Efusão Pleural em gatos: revisão de literatura e estudo

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Efusão Pleural em gatos: revisão de literatura e estudo
Revisão de literatura
Efusão Pleural em gatos: revisão de literatura e
estudo retrospectivo
Pleural Effusion in cats: literature review and retrospective study
Flávia Azevedo Cavalcanti de Melo – Médica Veterinária; Email: [email protected]
Christine Souza Martins – Professora Msc. Faculdade de Agronomia e Veterinária da Universidade de Brasília
Melo FAC, Martins CS. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009; 7(23); 442-446.
Resumo
A efusão pleural é umas das principais causas de dispneia em gatos. Diversas etiologias podem gerar a efusão pleural como neoplasias da pleura e mediastino, neoplasias do parênquima pulmonar,
peritonite infecciosa felina (PIF) e cardiomiopatias. Essas doenças alteram o equilíbrio dinâmico da
produção ou absorção do fluido pleural, gerando acúmulo patológico. O presente estudo analisou os
casos de felinos que apresentaram efusão pleural no Hospital Veterinário da Universidade de Brasília
desde setembro de 2000 a maio de 2009. Os prontuários de vinte e três animais foram analisados e os
dados coletados. Dentre as etiologias que ocasionam efusão pleural, o linfoma foi a mais comum, diagnosticado em 34,78% dos casos, seguido por piotórax (21,74%), neoplasias do parênquima pulmonar
(17,39%), PIF (8,70%), cardiomiopatia (4,35%), quilotórax idiopático (4,35%) e em dois casos (8,70%) o
diagnóstico permaneceu inconclusivo. Esse trabalho teve como objetivo analisar as causas de efusão
pleural mais comuns ocorridas no Hospital Veterinário. A ocorrência de efusão pleural mostrou-se
uma causa comum de dispneia, sendo o linfoma, a causa de base mais comumente encontrada.
Palavras-chave: Efusão pleural, gatos, dispneia, linfoma mediastinal, piotórax, quilotórax
Abstract
Pleural effusion is one of the main causes of dyspnea in cats. Many diseases can result in pleural effusion such as pleural/mediastinal masses, pulmonary neoplasia, feline infectious peritonitis (FIP); and
cardiomyopathy. These diseases affect physiological mechanisms of fluid formation or absorption,
resulting in pathologic accumulation. The present study describes cases of cats with pleural effusion
in a Veterinary Hospital. The medical records of twenty three patients were reviewed. Among the
disorders that result in accumulation of pleural fluid, lymphoma was the most common, diagnosed in 34,78% of cases, followed by pyothorax (21,74%), pulmonary neoplasia (17,39%), FIP (8,70%),
cardiomyopathy (4,76%), idiopathic chylothorax (4,35%) and in two cases (8,70%) the diagnosis was
inconclusive. This study aimed to analyze the causes of pleural effusion occurred more common in
the Veterinary Hospital. Thus, the occurrence of pleural effusion proved to be a common cause of
dyspnea, and lymphoma, the underlying cause of most commonly found.
Keywords: Pleural effusion, cats, dyspnea, mediastinal lymphoma, pyothorax, chylothorax
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Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23);442-446.
Efusão Pleural em gatos: revisão de literatura e estudo retrospectivo
Introdução e revisão de literatura
A efusão pleural, isto é, o acúmulo de líquido no espaço
pleural, é uma anormalidade clínica relativamente comum
na medicina felina. A efusão pleural deve ser interpretada
pelo médico veterinário como um sinal clínico e não como
um diagnóstico. A busca da causa de base deve ser prioridade, a fim de que se possa estabelecer o tratamento e o
prognóstico.
A efusão pleural se desenvolve quando alguma doença altera as forças que controlam a formação e absorção do
líquido pleural (1). Alterações nas pressões (hidrostática e
oncótica) e na permeabilidade vascular ou linfática podem
aumentar a produção de líquido pleural e/ou diminuir sua
absorção, resultando em efusão pleural (1). Além disso,
traumas, coagulopatias e erosões em vasos por tumores ou
processos infecciosos podem causar uma efusão pleural hemorrágica (2).
O piotórax é a infecção do espaço pleural caracterizada
pelo acúmulo de exsudato purulento (3,4). A infecção gera
uma inflamação que induz vasodilatação e um aumento na
permeabilidade vascular gerando efusão pleural (5).
Na clínica de felinos, a peritonite infecciosa felina (PIF)
constitui outra causa importante de efusão. A vasculite causada pela resposta ao coronavírus felino causa uma exsudação rica em proteína em várias cavidades corporais, incluindo o espaço pleural (6).
Na maioria dos animais, alterações no fluxo ou na pressão
dentro do ducto torácico supostamente conduzem à exsudação de quilo de vasos linfáticos torácicos intactos, porém
dilatados (conhecido como linfangiectasia torácica) (1). O aumento da pressão linfática pode ser causado primeiramente
por doença cardíaca, anormalidades dos vasos sanguíneos e/
ou linfáticos e obstrução linfática (7).
Em gatos, a insuficiência cardíaca esquerda pode ocasionar efusão, e a causa mais comum é a cardiomiopatia hipertrófica, embora outras formas de cardiomiopatias também
sejam possíveis (7). A insuficiência cardíaca congestiva leva
ao aumento da pressão hidrostática venosa, gerando a efusão. Sob pressões venosas elevadas, a drenagem linfática do
espaço pleural pode ser bloqueada, resultando em efusão
transudativa ou em quilotórax (1).
A neoplasia é uma causa comum de efusão em cães e
gatos (8). As neoplasias podem envolver qualquer uma das
estruturas intratorácicas, incluindo os pulmões, os tecidos
mediastinais, a pleura, o coração e os linfonodos (9). Linfoma é a neoplasia mais comumente diagnosticada em gatos e
representa cerca de 30% de todos os tumores felinos (10). Os
gatos com linfoma mediastinal comumente são jovens e FeLV
positivos (11).
A perda de proteínas por enteropatias, por nefropatias e
por falência hepática são causas comuns de hipoproteinemia,
especificamente hipoalbuminemia, resultando no decréscimo
da pressão oncótica e transudação (6).
Outras causas raras de efusão pleural incluem torção de
lobo pulmonar, pancreatite, infarto pulmonar, cistos tímicos
e infecção pulmonar por Aelurostrongylus (12).
Sinais clínicos
Os sinais associados à presença de líquido pleural
são primariamente respiratórios, no entanto, doenças de progressão lenta podem causar manifestações sistêmicas como
letargia e anorexia (7,13).
O sinal clínico mais comumente observado é a dispneia,
embora a taquipneia, cianose, respiração oral também ocorram (1).
Sinais inespecíficos incluem anorexia, depressão, perda
de peso, desidratação, palidez, febre, hipotermia ou tosse
(14). A tosse pode ser o primeiro sinal clínico observado nas
formas crônicas de efusão pleural, como o quilotórax (1).
Diagnóstico
As doenças do espaço pleural são frequentemente sugeridas pelos sinais clínicos e anormalidades na auscultação (15).
A auscultação geralmente revela sons cardíacos e respiratórios abafados ou inaudíveis ventralmente, enquanto os sons
respiratórios estão preservados dorsalmente (12). A presença
de efusão pleural pode ser estabelecida por toracocentese ou
por uma radiografia torácica (12).
A toracocentese deve ser feita antes da radiografia nos
animais muito dispneicos sob suspeita de efusão pleural (1).
Embora a toracocentese seja mais invasiva que a radiografia,
o potencial benéfico terapêutico do método supera em grande escala o pequeno risco de complicações (9) (figura 1).
A radiografia torácica é muito útil na identificação de desordens cardiovasculares, pulmonares e pleurais que causam
dispneia (16). Os sinais radiográficos associados à efusão
pleural incluem falta de nitidez da silhueta cardíaca, evidenciação das fissuras interlobares, arredondamento das bordas
pulmonares nos ângulos costofrênicos, alargamento do mediastino, separação das bordas pulmonares da parede torácica e deslocamento dorsal da traqueia (figura 2) (5,14).
A ultrassonografia é outro exame diagnóstico útil em
animais com presença anormal de tecidos moles ou líquidos
dentro do espaço pleural (15). O exame de ultrassom torácico pode frequentemente complementar o exame radiográfico
torácico em pacientes com alargamento mediastinal, efusão
pleural, infiltrados pulmonares incomuns ou massas intratorácicas (17).
Figura 1: Toracocentese realizada em um animal com quilotórax
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gens de células nucleadas de até 5.000/µl (11). Transudatos
crônicos frequentemente se tornam transudatos modificados,
quando adquirem maior celularidade e concentração proteica (12).
Em contraste com os transudatos e transudatos modificados, os exsudatos são resultado do extravasamento de fluidos
da vasculatura anormal ou alterada (1). A concentração proteica é alta (>3g/dL) e a contagem de células é tipicamente
maior que 5.000/µ (1). Os tipos celulares presentes nos exsudatos assépticos incluem neutrófilos, macrófagos, eosinófilos
e linfócitos (9).
Exsudatos sépticos são efusões purulentas que contém
um número elevado de neutrófilos degenerados (50.000 a
100.000/µl), geralmente em associação com bactérias intra ou
extracelulares (7,14).
As efusões quilosas resultam do extravasamento de fluido
do ducto torácico, que transporta linfa rica em lipídeos (9). O
quilo apresenta concentrações moderadas de proteína, geralmente superiores a 2,5g/dL. A contagem de células nucleadas é baixa a moderada, variando de 400 a 10.000/µl, sendo o
tipo celular predominante o linfócito maduro (1,13).
As efusões hemorrágicas possuem concentrações superiores a 3 g/dL de proteína e mais de 1.000 células nucleadas/
µl, com distribuição similar àquela do sangue periférico (9).
A eritrofagocitose é um achado citológico comum nesse tipo
de fluido pleural (8). O tratamento e prognóstico do hemotórax depende da severidade do sangramento e da condição do
paciente (12).
Material e método
Figura 2: Alterações radiográficas de efusão pleural no posicionamento
laterolateral (A) e ventro dorsal (B). Sinais de efusão pleural como
arredondamento das bordas pulmonares nos ângulos costofrênicos,
falta de nitidez da silhueta cardíaca, deslocamento da traqueia e
separação das bordas pulmonares da parede torácica são visíveis nessa
radiografia.
Avaliação do líquido pleural
O exame do líquido pleural baseia-se em características
bioquímicas, citológicas e físicas, e podem ajudar a determinar a etiologia (1,6). Essas características permitem que o
fluido seja classificado como transudato, transudato modificado, exsudato asséptico, exsudato séptico, quilo ou efusão
hemorrágica (18). Além disso, qualquer um desses pode ser
sub-categorizado como neoplásico dependendo da avaliação
citológica (12). Uma parte do fluido deve ser analisada e ser
submetida à cultura bacteriana se há a suspeita de causa infecciosa (19).
Os transudatos puros são líquidos claros e transparentes, com baixas concentrações de proteína, inferiores a 2,5 a
3 g/dL, e baixas contagens de células nucleadas, entre 500
a 1.000/µl (9,11). A transudação é considerada um processo
passivo, porque o acúmulo de fluido não é resultado da alteração da permeabilidade dos capilares (8).
Os transudatos modificados possuem concentração protéica ligeiramente mais elevada, de até 3,5 g/dL, com conta-
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Foram coletados dados de felinos atendidos no Hospital
Veterinário da Universidade de Brasília, que apresentaram
efusão pleural, no período de setembro de 2000 a maio de
2009. Os dados foram obtidos a partir dos resultados de análise do líquido cavitário, realizados no Laboratório de Patologia Clínica da própria instituição. No total foram analisados
23 prontuários, desses foram extraídos dados sobre a idade,
raça, sexo, etiologia da efusão pleural e desfecho clínico de
cada paciente.
A presença de efusão pleural foi confirmada através de
exames radiográficos e toracocentese. Todas as efusões foram
analisadas quanto às características físicas, químicas e avaliação citológica do fluido pleural. Alguns casos suspeitos
de envolvimento séptico, foram enviados ao Laboratório de
Microbiologia, onde foram realizados exames de cultura bacteriana do fluido pleural.
Resultados e discussão
Este estudo demonstrou que a efusão pleural foi um achado relativamente comum no Hospital Veterinário da Universidade de Brasília no perídio de setembro de 2000 a maio de
2009 (cerca de 3 casos por ano), embora muitos casos possam
não ter sido incluídos nesse estudo devido à dificuldade da
coleta de dados, os quais foram obtidos através de um sistema não informatizado de arquivamento, como também do
preenchimento incompleto dos prontuários. Por isso, suspei-
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ta-se que a casuística de efusão pleural tenha sido, na realidade, maior.
Os felinos avaliados apresentaram média de 6,6 anos de
idade, variando de cinco meses a 16 anos dos quais quinze
eram fêmeas e oito eram machos. As raças dos animais analisados variaram de Sem Raça Definida (S.R.D) (16 casos), Siamês (4 casos), Himalaia (2 caso) e Exótico (1 caso) . As causas
da efusão pleural incluíram linfoma mediastinal (8 casos),
piotórax (5 casos), neoplasia pulmonar (4 casos), PIF (2 casos), cardiomiopatia dilatada (1 caso), quilotórax idiopático
(1 caso) e 2 casos cujo diagnóstico foi inconclusivo (gráfico
1). Os sinais e achados físicos encontrados nos felinos com
efusão pleural estão relacionados no gráfico 2. A idade dos
animais que apresentaram efusão pleural foi em média 6,6
anos, variando de 5 meses a 15 anos, similar ao estudo feito
por Davies e Forrester (2) cuja a idade média foi de 5,8 anos.
Apesar da variedade de etiologias que podem gerar efusão pleural, os sinais clínicos sofreram pouca variação, sendo
o principal deles, a dispneia. Esse achado foi similar ao estudo realizado por Davies e Forrester (2), em que a dispneia e
taquipneia foram os achados mais consistentes com efusão
pleural. A desidratação, diminuição ou ausência de apetite e
apatia também foram achados clínicos relevantes em ambos
os estudos.
Gráfico 1: Distribuição percentual das etiologias dos casos de felinos
que apresentaram efusão pleural, no período de setembro de 2000 a
maio de 2009 no HV da UnB.
Gráfico 2: Sinais clínicos e achados físicos apresentados nos felinos
atendidos com efusão pleural, no período de setembro de 2000 a maio
de 2009 no HV da UnB.
As efusões pleurais foram classificadas, de acordo com as
características físicas, bioquímicas e citológicas. Foram observados efusões do tipo transudato em 6 casos (26,09%), transudatos modificados em 4 casos (17,39%), exsudatos assépticos
em 5 casos (21,74%), exsudatos sépticos em 5 casos (21,74%) e
efusões quilosas em 3 casos (13,04%). Nenhum caso de efusão
hemorrágica foi observado nesse estudo.
As efusões foram classificadas ainda em efusões neoplásicas. Os achados no exame citológico compatíveis com efusão
neoplásica foram, principalmente, a presença de linfócitos reativos, figuras de mitose, células multinucleadas com nucléolo evidente e presença de material amorfo não-classificável.
Dos casos neoplásicos acompanhados, linfoma mediastinal e
neoplasia do parênquima pulmonar, houve a incidência de
efusão pleural do tipo transudato em 2 casos (16,67%), transudato modificado em 4 casos (33,33%), exsudato em 5 casos
(41,67%) e quilo em 1 caso (8,33%) . Dentre os casos de linfoma mediastinal, todos apresentaram na citologia da efusão
uma alta contagem de linfócitos, sendo este o tipo celular
mais abundante.
Foram diagnosticados cinco casos de piotórax. A idade
dos felinos diagnosticados com essa afecção variou de 5 meses a 10 anos, sendo a média de 4 anos, que foi similar a média 5 a 6 anos relatada anteriormente (2,3).
Dentre os casos de piotórax, foram feitos exames de cultura bacteriana do líquido pleural em quatro casos e em um
caso não havia informação sobre esse exame no prontuário
do animal. Em um caso, não houve crescimento bacteriano no
meio de anaerobiose; em três casos houve crescimento bacteriano e os agentes isolados individualmente foram Pasteurella
ssp., Streptococcus spp. e Rhodococcus equi. Esse resultado não
foi semelhante a outros estudos, em que os principais microorganismos isolados nos casos de piotórax foram Mycoplasma
spp. e Bacterioides spp (2,5). Na citologia do fluido pleural, o
neutrófilo foi o tipo celular predominante nos exsudatos sépticos em todos os casos. As bactérias foram visualizadas em
todos esses casos, de modo livre ou sofrendo fagocitose; os
neutrófilos degenerados também foram um achado comum
(3 casos).
A efusão quilosa foi encontrada em três casos. Em um dos
casos, essa efusão foi secundária à cardiomiopatia dilatada e
no outro caso foi secundário ao linfoma mediastinal. Em um
animal, não foi encontrada causa de base para o quilotórax,
podendo então tratar-se de um caso de quilotórax idiopático.
O linfoma mediastinal foi a etiologia de efusão pleural
mais comumente encontrada neste estudo, embora no estudo
realizado por Davies e Forrester (5), o linfoma mediastinal tenha sido segunda causa de efusão pleural. Foram observados
oito casos, cuja idade média foi de 3,6 anos, variando de 1 a
9 anos. Desses animais, cinco foram testados para a presença
de antígeno do FeLV (SNAP® combo teste) e todos se mostraram positivos.
O fluido pleural resultante dos casos de linfoma mediastinal foi transudato em um caso (12,5%), transudato modificado em dois casos (25%), exsudato em quatro casos (50%)
e efusão quilosa em um caso (12,3%). O linfócito foi o tipo
celular predominante no fluido pleural em todos os oito ca-
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sos (100%). A observação de linfócitos reativos na citologia
esteve presente em cinco análises (62,5%) e a leucofagocitose
foi achado em três casos (37,5%).
A efusão pleural causada por neoplasia pulmonar foi
observada em quatro casos. Os animais acometidos por essa
afecção tiveram em média 13,2 anos, variando de 10 a 16
anos, similar ao estudo feito por Davies e Forrester (2), cuja
idade média foi de 14 anos. A idade média desses animais
foi significantemente mais alta da média de todos os animais avaliados com efusão pleural. Isso provavelmente se
deve ao fato das neoplasias serem mais comuns em animais
idosos. Dos animais com neoplasia pulmonar, três tinham
histórico de tumor de mama (75%), definindo o diagnóstico de efusão pleural secundária à metástase pulmonar. Um
dos animais não tinha histórico nem apresentação clínica
de tumor de mama; mas havia sido feita a citopatologia do
fluido pleural sugerindo o diagnóstico de adenocarcinoma
como causa da efusão pleural. O animal veio a óbito e a
necropsia não foi realizada, por isso o diagnóstico foi sugestivo de neoplasia primária pulmonar ou metástase pulmonar, já que nenhuma neoplasia primária foi diagnosticada.
O tipo de efusão gerada pela neoplasia pulmonar variou
de transudato em um caso (25%), transudato modificado em
dois casos (50%) e exsudato em um caso (25%).
Um único caso de efusão pleural causado por cardiomiopatia foi observado nesse estudo. O animal tinha 10 anos e
apresentava dispneia grave como primeira apresentação clínica. O animal veio a óbito e, durante o exame de necropsia
foi diagnosticado cardiomiopatia dilatada, e a etiologia não
foi identificada. Nesse caso, a efusão gerada foi o quilotórax.
No estudo realizado por Davies e Forrester (2), não houve nenhum caso de cardiomiopatia dilatada sendo que, a terceira
etiologia de efusão pleural nesse estudo foi a cardiomiopatia
hipertrófica.
O diagnóstico sugestivo de peritonite infecciosa felina
(PIF) foi observado em dois casos. O diagnóstico foi sugeri-
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ratificou o diagnóstico clínico de PIF, sendo evidenciadas
lesões piogranulmatosas distribuídas por todos os órgãos.
Os dois animais acometidos com essa afecção tinham 5 anos
de idade, diferente do que relatou Davies e Forrester (2),
cuja a idade média de gatos acometidos pela PIF foi de 2,9
anos.
Nos dois casos encontrados a efusão pleural foi do tipo
transudato. O tipo de fluido produzido não se mostrou na
forma clássica, que seria o exsudato (8). As concentrações
proteicas foram relativamente baixas embora, macroscopicamente, o líquido tivesse características relacionadas
com a doença, como coloração amarelada e aspecto límpido.
Em dois casos o diagnóstico da causa de base da efusão
pleural foi inconclusivo. Nesses casos, o tipo de efusão era
do tipo transudato. Ambos os animais vieram a óbito. Porém,
em nenhum caso foi feito exame de necropsia, e a causa de
base permaneceu desconhecida.
Conclusão
A efusão pleural deve ser considerada em felinos de qualquer idade que apresentam, principalmente, dispneia. Embora diversas etiologias possam gerar efusão pleural, esta
deve ser pesquisada, a fim de estabelecer o diagnóstico,
tratamento e prognóstico. A radiografia e toracocentese são
suficientes para o diagnóstico de efusão pleural. A análise
do líquido pode proporcionar informações importantes e, em
alguns casos, pode ser diagnóstica.
Embora o prognóstico de felinos com efusão pleural seja
reservado, o médico veterinário deve lançar mãos de todas
as possibilidades de tratamento para obter a cura ou pelo
menos aumentar a expectativa de vida do paciente, que
quando proporcionado com qualidade de vida, é extremamente valorizada pelos proprietários.
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Recebido para publicação em: 05/11/2009 .
Enviado para análise em: 05/11/2009.
Aceito para publicação em: 03/12/2009.
Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 446-446.

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