identificação tc cone beam prototipagem radiografias extrabucais

RESPONSÁVEL TÉCNICO: CD. VENICIUS ROBERTO GRANICH - CRO RS 12903
ESPECIALISTA EM RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA
RUA PROFESSOR BRAGA Nº240 - LJ 1 - CENTRO - SANTA MARIA - RS
FONES: (55) 3222-8976 / 3222-0720
www.corsm.com.br
IDENTIFICAÇÃO
PACIENTE:____________________________________________________________________FONE:________________
IDADE:_____________ANOS___________MESES _________
DATA DE NASCIMENTO:_____/____/____
INDICAÇÃO DR(a):_____________________________________________________________FONE:_________________
ENDEREÇO DR(a):___________________________________________________________________________________
PACIENTE RETIRA
TODOS OS EXAMES
ESTÃO DISPONÍVEIS NO
SITE NA ÁREA EXAMES
ONLINE
LOCAL DE ENTREGA DOS EXAMES
CONSULTÓRIO
SOLICITO REQUISIÇÕES
SEDEX
TC CONE BEAM
IMPLANTE
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA LOCALIZADA
(Indique a região a ser realizado o corte)
D
18 17 16 15 14 13 12 11
21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41
31 32 33 34 35 36 37 38
FRATURA RADICULAR
LOCALIZAÇÃO DE CANAIS RADICULARES
E
PERFURAÇÃO / TREPANAÇÃO
LESÃO DE FURCA
MAXILA COMPLETA
PERDA ÓSSEA ALVEOLAR
MANDIBULA COMPLETA
AVALIAÇÃO DOS TERCEIROS MOLARES
MAXILA + MANDIBULA COMPLETA
DENTE INCLUSO E/OU SUPRANUMERÁRIO
MAXILA COMPLETA ESTENDIDA
PATOLOGIA
MANDÍBULA COMPLETA ESTENDIDA
FRATURA ÓSSEA
SEIOS DA FACE
INFORMAÇÕES CLÍNICAS:___________________
OCLUSÃO (Cortes Coronal e Sagital)
ATM
_________________________________________
OCLUSÃO E ABERTURA MÁXIMA
PROTOTIPAGEM
MANDÍBULA
MAXILA
MAXILA E MANDÍBULA
PROTOTIPAGEM
RADIOGRAFIAS EXTRABUCAIS
IDADE ÓSSEA
TOPO
ÍNDICE CARPAL
PANORÂMICA
CURVA DE CRESCIMENTO
OCLUSÃO
PANORÂMICA P/ IMPLANTE
(Indique a região)
SEM ESTUDO DE MEDIDAS
18 17 16 15 14 13 12 11
21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41
31 32 33 34 35 36 37 38
ATM (OCLUSÃO E ABERTURA MÁXIMA)
COM ESTUDO DE MEDIDAS
OUTRA TÉCNICA:____________________________
D
E
___________________________________________
___________________________________________
INFORMAÇÕES CLÍNICAS:____________________
LATERAL (PERFIL)
TELERRADIOGRAFIA
___________________________________________
FRONTAL (PA)
___________________________________________
RADIOGRAFIAS INTRABUCAIS
PERIAPICAL
(Indique a região)
D
18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
E
D
V
IV
III
II
I
I
II
III IV
V
V
IV
III
II
I
I
II
III IV
V
E
PERIAPICAL COMPLETO (14 RADIOGRAFIAS)
INTERPROXIMAIS
MOLARES
DIREITO
ESQUERDO
PRÉ-MOLARES
DIREITO
ESQUERDO
ANTERIORES
OCLUSAL
MAXILAR
TOTAL
DIREITO
ESQUERDO
MANDIBULAR
TOTAL
DIREITO
ESQUERDO
TÉCNICA DE LOCALIZAÇÃO (Técnica de Clark) NA REGIÃO DE:_________________________________________________________
INFORMAÇÕES CLÍNICAS:________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
DOCUMENTAÇÕES ORTODÔNTICAS
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA BÁSICA:
Radiografia panorâmica, telerradiografia lateral, periapicais dos incisivos superiores, análises cefalométricas,
8 fotografias intra e extrabucais, modelos de estudo, fichas, pasta e caixa.
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA COMPLETA:
Radiografia panorâmica, telerradiografia lateral, periapicais dos incisivos superiores, interproximais de
pré-molares e molares, radiografia de mão e punho com índice carpal, análises cefalométricas,8 fotografias
intra e extrabucais, modelos de estudo, análises de modelo (Bolton e Dentição Permanente ou Mista), fichas,
pasta e caixa.
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA FINAL:
Radiografia panorâmica, telerradiografia lateral, periapicais dos incisivos superiores, análises cefalométricas,
8 fotografias intra e extrabucais, modelos de estudo, fichas, pasta e caixa.
ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS
ADENÓIDES
ERUPÇÃO DE TERCEIROS MOLARES
RICKETTS
ANÁLISE FACIAL DE ARNETT
FRONTAL DE RICKETTS
ROCABADO
APNÉIA DO SONO
JARABAK - ROTH
SASSOUNI
USP - UNICAMP
ANÁLISE PERSONALIZADA
LAVERNE PETROVIC
STEINER
VALIERI
BIMLER
McNAMARA
DOWNS
PROFIS
UNICAMP
USP
__________________
TWEED
UNESP
MODELOS ORTODÔNTICOS
BOLTON
MODELO ORTODÔNTICO DE ESTUDO
ANÁLISE DE MODELOS
MODELO ORTODÔNTICO DE TRABALHO
PERMANENTE
MISTA
MODELO ORTODÔNTICO DIGITAL
PROTOTIPAGEM
FOTOGRAFIAS
FOTOS EXTRABUCAIS
FRENTE SÉRIA
OCLUSÃO ANTERIOR
FRENTE SORRINDO
LATERAL D
PERFIL D SÉRIA
LATERAL E
PERFIL D SORRINDO
FOTOS INTRABUCAIS
OCLUSAL SUPERIOR
PERFIL E SÉRIA
OCLUSAL INFERIOR
PERFIL E SORRINDO
FRONTAL DA LÍNGUA
ÍNFERO SUPERIOR
LATERAL DA LÍNGUA
OBSERVAÇÕES
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
AGENDE SEU HORÁRIO ATRAVÉS DA NOSSA
CENTRAL DE ATENDIMENTO:
(55) 3222-8976 / 3222-0720
das 8:30h às 12:00h e das 14:00h às 18:30h
ou acesse nosso site www.corsm.com.br, na
área de agendamento online.
IMPORTANTE:
OS VALORES DE EXAMES INFORMADOS
POR TELEFONE OU E-MAIL SERÃO
CONFIRMADOS EM NOSSA RECEPÇÃO.
PODENDO HAVER ALTERAÇÕES
DEPENDENDO DA SOLICITAÇÃO DO DENTISTA.
JOSÉ BONIFÁCIO
MACHADO
PIMHEIRO
PROFESSOR BRAGA
TUIUTÍ
RUA PROFESSOR BRAGA, 240
LOJA 1 - CENTRO
CEP: 97015-530
SANTA MARIA - RS
ASTROGILDO DE AZEVEDO
RUA DO ACAMPAMENTO
ENDEREÇO:
MARECHAL FLORIANO
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