APÊNDICE I – TRIAGEM CLÍNICA HEMATOLÓGICA

APÊNDICE I – TRIAGEM CLÍNICA HEMATOLÓGICA
INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS
CLASSIFICAÇÃO
Carência alimentar
Absorção Inadequada
Aumento de demanda
Hemorragia
ADC (Anemia das Doenças Crônicas)
FERRIPRIVAS
MICRO
CÍTICAS
NÃO- FERRIPRIVAS
DEFICIÊNCIA ALIMENTAR
DEFICIÊNCIA
DE VIT B 1 2
ABSORÇÃO
INADEQUADA
DEMANDA AUMENTADA
MACRO
ERROS CONGÊNITOS
DEFICIÊNCIA ALIMENTAR
CÍTICAS
ABSORÇÃO DEFICIENTE
DEFICIÊNCIA
DEMANDA AUMENTADA
DE ÁCIDO
FÓLICO
DROGAS
Talassemias
Anemia Sideroblástica
Vegetarianos Radicais
Anemia Perniciosa
Gastrectomia
S. Zollinger-Ellinson
S. da alça cega
Ileítes / Sprue
Insuf. pancreática
Medicamentos
Lactação
Crescimento
Senilidade
S. Immersulund
Pobre em folhas
Sprue
S. Disabsortiva
Alterações intestinais
Anemias Hemolíticas
Neoplasias
Dermatite Exfoliativa
Álcool
Cloreto de Potássio
Anticonvulsivantes
SMD
Eritroleucemia
OUTRAS CAUSAS
ALGORÍTMO DE INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS MICROCÍTICAS:
VCM < 80 fl
BAIXA
NORMAL
OU ALTA
FERRITINA
SÉRICA
TIBC NORMAL OU BAIXA
TIBC ALTA
ESTUDO DE HB e CURVA DE
HEMÓLISE
ALGORÍTMO
DE INVESTIGAÇÃO
DAS ANEMIAS MACROCÍTICAS:
Anemia
Ferripriva
Talassemia
exclusiva
Microesferocitose
Anemia de Doença
Crônica
VCM > 100 fl
BAIXO
RETICULOCITO
ALTO
TESTE B12
ESTUDO IMUNOHEMATOLÓGICO
DEFICIÊNCIA VIT B12
Anemia perniciosa, Senilidade
Absorção alterada
AHAI
ESTUDO DE HEMOGLOBINA
TESTE FÓLICO
DEFICIÊNCIA FÓLICO
carência alimentar, demanda aumentada,
alcoolismo
HEMOGLOBINOPATIA HEREDITÁRIA
CD 55 e CD 59
MO / CITOGENÉTICA
HPN
SMD
INVESTIGAÇÃO DE LINFONODOMEGALIAS
LINFONODOMEGALIA LOCALIZADA
Viroses, infec bacterianas,
CERVICAL
LA , paracoco, BK, DH
neoplasias,sarcoidose,
OCCIPITAL
Infecções locais, sífilis, BK,
RETRO AURICULAR rubéola.
Idem + neoplasias + LNH
SUPRA
CLAVICULAR
Idem + infecções, DH,
MEDIASTINAL
LNH, abscesso pulmonar,
RETRO
Infec agudas, salmonelose,
PERITONEAL
BK, abscesso abd, LNH
INFECÇÕES
NEO
PLASIA
HIPERSENSI
BILIDADE
COLA
GENOSES
OUTRAS
LINFONODOMEGALIA GENERALIZADA
virais, (mononucleose, rubéola, dengue, CMV, HIV),
toxoplasmose, sífilis, calazar,
brucelose,listeriose,histoplasmose, etc.
DH, LNH, MF, LLC,
imunoglobulinopatias
Anticonvulsivante, ác. PAS, isoniazida, fenilbutazona,
doença do soro, vacina
LES, AR, Doença mista do colágeno, Síndrome de Sögren
Histiocitose X, D. de Wipple, mastocitose, dermatite
exfoliativa, amiloidose
INVESTIGAÇÃO DE LINFONODOMEGALIAS:
CLÍNICA
CASOS
SUSPEITOS
CASOS
INSUSPEITOS
CASOS
DUVIDOSOS
CONDUTA
1. Solicitar Hemograma + VHS, LDH
2. Sorologia Mononucleose, HIV, CMV, sífilis, toxoplasmose
3. PPD, RX tórax (dispensável na urgência)
4. Biópsia ganglionar (dispensável na urgência)
5. Matricular/Internar
1. Encaminhar ao posto de origem, com relatório (infecção ?)
2. Retornar caso permaneça a suspeita
1. Solicitar Hemograma + VHS, LDH
2. Sorologia Mononucleose, HIV, CMV, sífilis, toxoplasmose,
3. Rubéola, PPD, RX tórax
4. Biópsia ganglionar
INVESTIGAÇÃO DE LEUCOPENIAS
– Nos casos de leucopenias ISOLADAS, só investigar neutropenias abaixo de 1.200/mm 3
– Acima desse valor, encaminhar ao Clínico para afastar causas clínicas (leucopenia familiar, hepatite, LES, HIV, etc.)
– Investigar TODOS os casos de BI ou Pancitopenia
CAUSAS DE LEUCOPENIAS
INFECCIOSAS
ESPLENO
MEGALIAS
IMUNO
LÓGICAS
VIRAIS
Gripe, Mononucleose, Hepatite, CMV, Sarampo Rubéola, Dengue, HIV, Febre
Amarela
NÃO VIRAIS
Tuberculose, Febre Tifóide, Septicemia Brucelose, Tularemia, Histoplasmose,
Sífilis, Ricketsioses, Psitacose Malária, Calazar
Veja em esplenomegalias
LES, Artrite Reumatóide, Periarterite Nodosa, Outras Colagenoses Choque Anafilático, DHAI e
Sarcoidose
REGULARES
AGENTES
LEUCO
PENIZANTES OCASIONAIS
INFILTRAÇÃO
ALTERAÇÕES
DA MEDULA DEFICIÊNCIAS
ÓSSEA
ALTERAÇÃO DO
PARÊNQUIMA
colchicina, irradiação, citostáticos e benzeno
analgésicos, antibióticos anticonvulsivantes, sais de ouro tranqüilizantes,
antitiroidianos, diuréticos, hipoglicemiantes, antimaláricos, anti histamínicos,
tuberculostáticos, sulfonamidas, barbitúricos.
Metástase, Linfoma, e Necrose MO
Ferro, Vitamina B12, Vitamina B6 e Ácido Fólico
Leucemias, Sdr Mielodisplásica, Sdr de Fanconi, HPN,Aplasia , Neutropenia
Cíclica , Hipoplasia Crônica , Agranulocitose Infantil
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DAS LEUCOPENIAS:
INVESTIGAR
Nos casos de neutrófilos < 1.200/mm 3 e/ou quando acompanhada de outra citopenia
Confirmação da leucopenia Hemograma pós prandial (3) com intervalo de 15 dias
Doenças Metabólicas
EXAMES
OBRIGATÓRIOS Investigação Sorológica
Doenças Imunológicas
EVENTUAIS
Provas Hepáticas, Glicemia, Ferrocinética, T3,T4,TSH
HIV, Hepatites, CMV, Toxoplasmose, Mononucleose
FAN, Provas de Função Reumática, Fator Reumatóide
BO / MO, Cariotipagem Cromossomial
INVESTIGAÇÃO DE ESPLENOMEGALIA:
A investigação é fundamentalmente clínica. As principais causas de esplenomegalia são:
CONGESTIVA
cirrose hepática
ICC
Budd-Chiari
INFLAMATÓRIA
- Vírus (hepatite,
mononucleose
infecciosa, HIV)
- Bactéria
(endocardite
bacteriana, febre
tifóide, brucelose)
- Outras (malária,
esquistossomose e
leishmaniose)
_ Não infecciosa
(LES e Artrite
Reumatóide)
INFILTRATIVA
Gaucher
Niemannn-Pick
HIPERPLÁSICA
Anemia Hemolítica
Carencial
PTI
NEOPLÁSICA
LLC
LMC
LNH
SMD
CAUSAS DE PLAQUETOPENIAS:
- Anemia Perniciosa
- Deficiência de folato ou Vit.B12
- Desnutrição
- Alcoolismo
- Infiltração da MO (metástase, linfoma, leucoses, necrose de MO)
- Aplasias / hipoplasias (HPN, Anemia Aplástica, - S. de Fanconi)
Causa
Primária - PTI
Imunológica Secundária a Colagenoses
Hepatites A B e C, HIV, rubéola, dengue,
Virais
Mononucleose, sarampo, CMV, Febre amarela
não virais
Sepse, malária, calazar, meningite meningocócica
- Hiperesplenismo (hepatopatias, esquistosomose, Doença de Gaucher, etc.)
- CIVD
Seqüestro
- PTT,SHU
e/ou perda
- Trombocitopenia pós-transfusional
Analgésicas (paracetamol, AAS,codeína)
Antimicrobianos (sulfa, ampicilina, tetraciclina, sulfonamida, tuberculostáticos)
DESTRUIÇÃO
Diuréticos tiazídicos
AUMENTADA
Heparina
Antireoideanos (propiltiouracil)
Hipoglicemiantes
Drogas
Anti-histamínicos
Sedativos
Anticonvulsivantes
Antiinflamatórios
Benzeno, sais de ouro
Citostáticos / Radiação
Álcool
Gestacional Leve ligada à gestação
Moderada a grave (toxemia gravídica, S. HELLP)
Síndrome de Bernard Soulier
Anomalia de May-Hegglin
OUTRAS
Hereditárias Doença de Wiscott- Aldrich
TAR – trombocitopenia com ausência de rádio
Síndrome de Alport
Trombocitopenia isolada constitucional
Falsa
Trombocitopenia pelo EDTA
Alcoolismo
PRODUÇÃO
DEFICIENTE
INVESTIGAÇÃO DAS PLAQUETOPENIAS NA TRIAGEM:
Hemograma
Lâmina de SP hematoscopia e leucometria específica
Contagem de Plaquetas em citrato
Provas de Função Hepática
Sorologias: hepatites A, B, C,HIV,CMV,mononucleose, sífilis, Toxoplasmose
Provas de função Reumática, FAN
1. Em todos os casos de PLT <
100.000/mm 3
2.
3.
4.
5.
Afasta Sdr de EDTA
Sugere hepatopatia
Afasta plaquetopenia 2 ARIA
Afasta colagenose
Imunofenotipagem para HPN (CD 55 e CD 59)
MO/BO (na extensão da Triagem)
6. Afasta HPN
7. Se Plt < 20.000/mm 3
INVESTIGAÇÃO DAS SÍNDROMES HEMORRÁGICAS:
PLT
N
TS
N
PTT TAP
N
N
↑
↑
N
↑
N
N
N
↑
N
N
N
↓
↑
↑
TT
N
N
N
N
N
FIB
N
N
N
N
N
N
N
↑
N
N
↑
↑
↓
N
N
↑
↑
N/↑
N
N
N
N
N
↑
N
HIPÓTESES
FREQÜÊNCIA
Traumatismo
Púrpura Simples
Púrpura Vascular
D. V Willebrand
Def FXIII
Def α2 anti-plasmina
D. V Willebrand
LES
D. V Willebrand
T. Glanzmann
S. Bernard Soulier
SPD
D. V Willebrand
Hemofilia A / B
Inibidor FVIII, FIX e FXI
Anticoagulante lúpico
Deficiência de FXI
Uso de Heparina
Uso de ACO
Hepatopatia
Defic de Vit K (II, VII, IX, X)
CIVD
Hepatopatia
Defic.Fat via comum (II,V,X)
Hepatopatia
Defic.vit K (II,VII, IX, X)
Ac Lúpico
CIVD / Fibrinólise primário
Uso de ACO ou heparina
Uso de heparina
Alterações do Fibrinogênio
(Hipo, Dis ou Afibrinogenemia)
CONDUTA
- Alta do HEMORIO após 3
confirmações
- Hemorragia em mais de um sítio
- Afastar LES
RARO
RARO
- Afastar LES
- Matricular
- Matricular
- Matricular
RARO
- Matricular se afastar hepatopatia e
deficiência de vitamina. K
RARO
- Dosar D-Dímeros
- Afastar hepatopatia
- Matricular se afastar hepatopatia e
deficiência de vitamina. K
- Matricular
RARO
OBSERVAÇÕES:
EM TODOS OS CASOS AFASTAR USO DE MEDICAÇÕES QUE INTERFEREM COM A HEMOSTASIA.
NÃO CABE À TRIAGEM A SOLICITAÇÃO DE CURVA DE AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA, EM NENHUMA SITUAÇÃO.
DISCUTIR OS CASOS DUVIDOSOS COM O RESPONSÁVEL DO SETOR DE HEMOSTASIA.
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
D vW TIPOS
II-A
II
II-B
OUTROS
N/ ↑
↑
↑
F VIII:c
↓
↓/ N
FvW:Ag
↓
FvW:RCof
RIPA baixa c
TS
I
PLAQUE TÁRIO
III
↑
↑
↑
↓ /N
↓ /N
↓ /N
↓↓ < 5%
↓ /N
↓ /N
↓/ N
↓ /N
↓↓
↓
↓↓
↓ /N
↓
↓/ N
↓↓
A
A
P
A
P
A
INVESTIGAÇÃO DAS POLIGLOBULIAS:
POLICITEMIA VERA (PV) - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (OMS)
A1 - HCT > 60% em homens e > 56% em mulheres
A2 - Ausência de causas secundárias de eritrocitose (Saturação de O 2 > 92% + EPO normal)
A3 - Esplenomegalia palpável em exame físico
A4 - Marcador de clonalidade (mutação JAK2)
B1 - PLTS > 450.000/mm 3
B2 - LEUC > 10.000 /mm 3 ou 12.000/mm 3 em tabagistas
B3 - Esplenomegalia demonstrada por USG
B4 - EPO baixa
POLICITEMIA VERA = A1 + A2 + (A3 ou 2 critérios B)
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE POLICITEMIA VERA
ERITROCITOSE
(HB > 18,5 ( M) > 16,5% (F)
EPO sérica
NORMAL / BAIXA
Sat O2 - N
COM Espleno
COM Trombocitose
COM Leucocitose
Sat O2 - ↓
SEM Espleno
SEM Trombocitose
SEM Leucocitose
MO / BO
PV (+)
PV (-)
Reavaliar em 3 m
ELEVADA
Poliglobulia
Secundária
ALTA DO HEMORIO