HIDROCINESIOTERAPIA NA CONDROMALÁCIA PATELAR

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ISSN: 2179-9660
HIDROCINESIOTERAPIA NA CONDROMALÁCIA PATELAR: ESTUDO DE CASO
SALDANHA,Diego Souza do Amaral 1
PRADO, Maristela Prado2
BORGES,Nelma Marques 3
RESUMO
A condromalácia patelar é um estado anormal, na qual a cartilagem da superfície
articular da patela apresenta-se rugosa. Devido a isso, os objetivos desde artigo foi
verificar os efeitos da Hidrocinesioterapia no tratamento da Condromalácia patelar.
Para comprovar os efeitos dos exercícios aquático com orientação para o
fortalecimento da musculatura do quadríceps em seis pacientes portadores de
condromalácia patelar, elaborou-se um programa com três sessões semanais de
sessenta minutos cada. Os exercícios foram introduzido o uso de caneleira com
aumento gradual de cargas. No primeiro mês verificou-se ganho de força. A partir do
segundo mês constatou-se o fortalecimento da musculatura e a diminuição das
frequências e intensidade das dores na região do joelho. Concluímos que o
tratamento em água aquecida é adequado às necessidades dos pacientes, uma vez
que, as particularidades da água proporciona toda comodidade e proteção as
estruturas envolvidas, atingindo os seus objetivo.
Palavras-chave: Fisioterapia. Condromalácia patelar. Joelho. Hidroterapia.
ABSTRACT
The chondromalacia patella is an abnormal state, which will cartilage of the articular
surface of the patella is presented rough. because of this, since the objectives is to
verify the effects of aquatic therapy in the treatment of patellar chondromalacia. To
prove the effects of aquatic exercise with guidance to strengthen the quadriceps
muscles in six patients with chondromalacia patella, elaborated a program with three
weekly sessions sixty minutes each. The exercises were introduced the use of shin
and gradually increasing loads. In the first month there was strength gain. From the
second month it was found to strengthen the muscles and decrease the frequency
and intensity of pain in the knee. We conclude that treatment in hot water is suitable
to the needs of patients, since the water provides particular convenience and
protection of all structures involved to reach its goal.
1
Acadêmico do 8º Semestre do Curso de Fisioterapia da Faculdade Instituto Cuiabá de Ensino e
Educação (ICEC) - Cuiabá/MT
2 Fisioterapeuta, Coordenadora do curso de Fisioterapia da faculdade ICEC – Cuiabá/MT
3 Coodenadora Pedagógica da faculdade ICEC – Cuiabá/MT.
REVISTA FAIPE. Cuiabá, v. 5, n. 1, p. 49-67, jul./dez. 2015.
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Keywords: Physiotherapy. Chondromalacia patella. Knee.Hydrotherapy.
1 INTRODUÇÃO
A condromalácia patelar é estado anormal e/ou, manifestação patológica na
qual a cartilagem da superfície articular da patela apresenta-se rugosa. Também
pode evoluir para uma osteoporose.
O amolecimento da cartilagem pode derivar de diversos fatores, por
exemplo: aumento do ângulo Q, uso excessivo da articulação, desequilíbrio
muscular, patela alta, pé cavo, pé valgo.
Frequentemente o tratamento para condromalácia é conservador e o quadro
da lesão incertamente retroverterá. Porém, ocorrerá melhoras no sintomas álgicos e
funcionais do joelho. Constitui-se o tratamento conservador no aprimoramento do
“mal alinhamento” da patela por meio de programas de fortalecimento para os
estabilizadores dinâmicos da patela.
Nota-se que em todas as indicações para tratamento da condromalácia
patelar, exercícios físicos são primordiais e altamente recomendados. Alongamento
e fortalecimento é fundamental, uma das formas mais segura e indicáveis para se
fazer esses exercícios seria em água.
A água além de revelar ser um elemento seguro é capaz de propiciar a
amplitude de movimento, a força e resistência muscular, a performance
cardiovascular e permitir a evolução de cargas externas nas atividades funcionais.
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2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA ARTICULAR PATELOFEMORAL
A articulação do joelho é considerada a mais complexa em termos
anatômico e biomecânico. Integram os ossos fêmur (região distal) com seus dois
côndilos, a tíbia (região proximal), com seus dois platôs tibiais e o grande osso
sesamóide dentro do tendão do musculo quadríceps femoral, a patela.
Cruz e Mejia, salienta em dizer que a patela possui formato arredondado, é
palpável, medindo aproximadamente 5 centímetros.
O joelho é uma junta biaxial do tipo dobradiça modificada. Articulação
sinovial, em que a flexão e extensão dá-se de modo equivalente ao cotovelo, no
entanto o movimento de flexão e acompanhado por uma quantidade pequena,
todavia significativa, de rotação. O joelho fica vulnerável à lesão, devido a demandas
mecânicas que são colocadas sobre ela e por circunstância de tecidos moles para o
seu suporte.
A patela possui sua superfície levemente convexa. Divide-se em três partes
a face anterior, sendo elas: a parte superior áspero, recebe a inserção do tendão do
quadríceps e constituí a base do triangulo. A porção superficial do tendão constitui
sobre sua face anterior até dá origem a fáscia profunda que é densamente inserida
ao osso. A parte média apresenta orifícios vasculares em grande numerosidade. A
parte inferior acaba em uma ponte em formato de V, que é sobreposta pelo tendão
patelar.
3 FUNÇÃO DA PATELA
Para Gould e KISNER, a principal função da patela é:
a) aumentar a braço de alavanca do momento de força do musculo
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quadríceps femoral em sua atividade de estender o joelho;
b) ofertar teto, conforto e proteção óssea as superfícies articulares distais do
côndilos femorais na ocasião em que o joelho é fletido;
c) minimizar a pressão e compartilhar as forças sobre o fêmur;
d) prevenir compressões lesivas para o tendão do quadríceps mediante a
força, no caso de flexão do joelho contra resistências, bem como flexões profundas
do joelho.
4 CONDROMALÁCIA PATELAR
Para FELD, esta é a lesão fundamental e inicial da degeneração a
cartilagem articular.
Nota-se que uma vez lesada a superfície da cartilagem, ela não irá se
cicatrizar,
ou
seja,
é
irreversível.
Quando
se
forma
o
fissuramento
e
subsequentemente se prolonga em alguns casos para a ulceração. Verifica-se a
perda localizada de substância cartilaginosa, expões o denso osso subcondral,
sendo assim a fase final da destruição da cartilagem articular.
5 CLASSIFICAÇÃO DE OUTERBRIDGE
Foi proposta uma variedade de classificações para condramalácia patelar,
mas a classificação mais utilizada foi descrita por Outerbridge.
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Tabela
1
–
Classificação
dos
graus
de
condromalácia
descrita
por
Outerbridge.
Machado e Amorin (2005).
Figura 01 – Graus de evolução da Condromalácia Patelar.
Fonte: www.cto.med.br/cirurgia_joelho/Condromalacia.jpg
Logo a baixo evidencia-se os achados radiológicos e as classificações dos
quatro graus de lesão na condromalácia patelar.
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Figura
02.Grau 1 - amolecimento da cartilagem articular da patela (condromalácia fechada).
Fonte: http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_300.htm
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Figura
3. Grau II - Alteração do contorno.
http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_17.htm
Fonte:
Figura
4. Grau III - Aspecto serrilhado com áreas de redução do sinal e grandes
irregularidades do contorno.
Fonte:
http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_25.htm
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Figura 5. Grau IV - Ulceração até o osso subcondral.
Fonte: http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_342.htm
6 FATORES QUE PREDISPÕEM A CONDROMALÁCIA PATELAR
Entre as causas estão:
Alteração do ângulo Q: é formado por uma linha da espinha anterior-superior
do ílio até o meio da patela, e outa linha partindo do meio da patela até a
tuberosidade da tíbia. Sendo mais oportuno para o funcionamento do musculo
quadríceps femoral é o ângulo Q próximo dos 10 graus. Os homens normalmente
tem uma média de ângulo Q de 10 a 14 graus. Já as mulheres em média de 15 a 17
graus, devido fisiologicamente ter sua pelve mais larga.
Nota-se que o ângulo Q superior aos 17 graus, é considerado excessivo e
pode progredir para uma assimetria patelofemoral, cognominado geno valgo. No
entanto um ângulo Q muito inferior pode dar origens as pernas arqueadas ou geno
varo.
Enfraquecimento da vasto medial obliquo: sendo um dos principais
estabilizadores da patela, quando ocorre qualquer anormalidade do musculo vasto
médio, pode induzir a um desequilíbrio entre o vasto médio e o vasto lateral
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ocasionando uma subluxação da patela e consequentemente a síndrome da dor
patelofemoral²².
Sintomatologia
Santos²¹, delimita as sintomatologias nesta patologia sendo crepitação,
bloqueio, dor retropatelar, agrava por atividades esportivas que necessita de apoio
com cargas em uma flexão do joelho ou ao subir e descer escadas, que
subsequentemente gera um aumento na compressão patelofemoral.
8 Os princípios e a propriedades da água
Nota-se que em todas as indicações para tratamento da condromalácia
patelar, exercícios físicos são primordiais e altamente recomendados. Alongamento
e fortalecimento é fundamental, uma das formas, mas segura e indicáveis para se
fazer esses exercícios seria em água.
A água além de revelar ser um elemento seguro é capaz de propiciar a
amplitude de movimento, a força e resistência muscular, a performance
cardiovascular e permitir a evolução de cargas externas nas atividades funcionais⁴.
A primeira propriedade a ser vista é a densidade relativa, ou seja, a relação
entre a densidade de um objeto e a densidade da água, uma vez que, é a
propriedade de um objeto, imerso em água, que irá determina se ele flutuará ou não.
Se a densidade relativa do objeto for maior que 1 afundará, se for menor que 1, o
objeto flutuará abaixo do nível da água. Como a densidade da água pura é igual a
1000g/cm³ e a do corpo humano em média, é de 0,974g/cm³, então o corpo humano
tende a flutuar.
A flutuabilidade age na direção oposta à força a gravidade e é responsável
pela sensação de ausência do peso na água. O estado de flutuação no meio líquido,
nos dá a possibilidade de inúmeros movimentos tridimensionais, e posturas não
reprodutíveis no solo, incrementando as informações sensoriais ao SNC (Sistema
Nervoso Central). A flutuabilidade pode dificultar, facilitar ou reforçar o movimento
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por meio da água, além de oferecer uma liberdade de movimentos que ajuda a
aumentar suas amplitudes².
O fluxo da água é outro fator que altera a resistência, ele pode turbilhonar a
água fazendo com que aumente o atrito entre as moléculas da água, e
subsequentemente aumentar a resistência ao movimento.
Viscosidade é uma propriedade física da água em que a força de atrito entre
as moléculas da água, causam resistência ao fluxo. Proporciona resistência ao
movimento quando as moléculas de água aderem à superfície de um objeto que
nela se locomove.
A pressão hidrostática é a pressão que a água exerce na superfície de
qualquer corpo imerso. A pressão aumenta com a profundidade e a densidade do
liquido. Por causa dessa pressão hidrostática haverá melhor no retorno venoso, o
que previne formação de coágulos sanguíneo devido a estagnação do sangue nas
extremidades inferiores. A reabilitação aquática pode reduzir edemas, principalmente
em membros inferiores, onde a pressão auxilia na drenagem linfática. A pressão
hidrostática também pode ser utilizada na busca da melhora da capacidade
respiratória, oferendo resistência à expansão torácica e abdomina.
Por meio da história, o relaxamento e a diminuição da dor foram os efeitos
mas típicos da hidroterapia. Admite-se que esses efeitos da analgesia, através da
estimulação exaustiva dos receptores barestésicos da pele, impedindo a chegada da
sensação de dor no SNC, teoria do Sistema de Comportas, são geradas pela
flutuação, pressão hidrostática, viscosidade, temperatura, turbulência da água,
densidade relativa, fluxo e empuxo. Essas propriedades não ajuda apenas no
relaxamento e da redução do quadro álgico, mas proporcionam mais estímulos para
a percepção sinestésica e a propriocepção. A água disponibiliza um meio ideal para
aperfeiçoar a desempenho, todavia otimiza as respostas neuromusculares².
9 Descrição Metodológica
Trata-se aqui de um estudo de caso, realizado com os pacientes da clínica
de fisioterapia e hidroterapia São Lucas, situada no bairro CPA IV em Cuiabá-MT.
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Foram selecionados seis pacientes de ambos os gêneros feminino, faixa
etária de 21 a 55 anos de idade, com condromálacia nos dois joelhos
independentemente da etiologia e do grau.
Os pacientes foram submetidos a avaliação fisioterapêutica antes de iniciar o
tratamento e questionados uma vez por semana quanto ao quatro álgico, durante o
tratamento. A avaliação fisioterapêutica foi composta por anamnese e exame físico.
E as evoluções foram acompanhadas uma vez por semana por meio de feedback
através da classificação de (0 a 10) do grau álgico.
As pacientes iniciaram os exercícios de fortalecimento sem carga exeto com
resistência da água, na 3 semana de exercícios aquáticos passaram a usar
caneleiras para hidroterapia de 2; 5; 8 e 10 kg, aumentando gradativamente a carga
de acordo com o tempo e desempenho de cada pacientes, respeitando sempre o
limites de dor e amplitude dos movimentos.
Este estudo tem como objetivo demonstrar a atividade da patela e uma de
suas possíveis patologia (condromalácia patelar), mostrando também que a
atividade física aquática pode ser de grande ajuda no tratamento.
10 Resultados
O estudo iniciou com 6 (seis) pacientes, porém um foi excluído por
dificuldade de comparecer ás sessões. Sendo assim, a casuística foi composta por 5
(cinco) pacientes, com condromalácia patelar nos ambos joelhos, nos graus entre I a
III.
Os componentes da sessão de hidrocinesioterapia e as relações quantitativa
de tempo para uma sessão de uma hora de duração foi de 5 minutos de
aquecimento; 10 minutos de alongamento; 35 minutos de fortalecimento e
finalizando com 10 minutos de relaxamento.
Tabela 2- Característica dos cinco pacientes quanto a faixa etária, gênero,
graus e descrição de tratamento e orientações.
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Sessões Pt Id
2 x por
semana
3 x por
semana
GCP
Joelho
2 F
I
D/E
5 F
III
D/E
1 F
I
D/E
3 F
I/II
D/E
4 F
III
D/E
Tratamento
Manutenção
Orientações
quanto a evitar
Aquecimento,
a subir e
alongamento,
descer
exercício
escada,
isométrico e
ajoelhar-se ou
isotônico, FNP e agachar-se e
fortalecimento.
não realizar
exercícios de
agachamento.
Legenda: Gp: grupo; Pt: Paciente; Id: idade; F: feminino; M: masculino; GCP: graus da condormalácia
patelar; D/E: direito e esquerdo; FNP: facilitação neuroproprioceptivo.
Gráfico 1- Porcentagem correlações as faltas e presenças nas sessões.
Presença
Falta
100%_
90%_
80%_
70%_
60%_
50%_
40%_
30%_
20%_
10%_
Pa ci ente 01
Pa ci ente 02
Pa ci ente 03
Pa ci ente 04
Pa ci ente 05
Gráfico 2- Classificação quanto ao grau do quadro álgico durante o tratamento,
pontuando de 0 a 10, sendo 0: sem dor; 5: moderada e 10: muita dor.
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Semanas
Grau do
quadro
1º
1 Mês
2º
3º
4ª
5º
2 Mês
6º
7º
8º
9º
3 Mês
10º
11º
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
12º
Legenda:
Paciente 5
Paciente 4
Paciente 3
Paciente 2
Paciente 1
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Gráfico 3 - Classificação quanto ás frequências dos sintomas durante o tratamento
no primeiro mês.
Semanas
Frequências
dos
1º
1 Mês
2º
3º
4º
5
4
3
2
1
0
Legenda:
Paciente 5
Paciente 4
Paciente 3
Paciente 2
Paciente 1
Gráfico 4 - Classificação quanto ás frequências dos sintomas durante o tratamento
no segundo mês.
Semanas
Frequências
dos sintomas
5º
2 Mês
6º
7º
8º
5
4
3
2
1
0
Legenda:
Paciente 5
Paciente 4
Paciente 3
Paciente 2
Paciente 1
Gráfico 5- Classificação quanto ás frequências dos sintomas durante o tratamento
no terceiro mês.
Semanas
Frequências
dos sintomas
9º
3 Mês
10º
11º
12º
5
4
3
2
1
0
Legenda:
Paciente 5
Paciente 4
Paciente 3
Paciente 2
Paciente 1
Com o passar de dois meses e a mellhora dos tônus das pacientes,
observou-se o ganho de força, pois nas 3 primeiras semanas do primeiro 1 mês, os
exercícicos realizados nos planos sagital, frontal e horizontal eram feitos com 3
séries de 20 repetições sem carga, evoluindo na terceira semana do primeiro mês
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para 2 á 5 kg. Após os dois primeiro mês, o execícios passou a ser realizado com 4
séries de 20 repetições sendo as cargas iniciais e finais 10 á 15 kg nos planos
sagitais, frontais, horizontais e movimentos oblíquos. Para Amatuzzi e Gouveia
Sobrinho ¹, a atividade aquática é a mas adequada por neutralizar o impacto sobre
as articulações.
Foram
realizados
também,
neste
período,
exames
clínicos
que
apresentaram os seguintes resultados: as dores que antes sentidas na articulação
do joelho ao simples ato de subir e descer escadas, diminuiram significativamente,
durante as práticas dos exercícios não apresentavam dores; ouve um pequeno
quadro de hipertrofia muscular; desapareceram as dores ao acordar e após os
exercícios aquáticos; era perceptivo o aumento do auto-estima e confiança pela
ausência de dor. Umas retornaram a pratica de academia outras a caminhadas com
o uso de tênis adequado (com recomendações médica)
11 Discussão
A condromalácia patelar é descrita como causadora de dor e instabilidade na
articulação do joelho, podendo ser derivado de início insidioso, como lesões por uso
excessivo ou a um traumatismo, ou ainda a alterações estruturais ¹⁰.
O diagnóstico da condromalácia patelar é por meio de exames clínico
ortopédico e radiológico, onde se realiza os testes especiais de ortopedia. Confirmase então os resultados obtidos por meio de exames complementares, como
radiografia
em
AP(anteroposterior)
e
perfil,
tomografia
computadorizada;
ressonância magnética nuclear; ultrassonografia exames laboratoriais ¹⁰.
A reabilitação tem por prelúdio proteção das estruturas lesadas, ganho
completo da amplitude de movimentos, conservação da função proprioceptiva,
melhoramento da força muscular e retorno as atividades de vida diária ¹¹.
Neste estudo enfatizou-se as principais características anatômicas da região
do joelho, bem como a fisiologia e patologia da condromalácia patelar. Utilizando os
exercícios aquático terapêutico para fortalecimento muscular, ganho de amplitude de
movimento e anti-inflamatório, respectivamente, este último primordialmente no
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combate ao edema e a dor, sendo este o fator incapacitante no que diz respeito à
atividades e vida diária (AVDs).
Segundo Andrea e Norm ², o aquecimento é a introdução da atividade fisica,
sendo assim, sempre deve ser executado em primeiro lugar. Fisiologicamente, ele
proporciona ao corpo ajustar-se ao começar a atividade fisica que será necessaria e
ajuda a reduzir o risco de lesões musculares.
Para Andrea e Norm ², o exercício de alongamento é desenvolvido para
ganhar amplitude de movimento de uma ou varias articulações.
Uma revisão sistemática da literatura de estudo enfocando a qualidade de
estudo para condromalácia patelar, concluiu que os tratamentos mais efetivo para
minimizar a dor é melhorar a função, o fortalecimento do musculo quadríceps
femoral. Os autores ressaltaram a importância de desenvolver técnicas realista para
agrupar os pacientes com condromalácia e executar tratamentos individualidalizados
para cada comprometimento ¹⁵.
Richard, David e Andrew ¹⁸, demarca que ao final do tratamento, o
relaxamento é indicado, pois elimina ou diminue a tensões musculares.
Neste estudo as dores referidas pelas pacientes eram sentidos durante a
hiperflexão e hiperextensão do joelho, no ato de subir e descer escadas, tendo a
baixa produção do líquido sinovial levando ao surgimento de crepitação e
enfraquecimento do quadríceps.
Neste estudo elaboramos um programa de tratamento através da
hidrocinesioterapia
com
aquecimento,
alongamento
e
fortalecimento
das
musculaturas isquiotibiais, abdutores da coxa, quadriceps, e principalmente os vasto
médio oblíquo (VMO) e adutores da coxa. Observou-se durante a avaliação fisica e
testes de força um desequilibrio dos adutores com relação aos demais grupos
musculares, outro ponto a observar foi a história da moléstia pregressa (HMP), onde
as mesmas relataram ter ou praticam academia, ao ser questionada sobre
o
objetivo da pratica de musculação, justificaram dizendo que gostariam de ter
“bumbum e coxas hipertroficas e saliente”, exceto a paciente 05, segundo a
avaliação funcional ocasionou devido ao joelho valgo, pé varo e plano.
Neste estudo enfatizou-se as principais característica anatômicas da região
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do joelho, bem como a fisiologia e patologia da condromalácia patelar. A aplicação
de exercícios de fortalecimento muscular, ganho de amplitude de movimento e antiinflamatório, respectivamente, este último principalmente no combate ao edema e a
dor, sendo este o fator incapacitante no que diz respeito à atividades de AVDs.
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12 Conclusão
Conclui-se, por meio deste estudo de caso que o tratamento fisioterapêutico
aquático, apresentou melhoras no quadro álgico e consequentemente melhoras na
qualidade de vida destes pacientes.
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