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Exame de Papanicolaou
para Diagnóstico da Flora
Vaginal
Meio Vaginal
Sistema ecológico em equilíbrio
( @ 105 - 107 bact/g secreção)
VAGINA
Incubadora natural
Condições de umidade, temperatura e nutrientes
Sujeita a interferências endógenas e exógenas
COMPOSIÇÃO DA FLORA E
DO FLUIDO VAGINAL
Flora: @ 105 - 107 UFC/g
lactobacilos
Fluido (3-5g):
muco cervical
transudato vaginal
células epiteliais
comensais
água/eletrólitos
potencial / patogênicas
proteínas
acídos graxos
carboidratos
metabólitos bacterianos
População dinâmica
ORIGEM?
componentes s. imune
BACTÉRIAS ENDÓGENAS
DA VAGINA
Bacilos facultativos
Bacilos facultativos
Gram positivos :
Gram variáveis:
Lactobacillus sp
Gardnerella vaginalis
Corynebacterium sp
Cocos facultativos
Bacilos facultativos
Gram positivos:
Gram negativos:
Staphylococcus epidermidis
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Klebisiella sp
Streptococcus sp
Proteus sp
BACTÉRIAS ENDÓGENAS
DA VAGINA
Bacilos anaérobios
Gram positivos:
Lactocacillus sp
Eubacterium sp
Clostridium sp
Bacilos anaeróbios
Gram negativos:
Bacterioides sp
Prevotella sp
Fusobacterium sp
Cocos anaeróbios
Gram negativos:
Veionella sp
Cocos anaérobios
Gram positivos:
Peptococcus sp
Peptostreptococcus sp
Outros:
Mycoplasma sp
BACTÉRIAS ENDÓGENAS
DA VAGINA
Podem coexistir de maneira independente
ou ter uma relação de comensalismo
(sinérgico ou antagonista)
IMPORTÂNCIA DOS
LACTOBACILOS
Marcador de normalidade
Controle de crescimento de bactérias
Manutenção de pH ácido (3.8- 4.5): considerar
ação estrogênica
Produção de peróxido de hidrogênio
Produção de bacteriocinas
Competição por adesão e substrato
Bacilos Döderlein
Esfregaço de
Papanicolaou
FLUTUAÇÕES DA FLORA NORMAL
Ação hormonal: estrogênio
Ciclo menstrual
Gravidez: depósito de glicogênio
Pré-menarca e pós-menarca
Relação sexual
Uso de antibióticos e ACO
Hábitos higiênicos, duchas, vestuário
GLICOGÊNIO VAGINAL
Flora normal:
Flora alterada:
Lactobacilos
Bactérias
potencialmente
patogênicas
GLICOSE
H2O2
pH
pH
Fatores
endógenos e
exógenos???
Ácido Lático
Ácidos Graxos
DESEQUILÍBRIO DO
ECOSSISTEMA VAGINAL
Flora:  lactobacilos
Bioquímica: pH
 G. vaginalis
aminas
 outras bactérias
ácidos orgânicos
endotoxinas
citocinas e PG
VAGINOSE BACTERIANA
VAGINOSE BACTERIANA (VB)
Conceito: síndrome clínica na qual ocorre uma
substituição dos lactobacilos por bactérias anaeróbias
ou facultativas como Gardnerella vaginalis, bacterióides,
Mobiluncus sp e Mycoplasma sp
Sintomas: corrimento fino branco-acinzetado,
frequentemente com odor fétido ( de “peixe”) que se
acentua pós relação Sexual e no período menstrual
Mais de 50% dos casos são assintomáticos
Erroneamente denominada apenas de Gardnerella
vaginalis ou Haemophilus vaginalis
COMPLICAÇÕES
 aumento do risco de aquisição e transmissão de HIV
 aumento do risco de desenvolvimento de NIC
Infecção do trato urinário
aumento do risco de trabalho de parto prematuro
aumento do risco de infecção intraaminiótica
endometrite pós-parto
possível associação com doença inflamatória pélvica
PREVALÊNCIA DE
VAGINOSE BACTERIANA
Clínicas ginecológicas: 10% a 38%
Clínicas de DST: 40%
Mulheres grávidas: 9% a 28%
DIAGNÓSTICO DA
VAGINOSE BACTERIANA
CLÍNICO: CRITÉRIOS DE AMSEL
BACTERIOSCOPIA PELO GRAM:
CRITÉRIOS DE NUGENT
EXAME DE PAPANICOLAOU
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA VAGINOSE
BACTERIANA
Clínico: critérios de Amsel:
1. pH vaginal > 4.5
2. Teste de Whiff ou teste das aminas positivo
3. Presença da clue cells no exame a fresco
4. Corrimento característico
Se pelo menos três destes critérios estiverem presentes
Temos o diagnóstico de Vaginose Bacteriana
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
CRITÉRIOS DE AMSEL (1983)
1) pH vaginal ≥ 4.5
Critérios de Amsel
2) Teste de wiff positivo (KOH 10%)
Teste de whiff
Bactérias Anaeróbicas
(KOH 10%)
Aminas
 pH
putrecina
Volatilização
Odor de peixe
cadaverina
Critérios de Amsel
3) Presença de clue cells
Critérios de Amsel
4) Corrimento vaginal fino e homogêneo
DIAGNÓSTICO BACTERIOSCÓPICO
DA VAGINOSE BACTERIANA
CRITÉRIOS DE NUGENT (1991) pelo Gram
Tipo morfológico
Pontuação segundo a quantidade de
bacteria observada à microscopia
Nada
1+
2+
3+
4+
Bacilos longos Gram +
4
3
2
1
0
Cocobacilos Gram -
0
1
2
3
4
Bacilos curvos Gram -
0
1
1
2
2
Gram: Pontuação 0-3:
NORMAL
Gram: Pontuação 4-6:
INTERMEDIÁRIA
Gram: Pontuação ≥ 7:
VAGINOSE BACTERIANA
EXAME DE PAPANICOLAOU PARA
DIAGNÓSTICO DA
VAGINOSE BACTERIANA
Pode ser uma alternativa para o diagnóstico
presuntivo de VB
Amplamente utilizado para o rastreamento das
lesões pré-malignas e malignas do colo uterino
Muitas mulheres se submetem a este exame
periodicamente
EXAME DE PAPANICOLAOU
Muitos recomendam coleta adicional de amostra
vaginal para o diagnóstico de VB
Os critérios utilizados para o diagnóstico de VB
variam entre os estudos, laboratórios e observadores
Estudos mostram diferentes sensibilidade e
especificidade deste método para o diagnóstico de VB
EXAME DE PAPANICOLAOU
GOMPEL e KOSS, 2006:
1. Gardnerella vaginalis: bacilo em forma de bastonete
corado em azul pelo método de Papanicolaou
2. Presença de células guia
3. Esfregaço relativamente limpo, com raros leucócitos
EXAME DE PAPANICOLAOU
Sistema de Bethesda:
1. Fundo constituído por fina camada de cocobacilos
2. Células escamosas cobertas por cocobacilos,
particularmente ao longo das margens- clue cells
3. Esfregaço relativamente limpo, com raros leucócito
4. Notável ausência de lactobacilos
5. Relato: Substituição na flora sugestiva de vaginose
bacteriana
EXAME DE PAPANICOLAOU
Discacciati et al, 2006. Diagnostic Cytopathology
Vaginose Bacteriana: presença de clue cells
em mais de 20% do esfregaço
Considerar 10 campos representativos com
pelo menos 10 células epiteliais,
considerando VB quando houver pelo menos
duas clue cells em cada campo
Exame de Papanicolaou para VB
Patognomônico: achado de clue cells (células chaves ou
células indicadoras) as quais são células escamosas com
uma camada cocobacilar em sua superfície citoplasmática,
conferindo uma coloração violeta
Outros achados no esfregaço: acentuada diminuição de
lactobacilos e fundo de lâmina com uma “nuvem”
cocobacilar
Sinais menores como ausência de alterações celulares
inflamatórias, diminuição de PMN e aumento de CS: uso
controverso
Quantificação das clue cells aumenta a sensibilidade
CRITÉRIO PARA DIAGNÓSTICO DE
VAGINOSE BACTERIANA NO EXAME DE PAPANICOLAOU
Presença de 20% ou mais de
clue cells no esfregaço
Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP
OUTRAS BACTÉRIAS QUE PODEM
SER VISUALIZADAS NA EXAME DE PAPANICOLAOU
Flora mista
Leptothrix vaginalis
Actinomyces sp
Mobiluncus sp
Cocos
Bacilos Difteróides
Fusobacterium
Encontrados em epitélio atrófico
FLORA MISTA
Corresponde a flora intermediária pelo critério de Nugent
Há uma substituição parcial dos lactobacilos por outras bactérias,
mas ainda não há a inversão completa para VB
Pode significar um estágio em evolução para VB ou retorno para a
normalidade
Alguns laboratórios a relatam como flora normal ou flora composta de
cocos e bacilos não-döderlein
Flora mista
Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP
Leptothrix sp
Bactéria anaeróbia filamentosa em forma de “fio
de cabelo”, que se cora em roxo ou negro
Associada ao Trichomonas vaginalis: 80% dos
casos em simbiose
Não causa alterações citológicas
Sintomas parecidos com VB
Actnomyces sp
Bactéria anaeróbia restrita, com
comportamento de fungo
Forma tufos bacterianos em forma de
“ouriço do mar”, com filamentos
Se cora pela hematoxilina
Frequente em usuária de DIU, devido a
alteração do potencial de oxi-redução e
suporte para crescimento
Necessário tirar o DIU para evitar DIP
Mobiluncus sp
Bactéria aneróbia curva e móvel
 forma de “unha”
Mobiluncus curtissii: resistente ao MTZ
 Mobiluncus mulieres: sensível ao MTZ
No exame de Papanicolaou: “comma cells”
Seu diagnóstico coincide com o de VB
Mobiluncus no Gram
Papanicolaou
Bacilos difteróides
Bacilos anaeróbios
Se apresentam com forma de “halter”
Assintomático
Comum em epitélio atrófico
Dificuldade diagnóstica: Pseudo clue-cell
Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP
Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP
Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP
O útero não é o lugar onde a vida termina.
É o lugar onde a vida começa!