Lombalgia

Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
Ortopedista
Médico do Trabalho
Perito Médico do INSS
1
Diferenças de abordagens
Anatomia
Epidemiologia
Diagnóstico
História Clínica
Exame Físico
Exames complementares
Tratamento
Prevenção
2
Dra. Elizabeth Genovese
3
Dra. Elizabeth Genovese
4
Diferenças de Abordagens
Médico Assistente
Médico do Trabalho
Médico Perito do INSS
Juiz do Trabalho
5
Médico Assistente
Clínico geral
Ortopedista
Reumatologista
Fisiatra
Neurocirurgião
Fisioterapeuta
Osteopata
Quiropata
6
Médico do Trabalho
Resolução 1488/98 – CFM
Súmula 282/TST – Atestados Médicos
Prontuário médico: protocolo para avaliação
clínica ocupacional
Controle do absenteísmo
7
Médico Perito do INSS
Lei 8.213/91
Art. 59: auxílio-doença
Art. 89 e 92: reabilitação profissional
NTEP: Lei 10.666/03, Lei 11.430/06, Decreto
6.042/07 e INs
8
Art. 92. Concluído o processo de habilitação
ou reabilitação social e profissional, a
Previdência Social emitirá certificado
individual, indicando as atividades que
poderão ser exercidas pelo beneficiário,
nada impedindo que este exerça outra
atividade para a qual se capacitar.
9
Juiz do Trabalho: tendência de aceitar
que doenças decorrentes da idade sejam
consideradas doenças ocupacionais
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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
20
Em média 65% a 80% da população mundial
desenvolve lombalgia em algum momento de sua
vida. Os altos custos associados ao tratamento
da lombalgia relacionam-se aos pacientes com
dor crônica – ausência de melhora dos sintomas
em 06 a 08 semanas do início do tratamento
(Borestein D.G: Epidemiology, etiology, diagnostic
evaluation and treatment of low back pain Curr.
Opin. Rheumatol: 12;143-49 2000);
21
Horal, em 1969, num inquérito realizado na cidade de
Gotemburgo, Suécia, constatou que 65% da
população adulta teve, antes da aposentadoria, pelo
menos um episódio de dor na região lombar.
Nachemson, em 1976, analisando essa mesma
cidade, já num período de maior industrialização,
afirma que a incidência subiu para 80% (Horal, J. The
clinical appearance of low-back pain disorders in city
de Gotemburg, Sweden, Acta. Orthop. Scand. Supp.
188,1869. Nachemson, A.L. The lumbar Spine: na
orthopedic challenge. Spine 1:59,1976);
22
O risco de ciatalgia aumentou significativamente
com o aumento do peso em homens com idade
entre 50 e 64 anos (Heliovaara J. Occupational
stress, previous injury increase risk of low back
syndromes. Journal of Musculoskeletal Medicine
1991;December:45);
23
Estudos oficiais americanos mostram que
empregados com mais de seis meses de
ausência ao serviço por problemas de coluna só
têm 50% de probabilidade de voltar ao emprego e
ter o seu rendimento completo anterior. Depois de
um ano esse percentual cai para 25% e depois de
dois anos, é quase nulo (Wood, P.H.N.; Bdley
B.M. Back pain in the community. Clin. Rheum.
Dis. 6:3,1980);
24
Helfet e Gruebel-Lee mostraram que quando uma
laceração penetra no anel externo, uma tentativa
de cura é feita pelo crescimento interno do tecido
de granulação. Extremidades descobertas do
Nervo Sinovertebral têm sido identificadas neste
tecido de granulação. Estes nervos podem ser
receptores de dor, o que explicaria a dor
discogênica na ausência da herniação (Helfet Aj,
Gruebel-Lee DM. Disorders of the Lumbar Spine.
Philadelphia:JB Lippincott, 1978:46-47,72);
25
A pressão intradiscal dentro do núcleo pulposo é
mais baixa quando o paciente está deitado e é
mais alta quando o paciente está sentado em
uma posição flexionada... essas pressões variam
entre 25 e 275 à medida que a pessoa move-se
da posição deitada para a postura sentada
flexionada (Nachemson et al.,The lumbar spine,
an arthopaedic challenge. Spine, 1976; 1(1):5969);
26
Apesar do aparecimento de inúmeras técnicas
sofisticadas de exames auxiliares, permanece a
grande incógnita de se localizar os fatores
etiológicos e o local exato em que surge a dor na
coluna vertebral (Anderson, J.A.D. Back pain in
industry. In: Jayson, M. (ed) – The lumbar spine
and back pain. N. York, Grune Stratton, 1976).
27
...apesar das dificuldades, é fundamental que se
procure esclarecer as causas da lombalgia e da
lombociatalgia, pois o sucesso do tratamento
depende do acerto do diagnóstico causal, e um
rótulo meramente sindrômico não é satisfatório.
Não basta preencher o prontuário com a sigla e o
CID de lombalgia e lombociatalgia, prescrever
analgésico e/ou AINE e mandar o doente para
casa.
28
Pior ainda é pedir radiografias, tomografias,
cintilografias e até ressonância nuclear
magnética antes de elaborar um raciocínio
clínico visando a uma etiologia específica. Mais
que isso, é preciso saber o porquê de se pedir,
quando pedir e até como pedir o exame.
Medicina Baseada em Evidências
29
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
30
Dra Elizabeth Genovese
31
Prontuário Médico
História Clínica
Interrogatório Básico
Bandeiras Vermelhas: dor noturna (tumores), fraturas,
suspeita de processos inflamatórios (doenças reumáticas,
p.ex.)
Bandeiras Amarelas: possível comorbidade
psiquiátrica, relação com supervisores e chefias,
problemas familiares, lombalgia anterior com recuperação
demorada
32
Idade, sexo, estado civil
Profissão (empregado?; desempregado?; contribuinte
individual?; existem pendências trabalhistas?)
Fatores psicológicos e psicossociais relacionados ao
trabalho (insatisfação com o trabalho?; trabalho sem
motivação?; avaliação negativa de chefias?)
Antecedentes pessoais, antecedentes familiares,
atividades de lazer
33
Dor
Qual o tipo de dor?
Qual a localização da dor?
Qual a irradiação da dor – existe correspondência
com dermátomos específicos?
Qual o horário de aparecimento da dor?
Qual a relação entre a dor, atividade corporal e o
repouso?
A dor está associada a queixas sistêmicas?
34
Dra. Elizabeth Genovese
35
Queixas emocionais associadas às dores na
coluna
Dor que vai da cabeça até a coluna
Dor na perna inteira
Sensação de que a perna caiu, que a perna não
pertence ao corpo
A dor não pára nunca
Excessiva intolerância aos medicamentos e à
fisioterapia
Procura de pronto-socorro hospitalar para simples
lombalgia
36
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
37
Inspeção
Sinal do talhe
Manobra de Adams
Encurtamentos de MMII
Palpação
Sinal de Cobb
Estudo da mobilidade articular
Coluna
CCF / joelhos / pés
Estudo da força muscular
38
Testes especiais
Teste de Lasègue
Teste de Bragard
Teste de Bechterew
Teste do estiramento do nervo femoral
Teste de Patrick / Fabere
Teste da compressão e distração das
sacroilíacas
39
Testes de simulação
Sinais de Waddell
Teste de Hoover
Teste de Burns
40
41
42
43
44
45
46
!
47
48
49
50
51
52
53
54
55
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56
57
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58
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#
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59
60
$ &
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)*
61
62
63
+
, #64
$#
65
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
66
Hiperalgesia
superficial, generalizada e não-específica
distribuição não-anatômica
Pontos dolorosos
pressão aplicada no vértex produz dor na região
lombar baixa
rotação passiva e simultânea dos ombros e da pelve
produz dor na região lombar baixa
67
Estiramento
exame de Lasègue positivo na posição supina e
negativo na posição sentada
Sinais locais
reflexos musculares menos intensos durante os
exames musculares
problemas sensoriais não-anatômicos
Respostas exageradas
verbalização excessiva, expressão de muita dor
68
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
69
Radiografia convencional
Tomografia computadorizada
Ressonância nuclear magnética
Mielografia
Discografia
Cintilografia óssea
70
Dra. Elizabeth Genovese
71
Radiografia Simples
Não devem ser solicitadas nos pacientes com lombalgia
aguda mecânica;
Nas situações em que ocorrer persistência das
manifestações clínicas por mais de quatro semanas
realiza-se incidências de frente e perfil;
Caso haja suspeita de um processo inflamatório,
infeccioso, neoplásico ou fratura a radiografia simples de
frente e perfil deve ser solicitada na primeira consulta.
72
Alterações radiológicas da coluna que podem estar
associadas a sintomatologia clínica (White / Nachemson)
Muito provavelmente
Espondilolistese (moderada ou severa)
Diminuição acentuada de vários espaços intervertebrais
Cifose congênita
Escoliose severa
Espondilite anquilosante
Cifose juvenil (doença de Shewermann)
73
Muito improvavelmente
Spina bífida oculta
Ângulo lombossacral agudo
Dimimuição discreta de só um espaço intervertebral e
espondilose degenerativa
Artrose, subluxação e tropismo das facetas articulares
Calcificação do disco (exceção da coluna torácica)
Vértebras extranumerárias (tanto na cervical, dorsal ou
lombar)
Sacralização da lombar
Hiperlordose moderada
Herniação intervertebral (nódulos de Schmol)
Ossículos acessórios em qualquer região
74
Questionável
Espondilose severa
Espondilolistese
Cifose (severa)
Escoliose (discreta e moderada)
Retrolistese da cervical, dorsal ou lombar
Escoliose lombar (acima de 80 graus Cobb)
Hiperlordose (severa)
75
Tomografia Computadorizada
Deve ser solicitada nas lombalgias agudas com evolução
atípica, ou quando ocorrer evolução insatisfatória, de causa
indeterminada, após quatro semanas de tratamento clínico;
Permite avaliar lesões discais, alterações degenerativas dos
planaltos vertebrais e das articulações interapofisárias
posteriores;
Permite avaliar a forma e diâmetro do canal vertebral, recessos
laterais e forames de conjugação intervertebrais;
76
A sua principal vantagem é permitir a definição dos
contornos ósseos, sendo neste aspecto superior a
ressonância nuclear magnética (fraturas vertebrais,
espondilólise e lesões ósseas por neoplasias ou
infecção);
Exame de menor custo financeiro que a ressonância
nuclear magnética, porém expõe o paciente à radiação
nuclear ionizante.
77
Ressonância Nuclear Magnética
Também pode ser solicitada nas lombalgias agudas com
evolução atípica, ou caso haja evolução insatisfatória,
sem determinação do diagnóstico após quatro semanas
de tratamento clínico;
Permite amplo campo de visão, demonstrando
anatomicamente estruturas não ósseas (partes moles),
como o disco intervertebral, a medula espinhal, raízes
nervosas, ligamentos e o tecido sinovial;
78
É um exame de alto custo financeiro, porém não utiliza
radiação ionizante, sendo inócuo inclusive para
gestantes;
Exame de escolha para o estudo das hérnias de disco e
processos degenerativos;
Demonstra precocemente alterações estruturais da
medula óssea.
79
Mielografia dinâmica e mielotomografia
computadorizada
São exames invasivos, que devem ser indicados apenas
nos casos em que as imagens adquiridas pela tomografia
computadorizada e a ressonância nuclear magnética não
forem esclarecedoras, nas situações de compressão
neural;
A mielografia quando associada a radiografias dinâmicas
fornece informações adicionais na estenose do canal
vertebral e foraminal, quando mais de um nível e
acometido.
80
Discografia
É um método invasivo de indicação muito restrita, que
pode ser realizado para identificar o provável disco
responsável pelo processo álgico, quando a ressonância
nuclear magnética indicar o acometimento de dois ou
mais discos ("black discs").
81
Cintilografia óssea
Não tem indicação na lombalgia mecânica aguda, porém
é um exame muito sensível para a detecção precoce de
espondilólise pós-traumática, lesões tumorais e
infecciosas.
82
Eletroneuromiografia
Não deve ser realizada nas lombalgias agudas, crônicas
e nas lombociatalgias agudas;
Pode ser indicada nas afecções do sistema nervoso
periférico, fornecendo informações quanto à presença de
compressões agudas ou crônicas das raízes nervosas,
bem como de sua viabilidade
83
Exames laboratoriais
Sem importância nas lombalgias mecânicas, porém
necessários no diagnóstico diferencial de doenças
sistêmicas
84
.
/
Estrutura óssea
Artrose facetária
Prolapso de disco
Disco sintomático
(sem prolapso)
Trauma
0
++
+++
-
Espondilite
Deformidades
Tumor
Estenose central
+++ Estenose lateral
#
++
+++
+++
+
(+)
85
.
#
- Espondilite
Artrose facetária
- Deformidades
Prolapso de disco ++ Tumor
Disco sintomático
- Estenose central
+
+++
+
-
Estrutura óssea
(sem prolapso)
Trauma
Estenose lateral
86
.
#
Estrutura óssea
Artrose facetária
Prolapso de disco
Disco sintomático
(sem prolapso)
Trauma
+++ Espondilite
+++ Deformidades
++
-
+++ Tumor
Estenose central
-
+++
+++
+++ Estenose lateral
+++
87
.
/1
Estrutura óssea
Artrose facetária
Prolapso de disco
Disco sintomático
(sem prolapso)
Trauma
++
++
+++
(+)
#
Estenose central
+++
+++
+++
+++ Estenose lateral
+++
Espondilite
Deformidades
Tumor
88
.
0
3
4
/2
Estrutura óssea
Artrose facetária
Prolapso de disco
Disco sintomático
(sem prolapso)
Trauma
++
/1
-
+++
++
+++ ++
-
+++ ++
+++ +++
(+)
+++
+++ +++
+
89
.
0
3
4
/2
Espondilite
Deformidades
Tumor
Estenose central
Estenose lateral
++
++
+++
+++ +
+++
+ +++ +++
(+)
+++
/1
5
+++
+++
+++
+++
90
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
91
“A dor lombar não deve ser considerada como
sendo somente um problema médico.”
92
Tratamento: eminentemente conservador
Tratamento Cirúrgico
Hérnia de disco c/ déficit neurológico grave agudo (primeiras
3 semanas)
Hérnia de disco que não melhora após 90 dias de
adequado tratamento conservador
Síndrome da cauda eqüina (emergencial)
Estenose do canal (caso a caso)
Espondilólise e espondilolistese (que não tem melhora com
tratamento conservador).
93
94
Mayer et al. afirmam que a lombalgia relacionada à
unidade funcional motora da coluna (mecânicodegenerativa) evoluirá para cura em 70% dos
casos, com volta às atividades normais em 4
semanas, independentemente do tratamento
realizado; 30% desses pacientes podem evoluir
com quadros de reativação e 5 a 8% podem evoluir
com síndrome incapacitante de dor lombar crônica.
95
Nachemson refere que a lombalgia crônica continua
sendo um grande desafio na medicina, pela alta
prevalência, dificuldades para o diagnóstico
etiológico, relação com atividades funcionais,
grande influência dos fatores culturais, sociais e
psicológicos de detecção trabalhosa e um grande
número de pacientes que ainda evoluem com
resposta ruim aos vários tipos de abordagem
terapêutica, mantendo a queixa de dor permanente
e progressivamente incapacitante.
96
Crawford et al. citam que na prática clínica diária não se
pode esquecer a modulação individual da dor, dada
pelos fatores psicológicos (dados comprovados pelas
alterações de neurotransmissores – serotonina e
opióides – no líquido cerebroespinhal).
Os principais fatores preditivos para evolução da
lombalgia até a fase crônica são: passividade (rezar para
conseguir se curar), insatisfações pessoal e profissional,
depressão, comportamento inadequado perante a
doença, ansiedade, estresse e baixo nível educacional
(Burton et al. / Psychosocial predictors of outcome in
acute and sub chronic low back trouble. Spine, 20:722728,1995).
97
Medicina Baseada em Evidências
A – grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises
B – estudos clínicos e observacionais bem desenhados
C – relatos e séries de casos clínicos
D – publicações baseadas em consensos e opiniões de
especialistas
I – evidências insuficientes
R: recomendado NR: não recomendado
98
Exames complementares
Rx de rotina em lombalgias não específicas: NR (C)
RNM nas primeiras seis semanas de dor radicular:
NR (C)
Discografia nas lombalgias agudas, subagudas e
crônicas: NR (C)
Mielografia ou TC com mielografia em casos de
implantes metálicos que contra-indicam a RNM,
estenose de canal e ocorrências pós-cirúrgicas
específicas: R (I)
99
Cintilografia óssea de rotina: NR (I)
Ultra-sonografia: NR (I)
ENMG: R (C), mas apenas nos casos em que a
TC e a RNM são não conclusivas e há dor
irradiada para a perna
ENMG em sintomas isolados na perna: NR (C)
ENMG de superfície: NR (I)
Termografia: NR (I)
100
Medicamentos
AINE em lombalgia aguda: R (A)
AINE em lombalgia subaguda e crônica e em
pós-operatório: R (B)
AINE em casos de dor radicular (incluindo
ciática): R (C)
Paracetamol em lombalgia (se há contraindicação para o uso de AINE): R (C)
101
Inibidores da recuperação da norepinefrina em
lombalgia crônica: R (A)
Inibidores da recuperação da norepinefrina em
dor radicular: R (C)
Inibidores seletivos da recuperação da
serotonina (paroxetinas) para lombalgia
crônica: NR (A)
Antidepressivos para lombalgia aguda ou
subaguda: NR (I)
102
Relaxantes musculares para lombalgias leves a
moderadas: NR (I)
Relaxantes musculares para lombalgias
moderadas a severas: R (B)
Opióides de rotina: NR (C)
Corticosteróides: NR (B)
Cremes e pomadas: NR (I)
103
Injeção epidural:
síndromes radiculares severas: R (I)
na ausência de síndrome radicular significativa
(em fases aguda, subaguda e crônica): NR (C)
Infiltração de trigger points:
lombalgia aguda: NR (I)
lombalgia sub aguda e crônica: R (C)
104
Repouso (em cama)
Na lombalgia aguda: NR (A) – obs: associado
com alta morbidade
Na lombalgia subaguda e crônica:
moderadamente: NR (B)
Nas radiculopatias: NR (C)
105
Fisioterapia
Calor local: R (C)
Ultra-som: NR (I)
Infra-vermelho: NR (I)
TENS (na lombalgia aguda e subaguda e dor
radicular aguda): NR (I)
TENS (na lombalgia crônica e na dor radicular
crônica): R (C)
Iontoforese, estimulação galvânica: NR (I)
106
Massagem em lombalgia aguda e na dor
radicular crônica: R (I)
Massagens para lombalgias subagudas e
crônicas (associadas com exercícios aeróbicos
e de fortalecimento): R (C)
107
Acupuntura
lombalgia aguda, subaguda e dor radicular: NR (I)
lombalgia crônica: R (C)
Yoga
lombalgia aguda e subaguda: NR (I)
lombalgia com mais de um ano de evolução, em
pacientes altamente motivados: R (C)
108
Exercícios aeróbicos
nas lombalgias aguda, subaguda e crônica,
principalmente: R (A)
no pós-opratório de cirurgia da coluna
lombar: R (I)
109
Exercícios de alongamento muscular
localizados, associados com exercícios
aeróbicos: R (C)
Exercícios de alongamento muscular isolados
(sem associação com exercícios
aeróbicos): NR (C)
Alongamentos musculares agressivos na
lombalgia aguda: NR (I)
110
Exercícios de fortalecimento muscular
específicos (para estabilização da coluna):
nas lombalgias aguda, subaguda e crônica
e no pós-operatório: R (C)
Exercícios de fortalecimento muscular
abdominal para lombalgias: NR (I)
111
Postura para dormir – a que o paciente achar
mais confortável: R (I)
Utilização de produtos comerciais específicos:
lombalgias aguda, subaguda e crônica: NR (I)
112
Tratamento cirúrgico
Discectomia (após 4 a 6 semanas, em casos
selecionados de radiculopatias, se houve falha
do tratamento conservador): R (B)
Descompressão (em casos de estenose de canal,
se houve falha com o tratamento conservador):
R (B)
113
Recuperação da função
O princípio básico de todos os programas
individualmente traçados é ajudar o paciente
portador de lombalgia a lidar com a dor e a
retornar ao nível de função requerido para suas
necessidades diárias e laborais.
114
Toda tentativa para manter o paciente em nível
máximo de atividade, incluindo atividade no
trabalho, deve ser feita, uma vez que isso é de
interesse do paciente a curto e a longo prazos.
Dra. Elizabeth Genovese
115
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
116
1 – Mudança de estilo de vida
Posturas
Sedentarismo
Obesidade
Tabagismo
2 – Correção de ambientes inseguros
3 – Adequações ergonômicas
117
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
118
“O ser humano não é filho de empilhadeira com
guindaste”
Dr. Hudson Couto
119
A Ergonomia se constitui na principal forma de
se evitar as lombalgias no trabalho. A rigor,
pode-se estimar, sem qualquer medo de erro,
que a adoção de medidas de Ergonomia é
capaz de reduzir em pelo menos 80% a
incidência das dores lombares. Mais
surpreendente é que a grande maioria das
medidas é de baixíssimo custo.
120
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123
124
125
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127
5
128
Obrigado
[email protected]
(38) 3531-5155 / 3531-3103 / 8825-4329
3531-1321 (INSS)
(palestras in company)
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
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