SamirAbdallahHanna_GBCS2016

30/05/2016
•
NÃO TENHO CONFLITO DE INTERESSE
Quando indicar radioterapia
após adenomastectomia ?
Samir Abdallah Hanna
Radio-oncologista
Hospital Sírio Libanês – SP
[email protected]
Lumpectomia
Quadrantectomia
Removem
Removem
Parênquima próximo ao tumor
+/- pele supra tumoral
+/- LNem
axilares
Benefício
controle
local e sobrevida
Preservam
TODOS OS CASOS, EXCETO CLIS
Pele
Parênquima
BENEFÍCIO
NÃO SE PERDE EM
NENHUMCAP
SUBGRUPO
Musculatura
+/- LN axilares
Nível I de evidência
Cirurgias ‘Preservadoras’
Mastectomias
MRM: mama + pele + CAP
LS / Linfonodos axilares (I e II)
Benefício em controle
MR: mama + pele + CAP
local e sobrevida
LS / Linfonodos
axilares (I, II, III)
Músculos peitorais
T3 / N+ / MARGENS +
Preservam
IVL, G3, HER2/TN
+/- Musculatura
Nível+/I de
evidência
LN axilares
• Nipple sparing mastectomy (NSM)
MASTECTOMIA
• Mastectomia
RADICAL com preservação de papila e
aréola
• Skin sparing
PELE
PARENQUIMA
mastectomy
CAP (SSM)
• Adenomastectomia
• Adenectomia mamária
CIRURGIA
CONSERVADORA
1
30/05/2016
Pergunta
Estudos que responderiam essa pergunta
Estratificação de pacientes
HÁ ALGUM ESTUDO COM BOM
R
NSM, SSM, etc
NÍVEL DE EVIDÊNCIA ENVOLVENDO
Com RT
Sem RT
FORMALMENTE CIRURGIAS
Estratificação de pacientes
“PRESERVADORAS” NO MANEJO
ONCOLÓGICO ?
R
NSM, SSM, etc
MASTECTOMIA
RT QUANDO
INDICAÇÕES CLÁSSICAS
QUADRANTE/SETOR
NSM e SSM
• Objetivos
– Efetividade e segurança no tratamento da neoplasia
invasora ou in situ
• Desfechos
– Sobrevida
– Recorrência
– Cosmese
– Qualidade de vida
• Metodologia Cochrane
Salani B et al, 2011
2
30/05/2016
NSM e SSM
•
•
•
•
NSM e SSM
3500 artigos
50 com mínimo de informação
23 artigos analisados inicialmente
10 na avaliação final
Salani B et al, 2011
Qualidade Metodológica
Salani B et al, 2011
Qualidade Metodológica
• Reporting of data
– Distribuição dos fatores de confundimento não descrita
– Nem todos estudos descrevem perdas ou exclusões no
seguimento
• External validity of data
– A maioria dos estudos não descreveu se os pacientes
incluídos são representativos da população
• Internal validity of data
– Diferenças entre follow-up foram ignoradas sem ajustes
– Estética não foi medida de forma acurada (opinião
pessoal do investigador)
Salani B et al, 2011
Salani B et al, 2011
3
30/05/2016
Qualidade Metodológica
Recidiva Local
• Confounding
– Nos principais achados não houve ajuste para as
variáveis de confundimento (por ex. radioterapia)
– Em 9 estudos, os abandonos não foram reportados
• Power
– Em todos estudos, o cálculo amostral não foi feito para
detectar efeito clínico importante onde o valor de
probabilidade pudesse ter ocorrido ao acaso
Salani B et al, 2011
Salani B et al, 2011
4
30/05/2016
Sobrevida Global
Núm
Participantes
Desfecho
Razard Ratio
NSM
vs SSM
0,7
781
(0,28-1,72)
(2 observacionais)
NSM
vs MRM
0,72
1202
(0,46-1,13)
(2 observacionais)
Selection bias – was the allocation sequence adequately generated ?
Qualidade
da Evidência
(1-4)
Selection bias – was the allocation adequately concealed ?
Selection bias – were baseline characteristics different ?
Selection bias – was there adequate adjustment for confounding ?
Perfornance/detection bias – was interventions adequately prevented ?
Attrition bias – were incomplete outcome data adequately addressed ?
Reporting bias – were reports os the study free from selective outcome reporting ?
1
Muito baixa
Reporting bias – were reports of the study free from selective analysis reporting ?
1
Muito baixa
Salani B et al, 2016
Recidiva Local
Forest Plot para Sobrevida Global
Desfecho
Razard Ratio
Núm
Participantes
NSM
vs MRM
0,28
1303
(0,12-0,68)
(2 observacionais)
Qualidade
da Evidência
(1-4)
1
Muito baixa
RT 7,9% em MRM vs 11,6% NSM
Salani B et al, 2016
Salani B et al, 2016
5
30/05/2016
Forest Plot para Recidiva Local
NSM e SSM
• Recidivas
– FU mediano 42 (8-180) meses
• N=144 recidivas em NSM
– 118 descritas, 26 não descritas
– 32,2% no CAP
– 67,8% no retalho ou em LN
Salani B et al, 2016
Salani B et al, 2016
Impressão deste estudo
• Nível de evidência é baixo para comprovar
efetividade e segurança de NSM e SSM
• Fomenta para novos estudos que possam
justificar essas cirurgias ao invés do que é
padronizado
6
30/05/2016
Cirurgião
Contexto Prático
• NSM e SSM é segura
• Poucas recidivas no CAP
• Indicações em pacientes de baixo risco
• A radioterapia
– Nem sempre seria necessária
– Poderia ser omitida
– Mais complicações
– Cosmese
Radio-oncologista
• Evidência baixa (experiência não basta)
• A quantidade de parênquima NÃO é
estudada e nem controlada em muitos
estudos
– Limites anatômicos da ressecção
– Espessura dos retalhos
• Indicação de RT não depende somente
do tecido preservado
• Recidivas NÃO ocorrem somente no CAP
7
30/05/2016
Principal Questionamento
Espessura do retalho cutâneo
• Presença de tecido glandular mamário e
doença residual foram significativamente
relacionados com os retalhos de pele mais
espessos
• Retalhos cutâneos acima de 5mm
– 82% de tecido mamário residual
– 9,5% de doença residual
Torresan et al, 2005
Notamos parênquima residual no
planejamento de RT
Análise do retalho subcutâneo nas
mastectomias por meio da ressonância
magnética
Projeto de Mestrado
Instituto de Estudos e Pesquisas do Hospital Sírio-Libanês
Mestranda: DANIELA GREGOLIN GIANNOTTI
Orientador: PROF. DR. JOSÉ LUIZ BARBOSA BEVILACQUA
CAAE: 25022413.0.0000.5461
8
30/05/2016
Objetivos
Método
1. Avaliar a espessura média dos retalhos cutâneos
remanescentes das mastectomias (MT, MPP e
MPCAM) seguidas de reconstrução
Seleção dos Casos
2. Descrever a frequência de identificação de tecido
fibroglandular nos mesmos
3. Identificar possíveis fatores associados à maior
espessura do retalho cutâneo e à presença de TFG
residual nas pacientes submetidas a mastectomia
seguida de reconstrução
Ressonância Magnética das Mamas
• AXIAL T1 (FSE) PRÉ-CONTRASTE, 3-4 mm, sem saturação
da gordura.
• 90% dos exames feitos em até 6 meses
7432 RM mamas – AGO/2008 a JUL/2013
367 PACIENTES
(mastectomia com reconstrução)
501 CASOS
(134 bilateral)
Padronização do Método para Mensuração
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Região infraclavicular
Região paraesternal superior
Prolongamento axilar
Quadrante Superomedial
Quadrante Superolateral
Região areolar
Eixo da transição dos
quadrantes mediais
Eixo da transição dos
quadrantes laterais
Quadrante Inferomedial
Quadrante Inferolateral
Sulco inframamário
Referência (subcutâneo)
9
30/05/2016
Região infraclavicular
Prolongamento Axilar
Plano inferior da articulação manúbrio clavicular.
A articulação manúbrio esternal e o músculo peitoral maior.
Região Paraesternal Superior
QUADRANTE SUPEROLATERAL e SUPEROMEDIAL
Entre o nível do PA e PES e o plano do mamilo ou o maior diâmetro ântero-posterior.
A articulação manúbrio esternal e o músculo peitoral maior.
10
30/05/2016
QUADRANTE SUPEROLATERAL
Entre o nível do PA e PES e o plano do mamilo ou o maior diâmetro ântero-posterior.
Quadrante Ínfero-lateral e Quadrante Ínfero-medial
Entre o nível do mamilo ou o maior diâmetro ântero-posterior e o sulco inframamário.
Na ausência do CAM foi estabelecido como padrão o plano onde se
observasse o maior diâmetro ântero-posterior da mama reconstruída.
Quadrante Ínfero-lateral e Quadrante Ínfero-medial
Entre o nível do mamilo ou o maior diâmetro ântero-posterior e o sulco inframamário.
11
30/05/2016
Sulco Inframamário
Estabelecido visualmente, considerando a curvatura da mama e a transição entre o tórax e
o abdômen.
Características das Pacientes
Variável
Média
Mín
Máx
Idade (anos)
489
46,7
24
70
Peso (kg)
406
65,4
42
97
Altura (cm)
391
162,2
145
180
391
24,7
16,0
35,4
500
50,8
1
311
IMC
Follow-up (meses)
Ângulo inferior da escápula
Características das Pacientes / Mamas
N
(kg/m2)
Subcutâneo da Região Dorsal
TERAPÊUTICAS
78,1%
PROFILÁTICAS
21,6%
501 CIRURGIAS
MPCAM
49,5%
MPP
28,7%
MT
21,8%
12
30/05/2016
Espessura Média nos Pontos de Mensuração
CENTRAL
PERIFERIA
Localização da Medida da Espessura (mm)
Presença de TFG x Espessura Média
N
Média
Mediana Mín Máx
Sulco inframamário
499
23,5
23,2
0
54,5
Região infraclavicular
498
21,6
19,8
0
73,7
Prolongamento axilar
501
16,5
15,1
0
59,8
Região paraesternal superior
500
13,9
12
0
62,9
30,2
Referência (Subcutâneo)
410
12,6
12,2
0
Quadrante Inferomedial
501
10,4
9,6
0
54,8
Quadrante Superomedial
500
9,5
7,8
0
43,2
Quadrante Superolateral
501
9
7,1
0
43,9
Eixo da transição dos quadrantes mediais
501
8
6,8
0
43,2
Quadrante Inferolateral
501
7,4
5,7
0
56,5
Região areolar
245
6,9
5,5
0
31,2
Eixo da transição dos quadrantes laterais
501
6,6
4,3
0
42,2
Localização da Medida da Espessura
(mm)
Tecido Fibroglandular
Ausente
N=296
(Média)
Tecido Fibroglandular
Presente
N=205
(Média)
P*
19,3
11,4
14,2
6,4
6,0
3,4
5,7
4,5
7,8
5,6
23,1
13,0
25,0
17,5
19,7
14,0
13,4
8,2
11,4
9,5
14,1
9,9
23,9
12,1
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,212
0,130
Região infraclavicular
Paraesternal superior
Prolongamento axilar
Quadrante Superomedial
Quadrante Superolateral
Região areolar
Eixo da transição dos quadrantes mediais
Eixo da transição dos quadrantes laterais
Quadrante Inferomedial
Quadrante Inferolateral
Sulco Inframamário
Subcutâneo (ref)
* Teste da Soma de Postos de Wilcoxon
Os retalhos com TFG residual presente eram estatisticamente mais espessos.
Presença de TFG X Indicação Cirúrgica
Localização da Medida
Região infraclavicular
Paraesternal superior
Prolongamento axilar
Quadrante Superomedial
Quadrante Superolateral
Região areolar
Eixo da transição dos quadrantes mediais
Eixo da transição dos quadrantes laterais
Quadrante Inferomedial
Quadrante Inferolateral
Sulco Inframamário
Todas Localizações
Todas Localizações (excluindo mamilo)
TFG Presente
Profilática
Terapêutica
(N=108)
(N=385)
N (%)
N (%)
2 (1,9)
3 (0,8)
14 (13,1)
12 (3,1)
13 (12,0)
7 (1,8)
25 (23,1)
21 (5,5)
14 (13,0)
17 (4,4)
75 (75,0)
79 (57,7)
27 (25,0)
26 (6,8)
14 (13,0)
15 (3,9)
25 (23,1)
37 (9,6)
11 (10,2)
22 (5,7)
1 (0,9)
6 (1,6)
84 (77,8)
114 (29,6)
63 (58,3)
82 (21,3)
Presença de TFG X Tipo de Mastectomia
P*
Tecido Fibroglandular Presente
N (%)
Localização da Medida
MT
(N=109)
0,300
<0,001
<0,001
<0,001
0,003
0,006
<0,001
0,002
<0,001
0,125
1,000
<0,001
<0,001
MPP
(N=144)
MPCAM
(N=248)
Total
(N=501)
Paraesternal superior
0
0
5 (2,0)
5 (1,0)
Prolongamento axilar
Quadrante Superomedial
Quadrante Superolateral
0
0
0
2 (1,4)
3 (2,1)
6 (4,2)
27 (10,9)
45 (18,1)
20 (8,1)
29 (5,8)
23 (4,6)
51 (10,2)
Região areolar
0
6 (4,2)
28 (11,3)
34 (6,8)
Eixo da transição dos quadrantes mediais
-
-
161 (65,7)
-
Eixo da transição dos quadrantes laterais
0
6 (4,2)
51 (20,6)
57 (11,4)
Quadrante Inferomedial
Quadrante Inferolateral
Sulco Inframamário
0
2 (1,8)
0
5 (3,5)
7 (4,9)
4 (2,8)
27 (10,9)
54 (21,8)
28 (11,3)
32 (6,4)
63 (12,6)
34 (6,8)
Paraesternal superior
P*
0
0,035
1 (0,7)
0,148
6 (2,4)
<0,001
7 (1,4)
<0,001
P < 0,05
* Teste de Chi-quadrado de Pearson
*Teste Exato de Fisher
13
30/05/2016
Variáveis Independentemente Associadas a TFG Residual
Presença de TFG X Tipo de Cirurgia
Variável
TFG Presente
Localização da Medida
MT
(N=109)
N (%)
MPP
(N=144)
N (%)
MPCAM
(N=248)
N (%)
P*
Todas as Localizações
3 (2,8)
19 (13,2)
183 (73,8)
<0,001
Todas as Localizações (Excluindo Mamilo)
3 (2,8)
19 (13,2)
128 (51,6)
<0,001
* Teste de Chi-quadrado de Pearson
β
Razão de
Chance
(eβ)
95% IC
(Inferior – Superior)
P
Espessura (mm)
0,047
1,048
1,036 – 1,060
<0,001
Altura (cm)
-0,023
0,977
0,956 – 1,000
0,046
1,476 – 2,702
<0,001
Indicação da Mastectomia
Terapêutica
0
1
Profilática
0,692
1,997
Tipo de Mastectomia
MT
0
1
MPP
2,897
18,129
2,448 – 134,235
0,005
MPCAM
3,569
35,482
4,828 – 260,784
<0,001
Reconstrução com Retalho
Sim
0
1
Não
0,711
2,036
Constante
-3,561
0,028
1,297 – 3,195
0,002
0,089
Modelo Esta_stico Preditivo de Tecido Fibroglandular Remanescente
nas Diversas Modalidades de Mastectomia
Área sob a Curva ROC = 0,821
95% CI: 0,786 – 0,857
P < 0,001
Probabilidade de TFG residual em pelo menos um ponto do
retalho cutâneo remanescente Distribuição de probabilidade
binomial.
P(pelo menos 1 ponto) = 1−p^9
Onde: p é a probabilidade de ocorrer a "Não presença de TFG" e,
“9” o numero de pontos de medida utilizado no modelo.
14
30/05/2016
Qual o caminho para melhor seleção ?
Algoritmo prático
• A Indicação de tratamento adjuvante
deve ser baseada em
A paciente precisa conhecer os riscos idealmente
antes
LUMINAL A vs
HERda
/ TNcirurgia
– Variáveis da paciente
•Idade
•Estadiamento T e N
•Patologia: IVL, grau, margem, extensão à
pele, subtipos moleculares
– Tecido mamário remanescente
AVALIAÇÃO
MULTIDISCIPLINAR
SUBTIPOS
Após NSM ou SSM, caso fizer RT
Melhora o controle local e sobrevida
O TUMOR FICAVA
TERIA
INDICAÇÃO
toxicidades TERIA
LONGE DO CAP Pode aumentar
PARÊNQUIMA
DE RTPM ?
O CAP FOI BEM
AVALIADO
RESIDUAL ?
US, RM
T3 / N+ / Margens + / IVL
Após NSM ou SSM, caso NÃO fizer RT
Melhor para cosmese e toxicidades
Risco
RT vs ser
NÃOmaior
RT
IDADE de recidiva PODE
Radioterapia de última geração é melhor
SEM IMRT
COM IMRT
15
30/05/2016
Respondendo à pergunta
• Quando indicar RT após adenomastectomias ?
NEM SEMPRE !
ESTABELECIMENTO DE RISCO DE RECORRÊNCIA DE
ACORDO COM VARIÁVEIS INDIVIDUALIZADAS
DISCUSSÃO MULTIDISCIPLINAR
PACIENTE PRECISA CONHECER ESSAS “INCERTEZAS”
16