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.:4 ldadr:69 Formulário Centro Cirúrgico Oftalmológico UNICO Tclefone do pacientu 41379238 Auxiliar Informações do paciente UNICO Nomc tla cirurgia: Facectomia + lio Olho a ser oJlerado: Esquerdo 'l"i;ro rlc rnestcsia: Sedacao Di!at*qâ* tla pupila?: Pupila sera dilatad" N*mc: MARIA HELENA RIBEIRO §exo: feminino Data da cirurgi*: gsloSlvJ's Hora tla cirurgia: l3:30 Durnção rla cirurgia: cirurgia de 2 horas Ânestesista : Anestesista da Procedimento cirúrgico Olá, segue abaixo o formuliário preenchido: Nome do cirurgiíio: Dr. Andre Luiz de Freitas Silva Auxili:rr: Não necessita de Equipe / U 'l"elefone do consultório: 55711336 Ilmail de ccnt*to: [email protected] Necessidades especiais lilq uipamentos: Sovereign \!ctlicrrmentos: Azul de trypgn Obscn'açõcs: Dados pâra agenclamento Anel Intra.estromal 3 UNICO l*i"*cssitl*r** ;la ,t;:rl; Não, não será necessario o Anel da UNICO Marca do Ànr:l: ltai'ta ila L,l{}: .\crrttt r.;'.; !";i,, Modelo ela LIO: Dioptria dn LI0: Convônio: Núnrero tla Carteirinha: ()hservacíres: 1;r.!r'; Medico §t§*§erixis tsllcaiilis Lente intra-ocular (LtO) .4certo lircessidade de l,cntc: Não, não será necessário o Lente da h \y O Íbrmulário Íbi preenchido apartir do IP: 187.1 I .236.126 Com o navegador: Mozilla/5.0 (Windows NT 6.3; WOW64; Tridení7.0; LCJB; rv: I 1.0) like Gecko Data e Hora: 1310812015 02:38 ) / \/ TERMO DE ACEITAçAO DO TRATAMENTO rvrÉorco-ctnúnotco DE cURTA peRmnruÊNctA UNIC@ MARIA HELENA RIBEIRO Dt. Nasc.: 18112t1945 266í 6 ldade: Data: 69 25tOBtZ01S Médico Dr (a). Andre Lulz de Freitas Silva (C) Eu, RG a.J\)to- t+ l?;"lelt* n" b Çl bt- 31 4 ' 1- médico o."ii3"il3no,.n"nt" izodo, sob responsobilidode do no sob no írodo no Unico - Unidode de Cirurgio à Loser, tendo inscrito CREMESP recebido esclorecimentos sobre todos os procedimentos o serem reolizodos, incluindo eventuol tronsferêncio poro outro serviço de soÚde, se necessório. sóo poul o,L 4 o. a,oPuk y UNICO - Unidode de Cirurgio Oculor à Loser: Av. lbiropuero, l3l4 d.2045 - lbiropuero - CEP 04028-000 - Sóo Poulo - . SP UNIC@ FICHA DE ANESTESIA CENTRO CI RU RGICO OFTALMOLOGICO UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR Av.lbiropuerol3i4.lndionópolis.Cep04028000.SóoPoulo.SP.Tel(11)59089090/50842020.Fox(ll)59089099 MARIA HELENA RIBEIRO Dt. Nasc.: 181'1211945 266í 6 rNíOO: rrr,,r, 'Ib§ 25t08t2015 ALTA PACIENTT: Dr (a). Andre Luiz de Freltas Silva (C) MEDTCAçOES QTD Aminofilino 24mg/ml Amiodorono 150mg/3ml Adrenolino 1mg/ml Atropino 0,25m9/ml Celoproteno l00mg Ceiololino 5ódico lg VENóCtISE I:::: uso lfl ruSr q1 J a Jlr SORO p sono Frsrolocrco ! ! unNtroL2oYo 25oML ruNorn coM LAcrATo 2so ML o,9o/o 25oML E sono GLrcosADo 5o/o25oML Dromin BóDL Fentonesl 0,0785m9/ml §r Flumqzenil 01mg/ml Genlomicino 80mg/2ml Hidrocortisono 500m9 Meloclopromidq/Plosil 1 0mg/2ml Midozolom 5mg (1mg/ml) Nousedron 2mg/ml + dropeÍiJol) (0,0785rng + 2,5ng/nl\) Neocoíno 0,50o/o s/v 5mg/ml Neocoíno O,75o/o s/v 7,Smg/ml Propofol 1Omg/ml Ronilidino 50ms/2ml Ropi 7,5mg/ml Succitrqt l00mq Tenoxicon 20mq clÁlsrFrcAçÃo AsA t @3-4 RESPIRAçÁO Ot fl rsnoNrÂNrn f nssrsron ! unscnnn FAcTAL M t carrrrn NAsAL 02 REC{)RSOS UTIIIZADOS/, ,^/ enNr E L/MIN Itul oz ürnrn flrOxrrurrRo DE PULSO z,raoNrroR CARDíACo SSW Xylestesin c/v 2,Oo/o 2}mgfml Xylestesin s/cons 2% isoborico 20mg/ml 2o/o I I Dexqmetosono 4mg/ml Deslonol 0,2mglml Xyleslesin s/v fltoerct tr RETROBULBAR BsronÇÁo tr PERIBULBAR E ornnL tr LOCAL I Dipirono 500mg/ml Dopomino 5mg/ml (Citroto defuntonilo ANESTESIA e. Cefozolino Sódico (Kefozol) 1g Diozepom 1Omg (Smg/ml) Diozepom comp 5mg Nelperidol ,3"(C) 2Omo/ml l6t r 9u,'rr.1 FC, CG sP 02 5ô PA Cirurgio Reolizqdo: l.>»lr 'a* -__ / TERMO DE RESPONSABILIDADE UNIC@ CENTRO CIRURGICO OFTALMOLOGICO 6/7 MARIA HELENA RIBEIRO fel (l l) 590E 9090/ 5084 2020 Dt. Nasc.: 1811211945 Fox (1 1) s9o8 9099 2661 6 ldade: Data: . 69 \ 2510812015 Médico Dr (a). Andre Luiz de Freltas Sllva (C) Pelo presente instrumento e no condiçõo de médico responsóvel pelo pocienle ossumo pessool e profissiono l, i nteg ro responsobilidode de noturezo fiscol-tributório e técnico I pelos insumos: "t_l ú,, LENTE I NTRA- OçU AR40e +30.0D A^btoÊt LqBJÕ D'P.- mm mm @r :13 uB : o AN EL INTRAESTROMAL m RTUCHO U LJ t C-O IXA CIRURGICA Registrodo no Ministério E Zotg_tO-te sN:577322141 1 ' d.ô Bt Sldk-ol-l do Soúde, poro utilizoçõo no centro cirúrgico no trotomento do meu pociente. CRMN" Dr(o). Sõo Poulo o2{ de qTSCD' og de 20 IF' 5tt'" rlstâ ro e Corimbo do Médico UNICO - Unidode de Cirurgio Oculqr à Lqser: Av. lbiropuero, 1314 - lbiropuero - CEP 04028-000 - Sóo Poulo - SP FICHA DE CIRURGIA UNIC@ CENTRO CI RURGICO OFTALMOLOGICO UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR Av. lbiropuero l3l4 ' lndionópolis' Cep 04028 000' 56o Poulo ' SP'Tel (l l) MARIA HELENA RIBEIRO 9099 () EQUIPE Dt. Nasc.: 1811211945 Cirurgióo: 80p. ldade: Data: CRM: 2510812015 Médico Dr (a). Andre Luiz de Freltas Sllva (C) lnstrumenlodor: Descriçóo Cirúrgico: , Assepsia, antissepsia e campos estereis Paracentese principal e assesssoria 2) 3) 4) Capsulorexis, hidrossecção e hidrodelineação Facoemulsificação do nucleo e asp. das massas 6) lntrodução da LIO no saco capsular Aspiração da Metilcelulose: Siedel Negativo t) Antibiotico tópico 5) AR4oe +30.0 ft'â'"m D ASSISTÊNCIA: aabbo6 fl .,,,$illl;l';l' t*u" lfiilllillilllillllilllillilllffi lltillllllllllllilllil LENTE INTRA OCULAR: si- Oe, PRESCRTçÁO (USO ORAI) ! ! I (tropicomido 1 0mg/ml) Colírio 01 goto 3vezes (intervolo de 5min). Fenilefrino l07o (cloridroio de fenilefrino) Colírio 0'l goto 3vezes (intervolo de 5min). Aneslolcon (cloridorto de proximeiocoíno 5mg/ml) Colírio Pingor 03 goÍos. lodopovidono (PVPI) 5% Colírio Pingor 01 goto. Vigomo" (moxifloxocino 5,45 mg/ml) Colírio Pingor 01 goto I I Diomo* (Acetozolomido) 250mg Tomor 01 comprimido Dio.epom 5mg (Compoz) Tomor 01 comprimido godexo (fostoto dissódico de dexometosono 1,1Omg/ml) Colírio) (Cloridrolo de Moxifloxocino 5,45 mg/ml) Pingor 01 goto em AO. Cicloplegico (cloridroto de ciclopentolodo 1%) Colírio Pingor 02 gotos. Hylo Comod (hioluronoto de sódio 1mg/ml) Colírio Pingor 03 gotos. Termo de Responsobilidode: Assumo totol responsobilidode pelo indicoçõo e reolizoçõo do procedimenlo ocimo descrito. ffi',1'-I;.''" AO FICHA DE MATERIAL UTILIZADO EM CIRURGIA TJNIC@ CENTRO CIRU RGICO OFTALMOLOGICO UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR Av. lbiropuero l3l4 . lndionópolis . Cep 04028 000 . Sõo Poulo MARIA HELENA RIBEIRO 2661 6 Dt. Nasc.: 1811211945 . SP . Tel _t $H:::" 6g Data: 251AU2015 tníciocirúrg rro, fl 13 ,í§ FAco _ Ce'o'oplostio E ercf hrroeoromol tr tr Médico Dr (a). Andre Lulz de Freitas Silva (C) \(;o.orE (l l) 5908 9090/ 50842020'tox (l l) 5908 9099 fl Bl"{oroplosrio 2 pólpebfs f-l T Bl"Íoroplostio 4 pólpebro\ I Rplicoçoo lntrooculor Ptose Folpebrol sovERErGN E pAcorE FAco rNFrNr, Término c.,úrsiro, lb ,b' Cornpo oftolmico sem Bog l-l Bisturi descortóvel I I f-l Bisturi descortóvel f-l Coneto Violeto fl Esclerotomo l-l Lente Teropêutico [-l Merocet l-l Monóculo de Algodóo fl Sondo de Vitrectomio [ Ágro poro injeçóo f, *"lde |-l Ring"r. Loctodo 250m1 l-l Soluçoo Fisiologico 0,9% l0ml l5 1Oml Trypon Corimbo e Assinoturo AVALTAÇÁo pnÉ - o PE RATo RrA CENTRO CIRURGICO OFTALMOLOGICO UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR aNoraçóES DE ENFERMAGEM: Corimbo e Assinoluro do EnÍermeiro(o) Medo Ansiedode Risco de lnfecçôo Dor Agudo I Risco de Troumo ll pFescnrÇao ENFERMAGEM MARIA HELENA RtBEtRo Dt. Nasc.: 18t12t1g45 266í6 ldade: Data: 69 2510812015 Médico Dr (a). Andre Luiz de Freitas Sllva (C) DE I ll ftI I I-ll { I Proporcionor ombienle colmo e seguro; O.r"nrror ombiente cirúrgico deniro dos técnicos osséplicos; Conduzir o pociente olé o solo de pós-operoiório e oguordor olio e orientoçóes do médico responsóvel; Con1rni.or o cirurgióo/ oneslesisto em coso de dor e se necessório odminisiror medicoçõo conforme prescriçóo médico. Lib"ror o pocienie em condiçóes de seguronço, medionle olto médico e presenço de um ocomponhonte. EVOLUçÁO DE ENFERMAGEM '-- POS.OPERATORIO E si. ,É». Nóuseos: E Si. tZ Na" Dor: PA.: Pulso: SAT.O2 _+q/ W do Enfermeiro(o) AVAUAçAO UNIC@ PRE- OPE RATOR|A CENTRO CIRURGICO OFTALMOLOGICO UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR Av. lbiropuero 1314 . lndionópolis . Cep 04028 000. Sõo Poulo . SP. Tel (l l)5908 9090/ 50842020. 2661 6 ldade: Data: (l l)5908 9099 Oo, 6", MARIA HELENA RIBEIRO Dt. Nasc.: 1811211945 Fox Ooo 69 2510812015 Médico Dr (a). Andre Luiz de Freltas Sitva (C) AVALTAçÁO PRÉ-OPERATóntR: .Eslóem|eium(MínimoOóhoros)fsttr,t[NÃoHorodoÚltimorefeiçoo: .Cirurgioonterior? euol?............KSf,,rf ! NÃO JTn.,^ er<p a,r.'-^^E ' E Stu E NÃO .Pressóo Alto?.......... .p Stu I NÁO .Diobetes? EStl,t ffiNÃO .Cordiopoto I srrr,r (NÃo .Bronquite/Asmo?.......... !Stu ffiNÃO .Doenço Neurológico? ................E Stttt [l NÃO .Anemio? EstPt ffiNÃo .Hipotireoidismo? ........ I St,tt f, NÃO .Lupus ou Artrite Reumotóide?..... E Slttt p NÁO .ColesterolAlto?.......... (Sl,tt ! NÃO .Fumonie? Estrtt ftNÃo . Foz uso de bebido olcoólico? ..... I Stu ffi NÃO .Vômitosfrequenles? .[Sttr,t ffiNÃO .Alergios? E stm pNÃO A que? .Ronco ou Apnéio do Sono? ........I Stm ffiNÁO .É muito nervoso? NÃo ..... Ll stm L E JrrYr ffi rrnv l.u- fl0 'ú .Suspendeu AAS?.......... E srrrlt ! NÃo Hó quonlos aiora {^. t* '' prso, H Í rg or**,4É'l- , .Complicoçoo Anestésico?........... MEDTCAçÓEs EM uso, \0:c»,t-o. \*:qr,Eu* . \ Ô,t't{nrr,.í'-J Nome do môe do(o) pociente: Yn /ro ;..{+b,.*Pi(, . , Assinoluro do Pociente Xq A r\n Yn Pociente liberodo poro cirurgio? El ,/ sr,r,r ! \c,; Assinoluro e Corimbo NÁo 74a+3'éOT FICHA CHECK LIST CIRURGICO IJNIC@ CENTRO CIRURGICO OFTALMOLOGICO UNIDADE DE CIRURGIA OCULAR l3l4 . Av. lbiropuero lndionópolis . Cep 04028 000 . Sóo Poulo . SP . Tel (l l)5908 9O9O/ 50842020'Fox (l l)5908 9099 MARIA HELENA RIBEIRO Dt. Nasc.: 1811211945 ldade: Data: cÇ 266í 6 69 2510812015 Médico Dr (a). Andre Luiz de Freitas Sllva (C) cT02 ADr,lrssÁo E IDENTTFTCAçÁo Do PACIENTE 6Qo,.n"gb PERGUNTAS FEITAS ACERTOU AO PACIENTE: El Quol seu nome complelo? Quol nome do suo môe? ERROU W Quol suo doto de noscimento? * Coso erro em olgumo dos perguntos conÍerir dodos com ocomponhonte Quol o nome do médico que foró suo cirurgio? Quol cirurgio iró reolizor? tr tr tr tu= Quol olho iró ser operodo? * Coso erro em olgumo dos perguntos conferir dodos com médico (ss a Assinoturo - Enfermogem CHECK tlST INTRA OPERATORIO (perguntos Íeilos oo médico responsóvel) CIRU CIRURGIA ANESTESIA LENTE (MARCA) DIOPTRIA yY\ixJ/\', áC'§T ANEL L (MARCA) '- OD E s*: ôsDc 3 OLHO: t§iclaco§ alJv ^r - Corimbo e Assinoturo - Médico 44"7