horário especial portador de deficiência ou com familiar portador de

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horário especial portador de deficiência ou com familiar portador de
Ministério da Educação
Secretaria de Educação Profissional e Tecnológica
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Catarinense - Reitoria
REQUERIMENTO DE HORÁRIO ESPECIAL PARA SERVIDOR PORTADOR
DE DEFICIÊNCIA OU COM FAMILIAR PORTADOR DE DEFICIÊNCIA
À Diretoria de Gestão de Pessoas – DGP/IFC:
I - INFORMAÇÕES PESSOAIS
1. Nome:
2. Matrícula SIAPE:
3. Cargo:
4. Lotação:
II – REQUER horário especial, nos termos do art. 98 da lei nº 8.112/90, em razão de:
1. (
) ser portador de deficiência
2. (
) possuir familiar portador de deficiência. a) cônjuge(
)
b) filho(
)
c) dependente(
GRADE 1 – HORÁRIO DE TRABALHO ATUAL
TURNO
SEG
TER
QUA
QUI
SEX
SAB
Ch total DIA:
Ch total DIA:
Ch total DIA:
Ch total DIA:
Ch total DIA:
Ch total DIA:
Manhã
Tarde
Noite
Ch total
SEMANA:
GRADE 2 – HORÁRIO DE TRABALHO PROPOSTO
TURNO
SEG
TER
QUA
QUI
SEX
SAB
Ch total DIA:
Ch total DIA:
Ch total DIA:
Ch total DIA:
Ch total DIA:
Ch total DIA:
Manhã
Tarde
Noite
Ch total
SEMANA:
OBS.: Anexar Laudo Médico original e sem rasuras, informando o Código Internacional de Doenças CID e Exames
complementares.
Estou ciente de que a autorização do horário especial está condicionada a comprovação da
deficiência declarada por Junta Médica Oficial
___________________________, ______/_____/_____.
De acordo, em: ____/____/_____
____________________________
_________________________________
(Assinatura do servidor)
(Assinatura da Chefia Imediata)
Rua das Missões, 100 – Ponta Aguda
Blumenau/SC – CEP: 89.051-000
(47) 3331-7800 / [email protected]
)