Uso do arco utilidade e suas variações no tratamento ortodôntico

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Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(12).
Uso do arco utilidade e suas variações no tratamento
ortodôntico
Use of different versions of the utility arch in orthodontic treatment
Resumo
O tratamento ortodôntico visa obter a melhor oclusão possível, relação harmoniosa entre as estruturas
ósseas, garantindo um efeito estético agradável, mantendo a fisiologia das funções neuromusculares e articular, bem como a estabilidade dos resultados. O uso do Arco Utilidade, introduzido por Ricketts em 1950,
torna possível a terapia com aparelhagem fixa no início da dentição mista. A segmentação dos arcos facilita
a movimentação individual dos dentes na direção desejada. O nome do arco é uma referência devido aos
vários efeitos que o mesmo pode promover durante o tratamento, sendo capaz de intruir, extruir, avançar
ou retrair os incisivos superiores e inferiores; manter, diminuir ou aumentar o espaço no arco inferior; além
de ancorar os molares inferiores. O objetivo do trabalho é relatar o caso de um paciente em fase de dentadura mista com Má-oclusão de Classe III, maxila estreita, mordida cruzada anterior, desvio de linha média
e ausência de espaço para erupção dos caninos superiores (apinhamento). Combinou-se o tratamento
Classe III dentária e esquelética com compensação dentária por meio da tração reversa da maxila com
máscara facial de Petit e expansor do tipo Hyrax com o Arco Utilidade, com suas diversas variações, usado
para alinhar e avançar de corpo os dentes incisos superiores, criando espaço para o dente canino superior
esquerdo.
Descritores: Má-oclusão de Angle classe III, apinhamento de dente, ortodontia, biomecânica, movimentação ortodôntica.
Abstract
The goals of orthodontic treatment are to achieve optimal occlusion obtaining the best possible occlusion,
a harmonious relationship between bone structures, a satisfactory esthetic effect with maintenance of the
physiology of neuromuscular and joint functions, and long-term stability of results. The use of the Utility
Arch, introduced by Ricketts in 1950, allows orthodontic treatment with fixed appliances to be initiated in
the early mixed dentition. Moreover, the segmented design of these arch facilitates movement of individual
teeth toward the desired direction. The name Utility Arch refers to the different effects that these devices can
have on teeth during treatment. It have made it possible to control the intrusion, extrusion, advancement,
or retraction of maxillary and mandibular incisors, to maintain, decrease or create space in the mandibular
arch, and to provide anchorage for mandibular molars. The objective of the present study was to describe
the case of a patient in the mixed dentition phase presenting with class III malocclusion, a narrow maxillary
arch, anterior crossbite, midline deviation, and absence of space for the eruption of maxillary canines (tooth
crowding). Treatment of dental and skeletal class III malocclusion was conducted with dental compensation
(maxillary protrusion) using a Petit reverse-pull facial mask and a Hyrax expander, combined with different
versions of Utility Arch to align and advance maxillary incisors, thus creating space for the eruption of the left
maxillary canine. Adequate treatment planning, based on clinical and cephalometric pre-treatment evaluations, allowed to obtain the expected results and to predict a favorable prognosis in terms of esthetic results,
masticatory function, and result stability.
Descriptors: Angle class III, malocclusion, orthodontics, biomechanics, tooth movement.
Bruno Tochetto Primo 1
Neudí Antonio Primo 2
Italo Medeiros Faraco Junior 3
Sérgio Vanderlei Eidt 4
1
Aluno do Programa de Pós – Graduação (Mestrado) em Odontologia da ULBRA/RS
Aluno do Programa de Pós – Graduação (Mestrado) em Odontologia da ULBRA/RS
3
Prof. de Clínica Infantil do Curso de Odontologia da ULBRA/RS
4
Doutorando em Ortodontia pela SL/Mandic
2
Correspondência com autor: [email protected]
Recebido para publicação: 25/09/2010
Aceito para publicação: 19/10/2010
Relato de Caso (Case Report)
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Introdução
No tratamento ortodôntico, a perda da ancoragem
é um efeito potencialmente adverso na
mecanoterapia e uma das principais causas de
insucessos(1). Por isso, pesquisas ao longo dos
anos têm feito um esforço para encontrar soluções
biomecânicas para o controle da ancoragem. A
Terapia Bioprogressiva de Ricketts et al.(2) utiliza da
fisiologia óssea e de suas reações para aplicação
de forças como vantagem para a movimentação
dentária. Em termos de mecânica, usam-se arcos
seccionados que facilitam a movimentação dentária
individual em quantidade e direção desejada, sem
prejudicar a unidade posterior (3). Outra vantagem
é que não existe uma padronização absoluta dos
tratamentos, existem princípios da terapia, mas o
diagnóstico, planejamento e forma de tratamento
são individualizados para atender às necessidades
específicas de cada paciente (4)
O Arco Utilidade foi desenvolvido dentro de uma nova
abordagem na Terapia Bioprogressiva, sendo usado
no inicio do tratamento para o controle do torque dos
dentes, com a possibilidade de ser utilizado durante
e nas fases finais do tratamento. Foi nomeado assim
devido as amplas possibilidades de movimentação
dentária que oferece e para os diversos efeitos que
pode trazer durante a terapia, é provavelmente, o
dispositivo mais utilizado, sendo confeccionado com
o fio quadrado 0,016” x 0,016” Elgiloy azul (5).
O arco utilizado apresenta 3 segmentos. O
segmento posterior consiste na inserção da porção
molar do arco num tubo molar, e com uma dobra de
90 graus, justaposta ao tubo em direção gengival,
denominada degrau posterior e mede geralmente
3-4 mm de comprimento na mandíbula e 4-5 mm
de comprimento da maxila (4). O segmento vestibular
passa ao nível da gengiva marginal sem tocá-lo, e o
incisal passa passivamente dentro dos bracketts dos
dentes incisivos antes que ele seja ativado (6)
O objetivo deste trabalho é relatar o caso de um
paciente em fase de dentadura mista com máoclusão de Classe III, maxila estreita, mordida
cruzada anterior, desvio de linha média e ausência
de espaço para erupção dos caninos superiores
(apinhamento), tratado com compensação dentária
e esquelética por meio da terapia de tração reversa
da maxila com máscara facial de Petit e expansor
do tipo Hyrax combinado com o Arco Utilidade com
suas diversas variações.
Relato de caso
Paciente do gênero masculino, 11 anos e 11 meses,
procurou atendimento ortodôntico especializado
tendo como queixa principal “dentes tortos e mordida
errada”. O exame físico intrabucal demonstrou
presença de mordida cruzada anterior, desvio de
linha média, ausência de espaço para erupção dos
Relato de Caso (Case Report)
caninos superiores (apinhamento). Na analise facial,
observou-se perfil côncavo, deficiência do terço
médio da face, lábio inferior a frente do lábio superior
e linha queixo pescoço normal (figura 1). Solicitou-se
documentação ortodôntica.
1A
1B
1C
1D
1E
1F
Figuras 1 (A,B,C,D,E e F) - Fotografias obtidas no início do tratamento.
Na análise cefalométrica de Ricketts, observouse o ângulo deflexão craniana com tendência de
Classe III de 31° (norma 27°); distância Pório-PTV
com tendência também de Classe III medindo
-38mm (norma -41mm). Classificou-se o paciente
como esqueleticamente Classe III, também devido
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à medida da convexidade apresentar -6mm (norma
2mm). Analisando a maxila, observou-se o ângulo
básionásio ponto A 58° (norma 63°), sugerindo
maxila retraída espacialmente; extensão pequena da
maxila com 90° (norma 94°) verificando-se através do
ângulo formado entre o plano de Frankfurt e a linha
násio-ponto A. Quanto à mandíbula, o comprimento
do corpo (Xi-Pm) encontrava-se um pouco acima
do normal 73mm (norma 70mm), sua direção de
crescimento, indicada pelo eixo facial, apontou
94°(norma 90°) mostrando novamente tendência
de Classe III (figura 2A). Em função do problema
esquelético de Classe III, iniciou-se o tratamento
ortopédico com aparelho expansor rápido de maxila
(ERM) tipo Hyrax com gancho (figuras 2B e 2C), o
aparelho foi ativado com 2/4 de volta pela manhã e
a noite (1mm) durante os três primeiros dias, após
a disjunção (abertura diastema), foi orientado para
ativar ¼ de volta de manha e noite (0,5mm) até que as
cúspides palatinas dos molares superiores tocassem
as cúspides vestibulares dos molares inferiores,
isso levou cinco dias, então trancou-se o parafuso
disjuntor. Após a correção transversal utilizou-se a
mascara facial de Petit para corrigir a discrepância
sagital de Classe III, estimulando a maxila para
frente e para baixo, com uma força ortopédica de
400 gramas, durante um período de 9 meses, e na
arcada inferior com aparelhagem fixa promoveu-se o
nivelamento e alinhamento dos dentes.
Após a fase de correção ortopédica, iniciou-se a
correção ortodôntica com aparelhos fixos e Arco
Utilidade de Ricketts, com fio 16 x 16 Elgiloy (Rocky
Mountain Orthodontics® – EUA).
2C
Figura 2 (A,B e C) - A) Cefalometria inicial de Ricketts, B e C) Expansor
de Hyrax com gancho para mascara facial.
Os problemas iniciais tratados foram o desvio de
linha media dentaria superior e abertura de espaço
para o dente canino superior lado esquerdo (dente
23) (Figuras 3A, 3B e 3C) esse Arco Utilidade foi
utilizado por 4 meses.
3A
3B
2A
3C
2B
Figura 3 (A,B,C) Seqüência do tratamento: A B e C - Arco Utilidade para
corrigir desvio de linha media dentaria superior e abertura de espaço para
erupção do dente 23 .
Primo, B.T., Primo, N.A., Junior, I.M.F., Eidt, S.V.
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Na fase seguinte utilizou-se uma variação do
Arco Utilidade, denominada de Arco de Avanço,
confeccionado com fio azul 16x16 Elgiloy (Rocky
Mountain Orthodontics® – EUA), por um período
de 6 meses, sempre ativando as alças onde
o setor anterior do arco ficasse 1mm fora dos
slots, com a intenção de promover o avanço dos
incisivos superiores de corpo, e com isto continuar
a conseguir espaço no arco dentário para o canino
superior esquerdo (dente 23) (figura 3D, 3E, 3F).
Quando se atingiu o avanço necessário e com isso
o espaço para o dente 23 voltou-se a usar o Arco
Utilidade, agora na função de arco passivo, 16 x
16 quadrado Elgiloy, justo ao tubo do molar para
manter o espaço conseguido com o avanço, e arcos
seccionais de nivelamentos, fios de aço redondo,
nos setores laterais superiores foram instalados, na
arcada inferior, arco de aço 016, com ômega foram
instalados (figuras 3G, 3H e 3I).
3G
3H
3D
3I
Figuras 3 (D,E,F,G,H e I) - Sequência do tratamento. D,E,F - Arco de
avanço com a aumentar o espaço para erupção do dente 23. G,H,I – Arco
na função de passivo para manter o espaço.
3E
3F
Relato de Caso (Case Report)
Após conseguir espaço para o nivelamento e
alinhamento do dente 23, no mesmo foi colado um
braquete, e uma sequência de arcos coordenados
foram utilizados com elásticos 1/8 utilizados por
quatro meses para corrigir a posição dos dentes do
lado esquerdo (figuras 4A, 4B e 4C).
Devido a falta de espaço para a erupção o dente 23,
o mesmo ficou mais vestibularizado em relação aos
demais dentes, para tentar corrigir a posição dentro
do alvéolo, utilizou-se arco 16 x 16 Elgiloy (Rocky
Mountain Orthodontics® – EUA), com Alça no dente
23, tentando dar torque de raiz para o lado palatino
melhorando sua posição, durante um período de três
meses (figuras 3D, 3E e 3F).
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4A
4E
4B
4F
4C
4G
4D
4H
Primo, B.T., Primo, N.A., Junior, I.M.F., Eidt, S.V.
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4I
Figura 4 - Sequência de arcos para nivelamento e alinhamento. A,B,C
- Uso de elásticos. D,E,F - alças para alinhar o dente 23. G,H,I - Fotos da
finalização do caso.
Discussão
O tratamento ortodôntico visa obter a melhor oclusão
possível, relações harmoniosas entre os ossos
maxilar e mandibular, garantindo um efeito estético
e agradável, mantendo as funções neuromusculares
e articulares fisiológicas do paciente, bem como
a estabilidade do tratamento. Para atingir esses
objetivos, o diagnóstico, a prevenção e tratamento
precoce das más oclusões e todas as alterações
estruturais (esquelético e muscular) associadas são
essenciais. Isso pode ser obtido por meio de vários
tipos de dispositivos de tratamento, de acordo com
cada paciente.
O tratamento de má-oclusão Classe III esquelética
representa um grande desafio ao profissional
devido ao crescimento potencialmente desfavorável
e pela imprevisibilidade de resultados estáveis e
estéticos(7,8). Tratamentos na dentição permanente
podem ser relativamente simples quando o problema
se limita as estruturas dentais. No entanto, quando
a deformidade afeta as estruturas ósseas, tais
como a deficiência maxilar, crescimento excessivo
da mandíbula, ou uma combinação de ambos, as
opções de tratamento são muito reduzidas.
A abordagem terapêutica com a máscara facial
proporciona uma força anterior constante na
maxila. É indicada como método não cirúrgico
para correção de casos de Má-oclusão Classe III,
sendo empregada nos pacientes com necessidade
de modificar a orientação do crescimento facial(9).
No caso relatado, a primeira etapa do tratamento
consistiu expansão maxilar devido à presença de
maxila estreita, acarretando em mordida cruzada
anterior. Quando aparece no diagnóstico deficiência
das bases ósseas, maxila retraída, independente
da presença de mordida cruzada, é indicado a
colocação de um aparelho expansor com a intenção
de estimular os sítios de crescimento, suturas como
por exemplo frontomaxilar, nasomaxilar e zigomáticomaxilar(8). Após a correção transversal com o ERM
Hyrax procedeu-se a terapia da máscara facial foi
combinada ainda com o expansor, porém sem mais
Relato de Caso (Case Report)
ativações, provocando o tracionamento da maxila
anteriormente e redirecionamento da mandíbula em
sentido horário, para baixo e para trás(10).
Em ortodontia uma das principais preocupações
tem sido o desenvolvimento de técnicas que
possam controlar adequadamente as unidades de
ancoragem na seleção dos movimentos de um único
ou grupo de dentes. Na Terapia Bioprogressiva, o
uso do molar como ancoragem é indicado devido a
forma e extensão das raízes inseridas, na mandíbula
em denso osso cortical com limitada irrigação, sendo
o movimento dentário dificultada e ancoragem
reforçada (11), na maxila o forma divergente das 3
raizes dos molares superiores promovem adequada
ancoragem. O uso do Arco Utilidade apresenta
eficiência em impedir a migração mesial do porção
posterior do tratamento.(3). Resultados mostraram
que posição vertical dos molares inferiores em
pacientes com o uso de arco utilizada que o arco
inferior utilitário não foi alterada (12). Da mesma forma,
Cook et al (13) demonstrou que o arco inferior utilitário
não influencia significativamente a posição vertical
do molar mandibular e da resposta mandibular de
rotação.
O Arco Utilidade tem sido recomendado na resolução
de uma variedade de condições clínicas. Talvez a
aplicação mais freqüente seja o arco tipo intrusão
para nivelamento da Curva de Spee e a redução da
sobremordida (Over Bite), por meio de intrusão dos
incisivos(14).
A intrusão ortodôntica dos dentes incisivos é
indicada para o tratamento da mordida profunda
(sobremordida), especialmente nos casos em que
a abertura da mordida com a extrução dos dentes
posteriores é contraindicado, podendo-se para tais
casos, pode-se usa o Arco Utilidade, que gera uma
força leve e contínua, transmitida aos incisivos por
meio dos braços de alavanca (15).
No que diz respeito ao Arco Utilidade, além do
tipo intrusão, pode-se utilizar outros tipos de arcos
conforme o movimento ortodôntico necessário.
O Arco Utilidade do tipo passivo é utilizado para
preservar espaço ou para a estabilização em dentição
mista para preservar o espaço durante a substituição
dos dentes, prevenindo a mesialização do molar
movimento molar e na dentição permanente é
essencialmente usado para preservar ancoragem(4).
O Arco Utilidade de retração pode ser utilizado
para fechar espaços interproximais enquanto intrui,
alinha e corrige desvios de linha mediana (16). O Arco
Utilidade de Avanço pode ser utilizado nos incisivos
superiores e inferiores, como por exemplo, na
melhora do trespasse vertical e horizontal.
No presente caso apresentado, inicialmente utilizouse o Arco Utilidade para nivelar e alinhar os dentes
anteriores superiores, em seguida utilizamos o Arco
Utilidade de Avanço, o qual conseguimos avançar os
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incisivos superiores de corpo utilizando o principio
do controle do torque do inicio ao fim do tratamento.
Com o arco quadrado de Elgiloy, foi possível o avanço
necessário dos incisivos, criando espaço para o dente
canino superior esquerdo, pois somente com esse
arco é possível fazer o controle do torque permitindo
para o avanço de corpo do dente, o que dificilmente
com fios redondos e molas teríamos o mesmo
resultado, devido a uma inclinação maior da coroa
para vestibular e foi também evitamos extrações
dentárias, pois para um caso de deficiência maxilar,
classe III, fazer extrações superiores diminuiria o
tamanho da maxila, o que iria prejudicar em muito
o perfil do paciente, por se tratar de um paciente
portador de uma deficiência óssea com convexidade
negativa e em fase de crescimento, o que poderia
piorar muito o caso, diante dessas características
cefalométricas, e seguindo os princípios anatômicos
de crescimento, sabemos que não podemos mudar a
genética do paciente, mas a direção do crescimento
sim, e estimular o alvéolo ósseo a crescer com forças
biológicas o que facilitou a erupção dos dentes.
Sempre existe a duvida, o que fazer diante de
pacientes em crescimento, a responsabilidade
aumenta muito, por se tratar de um problema ósseo
com influencia genética, quando podemos intervir
para obtermos bons resultados.
Para isso devemos conhecer o crescimento e
desenvolvimento dos ossos da face, o quanto
crescem e para onde crescem, diante dessa
paciente foi proposto primeiramente estimular o
transversal e em seguida com uma máscara facial
estimulou-se a maxila a crescer mais para baixo e
frente, o que ajuda a rodar o eixo facial para baixo,
melhorando o perfil do paciente. Após com aparelho
fixos de ortodontia, obteve-se uma melhor posição
dos dentes dentro das bases ósseas desfavoráveis,
com esse tratamento conseguiu-se, uma boa
oclusão dentária, respeitando as guias dos caninos
e guias anteriores o que protege a articulação
têmporomandibular, além de uma boa estética
dentária, e melhora na estética facial, tudo planejado
na fase de crescimento e desenvolvimento dos
ossos, por isso foi possível melhorar bastante uma
situação desfavorável de crescimento, com mordida
cruzada anterior e que prejudicava a articulação
têmporo mandibular, respeitando a idade do paciente
e os limites biológicos.
Conclusão
Com um bom planejamento embasado nos exames
complementares e cefalométricos, conseguiu-se
obter os resultados esperados, sendo o prognostico
do tratamento favorável, deixando o paciente com
a estética desejada, mastigação favorável, e uma
estabilidade dos resultados obtidos.
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