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Tese
CONHECIMENTO SOBRE HÁBITOS SAUDÁVEIS E FATORES
DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM UM
GRUPO DE ESCOLARES: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Fatima Helena Cecchetto
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Medicina:
Área de concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde
CONHECIMENTO SOBRE OS HÁBITOS SAUDÁVEIS E
FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES
EM UM GRUPO DE ESCOLARES: ENSAIO CLÍNICO
RANDOMIZADO
Autora: Fátima Helena Cecchetto
Orientadora: Profª. Drª. Lúcia Campos Pellanda
Tese submetida como requisito para
obtenção
Programa
do
de
grau
de
Doutor
Pós-Graduação
ao
em
Ciências da Saúde: Cardiologia, da
Fundação
Universitária
de
Cardiologia/Instituto de Cardiologia do
Rio Grande do Sul.
Porto Alegre
2013
i
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
C387c
Cecchetto, Fátima Helena
Conhecimento sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para
doenças cardiovasculares em um grupo de escolares: ensaio clínico
randomizado / Fátima Helena Cecchetto; orientadora Lucia Campos
Pellanda. – Porto Alegre: 2013.
119 f.; il.
Tese (Doutorado) – Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul /
Fundação Universitária de Cardiologia – Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde: Cardiologia, 2013.
1. Obesidade infantil. 2. Doenças cardiovasculares. 3. Fatores de
risco. 4. Intervenção educativa. I. Pellanda, Lucia Campos. II. Título.
CDU: 616.39-053.2
Bibliotecária responsável: Marina Miranda Fagundes
CRB 10/2173
ii
Dedico esta tese a todas as crianças que fizeram parte deste estudo.
Aos dois homens da minha vida Daniel e Bernardo.
E a minha família mãe, irmãs, cunhado
Que estiveram sempre ao meu lado nos momentos difíceis.
iii
AGRADECIMENTOS
A minha orientadora Prof. Dra. Lucia Campos Pellanda pelo carinho e
paciência em ensinar.
Aos todos os colegas do ambulatório de Cardiologia Preventiva,
educadores
físicos,
médicas,
nutricionistas,
psicólogas,
doutorandos,
acadêmicos o meu muito obrigado.
Aos colegas do grupo previna pelos ensinamentos.
Aos professores do Programa de Pós Graduação pela dedicação.
Aos meus colegas de aula pelos momentos difíceis e alegres que
vivemos juntos.
A bolsista Daniela Penã que me auxiliou na coleta dos dados sempre
presente.
A psicopedagoga Renate Priebe pela colaboração na elaboração do
questionário sobre o conhecimento, o meu muito obrigado.
A todos os funcionários do Programa Pós Graduação e Pesquisa pelo
carinho.
A Deus que me deu força o tempo todo nos momentos difíceis.
iv
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................2
2 FUNDAMENTAÇÃO ....................................................................................5
2.1 OBESIDADE INFANTIL ............................................................................5
2.2 FATORES DE RISCO ...............................................................................7
2.2.1 Aterosclerose .......................................................................................7
2.2.2 Hipertensão ..........................................................................................8
2.2.3 Dislipidemias ........................................................................................9
2.2.4 Diabettes Mellitus na infância e adolescência.................................10
2.2.5 Sedentarismo .....................................................................................12
2.2.6 Obesidade Infantil e a Imagem corporal ..........................................13
2.2.7 Intervenções dirigidas à construção do conhecimento .................15
2.3 EDUCAÇÃO E SAÚDE ...........................................................................18
2.4 ENFERMAGEM INSERIDA NA EDUCAÇÃO E SAÚDE.........................21
3 HIPÓTESE .................................................................................................24
4 OBJETIVOS ..............................................................................................25
4.1 OBJETIVO PRIMÁRIO............................................................................25
4.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS .................................................................25
REFERÊNCIAS ............................................................................................26
ARTIGO ORIGINAL 1 – Jornal de Pediatria...............................................36
ARTIGO ORIGINAL 2– Preventive Medicine .............................................57
ARTIGO ORIGINAL 3 – Jornal de Pediatria...............................................81
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............. 101
v
APÊNDICE B – Questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis
e doenças cardiovasculares .................................................................... 103
ANEXO A – Questionário DAFA ............................................................... 110
ANEXO B - Escala de silhuetas de Tiggemann & Wilson-Barret........... 112
vi
1
BASE TEÓRICA
2
1 INTRODUÇÃO
O aumento da incidência de Doenças Cardiovasculares (DCV) tem se
tornado um grave problema de saúde pública, preocupando a comunidade
científica e sociedade. As DCVs são consideradas a principal causa de morte
no mundo atual, e a hipertensão e o colesterol possuem papel decisivo nos
gastos com a saúde e também influenciam a qualidade de vida do doente e
de seus familiares.1,2 A obesidade é um distúrbio crônico em acelerada
expansão em todas as faixas etárias, tanto em países desenvolvidos quanto
naqueles em desenvolvimento. O número de crianças com sobrepeso
constitui-se num importante problema de saúde pública, pois pode influenciar
a expectativa de vida do adulto no futuro. 3,4
Essas modificações se deram com o passar dos tempos pela mudança
do estilo de vida familiar, sendo resultados de fatores como: inserção da
mulher no mercado de trabalho, violência nas grandes cidades, aumento da
carga horária escolar, refeições fora do domicílio e ausência dos pais no
horário das refeições, sedentarismo. Todos estes fatores podem contribuir
para a instalação da obesidade com repercussão na infância e na vida
adulta.5
Diante desse contexto, o foco na prevenção precoce da obesidade
infantil é uma necessidade urgente. Embora fatores genéticos possam
influenciar a suscetibilidade para o ganho de peso, existe um consenso de
que a inatividade física, práticas alimentares inadequadas e mudanças nas
estruturas familiares são fatores que contribuem para essa epidemia.6
3
Estratégias direcionadas à promoção da saúde precocemente no curso
da vida podem gerar bons resultados em relação à prevenção dessa
epidemia.7 Estudos baseados em intervenções destinadas a aumentar o
conhecimento em pacientes portadores de doenças crônicas demonstraram
um aumento do conhecimento e melhora no autocuidado destes indivíduos.7,8
No entanto, especificamente em relação ao controle do peso, os estudos com
intervenções baseadas em educação e saúde com escolares têm
demonstrado resultados controversos.9-13 Diante desse contexto, novas
formas de intervenção devem ser buscadas e aperfeiçoadas.
Nesse cenário, a escola exerce um papel importante na prevenção da
obesidade infantil, pois nesse ambiente as crianças fazem pelo menos uma
refeição balanceada e praticam atividades físicas, o que favorece formar
hábitos saudáveis. Pois a escola, dentro da sociedade, tem o objetivo de
formar indivíduos críticos e reflexivos, é o espaço destinado à educação,
onde o professor atua como facilitador para divulgação de informações.14
Nesse sentido, o ambiente escolar é um local propício para desempenhar
papéis e „apreender‟ competências necessárias para um viver em
comunidades. A escola constitui-se em um espaço para adquirir informações
sobre si, sobre o mundo, onde ocorrem as relações sociais, culturais e
históricas, destacando-se a saúde como direito de todos construído ao longo
da vida dos escolares e com os escolares. 14,15
Assim, o profissional de saúde tem um papel importante de orientação
nas escolas, pois são locais onde pode ser realizada uma educação
nutricional com maior qualidade.
4
Face ao exposto, surgiu o interesse em avaliar o conhecimento das
crianças em relação a fatores de risco para DCV e hábitos saudáveis e,
desse modo, foram levantados os seguintes questionamentos:
a) Qual é o conhecimento que os escolares têm sobre os fatores de
risco para DCV e hábitos saudáveis?
b) Qual o impacto de intervenções lúdicas no conhecimento destes
escolares?
c) Quais os hábitos diários das crianças em relação à atividade
física?
d) Qual a satisfação com sua imagem
Com esta investigação, pretende-se verificar o conhecimento dos
escolares em relação aos fatores de risco para DCVs. Desse modo, acreditase que o conhecimento dessa população seja aprimorado por meio de
palestras e oficinas, que possam contribuir para uma melhor qualidade de
vida, orientando e educando esses indivíduos, trabalhando com a promoção
e prevenção da saúde nas escolas.
5
2 FUNDAMENTAÇÃO
2.1 OBESIDADE INFANTIL
A
obesidade
é
atualmente
definida
como
uma
quantidade
excessivamente alta de gordura corporal ou tecido adiposo entre a massa
corporal magra, tendo como consequências a predisposição a doenças
crônicas degenerativas na fase adulta.
16
Para o estabelecimento do
diagnóstico de obesidade, são utilizados como pontos de corte os valores de
índice de massa corporal (IMC) de sobrepeso (percentil > 85) e obesidade
(percentil > 95), de acordo com a proposta de Must et al,utilizando dados dos
National Health and Nutrition Examination Survey.16
Crianças obesas estão sujeitas a doenças, como: hipertensão arterial,
dislipidemias; diabetes mellitus tipo II; depressão; doenças pulmonares,
renais, coronarianas, respiratórias; e levando ainda ao surgimento de
problemas ortopédicos, alguns tipos de cânceres e distúrbios psicológicos.
4,17-19
Essas doenças estão fortemente relacionadas a fatores ambientais,
socioculturais e nutricionais; e a distúrbios comportamentais e genéticos,
sendo caracterizada por uma mudança de padrões ou de hábitos de vida.6,2023
Tais fatores predispõem a criança a uma dificuldade de interação
social, contribuindo com que ela passe a maior parte de seu tempo em frente
à televisão, ao computador ou videogame, ingerindo guloseimas, carboidratos
e gorduras e deixando assim de praticar exercícios físicos, e dificultando a
sua participação na sociedade por problemas relacionados à sua imagem.23,24
6
A industrialização e urbanização trouxeram um acréscimo na ingestão
calórica e diminuição da atividade física, evidenciando assim um aumento no
sobrepeso da população.8-10
Dados recentes demonstram que em torno de 43 milhões de crianças
(35 milhões nos países em desenvolvimento) estejam em sobrepeso e
obesas, e 92 milhões estejam em risco de sobrepeso. 25
O ganho de peso acima do normal é estimulado nos primeiros anos de
vida, principalmente pelos familiares, que possuem a ideia de que um bebê
acima do peso é saudável. A educação alimentar deve ser estimulada desde
os primeiros anos de vida, tanto para a criança quanto para a família, pois o
ganho de peso aumenta o número de células gordurosas, favorecendo a
obesidade no futuro. 26
Para uma boa reeducação alimentar é necessário que a dieta seja
flexível,
e
atenda
às
necessidades
nutricionais
de
crianças
e/ou
adolescentes, pois dietas muito rígidas e restritas mostram resultados
inadequados, levando a prejuízos no desenvolvimento e crescimento. 25
A dieta instituída deve ser adequada à idade e à fase de crescimento
das
crianças
e/ou
adolescentes,
considerando
os
seus
padrões
socioeconômicos e culturais e os da família. Para que isso aconteça, é
necessário que se conheça o histórico alimentar da criança ou do
adolescente obeso e de sua família.4,26
Dessa forma, melhorando a qualidade de vida das crianças e
adolescentes, espera-se estar prevenindo e orientando para os fatores que
são considerados riscos para DCVs. E isso exige estudos direcionados à
7
dieta, exercício físico e aspectos psicológicos relacionados com a obesidade
na infância.
2.2 FATORES DE RISCO
2.2.1 Aterosclerose
As DCVs possuem alta incidência no mundo, comprometendo o
coração da maioria das pessoas, em graus variáveis. No Brasil, em todos os
estados, as DCVs são responsáveis pelo maior número de óbitos decorrentes
de
doenças
cerebrovasculares
e
insuficiência
cardíaca. 25
Sendo
a
aterosclerose o fator predominante para o desenvolvimento de doenças
relacionadas ao coração e vasculares.
A aterosclerose consiste no acúmulo anormal de substâncias lipídicas
ou gordurosas na parede vascular. Com a obesidade, a criança acumula
gorduras na parede vascular, impedindo assim o fluxo normal de sangue,
aumentando as suas chances de desenvolver o processo patológico.27,28
Esse acúmulo de gordura na parede dos vasos forma estrias de
gordura, podendo progredir para infarto agudo do miocárdio, acidente
vascular cerebral (derrame, isquemia), gangrena das extremidades (pés) e
aneurisma, dependendo da localização da artéria comprometida. 28,29
Há evidências de que o processo aterosclerótico inicia-se na infância,
progride com a idade, aumentando sua gravidade pelo número de fatores de
risco apresentados pelo indivíduo, razão pela qual se acredita que a
prevenção primária das doenças deve iniciar na infância, principalmente pelo
8
processo de promoção de saúde cardiovascular, com ênfase na dieta e
prática de esportes regulares.30
Um estudo realizado em Bogalusa, feito a partir de necropsia de aortas
coronárias de indivíduos com idade entre 6 e 30 anos, identificou lesões
ateroscleróticas e que conforme o avanço da idade aumentava a lesão,31
demonstrando que o acúmulo de gordura nas artérias, após instalado, tende
a aumentar com o passar do tempo, contribuindo para instalação de um
processo patológico.
2.2.2 Hipertensão
A hipertensão arterial é considerada um grande problema de saúde
pública, pois é um fator de risco independente para ocorrência de DCVs,
tendo uma prevalência elevada e acometendo cerca de 20% da população. 32
É caracterizada pela presença de níveis pressórios elevados associados a
alterações metabólicas, hormonais e a fenômenos tróficos (hipertrofia
cardíaca e vascular).33-35
As referências freqüentemente adotadas na prática clínica para
definição de hipertensão para crianças e adolescentes constituem-se em
tabelas, que definem os limites segundo sexo, a idade e percentil de estatura.
São considerados hipertensos os indivíduos que apresentarem pressão
arterial sistólica e diastólica que forem maiores ou iguais ao percentil 95.36
Um estudo recente apontou que 6% dos adolescentes apresentavam
hipertensão primária, e os obesos apresentaram um risco maior que os
eutróficos que participaram do estudo. 19 Outro estudo transversal foi
9
realizado sobre hipertensão e sua relação com o sobrepeso/obesidade, em
2009, em escolares de 6-16 anos, em Aden. Demonstrou uma taxa de
pressão arterial elevada de 8,2% para a pré-hipertensão e 2,4% de
hipertensão e foi significativamente relacionado com a presença de excesso
de peso ou obesidade.37
Estudos epidemiológicos de hipertensão arterial na infância têm
demonstrado fortes indícios de que a hipertensão arterial do adulto pode
começar na infância.33
Diante desses dados de que a obesidade está relacionada com
hipertensão arterial, cada vez mais existe a necessidade de medidas para o
controle da obesidade infantil, sendo a hipertensão apenas um dos fatores de
risco para DCVs.
2.2.3 Dislipidemias
As dislipidemias são consideradas como principais fatores de risco
para o desenvolvimento das DCVs na fase adulta. 27,38
A detecção de níveis séricos elevados de colesterol na infância é
importante para a identificação das crianças que correm maior risco de
desenvolver DAC na vida adulta. Há necessidade de dosar o colesterol total
em crianças, com fatores de risco para DAC precoce ou hipercolesterolemia,
mas o rastreamento populacional ainda é controverso.36
Em estudo realizado em Florianópolis com 1.053 indivíduos com idade
entre 7 e 18 anos, a concentração sérica do colesterol (média±DP) foi 162±28
10
mg/dL; dos triglicerídeos 93±47 mg/dL; do HDL-colesterol 53±10 mg/dL; do
LDL-colesterol 92±24 mg/dL, e do colesterol não HDL 109± 26 mg/dL.39
Outro estudo realizado em Pernambuco com 414 crianças e
adolescentes apontou que 30% das crianças apresentaram um perfil lipídico
aterogênico, caracterizado por altos níveis de triglicerídeo, colesterol total e
colesterol LDL.40 Esses dados apontam para a gravidade do problema,
reforçando a necessidade de assistência de multiprofissionais, pois todas
essas alterações estão relacionadas a diversos fatores, entre eles a má
alimentação das crianças. A maioria das crianças come quantidades
excessivas e de forma inadequada, fazendo suas refeições com pouco
consumo de fibras, excesso de açúcar, gordura saturada e sal, favorecendo
assim o surgimento de obesidade e possíveis DVCs.41 Nesse contexto, a
orientação nutricional é essencial no tratamento de crianças e adolescentes
dislipidemias, pois visa à melhor reformulação dos hábitos alimentares, com o
propósito de evitar maiores consequências na fase adulta.42
Assim, os níveis de colesterol aumentados, o hábito de fumar, a
presença de sedentarismo, hipertensão arterial e diabetes mellitus são
fatores de risco independentes para as doenças cardiovasculares.
2.2.4 Diabettes Mellitus na infância e adolescência
O diabetes mellitus, está associado a diversas anormalidades
hemostáticas e metabólicas, que aceleram o desenvolvimento e a gravidade
da aterosclerose e de suas complicações, principalmente a cardiopatia
11
isquêmica, a insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, a obstrução
arterial de membros inferiores e a hipertensão arterial. 29
A epidemia da obesidade tem sido acompanhada pelo aumento da
diabetes tipo 2, se transformando rapidamente em uma doença de crianças e
adolescentes.42 Estudos demonstram que a obesidade na infância e
adolescência é um importante fator de risco para o desenvolvimento da
síndrome metabólica, predispondo à DCVs da fase adulta.44,45 Em estudo
com 167 crianças, 73 com sobrepeso [índice de massa corporal (IMC)>
percentil 95], e 53 com peso normal (IMC <percentil 85), houve uma
prevalência da síndrome metabólica em ambos os sexos de 11,3.29
Em um estudo transversal realizado com crianças de 9 a 12 anos de
idade, em Hong Kong, 38% das meninas e 57% dos meninos estavam com
sobrepeso, e produção de insulina menor do que o valor considerado
adequado para idade.46 Outro estudo publicado fez uma análise do número
de indivíduos com síndrome metabólica do ano de 1988 até 1994, nos
Estados Unidos, com idade entre 12 a 19 anos, com n = 2430. Apontou que a
prevalência da síndrome metabólica entre adolescentes de 12 a 19 anos foi
de 4,2%; 6,1% dos homens e 2,1% das mulheres foram afetadas (P = 0,01).
A síndrome estava presente em 28,7% dos adolescentes com excesso de
peso com IMC de percentil ≥ 95, em comparação com 6,8% dos adolescentes
em situação de risco, IMC ≥ 85.47 Diante desses dados, existe uma
preocupação em relação ao número de indivíduos na infância e adolescência
que estejam com sobrepeso e obesos em todo o mundo, pela relação que
existe da obesidade com a síndrome metabólica.
12
2.2.5 Sedentarismo
A ausência de prática de atividade física e o sedentarismo também se
encontram como fatores de risco e podem interferir na qualidade de vida
desses indivíduos, sendo primordial o estímulo em brincadeiras e orientações
sobre sua importância.
Estudos indicam que a atividade física em combinação com a dieta é
mais efetiva do que a dieta isolada para a redução e manutenção do peso.
Os exercícios físicos auxiliam na preservação da massa magra durante a
dieta e podem minimizar a redução da taxa metabólica associada à redução
de peso.21,48
A prática de exercícios físicos diminui o risco de obesidade; regula o
balanço energético; distribui melhor o peso corporal; preserva a massa magra
e promove a perda de peso corporal. 49
O exercício físico é considerado uma categoria de atividade planejada,
estruturada e repetitiva. A criança e o adolescente tendem a ficar obesos e
sedentários, mesmo tendo conhecimento de que a atividade física é
importante na composição corporal, no aumento da massa corpórea e na
prevenção da osteoporose e obesidade.
Nas escolas, o estímulo às atividades físicas poderia ser melhorado se
houvesse preferência por atividades não competitivas, visto que, nestas, as
crianças obesas são excluídas até mesmo pelos colegas. Programas
especiais, respeitando os limites e reconhecendo habilidades desse grupo de
alunos, poderiam ser desenvolvidos, a fim de promover ou aumentar a
participação das crianças nessa prática escolar. A atividade física é
13
considerada um fator predisponente no combate ao sedentarismo, e os
benefícios podem ser alcançados sem nenhum custo.
Não se pode ignorar que a falta de segurança e a pouca
disponibilidade de tempo dos pais contribuem para que ocorra uma redução
nas brincadeiras em praças, ruas e parques. Sendo assim, o lazer restringese às atividades sedentárias, como assistir à televisão, jogar videogame,
acessar a Internet e serviços de entrega no domicílio.50,51
Crianças que permanecem muito tempo assistindo à televisão
possuem um consumo mais elevado de alimentos com alto valor calórico.
Além desse fato, nos intervalos de programas infantis, são exibidas
propagandas de alimentos hipercalóricos e de baixa densidade nutricional. A
explicação para essas relações é o fato de que eventos externos ao ato de
comer desviam a atenção e diminuem a consistência dos reflexos de
saciedade.52,53
2.2.6 Obesidade Infantil e a Imagem corporal
A imagem corporal inclui aspectos físicos, neurais, emocionais e
sociais, refletindo em vários fatores que levam o indivíduo a vivenciar e
conceituar seu corpo refletindo sua história de vida e trajetória de sua
identidade.54 A partir da adolescência, os jovens tornam-se mais críticos em
relação à sua aparência e corpo. As meninas sentem-se insatisfeitas com sua
aparência sempre, e os meninos buscam um corpo ideal, ambos na busca do
que no momento a mídia ou sociedade intitulam como corpo perfeito e bonito.
14
As consequências da vida sedentária provocam o desuso dos
sistemas funcionais. O aparelho locomotor e os demais órgãos e sistemas
entram em processo de regressão funcional, caracterizando um estado de
atrofia das fibras musculares, perda da flexibilidade articular, além do
comprometimento funcional de vários órgãos e alterando sua imagem
corporal.
Quando se trata de crianças e adolescentes obesos, origina-se uma
gama de sentimentos como angústia, vergonha e rejeição ao próprio corpo. A
maioria das crianças obesas refere-se ao peso corporal e à valorização do
corpo.2
A alteração da imagem corporal na procura do corpo ideal se baseia
em personagens que a mídia expõe, geralmente extremamente magras.
Sendo a discriminação social a consequência mais imediata nas crianças da
obesidade, associando-se com a baixa autoestima.55
A alteração da imagem corporal não pode ser menosprezada, pois,
além de problemas psicológicos que a criança apresentará, a abordagem
terapêutica será prejudicada.
Um estudo realizado na Austrália, Croácia, Inglaterra, México, Suíça e
Estados Unidos observaram observou uma alta prevalência de insatisfação
com a imagem corporal entre meninos e meninas. 56
Outro estudo realizado com 153 alunas de uma escola pública na faixa
etária de 11 a 14 anos demonstrou que 79,1% dos indivíduos com níveis
moderados de insatisfação corporal apresentaram IMC significativamente na
condição de sobrepeso.57
15
Baseados nesses dados, alguns estudos relatam também que existe
uma insatisfação com a imagem corporal entre crianças com peso acima dos
parâmetros normais, levando a estes a levando-as à busca incessante pelo
corpo
ideal,
desencadeando
às
vezes
processos
patológicos
no
comportamento desses indivíduos. Outro estudo, realizado em Santa Maria
(RS) Maria/RS, com 258 adolescentes do sexo feminino e masculino na faixa
etária de 11 a 13 anos, identificou que as prevalências de insatisfação com a
imagem corporal e de sintomas de anorexia e bulimia foram de 25,3 e 27,6%,
respectivamente.57 Outro estudo realizado no Rio grande do Sul, com
crianças com idade de 8 a 10 anos, demonstrou que 63,9% estavam
insatisfeitas com sua imagem corporal, sendo que e 16, 9% estavam com
sobrepeso.59
Diante desse cenário, é importante os profissionais de saúde estarem
atentos à elaboração de estratégias também direcionadas à imagem corporal,
pois através da educação em saúde podem-se realizar intervenções para
melhorar a autoestima de crianças e adolescentes, orientando que um corpo
saudável é o essencial para saúde dos indivíduos e que a imagem
apresentada pela mídia como um corpo ideal nem sempre é a melhor opção.
2.2.7 Intervenções dirigidas à construção do conhecimento
O ser humano constrói as suas teorias para explicar experiências
vividas e discutir conceitos a partir de observações e análise crítica,
sistematizando, assim, o seu conhecimento. Suas abordagens teóricas são
constituídas de valores culturais e sociais, que também podem ser chamadas
16
de filosofia de vida ou visão de mundo. As teorias que são organizadas para
sistematização do conhecimento são pautadas em conceitos e princípios
usados para explicar algo que foi experimentado e analisado.60
Conforme Limoeiro (1970, p. 28): “O conhecimento se faz a custo de
muitas tentativas e da incidência de muitos feixes de luz, multiplicando os
pontos de vista diferentes. A incidência de um único feixe de luz não é
suficiente para iluminar um objeto”.61 Partindo dessa análise, pode-se concluir
que a construção do conhecimento necessita de vários fatores para a
elaboração de conceitos e teorias na vida dos indivíduos.
O conhecimento da criança é construído na primeira infância baseado
na observação de atitudes e gestos dos adultos. Alguns estudiosos da área
da educação explicam a construção do conhecimento de diversas formas.
O suíço Jean Piaget descreve sobre o desenvolvimento da inteligência
na criança e suas teorias de formação baseiam-se numa abordagem que
considera o conhecimento como resultado da interação sujeito-objeto. O
sujeito aprende por suas ações e ele mesmo constrói o seu conhecimento a
partir das interações com o ambiente. O processo do desenvolvimento é
permanente e está sempre em desenvolvimento.62 Já o russo neuropsicológo
Lev Vygotsky acreditava que a educação e construção do conhecimento se
dão com a elaboração da teoria histórico-cultural. Para ele a construção do
conhecimento se dá pelas experiências vividas, hábitos, atitudes, valores
daqueles que interagem com a criança em seus grupos familiar e de sua
convivência. Portanto, é nas relações intra e interpessoais que o sujeito vai
internalizando o conhecimento de papéis e funções sociais, contribuindo para
a construção espaço-temporal.63
17
Na visão de Paulo Freire, a maturação de novas possibilidades e
novos desafios ocorre através da exploração do ambiente; o sujeito vai
construindo novas respostas e a construção do conhecimento é a partir da
interação com o mundo. Com relação à atitude de transmissão de
conhecimento, destaca o fato de nela estar implícito o entendimento de que o
educando não tem conhecimentos anteriores e que, portanto, nele devem ser
depositados os conhecimentos do educador. Refere-se a este tipo de
educação como “educação bancária”, em que o saber é entendido como
“uma doação dos que se julgam sábios aos que julgam nada saber”.64
Diante desse contexto, estratégias educativas devem ser preparadas
conforme o meio ambiente e cultura em que os indivíduos estão inseridos,
sendo fatores importantes a serem destacados. Intervenções educativas de
saúde através de oficinas baseadas no lúdico são cada vez mais aplicadas
na saúde infantil. As oficinas pedagógicas podem servir como meios de
construção criativa e coletiva ou individual de conhecimentos. Toda oficina
necessita promover a investigação, a ação, a reflexão; combinar o trabalho
individual e coletivo; garantir a unidade entre a teoria e a prática. O pensar, o
sentir e o agir são elementos permanentes numa oficina de ensino, sendo
este um local de participação, aprendizagem, e da sistematização dos
conhecimentos.65
É importante destacar que existem várias diretrizes que devem ser
levadas em consideração na hora de ensinar/aprender por meio de oficinas,
deixando flexível a escolha em função dos objetivos a serem alcançados, e
que não basta o domínio do conteúdo, é importante saber como ensinar, o
que está relacionado com o mínimo de formação pedagógica.66
18
A saúde é essencial para o desenvolvimento humano, estando
relacionada a mudanças de estilo de vida, incluindo ambientes favoráveis,
elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis; reforço de
ações comunitárias, desenvolvimento de habilidades pessoais; reorientação
do sistema de saúde.67 Diante desse contexto, sabe-se que a educação em
saúde depende de vários fatores para atingir os objetivos propostos, sendo o
conhecimento apenas um desses fatores, pois o aumento deste não garante
mudança de hábitos e atitudes em relação à saúde. Um dos maiores
obstáculos ao desenvolvimento do conhecimento é a imprecisão dos termos
utilizados na constituição dos saberes. Essa dificuldade gera confusões e
inadequações de graves consequências.68
Por isso, há necessidade de adequação de políticas públicas,
investimentos direcionados à população e condições ambientais e sociais que
propiciem a promoção e prevenção da saúde, em uma comunidade. A
educação em saúde deve ser baseada no diálogo, em que o educador e
educando assumem papel ativo no processo de aprendizagem, através de
uma avaliação crítico-reflexiva do cenário que estão inseridos. Educar na
saúde é uma tarefa que depende de fatores internos e externos da
sociedade, não é apenas fornecer informações, exige vínculo, dedicação,
motivação e estratégias direcionadas conforme o perfil da população-alvo.
2.3 EDUCAÇÃO E SAÚDE
O conceito de educação em saúde tem sido motivo de grandes
debates entre a comunidade cientifica. A educação em saúde deve ser
19
compreendida como uma intervenção que tem como finalidade desenvolver
no indivíduo e/ou no grupo a capacidade de analisar de forma crítica a sua
realidade em relação à sua saúde, de decidir ações conjuntas para resolver
problemas e modificar situações, de modo a organizar e realizar ações em
prol de sua saúde.69
Com a globalização e a mudança de estilo de vida das pessoas, o foco
da saúde pública tem se voltado para a área da prevenção e promoção da
saúde. Existindo uma diferença entre prevenção e promoção da saúde, que
necessita antes de tudo de um entendimento, para a elaboração de ações
educativas.
O termo “prevenir” caracteriza-se por um ato que evite um dano ou
mal, que impeça que se realize, exigindo uma ação antecipada, uma
intervenção que evite o surgimento das doenças.70
A promoção da saúde define-se, conforme a Carta de Otawa 1986, no
aumento de bem-estar e saúde dos indivíduos, enfatizando a transformação
das condições de vida. A função tradicional da educação para promover a
saúde é influenciar as opções individuais de saúde; seu papel é influenciar na
adoção de políticas públicas saudáveis, aumentando a consciência pública
dos problemas em questão.54,67,70
Com o passar dos anos, a saúde deixou de ser conceituada como
ausência de doença, e discussões têm aumentado em torno da questão de
como educar indivíduos e os grupos para que estes atinjam um nível de
saúde desejável, o que tem gerado propostas de mudanças nos diferentes
cenários existentes de se educar em saúde.71
20
Dessa forma, estratégias direcionadas à mudança de estilos de vida e
comportamentos direcionados à saúde têm sido discutidas em âmbito
mundial.
A literatura descreve que hábitos e comportamentos não saudáveis
são responsáveis por essa mudança e que entre eles estão: o uso do tabaco,
sedentarismo, mudança em hábitos alimentares como preferência por
alimentos gordurosos e doces, abuso de sal, uso de álcool e drogas.17
O planejamento de acordo com a idade e perfil da população, com
estratégias lúdicas, e utilização de vínculo, motivação e atendimento
multidisciplinar têm apresentado bons resultados em relação a mudanças de
estilo de vida das crianças e familiares. Outro fator importante observado é
que as atividades devem ser direcionadas a familiares, pois a mudança exige
o comprometimento de todos, ou seja, a família como um todo deve se
empenhar. Entre as ações desenvolvidas com objetivo de difundir
informações, acredita-se que outra estratégia seria o envolvimento da
comunidade escolar em parceria com instituições de saúde, o que também
favoreceria a prevenção destas doenças e a promoção da saúde, pois a
escola é um lugar voltado a educar e possui uma concentração maior de
crianças e adolescentes, facilitando o processo.14
A educação em saúde é um processo que compreende a transmissão
de conhecimentos relativos à conquista da saúde, visando à mudança de
comportamentos e do estilo de vida que anteriormente eram vulneráveis ou
nocivos à saúde, para promotores de saúde. Nesse processo de mudança, o
indivíduo passa a ser o principal responsável por seu estado de saúde. A
21
Enfermagem é uma precursora em relação à educação e saúde, atuando na
sua prevenção e promoção da saúde.72
2.4 ENFERMAGEM INSERIDA NA EDUCAÇÃO E SAÚDE
Com o propósito de entender a realidade na qual está inserida, a
Enfermagem vem buscando desenvolver um arcabouço teórico-filosófico, por
meio de pesquisas que apresentam um caráter interdisciplinar articulado às
demais profissões envolvidas com a saúde, tendo a finalidade de ampliar a
produção de conhecimento e visando, cada vez mais, ao poder da educação
e a sua influência no processo saúde/doença.73
Em relação às estratégias de cuidado, a enfermagem, como arte,
possibilita ao enfermeiro exercer suas funções com criatividade e múltiplas
alternativas.74
O profissional enfermeiro tem como atividades a serem desenvolvidas
na área materno-infantil acompanhar o crescimento e o desenvolvimento,
desde o nascimento até a fase adulta, avaliando peso, estatura, capacidade
física e alimentação, estando sempre atento a possíveis alterações
relacionadas ao peso e ao desenvolvimento. Enfatizando os riscos de
instalação de processos patológicos relacionados à obesidade.
Nesse contexto, o enfermeiro atua como mediador do diálogo com
indivíduos e comunidade, esclarecendo dúvidas a respeito de assuntos de
relevância nacional em nível individual e coletivo. Ao educar em saúde, devese levar em consideração os problemas inerentes de cada grupo, próprios da
cada contexto, como um recurso metodológico viável de aplicabilidade. 75
22
Dessa forma, a educação em saúde é vista como um processo criativo,
dialógico e de construção. Habilidades que são desenvolvidas no processo
da construção do conhecimento do enfermeiro ao longo de sua formação.
Na atuação da enfermagem preventiva na saúde materno-infantil,
destaca-se que a prevenção para as DCVs seja iniciada na infância com a
adoção de programas preventivos de saúde, incluindo hábitos alimentares
adequados e estilo de vida saudável, pois a obesidade infantil é um fator de
risco comprovado para DCV, incluindo a aterosclerose.38
A importância do início dessas estratégias na infância está baseada no
fato de que as crianças aceitam melhor as modificações nos padrões
alimentares e de atividades física. Salientando que a escola facilita o acesso
a essa população, ressaltando que alunos estão passando pelo processo de
ensino-aprendizagem, onde se tornam fundamentais os ensinamentos
relacionados à saúde. Cabe ressaltar ainda que a detecção de alterações no
peso, nessa faixa etária, traz a possibilidade de intervenção e prevenção de
complicações da obesidade.
Quando o processo patológico já estiver instalado, o profissional
enfermeiro deve orientar essas crianças e famílias, enfatizando os benefícios
do tratamento, evitando consequências desfavoráveis, além de orientar sobre
um tratamento adequado, juntamente com a equipe multidisciplinar.
A educação em saúde é uma ação fundamental na promoção da
saúde materno-infantil, frente à ascensão cada vez maior da obesidade entre
crianças e adolescentes. O trabalho educativo utilizando o lúdico e oficinas
vem ganhando espaço, principalmente dentro de escolas. O uso de oficinas
tem algumas vantagens em relação às outras formas de trabalhar educação e
23
saúde. A oficina mantém os indivíduos próximos e utiliza meios que facilitam
o ensino e o aprendizado.
O enfermeiro é um dos profissionais que tem um grande potencial na
área de educação e saúde, por ter habilidades para o acompanhamento do
desenvolvimento e crescimento infantil; controle e prevenção de doenças
infecciosas; capacitação profissional, e vigilância nutricional. Este último vem
sendo fundamental na detecção precoce da obesidade infantil, que
atualmente no Brasil alcança patamares de epidemia.
Sendo assim, cabe ao profissional enfermeiro realizar educação em
saúde nas creches e escolas, visando uma melhor qualidade de vida e
redução de DCV ao adulto futuro.
Diante da magnitude do problema da obesidade em crianças, é
importante realizar intervenções nutricionais e de atividade física utilizando
oficinas e se avaliar o impacto dessa ação sobre hábitos e acréscimo de
conhecimento sobre o tema.
24
3 HIPÓTESE
Oficinas lúdicas e interativas que trabalham conhecimentos de
alimentação, atividade física e imagem corporal modificam favoravelmente o
padrão e hábitos de vida, e o conhecimento de crianças sobre alimentação,
atividade física e percepção da imagem corporal.
25
4 OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO PRIMÁRIO
Comparar o efeito de uma intervenção educativa com um grupo de
escolares de 7 a 11 anos sobre o conhecimento de práticas de saúde e
fatores de risco para DCVs, alimentação e atividade física, com um grupo
controle com ausência de intervenção.
4.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
a) Verificar o nível de conhecimento sobre práticas de saúde,
nutrição, na linha de base em ambos os grupos;
b) Verificar o conhecimento sobre DCVs e práticas de saúde antes e
após as oficinas;
c) Descrever os fatores de risco na linha de base em relação a IMC;
d) Verificar o nível de atividade física antes e após as oficinas;
e) Avaliar a percepção da imagem corporal dessas crianças e seu
nível de satisfação com sua imagem.
26
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36
ARTIGO ORIGINAL 1 – Jornal de Pediatria
37
CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE UM QUESTIONÁRIO SOBRE
CONHECIMENTO DE HÁBITOS SAUDÁVEIS DE FATORES DE RISCO
PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM ESCOLARES
RESUMO
Objetivos: desenvolver e analisar a fidedignidade e validade de um
questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para
doenças cardiovasculares (QCHRDC). Métodos: participaram do estudo 145
crianças de 7 a 11 anos de idade. Os fatores mensurados foram o
conhecimento sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças
cardiovasculares. Para avaliação da consistência interna e validade do
instrumento foram utilizados o alpha de cronbach (α) e correlação intraclasse
(CCI) e a análise fatorial exploratória. Resultados: os resultados apontaram a
existência de duas dimensões. A primeira dimensão (hábitos saudáveis)
apresentou (ICC
=
0,87 com α= 0,93), a segunda (fatores de risco para
doenças cardiovasculares) apresentou (ICC=0,83 α= 0,91). Conclusão: o
questionário demonstrou validade e fidedignidade (consistência interna e
reprodutibilidade) satisfatórias, recomendando a sua utilização em crianças.
Palavras-chave: criança; hábito; fatores de risco; cardiovascular.
38
ABSTRACT
Objectives: to develop and analyze the reliability and validity of a
questionnaire about knowledge of healthy habits and risk factors for
cardiovascular disease (QKHRCD). Methods: participated in the study 145
children 7-11 years old. The factors measured were knowledge about healthy
habits and risk factors for cardiovascular disease. To evaluate the internal
consistency and validity of the instrument were used Cronbach's alpha (α) and
intraclass correlation (ICC) and exploratory factor analysis. Results: the
results showed the existence of two dimensions. The first dimension (healthy
habits) presented (ICC = 0.87 with α = 0.93), the second (risk factors for
cardiovascular disease) showed (ICC = 0.83 α = .91).
Conclusion: the questionnaire showed satisfactory validity and reliability
(internal consistency and reproducibility), recommending its use in children.
Keywords: Child; Habits; Risk Factors; Cardiovascular.
39
INTRODUÇÃO
O aumento da obesidade infantil tornou-se, hoje, foco de uma grande
preocupação mundial, pois é considerado um importante fator de risco para o
desenvolvimento de doenças cardiovasculares na vida adulta 1. Estima-se que
43 milhões de crianças (35 milhões nos países em desenvolvimento) estejam
em sobrepeso e obesos, e 92 milhões estejam em risco de sobrepeso.2 No
Brasil, dados demonstram que, no ano de 2008, 20% de meninos e meninas
entre 5 e 9 anos estavam em sobrepeso2. Este fato contribui diretamente
para o surgimento de doenças crônicas na fase adulta 3-5.
Um
estudo
de
coorte
realizado
com
276.835
estudantes
dinamarqueses com idade entre 7 a 13 anos, publicado no ano de 2007,
apontou que 5.063.622 receberam diagnóstico de doença coronariana ou
morreram com doença coronariana5. Neste mesmo estudo, os autores
descreveram que crianças com IMC acima de 85 têm um risco aumentado na
idade adulta para desenvolverem qualquer evento cardiovascular. Neste
mesmo cenário, é importante destacar que existem outros fatores de risco
que são independentes do peso na fase adulta. Entre eles estão o tabagismo,
o sedentarismo, a hipertensão e a qualidade de vida dos indivíduos 6, fatores
fortemente
correlacionados
com
o
aparecimento
de
doenças
cardiovasculares.
Com o crescimento das doenças crônicas e com o surgimento de uma
proposta baseada na promoção à saúde, nos últimos 25 anos o conceito de
promoção da saúde tem sido discutido em todos os seus aspectos, tornandose um grande desafio para a comunidade científica 7. Dados publicados
recentemente revelam que, no Brasil, 72,4% da população tem algum tipo de
40
doença crônica, sendo 31,3% de doenças cardiovasculares. Estudos
recentemente realizados no Brasil e no mundo com pacientes portadores de
doenças crônicas revelaram que o aumento do conhecimento através de
intervenções educacionais levou estes indivíduos a um melhor autocuidado,
diminuindo o número de internações hospitalares 8-11.
Entretanto, em uma metanálise publicada recentemente sobre
educação e saúde, baseada em intervenções nutricionais e com atividades
físicas com crianças obesas, os resultados apontaram que as intervenções
apresentam bons resultados em relação a controle de pressão arterial e
diminuição de medidas de cintura, mas alguns não apresentam resposta
positiva em relação à prevenção da obesidade infantil12. Na busca de
soluções para prevenção da obesidade tanto na infância como na
adolescência, destaca-se o estímulo do autocuidado; para isto, faz-se
necessária a elaboração de instrumentos de fácil aplicabilidade para crianças
as quais serão direcionadas a verificar qual o conhecimento que dispõem
sobre hábitos saudáveis e quais são os alimentos saudáveis da população
infantil.
Hoje existem vários instrumentos que oferecem medidas válidas de
alimentos e de nutrientes. Porém, existem crianças que apresentam
dificuldades no preenchimento de alguns instrumentos por problemas
cognitivos. Desta forma, instrumentos breves e de fácil aplicabilidade podem
contribuir para a elaboração de estratégias preventivas e para a avaliação de
efetividade de programas de intervenção.
41
Face ao exposto, o objetivo do presente estudo foi desenvolver um
questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para
doenças cardiovasculares e verificar sua validade e reprodutibilidade.
MÉTODOS
Elaboração do Instrumento
O instrumento foi elaborado em 5 etapas: revisão da literatura, seleção
das variáveis, avaliação por especialistas, estudo piloto, avaliação das
propriedades psicométricas. A revisão da literatura ajudou na elaboração do
instrumento que foi baseado em estudos de conhecimento sobre hábitos
saudáveis e fatores de risco para doença cardiovascular 8,9,13. O instrumento
foi construído com colaboração de profissionais da área da medicina 1
cardiologista pediátrica, 1 psicopedagoga, 1 enfermeira, 1 nutricionista e 1
educador físico.
A primeira versão do instrumento foi enviada a três pesquisadores nas
áreas de educação e enfermagem com ampla experiência em saúde
materno-infantil, para que os mesmos avaliassem a relevância dos itens, a
linguagem, as escalas de mensuração adotadas e fornecessem sugestões
para adição de outros itens.
Posteriormente, foi realizado o estudo piloto com 38 escolares que não
participaram do estudo final. Todos estes alunos eram cursantes do ensino
fundamental de escolas públicas de Porto Alegre. O questionário foi aplicado
de formas diferentes para verificar a melhor maneira de realizar a coleta de
dados. Durante a aplicação do questionário, os estudantes foram orientados
a
solicitar
ajuda
do
pesquisador
quando
tivessem
dificuldade
no
entendimento das questões. Em caso de dúvida, o pesquisador se dirigia até
42
o estudante, orientava–o e anotava o número da questão no próprio
instrumento, assim como a dúvida do aluno para possíveis reformulações.
Na versão final, antes da análise fatorial, o instrumento ficou com 14
questões sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para
doenças cardiovasculares distribuídas em 6 páginas, com perguntas
ilustradas com figuras e respostas ilustradas com faces.
A primeira questão possui as seguintes opções de resposta: “sim”,
“não”, e “não sei”; as próximas 11, “bom para o coração”, “ruim para o
coração”, e “não sei”. Na questão de número 14, foi utilizada uma figura de
um estudo já validado que foi adaptada aos objetivos deste estudo,
solicitando-se autorização prévia dos pesquisadores. Na etapa final, foi
realizado um estudo transversal aplicado em sala de aula. Primeiramente,foi
realizada a leitura das perguntas, solicitando-se que marcassem a resposta
em uma das faces e, na última questão, marcassem o desenho
correspondente à resposta certa.
Cada questão respondida corretamente equivalia a um ponto, o escore
variando de zero a 14 acertos. Para avaliar medidas de teste e re-teste o
instrumento foi aplicado em dois momentos, com espaço de tempo de sete
dias entre uma aplicação e outra. O cálculo amostral foi baseado na literatura,
sendo que, para cada pergunta, precisa-se de 10 instrumentos aplicados,
sendo necessário, para o presente estudo, 140 instrumentos para
aplicação14. Os dados foram coletados em agosto de 2012, com autorização
do Comitê de ética de protocolo nº 46.35/11.15
43
O estudo foi realizado apenas em escolas que aceitaram participar da
pesquisa. Só participaram do estudo crianças que tiveram a autorização
prévia dos pais e assinatura do termo de consentimento livre esclarecido.
Análise estatística do Estudo
As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio- padrão.
Para análise da consistência interna do instrumento, utilizou-se o coeficiente
alpha crombach (α), sendo aceitos como válidos valores acima de α >0,7.
Para comparação entre os resultados do teste e re-teste, utilizou-se o Teste
T. Para análise de reprodutibilidade do teste e re-teste, utilizou-se o
coeficiente de correlação intraclasse (CCI), sendo aceitáveis valores
próximos de 1. O coeficiente de correlação item total foi utilizado e
considerou-se aceitáveis valores maiores que 0,2.14 Para validação do
instrumento, foram utilizados os seguintes testes, a análise por meio de carga
fatorial estabelecendo o número de fatores que devem ser extraídos,
utilizando como parâmetro valores de carga que ficassem entre ≥ 0,3. A
adequação de itens e variáveis para análise de fatores foi através de KaiserMeyer-Olkin (KMO). Para o cálculo de índice de esfericidade, foi utilizado o
Barlett (BST) e para Medida de Adequação da Amostra (MSA). Os valores de
MSA foram considerados satisfatórios se fossem ≥0,60, e BST com nível de
significância p< 0,05. Após, foi realizada análise de scree plot para
verificação de números de fatores que poderiam ser extraídos 14,16.
44
RESULTADOS
A amostra foi composta de 145 crianças com idade de 7 a 11 anos,
todas pertencentes a um projeto educacional de uma instituição filantrópica,
algumas de escolas públicas e a minoria de escolas privadas, sendo 60%
meninas e 40% meninos.
Durante a aplicação do questionário, observou-se que os alunos
tiveram dificuldade no entendimento de algumas questões que foram as
questões 2 e 14. Avaliando o questionário, observou-se que as questões que
os alunos mais deixaram em branco foi a questão 2 e a 14. O tempo de
preenchimento do questionário variou entre 30 a 45 minutos.
Os resultados do teste de KMO = 0,81 sendo considerado um bom
resultado e o teste de esfericidade de Bartlett X 2=(66)=458,64; p<0,001)
demonstraram adequação para análise fatorial. A análise fatorial com rotação
varimax mostrou que os fatores encontrados são constituídos de 5itens cada
um, na primeira dimensão, e 7 itens na segunda dimensão. De acordo com a
análise de scree plot, verificou-se a existência de dois fatores. Em relação
aos valores das cargas demonstrados na tabela 01, os itens1 e 2
apresentaram cargas menores, mas mantiveram-se acima de 0,3. As
questões 2 (Você acha que a comida influencia na saúde do coração ?) e 14
(Como deveria ser a forma mais saudável de você ir para a escola?) foram
retiradas do instrumento por apresentarem cargas menores que 0,3 e o
instrumento final permaneceu com 12 questões.
Na análise de cada fator, o valor encontrado do α de crombach
manteve-se entre 0,93 e 0,91. A variância total manteve-se em 46,87.
45
Tabela 1.
Figura 1.
Tabela 2.
Em relação à fidedignidade do instrumento no teste e re-teste no fator
1, encontrou-se o ICC = 0,87 com α= 0,93, fator 2 ICC=0,83 α 0,91; na análise
total do teste e re-teste encontrou-se p<0,005. As médias de acertos em cada
dimensão variaram de 4 a 5, mantendo-se a mesma média no re-teste.
DISCUSSÃO
Este estudo foi realizado para testar a reprodutibilidade, utilizando-se o
teste e re-teste de um questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis
e fatores de risco para doenças cardiovasculares em estudantes de 7 a 11
anos.
No
Brasil,
existem
muitos
estudos
relacionados
aos
hábitos
alimentares e ao recordatório de 24 horas para crianças e adolescentes, mas
nenhum relacionado ao conhecimento sobre fatores de risco para doenças
cardiovasculares englobando conhecimentos alimentares e conhecimentos
sobre atividades saudáveis no dia a dia.
Todavia, é importante destacar que existem estudos de validação e
reprodutibilidade de instrumentos em outros países relacionados à verificação
de conhecimentos, atitudes e comportamentos em relação à prevenção de
doenças cardiovasculares, a maioria realizada nos Estados Unidos (EUA),
pelo programa escolar CATH Food Cheklist (CFC) que é ligado ao Center
Control Disease (CDC)8,17-19, sendo a estratégia principal dos estudos a
aplicação de intervenções escolares e elaboração de atividades a fim de
46
aumentar o conhecimento dos participantes. Desde 1990, este programa vem
pesquisando quais os conhecimentos dos escolares sobre nutrição e hábitos
saudáveis, tendo apresentado bons resultados relacionados à mudança de
hábitos e atitudes e, posteriormente, ao controle do peso das crianças
participantes do estudo. Triches em seu estudo no Brasil verificou que existe
uma associação entre práticas alimentares, pouco conhecimento e obesidade
infantil9. Vale ressaltar que a obesidade infantil é um dos fatores de risco para
DCV na vida adulta, por isso o levantamento do conhecimento em escolares
é fundamental para a elaboração de estratégias educativas.
Em relação à análise fatorial, todos os itens manteram cargas acima
de 0,3, valor que foi definido conforme aliteratura16. Conforme as referências,
a validade de um instrumento é determinada pelo valor das cargas que cada
item apresenta, significando qual a correlação que as variáveis apresentam
entre si para dar origem a fatores comuns 16,20. Em relação à consistência
interna, o estudo apresentou α < 0,6 no teste e re-teste sendo no teste
α=0,93 e re-teste α=0,91. A medida de alfa de crombach varia de 0 a 1,
sendo que o valor mínimo recomendado para considerar um teste como
sendo de boa consistência interna é um valor superior a 0,6 14. A análise de
reprodutividade mostrou resultados satisfatórios, os valores de coeficiente de
correlação intraclasse foram superiores a 0,60 (CCI); os valores encontrados
neste estudo foram de CCI=0,893 e α=0,943. Os coeficientes obtidos foram
superiores ao estudo realizado na avaliação do KAB8.
Pesquisadores
indicam
que
um
estudo,
reprodutível, deve apresentar valores no CCI >0,5
para
ser
altamente
14
. O teste de KMO neste
estudo foi de (KMO = 0,81), sendo considerado um bom resultado e o teste
47
de esfericidade de Bartlett X 2=(66)=458,64 ;p<0,001) demonstrou que a
amostra pode ser considerada adequada para a metodologia aplicada. Em
relação aos valores do KMO, quanto mais o valor for próximo de 1, mais
adequada é a amostra21. Em ambos os casos neste estudo, os testes
sugerem que os dados são adequados à análise fatorial.
A variância total manteve-se em 46,87. Alguns autores sugerem que a
extração de itens deve continuar até o pesquisador captar, pelo menos, 60%
da variância22. Entretanto, outros sugerem que por adotar-se uma perspectiva
confirmatória, o critério da variância acumulada não deve ser utilizado com
rigidez, já que definimos a priori o número de fatores que seriam
extraídos14,22,23.
Em relação à média de acertos entre as duas aplicações entre o teste
e re-teste, o estudo demonstrou que não houve uma diferença estatística
importante, ou seja, a média total de acertos manteve-se no teste de 4 e 5,
mantendo-se a mesma no re-teste.
Estes resultados foram corroborados pelos resultados do teste t, que
não indicou diferenças significativas entre o teste e o re-teste com p<0,05.
Conforme a literatura, um dos fatores para estabelecer a fidedignidade de
construto é a estabilidade dos resultados de um teste, ou seja, o grau de
precisão dos escores. Quanto mais homogêneo o teste, mais fidedigno 24.
Em relação ao conhecimento dos escolares e a média de acertos,
manteve-se em 4 e 5 acertos de 12 questões, ou seja, possuem um
conhecimento considerado razoável. Entretanto, outros estudos realizados
com escolares relatam que o conhecimento é muito deficiente em relação ao
aspecto nutricional 9,25. Mas vale ressaltar que este estudo possui questões
48
sobre nutrição e hábitos saudáveis e na literatura brasileira, até o momento,
não se encontrou dados parecidos que pudessem ser comparados com este
estudo.
Durante a aplicação do questionário, observou-se que as crianças
demonstravam interesse ao respondê-lo. A figura colorida do questionário
facilitava a compreensão e as respostas das crianças. O instrumento
mostrou-se com respostas consistentes em ambas as aplicações, em todas
as escolas, sendo que os resultados deste estudo mostram que QCHRDC foi
de consistência interna satisfatória, altamente reprodutível.
Alguns autores estudaram a reprodutibilidade e a validade de um
questionário destinado a estudantes americanos do segundo grau, que
possuía perguntas sobre nutrição e atividade física. Os resultados das
análises de produtividade demonstraram respostas mais consistentes entre o
teste e o re-teste, quando as questões eram relativas ao dia anterior. Os
valores de kappa variaram de 0,54 a 0,93 para os alimentos consumidos no
dia anterior e de 0,41 e 0,79 para alimentos habitualmente consumidos 26. No
entanto, cabe ressaltar que o QCHRDC é um instrumento que tem como
objetivo verificar o conhecimento das crianças sobre hábitos saudáveis e
fatores de risco para doenças cardiovasculares, o que minimiza os problemas
relacionados à memória, mas torna-se uma tarefa cognitiva mais complexa,
pois é relacionado ao conhecimento prévio das crianças. Em outro estudo
relacionado à reprodutibilidade de um questionário sobre consumo alimentar
ilustrado com figuras,os pesquisadores verificaram que as crianças das
terceiras e quartas séries, ou seja, acima de sete anos, fornecem melhores
medidas de reprodutibilidade do que as séries iniciais 27. No estudo conduzido
49
por Triches sobre conhecimento alimentar, também foi verificado que
crianças acima dos oito anos apresentaram maior facilidade em responder ao
questionário e em interpretar questões9. Este dado corrobora com o presente
estudo, onde se observou que crianças acima de oito anos apresentaram um
maior entendimento em relação às perguntas do questionário, sendo
importante destacar que a idade é um fator importante na elaboração de
instrumentos, podendo comprometer a qualidade de um estudo.
Por isso, optou-se pela elaboração do QCHRDC composto de 12
questões que demonstrou ser um recurso válido e confiável para medida do
conhecimento proposto.
Entre as limitações do presente estudo, ressalta-se o uso de uma
amostra de conveniência, composta por alunos frequentadores de escolas
públicas e de instituições filantrópicas que frequentam o turno escolar
inverso, todos situados em Porto Alegre. Portanto, a generalização desta
pesquisa pode ser limitada, sendo conveniente aplicar novamente este
questionário através dos testes e re-testes em outros contextos. Ressaltamos
que não foi encontrado até o momento, na literatura, nenhum questionário
sobre avaliação de conhecimentos de hábitos saudáveis e fatores de risco
para doenças cardiovasculares para crianças, validado para crianças
brasileiras. Portanto, acredita-se, que o presente estudo é pioneiro na
obtenção de evidências de reprodutibilidade para escolares na faixa etária de
7 até 11 anos .
50
CONCLUSÕES
Um
questionário
sobre
conhecimento
para
fatores
de
risco
cardiovasculares pode ser uma ferramenta útil para a elaboração de
estratégias educativas de prevenção, pois hoje a literatura aponta que existe
a necessidade de elaboração de estratégias educativas no controle da
obesidade infantil. Diante do exposto, sugere-se que estudos relacionados ao
controle da obesidade infantil e à formulação de questionários para estes
estudos sejam realizados para auxiliar na elaboração de estratégias
educativas para o alcance do objetivo proposto.
51
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55
Tabela 1. Características psicométricas dos fatores
Fatores
Hábitos saudáveis
α = 0,9
Fatores de Risco DCV
α = 0,9
Item
Carga
1
0,4
4
0,7
3
0,4
9
0,6
8
0,5
13
0,7
7
0,7
10
0,5
12
0,6
5
0,6
6
0,6
11
0,6
56
Tabela 2. Resultados do teste e re-teste por dimensões
Teste
Hábitos Saudáveis
Re-teste
Média
DP
Média
DP
4,2
1,8
4,3
1,8
5,2
1,2
5,2
1,2
Fatores de Risco DCV
57
ARTIGO ORIGINAL 2 – Preventive Medicine
58
KNOWLEDGE OF HEALTHY HABITS AND RISK FACTORS FOR
CARDIOVASCULAR DISEASE IN A GROUP OF STUDENTS: A
RANDOMIZED CLINICAL STUDY
ABSTRACT
Objectives: To ascertain the impact of ludic workshops on children‟s
knowledge self-care and body weight. Methodology: This was a randomized,
clinical
study
with
79
students
aged
7-11
years.
Anthropometric
measurements were collected and two questionnaires were applied at
baseline at the end of intervention, and again after three months, just after
eight knowledge workshops involving play were implemented. The two
questionnaires were: the typical day of physical activity (TDPA) and a
questionnaire about knowledge, healthy habits and risk factors for
cardiovascular disease (QKHHRFCD). The study was carried out from March
2012 to November 2012. Results: The intervention group included 40
students, and the control group 39. Mean age (10.0 ± 1.1) was similar in both
groups. The scores concerning knowledge and practice of physical activity
were similar at baseline. After two months, the intervention group showed
significant improvement (p<0.05) in the scores for knowledge and increased
physical activity. There was a percentile reduction intervention group, but
there was no significant statistical difference between the two groups.
Conclusions: Ludic interventions may improve knowledge and physical activy
in children. This may be beneficit to prevent child obesity and improve selfcare when performed in conjunction with other strategies.
Keywords: Child, Obesity, Knowledge, Intervention.
59
INTRODUCTION
Childhood obesity is consistently increasing. In recent decades,
childhood obesity has been considered as a global epidemic, present among
all socioeconomic classes and ethnic groups (Kriemler et al., 2010) (VázquezNava et al., 2013). Studies show an association between childhood obesity
and risk factors for the development of chronic illnesses such as diabetes
mellitus, hypertension, dyslipidemia and other cardiovascular diseases (Badi
et al., 2012; Baker et al., 2007; Colley et al., 2012; Hayman et al., 2007). In
this context, there is an urgent need to focus on early prevention. Although
genetic factors can influence susceptibility to weight gain, the consensus is
that a sedentary lifestyle, changes in dietary practices and changes in family
structures are factors that contribute to this epidemic (Vázquez-Nava et al.,
2013).
It is believed that good results can be achieved with the adoption of
early strategies directed towards the promotion of health through nutritional
guidance and increased physical activity, in conjunction with healthy lifestyle
habits (Kriemler et al., 2010). Studies based on interventions aiming to
increase knowledge among patients who are living with chronic pathologies
have shown increases in knowledge and improved self-care among these
individuals (Domingues et al., 2011; Mufunda et al., 2012).
However, various studies of interventions based on education and
health performed with students have yielded controversial results regarding
weight control (Giralt et al., 2011; Jansen et al., 2011; Redsell et al., 2011;
Rosenkranz et al., 2010; Sbruzzi et al., 2013). In this context, new forms of
interventions should be developed and improved. This study had the objective
to ascertain the impact of playful workshops on children‟s‟ knowledge and
self-care in regards to weight.
60
METHODS
This was a randomized, clinical study carried out from March to
November of 2012. Seventy-nine students participated in the study and were
randomly divided into two groups, with 40 participants in the intervention
group and 39 students compring the control group. The study was registered
in the Clinical Trials Registry of Brazil under number RBR-8f6wr7
(http://www.ensaiosclinicos.gov.br/rg/RBR-8f6wr7/).
Participants
Inclusion criteria were literate children from seven to eleven years of
age, with no cognitive deficits that could impede them from filling out the
questionnaires, and who attended a philanthropic program for children with
low socio economic conditions in the city of Porto Alegre in the southern
Brazilian state of Rio Grande do Sul. Available to the children during nonschool hours, this program‟s activities include workshops, sports, singing and
musical instrument lessons. The program serves 350 children and
adolescents aged seven to sixteen.
Interventions
Eight weekly ludic workshops lasting between 30 and 60 minutes were
held over a two-month period. The first two interventions entailed the creation
of collages with images of food and activities considered to be either good or
bad for heart health. The third workshop entailed painting healthy foods, and
the fourth entailed painting unhealthy foods. The fifth and sixth workshops
involved the creation of a memory game with images of healthy and unhealthy
foods; the children also engaged in physical activity. The seventh workshop
emplayed music to encourage the practice of dance and exercise. In the
eighth workshop, a table was set up with healthy and unhealthy foods, and
each child was given two hearts: one smiling and one unhappy. They were
then requested to show either the happy or unhappy heart, depending on
whether the food presented was healthy or unhealthy. Following each
workshop, guidance was provided regarding the importance of healthy
practices for heart health.
61
Outcomes
Primary outcome increased knowledge about healthy habits and risk
factors for cardiovascular disease.
Secondary outcome change in lifestyle habits in relation physical
activity.
Instruments
Two instruments were used in this study. The typical day of physical
activity (TDPA) is an illustrated and structured questionnaire developed by a
group of researchers with the objective to obtain information about weekly
habits of physical activity. The instrument was developed for children aged
seven to ten years, attending the first to the fourth grade of elementary school
(Barros and al., 2007). Evaluation of the questionnaire is through the sum of
the scores, where a value less than 36 is classified as “less active,” 37 to 58 is
classified as “intermediate,” and 59 to 141 is classified as “more active.”
The questionnaire regarding knowledge of healthy habits and risk
factors for cardiovascular disease (QKHHRFCD) was created based on the
directives established and evaluated by three specialists in the area of
maternal-child health, resulting in twelve illustrated and colored questions with
response options being three faces that represent “happy” (good for the
heart), “unhappy” (bad for the heart), and “neutral” (do not know). The
questionnaire was evaluated as follows: if the child scored eleven to twelve
correct answers they were considered to have “excellent knowledge,” eight to
ten correct answers was considered “good knowledge,” and below seven
correct answers was considered “insufficient knowledge” (Barros and al.,
2007).
Randomization
A table with random numbers representing each participant was
created by an investigator who was not related to the study. These numbers
were placed and sealed in brown envelopes and after inclusion were opened
by an investigator who was not related to the study, thus defining which
62
participants would be the control group and which would be the intervention
group.
Data collection
Data collection took place at three moments between March and
November of 2012, beginning soon after collection of the informed consent
forms. Data collection was performed by a nurse graduate student.
Initial
data
collection
entailed
gathering
the
anthropometric
measurements (weight and height) of the students. The two questionnaires
(TDPA and QKHHRFCD) were applied before the interventions took place,
each taking about ten to 15 minutes to complete. Following completion of the
workshops, data on anthropometric measurements (weight and height) were
once again collected, and the TDPA and QKHHRFCD questionnaires were
once again applied over six weeks. Three months after completion of the
workshops, the QKHHRFCD was applied a third time.
Anthropometric measurements were obtained according to the
recommendations
of
the
World
Health
Organization
(WHO).
The
measurements of weight were gathered using a Plenna Wind digital scale with
a maximum capacity of 150 kg, with grading of 100 g, along with a
stadiometer capable of measuring height up to 192 cm. Weight and height
were always measured twice by one of the researchers. For weight
measurement, the participants were asked to remove their shoes and heavy
coats. Body mass index (BMI) was calculated and classified using the WHO‟s
Anthro and Anthro Plus software programs. In accordance with the WHO
(2006/2007), BMI cutoff points were used to classify overweight (percentile ≥
85) and obesity (percentile ≥ 95).
Statistical Analysis
The sample size was based on previous results from a pilot study
performed with 38 individuals, which rendered an average of eight correct
answers on the QKHHRFCD, with standard deviation of 2.0, estimating a 30%
increase of knowledge in the intervention group with a power of 95% and 0.05
level of significance, yielding a minimum sample of 44 participants (22 in each
63
group) as a result. Considering possible losses during the study, a total
sample of 40 participants for the intervention group and 39 for the control
group was estimated. Data analysis and processing was performed using the
IBM SPSS Statistics software, version 14.0. The continuous variables were
expressed as average and standard deviation. The categorical variables were
expressed in absolute and relative frequency. The study compared the results
between the groups using the student t test for continuous variables and the
chi-squared test for categorical variables. For comparisons within and
between groups simultaneously, Analysis of Variance (ANOVA) for repeated
measures with a Bonferroni adjustment was used. In all comparisons, an alfa
p>0,05 was considered of significance.
RESULTS
Figure 1 presentes the fluxograme consort.
Table 1 presents the sociodemographic and physical exercise level
data of the intervention and control groups at baseline. Seventy-nine students
participated in the study, 40 of whom were in the intervention group and 39 in
the control group. Height also presented a statistically significant difference:
the students in the control group were taller, with the value of p=0.004.
According to the total score of the TDPA, the majority of children were
classified as sedentary.
Table 2 presents the results for levels of knowledge before and after
the educational interventions. The results demonstrate that both groups had
good knowledge before the interventions, according to both dimensions of the
questionnaire. However, there was a significant difference between the
groups, indicating that there was an increase of knowledge in the intervention
group. In the evaluation performed after three months, the results showed that
the intervention group‟s knowledge dropped, but a significant value was
maintained in relation to the control group.
The graph in Figure 2 shows how the knowledge of the intervention
group (A) and control group (B) was maintained during the study period, with
a confidence interval of 95%.
64
Table 3 exhibits data for weight, BMI, height percentile and physical
activity pre- and post-intervention. Regarding weight-related changes, there
were changes in the time between the measurements, therefore no
[statistically] significant differences between the groups.
When we evaluated percentiles in the intervention group there was a
loss of 1 kg, and an increase of 1.88 kg in the control group; however, these
changes were not statistically significant.
In regard to height, there was a significant difference between the
groups, independent of time, as the control group showed greater height
compared to the intervention group.
The results from the TDPA score demonstrated that both groups were
less active in regards to physical activity, as evidenced by total average
values less than 36. After the intervention, both groups showed a significant
increase in physical activity (Figure 3).
DISCUSSION
The results from this study showed that there was a significant
difference in the scores reflecting knowledge of healthy habits and risk factors
for cardiovascular disease between the students from “group A” who received
the educational interventions during the two-month period, and the scores of
the control group (group B), which did not receive the interventions
This study investigated the effectiveness of the workshops and their
impact on knowledge, weight and increased physical activity. Analysis of the
students‟ data before the interventions showed that the two groups were
homogenous in regards to sex, age, ethnicity, weight, physical activity and
knowledge, showing statistically significant differences only in height and level
of schooling. Similar to other studies, approximately 38% of the study
population was overweight. Recent data demonstrates that about 43 million
children (35 million in developing countries) are overweight and obese, and 92
million children are at risk of becoming overweight. In Brazil, data
demonstrates that in 2008, 20% of boys and girls aged five to nine years were
overweight (Brazil, 2011), confirming the data from this study.
65
The school environment is considered to be a good place for the
promotion of health and prevention of illness because it has a large
concentration of children and adolescents, and also provides access to family
members if needed. Despite great interest in this theme by researchers,
studies in Brazil are scarce. Given the lack of strategies promoting healthy
habits and disease prevention, this study was initiated with the primary
objective to ascertain the knowledge of a group of students regarding risk
factors for cardiovascular illnesses and quality of life, before and after play
workshops.
Despite the existence of a significant difference of level of schooling of
the groups, this study demonstrated that both groups had previous knowledge
before the educational interventions, with no significant difference. One
possible explanation for these results is the fact that schools and the media
have recently been more concerned about providing guidance about nutrition
and the importance of physical activity for improved quality of life and
prevention of cardiovascular diseases and obesity. However, these data
suggest that play workshops may be a good educational strategy for students,
and that knowledge about healthy habits and risk factors for cardiovascular
diseases in this study is present among students in the stated age group.
One recently-published study carried out in the Brazilian capital city of
Brasília, in which teachers and students aged five to ten participated, showed
that following nutritional interventions, there was an increase of knowledge of
the students from 61.1% to 73.6%; the teachers had a similar increase in
knowledge (Yokota, 2010). Despite controversial results of studies performed
comparing knowledge with self-care, it is important to highlight that one study
carried out in 2005 in the southern region of Brazil, with students having
higher BMIs, showed that these students have less knowledge and less
healthy dietary practices than those observed in the present study (Triches
and Giugliani, 2005). Another recently-published study performed with 464
students in northern Portugal, from November 2008 to March 2009, using
interventions based on the Model of Health Promotion and Cognitive Theory
program, showed satisfactory results in relation to changes in dietary habits of
the children in the intervention group (Rosário et al., 2013). Thus, it is believed
66
that knowledge can assist self-care related to weight control and dietary habit
changes.
Evaluation of weight did not show a statistically significant difference in
BMIs between the groups, but a slight reduction in weight and percentile was
observed in the intervention group, along with an increase in weight in the
control group. Although some interventions performed in schools have shown
positive results in combatting obesity, the majority of interventions
implemented with large groups have not had the same effect, and it is
believed that this is due to the heterogeneity of the groups (Reilly and Kelly,
2011; Sbruzzi et al., 2013).
In regard to physical and other activities performed by the students, the
results here are similar to various other studies, in which the majority of this
population is considered to have low levels of physical activity. Others studies
carried out in 2004 in others regions Brazil, showed that 66.9% of girls and
62% of boys were sedentary in Aracaju (Silva et al., 2009). And that 39.6% of
the children and 60.64% of the adolescents were sedentary in Ouro Preto
(Coelho et al., 2012).
These data are indicative of the lifestyle changes of families and
students, where television, videogames and the computer have become the
greatest source of entertainment among children and youth. This population
dedicates most of their days to this type of leisure and have ceased to play
sports and other out door activities outside in the fresh air (Foley et al., 2011).
Despite of all of these changes, after the play workshops organized in this
study there was an increase in physical activity in both groups. One
randomized clinical study performed in 2005-2006 in Switzerland with 502
children, with interventions directed toward increased physical activity via two
physical education classes per week and orientation regarding physical
activity at home, obtained a positive result (p=0.003) among the groups,
(Kriemler et al., 2010).
Programs implemented with students to increase their physical activity
and provide dietary guidance have shown good results in some aspects
(Halfon et al., 2013; Slusser et al., 2011), but controversies exist in regards to
the best intervention to be applied. This may be due to the fact that these
67
programs are applied to various groups with many cultural and environmental
differences and interventions need to be customized according to the factors.
Limitations of the study
Some limitations of the study deserve mention. First of all, the study
was carried out in an institution with low socioeconomic diversity, making it
difficult to apply these data to other student populations. The second limitation
is in regard to the statistical difference related to level of schooling between
the two groups, which may have influenced the increase in knowledge
observed. The third limitation is related to the non-participation of students‟
parents in the study, as recent studies report success with strategies that
include family members (Fornari et al, 2013). Finally, the intervention period of
two months may be too short to observe a significant change in habits
resulting in weight loss.
FINAL CONSIDERATIONS
Our results show that playful educational activity performed in the
school environment brought about an improvement in knowledge of healthy
habits and risk factors for cardiovascular disease, as well as an increase in
physical activity between both groups, yet there was no significant
improvement in regard to weight loss. It is believed that these data suggest
that knowledge is fundamental to initiating change, but is not sufficient if used
isolately. Education and health strategies using play can benefit childhood
weight control and improve self-care, but must be done in conjunction with
other strategies. Considering that these strategies were tested in this study for
the first time, we suggest that future studies should be conducted to evaluate
and test different play strategies among students.
68
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72
Table 1 – Sociodemographic characteristics of students (n=79)
Participants (n=79)
Intervention Control
p
(40)
(39)
9.3±1.4
10.03±1.1
0.007
Female
20(50%)
22(56.4%)
O.730
Male
20(50%)
17(43.6%)
Age
Sex
Ethnicity
1.000
White
30(75%)
29(74.4%)
Black
10(25%)
10(25.6%)
Grade 2
8(20.0 %)
6(15.4%)
Grade 3
11(27.5)
0 (0.0)
Grade 4
4(10%)
4(10.3%)
Grade 5
12(30%)
29(74.4%)
Grade 6
5(12.5%)
0(0.0)
Height
136.9±11.5
141.7±8.77 0.041
Weight
36.7 ± 12.5
38.1±10.6
0.571
BMI (km/m²)
19.1±3.8
19.2±4.5
0.875
Percentile
70.9±27.4
62.0±32.3
0.187
25(62.5%)
24(61.5%)
Level of education
0.001
Nutritional status
<85th percentile
≥85th
percentile 6(15%)
overweight
>95th
9(22.5%)
7(18%)
8(20.5%)
percentile
obese
Physical
(score)
activity 31.9±17.1
27.3±15.2
0.209
73
Table 02 – Knowledge before and after the interventions
Pre-Intervention
Post-Intervention
Three months after intervention
Intervention Control Intervention Control Intervention Control P*
Knowledge
4.2(0.2)
4.1(0.2)
5.5(0.1)
4.2(0.2)
5.1(0.1)
4.2(0.2) 0.00 0.00
5.1(0.2)
5.3(0.1)
5.6(0.1)
5.4(0.1)
5.6(0.08)
5.3(0.1)
factor 1
Knowledge
P**
factor 2
*between groups, past intervention
**between periods, intragroup (pre and past intervention)
0.1
74
Table 03 – Results of the post-intervention studies. Significant association by the
normality test adjusted to 95% statistical significance.
Variables
Intervention
Control Median
Median ± DP
± DP
Weight
P*
P **
P ***
<0.001
0.520
0.388
0.312
0.641
0.510
0.674
0.249
0.158
<0.001
0.045
0.886
(kg)
Before
36.7±12.5
38.1±10.6
After
38.2±13.7
40.2±10.1
1.5
2.0
(0.9 to 2.2)
(1.1 to 2.8)
CI 95%*
BMI
(kg/m²)
Before
19.1±3.8
19.2±4.5
After
19.2±4.0
19.9±5.1
0.1
0.6
(-0.2 to 0.5)
(-0.9 to 2.2)
CI 95%*
Percentile
Before
70.9±27.4
62.0±32.3
After
69.9±26.3
63.9±30.2
-1.0 (-3.8 to 1.7)
1.8
CI 95%*
(-1.1 to 4.9)
Height
Before
136.9±11.5
141.7±8.8
After
139.2±12.1
143.9±8.7
2.2(1.8 to 2.6)
2.2
CI 95%*
(1.6 to 2.7)
Physical
0.001
Activity
(Score)
Before
After
31.9±17.1
27.3±15.2
34±17.9
29.7 (15.6)
* between periods
**between groups, past intervention
***between periods, intragroup (pre and past intervention)
75
Figure 1 Fluxogram
Students ages 7 to 11 (n=185)
Did not meet inclusion criteria (n = 70)
Parents did not authorize (n = 25)
Randomized (n=90)
Allocated
Intervention (n = 46)
Control (n = 44)
Lost
Lost by transfer to other schools (n =
2)
Not complete the study (n = 4) for
Lost by transfer to another city (n =
1)
Not complete the study (n = 4) for
absences
absences
Analized
Analized (n=40)
Analized (n=39)
76
Figure 2 – Knowledge before the interventions, soon after the interventions
and three months after the interventions. Group A (intervention) and Group B
(control).
77
Figure 3 – Graph showing level of physical activity in “Group A” (intervention)
and “Group B” (control) before (TDPA 1) and after (TDPA 2) the interventions.
78
CONSORT 2010 checklist of information to include when reporting a randomised trial *
Section/Topic
Item
No
Checklist item
Reported on
page No
Title and abstract
Introduction
03
03
1a
Identification as a randomised trial in the title
58
1b
Structured summary of trial design, methods, results, and conclusions (for specific guidance see CONSORT
for abstracts)
58
2a
Scientific background and explanation of rationale
59
2b
Specific objectives or hypotheses
59
Methods
04
05
3a
Description of trial design (such as parallel, factorial) including allocation ratio
60
3b
Important changes to methods after trial commencement (such as eligibility criteria), with reasons
60
05
04
4a
Eligibility criteria for participants
60
4b
Settings and locations where the data were collected
60
Interventions
5
The interventions for each group with sufficient details to allow replication, including how and when they
were actually administered
62
Outcomes
Sample size
Randomisation:
Sequence
6a
Completely defined pre-specified primary and secondary outcome measures, including how and when they
were assessed
6b
Any changes to trial outcomes after the trial commenced, with reasons
7a
How sample size was determined
7b
When applicable, explanation of any interim analyses and stopping guidelines
8a
Method used to generate the random allocation sequence
62-63
61
79
generation
8b
Type of randomisation; details of any restriction (such as blocking and block size)
Allocation
concealment
mechanism
9
Mechanism used to implement the random allocation sequence (such as sequentially numbered
containers), describing any steps taken to conceal the sequence until interventions were assigned
Implementation
10
Who generated the random allocation sequence, who enrolled participants, and who assigned participants
to interventions
11a
If done, who was blinded after assignment to interventions (for example, participants, care providers, those
assessing outcomes) and how
11b
If relevant, description of the similarity of interventions
60
12a
Statistical methods used to compare groups for primary and secondary outcomes
62
12b
Methods for additional analyses, such as subgroup analyses and adjusted analyses
63
13a
For each group, the numbers of participants who were randomly assigned, received intended treatment,
Blinding
Statistical methods
Results
Participant flow (a
diagram is strongly
recommended)
Recruitment
61
61
and were analysed for the primary outcome
63
13b
For each group, losses and exclusions after randomisation, together with reasons
60
14a
Dates defining the periods of recruitment and follow-up
14b
Why the trial ended or was stopped
63
Baseline data
15
A table showing baseline demographic and clinical characteristics for each group
63-64
Numbers analysed
16
For each group, number of participants (denominator) included in each analysis and whether the analysis
was by original assigned groups
Outcomes and
estimation
17a
For each primary and secondary outcome, results for each group, and the estimated effect size and its
precision (such as 95% confidence interval)
Ancillary analyses
Harms
17b
For binary outcomes, presentation of both absolute and relative effect sizes is recommended
18
Results of any other analyses performed, including subgroup analyses and adjusted analyses,
distinguishing pre-specified from exploratory
19
All important harms or unintended effects in each group (for specific guidance see CONSORT for harms)
63-64
65
80
Discussion
Limitations
20
Trial limitations, addressing sources of potential bias, imprecision, and, if relevant, multiplicity of analyses
Generalisability
21
Generalisability (external validity, applicability) of the trial findings
Interpretation
22
Interpretation consistent with results, balancing benefits and harms, and considering other relevant
64-65
evidence
Other information
Registration
23
Registration number and name of trial registry
60
Protocol
24
Where the full trial protocol can be accessed, if available
60
Funding
25
Sources of funding and other support (such as supply of drugs), role of funders
*We strongly recommend reading this statement in conjunction with the CONSORT 2010 Explanation and Elaboration for important clarifications on all the items. If
relevant, we also recommend reading CONSORT extensions for cluster randomised trials, non-inferiority and equivalence trials, non-pharmacological treatments, herbal
interventions, and pragmatic trials. Additional extensions are forthcoming: for those and for up to date references relevant to this checklist, see www.consortstatement.org.
81
ARTIGO ORIGINAL 3 – Jornal de Pediatria
82
INSATISFAÇÃO COM A IMAGEM CORPORAL EM ESCOLARES
RESUMO
Objetivo: Avaliar a frequência de insatisfação corporal em crianças e
descrever diferenças conforme sexo, e índice, de massa corporal em crianças
com baixos recursos financeiros. Métodos: Foram estudados 79 indivíduos
de 7 a 11 anos da cidade de Porto Alegre, Brasil. A insatisfação corporal foi
avaliada comparando a imagem desejada com a imagem percebida, de
acordo com escala de silhuetas de Tiggemann e Wilson-Barret. O estado
nutricional foi categorizado conforme proposto pela Organização Mundial da
Saúde. Resultados: A média de idade foi de 9,3±1,4, a maioria de cor branca
75%,e 50,3% eram meninas. Verificou-se que 37,5% das crianças estavam
acima do peso. A insatisfação corporal, avaliada pela escala de silhuetas,
atingiu 75,6% dos meninos, e 76,2% das meninas. O índice de insatisfação
foi maior nos que apresentavam excesso de peso seguido pelos eutróficos e
de baixo peso. A distorção da imagem corporal foi de 66,7% nos de baixo
peso, 69,2% nos com sobrepeso e 57,9% nos obesos, sendo que os dois
últimos se vêem como normais (eutróficos). Conclusão: Estes dados
demonstram uma grande insatisfação com a imagem corporal em crianças de
7 a 11 anos, principalmente naquelas com sobrepeso e obesidade. Chama a
atenção o fato de que mesmo crianças de baixo peso desejam emagrecer, e
uma grande proporção de crianças eutróficas desejam engordar ou
emagrecer. É importante ressaltar também que existe uma distorção
expressiva da imagem corporal nesta população.
Palavras-chave: imagem corporal; índice de massa corporal; criança.
83
DISSATISFACTION WITH BODY IMAGE IN SCHOOL
ABSTRACT
Objectives: To analyze children’s body dissatisfaction and explore the
differences according to gender and body mass index. Methods: The subjects
were 79 individuals of ages between 7 and 11 years, living in Porto Alegre,
Brazil. Body dissatisfaction was evaluated comparing the desired image with
the perceived image, according to Tiggemann & Wilson-Barret’s children’s
figure rating scale. The nutritional state was categorized according to that
proposed by the World Health Organization. Results: The mean age was 9.3
± 1.4, most white 75%, and 50.3% were girls. It was found that 37.5% of
children were overweight. Body dissatisfaction assessed by silhouettes scale
reached 75.6% of boys and 76.2% girls. The rate of dissatisfaction was higher
in those who were overweight followed by normal and underweight. The body
image distortion was 66.7% for underweight, 69.2% in overweight and 57.9%
in the obese, and the last two are seen as normal (eutrophic). Conclusion:
These data demonstrate a great dissatisfaction with body image in children 711 years, especially in those with overweight and obesity. Note the fact that
even underweight children wished to lose weight, and a large proportion of
normal children want fat or slim. It is also important to note that there is a
significant distortion of body image in this population.
Keywords: body image; body mass index; child.
84
INTRODUÇÃO
O conceito de imagem corporal é multifacetado, abrangendo aspectos
comportamentais,
sensoriais,
perceptivos,
cognitivos
e
afetivos
que
caracterizam o próprio corpo como único e diferente de qualquer outro.1
Estudos demonstram que o comportamento alimentar e a imagem corporal são
construídos
na
pré-adolescência
e
que,
a
insatisfação
corporal
em
adolescentes e crianças está diretamente relacionada com a forma do corpo
e peso.1-8 Neste período, as crianças já se preocupam com o seu corpo e
buscam perder peso
Diante desse cenário, a obesidade na infância torna-se um grande
problema
não
só
pelo
aumento
de
risco
de
DCVs
(Doenças
Cardiovasculares), mas também pelo potencial de provocar e agravar
problemas psicológicos e sociais, pois existe uma preocupação excessiva da
sociedade contemporânea com a aparência e o corpo. A insatisfação com a
imagem corporal pode ter um impacto sobre o comportamento alimentar
destes indivíduos sendo considerada uma das principais alterações que
auxiliam no desenvolvimento da bulemia e anorexia. 2,7
Poucos estudos foram realizados, em países em desenvolvimento, em
contextos com baixos recursos financeiros, para avaliar se a auto-imagem e a
satisfação com o próprio corpo. Apresentam as mesmas características
quando
comparadas
a
outras
populações
com
diferentes
recursos
financeiros.
Diante da magnitude do problema, este estudo tem o objetivo de
verificar a prevalência da insatisfação corporal entre estudantes de uma
instituição filantrópica e sua relação com o peso.
85
MÉTODOS
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Fundação Universitária
do Instituto de Cardiologia com o número de protocolo 4635/11 e seguiu os
padrões de normas éticas para estudos com seres humanos estabelecidos
pelo Ministério da Saúde.
Este estudo é um estudo transversal, realizado em Porto Alegre (RS)
com crianças de 7 a 11 anos de uma instituição filantrópica. A população total
de escolares foi de 79 abrangendo o sexo masculino e feminino. A amostra
foi por conveniência, coletada no período de março de 2012 a maio de 2012.
Obtiveram-se medidas antropométricas em conformidade com as
recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS)9. As medições de
peso e altura foram feitas com uma balança digital Plenna Wind com
capacidade para 150kg, com graduação de 100g, e um estadiomêtro para
alturas de até 192cm. Peso e altura foram medidos sempre em duplicata por
um dos pesquisadores. Solicitou-se as crianças que tirassem os sapatos e
casacos pesados durante a verificação do peso. Para avaliação do estado
nutricional, foi realizado o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC),
calculado e classificado através do programa Anthro e Anthro Plus, de acordo
com a referência da OMS. Para os valores de IMC utilizaram-se os pontos de
corte eutrófico ≤ 85, sobrepeso percentil ≥ 85 e como obesidade percentil ≥
95, de acordo com a proposta de Must et aL,utilizando dados dos National
Health and Nutrition Examination Survey.10 Para análise da prevalência de
insatisfação corporal, o questionário respondido pelas crianças continha uma
escala de imagem corporal Children‟s Figure Rating Scale, a qual demonstrou
86
uma alta confiabilidade no teste-reteste em crianças de oito anos de idade,
conforme a literatura.8, 9
Essa escala continha nove silhuetas numeradas, com extremos de
magreza e gordura com altura estável, sendo apresentadas separadamente,
segundo o sexo (Figura 1). A criança selecionava a figura compatível com o
seu tamanho (“Com qual dos desenhos tu mais te pareces?”) e tamanho ideal
(“Com qual dos desenhos tu mais gostarias de te parecer?”). O grau de
insatisfação com o corpo é dado pela diferença entre as figuras real e ideal, e
os valores poderiam variar de -8 a 8.9 Graus positivos indicariam que a
criança desejava um corpo menor. A variável “insatisfação com o corpo” foi
categorizada como “satisfeitos” e “insatisfeitos”. Consideraram-se satisfeitas
todas as crianças que tiveram grau zero entre as figuras reais e ideais na
escala de imagem corporal. Crianças com grau diferente de zero foram
consideradas insatisfeitas com seu corpo. Para a avaliação da imagem
corporal
realizaram-se
adaptações
conforme
literatura
para
serem
categorizadas de acordo com o IMC. As Figuras de números 1, 2, 3 foram
consideradas como de baixo peso; 4, 5, 6, como eutróficos; e 7, 8, 9 com
excesso de peso. 11
O cálculo do tamanho da amostra baseou-se na previsão de uma
prevalência de 75% de frequência, amparando-se em valores ao encontrados
em um estudo anterior com a mesma população na cidade de Porto Alegre/
RS.11 Outros parâmetros para esse cálculo foram: o nível de confiança de
95% e margem de erro de 0,1, o que determinou um tamanho amostral de no
mínino 69 crianças. A análise e o processamento de dados foram realizados
utilizando-se o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão
87
18.0. As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão.
As variáveis categóricas foram expressas em frequência absoluta e relativa.
O estudo comparou resultados entre os grupos usando o teste t student para
variáveis contínuas e o teste de qui-quadrado para variáveis categóricas.
Para as comparações intra e intergrupos simultaneamente, a Análise
de Variância (ANOVA) para medidas repetidas com ajuste por Bonferroni foi
utilizada.
RESULTADOS
Participaram do estudo 79 crianças de 7 a 11 anos do sexo feminino e
masculino. A Tabela 1 apresenta as características gerais da população
estudada. A média de idade foi de 9,3±1,4, a maioria de cor branca 75% e
50,3% eram meninas. Verificou-se que 37,5% das crianças estavam acima do
peso.
A Tabela 2 apresenta a associação da imagem corporal conforme
sexo, idade, percentil, escolaridade e cor. A insatisfação corporal, avaliada
pela escala de silhuetas, atingiu 75,6% dos meninos e 76,2% das meninas.
Os resultados apontaram que 29,7% dos meninos e 23,8 % das
meninas, desejavam ser mais gordos (maiores), enquanto que 45,9% dos
meninos, e 52,4% das meninas desejavam ser mais magros (menores).
Também foi observado que crianças com média de percentil de 82,6
desejavam ser mais magros (menores) (p <0, 001).
A Figura 1 apresenta a associação da insatisfação da imagem corporal
com o IMC. O percentual de crianças com baixo peso que gostariam de ser
88
mais magros (menores) foi de 33,3%. Nos eutróficos, o percentual foi de
24,4%, 69,2% nos com sobrepesos e 94,7% nos obesos.
A Figura 2 apresenta associação do IMC com a percepção da imagem
corporal atual. Observa-se uma distorção da imagem corporal nos de baixo
peso ao percentual de 66,7%%, nos com sobrepeso a 69,2%,nos obesos a
57,9%, onde os dois últimos e vêem como normais (eutróficos).
A Figura 3 apresenta a associação do IMC atual com a aparência
física que gostaria de ter. Nos de baixo peso 17% e 7,3% nos eutróficos,
gostariam de serem menores (magros). Nos obesos 10,5% e 2,4% nos
eutróficos, gostariam de serem maiores (obesos).
DISCUSSÃO
Neste estudo transversal com crianças de baixo nível socioeconômico
observou-se que existe um número expressivo de crianças insatisfeitas com
sua imagem corporal. Conforme a literatura, o comportamento alimentar e a
imagem corporal são construídos na pré-adolescência e, nesse período, as
crianças já se preocupam com seus corpos e buscam perder peso.1,8 Um
estudo recente realizado em São Paulo com meninas na mesma faixa etária
deste estudo demonstrou que a preocupação com a imagem corporal vem
ocorrendo cada vez mais cedo12, resultados que concordam com os deste
estudo. Observou-se que a frequência de insatisfação com a imagem
corporal era elevada entre meninos e meninas, resultados semelhantes de
um estudo realizado em Florianópolis onde 69 % da população era a
insatisfeito com a imagem corporal13, existindo uma evidente associação
89
entre o estado nutricional e a insatisfação corporal. Outro dado importante a
ser destacado é que houve um discreto aumento de meninos que desejavam
engordar, em relação às meninas que desejavam ser menores, dados que
vêm ao encontro de outros estudos que apresentaram os mesmos resultados
em relação às meninas.14,15 As crianças e os pré-adolescentes vivenciam um
momento onde o magro e um corpo com musculatura definida são modelos
que a sociedade impõe como os mais belos. Para os meninos ser forte pode
representar ser belo e ter poder enquanto para as meninas ser magra é o
modelo de beleza veiculado pela sociedade. É importante destacar que esta
insatisfação com a imagem e o fato de querer ser menor, podem estar
relacionados ao bullying que crianças obesas geralmente sofrem do grupo.
Além disso, chama atenção o fato de que existe insatisfação com imagem
corporal entre os eutróficos e os de baixo peso. Corroborando os achados do
presente estudo, Dumith et al.observaram que mesmo adolescentes
eutróficos apresentaram um percentual elevado deste desfecho. 13
Em relação à percepção de suas imagens, também está fortemente
descrita neste estudo, nos grupos de excesso de peso e de baixo peso a
grande maioria se vê como sendo eutróficos.
Alguns estudos relatam que quando as crianças se identificam com
figuras menores, elas relacionam essas figuras com o fato de que indivíduos
menores são mais felizes e aceitos pelos grupos.
10 16,17
Por outro lado, essa
valorização excessiva de baixos níveis de gordura para o alcance de corpos
estereotipados difundidos pela sociedade pode levar as pessoas à distorção
da aparência do corpo.17 Um estudo realizado com adolescentes no Estado
de São Paulo, com 118 estudantes com média de idade de 16 anos,
90
demonstrou uma prevalência de distorção da imagem corporal em ambos os
sexos.18 Os resultados apontados neste estudo sugerem que existe uma
grande distorção da imagem corporal entre as crianças avaliadas,
demonstrando em alguns casos talvez a existência de uma boa auto-estima
entre eles, pois crianças com sobrepeso e obesidade demonstraram se
considerar eutróficas, ou seja, com peso adequado.
Outro dado importante foi que indivíduos com média de percentil de
82,6% estão insatisfeitos com sua imagem, demonstrando que querem ser
menores. Vale ressaltar que o percentil abaixo de 85 é considerado eutrófico,
ou seja, crianças com percentis normais também estão insatisfeitas com a
sua imagem.
Vale ressaltar que o nível de insatisfação corporal e o estado
nutricional são variáveis de impacto para o aparecimento de transtornos
alimentares. Outros estudos também têm demonstrado que o excesso de
peso é o fator determinante.7,19,20 Um estudo realizado com dados de 27
escolas de províncias do IRÃ, com estudantes, apresentou resultados
semelhantes.21 Em relação à opinião de como gostariam de ser, a maioria
gostaria de ser eutrófica, demonstrando que apesar de existir uma distorção
de suas imagens corporais eles têm noção do que é um corpo com o
percentil dentro dos parâmetros normais e também reforça a grande
insatisfação que existe no grupo estudado, estando em conformidade com
estudos recentes onde a população estudada apresentou alto índice de
insatisfação com imagem corporal.11,12,22
No presente estudo observou-se um número expressivo de crianças
com sobrepeso e obesidade tanto em meninas como meninos. Em outro
91
estudo realizado em Pelotas (RS) os resultados apontaram uma população
de obesos e sobrepesos em torno de 20%.14 Esses resultados estão de
acordo com os do presente estudo, pois o número de crianças com
sobrepeso é similar em ambos os estudos. Também em relação aos
resultados observa-se uma discreta diferença entre este estudo e o realizado
em Pelotas, diferença que pode estar relacionada com a cultura local e o
estilo de vida, pois um estudo foi realizado na capital e o outro em uma
cidade do interior do Rio Grande do Sul. Leva-se em conta que nas capitais
existe uma tendência maior ao estresse do dia a dia, onde familiares
trabalham e permanecem menos tempo com seus filhos, realizando menos
refeições em casa, e as atividades das crianças são mais direcionadas ao
computador e vídeo games, favorecendo as atividades dentro de casa, em
razão da falta de segurança na rua. Mas mesmo assim com estas diferenças
no que diz respeito aos hábitos e à cultura houve um número expressivo de
crianças com sobrepeso em ambos os estudos, dados que justificam os
resultados apresentados pela mídia de que a população brasileira em sua
grande maioria está com peso acima dos valores publicados pela
Organização Mundial de Saúde (OMS).
É importante destacar as limitações neste estudo, como o uso de uma
escala não validada em crianças brasileiras. No entanto, a escolha dessa
escala justifica-se pela prévia aplicação em crianças e adolescentes
brasileiros. Além disso, ela apresentou validade satisfatória em estudo fora do
país.
8,9
Apesar de se encontrar resultados parecidos com outros estudos
esta investigação, permitiu conhecer um pouco mais sobre os desejos da
população infantil relacionados ao corpo, servindo para nortear estratégias
92
públicas para execução de diferentes ações em diferentes populações e
sendo essencial o conhecimento da população para a elaboração de
estratégias preventivas relacionadas à saúde psíquica e física das crianças.
São necessários mais estudos nesta área para tentar entender e
conscientizar esta população de que um corpo saudável nem sempre precisa
ser o modelo empregado pela sociedade.
93
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96
Tabela 1. Características gerais da população
Participantes (n=79)
Idade
9,3±1,4
Sexo
Feminino
42 (50,3%)
Meninos
37 (49,7%)
Cor
Brancos
59 (75%)*
Negros
20 (25%)
Escolaridade
2ª série
14 (10%)
3ª série
11 (27,5)
4ª série
8 (10%)
5ª série
41(50%)
6ªsérie
5 (12,5%)
Estado nutricional
< percentil 85
49 (62,5%)
≥ percentil 85 sobrepeso
13 (15%)*
≥ percentil 95 obeso
17(22,5%)*
97
Tabela 2. Associação da imagem corporal conforme sexo, idade,
percentil e escolaridade, cor.
Deseja
Deseja
Satisfeito
engordar
P
emagrecer
Sexo –n (%)
Masculino
11 (29,7)
9 (24,3)
17 (45,9)
Feminino
10 (23,8)
10 (23,8)
22 (52,4)
Cor(Branca)
16 (78.3)
8 (50,0)
25 (63,6)
Outros
5 (21,7)
8 (50,0)
17 (36,4)
Escolaridade
3,9±(1,2)
2,9±(1,5)
3,6±(1,3)
0,055
10±1,2
8,9±1,5
9,6±1,4
0,053
40,1±25,7
59,9±25,7
82,6±22,6
<0,001 *
16,3±1,7
16,9±2,1
20,9±3,9
<0,001*
0,880
0,183
(anos)
Idade
Percentil
(IMC)
IMC (kg m²)
IMC Índice de massa corpórea
98
Figura 1. Relação da insatisfação da Imagem corporal com IMC
99
Figura 2. Apresenta associação entre do IMC com a percepção da
imagem corporal atual
100
Figura 3. Apresenta a associação do IMC atual com aparência física que
gostaria de ter.
101
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
CONHECIMENTO SOBRE OS HÁBITOS SAUDÁVEIS E FATORES
DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM UM GRUPO DE
ESCOLARES: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
O(A) seu(sua) filho(a) está sendo convidado(a) como voluntário(a) a
participar da pesquisa: “
A JUSTIFICATIVA, OS OBJETIVOS E OS PROCEDIMENTOS:
DESCONFORTOS E RISCOS E BENEFÍCIOS: O(A) seu(sua)
filho(a) não será exposto(a) a nenhum ato de constrangimento[,]
respeitando o Estatuto da Criança e Adolescente 8069/1990, a não ser um
possível desconforto por responder o questionário da pesquisa e de
participar da atividade lúdica.
GARANTIA DE ESCLARECIMENTO, LIBERDADE DE RECUSA E
GARANTIA DE SIGILO: O(a) senhor(a) será esclarecido(a) sobre a
pesquisa em qualquer aspecto que desejar, sendo livre para recusar a
participação do(da) seu(sua) filho(a), retirar seu consentimento ou
interromper a participação do(a) seu(sua) filho(a) a qualquer momento. A
participação do(da) seu(sua) filho(a) é voluntária e a recusa em participar
não irá acarretar ao(à) seu(sua) filho(a) qualquer penalidade ou perda de
benefícios. As pesquisadoras irão tratar a identidade do(da) seu(sua)
filho(a) com padrões profissionais de sigilo. Os resultados da pesquisa
serão publicados de forma anônima. O nome do(da) seu(sua) filho(a) ou o
material que indique a participação dele(dela) serão mantidos em sigilo.
Uma cópia deste consentimento informado será mantida em poder das
pesquisadoras e a outra de mesmo teor permanecerá com o(a) sr.(a).
102
CUSTOS
DA
PARTICIPAÇÃO,
RESSARCIMENTO
E
INDENIZAÇÃO POR EVENTUAIS DANOS: A participação do(da) seu(sua)
filho(a) no estudo não acarretará custos para o(a) sr.(a) e não será
disponibilizada nenhuma compensação financeira adicional.
DECLARAÇÃO DO PARTICIPANTE OU DO RESPONSÁVEL
PELO PARTICIPANTE:
Eu, ____________________________________________________
fui informado(a) dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e
detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que em qualquer momento
poderei solicitar novas informações e mudar a minha decisão de autorizar a
participação do(a) meu(minha) filho(a), se assim o desejar. Também sei
que, caso existam gastos adicionais, estes serão absorvido pelo orçamento
da pesquisa. Se houver qualquer dúvida, a equipe estará à disposição para
esclarecimentos, através do telefone 32303600, ramal 3949 (Dra. Lúcia
Pellanda,
Enfermeira
Fátima
Helena
Cecchetto),
acadêmicos
do
Ambulatório de Cardiologia Pediátrica Preventiva do IC-FUC). Declaro que
concordo que meu (minha) filho (a) participe deste estudo. Recebi uma
cópia deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e me foi dada a
oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.
Porto Alegre, ________ de _______________________ de 2011___
Assinatura do Responsável
103
APÊNDICE B - Questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis e
doenças cardiovasculares
Para cada uma das 12 perguntas deste questionário de sua opinião,
marcando um x em cima da carinha conforme a pergunta, sendo que cada
carinha tem o seguinte significado:
1. Você acha que o coração pode ficar doente 
Sim
Não
Não sei
Todas as próximas perguntas são para identificares os hábitos de vida
que são saudáveis e fazem bem ao coração, identifique o que são hábitos
saudáveis que fazem bem ao coração marcando uma das carinhas:
104
2. Fazer exercícios físicos:
Bom
Ruim
Não sei
3. Comer verduras e legumes:
Bom
Ruim
Não sei
105
4. Tomar refrigerante:
Bom
Ruim
Não sei
5. Comer muito doce, sorvete e bolachas:
Bom
Ruim
Não sei
106
6. Tomar água:
Bom
Ruim
Não sei
7. Jogar videogames e não fazer exercícios:
Bom
Ruim
Não sei
107
8. Comer enquanto jogo ou assisto à televisão:
Bom
Ruim
Não sei
9. Fumar:
Bom
Ruim
Não sei
108
10. Comer muito sal:
Bom
Ruim
Não sei
11. Comer comida com muita gordura:
Bom
Ruim
Não sei
109
12. Comer frutas:
Bom
Ruim
Não sei
Fonte das figuras:
Colorir.com. Disponível em: http://colorir.com/
Dicas de Educação. Disponível em: http://sitededicas.ne10.uol.com.br/
110
ANEXO A – Questionário DAFA
111
112
ANEXO B - Escala de silhuetas de Tiggemann & Wilson-Barret(1988)
Nome:
DN:
Idade:
Sexo:
Cor:
Escolaridade:
Peso:
Altura:
•
Children’s Figure Rating Scale (Tiggemann e Pennington, 1990)