Estudo de Caso de uma paciente com diástase da sínfise
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Estudo de Caso de uma paciente com diástase da sínfise
Revista Movimenta ISSN: 1984-4298 Vol 6 N 1 (2013) Estudo de Caso de uma paciente com diástase da sínfise púbica Case study of a patient with symphysis pubis diastasis Gabriela Rios Pereira¹; Elicéia Marcia Batista²; Adriana Monteiro Fantinati³ ¹Fisioterapeuta. Graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC- GO). Email:[email protected] ²Mestre. Professora do Curso de Fisioterapia da PUC- GO ³Professora do Curso de Fisioterapia da PUC- GO e Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual de Goiás (UEG). Resumo: A diástase sínfise púbica (DSP) significa uma lacuna presente entre os dois ossos púbicos na sínfise púbica, diagnosticada através do raio-X no pósparto. Esta pesquisa teve como objetivo analisar a intervenção fisioterapêutica do tratamento da diástase da sínfise púbica, verificar o ganho de força muscular na musculatura do assoalho pélvico e verificar o fechamento da Vulva. Trata-se de um relato de caso de uma paciente com diástase da sínfise púbica atendida na Clínica Escola Vida da Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Foi realizado entrevista com a participante, análise do raio-X da época da lesão, exame físico perineal e a avaliação da força perineal de forma subjetiva pelo toque vaginal bidigital e de forma objetiva através do perineômetro. O atendimento fisioterapêutico foi realizado três vezes na semana com duração de cinquenta minutos cada sessão durante dois meses concluindo 24 sessões, logo após esse período foi realizado um novo raio- X, verificado novamente a força pelo toque vaginal e pelo perineômetro. Abstract: The symphysis pubis diastasis(SPD) means a gap between the two pubic bones at the symphysis pubis, diagnosed by x-ray during postpartum. This research aimed to examine the physiotherapy intervention treatment of diastasis of the symphysis pubis, check the gain in muscle strength in the pelvic floor and check the closing of the Vulva. This is a case report of a patient with diastasis of the symphysis pubis admitted at the Clinical School Life at Catholic University of Goiás. Clinical history was collected through interviews with the participant, analysis of Xray taken at the time of injury, perfomed physical perineal examination and perineal strength subjectively assessment by vaginal bidigital touch and objectively through perineometer. Held physiotherapy three times per week lasting fifty minutes each session for two months completing 24 sessions. After this period we performed a new X-ray and checked again the strength by vaginal touch and perineometer. Keywords: Childbirth. Diastase. Physiotherapy. Palavras-chave: Parto. Diástase. Fisioterapia. Introdução (AP), o incremento do peso corporal materno e o peso A pelve é uma verdadeira estrutura em anel, do útero gravídico aumentam a pressão sobre a composta de duas metades, ou osso inominado, ligados musculatura do AP na gestação. O aumento do índice anteriormente pela sínfise púbica, que por sua vez é de massa corpórea a gravidez, a multiparidade, o parto uma articulação cartilaginosa e semimóvel, e por trás vaginal, o tempo prolongado do segundo período do através das articulações sacroilíacas (sinovial), pouco parto e a episiotomia são fatores que diminuem a força móveis e planas, sendo que entre as duas metades dos músculos do AP². localiza-se o osso sacral, tendo em sua extremidade o cóccix¹. Em mulheres não gestantes a distância entre os dois ossos púbicos na sínfise púbica é de 4-5mm, A gravidez e a via de parto são fatores de risco mas em todas as gestações, haverá um aumento neste para alteração da força muscular do assoalho pélvico intervalo de pelo menos 2-3mm,portanto, considera-se 443 Revista Movimenta ISSN: 1984-4298 Vol 6 N 1 (2013) que uma largura total de até nove milímetros entre os diástase da sínfise púbica comprovado por exames e dois ossos é normal para uma mulher grávida. A seguir por avaliação clínica. ao parto, este espaço extra diminui dentro de dias, A pesquisa foi realizada na Clinica Escola embora os ligamentos de apoio levem de 3 a 5 meses Vida da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, para voltar totalmente ao seu estado normal para fazer situada na cidade de Goiânia, Goiás. Após a a sínfise púbica uma articulação forte novamente². autorização da instituição por meio da assinatura da A diástase sínfise púbica (DSP) significa uma carta de instituição coparticipante foi realizada uma lacuna presente entre os dois ossos púbicos na sínfise entrevista individual com a paciente para púbica, conclusivamente diagnosticadas por meio de comunicarmos o nosso interesse em realizarmos a investigação, como raio-X no pós-parto, ou uma pesquisa. Em seguida foi feito os esclarecimentos ressonância magnética, com uma distância de 10mm ou detalhados do estudo e apresentamos o Termo de mais, às vezes com os dois ossos ligeiramente fora do Consentimento Livre e Esclarecido, o qual constou alinhamento². informações sobre a pesquisa e todos os procedimentos Existem poucas evidências a respeito da realizados, a mesma assinou o Termo de Participação diástase da sínfise púbica ocasionada por um parto da Pessoa como Sujeito, permitindo assim a realização prolongado, tratamento do presente estudo. Foi realizado a entrevista com a fisioterapêutico. No entanto, é importante realizar esta participante, análise do raio-X da época da lesão, pesquisa com intuito de conhecer melhor o curso da realizado o exame físico perineal feito pelo toque lesão, proporcionando aos profissionais da saúde um vaginal bidigital para verificar ruptura perineal, maior classificada em graus I, II, III e IV. e seu esclarecimento respectivo da mesma direcionando intervenções fisioterapêuticas adequadas. A avaliação da força perineal foi realizada de Esta pesquisa teve como objetivo analisar a forma subjetiva através da avaliação funcional do intervenção fisioterapêutica do tratamento da diástase períneo para verificação da força muscular pelo toque da sínfise púbica, verificar o ganho de força muscular vaginal, em que se pediu para a paciente contrair os na musculatura do assoalho pélvico e verificar o músculos perineais e a pesquisadora principal graduou fechamento da vulva. a força baseando-se na escala de Oxford modificada3 e de forma objetiva através da avaliação da força pelo Metodologia perineômetro vaginal, em que o aparelho graduou a Trata-se de um relato de caso de uma paciente força da paciente, através de uma sonda vaginal, que com diástase da sínfise púbica atendida na Clínica por um sensor de pressão mostrou a força da contração Escola Vida da Pontifícia Universidade Católica de muscular perineal, realizada pela paciente. Previamente Goiás. à avaliação da FMP, a participante foi orientada sobre a A amostra foi composta por uma paciente do sexo feminino com 30 anos de idade, com diagnóstico forma correta de contrair os músculos do assoalho pélvico. clínico de diástase da sínfise púbica comprovado por Realizou-se atendimento fisioterapêutico por raio-X. O critério de inclusão foi possuir diagnóstico de três vezes na semana com duração de cinquenta 444 Revista Movimenta ISSN: 1984-4298 Vol 6 N 1 (2013) minutos cada sessão durante dois meses concluindo 24 reflexo bulbocavernoso e anal encontrava-se normal. sessões, logo após esse período foi realizado um novo Foi realizado avaliação da força perineal de raio-X, verificado novamente a força pelo toque forma subjetiva através da avaliação funcional do vaginal e pelo perineômetro. períneo pela verificação da força muscular pelo toque vaginal. Solicitou-se que fossem realizadas três contrações máximas dos músculos perineais, mantidas Resultados Paciente L.C.S.A, sexo feminino, data de por 5 segundos, com intervalo de 30 segundos entre nascimento 26/06/1982, relata que com quarenta uma e outra. Considerou-se para a classificação da semanas de gestação sentiu contrações e teve a ruptura FMP, o maior valor das três contrações voluntárias. Foi do saco amniótico, procurou a maternidade com classificada segundo a escala de Oxford modificada3 indicação previa de cesariana. Por ausência de que possui seis pontos: 0: sem contração; 1: contração anestesista realizou-se um parto vaginal forçado, a muscular não sustentada; 2: contração fraca, mas que criança nasceu com 51 cm pesando 3 kg e 600 g. se sustenta; 3: contração moderada com elevação dos L.C.S.A. relata a presença de muita dor após o dedos do examinador sem resistência; 4: contração parto, permaneceu com dificuldade de andar por mais satisfatória com elevação dos dedos do examinador de um mês fazendo uso de cadeira de rodas como contra uma leve resistência; 5: contração forte com auxílio para sua locomoção por 20 dias, conseguiu elevação dos dedos do examinador contra uma forte sentar apenas 22 dias após o parto. Foi indicada a resistência.A paciente do presente estudo possuiu fisioterapia pelo ortopedista. classificação 3de FMP. Iniciando a fisioterapia 20 dias após o parto. Foi realizada também a avaliação da força de Na avaliação fisioterapêutica inicial fizemos a análise forma objetiva utilizando o perineômetro vaginal. O do raio-X (Figura 1) onde constava diástase da sínfise perineômetro é um dispositivo de aferição da FMP púbica com 14 mm de distância, paciente possuía composto por um sensor vaginal, revestido por diástase do músculo reto do abdome com 3 cm de borracha de silicone, que mede o aumento da pressão largura, episiotomia lateral esquerda, pontos dolorosos intravaginal, produzido pela contração dos músculos do a palpação referia o ligamento inguinal, centro tendíneo assoalho pélvico3, o aparelho graduou a força da do períneo, músculos adutores, clitóris, contração paciente no presente caso de 23.0 cm/ H2O. perineal assimétrica e sensibilidade a palpação preservada. Após a avaliação a pesquisadora principal traçou o objetivo do tratamento fisioterapêutico que No exame da marcha foi observado marcha englobou eliminar dor, incentivar postura sentada e anserina, não realização de tríplice flexão, primeiro ortostática, ganhar força muscular em musculatura do toque ao solo realizado com ante-pé, marcha lenta, assoalho descarga de peso na parte medial do pé. abdominais, lombar, flexores de quadril, adutores e Na avaliação do assoalho pélvico o centro tendíneo do períneo constava-se tônico, vulva aberta, pélvico, ganhar força muscular em abdutores, ganhar flexibilidade em adutores, melhorar alinhamento postural, melhorar fases da marcha. 445 Revista Movimenta ISSN: 1984-4298 Vol 6 N 1 (2013) Realizamos 24 sessões, três vezes por semana com duração de cinquenta minutos cada uma, tendo sido executado o protocolo abaixo: 1- Exercícios de Kegel com paciente em Decúbito Dorsal perna fletidas ( 3x 8, 2 segundos de contração, 2 segundos de relaxamento, 2 x 6 com 5 segundos de Figura 1 - Raio-X antes do tratamento fisioterapêutico contração e 5 segundos de relaxamento)4; 2- Fortalecimento isométrico de abdominais4; 3- Fortalecimento de adutores, paciente em Decúbito Dorsal apertar bola com os adutores (3x10)4; 4- Fortalecimento do assoalho pélvico com paciente em posição de cócoras, contraindo e relaxando o períneo, contração em tempos e manter a contração do períneo por mais tempo Figura 2 - Raio-X após o tratamento fisioterapêutico que conseguir6; 5- Treino de Marcha associando contração perineal e abdominal4; 6- Fortalecimento de Os mecanismos de trauma mais frequentes MMSS com halteres associando contração do períneo3; de flexores ocorridos na pelve encontrados na literatura são devidos a atropelamentos, quedas, acidentes com 7- Cone Vaginal, peso gradual 4; 8- Fortalecimento 446 Discussão condutores e garupas de motocicletas7, já a presença de de quadril, paciente em D.D realizando flexão de quadril com joelhos extendidos (3x10) 4; 9- Alongamento de adutores3. diástase da sínfise púbica ocorrido em puérperas devido a gestação não foi encontrado estudo publicado na literatura brasileira. A lesão do anel pélvico deve ser vista como um indicador de trauma de grande energia e as lesões Após as 24 sessões foi realizado novamente o raio-X (Figura 2) em que obteve-se uma medida de 10 mm. Na avaliação do assoalho pélvico foi observada vulva fechada, força perineal de forma subjetiva grau 4 e de forma objetiva utilizando o perineômetro vaginal 29.0 cm/ H20. associadas devem ser investigadas, a proximidade entre estruturas osteoligamentares e órgãos pélvicos, vísceras, estruturas neurovasculares e urogenitais pode levar a complicações graves e sequelas tardias quando não diagnosticadas e tratadas precocemente8. No presente estudo foi diagnosticado diástase da sínfise púbica 15 dias após o parto, e a paciente iniciou o tratamento fisioterapêutico 20 dias após o trauma, Revista Movimenta ISSN: 1984-4298 Vol 6 N 1 (2013) encontrava-se membros com inferiores dificuldade inclusive de com movimentar alteração e dificuldade de realizar a marcha, fraqueza acentuada da sínfise púbica no pós-parto para um melhor entendimento dos profissionais a fim de proporcionar um tratamento fisioterapêutico adequado. da musculatura do assoalho pélvico A avaliação da FMP pode ser realizada através do exame ginecológico utilizando diferentes métodos como: eletromiografia, perineometria, palpação digital Referências 1. Hebert S, Xavier R, Padini AG. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática 3°ed. São Paulo: Manole, 2003. vaginal, cones vaginais, medida da pressão vaginal, anal e uretral, ultrassonografia, manometria9, no caso da referida paciente foi utilizado para avaliar a força da musculatura do assoalho pélvico o toque bidigital vaginal e a perineometria. Ao avaliar o efeito da gravidez sobre a função do músculo perineal por meio da mensuração da FMP, alguns estudos concluem que a gravidez está associada 2. Barbosa AMP, Gameiro MOO, Peraçoli JC, Martins AMVC. Anatomia, fisiologia e importância clínica do corpo perineal. Femina. 2005; 33 (11): 841-46. 3. Laycock J, Jerwood D. Pelvic Floor Muscle Assessment: The PERFECT Scheme. Physiotherapy. 2001;87(12): 631-42. 4. Baracho E. Fisioterapia aplicada à Obstetrícia: Aspectos de Ginecologia e Neonatologia. Belo Horizonte: Medsi, 2002. à diminuição na FMP, essa diminuição pode ocorrer porque na gravidez há aumento da progesterona, relaxamento da musculatura lisa, alteração do tecido conjuntivo, aumento da pressão abdominal pelo útero gravídico e defeitos anatômicos prévios9. Neste estudo de acordo com a escala de Oxford a força inicial foi grau 3 e após as 24 sessões de fisioterapia passou para grau 4 e a distância da sínfise púbica no raio-X passou 5. Hall CM, Brody LT. Exercícios terapêuticos na busca da função. 2.ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2007. 6. Dias LAR, Influência do treinamento dos músculos do assoalho pélvico sobre os resultados do parto e perinatais em gestantes de baixo risco. 2009. Dissertação (Mestrado em Ortopedia,Traumatologia e Reabilitação) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2009. de 14 mm para 10 mm o que concorda com o estudo de relato de caso de Shim e Oh que houve uma diminuição significativa da distância da sínfise púbica, de 22mm para 14 mm10 . Conclusão Pode-se concluir que a referida paciente apresentou consideráveis melhoras após as sessões de fisioterapia. Após as 24 sessões foram observadas, vulva fechada, menor distância da diástase da sínfise púbica e aumento de força muscular perineal pela avaliação subjetiva e objetiva. Dessa forma sendo necessário mais estudos sobre pacientes com diástase 7. Cordts Filho RM; Parreira JG; Perlingeiro JAG; Soldá SC; Campos T de; Assef JC. Fratura de pelve: um marcador de gravidade em trauma. Rev Col Bras Cir. 2011; 38(5): 310-16. 8. Costenaro BCPC. Estudo das Fraturas do anel pélvico utilizando-se bases de dados públicas. 2012. Dissertação apresentada à faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5140/tde16012013-173003/pt-br.php.Acesso em: 20 de março de 2013. 9. Riesco MLG. Análise da força muscular perineal na gestação e no puerpério. Teresina: Anais do VI Congresso Brasileiro de Enfermagem Obstétrica e Neonatal, 2009. Disponível em: WWW.Abenfopi.com.br. 447