Prevenção da doença cardiovascular em mulheres
Transcrição
Prevenção da doença cardiovascular em mulheres
A importância da qualidade de vida Prevenção da doença cardiovascular em mulheres Professor Dr. Roberto Kalil Filho Professor Titular da Disciplina de Cardiologia – FMUSP Diretor do Centro de Cardiologia – Hospital SírioLibanês Prevenção da doença cardiovascular em mulheres 1. Na última década, as doenças cardiovasculares passaram a ser as principais causas de mortalidade em todo o mundo. 2. A doença coronária ou isquêmica, a doença cerebrovascular e a insuficiência cardíaca são as principais causas de mortalidade em mulheres. 3. As mulheres são responsáveis por taxas mais elevadas de mortalidade que os homens. 4. Mulheres: a doença cardiovascular é fatal, mas é passível de prevenção. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9 th Edition, 2010. American Heart Association: International Cardiovascular Disease Statistics. Dallas, American Heart Association, 2009. Aterotrombose* é a principal Causa de Morte em todo o mundo**¹ AIDS 5% Morte Violenta 12% Doenças Respiratórias 14% Doenças Infecciosas 19% Câncer 24% Aterotrombose* Mortalidade (%) 0 52% 10 20 30 40 50 *Doença Cardiovascular, doença isquêmica do coração e doença cerebrovascular **Região OMS (Africa, Americas, Europa, Leste Europeu, Sudeste da Ásia e Oeste do Pacífico) 1. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001. 60 Importância médico-social Projeção da mortalidade global por causas selecionadas, 2004-2030 16 Doença Cardiovascular 14 Câncer Doença arterial coronária Mortes (milhões) 12 Doença cerebrovascular 10 Infecções respiratórias agudas Afecções perinatais 8 HIV/AIDS 6 Acidentes de trânsito Tuberculose 4 Malária 2 0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 Ano Adaptado de World Health Statistics 2007 www.who.int/entity/whosis/whostat2007_10highlights.pdf Aumento Percentual de Mortes CV em 2040 em Comparação a 2000 em 7 países 300% 250% 200% 150% 100% 50% 0% Brasil China Índia África Rússia Portugal do Sul Leeder S et al – A race against time: The challenge of cardiovascular disease in developing economies. Earth Institute at Columbia University . Available at: http://www.earth.columbia.edu/news/2004 EUA Tendências da mortalidades CV para homens e mulheres 520 Mulheres 500 480 Mortes por 460 1000 Homens 440 420 20 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Anos AHA. 2009 Heart and Stroke Statistical Update; 2008. Bases da Prevenção da Aterosclerose R I S C O Prevenção Secundária Prevenção Primária Adaptado de Furberg C. DAC Clínica Aterosclerose Subclínica Fatores de Risco Fatores de Risco Para Aterosclerose Independentes Fumo Hipertensão CT e LDL-C altos HDL-C baixo Diabetes mellitus Idade avançada Predisponentes Obesidade Obesidade abdominal Sedentarismo História familiar precoce Etnia Fatores psicossociais Condicionais Triglicérides LDL tipo B Homocisteína Lp(a) Fibrinogênio Marcadores inflamatórios Modificado de Grundy et al. Circulation 1999;100:1481-1492 Dados Mundiais Mortes atribuíveis a fatores de risco selecionados Hipertensão Tabagismo Colesterol elevado Baixo Peso Sexo não-seguro Baixo consumo de vegetais Obesidade Sedentarismo Alcoolismo Água imprópria Fumaça de combustível sólido ("indoor") Deficiência de ferro Poluição urbana do ar Deficiência de zinco Deficiência de vitamina A Injeções não-seguras no cuidado à saúde Fatores de risco ocupacionais 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 Número de mortes (000s) Fonte: WHR 2008 Peka Puskas 7.000 8.000 Prevalência de Fatores de Risco % Sobrepeso/Obesidade - IMC 25 kg/m2 41,0 Tabagismo 32,9 Diabetes Hipertensão - Brasil IBGE Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição, 1989 INCA – Instituto Nacional do Câncer, 1989 Ministério da Saúde, 2008 IBGE 2011– datasus.org.br 7,6 15,0 Quanto Mais Alto o Nível do Colesterol Maior a Taxa de Mortalidade Taxa de mortalidade por 1000 homens 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 140 160 180 200 220 240 260 Colesterol Total (mg/dL) MRFIT study. Martin et al. Lancet 2006; ii:933–936 280 300 NÍVEIS DE COLESTEROL E MORTALIDADE- Lipid Research Clinics 18 Study Mortes / 1000 pessoas-ano 16 14 Sem doença cardiovascular prévia 12 10 8 Com doença cardiovascular pré-existente 6 4 2 0 <200 200-240 >240 Colesterol total (mg/dLl) Resistência à insulina associada-se com múltiplos fatores de risco envolvidos na DAC Hiperglicemia Hipertensão Dislipidemia Microalbuminuria Hipofibrinólise RESISTÊNCIA À INSULINA Disfunção Endotelial Inflamação Aterosclerose, doença cardiovascular Festa A, et al. Circulation 2000; 102:42–47; Reaven GM, et al. Annu Rev Med 1993; 44:121–131. Estratificação do Risco O hiato da detecção ! Baixo Risco de Acordo com Framingham Colesterol total 160-199 mg/dL LDL-C 100-129 mg/dL HDL-C 45 homens e 55 mulheres PAS < 120 e PAD < 80 mmhg Não fumante Não diabético Kannel et al. Circulation 1991; 83:356-62 O risco aumenta com a associação dos fatores: Framingham 57,5 38.0 Taxa estimada em 10 anos % 28,8 23.4 16.5 13.7 9.2 8.7 56,4 36,8 27,7 17.0 11.3 5.5 PAS 120 160 160 160 160 160 160 mm Hg Colesterol HDL-C Diabetes Fumo HVE (ECG) 220 50 - 220 50 - 259 50 - 259 35 - 259 35 + - 259 35 + + +- 259 35 + + + mg/dL mm Hg Kannel WB. JAMA 1996;275:1571-6 Prevenção da Aterosclerose Intervenção Multifatorial Risco de Doença Coronária Alto Risco absoluto 20% em 10 anos Médio ou intermediário Risco absoluto 10-20% em 10 anos Portadores de aterosclerose, diabéticos ou vários fatores de risco associados Prevenção Primária Baixo Risco absoluto < 10% em 10 anos Prevenção Primária Efeitos do Controle Agressivo dos Fatores de Risco nos Eventos CV em Indivíduos Assintomáticos entre 55-64 anos de Idade DAC % AVC % -17 (9 a 25) LDL-C Estatina Redução de 70 mg/dL -61 (51 a71) PA 3 drogas em baixas doses Redução de 11 mmhg diastólica -46 (39 a 53) -63 (55 a70) Função Plaquetária Aspirina >75mg -32 (23 a 40) -16 (7a 25) Todos -86 -74 Efeito Combinado Adaptado de Wald e Law BMJ 2003 326:1429 Impacto da redução do colesterol Efeitos proporcionais da redução de 39 mg/dL no LDL-C nos eventos vasculares importantes Desfechos clínicos Eventos (%) Tratamento (45,054) RR (CI) Controle (45,002) Evento coronariano importante 3337 (7.4%) 4420 (9.8%) 0.77 (0.74–0.80) Revascularização miocárdica 2620 (5.8%) 3434 (7.6%) 0.76 (0.73–0.80) AVC fatal ou não-fatal 1340 (3.0%) 1617 (3.7%) 0.83 (0.78–0.88) Evento Vascular importante 6354 (14.1%) 7994 (17.8%) 0.79 (0.77–0.81) 0.5 1.0 1.5 Tratamento Controle melhor melhor P<0.0001 CTT Collaborators. Lancet 2005;366:1267–78 Impacto da redução da pressão arterial Benefícios da Terapia Anti-hipertensiva Efeito do Tratamento: PAD 5-6 mmHg AVC fatal e não-fatal DAC fatal e não-fatal - 42% (p<0,001) - 14% (p<0,01) Collins et al. Lancet 1990 Impacto da cessação do fumo Taxa de mortalidade por 1000 pessoas-anos Parar de fumar, mesmo temporariamente, pode reduzir a mortalidade CV e a mortalidade geral1 Um programa para interromper o fumo durante 10 semanas reduziu a mortalidade em 14,5 anos p=0.001 4 - Parou definitivamente - Parou de maneira intermitente p≤0.001 3 - Continua fumando p=0.03 2 p=0.02 1 0 DAC DCV Câncer de pulmão Outro câncer Causa de morte 1. Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 2005;142:233−9 Doença respiratória Outra Desconhecida Impacto da perda de peso Perdas de Peso Moderadas (5-10%) Podem Reduzir de Forma Substancial a Gordura Visceral (> 30%) Antes da Perda de Peso Após Perda de 10 kg Després JP. Ballière’s Clin Endocrinol, 1994 Redução na Incidência de Hipertensão com redução de peso mantida por 4 anos Framingham Study Redução de risco (%) 30-49 anos 50-65 anos N= 1228 IMC>25 0 -5 -10 -15 -20 -22 -25 -30 -26 -28 -35 -40 -37 Perda de 6,8 Kg Moore. Arch Intern Med 2005;165:1298 Perda de 1,8 Kg Impacto do exercício físico EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBICO PROMOVE REDUÇÃO DO RISCO EM 18% N=4.452 12 anos Tanasescu et al. JAMA 2002;288:1994-2000 Impacto do controle da pressão , colesterol e aspirina Efeitos do Controle Intensivo dos Fatores de Risco nos Eventos CV em Mulheres entre 55-64 anos de Idade DAC % AVC % -17 (9 a 25) LDL-C Estatina Redução de 70 mg/dL -61 (51 a71) PA 3 drogas em baixas doses Redução de 11 mmhg diastólica -46 (39 a 53) -63 (55 a70) Função Plaquetária Aspirina >75mg -32 (23 a 40) -16 (7a 25) Todos -86 -74 Efeito Combinado Adaptado de Wald e Law BMJ 2003 326:1429 Modificação do risco: Indivíduos com fatores de risco são encaminhados para programa preventivo Tratamento medicamentoso São oferecidos programas de modificação de estilo de vida disponíveis: Atividade física Orientação nutricional Programa anti-tabagismo Saúde mental Monitoração e controle do risco cardiovascular Avaliação Inicial do Risco Cardiovascular Risco Baixo Risco Médio ou Risco Alto Monitoração Anual Monitoração Semestral Monitoração Trimestral Controle dos Fatores de Risco Outubro de 2007 Recomendações Prevenção de doença cardiovascular em mulheres: intervenções no estilo de vida Tabagismo Não fumar, frequentar ambientes livre de tabaco. Cessação de tabagismo através de aconselhamento, reposição de nicotina, tratamento comportamental e farmacológico. (Classe I, nível B) Atividade física No mínimo 30 minutos de atividade física moderada na maioria dos dias de semana Reabilitação Em pacientes vítimas de síndrome isquêmica aguda recente, angina estável, evento cerebrovascular recente ou doença arterial periférica, recomenda-se programa de redução de risco – reabilitação de doença cardiovascular e AVC, programa de treinamento de exercício domiciliar ou comunitário. (Classe I, nível B) Dieta Dieta rica em frutas, vegetais, grãos e fibras. Limitar ingesta de gordura saturada a <10% das calorias, colesterol < 300mg/dia, ingesta alcoólica < 1 dose/dia e sódio < 2.3g/dia. Evitar o consumo de gordura trans (<1%). (Classe I, nível B) Redução de peso Manter ou alcançar IMC entre 18.5 a 24.9m2 e circunferência abdominal < 88cm através de atividade física, consumo calórico reduzido e programas comportamentais. (Classe I, nível B) (Classe I, nível B) Depressão Screening de mulheres com DAC para depressão e tratar/encaminhar quando indicado. Ômega-3 Como terapia adjunta da dieta, ácidos graxos ômega-3 na forma de cápsula (850 – 1000 mg de EPA) pode ser considerado em mulheres com DAC, e doses maiores (2 – 4g) em casos de hipertrigliceridemia. (Classe IIb, nível B) (Classe IIa, nível B) Recomendações Prevenção de doença cardiovascular em mulheres: intervenção sobre fatores de risco maiores HA: nível ótimo e estilo de vida Encorajar PA ótima < 120/80mmHg através de controle de peso, atividade física, consumo moderado de álcool, restrição de sódio, consumo de frutas, vegetais e laticínios com pouca gordura (Classe I, Nível B) HA: tratamento farmacológico Indicado quando PA > 140/90 mmHg ou 130/80 mmHg se doença renal crônica ou DM. O diurético tiazídico deve fazer parte do arsenal terapêutico se não houver contra-indicação ou se houver indicação formal de outra classe. O tratamento inicial de mulheres de alto risco deve incluir beta-bloqueador ou iECA/BRA. (Classe I, Nível A). Dislipidemia: nível terapêutico e estilo de vida Buscar os níveis de LDL < 100 mg/dL, HDL > 50 mg/dL, TG < 150 mg/dL e colesterol não-HDL < 130 mg/dL. (Classe I, Nível A). Os mesmos níveis devem ser buscados em mulheres com doença aterosclerótica, DM ou escore Framingham > 20%. (Classe I, Nível B). Dislipidemia: redução de LDL em mulheres de alto risco Em mulheres com DAC, usar droga redutora de LDL e mudança de estilo de vida para manter LDL < 100 mg/dL (Classe I, Nível A) e de forma similar em mulheres com outras doenças ateroscleróticas, DM ou escore de Framingham > 20%. (Classe I, Nível B) Dislipidemia: redução de LDL em outros grupos de risco Manter LDL < 130 mg/dL com terapia redutora de LDL, mudanças de estilo de vida – se múltiplos fatores de risco e escore de Framingham 10 – 20% (Classe I, Nível B) Manter LDL < 160 mg/dL com terapia redutora de LDL, mudanças de estilo de vida – se múltiplos fatores de risco e escore de Framingham < 10% (Classe I, Nível B) Manter LDL < 190 mg/dL com terapia redutora de LDL, independentemente de outros fatores de risco ou doença cardiovascular (Classe I, Nível B) Diabetes mellitus Mudanças do estilo de vida e tratamento farmacológico em mulheres com diabetes (Classe I, Nível B) para atingir A1C < 7% se não for acompanhado de risco de hipoglicemia (Classe I, Nível C) Conclusões Aterosclerose é uma doença multifatorial e a principal causa de mortalidade cardiovascular. O risco deve ser avaliado de forma adequada. A prevenção fundamentalmente reduz a mortalidade e resulta em melhora da qualidade de vida.