Dengue e Febre da Chikungunya

Dengue e Febre da
Chikungunya
Subsecretaria de Vigilância em Saúde
Superintendência de Vigilância Epidemiológica e
Ambiental
Dengue
•Doença febril aguda
•Agente etiológico: vírus RNA do gênero Flavivirus; são
conhecidos sorotipos 1, 2, 3 e 4
•Vetores: mosquitos do gênero Aedes
•Os óbitos por dengue são absolutamente evitáveis e sua
ocorrência é um indicador de fragilidade da rede de assistência.
Casos de Dengue no Estado do Rio de Janeiro e Sorotipos
Predominantes Circulantes – 1986 a 2012 (Fonte SINAN – Dados até
31/12/2012)
DENV-1
DENV-2
DENV-3
DENV-4
Caos de dengue no estado do Rio de Janeiro 1986-2014
Caso suspeito de dengue
Todo paciente com doença febril aguda com duração máxima de
sete dias, tendo estado nos ultimos 15 dias em area com
transmissao de dengue ou que tenha a presenca do Aedes aegyti,
acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou sintomas:
-cefaleia
-dor retro-orbitária
-mialgia
-artralgia
-exantema
-prostração
Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado a Vigilancia
Epidemiologica, sendo imediata a notificação das formas graves
da doenca.
Manifestações clínicas
Febre
Cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retrorbitária
Exantema
Prurido
Anorexia
Diarréia
Vômitos
Dor abdominal
Manifestações hemorrágicas
Alterações neurológicas
Alterações cardiopulmonares
Anamnese
• HDA – início dos sintomas, cronologia, caracterização da febre,
sangramentos, sinais de alarme
• epidemiologia – casos semelhantes no bairro, deslocamentos
• HPP: doenças associadas, uso de medicamentos, dengue
anterior
• sinais vitais, exame físico, prova do laço
Dengue na criança
assintomatica
sindrome febril classica viral
sinais e sintomas inespecificos: adinamia, sonolência, recusa da
alimentação e de líquidos, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas,
choro persistente, adinamia e irritabilidade
Laboratório
• Elisa IgM
• Elisa IgG
• Isolamento viral
• PCR
• NS1não identifica o sorotipo de vírus,
sensibilidade média 64%, especificidade 82-100%
Classificação de
Risco
Prova do laço
Insuflar o manguito até o valor médio da pressão arterial e
manter durante cinco minutos nos adultos e três minutos em
crianças.
Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebraço e
contar o número de petéquias formadas dentro dele; a prova
será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e dez ou
mais em crianças
Se a prova do laço apresentar-se positiva antes do tempo
preconizado para adultos e crianças, a mesma pode ser
interrompida.
A prova do laço frequentemente pode ser negativa em pessoas
obesas e durante o choque.
Sinais de alarme
• dor abdominal intensa e contínua
• vômitos persistentes
• hipotensão postural e/ou lipotímia
• hepatomegalia dolorosa
• sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (epistaxe,
•gengivorragia, metrorragia, hematemese, melena, hematuria)
• sonolência e/ou irritabilidade
• diminuição da diurese
• diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia
• aumento repentino do hematócrito
• queda abrupta de plaquetas
• desconforto respiratório
Diagnósticos diferenciais
•sindrome febril: influenza e outras viroses respiratórias,
hepatites virais, malaria, febre tifoide e outras arboviroses
•sindrome exantematica febril: rubeola, sarampo, escarlatina,
eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses,
mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras
arboviroses (mayaro), farmacodermias, doenca de Kawasaki,
doenca de Henoch-Schonlein etc;
• sindrome hemorragica febril: hantavirose, febre amarela,
leptospirose, malaria grave, riquetsioses e purpuras;
• sindrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal,
abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, ITU, colecistite
• sindrome do choque: meningococcemia, septicemia, febre
purpurica brasileira, sindrome do choque toxico e choque
cardiogênico (miocardites);
• sindrome meningea: meningites virais, meningite bacteriana e
encefalite
Fisiopatologia das formas graves
• alteracões do endotélio vascular
• hemoconcentracao, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários
• coagulopatia de consumo
• Plaquetopenia
• lesão viral direta
Os sinais de alarme anunciam a perda plasmática, no entanto os
pacientes podem evoluir para o choque sem evidencias de
sangramento espontâneo ou prova do laco positiva
Formas graves
• alterações cardíacas – insuficiência cardíaca, miocardite,
choque cardiogênico, SARA (síndrome da angustia respiratória)
• alterações hepáticas - insuficiência hepática, ictericia, distúrbios
de coagulação e encefalopatia
• SNC - meningite linfomonocítica, encefalite e Sindrome de Reye,
polirradiculopatias,neurite, depressão, irritabilidade, psicose,
demência, amnesia, sinais meníngeos, paresias, paralisias,
polineuropatias (Sindrome de Guillain-Barre) e encefalite
• renal - insuficiência renal aguda
Indicação de internação hospitalar
• Presença de sinais de alarme
• Recusa na ingesta de alimentos ou líquidos
• Plaquetas <20.000
• Impossibilidade de retorno à unidade de saúde
• Comorbidades descompensadas
• Comprometimento respiratório
• A critério clínico
Uso de anti plaquetários na dengue
Uso de anti plaquetários na dengue
Uso de anti plaquetários na dengue
Transfusão de plaquetas na dengue
• plaquetas < 50.000 e sangramento SNC ou de risco
• Plaquetas < 20.000
•Não há indicação de transfusão profilática
•Dose: 1 unidade para cada 7 Kg de peso do paciente
•Pode ser repetida a cada 8 ou 12 h até que a hemorragia esteja
controlada
•Não há necessidade de contagem pós transfusional
Fatores que contribuem
para ocorrência de complicações
• não valorização do emprego do estadiamento clínico e uso do
fluxograma
•sinais de alarme não pesquisados rotineiramente
•esquemas de hidratação venosa em desacordo com os
protocolos do Ministério da Saúde
•exames laboratoriais (como hematócrito) não solicitados com a
frequência recomendada
•excessiva valorização da contagem de plaquetas como principal
indicador de monitoramento clínico e manejo clínico não
realizado
Febre de Chikungunya
Síndrome febril aguda causada por um virus de RNA do
gênero Alphavirus e transmitida pela fêmea do mosquito
Ae. Aegypti e Ae. Albopictus.
Característica: epidemias com alta taxa de ataque
Todos os países com histórico de transmissão de dengue
estão sob risco
Não há imunidade na população brasileira
Vírus Chikungunya
Família: togaviridade
Gênero: Alphavirus
RNA +
Vetores: Aedes spp
Incubação: 2-6 dias
Baixa taxa de letalidade
Não há vacina
Não há tratamento específico
Agente Etiológico
CHIKV - Vírus RNA da família Togaviridae, gênero Alphavirus
Febre de Chikungunya
•Agente etiológico: Virus chikungunya (CHIKV)
•Vetores: Ae. aegypti e Ae. Albopictus
•Periodo de incubação extrínsica: 3 a 7 dias
•Viremia: por até 10 dias e inicio 2 dias antes dos sintomas
•Sintomas: entre 4 a 10 dias após picada do mosquito
•3-25% dos casos são assintomáticos
•Classificação clínica: aguda, subaguda e crônica
Historico das epidemias
• 1952 -1953: primeiros casos documentados. Tanzania.
Isolamento viral
• 1956: Sudáfrica
• 1999- 2000: Republica Democrática do Congo.
• 2005: Isla la Reunión
• 2006: India (co-circulacão de dengue–chikungunya).
• 2007: Ravenna-Italia
• 2009: Tailandia, Sul da India.
• 2011: Republica Democrática de Congo
• 2012: Camboja, Serra Leoa.
• 2013: Micronesia
• 2013: Saint Martin (Caribe) Nas Américas
• 2014: Guiana Francesa (América do Sul)
• 2014: República Dominicana
Febre de Chikungunya
Caso suspeito: paciente com febre de início subito >38,5°C e
artralgia/artrite intensa de início agudo não explicado por outras
condições, sendo residente ou ter visitado area
endêmica/epidêmica até 2 semanas antes do início dos sintomas
ou que tenha vinculo epidemiológico com caso confirmado
Caso confirmado: isolamento viral (<3dias), PCR (<8dias), IgM na
fase aguda (4-7 dias) ou covalescência ou aumento de 4x títulos
de anticorpos (2-3 semanas) entre a fase aguda e covalescência
Sinais e Sintomas – fase aguda
Febre
Poliartralgia
Cefaleia
Mialgia
Dor nas costas
Náusea
Vômito
Exantema
Poliartrite
Conjuntivite
(% de pacientes sintomáticos)
76-100
71-100
17-74
6-72
34-50
50-69
4-59
28-77
12-32
3-56
Fonte: (BORGHERIN et al., 2007; STAIKOWSKY et al., 2008;
STAIKOWSKY et al., 2009; REZZA et al., 2007).
Quadro clínico – fase aguda
• febre alta (> 38,5oC)de início súbito
• artralgia intensa
• edema é comum
• exantema maculopapular
• cefaleia
• mialgia
• nausea, vomitos,
• poliartrite
• conjuntivite
Manifestações Clínicas
Distribuição Etária dos Sintomas, 1913 Pacientes, Kerala-India
Fonte: J Glob Infect Dis. 2011 Jul-Sep; 3(3): 221–226.
Fonte: J Glob Infect Dis. 2011 Jul-Sep; 3(3): 221–226.
Quadro clinico – fase subaguda
duração média de 7 dias após a defervescência
•persistência ou piora da artralgia
•poliartrite distal, edematosa
• tenossinovite
•astenia
•prurido, exantema maculo papular
•lesoes purpuricas, vesiculares e/ou bolhosas
Obs: Duração > 1 mês
Fonte: J Glob Infect Dis. 2011 Jul-Sep; 3(3): 221–226.
Fonte: J Glob Infect Dis. 2011 Jul-Sep; 3(3): 221–226.
Clinical Infectious Diseases 2009; 49:942–8
Fase crônica
Sintomas inflamatorios, articulares e musculoesqueleticos
persistentes (>3 meses)
Pode evoluir com artropatia degenerativa.
Outros: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite,
tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropatica,
fenomeno de Raynaud, alteracoes cerebelares, disturbios do
sono, alteracoes da memoria, deficit de atencao, alteracoes do
humor, turvacao visual e depressao
Fatores de risco para cronificação
•idade acima de 45 anos
•Desordem articular pre-existente
•maior intensidade das lesoes articulares na fase aguda.
Após 1 ano: 64% dos pacientes têm rigidez e dor articular
Após 3-5 anos: 12% ainda possuem sintomas
Diagnóstico Diferencial
•Dengue
•FR – poliartrite migratória em geral grande articulações
•Artrite séptica – leucocitose, edema articular
•Leptospirose – mialgia intensa. Congestão ocular, icterícia,
história de contato com água contaminada
•Malária – periodicidade da febre, paroxismos, insuficiência
renal, icterícia, história de exposição em área de transmissão
Formas atípicas/graves
Ausência de febre ou artralgia
•Nervoso: Meningoencefalite, encefalopatia, convulsao,
Sindrome de Guillain-Barré, Sindrome cerebelar, paresias,
paralisias e neuropatias
•Olho :Neurite optica, iridociclite, episclerite, retinite e uveite
•Cardiovascular: Miocardite, pericardite, insuficiencia cardiaca,
arritmia, instabilidade hemodinamica
•Pele: Hiperpigmentacao por fotossensibilidade, dermatoses
vesiculobolhosas, ulceracoes aftosa-like
•Rins: Nefrite, insuficiencia renal aguda
•Outros : Discrasia sanguinea, pneumonia, insuficiencia
respiratoria, hepatite, pancreatite, sindrome da secrecao
inapropriada do hormonio antidiuretico, insuficiencia adrenal
Fonte: Adaptado de Rajapakse et al. (2010) In OPAS (2011, p.14).
Formas graves – fatores de risco
• idade <1 ano ou >65 anos
•Uso de AAS ou AINES
•Comorbidades : HAS, DM, alcoolismo, IC, asma, doenças
hematológicas ou reumatológicas
Frequências das Principais
Manifestações Clínicas
Graves
Causas de óbito em pacientes com CHIKV
Laboratório
•Linfopenia
•Plaquetopenia e leucopenia
•Hipocalcemia
•Transaminases elevadas discretamente
Dignóstico laboratorial
•Isolamento viral: ≤ 3 dias
•RT-PCR: ≤ 8 dias de doença (4 - 12)
•Sorologia: Elisa IgM e IgG - Após 4 a 7 dias de doença
Dengue X Chikungunya – Achados Laboratoriais
-Da mesma forma que sinais e sintomas, não há achados laboratoriais
significativos para diferenciação dos dois agravos
-Dengue tende a causar mais leucopenia, neutropenia e trombocitopenia.
- Chikungunya tende a ter menos achados laboratoriais anormais.
-Embora os sinais e sintomas possam sugerir Chikungunya ou Dengue, não há
achados clínicos definitivos que permitam diferenciar as duas doenças.
Tipos de amostras para o
diagnóstico da Febre Chikungunya
Pesquisa de vírus
- Fase aguda (<8 dias ): Soro
Detecção de anticorpos
- Fase aguda e convalescente: soro
Outros tipos de amostras
LCR em casos de meningoencefalite
Líquido sinovial em caso de artrite com derrame
Tecidos de autopsia
A coleta, o procesamento, o armazenamento e o transporte das amostras
são aspectos essenciais para o diagnóstico laboratórial.
Todas as amostras clínicas devem ser acompanhadas das informações
clínico-epidemiologicas.
Conservação da amostra até o envio:
-Soro : manter em geladeira (2 a 8 °C) por até
48 hs, após este período, congelar em freezer
(-20 °C) até o momento de entrega.
-Sangue total : manter em geladeira por, no
máximo, 3 dias.
- Fragmentos de órgãos: devem ser coletados
em até 24 h do óbito e mantidos congelados
(-20ºC) , até o momento de entrega no
LACEN/RJ.
-NÃO UTILIZAR CONSERVANTE.
Forma de acondicionamento para
transporte:
- Tubos e frascos corretamente identificados,
acondicionados em caixa de isopor ou caixa
térmica, com gelo reciclável ou gelo seco.
Tratamento
Fase aguda:
- Repouso – diminui o risco de cronificação
- Analgesia – compressa fria, paracetamol, dipirona,
codeína/tramadol
- Hidratação
Atenção: não usar AINES ou AAS, evitar automedicação
Fase crônica:
- analgesia – AINES, corticóide, cloroquina, metotrexato,
fisioterapia
Gestantes
• A infecção pelo CHIKV no período gestacional não modifica o
curso da gravidez
• Não há evidencias de efeitos teratogênicos
• Mães com Febre de Chikungunya no período perinatal podem
transmitir o virus aos recém-nascidos por via vertical (49-85% dos
casos)
• A realização de cesariana não altera o risco da transmissao
• Sem evidência de transmissão pelo aleitamento materno
Neonatos
• Transmissão vertical 50% dos casos
• Mãe virêmica /sintomática 4 dias antes do parto
• Início dos sintomas 3-7 dias pós parto
• Formas graves em 50% dos casos
• Síndrome hiperálgica
• Principal causa de óbito: encefalopatia
Neonatos
•Manifestacões
•Síndrome hiperálgica
•Erupção cutânea
•Edemas de extremidades
•Meningo –encefalite
•Insuficiência respiratória
•Descamação grave
•Hiperpigmentação
•Dermatose bullosa
Número de casos/44 (%)
38 (86)
23 (52)
11 (25)
9 (20)
7 (16)
3 (7)
2 (5)
2 (5)
Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, avril 2005-mars 2006, La Réunion.
(Dominguez M et coll.)
Suspeita de Dengue / Chikungunya
Febre com duração máxima de 07 dias e pelo menos mais um destes sintomas (Artralgia,
cefaléia, exantema, mialgia, dor retrorbitária)
Tem sinal de alarme e/ou sinal de choque / Neonato / Descompensação de doença de base?
Sinais de Alarme
Dor abdominal intensa e contínua
Vômitos persistentes
Hipotensão postural e/ou lipotimia
Hepatomegalia dolorosa
Sangramento de mucosas
Hemorragias importantes (Hematêmese ou melena)
Sonolência e/ou irritabilidade
Hipotermia
Diminuição da diurese
Aumento repentino de hematócrito
Queda abrupta de plaquetas
Desconforto respiratório
Não
Sinais de choque
Hipotensão arterial
Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20mm/Hg)
Choque
Pulso rápido e fino
Enchimento capilar lento (>2 segundos)
Sim
Não
Grupo A
Sem sangramento
espontâneo ou induzido
(prova do laço
negativa), sem sinais de
alarme/choque, sem
condição especial, sem
risco social e sem
comorbidades.
Acompanhamento
Ambulatorial
Sim
Grupo B
Com sangramento
espontâneo ou
induzido (prova do laço
positiva), Risco social,
Comorbidades, > 65
anos, Gestantes, >28
dias e < de 02 anos
Acompanhamento
Em observação até
resultado de exames
Exames Complementares
Exames
complementares
Hemograma completo
- Hemograma completo:
Obrigatório
- Exame específico de acordo
com orientação da vigilância
Epidemiológica.
- Outros exames a critério
médico.
Grupo C
Sinal de alarme de dengue ou
neonato (≤ 28 dias) ou
descompensação de doença de
base.
Descompensação
de doença de
base ou neonato
Conduta a
critério
Clínico
Sinal de
Alarme
Acompanhamento
Leito de internação
por um período
mínimo de 48h
Grupo D
Sinais de choque e/ou dispneia
e/ou disfunção grave de órgãos
Sinais de
choque
Acompanhamento
Leito de terapia
intensiva
Disfunção
grave de
órgãos e/ou
dispnéia
Conduta a
critério
Clínico
Exames complementares
- Hemograma completo, proteína, albumina e tipagem
sanguínea: obrigatório
- Outro exames conforme necessidade (gasometria,
eletrólitos,
transaminases,
Rx
de
tórax,
ultrassonografia).
- Exame específico (sorologia/isolamento viral):
obrigatório
Conduta
Hidratação Oral
Avaliar diagnósticos
diferenciais
Adultos
80ml/kg/dia, sendo 1/3
com solução salina oral
e 2/3 com ingestão de
líquidos caseiros (água,
suco de frutas, chás,
água de coco, etc).
Crianças
Precoce e abundantes,
com soro de reidratação
oral, oferecido com
frequência sistemática,
completar com líquidos
caseiros para crianças <
2 anos, oferecer 50 –
100ml (¼ a ½ copo) de
cada vez; para crianças
> 2 anos, 100 – 200ml
(½a 1 copo) de cada vez.
Repouso Sintomático
- Antitérmicos e
analgésicos (Dipirona ou
Paracetamol)
- Antieméticos, se
necessário.
Conduta
Hidratação oral conforme
recomendado para o Grupo A, até
o resultado dos exames.
Avaliar diagnósticos diferenciais
Hematócrito
normal
Seguir conduta
do Grupo A
Hematócrito
aumentado
em mais de 10% ou
crianças > 38%
mulheres > 44%
homens> 50%
Conduta
Tratamento em leito de observação:
hidratação oral supervisionada ou
parenteral
Adultos
80ml/kg/dia, sendo 1/3 administrados
em 4h e na forma de solução salina.
Crianças
Hidratação oral 50 a 100ml/kg em 4h
Hidratação venosa se necessário:
Soro fisiológico ou Ringer lactato – 40
ml/kg/4h
Reavaliação
Clínica e do hematócrito em 4h
(após etapa de hidratação)
Aumento de hematócrito ou
surgimento de sinais de alarme
Sim
Não
Hidratação
domiciliar =
Grupo A
Seguir conduta do
Grupo C
Conduta
Adultos e crianças
Hidratação IV
imediata: 20ml/kg/h,
com soro fisiológico ou
ringer lactato.
Reavaliação
Clínica e laboratorial a
cada 2h
Melhora clínica e
laboratorial. Sinais
vitais e PA estáveis,
diurese normal, e
queda do hematócrito
Sim
Não
Repetir fases
de expansão
até três
vezes.
Resposta
inadequada =
conduzir
como grupo
D
Conduta
Hidratação IV
imediata,
independente do local
de atendimento
Adultos e crianças
Hidratação IV com
solução salina
isotônica: 20ml/kg em
até 20 minutos;
Repetir estas fases até
três vezes se
necessário
Reavaliação
Reavaliação clínica a cada 15-30
minutos e hematócrito após 2h
Melhora clínica e de
hematócrito.
Retornar para fase de
expansão do Grupo C
Resposta inadequada
Importante
Os sinais de alarme e
agravamento da dengue
costumam ocorrer na
fase de remissão da
febre
Retorno
Imediato em caso de
aparecimento de sinais
de alarme
Reavaliar o paciente a
cada 48h.
Retorno
Reavaliação clínica
e laboratorial
diária ou imediata
na presença de
sinais de alarme.
Entregar o cartão
de
acompanhamento
da dengue.
Acompanhar o
paciente até 48h
após a queda da
febre.
Manutenção Adultos
I fase de 25 ml/kg em 8h, sendo 1/3
com soro fisiológico e 2/3 de soro
glicosado.
Crianças
Regra de Holliday-Segar:
- Até 10kg: 100 ml/kg/dia
- De 10 a 20kg: 1000ml + 50 ml/kg/dia
para cada kg acima de 10kg
-De 20 a 30kg: 1500ml + 20ml/kg/dia
para cada kg acima de 20kg
- Acima de 30kg: 40 a 60ml/kg/dia ou
1700 a 2000 ml/m²SC
- Sódio: 3mEq em 100ml de solução
ou 2 a 3 mEq/kg/dia
- Potássio: 2mEq em 100ml de solução
ou 2 a 3 mEq/kg/dia
Critérios de Alta
Estabilização hemodinâmica durante 48h;
Ausência de febre por 48h;
Melhora visível do quadro clínico;
Hematócrito normal e estável por 24h;
Plaquetas em elevação e acima de
50000/mm³
Ausência de sintomas respiratórios
Retorno
Após preencher critérios de alta = retorno
conforme Grupo B.
Entregar cartão de acompanhamento
Hematócrito em
elevação
Hematócrito em
queda
- Utilizar expansores
plasmáticos (colóides
sintéticos – 10ml/kg/h):
na falta deste: albumina
– adulto 3ml/kg/h
Criança 0,5ml/kg/h
Investigar
hemorragias e
coagulopatia de
consumo
Não
Investigar hiperhidratação, ICC
e tratar com
diminuição da
infusão de
líquido,
diuréticos e
inotrópicos,
quando
necessário.
Sim
- Se hemorragias:
transfundir
concentrado de
hemácias.
- Se coagulopatia:
avaliar
necessidade de
plasma (10ml/kg),
vitamina K e
criopreciptado (IU
para cada 5-10kg)
Se resposta adequada, tratar como
Grupo C
Orientações para os serviços de vigilância
Notificar os casos suspeitos (SINAN) em até 7 dias e encerrados
em até 60 dias (dengue) e em até 24 h (CHIK)
Realizar coleta de sangue/soro , cadatrar as amostras no Sistema
Gerenciador de Amostra Laboratorial (GAL) e enviá-las ao
LACEN/RJ
Contatos
Gerência de Doenças Transmitidas por Vetores e Zoonoses –
[email protected]
Tel. (21)2333-3878/2333-3881
CIEVS estadual – [email protected]
Tel. (21)98596-6553
LACEN – [email protected]
Tel. (21)2332-8597/2332-8606