comentários e referências 2014

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FMRP-USP
TESTE DE PROGRESSO INTERINSTITUCIONAL
SETEMBRO/2014
COMENTÁRIOS E REFERÊNCIAS
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Você terá 4h (quatro horas) para responder a todas as questões e preencher a Folha de Respostas.
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edudata
1. D - Êmbolos venosos obstruem, em última análise, um dos
5. B - A pleura é muitas vezes acometida por afecções primárias
pulmões; já êmbolos presentes no ventrículo esquerdo podem
obstruir ramos da aorta descendente (torácica ou abdominal),
ramos das artérias subclávias ou ramos de uma das artérias
carótidas (comuns, externas ou internas).
-Moore KL. Anatomia Orientada para a Clínica. 6ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
ou secundárias, tanto benignas como malignas. Frequentemente
o comprometimento pleural vem acompanhado de aumento do
líquido pleural (Derrame pleural). Este líquido pode ser um
exsudato ou transudato e a distinção entre estes dois é
importante do ponto de vista clínico, pois ajuda no diagnóstico da
doença de base. Um transudato com as características acima,
pode acompanhar as pneumonias bacterianas
Bogliolo Patologia, 7ª edição
2. B - A estenose de artéria renal é causa de hipertensão arterial
de causa secundária, decorrente do hiperaldosteronismo
secundário. A estenose desta artéria leva a uma redução da
perfusão renal e conseqüente redução da taxa de filtração
glomerular, que aumentará a atividade do sistema reninaangiotensina-aldosterona. A aldosterona estimula a reabsorção de
sódio e, consequentemente de água, além de eliminação de
potássio no túbulo coletor, justificando desta maneira o quadro
acima descrito.
-Di Dio LJA. Tratado de anatomia aplicada. 1ª ed., Polus editorial,
São Paulo, 1999.
-Martini FH, Timmons MJ, Tallitsch RB. Anatomia humana. 6ª ed.,
Artmed, Porto Alegre, 2009.
-Van de Graaff KM. Anatomia Humana. 6ª ed., Manole, Barueri,
2003.
3. A - Os tumores germinativos correspondem a cerca de 90%
dos tumores testiculares e dentre estes, o tipo não-seminomatoso
acomete homens jovens geralmente entre 15 a 40 anos, com
crescimento rápido e agressivo (“não percebeu antes apesar do
autoexame frequente”) atinge linfonodos renais e no
procedimento cirúrgico como procedimento se faz linfadenectomia
retroperitoneal (“Trajeto da veia renal esquerda e no espaço
retroperitoneal”).
O carcinoma basocelular é o mais frequente dos cânceres de
pele, correspondendo a cerca de 75% dos cânceres não
melanoma diagnosticados. O carcinoma basocelular raramente se
dissemina da pele para outras partes do corpo, embora possa se
desenvolver em tecidos adjacentes se não for tratado.
O tumor seminomatoso é pouco agressivo e acomete homens
geralmente com mais de 60 anos (“Homem, 29 anos”), sendo
tratado com radioterapia e não necessita de tratamento
complementar além da orquiectomia, não necessitando de
linfadenectomia regional.
O coriocarcinoma de testículo é um tipo muito raro de tumor de
testículo do tipo germinativo (0,1%). É um tipo muito agressivo e
raro, que ocorre em adultos. Esses cânceres tendem a se
disseminar rapidamente para outros órgãos, como pulmões,
ossos e cérebro. Portanto, não atinge linfonodos regionais como
os da região inguinal. O coriocarcinoma puro geralmente não se
apresenta nos testículos, mais frequentemente aparecem células
do coriocarcinoma com outros tipos de células não seminomas
em um tumor de células germinativas mistas.
-Di Dio LJA. Tratado de anatomia aplicada. 1ª ed., Polus editorial,
São Paulo, 1999.
-Van de Graaff KM. Anatomia Humana. 6ª ed., Manole, Barueri,
2003.
-Filho, GB. Bogliolo Patologia. 8ª ed., Guanabara Koogan, Rio de
Janeiro, 2011.
4. C - Questão 4
Os eletrólitos tem seu grau de ionização dependente do pH do
meio. Em meio alcalino o barbitúrico, como uma substância ácida
tem seu equilíbrio deslocado para a forma iônica, diminuindo sua
lipossolubilidade, o que dificulta a passagem por membranas
biológicas, portanto a reabsorção renal da droga
-Goodman & Gilman, As Bases Farmacológicas da Terapêutica,
10a. Edição, 2006
2
6. D - A necrose coagulativa é o resultado da isquemia na maioria
dos órgãos sólidos. No sistema nervoso central, devido ao alto
conteúdo lipídico, a isquemia resulta em necrose liquefativa. A
necrose caseosa é mais comum em órgãos como pulmão. A
esteatonecrose é vista no pâncreas e na mama. A apoptose afeta
células isoladas e é um processo fisiológico.
-Robbins 7ª Ed. Capítulo 1
7. B - A idade materna avançada é sabidamente um fator de risco
para defeitos cromossômicos numéricos na prole, sendo a
Síndrome de Down, de Edwards e de Patau as mais
frequentemente observadas entre os recém-nascidos. A técnica
denominada amniocentese está entre as mais seguras (menor
risco para o feto e para a mãe) e é a mais indicada, podendo ser
realizada a partir da 16ª semana. Permite a coleta de células que
estão suspensas no líquido amniótico, que podem ser utilizadas,
entre outros, para estudo do cariótipo fetal, indicado para
investigar este tipo de diagnóstico.
-Borges-Osório, MR; Robinson, W M. Genética humana. 3. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2013.
-Jorde, LB; Carey, JC; Bamshad, MJ ;Whitee, RL. Genética
Médica. 4ª ed. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 2010.
-Nussbaum, RL, Mcinnes, RR, Willard, HF. Thompson &
Thompson – Genética Médica. 7ª ed. Rio de Janeiro, Ed. Elsevier,
2008.
8. C - A síndrome de Down por translocação realmente deve
sempre considerar a possibilidade uma análise cromossômica dos
pais, pois um deles pode ser portador de uma translocação
balanceada que poderá afetar outros filhos do casal. As demais
alternativas são todas inverdades.
-Borges-Osório, MR; Robinson, W M. Genética humana. 3. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2013.
-Nussbaum, RL, Mcinnes, RR, Willard, HF. Thompson &
Thompson – Genética Médica. 7ª ed. Rio de Janeiro, Ed. Elsevier,
2008.
-Turnpenny, PD; Ellard, S. Emery Genética Médica ed. Elsevier.
2009.
9. A - Mutação de ponto implicaria em alteração na sequência
nucleotídica do gene.
Uma clivagem diferencial da porção 5´ do RNAm, que resultasse
na modificação da porção C-terminal da proteína, resultaria
também em modificação na sua porção N-terminal.
O silenciamento do gene resultaria na ausência da proteína e não
na expressão de uma forma variante.
-Alberts, B. et al. Molecular Biology of the Cell. Garland Publ. Inc.,
N. York & London, 2008.
-Carvalho, H.F.; Recco-Pimentel, S.M. A Célula. 3ª. Edição.
Editora Manole, 2013.
Teste de Progresso – setembro/2014
10. C - A proteína p53, quando acionada, age como proteína
16. A - A formulação vacinal empregando como antígeno o
ativadora da transcrição do gene codificador da proteína p21. O
sequestro de G1-S-Cdk e de S-Cdk pela proteína p21 resulta no
bloqueio do ciclo celular, impedindo a realização da fase S. A
proteína p53 também é capaz de promover a transcrição de
genes que codificam proteínas que acarretam a liberação de
citocromo c da mitocôndria, o que desencadeia a apoptose.
-Alberts, B. et al. Molecular Biology of the Cell. Garland Publ. Inc.,
N. York & London, 2008.
-Carvalho, H.F.; Recco-Pimentel, S.M. A Célula. 3ª. Edição.
Editora Manole, 2013.
polissacarídeo complexado a uma proteína baseia-se no conceito
de cooperação de linfócitos T e B. Os linfócitos B específicos para
o polissacarídeo reconhecem o antígeno, processam a proteína
do toxóide e apresentam aos linfócitos TCD4+. Os linfócitos
TCD4+ produzem citocinas e enviam sinais, mediante a interação
de receptores de superfície, que causam a troca de isotipo para
IgG e também estimulam a geração de linfócitos B de memória.
-Abul Abbas, Andrew Lichtman, Shiv Pillai. Cellular and Molecular
Immunology, 7a Edição, Editora Elsevier
17. D - Trata-se de um quadro de cervicite prévia seguida de
11. D Durante a diferenciação das gônadas, na sétima semana
do desenvolvimento intrauterino, a presença e expressão de
forma íntegra do gene SRY faz com que a gônada indiferenciada
se diferencie em um testículo. Quando o gene SRY está ausente
ou tem alguma mutação alterando sua expressão, não há
formação de testículo. Desta forma, em caso de mutação do SRY,
o indivíduo terá cariótipo 46,XY mas com genitália externa
feminina normal, presença de estruturas de Müller normais e
gônadas hipodesenvolvidas ("em fita"), eventualmente com áreas
de estroma semelhante ao ovariano.
-Carlson, B M. Embriologia humana e biologia do
desenvolvimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
-Langman, Embriologia Médica. 8 ed. T.W. Sadler. Guanabara
Koogan, 2001.
-Moore, K.L; Persaud, TVN. Embriologia clínica. 7. ed. Elsevier,
2004
12. C - Os vermes adultos têm como habitat os vasos do plexo
hemorroidário. Os ovos ovipostos migram pela mucosa até
chegarem à luz intestinal, quando são expulsos para o meio
exterior juntamente com as fezes. Nesse trajeto alguns ovos
podem ficar retidos.
-Coura JR. Dinâmica das doenças infecciosas e parasitárias. 1ª
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Cap.76..
-Amato Neto V et al. Parasitologia uma abordagem clínica. 1ª ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. Cap. 23.
13. A A alcalose metabólica devido à terapêutica com diuréticos
tiazídicos; alcalose respiratória secundária à dispnéia causada
pela redução da complacência pulmonar, observada em casos de
pneumonia.
-Berne, M.R.; Levy, M.N. Fisiologia. Elsevier. 6a Ed., 2009.
-Guyton, A. Tratado de Fisiologia Médica. Elsevier 12ª Ed., 2011.
manifestações articulares de gonococcemia. Importante por tratarse de uma infecção sexualmente transmissível que se tratada
corretamente vai evitar quadros sistêmicos como o descrito no
enunciado. O Streptococcus e o Staphylococcus são cocos Gram
positivos e a Pseudomonas é um bastonete Gram negativo.
-Lydyard P, Cole M, Holton J, Irving W, Porakishvili N, Venkatesan
P & Ward K. Case studies in Infectious Diseases. 1st Ed., Garland
Science, Taylor & Francis Group, LLC, New York, NY, 2010.
18. C - A piruvato desidrogenase é o primeiro componente do
complexo enzimático piruvato desidrogenase. A função desse
complexo é converter o piruvato em acetil-CoA, que é então
levado para o ciclo do ácido cítrico e usado para produzir energia
para a célula. Tiamina pirofosfato é uma coenzima da piruvatodesidrogenase. A falta de tiamina leva a um acúmulo de piruvato
que causa os sintomas apresentados no caso clínico.
-Murray, Robert K,.Bender,David A, Botham Kathleen M,
Kennelly, Peter J, Rodwell Victor W, P Anth
Bioquímica Ilustrada De Harper 29a ed. Editora: Mcgraw-Hill
Brasil.
19. D
Após serem ativados pelo contato com antígeno, os
linfócitos B secretam primeiramente anticorpos da classe IgM.
Porém, o processamento de antígenos proteicos virais possibilita
a interação das células B (apresentadora de antígeno) e T. Tal
interação e as citocinas secretadas por células T promovem a
troca de isotipo, levando à secreção de IgG. Dessa forma, a
detecção de altos títulos de IgM denota uma infecção recente e a
presença de titulos de IgG, embora não tão elevados, sugere que
a infecção seja ativa.
-Abbas A, Lichtman A & Pillai S Imunologia Celular e Molecular.
Editora Elsevier – 6ª edição, 2008.
20. B - A Portaria 1820 de 13 de agosto de 2009 dispõe sobre os
14. D - Os rins têm uma função vital na homeostase do fosfato,
pois a excreção renal se equipara à sua absorção gastrintestinal,
portanto, os rins regulam a concentração plasmática de fosfato.
Assim, na insuficiência renal crônica há uma retenção de fosfato,
que por sua vez inibe a formação de 1,25 (OH)2 vitamina D,
aumenta a secreção de hormônio paratireoidiano e de FGF23
(Fator de crescimento de fibroblasto 23).
-Fisiologia. 4ª edição. 2012. Margarida de Mello Ayres
15. B - O aumento discreto na resistência da arteríola eferente
provoca queda do fluxo nos glomérulos e aumento da pressão
nos capilares glomerulares. Embora a queda do fluxo possa levar
a queda da taxa de filtração, quando o aumento da resistência na
arteríola eferente for discreto, o efeito do aumento da pressão
hidrostática nos capilares glomerulares é mais importante,
ocorrendo, portanto, o aumento da taxa de filtração glomerular.
-Zatz, Atheneu, 2011.
-Berne: Fisiologia Renal, Elsevier, 2009.
-Margarida Aires Fisiologia Renal, 2012.
direitos e deveres dos usuários da saúde pag 383, sendo que a
carta dos Direitos dos Usuários da saúde no seu artigo 4º(...) É
direito da pessoa: (...) XIX – o recebimento de visita de religiosos
de qualquer credo, sem que isso acarrete mudança no rotina de
tratamento e do estabelecimento e ameaça à segurança ou
perturbações a si ou aos outros.
-Ministério da Saúde - Portaria 1820 de 13 de agosto de 2009
dispõe sobre os Direitos e deveres dos usuários da saúde pag
383.
-Bioética, poderes e injustiças: 10 anos depois/ Coordenação de
Dora Porto, Volnei Garrafa, Gerson -Zafalon Martins e
Swenderberger do Nascimento Barbosa. Brasília: Conselho
Federal de Medicina/Catedra da Unesco de Bioética/SBB; 2012.
-Bioética Clinica: reflexões e discussões de casos selecionados.
2ª Ed/ Coordenação Gabriel Ozelka. São Paulo: Conselho
Regional de Medicina do estado de São Paulo. Centro de
Bioética, 2009.
3
21. A - Os valores encontrados para a OR maiores do que a
26. A - O Ministério da Saúde considera “tratamento inadequado
unidade e com IC (95%), que não incluem o 1, são dois fatores de
risco para quedas em idosos: ser portador de doença mental e ser
dependente em atividades cotidianas.
- Princípios de Bioestatística - 7ed Philip Kearey, Keith A. Klepeis,
Frederick J. Vine AMGH Editora, 2014.
para sífilis materna”, dentre outros, a ausência de documentação
de tratamento anterior. Portanto, como o estágio da doença é
desconhecido (duração ignorada), a recomendação é tratar a
gestante com penicilina benzatina na dose de 7,2 milhões UI, e
solicitar controle de cura mensal até o parto. Tratar sempre o
parceiro. O diagnóstico da sífilis é baseado na avaliação clínica,
na identificação do agente etiológico (pesquisa direta do
T.pallidum no exsudato seroso das lesões, na fase primária da
doença) e nos testes sorológicos. O recurso diagnóstico mais
frequentemente utilizado é o teste sorológico, visto que, o
paciente na maioria das vezes, quando procura o serviço de
saúde, já não mais se encontra na fase inicial da doença, que se
caracteriza pelo surgimento da úlcera ou cancro. Dois grupos de
testes sorológicos são utilizados: 1) Testes antigênicos não
treponêmicos ou testes lipoídicos: VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory) e 2) Testes treponêmicos ou pesquisa de
anticorpos verdadeiros: FTA-ABS (Fluorescent Treponema
Antigen Absorvent), MHA-TP (Micro hemo-aglutinação para
Treponema pallidum), EIA / ELISA (Enzimaimunoensaio para
anticorpo anti-Treponema) e PCR (Polimerase Chain Reaction).
Os testes não treponêmicos ou lipoídicos (VDRL), utilizam
reações tendo por base a cardiolipina (lípide derivado do coração
de bovinos), na qual detectam-se anticorpos denominados
reaginas. Devido ao baixo custo e praticidade quanto à sua
realização, vem sendo usado em larga escala na maioria dos
laboratórios de unidades de atenção primária de saúde. Trata-se
de uma técnica rápida de microfloculação. A cardiolipina quando
combinada com lecitina e colesterol, forma sorologicamente um
antígeno ativo, capaz de detectar anticorpos humorais presentes
no soro durante a infecção sifilítica, uma a quatro semanas após o
aparecimento do cancro primário. As dosagens quantitativas do
VDRL, expressas em títulos, em geral se elevam até o estágio
secundário. A partir do primeiro ano da doença, os títulos tendem
a diminuir, podendo a reatividade desaparecer mesmo sem
tratamento. Com a infecção corretamente tratada, o VDRL tende
a negativar-se entre 9-12 meses, embora a reatividade em baixos
títulos ( ≤ 1:8 ) possa perdurar por vários anos ou até por toda a
vida. Esta reatividade residual denomina-se “memória” sorológica.
Desta maneira, títulos baixos podem significar doença muito
recente ou muito antiga, tratada ou não.
- Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica.
2009.
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_
sifilis_em_gestantes.pdf
22. D - A OPAS/OMS considera como baixa a Razão de
Mortalidade Materna (RMM) menor que 20 mortes por 100.000
nascidos vivos (NV). A RMM reflete na qualidade de atenção à
saúde da mulher e taxas elevadas estão associadas à
insatisfatória prestação de serviços de saúde, desde o
planejamento familiar, assistência pré-natal e a assistência ao
parto e puerpério.
Os dados que dizem respeito à qualidade do pré-natal no estado,
foi: 85% daaa causas eram evitáveis e o aumento da detecção de
18% do número de casos de sífilis congênita no período de 2007
a 2009, o que pode evidenciar gestantes com sífilis e sem
diagnóstico ou com diagnóstico sem tratamento ou tratamento
incompleto ou com reinfestação.
- Paraná. SESA. Linha Guia. Rede mãe paranaense. 2014.
- ROUQUAYROL, MZ & ALMEIDA FILHO, N. (org.).
Epidemiologia & Saúde. 6a. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003.
23. B - Um dos princípios do SUS é a equidade que no item
acima é aplicado quando se prioriza o caso que necessita uma
intervenção mais rápida e oportuna de cuidado, considerando a
hipótese diagnóstica e a urgência no início da terapêutica
- O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios / Ministério
da Saúde, Conselho Nacional de Secretários Municipais de
Saúde – Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
24. C - Com os dados disponibilizados só é possível o cálculo do
coeficiente de mortalidade infantil. Para o cálculo do coeficiente
de mortalidade materna seria necessário o número de óbitos em
decorrência de gestação, parto e puerpério; para o de mortalidade
neonatal, os óbitos de menores de 28 dias de vida.
- Epidemiologia I. Medronho, Roberto de Andrade, II. Bloch, Katia
Vergetti. III. Luiz, Ronir Raggio. IV. Wernek, Guilherme Loureiro.
São Paulo: Editora Atheneu, 2009.
25. D - Para o cálculo da incidência de um agravo devemos levar
em conta o número de pessoas acometidas pelo agravo seja
clínica ou laboratorialmente que neste caso totalizaram 3.000
pessoas, em relação ao total de expostos ao risco, ou seja, a
população total.
- Epidemiologia I. Medronho, Roberto de Andrade, II. Bloch, Katia
Vergetti. III. Luiz, Ronir Raggio. IV. Wernek, Guilherme Loureiro.
São Paulo: Editora Atheneu, 2009.
27. C - Os fatores limitantes da transmissão são principalmente
relacionados ao clima desfavorável a proliferação de vetores em
áreas frias, secas e de altitude. Fatores relacionados à migração
e transportes são facilitadores. A maioria das pessoas é
susceptível ao vírus do dengue, ocorrendo apenas imunidade
adquirida por infecção pregressa.
- Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 7ª
edição, 2010.
28. B- O esquema inicial é a quimioprofilaxia com isoniazida por
três meses, uma vez que a mãe é bacilífera e a criança tem alto
risco de desenvolver tuberculose. Após três meses, se PPD
negativo, receberá BCG ID.
- Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 7ª
edição, 2010.
4
29. D - SENSIBILIDADE: é a capacidade que o teste
34. D - O objetivo principal é a prevenção do câncer do colo do
diagnóstico/triagem apresenta de detectar os indivíduos
verdadeiramente positivos, ou seja, de diagnosticar corretamente
os doentes.
ESPECIFICIDADE:
é
a
capacidade
que
o
teste
diagnóstico/triagem tem de detectar os verdadeiros negativos, isto
é, de diagnosticar corretamente os indivíduos sadios.
VALOR PREDITIVO POSITIVO: é a proporção de doentes entre
os positivos pelo teste.
VALOR PREDITIVO NEGATIVO: é a proporção de sadios (sem a
doença) entre os negativos ao teste.
- Robert H. Fletcher, Suzanne W. Fletcher. Epidemiologia Clínica:
Elementos Essenciais. 4ª. Ed., Artmed, 2006.
útero, e refletir na redução da incidência e da mortalidade por esta
enfermidade. Considerando-se que será utilizada a vacina
quadrivalente, com os sorotipos 6, 11, 16 e 18, teremos também a
prevenção secundária das verrugas genitais. A população a ser
vacinada serão as adolescentes de 9 a 13 anos, assim
distribuídas:
- em 2014: meninas com 11, 12 e 13 anos de idade;
- em 2015: meninas com 9, 10 e 11 anos de idade;
- a partir de 2016: meninas com 9 anos de idade.
A meta é vacinar 80% da população alvo, o que representa no
Brasil 4,16 milhões de adolescentes. Objetiva-se alcançar
elevadas coberturas vacinais e, com isso, reduzir a transmissão
do vírus HPV mesmo entre as pessoas não vacinadas (imunidade
coletiva ou de rebanho).
- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilancia em Saude.
Departamento de Vigilancia De Doencas Transmissiveis.
Coordenacao-Geral do Programa Nacional de Imunizacoes.
Informe técnico sobre a vacina contra o Papilomavírus Humano
(HPV) na atenção básica. Adaptado pelo Programa Estadual De
Imunizações – RS. Atualizado em 31/01/2014. 2014.
30. A - Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de
propostas de condutas terapêuticas articuladas para um sujeito
individual ou coletivo geralmente dedicado a situações mais
complexas. Constitui-se de proposta que integra o Programa
Nacional de Humanização e visa fundamentalmente a
organização do cuidado integral à saúde.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico
singular. Cartilha Programa Nacional de Humanização. BrasíliaDF, 2ª ed. 2008.
31. A - A causa básica do óbito é definida como aquela doença
ou lesão que iniciou a cadeia de eventos patológicos que
conduziram à morte ou as circunstâncias do acidente ou violência
que produziram lesão fatal. No caso em questão a doença que
iniciou essa cadeia é a neoplasia de esôfago. As demais
alternativas contemplam condições decorrentes do quadro
neoplásico e descrevem a sucessão de eventos que culminaram
com o óbito.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância à Saúde.
Manual de Instruções para o preenchimento da declaração de
óbito. Série A. Normas e manuais técnicos. Brasília-DF, 4ª ed.
2011.
32. C - O quadro dermatológico da hanseníase depende
essencialmente da capacidade defensiva do organismo, por isso
a doença foi dividida em quatro formas clínicas, sendo que a
hanseníase
indeterminada
manifesta-se
por
máculas
hipocrômicas,
acrômicas,
eritematosas
ou
eritematohipocrômicas, sendo as duas primeiras mais freqüentes. Os
limites são imprecisos, algumas vezes nítidos, medindo de 1 a 5
cm de diâmetro. O número de início é de uma ou duas manchas,
localizadas principalmente nas nádegas, coxas e região
deltoidiana e quanto maior o número de manchas, pior é o
prognóstico. Há alteração da sensibilidade, vasomotora e da
sudorese por acometimento de filetes nervosos, com alopécia
parcial.
- AGUIAR, ZENAIDE NETO. Vigilância e Controle das Doenças
Transmissíveis. Martinari, 2006.
33. B - Razão de chances ou odds ratio é uma medida de risco
que compara a frequência de exposição entre casos e controles .
É conceitual e matematicamente semelhante ao risco relativo,
sendo utilizada em estudos do tipo caso-controle. A fórmula
simplificada corresponde a AD/BC onde A= casos em expostos;
D=controles sem exposição; B=controles em exposto e C=casos
sem exposição ao fator de risco.
- Fletcher, R. H. Epidemiologia Clínica: elementos essenciais 3ª
ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.
35. B - O risco atribuível na população é útil para estimar a
proporção de casos de uma doença que poderiam ser prevenidos
com redução ou eliminação do fator de risco, assim é a medida
que avalia o impacto de ações de saúde para eliminar um fator de
risco.
-ROUQUAYROL, MZ & ALMEIDA FILHO, N. (org.). Epidemiologia
& Saúde. 6a. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003.
36. C - Estudos de coortes são estudos longitudinais,
observacionais, que partem de uma população que não apresenta
o desfecho e que se diferencia pelos graus de exposição a um
agente/fator e permitem medida de ocorrência da doença ao
longo do tempo.
- Gordis, L; Epidemiology, Saunders Elsevier, 4ª ed. Cap 9.
37. D - Avaliação do conhecimento sobre indicação de testes de
rastreamento baseado em evidências científicas. Esta questão
apresenta uma situação frequente na clínica da atenção básica
envolvendo a prevenção secundária de doenças.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Rastreamento. Brasília: Ministério
da Saúde, 2010. (Série A. Normas e Manuais Técnicos)
(Cadernos de Atenção Primária n. 29).
38. B - Em situações de pós-exposição a vacina contra raiva não
é contraindicada durante a gestação. As vacinas virais vivas que
contêm os componentes do sarampo, da rubéola, da caxumba e
da febre amarela não são recomendadas em situações normais,
podendo ser utilizadas em situações de alto risco. A vacina contra
o tétano e difteria – dupla adulto é indicada em qualquer período
da gestação devendo ser observada a situação vacinal para a
correta indicação do esquema vacinal.
- BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL
DE BAIXO RISCO. Série A. Normas e Manuais Técnicos.
Cadernos de Atenção Básica, n° 32. Brasília – DF, 2012
5
39. D - Essa questão explora a habilidade de interpretação dos
44. B - A anemia macrocítica associada à presença de neutrófilo
princípios doutrinários para organização e funcionamento do
Sistema Único de Saúde em uma rede de serviços do sistema
local considerando os conteúdos de assistência de um caso
clínico de um paciente.
- Brasil, Ministério da Saúde. Lei Orgânica da Saúde – Lei nº
8.080 de 19 de Setembro de 1990. “Dispõe sobre as condições
para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e
dá outras providências”. Brasília, GM/lei orgânica da Saúde 8080,
1990.
hipersegmentado no esfregaço de sangue periférico é
característica da anemia megaloblástica, a qual também pode
cursar com neutropenia e plaquetopenia. Reticulócitos normais
não apoia o diagnóstico de anemia hemolítica autoimune. A
presença de neutrófilo hipersegmentado ocorre na anemia
megaloblástica e não na leucemia aguda nem na síndrome
mielodisplásica.
- Hematologia: fundamentos e prática. Ed. Zago MA, Falcão RP &
Pasquini R. 1a edição, São Paulo: - Editora Atheneu, 2004, pp
779-787.
40. C - - A perícia médica na esfera criminal é feita, por força de
45. D - Vários fatores podem predispor um paciente a evoluir com
lei, por perito oficial. Entretanto, na sua falta, a autoridade policial
ou judiciária poderá nomear um perito ad hoc, e este não poderá
declinar da nomeação, exceto em condições de impedimento ou
suspeição. Assim, o médico deverá: 1) fazer o exame
necroscópico que, neste caso, resumir-se-á ao exame externo e
descrição das lesões; 2) elaborar o laudo pericial; 3) assinar a
Declaração de Óbito. - Código de Processo Penal. Art. 159. O
exame de corpo de delito e outras perícias serão realizados por
perito oficial, portador de diploma de curso superior. § 1o Na falta
de perito oficial, o exame será realizado por 2 (duas) pessoas
idôneas,
portadoras
de
diploma
de
curso
superior
preferencialmente na área específica, dentre as que tiverem
habilitação técnica relacionada com a natureza do exame. Art.
277 – O perito nomeado pela autoridade será obrigado a aceitar o
encargo, sob pena de multa de cem a quinhentos mil reais, salvo
escusa atendível.
quadro de (Lesão Renal Aguda) LRA, dentre os quais se pode
citar: idade, estadia prolongada em hospital, presença de
comorbidades como hipertensão arterial (HA), diabetes mellitus
(DM) e cardiopatias e uso de medicamentos que agem na
autorregulação renal como anti-inflamatórios não hormonais e
inibidores de enzima de conversão da angiotensina I em II. A
idade dos pacientes se destaca como importante fator de risco
associado à LRA, pois o idoso apresenta alta prevalência de
comorbidades e necessita de vários medicamentos. Não há
evidências quanto á etnia, procedência e sexo serem fatores de
risco para o desenvolvimento da LRA.
- Mitch W. Insuficiência renal aguda. In Cecil. Tratado de Medicina
Interna. 22ª edição, 2005. Parte XII, cap 116, pág 812-817.
- Bucuvic et al. FATORES DE RISCO PARA MORTALIDADE NA
LESÃO RENAL AGUDA. Rev Assoc Med Bras. 2011; 19: 57( 2
): 158-163.
- França GV. Medicina Legal. Ed. Guanabara-Koogan., 9ª
Edição,2011.
46. A - Trata-se de um paciente com diagnóstico de Hanseníase
41. D - Paciente jovem, com diabetes mellitus e associado a
outros sinais clínicos. Nesta situação aumenta a incidência de
diabetes secundária e torna-se fundamental sua investigação.
Oligomenorréia, obesidade centrípeta, acne e hiperglicemia são
características
da
síndrome
de
Cushing,
sugerindo
hipercortisolismo. A avaliação inicial desta situação é realizada
pela dosagem de cortisol em urina de 24h, uma vez que a
dosagem aleatória não deve ser utilizada devido às variações do
cortisol segundo o ritmo circadiano.
- Cecil - Tratado de Medicina Interna, 22ª Ed., Elsevier.
42. A - Paciente com diabetes do tipo 2, descompensado e com
intolerância à metformina (diarreia). Com a descompensação
(HbA1c muito elevada), a insulinoterapia está indicada, sendo
recomendado iniciar com insulina antes de dormir para inibir a
gliconeogênese que ocorre no período noturno.
- Tratado de Semiologia Clinica – Celmo Seleno Porto – 6a edição
- Diretriz brasileira de diabetes 2013.
43. C - Paciente com DM e HAS apresentando quadro clínico de
uremia (náusea e vômitos). Paciente evolui para parada
cardiorrespiratória com ECG em ritmo sinusal, alargamento do
QRS e onda T apiculada. Dessa forma, a causa mais provável da
parada cardiorrespiratória é hipercalemia e o tratamento mais
apropriado é gluconato de cálcio. O paciente estava com
congestão e edema de MMII, portanto hipovolemia não é a
principal causa da parada cardiorrespiratória. O ritmo do paciente
é sinusal e não taquicardia ventricular, portanto desfibrilação não
é indicada. O paciente está em parada cardiorrespiratória,
portanto cardioversão não é indicada. Além disso, o ritmo é
sinusal.
- Cecil.
6
forma multibacilar, isto é Hanseníase Virchowiana ou Hanseníase
Dimorfa, apresentando quadro reacional de eritema nodoso (ou
reação tipo 2).
- SAMPAIO S.A.P., RIVITTI E.A. Dermatologia. Editora Artes
Médicas Ltda.
- AZULAY, R.D: AZULAY, D.R. Dermatologia. Editora Guanabara
Koogan.
47. C - Os anti-inflamatórios não esteroidais (diclofenaco)
predispõem à formação de úlcera péptica por inibirem a síntese
de prostaglandinas (especialmente PGI2 e PGE2). Estas
prostaglandinas inibem a secreção ácida gástrica e promovem a
secreção de um muco citoprotetor para a mucosa
gástrica/intestinal.
- Goodman e Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica,
11a edição
48. B - A paciente em questão preenche os critérios clássicos de
artrite reumatoide: poliartrite de mãos e punhos, artrite simétrica
com rigidez matinal. O fator reumatoide negativo e o RX de mãos
normal não excluem o diagnóstico de artrite reumatoide.
- Klippel JH et al. Primer on Rheumatic Diseases. 13ª. Ed.,
Springer, New York, 2008
49. A - Avaliação do grau de limitação ventilatória em asma.
- Pereira C. Diretrizes para Testes de Função Pulmonar. J
Pneumol 2002; 28(3): 1-82.
50. D - Segundo Karl Japers, as ideias delirantes, ou delírios, são
55. D - O envelhecimento envolve alterações histológicas e
juízos patologicamente falsos, tem origem na doença mental e
segundo os sistemas classificatórios CID-10 e DSM-IV, os delírios
bizarros, implausíveis no contexto sociocultural do paciente, tem
valor diagnóstico mais importante para se identificar esquizofrenia
do que delírios não bizarros.
- Dalgalarrondo, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos
transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed, 2008. p. 209-211.
fisiológicas, em vários órgãos, em muitos idosos, iniciam-se na
idade acima de 40 anos, podendo ocorrer uma redução de 2025% do conteúdo renal, além de mudanças estruturais,
incipientes no epitélio, expansão dos túbulos renais na evolução
instala-se a hialinose vascular, glomeruloesclerose e fibrose
intersticial, macroscopicamente como redução do peso renal.
Essas alterações acompanham alterações funcionais como a
redução do fluxo sanguíneo renal e da filtração glomerular.
- HAZZARD’S GERIATRIC MEDICINE AND GERONTOLOGY.
Chaper 85 Changes in Kidney Function, Jocelyn Wiggins &
Sanjeevkumar R. Patel Pages 1010 -1015.
51. B - A síndrome de abstinência alcoólica é uma emergência
psiquiátrica, sendo assim, importante para a prática do médico
generalista. Além disso, trata-se de quadro comum em pacientes
dependentes de álcool. Segundo o II Levantamento Domiciliar do
Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas (CEBRID, 2005),
cerca de 12% dos brasileiros acima de 15 anos são dependentes
de álcool, reforçando a alta prevalência desse quadro. Além
disso, trata-se de uma condição com mortalidade de cerca de
20% quando não tratada de forma adequada. O delirium tremens,
condição mais grave da síndrome de abstinência alcoólica, é
diagnosticada quando há pelo menos um dos seguintes sintomas:
alteração do nível de consciência, desorientação têmporoespacial, alterações de sensoperceção e convulsões. É
importante que todo médico tenha conhecimentos básicos das
funções psíquicas principais e de suas alterações mais
importantes. O tratamento de escolha da síndrome de abstinência
alcoólica é o uso de benzodiazepínicos. Anticonvulsivantes e
antipsicóticos podem ser utilizados como adjuvantes, mas não
são as drogas de escolha.
- Pietro MC, Fidalgo TM, Silveira DX – “Síndrome de Abstinência
Alcoólica” in Manual do Residente de Psiquiatria – Fidalgo TM,
Silveira DX (org), Roca. São Paulo, 2011.
56. A - Avaliação do conhecimento de como se diagnostica e
conduz a embolia pulmonar, sabendo que não se pode
trombolisar um paciente em pós-operatório de cirurgia de próstata
tão precocemente e que não se utiliza heparina de baixo peso
molecular em paciente chocado. No paciente em pós-operatório,
o D-dimero não tem valor diagnóstico para tromboembolismo
pulmonar.
- Birolini e Atallah - Atualização terapêutica de Urgência - Capítulo
de Embolia pulmonar- 2014/2015 artes médicas, 2014.
57. C - Hipertensão intracraniana é excluída porque não há
edema de papila, com exame neurológico normal, ou seja, sem
evidência de processo expansivo. A encefalite habitualmente
manifesta-se com febre, confusão mental e crises epilépticas. Na
cefaléia tipo tensional, a dor é bilateral em aperto ou pressão e
não há vômitos.
- Cecil - Tratado de Medicina Interna, 22ª Ed., Elsevier
52. A - A sorologia mostra IGM reagente para o vírus da hepatite
58. D - – Os sopros sistólicos de ejeção tipo crescendo e
A, portanto infecção aguda pelo HVA; HBsAg reagente em
conjunto com anti-HBc IGG reagente e IGM não reagente fala a
favor de quadro crônico pelo vírus B.
- Tratado de Infectologia – Ricardo Veronesi – Roberto Focaccia)
decrescendo são característicos das estenoses das valvas
semilunares, aórtica e pulmonar. O sopro da EA é tipicamente um
sopro mesossístólico de ejeção do tipo crescendo-decrescendo
(diamante) e irradia-se para as carótidas. O sopro interrompe-se
antes da segunda bulha (B2), o que ajuda a diferenciá-lo do sopro
holossistólico da insuficiência mitral (que engloba B2). O sopro é
melhor audível no foco aórtico. O sopro da EA aumenta com as
manobras que aumentam o volume sistólico (agachamento) e
diminui de intensidade em condições que cursam com redução do
fluxo transvalvar (Valsalva e posição ereta). O agachamento
aumenta o retorno venoso e, portanto, o volume sistólico. Valsava
e posição ereta diminuem o fluxo sanguíneo nas câmaras
cardíacas.
- Porto CC. Semiologia Médica – Sistema Cardiovascular, 5ª Ed.
Guanabara Koogan, 2005.
53. C - Trata-se de surto de diarreia aguda, com possível fonte
alimentar. Salmonella é um agente possivelmente envolvido. O
tratamento se baseia em hidratação e alívio dos sintomas.
Ocorrência de casos concomitantes de diarreia aguda com
possível fonte alimentar comum deve alertar para hipótese de
surto. O Rotavirus é de transmissão respiratória.
- Food and Drug Administration. Bad Bug Book, Foodborne
Pathogenic
- Microorganisms and Natural Toxins. Second Edition. 2012
- Manual integrado de vigilância, prevenção e controle de doenças
transmitidas por alimentos.
- Ministério da Saúde. Brasil. 2010.
54. B - O quadro clínico é de demência (critérios de demência: 2
alterações de função cognitiva – no caso comportamento,
linguagem e função executiva – impacto social ou familiar,
progressiva e não ocorre em delírium). Quadro clínico com
alteração de personalidade, comportamento e linguagem e
preservação da memória na fase inicial. As regiões acometidas
inicialmente são lobos frontal e temporal. O neurotransmissor que
apresenta maior alteração (em quantidade e atividade) é a
serotonina e o tratamento indicado é com antidepressivo inibidor
de recaptação de serotonina (sertralina, paroxetina).
- Bruce Miller et al. Frontotemporal dementia: Treatment.
Uptodate.
http://www.uptodate.com/contents/frontotemporal-dementiatreatment.
59. D - Pacientes idosos devem receber doses menores de
diazepam ou trocar para um bezodiazepinico com menor meia
vida e com metabólicos farmacologicamente inativos. A
eliminação pode ser prolongada nos idosos, e consequentemente,
a concentração plasmática pode demorar a atingir o estado de
equilíbrio dinâmico (“steady state”) e levar superdosagem devido
ao acúmulo.
- ANVISA – Ministério da Saúde. Nota Técnica – Diazepam.
Disponível
em:
HTTP://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM[26553-10].PDF)
- Cruz AV, Fulone I, Alcalá M, Fernandes AA, Montebelo MI,
Lopes LC. Uso crônico de diazepam em idosos atendidos na rede
pública em Tatuí-SP. Ver. Ciênc. Farm. Básica Apl., 27 (3): 259267, 2006.
7
60. A - Questão 60- Ética Médica
64. D - Neste caso, deve-se manter o A.M. exclusivo e
O médico somente poderá quebrar sigilo em caso de motivo
justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. No
caso em discussão, a doença pregressa do paciente fora tratada,
motivo pelo qual não há motivo justo para revelação.
Art. 73. [É vedado ao médico] Revelar fato de que tenha
conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por
motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do
paciente.
-Código de Ética Médica.
-Bioética e Informação – José Roberto Goldim e Fernando
Francisconi
tranqüilizar a mãe, após verificar a técnica de amamentação e
considerar a possibilidade dele ser um bebê mais “dorminhoco”
(pelo intervalo maior entre as mamadas). É preciso considerar
que um bebê normal pode perder até 10% do Peso do
Nascimento, recuperando essa perda nos primeiros 14 dias de
vida e, também, que o bebê está muito “tranqüilo” para
pensarmos em alguma infecção nesse momento. O retorno para
reavaliação deve ser curto, realmente, em 3 dias e não somente
após 15 dias!.
- Lopez, FA & Campos Jr, D.( org.).Tratado de Pediatria-SBPBarueri,SP, 2ª. ed.: Manole, 2010.
61. A - Síndrome do Pulmão Úmido ou taquipnéia transitória do
RN é o diagnóstico que se faz nesse caso que ocorre em parto
cesáreo eletivo e os sintomas aparecem nas primeiras horas após
o nascimento.
Miyoshi MH, Yada M. Sindrome do Pulmão Úmido. In: Diagnóstico
e tratamento em Neonatologia. – São Paulo: Editora Atheneu,
2004. p. 79 – 84.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: (três linhas)
62. B - Avaliação do conhecimento sobre doença celíaca que se
manifesta com quadro de diarréia crônica e síndrome de máabsorção na sua forma clássica. Os sinais e sintomas incluem
diarréia, perda de peso, distensão abdominal, atrofia glútea,
irritabilidade ou apatia e anemia.
Os testes sorológicos anticorpo antiendomísio e anticorpo
antitransglutaminase (ambos da classe IgA) apresentam elevada
sensibilidade e especificidade e a biópsia de intestino delgado
revela atrofia vilositária.
Esta questão apresenta uma situação clínica que deve ser
reconhecida nos Ambulatórios de Pediatria, considerando que a
doença celíaca não é considerada doença rara no Brasil
(prevalência 1:214 em São Paulo).
-Vera Lucia Sdepanian. Doença celíaca. In: Atualização
terapêutica de Prado, Ramos e Valle: diagnóstico e tratamento
2014/15/ 25 ed. São Paulo, Artes Médicas, 2014
63. C - Artrite é a manifestação mais frequente da febre
reumática (FR) e é caracterizada por inflamação de grandes
articulações (joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos), com
padrão migratório (duração de 1 a 5 dias em uma articulação,
com melhora total e acometimento de outra articulação), fugaz e
de curso autolimitado. A dor é intensa, impedindo a deambulação.
Entretanto, é a cardite (segunda manifestação mais frequente)
que é decisiva para o prognóstico do paciente e pode deixar
sequelas. A ausculta periódica durante a fase aguda da febre
reumática, leva à detecção precoce de sopros cardíacos
patológicos que refletem uma cardiopatia detectada no
ecocardiograma.
- Hilário MO & Terreri MT. Rheumatic fever and post-streptococcal
arthritis. Best Prac & Research Clinl Rheumatol,16:481-94,2002.
- Mota CC, Tanaka AC, Cavalcante CL et al. II Consenso sobre
prevenção da febre reumática da Sociedade Brasileira de
Pediatria. Correios da SBP,10:9-14,2004.
- Dajani AS, Ayoub E, Bierman FZ. Special writing group of the
committee on rheumatic fever, endocarditis and Kawasaki disease
of the council on cardiovascular disease in the Young of the
American Heart Association. Guidelines for the diagnosis of
rheumatic fever – Jones criteria, 1992 updade. JAMA,268:206973,1992.
8
65. A - A dor e limitação de movimentação em região de quadril
tem como diagnóstico diferencial a artrite de quadril. Devido ao
aparecimento agudo e a associação com febre, é necessário
afastar artrite séptica. A artrite séptica é uma urgência pois atraso
no diagnóstico e tratamento leva a sequelas articulares
irreversíveis, além de complicações como infecção generalizada.
A realização de ultrassonografia de quadris para confirmar o
diagnóstico de derrame articular (artrite), realização de
hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína
C reativa (PCR), além de punção articular com realização de
exame do líquido articular confirmam o diagnóstico.
A dor de crescimento não ocasiona febre ou artrite. A febre
reumática é rara nesta faixa etária e não costuma se manifestar
com monoartrite de quadril. A artrite idiopática juvenil é uma artrite
que permanece por pelo menos seis semanas em pelo menos
uma articulação (artrite crônica).
-Hilário MO, Terreri MT. Rheumatic fever and post-streptococcal
arthritis. Best Prac & Research Clinl Rheumatol,16:481-94,2002.
-Terreri MT, Sacchetti SB (coords.). Reumatologia para o
Pediatra. São Paulo: Atheneu, 2008.
66. B- A mononucleose, causada pelo vírus Epstein-Baar, na
maioria dos casos se manifesta clinicamente com quadro
insidioso de mal estar, febre baixa e odinofagia. Ao exame físico
observa-se linfadenopatia generalizada (90%), esplenomegalia
(50%). Também pode se observar alterações em amígdalas e
erupção cutânea
-Nelson - Tratado de Pediatria - 2 Vols. - 19ª Ed. 2013. Kliegman,
Robert; Behrman, Richard E.; Jenson, Hal B. Elsevier
67. A - É a principal urgência urológica, mais frequente em
adolescentes. A história é fundamental: história anterior de crise
semelhante, fazendo exercício físico, em puberdade. Exame
físico: Ausência do reflexo cremastérico - Sinal de Rabinowitz.
Pode haver piora da dor com a elevação do testículo.
O diagnóstico é clínico e a conduta cirúrgica deve ser o mais
rápido possível
68. C - Lactente com 60 dias, ausência de febre, antecedente de
parto normal e de conjuntivite. Hemograma com eosinofilia.
-Manual de urgências e emergências pediátricas. Adriana Gut
Lopes Riccetto e Mariana Porto Zambon. Capitulo 15 paginas 8488
69. B - O paciente preenche os critérios para Doença de
74. D - A tríade edema, hipertensão arterial e hematúria indicam
Kawasaki: febre alta há mais de 5 dias, associado à: congestão
conjuntival bilateral, alterações de mucosa de orofaringe ou língua
em framboesa, eritema de mãos, linfadenite cervical unilateral.
Para essa doença o tratamento com imunoglobulinas e altas
doses de aspirina visa a prevenção de doença coronariana
(aneurismas)
síndrome nefrítica e a causa mais comum na infância é a
glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica. O medicamento
inicial indicado é diurético que pode ser oral ou endovenoso, de
acordo com a gravidade do caso.
-Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar - Unifesp/Escola
Paulista de Medicina – Pediatria , 1ª edição, Capítulo 144:
Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós-infecciosa, pp 1085-1088.
75. C - Vacinas de micro-organismos vivos atenuados são
70. C - Em uma situação de obstrução das vias aéreas
superiores, deve-se acionar o serviço de emergência (192) e
sempre tentar obter um desfibrilador externo automático (DEA),
pois há risco de parada cardíaca. Como a vítima está fazendo
ruído ao tossir, a obstrução não é completa. Portanto, a conduta
deve ser expectante. A manobra de Heimlich só está indicada nas
obstruções completas (a tosse é silenciosa). Compressões
torácicas devem ser iniciadas somente quando a vítima tornar-se
arresponsiva. Em hipótese nenhuma deve-se tentar remover o
corpo estranho às cegas usando os dedos ou qualquer outro
instrumento
-American Heart Association. PALS - Pediatric Advanced Life
Support - Provider Manual. 2002
71. B - A virilização de genitália externa feminina indica atividade
androgênica que, nesta faixa etária, é condizente com tumor de
supra-renal devido o início há 6 meses.
- Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics. 18ª edição. WB
Saunders, 2009.
- Marcondes E et al. Pediatria Básica. São Paulo: Sarvier, 2002,
p.61-96.
72. D - A hipótese diagnóstica é de meningococcemia com
choque compensado. Nestes casos, a conduta adequada é
oferecer oxigênio, obter acesso venoso para iniciar expansão da
volemia com soro fisiológico (“ABC” – Airway, Breath, Circulation).
Iniciar antibioticoterapia; sempre que possível, coletar material
para cultura (sangue, líquor) antes do início do antibiótico.
-http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/oministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/659-secretariasvs/vigilancia-de-a-a-z/meningites/
-CARLOTTI, A. P. C. P. . Manual de Rotinas de Terapia Intensiva
Pediátrica. 2a. ed. São Paulo: Tecmedd, 2007. v. 1. 427 p.
73. A - A coqueluche se apresenta como a doença infecciosa
endêmica mais freqüente em lactentes afebris com secreção
nasal espessa e sem grandes anormalidades ao exame físico do
sistema respiratório. É uma doença de notificação compulsória –
mesmo nos casos suspeitos. O tratamento é realizado com
macrolídeos e deve ser iniciado em regime hospitalar pois a
criança pode necessitar de oxigênio durante e após as crises de
paroxismos de tosse. O hemograma pode colaborar na
formulação da hipótese diagnóstica, especialmente quando há
presença de leucocitose com linfocitose. Entretanto, mas a cultura
e PCR (“polymerase chain reaction” – reação em cadeia da
polimerase) - confirmam diagnóstico que pode, eventualmente,
ser realizado na avó contactante oligossintomática. - Manual de
coqueluche da vigilância epidemiológica - Secretaria de Estado da
Saúde do Estado de São Paulo (SES-SP) – 2001 -Informe técnico
coqueluche - atualização da situação epidemiológica - (SES-SP) Coordenadoria de controle de doenças (2011) - Centro de
Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac” –Divisão de
Doenças de Transmissão Respiratória - Doenças infecciosas e
parasitárias: guia de bolso/Ministério da Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica
– 8ª. edição rev. – Brasília: Ministerio da Saúde, 2010
contraindicadas em pacientes com defeitos graves na produção
de anticorpos, como agamaglobulinemias. Das opções
apresentadas, as únicas vacinas contendo micro-organismos
vivos atenuados são as contra poliomielite por via oral , febre
Amarela e rotavírus. As demais vacinas contém microorganismos
e/ou antígenos inativados e são seguras em pacientes
imunocomprometidos
-Pérsio Roxo Júnior. Alergia e Imunodeficiências em Pediatria Abordagem Prática, 1ª edição, 2006. Capítulo 20. Ed. Tecmedd
76. B - A incontinência fecal por retenção (escape fecal) é um
sintoma frequente em crianças com constipação crônica funcional
de longa data, é secundária à impactação de fezes na ampola
retal, sendo sintoma involuntário. Esse sintoma pode ser
interpretado pela família como diarréia ou como evacuação
voluntária na roupa. Eventualmente o profissional médico firma
diagnóstico incorreto de encoprese, que é a eliminação de fezes
completas em local ou ambiente inapropriado motivado por
problemas emocionais ou psiquiátricos. A identificação de
impactação fecal no exame físico (palpação abdominal e/ou toque
retal) conduz para o diagnóstico correto de incontinência fecal por
retenção, secundária à constipação crônica funcional.
Esta questão apresenta uma situação clínica freqüente nos
Ambulatórios de Pediatria e a dentificação de quadro de
constipação crônica funcional com incontinência fecal por
retenção implicará em tratamento adequado do paciente o que irá
repercutir positivamente na sua qualidade de vida.
-Mauro Batista de Morais, Soraia Tahan. Constipação crônica e
incontinência fecal. In: Atualização terapêutica de Prado, Ramos e
Valle: diagnóstico e tratamento 2014/15/ 25 ed. São Paulo, Artes
Médicas, 2014.
77. D - Nesta questão é apresentado um problema clínico
relativamente frequente envolvendo deficiência de crescimento e
atraso pubertário em meninas. Neste caso, o quadro clínico
sugeria e a avaliação laboratorial confirmou a presença de
hipotireoidismo. Entretanto, a causa não é primária pois a
concentração do TSH não está elevada. Desta forma trata-se de
um diagnóstico de hipotireoidismo central que, de modo geral, faz
parte de um quadro de deficiência de múltiplos hormônios
hipofisários (hipotuitarismo).
-Williams – Textbook of Endocrinology – 10ª Edição – capítulo 8,
páginas 257-261.
9
78. A - Exames de neuroimagem (ressonância nuclear magnética
83. D - Durante a gestação a ITU é causa frequente de
e/ou tomografia computadorizada) devem ser indicados em
crianças menores de 6 anos de idade (ou naquelas que não são
capazes de descrever as características de sua dor) portadoras
de episódios recorrentes de cefaleia. Além disso, a criança do
enunciado apresenta a tríade de sintomas – cefaleia, náuseas e
vômitos (acompanhadas ou não de papiledema) – dos tumores do
SNC de linha média ou infratentoriais.
Apesar da mãe da paciente ser portadora de migrânea, este
diagnóstico não é comum em crianças antes da idade de 5 anos.
O uso de anti-hipertensivos não está indicado neste caso já que
esta medida (única) da pressão arterial encontra-se no limite
superior da normalidade e não deve ser a causa do migrânea
-Nelson Textbook of Pediatrics. - 19th Ed./edited by Robert M
Kliegamn, Bonita F. Stanton, Nina F. Schor, Joseph W. St. Geme
III, Richard E. Behrman. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2011.
morbidade e associada à prematuridade e quadros sépticos. O
tratamento da pielonefrite na grávida inclui internação, hidratação
e antibioticoterapia EV.
- FEBRASGO Manual de orientação de Assistencia Pré Natal
2007.
- NEME, Bussâmara. Obstetrícia Básica. 3. ed. São Paulo:
Livraria Sarvier, 2005.
79. C - O início agudo de doença (minutos ou horas) com
envolvimento da pele, mucosas ou ambos (ex:urticária
generalizada, prurido ou eritema facial, edema lábios-línguaúvula), associado ao comprometimento respiratório (diminuição
do murmúrio vesicular e presença de sibilos difusos) são critérios
diagnósticos para anafilaxia
- Simons, FER, Ardusso, LRF, Beatrice B et al. World Allergy
Organization anaphylaxis guidelines: Summary, J ALLERGY CLIN
IMMUNOL, March 2011.
84. B - A endometrite é a infecção puerperal mais frequente.
Ocorre a partir do 4º ou 5º dia pós-parto. Concomitantemente
ocorre hipertermia, lóquios purulentos, podendo ou não serem
fétidos (anaeróbio). Ao exame observa-se; útero amolecido e
doloroso, aumentado de tamanho e colo permeável. O tratamento
faz-se com antibioticoterapia, com melhora após 24 a 48 horas.
- Rezende Obstetrícia. Capítulo: 90; Página: 1008-10; Editora
Guanabara Koogan Ltda, Rio de Janeiro, 12ª Edição, 2013.
85. A - A infecção por fungo (candidíase) é comum no puerpério.
E geralmente é transmitida pela cavidade oral da criança. O
tratamento é feito com fungicida local na mãe e criança, mesmo
que esta esteja assintomática.
- Rezende Obstetrícia. Capítulo: 91; Página: 1013; Editora
86. B - A presença de prolapso de cordão na não presença de
80. B - Como regra geral, o médico deve respeitar a decisão da
paciente mesmo que isso implique em risco para a sua saúde e
até mesmo para sua vida. O médico só poderá atuar à revelia da
vontade do paciente caso este esteja em risco iminente de morte,
segundo o art. 31 do Código de Ética Médica. No caso em
discussão, trata-se de um recém-nascido, cujos responsáveis
pelas decisões acerca de tratamentos médicos são os pais.
Entretanto, para que se realize ou se mantenha uma necessária
internação para tratamento médico urgente, estando presente o
risco de agravamento à saúde (ainda que ausente o risco
iminente de morte), o médico deve tomar medidas legais previstas
no Estatuto da Criança e do Adolescente, como acionar o
Conselho Tutelar e/ou a Vara da Infância e Juventude. Em outras
palavras, se em situações específicas, caracterizadas e
analisadas com enorme cuidado, ficar claro que eventuais
atitudes dos pais não respondem, naquele momento, ao melhor
interesse da criança, a sociedade organizada tem a prerrogativa
de retirar temporariamente o poder familiar e encaminhar a
solução mais adequada à criança.
- Código de Ética Médica.
- Bioética clínica: reflexões e discussões sobre casos
selecionados. / Coordenação de Gabriel. Oselka. São Paulo:
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Centro
de Bioética, 2008. 266 p. Caso 8: Considerações sobre alta a
pedido e risco iminente de morte.
81. C - O uso do acido fólico, na dose de 400-900 mcg/dia, deve
ser iniciado 2-3 meses antes da concepção e no primeiro
trimestre de gravidez com o objetivo de prevenir defeitos de
fechamento do tubo neural.
- Cunningham FG et al. Preconceptional Counseling. Willians
Obstetrics, 24 ed, 156-66
82. A - Com o quadro de excesso de ganho de peso e PA >
140x90mmHg a hipótese diagnóstica é de hipertensão
gestacional ou pré-eclâmpsia, por isso a resposta certa nesse
caso é reavaliar a PA e solicitar uma proteinúria para confirmação
do diagnóstico. - Obstetrícia Básica-Neme- Bussâmara Neme.
Editora Sarvier, 3a Edição, 2006.
- Manual Técnico do MS
10
dilatação total exige interrupção imediata da gestação por via
abdominal. E até o preparo da cirurgia a mãe deve ser mantida
em posição genopeitoral para a descompressão do cordão.
- Rezende Obstetrícia. Capítulo: 86; Página: 982-3; Editora
87. C - Mediante de quadro clinico sugestivo de descolamento
prematuro de placenta- Hipertonia e sinais de sofrimento fetal,
deve-se realizar amniotomia para diminuir a pressão intraamniótica pelo sangramento e realizar a cesária.
- Zugaib M(ED). Obstetrícia. Barueri, manole, 2008, p 1072.
88. A - Denomina-se situação fetal a relação entre os eixos
longitudinais fetais e uterinos. Se os dois forem coincidentes, a
situação será longitudinal; quando perpendiculares, a situação
será transversal, e se cruzados, a situação será obliqua ou
inclinada. A apresentação é a região fetal que se loca no estreito
superior: polo cefálico, pélvico ou córmica (têm como ponto de
referência o acrômio). A situação feta e guarda relação direta com
apresentação. A situação transversa corresponde sempre a
apresentação córmica. Na situação longitudinal podemos ter as
apresentações cefálica e pélvica. Apresentações cefálica. Já a
posição, segundo a escola alemã, é a posição do dorso fetal com
o lado direito ou esquerdo materno. Os batimentos cardíacos
fetais (BCF) são detectados na região correspondente ao dorso
fetal. Na situação longitudinal, com apresentação cefálica o BCF é
audível na região infraumbilical, na apresentaçãoo pélvica na
região supraumbilical. Na situação transversa, apresentação
córmica, o foco de escuta coincide com a linha abdominal
mediana. Como durante o exame da gestante, os BCF foram
audíveis no ponto médio entre a cicatriz umbilical e a crista-ilíaca
direita materna infere-se que o feto está na situação longitudinal,
com apresentação cefálica e dorso a direita.
- Rezende - Obstetrícia Fundamental – Carlos A. Barboza
Montenegro; Jorge de Rezende. Editora Guanabara Koogan, 12ª
Edição, 2013.
- Obstetrícia Básica-Neme- Bussâmara Neme. Editora Sarvier, 3a
Edição, 2006.
89. D - A evolução do partograma indica um período expulsivo de
94. B - Paciente menopausada, com sintomas climatéricos
3 horas, que pode estar compatível com a primiparidade e a
analgesia de parto, todavia a cardiotocografia indica sinais de
hipóxia fetal e, portanto deve-se tentar um fórceps de alívio do
período expulsivo. - NEME, Bussâmara. Obstetrícia Básica. 3. ed.
São Paulo: Livraria Sarvier, 2005. - ZUGAIB, Marcelo. Zugaib
Obstetrícia - 2ª Ed. 2012 - Editora: MANOLE
importantes, sem antecedentes pessoais de patologias, sem
antecedentes familiares de câncer de mama. A melhor opção
para esta paciente é a Terapia Hormonal.
- Manual de Climatério da FEBRASGO, 2010
- Tratado de Ginecologia – Berek e Novak, 2007
- Tratado de Ginecologia da FEBRASGO, 2000
90. D - Não há indicação para o uso do corticoide após a 34ª
semana. A profilaxia com penicilina cristalina está indicada pela
prematuridade e desconhecimento da presença de estreptococo
beta hemolítico no trato genital da gestante (rotineiramente
investigado a partir da 35a semana). Não se usa a penicilina
benzatina para profilaxia da estreptococcia. A indução imediata
reduz a incidência de infecções materno-fetal. - Williams.
Obstetrícia. Guanabara Koogan, 22ª Edição, 2005.
91. B - O teste da progesterona é simples e pode ser realizado
para diagnóstico diferencial de amenorréia. A base do teste é a
administração de progestogênio e quando da sua suspensão, a
ocorrência de sangramento endometrial de privação. A resposta
positiva (sangramento) indica de forma indireta níveis
estrogênicos normais, assim como função gonadal e
gonadotrófica presentes, embora não cíclica. Na gravidez, o
endométrio estará decidualizado e não haverá sangramento de
privação. - FEBRASGO. Tratado de Ginecologia, 2000.
92. A - Como a paciente apresenta cefaleia com aura, tem
contraindicação ao uso dos métodos contraceptivos contendo
estrogênio (categoria 4).
- Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use: A WHO Family
Planning Cornerstone. 4th edition. Geneva: World Health
Organization; 2010.
93. C - A questão tem por objetivo avaliar a percepção de risco
para câncer de mama através dos exames de rastreamento,
identificação de resultado alterado e da necessidade de
prosseguir com a investigação indicando a realização de biópsia.
A classificação BI-RADS (Breast Image Reporting and Data
System) é o nome de um sistema padronizado, criado nos
Estados Unidos, utilizado para uniformizar os relatos de radiologia
quando se analisam imagens de mamografia e divididos de 1 a 6.
A categoria BI-RADS 4, lesão suspeita, inclui lesões na mama
que necessitam de avaliação histológica ou citológica adicional.
Com o grande número de lesões que é abrigada nessa categoria,
foram desenvolvidas subcategorias adicionais.
Categoria 4A: nessa categoria incluem-se lesões que necessitam
de intervenção, mas cujo grau de suspeição é baixo. Categoria
4B: nessa categoria estão as lesões de grau intermediário de
suspeição. As lesões nessa categoria necessitam de correlação
histopatológica. Categoria 4C: nessa categoria estão os achados
de grau moderado, mas não clássicos (BI-RADS 5) de neoplasia.
Nessa categoria, encontram-se as massas irregulares e maldefinidas, ou novos grupamentos de calcificações pleomórficas. O
resultado anátomo-patológico das lesões BI-RADS 4 esperado é
o de neoplasia maligna.
- INCA, Manual para a Redução de Câncer de Mama no Brasil,
2012. Acessado em 06/2014
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/94510f804eb684b48b3
39bf11fae00ee/Balan%C3%A7o+Recomenda%C3%A7%C3%B5e
s+C%C3%A2ncer+de+Mama+2012.pdf?MOD=AJPERES&CACH
EID=94510f804eb684b48b339bf11fae00ee
-Diseases of the breast, 4 edição. Harris, J.R.; Lippman, M.E.;
Morrow,M.; Osborne, C.K., 2009.
95. A - Dos exames que são solicitados no climatério para
rastreamento de doenças no climatério, apenas a mamografia é
obrigatória de ser vista antes da prescrição de TRH, uma vez que
pode contraindicar a realização de TRH.
- American College of Obstetricians and Gynecologists Committee
on Gynecologic Practice. ACOG Committee Opinion No. 483:
Primary and preventive care: periodic assessments. Obstet
Gynecol. 2011; 117(4):1008-15.
- North American Menopause Society. Estrogen and progestogen
use in postmenopausal women: 2012 position statement of The
North American Menopause Society. Menopause. 2012;
19(3):257-71.
96. C - O quadro clínico da paciente e o exame físico sugerem
fortemente a hipótese de endometriose profunda, sendo que a
complementação diagnóstica feita por exames de imagem como a
ressonância magnética ou USTV com preparo intestinal.
- Transvaginal sonography vs. clinical examination in the
preoperative diagnosis of deep infiltrating endometriosis.
Ultrasound Obstet Gynecol 2011
97. B - A paciente tem queixas de hiperatividade detrusora e
neste caso, como não tem incontinência urinária de esforço
associada, não tem indicação de urodinâmica. Sendo assim, deve
ser colhido exames de urina tipo I e urocultura para descartar
infecções do trato urinário e a melhor opção de tratamento seria
fisioterapia.
- Manual de Orientação Uroginecologia e Cirurgia Vaginal.
FEBRASGO. 2010
98. A - De acordo com as diretrizes do INCA, 2011 a citologia
com células ASC-H indica a realização de colposcopia.
- Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do
útero / Instituto
Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Ações Estratégicas.
Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica. – Rio de
Janeiro: INCA, 2011.
http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/Diretrizes_rastreamento_ca
ncer_colo_utero.pdf
99. C - Características físicas de viscosidade, cor, odor e
constituição celular aliadas ao fato de aumentar no período
ovulatório fecha o diagnóstico.
- Sartori MGF e Sun SY editores – Saúde da Mulher - Série Bases
da Medicina Integrada - Rio de Janeiro: Elsevier; 2013 (p120144).
11
100. D - Pelo Código Penal Brasileiro não se pune o aborto em
102. C - A tomografia evidencia trauma hepático e esplênico,
duas situações: se a gravidez é resultante de estupro e se não há
outro meio de salvar a vida da gestante, situações nas quais não
é necessária autorização judicial. O STF, em julgamento de 2012,
declarou que não há crime de aborto no caso de interrupção da
gestação de fetos anencéfalos, motivo pelo qual, a partir do
julgamento, também não é mais necessária autorização judicial
para o procedimento.
Não há limitação quanto à idade
gestacional nestes casos; apenas para gestações resultantes de
estupro e naquelas com risco à vida da mãe há o limite de 20
semanas para a interrupção. Não há possibilidade de utilização
dos órgãos do anencéfalo para transplante, conforme Resolução
CFM
1949/2010.
Não
é
necessário
repetir
exame
ultrassonográfico
para diagnóstico de anencefalia.
O
consentimento por escrito da gestante é condição sine qua non
para a realização da interrupção da gestação.
- Resolução CFM 1989/2012
- Portaria Ministério da Saúde 1508/2005
- Julgamento do STF – ADPF 54
com a presença de líquido livre peri-hepático.
O tratamento não operatório é conduta adotada para lesões em
vísceras parenquimatosas (maciças – fígado, baço, rim),
associadas ou não, sendo contra-indicada quando houver
suspeita de lesão de vísceras ocas, evidenciado pela tomografia
como pneumoperitôneo (ar fora de alças)
Para a realização do tratamento não operatório é necessário
estabilidade hemodinâmica após reposição volêmica adequada e
a realização em uma unidade de saúde com a presença de centro
cirúrgico funcionante, cirurgião presencial, laboratório e banco de
sangue disponíveis, além do paciente ser internado em unidade
semi-intensiva ou intensiva.
A realização do ultrassom FAST em paciente estável
hemodinamicamente ou que estabilizou após reposição volêmica
adequada indica a realização de tomografia computadoriazada.
-American College of Surgeons. Committee on Trauma. (2012).
Advanced trauma life support program for doctors: ATLS.
American College of Surgeons.
101. A - Choque é a alteração da perfusão sistêmica, sendo
103. B - O exame proctológico que abrange a inspeção, o toque
diagnosticado por alteração fisiológica (sinais vitais).
A causa mais freqüente é hipovolêmico, decorrente de
hemorragia do trauma.
O choque hipovolêmico é graduado de I a IV, baseado nas
alterações fisiológicas, conforme tabela abaixo, não sendo
necessária a presença de hipotensão para ter choque. Com
hipotensão, o choque é classificado no mínimo em grau III
retal e a anorretoscopia faz parte do primeiro atendimento aos
pacientes com suspeita de lesão anorretal. Exame simples e
acessível que pode fazer o diagnóstico das neoplasias anorretais
já no primeiro atendimento.
Rocha JJR. Coloproctologia – Príncipios e Práticas. 2ª edição. Ed.
Atheneu, 2011.
104. A - Esta questão avalia conhecimentos sobre os
Grau I
Grau II
Grau III
Grau IV
Perda
Sanguínea
Até 15%
(750 mL)
15 - 30%
(750 - 1500 mL)
30 - 40%
(1500 2000 mL)
> 40%
(> 2000
mL)
FC
< 100 bpm
> 100 bpm
> 120
bpm
> 140
bpm
PA
Normal
Normal
FR
>30 irpm
20 - 30 irpm
Estado
Mental
Levemente Moderadamente
Ansioso
Ansioso
Diminuída Diminuída
5 - 15
irpm
--
Ansioso,
Confuso
Confuso,
Letárgico
105. D - A questão traz o caso de um jovem vítima de politrauma
A origem do choque deve ser investigada para propor tratamento
adequado, sendo a hemorragia externa facilmente diagnosticada,
com a exposição do paciente. A hemorragia pode ser originar do
abdome e para isso precisamos dispor de métodos diagnósticos,
sendo o ultrassom FAST um bom método de triagem.
A reposição volêmica deve respeitar a classificação do choque
hipovolêmico, baseado na estimativa de perda sanguínea. Dessa
forma, choque graus I e II são tratados com a reposição de
cristalóide e os choques grau III e IV deve-se usar cristalóide e
hemoderivados.
-American
College of Surgeons. Committee on Trauma. (2012).
Advanced trauma life support program for doctors: ATLS.
American College of Surgeons.
12
dermátomos da mão. O nervo radial é o responsável pela
sensibilidade na região dorso lateral da mão até
aproximadamente a metade dos dedos polegar, médio, indicador
e metade do anular. O nervo ulnar é o responsável pela
sensibilidade do 5o e metade do 4o dedo (lado volar e dorsal). O
mediano é o responsável pela sensibilidade na região tenar e na
face volar do polegar, indicador, médio e metade radial do 4o
dedo. Desta forma, a paciente apresentou lesão do nervo
mediano.
- Netter - Atlas de Anatomia Humana – 5ª Ed. 2011 - Netter, Frank
H.
que chega ao hospital com estabilidade hemodinâmica. Após a
avaliação inicial, é feita a radiografia do tórax que mostra
claramente um hemopneumotórax à direita (pulmão direito
atelectasiado e o nível hidroaéreo na base). A conduta imediata é
a drenagem pleural fechada.
- SAAD JUNIOR, R; CARVALHO, WR; NETTO, MX; FORTE, V.
Cirurgia torácica geral, 2° Ed, São Paulo, Atheneu, 2011.
- SAAD JUNIOR, R; SALLES, RAR, CARVALHO, WR; MAIA, AC.
Tratado de cirurgia do CBC, São Paulo, Atheneu, 2009.
106. C - QUADRO DE ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO, QUE
QUANDO NÃO CAUSADO POR BRIDAS (sem cirurgia previa) ou
por hérnias, tem como uma das causas as neoplasias intestinais.
a hipótese de neoplasia é reforçada pelo antecedente de pólipos
colônicos e pode ser confirmada pela tomografia de abdome,
uma vez que a colonoscopia está contra-indicada pelo quadro
obstrutivo e o tratamento é cirúrgico (ressecção da neoplasia ou
simples derivação intestinal na ausência de condições para
ressecção).
COLOPROCTOLOGIA -PRINCÍPIOS E PRÁTICAS. ROCHA,
JJR, 2°ED
107. A - Hérnia femoral encarcerada de Richter (com sofrimento
109. C - É necessária a adequada caracterização do risco para
de parede intestinal na borda contra-mesentérica) tem indicação
cirúrgica de urgência pela alta incidência de necrose de parede
intestinal, podendo evoluir para peritonite generalizada.
Guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP-EPM.
Gastrocirurgia. 1ª. Ed., Manole, 2008.
The Washington Manual of Surgey, 5ª. Ed., Wolters
Kluwer/Lippincott Willians e Wilkins, 2008.
tromboembolismo venoso desta paciente (Alto risco pela
neoplasia abdominal e pela cirurgia de grande porte). As demais
alternativas são incorretas pela própria caracterização do risco e
pela dose inadequada.
- Manual Pratico de Angiologia e Cirurgia vascular. Editora
Atheneu.
Autores: Carlos Elia Piccinato, Edwaldo Edner Joviliano e Takachi
Moryia.
108. D - O caso clínico trata-se de um típico caso de Doença
arterial obliterante periférica (DAOP) com isquemia crítica, isto é,
com risco de perda da viabilidade funcional da extremidade
sintomática (o grau de perfusão da extremidade está tão
comprometido, que não está sendo suficiente para manter as
necessidades metabólicas basais, assim mesmo em repouso, a
dor isquêmica surge). Alguns dados citados no enunciado da
questão nos leva a pensar na hipótese de DAOP com instalação
de quadro de isquemia crítica. Atentar para os dados que ajudam
a traçar o perfil epidemiológico do paciente: - Sexo masculino:
Mais prevalente que o sexo feminino - Idade: O risco de DAOP
aumenta com a idade, especialmente acima dos 50 anos,
havendo aumento exponencial a partir dos 60 anos. - Paciente do
sexo masculino, com idade avançada (74 anos), com outros
fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica e tabagismo
potencializam a chance de doença aterosclerótica. Daí, você já
tem o perfil epidemiológico da doença, isto é, DAOP. Atentar ao
fato, que na descrição do caso, a outra extremidade, embora
assintomática no momento, também tem comprometimento: não
há pulsos poplíteo, tibial posterior e nem tibial anterior,
corroborando o caráter sistêmico da doença nessa população de
risco. - Por que ISQUEMIA CRÍTICA? Já supracitado. Mas a
definição de isquemia crítica se refere ao estado de “risco de
perda da viabilidade funcional do membro”. Em outras palavras, o
paciente não está podendo usar sua extremidade inferior para sua
função básica, a deambulação, devido à baixa perfusão
por provável obstrução na vasculatura da extremidade. - Atentar
para o caráter insidioso de instalação/evolução do quadro. O
paciente, a priori assintomático, tem um trauma local (‘com vidro”)
e apresenta evolução insidiosa do quadro. Quadro evolutivo tanto
na intensidade da dor, quanto na amplitude da ferida. Em caso de
oclusão arterial aguda (OAA), a dor seria de instalação súbita e
não haveria necessariamente escurecimento do pododáctilo, mas
primeiramente, haveria “arroxeamento” (cianose), que poderia
progredir ou não para a necrose. Logo não se trata de um quadro
de OAA. - (DAOP) com isquemia crítica refere-se a três situações
clínicas: CLAUDICAÇÃO LIMITANTE (< 50 m), DOR EM
REPOUSO e LESÃO TRÓFICA. Nessas três situações clínicas, é
mandatória a realização de algum exame de imagem seja
angiografia, seja angiotomografia afim de se determinar o
diagnóstico topográfico da obstrução e se programar a
revascularização. - Orientações gerais que devem ser dadas a
todos os pacientes irrestritamente: 1)controle dos fatores de risco
(cessação do tabagismo, controle da HAS, controle do DM,
controle lipêmico através de dieta e/ou drogas hipolipemiantes),
estimular deambulação programada (caminhada em locais planos
por pelo menos 30 – 40 min, 3x/semana – caminhar com dor, não
devendo-se parar à primeira dor), proteção das extremidades
isquêmicas (uso de meias grossas em períodos de baixa
temperatura, cuidado com traumas locais), uso de antiagregantes
plaquetários (AAS, clopidogrel, ticlopidina), orientar para
situações de risco/piora, isto é, pacientes que antes não se
enquadravam nos critérios de ISQUEMIA CRÍTICA, desenvolvem
esse quadro. Essas orientações devem ser dadas a todos os
pacientes com diagnóstico de DAOP SEM ISQUEMIA CRÍTICA e
para pacientes que já foram tratados (revascularização cirúrgica
da extremidade) por causa de episódios pregressos de
ISQUEMIA CRÍTICA. - Maffei, Francisco H. de A. - Lastória,
Sidnei – Yoshida, Winston B. - Rollo, Hamilton A. - Giannini,
Mariangela - Moura, Regina. Doenças Vasculares Periféricas. 4ª
edição. Capítulos 83,84 e 85 – págs 1141 – 1185.
110. B - Avaliação do conhecimento a respeito das principais
causas de hemorragia digestiva alta em quadro de hipertensão
portal no paciente com cirrose hepática.
-Schwartz´s Principles of Surgery. 9ª. Ed., McGraw-Hill, 2010.
-Luiz Rhode, Rotinas em Cirurgia Digestiva, 1ª. Ed., Artmed,
2005.
111. D - A conduta após ingestão de cáustico deve ser jejum,
estabilização clínica (de vias aéreas, de parâmetros
hemodinâmicos, reposição hídrica, soro de manutenção, e
medicações sintomáticas (analgésicos e antieméticos)). A
antibioticoterapia está indicada na suspeita de lesões graves. O
estudo endoscópico é atualmente considerado imprescindível na
orientação terapêutica, devendo ser realizado em até 48 horas.
Os vômitos devem ser evitados pois podem reintroduzir o material
corrosivo na epiglote, cordas vocais e laringe, levando a um dano
mais severo, edema e obstrução respiratória. Se o material
regurgitado for aspirado, poderá causar pneumonite química.
A passagem de sonda nasogástrica é contra-indicada neste
momento porque pode induzir os vômitos e levar a um risco de
perfuração esofágica, por ser introduzida “às cegas”. A sondagem
nasogástrica tem papel também questionável quando mantida por
longo prazo, em casos graves, desde que introduzida por visão
endoscópica, com o objetivo de evitar evolução futura para
estenose cicatricial esofágica.
A passagem de sonda nasogástrica e subsequente lavagem
gástrica, independente da substância utilizada, são contraindicadas. Além disso, a endoscopia digestiva alta deve ser
realizada preferencialmente nas primeiras 6 a 12 horas, devendo
ser evitada após 48 horas, pelo risco de perfuração esofágica
após este período.
-Caustic esophageal injury in adults. George Trianfilopoulos.
UpToDate. Junho de 2014.
-Endoscopia Digestiva. Diagnóstico e Tratamento. Marcelo
Averbach. Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva
(SOBED). 2013. Editora Revinter. Capítulo 26 (pg 207-211).
-Cirurgia Pediátrica. Teoria e Prática. João Carlos Ketzer de
Souza. Editora Roca. 2008. 1a edição. Capítulo52 (pg 279-283).
13
112. C - O timoma é o tumor do mediastino anterior mais comum
115. C - A principal hipótese diagnóstica para este caso é a
em adultos, é raro na infância e em adultos jovens. Acomete
indivíduos entre 40-60 anos e não existe predileção por sexo. Em
50% dos casos são assintomáticos e os sintomas quando
presentes são devido à compressão ou invasão de estruturas
mediastinais adjacentes. Os sintomas geralmente são: tosse, dor
torácica, dispnéia, síndrome da veia cava superior, paralisia
diafragmática (acometimento do nervo frênico), rouquidão
(acometimento do nervo recorrente). Na tomografia de tórax nos
estádios iniciais evidenciamos uma massa mediastinal anterior,
de contornos bem delimitados, homogênea, com densidade de
partes moles e sem invasão de estruturas mediastinais.
O linfoma pode acometer qualquer compartimento mediastinal,
existe um pico de incidência nas crianças e adultos jovens, porém
pode acometer qualquer faixa etária. Na tomografia de tórax
evidenciamos uma massa confluente de linfonodos, normalmente
não são bem delimitadas onde não existe um plano de clivagem
evidente com as estruturas mediastinais.
Os teratomas são tumores benignos, que acometem normalmente
adultos jovens entre os 20-40 anos. São tumores que acometem
o compartimento anterior do mediastino, em seu interior podemos
encontrar gordura, cabelo, cartilagem, osso, músculo. Por esse
motivo são massas heterogêneas na tomografia de tórax.
O cisto broncogênico são tumores que acometem o mediastino
médio e mais raramente o mediastino posterior. São
diagnosticados geralmente na infância devido sintomas
compressivos da árvore traqueobrônquica ou quadros de
infecções respiratórias.
-Cataneo, AJMC. Tumores do mediastino. In Cataneo &
Kobayashi. Clinica Cirurgica. São Paulo: Revinter, 2003. p.211232.
-Donahue JM, Nichols FC. Primary mediastinal tumors and cysts
and diagnostic investigation of mediastinal masses. In: Shields
TW, LoCiceroJ, Reed CE, Feins RH. -General Thoracic Surgery.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. p. 2195-2200.
Doença de Hirschsprung (ou aganglionose congênita do cólon).
Esta malformação congênita, caracterizada pela ausência das
células ganglionares dos plexos nervosos do intestino terminal,
acomete tipicamente recém-nascidos a termo, levando a um
quadro clínico de obstrução intestinal baixa (uma das principais
causas de obstrução intestinal no período neonatal). Na história
clínica, encontramos elementos que sugerem fortemente este
diagnóstico, tais como o atraso na eliminação do mecônio (>48
horas), evacuações em pequena quantidade e em menor
frequência, eliminação de fezes explosivas após estímulo retal
(sinal clínico clássico desta doença), além da progressiva
evolução para obstrução intestinal (baixa aceitação da dieta,
distensão abdominal progressiva e vômitos). A conduta neste
momento deve ser a realização de lavagem intestinal com
SF0,9% morno, para o alívio da obstrução intestinal. Após isto,
inicia-se a investigação diagnóstica através de exames
complementares específicos (manometria anorretal, enema opaco
e biópsia retal). Após a confirmação diagnóstica, o tratamento
cirúrgico é indicado, através da técnica cirúrgica de abaixamento
de colon endorretal transanal (procedimento de De La TorreMondragon).
A atresia duodenal é uma malformação congênita, caracterizada
pela obstrução completa da luz duodenal. Habitualmente, o
diagnóstico é realizado pelo ultrassom pré-natal (poliidrâmnio e
sinal da “dupla-bolha”). Ao nascimento, há vômitos biliosos em
grande quantidade, desde as primeiras horas de vida, associados
à distensão abdominal, principalmente em epigástrio. O
diagnóstico é confirmado através de radiografia abdominal, com o
sinal clássico da “dupla-bolha”). A conduta inicial deve ser
reequilíbrio hidroeletrolítico e passagem de sonda orogástrica.
Após a estabilização clínica e confirmação diagnóstica, o
tratamento é cirúrgico, preferencialmente através de anastomose
duodeno-duonenal látero-lateral em forma de diamante.
A enterocolite necrosante é uma doença típica do período
neonatal, de origem multifatorial, que provoca necrose parcial ou
completa da parede intestinal, com ou sem perfuração franca.
Acomete tipicamente recém-nascidos prematuros e de baixo
peso, nos primeiros 10 dias de vida. O quadro clínico pode ser
súbito ou insidioso, e a evolução pode apresentar instabilidade
hemodinâmica, vômitos biliosos e distensão abdominal, reação
peritoneal e diarréia, inclusive com sangue nas fezes.
A
investigação diagnóstica deve ser feita através de exames
laboratoriais e de radiografia do abdome. O tratamento é a
princípio clínico, através de estabilização hemodinâmica, jejum
com descompressão gástrica e antibioticoterapia ampla. As
principais indicações cirúrgicas compreendem radiografia com
pneumoperitôneo (sinal de perfuração intestinal) e piora clínica
abdominal e sistêmica.
A estenose hipertrófica do piloro é uma doença adquirida, que
tipicamente acomete crianças entre a terceira e sexta semanas de
vida, na qual há hipertrofia da musculatura pilórica, tornando este
canal estreito, alongado e espessado. O início dos sintomas é
mais tardio, e limita-se a vômitos pós-prandiais (conteúdo leite,
não há vômitos biliosos). Mesmo com os vômitos, a criança
mantém apetite voraz. Com a evolução do quadro, há perda de
peso por baixa aceitação da dieta, podendo ocorrer desidratação
e desnutrição. Ao exame físico há distensão do andar superior do
abdome, ondas peristálticas visíveis e pode ser palpado o canal
pilórico espessado (oliva pilórica = sinal que é patognômico desta
doença). O tratamento inicial é estabilização clínica, com correção
dos distúrbios hidroeletrolíticos, jejum e descompressão gástrica.
Após a estabilização clínica, o tratamento cirúrgico está indicado
através da piloromiotomria (procedimento de Fredet-Hamsted).
-Cirurgia Pediátrica – Teoria e Prática. João Carlos Ketzer de
Souza. 1ª edição – Ed. Roca – 2008.
-Cirurgia Pediátrica – João Gilberto Maksoud. 2ª edição – Ed.
Revinter – 2003.
113. A - O déficit no olhar à direita traduz uma insuficiência de
abdução do olho direito (ação do VI par craniano à direita) ou
insuficiência de adução do olho esquerdo (ação do III par
craniano à esquerda). Se fosse paralisia do III para à esquerda,
haveria também exotropia (desvio divergente) e hipotropia (desvio
inferior) do olho esquerdo (por limitação da ação dos músculos
reto medial e superior), ptose palpebral do olho esquerdo (por
limitação da ação do músculo levantador da pálpebra) e midríase
(pupila dilatada) à esquerda (por comprometimento da via
eferente pupilar, que se faz através do III par).
-Monteiro MLR & Zangalli. Neuroftalmologia. Série Oftalmologia
Brasileira. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 2008.
114. B - Avaliação do conhecimento sobre as complicações do
trauma abdominal associado com fratura pélvica, em particular
com a presença de sinais e sintomas relacionados à lesão uretral,
assim como a necessidade de realização de exame diagnóstico
específico (uretrografia retrógrada). Alguns tipos de fratura pélvica
estão frequentemente associados à presença de lesão uretral. A
presença de um sinal como a uretrorragia, por exemplo, nesse
tipo de trauma, varia de 20% a 100%. Esta questão apresenta
uma situação clínica encontrada nos serviços Médicos de
Urgência.
-Luckhoff C, Mitra B, et al. The diagnosis of acute urethral trauma:
Injury, 2010; 10:1016.
-Nardi AC, Nardozza AJr, et al. Urologia Brasil. São Paulo:
PlanMark; Rio de Janeiro: SBU-Sociedade Brasileira de Urologia,
2013.
14
116. B - Todas as alternativas são hemorragias intracranianas
120. C - O entendimento majoritário, tanto no meio jurídico
que podem ocorrer após traumatismo craniencefálico. O
diagnóstico é baseado na história clínica de cefaléia progressiva
após trauma leve acompanhada de hemiparesia e confirmada
pela presença de imagem de lesão extracerebral iso/hipodensa
(sangramento antigo) na convexidade parieto-occipital na
tomografia, sugestiva de sangramento no espaço subdural.
-Carlotti Jr, CG, Boullosa, JLR, DIAS, LAA, Oliveira, RS, Colli BO.
Traumatismos craniencefálicos. In: Colli BO (Ed): Tópicos de
neurocirurgia para graduação. Ribeirão Preto – SP : Disciplina de
Neurocirurgia - HCFMRP - USP, 2000, p. 129-138.
quanto no meio médico, é que o paciente tem direito a recusar
tratamento, exceto se em risco iminente de morte, caso em que o
médico está dispensado de obter o consentimento do paciente,
segundo o art. 22 do Código de Ética Médica. No caso em
discussão, não há dúvidas de que o paciente corre risco iminente
de morte, uma vez que está em choque circulatório, de etiologia
traumática e provavelmente abdominal, motivo pelo qual o seu
consentimento não é exigível para realização do procedimento.
Art. 22. [É vedado ao médico] Deixar de obter consentimento do
paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o
procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de
morte.
-Código de Ética Médica.
117. A - O melhor diagnóstico nesse caso clínico será
identificado com tomografia computadorizada com contraste.
Considerando o quadro clínico a hipótese diagnóstica a ser
considerada é a de aneurisma de aorta (dissecante), todos os
outros exames, listados nas alternativas estarão relacionados à
suspeita de doença coronariana.
-Cardiac Surgery in the adult. Laawrence H. Cohn
-Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardíaca. Artigos
-Cardiac Surgery. John Kirklin.
118. D - A questão é importante pelo conhecimento do risco de
síndrome de compartimento associado à imobilização gessada. O
tratamento deve ser imediato devido o risco de necrose e
amputação.
Sizínio H ET al. Ortopedia e Traumatologia – Princípios e Prática.
4ª edição. Artmed, 2008.
119. B - Criança atropelada com sinais precoces de choque
hipovolêmico com fratura exposta de fêmur e pequena quantidade
de líquido livre no abdome pelo FAST (Focused Assesment with
Sonography for Trauma). Foram afastados o tórax e a bacia como
possíveis locais de choque circulatório. É inequívoca a
abordagem cirúrgica de urgência do fêmur para fixação externa.
Antes da cirurgia, deve haver uma maior definição da presença ou
não e extensão de lesões abdominais que é melhor realizada pela
tomografia computadorizada (TC) de abdome. Lembrar que em
crianças é grande a taxa de sucesso do tratamento conservador
de lesões de vísceras parenquimatosas abdominais. A eficácia do
FAST no manejo de crianças ainda é incerta. O FAST não permite
a identificação de lesões intraparenquimatosas isoladas em
crianças. O lavado peritoneal diagnóstico é uma técnica que tem
sido substituído pelo FAST (que é menos invasivo e pode ser
repetido) e da TC que permite melhor identificação de possíveis
lesões. A laparotomia exploradora como opção inicial seria
importante em caso de choque circulatório descompensado sem
resposta à infusão volêmica. Desta forma, numa criança que teve
boa resposta à infusão volêmica, a TC de abdome é a melhor
alternativa.
-ATLS - Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 9
ed. Editora Elsevier, 2013.
-Sizinio, Herbert. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática.
4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
-Santos JS ; Pereira Junior, G. A. ; Bliancheriene AC ; Forster AC
. Protocolos Clínicos e de Regulação: acesso à rede de saúde.
1a. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.
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comentários e referências 2014

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