diLoLiSTeSe TRaumÁTiCa do ÁXiS Surgical treatment of traumatic

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESPONDILOLISTESE TRAUMÁTICA DO ÁXIS
Surgical treatment of traumatic
spondylolisthesis of the axis
ÁLVARO LIMA
BRUNO SANTIAGO
Departamento de Neurocirurgia
RESUMO
A espondilolistese traumática do áxis é uma
lesão pouco frequente da coluna cervical, que
está associada a acidentes de viação e quedas.
Habitualmente benigna e muito raramente
acompanhada de compromisso neurológico, pode condicionar quadros de dor crónica cervical quando incorrectamente diagnosticada ou tratada. Os autores apresentam o
caso clínico de uma espondilolistese traumática do áxis com sinais de instabilidade grave,
queixas álgicas intensas e deslizamento de C2
sobre C3, de cerca de 5 mm. Em função das
características de instabilidade, esta situação
foi tratada com discectomia C2-C3 e artrodese com enxerto de osso ilíaco e placa entre
C2 e C3. A preferência pela abordagem anterior na estabilização deste tipo de fracturas,
deve-se ao facto de se tratar de uma via simples e segura, reunindo as condições necessárias para uma maior eficácia a longo prazo
para a obtenção de uma fusão óssea, quando comparada com a abordagem posterior.
Abstract
Traumatic spondylolisthesis of the axis is
a rare lesion of the cervical spine, that is
associated with vehicle accidents and falls.
Usually benign and very rarely accompanied
by neurological compromise, it may cause
chronic cervical pain complaints if incorrectly
diagnosed or treated. The authors present
the clinical case of an unstable traumatic
spondylolisthesis of the axis, causing severe
cervical pain and dislocation of C2 over C3,
of about 5 mm. As the fracture presented
characteristics of instability, it was treated
with C2-C3 discectomy and arthrodesis
using iliac bone graft and plate between
C2 and C3. The authors preference goes
to the anterior approach in stabilizing such
fractures, as it is simpler and safer, and
reveling to be more effective in the long term
in obtaining a bone fusion, when compared
to the posterior approach.
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CASOS CLÍNICOS HOSPITAL DA LUZ
INTRODUÇÃO
A espondilolistese traumática é a segunda
fractura mais frequente do áxis, a segunda
vértebra da coluna cervical (C2). Nesta lesão traumática ocorre uma fractura bilateral
do arco de C2, envolvendo habitualmente a
pars interarticularis, ou os pedículos, com
grau variável de deslizamento de C2 sobre
C3, por compromisso do disco intervertebral e dos ligamentos comum vertebral anterior, posterior, ou ambos, dependendo do
mecanismo da lesão.
Tipo I - a lesão é provocada por um movimento de extensão e carga axial, em que
existe apenas um traço de fractura a nível
dos pedículos, sem afastamento significativo
dos topos ósseos.
A espondilolistese traumática do áxis foi inicialmente descrita em 1866 em associação
aos enforcamentos judiciais.1 No início do
século XX foi também descrito o mecanismo de lesão nos enforcamentos em que o nó
era colocado sob o queixo. A tracção cervical brusca, com desvio posterior da cabeça,
provocava a fractura do arco de C2.2
Tipo IIA - caracteriza-se por um mecanismo
de flexão/distracção e, não existindo significativo deslocamento anterior do corpo do
áxis, esta fractura distingue-se pela sua angulação em relação a C3.
Na década de 60 surgiram os primeiros trabalhos que descreviam lesões traumáticas
semelhantes, relacionadas com quedas e
acidentes de viação.3,4 Posteriormente, séries publicadas sobre patologia traumática
do áxis confirmaram que a espondilolistese
traumática é uma lesão pouco frequente, raramente acompanhada de défice neurológico. Habitualmente estável, é uma lesão com
indicação para tratamento conservador.5,6
Ao longo dos anos foram surgindo várias
classificações, de acordo com as características patológicas, que se revelaram fundamentais para a orientação do tratamento.
As classificações mais usadas são a de Effendi,7 que caracteriza os aspectos radiográficos
e a evolução clínica e a de Levine e Edwards,8 que relaciona os aspectos morfológicos
com os mecanismos de lesão, distinguindo
os seguintes tipos de lesões:
Tipo II - caracteriza-se por um mecanismo
de hiperextensão seguido de uma flexão
grave e observa-se um deslocamento anterior do corpo do áxis e uma lesão do disco
intervertebral.
Tipo III - caracteriza-se por um mecanismo
de flexão/compressão e, além do grave deslocamento anterior do corpo de áxis, existe
um encravamento das facetas articulares de
C2 em C3.
Apesar do significativo avanço na caracterização fisiopatológica da espondilolistese
traumática do áxis o seu tratamento continua a ser controverso. Com excepção da
fractura tipo I, em que é consensual a indicação para tratamento conservador, nos
outros tipos de fractura, alguns autores preferem o tratamento conservador, com colar
cervical tipo Filadélfia, SOMI ou Minerva,
outros preferem uma imobilização rígida
com Halo-Vest e outros ainda optam pelo
tratamento cirúrgico. A estabilização cirúrgica desta fractura pode ser feita por via
anterior, com uma artrodese intersomática
C2-C3, ou por via posterior, com parafusos
nos pedículos de C2 e massas laterais de C3.
Os autores apresentam o caso clínico de
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESPONDILOLISTESE TRAUMÁTICA DO ÁXIS
uma espondilolistese traumática do áxis de
tipo II, tratada por via anterior, com discec-
tomia e artrodese C2-C3, utilizando enxerto
autológo e placa.
CASO CLÍNICO
Doente do sexo masculino, de 53 anos de
idade, saudável, vítima de acidente de viação do qual resultou traumatismo craniano
e entorse da coluna cervical. A avaliação clí-
Fig. 1 Corte axial de TC a nível da pars interarticularis de C2
Fig. 2 Reconstrução sagital de TC da coluna
cervical
nica inicial não revelou lesões traumáticas e
o doente iniciou repouso e medicação analgésica, sem qualquer imobilização da coluna
cervical. Por persistência de cervicalgias intensas, efectuou tomografia computorizada
(TC) da coluna cervical que diagnosticou
fractura do áxis. Não havia queixas associadas sugestivas de compromisso neurológico,
nomeadamente, alterações da sensibilidade ou diminuição da força muscular dos
membros. O doente referia dor e limitação
funcional da cintura escapular direita relacionadas com traumatismo directo. Não se
observaram alterações no exame neurológico. A fractura do áxis revelada pela TC da
coluna cervical tinha uma orientação transversal, ligeiramente oblíqua, interessando a
pars articularis à direita e o corpo vertebral à
esquerda, com deslizamento anterior de C2
sobre C3 numa extensão de cerca de 5 mm
(Fig. 1 e 2). A ressonância magnética (RM)
da coluna cervical demonstrou a patência do espaço de líquido céfalo-raquidiano
(LCR) perimedular e não revelou alterações
da morfologia ou do sinal da medula (Fig.
3 e 4).
A lesão traumática do áxis revelava características compatíveis com uma espondilolistese traumática do áxis, tipo II, de acordo
com a classificação de Levine e Edwards.
Esta lesão sugeria uma elevada instabilidade em virtude do deslizamento de C2 sobre
C3, indiciando lesão discal e do ligamento
comum vertebral posterior, pelo que foi decidido realizar uma artrodese C2-C3, por
via anterior.
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CASOS CLÍNICOS HOSPITAL DA LUZ
Fig. 4 Corte axial T2 de RM da região da pars
interarticularis de C2
Fig. 3 Corte sagital T2 de RM da coluna cervical
O doente foi submetido a anestesia geral e
posicionado em decúbito dorsal, com a cabeça na linha média, em extensão. Foi planeada uma incisão cervical antero-lateral
direita, na transição cérvico-facial, orientada pelo intensificador de imagem para o
Fig. 5 Radiografia pós-operatória da coluna cervical (perfil, posição neutra)
espaço C2-C3. A intervenção iniciou-se com
a incisão da pele e do platisma, de forma a
expor o músculo esternocleidomastoideu.
Prosseguiu-se com a dissecção no bordo interno daquele músculo, individualizando o
feixe vásculo-nervoso, constituído pela artéria carótida, veia jugular e nervo vago, que
foi afastado das estruturas da linha média,
hipofaringe e esófago, de forma a expor a
face anterior dos corpos vertebrais.
Fig. 6 Radiografia pós-operatória da coluna cervical (antero-posterior)
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESPONDILOLISTESE TRAUMÁTICA DO ÁXIS
Não se registaram intercorrências no pósoperatório. O doente usou colar cervical
tipo Filadélfia durante seis semanas e ao
terceiro mês de pós-operatório estava assintomático, apenas com ligeira limitação na
rotação lateral da cabeça e ligeira disfagia
para sólidos. A radiografia da coluna cervical de controlo mostrava redução parcial da
espondilolistese, sinais de consolidação do
enxerto e correcto posicionamento do material de instrumentação (Fig. 5 e 6). Na radiografia em flexão/extensão da coluna cervical
não havia sinais de instabilidade ou falência
do material de instrumentação (Fig 7 e 8).
Fig. 7 Radiografia pós-operatória da coluna cervical (perfil, em flexão)
Fig. 8 Radiografia pós-operatória da coluna cervical (perfil, em extensão)
Depois da exposição da região de C2 e C3,
fez-se a dissecção dos músculos longus colli
e procedeu-se à remoção do disco intervertebral C2-C3. Em seguida, foi feita a colheita
de um enxerto tricorticado da crista ilíaca
direita, que foi impactado no espaço discal.
Por fim colocou-se uma placa de titânio (Zephir, Medtronic) fixada com dois parafusos
no corpo do áxis e dois parafusos em C3.
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
A espondilolistese traumática do áxis, também conhecida como “fractura do enforcado”
pelas suas similitudes com as fracturas cervicais descritas nas vítimas de enforcamentos
judiciais, representa 7% a 20% das fracturas
cervicais e 20% a 23% das fracturas do áxis.9
Esta lesão está associada a acidentes de viação e quedas e, habitualmente, não tem lesão
neurológica associada e tem bom prognóstico.
Na maioria dos casos, o diagnóstico é reali-
zado por radiografia simples de perfil, com
excepção das fracturas tipo I, de Levine, por
não haver deslizamento de C2 sobre C3, nem
afastamento dos topos ósseos. Nestes casos
é fundamental a suspeição clínica, de acordo
com o tipo de traumatismo e a persistência de
cervicalgias intensas.
O principal problema no tratamento da espondilolistese traumática do áxis é a definição
de instabilidade e a consequente alternativa
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CASOS CLÍNICOS HOSPITAL DA LUZ
entre um tratamento conservador e um tratamento cirúrgico.
As lesões tipo I, sem desalinhamento significativo dos topos ósseos, são consideradas
unanimemente como fracturas estáveis, com
elevadas taxas de sucesso do tratamento conservador, utilizando o colar de Filadéfia.10
Nas lesões tipo II, IIa e III, existe um claro desalinhamento entre C2 e C3, que implica uma
lesão do disco C2-C3 e de um dos ligamentos
comuns vertebrais, anterior ou posterior, ou
de ambos. Para a maioria dos autores estas características são sinónimo de instabilidade e,
portanto, necessitam de ser tratadas com imobilização rígida, como o Halo-Vest. Outros
admitem a utilização de colar de Filadélfia se
o desalinhamento entre C2 e C3 for inferior a
6 mm, com agravamento inferior a 2 mm nos
movimentos de flexão/extensão.11 Muitos autores consideram a imobilização rígida como
o tratamento de primeira linha e deixam o
tratamento cirúrgico para as situações de falência do tratamento inicial e de pseudartrose,
ou impossibilidade de colocação do Halo-Vest
por intolerância ou devido a traumatismo associado.12
Nos últimos anos têm vindo a ser constatadas
taxas elevadas de falência do tratamento conservador, que podem chegar aos 60% nos casos das fracturas tipo II, IIa, e III. Este facto dá
razão aos autores que defendem a alternativa
cirúrgica para garantir o melhor resultado, no
mais curto período de tempo.13 Alguns autores
defendem que se deve optar pela intervenção
cirúrgica sempre que haja um desalinhamento
entre C2 e C3 superior a 3 mm, uma cifose
regional superior a 15º ou uma lordose superior a 5º.14
As vantagens do tratamento cirúrgico, actualmente de baixo risco, incluem o menor tempo
de convalescença, a maior garantia de obter
uma fusão sólida da fractura e a possibilidade
de dispensar o uso de um Halo-Vest, durante
dois a três meses, usando em alternativa um
colar de Filadélfia, por quatro a seis semanas.15
Para o tratamento cirúrgico da espondilolistese traumática do áxis existem várias alternativas de abordagem e técnicas de fixação.
A estabilização pode ser feita por via anterior,
através de uma estabilização C2-C3 com discectomia, colocação de enxerto intersomático
e placa, ou por via posterior através de artrodese C1 a C3, colocação de parafusos na pars
interarticularis ou estabilização entre C2 e C3.
Dois ensaios laboratoriais recentes fizeram
uma comparação biomecânica entre vários
tipos de estabilização utilizados no tratamento da espondilolistese traumática do áxis.16,17
Em ambos os casos, do ponto de vista biomecânico, a estabilização ideal para este tipo de
fracturas parece ser a fixação posterior, com
parafusos em C2, através da pars interarticularis incluindo a fractura e outros nas massas
laterais de C3, com barras a uni-los. Este tipo
de estabilização tem vantagem na limitação da
mobilidade nos movimentos de flexão lateral e
rotação, comparativamente à fixação anterior
entre C2 e C3 com placa.
Salienta-se também nos dois ensaios, que
embora mais eficaz do ponto de vista biomecânico, imediatamente após a realização da
artrodese, existem várias razões para preferir
uma fixação anterior, no tratamento efectivo
destas lesões traumáticas. A abordagem anterior é hoje mais rotineira e não tem riscos
significativos, mesmo no nível C2-C3, e a zona
receptora de enxerto é maior, aumentando a
probabilidade de obter uma fusão óssea C2C3. Por outro lado, nem sempre é possível colocar os parafusos em C2, por afastamento ou
desalinhamento dos topos ósseos ou porque
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESPONDILOLISTESE TRAUMÁTICA DO ÁXIS
a fractura compromete o corpo vertebral, em
vez da pars interarticularis.
Num estudo recente, foram tratados 30 doentes com espondilolistese traumática do áxis,
tipo II, IIa e III, utilizando uma abordagem
anterior e uma fixação C2-C3 com enxerto e
placa.15 No peri-operatório não houve complicações e no final do período de seguimento
de seis meses tinha sido obtida uma fusão em
todos os doentes.
Neste trabalho é apresentado o caso de uma
espondilolistese traumática do áxis, tipo II,
com desalinhamento superior a 3 mm. Por ser
considerada uma fractura instável, os autores
optaram pelo tratamento cirúrgico, como primeira alternativa, em virtude de permitir uma
estabilização rígida com excelentes possibilidades de promover uma fusão vertebral. A estabilização cirúrgica obviou o uso de um Halo-Vest, que é muito desconfortável e obrigaria
a um tratamento mais prolongado, com elevados custos em termos de qualidade de vida.
Os autores preferiram a abordagem anterior e
realização de uma fusão C2-C3 com enxerto
e placa, em virtude de ser uma via simples e
segura, reunindo condições de maior eficácia a
longo prazo na obtenção de uma fusão óssea,
em comparação com a abordagem posterior.
BIBLIOGRAFIA
1. Haughton S. On hanging, considered from a mechanical and
physiological point of view. Philo Mag J Sci 1866; 32:23-34.
11. Coric D, Wilson JA, Kelly DL Jr. Treatment of traumatic
spondylolisthesis of the axis with nonrigid immobilization:
a review of 64 cases. J Neurosurg 1996;85:550-4.
2. Wood-Jones F. The ideal lesion produced by judicial hanging.
Lancet 1913;1:53-4.
12. Vaccaro AR, Madigan L, Bauerle WB, et al. Early halo
immobilization of displaced traumatic spondylolisthesis of the axis.
3. Garber JN. Abnormalities of the atlas and axis vertebrae –
congenital and traumatic. J Bone Joint Surg 1964;46:1782-91.
Spine 2002;27:2229-33.
13. Verheggen R, Jansen J. Hangman’s fracture: arguments in favor
4. Schneider RC, Livingston KE, Cave AJE. “Hangman’s fracture”
of the cervical spine. J Neurosurg 1965;22:141-54.
of surgical therapy for type II and III according to Edwards and
Levine. Surg Neurol 1998:49:253-61.
5. Hadley MN, Browner C, Sonntag VK. Axis fractures:
14. Samaha C, Lazennec JY, Laporte C, et al Hangman’s fracture:
a comprehensive review of management and treatment in 107
cases. Neurosurgery 1985;17: 281-90.
the relationship between asymmetry and instability. J Bone Joint
Surg Br 2000;82:1046-52.
6. Hadley MN, Dickman CA, Browner CM. Acute axis fractures
a review of 229 cases. J Neurosurg 1989;71:642-7.
15. Ying Z, Wen YZ, Xinwei W, et al. Anterior Cervical Discectomy
and Fusion for Unstable Traumatic Spondylolisthesis of the Axis.
Spine 2008;33:255-8.
7. Effendi B, Roy D, Cornish B, Daussault RG, Laurin CA. Fractures
of the ring of the axis: a classification based on the analysis of 131
cases. J Bone Joint Surg 1981;63:319-27.
8. Levine AM, Edwards CC. The management of traumatic
spondylolisthesis of the axis. J Bone Joint Surg 1985;67:217-26.
9. Boullosa JL, Colli BO, Carlotti CG Jr, Tanaka K, dos Santos MB.
Surgical management of axis’ traumatic spondylolisthesis. Arq
Neuropsiquiatr 2004;62:821-6.
16. Duggal N, Chamberlain RH, Perez-Garva LE, EspinozaLarios A, Sonntag VKH, Crawford NR. Hangman’s fracture:
A biomechanical comparision of stabilization techniques. Spine
2007;32:182-7.
17. Chittiboina P, Wylen E, Ogden A, et al. Traumatic
spondylolisthesis of the axis: a biomechanical comparison of
clinically relevant anterior and posterior fusion techniques.
J Neurosurg Spine 2009;11:379-87.
10. Li XF, Dai LY, Lu H, et al. A systematic review of the
management of hangman’s fracture. Eur Spine J 2006;15:257-69.
195