDICE A).
4.2 Pacientes
Foram estudadas 288 pacientes atendidas no Ambulatório de
Ginecologia do CTR-DIP Orestes Diniz da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte,
em convênio com a UFMG, e pacientes atendidas no sistema público de saúde
das demais cidades mineiras: Betim, Barbacena, Conselheiro Lafaiete e
Divinópolis. O período de estudo foi de agosto de 2003 a agosto de 2006.
Todas as pacientes foram submetidas a questionário padrão durante
atendimento ginecológico no ambulatório (APÊNDICE B).
Realizaram-se anamnese, exame ginecológico completo com coleta de
material para detecção do HPV pela PCR, coleta de material para colpocitologia
oncótica, colposcopia e biópsia dirigida, quando indicada.
39
4.2.1 Critérios de inclusão
A) População alvo
• Mulheres portadoras do vírus da imunodeficiência humana (HIV),
rastreadas pelo enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) e
confirmadas pela imunofluorescência indireta ou western blot, com ou sem
AIDS.
B) População acessível
•
Pacientes atendidas no ambulatório de ginecologia do Centro de
Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias (CTRDIP) Orestes Diniz da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, em convênio
com a Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG), em Belo Horizonte.
•
Pacientes atendidas no ambulatório de ginecologia da Prefeitura Municipal
das seguintes cidades do estado de Minas Gerais: Betim, Barbacena,
Divinópolis e Conselheiro Lafaiete.
40
4.2.2 Critérios de exclusão
•
Pacientes que se recusaram a assinar o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido para participar da pesquisa.
•
Pacientes com impedimento para fornecer dados para o trabalho (barreira
de linguagem, desorientação).
•
Pacientes que tiveram suas amostras sem qualidade para a detecção do
HPV através da reação em cadeia de polimerase (PCR).
•
Pacientes histerectomizadas e gestantes.
4.3 Cálculo amostral
Para calcular o tamanho da amostra do número de pacientes a serem
observadas neste estudo, utilizou-se o Stat Calc do programa Epi-Info versão
3.3.2.
Foi estabelecido α = 0,05 (nível de significância estatística de 95%) e β
= 0,20, conferindo ao estudo o poder estatístico de 80%.
Com base nos dados da literatura, a prevalência do HPV entre as
pacientes portadoras do HIV é variável.
41
TABELA 1
Prevalência do HPV em mulheres portadoras do HIV na literatura
Zimmermmann
Levi et al.
Campos et al.
Luque et al.
(2002)30
(2004)35
(2005)32
(2006)39
75-80%
87%
73,2%
52%
Optou-se por utilizar a prevalência de 50% para obter-se um tamanho
amostral mínimo maior, o que garante mais precisão nos resultados dos testes
estatísticos.
Foi também necessário, para o cálculo amostral, determinar a precisão
desejada para as medidas de associação. Nesse aspecto, o tamanho amostral foi
determinado em função de se obter uma razão de chances (odds ratio) tal que
fosse estatisticamente significativa a partir de um valor de 2,05. Deste modo, o
número mínimo de casos necessário para conferir o poder estatístico proposto,
considerando-se esses parâmetros (prevalência e odds-ratio), seria de 278.
4.4 Métodos
É um estudo transversal, com componentes analíticos e descritivos.
Para a sua execução, algumas etapas foram seguidas:
42
Etapa 1 – Normatização de procedimentos em relação ao exame e coleta do
material cervical das pacientes; instruções sobre o preenchimento do banco de
dados; normas para diagnóstico e tratamento das lesões cervicais.
Etapa 2 – Exame das pacientes e coleta do material para diagnóstico e
tratamento. Constituição do banco de dados.
Etapa 3 – Avaliação parcial dos resultados.
Etapa 4 – Término da coleta do material.
Etapa 5 – Digitação e análise dos dados.
Etapa 6 – Apresentação, discussão dos resultados e conclusão.
4.4.1 Exame físico
Todas as pacientes foram submetidas a exame ginecológico completo,
com coleta de material para detecção do HPV e seus genótipos, coleta de
material para citologia oncótica e colposcopia. As pacientes que apresentaram
alterações colposcópicas foram submetidas à biópsia dirigida.
4.4.1.1 Coleta de material para detecção do HPV e seus genótipos
Foi utilizada a PCR (reação em cadeia da polimerase) para detecção do
HPV.
Após a colocação do espéculo vaginal, antes de coletar-se o material
para citologia oncótica, com o auxílio de uma espátula de Ayre, fez-se um
43
raspado cauteloso do colo uterino. Quebrou-se essa espátula com o intuito de
diminuir o seu comprimento, colocando-a em um tubo de ensaio contendo
aproximadamente 2 ml de soro fisiológico 0,9%. O tubo foi rotulado com o nome
completo da paciente, número de registro no serviço e data da coleta. A seguir, foi
enviado ao Núcleo de Pesquisa e Apoio Diagnóstico (NUPAD) da Faculdade de
Medicina da UFMG, acondicionado em caixa de isopor com gel refrigerado. Caso
não fosse possível o envio imediato, o mesmo era armazenado em geladeira.
Todo o material chegava ao laboratório em, no máximo, 24 horas. Foram
utilizados primers específicos para os tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35 do
papilomavírus humano.
4.4.1.2 Coleta de material para citologia oncótica
A coleta de material para citologia oncótica foi realizada com espátula
de Ayre e escova endocervical (“cytobrush”). Os laudos foram emitidos segundo a
classificação de Bethesda (ANEXO C).
4.4.1.3 Colposcopia
Foi utilizado o colposcópio da marca Vasconcelos, modelo padrão, com
três aumentos.
Técnica: primeiro aplicava-se o ácido acético a 3% sobre o colo uterino,
com o objetivo de pesquisar áreas acetobrancas. Após essa primeira avaliação
44
colposcópica, o colo era corado com solução de Schiller e novamente observado
ao colposcópio. Toda área iodo-negativa era estudada. O passo seguinte era a
aplicação de solução de bissulfito de sódio a 5% para retirar o iodo. O ácido
acético a 3% era reaplicado e novamente era realizado estudo colposcópico com
o objetivo de identificar as imagens alteradas. A representação gráfica da lesão foi
registrada no prontuário da paciente. Para a classificação colposcópica das
lesões cervicais, adotou-se a nomenclatura proposta pelo Comitê da Federação
Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (Roma, Itália, maio de 1990)
(ANEXO B).
4.4.1.4 Biópsia dirigida do colo uterino
A biópsia foi realizada sob visão colposcópica, utilizando-se a pinça
Professor Medina ou similar. O material biopsiado foi fixado em formol a 10% e
processado para estudo histopatológico na rotina dos Serviços de Biópsias do
Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal da Faculdade de
Medicina da UFMG. Nas cidades do interior, o exame foi realizado pelo
histopatologista local.
As pacientes portadoras de lesões cervicais de alto grau foram
submetidas à cirurgia de alta freqüência (CAF) para tratamento, com seguimento
de três, seis e 12 meses. As recidivas que ocorreram foram novamente tratadas.
O tratamento ocorreu em cada localidade ou em Belo Horizonte.
45
4.4.2 Exames laboratoriais
4.4.2.1 PCR (reação em cadeia de polimerase)
As amostras entregues ao NUPAD foram conservadas em geladeira a
4°C até seu processamento.
Inicialmente, procedeu-se à homogeneização do material da amostra e
todas as amostras foram transferidas para tubos Eppendorf, para que se
processasse a centrifugação por um minuto, a 14.000 rpm, para a formação de
depósito no fundo do tubo (pellet). O sobrenadante foi desprezado e ao pellet
foram adicionados 200µl de resina quelante (Chelex-100 a 20%). A mistura foi
colocada em banho seco a 100 ºC por 20 minutos e colocada em geladeira até a
preparação do mix, para a qual foram empregados os seguintes reagentes:
MIX para a PCR com primers genéricos para o HPV (MY09 e MY11):
Buffer (1X) 50mM de KCl; 4mM de MgCl2; 10mM de Tris - HCl (pH 8,5)
dNTPs (dexoxirribonucleotídeos trifosfato) .....................200 µM
Taq DNA polimerase ...........................................................2,5 UI
Primers 1 e 2 (2,5 µl de cada um).........................................5,0 µl (25 pmoles)
Água ...................................................................................28,5 µl
Total ....................................................................................40,0 µl
DNA......................................................................................10 µl
46
MIX para a nested PCR:
dNTPs (dexoxirribonucleotídeos trifosfato) ......................200 µM
Taq DNA polimerase ............................................................2,5 UI
Primers nested 1 e 2 (1,0 µl de cada um).............................2,0 µl (10 pmoles)
Água ...................................................................................40,5 µl
Total ...................................................................................49,0 µl
Produto da 1º PCR ..................................................................1 µl
MIX para a tipagem com primers alelo-específicos:
dNTPs (dexoxirribonucleotídeos trifosfato) ......................200 µM
Taq DNA polimerase ............................................................2,5 UI
Primers tipo-específicos 1 e 2 (2,5 µl de cada um)...............5,0 µl (25 pmoles)
Água ...................................................................................33,5 µl
Total ....................................................................................45,0 µl
DNA ....................................................................................... 5 µl
Obs: O buffer usado na reação da PCR vem pronto para uso junto com a enzima.
47
FIGURA 2 - Etapas da reação em cadeia da polimerase: preparação do mix para
a realização da reação.
62
Fonte: Souza (2000) .
No mix da PCR com os primers genéricos para o HPV (geral), foram
acrescentados 10 µl do DNA extraído e no mix da nested PCR foi adicionado 1 µl
do produto da PCR realizada com os primers genéricos; no mix da PCR com os
primers alelo-específicos foram acrescentados 5 µl do DNA extraído, completando
o volume final de 50 µl e, após a adição do DNA, as amostras foram levadas ao
termociclador por duas horas e 40 minutos, onde foi acionado o Programa de
Amplificação, composto de três etapas:
a. Desnaturação: o DNA de dupla-fita é separado em fitas únicas mediante
brusca elevação da temperatura para 95° C.
b. Anelamento: ocorre entre a cadeia original do DNA (agora já desnaturado)
e a seqüência de nucleotídeos dos primers, que se ligarão à região inicial
gênica a ser amplificada.
48
c. Extensão: a extensão é desempenhada pela enzima Taq DNA polimerase,
de modo que ambas as fitas de DNA são convertidas em quatro fitas. A
PCR é concluída, geralmente, após 40 ciclos de reação.
Cada reação de PCR possui um Programa de Amplificação específico,
onde o tempo e as temperaturas são variáveis. Os Programas de Amplificação
usados no NUPAD são os seguintes:
PCR – Primer geral, globina, tipos 16, 31 e 35
94ºC...................... 1’
90ºC.....................30”
54ºC.......................2’
30x
72ºC.......................1’
72ºC……………...10’
4ºC ..................….16hs
PCR – Primer geral interno (nested)
94ºC...................... 4’
94ºC.......................1’
45ºC.......................1’
72ºC.......................1’ 30”
72ºC……………...10’
4ºC ..................….16hs
40x
49
PCR – Primer tipo 6
94ºC...................... 1’
90ºC.....................30”
56ºC.......................2’
30x
72ºC.......................1’
72ºC……………...10’
4ºC ..................….16hs
94ºC....................... 1’
90ºC......................30”
61ºC........................2’
30x
72ºC........................1’
72ºC……………....10’
4ºC ..................…..16hs
94ºC...................... 1’
90ºC.....................30”
58ºC.......................2’
72ºC.......................1’
72ºC………….…..10’
4ºC ..................….16hs
30x
50
94ºC...................... 1’
90ºC.....................30”
50ºC.......................2’
30x
72ºC.......................1’
72ºC……….……..10’
4ºC ..................….16hs
FIGURA 3 - Amostras sendo colocadas no termociclador onde ocorrerão as
etapas da PCR: desnaturação, anelamento e extensão.
62
Fonte: Souza (2000) .
Depois de amplificados no termociclador, os produtos da PCR foram
analisados por eletroforese em gel de agarose 2% corado com brometo de etídio,
a partir da comparação visual com os fragmentos de DNA constituintes de um
padrão de peso molecular conhecido.
51
FIGURA 4 - Montagem de gel de agarose.
A agarose fundida é despejada nessa cuba de montagem, onde é deixada até a polimerização. Na
foto pode-se ver o pente utilizado para a formação dos poços. Após o término da polimerização, o
pente é retirado e em seu lugar ficam espaços cujo volume pode variar de 10 a 150 µL,
dependendo do volume de agarose e do sistema de montagem.
Para o controle da extração do DNA utilizou-se um par de primers que
amplifica o gene da β globina humano. Essa amplificação atesta a integridade das
amostras de DNA extraídas, ou seja, existe DNA adequado para a reação de
PCR.
Para a pesquisa dos tipos de HPV presentes nas amostras (tipagem),
foram utilizados dois procedimentos de PCR. Primeiramente, foi feito o mix de
detecção para o diagnóstico qualitativo. Quando o resultado foi positivo,
procedeu-se à tipagem. A reação de detecção foi realizada por meio de PCR com
um par de primers genéricos, seguida da reação de nested PCR com um par de
primers interno.
52
Após
o
anelamento
desses
iniciadores,
um
DNA
polimerase
termoestável utilizou as resultantes de 20 a 25 fitas duplas de base para conduzir
40 ciclos de PCR. Deste modo, foi possível realizar a tipagem a partir do DNA
extraído, com iniciadores específicos para cada tipo de HPV.
FIGURA 5 - Esquema ilustrativo das etapas da PCR.
53
As amostras de DNA sem qualidade suficiente foram excluídas e as
amostras positivas foram tipadas para os tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35, sendo
utilizado um par de primers específico para a tipagem de cada tipo de HPV. Para
cada amostra foram realizadas sete reações (6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35): uma para
cada tipo a ser pesquisado.
QUADRO 1
Interpretação dos resultados do procedimento da PCR
Globina
Geral
Consensus
Resultado
Negativo
Negativo
Negativo
Amostra sem qualidade
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
O HPV foi classificado de acordo com seu potencial oncogênico em
baixo risco (6, 11) e alto risco (16, 18, 31, 33 e 35).
Importante ressaltar que, para evitar a contaminação do DNA estranho,
foram utilizadas salas independentes para cada uma das seguintes etapas:
extração do DNA, preparação do mix, procedimentos da PCR e eletroforese.
A interpretação dos resultados do procedimento da PCR foi descrita no
QUADRO 1 e os iniciadores utilizados no NUPAD estão descritos no QUADRO 2.
54
QUADRO 2
Esquema de iniciadores utilizados pelo NUPAD
Tipo
Nº
Seqüência de Nucleotídeo
HPV 6
Pl
5'-TAGGGGACGGTCCTCTATTC-3
LCR
HPV 6
P2
5'-GCAACAGCCTCTGAGTCACA-3
LCR
HPV 11
Pl
5'-GAATACATGCGCCATGTGGA-3'
L1
HPV 11
P2
5'-AGCAGACGTCCGTCCTCGAT-3'
L1
HPV 16
Pl
5'-TCAAAGCCACTGTGTCCTG-3'
E6
HPV 16
P2
5'-CGTGTTCTTGATGATCTGCAA-3'
E6
HPV 18
Pl
5'-TGGTGTATAGAGACAGTATACCCCA-3' E6
HPV 18
P2
5'-GCCTCTATAGTGCCCAGGTATGT-3'
E6
HPV 31
Pl
5'-TGAACCGAAAACGGTTGGTA-3'
E6
HPV 31
P2
5'-CTCATCTGAGCTGTCGGGTA-3'
E7
HPV 33
Pl
5'-AGTAGGGTGTAACCGAAAGC-3'
E6
HPV 33
P2
5'-CTTGAGGACACAAAGGTCTT-3'
E6
HPV 35
Pl
5'-GAATTACAGCGGAGTGAGGT-3'
E6
HPV 35
P2
5'-CACCGTCCACCGATGTTATG-3'
E6
Consensus
Pl
5'-CGTAAACGTMCCCTATTTTTTT-3'
L1
Consensus
P2
5'-TACCCTAAATACTCTGTATTG-3'
L1
Geral
Pl
3'-CGTCCMARRGGAWACTGATC-5'
L1
Geral
P2
5'-GCMCAGGGWCATAAYAATGG-3'
L1
β-globina
Pl
5'-CTAGCAACCTCAAACAGACA-3'
β-globina
P2
5'-TGCCTATCAGAAACCCAAAGA-3'
63
Fonte: Mannis et al. (1989) , Arndt, Nottelmann e Neumann (1994)
Região Fragmento (pb)
64
259
357
271
247
613
411
290
244-256
450
204
65
e Duggan et al. (1994) .
Atualmente, o primer consensus não está sendo utilizado no NUPAD,
sendo substituído pelo primer geral interno. Seqüência do primer geral interno
(usado na nested PCR):
P1 – TTT GTT ACT GTG GTA GAT AC
P2 – GAA AAA TAA ACT GTA AAT CA
55
4.4.2.2 Estudo histopatológico do colo uterino
Foi realizado pelo serviço de biópsias do Departamento de Anatomia
Patológica e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da UFMG, com
padronização do laudo. Nas cidades do interior, o exame foi feito pelo
histopatologista local.
O material foi fixado em formol a 10% e processado para estudo
histológico, sendo realizados cortes dos blocos de parafina com 5 µm de
espessura, os quais foram corados com hematoxilina-eosina.
Com base na literatura, a análise e descrição histológica, neste estudo,
seguiram a orientação de Wright et al. (1994)66, baseada na classificação
proposta por Richart (1973)67 (ANEXOS C; D).
4.4.2.3 A citometria de fluxo para a contagem de linfócitos T CD4
A contagem de linfócitos T CD4 foi realizada a partir da utilização de
anticorpos monoclonais para uso comercial e da realização de citometria de fluxo
(Becton Dickinson). O número absoluto dos linfócitos T CD4 foi calculado
baseado na contagem total de linfócitos.
Foram aceitas as dosagens de linfócitos T CD4 realizadas pelo
Laboratório Central do Hospital das Clínicas da UFMG ou Laboratório Central da
PBH, cujos laudos constam no prontuário médico, porque esses laboratórios
fazem parte da rede de CD4 do Ministério da Saúde e usam o kit e equipamento
do mesmo fabricante.
56
Foi considerado na análise o menor valor da contagem de linfócitos T
CD4 mais próximo da data da coleta para PCR nos seis meses que antecederam
até seis meses após a data da coleta para PCR. A descrição da técnica está no
ANEXO E.
4.4.2.4 Método de quantificação da carga viral do HIV
Foram aceitos os laudos existentes em prontuário médico das
dosagens da carga viral pelos testes:
•
NASBA QR System® (Organon Teknika)
A técnica NASBA permite a amplificação isotérmica do RNA do HIV-1
de filamento simples, utilizando três enzimas: a transcriptase reversa do vírus da
mieloblastose aviária, uma RNAse H e a RNA polimerase do fago T7. Possibilita
também a obtenção de 106 a 109 cópias em menos de uma hora. Seu limite de
detecção passou de 400 para 80 cópias do RNA viral por ml de plasma,
recebendo o kit o nome de NASBA nuclisens HIV-1 Qt. A variação interensaios do
kit NASBA é comparável à da PCR Roche.
• Quantiplex
HIV
RNA
3.0,
tecnologia
bDNA
(branched
chain
deoxyribonucleic acid – utiliza moléculas de DNA ramificadas) do fabricante Bayer
com limite inferior de detecção de 50 cópias/ml e superior de, no máximo, 500.000
cópias/ml.
57
Os dois testes foram realizados no Laboratório de Imunologia e Biologia
Molecular - DIP da Faculdade de Medicina da UFMG ou pela Fundação Ezequiel
Dias (FUNED) – Instituto Octávio Magalhães Divisão de Epidemiologia e Controle
de Doenças – Laboratório de Virologia. Ambos fazem parte da rede nacional de
quantificação da carga viral do HIV do Ministério da Saúde com as devidas
padronizações de equipamento e kit.
Foi considerado na análise o valor da carga viral cujo laudo estivesse
no prontuário da paciente, dosado pelo método NASBA, NASBA nuclisens ou
bDNA, independentemente da sensibilidade de detecção do método. Utilizou-se a
dosagem mais alta e mais próxima da data da coleta para PCR, no intervalo entre
um ano antes até seis meses após a data da coleta para PCR. A descrição das
técnicas está no ANEXO F.
4.4.3 Coleta dos dados
Foram estabelecidos alguns critérios para a coleta dos dados: presença
ou ausência de HPV, dosagem da carga viral do HIV e contagem de linfócitos T
CD4.
4.4.3.1 Presença ou ausência de HPV
Foi considerada portadora de HPV a paciente infectada pelo HIV que
apresentou resultado da PCR positivo no material coletado da cérvice uterina.
58
As pacientes infectadas pelo HIV que tiveram resultado da PCR
negativo foram consideradas não portadoras de HPV.
4.4.3.2 Cortes na dosagem da carga viral
A partir de estudo realizado anteriormente em nosso serviço47, foram
criados dois cortes para o valor da carga viral:
•
≤ 400 cópias/ml;
•
> 400 cópias/ml.
A seguir, dois novos cortes foram feitos baseados na média da
quantificação da carga viral do HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais.
4.4.3.3 Cortes na contagem dos linfócitos T CD4
Baseado na classificação em AIDS e não-AIDS, pelo Centro para
Controle de Doenças e Prevenção (CDC), de 19933, foram criados dois cortes
para cada categoria de linfócitos T CD4:
•
< 200 células/mm3;
•
≥ 200 células/mm3.
59
Dois novos cortes foram feitos baseados na média da contagem de
linfócitos T CD4+ das mulheres portadoras do HIV, das cinco cidades de Minas
Gerais.
4.4.4 Método estatístico
Os dados foram armazenados e analisados no programa de
computador Epi-Info, versão 3.3.2, de fevereiro de 2005. Para sua análise,
também foi utilizado o programa EXCEL 2003, como auxiliar na conferência dos
resultados, nas categorizações e nas seleções de subconjuntos de dados.
Em relação aos testes estatísticos, nas comparações nas quais a
variável dependente fosse categórica (presença ou ausência do HPV) e as
variáveis independentes também fossem categóricas, foi empregado o teste do
qui-quadrado.
Foi considerado o valor de 5% (p<0,05) como limiar de significância
estatística.
4.4.5 Método bibliográfico
Para a redação do texto e referência bibliográfica deste estudo, foi
consultado o Manual para normalização de publicações técnico-científicas68.
A revisão bibliográfica foi obtida no Medline, Lilacs e livros textos.
60
5 RESULTADOS
A análise dos dados das 288 pacientes portadoras do HIV atendidas no
Ambulatório de Ginecologia do CTR-DIP Orestes Diniz da Prefeitura Municipal de
Belo Horizonte, em convênio com a UFMG, e no sistema público de saúde de
Betim, Barbacena, Conselheiro Lafaiete e Divinópolis permitiu a apresentação dos
resultados a seguir.
Das 288 pacientes estudadas, cada uma das cidades contribuiu com as
seguintes amostras:
TABELA 2
Número e percentual de pacientes avaliadas,
com a respectiva cidade de origem
Pacientes
Cidades
n (%)
Belo Horizonte
152 (52,8)
Betim
36 (12,5)
Barbacena
20 (6,9)
Divinópolis
44 (15,3)
Cons. Lafaiete
36 (12,5)
Total
288 (100)
61
5.1 Características da amostra
Foram analisadas as características amostrais de cada cidade
participante do estudo e as características de todas as 288 pacientes, pela análise
das informações contidas em um banco de dados unificado.
As variáveis estudadas nessa etapa da análise foram idade (em anos)
ao entrar no estudo, idade de início de atividade sexual, número de parceiros,
estado civil, tipo de trabalho, tabagismo, uso de preservativo, forma de contágio e
uso de drogas injetáveis.
A TAB. 3 mostra a distribuição das variáveis quantitativas (idade ao
entrar no estudo, idade de início de atividade sexual, número de parceiros) em
cada uma das cinco cidades e no total, analisadas a partir da mediana.
TABELA 3
Distribuição da mediana das variáveis quantitativas
nas cinco cidades de Minas Gerais *
VARIÁVEIS
BH
BETIM
BARBACENA
DIVINÓPOLIS
CONS.
LAFAIETE
Idade (em
anos)
Idade (em
anos) de
início de
atividade
sexual
Número de
parceiros
35
(20-61)
37
(20-67)
40
(20-65)
34
(23-64)
37,5
(21-65)
17
(11-32)
17
(12-25)
17
(12-27)
17
(10-34)
17
(10-24)
3,0
(1-30)
3,0
(1-10)
2,5
(1-30)
3,0
(1-50)
3,0
(1-200)
n
288
283
266
Todas
as
cidades
35
(20-67)
17
(10-34)
3,0
(1-200)
* Os números mostrados entre parênteses referem-se aos valores mínimo e máximo encontrados.
62
Optou-se por adotar a mediana para construção da TAB. 3, tendo em
vista que o desvio-padrão para as variáveis “idade ao entrar no estudo” e “número
de parceiros” foi alto em algumas cidades, sugerindo que a média não era a
melhor opção para apresentação desses dados.
As tabelas com os valores da média, mediana e desvio-padrão podem
ser conferidas no APÊNDICE C.
A TAB. 4 mostra as características sociais e comportamentais das
pacientes infectadas pelo HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais.
63
TABELA 4
Características sociais e comportamentais das pacientes infectadas pelo HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais
Características sociais
e comportamentais
Estado civil
Solteiras
Separadas
Viúvas
Casadas+ união estável
Tipo de trabalho
Do lar
Fora do lar
Profissionais do sexo
Ignorado
Tabagismo
Sim
Não
Ex-tabagista
Uso de preservativo
Sim
Não
Ignorado
Forma de contágio
Sexual
Sangue
Ignorado
Uso drogas injetáveis
Sim
Não
Ex-usuária
BH
(n=152)
BETIM
(n=36)
BARBACENA
DIVINÓPOLIS
(n=20)
(n=44)
C. LAFAIETE
(n=36)
TODAS AS
CIDADES
(n=288)
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
49
15
20
68
32,2
9,9
13,2
44,7
10
4
6
16
27,8
11,1
16,7
44,4
7
2
6
5
35
10
30
25
12
5
4
23
27,3
11,4
9,1
52,3
7
9
5
15
19,4
25
13,9
41,7
85
35
41
127
29,5
12,2
14,2
44,1
82
68
0
2
53,9
44,7
0
1,3
5
18
2
11
13,9
50
5,6
30,6
15
4
1
0
75
20
5
0
20
22
2
0
45,5
50
4,5
0
27
8
1
0
75
22,2
2,8
0
149
120
6
13
51,7
41,7
2,1
4,5
40
92
20
26,3
60,5
13,2
10
23
3
27,8
63,9
8,3
10
7
3
50
35
15
16
25
3
36,4
56,8
6,8
14
16
6
38,9
44,4
16,7
90
163
35
31,3
56,6
12,2
60
84
8
39,5
55,3
5,3
13
23
0
36,1
63,9
0
7
13
0
35
65
0
22
22
0
50
50
0
21
15
0
58,3
41,7
0
123
157
8
42,7
54,5
2,8
140
0
12
92,1
0
7,9
31
1
4
86,1
2,8
11,1
19
0
1
95,0
0,0
5,0
39
1
4
88,6
2,3
9,1
36
0
0
100,0
0,0
0,0
265
2
21
92
0,7
7,3
0
152
0
0
100
0
2
33
1
5,6
91,7
2,8
0
19
1
0,0
95,0
5,0
0
43
1
0,0
97,7
2,3
0
35
1
0,0
97,2
2,8
2
282
4
0,7
97,9
1,4
HIV = vírus da imunodeficiência humana.
64
Ao unificarem-se as informações coletadas de todas as cinco cidades
participantes do estudo, obteve-se amostra de 288 portadoras do HIV, cuja
mediana de idade foi 35 anos, com início de atividade sexual média aos 17,8
anos. A promiscuidade sexual não foi fator que se destacou nesse grupo, tendo
em vista que 44,1% das mulheres eram casadas ou com união estável, com
mediana de parceiros sexuais durante a vida igual a três.
Da mesma forma, o tabagismo foi outra característica que também não
se destacou entre essas mulheres, já que 56,6% referiram não ter esse hábito. O
grupo de tabagistas e ex-tabagistas foi de 43,5%.
A maioria das pacientes desempenhava suas atividades profissionais
no lar (51,7%), e apenas 2,1% eram profissionais do sexo. A transmissão sexual
foi a via predominante (92%) para aquisição do vírus da imunodeficiência humana
entre as 288 pacientes. Contudo, o uso do preservativo ainda não é prática
comum adotada pelos parceiros dessas mulheres, tendo em vista que 54,5%
delas mantinham relações sexuais desprotegidas.
Quanto ao uso de drogas injetáveis, identificaram-se apenas duas
(0,7%) usuárias e quatro (1,4%) ex-usuárias entre as pacientes de todas as cinco
cidades de Minas Gerais.
Na amostra de Conselheiro Lafaiete, uma paciente relatou ter tido 200
parceiros. Por esse motivo, a média do número de parceiros se mostrou tão
elevada (10,4) quando comparada às demais cidades. O desvio-padrão foi de
34,2. Entretanto, a mediana manteve-se semelhante àquela encontrada no
restante da amostra das outras cidades (3,0).
65
Na caracterização da amostra de Barbacena, o número de mulheres
solteiras (35%) ultrapassou o número das casadas ou com união estável (25%). O
número mais alto de viúvas (30%) foi encontrado nessa cidade.
Em Divinópolis, assim como em Betim, metade das mulheres (50%)
trabalhava fora do lar, característica que não predominou nas outras cidades
analisadas.
Na TAB. 5 são apresentadas as características clínicas e laboratoriais
das pacientes infectadas pelo HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais.
66
TABELA 5
Características clínicas e laboratoriais das pacientes infectadas pelo HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais
Características clínicas e
laboratoriais
Classificação CDC
AIDS (A3+B3+C1+C2+C3)
NÃO AIDS
(A1+A2+B1+B2)
Ignorado
Uso de anti-retrovirais
Usa
Não usa
Ignorado
Colposcopia
Normal
Alterada
Ignorada
Linfócitos T CD4+
Média
Mediana
Desvio-Padrão
Carga Viral do HIV
Média
Mediana
Desvio-Padrão
BH
(n=152)
BETIM
(n=36)
BARBACENA
(n=20)
DIVINÓPOLIS
(n=44)
C. LAFAIETE
(n=36)
TODAS AS
CIDADES
(n=288)
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
74
48,7
17
47,2
13
65
21
47,7
19
52,8
144
50
75
49,3
19
52,8
5
25
20
45,5
17
47,2
136
47,2
3
2
0
0
2
10
3
6,8
0
0
8
2,8
101
51
0
66,4
33,6
0
22
14
0
61,1
38,9
0
14
5
1
70
25
5
32
11
1
72,7
25
2,3
26
10
0
72,2
27,8
0
195
91
2
67,7
31,6
0,7
99
50
3
65,1
32,9
2
19
16
1
52,8
44,4
2,8
12
8
0
60
40
0
30
14
0
68,2
31,8
0
22
13
1
61,1
36,1
2,8
182
101
5
63,2
35,1
1,7
479
423
278
479
500
256
365
392
184
388
313
267
457
404,5
263
455
408
270
19.876
910
45.186
31.665
937
10.524
30.658
111
70.949
16.682
2.161
59.168
51.143
4.477
130.104
25.631
1100
74.199
HIV = vírus da imunodeficiência humana
67
Metade das mulheres (50%) tinha diagnóstico de AIDS ao entrar no
estudo e 67,7% já faziam uso de anti-retrovirais. O exame colposcópico realizado
na primeira consulta estava alterado em 35,1% das pacientes.
Nos resultados de exames laboratoriais, a média e a mediana de
linfócitos CD4+ encontradas no presente estudo foram, respectivamente, 455 e
408 células/mm³; enquanto a média e a mediana da carga viral do HIV foram,
respectivamente, 25.631 e 1100 cópias/ml.
Destaca-se o fato de que em Belo Horizonte e em Betim o número de
mulheres ainda não diagnosticadas com AIDS pelo CDC superou as portadoras
dessa doença, resultado não observado nas demais cidades.
A contagem de linfócitos TCD4 teve sua média mais baixa em
Barbacena (365 células/mm³) e mais alta em Belo Horizonte e Betim (479
células/mm³). Quanto à quantificação da carga viral, a média mais alta foi a de
Conselheiro Lafaiete (51.143 cópias/ml) e a mais baixa a de Divinópolis (16.682
cópias/ml).
5.2 Prevalência do HPV
A prevalência do HPV foi alta nas amostras de todas as cinco cidades
de Minas Gerais (78,8%). O GRÁF. 1 apresenta a prevalência do HPV por
cidades e geral.
68
%
100
80
60
40
20
0
Negativo
Positivo
BH
Betim
Barbacena Divinópolis C.Lafaiete
Total
(n=152)
(n=36)
(n=20)
(n=44)
(n=36)
(n=288)
23,0%
77,0%
13,9%
86,1%
25,0%
75,0%
11,4%
88,6%
30,6%
69,4%
21,2%
78,8%
Teste para avaliar heterogeneidade:
x² = 6,07 (4 graus de liberdade)
p=0,1942
GRÁFICO 1 - Detecção do DNA-HPV pela PCR, nas cinco cidades mineiras.
Visto que cada cidade não contribuiu com o mesmo número de casos
para o estudo global, foi aplicado teste estatístico (qui-quadrado) para checar se a
prevalência do HPV era homogênea entre os municípios. O resultado encontrado
foi x² = 6,07 (com 4 graus de liberdade), com p=0,1942; ou seja, a diferença de
prevalência entre as cidades não foi estatisticamente significativa (p> 0,05).
A presença do HPV de alto risco (pacientes com pelo menos um tipo de
HPV de alto risco) foi observada em 160 (70,5%) casos, do HPV de baixo risco
em 162 (71,4%) e do HPV de alto e baixo risco concomitante em 125 (55,1%).
69
5.3 Genotipagem: freqüência e multiplicidade
A genotipagem do HPV foi realizada nas 288 amostras coletadas das
pacientes participantes do estudo, utilizando a PCR, conforme relatado no
capítulo 4 deste estudo.
Os genótipos mais prevalentes foram o HPV-6 (63,9%) e o HPV-16
(48,5%), conforme pode ser observado na TAB. 6.
No total das cidades, a taxa de pacientes com HPV detectado, mas não
genotipado, variou de 0% (Barbacena) a 11,1% (Belo Horizonte), exceto em
Conselheiro Lafaiete, cuja taxa foi de 48%.
A infecção por múltiplos genótipos do HPV esteve presente em 64,8%
dos casos do total das cidades, com predomínio de dois tipos (23,8%) e três tipos
(18,9%).
Quando considerada cada cidade separadamente, os tipos HPV-31 e
HPV-33
foram
os
mais
prevalentes
em
Barbacena
(60%
e
53,3%,
respectivamente) e em Conselheiro Lafaiete (24%). A multiplicidade do HPV só
não predominou nesta última cidade (20%).
A TAB. 6 exibe a distribuição de freqüência dos genótipos do HPV e sua
multiplicidade em cada uma das cinco cidades de Minas Gerais e em todas as
cidades unificadas.
70
TABELA 6
Freqüência e multiplicidade dos genótipos do HPV, pela PCR, nas pacientes infectadas pelo HIV, das cinco cidades de Minas Gerais
Freqüência e
multiplicidade do HPV
BH
(n=117)
BETIM
(n=31)
BARBACENA
(n=15)
DIVINÓPOLIS
(n=39)
CONS.
LAFAIETE
(n=25)
TODAS AS
CIDADES
(n=227)
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Não genotipados
13
11,1
3
9,7
0
0,0
2
5,1
12
48,0
30
13,2
Genotipados
104
88,9
28
90,3
15
100
37
94,9
13
52
197
86,8
HPV-6
82
70,1
23
74,2
8
53,3
31
79,5
1
4,0
145
63,9
HPV-11
39
33,3
10
32,3
6
40,0
14
35,9
2
8,0
71
31,3
HPV-16
60
51,3
17
54,8
5
33,3
26
66,7
2
8,0
110
48,5
HPV-18
7
6,0
2
6,5
1
6,7
2
5,1
1
4,0
13
5,7
HPV-31
10
8,5
2
6,5
9
60,0
4
10,3
6
24,0
31
13,7
HPV-33
25
21,4
6
19,4
8
53,3
11
28,2
6
24,0
56
24,7
HPV-35
48
41,0
15
48,4
6
40,0
17
43,6
3
12,0
89
39,2
Infecções simples
24
20,5
7
22,6
4
26,7
7
17,9
8
32,0
50
22,0
Infecções múltiplas
80
68,4
21
67,7
11
73,3
30
76,9
5
20,0
147
64,8
2 tipos
32
27,4
6
19,4
4
26,7
9
23,1
3
12,0
54
23,8
3 tipos
23
19,7
8
25,8
2
13,3
9
23,1
1
4,0
43
18,9
4 tipos
13
11,1
4
12,9
2
13,3
8
20,5
1
4,0
28
12,3
≥ 5 tipos
12
10,3
3
9,7
3
20,0
4
10,3
0
0,0
22
9,7
HPV = papilomavírus humano; PCR = reação em cadeia de polimerase; HIV = vírus da imunodeficiência humana.
71
5.4 Análises dos fatores de risco associados à prevalência do HPV
Com o objetivo de testar possíveis associações que possam justificar a
maior prevalência do HPV nas mulheres infectadas pelo HIV, foram construídas
as tabelas a seguir e aplicados os testes estatísticos mais indicados para cada
análise proposta.
5.4.1 Uso de preservativo
A primeira associação pesquisada foi entre a infecção pelo HPV
detectado pela PCR e o uso de preservativo, nas cinco cidades de Minas Gerais
(TAB. 7). Embora o HPV tenha sido mais prevalente entre aquelas mulheres que
adotavam o preservativo (54,1%), essa diferença não foi estatisticamente
significativa (p>0,05).
72
TABELA 7
Associação entre a infecção pelo HPV detectado pela PCR e o uso de
preservativo, nas cinco cidades de Minas Gerais
DNA - HPV
Uso de preservativo
Positivo
Negativo
Total
n (%)
n (%)
n (%)
Não usa
83 (45,9)
23 (47,9)
106 (46,3)
Usa
98 (54,1)
25 (52,1)
123 (53,7)
181 (100)
48 (100)
229 (100)
Total
2
p = 0,7991 x = 0,06 OR= 0,92 IC 95%= 0,46-1,83
HPV = papilomavírus humano; PCR = reação em cadeia de polimerase; HIV = vírus da
2
imunodeficiência humana; x = teste do qui-quadrado; OR= odds ratio; IC 95%= intervalo de
confiança 95%.
5.4.2 Número de parceiros sexuais
A TAB. 8 registra a associação entre a infecção pelo HPV detectado
pela PCR e o número de parceiros sexuais em portadoras do HIV, nas cinco
cidades de Minas Gerais. Foi utilizado como corte a “mediana” do número de
parceiros, visto que representa melhor que a “média” os presentes resultados,
já que esta última é influenciada por valores extremos que alteram o perfil da
amostra deste trabalho (ANEXO G).
73
TABELA 8
Associação entre a infecção pelo HPV detectado pela PCR e o número de
parceiros sexuais de portadoras do HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais
DNA - HPV
Número de parceiros
Positivo
Negativo
Total
sexuais
n (%)
n (%)
n (%)
≥3
129 (61,7)
36 (63,2)
165 (62,0)
<3
80 (38,3)
21 (36,8)
101 (38,0)
209 (100)
57 (100)
266 (100)
Total
2
p = 0,8431 x = 0,04 OR= 0,94 IC 95%= 0,49-1,80
2
confiança 95%.
De acordo com a TAB. 8, a prevalência do HPV é maior (61,7%) nas
pacientes que tiveram três ou mais parceiros sexuais. Entretanto, esse achado
não foi significativo, de acordo com a análise estatística realizada (p>0,05).
5.4.3 Carga viral do HIV
O passo seguinte foi buscar alguma associação entre a infecção pelo
HPV, detectado pela PCR, e a quantificação da carga viral do HIV, nas cinco
cidades de Minas Gerais. Percebeu-se que quanto maior a carga viral do HIV,
maior foi a prevalência do HPV (GRÁF. 2), porém os resultados encontrados
(TAB. 9) não foram estatisticamente significativos (p>0,05).
74
Prevalência do HPV
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
HPV HPV +
≤ 400
> 400
Carga Viral
GRÁFICO 2 - Prevalência do HPV de acordo com a quantificação
da carga viral do HIV.
TABELA 9
Associação entre a infecção pelo HPV detectado pela PCR e a quantificação da
carga viral do HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais
DNA – HPV
Carga
Viral
Positivo
Negativo
Total
n(%)
n(%)
n(%)
> 400
123 (81,5)
28 (18,5)
151 (100)
≤ 400
90 (75,6)
29 (24,4)
119 (100)
2
p = 0,2441 x = 1,36 OR= 1,42 IC 95%= 0,76–2,65
2
confiança 95%.
75
Optou-se por utilizar a média da carga viral encontrada e testar se
esse novo corte conduzia a alguma associação estatisticamente significativa
(TAB. 10), porém também não foi possível tal afirmação (p>0,05).
TABELA 10
Associação entre a infecção pelo HPV detectado pela PCR e a média da
quantificação da carga viral do HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais
DNA – HPV
Carga
Positivo
Negativo
Total
Viral
n(%)
n(%)
n(%)
> 25.631
37 (86)
6 (14)
43 (100)
≤ 25.631
176 (77,5)
51 (22,5)
227 (100)
2
p = 0,2097 x = 1,57 OR= 1,79 IC 95%= 0,67–5,01
2
confiança 95%.
5.4.4 Linfócitos T CD4+
Buscou-se encontrar alguma associação entre a infecção pelo HPV
detectado pela PCR e a contagem de linfócitos T CD4+ em mulheres portadoras
do HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais. Nas pacientes com baixa imunidade,
ou seja, com linfócitos T CD4+ < 200 células/mm³, o HPV tendeu a ser mais
prevalente (GRÁF. 3), mas os resultados encontrados não foram significativos
(p>0,05) para permitir essa conclusão (TAB. 11).
Prevalência do HPV
76
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
HPV HPV +
≥ 200
< 200
CD4
GRÁFICO 3 - Prevalência do HPV de acordo com a contagem de
linfócitos T CD4+.
TABELA 11
Associação entre a infecção pelo HPV detectado pela PCR e a contagem de
linfócitos T CD4+ em mulheres portadoras do HIV,
nas cinco cidades de Minas Gerais
CD4
DNA – HPV
Positivo
Negativo
Total
n(%)
n(%)
n(%)
< 200
37 (82,2)
8 (17,8)
45 (100)
≥ 200
177 (78,3)
49 (21,7)
226 (100)
2
p = 0,5574 x = 0,34 OR=1,28 IC95%= 0,53–3,20
2
confiança 95%.
77
Na TAB. 12, foi empregado o mesmo raciocínio de corte da carga viral e
fez-se novo corte para a contagem de linfócitos T CD4+ utilizando a média
encontrada na amostra (455 cél/mm³). Verificou-se que a prevalência do HPV é
maior em mulheres com linfócitos T CD4+ menor que a média do grupo (79,1%),
mas a diferença também não foi significativa (p>0,05).
TABELA 12
Associação entre a infecção pelo HPV detectado pela PCR e a média da
contagem de linfócitos T CD4+ em mulheres portadoras do HIV,
DNA – HPV
CD4
Positivo
Negativo
Total
n(%)
n(%)
n(%)
< 455
117 (79,1)
31 (20,9)
148 (100)
≥ 455
97 (78,9)
26 (21,1)
123 (100)
2
p = 0,9692 x = 0,00 OR=1,01 IC95%= 0,54–1,89
2
confiança 95%.
5.5 Análise dos fatores de risco associados à multiplicidade do HPV
A etapa seguinte consistiu em testar se havia alguma associação que
pudesse justificar a multiplicidade do HPV nas mulheres infectadas pelo HIV.
Optou-se por analisar esse aspecto (multiplicidade) a partir da variável “número
78
de tipos de HPV detectados”, utilizando-se a média (três) para fazer o corte entre
os grupos de interesse, excluindo-se da análise as pacientes HPV negativo.
O teste estatístico aplicado nas tabelas que se seguem foi o quiquadrado.
Foram pesquisadas possíveis associações entre multiplicidade do HPV
e uso do preservativo (TAB. 13), número de parceiros sexuais (TAB. 14), carga
viral do HIV (TAB. 15; 16) e contagem de linfócitos TCD4+ (TAB. 17; 18).
5.5.1 Uso de preservativo
Mais da metade das pacientes (51,2%) que apresentaram mais de três
tipos de HPV não usava preservativo, enquanto a maior parte (53,4%) das que
tinham número menor ou igual a três tipos usava barreira de proteção (TAB. 13).
Porém, o “p” não foi significativo (p>0,05).
79
TABELA 13
Associação entre multiplicidade do HPV e uso do preservativo pelas portadoras
do HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais
DNA - HPV
Preservativo
> 3 tipos
≤ 3 tipos
Total
n (%)
n (%)
n (%)
Não usa
21 (51,2)
54 (46,6)
75 (47,8)
Usa
20 (48,8)
62 (53,4)
82 (52,2)
Total
41 (100)
116 (100)
157 (100)
2
p = 0,6070 x = 0,26 OR= 0,83 IC 95%= 0,38-1,80
2
HPV = papilomavírus humano; HIV = vírus da imunodeficiência humana; x = teste do quiquadrado; OR= odds ratio; IC 95%= intervalo de confiança 95%.
5.5.2 Número de parceiros sexuais
Esse fator de risco foi analisado utilizando-se a mediana do número de parceiros
sexuais para fazer o corte entre os grupos de interesse, excluindo-se da análise
as pacientes que desconheciam esse dado.
80
TABELA 14
Associação entre multiplicidade do HPV e número de parceiros sexuais de
mulheres portadoras do HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais
DNA - HPV
N°
> 3 tipos
≤ 3 tipos
Total
n (%)
n (%)
n (%)
≥3
30 (26,1)
85 (73,9)
115 (100)
<3
16 (24,2)
50 (75,8)
66 (100)
Total
46 (25,4)
135 (74,6)
181 (100)
Parceiros
2
p = 0,7838 x = 0,08 OR= 0,91 IC 95%= 0,42-1,93
2
De acordo com a TAB. 14, verifica-se que houve predomínio (73,9% e
75,8%) de pacientes com número menor ou igual a três tipos de HPV nos dois
grupos estudados (≥3 e <3 parceiros, respectivamente). Esse resultado não foi
estatisticamente significativo (p>0,05).
5.5.3 Carga viral do HIV
Embora tenha sido percebida uma tendência do grupo de pacientes
com menos multiplicidade do HPV (número de tipos ≤ três) a estar associado à
carga viral mais baixa (≤ 400 cópias/ml), não foi encontrada significância
estatística (p>0,05) para permitir essa afirmação (TAB. 15).
81
TABELA 15
Associação entre a multiplicidade do HPV e a quantificação da carga viral do HIV,
DNA - HPV
Carga
> 3 tipos
≤ 3 tipos
Total
n (%)
n (%)
n (%)
>400
29 (27,9)
75 (72,1)
104 (100)
≤ 400
17 (21,0)
64 (79,0)
81 (100)
Total
46 (24,9)
139 (75,1)
185 (100)
Viral
2
p = 0,2816 x = 1,16 OR= 0,69 IC 95%= 0,33-1,44
2
No entanto, ao fazer o corte da carga viral baseado na média da carga
viral encontrada neste estudo (TAB. 16), destaca-se que pacientes com carga
viral mais alta (>25.631 cópias/ml) tiveram maior prevalência de mais de três tipos
de HPV quando comparadas com o grupo de carga viral mais baixa (≤ 25.631
cópias/ml), ou seja, 41,4% x 21,8%, respectivamente. Essa diferença foi
significativa (p<0,05).
82
TABELA 16
Associação entre a multiplicidade do HPV e a média da quantificação da carga
viral do HIV, nas cinco cidades de Minas Gerais
DNA - HPV
Carga
> 3 tipos
≤ 3 tipos
Total
n (%)
n (%)
n (%)
>25.631
12 (41,4)
17 (58,6)
29 (100)
≤ 25.631
34 (21,8)
122 (78,2)
156 (100)
Total
46 (24,9)
139 (75,1)
185 (100)
Viral
2
p = 0,0250 x = 5,02 OR= 0,39 IC 95%= 0,16-0,98
2
O GRÁF. 4, com os resultados apresentados na TAB. 16, permite a
visualização de que no grupo de pacientes com número de tipos de HPV menor
ou igual a três predominou a menor carga viral (≤ 25.631 cópias/ml), enquanto no
grupo com mais de três tipos de HPV predominou a carga viral mais alta (>25.631
cópias/ml).
83
80%
60%
40%
> 25.631
≤ 25.631
20%
0%
≤ 3 tipos
> 3 tipos
Número de tipos do HPV
GRÁFICO 4 - Associação entre a multiplicidade do HPV e a média da
quantificação da carga viral do HIV.
5.5.4 Linfócitos T CD4+
Foram feitos dois cortes na contagem de linfócitos T CD4+ : o primeiro
em 200 células/mm³ (TAB. 17); e o segundo baseado na média da contagem de
linfócitos T CD4+ da presente amostra, que é de 455 células/mm³ (TAB. 18).
Nas TAB. 17 e 18, o número de tipos de HPV menor ou igual a três foi
característica marcante nos grupos estudados.
84
TABELA 17
Associação entre a multiplicidade do HPV e a contagem de linfócitos T CD4+,
DNA - HPV
CD4
> 3 tipos
≤ 3 tipos
n (%)
n (%)
Total
n (%)
< 200
9 (27,3)
24 (72,7)
33 (100)
≥ 200
37 (24,5)
114 (75,5)
151 (100)
Total
46 (25,0)
138 (75,0)
184 (100)
2
p = 0,7393 x = 0,11 OR= 0,87 IC 95%= 0,34-2,22
2
O corte na contagem de linfócitos TCD4+ empregado na TAB. 18
baseou-se na média encontrada no presente estudo (455cél/mm³).
85
TABELA 18
Associação entre a multiplicidade do HPV e a média da contagem de linfócitos
T CD4+, nas cinco cidades de Minas Gerais
DNA – HPV
CD4
> 3 tipos
≤ 3 tipos
Total
n (%)
n (%)
n (%)
< 455
29 (29,3)
70 (70,7)
99 (100)
≥ 455
17 (20,0)
68 (80,0)
85 (100)
Total
46 (25,0)
138 (75,0)
184 (100)
2
p = 0,1467 x = 2,11 OR= 0,60 IC 95%= 0,29-1,26
2
HPV = papilomavírus humano; HIV = vírus da imunodeficiência humana; x = teste do quiquadrado.
Houve tendência do grupo de pacientes com menor imunidade (CD4+
<200 células/mm³ e CD4+ <455 células/mm³) a apresentar porcentagem mais alta
de número de tipos de HPV maior que três (27,3% e 29,3% x 24,5% e 20%,
respectivamente), quando comparado com o grupo de pacientes com mais
imunidade (CD4+ ≥ 200 células/mm³ e CD4+ ≥ 455 células/mm³). Contudo, esta
amostra não permite confirmar essa tendência, visto que o valor de “p”
encontrado não foi significativo (p>0,05).
86
6 DISCUSSÃO
Este é o primeiro estudo multicêntrico realizado no estado de Minas
Gerais sobre a prevalência do HPV e sua multiplicidade em mulheres portadoras
do HIV.
Com uma amostra de 288 pacientes infectadas pelo HIV provenientes
de cinco cidades mineiras (Belo Horizonte, Betim, Barbacena, Divinópolis e
Conselheiro Lafaiete), encontrou-se alta prevalência (78,8%) do HPV, o que foi
confirmado por outros autores30,32,39,45.
6.1 Características da amostra
Em relação à idade das pacientes, o presente resultado (35 anos) foi
similar ao encontrado em estudo realizado em São Paulo34. O que se percebe é
que, no Brasil, as infecções pelo HPV e HIV são mais comuns em mulheres em
idade reprodutiva.
Embora a mediana da idade de início da vida sexual tenha sido 17
anos, destaca-se o fato de algumas dessas mulheres terem iniciado sua atividade
sexual aos 10 anos de idade. Isso demonstra quão precoce pode ser a exposição
às doenças sexualmente transmissíveis, entre elas, o HPV e o HIV.
Nas características sociais e comportamentais, Barbacena foi o
município que se destacou por apresentar altos números (30%) de viúvas quando
comparada com as demais cidades (9,1% a 16,7%). Além disso, verificou-se ali a
87
mais alta taxa de coito desprotegido (65% não usam preservativo), o mais alto
número de tabagistas (50%), a mais alta taxa de ex-usuárias de drogas injetáveis
(5%), a mais alta porcentagem de casos de AIDS (65%) e a mais baixa média de
linfócitos T CD4+ (365 células/mm³).
A transmissão sexual foi a via predominante (92%) para a aquisição do
vírus da imunodeficiência humana, tendo em vista que o uso do preservativo
ainda não é prática comum: apenas 42,7% delas o utilizam durante suas relações
sexuais. Taxa semelhante foi encontrada12, ou seja, 40% das 75 pacientes
infectadas pelo HIV usavam preservativo e 44% das 75 integrantes do grupocontrole, HIV negativo, não usavam. A taxa de transmissão heterossexual do HIV
neste estudo foi de 52%. Dados da literatura54 revelam 334 adolescentes (13-18
anos) de 13 cidades americanas com taxa de 34,8% de coito desprotegido entre
as HIV positivo (n=222) e 51,9% entre as HIV negativo (n=112).
Ao analisar as características clínicas e laboratoriais, observou-se que
metade das mulheres tinha diagnóstico de AIDS, pelo CDC, ao entrarem no
estudo e mais da metade (67,7%) já fazia uso de anti-retrovirais. Esse achado
demonstra o estado imunitário comprometido das pacientes em geral. Destaca-se
o fato de que em Belo Horizonte e em Betim o número de mulheres ainda não
diagnosticadas com AIDS, pelo CDC, superou as portadoras dessa síndrome.
Nessas duas últimas cidades foram encontradas as médias mais altas de
linfócitos TCD4+ deste estudo multicêntrico (479 células/mm³), conforme a TAB.
19.
88
TABELA 19
Contagem de linfócitos T CD4+ das pacientes infectadas pelo HIV, nas cinco
cidades de Minas Gerais
Linfócitos T
CD4+
Média
BH
n=152
479
BETIM
BARBACENA
DIVINÓPOLIS
n=36
n=20
n=44
479
365
388
CONS.
LAFAIETE
n=36
457
TODAS
n=288
455
A média geral encontrada de linfócitos T CD4+ foi de 455 células/mm³.
Essas médias não refletem a história imunológica das pacientes; o fato de mais
da metade das pacientes terem diagnóstico de AIDS e um número mais alto
(67,7%) usar terapia anti-retroviral significa que elas já apresentaram contagem
de linfócitos TCD4+ muito mais baixo que o atual. O presente estudo não avaliou
o CD4 mais baixo dessas pacientes, o que já está sendo feito em outra pesquisa
que teve início posteriormente a esta, em nosso serviço.
6.2 Prevalência do HPV
O teste molecular da PCR é, atualmente, padrão ouro para a detecção
do DNA-HPV. Consiste na técnica mundialmente mais utilizada para detectar os
diversos genótipos do HPV.
Estudo de metanálise53 abrangendo os continentes da América do
Norte, África, Ásia, Europa e Américas do Sul e Central avaliou a prevalência dos
tipos de HPV em grande número de mulheres infectadas pelo HIV (5578
89
pacientes). Pertenciam às Américas do Sul e Central (Brasil e México) 435
pacientes (7,8%), tendo sido o estudo brasileiro realizado na Universidade de São
Paulo (USP), em Ribeirão Preto (SP)33. Essa pesquisa demonstrou que a
proporção de pacientes HIV positivo com HPV-16 aumentou com o aumento da
gravidade das lesões cervicais. Entretanto, a prevalência do HPV-16 foi baixa
nessas mulheres.
Ao contrário, estudos realizados no Brasil35,36 e na Índia38 encontraram
o HPV-16 como sendo o mais prevalente entre as mulheres infectadas pelo HIV.
Os presentes resultados confirmam esses achados, apontando como genótipos
mais prevalentes o HPV-6 (63,9%) e o HPV-16 (48,5%) nesse grupo de mulheres.
Mais pesquisas foram desenvolvidas visando a investigar a prevalência
do HPV entre mulheres portadoras do HIV30,39. Outros autores buscaram
estabelecer a prevalência do HPV não só nas mulheres infectadas pelo HIV,
como também nas mulheres HIV negativo32,35. As diferentes taxas de prevalência
dos genótipos do HPV em mulheres infectadas pelo HIV de alguns desses
trabalhos podem ser observadas na TAB. 20.
90
TABELA 20
Prevalência do HPV e seus genótipos em pacientes portadoras do HIV
HPV +
75-80%
87%
73,2%
52%
Este
estudo
(2007)
78,8%
HPV -
-
13%
26,8%
48%
21,2%
6
47,1%
16,1%
3,3%
2,6%
63,9
11
19,5%
15,7%
13,3%
1,7%
31,3
16
47%
30,9%
10%
12,0%
48,5
18
4,6%
15,2%
3,3%
5,2%
5,7
31
4,6%
7,1%
-
7,0%
13,7
33
13,8%
2,2%
3,3%
9,2%
24,7
35
8,0%
5,8%
6,6%
0%
39,2
TOTAL
87
255
41
229
288
HPV
Zimmermmann Levi et al.
(2002)30
(2004)35
Campos et
al. (2005)32
Luque et
al. (2006)39
Embora alguns pesquisadores32,35 incluam pacientes HIV positivo e HIV
negativo, os dados apresentados na TAB. 20 referem-se apenas às portadoras do
HIV.
Gonçalves et al. (1999)36 encontraram cerca de 20% de casos de HPV
não genotipado. A taxa global do presente estudo, de pacientes com HPV
detectado, mas não genotipado, foi de 13,2%. Entretanto, taxa bem mais alta foi
observada em Conselheiro Lafaiete (48%). Este dado reforça a diferença na
prevalência dos genótipos do HPV de acordo com a localização geográfica em
que cada estudo é realizado. A não genotipagem indica a presença do HPV sem,
contudo, ter sido possível identificar o genótipo. Isto ocorreu porque não se
pesquisaram todos os genótipos conhecidos do HPV. Outros autores usaram
91
maior número de primers, permitindo, assim, que mais tipos de HPV fossem
detectados. Testaram-se 3054 e 4369 tipos de HPV.
Atualmente, está sendo realizado em nosso serviço o seqüenciamento
do vírus do HPV, o que está permitindo ampliar o diagnóstico. O seqüenciamento
amplia as possibilidades de tipagem do vírus, pois possibilita a detecção de quase
todos os tipos. Apresenta como fator limitante o fato de que se a amostra
analisada tiver múltiplos tipos de HPV, as seqüências se apresentam de forma
superposta, dificultando a avaliação, o que pode subestimar a prevalência das
infecções múltiplas70. Entretanto, é importante destacar que, no presente estudo,
foi utilizada a PCR tradicional (ou seja, com o primer geral específico para cada
tipo de HPV), o que permitiu a avaliação da multiplicidade. O seqüenciamento foi
adicionado recentemente e a PCR, com os primers originais, continua sendo
realizada, mesmo com o seqüenciamento.
Alguns autores37,71 observaram que a prevalência do HPV entre
portadoras do HIV aumenta com a queda do estado imunológico. Estudo de
coorte (n=2058 pacientes HIV-positivo)71 demonstrou essa relação entre
prevalência do HPV e imunidade ao relatar que cada tipo de HPV analisado
esteve positivamente associado à baixa contagem de linfócitos TCD4+, exceto o
HPV-16, que foi o tipo mais comum entre as pacientes com melhor imunidade em
todas as visitas.
Os resultados desta casuística não permitem estabelecer qualquer
associação estatisticamente significativa entre a prevalência do HPV e alguns
fatores de risco, como coito desprotegido, número de parceiros sexuais, carga
viral do HIV e contagem de linfócitos T CD4+. É importante lembrar que este
estudo é transversal e não permite avaliar o estado imunológico e a carga viral
92
dessas pacientes no decorrer do tempo. O seguimento de mulheres HIV positivo
com PCR para o HPV da cérvice uterina, em conjunto com a avaliação da
contagem de linfócitos T CD4+ e carga viral, poderia permitir melhor avaliação da
associação entre a infecção pelo HPV e a imunossupressão nessas pacientes.
6.3 Multiplicidade do HPV
Um dos grandes achados em mulheres infectadas pelo HIV é a alta
proporção de múltiplos tipos de HPV22,35,39,53. A infecção por múltiplos genótipos
do HPV esteve presente, neste estudo, em 64,8% dos casos, com predomínio de
dois tipos (23,8%) e três tipos (18,9%).
Embora a multiplicidade do HPV não tenha sido característica marcante
observada na cidade de Conselheiro Lafaiete (20%), este resultado pode ser
atribuído ao fato da alta taxa de HPV não genotipado naquele município (48%), o
que pode ter sido fator limitante para estabelecer a existência de múltiplos tipos
de HPV em uma mesma paciente. Os genótipos do HPV mais prevalentes, em
Conselheiro Lafaiete, provavelmente não são os dos primers disponíveis para
testagem em nosso serviço.
Em estudo desenvolvido em São Paulo, Brasil36, descreveram-se os
tipos 16 e 18 como sendo os mais prevalentes, as infecções múltiplas foram
constatadas em 45% das portadoras do HIV e a taxa de HPV não genotipado foi
próxima (20%) da encontrada no presente estudo (13,2%).
93
Visto que a multiplicidade do HPV é comum entre as pacientes
infectadas pelo HIV em diversas pesquisas, a TAB. 21 mostra as diferentes taxas
de multiplicidade do HPV de alguns autores:
TABELA 21
Multiplicidade do HPV em pacientes portadoras do HIV
MULTIPLICIDADE
Infecções
múltiplas
(2 ou mais
tipos)
2 tipos
3 tipos
4 tipos
≥ 5 tipos
Palefsky
et al.
(1999)25
(n=1778)
Gonçalves
et al.
(1999)36
(n=141)
Levi et al.
(2004)35
(n=255)
36%
45%
45%
15%
Não
disponível
Não
disponível
Não
disponível
Não
disponível
Não
disponível
Não
disponível
Não
disponível
18%
16%
14%
15%
Campos et Luque et al. Este estudo
al.(2005)32
(2006)39
(2007)
(n=41)
(n=229)
(n=288)
50%
52%
Não
disponível
Não
disponível
Não
disponível
Não
disponível
Não
disponível
Não
disponível
Não
disponível
Não
disponível
64,8%
23,8%
18,9%
12,3%
9,7%
Foram consideradas infecções múltiplas aquelas com mais de um tipo
de HPV. As diferenças entre as taxas apresentadas na TAB. 21 podem ser
explicadas por diferentes tipos de métodos de genotipagem empregados. Apenas
os trabalhos de Levi et al. (2004)35 e o presente avaliaram as taxas de prevalência
de 2, 3, 4 e 5 tipos ou mais de HPV entre os os autores citados. Palefsky et al.
(1999)25 analisaram a multiplicidade do HPV agrupando em dois tipos (15%), três
a cinco tipos (15%), seis a 10 tipos (5%) e >10 tipos (<1%).
Mostrou-se
mais
prevalência
de
múltiplos
tipos
de
HPV
em
adolescentes portadoras do HIV (n=222), quando comparadas com as HIV
94
negativo (n=112)54. A infecção múltipla por tipos de HPV de alto risco foi
freqüente, com 40,7% das adolescentes HIV positivo apresentando mais de um
tipo de HPV de alto risco comparado com taxa de 22% entre as adolescentes HIV
negativo (p=0,0026). Entre os múltiplos genótipos, a freqüência geral de pacientes
que apresentaram pelo menos um tipo de HPV de alto risco foi de 70,5% (160
casos), de HPV de baixo risco foi de 71,4% (162 casos) e de HPV de alto e baixo
risco concomitante foi de 55,1% (125 casos).
Os achados desta pesquisa diferem de outros51 que estudaram
amostras cervicais de 3.444 pacientes pela técnica de PCR, detectando o HPV
em 705 amostras (20%). A infecção múltipla com pelo menos um tipo de HPV de
alto risco foi encontrada em 23,3% (164/705) dos casos, de HPV de baixo risco
em 0,8% (6/705) e do HPV de alto e baixo risco concomitante em 19,3%
(136/705). Essa diferença em relação aos resultados aqui encontrados pode ser
atribuída à não realização de sorologia para o HIV no estudo de Cuschieri et al.51,
o que poderia justificar a baixa prevalência do HPV e sua multiplicidade em
relação a este estudo.
Alguns autores72,73 descrevem que a presença de múltiplos tipos de
HPV em pacientes infectadas pelo HIV é explicada pelo reaparecimento dos tipos
de HPV que estavam latentes mais a aquisição de novos tipos. Uma teoria
alternativa é a de que as infecções por múltiplos tipos de HPV possam ter algum
benefício para a sobrevivência do HPV22. Isto ocorreria porque se a perda do
controle imunológico permite a replicação de múltiplos vírus, então é esperado
que a persistência do vírus também ocorra em níveis detectáveis.
A pergunta por que pacientes portadoras do HIV são infectadas por
múltiplos tipos de HPV merece investigação futura. Tenta-se35 explicar essa
95
associação pela possibilidade de mais exposição dessas mulheres a relações
sexuais desprotegidas e à falha do sistema imunológico, de forma a permitir a
replicação de mais tipos de HPV (perda da imunidade tipo-específica para HPV).
Publicação sobre imunossupressão e co-infecção22 defende a idéia de que
múltiplos tipos de HPV em pacientes mais imunossuprimidas é consistente com
mais exposição sexual ou perda do controle imunológico. Isso levaria à replicação
viral suficiente para permitir a detecção dos genótipos do HPV por testes de PCR.
Entretanto, essas são hipóteses ainda não foram comprovadas.
A resposta imunológica é muito complexa e não deve ser avaliada
apenas pela contagem de linfócitos T CD4+. As células de Langerhans, que
representam o mecanismo imunológico cervical local, exercem papel fundamental
como células apresentadoras de antígenos estranhos aos linfócitos T-CD4+. O
estudo desenvolvido por Zimmermmann et al. (2006)74 não mostrou associação
entre a contagem de linfócitos T CD4+ e a gravidade da lesão intra-epitelial do
colo uterino, diagnosticada pelo exame histopatológico. Deste modo, foi sugerido
que a progressão da infecção pelo vírus do HPV pode estar associada às
alterações das células de Langerhans.
Acredita-se que se a baixa imunidade pode favorecer a multiplicação de
tipos de HPV que estavam latentes e acelerar a replicação dos que foram
recentemente adquiridos, a multiplicidade observada nas pacientes portadoras do
HIV pode ser explicada como conseqüência desse processo. Além disso, o
desaparecimento da infecção previsto como parte da história natural do HPV pode
ser dificultado pela queda da imunidade do hospedeiro, o que favorece a
existência da infecção múltipla.
96
A constatação de múltiplos tipos de HPV em alta porcentagem sugere
que muitas pacientes adquirem tipos adicionais de HPV no momento da infecção
pelos tipos mais prevalentes, como o HPV-16 e HPV-18. Tipos de HPV adicionais
de alto e baixo risco podem ficar retidos em quantidade pequena em pacientes
saudáveis, mas podem começar a replicar nas imunodeprimidas52.
Não houve correlação significativa entre o número de múltiplos
genótipos do HPV e a contagem de linfócitos TCD4+ ou a presença de lesões
cervicais, de acordo com resultados publicados35. Ao estudar uma amostra de 255
mulheres infectadas pelo HIV, esses autores encontraram prevalência do HPV
igual a 87%, com 45% de infecção múltipla com mais de dois tipos de HPV.
Esses resultados são diferentes de outros25, que verificaram número
mais alto de pacientes HPV DNA positivo e freqüência também mais alta de
múltiplos genótipos do HPV entre pacientes com linfócitos TCD4+ < 200
células/mm³. Esse estudo envolveu 2.058 mulheres infectadas pelo HIV e 568
mulheres
HIV
negativo,
com
fatores
de
risco
de
infecção
pelo
HIV
(hemotransfusão, drogas injetáveis, relação sexual com parceiro HIV positivo).
Em relação à multiplicidade do HPV e à queda da imunidade, nota-se
uma tendência, na presente investigação, do grupo de pacientes com menor
imunidade (CD4+ < 200 células/mm³) a apresentar porcentagem mais alta de
número de tipos de HPV maior que três, quando comparado com o grupo de
pacientes com mais imunidade (CD4+ ≥ 200 células/mm³). Contudo, os resultados
não permitiram confirmar essa tendência, visto que não houve significância
estatística (p>0,05). Acredita-se que o tamanho amostral seja o fator limitante
para explicar por que este trabalho encontrou resultados diferentes de outros
autores22.
97
Uma avaliação de 275 pacientes portadoras do HIV encontrou
prevalência do HPV em 48,7% delas37. Nesse grupo, as infecções pelo HPV de
baixo risco, de alto risco e a infecção múltipla estiveram associadas à contagem
de linfócitos TCD4+ <200 células/mm³ (p<0,05). Diferentemente dos presentes
achados, nenhuma associação foi estabelecida quanto à quantificação da carga
viral.
Esta pesquisa não confirma a hipótese de que a multiplicidade do HPV
está relacionada com o grau de imunidade do hospedeiro, visto que não se
observou associação significativa entre a contagem de linfócitos TCD4+ e o
número de genótipos do HPV. Entretanto, a multiplicidade do HPV esteve
associada a níveis mais altos de carga viral do HIV.
A diferença dos resultados entre os últimos estudos citados e este se
deve ao número reduzido de primers disponíveis para testagem dos tipos de HPV
em nosso serviço e ao tamanho de nossa amostra. O cálculo amostral foi
baseado na prevalência e não na multiplicidade do HPV. Para testar associações
seria necessário ampliar esta amostra.
Sintetizando os estudos mencionados, percebe-se que as mulheres
portadoras do HIV têm mais prevalência na cérvice uterina do DNA-HPV, de HPV
com alto risco oncogênico e infecção múltipla pelo HPV, sendo que essas
variáveis não estão, necessariamente, associadas a todos os fatores de
progressão da doença.
Comparando os resultados com os de outros autores22,35,37,53,54,
verificou-se que a infecção múltipla foi característica marcante nas pacientes
portadoras do HIV.
98
Estudos prospectivos são necessários para determinar a influência que
as infecções por múltiplos tipos de HPV exercem na história natural das lesões do
colo uterino, especialmente em pacientes infectadas pelo HIV.
Visto que muitas mulheres apresentam infecção pelo HPV que
desaparece espontaneamente, a multiplicidade do HPV poderia explicar
parcialmente a persistência das lesões cervicais. A contagem de linfócitos TCD4+
e a quantificação da carga viral são marcadores de progressão da AIDS que
merecem continuar sendo estudados para determinar-se até que ponto podem
influenciar na história natural das lesões cervicais induzidas pelo HPV.
Será que a genotipagem é mesmo necessária em larga escala, como
tem sido sugerido por alguns autores13,70? E a vacina lançada recentemente para
prevenir a infecção pelo HPV e o câncer cérvico-uterino75,76,77? Determinar a
prevalência dos genótipos do HPV e sua multiplicidade em cada população
constitui etapa preliminar e fundamental para se proporem estratégias de
prevenção e monitoramento mais adequadas à realidade da nossa população e
dos serviços de saúde? Pode ser que, em curto ou longo prazo, a introdução da
vacina em larga escala confirme a importância desse tipo de estudo para avaliar o
impacto desse procedimento em diferentes grupos populacionais. Mas, por
enquanto, são hipóteses a serem testadas e avaliadas em grupos populacionais
menores ou nos países ricos, tendo em vista o alto custo da genotipagem e da
vacinação em larga escala.
Pelo que se percebeu, a genotipagem é essencial para a determinação
dos tipos de HPV mais prevalentes. Como contribuição individual, a genotipagem
permite a classificação das pacientes com HPV em grupos de alto e baixo risco
para o desenvolvimento de câncer cervical; como contribuição coletiva, permite o
99
planejamento para introdução de estratégias de prevenção voltados para os tipos
de HPV mais freqüentes em cada população.
Sugerimos que a genotipagem seja proposta para mulheres portadoras
do HIV, seja como forma de estabelecer o prognóstico das lesões cervicais
nessas mulheres, seja como forma de detecção de novos tipos virais do HPV.
Este estudo confirma a alta prevalência do HPV e sua multiplicidade na
cérvice uterina de mulheres infectadas pelo HIV. Além disso, contribui para
demonstrar a importância do estudo de cada população para planejamento
adequado de programas de prevenção e sugere a necessidade de que estudos
futuros sejam desenvolvidos para esclarecer o papel do HIV na maior prevalência
e multiplicidade do HPV.
100
7 CONCLUSÕES
•
A prevalência de HPV em mulheres infectadas pelo HIV é muito alta. Os
genótipos mais prevalentes foram o HPV-6 e o HPV-16. Em Barbacena e
em Conselheiro Lafaiete predominaram os genótipos HPV-31 e HPV-33.
•
A infecção por múltiplos genótipos foi o padrão predominante de infecção
pelo HPV, com predomínio de dois e três tipos.
•
Não houve associação significante entre a prevalência do HPV e o uso de
preservativo, o número de parceiros sexuais, a contagem de linfócitos T
CD4 e a quantificação da carga viral do HIV. A multiplicidade do HPV
parece estar associada a níveis mais altos de carga viral do HIV.
101
REFERÊNCIAS
1. Bosch FX. et al. The causal relation between human papillomavirus and
cervical cancer. J Clin Pathol, Hagerstow, 2002; 55:244-265.
2. Muñoz N. et al. For the International agency for research on cancer multicenter
cervical. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated
with cervical cancer. N Engl J Med, Boston, 2003; 348:518-27.
3. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Revised classification
system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS
among adolescents and adults. MMWR Recomm Rep, Atlanta, 1993; 41(RR17):1-19.
4. Mistro AD. et al. Antiretroviral therapy and the clinical evolution of human
papillomavirus-Associated genital lesions in HIV positive women. Clin Infect
Dis, Milão, 2004; 38:737-42.
5. Reid R. Biology and colposcopic features of Human Papillomavirus-associated
cervical disease. Obstet Gynecol North Am, New York, 1993; 20(1):123-51.
6. Wieland U.; Pfister H. Papilomavírus em patologia humana: epidemiologia,
patogênese e papel oncogênico. In: GROSS, G.; BARRASSO, R. editores.
Infecções por papilomavírus humano: Atlas clinico de HPV.1ª ed. Porto Alegre:
Artes Médicas, 1999; p.1-18.
7. De Palo G.; Chanen W.; Dexeus S. Patologia e tratamento do trato genital
inferior. Rio de Janeiro: Medsi, 2002; p.44.
8. Goodman A. Screening for human papillomavirus infections of the lower genital
tract. Rev Gynaec Pract, Paris, 2002; 2:99-101.
9. Molina AL.; Tobo PR. Série - Biologia molecular. Atualização. Parte 2 - Uso das
técnicas de biologia molecular para diagnóstico. Einstein, São Paulo, 2004;
2,2:140-42, 2004.
10. zur Hausen H. Viruses in human cancers. Science, Washington, 1991;
25:1167-73.
11. Ervin A. et al. Pappillomavirus detection: demographic and behavioral
characteristics influencing the identification of cervical desease. Am J Obstet
Gynecol, Saint Louis, 2000; 182:257-264.
12. Nappi L. et al. Cervical squamous intraepithelial lesions of low-grade in HIVinfected women: recurrence, persistence, and progression, in treated and
102
untreated women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, Amsterdan, 2005;
121:226-232.
13. Lang A.; Wikström I.; Wilander E. Significance of HPV testes on women with
cervical smears showing ASCUS. Acta Obstet Gynecol Scand, Copenhage,
2005; 84:1001-1005.
14. Souza NST.; Melo VH; Castro LPF. Diagnóstico da infecção pelo HPV em
lesões do colo do útero em mulheres HIV+: acuidade da histopatologia. RBGO,
Ribeirão Preto, 2001; 23:355-361.
15. Brasil. Ministério da Saúde. AIDS no Brasil [on line] novembro 2005a.
Disponível na internet: http//www.aids.gov.br. Acesso em dezembro de 2006.
16. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional por
amostra de domicílios - PNAD 2004 [on line] novembro 2005. Disponível na
internet: http//:www.ibge.gov.br. Acesso em novembro de 2006.
17. FEBRASGO. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO). Manual de Orientação. DST/AIDS. São Paulo; 2004.
18. Brasil. Ministério da Saúde. AIDS no Brasil. Boletim Epidemiológico, 2005b.
Disponível na internet: http://www.aids.gov.br. Acesso em novembro de 2006.
19. Anderson JR. A Guide to the clinical care of women with HIV. USA. 2001
edition, p.1-510.
20. Rachid M.; Schechter M. Manual de HIV/AIDS. 8ed. Rio de Janeiro: Revinter,
2005; p.1-224.
21. Pinto AP.; Tulio S.; Cruz OR. Co-fatores do HPV na oncogênese cervical. Rev
Assoc Med Bras, São Paulo, 2002; 48(1): 73-8.
22. Palefsky JM.; Holly EA. Immunosuppression and co-infection. J Natl Cancer
Inst Monogr, San Francisco, 2003; 31:41-6.
23. Ho GH. et al. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young
women. N Engl J Med, Boston, 1998; 338:423-8.
24. Minkoff H. et al. A longitudinal study of HPV carriage in HIV infected and HIV
uninfected women. Am J Obstet Gynecol, Saint Louis, 1998; 178:982-6.
25. Palefsky JM. et al. Cervicovaginal human papillomavirus infection in human
immunodeficiency virus-1 (HIV)-positive and high-risk HIV-negative women. J
Natl Cancer Inst, San Francisco, 1999; 91:226-36.
26. Sun XW. et al. Human papillomavirus infection in women infected with the
human immunodeficiency virus. N Engl J Med, Boston, 1997; 337:1343-9.
103
27. Brown DR. et al. Detection of multiple human papillomavirus types in
condylomata acuminata from imunossupressed patients. J Infect Dis,
Washington, 1994; 170: 759-65.
28. Uberti-Fopa C. et al. Evaluation of the detection of human papillomavirus
genotypes in cervical specimens by hybrid capture as screening for
precancerous lesions in HIV-positive women. J Med Virol, Netherland, 1998;
56:133-7.
29. Sun XW. et al. Human papillomavirus infection in human immunodeficiency
virusseropositive women. Obstet Gynecol, New York, 1995, 85:680-6.
30. Zimmermmann JB. Prevalência dos genótipos do papilomavírus humano (HPV)
na cérvice uterina de pacientes infectadas com o vírus da imunodeficiência
humana (HIV) e sua associação com o grau das lesões do colo uterino.
Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte. (Dissertação de Mestrado
em Ginecologia e Obstetrícia), 2002; 122p.
31. Melo VH. et al. Problemas ginecológicos mais freqüentes em mulheres
soropositivas para o HIV. RBGO, Ribeirão Preto, 2003; 25,9:661-666.
32. Campos RR. et al. Prevalência do papilomavírus humano e seus genótipos em
mulheres portadoras e não-portadoras do vírus da imunodeficiência humana.
RBGO, Ribeirão Preto, 2005; 27,5:248-56.
33. Gonçalves MA. et al. Anogenital warts contributing to the risk of squamous
intraepitelial lesions among HIV-positive women of São Paulo, Brazil. Int J STD
AIDS, San Francisco, 2003; 14(5):309-13.
34. Levi JE. et al. High prevalence of human papillomavirus (HPV) infections and
high frequency of multiple HPV genotypes in human immunodeficiency virusinfected women in Brazil. J Clin Microbiol, Washington, 2002; 40:3341-5.
35. Levi JE. et al. Presence of multiple human papillomavirus types in cervical
samples from HIV-infected women. Gynecologic Oncology, Louisiana, 2004;
92:225-231.
36. Gonçalves MA. et al. Relationship between human papillomavirus (HPV)
genotyping and genital neoplasia in HIV-positive patients of Santos City. Int J
STD AIDS, San Francisco, 1999; 10:803-7.
37. Chaturvedi A.K. et al. Prevalence of human papillomavirus genotypes in
women from three clinical settings. J Med Virol, Netherland, 2005; 75:105–113.
38. Joshi SN. et al. Cervical squamous intra-epithelial changes and human
papillomavirus infection in women infected with human immunodeficiency virus
in pune. J Med Virol, Netherland, 2005; 76:470-475.
104
39. Luque AE. et al. Prevalence of human papillomavirus genotypes and related
abnormalities of cervical cytological results among HIV-1–Infected Women in
Rochester, New York. J Infect Dis, Washington, 2006; 194:428-34.
40. Spitzer M. Lower genital tract intraepithelial neoplasia in HIV-infected women:
guidelines for evaluation and management. 1999; Obstet Gynecol Surv, New
York, 54:131-7.
41. Ellerbrock TV. et al. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in
HIV infected women. JAMA, Chicago, 2000; 283:1031-7.
42. Luque AE.; Demeter LM.; Reichman RC. Association of human papillomavirus
infection and disease with magnitude of human immunodeficiency vírus type 1
(HIV-1) RNA plasma level among women with HIV-1 infection. J Infect Dis,
Washington, 1999; 179:1405-9.
43. Shah KV. et al. Prolonged persistence of genital human papillomavirus
infections in HIV-infected women. Int Conf AIDS, Vancouver, July 7-12, 1996;
11:345 (Abst Tu.C.2466).
44. Delmas MC. et al. Cervical squamous intraepithelial lesions in HIV-infected
women: prevalence, incidence, and regression. AIDS, Paris, 2000; 14:1775-84.
45. Levi G. et al. Relationship between HIV viral load and Langerhans cells of the
cervical epithelium. J Obstet Gynaecol Res, Commonw, 2005; 31.2:178-184.
46. Mofenson LM. et al. Treating opportunistic infections among HIV-infected
children: reccomendations from CDC, the National Institutes of Health, and the
Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep, Atlanta, 2004
Dec; 3;53(RR-14):1-92.
47. Araújo ACL. et al. Associação entre a carga viral e os linfócitos T CD4+ com as
lesões intra-epiteliais do colo uterino em mulheres infectadas pelo vírus da
imunodeficiência humana. RBGO, Ribeirão Preto, 2005; 27(3):106-11.
48. Nuovo GJ. et al. Occurrence of multiple types of human papillomavirus in
genital tract lesions. Am J Pathol, Bethesda, 1991; 138:53-8.
49. Franco EL. et al. Epidemiology of acquisition and clearance of cervical human
papillomavirus infection in women from a high-risk area for cervical cancer. J
Infect Dis, Washington, 1999; 180:1415-23.
50. Lazcano-Ponce E. et al. Epidemiology of HPV infection among Mexican women
with normal cervical cytology. Int J Cancer, Limerick, 2001; 91:412-20.
51. Cuschieri KS. et al. Multiple high risk HPV infections are common in cervical
neoplasia and young women in a cervical screening population. J Clin Pathol,
Hagerstow, 2004; 57:68-72.
105
52. Brown DR. et al. Detection of Multiple Human Papillomavirus Types in
Condylomata
Acuminata
Lesions
from
Otherwise
Healthy
and
Immunosuppressed Patients. J Clin Microbiol, Wahington, 1999; 37:3316-3322.
53. Clifford GM. et al. Human papillomavirus types among women infected with
HIV: a meta-analysis for the HPV and HIV Study Group. AIDS, Paris, 2006;
20:2337–2344.
54. Moscicki AB. et al. Persistence of Human Papillomavirus Infection in HIVInfected and -Uninfected Adolescent Girls: Risk Factors and Differences, by
Phylogenetic Type. J Infect Dis, Washington, 2004; 190:37-45.
55. Ahdieh L. et al. Cervical neoplasia and repeated positivity of human
papillomavirus infection in human immunodeficiency virus-seropositive and –
seronegative women. Am J Epidemiol, Cary, 2000; 151:1148-57.
56. Rousseau MC. et al. Cervical coinfection with human papillomavirus (HPV)
types as a predictor of acquisition and persistence of HPV infection. J Infect
Dis, Washington, 2001; 184:1508-17.
57. Chang DY. et al. Prevalence of single and multiple infection with human
papillomaviruses in various grades of cervical neoplasia. J Med Microbiol,
1997; 46:54-60.
58. An HJ. et al. Correlation of cervical carcinoma and precancerous lesions with
human papillomavirus (HPV) genotypes detected with the HPV DNA chip
microarray method. Cancer, New York, 2003; 97:1672-80.
59. Herrero R. et al. Population-based study of human papillomavirus infection and
cervical neoplasia in rural Costa Rica. J Natl Cancer Inst, San Francisco, 2000;
92:464-74.
60. Weiland U. et al. Genital infections with multiple HPV types are frequent, are
more associated with SIL and are more prevalent in HIV positive patients.
Abstracts of the 20th International Papillomavirus Conference, Paris, France,
75p. 2002.
61. Fife KH. et al. Detection of multiple human papillomavirus types in the lower
genital tract correlates with cervical dysplasia. J Med Virol, Netherland, 2001;
64:550-9.
62. Souza NST. Estudo comparativo entre a histopatologia e a reação em cadeia
de polimerase (PCR) para o diagnóstico do papilomavírus humano (HPV) em
lesões de colo uterino de mulheres infectadas pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV). Faculdade de Medicina da UFMG 2000. 184p. (Dissertação
Mestrado em Ginecologia).
63. Manos M M, Ting Y, Wright D K, et al. The use of polymerase cahin reaction
amplification for the detection of genital human papillomavirus. Cancer Cells
1989; 88: 209-214.
106
64. Arndt O, Nottelmann K, and Neumann O. G. Das invert papilom and seine
assoziation mit dem humanen papillomavirus (HPV). HNO 1994; 42: 670-676.
65. Duggan M A, Inoue M, McGregor S E, et al. A paired comparison of dot blot
hybridization and PCR amplification for HPV testing for cervical scrapes
interpreted as CIN 1. European Journal of Gynaecological Oncology 1994; 15
(3): 178-87.
66. Wright TC, Ellerbrock TV, Chiasson ME. et al. New York cervical Disease
Study. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with
immunodefiency virus: Prevalence, risk, factors, and validity of Papanicolaou
smears. Obstet Gynecol 1994; 84: 591-7.
67. Richart RM. Cervical intraepithelial neoplasia: a review. In: Sommers SC,
editor. Pathology annual. Appleton-Century-Crofts, East Norwalk; 1973;.p.30128.
68. França JL. et al. Manual para normalização de publicações técnico-científicas.
Belo Horizonte: ed. UFMG, 7ed, 2004, 241p.
69. Harris TG, Burk RD, Palefsky JM. et al. Incidence of cervical squamous
intraepithelial lesions associated with HIV serosatatus, CD4 cell counts, and
human papillomavirus test results. JAMA, 2005; 293:1471-1476.
70. Molijn A, Kleter B, Quint W. et al. Molecular diagnosis of human papillomavirus
(HPV) infections. J Clin Virol, 2005; 32S:S43–S51.
71. Strickler HD, Palefsky JM, Shah KV. et al. Human Papillomavirus Type 16 and
Immune Status in Human Immunodeficiency Virus-Seropositive Women. J Natl
Cancer Inst, 2003; 95(14):1062-1071.
72. Jin G, Hoesley C, Croom-Rivers A. et al. High prevalence of novel HPV
genotypes in women with AIDS: is HPV commensal viral microflora of the
genital mucosa? 19th International HPV Conference, 2001 Sept 1–7;
Florianopolis (Brazil).
73. Broker TR, Jin G, Croom-Rivers A. et al. Viral latency - the papillomavirus
model. Dev Biol (Basel) 2001;106:443–51.
74. Zimmermmann JB, Melo VH, Castro LPF. et al. Associação entre a contagem
de linfócitos T CD4+ e a gravidade da neoplasia intra-epitelial cervical
diagnosticada pela histopatologia em mulheres infectadas pelo HIV. RBGO,
2006; 28(6):345-51.
75. Franco EL, Harper DM. Vaccination against human papillomavirus infection: a
new paradigm in cervical câncer control. Vaccine, 2005; 23:2388-2394.
76. Villa LL. et al. Prophylatic quadrivalent Human Papillomavirus (Types 6, 11, 16,
and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomised double-
107
blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol,
2005;6:271-78.
77. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM. et al. Sustained efficacy up to 4,5 years
of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types
16 and 18 : follow-up from a randomised control trial. The Lancet, 2006;
Volume 367, Issue 9518, Pages 1247-1255
78. De Palo G. Colposcopia e patologia do trato genital inferior. 2ª. Edição. Rio de
Janeiro: Medsi, 1996; p.491.
79. Wright TC, Kurman RJ, Ferenczy A. Precancerous lesions of the cervix. In:
Kurman RJ, editor. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. 5th ed.
Baltimore: Springer-Verlag; 2002.p.253-324.
80. Ministério da Saúde / Coordenação Nacional de DST e AIDS. Manual de
Contagem de linfócitos T CD4+. Brasília, 1999.
81. Bayer. bDNA HIV-1 RNA 3.0 Assay. 2000.
Site:
www.et.all.hpg.com.br
108
ANEXOS E APÊNDICES
ANEXO A – Parecer ético
109
ANEXO B - Classificação colposcópica internacional aprovada pela
Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (IFCPC), Roma,
1990
A) Achados colposcópicos normais
Epitélio pavimentoso original
Epitélio cilíndrico
Zona de transformação normal
B) Achados colposcópicos anormais
1) Dentro da zona de transformação
Epitélio branco*
• Plano
• Micropapilar ou
microconvoluto
Pontilhado*
Mosaico*
Leucoplasia*
Área iodonegativa
Vasos atípicos*
2) Fora da zona de transformação
(ectocérvice, vagina)
Epitélio branco*
• Plano
• Micropapilar ou
microconvoluto
Pontilhado*
Mosaico*
Leucoplasia*
Área iodonegativa
Vasos atípicos*
D) Colposcopia insatisfatória
Junção escamocolunar não-visualizada
Inflamação grave ou atrofia grave
Colo não-visualizável
E) Miscelânia
Micropapilas não acetorreatoras
Condiloma exofítico
Inflamação
Atrofia
Ulceração
Outros
(*) Especificar o grau
Grau 1
Epitélio acetobranco fino
Mosaico regular
Pontilhado regular
Leucoplasia fina
Vasos atípicos
Grau 2
Epitélio acetobranco
espessado
Mosaico irregular
C) Suspeita de carcinoma invasor
78
Fonte: De Palo (1996, p. 43) .
110
ANEXO C - Terminologia para a descrição histopatológica das lesões
precursoras do câncer cervical, segundo a orientação de WRIGHT et al.
(1994), baseada na classificação proposta por RICHART (1973)
WHO/ISGYP* classificação
Terminologia do Sistema de Bethesda
Displasia leve (NIC 1)
Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau
(SIL de baixo grau = LSIL)
Displasia moderada (NIC 2)
Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau
(SIL de alto grau = HSIL)
Displasia grave/Carcinoma in situ (NIC 3)
*World Health Organization and International Society of Gynecological Pathologists.
79
Fonte: Wright, Kurman e Ferenczy (2002, p. 256) .
111
ANEXO D - Descrição histopatológica baseada na classificação de RICHART
(1973)
Grau da neoplasia intra-epitelial cervical
(NIC)
NIC 1
NIC 2
NIC 3
Características da histopatologia
Lesões que apresentam o terço basal do
epitélio acometido por células com distúrbio de
polarização e maturação.
Lesões que apresentam dois terços basais do
epitélio acometido por células com
pleomorfismo moderado, aumento da relação
núcleo/citoplasma e cromatina granular.
Lesões que apresentam mais de dois terços do
epitélio
acometido
por
células
com
pleomorfismo acentuado, cromatina granulosa
e nucleomegalia acentuada. Neste grupo são
incluídas as lesões que acometem todo o
epitélio, porém, sem sinais de invasão.
79
Fonte: Wright, Kurman, Ferenczy (2002) .
112
ANEXO E - TÉCNICA DE CITOMETRIA DE FLUXO PARA A CONTAGEM DE
LINFÓCITOS T CD4
O aparelho, citômetro de fluxo, utilizado neste estudo para a contagem
dos linfócitos T CD4 foi o FACSCount® que segundo o fabricante, trata-se de um
contador de células de dimensões compactas, computadorizado (BECTON
DICKINSON, 1995).
O sistema FACSCount® fornece o número absoluto de linfócitos T
auxiliares (CD3/CD4) e de linfócitos T supressores/citotóxicos (CD3/CD8) a partir
de emissão de luz, utilizando dois ou mais complexos combinados “anticorposubstância fluorescente” (fluorocromos) (BECTON DICKINSON, 1995).
Em cada tubo de amostra, existe um número conhecido de partículas
de referência conjugadas com substâncias fluorescentes. Como o aparelho lê a
intensidade de fluorescência tanto das partículas de referência quanto das
células, conhecendo a quantidade de partículas, ele pode calcular o número de
células. As células e as partículas de referência são separadas com base na
fluorescência e depois contadas (BECTON DICKINSON, 1995).
Segundo o fabricante, BECTON DICKINSON (1995), a amostra de cada
paciente deve ser preparada, devendo-se executar os seguintes passos:
1) O par de reagentes CD3/CD4 e CD3/CD8 deve ser rotulado, escrevendo em
cada um deles o número do paciente;
2) O par de tubos de reação é agitado em um aparelho chamado vórtex;
3) Estes tubos de reação são abertos em um outro aparelho chamado “CoringStation”, colocados em uma estante de trabalho e protegidos contra a luz;
4) A amostra de sangue do paciente é homogeneizada, invertendo o tubo
delicadamente e adicionado 50 µl em cada um dos tubos de reagentes
CD3/CD4 e CD3/CD8;
5) Novamente os tubos são agitados no vórtex e após incubados por 60 minutos à
temperatura ambiente e ao abrigo da luz na estante de trabalho;
6) Adiciona-se 50 µl de solução fixadora nos tubos e de novo são agitados no
vórtex;
7) É feita a corrida para a leitura da amostra no FACSCount® dentro de no
máximo 2 horas após a preparação.
113
Quando a leitura da amostra do paciente é finalizada, o resultado do
teste é impresso com as contagens absolutas de células CD4 e CD8 e a relação
CD4/CD8, CD4/CD3 e CD8/CD3.
Para a emissão do laudo, é opcional calcular o valor percentual dos
linfócitos T CD4 e T CD8 em relação à contagem total de linfócitos.
O cálculo do valor percentual dos linfócitos T CD4 e T CD8 em relação à
contagem total de linfócitos é feito por meio das seguintes fórmulas:
FÓRMULA 1 – Cálculo do valor percentual dos linfócitos T CD4
% de linfócitos T CD4 =
Número absoluto de linfócitos T CD4 x 100
Número de linfócitos totais
FÓRMULA 2 – Cálculo do valor percentual dos linfócitos T CD8
% de linfócitos T CD8 =
Número absoluto de linfócitos T CD8 x 100
Número de linfócitos totais
O número absoluto de linfócitos T CD4 e CD8 é fornecido pelo FACSCount®.
Para a obtenção do número de linfócitos totais, é preciso realizar um
hemograma com a mesma amostra de sangue analisada no citômetro ou com
outra amostra colhida no mesmo momento e fazer o cálculo por meio da seguinte
fórmula:
FÓRMULA 3 – Para o cálculo do número absoluto de linfócitos totais
Nº absoluto de linfócitos totais =
Nº leucócitos totais x % linfócitos totais
100
114
ANEXO F - TÉCNICAS DE QUANTIFICAÇÃO DA CARGA VIRAL DO HIV-1
A- Teste NASBA HIV-1 RNA QT
A quantificação pelo teste de NASBA HIV-1 RNA QT baseia-se na
amplificação do RNA de HIV-1 da amostra, juntamente com padrões internos
(VAN GEMEN et al., 1994). A quantidade de RNA amplificado é medida por meio
da eletroquimioluminescência (BLACKBURN et al, 1991).
Segundo o fabricante (ORGANON TEKNIKA, 1997), a metodologia
NASBA QR é um ensaio de amplificação de ácido nucléico para a determinação
qualitativa e quantitativa de RNA, desde o isolamento até a detecção do RNA
amplificado. O software do leitor NASBA QR calcula automaticamente o número
de cópias de RNA de HIV-1 do tipo selvagem no volume de plasma ou soro. Os
resultados apresentados pelo software no intervalo de 100 – 400 cópias de RNA
devem ser interpretados como menos de 400 cópias (neste caso, a sensibilidade
de detecção do teste é de 400 cópias). Com a evolução do software a
sensibilidade de detecção passou para 80 cópias.
A sensibilidade de detecção deste teste pode chegar ao limite mais
baixo de 40 HIV-RNA cópias/ml, sendo que isto é determinado pela informação
contida no computador e transmitida para o processador (RICHMAN et al., 1999).
O teste é composto de quatro estágios distintos:
1° ESTÁGIO: Liberação do ácido nucléico
À amostra, acrescenta-se o tampão de lise que contém tiocianato de
guanidina e Triton X-100. As partículas virais e células presentes na amostra são
desintegradas e as Rnases e Dnases presentes na amostra são inativadas. O
ácido nucléico é liberado (FIGURA 1A).
2° ESTÁGIO: Isolamento do ácido nucléico
Sob alta concentração de sal, todos os ácidos nucléicos no tampão de
lise, incluindo os três RNA sintéticos adicionados necessário para o teste
(utilizados como controle interno), ligam-se às partículas de sílica. Estas
115
partículas, agindo como fase sólida, são lavadas várias vezes. Finalmente, os
ácidos nucléicos são eluídos da fase sólida (FIG. 1A).
3° ESTÁGIO: Amplificação do ácido nucléico
O RNA de HIV-1 do tipo selvagem, presente no ácido nucléico eluído, é
co-amplificado com o RNA obtido do plasma do paciente. A amplificação baseiase na extensão dos primers. O RNA da amostra e os controles adicionado servem
como molde para a extensão do primer 1 (contendo o sítio de reconhecimento da
T7 RNA polimerase) pela transcriptase reversa do vírus da mieloblastose aviária
(AMV-RT). A extensão é seguida pela degradação da fita de RNA pela RNase H,
síntese da segunda fita de DNA pela extensão do primer 2 pela AMV-RT e síntese
de RNA pela T7 RNA polimerase. Com a síntese de RNA, o sistema entra na fase
de amplificação isotérmica, resultando no acúmulo de RNA amplificados
(FIGURAS 2A e 3A).
FIGURA 1A – Representação da fase de liberação e isolamento do ácido
nucléico.
Fonte: Manual do Ministério da Saúde/CN-DST/AIDS (1999, p.21)
80
.
116
FIGURA 2A – Representação da síntese da primeira fita de Cdna.
80
Fonte: Manual do Ministério da Saúde/CN-DST/AIDS (1999, p.22) .
FIGURA 3A – Representação da síntese da segunda fita de DNA e ciclo da
amplificação isotérmica.
80
117
4° ESTÁGIO: Detecção do ácido nucléico
A detecção do RNA de HIV-1 em uma amostra baseia-se no princípio
de eletroquimioluminescência (ECL). A detecção do RNA na amostra é feita por
uma
reação
sanduíche
entre
micropérolas
magnéticas
marcadas
com
estreptoavidina, ligadas à biotina-oligo e uma sonda marcada com rutênio, as
pérolas magnéticas carreando o complexo amplificado-hibridizado/sonda são
capturados na superfície de um eletrodo por meio de um ímã. A tensão aplicada a
este eletrodo dispara a reação de eletroquimioluminescência. A luz emitida pelas
sondas marcadas com rutênio é proporcional à quantidade de amostra
amplificada. O cálculo baseado nas quantidades relativas das amostras
amplificadas revela a quantidade original de RNA de HIV-1 do tipo selvagem na
amostra (FIGURA 4A).
FIGURA 4A – Hibridização da amostra amplificada com sondas específicas e
genéricas.
80
B- Teste Quantiplex HIV-1 RNA 3.0 (Bdna)
Segundo o fabricante (BAYER, 2000)81, a tecnologia do Bdna, é um
ensaio de hibridização solução-sanduíche de ácidos nucléicos usando moléculas
de DNA ramificadas (Bdna), amplificando o sinal de um alvo de RNA. O que é lido
118
pelo software do System 340 é o nível de sinal emitido pela reação, gerando
todas as análises de dados. Os resultados são gerados em cópias/ml ou IU/ml.
O limite de detecção para este teste foi definido como a concentração
na qual 95% dos resultados são positivos (ERICE et al., 2000).
A amostra é tratada com reagente de lise e o material nucléico do vírus
liberado é então hibridado em solução usando dois conjuntos de sondas
oligonucleotídeas.
Uma das sondas serve como sonda de captura (localizada na superfície
dos poços da placa) que hibrida especificamente com o RNA do HIV e faz com
que o RNA do HIV fique ligada à placa.
A segunda sonda serve como sonda que se liga ao RNA do HIV preso
na placa e também serve para hibridar com um outro conjunto de sondas: préamplificadora e amplificadora (bDNA), a essa última se atribui a função de
aumentar o nível de sinal da hibridização.
As moléculas de Bdna atuam como amplificadoras por se ligar com uma
sonda marcada com fosfatase alcalina. Desta maneira, o sinal gerado pelo
complexo HIV RNA-sonda é amplificado para detecção e quantificação do RNA
viral.
Finalmente, a adição de um substrato quimioluminescente reage com a
última sonda e o sinal emitido é lido em um luminômetro. A unidade relativa de luz
(RLU) gerada é proporcionalmente correlacionada com a quantidade de RNA do
HIV na amostra.
119
FIGURA 5A – Diagrama esquemático das etapas do teste de quantificação da
carga viral do HIV pela técnica Bdna.
81
Fonte: Bayer (2000) .
O valor da carga viral do HIV em logaritmo pelos dois métodos descritos
é calculado pela expressão log10 do valor em cópias/ml.
120
ANEXO G - PROGRAMA MULTICÊNTRICO PARA CONTROLE E PREVENÇÃO
DO CÂNCER CÉRVICO-UTERINO EM MINAS GERAIS
CENTRO DE TREINAMENTO E REFERÊNCIAS EM DOENÇAS INFECCIOSAS
E PARASITÁRIAS ORESTES DINIZ
BELO HORIZONTE
2004
MANUAL DE INSTRUÇÃO PARA COLETA, REVISÃO E CODIFICAÇÃO DOS
DADOS
GRUPO DE PESQUISA: A MULHER E O HIV
COORDENADOR: VICTOR HUGO DE MELO
PROGRAMA MULTICÊNTRICO PARA CONTROLE E PREVENÇÃO DAS
LESÕES INTRA-EPITELIAIS CERVICAIS E DO CÂNCER CÉRVICO-UTERINO
EM MULHERES PORTADORAS DO HIV NO ESTADO DE MINAS GERAIS,
SEDE EM BELO HORIZONTE, 2003
1- ORDEM
(ORDEM)
A forma como as pacientes serão ordenadas no banco de dados.
Tipo de variável: numérica
2- NOME DA PACIENTE (NOME)
Constará no banco de dados o nome completo da paciente, devendo ser
padronizada a forma de digitação: todo em letras maiúsculas e sem qualquer tipo
de acento.
Tipo de variável: texto
3- REGISTRO
(RG)
É o número do prontuário da paciente.
4- DATA DE NASCIMENTO
(Dt_Nasc)
Tipo de variável: data (dd/mm/aaaa)
5- DATA DA ENTREVISTA
(Dt_Entre)
121
Corresponde a data da primeira consulta da paciente.
Tipo de variável: data (dd/mm/aaaa)
6- IDADE
(IDADE)
Entrarão neste estudo mulheres com idade mínima de 16 anos completos à
época da data da entrevista.
Esta variável não precisará ser digitada, bastando apenas apertar a tecla ENTER
duas vezes.
7- ESTADO CIVIL (CIVIL)
Deverá constar o estado civil da paciente no momento da primeira consulta.
Codificação:
1.................solteira
2.................viúva
3.................união estável
4.................casada
5.................separada
6.................outros
8- MOTIVO DA CONSULTA
(MOTIVO1 e MOTIVO2)
A paciente poderá ter no momento da primeira consulta 1, 2 ou mais queixas
principais. Deverá constar na variável MOTIVO1 a principal queixa e no MOTIVO2
a segunda principal queixa da paciente.
Quando a paciente apresentar apenas uma única queixa na consulta, esta deverá
ser colocada no MOTIVO1 e no MOTIVO2 deverá ser colocado o código 88
(=Não se Aplica).
VARIÁVEIS:
MOTIVO1
Codificação:
1...............exame de rotina
2...............corrimento vaginal
3...............sangramento irregular
4...............dor pélvica
5...............amenorréia
6...............prurido
7...............lesão vulvar e/ou vaginal
8...............massa pélvica
9...............outras
MOTIVO2
Codificação:
1...............exame de rotina
122
2...............corrimento vaginal
3...............sangramento irregular
4...............dor pélvica
5...............amenorréia
6...............prurido
7...............lesão vulvar e/ou vaginal
8...............massa pélvica
9 ............outras
88.............NA
9- USO DE ANTI-RETROVIRAIS
(ARV)
Considere o uso ou não de anti-retrovirais no momento da consulta, independente
do número e do tipo de medicamentos em uso.
Poderão entrar neste estudo pacientes em uso ou não de anti-retrovirais.
Codificação:
1...........usa anti-retrovirais
2...........não usa anti-retrovirais
3...........aguardando resultado de exame
9...........ignorado
10- TEMPO DE USO DE ANTI-RETROVIRAIS
(TMED)
Todo o tempo de uso da medicação anti-retroviral deverá ser digitado em MESES,
independente da adesão ao uso da medicação.
Caso na variável ARV tenha usado o código 2, 3 ou 9, nesta variável TMED
deverá ser colocado o código 9999. Se IGNORADO o tempo de uso de ARV
use o código 9991.
11- FORMA DE CONTÁGIO
(CONTÁGIO)
É a forma como a paciente se contaminou com o HIV.
Codificação:
1.................sexual
2.................sangue
9.................ignorado
12- CONTAGEM DE LINFÓCITOS T CD4
(CD4)
Serão consideradas as dosagens cujos laudos constarem no prontuário e que
tenham sido analisadas pelo método de citometria de fluxo.
Será registrado (digitado) o valor da contagem de linfócitos T CD4 mais baixo no
intervalo 6 meses antes até 6 meses após a data da coleta da PCR.
123
Nos casos em que se estiver AGUARDANDO RESULTADO do exame utilizar
o código 6666.
Nos casos que não existirem valores utilizaremos o código 9999
(IGNORADO).
VARIÁVEL:
CD4
13- CONTAGEM DE LINFÓCITOS T CD8
(CD8)
Serão consideradas as dosagens cujos laudos constarem no prontuário e que
tenham sido analisadas pelo método de citometria de fluxo.
Será registrado (digitado) o valor da contagem de linfócitos T CD8 na data
correspondente a contagem de linfócitos T CD4.
Nos casos em que se estiver AGUARDANDO RESULTADO do exame utilizar
o código 6666.
Nos casos que não existirem valores utilizaremos o código 9999
(IGNORADO).
VARIÁVEIS:
CD8
14- DATA DA CONTAGEM DE CÉLULAS T CD4 E T CD8 (Dt_CD)
Corresponde à data da menor dosagem de linfócitos T CD4 até o dia da
primeira consulta. Deverá ser registrado a data da COLETA.
Quando a variável CD4 e CD8 for “6666”, a variável Dt_CD será codificada com
a data da coleta. Caso a paciente não saiba a data da coleta codificar com
09/09/1909.
Quando a variável CD4 e CD8 for “9999”, a variável Dt_CD será codificada com
09/09/1909.
Geralmente temos os resultados simultâneos de CD4 e CD8. No entanto, se uma
das variáveis CD4 ou CD8 for “9999”, a variável Dt_CD deverá ser preenchida
com a data da variável CD4 ou CD8 que constar no laudo do laboratório.
Tipo de variável: data da coleta (dd/mm/aaaa)
15- DOENÇA INDICADORA DE AIDS – CATEGORIA C
Codificação:
1...........sim
2...........não
(CATC)
124
Classificação da infecção pelo HIV – CDC, 1992
Categorias Clínicas
A
B
C
Assintomático,
Linfadenopatia
Categorias
Generalizada
Laboratoriais/
Persistente ou Sintomático, nãoCondições
Linfócitos T CD4
Infecção Aguda
A, não-C
Indicadoras de
AIDS
(1) > 500/mm3
A1
B1
C1
(2) 200 a 499/mm3
A2
B2
C2
(3) < 200/mm3
A3
B3
C3
3
1. Contagem de CD4 < 200/ mm é definidora de AIDS, independente de
manifestações clínicas .
2. Categoria clínica B: condições devem ser atribuídas ao HIV ou ter seu curso
modificado pela infecção pelo HIV (por exemplo, candidíase oral ou vaginal,
dermatite seborreica etc.)
3. Categoria clínica C: condições definidoras de AIDS de acordo com a definição
do CDC de 1987, acrescidas de câncer cervical invasivo, pneumonia bacteriana
recorrente (+ de dois episódios em um ano) e tuberculose pulmonar.
21
Fonte: Rachid e Schechter (2005, p. 215) .
16- QUAL DOENÇA INDICADORA – CATEGORIA C (QUALC)
Se a paciente tem pelo menos uma doença indicadora, registrar uma delas
conforme a codificação abaixo. Caso ela não tenha o código será 88 (NA).
São doenças indicadoras de casos de AIDS em adultos, segundo a classificação
do CDC.
Codificação:
1...........Candidíase de esôfago, traquéia, bronquios ou pulmões
2...........Câncer cervical invasivo
3...........CMV em qualquer órgão exceto fígado, baço, linfonodos, olhos
4...........TBC pulmonar e extrapulmonar
5............Pneumonia por Pneumocystis carinii
6...........Toxoplasmose de um órgão interno
7...........Coccidioidomicose extrapumonar
8...........Criptococose extrapulmonar
9...........Criptosporidiose com diarréia > 1 mês
10..........Herpes simples com úlcera mucocutânea com > 1 mês ou
bronquite, pneumonite, esofagite
11..........Histoplasmose extrapulmonar
12..........Demência associada ao HIV: disfunção cognitiva incapacitante
e/ou outras disfunções interferindo no trabalho ou nas atividades cotidianas
125
13..........Síndrome consuptiva associada ao HIV: perda ponderal
involuntária >10% do peso corporal + diarréia crônica (>=2 episódios de fezes
amolecidas por dia durante >=30 dias) ou fraqueza crônica e febre de origem
obscura documentada por >= 30 dias
14..........Isosporíase com diarréia >1 mês
15..........Sarcoma de Kaposi (SK) em paciente com menos de 60 anos (ou
com mais de 60 anos)
16..........Mycobacterium avium disseminado
17..........Pneumonia bacteriana recorrente (>= 2 episódios em 12 meses)
18..........Leucoencefalopatia multifocal progressiva
19..........Septicemia recorrente por Salmonella (não tifóide)
88..........NA
99..........Ignorado
17- CATEGORIA B (CATB)
Codificação:
1...........sim
2...........não
18- QUAL DOENÇA DA CATEGORIA B
(QUALB)
Se a paciente tem pelo menos uma doença da categoria B, registrar uma delas
conforme a codificação abaixo. Caso ela não tenha o código será 88 (NA).
São condições que devem ser atribuídas ao HIV ou ter seu curso modificado pela
infecção pelo HIV. Estas são condições não incluídas na Categoria C, porém
atribuídas à infecção pelo HIV ou indicativas de deficiência imune celular ou
consideradas como tendo um curso clínico/tratamento complicado pela infecção
pelo HIV:
Codificação:
1...............Candidíase de orofaringe recorrente, persistente ou com baixa
resposta terapêutica
2...............Candidíase vulvovaginal persistente, freqüente ou respondendo
mal ao tratamento
3................Displasia cervical moderada a grave / Ca in situ
4................Sintomas constitucionais como febre (38,5º C)
5................Diarréia por mais de 1 mês
6................Leucoplasia pilosa oral
7................Herpes Zooster envolvendo dois episódios ou mais de um
dermátomo
8................Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI)
9................Listeriose
126
10..............Doença inflamatória pélvica (DIP), especialmente quando
complicada por abscesso tubo-ovariano
11..............Neuropatia periférica
88..............NA
99..............Ignorado
19- CATEGORIA A (CATA)
Codificação:
1...........sim
2...........não
20- CLASSIFICAÇÃO DO CDC
(CDC)
Todas as pacientes nas categorias A3,B3 e C1 a C3 têm AIDS, com base na
presença de uma doença definidora de AIDS e/ou contagem de células T CD4 <
200 células/mm3.
Codificação:
1........A1
2........A2
3........A3
4........B1
5........B2
6........B3
7........C1
8........C2
9........C3
99......Ignorado
21- DATA DA CLASSIFICAÇÃO DO CDC
(Dt_CDC)
É a data correspondente a menor dosagem de linfócitos T CD4 de toda a vida da
paciente. Lembrar que a paciente pode aumentar o número de células CD4 com o
uso de ARV. No entanto, se ela atingiu, por exemplo, a classificação 3 (CD4
abaixo de 200 células/mm3) mesmo que a contagem de células CD4 aumente
para 400 células/mm3 ela permanecerá na categoria 3.
Quando a variável CDC for “99”, a variável Dt_CDC será codificada com
09/09/1909.
Tipo de variável: data da coleta do menor valor de células CD4 (dd/mm/aaaa)
127
22- CARGA VIRAL DO HIV
(CV)
Será considerado o valor da carga viral cujo laudo esteja no prontuário da
paciente, dosado pelo método NASBA, NUCLISENS ou bDNA,
independentemente da sensibilidade de detecção do método.
Codificação:
• Valores <80 cópias/ml ou abaixo do limite de detecção (NUCLISENS)
será codificado com o número 1 (INDETECTAVEL).
• Valores <50 cópias/ml ou abaixo do limite de detecção (bDNA) será
codificado com o número 1 (INDETECTAVEL).
• Valores <400 cópias/ml ou abaixo do limite de detecção (quando o
método de quantificação da carga viral do HIV for pelo NUCLISENS –
critério antigo) será codificado com o número 1 (INDETECTAVEL).
• Nos casos em que o resultado da carga viral estiver acima dos valores
indetectáveis deve ser registrado o valor numérico encontrado.
Quando ocorrer de não existir valores também utilizaremos o código
IGNORADO=9.
VARIÁVEL:
CV: a dosagem mais alta e mais próxima da data da coleta para PCR (no
intervalo entre 1 ano antes até 6 meses após a data da coleta para PCR).
23-METODO DA CARGA VIRAL DO HIV
(METODO)
Serão os métodos de quantificação da carga viral do HIV utilizados com seus
respectivos valores de sensibilidade de detecção.
VARIÁVEL:
METODO: corresponde à CV
Codificação:
1...........Nuclisens <80
2...........NASBA <400
3...........bDNA <50
9...........Ignorado
24- DATA DA CARGA VIRAL (Dt_CV)
Corresponde a data da dosagem da carga viral.
Quando a variável CV for “9”, a variável Dt_CV será codificada com 09/09/1909.
Dt_CV: corresponde à CV
128
25- MENARCA
(MENARCA)
A idade da primeira menstruação deverá ser digitada em ANOS completos.
Se IGNORADO use o código 99.
26- COITARCA
(COITARCA)
A idade da primeira relação sexual ser digitada em ANOS completos.
27- NÚMERO DE PARCEIROS SEXUAIS DURANTE A VIDA (NPARC)
O número de parceiros sexuais deverá ser digitado no espaço correspondente.
28- TABAGISMO
(FUMO)
Considerar as pacientes com apenas 01 mês de cessado o uso do cigarro como
tabagista (1=sim na codificação).
Considerar a paciente que está iniciando o uso do cigarro a menos de 01 mês
como não tabagista (2= não na codificação).
Codificação:
1...........sim
2...........não
3...........ex-tabagista
29- TEMPO DE TABAGISMO (TFUMO)
Digitar o tempo de uso do cigarro em MESES, quando a variável FUMO=1, se
IGNORADO=1
Quando a variável FUMO=2 ou 3 ou 9, usar o código 1.
30- TEMPO DE EX-TABAGISMO
(TEXFUMO)
Digitar o tempo que a paciente parou de fumar em MESES, quando a variável
FUMO=3, se IGNORADO=1.
Quando a variável FUMO=1 ou 2 ou 9, usar o código 1.
129
31- USO DE DROGAS INJETÁVEIS
(INJETA)
Codificação:
1............sim
2............não
3............já usou
9............ignorado
32- TIPO DE TRABALHO
(TRABALH)
Codificação:
1............do lar (independente de ser empregada ou empregadora)
2............fora do lar
3............profissionais do sexo
9............ignorado
33- TEMPO DE ESCOLARIDADE
(ESCOLA)
O tempo de escolaridade deverá ser digitado em ANOS completos.
Quando nunca tiver freqüentado a escola ou tiver freqüentado menos de 01 ano
usar o código 99.
34- CONTRACEPÇÃO ATUAL
(CONTRAC)
Codificação:
1...........condom
2...........ACO
3...........DIU
4...........diafragma
5...........injetável
6...........STB
7...........vasectomia
8...........método natural
9...........nenhum
10.........condom + outro método
11.........sem atividade sexual
88.........NA
99.........ignorado
130
35- HISTÓRIA OBSTÉTRICA
VARIÁVEIS:
GESTA
PARA
ABORTO
(G)
(P)
(A)
Tipo de variável: numérica (3 variáveis cada uma com 2 dígitos)
36- VULVOSCOPIA
Considera-se qualquer alteração no exame da vulva a ectoscopia ou a
vulvoscopia, segundo a classificação de Coppleson e Pixley (1992).
VARIÁVEIS:
VULVA1
(VULVA1)
Considerar aqui a PRINCIPAL alteração visualizada no exame da vulva.
Codificação:
1............normal (papilas ou filamentos constitucionais / lentigo simples /
melanose)
2............eritema
3............herpes genital
4............acetobranqueamento inespecífico: atrito/infecção
5............condiloma acuminado / HPV na forma clínica
6............cistos
7............nevus
8............alteração da cor (branca, acetobranca, marron ou outra
pigmentação)
9............alteração vascular (pontilhado, mosaico, vasos atípicos)
10..........hiperceratótica (= leucoplasia)
77..........outras alterações
99..........ignorado
VULVA2
(VULVA2)
Considerar nesta variável a SEGUNDA principal alteração visualizada no
exame da vulva.
Codificação:
1............normal (papilas ou filamentos constitucionais / lentigo simples /
melanose)
2............eritema
131
3............herpes genital
4............acetobranqueamento inespecífico: atrito/infecção
5............condiloma acuminado / HPV na forma clínica
6............cistos
7............nevus
8............alteração da cor (branca, acetobranca, marron ou
pigmentação)
9............alteração vascular (pontilhado, mosaico, vasos atípicos)
10..........hiperceratótica (= leucoplasia)
88..........NA
outra
37- BIÓPSIA DE VULVA
(BVULVA)
Colocar aqui o resultado histopatológico caso tenha sido realizado a biópsia de
vulva.
Codificação:
1............normal
2............líquen escleroso
├
3............hiperplasia escamosa pura
├ Alt. epitelias não neoplásicas
4............alterações epiteliais mistas
╠
5............VIN I
6............VIN II
╠ Neoplasia intra-epitelial escamosa
7............VIN III
╠
8............Doença de Paget ║ Neoplasia intra-epitelial não pavimentosa
9.. ........Melanoma in situ ║
10..........Neoplasias invasoras
11..........Tumores benignos
12..........Condiloma acuminado/HPV
51..........VIN I + HPV
61..........VIN II + HPV
71..........VIN III + HPV
77..........Outras alterações
66..........aguardando resultado
88..........biópsia não realizada
Caso utilizem as codificações “66” esta variável deverá ser modificada tão logo
chegue o resultado definitivo da biópsia.
38- DATA DA BIÓPSIA DE VULVA
(Dt_Vulva)
É a data da realização da biópsia de vulva tanto da BVULVA1 quanto da
BVULVA2.
132
Quando a variável BVULVA for “66”, a variável Dt_Vulva será codificada com a
data da realização da biópsia.
Quando a variável BVULVA for “88”, a variável Dt_Vulva será codificada com
09/09/1909.
Tipo de variável: data da realização da biópsia (dd/mm/aaaa)
39- VAGINOSCOPIA
(VAGINA)
Considera-se qualquer alteração no exame da vagina a ectoscopia (ex: condiloma
acuminado) ou vaginoscopia.
VARIÁVEIS:
VAGINA1
(VAG1)
Considerar aqui a PRINCIPAL alteração visualizada no exame da vagina.
Codificação:
1.............normal
2.............superfície acetobranca plana
3.............superfície acetobranca com micropapilas
4.............lesão com bordos nítidos
5.............pontilhado fino
6.............mosaico
7.............leucoplasia
8.............colpite micropapilar difusa e focal
9.............condiloma acuminado/HPV
99..........ignorado
VAGINA2
(VAG2)
exame da vagina.
Codificação:
1.............superfície acetobranca plana
2.............superfície acetobranca com micropapilas
3.............lesão com bordos nítidos
4.............pontilhado fino
5.............mosaico
6.............leucoplasia
7.............colpite micropapilar difusa e focal
8.............condiloma acuminado/HPV
88..........NA
133
40- BIÓPSIA DE VAGINA
(BVAG)
Colocar aqui o resultado histopatológico caso tenha sido realizado a biópsia de
vagina.
Codificação:
1............normal
2............adenose
3............VAIN I
4............VAIN II
5............VAIN III
6………Tumores
malignos
(carcinoma
espinocelular
invasivo,
adenocarcinoma de células claras, tumores do seio endodérmico, sarcoma
botrióide, leiomiossarcoma, melanoma maligno)
7............HPV/ Condiloma acuminado
37..........VAIN I + HPV
47..........VAIN II + HPV
57..........VAIN III + HPV
41- DATA DA BIÓPSIA DE VAGINA (Dt_Vag)
É a data da realização da biópsia da vagina.
Quando a variável BVAG for “66”, a variável Dt_Vag será a data da realização da
biópsia.
Quando a variável BVAG for “88” , a variável Dt_Vag será 09/09/1909.
42- COLPOSCOPIA DO COLO (COLO)
Define se a avaliação colposcópica foi normal ou alterada.
Codificação:
1............normal
2............alterada
9............ignorado
134
43- TIPO DE ALTERAÇÃO COLPOSCÓPICA NO COLO UTERINO (ACOLO)
Se a variável COLO for “1” a variável ACOLO poderá ser “1” ou “8”.
Se a variável COLO for “9” a variável ACOLO será 9 (=IGNORADO)
VARIÁVEIS:
ACOLO
(ACOLO)
Considerar aqui a PRINCIPAL alteração visualizada à colposcopia.
Codificação:
1...........características colposcópicas sugestivas de alterações
metaplásicas (superfície lisa com vasos de calibre uniforme – alterações
acetobrancas moderadas – iodo negativo ou parcialmente positivo)
2...........alterações menores (superfície lisa com uma borda externa
irregular – alteração acetobranca leve, que aparece tardiamente e desaparece
rapidamente – iodo negatividade moderada, freqüentemente iodo malhado com
positividade parcial – pontilhado fino e mosaico regular)
3...........alterações maiores (superfície geralmente lisa com borda externa
aguda e bem marcada – alteração acetobranca densa, que aparece
precocemente e desaparece lentamente; podendo apresentar um branco
nacarado que lembra o de ostra – negatividade ao iodo, coloração amarelomostarda em epitélio densamente branco previamente existente – pontilhado
grosseiro e mosaico de campos irregulares e de tamanhos discrepantes –
acetobranqueamento denso no epitélio colunar pode indicar doença glandular)
4...........características colposcópicas sugestivas de câncer invasivo
(superfície irregular, erosão ou ulceração – acetobranqueamento denso –
pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro – vasos atípicos)
8............NA
9............ignorado
44- BIÓPSIA DE COLO UTERINO
(BCOLO)
Define se foi realizado biópsia do colo uterino e qual a alteração histopatológica
encontrada.
Codificação:
1............normal (inclui metaplasia)
2............cervicite (leve, moderada ou acentuada)
3............HPV
4............NIC I
5............NIC II
6........... NIC III/Ca in situ
7...........Carcinoma microinvasor
8...........Carcinoma invasor
135
34.........HPV + NIC I
35.........HPV + NIC II
36.........HPV + NIC III
37.........HPV + carcinoma
45- DATA DA BIÓPSIA DE COLO UTERINO (Dt_Colo)
É a data da realização da biópsia do colo uterino.
Quando a variável BCOLO for “66” , a variável Dt_Colo será a data da realização
da biópsia.
Quando a variável BCOLO for “88” , a variável Dt_Colo será 09/09/1909.
46- COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA (CITO)
Para entrar o resultado no banco de dados o material deve ter adequabilidade
satisfatória. Toda paciente deverá ter pelo menos um resultado de citologia até 6
( seis ) meses para que se submeta a coleta do material para a PCR. Havendo
coleta simultânea a PCR considerar este resultado.
Codificação:
1............normal (inclui metaplasia escamosa e alterações celulares
benignas)
2............alterações inflamatórias (incluir infecções por bactérias, fungos ou
protozoários)
3............HPV (alterações sugestivas, efeito citopático, etc.)
4............NIC I
5............NIC II
6........... NIC III/Ca in situ
7...........Carcinoma microinvasor
8...........Carcinoma invasor
9...........ASCUS
10.........AGUS
32.........HPV + alteração inflamatória
34.........HPV + NIC de qualquer grau
37.........HPV + carcinoma
88..........NA
136
No caso de material insatisfatório a citologia deve ser repetida.
Quando for utilizada a codificação 66 esta variável deverá ser modificada tão logo
chegue o resultado definitivo da citologia.
Terminologia para as lesões precursoras do câncer cervical
WHO/ISGYP* classificação
Terminologia do Sistema de
Bethesda
Displasia leve (NIC 1)
Lesão intra-epitelial escamosa de baixo
grau (SIL de baixo grau = LSIL)
Displasia moderada (NIC 2)
Lesão intra-epitelial escamosa de alto
grau (SIL de alto grau = HSIL)
Displasia grave/Carcinoma in situ (NIC
3)
*World Health Organization and International Society of Gynecological
Pathologists.
66
FONTE: Wright (2002, p. 256) .
47- DATA DA COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA
(Dt_Cito)
É a data da coleta da colpocitologia oncótica.
Quando a variável CITO for “66” , a variável Dt_Cito será a data da coleta da
citologia.
Tipo de variável: data da realização da citologia (dd/mm/aaaa)
48- CIDADE
(CIDADE)
Define a cidade que foi coletada a PCR da paciente.
Codificação:
1............Belo Horizonte
2............Betim
3............Divinópolis
4............Juiz de Fora
5............Alfenas
6............Barbacena
7............Poços de Caldas
9............Uberaba
99..........Ignorado
137
49- RESULTADOS DA PCR PARA HPV
VARIÁVEIS:
PCR
(PCR)
Codificação:
1...............realizada
2...............não realizada
9...............ignorado
PRESENÇA HPV
(HPV)
Codificação:
1...............positivo
2...............negativo
3...............inibidora
4...............material inadequado
9...............ignorado
Nos casos da codificação for “3” ou “4” o material deverá ser coletado
novamente.
HPV6
(HPV6)
Codificação:
1...............sim
2...............não
9...............ignorado
HPV11
(HPV11)
Codificação:
1...............sim
2...............não
9...............ignorado
HPV16
(HPV16)
Codificação:
1...............sim
2...............não
9...............ignorado
138
HPV18
(HPV18)
Codificação:
1...............sim
2...............não
9...............ignorado
HPV31
(HPV31)
Codificação:
1...............sim
2...............não
9...............ignorado
HPV33
(HPV33)
Codificação:
1...............sim
2...............não
9...............ignorado
HPV35
(HPV35)
Codificação:
1...............sim
2...............não
9...............ignorado
50- DATA DA PCR (Dt_PCR)
É a data da coleta da PCR.
139
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do projeto: “PROGRAMA MULTICÊNTRICO PARA CONTROLE E
PREVENÇÃO DAS LESÕES CERVICAIS DE ALTO RISCO E DO CÂNCER
CERVICO-UTERINO EM MULHERES PORTADORAS DO HIV.”
Está sendo feito um estudo no estado de Minas Gerais com as
mulheres portadoras do vírus da imunodeficiência humana (HIV) para detectar
lesões que levam ao câncer no colo uterino destas mulheres.
Este estudo está sendo patrocinado pelo Ministério da Saúde –
Secretaria de Politicas de Saúde – Coordenação Nacional de DST/AIDS. O Dr.
Victor Hugo de Melo é o coordenador desta pesquisa na Universidade Federal de
Minas Gerais (UFMG) e no Estado de Minas Gerais.
Você está sendo convidada a participar deste estudo. Antes de decidir
pela sua participação queremos informá-la sobre este estudo através deste termo
de consentimento. Você poderá fazer perguntas a qualquer momento. Se você
decidir entrar no estudo, será solicitado que assine este termo de consentimento.
POR QUE ESTE ESTUDO ESTÁ SENDO REALIZADO?
A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) é uma doença que
destrói o sistema imunológico do organismo (defesas do organismo para
combater as infecções), deixando uma pessoa incapaz de lutar contra doenças
que ameaçam a vida.
Pretendemos com este estudo obter informações sobre a associação
que existe entre a diminuição das defesas do organismo a presença do
papilomavírus humano (HPV), outras doenças sexualmente transmissíveis (DST),
levando a lesões pré-cancerosas e cancerosas no colo uterino das mulheres
portadoras do HIV.
Estas informações serão usadas para melhorar o acompanhamento e
tratamento das lesões no colo uterino, prevenindo o câncer, porque a grande
maioria das mulheres portadoras do HIV (mais de 80%) são portadoras do HPV
(vírus que pode causar o câncer no colo uterino).
Os procedimentos realizados neste estudo são os mesmos que você
receberia caso opte por não participar dele.
O QUE EU PRECISO FAZER NAS VISITAS DO ESTUDO?
Se você decidir participar neste estudo, serão colhidas informações
sobre a sua saúde e relacionadas a ela em todas as suas consultas.
140
QUE EXAMES E ANÁLISES DE LABORATÓRIO SERÃO FEITOS
NAS VISITAS DO ESTUDO ?
Será realizado um exame ginecológico completo com coleta de material
para citologia oncótica (igual à realizada anualmente para prevenção do câncer
do colo uterino em qualquer mulher), coleta de material para PCR para HPV (feita
com a mesma espátula usada para colher a citologia oncótica).
Necessitaremos que você faça exames de sangue que ajudarão o seu
médico a acompanhar como agem as defesas do seu corpo para auxiliar na
resposta ao tratamento ginecológico que se fizer necessário para a sua cura ou
um melhor controle da lesão pré-cancerosa.
Para a realização destes procedimentos descritos aqui, poderá ser
necessário que você compareça em mais de uma consulta.
QUANTAS MULHERES PARTICIPARÃO DESTE ESTUDO E DURANTE
QUANTO TEMPO?
Estima-se a participação de aproximadamente 550 mulheres de
diferentes cidades do Estado de Minas Gerais que farão parte neste estudo.
QUAIS SÃO OS RISCOS DESTE ESTUDO ?
Os riscos são muito pequenos. Não há riscos importantes na coleta do
material para prevenção do câncer do colo uterino, apenas um leve desconforto
ou uma cólica leve.
Quando houver necessidade de biópsia no colo uterino você poderá
sentir um cólica leve, raramente poderá ocorrer sangramento aumentado e/ou
desmaio.
Caso necessite de cauterização química ou de eletro-cauterização
poderá sentir um pouco de dor em cólicas que será minimizada, dependendo da
região a ser tratada, com anestésicos locais.
Como em todo procedimento médico existe a possibilidade de
insucesso no diagnóstico e tratamento destas lesões. Sabe-se que nas mulheres
portadoras do HIV a porcentagem de recidiva (retorno) das lesões do colo uterino
é maior do que nas mulheres não portadoras do HIV. Mas, todos os esforços
serão feitos no sentido de minimizar as complicações decorrentes desta condição.
HÁ BENEFÍCIOS DA PARTICIPAÇÃO NESTE ESTUDO ?
Sim. Para você, de imediato: terá a possibilidade de diagnóstico e
tratamento de suas lesões no colo uterino, mas é bom lembrar que é o mesmo
que você teria se optasse por não participar do estudo ou se desejar desistir de
sua participação neste estudo.
Para os médicos: as informações obtidas neste estudo poderão ajudálos a descobrir mais sobre as lesões pré-cancerosas no colo uterino das mulheres
portadoras do HIV. Pretende-se saber se há associação da carga viral
(quantidade do vírus - HIV - no corpo) ou a contagem de linfócitos CD4 (são as
141
células da defesa do corpo) determinando a presença ou gravidade destas lesões
no colo uterino e infecções como pelo HPV que levam ao câncer. Espera-se que
com estes conhecimentos tenhamos mais facilidades no manejo destas pacientes
portadoras do HIV, contribuindo para a redução deste câncer cérvico-uterino e
melhora na qualidade da vida sexual destas pacientes.
CONFIDENCIALIDADE
Serão feitos esforços no sentido de manter os prontuários médicos
confidenciais (privados), embora não se possa garantir absoluta
confidencialidade. O seu prontuário médico poderá ser aberto, se exigido por lei.
Os resultados dos seus exames serão mantidos em sigilo. Entretanto, esses
prontuários poderão ser vistos por indivíduos que trabalham neste estudo e os
resultados poderão ser publicados em revistas científicas. Você não será
pessoalmente identificada em nenhuma publicação resultante da informação
obtida neste estudo.
HÁ ALGUM CUSTO PARA MIM ?
Não há nenhum custo para você relacionado com as visitas clínicas,
exames ou testes de laboratório em conexão com o estudo.
EU RECEBEREI ALGUM PAGAMENTO ?
Você não receberá nenhum tipo de remuneração (pagamento) por estar
neste estudo. Da mesma forma, não existe nenhuma remuneração para os
pesquisadores.
O QUE ACONTECERÁ SE EU SOFRER LESÃO ?
Se você sofrer algum tipo de lesão em conseqüência deste estudo, o
ambulatório ao qual você está sendo acompanhada em qualquer uma das
diversas cidades de Minas Gerais (unidades clínicas) envolvidas neste estudo
dispensará a você o tratamento necessário e imediato da lesão. Será comunicado
onde você poderá receber tratamento adicional das lesões se for o caso. Você
terá também apoio adicional no Centro de Treinamento e Referências em
Doenças Infecciosas e Parasitárias da UFMG/PBH (CTR-DIP). Não existe
qualquer programa de pagamento a você, mas você não estará renunciando a
nenhum direito legal ao assinar este termo de consentimento.
QUAIS SÃO OS MEUS DIREITOS POR PARTICIPAR DA PESQUISA ?
Sua participação na pesquisa é completamente voluntária. Você tem o
direito de recusar a participar da pesquisa a qualquer momento sem prejuízo do
seu tratamento.
142
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Eu li este termo de consentimento (ou alguém o explicou para mim),
todas as minhas perguntas foram respondidas e concordo em tomar parte neste
estudo. Estou ciente de que eu posso sair a qualquer momento, sem perder o
direito de receber cuidados médicos.
Nome da paciente: ____________________________________
Assinatura da paciente: ________________________________
Data: ____ / ____ / _____
_________________________
Coordenador do Projeto
Prof. Dr. Victor Hugo de Melo
Belo Horizonte
Fone: (31)9968-2401/(31)3273-5233
Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG.
Telefone: (31)3248-9364
_________________________
Professor / Médico
Cidade / Telefone
Data: ____ / ____ / ______
143
APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO PADRÃO - CENTRO DE TREINAMENTO E
REFERÊNCIA DE DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS ORESTES
DINIZ
1 PROGRAMA MULTICÊNTRICO PARA CONTROLE E PREVENÇÃO
DO CÂNCER CÉRVICO-UTERINO EM MINAS GERAIS
1. NÚMERO DE ORDEM (não preencher)
2. PACIENTE
______________________________________________________
3. REGISTRO _____________________
4. DATA DE NASCIMENTO (_______/_______/___________)
dd
mm
aaaa
5. DATA DA ENTREVISTA (_______/_______/___________)
dd
mm
aaaa
6. IDADE (em anos) (_______)
7. ESTADO CIVIL
(_____)
8.a. MOTIVO1 DA CONSULTA (______)
b. MOTIVO2 DA CONSULTA (______)
9. USO DE ANTI-RETROVIRAIS (______)
10. TEMPO DE USO DE ANTI-RETROVIRAIS (em meses) (______)
11. FORMA DE CONTÁGIO (_______)
12. CONTAGEM DE LINFÓCITOS T CD4 ( _____________ )
13. CONTAGEM DE LINFÓCITOS T CD8 ( _____________ )
Será registrado (digitado) o valor correspondente na data da contagem dos
linfócitos T CD4.
14. DATA DA CONTAGEM DE CÉLULAS T CD4 E T CD8 (____/_____/_______)
Deverá ser registrado a data da COLETA.
dd mm
aaaa
15. DOENÇA INDICADORA DE AIDS – CATEGORIA C (______)
16. QUAL DOENÇA CATEGORIA C (_______)
17. CATEGORIA B
(_______)
144
18. QUAL DOENÇA DA CATEGORIA B (_______)
19. CATEGORIA A (_________)
20. CLASSIFICAÇÃO DO CDC
(_________)
21. DATA DA CLASSIFICAÇÃO DO CDC
( _______/_______/________)
É a data (dd/mm/aaaa) correspondente a menor dosagem de linfócitos T CD4 de
toda a vida da paciente.
22. CARGA VIRAL DO HIV
Será considerada a dosagem mais alta e mais próxima da data da coleta para
PCR, cujo laudo esteja no prontuário da paciente, dosada pelo método
NUCLISENS ou bDNA, independentemente da sensibilidade de detecção do
método.
CV ________________________
23. METODO DA CARGA VIRAL DO HIV
Método carga (_______)
24. DATA DA CARGA VIRAL
Corresponde a data (dd/mm/aaaa) da dosagem da carga viral
Data carga ( ______/________/__________ )
25. MENARCA __________ ANOS
26. COITARCA _________ANOS
27. NÚMERO DE PARCEIROS SEXUAIS ( __________)
28. TABAGISMO
(_______)
29. TEMPO DE TABAGISMO
________MESES
30. TEMPO DE EX-TABAGISMO _________MESES
31. USO ATUAL DE DROGAS INJETÁVEIS (______)
32. TIPO DE TRABALHO
(________)
33. TEMPO DE ESCOLARIDADE
34. CONTRACEPÇÃO ATUAL
35. HISTÓRIA OBSTÉTRICA
a. GESTA ________
b. PARA _________
c. ABORTO _________
_______ANOS
(_______)
145
36. VULVOSCOPIA
a. VULVA 1 (________)
Considerar aqui a PRINCIPAL alteração visualizada no exame da vulva.
b. VULVA 2 (________)
exame da vulva.
37. BIÓPSIA DE VULVA
(________)
38. DATA DA BIÓPSIA DE VULVA ( ______/_______/_________ )
dd
mm
aaaa
39. VAGINOSCOPIA
(VAGINA)
a. VAGINA1 (_______)
Considerar aqui a PRINCIPAL alteração visualizada no exame da vagina.
b. VAGINA2 (_______)
exame da vagina.
40. BIÓPSIA DE VAGINA (______)
41. DATA DA BIÓPSIA DE VAGINA
42. COLPOSCOPIA DO COLO
( _____/______/________ )
dd
mm
aaaa
(__________)
43. ALTERAÇÃO COLPOSCÓPICA NO COLO UTERINO
(________)
44. BIÓPSIA DO COLO UTERINO (________)
45. DATA DA BIÓPSIA DE COLO UTERINO ( _______/________/__________ )
dd
mm
aaaa
46. CITOLOGIA ONCÓTICA (______)
47. DATA DA CITOLOGIA ONCÓTICA ( _______/________/_________ )
dd
mm
aaaa
48. CIDADE
(______)
49. RESULTADOS DA PCR PARA HPV
a. PCR PARA HPV (________)
b. PRESENÇA DO HPV (_______)
146
c. HPV6 (_______)
d. HPV11 (______)
e. HPV16 (______)
f. HPV18 (_______)
g. HPV31 (_______)
h. HPV33 (_______)
i. HPV35 (________)
50- DATA DA PCR ( ______/_______/_________ )
dd
mm
aaaa
147
APÊNDICE C - TABELAS
TABELA 22
Idade (em anos) das pacientes infectadas pelo HIV ao entrarem no estudo,
CIDADE
Idade
Mínima
Idade
Máxima
Média
Desviopadrão
Mediana
Total de
pacientes
BH
20
61
35,6
8,4
35
152
Betim
20
67
36,8
8,2
37
36
Barbacena
20
65
38,8
10,8
40
20
Divinópolis
23
64
35,3
9,1
34
44
C. Lafaiete
21
65
36,8
10,5
37,5
36
TODAS
20
67
36,1
8,9
35
288
TABELA 23
Idade (em anos) de início de atividade sexual das pacientes infectadas pelo HIV,
CIDADE
Mínimo
Máximo
Média
Mediana
Desviopadrão
Total de
pacientes
BH
Betim
Barbacena
Divinópolis
C.Lafaiete
TODAS
11
12
12
10
10
10
32
25
27
34
24
34
18,2
17,3
17,9
17,5
17,1
17,8
17,0
17,0
17,0
17,0
17,0
17,0
3,9
3,4
3,6
4,6
3,5
3,9
150
35
19
44
35
283
148
TABELA 24
Número de parceiros sexuais das pacientes infectadas pelo HIV, ao entrarem no
estudo, nas cinco cidades de Minas Gerais
CIDADE
BH
Betim
Barbacena
Divinópolis
C.Lafaiete
TODAS
Mínimo
1
1
1
1
1
1
Máximo Média de
parceiros
30
10
30
50
200
200
4,4
3,8
4,8
7,1
10,4
5,5
Mediana
Desviopadrão
Total de
pacientes
3,0
3,0
2,5
3,0
3,0
3,0
4,1
3,1
7,1
9,5
34,2
13,2
147
27
16
43
33
266

Metrado Chris 2007 - Universidade Federal de Minas Gerais

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