Estudo ADSE

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Estudo ADSE

ADSE – QUE FUTURO?
Álvaro Almeida
Nuno de Sousa Pereira
Susana Oliveira
Março de 2015
2
CONTEÚDO
Indice de Quadros ........................................................................................4
Indice de Esquemas .....................................................................................5
Indice de Gráficos .........................................................................................5
SUMÁRIO EXECUTIVO ...............................................................................6
01/ EVOLUÇÃO HISTÓRICA .....................................................................8
02/ FUNDO AUTÓNOMO SUSTENTÁVEL ..............................................12
A.
Autonomia de Gestão .........................................................................12
B.
Receitas Próprias................................................................................12
C.
Sustentabilidade .................................................................................13
D.
Seleção Adversa .................................................................................20
03/ COMPARAÇÃO COM SEGUROS PRIVADOS ..................................26
A.
Elementos que diferenciam a ADSE ..................................................27
B.
Maiores Coberturas ............................................................................30
C.
Comparação dos custos para o utilizador ..........................................34
D.
Observações finais e comparação internacional ................................39
04/ RACIONAL AUTONOMIA ...................................................................42
A.
Complementaridade............................................................................42
B.
Liberdade de Escolha .........................................................................42
C.
Estrutura de Incentivos .......................................................................43
05/ FINANCIAMENTO E PAGAMENTO A PRESTADORES ...................45
A.
Valor Justo da Contribuição ................................................................45
B.
Pagamento por pacote de cuidados ...................................................48
06/ CONCLUSÕES ...................................................................................52
Anexo 1: Metodologia de projeção do crescimento da despesa................54
Anexo 2: Metodologia de projeção das contribuições dos beneficiários ...59
Referências Bibliográficas ..........................................................................62
3
INDICE DE QUADROS
Quadro 1: Número de beneficiários
9
Quadro 2: Contributos dos funcionários e das entidades empregadoras 10
Quadro 3: Despesa com cuidados de saúde (milhões de euros)
14
Quadro 4: Despesa da ADSE por escalão etário, 2013
15
Quadro 5: Evolução da despesa per capita por escalão etário
16
Quadro 6: Evolução dos beneficiários da ADSE – cenário sem entradas nem
renúncias
16
Quadro 7: Evolução da despesa com cuidados de saúde – cenário sem
entradas nem renúncias (milhões de euros)
17
Quadro 8: Número de beneficiários por capacidade contributiva mensal 17
Quadro 9: Projeção das contribuições dos beneficiários (milhões de euros) –
cenário sem entradas e sem renúncias
18
Quadro 10: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) –
cenário sem entradas e sem renúncias
19
cenário com substituição dos ativos que abandonam e sem renúncias
20
Quadro 12: Distribuição dos titulares por escalões de contribuição
21
Quadro 13: Despesa anual média por agregado familiar (euros)
22
Quadro 14: Beneficiários relacionados com titulares ativos
23
Quadro 15: Distribuição dos agregados familiares, por composição tipo, em
cada escalão etário
23
Quadro 16: Titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa
esperada do seu agregado familiar
23
cenário com entradas de novos titulares e com renúncias dos titulares com
contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado
familiar
24
Quadro 18: Titulares com contribuições superiores a duas vezes a despesa
24
contribuições superiores a duas vezes a despesa esperada do seu agregado
familiar
25
Quadro 20: Características diferenciadoras do SNS; seguros privados de
Saúde e ADSE
28
Quadro 21: Diferenças nas coberturas do SNS, dos seguros privados de
saúde e da ADSE
32
Quadro 22: Custo de uma consulta médica (para o utente) nas diferentes
alternativas
35
Quadro 23: Comparação dos custos para o utilizador na ADSE e nos seguros
privados de saúde
36
Quadro 24: Comparação entre os descontos anuais para a ADSE e os
prémios de alguns seguros privados de saúde (assinalando os limites de
capital)
38
Quadro 25: Comparação, para itens selecionados, entre a despesa no regime
livre e no regime convencionado
38
4
Quadro 26: Canadá: Características do subsistema dos funcionários
públicos
40
Quadro 27: Reino Unido: Características do subsistema dos funcionários
públicos
41
esperada do seu agregado familiar com um limite de €1248 / ano
45
cenário com limite de contribuições (€1248/ano) e com renúncias dos titulares
com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu
agregado familiar
46
esperada do seu agregado familiar com um limite de €1050 / ano
46
cenário com limite de contribuições (€1120/ano) e sem renúncias dos
titulares
47
cenário com limite de contribuições dependente da dimensão do agregado
familiar e sem renúncias dos titulares
48
Quadro 33: Estrutura da despesa com cuidados de saúde (milhões de
euros)
49
cenário com pagamento por capitação, com limite de contribuições
(€1120/ano) e sem renúncias dos titulares
51
Quadro 35: Taxas de crescimento da despesa per capita
55
Quadro 36: Estimativas da distribuição dos beneficiários da ADSE
em 2013
57
Quadro 37: Número de titulares por capacidade contributiva mensal
59
Quadro 38: Número de titulares por escalão de vencimento base, 2013 59
Quadro 39: Estimativa do número de titulares ativos por escalão de
vencimento base e grupo etário, 2013
60
Quadro 40: Titulares ativos – Evolução da contribuição média anual em cada
escalão etário (valor em euros)
60
INDICE DE ESQUEMAS
Esquema 1: Características que diferenciam SNS, ADSE e seguros ..........27
Esquema 2: Diferença nas coberturas entre SNS, seguros privados e
ADSE.............................................................................................................33
Esquema 3: Modelo de transição de beneficiários .......................................58
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Evolução do número de beneficiários da ADSE ............................9
Gráfico 2: Renúncias à ADSE .........................................................................9
Gráfico 3: Contribuição dos beneficiários titulares .......................................11
5
SUMÁRIO EXECUTIVO
O estudo apresentado neste relatório resultou de um pedido da Associação
de Hospitalização Privada Portuguesa à Porto Business School. O objetivo é
a análise da sustentabilidade da ADSE e dos fatores que mais contribuem
para que este subsistema tenha valor para os seus beneficiários e continue a
ser uma verdadeira mais-valia para o Sistema Nacional de Saúde.
Como resultado das sucessivas alterações legislativas, a ADSE passou de
subsistema deficitário, que obrigava a compensações financeiras
provenientes do Orçamento de Estado, para um sistema com um excedente
de exploração e que é exclusivamente financiado pelas contribuições dos
aderentes.
Estas duas novas realidades obrigam a que se repense o enquadramento
jurídico da ADSE. Assim, a existência de contribuições em excesso por parte
dos beneficiários relativamente às despesas atuais da ADSE levanta a
necessidade de se definir o que fazer com esse excedente. Por outro lado,
havendo uma única fonte de rendimento, aumenta o direito de influência dos
beneficiários na gestão do próprio subsistema. A certeza é que, se se
pretender que os excedentes sejam utilizados para financiar défices futuros,
a ADSE terá de passar a ter autonomia administrativa e financeira que lhe
permita ter e gerir património próprio.
Essa autonomia será ainda crucial para que os titulares possam continuar a
percecionar a ADSE como um sistema complementar ao Serviço Nacional de
Saúde que proporciona benefícios marginais que justificam a contribuição
sobre os vencimentos. A colocação da ADSE sob a alçada do Ministério da
Saúde pode tornar essa perceção mais difícil, não só para os titulares, mas
também para as entidades prestadoras.
A ADSE continua a apresentar vantagens face aos seguros de saúde
privados, sobretudo quando os beneficiários residem em grandes centros
urbanos (onde têm a possibilidade de usufruir do regime convencionado),
quando têm idades mais elevadas e quando têm dependentes a cargo. Num
seguro de saúde, o prémio pago pelo beneficiário depende da sua idade e,
nalguns casos, do sexo, enquanto na ADSE é uma percentagem do
vencimento mensal, não dependendo do número de beneficiários.
Contrariamente aos seguros privados, a ADSE não tem períodos de carência,
nem exclusões prévias ou associadas à idade.
A sustentabilidade da ADSE depende, por isso, de um conjunto de fatores
cruciais face ao novo modelo de financiamento. Os principais fatores são: a
não criação de condições para que o número de renúncias aumente; o
controlo de despesas que cada beneficiário imputa ao sistema; a
capitalização dos excedentes financeiros presentes para que possam
financiar défices futuros. A robustez destes resultados foi testada através de
um modelo e de vários cenários alternativos.
6
No cenário inicial, onde se pressupõe que não há entrada de novos titulares,
nem há renúncia dos titulares atuais, apenas saída por morte, a ADSE seria
sustentável nas próximas duas décadas. Na próxima década seriam gerados
excedentes financeiros que financiariam os défices da década seguinte.
Estes défices surgem a partir de 2026, ano que as contribuições atingem o
seu valor máximo, em resultado de trajetórias divergentes para as
contribuições (que diminuem a partir daí) e para a despesa (que continua a
aumentar).
Se os titulares com contribuições muito elevadas renunciarem à ADSE a sua
sustentabilidade financeira ficaria seriamente comprometida. Será por isso
necessário assegurar que não há um número significativo de renúncias, o
que, no atual contexto de renúncias livres, só poderá ser garantido
oferecendo uma relação contribuição / benefícios interessante mesmo para
aqueles que têm vencimentos mais altos.
Pressupondo que com a imposição de um limite às contribuições de €80 por
mês (€1120 / ano) não haverá renúncias, a situação financeira da ADSE
melhora face a todos os cenários em que se considera a possibilidade de
renúncia. A imposição de limites às contribuições pode contribuir ainda mais
para o equilíbrio financeiro da ADSE se tais limites forem indexados ao
número de dependentes de cada titular.
A introdução de limitações às contribuições servirá para melhorar a situação
financeira da ADSE e para manter a base de beneficiários, mas só o controlo
da despesa permitirá assegurar a sustentabilidade do sistema a longo prazo.
Na medida em que a ADSE não tem intervenção clínica, também não tem
mecanismos para contrariar as pressões para aumento da despesa, um dos
fatores que mais contribui para o crescimento futuro da despesa com
cuidados de saúde, e, logo, um dos fatores que mais contribui para por em
risco a sustentabilidade da ADSE.
A introdução pela ADSE da metodologia de pagamento por capitação a
médicos assistentes poderia representar um mecanismo de incentivo à
prevenção, permitindo reduzir o recurso a médicos especialistas até 50% e a
utilização corrente de MCDT até 25%. Assumindo uma redução por estes
valores máximos, a despesa em cuidados de saúde da ADSE seria inferior
em cerca de 12%.
Neste cenário, a sustentabilidade da ADSE estaria assegurada por muitas
décadas. A redução das despesas permitiria gerar saldos mais positivos nos
primeiros anos, atrasar para 2029 o aparecimento de défices, e acumular
valores no fundo autónomo que sustentariam a ADSE por mais de duas
décadas.
7
01/
EVOLUÇÃO HISTÓRICA1
A Assistência na Doença aos Servidores (Civis) do Estado (ADSE) foi criada
em 1963, antes do Serviço Nacional de Saúde (que apenas surgiu em 1979),
com o propósito de “colmatar a situação desfavorável em que se encontravam
os funcionários públicos em relação aos trabalhadores das empresas
privadas” (Decreto-Lei nº 45002 de 27 de abril). Até essa data, a assistência
aos funcionários públicos apenas estava assegurada em casos de
tuberculose e de acidentes em serviço.
A ADSE constitui o que habitualmente se designa por “subsistema de saúde”,
ou seja, é uma entidade que “por lei ou por contrato, assegura prestações de
saúde a um conjunto de cidadãos e/ou comparticipa financeiramente nos
correspondentes encargos” (Entidade Reguladora da Saúde, 2011, p. 65).
Ao longo do tempo têm surgido alterações, quer quanto aos beneficiários
abrangidos, quer quanto às contribuições que estão a cargo destes.
Inicialmente, a ADSE apenas englobava funcionários e agentes no exercício
ativo de funções em Serviços da Administração Central, mas, de modo
gradual, até 1972, foram sendo admitidos como beneficiários os
trabalhadores da Administração Local, os dependentes e os aposentados.
Em 1985, o âmbito pessoal voltou a alargar-se com a viabilização da inscrição
dos docentes do ensino superior, privado e cooperativo, desde que inscritos
na Caixa Geral de Aposentações e após celebração de acordo com a ADSE.
Com estas alterações, o número de beneficiários atinge o valor mais elevado
de sempre, ultrapassando um milhão e setecentos mil beneficiários no ano
de 1986 (Gráfico 1). Em 1988, foi concedida idêntica possibilidade aos
docentes do ensino não superior.
Em 2006, a inscrição na ADSE passa a ser facultativa e é concedida a
possibilidade de renúncia à ADSE aos trabalhadores que iniciaram funções a
partir de 1 de janeiro de 2006 (Decreto-Lei nº 234/2005). Esta possibilidade
de renúncia à ADSE foi alargada com o Orçamento de Estado para 2011 a
todos os beneficiários titulares (artigo 163º da Lei nº. 55-A/2010).
O número atual de beneficiários é de 1 269 267 (Quadro 1), mas existem
alguns receios de que o continuado aumento das taxas de contribuição a
cargo dos titulares possa conduzir à saída dos que auferem vencimentos
mais elevados. No Gráfico 2 pode observar-se um aumento expressivo do
número de renúncias em 2014, embora ainda esteja em causa uma reduzida
percentagem do número total de titulares.
A fonte principal para a elaboração deste capítulo foi ADSE (2013). Os dados ou
excertos provenientes de outras fontes estão devidamente assinalados.
1
8
Gráfico 1: Evolução do número de beneficiários da ADSE
2011
2008
2005
2002
1999
1996
1993
1990
1987
1984
1981
1978
1975
1972
1969
1966
2 000 000
1 800 000
1 600 000
1 400 000
1 200 000
1 000 000
800 000
600 000
400 000
200 000
0
Fonte: Pordata, dados acedidos a 17 de novembro de 2014
Quadro 1: Número de beneficiários
Titulares/Ativo
Titulares/Aposentados
Familiares
Total
2012
544 006
336 890
452 581
1 333 477
2013
523 234
331 582
436 000
1 290 816
2014 (outubro)
507 874
340 791
420 602
1 269 267
Fonte: Site da ADSE, dados de 7 de novembro de 2014
Gráfico 2: Renúncias à ADSE
3500
3000
2500
2000
1500
2965
1000
500
0
125
2011
200
319
2012
2013
2014
Fonte: Diário Económico, 6 de fevereiro de 2015.
9
Com efeito, embora inicialmente se pretendesse que a ADSE fosse um fringe
benefit (não implicando, por isso, qualquer desconto por parte do
trabalhador), o certo é que as taxas de desconto dos titulares aumentaram ao
longo do tempo, acompanhados de decréscimos nas contribuições da
entidade empregadora2
Quadro 2: Contributos dos funcionários e das entidades empregadoras
Ano
1979
1981
2007
2011
2012
2013
2014
Legislação relevante e contributos dos funcionários
0,5% sobre funcionários e agentes da administração
pública, regional e local (artigo 32.º da Lei n.º 21-A/79 de
25 de junho e artigo 10.º do Decreto – Lei n.º 201-A/79,
de 30 de junho). Isenção para aposentados
1% (Decreto - Lei n.º 125/81, de 27 de maio)
1,5% para os beneficiários titulares no ativo e 1% sobre
o valor das pensões de aposentação e reforma. Para os
beneficiários aposentados esta percentagem foi
incrementada em 0,1% ao ano até atingir a percentagem
dos funcionários ativos, com efeitos a partir de 1 de
janeiro de 2007 (Lei n.º 53-D/2006, de 29 de dezembro).
O artigo 163 da Lei n 55-A/2010 (Lei do Orçamento de
Estado para 2011) estabelece uma contribuição a
suportar
pelas
entidades
empregadoras
da
administração central de 2,5%.
Pensões de aposentação e reforma dos beneficiários
titulares ficam sujeitas ao desconto de 1,5% quando o
seu montante seja superior ao valor correspondente à
retribuição mínima mensal garantida (artigo 195 da lei 64B/2011 – Lei do Orçamento de Estado para 2012)
2,25% (entre 1 agosto e 31 de dezembro de 2013) e 2,5%
a partir de 1 janeiro de 2014 quer para funcionários, quer
para pensões de aposentação e de reforma (Decreto Lei n.º 105/2013, de 30 de julho).
3,5% desde 20 maio de 2014 (Lei n.º 30/2014, de 19 de
maio). As pensões com valor igual ou inferior à
retribuição mínima mensal garantida estão isentas de
contribuição.
E.Emp.
2,5%
1,25%
1,25%
Fonte: Diversa legislação referida em ADSE (2013), p. 14 e seguintes
Estes aumentos traduziram-se num significativo aumento dos montantes
arrecadados junto dos beneficiários titulares, como se pode observar no
Gráfico 3:
2 A contribuição das entidades empregadoras não é exigida às entidades que integram
a Administração Local e Regional, à Caixa Geral de Aposentações, nem ao Centro
Nacional de Pensões (de acordo com informação disponibilizada no site da ADSE).
10
Gráfico 3: Contribuição dos beneficiários titulares
300,0
285,6
250,0
200,0
190,5
214,9
221,5
214,7
163,4
150,0
100,0
201,7
102,7
50,0
0,0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Fonte: ADSE (2013) (valores em milhões de euros)
Como resultado das sucessivas alterações legislativas, a ADSE passou de
subsistema deficitário e que obrigava a compensações financeiras
provenientes do Orçamento de Estado para um sistema com um excedente
de exploração exclusivamente financiado pelas contribuições dos aderentes.
Em 2014, esse excedente foi de cerca de 201 milhões de euros.
Estas duas novas realidades obrigam a que se repense o enquadramento
jurídico da ADSE. Assim, a existência de contribuições em excesso por parte
dos beneficiários relativamente às despesas atuais da ADSE levanta a
necessidade de se definir o que fazer com esse excedente. Por outro lado,
havendo uma única fonte de rendimento, aumenta o direito de influência dos
beneficiários na gestão do próprio subsistema. A certeza é que, se se
pretender que os excedentes sejam utilizados para financiar défices futuros,
a ADSE terá de passar a ter autonomia administrativa e financeira que lhe
permita ter e gerir património próprio.
11
02/
FUNDO AUTÓNOMO SUSTENTÁVEL
A. AUTONOMIA DE GESTÃO
A ADSE é uma Direção-Geral com regime de autonomia administrativa,
apesar de atualmente financiar os seus compromissos exclusivamente com
o recurso a receitas próprias.
A autonomia administrativa da ADSE e a abundância recente de receitas
próprias tem-lhe permitido manter uma situação financeira estável,
assegurando prazos de pagamento muito favoráveis.
“A eficácia do processamento de reembolsos de despesas realizadas pelos
beneficiários tem salvaguardado adequados prazos de pagamento (…)
Foram conseguidos prazos de pagamento mais ajustados e, no final do ano
[de 2013], só ficaram por processar os pedidos entregues a partir de 20 de
Dezembro.” (ADSE, 2013)
A integração da ADSE no Ministério da Saúde poderá levar à fusão do
orçamento da ADSE com o orçamento do Serviço Nacional de Saúde (SNS),
sendo de esperar que, nesse contexto, as condições de pagamento da ADSE
e do SNS sejam idênticas.
Considerando que a despesa em cuidados de saúde da ADSE, em 2013, foi
de 450 milhões de euros, e que a despesa do SNS terá atingido os 8.000
milhões de euros, é provável que as condições de pagamento sigam as
atualmente praticadas pelo SNS, já que este representará 95% do orçamento
global que resulta da soma dos orçamentos das duas entidades.
B. RECEITAS PRÓPRIAS
O financiamento das atividades da ADSE a partir das receitas próprias, sem
qualquer recurso a verbas de transferências do Orçamento do Estado, está
consolidado.
As receitas próprias da ADSE têm resultado de:
a) contribuição do titular, referenciado por “desconto”; atualmente, a taxa de
desconto, ou seja, a contribuição do trabalhador, é de 3,5%;
b) contribuição da entidade empregadora estabelecida por despacho do
Secretário de Estado Adjunto e do Orçamento, de 6 de janeiro de 2011,
que desapareceu em 2015;
c) notas de reembolso a pagar pela Administração Regional e Local. Estes
reembolsos são cobrados às entidades empregadoras da Administração
Local e Regional (n.ºs 2 do art.º 4º, n.º 4 do art.º 5º e o n.º 4 do art.º19,
do Decreto-lei n.º 118/83, de 25 de fevereiro, com a redação do Decretolei n.º 234/2005, de 30 de dezembro).
12
d) capitações cobradas às entidades com acordos nos termos do art.º 64º
do Decreto-Lei n.º 118/83;
e) contribuição anual para as despesas de administração prevista na alínea
c) do n.º 1 do art.º 4º e no n.º 5 do art.º 5º daquele Decreto-lei, no valor
de 1,25€ por beneficiário inscrito, fixado pelo Despacho n.º 8-D/95, do
Secretário de Estado do Orçamento.
O plano estratégico do Governo para a ADSE passa por assegurar que as
despesas de saúde dos beneficiários são financiadas integralmente pelos
descontos dos titulares beneficiários. No entanto, a atividade atual da ADSE
inclui um conjunto de domínios específicos que não podem / devem ser
financiados pelos titulares, já que respeitam a obrigações do Estado no
âmbito do Serviço Nacional de Saúde, a que qualquer cidadão tem direito
sem necessidade de qualquer contribuição adicional.
De acordo com ADSE (2013), em 2013, os compromissos que exigem um
financiamento público totalizaram 131,7 milhões de euros, e foram os
seguintes (entre parêntesis, o valor da despesa respetiva em milhões de
euros):
a) o pagamento da faturação das farmácias (33,3);
b) as transferências para o Ministério da Saúde (35,0);
c) as despesas com a verificação da doença (0,5);
d) a prestação de cuidados de saúde em entidades públicas no Espaço
Económico Europeu (4,5);
e) os transportes de doentes hemodialisados (6,3);
f) os cuidados respiratórios domiciliários, prescritos no SNS (3,3);
g) a prestação de cuidados realizados no estrangeiro por falta de meios
em Portugal (0,2);
h) o internamento psiquiátrico (4,1);
i) os tratamentos de quimioterapia (18,0);
j) os tratamentos de radioterapia (2,1);
k) os meios de diagnóstico prescritos no SNS (17,0);
l) as despesas de administração (7,4).3
Estas atividades deverão deixar de ser suportadas pela ADSE ou deverão ter
um financiamento autónomo, através de transferências do Orçamento do
Estado.
C. SUSTENTABILIDADE
A sustentabilidade financeira da ADSE resulta da capacidade de as suas
receitas serem suficientes para financiar as despesas. As opções políticas
mais recentes apontam para uma ADSE capaz de suportar as despesas de
saúde dos beneficiários apenas com o financiamento assegurado pela
3 É discutível se as despesas de administração não deverão ser suportadas pelos
beneficiários. Esta lista é a definida pela própria ADSE em ADSE (2013), que se optou
por reproduzir aqui.
13
contribuição dos titulares, através das retenções às remunerações dos
trabalhadores e às pensões dos aposentados.
A questão da sustentabilidade da ADSE remete, assim, para a comparação
entre as despesas com cuidados de saúde, no regime convencionado e no
regime livre, com as contribuições dos titulares, sendo a ADSE sustentável
se as primeiras não forem sistematicamente superiores às segundas.
DESPESAS COM CUIDADOS DE SAÚDE
A despesa com cuidados de saúde da ADSE aumentou, nos últimos quatro
anos, mais do que 5% ao ano, em grande parte por causa do forte aumento
verificado em 2011, como se constata no quadro seguinte:
Quadro 3: Despesa com cuidados de saúde (milhões de euros)
Regime Convencionado
2010
2011
2012
2013
235
253
273
289
Regime Livre
119
141
138
133
Total
354
394
411
422
4,4%
11,1%
4,4%
2,6%
Taxa de variação (%)
A despesa com cuidados de saúde da ADSE tem aumentado a ritmos
superiores ao da restante despesa com cuidados de saúde em Portugal.
Durante o mesmo período, a despesa corrente total per capita em saúde em
Portugal diminuiu a um ritmo de 3,2% ao ano,4 enquanto a despesa privada
manteve-se praticamente inalterada.5
A evolução futura da despesa com cuidados de saúde dependerá de um
conjunto de fatores que têm contribuído, e continuarão a contribuir, para
pressionar o crescimento das despesas de saúde, nomeadamente a evolução
demográfica da população, o aumento do rendimento real,6 a inovação,7 a
“doença de Baumol”8 e alterações no sistema e nas políticas de saúde. Para
Fonte: INE, Conta Satélite da Saúde, 2013.
Analisando a evolução desde 2005 obtém-se resultados qualitativamente idênticos.
No período 2005-2012, a despesa da ADSE com os regimes livre e convencionado
aumentou 46,1%, enquanto a despesa corrente privada em saúde aumentou 28,0% e
a despesa corrente total aumentou apenas 3,4% (fonte: INE, Conta Satélite da Saúde,
2012).
6
O aumento dos níveis de vida permite que os cidadãos consumam mais de todos os
bens, e os cuidados de saúde não são exceção a esta regra. Há alguma evidência
que aumentos dos níveis de vida estão associados a uma maior preocupação dos
cidadãos com a sua saúde, tendo sido estimadas elasticidades-rendimento da procura
de cuidados de saúde superiores a 1.
7 A inovação permite obter meios de diagnóstico e terapêutica que contribuem para a
melhoria de estado de saúde da população, mas também para um aumento dos custos
com cuidados de saúde.
8 A “doença de Baumol” designa um fenómeno identificado por William Baumol da
New York University’s Stern School of Business, e que implica que os preços no setor
da saúde aumentem mais do que na média da economia, o que só por si seria
suficiente para fazer aumentar a despesa em saúde a ritmos superiores aos do PIB.
Em mercados de trabalho competitivos, os salários tendem a crescer a ritmos
semelhantes nos vários setores de atividade, pelo menos no longo prazo, porque
4
5
14
efetuar uma projeção da evolução das despesas da ADSE será necessário
considerar o efeito de todos esses fatores, sendo particularmente relevante,
no caso da ADSE, a alteração da estrutura demográfica dos seus
beneficiários.
Por um lado, as despesas da ADSE variam consideravelmente consoante a
idade dos beneficiários, como se constata no quadro seguinte:
Quadro 4: Despesa da ADSE por escalão etário, 2013
Escalão etário
(anos)
Despesa ADSE (milhões de euros)
Despesa per capita (euros)
RC
RL
Total
RC
RL
Total
<20
18.637
14.276
32.913
60,9
46,6
107,5
20-30
9.249
4.761
14.011
121,5
62,5
184,0
30-40
21.232
6.242
27.475
201,4
59,2
260,7
40-50
35.728
12.775
48.502
192,0
68,6
260,6
50-60
56.284
21.116
77.400
244,2
91,6
335,8
60-70
67.410
29.173
96.583
337,9
146,2
484,2
70-80
51.010
22.603
73.613
444,4
196,9
641,4
400,1
248,3
648,4
>80
28.965
17.978
46.943
Total
288.516
128.923
417.439
223,5
99,9
323,4
RC: regime convencionado; RL: regime livre
Fonte: cálculos próprios sobre informação do R&C2013 da ADSE
Por outro lado, as restrições à contratação existentes na Administração
Pública, que não deverão desaparecer rapidamente, limitam a entrada de
novos beneficiários, pelo que os beneficiários da ADSE tenderão a
envelhecer a ritmos superiores aos da população em geral, aumentando a
despesa média por beneficiário.
A metodologia adotada para projetar as despesas da ADSE em cuidados de
saúde é descrita no Anexo 1. Em primeiro lugar, projetou-se a evolução das
despesas per capita por escalão etário, obtendo-se os seguintes resultados:
senão as empresas não conseguem atrair recursos humanos qualificados. Como as
taxas de crescimento da produtividade não são idênticas em todos os setores, aqueles
setores que têm crescimento da produtividade mais baixos veem os seus custos
aumentar mais do que a quantidade produzida, o que exige aumentos de preços
relativos. É geralmente este o caso dos setores de serviços intensivos em recursos
humanos, como o setor da saúde.
15
Quadro 5: Evolução da despesa per capita por escalão etário
Escalão etário
2013
2014
2015
2020
2025
2030
2035
0 - 19
108
111
116
151
196
255
332
20 - 29
184
190
199
258
336
437
568
30 - 39
261
270
281
365
476
619
805
40 - 49
261
270
281
365
476
619
805
50 - 59
336
347
362
471
613
798
1.037
60 - 69
484
501
522
679
884
1.150
1.495
70 - 79
641
664
692
899
1.171
1.523
1.981
>= 80
648
671
700
909
1.184
1.540
2.002
Paralelamente, projetou-se a evolução do número e estrutura demográfica
dos beneficiários da ADSE (ver Anexo 1). O modelo desenvolvido permite
que o investigador defina os pressupostos que entender quanto às entradas
de novos titulares e às renúncias dos atuais titulares.
No cenário inicial, em que se assumiu não existirem entradas de novos
titulares, nem renúncias de titulares existentes, os resultados obtidos são os
que constam do quadro seguinte:
Quadro 6: Evolução dos beneficiários da ADSE – cenário sem entradas nem
renúncias
Escalão etário
2013
2014
2015
2020
2025
2030
2035
0 - 19
306.033
293.495
284.562
226.792
157.957
86.571
33.865
20 - 29
76.125
45.413
31.728
18.945
16.806
15.760
9.627
30 - 39
105.398
95.856
86.077
37.990
6.385
653
0
40 - 49
186.108
178.668
171.546
132.745
84.489
37.430
6.303
50 - 59
230.495
226.980
222.639
196.860
166.489
128.761
81.925
60 - 69
199.481
205.018
210.281
225.439
209.518
185.092
156.608
70 - 79
114.777
116.431
118.312
141.101
183.326
194.921
181.357
>= 80
72.399
71.970
73.481
78.520
82.752
99.865
126.742
907.722
749.053
596.427
Total
1.290.816 1.233.831 1.198.626 1.058.392
A projeção da despesa com cuidados de saúde da ADSE é o produto do
número de beneficiários, em cada escalão etário e ano, pela despesa per
capita, de cada escalão etário e ano.
16
No cenário inicial, as despesas projetadas são as que constam do quadro
seguinte:
Quadro 7: Evolução da despesa com cuidados de saúde – cenário sem
entradas nem renúncias (milhões de euros)
Escalão etário
2013
2014
2015
2020
2025
2030
2035
0 - 19
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
>= 80
32,9
14,0
27,5
48,5
77,4
96,6
73,6
46,9
32,7
8,6
25,9
48,2
78,9
102,7
77,3
48,3
33,0
6,3
24,2
48,2
80,7
109,8
81,9
51,4
34,2
4,9
13,9
48,5
92,7
153,0
126,9
71,4
31,0
5,6
3,0
40,2
102,1
185,2
214,7
98,0
22,1
6,9
0,4
23,2
102,7
212,9
296,9
153,8
11,2
5,5
0,0
5,1
85,0
234,2
359,2
253,8
Total
417,4
422,5
435,5
545,3
679,8
818,9
953,9
CONTRIBUIÇÕES DOS BENEFICIÁRIOS
As contribuições dos beneficiários da ADSE correspondem às retenções de
uma percentagem das remunerações dos trabalhadores e das pensões dos
aposentados. A percentagem em causa corresponde atualmente a 3,5% da
remuneração base, mas só em junho de 2014 é que a percentagem atingiu
tal valor. A informação disponível sobre contribuições é limitada ao valor total
das contribuições, tal como anteriormente apresentado no Gráfico 3.
A única informação adicional disponível é relativa à distribuição dos titulares
por capacidade contributiva mensal, constante do quadro seguinte:
Quadro 8: Número de beneficiários por capacidade contributiva mensal
Aposentados
Ativos
Total
Isentos
0 - 20€
20 - 40€
40 - 60€
0
38.079
38.079
69.566
140.435
210.001
95.132
161.532
256.664
52.670
115.740
168.410
60 - 80€ 80 - 100€
61.502
47.309
108.811
7.505
11.607
19.112
≥100€
6.451
9.440
15.891
O valor das contribuições dos beneficiários da ADSE será determinado pela
evolução do vencimento base médio e da distribuição dos vencimentos pelos
titulares. Esta, por sua vez, depende da estrutura demográfica dos
beneficiários da ADSE. Combinando todos estes elementos, utilizando a
metodologia descrita no Anexo 2, obtém-se a projeção do valor das
contribuições dos beneficiários da ADSE.
17
No cenário inicial, sem novas entradas e sem renúncias, a projeção obtida é
a que se apresenta no quadro seguinte:
Quadro 9: Projeção das contribuições dos beneficiários (milhões de euros) – cenário
sem entradas e sem renúncias
Escalão etário
2015
2020
2025
2030
2035
Aposentados
258,8
275,5
326,9
381,3
418,0
Ativos
355,4
384,2
356,2
298,5
236,0
20 - 29
2,0
0,2
0,0
0,0
0,0
30 - 39
33,1
16,1
3,0
0,3
0,0
40 - 49
95,6
81,4
57,0
27,7
5,1
50 - 59
146,7
151,3
147,1
125,3
87,8
60 - 69
78,0
135,2
149,0
145,2
143,0
Total
614,2
659,7
683,1
679,9
654,0
EQUILÍBRIO FINANCEIRO DA ADSE
Com base na despesa em cuidados de saúde e nas contribuições de
beneficiários projetadas acima, pode-se aferir do equilíbrio financeiro da
ADSE em cada ano. Adicionalmente, pressupõe-se que eventuais
excedentes financeiros obtidos num determinado ano são acumulados num
fundo autónomo cuja única utilização possível é o financiamento de eventuais
défices anuais futuros. Isto é, pressupõe-se que as contribuições dos titulares
serão exclusivamente utilizadas para financiar despesas de saúde dos
beneficiários, sejam despesas correntes ou futuras.
O fundo autónomo será investido em Obrigações do Tesouro, pressupondose uma taxa de juro de 3% ao longo de todo o horizonte de análise. Nestas
condições, e no cenário inicial onde não há entrada de novos beneficiários
nem renúncias de beneficiários, a situação financeira da ADSE é a
apresentada no Quadro 10.
Em conclusão, no cenário inicial, onde se pressupõe que não há entrada de
novos titulares, nem há renúncia dos titulares atuais,9 a ADSE seria
sustentável nas próximas duas décadas. Na próxima década seriam gerados
excedentes financeiros que financiariam os défices da década seguinte.
Estes défices surgem a partir de 2026, ano que as contribuições atingem o
seu valor máximo, em resultado de trajetórias divergentes para as
contribuições (que diminuem a partir daí) e para a despesa (que continua a
aumentar).
9
O que implica que as únicas saídas dos titulares são as que ocorrem por morte.
18
Quadro 10: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário
sem entradas e sem renúncias
2014
2015
2016
2017
2018
2020
2022
2025
2027
2030
2032
2035
Nº novos titulares
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Nº de renúncias
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1.234
1.199
1.169
1.141
1.114
1.058
1.000
908
845
749
685
596
841
828
815
802
789
761
733
690
659
612
579
527
Pressupostos:
(milhares):
Nº beneficiários
Nº titulares
Resultados financeiros (milhões de euros):
Contribuições
536
614
624
634
643
660
673
683
684
680
676
654
Despesa
422
436
454
474
497
545
599
680
734
819
878
954
Saldo financeiro
114
179
170
159
147
114
74
3
-50
-139
-202
-300
Valor do fundo
114
296
475
648
814
1.115
1.354
1.567
1.589
1.401
1.109
388
O problema da sustentabilidade da ADSE colocar-se-ia depois de 2035, uma
vez que os défices projetados para esse período, na ordem dos 300 milhões
de euros por ano, rapidamente esgotariam o fundo autónomo.
CENÁRIO DE REFERÊNCIA
O cenário inicial apresentado na secção anterior assenta no pressuposto que
não há novas entradas de beneficiários. No entanto, é provável que os novos
colaboradores que as entidades públicas vão contratar no futuro pretendam
aderir à ADSE. As restrições orçamentais que dominarão a Administração
Pública portuguesa no médio prazo impedirão que o número de novos
colaboradores do Estado seja muito elevado, mas será razoável pressupor
que possa ocorrer a substituição dos colaboradores que forem abandonando
a Administração Pública, ou, pelo menos, que se aplique a regra de “dois por
um” 10 que tem vigorado nos últimos anos.
No cenário de referência, adota-se o pressuposto de que, em todos os anos,
entrarão novos titulares ativos para a ADSE em número igual à diferença
entre os titulares ativos do ano anterior e os titulares ativos em 2013.
Adicionalmente, pressupõe-se que os novos titulares têm idades entre os 26
e os 33 anos, adotando-se o princípio que os novos recrutas da
Administração Pública serão jovens em início de carreira e não trabalhadores
mais velhos.
10
Por cada dois trabalhadores que saem, pode ser contratado um novo.
19
Nestas condições, os resultados seriam os que se apresentam no quadro
seguinte:
com substituição dos ativos que abandonam e sem renúncias
2014
2015
2016
2017
2018
2020
2022
2025
2027
2030
2032
2035
Nº novos titulares
3.558
5.654
7.700
9.712
11.678
19.336
19.690
20.417
20.406
17.702
17.168
Nº de renúncias
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1.234
1.202
1.178
1.159
1.143
1.113
1.100
1.087
1.083
1.085
1.084
1.090
841
832
824
819
815
810
821
835
845
858
860
859
Pressupostos:
(milhares):
Nº beneficiários
Nº titulares
Contribuições
536
615
627
640
653
680
710
751
775
815
843
875
Despesa
422
436
456
479
505
562
634
751
838
988
1.099
1.270
Saldo financeiro
114
179
171
161
149
117
77
-1
-63
-173
-256
-395
Valor do fundo
114
296
476
652
820
1.126
1.372
1.584
1.585
1.317
922
-64
A principal conclusão é que a entrada de novos beneficiários vem degradar
ligeiramente a sustentabilidade financeira da ADSE. Os défices surgem um
ano mais cedo (em 2025 em vez de 2026), e o valor do fundo autónomo tornase negativo também um ano mais cedo (em 2035 em vez de 2036).
A entrada de novos titulares ativos degrada a situação financeira da ADSE
porque foi adotado o pressuposto que os novos titulares serão jovens em
início de carreira, o que implica que têm vencimentos e contribuições
significativamente abaixo da média. Apesar de a sua juventude contribuir para
terem despesas per capita inferiores à média, também têm agregados
familiares com mais dependentes (sobretudo a partir dos 30 anos).
De acordo com o modelo, a diferença para a média nas contribuições é
superior à diferença para a média na despesa, pelo que a entrada de novos
titulares agrava a situação financeira da ADSE (se bem que apenas
ligeiramente).
D. SELEÇÃO ADVERSA
A grande dimensão do universo de beneficiários constitui uma relevante
vantagem da ADSE por proporcionar custos médios mais vantajosos e
salvaguardar um financiamento adequado às necessidades. Acresce que a
ADSE tem uma caraterística particular que a diferencia dos seguros de
saúde: o financiamento é função da capacidade remuneratória ou do valor da
pensão do beneficiário titular.
O modelo de financiamento da ADSE, assente na capacidade de contribuição
dos seus beneficiários, é uma vantagem, já que imprime à ADSE um carácter
de solidariedade, mas pode ser também uma vulnerabilidade. Como o valor
da contribuição de cada titular depende do seu vencimento ou pensão, irá
existir necessariamente uma grande variabilidade nos valores das
20
contribuições de cada titular. Há titulares que contribuem com menos de €20
por mês, enquanto outros contribuem com valores de €200 por mês.
Até 2010, quando a renúncia à ADSE não era permitida, tal disparidade de
contribuições não levantava qualquer problema. Haverá quem argumente
que tal disparidade era até desejável, pois transformava a ADSE num
instrumento de solidariedade social, onde todos beneficiavam dos apoios em
função da sua necessidade e contribuíam em função da sua capacidade.
No entanto, a partir do momento em que a renúncia passou a ser possível, a
disparidade de contribuições pode afetar a sustentabilidade da ADSE. Sendo
a despesa em saúde independente da capacidade remuneratória, relacionar
contribuições com vencimento potencia grandes diferenças entre a
contribuição de alguns titulares e o valor esperado da despesa em saúde de
que irão beneficiar.
Os quadros seguintes ilustram este problema. O primeiro quadro apresenta o
valor das contribuições em 2015, para cada um dos escalões de vencimento
ou pensão, apresentados em ADSE (2013).
Quadro 12: Distribuição dos titulares por escalões de contribuição
Escalão
vencimento /
pensão 2013
Isentos
Número de
titulares
Contribuição 2015
Mensal
Anual
38.079
0 - €800
210.001
18
245
€800 - €1600
256.664
40
557
€1600 - €2400
168.410
69
961
€2400 - €3200
108.811
98
1.365
€3200 - €4000
19.112
126
1.770
>= €4000
15.891
155
2.174
Total
816.968
O Quadro 13 apresenta a despesa anual em cuidados de saúde média por
agregado familiar, assumindo que os dependentes têm menos de 20 anos, e
que o cônjuge é do mesmo escalão etário do titular.
A comparação entre os dois quadros mostra o potencial de divergência entre
contribuições e benefícios. Por um lado, um titular com 40 anos e com o
cônjuge e dois filhos como beneficiários, com um vencimento do primeiro
escalão considerado (inferior a €800 mensais), contribuirá no ano de 2015
com €245, em média, e terá um valor de despesa anual esperado €794. Isto
é, para este agregado familiar, os benefícios esperados são mais de 3 vezes
superiores às contribuições.
21
Quadro 13: Despesa anual média por agregado familiar (euros)
Idade
T
T+1D
T+2D
T+C
T+3D
T+C+2D
20 - 29
199
315
431
397
547
629
30 - 39
281
397
513
562
629
795
40 - 49
281
397
513
562
629
794
50 - 59
362
478
594
725
710
957
60 - 69
522
638
754
1.045
870
1.277
70-79
692
808
924
1.384
1.040
1.616
>=80
700
816
932
1.399
1.048
1.631
Beneficiários em cada agregado familiar: T – apenas o titular; T+1D – titular e um dependente;
T+2D – titular e dois dependentes; T+C – titular e cônjuge; T+3D – titular e três dependentes;
T+C+2D – titular, cônjuge e dois dependentes.
Por outro lado, um titular com 40 anos que é o único beneficiário do agregado
familiar, com um vencimento do último escalão considerado (superior a €4000
mensais), contribuirá, no ano de 2015, com €2.174, em média, e terá um valor
de despesa anual esperado de €281. Neste caso a contribuição é mais de 7
vezes superior aos benefícios esperados. Tal significa que a ADSE é uma
excelente opção para o primeiro agregado familiar, mas dificilmente será
interessante no segundo exemplo. É, assim, provável que o titular referido na
segunda situação opte por renunciar à ADSE.
O número de renúncias em 2014 foi de 2 965 titulares, um número suportável,
apesar de ter aumentado muito em termos relativos. No entanto, é provável
que à medida que os titulares com maiores vencimentos vão contabilizando
o valor que lhes é descontado todos os meses, e comparando com os
benefícios que obtêm, comecem a ponderar a renúncia.
Para avaliar o impacto de eventuais renúncias na sustentabilidade da ADSE,
realizaram-se duas simulações em que se admitiu que renunciariam todos os
titulares ativos com contribuições superiores a duas ou três vezes o valor da
despesa esperada do seu agregado familiar.11
Tal exercício implicou primeiro estimar, por calibragem e simulação, a
distribuição dos beneficiários cônjuges e dependentes pelos agregados
familiares de titulares aposentados e ativos, e dentro destes pelos vários
escalões etários. O resultado de tal exercício é apresentado no quadro
seguinte:
11
Adotou-se o pressuposto que nenhum titular
independentemente do valor das suas contribuições.
aposentado
renunciaria,
22
Quadro 14: Beneficiários relacionados com titulares ativos
Idade
Titulares
Cônjuges
Descendentes
Total
20 - 29
10.540
328
3.004
13.872
30 - 39
101.268
3.153
96.217
200.638
40 - 49
178.412
5.556
169.513
353.480
50 - 59
193.117
6.013
91.742
290.872
60 - 69
39.898
1.242
523.234
16.293
Total
41.140
360.476
900.003
Seguidamente, reconstruíram-se, também por calibragem e simulação, os
agregados familiares típicos em cada escalão etário, tendo-se obtido a
distribuição apresentada no quadro seguinte:
Quadro 15: Distribuição dos agregados familiares, por composição tipo, em cada
escalão etário
Idade
T
T+1D
T+2D
T+C
T+3D
T+C+2D
20 - 29
81%
8%
5%
2%
2%
2%
30 - 39
41%
27%
21%
2%
8%
2%
40 - 49
41%
27%
21%
2%
8%
2%
50 - 59
70%
13%
10%
2%
4%
60 - 69
97%
2%
2%
2%
Beneficiários em cada agregado familiar: T – apenas o titular; T+1D – titular e um dependente;
T+2D – titular e dois dependentes; T+C – titular e cônjuge; T+3D – titular e três dependentes;
T+C+2D – titular, cônjuge e dois dependentes.
Combinando a informação do quadro com a despesa anual média por
agregado familiar, com a estimativa do número de titulares ativos por escalão
de vencimento base (e respetivo valor de contribuição média) e grupo etário,
e com a distribuição dos agregados familiares, por composição tipo, em cada
escalão etário, pode-se determinar o número de titulares que têm
contribuições superiores a três vezes a despesa esperada, e que são
apresentados no quadro seguinte:
Quadro 16: Titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada
do seu agregado familiar
Número
% no escalão
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
1.004
820
12.006
29.958
12.531
9,5%
0,8%
6,7%
15,5%
31,4%
Se admitirmos que todos estes titulares renunciam em 2015, a ADSE perderia
as respetivas contribuições. Sendo certo que também deixaria de suportar as
respetivas despesas, no caso destes titulares aquelas são muito superiores
a estas, pelo que o impacto financeiro seria negativo.
23
Inicialmente, a ADSE continuaria com saldos positivos, mas muito inferiores
ao cenário de referência (em 2016, 80 milhões de euros, contra 171 milhões
de euros no cenário de referência). Os problemas financeiros surgiriam muito
mais cedo, já que os défices apareceriam em 2021 (em vez de 2025), e o
fundo autónomo atingiria valores negativos em 2028 (ver Quadro 17).
Note-se que o impacto das renúncias poderá ser superior. Será razoável
esperar que um agente avesso ao risco esteja disponível para pagar
contribuições superiores à sua despesa esperada, porque a ADSE tem uma
componente de seguro que tem um valor para o titular. No entanto, a aversão
ao risco teria de ser muito forte para justificar contribuições três vezes
superiores aos benefícios esperados.
com entradas de novos titulares e com renúncias dos titulares com contribuições
superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar
2014
2015
2016
2017
2018
2020
2022
2025
2027
2030
2032
2035
Nº novos titulares
3.558
5.656
6.160
7.547
8.611
13.755
16.732
17.458
17.338
15.045
15.995
Nº de renúncias
60.292
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1.234
1.142
1.118
1.098
1.079
1.044
1.021
996
984
972
963
962
841
771
764
758
752
742
744
751
756
763
761
760
Pressupostos:
(milhares):
Nº beneficiários
Nº titulares
Contribuições
536
507
511
517
522
537
557
589
610
644
664
694
Despesa
422
413
431
452
474
526
587
687
762
890
984
1.131
Saldo financeiro
114
94
80
65
48
11
-30
-98
-152
-247
-321
-437
Valor do fundo
114
211
298
372
431
499
490
305
44
-609
-1.258
-2.605
Será por isso razoável considerar a hipótese de que aqueles titulares que
tenham contribuições “apenas” duas vezes superiores à despesa esperada,
e que se apresentam no quadro seguinte, também possam renunciar:
Quadro 18: Titulares com contribuições superiores a duas vezes a despesa
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
Número
3.507
10.697
44.799
78.714
17.438
% no escalão
33,3%
10,6%
25,1%
40,8%
43,7%
Nesse caso, e mesmo admitindo que no escalão etário 60-69 se mantenha o
mesmo número de renúncias do exemplo anterior, a sustentabilidade
financeira da ADSE ficaria seriamente comprometida, como se constata no
quadro seguinte.
24
com entradas de novos titulares e com renúncias dos titulares com contribuições
superiores a duas vezes a despesa esperada do seu agregado familiar
2014
2015
2016
2017
2018
2020
2022
2025
2027
2030
2032
2035
Nº novos titulares
3.558
5.652
5.340
6.465
7.143
11.254
11.868
12.575
12.277
10.632
12.844
Nº de renúncias
158.145
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1.234
1.044
1.020
998
978
940
912
871
847
815
793
777
841
673
667
660
653
642
640
635
631
625
617
610
450
462
478
488
505
Pressupostos:
(milhares):
Nº beneficiários
Nº titulares
Contribuições
536
407
408
410
413
421
433
Despesa
422
380
395
413
432
475
526
604
660
754
822
926
Saldo financeiro
114
27
13
-2
-19
-54
-93
-154
-198
-276
-334
-420
Valor do fundo
114
144
161
164
149
66
-99
-520
-931
-1.784
-2.541
-3.988
Neste cenário a ADSE ainda apresentaria saldos positivos em 2016, mas a
partir de 2017 apresentaria sempre défices. O fundo autónomo entraria em
rutura logo em 2021.
Em conclusão, se os titulares com contribuições muito elevadas renunciarem
à ADSE a sua sustentabilidade financeira ficaria seriamente comprometida.
Será por isso necessário assegurar que não há um número significativo de
renúncias, o que, no atual contexto de renúncias livres, só poderá ser
garantido oferecendo uma relação contribuição / benefícios interessante
mesmo para aqueles que têm vencimentos mais altos.
25
03/
COMPARAÇÃO COM SEGUROS PRIVADOS
A partir do momento em que surgiu a possibilidade de renúncia, a ADSE e os
seguros de saúde passaram a ser encarados como produtos substitutos,
embora, em certas áreas, sejam também considerados como produtos
complementares. Os titulares podem ainda optar por não beneficiar da ADSE
nem de seguros privados de doença, permanecendo apenas no SNS.
Importa, por isso, sintetizar os principais elementos que diferenciam a ADSE
do SNS e dos seguros privados de saúde (Ponto A), comparar as suas
coberturas (Ponto B), bem como os custos que envolvem para os
beneficiários nalgumas situações mais frequentes (Ponto C). Posteriormente,
elencam-se as principais vantagens e desvantagens da ADSE face às
companhias de seguro e efetua-se uma breve síntese das principais
características dos subsistemas de que beneficiam os funcionários públicos
do Canadá e do Reino Unido, concluindo-se que têm uma lógica de
funcionamento muito semelhante à dos seguros privados de saúde (Ponto D).
Os seguros de saúde podem ser classificados em três modalidades distintas:
um regime de prestações convencionadas (também designado sistema
convencionado, sistema de assistência ou seguro managed care), um regime
de prestações indemnizatórias (ou sistema de reembolso) e um sistema misto
que combina os dois anteriores.
No primeiro regime, o segurado pode recorrer à rede convencionada de
prestadores de cuidados de saúde suportando apenas uma fração do preço
do cuidado recebido, sendo a parte remanescente paga pela entidade
seguradora, em montante e prazo acordados entre companhia de seguros e
entidade convencionada. Nesta modalidade existe uma relação direta entre o
segurador, os diferentes prestadores que integram a rede e as pessoas
seguras ou utentes de cuidados de saúde. Já no sistema de reembolso, o
segurado escolhe livremente o prestador e paga a totalidade das despesas
com cuidados de saúde, sendo posteriormente reembolsado de uma parte
dessas despesas. Neste caso, não existe por isso uma relação direta entre o
segurador e os diferentes prestadores de cuidados de saúde12.
Da inexistência dessa relação resulta uma menor capacidade de negociar
preços junto dos prestadores e maiores custos para os beneficiários (como
se expõe no Ponto C). Assim, não surpreende que os seguros de reembolso
puro tenham vindo a perder importância ao longo dos anos, pelo que, em
2012, apenas 14,4% das pessoas seguradas tinham um seguro de
reembolso, contra 85,6% com um seguro convencionado ou misto
(Associação Portuguesa de Seguros, 2013).
Dos montantes pagos pelas companhias de seguros, em 2013, apenas 7,6%
estavam relacionados com seguros de reembolso, 23,5% estavam
relacionados com seguros do sistema convencionado e a grande maioria
12
Esta distinção apoia-se em Entidade Reguladora da Saúde (2009), p. 46.
26
(68,8%) com seguros mistos (ISP, 2013). De notar ainda uma expressão
muito reduzida (0,1%) dos cartões de saúde nos montantes pagos pelas
companhias seguradoras, em 2013. Muitos utentes confundem os cartões de
saúde com os seguros de saúde. Os cartões de saúde “permitem acesso livre
dos utentes a cuidados de saúde nos prestadores aderentes a uma rede de
cartões, não necessitando de autorizações prévias e não havendo plafonds
anuais, nem períodos de carência ou exclusões.” (Entidade Reguladora da
Saúde, 2014).
A. ELEMENTOS QUE DIFERENCIAM A ADSE
A diferença fundamental entre a ADSE e os seguros privados face ao Serviço
Nacional de Saúde diz respeito à liberdade de escolha, a um menor tempo
de espera para a prestação dos cuidados de saúde e à possibilidade de
beneficiar de um maior conforto hoteleiro nessas prestações (Esquema 1). A
ADSE pode ser comparada com os sistemas mistos de seguro, já que
também permite o acesso a uma rede própria de entidades com quem foram
celebradas convenções, em simultâneo com a liberdade total de escolha do
prestador de serviços (embora em condições menos vantajosas), aspeto em
que se equipara aos seguros de reembolso.
Esquema 1: Características que diferenciam SNS, ADSE e seguros
27
Quadro 20: Características diferenciadoras do SNS; seguros privados de Saúde e ADSE
Liberdade de
escolha total
Acesso a redes
convencionadas
SNS
Seguros Privados de Saúde
ADSE
Não
Sim (em seguros que incluem reembolso).
Sim (na modalidade de regime livre)
Sim (em alguns MCDT, desde que
prescritos por médico do SNS)
Sim. Designada modalidade de assistência.
Sim (na modalidade de regime convencionado)
Beneficiários
Todos os portugueses e residentes
no país
Segurados - abrangem apenas as pessoas para as quais
foram contratados
Para além dos titulares (trabalhadores da
administração central, regional e local; pessoal
docente do ensino particular e cooperativo
(nalguns casos); aposentados), também os
dependentes: cônjuges, descendentes (inclui
filhos até aos 26 anos a estudar) e ascendentes
ou equiparados.
Limites de idade
Sem limites
O limite máximo de adesão ao seguro é regra geral de 60
anos. Teoricamente, podem não existir limites de idade
quando o seguro é contratado antes de determinada idade.
Sem limites
Opção de
terminar direito
de acesso
Não
Podem ser recusados ou cancelados em qualquer
momento.
Sim (mas é irreversível - tomada a decisão de
sair não é possível regressar)
Limites de capital
seguro
Sem limites
Existem geralmente limites (mas podem ascender, nos
melhores seguros, a: 10 000 € em ambulatório; 500 000 € em
internamento e 5 000 € nos partos)
Sem limites, mas há limites por ato e por
número de atos (em alguns casos)
Autorizações
prévias
Não
Sim - por exemplo: cirurgias e internamento hospitalar,
tratamentos de fisioterapia e cinesioterapia (e nº de
sessões) e terapia da fala
Não, mas há cuidados que exigem a justificação
da intervenção ou apenas estão cobertos em
determinadas situações particulares - p. ex.,
reconstruções mamárias.
Períodos de
carência
Não
Geralmente sim.
Não
Exclusões
Não (mas há cuidados não cobertos
nas áreas de estomatologia e
oftalmologia e outros em que há
tempos de espera elevados)
Diversas situações como doenças pré-existentes, SIDA,
alcoolismo, toxicodependência, hemodiálise e
transplantes; check-ups; fisioterapia (salvo se resultar de
acidente); exames e tratamentos de infertilidade e
inseminação artificial, etc.
Não cobre acidentes da responsabilidade de
terceiros nem acidentes em serviço ou doenças
profissionais ou abrangidas pelo regime de
concessão de assistência aos funcionários com
tuberculose e seus familiares.
Da perspetiva do utilizador, as principais diferenças entre a ADSE e os
seguros privados dizem respeito a (Esquema 1 e Quadro 2013):
•
•
•
•
•
Prémio versus desconto de vencimento. Num seguro de saúde, o
prémio pago pelo beneficiário depende da sua idade e, nalguns
casos, do sexo, enquanto na ADSE é uma percentagem do
vencimento mensal;
Benefícios para dependentes. Na ADSE, o desconto do titular
permite que os dependentes (incluindo cônjuges, filhos e até, em
certos casos, ascendentes e netos) beneficiem de cobertura do
seguro sem o pagamento de prémios correspondentes, enquanto nos
seguros de saúde há o pagamento de um prémio por cada
beneficiário;
Limites de idade e de capitais seguros. Não é possível contratar
um seguro de saúde a partir de certa idade. A idade limite de
subscrição destes seguros ronda os 60 anos, embora em certos
seguros possa ser de 75 anos. Quando os seguros são subscritos
antes de determinada idade (por exemplo 55 anos) algumas
companhias fazem a sua promoção dizendo que as garantias não
cessam em função da idade, embora os prémios possam sofrer
ajustamentos para refletir o risco adicional. Porém, em termos
práticos, não existem seguros vitalícios, mesmo que isso esteja
previsto nas condições gerais. Sendo o seguro de saúde um seguro
anual renovável, a companhia pode sempre anulá-lo se o índice de
sinistralidade for muito elevado e desde que sejam cumpridas as
formalidades e prazos previstos14. Nos seguros também há limites de
capital seguro, com grandes variações de plano para plano (cf.
Quadro 20 e Quadro 21). Na ADSE não existem limites de capital,
embora existam montantes máximos estabelecidos para cada ato e,
nalguns casos, limitações em termos do número de atos.
Autorizações prévias e justificações das intervenções. Os
seguros privados exigem autorizações prévias, sobretudo quando
estão em causa intervenções muito caras (cirurgias, internamentos,
certos tipos de exames de diagnóstico). Na ADSE, isso não acontece,
embora tenham de ser apresentadas justificações para algumas
intervenções, sobretudo quando estas apenas são comparticipadas
em situações particulares.
Períodos de carência e exclusões. Nos seguros privados
geralmente existem períodos de carência, ao contrário do que sucede
na ADSE. O prazo mais habitual é de 90 dias, mas para certos
cuidados esse prazo pode ascender a um ou mesmo a dois anos. As
condições em que os prazos são mais alargados, assim como a
duração desse período, variam de seguro para seguro. É habitual que
o período de carência ascenda por exemplo a um ano em situações
de parto, hérnia discal, litotrícia, varizes, úlceras, artroscopias, sinais
13
Este quadro adapta e atualiza um que se baseia num estudo de Rosa Penim
Redondo e está disponível em http://www.dotecome.com/saude/quadrocomparativo.htm (acedido a 21 de novembro de 2014).
14
Como explica Gilberto (2008).
29
e quistos ou a 2 anos para operações aos ouvidos, nariz e garganta.
Há intervenções que em determinados seguros têm períodos de
carência mais alargados e estão excluídas noutros – é o caso de
sinais e quistos. As situações não cobertas pelos contratos de seguro
são as mais variadas. Uma das exclusões mais relevantes é a que
diz respeito às doenças preexistentes (como malformações
congénitas). Outras exclusões habituais são:
tratamentos
em
situações
de
SIDA,
alcoolismo,
toxicodependência, hemodiálise e transplantes;
consultas e internamentos em Psiquiatria (ou estão excluídos ou
apenas cobertos num número limitado de consultas ou dias de
internamento);
tratamentos de fisioterapia (salvo se resultar de acidente);
check-ups;
fisioterapia;
exames e tratamentos de infertilidade e inseminação artificial,
assim como intervenções anticoncecionais;
tratamentos de obesidade;
acidentes de trabalho e doenças profissionais;
cirurgias estéticas e plásticas (embora haja exceções);
prática de variados tipos de desporto (como desportos na neve);
calamidades naturais, revoluções e guerras (declaradas ou não);
doenças infetocontagiosas (quando declarada epidemia);
tratamentos relacionados com hepatite (exceto hepatite A).
De notar, porém, que algumas exclusões podem passar a ser
cobertas pela apólice mediante o pagamento de um acréscimo no
prémio.
B. MAIORES COBERTURAS
As seguradoras que comercializam seguros de saúde disponibilizam diversas
soluções com diferentes coberturas e opções em termos de capital seguro às
quais correspondem preços (prémios, franquias e co-pagamentos)
diferenciados. Por norma, os seguros podem ser adquiridos de uma forma
modular, isto é, existem versões que apenas englobam a cobertura de
hospitalização, outras que agregam internamento hospitalar com
ambulatório, etc. É possível dividir as coberturas mais comuns em dois
grupos distintos. Num primeiro grupo estão aqueles cuidados que também
são prestados pelo SNS (ou seja, em que é possível pensar nos seguros
como produtos substitutos, ainda que imperfeitos, do SNS). É o caso das
coberturas de:
•
•
•
•
•
Hospitalização;
Pequena cirurgia em ambiente hospitalar;
Ambulatório;
Consultas em consultório;
Serviços de atendimento permanente;
30
•
•
•
•
•
Meios complementares de diagnóstico e terapêutica;
Transporte de urgência;
Assistência telefónica em caso de urgência;
Parto normal, cesariana e interrupção voluntária da gravidez;
Doenças graves (cobertura que “tem como objetivo fazer face a
doenças graves que podem estar excluídas da cobertura base ou, se
incluídas, sujeitas a capitais mais reduzidos.” (Gilberto, 2008, p. 88).
As doenças graves, dependendo da seguradora podem ser: doenças
oncológicas, transplantes, neurocirurgia, cirurgia às coronárias com
implantação de bypass, cirurgia às válvulas cardíacas, enfarte do
miocárdio e acidente vascular cerebral).
Os produtos são, porém, substitutos imperfeitos na medida em que, como já
se referiu, quer nos seguros privados, quer na ADSE, os beneficiários têm a
possibilidade de escolher o prestador que desejam, há um menor tempo de
espera e os cuidados são prestados em situação de maior conforto. Quanto
melhor for o funcionamento do SNS, menor o valor acrescentado que os
seguros ou a ADSE podem proporcionar nestes domínios. Na mesma lógica,
quanto mais for a convergência das condições de funcionamento da ADSE
relativamente ao SNS, menor será o interesse em contribuir para o
subsistema por parte dos titulares.
Num segundo grupo, há coberturas que são complementares das coberturas
do SNS (Esquema 2 e Quadro 21):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Estomatologia;
Próteses e ortóteses;
Medicamentos;
Assistência médica ao domicílio;
Apoio familiar no internamento hospitalar;
Subsídio diário por internamento;
Convalescença (subsídio diário após alta cirúrgica);
Tratamentos termais;
Terapias não convencionais, como osteopatia, acupunctura,
homeopatia, fitoterapia, quiropraxia, naturopatia;
Segunda opinião (possibilidade de obter uma segunda opinião
médica);
Tratamentos no estrangeiro;
Best Doctors;
31
Quadro 21: Diferenças nas coberturas do SNS, dos seguros privados de saúde e da ADSE
SNS
Seguros Privados de Saúde
ADSE
Capital seguro, quando existe, é reduzido (entre 250 € e
Não (com algumas exceções pontuais
1 000 €; pode chegar a 5 000 €). Por vezes, há planos
Sim, mas com limites de quantidade e de
Estomatologia
e tempos de espera elevados)
dentários específicos sem limite de despesas quando estas
pagamento por ato
são efetuadas apenas na rede convencionada.
Geralmente cobertas desde que prescritas por um médico.
Sim, com prescrição médica e uma vez por
Próteses e
Exceção: óculos de sol, calçado ortopédico, collants, meias
período de vida útil. Aros de óculos permite 2
ortóteses (e
Óculos, lentes e próteses oculares
elásticas, cintas e colchões ortopédicos. Limites de
em 3 anos (80% até ao máximo de € 61,55).
outros meios de raramente aplicáveis e com valores
quantidade e valor para óculos (p. ex: 250 € para aros num
Lentes permite 8 em 3 anos (80% até máximo de
correção e
muito baixos.
período de 2 anos e de 500 € / ano para lentes). As próteses
51,33 €).
compensação)
estomatológicas estão, por vezes, excluídas.
Em muitos casos, os co-pagamentos a Sim, na parte não comparticipada pelo SNS, se prescritos
Medicamentos
Sim (incluindo medicamentos inovadores).
cargo do utente são significativos.
por médico (capitais reduzidos e franquias por receita)
Tratamentos
Alguns seguros oferecem um módulo especial ("BemSim se clinicamente justificados e com período
Não
termais
Estar") que permite acesso a rede com preços especiais.
mínimo de 12 dias seguidos
Terapias não
Outros cobrem tratamentos termais desde que exista
Não
Não
convencionais
prescrição médica e tenha havido internamento hospitalar
Lares, casas de
repouso e apoio
domiciliário
Cuidados
continuados e
paliativos
Cuidados de
saúde no
estrangeiro
Há apoio domiciliário nalgumas
situações.
Sim nalguns casos. A capacidade
existente não permite responder a
todas as necessidades.
Ao abrigo da lei 52/2014, alguns
cuidados de saúde prestados noutros
países europeus são suportados pelo
SNS.
Sim se o estado de saúde do beneficiário o exigir
Estão geralmente excluídas os cuidados continuados ou
(dependência total de terceiros). As instituições
meramente paliativos assim como as despesas de saúde e
têm de ser oficialmente reconhecidas.
internamento quando têm finalidade clínica de
convalescença, reabilitação psico-motora, recuperação ou
motivos sociais.
Sim em alguns seguros.
A comparticipação é de 25% do custo quando
resultam de opção do beneficiário, de 98%
quando não existem meios técnicos em Portugal
e de 50% quando em missão oficial.
Esquema 2: Diferença nas coberturas entre SNS, seguros privados e ADSE
Quanto aos cuidados de estomatologia, não são assegurados pelo SNS a
não ser em situações excecionais (em algumas unidades de cuidados de
saúde primários e hospitais, bem como através dos cheques dentista
oferecidos a grávidas, crianças, idosos e doentes com VIH). Nos seguros
privados, as coberturas de estomatologia cobrem grande parte dos
tratamentos do foro estomatológico, embora de modo geral não disponham
de capitais elevados. Normalmente não garantem os aparelhos de ortodôncia
(aparelhos para os dentes). Há alguns seguros que se dedicam em exclusivo
à prestação de seguros na área da estomatologia, não têm períodos de
carência e cobrem situações pré-existentes. A grande desvantagem,
segundo Gilberto (2008, p. 95), é que os segurados apenas podem usar a
rede convencionada, pelo que embora sejam atrativos para quem vive em
grandes meios urbanos não o são para quem vive no interior do país.
Relativamente aos tratamentos realizados no estrangeiro, há diferenças
assinaláveis entre as coberturas do SNS, dos seguros privados e da ADSE.
No que diz respeito ao SNS, até há relativamente pouco tempo, só eram
pagos tratamentos inexistentes no país, em situações muito graves e com
uma autorização prévia da Direção Geral de Saúde. Com a recente
aprovação da Lei 52/2014, alguns cuidados de saúde prestados noutros
países europeus passaram a ser suportados pelo SNS, embora as viagens e
o alojamento sejam sempre suportados pelo doente e o reembolso ocorra
num momento posterior ao da realização da despesa. O sistema prevê
autorizações prévias (por exemplo, quando exista pelo menos uma noite de
internamento) ou avaliação prévia por um médico de medicina geral e familiar.
33
Ao nível dos seguros privados, existe a possibilidade de estender as
coberturas a eventuais acidentes ou doenças que ocorram no estrangeiro.
No caso da ADSE, a comparticipação em cuidados de saúde no estrangeiro
é de 25% do custo quando o beneficiário opta por aí se deslocar. Se o
beneficiário se desloca, devidamente autorizado, por não existirem meios
técnicos em Portugal, a comparticipação será 98% da totalidade dos
encargos despendidos - incluindo comparticipação nas despesas de
transporte do beneficiário e do acompanhante (sempre que exista justificação
clínica). Se se encontra em missão oficial, a comparticipação será de 50% do
custo.
Mais recentemente diversas companhias têm vindo a oferecer a cobertura
Best Doctors. É uma cobertura para doenças graves e/ou segunda opinião
em que os cuidados são prestados fora do território nacional apenas por
profissionais de saúde que fazem parte da rede.
C. COMPARAÇÃO DOS CUSTOS PARA O UTILIZADOR
No regime livre da ADSE, à semelhança do que acontece no regime de
reembolso puro nos seguros de saúde, a inexistência de uma relação entre
segurador e prestadores, resulta numa desvantagem para os utilizadores: os
custos serão sempre muito superiores aos que poderia ter, se utilizasse
entidades da rede de convencionados (caso do regime convencionado da
ADSE e dos seguros de managed care).
Com efeito, a existência de menores co-pagamentos quando são usados
prestadores preferenciais procura direcionar os beneficiários para estes
prestadores e é um dos mecanismos usados como forma de contenção de
custos e/ou aumento da qualidade da prestação. Os outros são (Barros, 2013,
p. 190):
a) A negociação de preços com a rede convencionada;
b) A revisão de utilização no sentido em que o pagador procura
acompanhar a prática clínica. Nesta revisão de utilização, o pagador
procura determinar se determinados serviços específicos são
necessários de um ponto de vista médico e se são prestados com
um nível de custo e intensidade apropriados (Santerre e Neun, 2010,
p. 166). Assim, por exemplo, algumas redes convencionadas exigem
a “referenciação” (indicação expressa por médico assistente da
rede), inclusivamente para a marcação de consultas de
especialidade.
Quanto maior o sucesso na captação de clientes, maior a capacidade da rede
em conseguir celebrar contratos com mais prestadores, o que lhe confere um
maior poder negocial para conseguir preços mais baixos. E quanto maior o
número de prestadores, maior o número de clientes que se consegue captar.
34
Deste modo, o crescimento bem sucedido num dos mercados (doentes ou
prestadores) facilita o crescimento no outro mercado (Phelps, 2013, p. 323).
Um dos receios associados a esta fixação de preços baixos por ato por parte
dos pagadores com um significativo poder de mercado é que o prestador
possa responder diminuindo a qualidade. Rogerson (1994) citado por Phelps
(2013) conclui que uma possível resposta dos prestadores é de ajustar a
qualidade do seguinte modo:
a) para aqueles bens em que a procura não é sensível à qualidade (por
exemplo, serviços de urgência, em que poderá não existir tempo para
considerar alternativas), o hospital irá diminuir a qualidade e os seus
custos;
b) naqueles serviços para os quais a procura é muito sensível à
qualidade (como acontece em acontecimentos altamente previsíveis,
como os nascimentos), o hospital irá manter uma qualidade elevada.
Com a margem obtida no primeiro tipo de serviços obtém uma margem
que financia prejuízos nos restantes.
Um exemplo de menores co-pagamentos nas redes convencionadas verificase nas consultas médicas, sendo de salientar também que os co-pagamentos
são substancialmente inferiores na rede convencionada da ADSE.
Quadro 22: Custo de uma consulta médica (para o utente) nas diferentes
alternativas
Não especialista
SNS15
Seguros Privados de
Saúde (exemplo)
ADSE
5€
15 €
(convencionado)
Consulta de clínica geral –
3,49 € (convencionado)
3,99 € (convencionado)
40 €
(convencionado)
Atendimento médico
permanente 19,55 €
Aos valores acima acresce
a parte não comparticipada
(entre 30 e 65% do valor
da consulta de acordo com
alguns seguros)
Ex: se P=60 €, custo =
15 €+18/39 €=33€/54€
Reembolso em cerca de
80% do custo, mas com
limite de 20,45 € por
consulta – ou seja, numa
consulta de 60 euros o
utilizador tem um custo de
cerca de 40 €.
Especialista
7.75 €
Sem presença do utente
3 € (CSP) e 3.1 € nos hospitais
Polivalente - 20,60 €
Básica - 15,45 €
Médico Cirúrgica - 18,00 €
SAP - 10,30 €
Serviço de urgência
Regime livre
15
De acordo com a circular Nº 1/2015/DPS/ACSS, de 15 de janeiro de 2015 da ACSS.
35
Quadro 23: Comparação dos custos para o utilizador na ADSE e nos seguros privados de saúde
ADSE
Preço Custo para
relativo utente OM
Convenc.
Análises mais habituais
Hemograma com fórmula leucocitária
Velocidade de sedimentação
Colesterol Total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Glucose
Ureia
Ácido Úrico
Fosfatase Alcalina
Urina Tipo II (análise sumária)
8C
5C
3C
4C
4C
2C
2C
3C
3C
3C
Valor por C (nestas análises)
Exames mais habituais
Mamografia
Ecografia Mamária
Raio X Pulmonar (duas incidências)
Eletrocardiograma (ECG simples)
TAC Tórax
TAC Abdominal
RM do Tórax
RM do Abdómen Superior
Cirurgias mais habituais
Excisão de lesões benignas, nevus,
angiomas, quisto (exceto reg. frontal e face)
Hemorroidectomia
Gastrectomia Total
Mastectomia Radical
Colecistectomia com ou sem colangiografia
Tiroidectomia Total
Parto normal
Cesariana
Valores por K (nas cirurgias)
Montantes máximos por k comparticipados
Ortóteses oculares
1,00 €
0,20 €
0,30 €
0,40 €
0,60 €
0,20 €
0,30 €
0,30 €
0,30 €
0,60 €
0,04 ≤ C ≤
0,2
Co-pagamentos, franquias e montantes não comparticipados
Generalli
mais saude
Victoria
Valor
Allianz
Zurich
LOGO recebido
Valor máximo
(da
Saúde
AdvanceCare Saúde Empresas pelo
comparticipado
Multicare AdvanceCare)
Médis
Executive
(dentro dentro da
Rede (ou
(Maestoso)
Rede (ou
prestador regime livre
rede)
rede
não)
convenc.
Rede (ou
não)
não)
4,00 €
7,36 €
0,50 €
0,75 €
1,84 €
1,00 €
1,10 €
2,76 €
0,50 €
Rede: 10%
1,50 €
3,68 €
0,50 €
10% (min:
(min: 1,5 € 10% (min: 1,5 10% (min: 1,5 €
2,40 €
3,68 €
1,00 €
1,5 € por
€ por análise)
por análise)
por
0,50 €
1,84 €
0,50 €
análise)
análise)
1,00 €
1,84 €
0,50 €
1,10 €
2,76 €
0,50 €
1,20 €
2,76 €
0,50 €
2,30 €
1,84 €
0,50 €
0,15 ≤ C ≤
0,0625 ≤ C ≤
0,368 ≤ C ≤ 0,92
0,76(6)
0,5
30C+10K
20C+10K
16C+3K
4C+6K
300C+15K
300C+15K
1300C+60K
1300C+60K
4,10 €
2,90 €
1,80 €
1,13 €
16,20 €
18,00 €
30,00 €
30,00 €
16,40 €
11,60 €
7,20 €
5,64 €
64,67 €
72,00 €
120,00 €
120,00 €
34,00 €
30,00 €
13,00 €
14,40 €
153,00 €
153,00 €
162,00 €
162,00 €
-
11,22 €
56,11 €
139,50 €
100K
300K
160K
160K
250K
65K
130K
44,87 €
134,63 €
71,81 €
71,81 €
112,19 €
29,16 €
58,34 €
0,4487 €
224,36 €
673,13 €
359,03 €
359,03 €
560,95 €
145,80 €
291,70 €
2,2436 €
465,00 €
1.395,00 €
744,00 €
744,00 €
1.162,50 €
302,25 €
604,50 €
4,65 €
20,00 €
10%
5,00 €
10,00 €
2,50 € 6 € ou 10%
2,50 €
10%
25,00 €
25,00 €
25,00 €
25,00 €
60,00 €
60,00 €
Na rede:
10%
12,50 €
7,50 €
10%
27,50 €
27,50 €
65,00 €
65,00 €
10%
12,50 €
7,50 €
10%
27,50 €
27,50 €
65,00 €
65,00 €
10%
12,50 €
7,50 €
10%
27,50 €
27,50 €
65,00 €
65,00 €
1,50 €
1,50 €
1,50 €
1,50 €
1,50 €
1,50 €
1,50 €
1,50 €
1,50 €
1,50 €
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
12,50 €
7,50 €
0
0
0
0
0
0
0
27,50 €
27,50 €
57,50 €
57,50 €
200 a 500 €
20% 150 € (ou
50%)
10%
100k-80
300k-240 (mínimo
250 € ou
160k-80
250€ e
50%
160k-80
máximo
250k-240
500 €)
0; Lim=2000
250 €
500 €
0; Lim=2000
500 €
500 €
240 € pª
181 ≤K≤300
-
20% de copagto
0% (ou 30%) 10% (+ 90%*65%
se fora da rede)
0% (ou 30%)
0% (ou 30%) 10% (mín 200 € e
0% (ou 30%)
máx 500 €) (+
0% (ou 30%) 90%*65% se fora
0% (ou 30%)
da rede)
0% (ou 30%)
250 €
0% (ou 30%)
10% (+ 63 %)
0
10% (+ 63 %)
10% (+ 63 %)
10% (+ 63 %)
10% (+ 63 %)
10% (+ 63 %)
200 €
200 €
0
0
0
0
0
0
0
6,75 € / k
6,75 € / k
9,00 € / k
50%
150 € para
aros e lentes
/100 € lentes
contacto
250€ / 3
aros + 500€
lentes
Efetuou-se ainda uma comparação entre os co-pagamentos suportados pelos
utilizadores nas análises, exames de imagiologia e intervenções cirúrgicas
mais habituais (Quadro 23). Para tal, foi usada a informação disponibilizada
na internet pelas companhias de seguros e foi considerado o melhor plano de
cada seguro.
Na realização de MCDT, verifica-se que o custo para o utente na rede
convencionada da ADSE é, por norma, bastante inferior ao co-pagamento
nas redes convencionadas nos seguros de saúde. O mesmo acontece nas
cirurgias, onde o custo do ato para o utente da ADSE é menor que os 10%
cobrados por várias seguradoras (a ADSE só não é tão vantajosa para os
utentes nos seguros que oferecem co-pagamentos nulos nas cirurgias).
Conclui-se, então que, tipicamente, a modalidade de regime convencionado
da ADSE é muito mais vantajosa para o utente do que a rede convencionada
dos seguros privados. Porém, os prestadores convencionados estão
concentrados nos grandes centros urbanos, pelo que a vantagem do
subsistema para os beneficiários que residem no interior é muito menor.
No regime livre, a vantagem face aos seguros depende do seguro que está a
ser considerado. Nas cirurgias analisadas, a ADSE paga 4,65 € por K da
cirurgia, havendo seguros que têm uma comparticipação semelhante (pagam
70% de um valor máximo de K de 6,75 € o que corresponde a 4,725 € por K),
enquanto outros comparticipam até 9 € por K 16. A taxa de comparticipação
dos cuidados prestados fora de rede apresenta grandes variações.
Para concluir esta análise, há que simular o prémio anual exigido nos seguros
e o desconto anual no vencimento suportado pelos titulares da ADSE (à taxa
de 3,5%). Dado que, nos seguros privados, os prémios variam consoante a
idade e o sexo, as comparações foram efetuadas simulando diferentes idades
para uma segurada do sexo feminino, bem como o custo para uma família
em que os dois cônjuges têm 45 anos e os dois filhos têm 10 anos (rapaz) e
15 anos (rapariga).
16
A Ordem dos Médicos publica uma tabela onde relativiza os procedimentos médicos
usando uma classificação por K. Os procedimentos mais complexos apresentam
maiores valores de K. Há alguns anos essa tabela indicava um valor máximo de K que
podia ser praticado, mas a Autoridade da Concorrência proibiu essa divulgação.
37
Quadro 24: Comparação entre os descontos anuais para a ADSE e os prémios
de alguns seguros privados de saúde (assinalando os limites de capital)
ADSE
Idade
35 anos
40 anos
45 anos
55 anos
Família (45 +
45 + 10 + 15)
vencimento
de 1500
euros/mês
Allianz Saúde BPI
Generalli mais
Multicare Plano
saude (da
Total
AdvanceCare)
Rede (ou não)
Hosp. (250) +
vencimento Hosp. +
Hospital Parto + Ambul
de 3000
ambul.
. E rede (10) + Estomat
euros/mês Completo
(1)
Zurich
Tranquilidade
Empresas Tranquilidade
- Sanos
Rede Medis
TOC
Prestige
(ou não)
Médis Particulares
Victoria
Saúde
Executive
Estomat (5);
Hosp. (100) + Hosp. (50) + Hosp. (500) + Hosp. (50) + Hosp. (300) + Hosp. (50) +
Hosp e
Parto (5) +
Parto (2) +
Parto (3) +
Parto (5) +
Parto (5) +
Parto (1,5) + ambul (sem
Ambul (10) + Ambul (2,5) + Ambul (5) + Ambul (3) + Ambul (5) +
Ambul (5) + limites) mas
Estomat (1) Estomat (0,25) Estomat (1) Estomat (0,5) Estomat (1) Estomat (0,4) fora rede há
franquia (0,6)
735 €
735 €
735 €
735 €
1.470 €
1.470 €
1.470 €
1.470 €
867 €
840 €
879 €
1.070 €
128 €
193 €
193 €
268 €
1.401 €
1.404 €
1.410 €
1.815 €
1.150 €
1.191 €
1.193 €
1.506 €
732 €
664 €
653 €
865 €
1.056 €
981 €
992 €
1.274 €
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
1.318 €
1.267 €
1.310 €
1.722 €
649 €
649 €
677 €
840 €
2.914,06 €
3.104,07 €
3.467,20 €
5.596,53 €
735 €
1.470 €
2.275 €
514 €
3.270 €
3.025 €
1.842 €
2.867 €
n.d.
3.334 €
2.125 €
10.706,13 €
Fonte: Simuladores disponíveis nos sites das instituições
No caso da família, a ADSE é vantajosa mesmo quando o vencimento do
titular é de 3000 € (e também seria no caso de um vencimento de 4500 €).
Nas restantes situações, há que ter em conta diversos aspetos, sendo um
dos mais importantes o limite dos capitais seguros (que não existem na
ADSE). Para que não existam limites de reembolso dos cuidados (mesmo no
regime livre), os prémios anuais a pagar assumem valores muito elevados e
há franquias significativas.
Conclui-se assim que, apesar dos sucessivos aumentos nas taxas de
desconto sobre os vencimentos, a ADSE continua a apresentar vantagens
face aos seguros de saúde privados, sobretudo quando os beneficiários
residem em grandes centros urbanos (onde têm a possibilidade de usufruir
do regime convencionado), quando têm idades mais elevadas e quando têm
dependentes a cargo.
A importância do regime convencionado na ADSE pode ser analisada através
do seu peso na despesa total (mais de dois terços da despesa é relativa ao
regime convencionado) e em certos itens assume uma importância muito
particular, como se pode observar no Quadro 25. A exceção é a Medicina
dentária e as próteses estomatológicas (onde a cobertura do SNS é muito
reduzida ou mesmo inexistente).
Quadro 25: Comparação, para itens selecionados, entre a despesa no regime
livre e no regime convencionado
Análises
Cirurgia
Medicina dentária
Imagiologia
Medicina
Medicina Física e Reabilitação
Próteses estomatológicas
Livre
945.290 €
4.137.850 €
13.296.588 €
1.510.323 €
16.273.739 €
5.344.431 €
13.946.194 €
Convencionado
31.974.773 €
116.090.354 €
11.377.083 €
33.673.704 €
50.852.437 €
13.376.325 €
1.513.974 €
Total
32.920.063 €
120.228.204 €
24.673.671 €
35.184.027 €
67.126.176 €
18.720.756 €
15.460.168 €
Fonte: ADSE (2013)
38
De notar, porém, que se um beneficiário da ADSE recorrer a um prestador
que integra, quer a rede do SNS, quer a da ADSE, ainda que seja portador
de uma credencial emitida por uma instituição dos cuidados de saúde
primários, será sempre tratado como beneficiário da ADSE (Entidade
Reguladora da Saúde, 2009, p. 54).
D. OBSERVAÇÕES FINAIS E COMPARAÇÃO
INTERNACIONAL
A ADSE beneficia de algumas vantagens face às companhias de seguros.
Por um lado, tem a possibilidade de repartir os seus custos administrativos
por um maior número de titulares – relembre-se que há 848 665 titulares e
1 269 267 beneficiários da ADSE, valor que corresponde a mais de metade
da totalidade de pessoas com seguros de saúde em Portugal (2 196 250,
segundo o ISP, 2013).
Por outro lado, usufruindo de uma maior pool de beneficiários, a ADSE
enfrenta menores riscos de seleção adversa do que as companhias de
seguros. O facto de durante várias décadas a inscrição ter sido obrigatória
também permite mitigar esse risco.
Porém, relativamente aos seguros privados, sobretudo aos cuidados de
saúde geridos, a ADSE não efetua uma revisão da utilização, existindo um
menor controlo do risco moral.
Quando comparado com sistemas de outros países (como o Canadá e o
Reino Unido) também destinados à proteção dos funcionários públicos,
verifica-se que tais sistemas se aproximam bastante da lógica de
funcionamento dos seguros privados de saúde (Quadro 26 e Quadro 27).
Assim, as características da ADSE são únicas, mesmo quando comparadas
com subsistemas internacionais que possuem uma finalidade semelhante. O
futuro da ADSE deve também ser estudado tendo em consideração essas
especificidades, as suas vantagens e inconvenientes, o que é efetuada no
capítulo seguinte.
39
Quadro 26: Canadá: Características do subsistema dos funcionários públicos
Designação
Public Service
Health Care
Plan
Fonte:
www.pshcp.ca/
Beneficiários
Colaboradores
abrangidos pelo Public
Service Labour Relations
Act, assim como cônjuges
e crianças dependentes
do titular ou cônjuge. É
opcional.
Coberturas, franquias e reembolsos
De um modo geral, apenas são reembolsados produtos e
serviços prescritos por médicos ou dentistas licenciados. Há
benefícios com cuidados de saúde alargados e benefícios
em hospitais:
•
•
Os cuidados de saúde alargados abrangem
medicamentos, serviços de enfermagem privados,
óculos e lentes de contacto, alguns serviços de terapia,
massagens e psicoterapia, ortóptica e ambulâncias.
Nos cuidados hospitalares, os beneficiários recebem
uma comparticipação máxima de 60 $ por dia de
internamento (no nível I); 140 $ no nível II e 220 $ no
nível III.
Quanto às franquias e montantes máximos elegíveis:
• Há uma franquia de 60 $ por pessoa ou 100 $ por família
em cada ano civil (que será eliminada em 2015). Após
este montante, o plano geralmente reembolsa 80% das
despesas. Nalguns produtos e serviços há um montante
máximo de despesas elegíveis – por exemplo, 2 000 $
em serviços de psicólogos. Reembolso a 100% das
despesas com medicamentos que excedam 3000 $
anuais em pagamentos out of pocket. Até
3 000 $ (com exceção da franquia), o reembolso é de
80%.
• Óculos, lentes e lentes de contacto e substituições
seguintes são reembolsados, mas com intervalo de
tempo mínimo exigido.
• Nos benefícios hospitalares não há franquia.
• Há cobertura até 500 000 $ em despesas no estrangeiro
em viagem ou negócios.
Contribuições mensais
• É
o
governo,
enquanto
entidade
empregadora, que suporta os custos com os
benefícios com cuidados de saúde alargados
ou com o nível I de benefícios hospitalares.
•
Pagamento de montante fixo por mês por
reformado e que é distinto quando a
cobertura é para apenas um doente ou para
uma família.
•
Os empregados que escolherem benefícios
de nível II têm de pagar um prémio de 1,1 $
por mês de cobertura individual ou 3,53 $ por
mês para uma cobertura familiar.
•
Os empregados que escolherem benefícios
de nível III têm de pagar um prémio de
5,31 $ por mês de cobertura individual ou
10,34 $ por mês para uma cobertura familiar.
•
Os executivos têm uma cobertura familiar de
nível III que é suportada pela entidade
empregadora.
Quadro 27: Reino Unido: Características do subsistema dos funcionários públicos
Designação
Beneficiários
Coberturas, franquias e reembolsos
CS Healthcare
É opcional e podem
beneficiar
os
trabalhadores (ou ex
trabalhadores)
do
Governo, do setor público
ou das organizações de
voluntariado ou sem fins
lucrativos, das forças
armadas
e
das
organizações
privatizadas, bem como
os seus familiares –
cônjuge/parceiro, filhos e
enteados, irmãos e pais.
•
Há uma cobertura base obrigatória para cirurgias, internamentos e
diagnósticos especializados (RM, TAC e PET).
•
Há coberturas adicionais e opcionais:
care.co.uk/
Existe uma idade máxima
de adesão de 74 anos e
11 meses. Porém, se se
pretender a mudança de
outro seguro para este, a
idade máxima é de 69
anos e 11 meses.
Em
determinadas
situações (por exemplo
de cancro) a mudança
não é possível.
•
Expert diagnostics: permitem um acesso rápido a especialistas
caso seja necessário. Para esta modalidade, a cobertura pode
ser total (inclui 1000 £ de cobertura psiquiátrica) ou ter um limite
de 1000 £ (excluindo cuidados psiquiátricos) ou de 500 £ (por
pessoa ano).
•
Terapêuticas e cuidados (therapy and care): abrange
terapêuticas não convencionais (acupuntura, homeopatia, etc.),
terapia da fala e terapia ocupacional;
•
Coração e cancro (Heart & Cancer) – apoio a cuidados apenas
durante 5 anos após o diagnóstico de cancro ou de 1 ano no
caso de situações cardíacas. Opção entre modalidade
compreensiva e limite de 50 000 £ por cada condição cardíaca
e 50 000 £ por cada tipo de cancro.
•
Reembolso em dinheiro – apoio até determinados limites, para
consultas no dentista, higienista ou lentes de contacto e óculos
prescritos por médico. Na melhor opção o limite anual é de 400
£ por pessoa por ano.
Há outros benefícios como descontos em: ginásios, seguros de viagem
e seguros de habitação.
Há períodos de carência e exclusões (incluindo todos os tratamentos
de urgência), assim como descontos nos prémios para maiores copagamentos.
Contribuições mensais
Crianças com menos de 1 ano estão
isentas e a criança mais velha com
menos de 18 anos não paga.
Os prémios são variáveis consoante a
idade e apenas param de aumentar aos
80 anos de idade.
04/
RACIONAL AUTONOMIA
Como referido anteriormente, só um sistema com autonomia administrativa e
financeira pode garantir que as contribuições dos titulares não são destinadas
a fins que não o financiamento das despesas em saúde dos beneficiários.
Mas o racional para a autonomia da ADSE não se limita a uma questão
jurídica, assenta também na valorização de alguns dos atributos do
subsistema e na preservação das condições de sustentabilidade do mesmo.
A. COMPLEMENTARIDADE
A decisão de adesão a um subsistema de saúde pressupõe que o titular retira
benefícios adicionais relativamente ao que já beneficia pela existência de um
sistema público, universal e tendencialmente gratuito. Esses benefícios
devem ainda superar os custos marginais inerentes à participação no
subsistema, i.e., as contribuições mensais.
O aumento das contribuições por parte dos titulares resultantes das
sucessivas alterações legislativas tornaram este equilíbrio mais exigente.
Para o titular na margem desse equilíbrio, qualquer alteração que reduza os
benefícios percecionados ou os custos suportados conduzem ao abandono
do subsistema.
A colocação do SNS e da ADSE sob a tutela do mesmo Ministério cria o risco
de que a perceção de que existe um benefício líquido positivo de se
complementar o acesso ao SNS com a ADSE desapareça.
Esse risco pode ser agravado pelo reação dos próprios prestadores. Assim,
vários prestadores identificam a ADSE como um parceiro privilegiado de
articulação, face ao cumprimento de prazos de pagamento e pela natureza
da relação contratual estabelecida. Como consequência, o número de
entidades convencionadas tem aumentado sustentadamente, com ganhos
para todas a partes envolvidas.
Uma convergência da ADSE para as práticas de gestão do SNS pode afastar
vários prestadores, com a consequente diminuição do leque de escolhas para
os beneficiários. A forma de minimizar esses riscos passa por isolar a ADSE
das regras de funcionamento do SNS, o que se torna mais exequível com
autonomia reforçada.
B. LIBERDADE DE ESCOLHA
A liberdade de escolha não garante, por si só, que o beneficiário escolhe a
melhor relação qualidade-custo disponível. Aumentar a liberdade de escolha,
no entanto, permite que haja um maior ajustamento entre os atributos que o
consumidor de cuidados procura e as características que os prestadores têm
para oferecer. Como contraponto pode conduzir a uma procura excessiva de
42
cuidados, pelo que deve ser acompanhada por uma maior
corresponsabilização de quem toma a decisão e por uma regulação efetiva.
A ADSE oferece aos beneficiários a possibilidade de escolherem o prestador,
melhorando condições de acessibilidade e de satisfação com os cuidados
prestados. Detendo uma maior intervenção nos diferentes tipos de escolhas
efetuadas, nomeadamente quanto às instituições, aos profissionais, aos
tratamentos, aos momentos do consumo de cuidados, o utente terá um papel
mais central no sistema de saúde. O aumento da possibilidade de escolha
permitirá ainda aos beneficiários um serviço mais personalizado, dando-lhes
maior poder na relação com os outros atores.
Como foi referido no capítulo anterior, a ADSE tem vantagens sobre os
seguros privados também ao nível da liberdade de escolha. Os seguros
privados exigem autorizações prévias, sobretudo quando estão em causa
intervenções muito caras (cirurgias, internamentos, certos tipos de exames
de diagnóstico). Na ADSE, isso não acontece, embora tenham de ser
apresentadas justificações para algumas intervenções, sobretudo quando
estas apenas são comparticipadas em situações particulares.
Adicionalmente, a ADSE não tem períodos de carência ou exclusões, o que
significa que a liberdade de escolha se verifica desde o momento da adesão.
Uma vez mais, a colocação da ADSE sob a alçada do Ministério da Saúde
pode levantar o receio de que os prestadores públicos possam ter prioridade
sobre outros prestadores. Por outro lado, estes podem ver os incentivos a
subscreverem convenções com a ADSE diminuir se as condições contratuais,
nomeadamente de prazos de pagamento, se aproximarem das do SNS.
A criação de condições que favorecem uns prestadores relativamente a
outros, ou a diminuição do número de prestadores convencionados, reduz a
liberdade de escolha dos beneficiários e, dessa forma, o interesse marginal
em manterem-se na ADSE. Torna-se, por isso, fundamental garantir que essa
perceção é corrigida, mantendo a ADSE com total autonomia de gestão.
C. ESTRUTURA DE INCENTIVOS
A ADSE permite o acesso a uma rede própria de entidades com quem foram
celebradas convenções, sem, com isso, limitar o acesso a qualquer outro
prestador de serviços (embora em condições menos vantajosas),
Por ter maior número de beneficiários do que qualquer seguro privado, a
ADSE pode, por um lado, negociar melhores condições junto de todos os
prestadores que fazem parte da rede convencionada e, por outro, diluir os
riscos de seleção adversa, funcionando como uma verdadeira pool de riscos.
43
Para os prestadores, a vantagem é terem acesso a um número muito elevado
de utentes, podendo, dessa forma, rendibilizar estruturas fixas onerosas.
Por fim, para o Estado, a ADSE, enquanto for percecionada pelos
funcionários públicos como um benefício a que vale a pena aceder, é um dos
poucos fringe benefits que pode oferecer no recrutamento de pessoal
qualificado. Adicionalmente, porque fora da rede convencionada os
beneficiários pagam o valor da prestação, sendo posteriormente
reembolsados de acordo com tabelas pré-fixadas, faz com que estes tenham
um contacto direto com o verdadeiro custo marginal da prestação de
cuidados, evitando-se procura excessiva e desnecessária.
Nas atuais circunstâncias, o subsistema proporciona valor a todos os agentes
envolvidos. No entanto, a diminuição do envolvimento de qualquer um desses
agentes, reduz claramente os benefícios para os outros, o que pode conduzir
ao progressivo desaparecimento do subsistema.
O conjunto de incentivos que motiva todos os agentes a percecionarem valor
na participação na ADSE está alinhado no sentido de manter todos os
stakeholders motivados para garantir a sustentabilidade do subsistema.
Qualquer alteração significativa desses incentivos, terá, por isso,
consequências nefastas.
44
05/
FINANCIAMENTO E PAGAMENTO A
PRESTADORES
A. VALOR JUSTO DA CONTRIBUIÇÃO
A sustentabilidade da ADSE está ameaçada pela possibilidade de renúncia
dos titulares com contribuições mais elevadas. Como foi visto acima, há
titulares com contribuições muito superiores aos benefícios esperados, que
poderão optar por renunciar à condição de titular por essa razão. Fazer recair
sobre uma percentagem reduzida dos titulares uma parcela significativa do
financiamento da ADSE levanta questões de proporcionalidade e de
sustentabilidade. A própria ADSE reconhece isso quando se afirma em ADSE
(2013) que “haverá que atingir um equilíbrio no esforço financeiro de
contribuição do beneficiário, de modo a preservar a dimensão do universo de
beneficiários, uma das vantagens relevantes da ADSE.”
A solução apontada em ADSE (2013) é a “fixação de limites de contribuição
individual”. O objetivo será o de fixar um valor máximo para a contribuição de
cada titular, de modo a que os titulares com vencimentos mais elevados não
renunciem.
O limite a fixar terá de ser suficientemente baixo para evitar um grande
número de renúncias, mas também suficientemente alto para não pôr em
causa o financiamento da ADSE. Como a despesa per capita projetada para
2015 é de €363, e o número médio de beneficiários por ativo é de 1,72, a
despesa média por agregado familiar é de €624. Limitar as contribuições a
duas vezes o valor da despesa média por agregado familiar – €1 248 por ano
ou €89 por mês – poderia ser suficiente para assegurar a manutenção de um
número de beneficiários elevado.
Introduzindo o limite de €1 248 por ano para as contribuições dos titulares, o
número de titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa
esperada, e que são apresentados no quadro seguinte, viria
significativamente reduzido.
do seu agregado familiar com um limite de €1248 / ano
Número
% no escalão
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
485
820
11.695
28.510
0
4,6%
0,8%
6,6%
14,8%
0,0%
Mesmo que todos estes titulares renunciem à ADSE, em 2015, a situação
financeira da ADSE seria melhor do que se mantivesse a ausência de limites,
como se constata no quadro seguinte:
45
com limite de contribuições (€1248/ano) e com renúncias dos titulares com
contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar
2014
2015
2016
2017
2018
2020
2022
2025
2027
2030
2032
2035
Nº novos titulares
3.558
5.653
7.555
9.558
11.498
19.138
16.881
17.604
17.500
15.188
16.046
Nº de renúncias
40.746
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1.234
1.161
1.138
1.118
1.102
1.072
1.059
1.037
1.027
1.018
1.010
1.009
841
791
784
778
775
770
780
787
791
797
795
792
Pressupostos:
(milhares):
Nº beneficiários
Nº titulares
Contribuições
536
529
535
543
552
571
597
631
654
689
712
742
Despesa
422
423
441
463
487
541
609
716
794
928
1.026
1.177
Saldo financeiro
114
106
94
80
65
30
-11
-85
-141
-238
-314
-435
Valor do fundo
114
223
324
414
492
601
637
512
287
-316
-932
-2.236
Comparando com o cenário equivalente, mas sem limite de contribuições (o
contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado
familiar), a situação financeira da ADSE melhora. O saldo melhora em todos
os anos (por exemplo, em 2016 aumenta de 80 para 94 milhões de euros),
os défices surgem um ano mais tarde (2022 em vez de 2021) e o fundo
autónomo entra em rutura um ano mais tarde (2029 em vez de 2028).
Admitindo que a regra de renúncia adotada na simulação anterior (renunciam
todos os titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa
esperada do seu agregado familiar) é válida, é possível encontrar limites de
contribuições inferiores que reduzem substancialmente as renúncias,
permitindo a ADSE manter as vantagens de um universo alargado de
beneficiários, sem piorar a situação financeira. Por exemplo, se se adotar
como limite máximo de contribuições o valor de €75 por mês (€1050 / ano), o
número de renúncias cai substancialmente, como se constata no quadro
seguinte:
do seu agregado familiar com um limite de €1050 / ano
20 - 29
Número
% no escalão
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
485
496
7.110
0
0
4,6%
0,5%
4,0%
0,0%
0,0%
A redução substancial do número de titulares com contribuições superiores a
três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar, quando o limite de
contribuições é de €1050 / ano, resulta de, nestas circunstâncias, apenas os
agregados familiares compostos unicamente pelo titular se encontrarem com
níveis de despesa suficientemente baixos para cumprirem o critério de
46
renúncia. Acresce que a existência de limites relativamente baixos poderá
levar a que mesmo aqueles que, no momento atual, têm despesas de saúde
esperadas muito baixas optem por não renunciar, já que com o avançar da
idade e com o aumento do agregado familiar rapidamente as despesas
esperadas atingirão níveis que tornam a ADSE apelativa.17
Pressupondo que com a imposição de um limite às contribuições de €80 por
mês (€1120 / ano) não haverá renúncias, a situação financeira da ADSE
melhora face a todos os cenários em que se considera a possibilidade de
renúncia, como se contata no quadro seguinte. O saldo melhora em todos os
anos (por exemplo, em 2016, aumenta de 80 para 114 milhões de euros), os
défices surgem dois anos mais tarde (2023 em vez de 2021) e o fundo
autónomo entra em rutura dois anos mais tarde (2030 em vez de 2028).
com limite de contribuições (€1120/ano) e sem renúncias dos titulares
2014
2015
2016
2017
2018
2020
2022
2025
2027
2030
2032
2035
Nº novos titulares
3.558
5.654
7.700
9.712
11.678
19.336
19.690
20.417
20.406
17.702
17.168
Nº de renúncias
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1.234
1.202
1.178
1.159
1.143
1.113
1.100
1.087
1.083
1.085
1.084
1.090
841
832
824
819
815
810
821
835
845
858
860
859
Pressupostos:
(milhares):
Nº beneficiários
Nº titulares
Contribuições
536
563
570
578
587
607
635
675
702
744
770
806
Despesa
422
436
456
479
505
562
634
751
838
988
1.099
1.270
Saldo financeiro
114
127
114
99
82
45
2
-76
-137
-244
-329
-464
Valor do fundo
114
244
365
475
572
718
788
710
508
-82
-710
-2.069
A imposição de limites às contribuições pode contribuir ainda mais para o
equilíbrio financeiro da ADSE se tais limites forem indexados ao número de
dependentes de cada titular. Uma vez que a motivação para as renúncias
será a desproporção entre as contribuições e os benefícios esperados, e
dado que estes dependem do número de beneficiários associados a cada
titular, deverá ser possível evitar renúncias mesmo com limites de
contribuições superiores aos €1120/ano, desde que tais limites superiores
apenas se apliquem aos titulares com mais dependentes.
Considerando que a despesa média por dependente é de €110/ano, os limites
às contribuições poderiam ser aumentados em €220/ano por cada
dependente sem provocar renúncias.18 Nessas condições, a situação
17
Note-se que tal não deverá acontecer na ausência de limites às contribuições, já
que o avançar da idade estará associado ao avançar na carreira e a vencimentos
superiores, o que fará com a relação desfavorável entre contribuições e benefícios se
mantenha.
18 Mantendo o pressuposto que temos vindo a adotar que os titulares estão dispostos
a pagar contribuições pelo menos duas vezes superiores aos benefícios esperados.
47
financeira da ADSE melhoraria, mas apenas ligeiramente. O saldo em 2016
aumenta (de 114 para 120 milhões de euros), mas os défices surgem no
mesmo ano (2023) e a rutura do fundo autónomo é apenas atrasada em um
ano (2031 em vez de 2030).
com limite de contribuições dependente da dimensão do agregado familiar e sem
renúncias dos titulares
2014
2015
2016
2017
2018
2020
2022
2025
2027
2030
2032
2035
Nº novos titulares
3.558
5.654
7.700
9.712
11.678
19.336
19.690
20.417
20.406
17.702
17.168
Nº de renúncias
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1.234
1.202
1.178
1.159
1.143
1.113
1.100
1.087
1.083
1.085
1.084
1.090
841
832
824
819
815
810
821
835
845
858
860
859
Pressupostos:
(milhares):
Nº beneficiários
Nº titulares
Contribuições
536
570
576
584
593
614
642
681
707
749
775
812
Despesa
422
436
456
479
505
562
634
751
838
988
1.099
1.270
Saldo financeiro
114
133
120
105
89
51
8
-70
-131
-239
-323
-458
Valor do fundo
114
250
378
495
598
759
845
791
606
43
-566
-1.894
Em conclusão, a imposição de limites às contribuições contribui para a
melhoria significativa da situação financeira da ADSE, já que pode impedir
renúncias em massa de titulares e, desta forma, permite que a ADSE
mantenha um universo alargado de beneficiários que constitui uma das suas
principais vantagens comparativas face às alternativas de seguros de saúde
existentes.
B. PAGAMENTO POR PACOTE DE CUIDADOS
A ADSE assegura o financiamento de despesas relacionadas com a saúde,
designadamente com:
• cuidados de saúde e atos médicos, prestados em território nacional
e no estrangeiro;
• medicamentos;
• meios complementares de diagnóstico e tratamentos;
• meios de correção e/ou compensação;
• internamento, tratamentos termais, aposentadoria e transportes.
A distribuição da despesa é a que consta do quadro seguinte:
48
Quadro 33: Estrutura da despesa com cuidados de saúde (milhões de euros)
RConv
MCDT
Rlivre
Total
%
79,0
7,8
86,8
21%
Análises clínicas
32,0
0,9
32,9
8%
Imagiologia
33,7
1,5
35,2
8%
MFR
13,4
5,3
18,7
5%
Cirurgia
116,1
4,1
120,2
29%
Medicina
55,0
25,2
80,2
19%
Oncologia
22,1
0,0
22,1
5%
Medicina dentária
12,9
27,2
40,1
10%
Meios Correcção e Compensação
0,0
38,0
38,0
9%
Outros
4,9
22,9
27,9
7%
290,0
125,3
415,3
100%
Total
Até ao momento, a ADSE tem-se comportado como um financiador passivo,
praticamente sem qualquer intervenção direta ou indireta a nível clínico. O
único mecanismo (muito) indireto de intervenção clínica disponível seria a
definição das tabelas de preços. Se assim o pretendesse, a ADSE poderia
incentivar ou desincentivar alguns atos, definindo preços mais altos ou mais
baixos. No entanto, não tem sido essa a prática da ADSE.19
A ADSE tem revisto recentemente as tabelas de preços, mas com o objetivo
de uniformizar preços, nomenclaturas e códigos com a ACSS.20 Este trabalho
foi concluído ainda em 2013 para as tabelas das análises, da imagiologia e
medicina nuclear. “A tabela da medicina também foi objeto de intervenção
mas exigiu uma avaliação técnica mais complexa. A sua aplicação deverá
verificar-se em 2014, sendo de esperar a conclusão de semelhante trabalho
nas tabelas da cirurgia e da medicina física e de reabilitação.” ADSE (2013)
Na medida em que a ADSE não tem intervenção clínica, também não tem
mecanismos para contrariar as pressões para aumento da despesa
resultantes do ECG,21 um dos fatores que mais contribui para o crescimento
futuro da despesa com cuidados de saúde, e, logo, um dos fatores que mais
contribui para por em risco a sustentabilidade da ADSE.
Uma das formas de induzir a redução do crescimento da despesa é a
mudança de um sistema de pagamento retrospetivo, como é aquele que a
ADSE atualmente utiliza, para sistemas de pagamento prospetivos. Um
sistema de pagamento retrospetivo é um sistema em que o valor a pagar é
19
Contrariamente ao que se passa no Ministério da Saúde, que utiliza as tabelas de
preços como instrumento de política de saúde. A título de exemplo, veja-se o aumento
do preço do GDH das cirurgias de ambulatório para os níveis do GDH de internamento
introduzido nos contratos programa para 2014, que foi justificado pela ACSS como
uma forma de incentivar a cirurgia de ambulatório.
20 Note-se que ao harmonizar as tabelas com a ACSS, a ADSE acaba por “importar”
as opções de política de saúde implícitas em tais tabelas.
21
ECG – Excess Cost Growth (ver capítulo 3).
49
função da atividade efetivamente realizada pelo prestador. Se o financiador
pagar todos os atos efetuados pelo prestador, como acontece atualmente na
ADSE, o prestador não tem incentivos para reduzir o número de atos ao
mínimo. Em contrapartida, num sistema de pagamento prospetivo o valor a
pagar é definido antes do tratamento ocorrer, atribuindo-se um valor fixo por
utente. Neste caso, o prestador tem incentivos a limitar o número de atos
praticados, uma vez que com este sistema de pagamento maior número de
atos implica mais custos, mas não mais proveitos, para o prestador.
Os modelos de pagamento prospetivo mais comuns são os pagamentos “por
pacote” – onde o financiador paga um valor fixo por cada tipo de tratamento,
independentemente da quantidade de serviços prestados ao utente – e o
pagamento por capitação – onde o financiador paga um valor fixo por cada
utente, independentemente da quantidade de serviços prestados. O
pagamento “por pacote” é mais comum na área hospitalar,22 enquanto o
pagamento por capitação é mais comum nos cuidados primários, como forma
de incentivar a prevenção.
Um dos exemplos mais comuns, internacionalmente, de pagamento por
capitação é o pagamento a médicos de cuidados primários de um valor fixo
por utente, que inclui as despesas com MCDT e com consultas de
especialidade. Tal mecanismo de financiamento reduz a utilização de MCDT
e o recurso a consultas de especialidade, potenciando uma redução
significativa de custos.
A introdução pela ADSE da metodologia de pagamento por capitação a
médicos assistentes poderia representar um mecanismo de incentivo à
prevenção, permitindo reduzir o recurso a médicos especialistas até 50% e a
utilização corrente de MCDT até 25%. Assumindo uma redução por estes
valores máximos, a despesa em cuidados de saúde da ADSE seria inferior
em cerca de 12%. Se o novo mecanismo permitisse também reduzir o ECG
em 12%, a situação financeira da ADSE seria a que do Quadro 34.
Neste cenário, a sustentabilidade da ADSE estaria assegurada por muitas
décadas. A redução das despesas permitiria gerar saldos mais positivos nos
primeiros anos, atrasar para 2029 o aparecimento de défices, e acumular
valores no fundo autónomo que sustentariam a ADSE por mais de duas
décadas.
22 Nomeadamente sob a forma de pagamento por Grupos de Diagnósticos
Homogéneos (GDH) – pagamento de um valor fixo por cada admissão classificada
em função do diagnóstico.
50
com pagamento por capitação, com limite de contribuições (€1120/ano) e sem
renúncias dos titulares
2014
2015
2016
2017
2018
2020
2022
2025
2027
2030
2032
2035
Nº novos titulares
3.558
5.654
7.700
9.712
11.678
19.336
19.690
20.417
20.406
17.702
17.168
Nº de renúncias
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1.234
1.202
1.178
1.159
1.143
1.113
1.100
1.087
1.083
1.085
1.084
1.090
841
832
824
819
815
810
821
835
845
858
860
859
806
Pressupostos:
(milhares):
Nº beneficiários
Nº titulares
Contribuições
536
563
570
578
587
607
635
675
702
744
770
Despesa
422
382
397
414
433
477
530
617
679
786
863
978
Saldo financeiro
114
181
173
164
153
131
105
58
22
-42
-93
-172
Valor do fundo
114
299
481
659
832
1.160
1.457
1.823
1.999
2.125
2.093
1.837
O exemplo anterior é meramente ilustrativo, já que não é possível antever
quais os ganhos de eficiência que se obteriam com uma alteração do modelo
de financiamento da ADSE. No entanto, serve para ilustrar a principal
conclusão deste estudo: sem atuar sobre a despesa dificilmente se
conseguirá um modelo em que a ADSE é sustentável a longo prazo. A
introdução de limitações às contribuições servirá para melhorar a situação
financeira da ADSE e para manter a base de beneficiários, mas só o controlo
da despesa permitirá assegurar a sustentabilidade do sistema a longo prazo.
51
06/
CONCLUSÕES
As características da ADSE são únicas, mesmo quando comparadas com
subsistemas internacionais que possuem uma finalidade semelhante.
Enquanto subsistema complementar a um sistema público, universal e
tendencialmente gratuito, a ADSE tem de assegurar um conjunto de
benefícios marginais para os titulares relativamente ao SNS que justifiquem
a contribuição a que estão sujeitos. Entre esses benefícios destaca-se a
liberdade de escolha de prestador e a maior acessibilidade a cuidados de
saúde (em termos de qualidade e rapidez de acesso).
Perante o crescente aumento do valor a contribuição a que os titulares têm
estado sujeitos, o número de renúncias aumentou, mas ainda se situa a um
nível absolutamente marginal face ao número de beneficiários do subsistema.
Este será o principal testemunho do valor que os beneficiários reconhecem
aos atributos da ADSE.
Essa valorização supera ainda a que é atribuída à relação custo/benefício da
generalidade dos seguros privados, que poderiam ser produtos substitutos.
Apesar dos sucessivos aumentos nas taxas de desconto sobre os
vencimentos, a ADSE continua a apresentar vantagens face aos seguros de
saúde privados, sobretudo quando os beneficiários residem em grandes
centros urbanos (onde têm a possibilidade de usufruir do regime
convencionado), quando têm idades mais elevadas e quando têm
dependentes a cargo. Tipicamente, a modalidade de regime convencionado
da ADSE é mais vantajosa para o utente do que a rede convencionada dos
seguros privados.
Usufruindo de uma maior pool de beneficiários, a ADSE enfrenta menores
riscos de seleção adversa do que as companhias de seguros. O facto de
durante várias décadas a inscrição ter sido obrigatória também permite
mitigar esse risco. Porém, relativamente aos seguros privados, sobretudo aos
cuidados de saúde geridos, a ADSE não efetua uma revisão da utilização,
existindo um menor controlo do risco moral.
Apesar de tudo isto, a ADSE um conjunto de riscos para a sua
sustentabilidade futura. O primeiro desses riscos é que a colocação da ADSE
sob a alçada do Ministério da Saúde possa diminuir a perceção de valor
acrescentado relativamente ao SNS por parte dos beneficiários, mas também
por parte dos prestadores. A existir essa tendência, agravar-se-á o número
de titulares que renunciam, sendo isso particularmente possível para os
agregados familiares em que as contribuições superam os benefícios, ou
seja, os que subsidiam os agregados familiares com menores rendimentos.
A imposição de limites às contribuições pode ser uma das formas mais
eficazes de impedir que esse risco se materialize. Por exemplo, pressupondo
que com a imposição de um limite às contribuições de €80 por mês (€1120 /
ano) não haverá renúncias, a situação financeira da ADSE melhora face a
todos os cenários em que se considera a possibilidade de renúncia. A
52
imposição de limites às contribuições pode contribuir ainda mais para o
equilíbrio financeiro da ADSE se tais limites forem indexados ao número de
dependentes de cada titular.
Por outro lado, sem atuar sobre a despesa dificilmente se conseguirá um
modelo em que a ADSE é sustentável a longo prazo. A introdução de
limitações às contribuições servirá para melhorar a situação financeira da
ADSE e para manter a base de beneficiários, mas só o controlo da despesa
permitirá assegurar a sustentabilidade do sistema a longo prazo.
Por fim, deverá ficar garantida que os excedentes financeiros que o
subsistema gera e deverá a continuar a gerar na próxima década possam ser
aplicados no financiamento de défices futuros.
Todos estes requisitos sugerem que a ADSE deve ter total autonomia
administrativa e financeira. Só dessa forma se mantém a perceção de que o
subsistema será gerido em benefício dos seus titulares, mantendo-se o
carácter diferenciador relativamente a alternativas de seguros privados ou a
vantagem marginal face ao SNS, bem como facilitando a capitalização dos
excedentes financeiros próximos. Garantidos estes requisitos, a ADSE
poderá ser sustentável por um período de tempo alargado e sem qualquer
esforço financeiro do Estado.
53
ANEXO 1: METODOLOGIA DE PROJEÇÃO DO
CRESCIMENTO DA DESPESA
Nas últimas décadas, as despesas de saúde têm crescido a ritmos superiores
aos do PIB, em Portugal e em todos os países da OCDE. Há um conjunto de
fatores que têm contribuído, e continuarão a contribuir, para pressionar o
crescimento das despesas de saúde, nomeadamente o envelhecimento da
população, o aumento do rendimento real, a inovação, a “doença de Baumol”
e alterações no sistema de saúde.
As metodologias de análise atualmente existentes permitem identificar o
efeito das tendências demográficas e de rendimento na despesa em saúde,
mas não o efeito individual dos restantes fatores, cujo efeito é geralmente
agrupado no conceito de “excess cost growth” (ECG).23
Utilizando estas metodologias, é possível estimar o efeito que as alterações
demográficas, as variações do rendimento e o ECG exercerão sobre a
evolução futura das despesas de saúde, se não ocorrerem alterações de
política que alterem significativamente as tendências passadas. O efeito do
ECG nas despesas de saúde depende de fatores comuns a todos os países,
como o ritmo de inovação tecnológica, mas também de fatores nacionais
específicos, como a natureza do sistema de saúde, fatores ambientais,
culturais e estilos de vida.
Há dois tipos de alterações demográficas que afetam a despesa em saúde:
aumentos da população e alterações na sua composição (o envelhecimento
da população).
Assim, a taxa de crescimento da despesa da ADSE poderá ser estimada
como a soma dos contributos de seis fatores: variações no nível geral de
preços, variações no nível de vida (PIB per capita real), variações no número
de beneficiários, variações na estrutura demográfica dos beneficiários, ECG
global e ECG específico da ADSE.
No presente estudo, optou-se por determinar separadamente a evolução da
despesa per capita por escalão etário, e o número de beneficiários em cada
escalão etário.
Despesa per capita por escalão etário
O crescimento da despesa per capita por escalão etário é estimado utilizando
uma metodologia adaptada de um estudo recente do FMI,24 e que assenta na
equação (1):
23 Smith, S., J. Newhouse, and M. Freeland (2009), 'Income, Insurance, and
Technology: Why Does Health Spending Outpace Economic Growth?', Health Affairs,
Vol. 28, No. 5, pp. 1276–1284.
24 Soto, Mauricio, Baoping Shang, and David Coady (2012) “New Projections of Public
Health Spending, 2010–50”, in The Economics of Health Care Reform in Advanced
54
݈‫ ݃݋‬൬
௛,
௛,
൰ ൌ ߚ଴ ൅ ߚଵ ൅ ߚଶ ݈‫ ݃݋‬ቀ
௚
௚
ቁ ൅ ߚଷ ݈‫ ݃݋‬ቀ
௣
௣
ቁ
(1)
onde hi,t representa a despesa per capita no escalão etário i no ano t, g é o
PIB real per capita, p é o nível geral de preços medido pelo deflator do PIB,
β0 é o ECG global comum a todos os países e β1 é o ECG específico de
Portugal.
No estudo do FMI, os valores estimados para os parâmetros β0 e β1 são
respetivamente 0,023 e -0,009.25 26 Outros estudos, nomeadamente o
“Ageing Report” da Comissão Europeia,27 apontam para valores da mesma
ordem de grandeza. O parâmetro β3, a elasticidade das despesas de saúde
a variações no nível geral de preços, é geralmente assumido igual a 1.28 A
elasticidade-rendimento da despesa de saúde, o parâmetro β2, é menos
consensual, havendo estudos que apontam para elasticidades superiores a 1
e outros que apontam para elasticidades inferiores a 1. Neste estudo assumese o mesmo pressuposto que é adotado no “Ageing Report” da Comissão
Europeia (2012), que é uma elasticidade rendimento igual a 1.
Com base nestes pressupostos, e utilizando as previsões do FMI para a
evolução do PIB real e nominal de Portugal,29 as estimativas das taxas de
crescimento da despesa per capita são as seguintes:
Quadro 35: Taxas de crescimento da despesa per capita
2014
2015
2016
2017
2018-2035
3,48%
4,26%
5,21%
5,37%
5,43%
Aplicando as taxas de crescimento do quadro anterior à despesa per capita
por escalão etário de 2013, obtém-se a despesa per capita por escalão etário
em cada ano.
Evolução e estrutura demográfica dos beneficiários da ADSE
Não foi possível obter informação da ADSE sobre a estrutura demográfica
dos seus beneficiários. A única informação disponível é a que consta de
ADSE(2013), que contém informação sobre o número total de beneficiários
em cada grupo etário, o número total de beneficiários de cada sexo, e o
and Emerging Economies, Benedict Clements, David Coady, and Sanjeev Gupta
(editors), International Monetary Fund, Washington DC.
25
Os parâmetros apresentados referem-se à estimação efetuada utilizando dados do
período 1980-2008. Os autores reportam também estimativas efetuadas com base
nos dados do período 1995-2008. Simulações utilizando estas estimativas geram
resultados muito idênticos, pelo que aqui só se reportam os cálculos baseados nas
estimativas referidas no texto.
26 A estimativa do parâmetro β para Portugal não é reportada no estudo, mas pode
1
ser calculada com base nos elementos fornecidos pelos autores, utilizando a equação
3.2 do estudo.
27 European Commission, “The 2012 Ageing Report: Economic and budgetary
projections for the 27 EU Member States (2010-2060)”, European Economy 2|2012.
28 Recorde-se que o efeito de alterações nos preços relativos dos cuidados de saúde
está incluído no ECG.
29
IMF, World Economic Outlook, October 2014.
55
número total de beneficiários em cada categoria (titulares ativos, titulares
aposentados, e familiares – cônjuges,30 dependentes e ascendentes).
No entanto, uma caracterização adequada da dinâmica dos beneficiários e
das contribuições pressupõe o conhecimento do número de membros de
cada categoria cruzada (por exemplo, saber quantos são os titulares ativos
do sexo feminino com 35 anos).
Na ausência de tal informação, utilizaram-se modelos de simulação com
calibragem para reconstruir a matriz de beneficiários da ADSE, em 2013.
Para a calibragem utilizou-se as estimativas do INE para a estrutura da
população residente em Portugal, em 2013,31 admitindo-se que, na parcela
em que a informação da ADSE é inexistente, a estrutura etária dos
beneficiários da ADSE segue a da população em geral.
Como resultado do exercício de simulação obteve-se as matrizes de
beneficiários contantes do Quadro 36.
A partir da caracterização demográfica estimada para 2013, construiu-se um
modelo de Markov para determinar a evolução do número de beneficiários. O
modelo segue o esquema de transição definido no Esquema 3, em que as
matrizes de transição por morte para cada idade e sexo são dadas pelas
tábuas de mortalidade para Portugal,32 a probabilidade de transição por
nascimento assenta nas taxas de natalidade, a transição dos dependentes
por limite de idade 33 têm em consideração as taxas de escolaridade no
ensino superior observadas no ano letivo 2012/13,34 a transição por
aposentação é assumida como 100% aos 66 anos e 0 nas outras idades, e
as probabilidades de transição por renúncia e novos titulares são definidos
pelo investigador.
O modelo assim construído permite projetar o número de beneficiários em
cada escalão etário em cada ano, para cada pressuposto de entrada de
novos titulares e de renúncias dos titulares ativos existentes.35
30
Neste estudo, as uniões de facto foram equiparadas a cônjuges.
INE - Projeções de população residente 2012-2060, 28 de março de 2014.
32
INE - Tábua Completa de Mortalidade para Portugal - 2011 – 2013, 30 de maio de
2014.
33
São “Descendentes ou equiparados - Os filhos menores dos beneficiários titulares,
incluindo os dos que faleceram no ativo ou na situação de aposentação. Desde 2009,
em consonância com a organização do ensino superior, os descendentes maiores
estudantes inscritos e/ou que venham a inscrever-se em cursos superiores até aos 26
anos de idade também estão abrangidos pela ADSE até à conclusão do mestrado ou
do doutoramento (artigo 17º da Lei n.º 64-A/2008, de 31 de dezembro).”
34 O número de alunos inscritos foi obtido no site da Direção-Geral das Estatísticas da
Educação e Ciência, Alunos inscritos no Ensino Superior 2012/13. A população de
base é a das projeções do INE para 2013. Foi assumido que não haveria novos
dependentes por incapacidade com idade superior a 26 anos.
35 Assumiu-se que não há renúncias de titulares aposentados porque estes serão
aqueles que mais usufruem dos benefícios da ADSE e logo os que menos vantagens
terão na renúncia.
31
56
Quadro 36: Estimativas da distribuição dos beneficiários da ADSE em 2013
MULHERES
Idade
Tota l
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
APOSENTADOS
HOMENS
ATIVOS
APOSENTADOS
ATIVOS
Titulare Conjuge Descen Titulare Conjuge Descen Ascende Titulare Conjuge Descen Titulare Conjuge Descen Ascende
s
s
dentes
s
s
dentes
ntes
s
s
dentes
s
s
dentes
ntes
210.299 38.642 5.913 331.854 11.404 176.726 1.172 121.283 6.819
6.003 191.383 4.885 183.749 684
0
0
104
0
0
5982
0
0
0
109
0
0
6268
0
0
0
111
0
0
6336
0
0
0
116
0
0
6639
0
0
0
118
0
0
6788
0
0
0
124
0
0
7112
0
0
0
123
0
0
7063
0
0
0
129
0
0
7401
0
0
0
119
0
0
6818
0
0
0
125
0
0
7144
0
0
0
124
0
0
7110
0
0
0
130
0
0
7450
0
0
0
122
0
0
6973
0
0
0
127
0
0
7306
0
0
0
125
0
0
7164
0
0
0
131
0
0
7506
0
0
0
130
0
0
7448
0
0
0
136
0
0
7804
0
0
0
128
0
0
7346
0
0
0
134
0
0
7697
0
0
0
132
0
0
7546
0
0
0
138
0
0
7906
0
0
0
133
0
0
7614
0
0
0
139
0
0
7977
0
0
0
132
0
0
7584
0
0
0
139
0
0
7947
0
0
0
144
0
0
8253
0
0
0
151
0
0
8648
0
0
0
141
0
0
8082
0
0
0
148
0
0
8468
0
0
0
137
0
0
7853
0
0
0
144
0
0
8228
0
0
0
136
0
0
7823
0
0
0
143
0
0
8197
0
0
0
135
0
0
7754
0
0
0
142
0
0
8124
0
0
0
134
0
0
7687
0
0
0
140
0
0
8054
0
0
0
134
0
0
7660
0
0
0
140
0
0
8026
0
0
0
641
67
2
6864
0
0
0
641
39
1
6865
0
0
0
558
134
4
5969
0
0
0
558
77
2
5970
0
0
0
502
201
7
5372
0
0
0
502
116
3
5373
0
0
0
390
267
9
4178
0
0
0
390
154
4
4179
0
0
0
335
401
13
3581
0
0
0
335
231
6
3582
0
0
0
195
602
20
2089
0
0
0
195
347
9
2089
0
0
0
84
1070
35
895
0
0
0
84
617
15
895
0
0
0
28
1203
40
298
0
0
0
28
694
17
298
0
0
0
28
1337
44
298
0
0
0
28
771
19
298
0
0
0
28
1404
46
298
0
0
0
28
810
20
298
0
0
0
48
5511
183
0
0
0
0
45
3178
78
0
0
0
0
51
5796
192
0
0
0
0
48
3343
82
0
0
0
0
51
5876
195
0
0
0
0
48
3389
83
0
0
0
0
54
6161
204
0
0
0
0
51
3553
87
0
0
0
0
54
6184
205
0
0
0
0
51
3566
88
0
0
0
0
56
6395
212
0
0
0
0
53
3688
91
0
0
0
0
61
6950
230
0
0
0
0
57
4008
99
0
0
0
0
62
7130
236
0
0
0
0
59
4112
101
0
0
0
0
63
7160
237
0
0
0
0
59
4129
102
0
0
0
0
62
7065
234
0
0
0
0
58
4074
100
0
0
135
25
0
11686
387
0
0
78
4
0
6739
166
0
0
136
25
0
11730
389
0
0
78
4
0
6765
167
0
0
135
25
0
11642
386
0
0
78
4
0
6714
165
0
0
131
24
0
11295
374
0
0
75
4
0
6514
160
0
0
128
23
0
11047
366
0
0
74
4
0
6371
157
0
0
127
23
0
10999
364
0
0
73
4
0
6343
156
0
0
127
23
0
11022
365
0
0
74
4
0
6357
156
0
0
129
24
0
11152
369
0
0
74
4
0
6432
158
0
0
130
24
0
11235
372
0
0
75
4
0
6479
159
0
0
131
24
0
11346
376
0
0
76
4
0
6543
161
0
0
1867
343
0
12984
430
0
0
1077
61
0
7488
184
0
0
1862
342
0
12949
429
0
0
1074
60
0
7468
184
0
0
1853
340
0
12883
427
0
0
1068
60
0
7430
183
0
0
1838
338
0
12779
423
0
0
1060
60
0
7370
181
0
0
1753
322
0
12190
404
0
0
1011
57
0
7030
173
0
0
1746
321
0
12140
402
0
0
1007
57
0
7001
172
0
0
1722
316
0
11975
397
0
0
993
56
0
6906
170
0
0
1668
307
0
11600
384
0
0
962
54
0
6690
165
0
0
1680
309
0
11682
387
0
0
969
54
0
6737
166
0
0
1625
299
0
11300
374
0
0
937
53
0
6517
160
0
0
9358
1719
0
6488
89
0
0
5397
303
0
3742
38
0
0
9519
1749
0
5839
90
0
0
5490
309
0
3368
39
0
0
9465
1739
0
5191
90
0
0
5459
307
0
2993
38
0
0
9272
1704
0
3893
88
0
0
5347
301
0
2245
38
0
0
9025
1658
0
2595
86
0
0
5205
293
0
1497
37
0
0
9177
1686
0
1298
87
0
0
5293
298
0
748
37
0
0
8201
1507
0
0
78
0
0
4730
266
0
0
33
0
0
8149
1497
0
0
77
0
0
4699
264
0
0
33
0
0
8364
1537
0
0
79
0
0
4824
271
0
0
34
0
0
7812
1435
0
0
74
0
0
4505
253
0
0
32
0
0
7114
1307
0
0
46
0
25
4103
231
0
0
20
0
19
6617
1216
0
0
43
0
24
3816
215
0
0
18
0
18
6464
1188
0
0
42
0
23
3728
210
0
0
18
0
17
6519
1198
0
0
42
0
23
3759
211
0
0
18
0
17
6528
1200
0
0
43
0
23
3765
212
0
0
18
0
17
6409
1178
0
0
42
0
23
3696
208
0
0
18
0
17
6132
1127
0
0
40
0
22
3536
199
0
0
17
0
16
6256
1150
0
0
41
0
22
3608
203
0
0
17
0
17
5985
1100
0
0
39
0
21
3451
194
0
0
17
0
16
5444
1000
0
0
35
0
19
3140
177
0
0
15
0
15
5229
961
0
0
0
0
125
3016
170
0
0
0
0
68
4939
907
0
0
0
0
118
2848
160
0
0
0
0
64
4580
842
0
0
0
0
109
2642
149
0
0
0
0
60
4169
766
0
0
0
0
100
2405
135
0
0
0
0
54
3446
633
0
0
0
0
82
1987
112
0
0
0
0
45
3150
579
0
0
0
0
75
1816
102
0
0
0
0
41
2703
497
0
0
0
0
65
1559
88
0
0
0
0
35
2441
448
0
0
0
0
58
1408
79
0
0
0
0
32
2040
375
0
0
0
0
49
1177
66
0
0
0
0
27
1634
300
0
0
0
0
39
942
53
0
0
0
0
21
1278
235
0
0
0
0
31
737
41
0
0
0
0
17
971
178
0
0
0
0
23
560
31
0
0
0
0
13
863
159
0
0
0
0
21
498
28
0
0
0
0
11
693
127
0
0
0
0
17
400
22
0
0
0
0
9
401
74
0
0
0
0
10
231
13
0
0
0
0
5
1029
189
0
0
0
0
25
593
33
0
0
0
0
13
57
Esquema 3: Modelo de transição de beneficiários
Morte
Novo
titular
Titular ativo
Não titular
Renúncia
Morte
Titular
aposentado
Aposentação
Cônjuge de
ativo
Novo
titular
Dependente
de ativo
Aposentação do titular
Aposentação do titular
Limite de idade
Cônjuge de
aposentado
Dependente
aposentado
Nascimento
Morte
Renúncia do titular
Não
beneficiário
Morte
Projeção das despesas em cuidados de saúde
A projeção da despesa em cuidados de saúde da ADSE é o produto do
número de beneficiários em cada escalão etário e ano pela despesa per
capita de cada escalão etário e ano.
58
ANEXO 2: METODOLOGIA DE PROJEÇÃO DAS
CONTRIBUIÇÕES DOS BENEFICIÁRIOS
As contribuições dos beneficiários da ADSE correspondem às retenções de
uma percentagem das remunerações dos trabalhadores e das pensões dos
aposentados. A projeção da sua evolução é determinada pela projeção da
taxa de contribuição (atualmente 3,5% do vencimento base ou pensão) e da
evolução do nível médio e da distribuição dos vencimentos e pensões.
O vencimento ou pensão anual médio dos beneficiários da ADSE foi de
€18.343 em 2013, considerando o valor total das contribuições, o número de
beneficiários e uma taxa média de contribuições de 1,82%.36
Sobre a distribuição dos vencimentos, a única informação disponível é um
quadro constante de ADSE (2013), com o número de titulares em cada
escalão de capacidade contributiva mensal, e que aqui se reproduz.
Quadro 37: Número de titulares por capacidade contributiva mensal
Aposentados
Ativos
Total
Isentos
0 - 20€
20 - 40€
40 - 60€
0
38.079
38.079
69.566
140.435
210.001
95.132
161.532
256.664
52.670
115.740
168.410
60 - 80€ 80 - 100€
61.502
47.309
108.811
7.505
11.607
19.112
≥100€
6.451
9.440
15.891
Assumindo que tal capacidade contributiva foi aferida pressupondo uma taxa
de contribuição de 2,5% (a que se encontrava em vigor no momento de
elaboração do documento), e os vencimentos de 2013, é possível através de
simulações obter uma distribuição de beneficiários por escalões de
vencimento.
Quadro 38: Número de titulares por escalão de vencimento base, 2013
Escalão
Número de
titulares
Isentos
38.079
0 - €800
140.435
Vencimento médio
Mensal
Anual
485
6.790
€800 - €1600
161.532
1.103
15.437
€1600 - €2400
115.740
1.903
26.637
€2400 - €3200
47.309
2.703
37.837
€3200 - €4000
11.607
3.503
49.037
9.440
4.303
60.237
>= €4000
Total
524.142
36 Correspondente a uma taxa de 2,25% a partir de 31 de julho de 2013, e uma taxa
de 1,5% até então.
59
A distribuição dos vencimentos em cada escalão etário dos titulares ativos foi
estimada por simulação, pressupondo que existe uma relação entre o
vencimento e a idade, obtendo-se a distribuição constante do quadro
seguinte:
Quadro 39: Estimativa do número de titulares ativos por escalão de vencimento
base e grupo etário, 2013
Idade
Escalão
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
Total
Isentos
1054
7765
7234
14235
7725
38013
0 - €800
5270
44861
53273
35048
1740
140192
€800 - €1600
4216
37088
64501
48376
7072
161252
11554
40439
57770
5777
115539
€2400 - €3200
11807
30698
4723
47227
€3200 - €4000
1159
4635
5793
11587
2356
7068
9424
193.117
39.898
523.234
€1600 - €2400
>= €4000
Total
10.540
101.268
178.412
Para os titulares aposentados, assumiu-se que o valor da pensão base é
independente do escalão etário. Assim, os cálculos das contribuições dos
aposentados partem da estimativa das contribuições de aposentados em
2013 (113,6 milhões de euros), obtida por diferença entre as contribuições
totais e as contribuições dos titulares ativos estimadas. A partir daí obteve-se
a contribuição média dos aposentados (€342,7 / ano), e o valor da pensão
base média (€22846) em 2013.
A evolução do vencimento ou pensão base foi projetada assumindo que, em
2014 e 2015, a evolução é a que resulta da aplicação das regras resultantes
dos orçamentos para 2014 (segundo retificativo) e 2015. A partir de 2016
pressupôs-se uma taxa de crescimento idêntica à do deflator do PIB.
A aplicação de tais pressupostos resulta na evolução da contribuição média
em cada escalão etário dos titulares ativos que consta do quadro seguinte:
Quadro 40: Titulares ativos – Evolução da contribuição média anual em cada
escalão etário (valor em euros)
Escalão etário
2015
2020
2025
2030
2035
20 - 29
317,8
347,5
380,7
417,2
457,1
30 - 39
398,8
436,0
477,7
523,5
573,6
40 - 49
580,6
634,8
695,6
762,2
835,1
50 - 59
768,4
840,1
920,5
1.008,6
1.105,2
60 - 69
1.128,0
1.233,3
1.351,4
1.480,7
1.622,5
Aposentados
824,4
900,1
986,3
1.080,7
1.184,1
60
Multiplicando a estimativa do número de titulares ativos em cada escalão
etário em cada ano, pela contribuição média anual em cada escalão etário
nesse ano, e somando para todos os escalões etários, obtém-se o valor total
das contribuições dos titulares ativos em cada ano. O valor das contribuições
dos titulares aposentados em cada ano resulta da multiplicação da estimativa
do número de titulares aposentados em cada ano pela contribuição média
dos titulares aposentados nesse ano.
61
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADSE (2013), Relatório de Atividades de 2013.
Associação Portuguesa de Seguros (2013), "Estatística Do Seguro De
Saúde: 2011/2012", resumo de 12 de setembro de 2013, disponível em
https://segurdata.apseguradores.pt/, acedido a 22 de novembro de 2014.
Entidade Reguladora da Saúde (2009), "Avaliação Do Modelo De
Contratação De Prestadores De Cuidados De Saúde Pelos Subsistemas E
Seguros De Saúde", disponível em
https://www.ers.pt/uploads/writer_file/document/70/Subsistemas_Seguros.p
df, acedido a 22 de novembro de 2014.
Entidade Reguladora da Saúde (2011), "Análise Da Sustentabilidade
Financeira Do Serviço Nacional De Saúde", Acedido em
http://www.ers.pt/actividades/estudos/analise-da-sustentabilidade-financeirado-servico-nacional-da-saude, a 21 de Outubro de 2011.
Entidade Reguladora da Saúde (2014), "Os Cartões De Saúde Em
Portugal", disponível em
https://www.ers.pt/uploads/writer_file/document/1017/Estudo_ERS__Cart_es_de_Sa_de__EST_001_14_-1.pdf, acedido a 22 de novembro de
2014.
Gilberto, Fernando (2008), Manual Prático Dos Seguros, Lisboa: Lidel.
ISP (2013), "Estatísticas De Seguros - Seguros De Doença", Instituto de
Seguros de Portugal, disponível em
http://www.isp.pt/Estatisticas/seguros/estatisticas_anuais/historico/ES%2020
13/C6.pdf, acedido em 23 de novembro de 2014.
Phelps, Charles (2013), Health Economics, New Jersey: Pearson, 5ª edição.
62
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4460-312 Matosinhos
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