protocolos 190606 final gr.fica.pmd - ESP-MG
Transcrição
protocolos 190606 final gr.fica.pmd - ESP-MG
Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais Águeda Amorim Corrêa Loureiro de Souza Divisão de Ensino e Desenvolvimento – ESP/MG 9 7 8 8 5 8 9 2 3 9 2 3 3 ESPES ESP-MG P-MG MG ESP-MG E S C O L A D E S A Ú DE P Ú B L I C A D E MINAS GERAIS E S C O L A D E S A Ú DE P Ú B L I C A D E MINAS GERAIS I S BN 8 5 - 8 9 2 3 9 2 3 - 3 Protocolos clínicos para unidades básicas de saúde A Escola de Saúde Pública de Minas Gerais, em seus 60 anos de existência, vem cumprindo sua missão institucional com relevante contribuição para a formação de recursos humanos para o Sistema de Saúde. Com a possibilidade da implementação desse projeto – PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE – apostamos que diversos setores sociais poderão se apropriar desse instrumento organizado de forma clara e acessível, retrato de nossas ações sempre construídas com o olhar da pratica em saúde. Esperamos que os protocolos aqui sugeridos se agreguem ao nosso cotidiano, de forma reflexiva e crítica, contribuindo para o fortalecimento dos princípios e diretrizes do sistema único de saúde. Protocolos clínicos para unidades básicas de saúde Organizadores: Abílio José Ribeiro de Castro Maria Emi Shimazaki Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais Águeda Amorim Corrêa Loureiro de Souza Divisão de Ensino e Desenvolvimento – ESP/MG 9 7 8 8 5 8 9 2 3 9 2 3 3 ESPES ESP-MG P-MG MG ESP-MG E S C O L A D E S A Ú DE P Ú B L I C A D E MINAS GERAIS E S C O L A D E S A Ú DE P Ú B L I C A D E MINAS GERAIS I S BN 8 5 - 8 9 2 3 9 2 3 - 3 Protocolos clínicos para unidades básicas de saúde A Escola de Saúde Pública de Minas Gerais, em seus 60 anos de existência, vem cumprindo sua missão institucional com relevante contribuição para a formação de recursos humanos para o Sistema de Saúde. Com a possibilidade da implementação desse projeto – PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE – apostamos que diversos setores sociais poderão se apropriar desse instrumento organizado de forma clara e acessível, retrato de nossas ações sempre construídas com o olhar da pratica em saúde. Esperamos que os protocolos aqui sugeridos se agreguem ao nosso cotidiano, de forma reflexiva e crítica, contribuindo para o fortalecimento dos princípios e diretrizes do sistema único de saúde. Protocolos clínicos para unidades básicas de saúde Organizadores: Abílio José Ribeiro de Castro Maria Emi Shimazaki ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DE MINAS GERAIS Protocolos clínicos para unidades básicas de saúde Abílio José Ribeiro de Castro Maria Emi Shimazaki [Organizadores] Protocolos clínicos para unidades básicas de saúde Belo Horizonte, 2006 Copyright © 2006 by Abílio José Ribeiro de Castro, Maria Emi Shimazaki Projeto gráfico, editoração eletrônica e produção gráfica Editora Gutenberg Revisão Vera Lúcia De Simoni Castro 2006 Todos os direitos reservados à Escola de Saúde. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, seja por meios mecânicos, eletrônico, seja via cópia xerográfica sem a autorização prévia da Escola de Saúde de Minas Gerais. Escola de Saúde Pública de Minas Gerais Avenida Augusto de Lima, 2.061 – Barro Preto 30190-001 – Belo Horizonte – MG Tel. (31) 3295-5896 Castro, Abílio José Ribeiro de C355p Protocolos clínicos para unidades básicas de saúde / organizado por Abílio José Ribeiro de Castro e Maria Emi Shimazaki . — Belo Horizonte : Escola de Saúde Pública, 2006. 240 p. ISBN 85-7526-203-3 1.Saúde pública-Brasil. I. Título. CDU 614(81) SUMÁRIO APRESENTAÇÃO.................................................................................................. 07 INTRODUÇÃO..................................................................................................... 09 ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE O problema central: a dificuldade de acesso dos usuários aos serviços de saúde.................................................................. 11 Conceituando o acolhimento.............................................................................. 12 Pactuando os princípios do acolhimento........................................................ 12 Formulando o acolhimento................................................................................. 13 Organizando o atendimento............................................................................... 14 O trabalho da equipe de saúde........................................................................... 22 A avaliação do estado de saúde........................................................................ 32 O gerenciamento da queixa................................................................................. 34 OS PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Alcoolismo................................................................................................................. 97 Cefaléia...................................................................................................................... 102 Depressão................................................................................................................. 110 Diarréia...................................................................................................................... 115 Dispepsia.................................................................................................................. 123 Disúria....................................................................................................................... 126 Doenças de pele........................................................................................................ 129 Doenças infecciosas............................................................................................... 142 Doenças sexualmente transmissíveis..................................................................... 156 Hanseníase..................................................................................................................... 168 Hepatite........................................................................................................................... 171 Leptospirose................................................................................................................... 176 Parasitoses intestinais................................................................................................ 180 Tuberculose.................................................................................................................... 190 Lombalgia................................................................................................................. 199 Obstipação intestinal............................................................................................. 201 Prostatismo.............................................................................................................. 207 Sangramento digestivo.......................................................................................... 212 Tabagismo.................................................................................................................. 217 Transtornos ansiosos.............................................................................................. 222 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Referências.............................................................................................................. 231 6 APRESENTAÇÃO Quando a Escola de Saúde Pública de Minas Gerais foi procurada pelo Dr. Antônio Jorge, do Consórcio Intermunicipal de Saúde Pé da Serra, e fiquei responsável pela coordenação do Projeto de desenvolvimento dos Protocolos da Atenção Básica, deparei-me com um grande impasse e, por que não dizer, com certo preconceito com os “tais” protocolos. Como médico e psiquiatra, com marcadas influências na formação de saberes oriundos do campo das ciências humanas, é compreensível e natural, uma grande resistência aos procedimentos padronizados, e o receio de sua interferência na liberdade para o exercício da clínica, tanto no diagnóstico, quanto nas escolhas terapêuticas. Por outro lado, como profissional atuante no campo da tecnologia de informação e da gestão em saúde, é bastante clara e fundamental a necessidade de padronização de procedimentos e conseqüentemente dos dados a serem passados para os sistemas. Caso isto não ocorra, teremos invariavelmente uma vasta coleção de dados, que nunca se transformam em informação. Como acredito serem estes, pensamentos comuns a respeito de protocolos, pretendo a título de introdução, apresentar um argumento, que foi se tornando claro no decorrer do trabalho, e que acabou por me convencer definitivamente da necessidade dos protocolos, enquanto estabelecedor de um fator de segurança, quer seja na prática clínica diária, ou na gestão. Imaginemos um cenário comum nos serviços de saúde, quer sejam de serviços eletivos ou urgência: Uma sala de espera cheia, atendimentos acontecendo nos consultórios, e com certeza, na espera cheia, uma ou mais pessoas, entendendo que o seu caso é o mais urgente ou prioritário sobre os demais. Uma situação potencialmente explosiva, por vários elementos, vejamos: – O tumulto no entorno do atendimento, gerando tensão e ambiente de trabalho estressante; 7 – O atendimento pela ordem de marcação ou chegada, pode não corresponder ao caso que realmente necessita de uma resposta mais imediata, o médico e ou a gestão podem ser responsabilizados nos casos de alguma fatalidade; – A pressão de demanda, forçando o atendimento rápido, propiciando maior chance de ocorrência de erros no atendimento ou no seu entorno. A pressão explica o erro, mas pode não justificá-lo, por exemplo frente à justiça na apuração de responsabilidades. Em outros tempos os atos de saúde e a própria figura do médico eram intocáveis, mas hoje, e cada vez mais, o fato é que os primeiros a serem questionados como responsáveis por qualquer fatalidade nas práticas de saúde serão o medico e o gestor de saúde, nesta ordem geralmente. Vejamos pois, como um protocolo pode auxiliar no cenário descrito. Um requisito que um sistema baseado em protocolos deve atender, em especial nos serviços de saúde, é que os mesmos cubram um conjunto significativo de práticas do serviço, ou seja o acolhimento e os procedimentos de maior incidência e prevalência na prática diária. Conseqüentemente o conjunto de protocolos serve como um organizador da demanda, triando os casos que chegam, distribuindo-os em uma escala de prioridades, definindo seus encaminhamentos, funcionando como um organizador (pacificador) da espera. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Uma outra exigência que um protocolo, antes de ir a prática passe por um processo de validação, ou seja, que suas práticas sejam reconhecidas como corretas pelas sociedades profissionais e a comunidade acadêmica. 8 Conseqüentemente as práticas realizadas no serviço, enquanto baseadas em protocolos, têm como pressuposto ser uma adequada opção clínica e estará respaldada pelas instituições que a legitimam. No caso de um insucesso terapêutico, uma possibilidade sempre possível, temos as mesmas tanto na justificativa das decisões como no compartilhamento das responsabilidades. Esperamos que este livro possa ser de alguma ajuda na implantação e utilização de protocolos clínicos, quer seja para o gestor como para o profissional na ponta do atendimento. Abílio José Ribeiro de Castro Médico Psiquiatra, especialista em Psiquiatria Social INTRODUÇÃO Este texto é conseqüência de um trabalho desenvolvido pela Escola de Saúde Pública para o Consórcio Intermunicipal de Saúde Pé da Serra, da Zona da Mata em Minas Gerais. O objetivo inicial do consórcio era a padronização de um conjunto de rotinas para os quadros clínicos de maior ocorrência nos serviços de atenção básica à saúde. Mais uma característica da demanda do consórcio era a de que essas rotinas se apresentassem como fluxos de decisão para que pudessem integrar um sistema informatizado a ser desenvolvido. Nessa mesma ocasião, a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais vinha trabalhando no desenvolvimento de linhas-guias, estruturadas por ciclo de vida – saúde da criança, do adolescente, do adulto e do idoso – abordando aspectos relacionados à promoção da saúde, à prevenção de doenças/agravos, ao manejo clínico das principais doenças, além da coordenação da atenção e do sistema de informação gerencial. Por esse motivo, o Protocolo está estruturado em duas partes, a primeira – acolhimento: solidariedade e eqüidade – diz respeito ao acolhimento ACOLHIMENTO: O Protocolo Clínico para Unidades Básicas de Saúde é uma resposta à demanda dos profissionais e gestores de saúde dos municípios do consórcio que relacionaram os principais problemas enfrentados pelas equipes de saúde. Os problemas listados diziam respeito a patologias e também a questões relacionadas à organização do processo de trabalho das equipes de saúde, em especial ao enfrentamento da fila nas Unidades Básicas de Saúde. SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE O protocolo clínico é um instrumento de gestão da clínica que, sob a forma de uma documentação sistematizada ou de algoritmos, normaliza o padrão de atendimento à saúde em um ponto de atenção. Provê ainda o respaldo institucional, fornecendo aos profissionais de saúde maior segurança, além do suporte para a educação permanente da equipe de saúde e de comunicação com os usuários dos serviços de saúde. 9 dos usuários pelas equipes de saúde e a organização do processo de trabalho, tendo como princípios à viabilização do acesso com eqüidade e solidariedade. A segunda parte – As patologias mais comuns no ambulatório – aborda as patologias mais freqüentes ou de relevância no ambulatório das Unidades Básicas de Saúde, destacando de forma sumária os pontos relacionados: à epidemiologia, ao quadro clínico, ao exame físico, ao diagnóstico, ao tratamento das doenças e ao encaminhamento, quando necessário, a outros pontos de atenção. Espero que este documento possa contribuir com o trabalho das equipes de saúde, impactando positivamente na melhoria de qualidade e resolubilidade clínica dos serviços prestados. Maria Emi Shimazaki PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Médica, Pediatra, especialista em Saúde Pública e Gestão e Marketing de Serviços de Saúde 10 ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE O problema central: a dificuldade de acesso dos usuários aos serviços de saúde As filas nos pronto-socorros, pronto-atendimentos e nas unidades de saúde, lamentavelmente, são cenas comuns em nosso cotidiano. E as histórias se repetem: pessoas exaltadas reclamando pelos longos períodos de espera, e os diretores dos pronto-socorros e pronto-atendimentos dizendo que a maioria dos casos que lá se encontram deveriam ser atendidos nas unidades básicas de saúde, já que não se caracterizam como emergência. No entanto, ao ouvir os gerentes e os profissionais das unidades básicas de saúde, têm-se como justificativa: a escassez e a inadequação dos recursos – humanos, materiais, administrativos e financeiros – para atender à demanda. Ao analisar mais atentamente o atendimento nas unidades básicas de saúde, também se observam: os cartazes nas portas das unidades, informando o número limitado de consultas médicas; a distribuição de senhas, por ordem de chegada, sem ofertar outras alternativas, sem avaliar a gravidade e o risco; as agendas restritivas e as respostas lacônicas: “Não tem consulta”, “não tem agenda”, “o doutor não pode atender”, enfim, a cultura do “não”. As conseqüências para os usuários são perversas: imensas filas, salas e corredores abarrotados, longos períodos de espera, por vezes sem resposta. As filas nos pronto-socorros resultam da incapacidade das unidades de saúde em garantir o acesso e em se viabilizar como a porta de entrada dos usuários ao sistema de serviços de saúde. Apesar da expansão de unidades básicas de saúde e das equipes de saúde da família nos municípios, não se consegue assegurar o acesso com eficácia e atender às necessidades dos cidadãos. Entretanto, constatar o problema não é suficiente para imprimir as mudanças necessárias. É preciso empenhar-se na construção de estratégias que promovam as mudanças no cotidiano dos serviços. 11 Faz-se necessário, portanto, a adoção de novas práticas, com o desenvolvimento de habilidades, capacidades e competências gerenciais, técnicas e de relacionamento, exigindo ampla mobilização dos profissionais de saúde, dos gestores e da sociedade civil para viabilizar o acesso, com eqüidade e solidariedade, através do acolhimento dos cidadãos. Conceituando o acolhimento O acolhimento tem como propósito identificar a população residente e o território de abrangência da unidade básica de saúde, reconhecer os problemas de saúde, organizar a porta de entrada e viabilizar o primeiro contato através da equipe de saúde, humanizando o atendimento e alcançando a satisfação do usuário. Tem como objetivo receber, escutar e oferecer atenção oportuna, eficaz, segura e ética aos cidadãos. A prática do acolhimento fundamenta-se no trabalho integrado, no comprometimento de toda a equipe de saúde, e não apenas de um grupo de profissionais, numa parte do processo de trabalho. O acolhimento não deve ser entendido como um procedimento isolado realizado pela enfermagem ou por parte da equipe, como um mecanismo de triagem, ou como um trabalho na sala de espera da unidade básica de saúde. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE O acolhimento modifica a lógica do atendimento, por ordem de chegada, na fila de espera da unidade de saúde, por um processo de identificação da clientela em situação de emergência ou de maior risco, priorizando-a para atendimento imediato, procurando, assim, diminuir a possibilidade de agravamento. Viabiliza também o atendimento das demais pessoas de forma organizada e racional, através da atenção agendada e programada. 12 Pactuando os princípios do acolhimento Acolher não é tarefa fácil, uma vez que implica a mudança da cultura organizacional, resultando na quebra das barreiras ao acesso, na agilização do atendimento e na responsabilização por parte das equipes, pela atenção primária da população adscrita às unidades básicas de saúde. Mas, para que a equipe de saúde possa reorganizar a sua prática assistencial e estabelecer novo processo de trabalho, faz-se necessário o desenvolvimento de novas tecnologias em saúde. Entre elas, encontram-se as tecnologias da gestão da clínica – as linhas-guias, os protocolos clínicos, a gestão de patologias, a gestão de casos, o prontuário da família e o sistema de informação gerencial – com o intuito de instrumentalizar os profissionais, estabelecendo um conjunto de atividades, desempenhos e fluxos, para a reorganização dos processos de trabalho nas unidades de saúde. Propõe-se também uma mobilização e o estabelecimento de um pacto em prol do acolhimento entre as equipes de saúde, o gestor e o Conselho Local de Saúde, além de outras representações da sociedade civil, com vistas à consolidação de um serviço que prime pelos princípios de solidariedade, eqüidade e ética social. Formulando o acolhimento Se o acolhimento pudesse ser expresso em uma fórmula, seria: Ac = (A cs + A t)H em que: Ac = Acolhimento Acs = Acessibilidade At = Atendimento H = Humanização Portanto, ao discutir a humanização nos serviços de saúde, há que se analisar os aspectos relacionados à acessibilidade aos serviços e ao atendimento realizado pelos profissionais e pelas equipes de saúde. A humanização deve resultar na quebra ou na minimização das barreiras geográficas, físicas e organizacionais, transformando os ambientes em locais mais acolhedores, racionalizando e otimizando os processos de trabalho, melhorando a comunicação, com vistas à efetivação do vínculo entre o profissional, a equipe, o usuário e a comunidade. ACOLHIMENTO: O atendimento é o elemento processual do acolhimento e implica responsabilidade; reconhecimento do problema pelos profissionais; identificação e proteção ao cidadão/família em risco; comunicação entre profissional/ equipe e usuário; continuidade pessoal; qualidade da atenção clínica e registros adequados do atendimento (prontuário). SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE A acessibilidade é o elemento estrutural do acolhimento e diz respeito à disponibilidade, à comodidade, ao custo e à aceitabilidade do serviço pelo usuário/comunidade. Exemplificando: o serviço está disponível no horário em que o usuário precisa de atendimento? Existe barreira ou física que dificulte/impossibilite o acesso ao serviço? O custo do transporte coletivo é um impeditivo para acessar o serviço? O serviço é aceito pela comunidade? 13 Organizando o atendimento ORGANIZANDO AS FORMAS DE ACESSO E O FLUXO DO USUÁRIO O acolhimento inicia-se com o reconhecimento das pessoas/famílias adscritas à unidade básica de saúde (UBS), num processo de territorialização, identificando os problemas de saúde. Valendo-se das diretrizes estabelecidas nas Linhas-Guias, propõe-se o dimensionamento dos serviços e a organização dos processos de trabalho na UBS. Com o objetivo de organizar as formas de acesso do usuário na UBS, propõe-se didaticamente a classificação em: Atenção à demanda espontânea; Atenção programada. Em qualquer horário, todas as situações de emergência deverão ser atendidas de imediato pela equipe de saúde. As situações que não se caracterizam como emergência deverão ter a queixa avaliada pelo profissional que poderá atendê-lo de imediato, ou agendar uma consulta, ou encaminhá-lo para outro ponto de atenção, dependendo da sua necessidade e também da disponibilidade do serviço. Na atenção programada, procurar-se-á respeitar o critério de adscrição da clientela em relação à equipe do PSF, ou seja, o usuário deverá, preferencialmente, ser atendido pelo médico ou pelo enfermeiro de sua área de moradia. Atenção à demanda espontânea: PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Tem como objetivo identificar e atender o evento agudo, que exija intervenção imediata. 14 Ao iniciar o atendimento na unidade básica de saúde, um membro da equipe deve fazer uma rápida explanação sobre a organização do serviço, apresentando os diversos serviços oferecidos pela unidade. No segundo momento, passa-se a identificar os usuários, sendo solicitado a cada um que explicite qual o motivo de sua procura ao serviço. A identificação deve priorizar inicialmente as gestantes, as crianças e os idosos. Os usuários que têm retornos de consultas/atendimentos agendados, vacinas, curativos, exames, entre outros, devem ser encaminhados para os setores correspondentes. Os usuários que vêem para consulta, por DEMANDA ESPONTÂNEA, devem ser abordados por um profissional para a identificação rápida das queixas e a detecção de SINAIS DE ALERTA. Os SINAIS DE ALERTA sinalizam os casos que apresentem maior gravidade, dentro do pressuposto de que a ausência do atendimento possa acarretar o agravamento do quadro clínico, impondo dessa forma a necessidade imediata da consulta. Portanto, a presença de um ou mais SINAIS DE ALERTA aponta para a necessidade de consulta imediata. Na ausência de SINAIS DE ALERTA, o profissional deve analisar a necessidade do usuário e oferecer um atendimento ou consulta agendada, compatibilizando a disponibilidade do usuário e do serviço. A partir do atendimento, o usuário poderá receber um tratamento sintomático, ou ter a continuidade do tratamento ambulatorial, ou ficar em regime de observação, ou ser internado para tratamento hospitalar ou ainda ser transferido para tratamento em outro serviço de maior complexidade. O atendimento à demanda espontânea deverá ocupar as primeiras horas de atendimento do profissional, devendo ser estabelecido o número máximo de consultas para cada profissional. O atendimento à criança: Avaliar a criança conforme a faixa etária: até 1 mês e 29 dias, 2 meses – 11 meses e 29 dias, 1 ano – 1 ano, 11meses e 29 dias, 2 anos – 5 anos. É importante lembrar que, na criança doente, quanto menor a faixa etária, maior poderá ser o risco de vida. Sinais gerais de perigo: não ingesta de alimentos ou líquidos; vômitos incoercíveis; convulsões; letargia e inconsciência. Queixas respiratórias: taquipnéia; tiragem subcostal; estridor em repouso; batimentos das asas do nariz. Diarréia: letargia ou inconsciência; olhos fundos; sinal da prega (retorna muito lentamente); sangue nas fezes ou diarréia há 14 dias ou mais; Febre: febre ou hipotermia (<35,5o C) em crianças menores de 2 meses de idade; rigidez de nuca; petéquias; abaulamento de fontanela. ACOLHIMENTO: Sinais de alerta nas crianças de até 5 anos de idade: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Diante da queixa apresentada pela mãe e da avaliação do profissional de saúde, pode-se identificar os SINAIS DE ALERTA nas crianças de até 5 anos: 15 Ouvido: tumefação dolorosa ao toque da orelha; secreção purulenta no ouvido independentemente do tempo. Nutrição: emagrecimento acentuado; edema de pés; palidez palmar grave; não conseguir se alimenta. Outras: pústulas grandes ou extensas e dor à manipulação. Em crianças menores de 2 meses de idade: umbigo eritematoso e/ou secreção purulenta; pústulas na pele; problemas de alimentação ou peso baixo. O ATENDIMENTO À CRIANÇA POR DEMANDA ESPONTÂNEA: Aos menores de 2 meses mesmo sem queixa e sem problemas identificados pelo profissional será sempre garantido o atendimento. As crianças de até 5 anos de idade que apresentarem um ou mais SINAIS DE ALERTA deverão ter sua consulta imediata assegurada. Para as crianças que não apresentarem SINAIS DE ALERTA: se houver disponibilidade de consultas de enfermagem ou médicas, podese atendê-las no mesmo turno, ou então agendar as consultas na puericultura pelo médico ou pela enfermeira da família. Se a consulta for agendada, é necessário que o profissional oriente a família que, em presença de SINAIS DE ALERTA e/ou piora do quadro, deve procurar o serviço imediatamente. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE As crianças acima de 5 anos deverão ser avaliadas com base nas queixas apresentadas e no estado clínico geral. Na presença de SINAIS DE ALERTA, as crianças devem ser atendidas de imediato e, na ausência desses, devem ter o atendimento agendado com o médico ou o enfermeiro da família. 16 O atendimento à gestante: A gestante que apresentar qualquer intercorrência (ex. sangramento, contrações uterinas, pico hipertensivo, ausência de movimentos fetais, hiperêmese, ITU, pneumonia, etc) e/ou SINAIS DE ALERTA deverá ter atendimento imediato. Toda a gestante deverá ter sua consulta agendada e acompanhada no pré-natal da unidade básica de saúde, conforme as diretrizes estabelecidas na linha-guia Viva a Vida: Pré-Natal, Parto e Puerpério. O atendimento ao adolescente, ao adulto e ao idoso: Da mesma forma que as crianças, o atendimento por demanda espontânea para os adolescentes, os adultos e os idosos deverá ser pautado pela avaliação da queixa apresentada e o estado clínico geral. Uma vez, apresentando um ou mais SINAIS DE ALERTA, devem ser atendidos de imediato, e, se apresentarem baixo risco, devem ter o atendimento agendado com o médico ou o enfermeiro da família. FLUXOGRAMA 1 ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE ATENÇÃO À DEMANDA ESPONTÂNEA 17 A Atenção Programada: Com o acolhimento, procura-se organizar o serviço através da demanda programada, pautando-se não mais pelos eventos agudos, mas pela abordagem dos problemas crônicos e/ou condições crônicas. A Atenção Programada abrange todos os ciclos de vida dos indivíduos/famílias – desde o nascimento à velhice – estruturados pelas das Linhas-Guias e operacionalizados por redes integradas de atenção, com o objetivo de promover a saúde, identificar precocemente e controlar as patologias de relevância, prestar assistência de forma integrada e resolutiva. Para a Atenção Programada, serão destinados atendimentos e consultas agendadas, em cada turno de atendimento, estabelecendo-se o limite máximo de consultas por turno. Os quantitativos de consultas e atendimentos programados deverão ser calculados valendo-se dos parâmetros estabelecidos na Planilha de Programação das Linhas-Guias da SESA de Minas Gerais. O horário destinado para as consultas agendadas será aquele imediatamente após as consultas de demanda espontânea. Os usuários devem ser avisados do seu horário em cartão de aprazamento, evitando o acúmulo de todas as pessoas nos mesmos horários e os longos períodos de espera. As diretrizes para a Atenção Programada estão contidas nas LINHAS-GUIAS DA SESA DE MINAS GERAIS. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE A organização do atendimento dar-se-á de acordo com os ciclos de vida: SAÚDE DA CRIANÇA, DO ADOLESCENTE, DA GESTANTE, DO ADULTO E DO IDOSO. 18 Dar-se-á também por patologias de maior relevância: HIPERTENSÃO, DIABETES, TUBERCULOSE, HANSENÍASE, CÂNCER, TRANSTORNOS MENTAIS, DST/Aids. Além da SAÚDE BUCAL E MENTAL. ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE ATENÇÃO PROGRAMADA FLUXOGRAMA 2 19 A atenção fora do ambiente da unidade básica de saúde: Encaminhando a outro serviço: Durante o atendimento, pode-se constatar a necessidade de encaminhamento para outro ponto de atenção. Ex. interconsulta, referenciamento, internamento. Nos casos de emergência, o encaminhamento dar-se-á de forma a salvaguardar a vida do usuário, com ética, segurança e a maior agilidade possível. Vale lembrar que 90% dos casos que procuram uma unidade básica de saúde podem ser resolvidos pela atenção primária. Portanto, devese ter todo o cuidado de não transformar a unidade básica de saúde num balcão de encaminhamento para consultas especializadas. Na INTERCONSULTA, o profissional da unidade básica de saúde é responsável pelo cuidado e pode solicitar uma consulta com o profissional especialista, por exemplo, para confirmar o diagnóstico, solicitar uma segunda opinião, solicitar exames especializados, entre outros casos. Na INTERCONSULTA, após a consulta com o especialista, o usuário retorna para a unidade básica de saúde, com um plano de cuidado, para a continuidade do cuidado com o profissional da Atenção Primária à Saúde. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE No REFERENCIAMENTO, o profissional especialista é responsável pelo cuidado do usuário por um período de tempo, e o profissional da unidade básica tem papel auxiliar. 20 Após o controle da patologia/condição, o especialista deve retornar o usuário para a unidade básica de saúde, com um plano de cuidado, para a continuidade com o profissional da Atenção Primária à Saúde, assinalando o aprazamento, caso haja a necessidade de retorno para o atendimento especializado. FLUXOGRAMA 3 ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO ESPECIALIZADO 21 AS VISITAS, OS ATENDIMENTOS DOMICILIARES E A EDUCAÇÃO EM SAÚDE: O Programa Saúde da Família pressupõe uma assistência centrada na saúde, e não apenas voltada para a doença e, portanto, visa intervir diretamente nas condições de vida das famílias/comunidade. Desta forma, as visitas e os atendimentos domiciliares são instrumentos importantes na mudança dessa prática, na medida em que possibilita uma ação pró-ativa na identificação dos problemas e, portanto, na promoção da saúde e na prevenção de doenças. O acolhimento deve iniciar com o processo de identificação e cadastramento das famílias no domicílio, pela equipe de saúde, em especial pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS). A identificação e a captação do usuário/família portadora de patologia/condição, pelos profissionais de saúde, deve ser pró-ativa e pode se dar com base na aplicação dos instrumentos como Genograma, FIRO, PRACTICE, Lista de Problemas do Prontuário da Família, entre outros. As atividades de educação em saúde devem ser estruturadas e direcionadas à clientela-alvo, para que, gradativamente se tenha uma comunidade mais consciente da responsabilidade para com a saúde e de seus direitos. As atividades de educação em saúde têm como objetivo a mudança positiva e a incorporação de hábitos saudáveis de vida pelos indivíduos/famílias/comunidade. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE O trabalho da equipe de saúde 22 Este capítulo é constituído por quadros que identificam as atividades e o desempenho dos profissionais de saúde nas Unidades Básica de Saúde (UBS). Entende-se por atividade, o conjunto de operações que constitui uma parcela da atribuição, responsabilidade e dever compatível com a função e desempenho profissional. Objetivou-se nortear as atividades realizadas pela equipe de saúde, bem como fornecer instrumento para o acompanhamento e a avaliação do desempenho das atividades descritas. As atividades realizadas na UBS englobam: pré-recepção, recepção, consulta, programas, procedimentos, pós-consulta, visitas domiciliares, atuação nos conselhos locais, na comissão de saúde, nos grupos comunitários e nos demais segmentos da sociedade, organização do processo de trabalho, treinamento em serviço e supervisão dos agentes comunitários. ATIVIDADES E DESEMPENHOS DOS PROFISSIONAIS NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE QUADRO 1 ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE ATIVIDADE E DESEMPENHO DOS PROFISSIONAIS NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE 23 24 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE 25 ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE 26 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE 27 ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE 28 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE 29 ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE 30 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE 31 ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE A avaliação do estado de saúde Neste capítulo, procurou-se estabelecer um roteiro para avaliação do estado e das condições de saúde do cidadão, no ambulatório, além de apresentar um glossário, que continha os principais sinais e sintomas, respeitando a Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem do Conselho Internacional de Enfermeiros. O roteiro tem como finalidade fornecer subsídio para a realização do Atendimento de Enfermagem, apontando para os principais sinais e sintomas, dando elementos para a identificação da gravidade da patologia ou agravo, direcionando para a resolubilidade do atendimento. ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO INICIAL DOS CIDADÃOS NAS UNIDADES DE SAÚDE Preparo do ambiente: Lavar as mãos antes e após cada procedimento; Utilizar equipamento de proteção individual de acordo com a área ou o procedimento a ser realizado; Preparar o material necessário para a realização do atendimento/ procedimento; Manter as técnicas de assepsia para prevenir infecção cruzada; Verificar se a área física, o material e os equipamentos encontram-se em condições para realização do procedimento/atendimento; PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Ao término do procedimento/atendimento, cuidar da limpeza e ordem do material, dos equipamentos, deixando o ambiente devidamente organizado. 32 Humanização no trato com o cidadão: Apresentar-se ao cidadão, se pertinente; Cumprimentá-lo; Chamá-lo pelo nome; Manter a privacidade, durante a atividade; Orientar o cidadão quanto aos procedimentos a ser realizados; No atendimento pediátrico, verificar os dados com a mãe ou o acompanhante: orientar quanto ao objetivo, às técnicas e ao procedimento bem como favorecer a participação nas ações desenvolvidas com a criança; Registrar as informações por segmentos, destacando os dados de relevância para a avaliação; Procurar estabelecer uma relação cordial; Manter a motivação, a disponibilidade e a atenção para ouvir; Desenvolver o hábito de observar e manter uma atitude de empatia e de apoio perante as dificuldades apresentadas pelo cidadão. História de saúde: Ter motivação para ouvir; Evitar interrupções e distrações; Dispor de tempo para ouvir; Não desvalorizar precocemente informações; Não demonstrar sentimentos desfavoráveis (impaciência, irritação, desprezo, tristeza); Não opinar sobre assuntos estranhos à moléstia (religião, política, negócios, profissão, sentimentos, moral, comportamento); Saber interagir com o cidadão; Observar o comportamento do cidadão, captar as mensagens nãoverbais. Desenvolver o hábito de obter a História de Saúde completa e correta; Reconhecer que existem situações nas quais não é recomendável obter a história de saúde completa (dor, dispnéia ou instabilidade grave, etc.); Perceber sintomas sugestivos de depressão ou moléstia psicossomática; Estabelecer afinidade e empatia; Organizar e registrar de modo que seja compreensível para todos os integrantes da equipe que manuseiam o prontuário. Avaliação física: Dados antropométricos: Nos adultos, observar o peso; Nas crianças, verificar peso, altura e perímetro cefálico, conforme a normativa do SISVAN. ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Princípios básicos para obtenção da História de Saúde do Cidadão: 33 Sinais vitais: Temperatura – realizar tomada em região axilar no mínimo por três minutos; Respiração – observar o tórax e a freqüência respiratória; Pulso – realizar tomada de pulso radial ou carotídeo, observando a freqüência e a amplitude; Pressão arterial – utilizar a técnica de tomada de pressão arterial preconizada no manual de hipertensão arterial; Realizar o exame dos segmentos: cabeça, pescoço, tórax, abdome, membros, genitais; Observar: Condições de pele e mucosas, buscando sinais de cianose, palidez, secreções, lesões, dor e outros sinais de alerta. Pesquisar nas crianças, reflexos conforme quadro do Cartão da Criança. Estar apto a conseguir a cooperação do cidadão; Realizar a avaliação de saúde, preocupando-se com o conforto, a privacidade e a sensibilidade do paciente; Estar apto a modificar os procedimentos de avaliação física, de modo a adaptá-los à situação. Análise dos dados obtidos: Preencher os gráficos e interpretá-los; Avaliar o esquema vacinal; PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Detectar os problemas de saúde; 34 Relacionar o problema de saúde/queixa do cidadão ao ciclo de vida da família, às condições do ambiente de trabalho; Ser capaz de expressar e explicar para o cidadão e/ou acompanhante os problemas identificados. Realizar orientações ou conduta de enfermagem; Encaminhar para consulta médica ou do enfermeiro conforme fluxograma estabelecido. O gerenciamento da queixa Este item aborda as patologias, através das principais queixas, estabelecendo os fluxogramas e as operações pertinentes a cada queixa. Para o entendimento deste capítulo, conceituar-se-ão as terminologias utilizadas: Fluxograma: é o gráfico que representa a seqüência ou a rotina de uma atividade, de forma analítica. A representação dá-se através de símbolos: Início: o fluxograma tem início com a queixa apresentada pelo paciente na Unidade de Saúde. Operação: é o conjunto sincronizado e integrado de movimentos que devem ser realizados de forma contínua e interdependente, obedecendo a uma seqüência lógica. Avaliação inicial: é uma operação realizada preferencialmente pela enfermagem, na qual se analisa a queixa do paciente, processa uma avaliação sumária, procurando identificar a presença de sinais de alerta e/ou os principais sinais e sintomas relacionados à queixa. Sinal de alerta: é o conjunto de informações que mostra a gravidade ou grau de risco de determinada patologia ou agravo. Consulta médica: Na presença de pelo menos um dos sinais de alerta, deve-se priorizar a consulta médica imediata; Na ausência de sinais de alerta, mas que requeiram atendimento médico, deve-se proceder ao agendamento de consulta médica de acordo com a necessidade do caso. Conduta de enfermagem: conjunto de ações e atitudes realizadas pela enfermagem em resposta aos fatores que influenciam o estado de saúde e as condições físicas do paciente. Para esta atividade, preconiza-se a utilização do roteiro de avaliação do estado de saúde e a definição dos termos dos principais sinais e sintomas, referidos no capítulo. ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Orientações de enfermagem: é a transmissão verbal e não verbal, harmoniosa e útil, dos cuidados pertinentes a cada caso. 35 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 4 ALTERAÇÃO DA MENSTRUAÇÃO 36 Alteração da menstruação: aumento ou diminuição do sangramento uterino fisiológico, ou modificação no intervalo de ciclo, durante o período reprodutivo da mulher. Avaliação inicial: Identificar mulheres com queixas de alteração menstrual; Observar o estado geral e as condições de saúde; Pesquisar os sinais de alerta. Sinais de alerta: Fluxo abundante com coágulo/sangramento escuro e fétido; Sangramento de escape; Pré-menopausa. Pesquisar: Uso de método anticoncepcional; Analisar se o uso do método está adequado. Encaminhar para consulta médica: Imediata – se apresentar sinais de alerta; Agendada – se não estiver utilizando método anticoncepcional. Conduta do enfermeiro: Avaliar idade da paciente, freqüência, qualidade, aspecto e cheiro do fluxo menstrual; Orientar prevenção DST/Aids, câncer de colo uterino e mama; Solicitar retorno. Orientações de enfermagem: Prevenção DST/Aids, câncer de colo uterino e mama. Paciente na menopausa com retorno da menstruação suspeitar de carcinoma de endométrio e encaminhar para o médico com urgência. ACOLHIMENTO: Queixa de sangramento vaginal após atraso menstrual, com dor forte tipo cólica em baixo ventre, suspeitar de ameaça de aborto; SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Observação: 37 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 5 AMAMENTAÇÃO – PROBLEMAS 38 Problemas com a amamentação: Processo de amamentação insatisfatório caracterizado por produção de leite maior ou menor que a requerida pela lactente, dor na amamentação, ingurgitamento, infecção, sinais de ingestão pela criança, fissuras mamilares. Avaliação inicial: Identificar pessoas com queixas relacionadas à amamentação; Observar o estado geral e as condições de saúde; Pesquisar os sinais de alerta. Sinais de alerta: Febre, sinais inflamatórios em mamas, prostração. Encaminhar para consulta médica: Imediata – na presença de sinais de alerta; Agendada – se não apresentar melhora no retorno, após a conduta do enfermeiro. Conduta de enfermagem: Avaliar a técnica de amamentação – horário, posição alternância, sucção; Ver quadros em anexo. Orientações de enfermagem: Reforçar as vantagens de aleitamento materno, orientar a técnica correta de amamentação, a importância do acompanhamento do crescimento e o desenvolvimento da criança alimentada ao peito. Observação: A mastite é uma infecção, geralmente unilateral, caracterizada por febre, dor e prostração; O abscesso mamário em geral deve-se drenar cirurgicamente. QUADRO 2 ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE CONDUTA DE ENFERMAGEM NOS PROBLEMAS MAIS FREQÜENTES DA AMAMENTAÇÃO 39 Ingurgitamento: Orientar o uso de sutiã que sustente as mamas adequadamente; Esgotar as mamas com ordenha manual delicada, da base para o mamilo. O bebê somente deve sugar após ter-se conseguido profusão suficiente do mamilo; Reduzir a ingestão de líquidos até que o bebê consiga esgotar as mamas suficientemente. Orientar higiene adequada, a fim de evitar mastite. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE TÉCNICA DE AMAMENTAÇÃO 40 ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE FLUXOGRAMA 6 ATRASO MENSTRUAL 41 Atraso menstrual: ausência de menstruação no período reprodutivo. Sangramento de escape: pequeno sangramento tipo “borra de café” no meio do ciclo menstrual; Menopausa: ausência de fluxo menstrual há mais de 1 ano; Pesquisar data da última menstruação/ciclo menstrual/uso de método contraceptivo, aumento do volume das mamas e abdome; Verificar – PA, peso, palpar abdome; Agendar consulta com enfermeiro, se atraso menstrual. Consulta de enfermagem: Confirmar distúrbio menstrual; Solicitar teste de gravidez. Encaminhar: Consulta médica agendada, se apresentar risco reprodutivo. Inscrição no pré-natal: Vide rotina na Linha-Guia de Pré-Natal da SESA de Minas Gerais. Risco reprodutivo: Vide quadro anexo. Orientações de enfermagem: Uso correto do método contraceptivo, se pertinente; Prevenção de DST/Aids, Câncer de Colo Uterino e Mama, e Toxoplasmose. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Observações: 42 Atraso menstrual, com ciclo menstrual regular, vida sexual ativa e uso inadequado ou não-uso de métodos anticoncepcionais, suspeitar de gravidez; Atraso menstrual, queixa de dor intensa em baixo ventre, sangramento vaginal, suspeitar de gravidez ectópica ou ameaça de abortamento. Encaminhar para consulta médica com urgência. QUADRO 3 FATORES ASSOCIADOS AO RISCO REPRODUTIVO Idade: Acima de 35 anos Abaixo de 16 anos Grau de escolaridade: Baixa escolaridade da mulher que não tenha completado até a 4ª série do ensino fundamental. Antecedentes obstétricos desfavoráveis: Abortos Mortes fetais e neonatais Baixo peso ao nascer (<2.500gr) Pré-eclâmpsia Malformações congênitas Grandes multíparas Cerclagem anterior Amniorrexe prematura Trabalho de parto prematuro Doenças crônicas – risco reprodutivo severo: Hipertensão arterial sistêmica Diabetes mellitus Doença renal Cardiopatia Colagenoses (LES) Infecção HIV/Aids Benzodiazepínicos Anticonvulsivantes Outros drogas não ilícitas Estado nutricional Obesidade Desnutrição ACOLHIMENTO: Tabagismo – alcoolismo – dependência química: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Outros 43 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 7 AZIA 44 Azia: É uma sensação de calor ou queimação, de localização retro-esternal, de curta duração. Avaliação inicial: Identificar pessoas com queixas de azia; Observar estado geral e condição de saúde; Pesquisar tempo de evolução, hábito alimentar, estado emocional, tabagismo, episódio único ou repetitivo, uso de medicamentos; Hábito alimentar: pesquisar ingesta de bebida alcoólica, café, chá mate; Medicamentos: pesquisar uso de analgésico, antiinflamatório, etc. Pesquisa refluxo gastro-esofágico. Sinais de alerta: Episódios repetitivos, duração mais de 10 dias. Encaminhar: Consulta médica agendada se apresentar sinais de alerta. Conduta de enfermagem: Orientar: decúbito elevado, dieta fracionada, correção de hábito alimentar, evitar alimento próximo ao horário de dormir. Alimentos a serem evitados: café, chimarrão, chás, chocolates, álcool, condimentos picantes e temperos ácidos. Orientações de enfermagem: ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Reforçar as orientações prestadas na conduta de enfermagem; 45 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 8 CONJUNTIVITE 46 Conjuntivite: É a inflamação dos olhos. Pode ser provocada por bactérias, vírus ou agentes externos. Avaliação inicial: Identificar pessoas com queixas de conjuntivite; Observar o estado geral e as condições de saúde; Pesquisar os sinais de alerta. Sinais de alerta: Secreção purulenta, vermelhidão, trauma, visão turva. Encaminhar: Para consulta médica imediata na presença de sinais de alerta. Conduta do enfermeiro: Avaliar presença de secreção, visão turva, dor, edema, trauma, prurido, aspecto da conjuntiva, pupila e córnea; Orientar a limpeza dos olhos com soro fisiológico, aplicar compressas frias. Orientações de enfermagem: Evitar coçar os olhos, compartilhar lenços, toalhas, objetos contaminados por secreção ocular. Observação: ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE As conjuntivites virais e bacterianas se transmitem por contato direto. 47 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 9 CONSTIPAÇÃO 48 Constipação: É o aumento da consistência fecal pela diminuição do conteúdo hídrico das fezes, de difícil evacuação. Avaliação inicial: Identificação de pessoas com queixas de constipação; Observar estado geral e condições de saúde; Pesquisar tempo de evolução, hábitos alimentares, aspecto das fezes, hábito intestinal, queixas associadas: dor, distensão abdominal e flatulência, moradia anterior em zona endêmica para Doenças de Chagas. Sinal de alerta: Duração maior que 5 dias com queixas associadas (dor, distensão abdominal, flatulência, moradia anterior em zona endêmica para doença de Chagas). Encaminhar: Consulta médica imediata – na presença de sinais de alerta. Conduta do enfermeiro: Aumentar a ingesta hídrica, correção alimentar, com alimentos ricos em fibras; Estimular exercícios físicos, sugerir banho de assento após defecação; Causas psicogênicas em crianças – treinamento de toalete: crianças mais de dois anos deverão, preferencialmente, após uma refeição mais volumosa, ser estimuladas a defecar no vaso sanitário, sendo mantidas sem a supervisão ansiosa dos pais. Observação: Alimentos ricos em fibras e “laxantes”: folhas, feijão, milho cozido, aveia, brócolis, couve-flor, vagem, quiabo, ervilha, abacate, mamão, laranja com bagaço, melancia e azeite. ACOLHIMENTO: Repetir a conduta do enfermeiro. SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Orientações de enfermagem: 49 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 10 CORRIMENTO 50 Corrimento: É a secreção vaginal anormal decorrente de vulvoginite, que é o processo inflamatório localizado na vulva e/ou vagina. Avaliação inicial: Identificar pessoas com queixa de corrimento; Observar o estado geral e as condições de saúde; Pesquisar os sinais de alerta Sinais de alerta: Coceira intensa na vagina ou vulva; Lesões na vulva, corrimento amarelado, branco, esverdeado ou bolhoso, odor fétido, adenomegalia inguinal (íngua). Conduta do enfermeiro: Avaliar características do corrimento: quantidade, odor, cor, prurido, sangramento; Lesões de vulva; Data do último exame preventivo – colher citopatológico e ou bacterioscopia/cultura. Encaminhar: Consulta médica imediata – se apresentar sinais de alerta; Consulta médica agendada – se citopatológico positivo. Orientação de enfermagem: Medidas de prevenção; Esclarecer que, em presença de sinais de alerta, a cidadã deverá retornar para consulta médica; Agendar retorno para o próximo exame preventivo. Resultado Encaminhamento AGUS ASCUS HPV Agendar referência NIC I (colposcopia/CAF) NIC II NIC III CA invasor ACOLHIMENTO: O RESULTADO DO CITOPATOLÓGICO E O ENCAMINHAMENTO SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE QUADRO 4 51 Observações: Medidas de prevenção: usar roupa íntima folgada e de algodão; manter o peso corporal sob controle; fazer higiene íntima após as relações sexuais; uso de preservativo. AGUS: atipia de células glandulares de significado indeterminado. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE ASCUS: atipia de células escamosas de significado indeterminado. 52 ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE FLUXOGRAMA 11 DIABETES 53 Diabetes: Caracteriza-se pelo aumento da glicose sangüínea por deficiência de insulina ou por resistência periférica à ação da insulina. Avaliação inicial: Identificar pessoas com suspeita (pessoas com história familiar de diabetes) ou queixa de diabetes; Observar o estado geral e as condições de saúde; Pesquisar os sinais de alerta. Sinais de alerta: Aumento do volume urinário, sede excessiva, dor abdominal, rubor facial, hálito cetônico, náuseas, vômitos, sonolência, hiperventilação; Encaminhar: Para consulta médica imediata na presença de sinais de alerta. Conduta do enfermeiro: Avaliar início do quadro, dados vitais, executar e avaliar glicemia casual, conforme Protocolo de Saúde do Adulto: Diabetes; Orientar sobre alimentação saudável, atividade física regular e controle do peso corpóreo; Inclusão em grupos para acompanhamento. Sinais e sintomas sugestivos de Diabetes: PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Fadiga, fraqueza, perda repentina de peso, cicatrização lenta, prurido, vulvovaginite, dormência, dor ou formigamento nas mãos ou nos pés, alteração da visão. 54 Inscrição no Programa de Diabetes: Vide Protocolo de Saúde do Adulto: Diabetes. Orientações de enfermagem: Não interromper a ingestão de líquidos e alimentos; Reforçar orientação alimentar saudável, atividade física regular e controle do peso corpóreo. ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE FLUXOGRAMA 12 DIARRÉIA 55 Diarréia: É o aumento da freqüência e do volume das fezes, com redução da consistência. Avaliação inicial: Identifica pessoas com queixas de diarréia; Observar o estado geral e as condições de saúde; Pesquisar idade, número de evacuações, volume, cor, aspecto das fezes (líquida, presença de muco e/ou sangue), odor (fétido, “azedo”); micção (normal, diminuída ou ausente); queixas associadas: vômito, dores abdominais. Exame físico: peso, temperatura e sinais de desidratação. Sinais de alerta: Temperatura maior ou igual a 38ºC, número de evacuações > 6 vezes/dia, fezes com presença de pus e/ou estrias de sangue, sinais de desidratação. Conduta do enfermeiro: Observar se a criança encontra-se letárgica, inconsciente, inquieta ou irritada; Observar se os olhos estão fundos; Verificar presença de sinal da prega; Oferecer líquidos à criança e observar como ela bebe; Orientar mãe quanto: a reconhecer os sinais de desidratação; ao preparo e à administração da TRO; aos sinais de complicações. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Orientação de enfermagem: 56 Orientações higiênicas: lavar bem os utensílios (pratos, talheres e copos), mamadeiras, bicos e chupetas, alimentos e as mãos antes das refeições, proteger os alimentos das moscas e ratos; manter a casa limpa; destino adequado dos dejetos (lixo orgânico, reciclável, fezes e urina); o uso de calçados para evitar penetração de larvas; ferver ou filtrar água para consumo; ingerir apenas carne bem cozida. Observação: Recém-nascidos e lactentes são mais suscetíveis à desidratação, pois a água representa de 75% a 80% do peso corporal, enquanto no adulto, representa de 55% a 60%. QUADRO 5 CLASSIFICAÇÃO DA DESIDRATAÇÃO – SINAIS E CONDUTA Classificação Desidratação Grave Para caracterização da desidratação grave, faz-se necessária a presença de 2 ou mais sinais abaixo listados: Desidratação Sem Desidratação Para caracterização Não há sinais de da desidratação, faz- desidratação. se necessária a presença de 2 ou mais sinais abaixo listados: Letargia ou in- Inquieta, irritada. consciência. Olhos fundos. Olhos fundos. Bebe avidamente, SINAIS Não consegue be- com sede. ber líquido ou Sinal de prega. bebe muito mal. Sinal de prega - a pele volta ao estado anterior muito lentamente, em mais de 2 segundos. Caso contrário, refira a criança com a mãe oferecendo goles freqüentes de soro oral durante o trajeto. Administrar o reidratante oral e permanecer com a amamentação - PLANO ª Orientar a mãe que, em caso de piora, retornar imediatamente, Caso permaneça inalterado ou sem melhora, retornar em 5 dias. Obs: Se a diarréia acometer o número de ≥2 pessoas que ingeriram alimentos no mesmo local e no mesmo dia, comunicar e notificar imediatamente a Vigilância Sanitária e ou Vigilância Epidemiológica sobre a hipótese de surto de doença transmitida por alimentos (VE-DTA) SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Utilizar terapia endovenosa para deCONDUTA sidratação grave PLANO C, no próprio serviço de saúde, se esse tiver condições. Oferecer reidratante oral, líquidos e continuar amamentando - PLANO B. ACOLHIMENTO: Se a criança não estiver com outra classificação de gravidade associada: 57 Plano c: Começar a administrar líquidos imediatamente por via IV. Se a criança consegue beber, dar SRO por via oral enquanto o gotejador estiver sendo montado. Dar 100ml/Kg de solução em partes iguais de Soro Glicosado a 5 % e Soro Fisiológico para infusão em 2 horas; Se, ao final de 2 horas, ainda houver sinais de desidratação, administrar mais 25 a 50 ml/kg nas próximas 2 horas; Reavaliar a criança de meia em meia hora. Se ela estiver bem, passar para a fase de manutenção do estado de hidratação, que deve ser sempre no nível hospitalar e terá uma duração de 24 horas. A solução recomendada é de 4 partes de Soro Glicosado a 5% para 1 parte de Soro Fisiológico a 0,9%. A quantidade depende do peso da criança: - Peso < de 10 kg —————100ml/kg - Peso entre 10 e 20 kg———1000ml + 50ml/Kg para cada kg de peso acima de 10kg - Peso acima de 20kg———1000ml +20ml/kg para cada kg de peso acima de 20kg Deve-se acrescentar KCL a 10% na quantidade de 2ml para cada 100ml de líquidos infundidos. Plano b: ADMINISTRAR REIDRATANTE ORAL POR 4 HORAS NA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE Idade Peso - Kg Reidratante Oral - ml <6 200 - 400 4 - 11 meses 6 - < 10 400 - 700 12 meses - 2 anos 10 - < 12 700 - 900 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE > 4 meses 58 2 anos - 5 anos 12 - 19 900 - 1.400 Após 4 horas, reavaliar e, se possível, iniciar a alimentação; Orientar a mãe para continuar com o reidratante oral em casa; Orientar para que, em caso de piora, retornar imediatamente, Caso permaneça inalterado ou sem melhora, retornar em 5 dias; Se a criança estiver também com uma classificação de gravidade associada: referir URGENTEMENTE ao hospital com a mãe administrando o reidratante oral e amamentando; Plano a: Orientar a mãe para continuar com o reidratante oral em casa; Orientar para que em caso de piora retornar imediatamente, Caso permaneça inalterado ou sem melhora, retornar em 5 dias; QUADRO 6 CLASSIFICAÇÃO DAS DIARRÉIAS – SINAIS E CONDUTA Classificação SINAIS Diarréia Persistente Grave Diarréia Persistente Disenteria Diarréia há mais Diarréia há mais de Sangue nas fezes 14 dias de 14 dias Desidratação Sem desidratação Fazer o PLANO B Orientação alimen- Administrar antitar. e, após melhora, biótico recomenCONDUTA referir ao hospital, Multivitaminas e dado para Shigella com a mãe admi(ácido nalidíxico ou sais minerais. nistrando o reisulfa+trimetropim) Agendar retorno dratante oral e Reidratante oral em 5 dias. amamentando. Orientação alimentar ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Agendar retorno em 2 dias 59 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 13 DOR ABDOMINAL 60 Dor abdominal: É a experiência subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na região abdominal. Avaliação inicial: Identificar pessoas com queixa de dor abdominal; observar o estado geral e as condições de saúde; pesquisar os sinais de alerta. Sinais de alerta: Quadro agudo; mal-estar geral; mais de 6 horas de duração; com doenças anteriores*; febre, palidez, sudorese, FC elevada, confusão mental, agitação, gemência, hipotensão postural, não-eliminação das fezes ou gases, abdome rígido. Conduta do enfermeiro: Realizar anamnese: ILIIDAS, tipo de dor, quadro crônico ou agudo; Doenças anteriores*: infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, diabetes, presença de hérnia; Hábito intestinal: características das evacuações, pesquisar se há eliminação em jato, flatulência (gases); Exame físico: dados vitais, palpação de abdome, avaliação do estado geral; Solicitar retorno em 24 horas. Encaminhar: Consulta médica imediata – na presença de sinais de alerta; Consulta médica agendada – se, na avaliação de enfermagem, observam-se doenças anteriores e/ou exame físico alterado. Observações: ILIIDAS: início, localização, intensidade, irradia, alívio e piora, sinais e sintomas associados. Hábito intestinal: orientar como é o funcionamento do intestino e observar se houve mudança desse hábito. Avaliar a PA sentado e deitado. ACOLHIMENTO: Orientar dieta líquida, com pouco tempero, evitar fumo, álcool e medicamentos antiinflamatórios. SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Orientações de enfermagem: 61 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 14 DOR DE CABEÇA 62 Dor de cabeça ou cefaléia: É a experiência subjetiva do sofrimento e desconforto intenso na região craniana, nuca ou face. Avaliação inicial: Identificar pessoas com queixas de dor de cabeça; Observar o estado geral e a condição de saúde; Pesquisar os sinais de alerta e verificar a pressão arterial; Sinais de alerta: Início repentino, dor forte e intensa, quadro isolado, febre, vômitos em jato, alterações da consciência e/ou confusão mental, mal-estar geral comprometido, dor matinal após levantar-se, dor repetitiva do mesmo lado, história de traumatismo recente; Pressão arterial elevada; Encaminhar: Para consulta médica imediata na presença de sinais de alerta. Conduta do enfermeiro: Avaliar o início do quadro, características da dor (ILIIDAS), história de acidente, dados vitais, nível de consciência e orientação, presença de lesões em couro cabeludo. Orientar repouso, atividades de relaxamento, ambiente silencioso e com pouca luz. Falar sobre a importância da alimentação equilibrada, da atividade física periódica e do lazer. Orientações de enfermagem: ILIIDAS – início, localização, intensidade, irradiação, duração, alívio e piora, sinais associados (rigidez de nuca). ACOLHIMENTO: Prestar orientações específicas de acordo com o diagnóstico clínico. SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Orientar a aplicação de compressas mornas na cabeça e na nuca, e sobre descanso e relaxamento; 63 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 15 DOR DE GARGANTA 64 Dor de garganta: É a experiência subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na região cervical. Avaliação inicial: Identificar pessoas com queixas de dor de garganta; Observar estado geral e condições de saúde; Pesquisar os sinais de alerta. Sinais de alerta: Febre alta, secreção purulenta, presença de placas purulentas em amígdalas, quadros de repetição. Encaminhar: Para consulta médica imediata na presença de sinais de alerta. Conduta do enfermeiro: Pesquisar: febre, mal-estar geral, secreções, sinais e sintomas associados: dor nas articulações, dor de ouvido e tosse; Orientar a procurar a U.S., se surgirem sinais de alerta; Prestar orientações de enfermagem. Orientações de enfermagem: Baixar a febre por meios físicos, dieta líquida e orientar a escovação dos dentes e gengivas, evitar contato com o público e cigarros. Observação: ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Quadro de repetição: é importante alertar para a prevenção de febre reumática. 65 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 16 DOR DE OUVIDO 66 Dor de ouvido ou otalgia: É a experiência subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na região do conduto auditivo. Avaliação inicial: Identificar pessoas com queixas de dor de ouvido; Observar o estado geral e as condições de saúde; Pesquisar os sinais de alerta. Sinais de alerta: Febre, secreção, perda de audição, irritabilidade, vômito, recusa alimentar. Encaminhar: Para consulta médica imediata na presença de sinais de alerta. Conduta do enfermeiro: Avaliar presença de edema, prurido, sensação de pressão, diminuição da capacidade auditiva, febre, obstrução nasal, vermelhidão no conduto auditivo; Orientar compressas quentes sobre os ouvidos, instilação nasal de solução fisiológica. Orientações de enfermagem: Limpeza externa do conduto auditivo, com pano ou toalha macia, evitando cotonetes, grampos, etc; Evitar natação no período. Observação: ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Em lactentes, a dor de ouvido pode ser causada por infecção no ouvido ou obstrução na Trompa de Eustáquio, que ocorre geralmente pela obstrução nasal. 67 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 17 DOR EM BAIXO VENTRE 68 Dor em baixo ventre: É a experiência subjetiva de sofrimento e desconforto intenso em baixo ventre. Avaliação inicial: Identificar pessoas com queixas de dor no baixo ventre; Observar estado geral de saúde; Avaliar a idade, data da última menstruação, uso de método anticoncepcional, corrimento (quantidade, cor, odor), dor para urinar, alteração da cor e do volume urinário, febre, alteração do hábito intestinal e sangramento; Sinais de alerta: Febre, dor intensa, renitência – abdome rígido, distendido e doloroso. Encaminhar: Consulta médica imediata – na presença de sinais de alerta; Consulta médica agendada. Orientações de enfermagem: Prevenção de câncer de colo uterino e mama, DST e Aids. Observação: ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE A presença de sinais de alerta pode sugerir: gravidez ectópica, abortamento, ruptura de cisto ovariano, doença inflamatória, infecção urinária. 69 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 18 FALTA DE APETITE 70 Falta de apetite: É a diminuição do desejo de se alimentar. Avaliação inicial: Identificar pessoas com queixas de falta de apetite; Observar o estado geral e condições de saúde; Pesquisar os sinais de alerta. Sinais de alerta: Febre, lesões da boca, perda de peso, palidez. Conduta do enfermeiro: Orientações sobre crescimento e desenvolvimento da criança normal e fases naturais da falta de apetite (fase da desaceleração); Diminuir a ansiedade materna baseada nos dados de anamnese e exame físico; Orientar quanto às medidas preventivas para verminoses, formas de transmissão e re-infestação. Encaminhar: Consulta médica imediata – na presença de sinais de alerta. Orientações de enfermagem: Eliminar “manobras” que forcem a alimentação dos filhos como prêmios ou castigos; Proporcionar a autodemanda, ou seja, oferecer alimentos que a criança aceite bem e deixá-la comer em quantidade que desejar; O posicionamento dos pais deve ser indiferente quanto ao fato de a criança comer ou não; ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Tratar fatores psicogênicos quando presentes, como: insegurança afetiva, atmosfera turbulenta, entre outros. 71 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 19 FEBRE 72 Febre: É a elevação da temperatura corporal causada por doença, alteração hormonal, ou ingestão de substâncias pirogênicas. Avaliação inicial: Identificar pessoas com febre, aferindo a temperatura axilar; Observar o estado geral e as condições de saúde; Pesquisar sinais de alerta. Sinais de alerta: Temperatura maior ou igual a 38ºC, dor pelo corpo, dor retro orbital, comprometimento do estado geral, convulsão, cefaléia, vômito em jato. Encaminhar: Consulta médica imediata na presença de sinais de alerta. Conduta do enfermeiro: Avaliar o tempo de evolução e os sintomas associados; Orientar que, em presença de sinais de alerta, se deve procurar imediatamente o serviço de saúde; Orientar banho de imersão com água morna, compressas frias nas regiões axilar, abdominal e frontal, aumentar ingesta líquida, vestimentas leves. Orientações de enfermagem: Reforçar as orientações prestadas na conduta do enfermeiro. Observação: Sintomas associados: cefaléia, vômito, mialgia, convulsão, dor de garganta; ACOLHIMENTO: Em presença de febre, dor retro orbital, prostração, dor pelo corpo, suspeitar de Dengue. SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Tríade de meningite: febre, cefaléia e vômito em jato; 73 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 20 HIPERTENSÃO ARTERIAL 74 Hipertensão arterial: É o aumento da pressão arterial a valores pressóricos acima de 140/ 90mmHg. Avaliação inicial: Identificar pessoas com suspeita (pessoas com história familiar de hipertensão) ou queixa de pressão alta; Observar o estado geral e as condições de saúde; Realizar a verificação da pressão arterial, no mínimo, duas vezes, com intervalo de um a dois minutos. Essas devem ser obtidas em ambos os braços. Em caso de diferença, utilizar sempre o braço de maior pressão. Sinais de alerta: Resultados maior ou igual a 140/90 mmHg. Encaminhar: Para consulta médica imediata na presença de sinais de alerta. Conduta do enfermeiro: Avaliar início do quadro, dados vitais, reavaliar a pressão arterial, conforme protocolo do Ministério da Saúde; Orientar sobre alimentação saudável, atividade física regular e controle do peso corpóreo; Inclusão em grupos para acompanhamento. Inscrição no Programa de Hipertenso: Vide Protocolo de Saúde do Adulto: Hipertensão Arterial. Orientações de enfermagem: ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Reforçar orientação alimentar saudável, atividade física regular, controle do peso corpóreo, medidas antiestresse e antitabagismo; 75 QUADRO 7 CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL EM MAIORES DE 18 ANOS (MS, 2001) Sistólica Diastólica ÓTIMO < 120 < 80 NORMAL * < 130 < 85 LIMÍTROFE 130 - 139 85 -89 ESTÁGIO 1 – Hipertensão leve 140 – 159 90 - 99 ESTÁGIO 2 – Hipertensão moderada 160 – 179 100 - 109 ESTÁGIO 3 – Hipertensão grave ³ 180 ³ 110 HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA ³ 180 ³ 90 Catergoria HIPERTENSÃO ** * Sem medicação anti – hipertensiva e sem doenças graves ** Fundamentados na média de duas tomadas feitas a cada duas ou mais visitas após avaliação inicial PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE A tabela usada para classificar o estágio de um indivíduo hipertenso não estratifica o risco. Portanto, um hipertenso classificado no estágio 1, se também for diabético, pode ser estratificado como grau de risco muito alto. 76 ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE FLUXOGRAMA 21 INTOXICAÇÕES 77 Intoxicação: É a ingestão, voluntária ou não, de produtos químicos ou vegetais que possam causar dano à saúde. Avaliação inicial: Identificar pessoas que sofreram intoxicação; Observar o estado geral e as condições de saúde; Pesquisar os sinais de alerta. Sinais de alerta: Alteração do nível de consciência, alteração psiquiátrica, insuficiência respiratória aguda, choque. Encaminhar: Para consulta médica imediata na presença de sinais de alerta. Conduta do enfermeiro: Pesquisar qual o produto ingerido, quanto ingeriu e quando; Observar o nível de consciência, presença de vômito, P.A., pulso, freqüência respiratória; Solicitar orientação ao Centro de Informações Toxicológicas (CIT). Orientações de enfermagem: Realizar conduta conforme orientação do CIT, avaliar dados vitais, posicionar o cidadão em decúbito lateral junto à borda da cama clínica. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Observação: 78 As três maiores causas de envenenamento doméstico são: medicamentos, produtos caseiros (limpeza, cosméticos, desinfetantes) e plantas. Buscar na anamnese dados que sugiram alteração psiquiátrica: tentativa de suicídio, depressão, nervosismo, ansiedade, entre outras. ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE FLUXOGRAMA 22 LESÕES DE PELE 79 Lesões de pele pele: É o fenômeno que afeta a integridade da cobertura natural do corpo. Avaliação inicial inicial: Identificar pessoas com lesões em pele; Observar o estado geral e as condições de saúde; Pesquisar os sinais de alerta. Sinais de alerta alerta: Febre, dor, prurido intenso, lesões disseminadas, alteração da coloração da lesão, alteração da sensibilidade na área da lesão. Encaminhar Encaminhar: Para consulta médica imediata na presença de sinais de alerta. Conduta do enfermeiro enfermeiro: Avaliar os dados referentes à lesão: localização, coloração, simetria, tipo de borda, diâmetro e conteúdo; Pesquisar sinais inflamatórios: calor, rubor e edema; Sinais e sintomas associados: febre, prurido, comprometimento do estado geral, dor e sensibilidade da área da lesão. Orientações de enfermagem enfermagem: Manter unhas curtas e limpas, banho diário, lavar lesões duas a três vezes ao dia com sabão neutro, usar roupas limpas; Evitar exposição ao sol das 10 às 15 horas e recomendar o uso de protetor solar durante os períodos de exposição ao sol. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Observação Observação: 80 Manchas esbranquiçadas ou avermelhadas, lesões em placa, infiltrações e nódulos e com alteração de sensibilidade, suspeitar de Hanseníase. Consultar o Manual do Ministério da Saúde, para o manejo da Hanseníase. Em mulheres, adolescentes e crianças com escoriações, equimoses, hematomas de repetição ou com história não compatível com o quadro, suspeitar de violência intrafamiliar. Lembrar que, no caso de violência contra crianças e adolescentes, a notificação ao Conselho Tutelar é obrigatória. QUADRO 8 CONDUTA DE ENFERMAGEM NAS LESÕES DE PELE MAIS FREQÜENTES Lesões Características Localização Orientações Alergia à picada de inseto Bolhas e/ou pápulas Pernas, mãos, rosto Pomada com óxido e tronco de zinco, 2 a 3 vezes Prurido ao dia Dermatite Seborréica Vermelhidão e descamação Transição entre pele Óleo de cozinha para da face e couro ca- remoção das crostas; beludo Sobrancelhas Asa do nariz Fontanela anterior, nos lactentes (crosta láctea) Intertrigo Infecção da pele nas Região submamária Lavar com PVPI degermante dobras Dobra do abdome e dobras e áreas inter Secreção com odor face interna da digitais desagradável coxa Região interdigital Exposição ao sol no início da manhã e dos pés ao final da tarde Uso de Clotrimazol Escabiose (sarna) Doença contagiosa Pequenas pápulas Prurido intenso e mais acentuado à noite Axila, virilha, regiões Benzoato de Benzisubmamárias, abdo- la: diluir meio a meio e aplicar sobre me, face interna da as lesões, 3 noites coxa seguidas, após o banho; Evitar contato da medicação com olhos e mucosas; Repetir o tratamento após 1 semana; Pediculose (piolhos) Transmissão pessoa Couro cabeludo (1) Benzoato de Benzila: diluir meio a a pessoa ou através Região genital meio e aplicar no de roupas couro cabeludo, Intenso prurido deixar por uma hora e enxaguar ACOLHIMENTO: Lavar as roupas de uso pessoal e de cama, secá-las ao sol e passar com ferro quente. SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Manter as unhas limpas e curtas; 81 Lesões Características Localização Orientações Cuidados com a roupa de cama, colchão. Evitar o contato da medicação com olhos e mucosas Lêndeas devem ser retiradas com pente fino. (1) Pode-se umedecer os cabelos com uma solução de vinagre e água morna, diluída meio a meio; Todas as pessoas que convivem devem ser examinadas e tratadas, se estiverem contaminadas. Impetigo (piodermite) Impetigo (piodermite) PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Tungíase (bicho de pé) 82 Ferida com secreção Em qualquer parte do Pressionar as pústulas com gaze, rompurulenta e presença corpo pendo-as de crostas AGE (Ac. Linoleico) 2 a 3x ao dia. Pústulas e presença Em qualquer parte do AGE de crostas corpo Se as lesões forem disseminadas ou persistirem, encaminhar para consulta médica. Prurido Embaixo das unhas Pápula amarelada das mãos e dos pés e planta dos pés (início do estágio) Usar luva para a realização do procedimento; Pápula com ponto escuro no centro Lavar o local com água e sabão; Passar anti-séptico e retirar pulga com agulha esterilizada; Realizar curativo Seguir orientação de profilaxia do tétano. Dermatofitose Micose provocada Mãos e/ou pés interdigital por fungos Rebordas Fissuras, descama- periungueais ção e prurido Lavar com PVPI degermante 2x ao dia Mãos – aplicar Nistatina creme, à noite e durante o dia (2x) Pés – Clotrimazol creme até desapare- Lesões Características Localização Orientações cerem as lesões à noite e durante dia (2x) Bálano Postite Granuloma Umbilical É a inflamação do Prepúcio e glande prepúcio e a glande Lesão granulomato- Umbigo sa de cor avermelhada, podendo apresentar secreção AGE (Ac. Linoleico) Higiene local Usar luvas para a realização do procedimento; Limpar a lesão com soro fisiológico Isolar a lesão com vaselina; Cauterizar com bastão de Nitrato de Prata: 2 vezes ao dia por 3 dias, durante 1 minuto. Orientar para deixar sempre seco. Hérnia Umbilical Falta de fechamento Umbigo completo da camada Mais comum em muscular da parede crianças do sexo abdominal, permitinfeminino do a protusão do intestino pela cicatriz umbilical Orientar que a hérnia poderá desaparecer até os 2 anos de idade; Evitar o uso de faixas, esparadrapos, moedas, etc. Eritema, dor, edema, calor no membro afetado Febre e adenite na região comprometida (ínguas) ACOLHIMENTO: Erisipeia Uso de antibiótico terapia sistêmica Curativo com soro fisiológico e Neomicina, Não fazer expressão vigorosa Higiene pessoal, separar roupas de cama e uso pessoal Membros inferiores Lavar com água e sabão Áreas de obstrução Romper bolhas da rede linfática Uso de AGE (Ac. Li(por noleico) 2x ao dia nas ex:mastectomia ralesões dical) Drenagem linfática regional Repouso com elevação do membro infectado Antibiótico com terapia sistêmica Curativo oclusivo, não aderente SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Aparecem inicialmen- Regiões do corpo Furúnculo e te como foliculite com pilificação, antraz Infecção do folículo transpiração, fric(conjunto de piloso e glândula seção e maceração furúnculo) bácea Nódulo hiperemiado e quente Em 4 dias tornam-se flutuante e drenam 83 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 23 QUEDA 84 Queda: É a resultante da perda de equilíbrio, causando traumatismo. A queda pode ser de mesmo nível (tropeço) ou de desnível (cama, escada, andaime, etc.). Avaliação inicial: Identificar pessoas que sofreram queda; Observar o estado geral e as condições de saúde; Pesquisar os sinais de alerta. Sinais de alerta: Alteração do estado de consciência, limitação de movimentos, edema no local do traumatismo, dor intensa, vômitos, cefaléia. Encaminhar: Para consulta médica imediata na presença de sinais de alerta. Conduta do enfermeiro: Pesquisar quando e como aconteceu a queda; Identificar presença de vômitos, limitação de movimentos, edema, hematoma, solução de continuidade, calor, rubor, dor; Realizar curativo, na presença de lesões e escoriações; Realizar e orientar compressas de gelo nas primeiras 24 horas, se houver hematoma; Orientar que, em presença de sinais de alerta, procure o serviço de saúde; Orientações de enfermagem: Orientar quanto à prevenção de acidentes e riscos comuns, de acordo com a faixa etária; Tríade do TCE (traumatismo crânio-encefálico) – alteração de consciência, cefaléia intensa e vômito em jato. Alteração da consciência: desorientação no tempo e espaço, tonturas, sonolência, desmaio. Em mulheres, adolescentes e crianças com fratura ou lesões de repetição ou com história não compatível com o quadro, suspeitar de violência intrafamiliar. Lembrar que, no caso de violência contra crianças e adolescentes, a notificação ao Conselho Tutelar é obrigatória. ACOLHIMENTO: Observação: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Marcar retorno, de acordo com a necessidade detectada na avaliação. 85 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 24 QUEIMADURA 86 Queimaduras: São lesões dos tecidos corporais produzidas por agentes químicos ou físicos. Avaliação inicial: Identificar pessoas com queimadura; Observar o estado geral e as condições de saúde; Pesquisar os sinais de alerta. Sinais de alerta: Quanto à profundidade: queimaduras de 2o e 3o graus; Quanto à extensão: >15% do corpo em adultos e >10% em crianças e presença de dor intensa. Encaminhar: Para consulta médica imediata na presença de sinais de alerta. Conduta do enfermeiro: Avaliar à profundidade, extensão e gravidade das lesões; Realizar hidratação local com S.F. 0,9%; Lavar com água corrente ou S.F. 0,9% e sabão neutro; Realizar curativo e profilaxia contra o tétano. Orientações de enfermagem: Orientar para não usar creme dental e outros produtos. Observação: ACOLHIMENTO: Em adolescentes e crianças com lesões de repetição ou com história não compatível com o quadro, suspeitar de violência intrafamiliar. Lembrar que, no caso de violência contra crianças e adolescentes, a notificação ao Conselho Tutelar é obrigatória. SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Em queimaduras químicas à lavagem deverá ser de aproximadamente 10 a 20 minutos, para remoção do produto químico residual em contato com a superfície da pele. 87 QUADRO 9 CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS QUANTO À PROFUNDIDADE Profundidade Grau Sinais/Sintomas 1º grau Compromete exclusiva- Dor, eritema local. mente a epiderme. 2º grau Epiderme e aproximada- Lesões rosáceas, dolorosas, mente 1/3 superficial da flictenas. derme. 2º grau profundo Epiderme e 2/3 da derme. Dor, flictenas, edema local, lesões pálidas. Epiderme, toda a derme, Tecido queimado esbranpode haver comprometi- quiçado, inelástico e indomento do tecido celular lor. subcutâneo e estruturas Tecido ao redor doloroso. mais profundas. Com o passar dos dias, há escurecimento da lesão. 3º grau QUADRO 10 CLASSIFICAÇÃO QUANTO À EXTENSÃO DA QUEIMADURA PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Localização 88 % da superfície corporal comprometida Cabeça 9 Porção anterior do tronco 18 Porção posterior do tronco 18 Membro superior direito 9 Membro superior esquerdo 9 Genitais 1 Membro inferior direito 18 Membro inferior esquerdo 18 Total 100 ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE FLUXOGRAMA 25 TOSSE E CORIZA 89 Tosse e coriza (nariz escorrendo) Avaliação inicial: Observar estado geral e condição de saúde; Pesquisar os sinais de alerta. Sinais de alerta: Palidez, cianose, gemência, batimentos de asa do nariz, estridor respiratório, taquipnéia, tiragem intercostal, dificuldade para engolir, salivação abundante, agitação, febre persistente > 39ºC, sibilância (chio de peito); Sintomáticos respiratórios – suspeita de Tuberculose – pessoas maiores de 15 anos que procuram os serviços de saúde por qualquer motivo e apresentam queixas de tosse e expectoração por três semanas ou mais. Encaminhar: Para consulta médica imediata na presença de sinais de alerta. Conduta do enfermeiro: Pesquisar início do quadro, questionar se os quadros são repetitivos; Pesquisar outras queixas e presença de outras doenças; Exame físico: cor da pele e mucosas, dados vitais, contar a freqüência respiratória em 1 minuto, observar se há tiragem intercostal e/ou ruídos respiratórios, verificar e auscultar se há estridor e/ou sibilância. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Sintomas associados: 90 Dor de garganta, rouquidão, expectoração purulenta, dor no peito como pontada ao inspirar. Orientações de enfermagem: Orientar a procurar a U.S. se surgirem sinais de alerta ou se, após a alta, persistirem sintomas por mais de 10 dias do início do quadro; Estimular o aleitamento materno; Avaliar imunização; Orientar repouso com cabeça elevada, ingesta de líquidos, alimentação fracionada, ambiente arejado, solução salina na congestão nasal, banho morno e pouco agasalho na febre. QUADRO 11 DUTA CLASSIFICAÇÃO – PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS – SINAIS E CONDUTA Pneumonia grave ou pneumopatia grave Classificação Pneumonia Gripe ou resfriado Presença de sinais de Presença de sinais de Tosse sem respiração alerta rápida ou sinais de alerta Tiragem subcostal Taquipnéia (respira- alerta ção rápida): Estridor em repouso De 2 meses a 1 ano – 50 respirações por minuto ou mais SINAIS De 1 ano a 5 anos – 40 respirações por minuto ou mais CONDUTA Consulta médica Consulta médica Conduta do enferimediata: imediata:: meiro: Administrar a 1ª Administrar o an- Oferecer bastante lítibiótico recomendose do antibiótico quidos; dado por 7 dias Aliviar a tosse com recomendado (Peni(Amoxicilina, Ericilina Procaína ou um remédio inócuo; tromicina) Cloranfenicol) Dar um antitérmi Referir URGENTE- Orientar à mãe para co, se nescessário; retornar imediataMENTE para o hos Informar à mãe mente se houver pital para retornar imepiora diatamente, se hou Se tiver sibilância ver piora; tratar com broncodilatador oral por 3 a 5 dias Agendar retorno em 2 dias Como essas doenças podem apresentar retração intercostal, subcostal e aumento da freqüência respiratória, sendo comum confundir o diagnóstico, recomenda-se tratar da sibilância, antes de tentar classificar a patologia. Sibilância sem presença de sinais de perigo Realizar nebulização até 3 vezes e depois reavaliar a criança para então classificá-la quanto ao sintoma tosse; ACOLHIMENTO: A sibilância é uma queixa comum e pode estar presente na asma brônquica, bronquiolite e pneumonia; SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Sibilância 91 Asma: Tosse noturna; Tosse, cansaço e/ou chiado após exercício físico; Tosse ao rir ou chorar; Sibilância recorrente; História pessoal ou familiar de atopia. Encaminhar: Para consulta médica imediata na suspeita de asma. QUADRO 12 PARÂMETROS CLÍNICOS PARA CLASSIFICAÇÃO DA CRISE ASMÁTICA Pontuação Parâmetros clínicos 0 1 Freqüência Cardíaca - FC Normal Aumentada para a idade Freqüência Respiratória - FR Normal Aumentada para a idade Uso de musculatura acessória Ausente Baixa Não Sim Nível de consciência Normal Alterado Tratamento prévio Nenhum Beta-2 ou Adrenalina Cianose Internação prévia Não Sim Duração da crise > 24 h 12 - 24 h 2 Baixa e Alta < 12 h Valores de referência: PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FC: 2 a 12 meses: < 160/min; 1 a 2 anos: < 120/min; 2 a 8 anos: < 110/ min 92 FR: 2 a 12 meses: < 50/min; 1 a 5 anos: < 40/min; 6 a 8 anos: < 30/min QUADRO 13 AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA CRISE ASMÁTICA POR ESCORE Gravidade Leve Moderada Grave Escore Menor ou igual a 5 Entre 6 a 8 9 ou mais Conduta: Broncodilatador por via inalatória: repetir 3 vezes Fenoterol 0,5% – 0,1 mg/kg/dose que equivale a 1 gota/3kg – máximo de 10 gotas – diluído em 3 ml de S. F. 0,9%; Reavaliação em 1 hora: QUADRO 14 CONDUTA NAS CRISES DE ASMA Crise leve Crise Crise moderada ou grave Broncodilatador oral: CONDUTA Repetir inalação com FenoSalbutamol - 0,15 mg/ terol; kg/dose de 6/6 h por 7 Considerar o uso de cortidias. cóide; Controle ambiental, atra- Reavaliar após 1 hora: vés da eliminação de fa- SE MELHORA - escore leve tores desencadeantes e - tratamento domiciliar com agravantes: Salbutamol; Alérgenos - ácaros - pó SE A RESPOSTA FOR INdomiciliar, mofo, ani- COMPLETA - não atingir mais domésticos, pólen. escore leve - referir para in Fumaça de cigarro - ativa e passiva. ternação; Poluição - fumaça de veículos, queima de lixo, plástico ou borracha, fogões a lenha. Exercícios físicos e respiratórios. Indicação para o uso do Corticóide Crise aguda grave; Crise anterior recente com uso de corticóide sistêmico; Atendimento anterior há menos de 24 h; Internação anterior por crise nos últimos 12 meses; Em uso contínuo de medicação broncodilatadora; Na presença de vômitos – Dexametasona, IM, 0,15 a 0,3 mg/kg; Regra geral: < 20 kg = 2 mg, > 20 kg = 4 mg; Tuberculose: Para identificação do caso suspeito: baciloscopia direta do escarro no momento da consulta e solicitação de outra amostra, a ser colhida no dia seguinte, assim que o paciente despertar, independentemente do resultado do primeiro exame. ACOLHIMENTO: Prednisona – 5 ou 20 mg via oral, na dose de 1 a 2 mg/kg/dose única SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Dosagem do Corticóide 93 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE FLUXOGRAMA 26 VÔMITO 94 Vômito: Consiste na expulsão forçada do conteúdo gástrico pela boca. Avaliação inicial: Identificar pessoas com vômito ou queixa de vômito; Observar estado geral e condições de saúde; Avaliar idade, peso, temperatura, tempo de evolução: quadro agudo ou crônico, número de vezes, aspecto, associação com diarréia ou pós-traumatismo craniano, relação com alimentação, pesquisar: diabetes, alcoolismo, gravidez (1ºtrimestre), dor abdominal. Sinais de alerta: Perda de peso, temperatura maior ou igual a 38°C; sinais de desidratação II; vômito em jato; conteúdo gástrico sanguinolento, bilioso ou borra de café; distensão abdominal. Encaminhar: Consulta médica imediata se apresentar sinais de alerta. Orientações de enfermagem: Orientar o fracionamento da dieta, aumentar a ingestão de líquidos e terapia de reidratação oral; ACOLHIMENTO: SOLIDARIEDADE E EQÜIDADE Orientar que, na presença de sinais de alerta, deve procurar serviço de saúde. 95 OS PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Alcoolismo EPIDEMIOLOGIA O consumo de substâncias psicoativas é importante problema de saúde pública em todo o mundo, sendo o álcool a mais utilizada. Em função da alta freqüência do uso do álcool e dos inúmeros riscos à saúde advindos desse consumo, uma compreensão adequada do quadro clínico e do tratamento do alcoolismo se faz necessária. Estima-se que cerca de 10% a 14% da população seja dependente do álcool. Existe nítido predomínio do alcoolismo em homens. O álcool etílico é um produto da fermentação de carboidratos presentes em vegetais. Suas atividades intoxicantes e euforizantes são conhecidas desde tempos pré-históricos. Farmacologicamente, o álcool é um depressor do sistema nervoso central, provocando desorganização geral dos impulsos nervosos. A primeira experiência com o álcool costuma ocorrer na adolescência, e a tolerância aos seus efeitos é muito marcante. QUADRO CLÍNICO O consumo recente e excessivo de álcool: Pode causar desde euforia, diminuição da atenção, prejuízo do julgamento, irritabilidade, depressão, labilidade emocional, lentificação psicomotora, sonolência, redução do nível da consciência e, eventualmente, coma. A esse quadro dá-se o nome de intoxicação por álcool. sd 97 O abuso de álcool: É caracterizado por um padrão mal-adaptativo de uso do álcool, levando a sério prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um ou mais dos seguintes critérios, dentro de um período de 12 meses: Uso recorrente do álcool, resultando em fracasso em cumprir obrigações importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa; Uso recorrente do álcool em situações onde há perigo físico; Problemas legais relacionados ao uso do álcool; Uso do álcool, apesar dos problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos do álcool; Os critérios nunca satisfizeram os critérios de síndrome de dependência ao álcool. A síndrome de dependência ao álcool: É diagnosticado com base em um padrão mal-adaptativo de uso do álcool, levando a sérios prejuízos ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por pelo menos três dos seguintes fatores: Evidência de tolerância (necessidade de doses cada vez maiores da droga para obter os mesmos efeitos das doses iniciais); Síndrome de abstinência (sintomas psicológicos e físicos advindos da parada ou redução abrupta do consumo do álcool); PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE O álcool é usado em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o desejado; 98 Existe um desejo persistente ou esforço mal sucedido no sentido de reduzir ou controlar o uso do álcool; Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância, na sua utilização ou na recuperação dos seus efeitos; Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas em função do uso do álcool; Uso do álcool continua, apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente. As complicações: Várias são as complicações clínicas e psiquiátricas surgidas em função do uso do álcool, sendo raro o órgão humano que não seja afetado por essa substância. Complicações clínicas: Gastrites; lesão da parede do esôfago; dificuldades na absorção de nutrientes; hepatite alcoólica; cirrose hepática; insuficiência hepática; pancreatite; alteração do funcionamento cardíaco; arritmias cardíacas; neuropatia periférica (dor e parestesia em membros); lesões no sistema nervoso central com conseqüentes disfunções motoras; sensitivas e cognitivas; dores musculares; osteoporose precoce; anemias. Em mulheres grávidas: O álcool atravessa a “barreira placentária” e pode provocar desde abortamentos espontâneos, natimortos e crianças com baixo peso ao nascer, até a temida síndrome do alcoolismo fetal (deficiência do crescimento pondero-estatural da criança, danos ao sistema nervoso central, danos faciais, alterações cardíacas, alterações em outras regiões como articulações, genitais e pele). Complicações psiquiátricas: A intoxicação alcoólica idiossincrática: caracterizada por um comportamento desadaptativo e atípico após a ingestão de pequena quantidade de álcool, freqüentemente seguido por amnésia para o período de intoxicação; O transtorno amnéstico: caracterizado por episódios transitórios de amnésia que a companham variados gr*aus de intoxicação ao álcool. O nível de consciência do indivíduo parece normal para terceiros no momento da intoxicação. DIAGNÓSTICO A ação do álcool no organismo propicia uma variedade de apresentações clínicas cujos diagnósticos variam de caso a caso. OS Delirium tremens: confusão mental, hiperatividade autonômica, alucinações vívidas, delírios, tremor, agitação, febre, convulsões, que ocorrem após interrupção ou redução abrupta do uso crônico e intenso do álcool (em pacientes clinicamente comprometidos). É quadro de emergência clínica; PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO A alucinose alcoólica: presença de alucinações vívidas e persistentes - principalmente, visuais e auditivas - sem alterações do nível da consciência, após a cessação ou redução do consumo do álcool, podendo ser acompanhadas por idéias delirantes; 99 A forma mais fácil de confirmar o uso crônico de álcool é pela história própria ou relatada por familiares. Há sinais indiretos de alcoolismo que podem ser observados no hemograma: volume corpular médio elevado Nas enzimas hepáticas elevadas: gama-glutamil transferase e transaminase oxalo-acética. TRATAMENTO Intoxicação alcoólica: Tratamento é apenas de suporte clínico. Podem ser administradas nutrientes como tiamina (vitamina B1), vitamina B12 e folato. Os casos leves ou moderados resolvem-se em 3 a 12 horas após o término do consumo do álcool. Pode haver necessidade de observação para detecção de complicações, por exemplo, agressividade, coma, trauma craniano e quedas. Não há eficácia comprovada na administração de glicose em pacientes intoxicados. Abuso e dependência de álcool: PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Há várias formas de tratamento da dependência do álcool; as principais são psicoterapia, tratamento em regime de ambulatório, em regime de internação, grupos de mútua ajuda (como os Alcoólicos Anônimos - AA) e tratamento farmacológico. 100 Tratamentos psicoterápicos: Para dependência vão desde a psicanálise tradicional até técnicas cognitivo-comportamentais. A internação, seja em hospital geral seja em hospital psiquiátrico, seja em unidades especializadas, é uma forma de tratamento clássico que se baseia na expectativa de impossibilitar o acesso à droga. Também há intervenções que não se limitam ao dependente, mas envolvem seus parceiros e familiares, como terapia de casal e de família e grupos de mútua ajuda. O tratamento medicamentoso com ansiolíticos, antidepressivos, medicações dopaminérgicas e dissulfiram têm, em geral, resultados negativos. O uso de acamprosato, naltrexone e dissulfiram, sob supervisão direta do médico, parece ter resultados promissores e positivos. Medicamentos: Ansiolíticos: O uso de ansiolíticos benzodiazepínicos, como o diazepam, tem-se restringido ao tratamento da síndrome de abstinência do álcool, com retirada rápida. O tratamento crônico com ansiolíticos não é recomendado, em função do enorme potencial de dependência induzido pelos benzodiazepínicos. Antidepressivos: Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (por exemplo, a fluoxetina, a sertralina, o citalopram) não reduzem a taxa de recaída; porém, podem ser usados para tratar comorbidades, como depressão e ansiedade. Agentes dopaminérgicos: Há algumas evidências, em estudos experimentais, de que a função dopaminérgica está alterada em alcoolistas O uso de bromocriptina ou outro agente agonista dopaminérgico tem-se mostrado ineficaz no tratamento da dependência ao álcool. O uso do dissulfiram na dose de 250 mg/dia em pacientes dependentes pode ser eficaz, desde que haja estreito acompanhamento médico. Naltrexone (Revia): Na dose de 50 mg/dia, pode ser eficaz para reduzir o desejo de consumir o álcool e reduzir as propriedades de reforço positivo induzidas pelo álcool. A naltrexone é benéfico em paciente com fissura importante, distúrbio orgânico associado e pobre funcionamento cognitivo. OS Esta droga é inibidora da enzima aldeído desidrogenase, o que provoca vários efeitos desagradáveis quando tomada na vigência do uso do álcool. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Dissulfiram (antietanol): 101 Os efeitos colaterais mais comuns são: cefaléia, náuseas, vômitos, ansiedade e fadiga. Acamprosato (Campral): Na dose de 2 a 3 g/dia, em três tomadas diárias: a medicação reduz o desejo de beber e suprime a hiperatividade orgânica que ocorre após a retirada do álcool. Parece que esta droga reduz a toxicidade cerebral induzida por substâncias cerebrais, cuja produção está aumentada em virtude do consumo excessivo do álcool. Os efeitos colaterais mais comuns são: cefaléia, diarréia e lesões de pele. Síndrome de abstinência ao álcool: Em pacientes com história de uso crônico de álcool, com sinais clínicos de síndrome de abstinência, há urgência clínica de tratamento, que deve ser feito em unidades especializadas de terapia intensiva. Alucinose alcoólica: Deve-se utilizar algum neuroléptico de alta potência em baixas doses, por exemplo, o haloperidol 2-4 mg/dia. ENCAMINHAMENTO Dependerá do quadro clínico e da evolução da história natural da doença. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Quadros de alucinose e de abstinência devem ser encaminhados. 102 Os demais necessitarão sempre de avaliações periódicas com equipe de saúde mental. Cefaléia Cefaléia ou dor de cabeça é um sintoma freqüente nos pacientes que procuram atendimento ambulatorial ou de urgência. No Brasil, encontrou-se uma prevalência de cefaléia de 82,9% (72,8% de cefaléia do tipo tensional e 9,9% de enxaqueca). São mais freqüentes nas mulheres e nos jovens. A maioria dos pacientes que procura atendimento por cefaléia é portador de cefaléia primária, ou seja, cefaléia que cursa com uma história rica e exames físico e neurológico normais. Somente uma pequena porcentagem dos pacientes apresenta alterações como tumores ou hemorragias. Nesses casos, a doença se manifesta por sinais neurológicos focais, como comprometimento de alguns pares cranianos, além da cefaléia, fato que indica a necessidade de uma investigação diagnóstica mais abrangente. FLUXOGRAMA 27 OS PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO INVESTIGAÇÃO DA CEFALÉIA 103 ENXAQUECA Quadro clínico Perguntas fundamentais a ser feitas a um paciente com enxaqueca e a resposta esperada: Respostas esperadas Perguntas 1. Duração da dor Entre 4 e 72 horas 2. Tipo de dor Latejante 3. Intensidade da dor Moderada a grave* 4. Piora ao subir escadas ou abaixar a cabeça Sim 5. Intolerância à luz Sim 6. Intolerância a ruídos Sim 7. Náuseas e vômitos Sim *a intensidade da dor pode ser inferida pelo fato de atrapalhar (moderada) ou impedir (grave) as atividades diárias de rotina. As enxaquecas podem ser com aura e sem aura. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE A aura pode incluir alterações visuais (estrela brilhante ou escotomas) bilaterais, acometendo campos visuais homônimos; alterações sensoriais – formigamentos e parestesias em lábios, membros superiores e, raramente, membros inferiores, unilaterais; e alterações motoras – tontura, discreta, afasia e sonolência, durando de 5 a 20 minutos antes do quadro doloroso. 104 Achados de exame físico: Pode-se encontrar dor à palpação dos globos oculares e dos ramos do trigêmeo. Também pode ocorrer dor na palpação do trajeto das carótidas e das artérias do sistema da carótida externa envolvidas no processo. Diagnóstico: Diagnóstico diferencial O grande problema do diagnóstico diferencial acontece nos casos de enxaqueca sem aura em relação à cefaléia do tipo tensional. É importante lembrar que alguns pacientes apresentarão quadros mistos com componentes vasculares e tensionais que deverão ser reconhecidos e tratados de forma adequada. Investigação e exames subsidiários: O principal recurso para o diagnóstico de uma hemicrânia consiste na anamnese e no exame físico. Não existe exame laboratorial que confirme o diagnóstico. Nos casos pouco típicos, de instalação recente, ou sem antecedentes familiares, o acompanhamento continuado do paciente poderá ser a melhor ferramenta diagnóstica. Só estará indicado investigar quando não for possível o diagnóstico diferencial com outras doenças neurológicas e, principalmente, nos casos de enxaqueca complicada. O exame indicado nesses casos será uma tomografia computadorizada de crânio com contraste. Outros exames, como o eletroencefalograma e a radiografia simples de crânio, são de pouca utilidade, sendo raramente necessários. A punção liquórica só estará indicada quando se suspeitar de uma meningite. Tratamento: O tratamento caracteriza-se por três momentos clínicos: Nos casos mais graves, com a seguinte prescrição por via endovenosa aplicada lentamente: Soro glicosado a 5%, 20 ml + Dipirona, 2 ampolas de 500 mg + Metoclopramida, 1 ampola de 10 mg + Dexametasona, 1 ampola de 10 mg. Outra opção é o Sumatriptan, medicamento moderno e caro indicado nas crises agudas. Iniciar com 6 mg por via subcutânea. Novos derivados foram lançados no mercado, mas são de alto custo, embora tenham alta eficácia no tratamento sintomático. A absorção por via oral é baixa. Contra-indicado em pacientes com angina do peito ou pós-infartados por causa do efeito vasoconstritor da droga. OS O paciente que chega com dor já instalada deve ser tratado com analgésicos por via oral. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Crise aguda instalada: 105 Fase de aura ou início do quadro doloroso (a dor ainda não está instalada): Nesta fase, estão indicados os alcalóides da ergotamina. Começar com 2 comprimidos de 1 mg de Tartarato de Ergotamina por via oral e, em seguida, tomar 1 comprimido de 1 mg a cada meia hora até a dor cessar ou até completar a dose máxima diária de 6 mg. Alguns remédios no mercado usam o mesilato de dihidroergotamina, que não é tão bem absorvido por via oral e deve ser evitado. O mucato de isometepteno também é um vasoconstrictor relacionado à ergotamina que pode ser usada no tratamento da enxaqueca. A maioria dos derivados da ergotamina no mercado está associada à cafeína que potencializaria a sua ação e, às vezes, a analgésicos e antiespasmódicos. É melhor evitar as associações de muitas drogas. Fase de profilaxia: Principais drogas utilizadas na profilaxia da enxaqueca: Propranolol: começar com 10 mg 3 vezes por dia, aumentando a cada duas semanas. Amitriptilina: começar com 25 mg à noite por 1 semana e depois aumentar para 50 mg. Ajustar a dose a cada 2 semanas. Flunarizina: começar com 5 mg por dia e aumentar até 10 mg por dia. Ácido Valpróico: 250mg, 2 vezes por dia, até 500mg, 2 vezes por dia. AAS: 250 mg por dia em associação com as drogas acima. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Os principais efeitos colaterais são: 106 Boca seca, obstipação, retenção urinária, sonolência pela manhã, sudorese excessiva e diminuição da libido. Os pacientes devem ser tratados por, no mínimo, 6 meses e, em seguida, a dose pode ser diminuída lentamente. O ácido valpróico exige acompanhamento de enzimas hepáticas (transaminases). As recidivas deverão ser encaminhadas ao neurologista. CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL Quadro clínico: Perguntas a ser feitas a um paciente com cefaléia do tipo tensional e a resposta esperada: Respostas esperadas Perguntas 1. Tipo de dor Em peso ou pontada 2. Intensidade da dor Leve (não atrapalha atividades de rotina) 4. Piora ao subir escadas ou abaixar a cabeça Não 5. Presença de intolerância à luz ou ruídos Presença de um ou outro, mas nunca os dois. 6. Presença de náuseas e vômitos Não As cefaléias do tipo tensional podem ser divididas em: Episódicas: duram menos de 15 dias por mês ou menos de 180 dias por ano; Crônicas: duram mais de 15 dias por mês ou mais de 180 dias por ano. Os pacientes com cefaléia do tipo tensional episódica tendem a conviver com a doença e raramente procuram auxílio médico, levando a grande quantidade de automedicações que somam ao componente original da cefaléia um componente de abuso de analgésicos simples. O abuso de medicamentos pode ser interpretado pelo sistema nervoso como ausência crônica de aferências dolorosas, levando a alterações do mecanismo central, com inibição da dor e conseqüente evolução para a cronicidade. Em aproximadamente 50% dos casos, encontrar-se-á aumento da tensão muscular nos trapézios. Diagnóstico: Diagnóstico diferencial: Cefaléias hemicrânias sem aura. É importante lembrar que muitos pacientes podem apresentar quadros mistos, muitas vezes somando um componente associado ao abuso de medicação analgésica e de drogas que induzem à dependência. OS Achados do exame físico: PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO O uso de analgésicos associados à cafeína também pode levar a cronificação do quadro. 107 Investigação e exames subsidiários: O diagnóstico de cefaléia do tipo tensional deve ser obtido valendose de dados de história e exame físico. Alguns pacientes tendem a supervalorizar o número de dias de dor e outros têm dificuldade em se lembrar dos quadros menos intensos. Tratamento: Analgésicos simples dos três principais grupos disponíveis em nosso meio: aspirina, acetaminofen e dipirona. Antiinflamatórios são mais caros e apresentam mais efeitos colaterais, como dispepsia, sangramentos e piora da função renal. Evitar misturas analgésicas (associando mais de uma droga analgésica) e outras drogas, como cafeína, que podem levar à cronificação do quadro. Não devem ser usadas drogas vasoconstritores que não têm efeito sobre a cefaléia do tipo tensional episódica. Posologia dos principais analgésicos e antiinflamatórios: QUADRO 15 POSOLOGIA DOS PRINCIPAIS ANALGÉSICOS E ANTIINFLAMATÓRIOS NAS CEFALÉIAS: PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Droga 108 Doses Aspirina 500 mg de 6/6 horas Acetaminofen 500 mg de 6/6 horas (dose máxima de 3 a 4g). Dipirona 500 mg (1 comprimido ou 30 gotas) de 6/6 horas Ibuprofen 300 a 600 mg de 8/8 horas Diclofenaco 50 mg de 8/8 horas Encaminhamento: Cefaléia do tipo tensional crônica: Nos pacientes com cefaléia do tipo tensional crônica, deve-se suspender a medicação analgésica utilizada de forma crônica, que, muitas vezes, é um dos fatores que dificultam o tratamento. E devem ser introduzidas medicações que cortem o ciclo de dor, como os antidepressivos tricíclicos. Os tricíclicos mais utilizados são a amitriptilina e a nortriptilina. Deve-se começar com uma dose pequena de 12,5 mg (meio comprimido) toda noite, aumentando-se a cada 15 dias, dependendo do número de efeitos colaterais que o paciente apresentar. Deve-se tratar o paciente por um período mínimo de 6 meses e, em seguida, baixar lentamente a medicação. Os casos que não melhorarem após 6 meses de tratamento deverão ser encaminhados ao neurologista. Cefaléia associada a uma lesão que ocupa espaço e à hipertensão intracraniana: A presença de sinais localizatórios ao exame neurológico ou de um quadro demencial de instalação súbita alerta para o diagnóstico de um tumor intracraniano. O aparecimento de cefaléia intensa de início recente em um paciente idoso também é um sinal que pode alertar o médico. De maneira geral, algumas orientações são básicas para auxiliar na decisão de quais cefaléias investigar: Cefaléias de intensidade forte que rapidamente deixam de responder a analgésicos Nenhum desses sintomas ou sinais é específico, podendo aparecer em vários outros tipos de cefaléia. O único sinal que levaria a uma investigação inicial obrigatória seria a associação com sinais localizatórios ao exame neurológico. À exceção desses sinais, todos os pacientes acompanhados por quadro de cefaléia podem ser inicialmente avaliados e submetidos a um OS Tosse, espirro e outras manobras que aumentam a pressão intracraniana podem piorar a cefaléia associada ao tumor; isso também pode ser identificado através da manobra de Valsalva, com compressão das veias jugulares, quando se observa aumento da dor, se a origem da cefaléia for intracraniana, e ausência de alteração, quando a causa da dor estiver associada a alterações extracranianas; pode vir acompanhada de anorexia, náuseas e vômitos, mas os vômitos em jato são raros. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO A cefaléia acorda o paciente durante a noite, ou começa mais intensa no período da manhã e vai melhorando durante o decorrer do dia; 109 teste terapêutico, sendo feito o encaminhamento ao neurologista quando da não-melhora do quadro inicial. Depressão EPIDEMIOLOGIA A depressão é um problema freqüente. Um estudo epidemiológico realizado no Brasil indicou prevalência de depressão ao longo da vida de 16,6%. A depressão é cerca de duas vezes mais comum entre as mulheres. Aparece mais freqüentemente entre 30 e 40 anos de idade, mas pode se iniciar em qualquer faixa etária, desde a infância até a velhice. Nas crianças e nos adolescentes, é mais freqüente o achado de humor irritável. Nos idosos, o quadro pode se confundir com demências. Definição É diferente da tristeza, que pode aparecer em resposta a algumas situações de vida, e da reação de luto após a perda de pessoas queridas. Caracteriza-se pelo humor depressivo, pela perda de interesse e prazer nas atividades habituais, pela diminuição da energia, com sensação de cansaço, que leva a uma diminuição das atividades. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Podem estar presentes outros sintomas, como falta de concentração e atenção, baixa auto-estima, sentimentos de culpa ou inutilidade, pessimismo, alterações de apetite e do peso corporal, alterações no padrão de sono; as idéias e os atos suicidas não são raros. 110 O diagnóstico da depressão é feito quando os sintomas típicos estiverem presentes durante a maior parte do dia, por no mínimo duas semanas. QUADRO CLÍNICO A depressão pode ser considerada leve, moderada ou grave. Na depressão leve, o indivíduo se sente incomodado pelos sintomas, porém geralmente continua trabalhando e mantendo suas atividades. Na depressão moderada, o comprometimento nas esferas social, familiar e profissional é mais evidente, uma vez que, com freqüência, o indivíduo apresenta dificuldades em manter o mesmo padrão de atividades. Na depressão grave, os sintomas são intensos e impossibilitam a manutenção das atividades habituais; o indivíduo interrompe suas atividades ou as reduz. A internação pode ser necessária em função do alto risco de suicídio. DIAGNÓSTICO Episódios depressivos podem acontecer em diversos contextos. Podem ser parte do transtorno bipolar (antiga psicose maníacodepressiva), quando se alternam com episódios de euforia (ou mania) e hipomania (uma forma mais breve e branda de mania), a chamada “depressão bipolar”. Os episódios de mania são caracterizados pelo humor expansivo ou irritável, pelo aumento da energia e da atividade psicomotora. O interesse sexual está, em geral, aumentado, há diminuição da necessidade de sono, aumento da auto-estima e da autoconfiança. São freqüentes os planos grandiosos, o aparecimento de novos interesses, os gastos excessivos e o envolvimento com dívidas. O pensamento se torna acelerado e o discurso fica, às vezes, incompreensível. Sintomas psicóticos, como delírios (falsas crenças de ser alguém muito importante, de ter poderes especiais) e alucinações (ouvir vozes, ter visões), são freqüentes. Q UADRO 16 Depressão Mania ou euforia Humor Energia, atividades Prazer Depressivo ou irritável Reduzidos Diminuído Atenção, concentração Diminuídas Pensamento Conteúdo do pensamento Lentificado Idéias de ruína financeira ou física, de culpa, de inutilidade, “a vida não vale a pena”, idéias suicidas Pessimismo, descrença Reduzidas Expansivo ou irritável Aumentados Maior envolvimento com atividades prazerosas Atenção voluntária diminuída e espontânea aumentada; concentração diminuída Acelerado Idéias grandiosas, de poderes especiais, planos questionáveis, delírios de grandeza Visão de futuro Auto-estima, autoconfiança Apetite Sono Libido Reduzido ou aumentado Reduzido ou aumentado Diminuída Otimismo exagerado Aumentadas Reduzido ou aumentado Diminuição da necessidade de sono Aumentada OS Sintoma PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO SINTOMAS NO TRANSTORNO BIPOLAR 111 Os episódios depressivos podem também acontecer no período pósparto (depressão puerperal). Alguns indivíduos apresentam episódios depressivos sempre na mesma época do ano (por exemplo, no outono/inverno), na chamada depressão sazonal. Na depressão psicótica, estão presentes alucinações e/ou delírios (crenças falsas de ter uma doença incurável, de estar falido ou de estar morto). A depressão pode também acontecer no contexto de uma doença física ou ser causada por medicamentos. Por exemplo, o uso de medicamentos como reserpina, alfa-metildopa, propanolol, clonidina, levodopa, carbidopa, amantadina, corticosteróides, cimetidina e indometacina estão associados à depressão. Da mesma forma que o uso de substâncias como álcool (uso ou interrupção); anfetaminas (uso ou interrupção) e cocaína (interrupção), de alterações hormonais como as decorrentes do funcionamento deficiente ou excessivo da tireóide, paratiróide, hipófise e adrenal e, principalmente, do diabetes. Outras doenças, como as encefalites, a anemia perniciosa, o Parkinson, a esclerose múltipla podem também levar à depressão. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Distimia: uma forma mais leve e crônica de depressão que se caracteriza pela menor intensidade dos sintomas, que, em geral, não interferem com o funcionamento estável do indivíduo. A alteração do humor tem longa duração, superior a dois anos. O curso pode ser intermitente, mas predominam as queixas de cansaço, depressão e insatisfação na maior parte do tempo. 112 Recorrência: cerca de 50% a 60% dos indivíduos que apresentam um primeiro episódio depressivo sofrem recorrências no futuro. Quanto maior o número de episódios depressivos prévios, maior será a chance de recorrências. A chance de recorrências a partir do terceiro episódio aumenta para 70% a 80%. A permanência de sintomas depressivos, apesar do tratamento (“resíduo depressivo”) está também associado ao maior risco de recorrências. Esse é um aspecto importante da evolução e do prognóstico da depressão, já que a melhora dos sintomas depressivos é, muitas vezes, confundida com a remissão. A remissão, porém, só é atingida quando o indivíduo deixa de apresentar sintomas depressivos, e não quando a intensidade desses diminui com o tratamento. Os indivíduos bipolares podem apresentar vários episódios depressivos, antes de um episódio maníaco. Diante de um indivíduo com depressão, deve-se sempre interrogar a existência de um episódio maníaco ou hipomaníaco no passado. Deprimidos com familiares bipolares apresentam maior risco para o transtorno bipolar do que aqueles sem história familiar. O transtorno bipolar é altamente recorrente (80% a 90% dos casos). TRATAMENTO O tratamento da depressão pode ser dividido em três fases: a fase aguda, a fase de continuação e a fase de manutenção. São utilizados os diferentes compostos antidepressivos e, quando necessário, outros medicamentos associados (indutores de sono no caso de insônias graves, antipsicóticos no caso da depressão psicótica, por exemplo). Os antidepressivos disponíveis no mercado brasileiro se dividem em quatro classes: QUADRO 17 Substância Faixa terapêutica Antidepressivos tricíclicos (ADTs) imipramina clomipramina amitriptilina nortriptilina 150 - 300 mg/dia 150 - 300 mg/dia 150 - 300 mg/dia 50 -150 mg/dia Antidepressivos inibidores da monoamino-oxidase (IMAOs) tranilcipromina moclobemida 40 - 80 mg/dia 450 - 600 mg/dia Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) fluoxetina paroxetina sertralina fluvoxamina citalopram 20 - 60 mg/dia 20 - 60 mg/dia 50 - 200 mg/dia 50 - 300 mg/dia 20 - 60 mg/dia venlafaxina mirtazapina reboxetina bupropiona tianeptina trazodona nefazodona 75 - 225 mg/dia 15 - 45 mg/dia 8 - 10 mg/dia 150 - 300 mg/dia 12,5 - 50 mg/dia 150 - 300 mg/dia 200 - 600 mg/dia Novos antidepressivos OS Classe PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO AS CLASSES DE ANTIDEPRESSIVOS DISPONÍVEIS NO MERCADO BRASILEIRO 113 Para o manejo dos episódios depressivos, é importante conhecer mais profundamente as características farmacocinéticas, farmacodinâmicas, os efeitos adversos mais comuns, bem como as principais interações medicamentosas de apenas um composto de cada classe dos antidepressivos (por exemplo, imipramina, tranilcipromina, sertralina e venlafaxina). O tratamento da fase aguda tem como objetivo a remissão do episódio depressivo. Sugere-se iniciar com as doses mínimas descritas, aumentando gradativamente até a obtenção do efeito terapêutico. Caso não se obtenha a melhora em 6 a 8 semanas com as doses máximas sugeridas, o tratamento deve ser revisto, com a troca por um antidepressivo de outra classe. Sugere-se avaliar a presença de condições clínicas associadas e a ingestão correta da medicação. A fase de continuação corresponde ao período seguinte à melhora e tem o objetivo de evitar recaídas. Preconiza-se manter a dose do antidepressivo que levou à remissão dos sintomas por um período de 4 a 6 meses. Quando a medicação é retirada precocemente, observam-se recaídas em 50% dos casos. A fase de manutenção visa evitar o aparecimento de novos episódios depressivos (recorrências). O tratamento de manutenção por um período ilimitado deve ser considerado para pacientes que apresentaram mais de 3 episódios (ou um a dois episódios graves, com tentativas de suicídio), pacientes com primeiro episódio após 50 anos de idade ou pacientes que recaem ainda durante a fase de continuação. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE É sempre importante observar se o paciente apresenta ciclagem para a mania ou hipomania durante o tratamento com antidepressivos. 114 Pacientes bipolares devem ser sempre tratados com estabilizadores do humor (lítio, ácido valpróico, carbamazepina) para prevenir recorrências, independentemente da necessidade de antidepressivos (episódio depressivo bipolar) ou de antipsicóticos (episódio maníaco ou hipomaníaco). QUADRO 18 O TRATAMENTO COM ESTABILIZADORES DE HUMORES: DOSAGEM E NÍVEIS PLASMÁTICOS Estabilizadores do humor Doses iniciais Níveis plasmáticos lítio 600 mg/dia 0,8 a 1,2 mEq/l ácido valpróico 500 mg/dia 50 a 150 mcg/ml carbamazepina 200 mg/dia 8 a 12 mcg/ml ENCAMINHAMENTO A depressão acarreta diversas conseqüências aos indivíduos acometidos. É passível de tratamento com antidepressivos de diferentes classes farmacológicas, e o tratamento em médio prazo visa à remissão dos sintomas e a prevenção de recaídas e recorrências. Cerca de 30% dos episódios depressivos, porém, não respondem satisfatoriamente aos tratamentos iniciais e, nesses casos, o paciente deve ser encaminhado para um especialista. Diarréia EPIDEMIOLOGIA No Brasil, as infecções intestinais têm impacto muito grande na qualidade de vida e são responsáveis pela mortalidade superior a quatro milhões de crianças pré-escolares por ano. A diarréia aguda é adquirida, na maioria das vezes, por meio da ingestão de água e alimentos contaminados por microrganismos ou suas toxinas presentes em fezes humanas ou de animais e pela autocontaminação, que ocorre pelo toque das mãos em material contaminado. As formas de contaminação na diarréia aguda são: Fecal-oral; Alimentos manuseados por portadores assintomáticos de microorganismos patógenos, como a Salmonella sp; Contaminação pela água de piscina (por exemplo, giardíase). Quando existe contaminação oral com patógenos que causam diarréia, nem sempre a doença ocorre, uma vez que a manifestação clínica depende das interações do patógeno com os mecanismos de defesa do hospedeiro, tais como secreção ácida gástrica, motilidade e sistema imunológico intestinal. A secreção ácida age pelo seu pH letal aos microrganismos; a motilidade, impedindo a aderência e o sistema imunológico, por meio das defesas humorais e celular específica contra os patógenos. OS Frutos do mar não cozidos, colhidos de reservatórios de água poluídos, como ostras, que geralmente albergam bactérias e outros patógenos ao agirem como filtrantes no seu habitat; PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Alimentos não cozidos, contaminados por água ou pelo solo de cultivo que entrou em contato com fezes; 115 Pacientes que são imunodeprimidos por doença ou desnutrição, ou que fazem uso de inibidores da secreção ácida (por exemplo, omeprazol, ranitidina) e também os idosos, por diminuição da secreção ácida e da defesa imunológica, estão entre os mais predispostos às infecções intestinais. QUADRO CLÍNICO Diarréia é definida como uma alteração do hábito intestinal normal, em que uma evacuação por dia ou três vezes por semana é substituída por freqüentes e inúmera dejeção líquida. Diarréia aguda: Duração menor que 04 semanas. Em adulto é causada principalmente por infecções, efeitos colaterais de drogas e isquemia. A infecção é a causa mais freqüente, podendo ser viral, bacteriana e parasitária (por exemplo, protozoários). As diarréias agudas podem ser divididas, dependendo do agente infectante, em dois tipos: a) diarréia inflamatória ou sanguinolenta e b) não-inflamatória ou aquosa, não-sanguinolenta. Os diagnósticos diferencial e etiológico são facilitados por esta classificação. As diarréias inflamatórias provocam os quadros mais graves e podem requerer tratamento mais intensivo além de avaliação mais acu- PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE rada. 116 As diarréias não-inflamatórias, freqüentemente, provocam alterações menores, porém, ocasionalmente, podem levar a situações graves, com desidratação. As diarréias inflamatórias são, em geral, causadas por bactérias e suas toxinas invadem e lesam as células que recobrem a mucosa, provocando perda de sangue, fluido sérico e leucócitos dentro do lúmen (disenteria). Os quadros a seguir apresentam as principais diferenças entre a diarréia inflamatória, a não-inflamatória e o tipo de diarréia (aquosa versus disenteria) presente em relação aos vários enteropatógenos. QUADRO 19 AS DIARRÉIAS: INFLAMATÓRIAS E NÃO-INFLAMATÓRIAS Características Diarréias inflamatórias Diarréias não-inflamatórias Leucócitos fecais Positivos Negativos Apresentação clínica Sangue, muco, pus, tenesmo, diarréia de pequeno volume; cólicas abdominais no quadrante esquerdo inferior; pode haver febre e toxemia Diarréia aquosa de grande volume; pode haver náuseas, vômitos e cólicas Principais causas Viroses, Vibrio, Giardia, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Escherichia coli enterotoxiEscherichia coli invasiva, gênica, enterotoxinas proClostridium difficile duzidas por bactérias, intoxicação alimentar Local acometido Cólon Intestino delgado Avaliação diagnóstica Indicada Só em pacientes graves (desidratados ou toxemiados) QUADRO 20 AS DIARRÉIAS: INFLAMATÓRIAS E NÃO-INFLAMATÓRIAS Enteropatógeno Diarréia aquosa Disenteria + + + - + + + + - + - + + + + + + + + OS Rotavírus Adenovírus Vírus de estrutura circular pequena Citomegalovírus Bactérias V. cholerae Escherichia coli enterotoxigênica Escherichia coli enteropatogênica Escherichia coli enteroinvasiva Escherichia coli enterohemorrágica Shigella sp Salmonella sp PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Viroses 117 QUADRO 20 AS DIARRÉIAS: INFLAMATÓRIAS E NÃO-INFLAMATÓRIAS (CONTINUAÇÃO) Enteropatógeno Campylobacter sp Yersinia enterocolitica Protozoários Giardia intestinalis Criptosporydium parvum Microsporydia Isospora belli Ciclospora caietanensis Entamoeba histolytica Diarréia aquosa Disenteria + + + + + + + + + + + Diarréia crônica crônica: Duração maior que 4 semanas. Várias doenças causam má absorção (por exemplo, doença celíaca), além de doenças inflamatórias intestinais (por exemplo, retocolite, doença de Crohn) e neoplásicas. DIAGNÓSTICO PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Achados laboratoriais (exceto a pesquisa de leucócitos nas fezes, de fundamental importância para diferenciar diarréia inflamatória da não-inflamatória) são de pouca importância para detectar o agente etiológico e para distinguir entre os dois tipos de diarréia. 118 A rotina hematológica e bioquímica sangüínea, na vigência de desidratação, pode evidenciar aumento da hemoglobina, dos glóbulos vermelhos e também da uréia. Quando ocorre maior depleção hídrica, observamos queda do bicarbonato no sangue venoso e do pH, ou seja, acidose metabólica, que pode ser evidenciada na gasometria arterial. O teste de pesquisa de leucócitos ou qualquer dos testes de pesquisa de sangue oculta são positivos em pacientes com diarréia inflamatória. Na amebíase intestinal, pode-se encontrar um menor número de leucócitos fecais. A cultura de fezes deve ser realizada quando o paciente apresentar: diarréia grave, com febre acima de 38,5 ° C, sangue nas fezes, leucócitos nas fezes ou qualquer marcador de sangue oculto nas fezes, diarréia persistente que não tenha sido tratada com antibiótico anteriormente. Outro exame que deve ser realizado de rotina é a pesquisa de ovos e parasitas nas fezes, principalmente se a diarréia perdurar por mais de uma semana, e o paciente não tiver sido tratado empiricamente com antiparasitários. Exames endoscópicos deverão ser utilizados em casos especiais, quando os exames de fezes e cultura não forem conclusivos. Os exames utilizados são retossigmoidoscopia, colonoscopia e endoscopia digestiva alta com aspirado de duodeno e biópsia. OS PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO A Figura a seguir apresenta um algoritmo para orientar na conduta diante de um paciente com diarréia aguda. 119 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE INVESTIGAÇÃO DA DIARRÉIA AGUDA FLUXOGRAMA 28 120 TRATAMENTO Os pacientes com diarréia aguda que necessitam ou procuram atendimento médico devem ser orientados para a reposição de água e eletrólitos além da alteração da dieta, mesmo porque a maioria dos pacientes com diarréia aguda só necessita dessa conduta. Se o paciente não estiver desidratado, qualquer solução hidratante poderá ser utilizada. Os pacientes com desidratação por diarréia secretora (por exemplo, cólera), paciente idoso e imunodeprimido devem receber uma terapia a base de solução que contenha sódio entre 45 e 75 mEq/l. A formulação ideal de solução oral deve incluir: sódio 60-90 mEq/l, potássio 20mEq/l, cloreto 80mEq/l, citrato 30mEq/l e glicose 20g/l. A versão caseira dessa formulação de solução para reidratação oral nos casos de diarréia mais grave corresponde à preparação de dois frascos separados que serão consumidos alternadamente. O primeiro com 230ml de suco de laranja ou outro suco de fruta (suprimento de potássio), ½ colher de chá de mel de abelha ou xarope de milho (Karo) e uma pitada de sal; o segundo frasco com 230ml de água fervida e resfriada mais 1/4 colher de chá de bicarbonato de sódio. Quanto ao uso de leite e derivados, existe muita controvérsia se haveria ou não intolerância ao leite durante os episódios de diarréia aguda. A intolerância clínica à lactose é alta, razão para a exclusão do seu uso na dieta. O tratamento sintomático da diarréia aguda (vide tabela): não deve ser usada quando ocorrer disenteria (leucócitos e sangue nas fezes), pois pode alterar a motilidade e, com isso, provocar maior proliferação dos agentes bacterianos (por exemplo, Shigella). O uso de antimicrobianos está indicado nos seguintes casos: (1) pacientes com temperatura > 38.5º C e/ou com leucócitos e sangue OS O aporte calórico é importante, inclusive na reparação do enterócito. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Durante os episódios de diarréia aguda, a dieta deve ser estabelecida em duas etapas. A primeira, em que as fezes ainda apresentam-se líquidas, é constituída de dieta baseada em legumes cozidos, amidos/cereais com algum sal, bananas e sopas. Na segunda etapa, quando as fezes já estão mais formadas, pode haver um retorno à dieta normal, se não houver intolerância. 121 nas fezes; (2) pacientes imunodeprimidos por outra doença (por exemplo, HIV); (3) pacientes em uso de imunossupressores; (4) pacientes com aneurisma da aorta, prótese de válvula cardíaca, enxerto vascular, prótese ortopédica; (5) pacientes com insuficiência renal e transplantado renal; (6) pacientes com tumores. QUADRO 21 TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA PARA DIARRÉIA INFECCIOSA Bactérias Shigella sp 1ª conduta 2 Ciprofloxacina, 500mg, 2x/ dia, 5 dias 2ª conduta 1 Cefalosporina, 400mg/dia, 5-7 dias ou Ácido Nalidíxico, 1g, 4x/dia, 5-7 dias Salmonella sp 2 Ciprofloxacina, 500mg, 2x/ dia, 10-14 dias EIEC Como Shigella sp EHEC Como Shigella sp C. jejuni Eritromicina, 250-500mg, 4x/dia, 7 dias Y. enterocolytica Tetraciclina, 250mg, 4x/dia, 7-10 dias 2 2 Ciprofloxacina, 500mg, 2x/ dia, 5-7 dias Ciprofloxacina, 500mg, 2x/ dia, 7-10 dias SMZ+TMP, (800+160 mg), 2x/dia, 7-10 dias C. difficile PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Giardia lamblia 122 Metronidazol, 400mg, 3x/ Vancomicina, 125mg, 4x/ dia, 7-10 dias dia, 7-10 dias Metronidazol, 400mg, 3x/ Metronidazol, 500mg, 3x/ dia, 5 dias dia, 7 dias Paramomicina, 25-30mg, Formas resistentes ao Metronidazol: 3x/dia, 7 dias Tinidazol, 2g, dose única Furazolidona, 100mg, 4x/ (para formas resistentes e dia, 7-10 dias não-resistentes ao Metroni- Albendazol, 400mg/dia, 5 dia dazol) Tetraciclina 500mg, 4x/dia, Doxiciclina 100mg, 3x/dia, 3 3 dias dias Doxiciclina 300mg, dose única SMZ+TMP (400+80 mg), 2x/ Ciprofloxacina, 500mg, 2x/ dia, 3 dias dia, 3 dias Norfloxacina, 400mg, 2x/ dia, 3 dias Ciprofloxacina, 1000mg, dose única 3 V. colerae QUADRO 21 TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA PARA DIARRÉIA INFECCIOSA (CONTINUAÇÃO) Bactérias 1ª conduta 2ª conduta Protozoários E. histolytica Balantidium coli Metronidazol, 400mg, 3x/ dia, 5 dias 3 3 Paramomicina, 25-35mg/ Kg, 3x/dia, 10 dias Fuorato Diloxanide, 500mg, Metronidazol, 400mg, 3x/ 3x/dia, 10 dias dia, 10 dias Tetraciclina, 250mg, 4x/dia, 10 dias 3 Paramomicina, 25-35mg/ Kg, 3x/dia, 10 dias 1 = e outras cefalosporinas de terceira geração; 2 = e outras fluorquinolonas como ofloxacina, norfloxacina e 3cinonaxina; 3 = não disponíveis no mercado interno; EIEC = E. coli enteroinvasiva; EHEC = E. coli enterohemorrágica; SMZ+TMP= Sulfametoxazol + Trimetoprima. ENCAMINHAMENTO Pacientes com diarréia aguda devem ser tratados e acompanhados por médico clínico geral. O encaminhamento se justifica nos casos de desidratação grave que necessita de internação. Dispepsia QUADRO CLÍNICO Dispepsia é definida como dor ou desconforto na região epigástrica, o que inclui: Saciedade precoce, que é a sensação de estômago repleto logo após o início da alimentação, impedindo o término da refeição; Má digestão ou sensação de persistência do alimento no estômago; Sensação de estufamento; Náusea. OS A dispepsia é sintoma comum na população geral, variando se pirose retroesternal é acrescentada à investigação, com prevalência oscilando entre 20% e 40%. Cerca de um quarto dos pacientes com dispepsia procura atendimento médico. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO EPIDEMIOLOGIA 123 A dispepsia funcional abrange pacientes com os seguintes sintomas, durante pelo menos 12 semanas (não necessariamente consecutivas), nos últimos 12 meses: Dispepsia persistente ou recorrente; Ausência de doença com substrato anátomo-patológico (ex., úlcera péptica, doença do refluxo gastroesofágico, neoplasia, doença pancreatobiliar e consumo de medicamentos lesivos à mucosa gastroduodenal, como os antiinflamatórios não-esteróides) que explique a sintomatologia; Sem alívio dos sintomas com a defecação e sem associação com alteração no hábito intestinal, o que implicaria o diagnóstico da síndrome do intestino irritável. Pelo atual conceito, não se caracterizam como dispepsia funcional: A terminologia dispepsia não-ulcerosa foi substituída por dispepsia funcional, pois úlcera péptica não é o único diagnóstico de exclusão na dispepsia em geral; Pacientes com sintomas típicos de doença do refluxo gastroesofágico (por exemplo, pirose e dor retroesternal) não devem ser incluídos no contexto da dispepsia funcional, já que, quando testados com pHmetria de 24 horas, têm, na sua maioria, refluxo ácido patológico; PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Se os sintomas dispépticos melhorarem nitidamente com a defecação, e se houver, associadamente, alteração no padrão habitual de evacuação, o diagnóstico de síndrome do intestino irritável substituirá o de dispepsia funcional; 124 No entanto, a coexistência de dispepsia funcional e Síndrome do Intestino Irritável - SII é possível num mesmo paciente, desde que a dispepsia não se relacione com a evacuação e que existam indícios da SII. A classificação “Roma II” estabeleceu a seguinte padronização para a dispepsia funcional: Pacientes com dispepsia funcional, em que o sintoma predominante e que mais incomoda é a dor epigástrica são classificados como portadores de dispepsia tipo úlcera. Aqueles em que predomina o desconforto epigástrico, como definido anteriormente, apresentam dispepsia do tipo dismotilidade. Finalmente, pacientes que não preenchem um ou outro critério são tidos como portadores de dispepsia inespecífica. Essa divisão da dispepsia funcional, conquanto não contribua para o diagnóstico de doença orgânica (por exemplo, pacientes com dispepsia tipo úlcera não necessariamente têm mais úlcera péptica que os com dismotilidade), pode ter implicações terapêuticas. Assim, paciente com dispepsia tipo úlcera tende a responder melhor aos agentes anti-secretores (por exemplo, bloqueadores H2, inibidores da bomba de próton). Por outro lado, na dispepsia do tipo dismotilidade, os pró-cinéticos (ex., domperidona, metoclopramida) são a primeira escolha. DIAGNÓSTICO Diante de um paciente com dispepsia, o primeiro passo é excluir, com o auxílio da história clínica e, eventualmente, exames complementares (por exemplo, endoscopia, ultra-som, tomografia, pHmetria e eletromanometria): A doença do refluxo gastroesofágico; Dor de origem pancreatobiliar; Síndrome do Intestino Irritável; Aerofagia; Vômitos funcionais (psicogênicos); Consumo de medicamentos (por exemplo, antiinflamatórios nãoesteróides, narcóticos e opiáceos). Uso crônico de antiinflamatório hormonal não-esteróide, um reconhecido fator ulcerogênico; Idade acima de 45 anos pelo risco de câncer gástrico, idade esta que pode mudar a depender da experiência local (entre 35 e 55 anos). Considerando a disponibilidade da endoscopia digestiva alta e a dificuldade de acesso aos exames não-invasivos para H. pylori (por exemplo, testes respiratórios), a realização da esofagogastroduodenoscopia de imediato nos pacientes dispépticos com os critérios anteriormente discriminados para se afastar doença orgânica é a mais apropriada. OS Sinais de alarme: disfagia, odinofagia, vômitos recorrentes, emagrecimento, febre, dor abdominal intratável, icterícia, massa abdominal, linfadenopatia, anemia, anorexia, evidência de sangramento digestivo, história de câncer familiar; PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Caso haja recursos disponíveis, a endoscopia digestiva alta é indicada se o paciente apresentar: 125 TRATAMENTO A relação entre dispepsia funcional e H. pylori é controvertida, não havendo ainda sresposta definitiva para o assunto. A erradicação do H. pylori em pacientes com dispepsia funcional, numa recente revisão, não se mostrou eficaz na resolução dos sintomas no acompanhamento em longo prazo. Por enquanto, persistem as indicações para tratamento de erradicação da bactéria em pacientes H. pylori-positivos com úlcera péptica gastroduodenal, duodenite erosiva, linfoma gástrico MALT de baixo grau e gastrectomizados por câncer com estômago residual. ENCAMINHAMENTO Os pacientes deverão ser seguidos em unidade básica de saúde; Encaminhados para realização de endoscopia, quando dentro dos critérios; E somente quando os sintomas forem incoercíveis com a medicação de apoio é que de deverão ser encaminhados para o especialista. Disúria QUADRO CLÍNICO PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE O termo disúria caracteriza dor durante as micções e é, muitas vezes, referido por pacientes como ardor ou sensação de queimação na uretra, podendo apresentar irradiação suprapúbica ou ser localizado em meato uretral. 126 Aproximadamente um terço das disúrias permanecem sem diagnóstico clínico definido (síndrome funcional da bexiga ou uretrotrigonite), podendo estar incluídas causas hormonais (deficiência de hormônios femininos na amamentação e na menopausa) e outras causas pouco conhecidas. A disúria pode ser uma das queixas presentes na calculose ureteral distal. Em homens, alterações prostáticas, como as prostatites, podem cursar com disúria e outras queixas vagas. A investigação do paciente deve começar com a caracterização da disúria na anamnese de acordo com a fase do jato urinário. Disúria inicial: freqüente em doenças uretrais Disúria terminal: associa-se mais a doenças da bexiga. A queixa de disúria é normalmente acompanhada por urgência miccional, polaciúria e aumento da freqüência, devendo ser sempre pesquisada a presença de descarga uretral, hematúria, febre, antecedente de litíase, infecções urinárias prévias, nictúria e enfraquecimento do jato urinário. EXAME FÍSICO Observar se há queda do estado geral, presença de febre, taquicardia e taquipnéia (buscando sinais precoces de sepse), dor lombar a punho percussão, presença de globo vesical palpável, dor à palpação suprapúbica, presença de secreção uretral, sinais de irritação cutânea em glande, dor à palpação e/ou sinal flogístico em testículos e epidídimos. Em mulheres, observar genitália externa, verificando a ocorrência de vulvovaginites. Nos homens deve-se completar o exame com o toque retal, verificando o tamanho prostático e se a próstata está dolorosa e/ou com sinais flogísticos (aumento de temperatura e flutuações), sugerindo diagnóstico de prostatite, abscesso ou hiperplasia benigna de próstata. DIAGNÓSTICO A investigação laboratorial deve ser iniciada com exame de sedimento e cultura de urina. Em homens, deve ser coletada a urina do jato médio e, em mulheres, após assepsia local. Em determinadas situações, no sexo masculino, pode-se coletar urina inicial, média e após massagem prostática, principalmente quando a hipótese diagnóstica de prostatite ou uretrite for forte. Na última amostra, pode ser útil a realização de exame bacterioscópico (coloração de Gram) da secreção uretral. OS Descartada a hipótese de infecção no trato urinário, deve-se prosseguir à investigação de doenças freqüentes: hiperplasia prostática benigna, litíase vesical, bexiga neurogênica, neoplasia vesical e prostática. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO O objetivo principal é identificar a presença de processo infeccioso (cistite, prostatite, pielonefrite, orquite, uretrite) causador do sintoma. 127 A ultra-sonografia de vias urinárias e próstata (em homens) deve ser solicitada com critério, geralmente após tratamento com antibiótico sem melhora ou com recidiva precoce, ou quando o quadro for acompanhado por febre persistente. Nos casos de não-resposta à terapêutica: encaminhar para o urologista para investigação diagnóstica. TRATAMENTO O tratamento das infecções do trato urinário não complicadas deve ser realizado em unidade básica de saúde, encaminhando para avaliação do especialista quando houver dúvida diagnóstica ou a presença de doença de maior complexidade. Nas mulheres, é comum o aparecimento de várias infecções urinárias por ano, principalmente naquelas com vida sexual ativa. Só se recomenda investigação quando há mais de três infecções urinárias por ano. A bactéria causadora geralmente é a Escherichia coli. Em homens, o aparecimento de infecções urinárias é sempre sugestivo de processo obstrutivo, como aumento prostático ou litíase renal. Esses casos, assim como nos de mulheres com mais de três infecções por ano, devem ser encaminhados para investigação. O tratamento das infecções urinárias será abordado em capítulo específico. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Além das infecções de trato urinário baixo, as uretrites específicas e não-específicas podem cursar com quadro de disúria. 128 Nas uretrites específicas (gonocócica), a secreção uretral purulenta faz o diagnóstico clínico, que pode ser confirmado pelo exame bacterioscópico da secreção, mostrando diplococos Gram-negativos. As uretrites inespecíficas (clamídeas) podem causar leucocitúria, mas, muitas vezes, é mais simples tratar empiricamente e observar a evolução dos sintomas. ENCAMINHAMENTO O atendimento inicial, a identificação das principais causas e o tratamento específico devem ser realizados nas unidades básicas de saúde. Somente casos complicados devem ser encaminhados a urologista, como infecções de repetição. Doenças de pele DERMATITE SEBORRÉICA Quadro clínico: É afecção crônica, freqüente, recorrente, não-contagiosa, que ocorre em regiões como sulco nasogeneano, sobrancelhas, região retroauricular, couro cabeludo e em áreas intertriginosas. A causa não é conhecida. Os andrógenos podem ser fator predisponente, explicando a dermatite seborréica do lactente, influenciada pelos andrógenos maternos que desaparecem após alguns meses. A infecção por bactérias e leveduras (principalmente a Malassezia furfur) tem sido lembrada na patogênese da doença, mas podendo ser apenas fator agravante. Ocorre associação com quadros neurológicos (siringomielia, poliomielite, lesões do trigêmeo, doença de Parkinson) e síndrome da imunodeficiência adquirida. QUADRO 22 O QUADRO CLÍNICO DA DERMATITE SEBORRÉICA NO LACTENTE E NO ADULTO Aparecimento nos primeiros meses de vida. Lesões eritêmato-escamosas em face, tronco, áreas de dobras. Adulto Prurido leve ou ausente. Lesões eritêmato-escamosas no couro cabeludo, sulco nasogeneano, glabela, região retroauricular porcões medianas do tórax e regiões intertriginosas. Blefarite e eczema do conduto auditivo podem estar presentes. Diagnóstico: O diagnóstico é essencialmente clínico. Tratamento: PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Presença de escamas gordurosas e aderentes no couro cabeludo (crosta láctea), OS Lactente 129 QUADRO 23 TRATAMENTO DA DERMATITE SEBORRÉICA NO LACTENTE E NO ADULTO Óleo mineral morno para remoção de crostas do couro cabeludo Lactente Hidrocortisona a 1% em creme. Nas áreas intertriginosas, excluir associação de candidose. Adulto Hidrocortisona 1% em creme associado ou alternado com cetoconazol 1% em creme. No couro cabeludo, usar xampu de enxofre e ácido salicílico a 3% ou zinco-piridione 1-2% ou coaltar 1-3% e depois aplicar loção capilar de betametasona. DERMATOFITOSES Quadro clínico: Também conhecida como tinha, é produzida por fungos dermatófitos (que utilizam a queratina com fonte de subsistência). Existem dermatófitos antropofílicos, zoofílicos e geofílicos. QUADRO 24 O QUADRO CLÍNICO DAS DERMATOFITOSES Tinha do couro cabeludo Comum nas crianças e rara nos adultos. Placas de cabelos tonsurados (cabelos cortados) com descamação, única ou múltipla. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE A forma aguda é uma placa com inflamação e presença de pústulas, chamada quérium. 130 Tinha corporis Placas eritêmato-descamativas de crescimento centrífugo, podendo apresentar a borda com vesículas e crostas e formas diversas. Tinhas do pé e da mão Lesões eritêmato-descamativas com presença ou não de vesículas, podendo ser maceradas nos interdígitos dos pés. Onicomicose (Tinha da unha) Acometimento de início na porção distal e/ou lateral subungueal ou subungueal proximal superficial da lâmina ungueal. Destruição e/ou hiperqueratose da unha. Diagnóstico: Exame micológico direto clarificado pelo hidróxido de potássio a 10 % e cultura de fungos, principalmente nos casos de onicomicose de difícil diagnóstico pelo exame micológico direto. Tratamento: Tinha capitis: griseofulvina15-20mg/kg/dia, via oral, 2 a 3 meses. Tinha corporis, pedis e da mão: antifúngico tópico e/ou sistêmico. Onicomicose: antifúngico sistêmico. ECZEMA ATÓPICO OU DERMATITE ATÓPICA Quadro clínico: É também conhecido como eczema infantil, eczema constitucional ou neurodermite disseminada. Cerca de 30% dos casos são associados à asma e/ou rinite alérgica e 15% têm urticária. Quando os pais são atópicos, 79% das crianças desenvolvem manifestações atópicas, se um dos pais é atópico, essa incidência cai para 58%. Manifesta-se normalmente a partir do 3º mês de vida ou mais tardiamente na adolescência e em adultos. O paciente atópico deve ser compreendido como um indivíduo cujo limiar de reatividade é anômalo, motivo pelo qual reage anormalmente a estímulos: contactantes, ingestantes, inalantes e injectantes. A etiologia parece ser multifatorial, com influência ambiental e psicossocial. QUADRO CLÍNICO DO ECZEMA ATÓPICO Tipos de lesões Localização Infantil (a partir do 3º mês de vida) Agudas e subagudas Região malar, couro cabeludo, nuca e dobras antecubitais e poplíteas, podendo generalizar-se. Pré-puberal Crônicas Nas dobras flexoras, face, dorso dos pés e mãos com fases de agudização. Adulto Crônicas Nas dobras flexoras ou disseminadas chamada de neurodermite. OS QUADRO 25 PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Muitos pacientes têm aumento de níveis séricos de imunoglobulina E (IgE), principalmente nos casos de associação com quadro respiratório. 131 Diagnóstico: O diagnóstico é essencialmente clínico. Tratamento: Cuidados gerais: Banho rápido, morno com pouco sabonete. Usar emolientes após o banho, como vaselina líquida ou cold cream. Usar roupas de algodão. Evitar tecidos de lã e fibras sintéticas. O quarto deve ser arejado sem cortinas, tapetes ou brinquedos de pelúcia. Corticosteróides: São os medicamentos mais úteis no tratamento da dermatite atópica. Procure usar sempre a menor potência necessária e nunca retirar subitamente, diminuindo a potência ou freqüência da aplicação gradualmente. Evite usar corticosteróides de média, alta e muito alta potência na face, regiões de dobras e escroto, pelos efeitos colaterais serem maiores nessas áreas. QUADRO 26 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE A POTÊNCIA DO CORTICOSTERÓIDE MAIS INDICADA PARA CADA FAIXA ETÁRIA 132 Baixa potência Média potência Crianças até 2 anos Hidrocortisona 0,5-1% Crianças maiores 2 anos Hidrocortisona 1-2% Mometasona, desonida Adolescentes e adultos Hidrocortisona 1-2% Mometasona, desonida Alta e muito alta potência Betametasona, triancinolona, difluocortolona, clobetasol Corticóide sistêmico: Deve ser evitado pela necessidade de uso prolongado e pelo risco de rebote após a retirada da medicação. Antibióticos: Havendo infecção secundária localizada, associar mupirocina 2% ou a gentamicina 0,1% em creme. Antibiótico sistêmico: Nos caso de lesões exudativas ou de difícil controle, utiliza-se antibiótico sistêmico: estearato de eritromicina ou cefalexina na dose de 50mg/kg/dia na criança e 2g/dia no adulto, divididos em 4 doses diárias, durante 10 dias. Antissépticos: Nas formas agudas, fazer compressas de permanganato de potássio na diluição de 1:40. 000 ou água boricada a 2-3%. Anti-histamínico: Os sedantes como: hidroxizina 0,5-2mg/kg/dia, cetirizina, clorfeniramina, que devem ser dados à noite. Encaminhamento: Para hospitalização: nos casos graves e resistentes. ECZEMAS DE CONTATO Quadro clínico: Existem vários tipos de eczema; os mais comuns são: eczema de contato (exógeno) e eczema atópico (endógeno). Os tipos de Eczema de Contato: Pode ser de 2 tipos: dermatite de contato irritativa e dermatite de contato alérgica. A dermatite irritativa acontece em qualquer pessoa exposta a uma substância em concentração irritante. Na dermatite de contato alérgica, há o envolvimento do sistema imunológico celular. OS Divididas em 3 fases evolutivas: aguda (eritema, edema e vesiculação) subaguda (escamas e crostas) e crônica (liquenificação). PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO É uma doença inflamatória da pele caracterizada por eritema, edema, vesículas, escamas, crostas e liquenificação, associada a prurido e causada por fatores exógenos ou endógenos. 133 QUADRO 27 O QUADRO CLÍNICO DO ECZEMA DE CONTATO Dermatite de contato Início Causas Teste de contato (Patch test) Exemplos Irritativa Pode aparecer Sabão em pó, na primeira ex- d e t e r g e n t e s , soda cáustica. posição. Negativo Dermatite das mãos de lavadeira, dermatite das fraldas. Alérgica Necessita de Níquel, cimenexposição pré- to, couro, borvia para que racha, esmalte. ocorra a sensibilização. Positivo Dermatite dos brincos, dos sapatos. Diagnóstico: É essencialmente clínico. O teste de contato pode auxiliar na identificação dos alérgenos no caso de dermatite de contato alérgica. Tratamento: Depende da fase evolutiva e da extensão do quadro clínico. QUADRO 28 O TRATAMENTO DO ECZEMA DE CONTATO Tópico PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Aguda 134 Sistêmico Compressas de permagana- Prednisona 0,5 m/kg/ dia to de potássio 1:40.000 e Creme de corticóide Subaguda Creme de corticóide Idem Crônica Pomada de corticóide Idem No caso da dermatite de contato na área das fraldas, deve ser sempre descartada a associação com candidíase. Nos casos de difícil controle, encaminhar para o dermatologista para tratamento e, se necessário, teste de contato. ESCABIOSE (SARNA) Quadro clínico: É causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei variação hominis. É transmitida pelo contato pessoal, sem preferência por idade, sexo ou raça. O parasita completa todo o seu ciclo biológico no homem, morrendo fora do hospedeiro em menos de uma semana. O macho não invade a pele e morre após a cópula. A fêmea fecundada penetra na camada córnea e escava um túnel, depositando 2-3 ovos por dia, no total de 10 a 25 ovos, e depois morre. Em alguns dias, surgem larvas hexápodes, que se transformam em ninfas octópodes na superfície da pele e se tornam adultos; esse ciclo dura 2 semanas. O principal sintoma é o prurido noturno. A lesão característica é a presença do sulco com uma vesícula na extremidade, mas que, muitas vezes, está ausente. Também podem ser encontradas pápulas urticarianas, escoriações, pústulas, vesículas e nódulos. Nas crianças, as pústulas e as vesículas são encontradas nas regiões palmoplantares. Nos adultos, as lesões são localizadas, preferencialmente, na axila, na regiões inframamárias, interdigitais, periumbilical e genitais, sendo os nódulos encontrados na região genital, principalmente nos homens. Diagnóstico: QUADRO 29 O TRATAMENTO DA ESCABIOSE NA CRIANÇA, NO ADULTO E NA GESTANTE Tópico Tópico Tópico Criança Enxofre 5% em vaselina por 3 a 5 noites e repetir após 7 dias Monossulfiram diluído em água 3 vezes e aplicar 3 noites, parar 7 noites e repetir 3 noites (em crianças acima de 1 ano) Sistêmico Ivermectina 200mcg/kg dose única em crianças acima de 5 anos OS Tratamento: PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO O quadro clínico sugestivo e a confirmação ocorrem quando se encontra o parasita no exame direto. 135 QUADRO 29 O TRATAMENTO DA ESCABIOSE NA CRIANÇA, NO ADULTO E NA GESTANTE (CONTINUAÇÃO) Tópico Sistêmico Tópico Tópico Adulto Permetrina 5% creme durante 2-3 noites e repetir após 7 dias Gestante Enxofre 5% vaselina por 3 a 5 noites e repetir após 7 dias Lindano 1% durante 2 noites e repetir após 7 dias M o n o s s u l f i - Ivermectina ram diluído 2 0 0 m c g / k g em água 2 ve- dose única zes e aplicado 3 noites; parar 7 noites e repetir 3 noites (proibir o uso de álcool pelo efeito antiabuse). FURÚNCULO Quadro clínico: É um abscesso estafilocócico perifolicular, circunscrito, arredondado, doloroso e agudo que geralmente termina em supuração central. O antraz é um conjunto de furúnculos. O quadro é comum nos adolescentes e nos adultos. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Diagnóstico: 136 É feito pelo quadro clínico, mas, em caso de não haver resposta ao tratamento, deve-se realizar o exame bateriológico e o antibiograma para reorientar o tratamento. Tratamento: Os cuidados higiênicos são muito importantes, podendo ser usados sabonetes com anti-séptico. Usar antibióticos sistêmicos. Se a lesão estiver flutuando, pode ser feita drenagem. IMPETIGO Quadro clínico: É uma dermatose contagiosa causada por estafilococos plasmo-coagulase-positivos. O mais comum é o Staphylococcus aureus e nos pacientes imunossuprimidos, é o S. epidermidis. Doença freqüente nas crianças. A lesão inicial é mácula eritematosa que logo se transforma em vésico-pápula ou mesmo bolha purulenta, bastante superficial com formação de crosta melicérica. Pode ocorrer linfadenopatia regional. Diagnóstico: É geralmente clínico. Pode ser feito bacterioscópico e cultura para a identificação do agente etiológico, nos casos de resposta insatisfatória ao tratamento. Tratamento: Limpeza com a remoção das crostas com água e sabão. Nos casos localizados, usar antibióticos tópicos, como a neomicina, gentamicina, mupirocina e ácido fusídico. Nos casos disseminados, deve ser dado antibiótico sistêmico como penicilina, eritromicina ou cefalexina. LARVA MIGRANS Quadro clínico: É causada pela penetração de larvas do Ancylostoma braziliensis e, eventualmente, pelo Ancylostoma canis. Estes se encontram no solo, nos locais onde houve defecação dos ovos do parasita pelo cão e/ou gato e, na natureza, transforma-se em larva infectante. A larva penetra a pele nos locais de contato com o solo, causando lesões pruriginosas de trajeto linear e sinuoso ligeiramente urticada, podendo ser vesiculosa. Tratamento: OS Acomete, geralmente, os adolescente e os adultos. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Afecção freqüente, também denominada dermatite linear serpiginosa, bicho geográfico ou bicho de praia. 137 QUADRO 30 O TRATAMENTO DA LARVA MIGRANS Lesões Localizadas Disseminadas Tópico Sistêmico Tiabendazol 5% pomada oclusiva por até 2 semanas Pode ou não associar o trata- -Albendazol 400mg dose única mento tópico -Tiabendazol 25mg/kg 2x/ dia por 3 dias consecutivos -Ivermectina dose única. MOLUSCO 200mcg/kg CONTAGIOSO Quadro clínico: A doença é causada por um poxvírus que atinge, exclusivamente, a pele e, excepcionalmente, as mucosas. É de distribuição universal, comum em crianças. Na área genital, ocorre mais nos adultos, e a transmissão é, geralmente, sexual. As lesões são mais abundantes nos imunodeprimidos. Pápula da cor da pele ou rósea, semi-esférica, séssil, geralmente umbilicada e assintomática. Mas pode ocorrer infecção bacteriana secundária, tornando-se eritematosa e dolorosa. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Diagnóstico: 138 É feito pelo quadro clínico, mas, no caso de dúvida, o exame histopatológico é extremamente característico, mostrando as inclusões virais citoplasmáticas eosinofílicas. Tratamento: Curetagem das lesões e aplicação de tintura de iodo, após anestesia tópica com lidocaína e prilocaína. PEDICULOSES Quadro clínico: São ectoparsitoses causadas por insetos que parasitam o couro cabeludo, o corpo e o púbis. Os mais conhecidos agentes etiológicos são Pediculus humanus capitis (piolho da cabeça), Pediculus humanus corporis (piolho do corpo) e Phitirus pubis, responsável pela pediculose pubiana ou ftiríase. Couro cabeludo: Prurido intenso – nas regiões afetadas: occipital e parietais – sendo freqüente a infecção secundária levando ao aumento de linfonodos cervicais. Corpo: Pápulas acompanhadas de prurido intenso. Observam-se escoriações paralelas e hiperpigmentação, principalmente no dorso. É comum ocorrer infecção secundária. Púbis ou ftiríase: Tem como habitat os pêlos pubianos, mas pode ser encontrado também nos pêlos do abdome, do tórax, das coxas e das axilas. Raramente podem acometer os cílios, supercílios, barba e os cabelos da margem do couro cabeludo. O sintoma principal é o prurido, podendo levar a infecção secundária. Diagnóstico: QUADRO 31 O TRATAMENTO DA PEDICULOSE Couro cabeludo Corpo Púbis Xampu de lindano 1%, deixando agir por 5 a 10 minutos e enxaguar. Usar por 2-4 dias consecutivos Higiene e a lavagem da roupa são suficientes para a cura Loção de lindano 1% por 3-4 noites consecutivas Ou xampu de permetrina 1% ou xampu de deltametrina +butóxido de piperonila Remoção das lêndeas com pente-fino após passar vinagre diluído em 50% com água morna Ou loção de perme- Ou loção de deltametrina + butóxido de pitrina 5% peronila OS Tratamento: PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Presença das lêndeas (ovos) aderidas na haste do pêlo e/ou o encontro do parasita. 139 Em todos casos de pediculose, é imprescindível examinar e tratar os contactantes. URTICÁRIA Quadro clínico: É uma erupção caracterizada pelo súbito aparecimento de urticárias (pápulas eritêmato-edematosas) de duração efêmera e pruriginosa. Os fatores patogênicos não-imunulógicos são capazes de liberar histamina e outros mediadores por ação direta sobre os mastócitos, sem mecanismo imune. Destacam-se os liberadores químicos de histamina como os medicamentos (ácido acetilsalicílico, morfina, codeína, polimixina, tiamina, papaverina e contrastes radiológicos); polímeros biológicos (crustáceos, toxinas bacterianas, venenos de cobra, produtos de Ascaris, pepetonas, dextrans ) e os efeitos diretos de agentes físicos sobre os mastócitos, como frio, pressão, calor e luz . Lesões urticárias são de tamanho variável, podendo formar placas gigantes. A duração da lesão é fugaz. Há uma forma de urticária acompanhada de angioedema das pálpebras, lábios, língua e laringe, podendo levar ao edema de glote e à morte se o paciente não for socorrido a tempo em Pronto-Socorro. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE O quadro pode ser agudo desaparecendo rapidamente ou se tornar crônico (mais de 6 semanas). 140 O quadro clínico é bastante característico, mas a descoberta do agente causal pode ser bastante difícil. Diagnóstico: É essencialmente clínico. Os testes alérgicos cutâneos de escarificação não contribuem muito para a descoberta da causa, sendo o melhor método a técnica de exclusão de substâncias, drogas ou alimentos suspeitos. Tratamento: Tentativa de afastar o agente causal. Anti-histamínicos H: sedantes e não-sedantes (não se aderem a receptores H1 do sistema nervoso central). QUADRO 32 O TRATAMENTO DA URTICÁRIA Sedantes Não-sedantes Hidroxizina 0,5-2,0mg/kg/dia Clorfeniramina 6-18mg/dia Meclastina 1-6mg/dia Astemizol dose única 10mg/dia Loratadina 10mg/dia Cetirizina 10mg/dia Os sedantes são os mais indicados para as crianças. Na urticária aguda e angioedema, associar corticóide sistêmico, tipo prednisona 0,5mg/kg/dia. Nos casos de angioedema com hipotensão e risco de edema de glote, é indicada a adrenalina 1:1000 (1mg/ml), injetando-se, via subcutânea, 0,5 -1,0 ml a cada 2 horas até a melhora dos sintomas. Na urticária crônica, o tratamento é feito principalmente com antihistamínicos. VERRUGA Quadro clínico: Os vírus causadores das verrugas. São DNA vírus denominados, genericamente, por HPV (papilomavírus humano, ou, como no inglês, human papiloma virus). Eles podem infectar tanto a pele como as mucosas. QUADRO 33 São pápulas hiperqueratósicas e, na superfície, observam-se pontos escuros enegrecidos que correspondem a capilares trombosados. São encontradas em qualquer parte do corpo, mas com maior freqüência, no dorso das mãos e dedos. Verruga filiforme São geralmente pápulas únicas, corneficadas e espiculadas que surgem perpendicularmente à superfície cutânea. Localizam-se, de preferência, na face, no pescoço e nas comissuras da boca. Verruga plantar Em razão da pressão exercida pelo corpo, são pouco salientes. O aspecto é de uma área central anfractuosa com hiperqueratose ao redor, dando um aspecto de “olho de peixe”, como são conhecidas popularmente. São dolorosas à deambulação e confundidas, muitas vezes, com calosidades. OS Verruga vulgar PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO O QUADRO CLÍNICO DA VERRUGA 141 QUADRO 33 O QUADRO CLÍNICO DA VERRUGA Verruga plana (CONTINUAÇÃO) São múltiplas pápulas planas de 1-5mm de diâmetro, discretamente hiperqueratósicas e pouco salientes. Acometem principalmente crianças e adolescentes. Localizam-se, de preferência, na face, no dorso das mãos e nos antebraços. Condiloma acuminado As verrugas genitais são pápulas vegetantes róseas, ocorrendo na mucosa da glande, vulva, ânus e vagina, podendo assumir aspecto em couve-flor. Em crianças, deve ser investigada a possibilidade de abuso sexual. Diagnóstico: Verrugas e carcinoma: Vários tipos de HPV têm potencial oncogênico. Logo, devem ser biopsiados para exame anatomopatológico os casos de verruga resistente ao tratamento e de mulheres com verrugas genitais e de cérvix, por causa da freqüente associação de verruga e carcinoma de cérvix. Tratamento: PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE É feito, topicamente, com diversas substâncias químicas cáusticas, tais como: colódio tópico com ácido salicílico 16,5% e ácido lático 14,5%. 142 Em alguns casos, a conduta é o uso de ácido nítrico fumegante, crioterapia com nitrogênio líquido e eletrocoagulação, que devem ser feitos no consultório do dermatologista. É proibido o tratamento com exérese e sutura das lesões, graças às recidivas freqüentes na borda da ferida cirúrgica. Doenças infecciosas AIDS Epidemiologia: Embora reconhecida desde 1981, com base em critérios clínicos e epidemiológicos, a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) somente teve sua etiologia esclarecida em 1983. Nessa ocasião, isolou-se, de amostras biológicas de pacientes com Aids, um retrovírus, que recebeu a denominação de vírus da imunodeficiência humana (HIV). No entanto, verificou-se que esse mesmo agente viral podia também ser encontrado em pacientes com sintomas clínicos inespecíficos, comumente observados numa fase que antecedia o aparecimento da Aids. Tornou-se assim claro que a Aids representava, na verdade, uma manifestação clínica tardia da infecção pelo HIV. Hoje se sabe que existem duas variantes de HIV (HIV-1 e HIV-2) e que a infecção por qualquer desses agentes pode evoluir para Aids. Com base em testes sorológicos, que detectam a presença de anticorpos específicos voltados contra diferentes constituintes da partícula viral, é possível identificar um indivíduo como infectado pelo HIV. A epidemiologia da Aids deve ser considerada no contexto mais amplo da infecção pelo HIV. Pode-se assim afirmar que, nos dias atuais, essa infecção assumiu proporções de uma epidemia de caráter mundial, ou seja, trata-se de uma pandemia. Até dezembro de 2000, o Ministério da Saúde brasileiro havia registrado a ocorrência de 203.353 casos de Aids, sendo essa doença de notificação compulsória em nosso País. Quando se consideram apenas as infecções adquiridas no último ano, a importância dos países em desenvolvimento aparece de forma ainda mais destacada: 73,2% das novas infecções estão ocorrendo na África, 17,1% no Sudeste Asiático e 4% na América Latina e no Caribe. Nessas regiões, alguns grupos populacionais têm sido identificados como os de maior vulnerabilidade à infecção: as mulheres e os adolescentes, particularmente os de baixa renda e de menor escolaridade. OS A América Latina apresentava, na mesma ocasião, um número estimado de 1,4 milhões de infectados, sendo o Brasil o país com maior número de casos já notificados de Aids nessa região. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO O Programa das Nações Unidas para HIV/Aids (UNAIDS) estimava, em dezembro do ano 2000, a existência de 36,1 milhões de adultos e crianças vivendo com HIV em todo o mundo, com um total acumulado de 58 milhões de indivíduos infectados desde o início da epidemia. Mais de 90% dos infectados vivem atualmente nos países em desenvolvimento, com especial destaque para o continente africano, onde residem 72% dos portadores de HIV. 143 A compreensão das causas dessa maior vulnerabilidade depende, por um lado, do correto entendimento das formas de transmissão inter-humana do HIV. Sabe-se que esse agente viral pode ser transmitido de pessoa a pessoa por: Contato sexual (homossexual ou heterossexual), desde que haja contato das mucosas (genital, oral ou retal) com secreções genitais contaminadas (esperma e secreções cérvico-vaginais). Via sangüínea quer seja pelo compartilhamento de objetos pérfurocortantes contaminados, como é o caso de agulhas e seringas utilizadas por usuários de drogas injetáveis, quer seja mais raramente, pela transfusão de sangue ou hemocomponentes contaminados. Via vertical, da mãe infectada para seu filho, incluindo-se a transmissão transplacentária (intra-uterina), a relacionada ao momento do parto e aquela dependente do aleitamento materno. Entretanto, fatores de natureza socioeconômica são extremamente importantes para justificar a maior vulnerabilidade dos segmentos populacionais de menor renda e escolaridade. Menor grau de informação e, conseqüentemente, dificuldade na percepção de risco, bem como menor acesso a medidas de prevenção, ou mesmo menor possibilidade de fazer uso adequado dessas estratégias profiláticas, podem contribuir para elevar a vulnerabilidade à infecção pelo HIV. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Quadro clínico: 144 A Aids, fase mais avançada da infecção pelo HIV, apresenta-se clinicamente por meio de uma multiplicidade de sinais e sintomas. As manifestações são habitualmente relacionadas à falência do sistema imune do hospedeiro acometido e às conseqüentes complicações infecciosas e/ou neoplásicas, de caráter oportunista, que surgem ao longo do tempo. Deve-se identificar a infecção pelo HIV precocemente tanto do ponto de vista clínico como laboratorial. O paciente infectado pelo HIV, mesmo estando assintomático, deve ser considerado como portador de uma infecção viral ativa, que, na maior parte dos indivíduos, irá progressivamente evoluir para uma disfunção imunológica grave, potencialmente fatal, se não reconhecida e tratada adequadamente. As manifestações clínicas que podem ser observadas ao longo da história natural costumam-se caracterizar os diferentes estágios evolutivos da infecção pelo HIV como: Infecção aguda: Inclui as manifestações iniciais da infecção viral, geralmente, observada após um período de 1 a 6 semanas (em média, 3 semanas) após sua aquisição. Clinicamente, caracteriza-se como um quadro febril agudo, de evolução autolimitada, após 1 a 2 semanas, que pode ser acompanhada de mal-estar, mialgias, diarréia, cefáleia, com ou sem sinais meníngeos concomitantes e de exantema maculopapular ou urticariforme. Mais raramente observam-se outras complicações neurológicas, tais como encefalite, neurites periféricas ou a polirradiculoneurite (síndrome de Guillan-Barré). Ao exame físico, nota-se adenomegalia generalizada e, ocasionalmente, hepatoesplenomegalia. Deve-se ressaltar, entretanto, que a infecção aguda pode ser assintomática em até metade dos indivíduos infectados. Caracteriza-se clinicamente pelo achado de enfartamento de linfonodos, em duas ou mais cadeias ganglionares, excetuando-se as inguinais, por período superior a 3 meses, na ausência de outra causa que justifique tal condição. As cadeias ganglionares mais freqüentemente acometidas incluem as cervicais (anteriores ou posteriores), submandibulares, occipitais e axilares, e os linfonodos habitualmente apresentam de 0,5 a 2 cm de diâmetro, com consistência firme, sendo móveis e indolores à palpação. O exame histopatológico dos linfonodos revela habitualmente sinais de hiperplasia folicular, sem evidência de agentes infecciosos. OS Linfoadenopatia generalizada persistente: PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Do ponto de vista clínico, as manifestações da infecção aguda por HIV podem ser confundidas com diversas doenças febris agudas, tais como a mononucleose infecciosa, a infecção aguda pelo citomegalovírus, a rubéola, a sífilis secundária, além das manifestações prodrômicas das hepatites virais. 145 É importante destacar que o enfartamento ganglionar dessa afecção deve ser diferenciado de manifestações decorrentes de doenças oportunistas, como as micobacterioses (particularmente a tuberculose), o sarcoma de Kaposi, ou mesmo linfomas. Por vezes, a linfadenopatia generalizada persistente se acompanha de sintomas gerais, como fadiga, febre baixa por períodos prolongados, diarréia intermitente, ou mesmo dermatite seborréica. Freqüentemente, ainda, observam-se nessa fase manifestações de infecções oportunistas, como a candidíase oral ou o exantema vesicular com distribuição restrita a um dermátomo, característico do herpes zoster. Aids propriamente dita: Refere-se às diversas manifestações associadas a infecções e/ou neoplasias oportunistas, que podem acometer diferentes órgãos e sistemas. De acordo com sua localização e apresentação clínica, irão compor as diferentes síndromes clínicas, que caracterizam a Aids, como: As pneumopatias, acompanhadas ou não de síndrome de insuficiência respiratória (pneumonia por Pneumocystis carinii, tuberculose, pneumonias bacterianas recorrentes, criptococose pulmonar, pneumonites virais, sarcoma de Kaposi, entre outras); PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE As esofagites (por Candida sp ou citomegalovírus, por exemplo); 146 As síndromes diarréicas ou disentéricas (citomegalovirose, salmoneloses, shigeloses, tuberculose e outras micobacterioses, candidíase, histoplasmose, isosporíase, criptosporidíase, microsporidíase, amebíase, giardíase); Manifestações neurológicas de meningoencefalites (neurotuberculose, neurocriptococose, toxoplasmose cerebral, encefalite por citomegalovírus), síndromes demenciais ou mesmo linfomas primários do sistema nervoso central; Síndromes oculares, como as retinites por citomegalovírus ou pelo vírus do herpes simples; Manifestações cutâneas de infecções ou tumores oportunistas (sarcoma de Kaposi, por exemplo); Síndromes febris prolongadas, acompanhadas de hepatoesplenomegalia (micobacterioses, bacteriemias prolongadas por Salmonella sp ou doenças linfoproliferativas, por exemplo). Na criança: Na faixa etária pediátrica, embora apresente manifestações comuns às descritas nos adultos, a infecção pelo HIV costuma exibir certas peculiaridades clínicas, que devem ser reconhecidas pelo médico de família. Tais achados, que podem ocorrer tanto em crianças que adquiriram a infecção a partir de mães infectadas (transmissão materno-infantil) como naquelas infectadas por outras vias, incluem o retardo no desenvolvimento pondo-estatural e neuropsicomotor, as parotidites, as miocardites, a pneumonite intersticial linfocítica, além de freqüentes infecções bacterianas recorrentes. Diagnóstico: Teste sorológico: O diagnóstico da infecção pelo HIV baseia-se na detecção de anticorpos específicos, por meio dos testes sorológicos. O diagnóstico inclui inicialmente a realização de um teste sorológico de triagem, habitualmente um ensaio imunoenzimático (ELISA). Em pacientes adultos, quando a reação de Western blot é positiva, pode-se afirmar seguramente que se trata de infecção atual pelo HIV. Os testes sorológicos de última geração, atualmente disponíveis, são de alta sensibilidade e especificidade (superiores a 99%) e já se apresentam positivos cerca de 3 a 5 semanas após a infecção aguda. No entanto, para correta interpretação dos resultados, deve-se considerar a situação na qual o teste sorológico é efetuado. Quando o teste de ELISA anti-HIV é solicitado para um paciente com manifestações clínicas sugestivas de infecção pelo HIV e a história OS O teste confirmatório mais freqüentemente empregado é a reação de Western blot, capaz de detectar anticorpos específicos voltados a diferentes proteínas virais. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO A amostra reagente ao ELISA deve necessariamente ser submetido ao teste sorológico confirmatório, para correta elucidação diagnóstica. 147 epidemiológica é compatível com a de exposição, o teste sorológico de triagem habitualmente apresenta alto valor preditivo positivo, ou seja, muito freqüentemente tem seu resultado confirmado pelo método de Western blot. Ao contrário, quando o ensaio imunoenzimático é aplicado em situações de rastreamento, por exemplo, na triagem sorológica compulsória para seleção de candidatos a doador de sangue, ou ainda durante o acompanhamento pré-natal, observa-se que o valor preditivo positivo do teste tende a ser mais baixo, ou seja, há elevada freqüência de resultados falso-positivos. Aconselhamento: O médico de família deve estar atento para as condições de realização de um teste sorológico anti-HIV, se desejar oferecer a seus pacientes um aconselhamento preciso. Tendo em vista as profundas implicações que cercam um resultado de sorologia para HIV, a solicitação do exame deve sempre ser precedida de esclarecimentos detalhados sobre o significado do resultado positivo ou negativo. O profissional de saúde deve garantir o apoio necessário ao paciente, até que o resultado do teste venha a ser conhecido. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Transmissão vertical: 148 Em caso de suspeita de transmissão materno-infantil, o encontro de anticorpos anti-HIV no recém-nascido não necessariamente significa que houve infecção da criança, uma vez que a sorologia positiva pode ser devida apenas à presença de anticorpos maternos, passivamente transferidos através da placenta. Nessas situações, a confirmação diagnóstica exige o acompanhamento sorológico evolutivo da criança. Espera-se observar a negativação dos testes sorológicos em duas amostras colhidas entre o 6o e o 18o mês de vida, ou ainda se pode pesquisar a presença de ácido nucléico viral no sangue da criança, caso os testes diagnósticos por métodos de biologia molecular sejam disponíveis. No caso da infecção aguda, dado que os testes sorológicos ainda podem resultar negativos, o diagnóstico dependerá da identificação do RNA viral no sangue periférico, através dos métodos de amplificação molecular (PCR ou NASBA). Parâmetros laboratoriais evolutivos: Após a confirmação diagnóstica de infecção por HIV, em adultos ou crianças, deve-se proceder à determinação de parâmetros laboratoriais evolutivos, que permitam avaliar o grau de comprometimento imunológico já ocorrido e estabelecer o prognóstico em relação ao risco de desenvolvimento da Aids. Com esse propósito, são recomendados os testes para determinação quantitativa da carga viral plasmática (PCR ou NASBA) e a pesquisa do número de linfócitos CD4+ no sangue periférico. Quanto maior a carga viral plasmática e menor o número de células CD4+, maior será o risco de evolução para Aids. Tais testes são ainda importantes para orientação quanto à necessidade de introdução de esquemas terapêuticos específicos, baseados em associações de drogas anti-retrovirais, bem como no acompanhamento evolutivo dos pacientes submetidos ao tratamento antiviral. Ao lado dos exames laboratoriais relacionados ao diagnóstico da infecção pelo HIV e a sua avaliação prognóstica, o paciente infectado poderá ainda, à medida do necessário, ser submetido a diferentes exames laboratoriais para investigação diagnóstica complementar de doenças oportunistas, de acordo com as manifestações clínicas existentes. Vale a pena destacar que a linfopenia absoluta (<1000 linfócitos periféricos/mm3) ao hemograma, na ausência de outra justificativa para tal, deve levantar a suspeita de infecção pelo HIV. Atualmente, encontram-se disponíveis os medicamentos com atividade inibitória sobre a enzima transcriptase reversa viral (zidovudina ou AZT, zalcitabina ou ddC, didanosina ou ddI, lamivudina ou 3TC, estavudina ou d4T, abacavir, delavirdina, nevirapina, efavirenz) e drogas inibidoras da enzima protease viral (saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir e amprenavir). A prescrição das drogas anti-retrovirais pressupõe conhecimentos detalhados acerca da farmacodinâmica e toxicidade desses fármacos, bem como de seu potencial de interação com outros medicamentos. OS O tratamento específico da infecção pelo HIV é realizado utilizando as associações de duas ou três drogas que atuam em diferentes pontos do ciclo replicativo viral. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Tratamento: 149 As drogas anti-HIV são distribuídas gratuitamente aos pacientes infectados, cadastrados no Programa Nacional de Anti-Retrovirais do Ministério da Saúde e acompanhados nas unidades especializadas de assistência a pacientes com HIV/Aids, distribuídas por todo o território nacional. A monitoração da resposta terapêutica depende do acompanhamento clínico dos pacientes e também da pesquisa periódica dos marcadores laboratoriais evolutivos (carga viral e número de células CD4+). A aderência dos pacientes deve ser rigorosamente avaliada, para impedir que sub dosagens dos medicamentos possam induzir o desenvolvimento de resistência medicamentosa por parte do vírus. Além da terapêutica anti-retroviral, o paciente com Aids poderá ainda receber outras drogas para tratamento e/ou profilaxia de infecções oportunistas, quando necessário. Profilaxia da transmissão materno-infantil: As drogas anti-retrovirais são também importantes na profilaxia da transmissão materno-infantil do HIV, com sensível redução no risco de transmissão do vírus para o recém-nascido. Deve-se prescrever às gestantes soropositivas zidovudina oral a partir da 14ª semana de gestação. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Recomenda-se a infusão endovenosa de zidovudina no momento do parto e a prescrição de solução oral desse medicamento ao recémnascido até a 6a semana de vida. 150 Encaminhamento: Papel do médico de família e indicações de encaminhamento: O médico de família pode exercer papel importante na prevenção e no diagnóstico da infecção pelo HIV. Por estar em contato próximo com o núcleo familiar e sempre atento à sua dinâmica, esse profissional de saúde deve procurar atuar identificando situações de vulnerabilidade à infecção. Nessas situações deverá intervir profilaticamente, orientando seus pacientes sobre a importância da aderência às práticas de sexo seguro e às medidas de redução de danos, no caso de usuários de drogas injetáveis. Mais ainda, na presença de evidências de exposição a retrovírus ou mesmo de sinais e sintomas clínicos compatíveis com disfunção imunitária em adultos ou crianças, o profissional deve esclarecer o paciente da necessidade de realizar o teste sorológico para esclarecimento diagnóstico. O diagnóstico precoce e o tratamento específico poderão alterar sobremaneira o curso natural da infecção, reduzindo o risco de progressão para Aids e sua conseqüente morbi-mortalidade. Em caso de confirmação diagnóstica, o médico de família deverá orientar e encaminhar o paciente para um centro de atendimento especializado, para ter acesso aos medicamentos anti-retrovirais fornecidos pelo Ministério da Saúde e prosseguir ao acompanhamento clínico ambulatorial. DENGUE E FEBRE AMARELA Quadro clínico e epidemiologia: Os vírus da dengue e da febre amarela pertencem à mesma família (Flaviviridae) e têm também vetor urbano comum, motivo pelo qual são abordados conjuntamente. Dengue: Não existem estatísticas confiáveis quanto ao número de casos de dengue no Brasil, pois o diagnóstico em situações epidêmicas é clínico, não havendo notificação dos casos; porém, as epidemias acompanham a colonização do Aedes, sendo notórias no Rio de Janeiro, em Belo Horizonte, em Vitória, na maior parte das cidades nordestinas, em Manaus e cidades do interior de São Paulo. Dengue clássico: Doença infecciosa aguda, caracterizada por quadro febril bifásico, cefaléia, dor em diferentes partes do corpo, prostração, exantema, linfadenopatia e leucopenia. OS Surpreendentemente, a febre amarela não voltou a incidir nas cidades, apesar da intensa colonização do Aedes e circulação do vírus. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO O dengue aparece a partir do retorno do Aedes, após a década de 1980, vindo rapidamente a ocorrer na maior parte dos centros urbanos brasileiros com dezenas de milhares de casos acontecendo anualmente. 151 Existem quatro tipos distintos do vírus do dengue (1, 2, 3 e 4), com numerosas cepas pelo mundo. O dengue clássico é principalmente uma doença de crianças mais velhas e de adultos. Após período de incubação de 3 a 14 dias (usualmente de quatro a sete dias), a doença inicia-se abruptamente com febre (39 a 41º C), acompanhada por cefaléia frontal, dor retroorbital, dores pelo corpo; rubor de face e exantema máculo-papular que desaparece sob pressão podem ser encontrados durante os dois primeiros dias de febre. O paciente torna-se anorético, apresenta náuseas e/ou vômitos, hiperalgia cutânea, dores musculares artralgias. Linfadenopatia generalizada é infreqüente. A febre geralmente persiste por até seis dias (período de viremia), terminando repentinamente. Em áreas onde o dengue é endêmico, a doença é freqüentemente inespecífica, especialmente em crianças. O dengue hemorrágico é indistinguível do dengue clássico, em fase inicial, sendo seguido por rápida deterioração do estado geral. Dengue hemorrágico: PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Na forma hemorrágica: é doença febril grave caracterizada por anormalidades da hemostasia e aumento da permeabilidade vascular, resultando esporadicamente em choque hipovolêmico, caracterizando a síndrome de choque do dengue. 152 Esta segunda fase inicia-se com a defervescência; encontram-se petéquias, equimoses, sufusões hemorrágicas, hemorragia de gengiva, nasal, gastrointestinal e genital. Eventualmente observa-se hepatomegalia. A Organização Mundial da Saúde classifica o dengue hemorrágico em quatro graus: I) febre acompanhada por sintomas inespecíficos e prova do laço positiva; II) manifestações hemorrágicas espontâneas; III) falência circulatória manifestada por pulso rápido, fraco, com estreitamento da pressão (menor que 20 mmHg) ou hipotensão, e IV) choque profundo com pulso e pressão arterial indetectáveis. A hemorragia, quando não acompanhada de hemoconcentração e plaquetopenia, não preenche os pré-requisitos de dengue hemorrágico, sendo esses fatores que o diferenciam do dengue clássico com hemorragia. Choque é o critério que diferencia os graus I e II de III e IV. A ocorrência do dengue em sua forma hemorrágica está relacionada, na maioria das vezes, a infecção em indivíduo que já teve dengue por outro sorotipo; no entanto, têm sido descritos casos de dengue hemorrágico no primeiro contato com vírus do dengue. O diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças sistêmicas de manifestações inespecíficas ou mesmo com doenças comuns com sintomas diversos, como a gripe. Febre amarela: Doença febril aguda de manifestações que vão desde sintomas inespecíficos até doença ictérica hemorrágica fatal. Transmissão epidêmica da arbovirose está relacionada à presença do Aedes aegypti, vetor que coloniza centros urbanos, procriando-se em coleções de água no domicílio ou peridomicílio, sendo, por isso, responsável por grandes explosões epidêmicas, a despeito de não ter havido transmissão urbana da febre amarela (FA) nessas últimas seis décadas. Após período de incubação, que varia de três a seis dias, iniciam-se as manifestações clínicas da FA, que podem variar de formas assintomáticas ou oligossintomáticas até a de outras febres hemorrágicas, sendo então caracterizada fundamentalmente por grave acometimento hepático. A descrição clássica da FA grave compreende três períodos clínicos distintos: infecção, remissão e intoxicação. O período de infecção: inicia-se repentinamente com febre, cefaléia, mal-estar e fraqueza, dor lombosacra, dores musculares generalizadas, náuseas e vômitos; essa fase dura em torno de três dias, durante OS A febre amarela, que foi grande pesadelo até o início do século, foi eliminada dos centros urbanos pela presumida erradicação do Aedes aegypti do País, mantendo apenas transmissão residual e, por vezes, em pequenas epidemias sempre ligadas a regiões de matas. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO A febre amarela pode manter ainda transmissão silvestre por outro tipo de vetor (Haemagogus) que mantém o ciclo com macacos e, eventualmente, pode infectar o homem. 153 os quais o vírus está presente no sangue em altos títulos; ao exame clínico, encontra-se bradicardia. No período de remissão, a febre e os outros sintomas podem desaparecer por período de até 24 horas, quando então reaparecem com intensidade maior. O período de intoxicação é caracterizado por icterícia, albuminúria, oligúria, instabilidade cardiovascular e manifestações hemorrágicas com ênfase na hematêmese (borra de café); durante essa fase, o vírus não é mais encontrado no sangue; os sinais de envolvimento do sistema nervoso central incluem delírio, convulsão, estupor e coma em fase pré-terminal; A morte geralmente advém entre o 7º e o 10º dia de doença. Em pacientes que sobrevivem à fase tóxica aguda, podem predominar sinais de insuficiência renal. Aqueles que se recuperam têm convalescença prolongada com fraqueza e fadiga por até mais que três meses. A letalidade nos pacientes com FA grave é em torno de 50%. No diagnóstico diferencial, devemos lembrar de doenças com manifestações inespecíficas na fase inicial e de doenças ictéricas com ou sem manifestações hemorrágicas na fase de intoxicação, como hepatites, malária, sepse, leptospirose. Diagnóstico: PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Dengue: 154 Entre os exames inespecíficos, quando do dengue clássico, o hemograma pode apresentar-se com neutropenia e linfocitose (encontro de linfócitos atípicos), as enzimas hepáticas estão discretamente elevadas. O dengue hemorrágico caracteriza-se por levar a hemoconcentração e plaquetopenia (vasculite com extravasamento de plasma) entre o terceiro e o oitavo dia de doença. O diagnóstico definitivo depende do isolamento do vírus, detecção de antígenos virais ou RNA (ácido ribonucléico) em soro ou tecido (difícil realização), ou ainda pela detecção de anticorpos específicos no soro do paciente (inibição da hemaglutinação e ELISA). Para o teste de hemaglutinação, é necessária a coleta de duas amostras de soro com intervalo de duas semanas, enquanto o teste MAC- ELISA determina a presença de anticorpos de fase aguda (imunoglobina M), sendo mais prático. Febre amarela: Os exames inespecíficos são importantes para monitorizar a evolução da doença na identificação de órgãos e sistemas envolvidos e na formulação de estratégias terapêuticas. Os testes mais utilizados são aqueles relacionados à função hepática e renal, distúrbios metabólicos e defeitos de coagulação, como: testes de função hepática: aminotransferases séricas, níveis de bilirrubinas, fosfatase alcalina; testes de função renal: albuminúria, creatinina sérica, níveis de uréia sangüínea e fração de excreção de sódio; equilíbrio ácido-básico e eletrolítico: pH, gasimetria arterial, eletrólitos séricos; glicemia; testes de coagulação, como tempo de protrombina, tempo de tromboplastina tecidual ativada, produtos de degradação do fibrinogênio e plaquetas. Entre os exames específicos, estão as detecções de antígeno virais (de difícil realização); medida de anticorpos IgM – a técnica mais empregada é de captura de anticorpos IgM por ELISA, MAC ELISA é o de maior emprego) – e o diagnóstico histopatológico. Tratamento: Nenhuma das duas doenças tem tratamento específico. O tratamento do dengue hemorrágico deve visar primordialmente à reposição das perdas de eletrólitos e de plasma (soro), procurando manter o hematócrito em níveis normais. Em fase inicial, a hidratação deve ser por via oral; quando o paciente apresentar vômitos, ou quando o hematócrito continuar subindo a despeito da hidratação oral, devemos iniciar hidratação parenteral com solução fisiológica e solução glicosada a 5%, meio a meio, e adicionar bicarbonato de sódio quando houver acidose metabólica. Em caso de hemorragia, é necessário repor o sangue perdido. Monitorizar a taxa de hematócrito e manter atento para a possibilidade de hiper-hidratação, que pode ocorrer com a rápida interrupção do OS O tratamento paliativo com analgésicos (evitar salicilatos) é a única medida aconselhada. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Dengue: 155 processo patogenético e a reabsorção do líquido do extra para o intravascular. Febre amarela: A febre amarela, quando evolui em sua forma completa, precisa de abordagem diferenciada em unidade de terapia intensiva, onde pode haver a necessidade de diálise, monitorização hemodinâmica e cuidados com as diversas alterações decorrentes do processo patogenético. PREVENÇÃO: É importante enfatizar que há vacina eficaz contra a FA, que, em dose única, mantém imunidade por pelo menos 10 anos. A vacina está indicada para todos que viajam para regiões CentroOeste ou Norte do Brasil, continente africano, ou mesmo para aqueles que vão para regiões onde estiverem ocorrendo epidemias da doença. A vacina deve ser aplicada pelo menos oito dias antes da viagem. Encaminhamento: O dengue na forma hemorrágica e a febre amarela necessitam de encaminhamento urgente, assim que se fizer a suspeita diagnóstica, devido ao potencial risco para a vida do paciente. Em ambos os casos, o paciente, ao ser encaminhado, deve estar recebendo reposição das perdas (líquido, eletrólitos, sangue, etc.). PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Doenças sexualmente transmissíveis 156 Doenças sexualmente transmissíveis (DST) são doenças infecciosas adquiridas por contato sexual. São inúmeros os patógenos reconhecidos como passíveis de transmissão por contato sexual. A sífilis, o cancróide, a gonorréia, as uretrites não-gonocócicas, o condiloma e o herpes genital são as doenças mais comuns. QUADRO CLÍNICO E EPIDEMIOLOGIA: Sífilis: A sífilis ou lues é causada pelo Treponema pallidum. Com o advento da penicilina, houve declínio de sua incidência, entretanto, vem recrudescendo a partir da década de 60, com a liberdade sexual e, a partir dos anos 80, com o surgimento da Aids. Origina lesões cutâneas variadas. Não raramente acomete outros órgãos além da pele. Na sífilis adquirida, o contágio se dá quase exclusivamente através do contato anogenital, com surgimento do cancro de inoculação. Na sífilis congênita, a transmissão se faz por via transplacentária, habitualmente a partir do 4o mês de gestação, período em que a placenta permite a passagem da espiroqueta. QUADRO 34 A CLASSIFICAÇÃO DA SÍFILIS ADQUIRIDA Sífilis adquirida recentemente: até um ano de evolução pós-contágio. Sífilis adquirida tardiamente: após o primeiro ano de evolução, nos casos não tratados ou tratados indevidamente. Sífilis primária Sífilis tardia latente Sífilis secundária Sífilis terciária (cutânea, óssea, cardiovascular, nervosa e outras) Sífilis recente latente — Sífilis adquirida recentemente: Após uma a duas semanas, surge adenite satélite não-inflamatória, pouco dolorosa. O cancro pode desaparecer espontaneamente em quatro semanas, sem deixar cicatriz. O secundarismo corresponde à disseminação hematogênica dos treponemas, com manifestações clínicas que surgem cerca de quatro a oito semanas após o aparecimento do cancro duro. Podem ocorrer sintomas constitucionais, semelhantes a estado gripal, com mal-estar, febre, anorexia, cefaléia, mialgias e artralgias. OS Caracteriza-se como pápula erodida ou ulcerada, com borda infiltrada, endurecida e de fundo limpo. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO O protossifiloma ou cancro duro surge, habitualmente, na genitália externa como lesão única, medindo 0,5 a 2 cm de diâmetro, cerca de uma a duas semanas após o contágio. 157 A erupção cutânea pode ser maculosa (roséola sifilítica), máculopapulosa, papulosa. Habitualmente é simétrica e não-pruriginosa. A presença de colarete descamativo na periferia das lesões (colarete de Biette) é sugestiva de lesão sifilítica. Observam-se, com freqüência, lesões papulosas palmo-plantares, lesões mucosas, placas vegetantes perianais (condilomas planos), alopecia em clareira e adenopatia generalizada. Como as lesões são ricas em treponemas, torna-se importante ressaltar a contagiosidade dessa fase. Normalmente ocorre regressão espontânea após duas a dez semanas. Sífilis adquirida tardiamente: Não apresenta sinais clínicos e tampouco sintomas. O diagnóstico é feito pelas reações sorológicas positivas e pela história. Como nem sempre é possível o diagnóstico de sífilis tardia latente, rotulam-se muitos casos como sífilis latente indeterminada. Sífilis congênita: A passagem do T. pallidum através da placenta normalmente ocorre após o 4o mês de gestação. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Dependendo da ocasião e da quantidade de espiroquetas que atravessa a barreira placentária, poderão ocorrer abortos, natimortos ou recém-nascidos com sífilis. 158 A maioria das crianças é assintomática. QUADRO 35 Classificação da sífilis congênita Sífilis congênita recente Até dois anos após o nascimento Sífilis congênita tardia Após dois anos do nascimento Sem sinais clínicos Sem sinais clínicos Com sinais clínicos Com sinais clínicos Sífilis congênita recente: Baixo peso, hepatoesplenomegalia, anemia, icterícia, irritabilidade, choro débil e rinorréia sanguinolenta são os sinais mais freqüentes. As lesões cutâneas são placas mucosas orais e anogenitais (condilomas planos), pápulo-vesículas palmo-plantares e fissuras periorais. Ocorrem osteocondrites, com a característica de pseudoparalisia de Parrot, imobilização espontânea do membro afetado por dor intensa e choro ao toque. Sífilis congênita tardia: Aparecimento da tríade de Hutchinson (queratite parenquimatosa, surdez labiríntica e dentes com entalhes nas bordas cortantes dos incisivos centrais superiores), das ranhuras de Parrot (cicatrizes lineares radiadas perilabiais e perianais), osteítes e periostites com tíbia em lâmina de sabre, nariz em sela e fronte olímpica. Pode haver comprometimento de estruturas nervosas com desenvolvimento de tabes e paralisia geral. Sífilis e infecção pelo HIV/ Aids: Nesses doentes, as lesões podem ser mais numerosas e extensas, com tempo mais prolongado para a cura em relação aos não coinfectados. Os títulos sorológicos são, em média, mais elevados, e a queda dos títulos pode não ocorrer. Cancro mole: Causado pelo bacilo gram negativo Haemophilus ducreyi, é transmitido por contato sexual. Após a inoculação do bacilo, surge rapidamente uma pápulo-pústula que se ulcera. Portanto, a lesão bem estabelecida é uma úlcera de bordas solapadas (descoladas da base) e cortadas a pique, com fundo purulento. Tem base mole, dado semiótico importante no diagnóstico diferencial do cancro sifilítico. A localização é preferencialmente anogenital. Com freqüência, ocorrem múltiplas lesões. Em cerca de 25% dos casos, surge adenopatia inflamatória que se liqüefaz e fistuliza rapidamente. OS É provável que as mulheres possam se tornar portadoras assintomáticas. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Sua incidência é muito maior nos homens. 159 Gonorréia: É infecção da mucosa genital pela Neisseria gonorrhoeae. Eventualmente acomete a mucosa anal, orofaringe e olhos. É mais comum nos homens entre 15 e 25 anos. Após coito infectante, o quadro clínico se desenvolve, em geral, em 2 a 3 dias. Após sintomas de ardor e prurido uretral, surge edema e hiperemia de meato com secreção purulenta abundante, principalmente pela manhã. Podem ocorrer disúria e polaciúria, sensação de mal-estar, febre e mais raramente adenomegalia. Embora a infecção acometa a uretra anterior, quando não tratada ou inadequadamente tratada, pode envolver as glândulas parauretrais, próstata, epidídimo e testículos. Cerca de 10% dos homens infectados desenvolvem infecção assintomática, constituindo importante fator na disseminação da doença. Na mulher a doença uretral é rara. Comumente não há sintomatologia. Cerca de 60% das endocervicites gonocócicas são assintomáticas. Podem surgir sintomas não específicos com secreção vaginal, disúria, sangramentos e bartolinites. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Na progressão da doença, ocorrem endometrite e salpingite, constituindo quadro de doença inflamatória pélvica da qual o gonococo é uma das causas freqüentes. 160 Infecção gonocócica disseminada é rara, sendo mais comum no sexo feminino durante o período menstrual, culminando com lesões cutâneas purpúricas e necróticas, em geral nas extremidades, febre e tenossinovite. Pode ocorrer artrite séptica. Uretrites não-gonocócicas: São as infecções uretrais mais comuns. São pouco sintomáticas, com secreção mucóide clara e escassa. É mais visível quando se comprime a uretra pela manhã. Na metade dos casos, é causada pela Chlamydia trachomatis. No homem, pode evoluir para prostatite e epididimite, e, na mulher, para doença inflamatória pélvica. Outros agentes causais são Ureaplasma urealyticum (micoplasma T), Trichomonas vaginalis, Corynebacterium genitalium, Candida albicans, vírus do Herpes simples e vírus citomegálico. Herpes genital: Infecção causada pelo Herpesvirus hominis (HSV) tipo 2, e esporadicamente pelo tipo 1. Hospedeiros suscetíveis (sem anticorpos específicos contra o HSV), entrando em contato direto com as lesões ativas de herpes simples, infectam-se com o HSV e desenvolvem, em mais de 90% das vezes, infecção subclínica, assintomática, tornando-se portadores sãos. Menos de 1% dos indivíduos infectados manifestam clinicamente a doença na ocasião do contágio. Ante a estímulos diversos, poderão desenvolver o herpes recidivante. Vesículas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para pústulas que se rompem, estendem-se perifericamente, cobre-se de crostas para, então, cicatrizarem completamente em torno de 15 dias. A primoinfecção genitourinária, além de dor leva, por vezes, à disúria e a dificuldade miccional importante. Freqüentemente, há adenopatia satélite. O herpes recidivante é clinicamente menos importante e cicatriza em 7-10 dias. As lesões herpéticas nos imunossuprimidos, principalmente pela Aids, costumam evoluir com úlceras extensas e tórpidas que não se curam espontaneamente. As lesões, inicialmente, são pruriginosas, surgindo subseqüentemente, ardor e dor. Condiloma acuminado: Doença causada por papiloma vírus humano (HPV), mais comumente HPV 6 e 11. Adquirido sexualmente, o condiloma é mais comum em homens e mulheres na segunda e terceira décadas da vida. OS Nas mucosas, as vesículas se rompem precocemente dando lugar a lesões erodidas, aftóides. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Pode ser desencadeado por fatores, tais como: febre, trauma local, estresse emocional ou físico e menstruação, além de outros. 161 Apresenta-se como pápulas moles vegetantes de superfícies avermelhadas ou brancacentas, maceradas. Localizam-se, nos homens, mais comumente na glande e folheto interno do prepúcio. Nas mulheres, podem atingir toda a vulva até o intróito e a vagina. Diagnóstico: Sífilis: PESQUISA DIRETA EM CAMPO ESCURO: O encontro de microrganismos espiralados, com características do T. pallidum, confirma o diagnóstico de cancro duro. REAÇÕES SOROLÓGICAS INESPECÍFICAS ANTILIPÍDICAS: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin) são de fácil execução, porém inespecíficas. Podem ser positivas em outras doenças (síndrome antifosfolipídica, lúpus eritematoso sistêmico, colagenoses, hepatite crônica, infecções, vacinações, medicamentos e transfusões). Necessitam de confirmação através das provas específicas antitreponêmicas. Entretanto, títulos altos costumam dever-se à sífilis. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Torna-se positiva em torno da segunda a quarta semana do aparecimento do cancro. 162 São indispensáveis no seguimento sorológico dos doentes, uam vez que são quantificáveis. Cura ou recaída e re-infecção evidenciam-se através da queda ou elevação dos títulos. REAÇÕES ANTITREPONÊMICAS: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption), TPHA (Treponema pallidum haemaglutination) e ELISA (teste imunoenzimático) são reações específicas que detectam anticorpos da classe IgG (imunoglobulina G). Positiva-se a partir da terceira semana do aparecimento do cancro. As reações específicas com anticorpos anti-IgM são úteis no diagnóstico da sífilis congênita. A positividade com IgM permite fazer o diagnóstico de infecção aguda no recém-nascido, e não simples transferência passiva transplacentária de anticorpos maternos; porém, a sensibilidade do teste não é boa o suficiente, podendo resultar em elevado percentual de falso-positivo ou falso-negativo. LÍQUOR: Na sífilis recente, primária e secundária, pode ocorrer, em cerca de 40% dos doentes, pleiocitose e alteração das proteínas liquóricas e, em 25% dos doentes, o VDRL ou o FTA-Abs tornam-se positivos. Positividade para o VDRL indica neurosífilis associado ou não à elevação das proteínas e/ou celularidade liquórica. Cancro mole: BACTERIOSCOPIA: O encontro de bacilos gram-negativos, intra ou extracelular, aos pares ou formando cadeias em esfregaço da ulceração, confirma o diagnóstico. Gonorréia: O diagnóstico é confirmado pelo encontro de diplococos gram-negativos, nos núcleos dos leucócitos polimorfonucleares, em esfregaço da secreção purulenta corado pelo gram. A confirmação da infecção por clamídia se dá pelo achado, em esfregaços, de pequeno número de células inflamatórias e ausência de gonococos e outros microorganismos. Trichomonas e cândida são evidenciadas pelo exame direto. Candida e micoplasma crescem em culturas com meios adequados. Os vírus do herpes e citomegálico são considerados como agentes etiológicos em face dos exames negativos e outros comemorativos, como, história prévia de infecção pelo HSV. Herpes genital: O diagnóstico é clínico. OS Uretrites não-gonocócicas: PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Pode-se confirmar o diagnóstico pela cultura em meio de ThayerMartin, com crescimento do gonococo em 2 - 5 dias. 163 O exame citológico de esfregaços de lesão, corados habitualmente pelo Leishman ou Giemsa (método de Tzanck), pode elucidar casos difíceis, demonstrando-se células gigantes multinucleadas características do efeito citopático desse grupo de vírus. A demonstração do vírus através de microscopia eletrônica e cultura, raramente, faz-se necessária. Estudos sorológicos estão indicados nos casos suspeitos de primoinfecção e em inquéritos epidemiológicos. Condiloma acuminado: O diagnóstico é clínico. Por vezes, pode ser necessário o exame histopatológico para confirmação diagnóstica. Tratamento: Sífilis: Sífilis primária (cancro duro):: Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, dose única. Sífilis secundária e latente recente: Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, dose única, repetindo a mesma dose uma semana depois, sendo a dose total igual a 4.800.000 UI. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Sífilis terciária ou tardia latente ou com duração ignorada: 164 Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, três doses com intervalo de uma semana, sendo a dose total igual a 7.200.000 UI. Sífilis congênita (consultar orientação da Linha-Guia Viva da Vida: Pré-Natal, Parto e Puerpério – Minas Gerais, 2004). DOENTES ALÉRGICOS À PENICILINA: O medicamento de primeira escolha para o tratamento de todas as formas de sífilis é a penicilina. O relato de alergia deve ser muito bem avaliado, para se evitar o uso de medicamentos menos eficazes ou com maiores possibilidades de efeitos adversos. Tetraciclina ou eritromicina (estearato ou etilsuccinato): para a sífilis recente, 500 mg 6/6 horas, via oral (VO), por 15 dias; para a sífilis tardia, 500 mg 6/6 horas, VO, por 30 dias. Doxiciclina: 100 mg, 12/12 horas; pode substituir a tetraciclina. Crianças abaixo de 12 anos, usar eritromicina ajustada para a idade. Gestantes com história comprovada de alergia a penicilina (ver Manual de Alergia a Penicilina. CN DST/Aids, MS, Brasília, 1999) devem ser dessenbilizadas imediatamente tratadas com penicilina. Na impossibilidade, podem ser tratadas com estearato de eritromicina 500 mg via oral a cada 6 horas por um período de quinze dias (sífilis recente) e trinta dias (sífilis tardia). Entretanto, essa gestante não será considerada tratada para fins de transmissão fetal, uma vez que não houve tratamento do feto – até o momento se reconhece apenas à penicilina como passível de transferência por via placentária – sendo obrigatório o tratamento da criança após o nascimento. REAÇÃO AO TRATAMENTO: Reação de Jarisch-Herxheimer é síndrome clínica com exacerbação das lesões cutâneas, mal-estar geral e febre, que pode ocorrer após algumas horas da administração da primeira dose de tratamento. Trata-se com ácido acetilsalicílico (AAS). SEGUIMENTO PÓS-TRATAMENTO: Reações sorológicas a cada três meses por dois anos. Na sífilis recente, a negativação sorológica é realizada habitualmente em seis a nove meses, e, na sífilis tardia, em torno do segundo ano. As reações sorológicas lipídicas ou inespecíficas (VDRL / RPR) são as primeiras a apresentar quedas dos títulos e a negativar. Pacientes com persistência de anticorpos em títulos baixos após dois anos e exame de líquido cefaloraquidiano normal são considerados curados, representando cicatriz sorológica. OS É importante frisar que a ocorrência dessa reação não se deve a alergia medicamentosa e que não contra-indica ou implica suspensão do tratamento. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Pode ser prevenida ou diminuída com administração de corticóide – uma a 12 horas antes do tratamento antimicrobiano. 165 Elevação de quatro vezes ou mais em relação ao último exame significa reinfecção, indicando necessidade de tratamento. Cancro mole: Sulfametoxazol-trimetoprima: 800mg-160mg, VO, 12/12 horas por 10 dias. Tetraciclina: 500 mg, VO, 6/6 horas, por 15 dias, contra-indicada para gestantes e nutrizes. Eritromicina (estearato): 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias. Tianfenicol; 500 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias ou 5,0 g, VO, dose única. Azitromicina; 1000 mg, VO, dose única. A limpeza local da(s) lesão (ões) é recomendada, podendo-se fazer uso de creme com antibiótico. A drenagem da adenite é contra-indicada. Se necessário, esvaziá-la por punção. É importante afastar sífilis e co-infecção pelo HIV. Gonorréia: Tetraciclina; 500mg, VO, 6/6 horas por 7 - 10 dias. Doxiciclina; 100 mg, VO, 12/12 horas por 7 - 10 dias. Eritromicina; 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 - 10 dias. Tianfenicol 2,5 g, VO, dose única. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Ceftriaxone; 250 mg, IM, dose única. 166 Ciprofloxacina ou ofloxacina; 500 mg, via oral (VO), dose única. Uretrites não-gonocócicas: Clamídia: tetraciclina, doxiciclina e oxofloxacina - idem para gonorréia. Azitromicina: 1g via oral (VO), dose única. Ureaplasma: tetraciclina, doxiciclina e eritromicina - idem para gonorréia. Azitromicina - idem para clamídia. Em caso de recidiva ou persistência do corrimento, tratar com Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por sete dias mais metronidazole 2,0 g, VO, dose única. Herpes genital: Primoinfecção Herpética Importante: aciclovir, 200 - 400 mg, VO, com intervalos de 4 horas, omitindo-se tomadas noturnas, por 7 - 10 dias. Herpes dos Imunossuprimidos: aciclovir, 400 mg, VO, com intervalos de 4 horas, omitindo-se tomadas noturnas, por 7 - 10 dias. Ou, Ciclovir, 5 mg/Kg, endovenosa (EV), cada 8 horas, por 7 - 10 dias. Herpes Genital Recorrente: aciclovir a 5% em creme, uso tópico, 5 vezes ao dia, 7 dias. Aciclovir: 200 mg, VO, 05 vezes ao dia, 5 dias. Famciclovir: 125 mg, VO, 12/12 horas, 5 dias. Valaciclovir: 500 mg, VO, 12/ 12 horas, 5 dias. Condiloma acuminado: É feito na dependência do tipo clínico, número de lesões e local acometido. Abstinência sexual durante o período de tratamento. Podofilotoxina a 0,5% em solução ou gel: aplicar 2 vezes ao dia por 3 dias seguidos, semanalmente. Total de 4 a 6 ciclos. Imiquimod: aplicar ao deitar, retirando pela manhã; 3 vezes por semana, no máximo por 16 semanas. Ácido tricloroacético 90%: usado apenas em consultório por profissional experiente. Eletrocoagulação, fulguração ou crioterapia: usados apenas em consultório por profissional experimentado. Excisão cirúrgica com sutura: não está indicada pela possibilidade de implantação de novas verrugas nos pontos de sutura. Encaminhamento: Sífilis: Sífilis congênita é doença de notificação compulsória. OS Podofilina 10% - 25% em tintura de benjoin: usado apenas em consultório por profissional experiente. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO 5-fluorouracil 5% em creme: aplicar 1 vez ao dia, retirar após 4 - 10 horas, conforme a tolerância, 3 vezes por semana, por várias semanas. 167 Os pacientes de sífilis terciária devem ser encaminhados aos respectivos especialistas. Notifique os casos de sífilis adquirida ao serviço de vigilância epidemiológica do município/Estado, porque, somente com a informação adequada, podem-se planejar as ações adequadas. Gonorréia: Casos com possíveis complicações associadas à gonorréia devem ser encaminhados ao urologista ou ginecologista. Uretrites não-gonocócicas: O diagnóstico de uretrite não-gonocócica e sua etiologia são difíceis na maioria dos casos, sendo, com freqüência, necessário o encaminhamento ao urologista. Condiloma acuminado: Para realização de peniscopia, com ou sem biópsia, de casos suspeitos. Hanseníase QUADRO CLÍNICO E EPIDEMIOLOGIA: Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo que atinge a pele e os nervos, levando a incapacidades físicas e sociais, quanto mais tardios forem o diagnóstico e o tratamento. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE O Brasil ocupa o segundo lugar no mundo em número absoluto de casos de hanseníase e o primeiro nas Américas. 168 A doença é endêmica em todo o território nacional, embora com distribuição irregular. As regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste são as que apresentam as maiores taxas de detecção e prevalência da doença. A principal fonte de infecção é o homem através das formas contagiantes da doença (virchowiana e dimorfa). O bacilo tem como provável porta de entrada as vias aéreas superiores. O período de incubação é de 2 a 7 anos. O diagnóstico da hanseníase é baseado em uma ou mais das seguintes características: lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade; acometimento de nervo(s), com espessamento neural e baciloscopia positiva. A classificação operacional, visando ao tratamento é baseada no número de lesões, de acordo com o seguinte critério: Paucibacilares quando apresentam até cinco lesões de pele ou apenas um tronco nervoso acometido; Multibacilares quando há mais de cinco lesões de pele e ou mais de um tronco acometido. Estados reacionais: A hanseníase tem uma evolução crônica, podendo cursar com fenômenos agudos chamados surtos reacionais, os quais guardam relação direta com a imunologia específica do indivíduo. As reações do tipo I são mediadas por células (imunidade celular) e ocorrem nos doentes tuberculóides e dimorfos. Essas reações se caracterizam por eritema e edema de lesões preexistentes e em áreas sãs. O estado geral não é comprometido, e os nervos são afetados em graus variáveis. As reações de tipo II ou eritema nodoso hansênico se caracterizam por apresentar nódulos vermelhos e dolorosos, febre, adenomegalia e dores articulares. Ocorrem nos casos multibacilares, às vezes coexistindo os dois tipos de reação ao mesmo tempo ou em episódio diferente. Lesões graves dos nervos aparecem em todas as formas, menos na indeterminada, levando a complicações e seqüelas que impedem os doentes de ter uma vida normal. Entre elas: neurites, anestesias, paralisias, mãos em garras, amiotrofias, marcha escarvante, mal perfurante plantar e lagoftalmias. DIAGNÓSTICO: As manifestações cutâneas associadas ao comprometimento neurológico são fatores essenciais no diagnóstico clínico precoce da doença. OS O Mycobacterium leprae tem especial tropismo para as terminações nervosas, comprometendo fibras sensitivas, motoras e o sistema nervoso autônomo. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Manifestações neurológicas: 169 Existem técnicas de fácil aplicação que permitem pesquisar a sensibilidade nas áreas supostamente acometidas ou que meçam indiretamente a integridade dos ramúsculos nervosos periféricos. Sensibilidade térmica: É pesquisada utilizando-se dois tubos de ensaio que contenham água fria e quente ou chumaços de algodão seco e embebido no éter. Os tubos e os chumaços são encostados na pele sã. Alternadamente, para testar a hipoestesia. Sensibilidade dolorosa: Utiliza-se uma caneta esferográfica de ponta grossa, tocando levemente o ponto a ser testado com a ponta da caneta, perpendicularmente à pele. Sensibilidade tátil: Escorrega-se levemente uma mecha fina de algodão, caminhando da pele sã para a pele lesada, solicitando ao paciente que responda quando sentir diferença no tato. Obs: lembrar que a primeira a se alterar é a sensibilidade térmica, seguida da dolorosa e da tátil. Prova da histamina: PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Baseia-se na dilatação dos capilares induzida pela histamina quando há integridade nervosa. 170 Depositam-se gotas de solução milesimal de histamina na área suspeita e na pele normal e faz-se uma puntura com agulha. Nos testes completos, ocorrerá na pele a tríplice reação de Lewis (eritema primário, secundário e pápula); nos incompletos, a segunda fase (eritema secundário) está ausente. TRATAMENTO: A duração e o esquema de tratamento de poliquimioterapia são recomendados pela Organização Mundial de Saúde. QUADRO 36 A POLIQUIMIOTERAPIA NA HANSENÍASE Forma Idade Rifampicina DDS Clofazimina Duração Adultos 600mg/mês-S 100mg/dia-A Paucibacilar de até 5 25mg/dia-A 150anos 300mg/mês-S 6 meses 50-100mg/ 3006 - 14 anos 450mg/mês-S dia-A Adultos Multibacilar 600mg/mês-S 100mg/dia-A 300mg/mês-S 50mg/sem-A de até 5 25mg/dia-A 100mg/mês-S 12 meses 150anos 100mg/sem-A 300mg/mês-S 50-100mg/ 3006 - 14 anos 450mg/mês-S dia-A 150-200mg/ mês-S 150mg/sem-A Estados reacionais: Reação do tipo I - prednisona 1mg/Kg/dia (VO) até melhora clínica. Reação do tipo II - Talidomida 100 - 400mg/dia (VO) até remissão do quadro (proibido por lei em gestantes e mulheres em idade fértil). Na impossibilidade de seu uso, quando coexistir comprometimento neural grave, orquite ou acometimento renal, preconiza-se a prednisona 1mg/Kg/dia (VO). Os contatantes dos doentes devem receber imunoterapia profilática com duas doses de BCG intradérmico, em intervalo de 6 meses cada. Casos suspeitos devem ser diagnosticados e tratados nas unidades básicas de saúde. Hepatite EPIDEMIOLOGIA E QUADRO CLÍNICO: No Brasil e em muitos países ocidentais, as hepatites virais representam um problema de saúde pública e a principal causa de transplante de fígado. Até alguns anos atrás, os vírus A e B eram os únicos agentes conhecidos. OS A hanseníase é doença de notificação compulsória. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO ENCAMINHAMENTO 171 Os demais casos, hoje atribuídos aos vírus C, D, E e G, eram simplesmente agrupados como hepatites não-A não-B. Os vírus B, C e D são transmitidos por via parenteral, enquanto os vírus A e E são adquiridos por via enteral. O vírus D está sempre associado ao vírus B. Os vírus G e TT estão freqüentemente presentes no soro de pacientes com hepatopatia crônica, porém o seu papel patogênico não está completamente esclarecido. No entanto, apesar do considerável avanço na determinação da etiologia, um número expressivo de casos permanece ainda sem causa definida. Outros vírus, particularmente o citomegalovírus, o vírus EpsteinBarr, os vírus tipos 1 e 2 do herpes humano, os vírus Coxsackie B, do sarampo, da varicela e o adenovírus, podem acometer o fígado em situações especiais, particularmente quando há imunodepressão ou no contexto do envolvimento de outros órgãos. Outros vírus raros, como os agentes das febres hemorrágicas também podem levar à doença hepática grave, com alta mortalidade. Esses agentes não serão abordados neste texto nem os vírus G e TT, cujo papel como causa de hepatite ainda não está bem definido. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE As diversas formas de hepatite viral aguda apresentam características clínicas em comum. 172 Os quadros podem ser leves, praticamente assintomáticos ou com sintomas semelhantes a uma síndrome gripal, porém, sempre com a característica elevação acentuada das aminotransferases (ou transaminases). As hepatites podem se apresentar com graus variados de gravidade, desde formas ictéricas, envolvimento extra-hepático, até insuficiência hepática aguda grave (hepatite fulminante). A forma ictérica é geralmente precedida por um período prodrômico, de alguns dias. Nessa fase, podem surgir manifestações como anorexia, náuseas, desconforto ou dor no hipocôndrio direito, cefaléia e febre baixa. Segue-se a presença de colúria, acolia fecal e icterícia. Transitoriamente, pode haver prurido. No entanto, os sintomas tendem a diminuir quando a icterícia se instala. Na maior parte dos pacientes, o fígado torna-se facilmente palpável. Em cerca de 20% dos casos, detecta-se esplenomegalia. Aranhas vasculares podem estar presentes, porém logo desaparecem. Habitualmente, o período ictérico varia de uma a quatro semanas; contudo, a recuperação total, clínica e bioquímica, pode demorar até seis meses. Com exceção das hepatites A e E, as demais formas podem cronificar. O paciente com hepatite crônica pode ser assintomático ou não apresentar sintomas típicos. Muitas vezes, as queixas são de fadiga e anorexia. Pode haver icterícia. O diagnóstico geralmente é suspeitado quando se detectam elevações das enzimas hepáticas. Os sinais e sintomas de hipertensão portal e de insuficiência hepática, como sangramento digestivo, ascite, presença de aranhas vasculares, ginecomastia e atrofia testicular, geralmente estão presentes em uma fase mais tardia, indicando evolução para a cirrose. TRATAMENTO: Nas hepatites, o conhecimento do tratamento específico com medicamentos antivirais deve ser superado pela capacidade em prescrever e aplicar a imunização. Imunização passiva - a imunoglobulina humana deve ser administrada na dose de 0,02 ml/kg de peso por via intramuscular até 02 semanas após a exposição ao vírus. Os candidatos a receber a vacina são as pessoas que tiveram contato íntimo ou sexual com portadores de hepatite A. É uma proteção eficaz (cerca de 85% dos casos), embora o benefício persista por 3 a 6 meses. Vacinação - É administrada em 2 doses. Há vários esquemas, que diferem pelo intervalo entre as doses (2; 4 ou 8 semanas). É recomendada para usuários de drogas injetáveis e para homens homossexuais, em caso de surtos em grupos de pessoas com esse OS Imunização contra o VHA: PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Medidas específicas para prevenção estão disponíveis contra os vírus A e B. Para as demais formas de hepatites virais, a recomendação é respeitar as precauções universais para evitar contato com sangue e secreções corporais. 173 comportamento. Portadores de hepatopatias crônicas apresentam risco aumentado de insuficiência hepática aguda grave se forem infectados pelo VHA, indicando-se também a vacinação. Embora a vacina tenha sido licenciada para uso em crianças acima de 02 anos de idade, a vacinação rotineira é recomendada somente em comunidades com surtos freqüentes da doença. Imunização contra o VHB: Imunização passiva: A gamaglobulina hiperimune contra o AgHBs é recomendada em situações de alto risco de adquirir a hepatite B como quando o sangue contaminado é inoculado ou atinge mucosas ou conjuntiva. É usada também na profilaxia, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida, em recém-nascidos cujas mães são portadoras de hepatite B. As doses efetivas são de 250 a 500 UI (200 UI para o recém-nascido) por via intramuscular. Se a dose ultrapassar 5 ml, deve-se fracionar a aplicação em 02 áreas diferentes. A globulina deve ser administrada até 48 horas após a exposição e repetida após um mês. Imunização ativa: PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE A vacina recombinante atualmente comercializada é altamente eficaz e segura. 174 A aplicação é realizada por via intramuscular, no deltóide, na dose de 1 ml (20 microgramas) para adultos e 0,5 ml para crianças abaixo de 12 anos. O intervalo entre as doses geralmente é de zero, um e seis meses. Outros esquemas de vacinação com intervalos e doses menores por via intradérmica foram descritos, porém são menos utilizados. A vacinação de rotina é recomendada em áreas com alta prevalência da hepatite B e nas seguintes situações de risco aumentado: pessoal da área de saúde envolvido no cuidado de portadores do VHB, pacientes em hemodiálise, contatos de pacientes com VHB (por exemplo, cônjuge), usuários de drogas injetáveis, recém-nascidos de mães com VHB (juntamente com a globulina hiperimune), pacientes que necessitam receber hemoderivados (hemofílicos, por exemplo) e após exposição a sangue contaminado (juntamente com a globulina hiperimune). A resposta é considerada adequada quando se detectam títulos do anti-HBs acima de 10 mUI/ml pelo teste de Elisa. Tratamento das hepatites agudas: O tratamento das hepatites agudas é de suporte e pode ser realizado ambulatorialmente ou no domicílio do paciente. Não são necessárias dietas especiais ou repouso absoluto. Os pacientes e seus familiares devem ser instruídos em relação às formas de contágio e às medidas de higiene necessárias. Deve-se ainda fornecer orientação quanto à proibição do uso de álcool e de drogas potencialmente hepatotóxicas. Os pacientes com vômitos freqüentes e desidratação podem necessitar de hospitalização. Quando há sinais e sintomas de insuficiência hepática, é mais seguro internar o paciente. Tratamento das hepatites crônicas: O tratamento envolve a administração de drogas antivirais. Na hepatite B e D, o interferon recombinante alfa é o medicamento mais utilizado. Todos os casos devem ser encaminhados para ambulatório específico. ENCAMINHAMENTO Se houver piora da função hepática, recomenda-se fortemente o encaminhamento para um centro de referência. Todos os casos de hepatite fulminante devem ser internados imediatamente e transferidos com urgência para avaliação quanto à possibilidade de transplante hepático, uma vez que a recuperação espontânea ocorre na menor parte dos pacientes, e a mortalidade é elevada. OS Na hepatite C, o tratamento inicial recomendado é a associação do interferon com a ribavirina. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Casos selecionados de hepatite B poderão ser tratados com lamivudina. 175 Os casos de hepatite crônica, pela complexidade do seu tratamento, devem ser encaminhados eletivamente para avaliação e tratamento em serviços médicos especializados. Leptospirose A leptospirose é uma doença infecciosa sistêmica causada por espiroquetas patogênicos do gênero Leptospira. É uma antropozoonose, transmitida ao homem principalmente através do contato com coleções de água contaminada com urina de ratos infectados. Pode determinar síndromes clínicas variadas, desde a infecção subclínica até a forma grave, ictero-hemorrágica, conhecida com síndrome de Weil. A leptospirose é um agravo de notificação compulsória. EPIDEMIOLOGIA: A leptospirose tem distribuição universal, podendo afetar animais domésticos e silvestres. O principal reservatório da leptospirose é o rato, que pode permanecer eliminando o microrganismo na urina por longo período. No Brasil, segundo a Fundação Nacional de Saúde, durante o período de 1985 a 1997, foram notificados 35.403 casos de leptospirose, o maior número deles no ano de 1996 (5.555 casos). PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Nesse período, ocorreram 3.821 óbitos. 176 A letalidade anual da doença variou de 6,5% em 1996, a 20,7% em 1987, com uma média de 12,5%. No Brasil, a maioria dos casos ocorre no período das chuvas, nos meses de dezembro a março. QUADRO CLÍNICO: A leptospirose pode apresentar-se na forma subclínica, com manifestações clínicas inespecíficas semelhantes à influenza (gripe), e algumas vezes como uma meningite linfomonocitária. As formas anictéricas e benignas correspondem a cerca de 85%-90% dos casos. A forma ictérica e grave, conhecida como síndrome de Weil, é responsável pelo restante dos casos. O período de incubação pode variar de 1 a 24 dias, sendo usualmente de 7 a 14 dias. A doença tem início súbito caracterizado por febre, cefaléia e dores musculares. A primeira semana da doença corresponde à fase leptospirêmica, com disseminação de leptospiras para órgãos como fígado, rins, musculatura esquelética e cardíaca. A forma grave da doença é caracterizada por disfunção hepática, renal e por capilaropatia difusa, com significantes taxas de mortalidade. A doença tem início súbito caracterizado por febre, cefaléia e dores musculares, generalizadas, algumas vezes bastante acentuadas, principalmente em panturrilhas. Entre o terceiro e sétimo dias, surge a icterícia, a qual muitas vezes determina uma coloração amarelo-avermelhada da pele (rubínica) causada pela somatória da pigmentação pela bilirrubina, acrescida do tom vermelho, determinado pela capilaropatia difusa. Há aumento discreto das transaminases, e os níveis de creatinofosfoquinase (CPK) podem estar aumentados em razão da presença de rabdomiólise. Nesse período, pode surgir uremia, que pode evoluir com níveis bastante elevados de uréia. Pode ocorrer insuficiência respiratória secundária à pneumonite por sangramento pulmonar. Os casos mais graves podem evoluir com hipotensão e choque, comportando-se como um choque séptico. DIAGNÓSTICO: Diagnóstico laboratorial: O diagnóstico definitivo é feito por meio do isolamento da leptospira do sangue, líquor ou urina em meio de cultura apropriado, como os meios de Fletcher, Stuart, EMJH ou por sorologia positiva em paciente com quadro clínico compatível. Para confirmação sorológica OS O sangramento digestivo também pode ocorrer na forma de melena ou enterorragia. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO A plaquetopenia, em graus variados, é muito comum na forma grave que ocorre em nosso meio. 177 é preciso um aumento 34 vezes nos títulos de anticorpos entre a fase de doença aguda e a fase de convalescença (após duas semanas) quando utilizada a reação de microaglutinação microscópica. No Brasil, tem-se empregado a reação soroaglutinação macroscópica como teste de triagem e a soroaglutinação microscópica para confirmação e determinação do sorogrupo envolvido, de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde, porém essa reação é de positividade tardia e raramente dá resultado positivo antes do final da segunda semana de doença. A revisão do Guia de Vigilância Epidemiológica do ano de 2000 preconiza a reação de macroaglutinação reagente como teste confirmatório, desde que o paciente se enquadre na definição de “caso suspeito”, de acordo com as normas da vigilância epidemiológica da leptospirose. Quando disponível, pode ser utilizada a reação de ELISA com pesquisa de anticorpos da classe IgM e IgG. Tal reação é bastante sensível e permite o diagnóstico mais precoce. Outros exames laboratoriais auxiliam no diagnóstico da doença. O hemograma pode mostrar anemia, plaquetopenia e leucocitose, freqüentemente com neutrofilia e desvio para esquerda. As transaminases elevam-se pouco (geralmente os valores estão abaixo de 100 UI), e os valores de bilirrubinas podem chegar a níveis bastante elevados, principalmente à custa da bilirrubina direta. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Os níveis de uréia e creatinina podem estar bastante elevados e tipicamente, ao contrário de outras causas de insuficiência renal aguda, pode ocorrer hipocalemia. 178 O exame de urina pode mostrar leucocitúria, hematúria, proteinúria e cilindrúria. Diagnóstico diferencial: Na forma anictérica, a leptospirose pode ser confundida com a gripe, dengue e outras doenças virais, geralmente benignas e autolimitadas, que cursam com cefaléia, febre e dores musculares. O comprometimento meníngeo pode se expressar de forma clínica e laboratorial bastante parecida com as meningites linfomonocitárias benígnas. Na forma grave ou síndrome de Weil, o diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com a septicemia por bacilo Gram-negativo, hepatite alcoólica, infecção bacteriana aguda em hepatopatas crônicos, forma ictérica da febre tifóide, malária por P. falciparum, febre amarela, hepatites virais graves, colangites e colecistites e com o dengue hemorrágica. Vale lembrar que têm sido relatados alguns casos com comprometimento pulmonar com pneumonite hemorrágica, sem icterícia e com evolução para insuficiência respiratória grave, muito similares à síndrome hemorrágica pelo Hantavirus. TRATAMENTO: Para casos leves, o tratamento pode ser feito com doxiciclina, 100 mg, de 12/12 horas ou amoxicilina, 500 mg, de 8/8 horas, via oral, por cinco a sete dias. Nos casos moderados ou graves, o antibiótico recomendado é a penicilina G - 1 a 2 milhões de unidades, de 4/4 horas, por via endovenosa, por 7 a 10 dias. A terapia de suporte é fundamental para os casos graves. Hidratação, transfusão de sangue e/ou plaquetas, diálise e ventilação mecânica podem ser necessários. Deve-se orientar a população para que utilize medidas protetoras nos períodos de enchentes, ao entrar em contato com coleções de água, procurando usar botas e luvas de borracha. Recomenda-se também orientar a população para evitar atividades recreacionais em locais com possibilidade de contaminação, tais como natação em lagos e pequenos rios e, para que utilizem calçados adequados. Para os pacientes que estiveram em situações de risco de infecção, pode-se utilizar antibiótico profilático. A doxiciclina é o antibiótico mais recomendado, já que tem se mostrado eficaz na proteção de indivíduos expostos. OS A prevenção da leptospirose é dificultada pela impossibilidade de se eliminar os roedores urbanos; porém medidas gerais de saneamento básico, como a implementação de boas condições de habitação, canalização de córregos, coleta e destino adequado do lixo e campanhas educacionais para esclarecimento da população sobre o modo de contágio e as manifestações clínicas da doença, podem diminuir a ocorrência de casos humanos. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Prevenção e controle: 179 Recomenda-se a dose de 100 mg, por via oral, duas vezes ao dia, durante sete dias, e a dose de 200 mg, via oral, uma vez por semana, para aqueles que estão sob risco de infecção, durante todo o período de exposição. As vacinas disponíveis são utilizadas para imunização animal. A imunidade na leptospirose é soro específico. A vacinação de animais domésticos é uma medida viável, adequada e eficiente de proteção a eles. Não existe, em nosso meio, vacina disponível para aplicação em humanos. ENCAMINHAMENTO: A maioria dos casos de leptospirose de forma anictérica pode ser acompanhada no ambulatório. Todos os casos da forma ictérica ou insuficiência renal (creatinina elevada) devem ser encaminhados para hospital de referência para internação, e, sempre que necessário, em unidade de terapia intensiva. Parasitoses intestinais PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE No Brasil, observam-se, em alguns bolsões de pobreza, taxas de infecção em torno dos 30%, quando se considera a ocorrência de pelo menos uma espécie de parasita. 180 Em oposição, no município houve queda na prevalência das enteroparasitoses no final dos anos 90 em relação ao início dos anos 80. De forma paralela à redução da infestação por parasitas clássicos, assiste-se à emergência de parasitoses consideradas raras, ou até mesmo desconhecidas e que passaram a ser diagnosticadas com freqüência crescente, sobretudo em indivíduos imunodeprimidos, como as infecções intestinais causadas por Microsporídeos, Isospora belli, Cryptosporidium parvum e Cyclospora cayetanensis. Em algumas ocasiões, têm sido detectados verdadeiros surtos diarréicos provocados por protozooses como ciclosporíase, envolvendo também número considerável de indivíduos imunocompetentes. GIARDÍASE (GIARDIA LAMBLIA) Quadro clínico e epidemiologia: Trata-se de protozoose intestinal ainda bastante prevalente, mesmo em áreas urbanas dotadas de infra-estrutura sanitária adequada, acometendo tanto crianças como adultos. É, no entanto, mais freqüentemente sintomática em crianças. Os cistos de Giardia lamblia são veiculados por via hídrica. Dessa forma, a infecção ocorre por ingestão de água contaminada com cistos ou por alimentos e objetos que estiveram em contato com essa. O parasitismo é exercido preferencialmente no duodeno e jejuno, decorrendo desse fato diarréia volumosa, sem muco ou sangue nas fezes. Dores abdominais difusas e náuseas e vômitos são presentes em alguns casos. Em situações de parasitismo muito intenso, pode ocorrer síndrome de má absorção, resultando em desnutrição. Pacientes com deficiência de IgA secretora no nível da mucosa intestinal podem apresentar quadros indolentes e de difícil resolução, mesmo com a adoção de medidas terapêuticas adequadas. Diagnóstico: Tratamento: O tratamento não oferece dificuldade na maioria dos casos, podendo ser realizado segundo um dos seguintes esquemas: Tinidazol, nimorazol, ornidazol ou secnidazol: adultos: 2,0 g, dose única; crianças: 50 mg/kg, dose única. Metronidazol: adultos: 250 mg, três vezes ao dia, durante sete dias; crianças: 15 mg/kg/dia, divididos em três tomadas, sete dias. OS Como a eliminação das formas do parasita é intermitente, deve-se ter o cuidado de executar o exame em três amostras fecais, colhidas em intervalos semanais. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO O diagnóstico é facilmente realizado pelo encontro de cistos e/ou trofozoítos através do exame parasitológico de fezes. 181 ISOSPÓRIASE (ISOSPORA BELLI): Quadro clínico e epidemiologia: É protozoose que causa quadros diarréicos importantes, sobretudo em imunodeprimidos (Aids); ocasionalmente acomete imunocompetentes em cursos de diarréia autolimitada. Diagnóstico: Encontro de oocistos nas fezes. Tratamento: Cotrimoxazol (sulfametoxazol - 50 mg/kg/dia + trimetoprima - 10 mg/kg/dia), durante 4 semanas. Doses de manutenção são indicadas por período semelhante, utilizando-se metade das dosagens referidas inicialmente. CRIPTOSPORIDÍASE (CRIPTOSPORIDIUM PARVUM): Quadro clínico e epidemiologia: Protozoose manifesta por quadros diarréicos muito graves em pacientes imunodeprimidos, sobretudo por Aids. Diagnóstico: PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Pesquisa de oocistos nas fezes, através de coloração especial (Kinyoun). 182 Tratamento: A terapêutica é precária, conferindo, na maioria das vezes, melhora clínica sem cura parasitológica. Espiramicina na dose de 3,0 g/dia ou roxitromicina na dose de 300 mg, duas vezes ao dia, são drogas recomendadas. CICLOSPORÍASE: Quadro clínico e epidemiologia: Trata-se de protozoose que pode acometer imunocompetentes, muitas vezes causando surtos de doença diarréica, bem como imunocomprometidos. Diagnóstico: Idêntico ao da criptosporidíase, detectando oocistos de dimensões mais avantajadas. Tratamento: Cotrimoxazol (sulfametoxazol 800 mg + trimetoprima 160 mg), duas vezes ao dia por sete dias (imunocompetentes); idem, quatro vezes ao dia, dez dias (imunodeprimidos). MICROSPORDÍASE: Quadro clínico e epidemiologia: Os microsporídeos são causa de doença diarréica em imunodeprimidos, principalmente em decorrência da Aids. Diagnóstico: Trata-se de protozoose de diagnóstico difícil, exigindo exame histopatológico do intestino delgado ou técnicas de biologia molecular. Tratamento: O tratamento é pouco eficiente e, empiricamente, a utilização de albendazol tem resultado com benefícios parciais em alguns casos. AMEBÍASE (ENTAMOEBA HYSTOLITICA): Quadro clínico e epidemiologia: Quadros disentéricos intermitentes caracterizam a forma invasiva da colite amebiana: há períodos de diarréia com eliminação de fezes contendo muco e/ou sangue, acompanhados por dores em cólica, puxos e tenesmo, entremeados por períodos assintomáticos irregulares. Há ainda que se mencionar as formas extra-intestinais, sobretudo os abscessos amebianos do fígado. Diagnóstico: Exame de fezes com pesquisa de cistos (nas fezes formadas) ou trofozoítos (nas fezes diarreicas). OS As infecções assintomáticas, diagnosticadas pelo encontro casual de cistos do parasita nas fezes, são as mais comuns. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO A infecção por Entamoeba hystolitica é, nos dias atuais, bem menos freqüente entre nós, embora não constitua ocorrência rara. 183 Tratamento: Depende da forma clínica. Na amebíase assintomática: dicloracetamidas: etofamida, 500 mg, duas vezes ao dia, três dias ou teclosan, 100 mg, três vezes ao dia, cinco dias. Nas formas sintomáticas, deve-se dar preferência aos nitroimidazólicos: metronidazol, 500 a 750 mg, três vezes ao dia, dez dias (adultos) e 20 a 40 mg/kg/dia, dez dias (crianças). Alternativamente, tinidazol, secnidazol, nimorazol ou ornidazol, 2,0 g por dia, dois a cinco dias (adultos) e 50 mg/kg/dia, dois dias (crianças). BALANTIDÍASE (BALANTIDIUM COLI): Quadro clínico e epidemiologia: Esta protozoose pode ser considerada rara nos dias atuais. Convém, no entanto, lembrar que pode ser causa de síndrome disentérica grave, sobretudo em crianças. Diagnóstico: Pesquisa de cistos ou trofozoítos nas fezes. Não oferece dificuldade, pois a morfologia dos parasitas é bastante característica. Tratamento: PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Tetraciclina: 30 a 50 mg/kg.dia, por dez dias. 184 Alternativamente e em crianças, metronidazol, 20 mg/kg/dia, por sete dias. BLASTOCISTOSE: Quadro clínico e epidemiologia: Durante muito tempo, essa infecção foi considerada sem importância. Atualmente, porém, atribui-se a esse protozoário, papel patogênico, sobretudo quando encontrado em grande quantidade em exames de fezes. Diagnóstico: O reconhecimento do parasita é fácil. Tratamento: Recomenda-se tratar os infectados com metronidazol, em esquema idêntico ao indicado no tratamento da amebíase. Nas formas sintomáticas, devem ser preferidos os nitroimidazólicos: metronidazol, 500 a 750 mg, três vezes ao dia, dez dias (adultos) e 20 a 40 mg/kg/dia, dez dias (crianças). Alternativamente, tinidazol, secnidazol, nimorazol ou ornidazol, 2,0 g por dia, dois a cinco dias (adultos) e 50 mg/kg/dia, dois dias (crianças). ANCILOSTOMIASE (ANCYLOSTOMA DUODENALE; NECATOR AMERICANUS; ANCYLOSTOMA CEYLANICUM): Quadro clínico e epidemiologia: Adquirida por penetração ativa de larvas filarióides pela pele, a principal manifestação clínica dessa helmintíase é a anemia, microcítica e hipocrômica, presente, sobretudo, em situações de parasitismo elevado. Os sintomas relacionados ao tubo digestivo são de pequena repercussão. Diagnóstico: Exame parasitológico das fezes, com pesquisa de ovos leves. Tratamento: Albendazol: 400 mg, dose única, repetida após sete dias. ESTRONGILOIDÍASE (STRONGILOIDES STERCORALIS): Quadro clínico e epidemiologia: Trata-se de helmintíase potencialmente grave, sobretudo em pacientes imunodeprimidos. É adquirida por aquisição ativa de larvas através da pele, e o local preferencial do parasitismo é o duodeno. Quando a carga parasitária é elevada, pode haver parasita no jejuno, íleo, cólon e até mesmo no estômago. OS Como há espoliação de ferro, no caso de anemia decorrente da helmintíase, recomenda-se a administração de sulfato ferroso. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Alternativa: mebendazol: 100 mg, duas vezes ao dia, três dias. 185 As manifestações clínicas são variadas, mas freqüentemente simulam doença péptica (úlcera duodenal), podendo haver diarréia importante, às vezes resultando em síndrome de má absorção. Pacientes com alterações funcionais (acloridria) e/ou anatômicas (divertículos, síndrome da alça cega) do tubo digestivo são predispostos às formas de hiperinfecção; os imunodeprimidos, principalmente pelo uso de corticoterapia imunossupressora, bem como os diabéticos descompensados, são predispostos à ocorrência de larvemias, com a localização dessas formas do parasita em vários órgãos (SNC, pulmões, fígado), freqüentemente acompanhadas por septicemia por enterobactérias. Diagnóstico: Pesquisa de larvas nas fezes. Tratamento: Ancilostomíase (1) infecção habitual (restrita ao tubo digestivo): cambendazol, 5 mg/kg, dose única ou tiabendazol, 25 mg/kg, duas vezes ao dia, dois dias, repetindo-se o esquema após sete a dez dias. (2) Hiperinfecção: cambendazol, 5 mg/kg, semanalmente, período indeterminado ou tiabendazol, 25 mg/ kg, duas vezes ao dia, sete dias ou 500 mg/dia por 30 dias. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Importante: dada a possibilidade de hiper-infecção por S. stercoralis em imunodeprimidos por uso de drogas imunossupressoras, é obrigatório afastar-se o diagnóstico de estrongiloidíase através de exames de fezes, antes do início da imunossupressão. 186 ASCARIDÍASE (ASCARIS LUMBRICOIDES): Quadro clínico e epidemiologia: Helmintíase intestinal freqüentemente diagnosticada em nosso meio. A sintomatologia é dominada por distúrbios digestivos, com náuseas, vômitos e diarréia, associados muitas vezes a sinais de irritabilidade excessiva em crianças. Em função do tamanho dos vermes e da sua grande mobilidade, são vistas complicações de ordem obstrutiva, seja pela formação de novelos com vários exemplares do parasita, seja pela sua intromissão na papila duodenal (obstrução biliar) ou no apêndice. A ascaridíase é adquirida passivamente pela ingesta de ovos, presentes em alimentos ou objetos. Diagnóstico: Exame de fezes, com pesquisa de ovos pesados. Tratamento: Ascaridíase (1) formas habituais: levamisol: adultos, 150 mg, dose única e crianças 80 mg, dose única. Alternativas: albendazol, 400 mg, dose única ou mebendazol, 100 mg, duas vezes ao dia, três dias; (2) Formas com oclusão ou suboclusão intestinal: paciente em jejum e com sonda nasogástrica; administrar hexahidrato de piperazina, 50 mg/kg, via SNG, seguidos de 50 ml de óleo mineral (tipo Nujol®); o tratamento cirúrgico deve ser considerado se esse procedimento não for bem-sucedido. TENÍASES (TAENIA SAGINATA; TAENIA SOLIUM): Quadro clínico e epidemiologia: Diagnóstico: Encontro de proglotes, em grupos de cinco ou seis, nas fezes, após tamização (peneiragem sob jato d’água). Tratamento: Praziquantel, 10 mg/kg, dose única. Alternativa: clorossalicilamida: adultos, 2,0 g, dose única; crianças, metade da dose citada. Controle de cura: pesquisa de proglotes por tamização das fezes, três meses após o tratamento. OS Sintomas digestivos vagos ou distúrbios sistêmicos como cefaléia e irritabilidade, sobretudo em crianças. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Assintomática ou oligossintomática na maioria das vezes, a teníase é diagnosticada pelo encontro, referido pelo próprio paciente, de grupos de ploglotes (anéis) nas fezes, ou mesmo pela eliminação desses mesmos do ato de evacuação (nas infecções por T. saginata). 187 HIMENÓLEPIASES (HIMEMOLEPIS NANA; HIMENOLEPIS DIMINUTA): Quadro clínico e epidemiologia: São helmintíases pouco freqüentes, mas que ocorrem sob a forma de surtos em populações confinadas (creches, quartéis, presídios, hospitais psiquiátricos). Assim sendo, ao diagnóstico de um caso, deve ser procedida investigação ativa em busca de casos adicionais. O quadro clínico constitui-se de diarréia intermitente. Diagnóstico: Encontro de ovos no exame de fezes. Tratamento: Praziquantel, 25 mg/kg, dose única, repetida após dez dias. TRICURÍASE (TRICHURIS TRICHIURA): Quadro clínico e epidemiologia: Trata-se de helmintíase intestinal das mais comuns, freqüentemente assintomática em adultos. Em crianças de baixa idade, com cargas parasitárias elevadas, pode ocorrer prolapso retal. Diagnóstico: PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Observação de ovos característicos nas fezes. 188 Tratamento: Pamoato de oxipirantel, 6 a 8 mg/kg, dose única; albendazol, 400mg, dose única; mebendazol, 100 mg, duas vezes ao dia por três dias. ENTEROBÍASE (ENTEROBIUS VERMICULARIS): Quadro clínico e epidemiologia: A infecção por esse parasita encontra-se entre as mais comuns, sendo o prurido anal sua manifestação clínica típica. Em geral, acomete vários ocupantes de um mesmo domicílio, dada a facilidade de disseminação dos ovos no intradomicílio. Diagnóstico: Observação dos ovos por meio da fita adesiva (aposição de fita adesiva transparente na região perineal e observação direta ao microscópio). A procura de ovos no exame de fezes tem positividade baixa. Tratamento: Mebendazol, 100 mg, dose única; albendazol, 400 mg, dose única. A erradicação da parasitose em determinado domicílio poderá exigir a repetição do tratamento mensalmente durante seis meses, bem como a administração da droga a todos os ocupantes desse domícilio. Diagnóstico: Deve-se sempre proceder ao diagnóstico etiológico da parasitose, evitando a utilização de anti-helmínticos de forma empírica, visto que os procedimentos diagnósticos são simples e baratos e que não há fármaco que promova a cura de todas as enteroparasitoses. Importante: o encontro, no exame parasitológico de fezes, de protozoários, como Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii, Chilomastix mesnilli, Trichomonas hominis não indica diagnóstico de infecção com potencial patogênico, não merecendo, portanto, abordagem terapêutica. Tratamento: De acordo com recomendação da Organização Mundial da Saúde, tal procedimento deve ser evitado no primeiro trimestre de gravidez, período de maior risco de teratogênese por drogas antiparasitárias. Tal conduta deve ser estendida para todo o período de gestação, a menos que a parasitose constitua risco ao desenvolvimento do feto ou para a saúde materna. Exceção a essa regra pode ser representada pela infecção por T. solium, quando, em função da hiperêmese gravídica, proglotes poderão ser regurgitados para o estômago da gestante, aumentando o risco da ocorrência de cisticercose. OS É discutível a indicação de tratamento dessas infecções durante a gestação. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Tratamento de enteroparasitoses durante a gestação: 189 Tratamento de parasitoses associadas: Utilizar, quando possível, anti-helmínticos polivalentes, observando que a eficácia desses fármacos não é homogênea para os vários parasitas. Nesse caso, impõe-se a execução do controle de cura. Encaminhamento: O diagnóstico e o tratamento de todas as parasitoses podem ser realizados em unidades básicas de saúde. O encaminhamento para serviço especializado deve ocorrer somente nos casos de pacientes aidéticos, com dificuldade de erradicação de enteroparasita que esteja provocando sintomas. Tuberculose QUADRO CLÍNICO E EPIDEMIOLOGIA: Segundo a Organização Mundial de Saúde, ocorrem no mundo de 8 a 10 milhões de casos novos e 3 milhões de mortes a cada ano. Os coeficientes de incidência por 100.000 habitantes são mais elevados nas Filipinas (400), Índia (220) e na África (entre 100 e 220), mais baixo nos países desenvolvidos (entre 6 e 10) e intermediários, no Brasil, no período 1990-97 de 55 /100.000/ano, cerca de 80 a 90% dos casos novos por ano (Info SUS, 1998). PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Embora sem grandes variações na incidência, no ano de 1995, 5.000 óbitos relacionados à tuberculose foram notificados, um indicador precoce de deterioração do controle da doença no Brasil. 190 Em 1996, a Organização Mundial da Saúde estimou em cerca de 6 milhões o número total de indivíduos co-infectados pelo HIV/Mycobacterium tuberculosis - associação de dois agentes, em todo o mundo. A incidência da tuberculose em pacientes portadores de HIV/Aids é cerca de 170 vezes maior do que na população geral. O aparecimento de cepas de M. tuberculosis resistentes aos quimioterápicos de primeira linha também contribuiu para a maior magnitude da doença. Tuberculose pulmonar: O bacilo da tuberculose, M. tuberculosis, é transmitido através de núcleos de perdigotos produzidos durante a tosse, o espirro ou a fala. O pulmão é a porta de entrada natural do bacilo. As pequenas gotículas espalhadas no ar atmosférico são suficientes para alcançar os alvéolos pulmonares onde o germe inicia a sua multiplicação após a fagocitose pelos macrófagos alveolares e onde as manifestações clínicas são mais freqüentes e de maior importância epidemiológica. Após a infecção primária, a maioria dos indivíduos bloqueará a multiplicação dos bacilos com o desenvolvimento de uma resposta imune específica, representada pelo granuloma e sua posterior calcificação. Antes do desenvolvimento dessa resposta, o bacilo poderá disseminar-se pelos diversos órgãos e sistemas através das vias linfáticas e hematogênica, sendo também contidos nesses locais com o desenvolvimento da resposta específica. Uma pequena parte desses indivíduos recém-infectados poderá progredir para uma forma grave da doença representada por acometimento sistêmico, incluindo principalmente o sistema nervoso central, pulmões e órgãos linfáticos. Quando a disseminação hematogênica e linfática é ampla e maciça, produzindo comprometimento sistêmico generalizado, a condição é chamada tuberculose disseminada ou miliar. Tosse prolongada, por mais de 3 semanas, febre, sudorese noturna, emagrecimento e escarros hemoptóicos são as manifestações mais comuns nessas situações (sintomático respiratório). A reinfecção (exógena) representa nova exposição em um indivíduo cuja infecção primária já ocorreu. Essas situações têm sido descritas entre indivíduos hígidos e naqueles com outras morbidades como doenças e terapias imunossupressoras. OS Nos dois anos subseqüentes ao contato primário, no entanto, cerca de 3% a 5% desses indivíduos desenvolverão doença ativa, e o risco de desenvolvimento da doença após esse período é de 5% a 7% por toda a vida (reativação endógena); nessas situações, o indivíduo contaminado pelo bacilo desenvolverá a tuberculose secundária ou a forma do adulto, sendo o pulmão o principal órgão acometido. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO São fatores predisponentes para essa progressão a baixa idade, a senilidade e situações imunossupressoras. 191 Tuberculose extrapulmonar: Todos os órgãos e sistemas podem ser acometidos pela tuberculose de maneira isolada ou em mais de um órgão. Os mais comumente envolvidos são os linfonodos, o sistema urogenital, os ossos e as articulações, o fígado e o baço, o sistema nervoso central e a pele. Os sinais e sintomas associados a cada uma dessas localizações são variados e dependentes do órgão acometido e do estado imunológico do indivíduo. Nessas situações, os pacientes deverão ser encaminhados para centros especializados e, após o diagnóstico e a estabilização clínica com os tratamentos, acompanhados nas unidades básicas de saúde. DIAGNÓSTICO: O diagnóstico da tuberculose deverá ser fundamentado nos seguintes métodos: Exame específico (baciloscopia e cultura); Radiografia; Prova tuberculínica; Anátomo-patológico (histológico e citológico), sorológico, bioquímico e de biologia molecular. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Baciloscopia: 192 Direta do escarro é o método prioritário, porque permite descobrir a fonte mais importante de infecção, que é o doente bacilífero. Por ser um método simples e seguro, deve ser praticado em todos os serviços de saúde que disponham de laboratório. A baciloscopia direta deverá ser indicada para todos os sintomáticos respiratórios (indivíduo com tosse e expectoração por quatro semanas e mais). Também é utilizada para acompanhar, mensalmente, a evolução bacteriológica do paciente durante o tratamento. Recomenda-se para o diagnóstico a coleta de duas amostras de escarro: uma por ocasião da primeira consulta e a segunda na manhã do dia seguinte, ao despertar. Cultura do Bacilo de Koch: É indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos ao exame direto, e para o diagnóstico de formas extrapulmonares, como meníngea, renal, pleural, óssea e ganglionar. Também está indicada a solicitação desse exame nos casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas acompanhada do teste de sensibilidade. Nos casos de outras micobactérias que não tuberculose, além da cultura, deverá ser solicitada a tipificação do bacilo. Radiografia de tórax: Está indicado nas seguintes situações: Sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia direta; Comunicantes de todas as idades sem sintomatologia respiratória; Suspeitos de tuberculose extrapulmonar; Portadores de HIV ou pacientes com Aids. O exame radiográfico desses grupos permite a seleção de portadores de imagens suspeitas de tuberculose, sendo indispensável o exame bacteriológico para o diagnóstico correto. Tem importante papel na diferenciação das formas de tuberculose de apresentação atípica e no diagnóstico de outras pneumopatias entre os pacientes com Aids. Indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose em pessoas não vacinadas com BCG. A prova tuberculínica positiva, isoladamente, indica apenas infecção, e não necessariamente tuberculose doença. Nas pessoas vacinadas com BCG, pode-se ter dificuldade na sua interpretação, uma vez que a vacina pode torná-la positiva. A tuberculina usada no Brasil é o PPD-Rt23: aplicada por via intradérmica, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2UT (unidade tuberculínica), na parte anterior do antebraço esquerdo, com seringa tipo tuberculina, de 1 ml. OS Prova tuberculínica: PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO A abreugrafia indiscriminada em pessoas aparentemente sadias não está indicada por ter baixo rendimento, até por expor a população à radiação desnecessária. 193 Deve-se evitar a aplicação quando houver lesões da pele no local de aplicação. A leitura deverá ser realizada de 72 a 96 horas após a aplicação, com régua milimetrada padronizada. O resultado, expresso em milímetros, é interpretado da seguinte fórmula: 0-4 mm - não reator (não infectados ou analérgicos) 5-9 mm - reator fraco (infectados pelo BK, por micobactérias atípicas ou vacinados com BCG) 10 mm e mais - reator forte (infectados pelo BK, doentes ou não, ou vacinados com BCG). Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos à prova tuberculínica. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta induração maior ou igual a 5 mm e, não reator, aquele com induração de 0 a 4 mm. Exame anátomo-patológico (histológico e citológico): Sempre que possível, nas formas extrapulmonares, deve-se realizar a biópsia. No material colhido, serão feitos: o exame direto, a cultura e o exame anátomo-patológico para identificar o M. tuberculosis ou o processo inflamatório granulomatoso compatível com a tuberculose. Tratamento: PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE O tratamento da tuberculose deve ser feito necessariamente nas unidades de saúde. 194 É uma das doenças de notificação compulsória. O tratamento é feito com pelo menos três drogas para evitar a seleção de cepas mutantes resistentes a um ou mais dos quimioterápicos utilizados no esquema. Os esquemas são padronizados pelo Ministério da Saúde. Encaminhamento: O seguimento dos pacientes com tuberculose deve respeitar de forma rígida às instruções do Ministério e das Secretarias estaduais e municipais. No entanto, todo clínico geral deve diagnosticar e entender os principais problemas relacionados ao tratamento. O atendimento de casos simples pode e deve ocorrer em unidades básicas, e o encaminhamento deve seguir a realidade de cada local. Hematúria QUADRO CLÍNICO E EPIDEMIOLOGIA A hematúria é definida como a eliminação de eritrócitos pela urina em quantidade anormal. Apesar do aparato disponível nos dias de hoje, 10% a 15% das hematúrias não têm causa detectável. Podem ser classificadas como macroscópicas, ou “visível a olho nu”, ou microscópicas, quando forem detectáveis apenas em exames laboratoriais. A hematúria macroscópica apresenta-se, em geral, com mais de 106 hemácias por ml de urina ou acima de 10 hemácias por campo microscópico (com aumento de 40 vezes), com cor variável de marrom escuro a vermelho. Para a detecção de hematúria, podem ser utilizadas fitas reagentes, quando, em geral, são detectadas quantidades maiores que 3 hemácias por campo. Vale a pena ressaltar, porém, que a reação decorre tanto do contato com hemoglobina quanto de mioglobina. Desta maneira, a sensibilidade das fitas reagentes supera 90%, mas com especificidade mais baixa. Além disso, ingestão elevada de vitamina C pode produzir resultados falsos negativos, enquanto que coleta após exercício físico ou urinas hipotônicas não-examinadas logo após a coleta podem gerar resultados falsos positivos. OS Já a hematúria microscópica, detectável apenas no exame de urina, tem a sua definição e valor anormal variável para cada laboratório, sendo consideradas alteradas as amostras de urina com mais de 104 hemácias por ml de urina ou 3 a 5 hemácias por campo, em pelo menos duas amostras. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Macroscopicamente, o aspecto de urina hematúrica deve ser diferenciado da pigmentúria (após a ingestão de alimentos ricos em caroteno, anilina e de algumas medicações); hemoglobinúria (presença de hemoglobina livre na urina, decorrente de hemólise); mioglobinúria (decorrente de destruição muscular). 195 É importante que não haja contaminação durante a coleta da urina, o que também pode afetar os resultados. Para a diferenciação na hematúria entre hemoglobinúria e mioglobinúria, pode ser utilizado o exame microscópico da urina após centrifugação. A presença de grande número de eritrócitos na urina comprova o diagnóstico de hematúria; porém, para a diferenciação entre hemoglobinúria e mioglobinúria, deve ser coletada amostra de sangue, que é submetida à centrifugação. Se o sobrenadante for rosa, há hemoglobina livre no soro, enquanto que, se for claro, é feito o diagnóstico de mioglobinúria. DIAGNÓSTICO Na avaliação de hematúria, por esta ser de origem multifatorial, é importante a história e exame físico minuciosos. Na anamnese, deve-se determinar se a hematúria é isolada, permanente ou recorrente em relação à sua freqüência de episódios. Deve-se determinar, com relação à micção, se a hematúria é inicial (geralmente de origem uretral), terminal (proveniente da bexiga ou ureter distal) ou total (indicativa de sangramento renal, ureteral ou de causa sistêmica). PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Pela anamnese, pode-se suspeitar de causas sistêmicas, traumáticas, hereditárias, neoplásicas ou relacionadas à litíase. 196 No exame físico, deve-se observar sinais sugestivos de doença glomerular (edema, hipertensão arterial), outros sangramentos (sugestivos de distúrbios de coagulação), ou massas palpáveis (tumores, hidronefrose ou doença renal policística). Na prática clínica, a hematúria deve ser distinguida, de acordo com a sua origem, como renal ou extra-renal. Entre as causas de hematúria de origem renal, devemos ainda separar as de origem glomerular ou não-glomerular. Para a distinção entre hematúria de origem glomerular ou não-glomerular, é importante a avaliação do dismorfismo eritrocitário no sedimento urinário, que está relacionado ao sangramento glomerular, que, quando associado à proteinúria e a cilindros hemáticos, fortalece a hipótese de lesão glomerular. O sangramento de origem túbulo-intersticial ou originário nas vias urinárias está relacionado com a ausência de dismorfismo eritrocitário. A presença de proteinúria, por sua vez, está relacionada a doenças renais e não às das vias urinárias. Para o diagnóstico da causa da hematúria, já foi destacada a importância da anamnese e do exame físico, bem como do exame microscópico da urina e do sedimento urinário. Quanto a exames de imagem, a urografia excretora, ultra-sonografia e tomografia computadorizada são os principais exames radiológicos que auxiliam o diagnóstico da causa da hematúria. A ressonância magnética vem ganhando importância atualmente neste sentido. Outros exames, como a cistoscopia (para determinar qual dos rins causou a hematúria) e arteriogafia, são reservados para casos especiais. Encaminhamento Cabe ao médico no atendimento primário distinguir hematúria de outras alterações urinárias e, depois de confirmada a hematúria, verificar a origem topográfica do sangramento. Caso seja possível, confirmar, por exemplo, um caso de litíase renal ou de glomerulonefrite difusa aguda, deve-se adotar a conduta indicada a cada caso. OS PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO A presença de hematúria persistente indica o encaminhamento para serviço de urologia. 197 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE INVESTIGAÇÃO DA HEMATÚRIA FLUXOGRAMA 6 198 Lombalgia QUADRO CLÍNICO E EPIDEMIOLOGIA A dor lombar é a principal causa de afastamentos do trabalho entre os segurados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) no Brasil, merecendo, portanto, estudo mais aprofundado dos profissionais interessados nessa área. A coluna vertebral dura e resistente contém, no seu interior, a medula espinhal e a protege. É dividida em cervical, dorsal e lombar, é a lombar que recebe a maior carga de peso corporal. Tem grande amplitude de movimentos em todos os sentidos e, por essa razão, está sujeita a muitas doenças decorrentes destas suas características mecânicas; essas doenças se fazem mais presentes quando, na coluna, existem alterações genéticas ou adquiridas, como a espondilolistese (escorregamento vertebral), as mega apófises, a escoliose, as seqüelas de fraturas ou a osteoporose. Também os desequilíbrios musculares gerados pelas mais diversas causas, entre as quais a mais comum de todas, a gravidez, pode determinar alterações mecânicas e dor lombar. DIAGNÓSTICO Muitas vezes, a dor lombar precede uma ciática por um período de dias ou até de semanas. Nesses casos, a dor se faz no membro inferior e é acompanhada de sensação parestésica em territórios correspondentes às zonas de inervação radicular. Essa é a dor provocada pela compressão intra-raquidiana da raiz nervosa em nível, geralmente provocada por hérnias discais, que acometem pacientes entre 35 e 45 anos de idade. A dor lombar, chamada também de lombalgia, vem acompanhada de espasmo muscular paravertebral, que acarreta escoliose antálgica. OS A dor é localizada na região lombar e se exacerba a pequenos movimentos. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO As doenças da coluna lombar se apresentam com dor, que pode ser súbita, relacionada a certos tipos de movimento e quase sempre a partir de um esforço, ou dor de início insidioso, com piora gradativa. 199 Na avaliação da lombalgia, é importante detalhar, na história clínica, o início dos sintomas. Assim, quando ela se inicia após um esforço bem definido, deve-se pensar em compressão discal, e, quando ela aparece após o repouso noturno e melhora com movimentos suaves, a hipótese mais provável é o da osteoartrose. O exame clínico deve-se iniciar pela inspeção do paciente em pé, quando se nota claramente a escoliose antálgica caracterizada pela retificação da lordose lombar e a alteração do centro de gravidade do corpo humano, o que dá o aspecto de que o paciente está “torto”. Em seguida, pede-se ao paciente que se incline para a frente, fletindo à coluna, movimento esse muito doloroso ou até impossível de ser feito. Os movimentos de extensão e os laterais também são dolorosos. A contraprova, nesse momento do exame, é a flexão dos quadris, que se faz pedindo que o paciente se agache como se fosse pegar do chão um objeto caído, o que é perfeitamente possível e sem dor. A palpação mostra pontos dolorosos e o próprio espasmo muscular. Parte importante do exame clínico é a pesquisa da irritação radicular, que se faz determinando, no membro inferior, as zonas da dor e das alterações de sensibilidade. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Elas correspondem às raízes afetadas. 200 Os sinais neurológicos - como o sinal de Lasègue - que é positivo em 98% das hérnias discais, e as manobras voluntárias de Valsalva, que pioram o quadro doloroso, além de outros sinais, caracterizam o comprometimento radicular. A pesquisa da motricidade muscular é parte do exame neurológico. Mais de 90% das herniações discais estão localizadas nos espaços L4/L5 e L5/S1 e, nesses casos, provocam perda de força de dorso flexão hálux e do pé. Nas lombalgias rebeldes, a radiografia deve ser feita e, nos casos de suspeita de hérnia distal, a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada. TRATAMENTO O tratamento da lombalgia comum sem comprometimento radicular se baseia nos antiinflamatórios, analgésicos e em repouso. Quando existe alteração radicular, o repouso é fundamental. Fisioterapia é recomendada na maioria dos casos, e a necessidade de tratamento cirúrgico, hoje em dia, vem diminuindo cada vez mais. ENCAMINHAMENTO A maioria dos casos que afeta o ombro pode ser atendida em unidades básicas de saúde, porém a interconsulta com serviço de ortopedia de forma harmônica deve ser uma constante. Obstipação intestinal QUADRO CLÍNICO E EPIDEMIOLOGIA A obstipação intestinal (ou constipação, ou “prisão de ventre”) é um sintoma comum na população, com freqüência estimada ao redor de 20%. A freqüência da obstipação pode variar, sendo mais elevada em idosos, mulheres e em indivíduos com vida sedentária. Em 1999, um consenso realizado em Roma estabeleceu os critérios diagnósticos para a obstipação intestinal (critérios Roma II): presença, em pelo menos 12 semanas (não necessariamente consecutivas), nos últimos 12 meses, de 2 ou mais das seguintes características: (1) força excessiva para evacuar em mais de 25% das evacuações; (2) fezes fragmentadas ou endurecidas em mais de 25% das evacuações; (5) auxílio manual para facilitar a defecação em mais de 25% das evacuações; (6) menos de 3 evacuações/semana. A obstipação intestinal pode ser classificada em cinco grupos, relacionados a seguir. Obstipação intestinal simples ou funcional: Relacionada com hábitos de vida do paciente, tais como: redução da ingestão de fibras na dieta, diminuição ou até perda do reflexo evacuatório por restrições de tempo, vida sedentária, conseqüente OS (4) sensação de obstrução anorretal em mais de 25% das evacuações; PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO (3) sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das evacuações; 201 obesidade (enfraquecimento da musculatura abdominal) e a pouca disponibilidade de sanitários higiênicos e adequados. A síndrome do intestino irritável, com predomínio de obstipação, também é considerada funcional. Entretanto, sua etiopatogenia é bem mais complexa, envolvendo mecanismos motores de origem neuroendócrina. Doenças que envolvem o cólon: Estreitamentos do lúmen intestinal quer luminais (por exemplo, tumores, endometriose, processos inflamatórios, como diverticulite, linfogranuloma venéreo, sífilis, tuberculose, doença de Crohn, colite isquêmica, colite actínica), quer extraluminais (por exemplo, cistos ou tumores de ovário, miomas, tumores de próstata), podem provocar obstrução ao fluxo normal de fezes, levando à obstipação. Doenças que afetam a musculatura e/ou inervação intestinal são causas de obstipação: dolicocólon, miopatia visceral familiar ou adquirida, doença diverticular, colagenoses, amiloidose. Lesões do segmento reto-anal podem também provocar obstipação, como tumores, retocele, abscessos e fissuras anais, estenoses cicatriciais pós-cirurgia. Doenças do sistema nervoso: A doença de Chagas, ainda prevalente em algumas áreas do Brasil, é a principal causa de obstipação nesse grupo de enfermidades. CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE A lesão leva à atonia da região comprometida e dilatação (megacólon chagásico). PROTOCOLOS Há a destruição dos plexos nervosos da musculatura lisa intestinal, particularmente na região sigmoideana. As lesões do sistema nervoso central (por exemplo, doença de Parkinson, esclerose múltipla, tumores, e acidente vascular cerebral) ou medular (por exemplo, trauma medular, tumor de cauda eqüina 202 A obstipação costuma ser grave, e a formação de fecaloma não é rara. A doença de Hirschsprung, mais comum em crianças, é uma afecção congênita em que há redução ou mesmo ausência de plexos neuronais em certos segmentos intestinais. O segmento comprometido, em geral curto, torna-se espástico, provocando dilatação acima da área estreitada. e meningocele) podem provocar obstipação intestinal por acometimento da via neuromotora intestinal. Doenças endócrinas e metabólicas: Obstipação intestinal freqüentemente acompanha certas endocrinopatias como hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, glucagonoma e diabetes. Alterações metabólicas (por exemplo, desidratação, hipopotassemia, hipo ou hipercalcemia, uremia, porfiria e acidose) são assinaladas também como causas de obstipação intestinal. Medicamentos: Podem provocar obstipação intestinal, incluindo-se o uso prolongado e exagerado de laxativos. Os principais fármacos envolvidos são os analgésicos, opiáceos, antiácidos a base de cálcio e alumínio, anticolinérgicos, antidepressivos, antiarrítmicos, anti-hipertensivos, bloqueadores ganglionares, antiparkinsonianos, bismuto, anticonvulsivantes, inibidores da monoaminooxidase (MAO), bloqueadores de canais de cálcio, sais de ferro e diuréticos. DIAGNÓSTICO Exames endoscópicos (retossigmoidoscopia e colonoscopia) e radiológicos (enema opaco) são úteis para se afastar doença inflamatória intestinal ou câncer. A defecografia tradicional por radioscopia (mais recentemente, a videodefecografia) permite o estudo da dinâmica da evacuação, do comportamento da musculatura pélvica e o diagnóstico do prolapso retal e da reação paradoxal esfincteriana. A determinação do tempo de trânsito colônico (por cintilografia ou com marcador radiopaco) é valiosa no diagnóstico da inércia colônica. OS O exame físico inclui avaliação da região anal (por exemplo, presença de fissuras, fístulas e retocele) e toque retal (por exemplo, tumores retais e de colo uterino). PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Os exames complementares para elucidação da causa da obstipação intestinal devem ser solicitados de acordo com o direcionamento da história clínica. 203 A manometria ano-retal é especialmente útil na suspeita de Hirschsprung. Finalmente, a eletromiografia do cólon ou do esfíncter anal avalia a integridade neuromuscular intestinal. TRATAMENTO Nos casos orgânicos, o tratamento será individualizado de acordo com o diagnóstico. Medidas gerais: A escolha de um horário para evacuar, preferencialmente após uma refeição, para se aproveitar a ação do reflexo gastrocólico, favorece a reeducação do reflexo da evacuação. Ingestão adequada de líquidos e de fibras por vezes são suficientes para coibir a obstipação. A adoção de um novo estilo de vida, evitando-se o sedentarismo e a obesidade, é crucial na abordagem da terapêutica da obstipação. Agentes formadores de massa: Aumentam o bolo fecal, facilitando seu percurso pelo intestino. São incluídos: psyllium, sementes de plantago, ágar, farelo de trigo e metilcelulose. São os mais indicados para tratamento em longo prazo por agirem de forma fisiológica. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Em idosos, em que há muita hipotonicidade intestinal, seu uso excessivo pode provocar fecaloma. 204 Emolientes ou surfactantes: Facilitam a mistura de água e gordura na massa fecal, amolecendo-a. Também estimulam a secreção colônica de água, sódio e cloro. O principal representante desse grupo é o docusato de sódio, cálcio ou potássio. O docusato tem a propriedade de aumentar a absorção de medicamentos usados concomitantemente, através da interferência na permeabilidade intestinal. Laxativos osmóticos: Atraem água para a luz intestinal por serem osmoticamente ativos. Devem ser administrados com cautela, especialmente em idosos, pelo risco de desequilíbrio hidroeletrolítico. Incluímos sais de magnésio (por exemplo, hidróxido de magnésio), de sódio, lactulose e glicerina. Os sais de magnésio e os de sódio devem ser evitados em pacientes com insuficiência renal e cardiopatia, respectivamente. A lactulose é metabolizada por bactérias no cólon, com geração de ácidos graxos de cadeia curta, que têm ação laxativa, e de gases, que podem aumentar o meteorismo e produzir cólicas abdominais. Lubrificantes: São laxativos que facilitam a movimentação do bolo fecal por lubrificarem a parede intestinal e diminuírem a absorção de água. O exemplo típico desse tipo de laxativo é o óleo mineral. Não é uma boa opção em longo prazo por produzir irritação do canal anal e inibir a absorção das vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). Também, se aspirado, pode provocar a chamada “pneumonia lipóide ou lipídica”, razão pela qual deve ser usado com cautela em idosos e está contra-indicado em pacientes com distúrbios motores do esôfago que favoreçam a aspiração. Agentes estimulantes e irritantes: Dois grupos químicos são incluídos: os derivados difenilmetânicos e os antraquinônicos. Ambos inibem a absorção de água e eletrólitos. O bisacodil estimula o plexo nervoso da mucosa do cólon causando contrações. Entre os derivados antraquinônicos, temos a cáscara sagrada e a sene. Após ingestão, sofrem ação bacteriana no cólon e, após absorção, retornam ao intestino, pela bile sob a forma do seu metabólito ativo (hidroxiantraquinona), que age estimulando as terminações nervosas do plexo de Auerbach. OS A fenolftaleína pode provocar uma série de efeitos indesejáveis, como hipocalemia, hiperaldosteronismo, enteropatia perdedora de proteína, osteomalácia, reações alérgicas e “lupus-like”, Síndrome de Stevens-Johnson e lesões hepáticas. Seu uso contínuo, portanto, está contra-indicado. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Entre os derivados difenilmetânicos, estão a fenolftaleína, o bisacodil e o picossulfato sódico. 205 Seu uso indiscriminado e prolongado leva ao aparecimento da melanose colônica e, ao diminuir a motilidade por lesão nervosa, acaba por provocar o chamado “cólon catártico”. Pró-cinéticos: São medicamentos que aumentam a atividade da musculatura lisa intestinal. A cisaprida, principal representante deste grupo, tem tido seu uso limitado em virtude de relatos de efeitos cardiocirculatórios graves. Assim, ausência de cardiopatia e um eletrocardiograma normal (sem prolongamento do segmento QT) são hoje pré-requisitos para introdução da droga. Outros agonistas da 5-hidroxitriptamina, que não a cisaprida, tais como o prucalopride e o tegaserode em breve estarão no mercado. QUADRO 37 PRINCIPAIS MEDICAMENTOS LAXATIVOS E SEUS RESPECTIVOS NOMES COMERCIAIS Medicamento 1. Psyllium Nome comercial Metamucil, Mucilium PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE 2. Semente de plantago Agiolax (assoc.), Plantax (assoc.) 206 3. Ágar-ágar Agar-agar 4. Docusato sódico Humectol-D (assoc.) 5. Hidróxido de magnésio Leite de Magnésia 6. Lactulose Lactulona, Farlac 7. Glicerina Glicerina (supositório/enema) 8. Óleo mineral Óleo Mineral, Purol, Agarol (assoc.) 9. Fenolftaleína “Homeopatia 46”, Agarol (assoc.), Lactopurga (assoc.), Purgoleite (assoc.) 10. Bisacodil Dulcolax, Humectol D (assoc.) 11. Picossulfato sódico Guttalax 12. Cáscara-sagrada Cáscara sagrada, Ventre Livre (assoc.), Purgoleite (assoc.) 13. Sena Agiolax (assoc.), Plantax (assoc.), Florlax (assoc.), Tamarine (assoc.), Tamaril (assoc.), Tamarix (assoc.), Frutalax (assoc.), Laxarine (assoc.), Laxtam (assoc.), Novolax (assoc.) Assoc. = outros agentes laxativos associados. ENCAMINHAMENTO A maioria dos pacientes que apresentam obstipação intestinal deve ser acompanhada em unidades básicas de saúde. Somente quando houver suspeita de câncer, doença inflamatória ou afecção ano-retal é que o paciente deve ser encaminhado a serviço de gastroenterologia. Prostatismo QUADRO CLÍNICO E EPIDEMIOLOGIA As glândulas sexuais acessórias incluem a próstata, vesículas seminais e glândulas bulbo-uretrais. A zona interna da próstata é de origem mesodérmica, e a zona periférica é de origem endodérmica. A hiperplasia prostática benigna ocorre na zona interna, e o câncer prostático se origina na zona periférica. A próstata pode ser dividida em zona periférica, zona central, tecido periprostático e zona de transição (local de origem da hiperplasia prostática benigna). Hiperplasia Prostática Benigna: A hiperplasia prostática benigna é uma das doenças mais comuns que afetam o homem com o aumento da idade. A doença não é observada em homens abaixo dos 20 anos ou em homens castrados antes da puberdade. Adenocarcinoma: O tumor prostático mais comum é o adenocarcinoma da próstata. Essa neoplasia tem origem na zona periférica prostática, e apenas 15% aparecem em outra região da glândula. A neoplasia apresenta história variável e pouco previsível, podendo permanecer latente ou progredir atingindo tecidos adjacentes, principalmente vesículas seminais e os linfáticos regionais. OS Como fatores de risco, são descritos os valores elevados de andrógenos. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Os sintomas podem decorrer do efeito de massa, aumentando a resistência uretral e também por uma disfunção detrusora decorrente da idade. 207 A disseminação linfática leva ao comprometimento dos linfonodos obturadores e ilíacos, enquanto as metástases ósseas são de origem hematogênica. Os ossos mais atingidos nessa fase são da coluna lombar, bacia, fêmur, costelas e crânio. Embora os fatores de risco conhecidos para hiperplasia prostática benigna e câncer de próstata sejam semelhantes (presença do hormônio masculino – testosterona e idade), a hiperplasia prostática benigna ocorre na zona de transição, enquanto o adenocarcinoma da próstata ocorre na zona periférica. SINTOMATOLOGIA: Os sintomas decorrentes da hiperplasia prostática benigna são obstrutivos (diminuição de volume e força do jato urinário, interrupção do fluxo, gotejamento terminal, hesitação) e irritativos (noctúria, freqüência diurna, urgência, disúria, sensação de esvaziamento vesical incompleto). Os primeiros são decorrentes do aumento volumétrico da glândula enquanto que os sintomas irritativos são relacionados com a obstrução funcional decorrente do aumento do tônus das fibras musculares presentes na próstata, especialmente na cápsula. Com o objetivo de uniformizar a avaliação dos sintomas desses pacientes, têm-se criado diversos escores de sintomas. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Desses, o mais amplamente aceito é o “International Prostate Symptom Score” (I-PSS) adotado pela Organização Mundial da Saúde. 208 Por meio dessa escala, obtêm-se valores de 0 a 35. Valores até 7 são considerados sintomatologia leve, de 8 a 19, sintomas moderados e, acima de 20, sintomas graves. Além da utilização dos escores de sintomas, tem-se utilizado, na orientação e escolha do tipo de tratamento, o quanto o sintoma interfere na qualidade de vida, avaliando-se cada paciente de maneira particularizada. QUADRO 38 INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS) ADOTADO PELA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. ATÉ 7, SINTOMATOLOGIA LEVE, DE 8 A 19, MODERADA, E ACIMA DE 20, SINTOMATOLOGIA GRAVE Quantas vezes urinou novamente menos de duas horas após ter urinado 0 1 2 3 4 5 Quantas vezes observou que, ao urinar, parou e recomeçou diversas vezes 0 1 2 3 4 5 Quantas vezes teve a sensação de não esvaziar completamente a bexiga após ter urinado 0 1 2 3 4 5 Quantas vezes observou que foi difícil conter a urina 0 1 2 3 4 5 Quantas vezes observou que o jato urinário estava fraco 0 1 2 3 4 5 Quantas vezes teve que acordar a noite para urinar 0 1 2 3 4 5 Quantas vezes teve que fazer força para começar a urinar 0 1 2 3 4 DIAGNÓSTICO Deve-se substituir o termo prostatismo por “sintomas do trato urinário inferior” para frisar que são caracterís-ticas comuns a diversas doenças, como a hiperplasia prostática benigna, as prostatites, o PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Nenhuma Menos Menos de Metade Mais de Quase de 1 vez metade das vezes metade sempre das vezes das vezes OS No último mês 209 câncer prostático, a esclerose do colo vesical, a estenose de uretra, as cistites e as disfunções neurogênicas da bexiga. A avaliação dos sintomas deve incluir: 1. História clínica: presença de sintomas obstrutivos ou irritativos, e sua natureza e duração, antecedentes de cirurgias, uso de medicações, avaliação do histórico sexual; 2. Toque retal: características prostáticas (volume, consistência, irregularidades, limites, sensibilidade, mobilidade), tônus esfincteriano, reflexo bulbo cavernoso; 3. Exames de urina, dosagem de creatinina e do antígeno prostático específico (prostatic-specific antigen, ou PSA em inglês). O PSA é marcador da presença de tecido prostático, sendo que 25% dos pacientes com Hiperplasia prostática benigna apresentam PSA>4ng/ml. Por outro lado, pelo menos 20% dos pacientes com câncer prostático apresentam PSA dentro do limite da normalidade (entre 0 e 4ng/ml). Quando o PSA se localiza entre 4 e 10ng/ml, apesar de existirem várias opções para sensibilizá-lo, como densidade, velocidade, estratificação do PSA por idade, tem-se dado ênfase à relação PSA livre/total. Quando essa relação for menor que 0,18, há maior chance de se identificar câncer de próstata. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Na suspeita de câncer prostático, quer pelo toque retal suspeito, quer pelo PSA suspeito (maior que 4ng/ml), pode estar indicada biopsia transretal de próstata para esclarecimento diagnóstico. 210 TRATAMENTO As conseqüências da hiperplasia prostática benigna não tratada incluem sintomas urinários baixos, disfunção detrusora, esvaziamento vesical incompleto, retenção urinária, insuficiência renal, infecções urinárias recorrentes, litíase vesical e hematúria. O tratamento visa diminuir obstrução infravesical, providenciar alívio sintomático, melhorar esvaziamento vesical, reverter insuficiência renal e prevenir futuros episódios de hematúria, infecção, litíase vesical e retenção urinária. O tratamento medicamentoso da hiperplasia prostática benigna inclui alfabloqueadores, supressão androgênica, inibidores da aromatase e extrato de plantas (fitoterapia). O entusiasmo pelo tratamento medicamentoso deve-se, em parte, pelas limitações da prostatectomia, que incluem morbidade, falência do resultado, necessidade de nova operação. Os resultados do tratamento medicamentoso são clinicamente significativos e resultam em efeitos colaterais menores, além de representar alternativa terapêutica para pacientes sem condições cirúrgicas. Alfa-bloqueador: A hiperplasia prostática benigna ocorreria em parte por obstrução causada por tônus muscular prostático. Esse tônus é mediado por receptores alfa-adrenérgicos. São medicações seguras e relativamente eficazes para o tratamento da hiperplasia prostática benigna, sendo a resposta clínica rápida e dose-dependente. Estudos clínicos de longo prazo mostram uma resposta durável acima de 42 meses. Os principais alfa-bloqueadores são: prazozina (1-5 mg. 2 vezes ao dia), terazozina(2-10 mg/2 vezes ao dia), alfluzosina (3-4 mg/ 2 vezes ao dia), doxazozina (4-8 mg/ uma vez ao dia), tamsulodina (0,4 mg/ uma vez ao dia). Hipotensão postural é o principal efeito colateral dos alfa-bloqueadores. A finasterida é um inibidor competitivo da enzima 5 alfa-redutase, reduzindo o nível sérico do PSA em aproximadamente 50%. A finasterida pode causar disfunção sexual. Fitoterapia: É o uso de extrato de plantas para uso medicinal. É difícil saber a verdadeira eficácia dessas medicações comparadas ao placebo. Alguns estudos relatam que a Serreno a aspens pode bloquear a 5 alfaredutase, sem alterar o valor do PSA. OS A hiperplasia prostática benigna é conseqüência da ação da dihidrotestosterona. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Supressão androgênica: 211 Tratamento cirúrgico: O tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática benigna é a ressecção transuretral, embora tenham surgido outras formas de terapêutica minimamente invasivas. Para as próstatas de maior dimensão, realiza-se a prostatectomia via transvesical ou retropúbica. No caso do câncer de próstata, o tratamento dependerá do seu estadiamento. ENCAMINHAMENTO O atendimento a sintomas urinários baixos no homem pode e deve ser realizado em unidades básicas de saúde. A referência a um serviço de urologia deve ocorrer sempre que possível, porém com hipótese diagnóstica prévia bem determinada, baseada em história e exame físico. Sangramento digestivo QUADRO CLÍNICO E EPIEMIOLOGIA A exteriorização de sangue pela boca ou pelo ânus, senso lato, indica sangramento importante no tubo digestivo. Perdas pequenas podem ser imperceptíveis, mas de grande importância se de longa duração. Os sintomas da hemorragia volumosa aguda instalam-se rapidamente. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE O paciente torna-se pálido, sudorético; queixa-se de tonturas. 212 A pressão arterial cai, o pulso eleva-se. Se não houver reposição das perdas com transfusões ou soluções salinas, a pressão arterial pode cair progressivamente instalandose o choque hipovolêmico. Se esse estado perdurar, a perfusão de sangue para coração e cérebro diminui, levando à morte. Os sintomas da perda crônica de sangue na luz do tubo digestório são menos dramáticos, mas o paciente pode se apresentar ao profissional de saúde, com sério comprometimento do estado geral. Apresenta palidez cutâneo-mucosa, queixa-se de fraqueza geral, adinamia e, freqüentemente, exibe grande emagrecimento. IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL DE SANGRAMENTO: A hematêmese acompanha-se de náuseas e vômitos e provém, quase sempre, do estômago ou do duodeno. Se o sangramento for alto (boca, faringe, esôfago), não há náuseas e vômitos. Na hematêmese, o sangue é vermelho vivo, com restos alimentares e coágulos, indicando hemorragia recente ou grande volume. Se o paciente expelir sangue escuro, sem coágulos, pode-se pensar em sangramento mais antigo, e o aspecto sugere digestão parcial pelo suco gástrico e exteriorização tardia. Varizes do esôfago, úlceras pépticas, gastrites agudas e cânceres (esôfago/estômago) podem ser a causa. Pacientes que tomam aspirina ou outros antiinflamatórios não-hormonais apresentam risco maior de sangramento. Se o sangue expelido pela boca for rutilante, espumoso, precedido de tosse, provavelmente, vem do pulmão e trata-se de uma hemoptise, cuja causa, freqüentemente, é a tuberculose pulmonar. O sangue que sai pelas fossas nasais sem outros sinais de alerta é a epistaxe, não devendo ser confundido com a hemorragia digestiva. Parte do sangue da epistaxe é ingerida, acumulando no estômago, causando vômitos com características de hematêmese. Geralmente, o paciente não apresenta hematêmese. O sangue transitou pelo tubo digestório, foi digerido e é eliminado pelo ânus como fezes negras, semilíqüidas ou pastosas, malcheirosas e diarréicas, conhecida como melena. As úlceras pépticas podem ser a causa. O sangramento vermelho pelo ânus, a enterorragia, indica que a fonte está próxima, no cólon esquerdo, no reto ou no próprio ânus. O sangue não está digerido. A expulsão de sangue pelo reto após o esforço evacuatório pode decorrer de hemorróidas ou de outras lesões como o câncer. OS As perdas de sangue pelo reto e ânus podem provir de fontes distantes, como esôfago, estômago, duodeno e jejuno proximal. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO A epistaxe, comum na gripe e resfriado, não está relacionada com a hipertensão arterial. 213 Quase 80% delas estão no reto e, portanto, ao alcance da palpação digital, que se pode fazer com o toque retal. Acima dos 50 anos, recomenda-se anualmente a pesquisa rotineira de sangue oculto nas fezes pelo teste do guaiacol (3 amostras), não sendo necessária nenhuma dieta específica antes da coleta do material para diagnóstico precoce do câncer de cólon e reto. As inflamações da mucosa do intestino delgado e grosso podem ser causadas por bactérias e parasitas. A diarréia acompanhada de sangue diluído (disenteria), tem causas bacterianas, entre as quais uma específica é a amebíase intestinal. A ancilostomíase e outras verminoses podem se manifestar pela anemia. A eliminação de muco com sangue e fezes indica inflamação da mucosa colônica (retocolite inespecífica). Episódios graves de enterorragia podem acontecer em portadores da doença diverticular dos cólons associada ou não a angiodisplasia dos cólons. São responsáveis por sangramento crônico, podendo ser causa de enterorragias profusas e persistentes, especialmente em idosos. Sangramentos de pequeno volume, aparentes no papel higiênico, chamam a atenção para as doenças orificiais, como as hemorróidas e as fissuras anais. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE No entanto, pequenas perdas sangüíneas exteriorizadas com estrias ou placas sobre fezes formadas podem ser a primeira manifestação de doenças graves, como o câncer do reto ou do ânus. 214 DIAGNÓSTICO Quando próximas da boca ou do ânus, as fontes de hemorragia podem ser mais facilmente identificadas. Os métodos que mais se prestam a essa tarefa são os endoscópicos. A endocopia digestiva alta pode, com grande precisão, diagnosticar as patologias sangrantes do esôfago, estômago e duodeno. É o exame complementar de primeira escolha. O exame proctológico, além da palpação digital, inclui a retoscopia e a sigmoidoscopia, que podem ser feitas no ambulatório. A colonoscopia, mais invasiva, permite o exame de todo o colo e, às vezes, do íleo terminal. A grande vantagem dos métodos endoscópicos é a possilidade do diagnóstico histopatológico, que facilita o planejamento terapêutico. As radiografias contrastadas do tubo proximal e distal perderam espaço nos episódios agudos, porém têm papel complementar no diagnóstico visando ao planejamento do tratamento fora da urgência. Outras abordagens diagnósticas, quando a endoscopia falha, incluem a monitorização angiográfica ou cintilográfica do sangramento por meio de contrastes radiopacos e radiofármacos, injetados sistemicamente, só disponíveis em grandes centros. Os pacientes que necessitarem de investigação complementar deverão ser encaminhados a ambulatório especializado que tenha os recursos e se esse não resolver, a centros terciários. TRATAMENTO Hemostasia: O objetivo primário do tratamento é a hemostasia. O secundário é a eliminação da fonte de sangramento. No entanto, nos casos de hemorragia digestiva alta ou de graves enterorragias, a primeira providência é a restauração da volemia por meio da infusão rápida de soluções ressuscitadoras ou de sangue, por meio de cateterização venosa, que deve ser instalada sem demora à entrada, no atendimento de emergência. Devem ser rapidamente encaminhados a grandes centros para investigação. Compete ao médico de família repor a volemia e providenciar transferência. Nas varizes de esôfago, a endoscopia pode, se acompanhar da injeção de substâncias esclerosantes visando à hemostasia. As úlceras pépticas hemorrágicas param espontaneamente de sangrar em 80% das vezes, apenas com medidas de suporte. A hemostasia endoscópica para os casos em que o sangramento persiste ativo ou intermitente é eficiente, e apenas poucos pacientes serão levados à mesa de cirurgia para cirurgias de emergência. OS Pode-se assumir que metade desses pacientes terá complicações graves e 1/5 a 3/4 desta metade falecerão. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO São fatores preditores de mau prognóstico: choque hipovolêmico à entrada, mais de 65 anos e necessidade de transfusões repetidas. 215 A hemostasia obtida por via endoscópica segue o tratamento da úlcera e a erradicação da bactéria Helicobacter pylori, o que impedirá o reaparecimento da úlcera. Eliminação da fonte de sangramento: Os cânceres gástricos raramente sangram copiosamente. A cirurgia é o melhor tratamento. Se a extirpação cirúrgica não for indicada em razão da disseminação da doença, o tratamento radioterápico é medida que pode ser aplicada com bastante eficiência hemostática. As perdas hemáticas no jejuno são mais raras e de diagnóstico e tratamento mais complicado, implicando encaminhamento do paciente para centros terciários. A maioria das disenterias, das parasitoses e das colites específicas resolve-se com tratamento medicamentoso. As colites inespecíficas são de curso crônico, incluindo seguimento em longo prazo, com os métodos endoscópicos para detecção de lesões associadas (câncer). Esses pacientes devem fazer acompanhamento em hospitais terciários. As lesões neoplásicas do intestino grosso têm indicação cirúrgica. A enterorragia proveniente da doença diverticular dos cólons e da angiodisplasia pode ser tratada com medidas de suporte. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE No sangramento incontrolável, é imperiosa a localização da área do sangramento para a indicação de cirurgia. 216 Entre as poucas patologias orificiais que provocam sangramento expressivo, a mais comum é a doença hemorroidária, que é facilmente tratada por procedimentos que incluem a ablação por métodos físicos, como a fulguração, a crioterapia e a ligadura elástica, químicos, como a injeção de agentes esclerosantes e cirúrgicos, em que se ressecam os mamilos hemorridários. De qualquer modo, antes de aplicar esses métodos, é fundamental identificar que o sangramento pregresso originou-se dessa condição, já que coincidentemente com as hemorroídas, o sangramento retal pode provir de uma lesão do reto ou do cólon de origem neoplásica. Antes da indicação de qualquer tratamento local da hemorróida, é fundamental orientar o paciente sobre mudanças do hábito dietético, com aumento da ingestão de verduras, frutas e cereais fibrosos, com o objetivo de evitar a obstipação intestinal. ENCAMINHAMENTO Algumas das causas de hemorragia digestiva cabem ao médico de família tratar. Em outras causas cabe a ele atender em emergência, com reposição volêmica e encaminhar para centros terciários que disponham de métodos diagnósticos. Alguns pacientes com doenças mais complexas precisarão de seguimento em ambulatório especializado. Cabe ao médico tratar hemorróidas, verminoses que causem sangramento crônico e úlceras com erradicação do H. pylori. Também cabe a ele identificar os pacientes de risco, encaminhando para investigação antes que se instale uma situação de emergência (paciente com varizes de esôfago pode fazer tratamento escleroterápico sem que haja sangramento). Tabagismo EPIDEMIOLOGIA E QUADRO CLÍNICO 30% dos brasileiros maiores de dezesseis anos fumam, que representa trinta milhões de pessoas. Metade dos fumantes morre de doenças diretamente causadas pelo tabaco. Úlceras pépticas e osteoporose também são mais freqüentes entre tabagistas. A maioria dos tabagistas começa a fumar antes dos 18 anos. 90% dos fumantes têm dificuldade de fumar menos do que 12 cigarros por dia. A droga que causa a dependência do tabaco é a nicotina, que é absorvida através dos pulmões e atinge o cérebro em oito segundos. O efeito estimulante da nicotina reforça o seu uso, e o desenvolvimento de tolerância ocorre rapidamente, levando ao aumento da dose e ao estabelecimento do uso regular. OS Os principais riscos à saúde dos fumantes são as doenças cardiovasculares, os cânceres de pulmão, outras doenças pulmonares, como a bronquite e o enfisema, e outros tipos de câncer ( boca, faringe, laringe, esôfago, pâncreas, rins, bexiga e colo de útero). PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO A diminuição da expectativa de vida é de 8 a 10 anos, mas um quarto dos fumantes perde 23 anos de vida, em média. 217 Mais da metade dos fumantes apresenta sintomas de abstinência. Esta síndrome se instala nas primeiras horas sem cigarros, aumentando nos primeiros dias e regride lentamente em algumas semanas. É caracterizada por inquietação, irritabilidade, ansiedade, sintomas depressivos, dificuldade de manter o alerta e a concentração, sonolência diurna, insônia, aumento de apetite e do peso. Fumar mais de um maço por dia e fumar o primeiro cigarro menos de trinta minutos depois de acordar indicam risco de síndrome de abstinência intensa. DIAGNÓSTICO O diagnóstico do tabagismo é simples e inicia-se com a investigação do consumo de tabaco: Você fuma? Quanto? Já tentou parar de fumar? Que aconteceu? Está interessado em parar de fumar? Recomende parar, ressaltando informações relevantes para cada paciente. TRATAMENTO PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Todo fumante deve ser identificado e abordado sobre o interesse em parar de fumar em cada consulta. 218 Mesmo a intervenção curta, três minutos em cada consulta, podem ser eficientes. Quanto mais intenso, porém mais efetivo o tratamento. Os principais componentes são: suporte social, treinamento de habilidades, reposição de nicotina e uso de bupropiona. A associação entre estes dois medicamentos não é habitual. Etapas no aconselhamento: Ajude o paciente a se preparar para largar o cigarro; Marque uma data, de preferência dentro de duas semanas; Aconselhe a retirada do cigarro de casa, do local de trabalho, do carro; Oriente-o a evitar fumar nesses lugares; Reveja tentativas anteriores, o que ajudou e o que contribuiu para a recaída; Antecipe dificuldades e ajude-o a preparar-se para elas. As recaídas do tabagismo ocorrem principalmente nas seguintes situações: Emoções negativas, como ansiedade, tristeza, irritação, tédio; Pressão para trabalhar rápido; Presença de outros fumantes; Uso de álcool. Oriente o paciente de que mesmo uma tragada eventual, o uso de álcool ou a presença de outros fumantes em casa facilitam a recaída. ACOMPANHAMENTO Continue acompanhando o paciente. Marque um retorno na primeira semana depois do abandono do cigarro e outro ainda no primeiro mês de abstinência. Congratule o paciente pelo sucesso. Se ocorrer algum lapso, encare-o como uma oportunidade de aprendizado. Investigue o que houve e sugira meios de enfrentar a situação. Recomende abstinência completa novamente. Discuta problemas como ganho de peso, depressão ou falta de apoio. Com isso, os sintomas de abstinência são atenuados e a adaptação à retirada do tabaco torna-se mais fácil. A probabilidade de sucesso dobra. Apesar da pouca informação sobre sua efetividade em fumantes que consomem menos do que 10 -15 cigarros/dia, recomenda-se que seja oferecida a todo aquele que cogite parar de fumar e não apresente contra-indicações ao seu uso. Existem duas formas de reposição de nicotina no Brasil: gomas de mascar e sistemas transdérmicos. Ambos apresentam efetividade semelhante. OS Visa permitir a diminuição gradual da concentração sérica de nicotina após o abandono do cigarro. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Reposição de nicotina: 219 Os insucessos com reposição de nicotina devem-se ao seu uso incorreto. Por isso, os pacientes devem ser cuidadosamente instruídos. Nicotina – goma de mascar: Cada unidade contém 2 mg de nicotina. De preferência, deve ser usada a intervalos regulares, e não apenas quando houver vontade de fumar. A dose normalmente se situa entre 10 e 12 unidades por dia, consumidas a cada uma ou duas horas. A dose diária total não deve exceder 24 unidades de 2 mg. As principais instruções para os pacientes usando a goma de mascar são: Não fumar enquanto estiverem usando a goma; Técnica de mascar: mascar a goma lentamente, até notar um sabor picante. Então, “estacioná-la” entre a bochecha e a gengiva para facilitar a absorção de nicotina através da mucosa oral. Continuar a mascar e estacionar a goma lenta e intermitentemente por cerca de 30 minutos; Absorção: bebidas ácidas (café, sucos, refrigerantes) interferem com a absorção bucal de nicotina. Evitar comer ou beber qualquer coisa por quinze minutos antes e também durante o uso da goma; PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Adequação da dose: Freqüentemente, os pacientes não usam goma suficiente para obter o máximo benefício: mascam poucas unidades por dia, e não usam a goma por tempo suficiente. O uso de uma dose fixa (pelo menos uma unidade a cada 1-2 horas) por pelos menos 3 meses pode trazer benefícios maiores do que o uso ad libitum. 220 Depois desse período, a dose normalmente pode ser reduzida gradualmente. Por exemplo, pode-se diminuir uma unidade da dose diária a cada semana. Sistemas transdérmicos: Discos que liberam 21, 14 e 7 mg de nicotina em 24 horas. Tipicamente, a primeira aplicação é feita logo pela manhã do primeiro dia sem cigarro. O produto deve ser aplicado no tronco ou na região superior do braço, sobre uma área de pele saudável e relativamente sem pêlos. O paciente deve desengordurar o sítio de aplicação, cuidar para que não se forme uma bolha de ar entre o adesivo e a pele e comprimir o adesivo com a palma da mão por cerca de 30 segundos depois de colocá-lo. O sítio de aplicação é trocado a cada dia, para evitar a irritação da pele. A dose é diminuída a cada três ou quatro semanas pelo uso de adesivos progressivamente menores. Os discos não devem ser cortados. Períodos de 6 a 8 semanas podem ser eficientes, não havendo evidências de que tratamentos mais longos sejam mais vantajosos. No caso de pacientes mais intensamente dependentes - principalmente aqueles que fumam mais de 20 cigarros por dia -, pode ser conveniente empregar-se doses mais altas do que 21mg de nicotina por dia. As contra-indicações à reposição de nicotina: As principais contra-indicações à reposição de nicotina são: a presença de gravidez e de certas doenças cardiovasculares, como arritmias graves, angina instável e infarto do miocárdio há menos de 4 semanas. Nesses casos, o paciente deve ser aconselhado a tentar parar de fumar sem reposição de nicotina. Efeitos colaterais: Os principais efeitos colaterais da reposição da nicotina são relacionados à forma de uso. Caso isso não melhore com um rodízio mais longo desses locais, pode-se recorrer a um corticoesteróide de ação tópica (por exemplo, creme de hidrocortisona a 5%). A interrupção do tratamento é necessária em apenas 5% dos casos. Bupropiona: Desenvolvida para o tratamento da depressão, a bupropiona aumenta a disponibilidade sináptica de dopamina e de noradrenalina. Quando comparada a placebo, praticamente duplica as chances de sucesso no tratamento do tabagismo. OS Com os sistemas transdérmicos, 30% a 50% dos pacientes apresentam irritação da pele no sítio de aplicação. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Com a goma, são comuns sintomas como irritação da mucosa oral, dor da articulação têmporo-mandibular, dispepsia e soluços. 221 A bupropiona é formulada em comprimidos de liberação lenta com 150 mg. Seu uso é iniciado de uma a duas semanas antes do abandono dos cigarros: um comprimido pela manhã, nos primeiros quatro dias. No quinto dia, acrescenta-se outro comprimido, oito horas depois do primeiro. O uso de bupropiona pode ser vantajoso para pacientes preocupados com a possibilidade de ganhar peso ou portadores de depressão. Os efeitos colaterais são geralmente leves e transitórios. Os mais comuns são inquietação, insônia, boca seca e náusea. Na dose de 300 mg empregada no tratamento do tabagismo, o risco de convulsões é menor do que 0,5%. A bupropiona está contra-indicada para os portadores de epilepsia, de condições que aumentem o risco de convulsões (como antecedente de traumatismo cranioencefálico grave ou retirada recente do álcool), de portadores de bulimia ou anorexia nervosa em associação a inibidores da monoaminooxidase. ENCAMINHAMENTO Fumantes com depressão, dependência do álcool ou que não consigam parar de fumar por outros motivos podem requerer tratamento especializado. Transtornos ansiosos PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE QUADRO 222 CLÍNICO E EPIDEMIOLOGIA Ansiedade é experiência normal do ser humano, útil para sua sobrevivência e melhor desempenho. Torna-se patológica se suas manifestações são desproporcionais ao esperado em intensidade, duração, interferência ou freqüência, sendo então uma experiência desagradável e, em geral, acompanhada de alterações somáticas. No estudo de morbidade psiquiátrica da população adulta, realizado em Brasília, São Paulo e Porto Alegre: os transtornos ansiosos apresentaram prevalência entre 9,6% e 17,6%. Em São Paulo, dados preliminares mostram que 8,8% dos participantes de um estudo populacional apresentam transtorno fóbico e 5%, transtornos ansiosos (transtorno de pânico e ansiedade generalizada). A ansiedade é a que mais apresenta demanda potencial para os serviços de saúde. A prevalência dos transtornos ansiosos em serviços primários de saúde está entre 26,7% e 39,6% do total dos pacientes atendidos. Ansiedade patológica: Apresenta sintomas somáticos, psíquicos e comportamentais. Os somáticos podem ser autonômicos (taquicardia, palidez, rubor, suor, urgência de urinar ou defecar, taquipnéia, arrepios, midríase), musculares (dores, contraturas, tremores), cinestésicos (parestesias, calafrios, adormecimentos) e respiratórios (sensação de afogamento ou sufocação). Os sintomas psíquicos são tensão, nervosismo, apreensão, mal-estar indefinido, insegurança, dificuldade de concentração e memória, sensação de estranheza, despersonalização e desrealização. O comportamento da pessoa ansiosa é caracterizado por inquietação, sobressaltos e hipervigilância. Transtornos ansiosos: São estados emocionais repetitivos ou persistentes nos quais a ansiedade patológica é a característica principal. As classificações atuais consideram os quadros nosológicos como transtornos ansiosos. Ataques de pânico: São crises súbitas com hiperatividade autonômica e mal-estar, atingindo seu máximo em até cerca de 10 minutos. A pessoa sente falta de ar, tremor, tontura, ondas de calor ou frio e sudorese, sensação de morte iminente, acha que está enlouquecendo ou que vai desmaiar. As mãos gelam e ficam úmidas, o coração acelera e bate forte, formigam as extremidades, e a boca adormece. OS É uma síndrome caracterizada pela presença de repetidos ataques de pânico, que podem ou não estar acompanhados de ansiedade antecipatória e esquiva fóbica. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Transtorno de pânico: 223 A crise, geralmente, passa em 20 a 40 minutos e é seguida de sensação de cansaço, fraqueza e pernas bambas. É freqüente a procura de ajuda médica. Os ataques de pânico podem ocorrer em qualquer local, contexto, ou hora, até durante o sono. Na tentativa de controlar essas crises, as pessoas podem desenvolver esquivas fóbicas de situações em que elas ocorreram ou em que acham que podem ocorrer, ou nas quais ter uma crise de pânico possa ser perigoso ou inconveniente. Podem, também, apresentar sintomas depressivos e desmoralização. Fobias: São medos persistentes e irracionais de um objeto específico, atividade, ou situação considerada sem perigo, que resultam em necessidade incontrolável de evitar esse estímulo. Se isso não é possível, o confronto é precedido por ansiedade antecipatória e realizado com grande sofrimento e comprometimento do desempenho. Podem ser classificadas em: agorafobia, fobia social, dismorfofobia, fobias variadas, fobias específicas, ansiedade generalizada e estado misto ansioso e depressivo. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Agorafobia: 224 Designa medo e esquiva de diversas situações, como: sair ou ficar desacompanhado, entrar em lojas, mercados, ou lugares públicos abertos ou fechados, transporte coletivo, elevador, carros, andar em vias expressas e congestionamentos. Nos casos mais graves, o paciente não consegue sair de casa, ou só pode fazê-lo acompanhado, até certa distância, com grande comprometimento de sua vida pessoal e familiar. Uma avaliação mais fina mostra que ele não teme as situações, mas tem medo de, nelas, sentir sensações corporais de ansiedade ou crises de pânico. Esse “medo do medo” é a característica fundamental da agorafobia. Denomina-se “Síndrome do Pânico” ao conjunto de manifestações englobadas pelos conceitos de transtorno de pânico e agorafobia. Fobia social: É o medo excessivo e o evitar situações onde a pessoa possa ser observada ou avaliada pelos outros, pelo temor de se comportar de modo embaraçoso ou humilhante. Se for impossível evitar a situação, o paciente apresenta ansiedade patológica, podendo chegar a um ataque de pânico. As situações mais comumente descritas são: participar de festas ou reuniões, ser apresentado a alguém, iniciar ou manter conversas, falar com pessoas em posição de autoridade, receber visitas em casa, ser observado durante alguma atividade (comer, beber, falar, escrever, votar, usar o telefone), ser objeto de brincadeiras ou gozação e usar banheiro público. Outros temores são o de poder vir a vomitar, tremer, suar ou enrubescer na frente de outros. As queixas somáticas são as mesmas, mas predominam o enrubescer, o suor e o tremor. Algumas pessoas que evitam contacto social apresentam, na verdade, dismorfofobia. Síndrome da dismorfofobia: Ela adquire, às vezes, a dimensão de um delírio ou pode fazer parte da constelação de sintomas da esquizofrenia ou outras psicoses. Com muita freqüência, os pacientes procuram cirurgiões plásticos e dermatologistas. Fobias específicas: Caracteriza-se por comportamentos de esquiva em relação a estímulos e situações determinados, como certos animais, altura, trovão, escuridão, avião, espaços fechados, alimentos, tratamento dentário, visão de sangue ou ferimentos, etc. As fobias descritas a seguir são as mais importantes para o clínico. OS As queixas mais comuns são problemas na face (cicatrizes, pintas, pêlos), deformidades, defeitos no pênis ou seios, odores nas axilas, nos genitais ou no ânus e mau hálito. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO Há queixa persistente de um defeito corporal específico, que não é notado por outros. Os portadores escondem-se atrás de roupas, óculos escuros e outros artifícios. 225 Fobias de animais: envolvem, geralmente, aves, insetos (besouros, abelhas, aranhas), cobras, gatos ou cachorros; Fobias de sangue e ferimentos: algum desconforto à visão de sangue, ferimentos ou grandes deformidades físicas é normal. Quando chega a níveis fóbicos, o paciente apresenta prejuízos pessoais e sofrimento importante. Recusa procedimentos médicos e odontológicos, não consegue fazer exames subsidiários. Abandona carreiras como medicina ou enfermagem, ou evita a gravidez com medo dos procedimentos associados ao parto. Essa fobia apresenta características próprias: tendência a perder a consciência diante do estímulo fóbico, caráter familiar e não-predominância em mulheres. Em relação à perda de consciência, esses pacientes apresentam uma resposta bifásica de freqüência cardíaca e pressão arterial (PA), caracterizada por uma fase inicial com aumento de freqüência cardíaca e pressão arterial, seguida por queda importante de pulso e pressão, acompanhada de sudorese, palidez, náuseas e, freqüentemente, síncope. Mais raramente pode haver até períodos de assistolia e convulsões; PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Fobias de doenças: a hipocondria, caracterizada por uma percepção ameaçadora de doença física, é um quadro relativamente comum e heterogêneo. 226 Quando o temor de doenças refere-se a múltiplos sistemas orgânicos, falamos em hipocondria e, se é mais específico, em fobia de doença. Muitos pacientes com essa fobia apresentam comportamentos de esquiva em relação a reportagens, conversas, hospitais ou qualquer outra situação que o confronte com a doença temida. As doenças mais classicamente temidas são as estigmatizadas pela sociedade, como a sífilis, o câncer ou a Aids. Na ansiedade generalizada, a pessoa apresenta-se com ansiedade patológica excessiva e preocupações a maior parte do tempo, acerca de diversos eventos ou atividades (trabalho, escola, finanças, relacionamentos, etc.). A preocupação é desagradável, desproporcional ao motivo e muito difícil de afastar através da distração. A pessoa sofre e tem seu desempenho comprometido. O estado misto ansioso e depressivo é um dos diagnósticos mais freqüentes na população geral. Sintomas de ansiedade e depressão estão presentes, sem características suficientes para um diagnóstico de episódio depressivo ou transtorno ansioso. Transtorno obsessivo-compulsivo é caracterizado pela presença de pensamentos obsessivos e atos compulsivos. Pensamentos obsessivos são idéias, imagens ou impulsos espontâneos que se repetem na mente de forma estereotipada. Interferem com o fluxo normal do pensamento ou atividade do momento. Causam sofrimento ou repugnância porque se referem a temas como dúvida, contaminação, violência ou obscenidade, ou porque são percebidos como irracionais, sem sentido e contrários à vontade. A pessoa luta inutilmente para evitá-los. Compulsões: são comportamentos repetitivos e intencionais executados numa ordem preestabelecida. Procuram prevenir a ocorrência de determinado evento ou situação, neutralizando as obsessões (por exemplo, lavar mãos para evitar contaminação). Isso pode ocorrer em assaltos, estupro, inundações, incêndios, acidentes, etc. A pessoa pode apresentar ausência de resposta emocional, “desrealização”, despersonalização, imagens, pensamentos, pesadelos recorrentes, sintomas acentuados de ansiedade e esquiva de estímulos que, de alguma forma, evoquem a experiência. DIAGNÓSTICO Sempre lembrar que as síndromes ansiosas podem estar relacionadas a outros transtornos médicos e uso de substâncias. OS Estresse pós-traumático: infelizmente, entre nós, é cada vez mais freqüente a exposição a eventos traumáticos nos quais a pessoa enfrenta a possibilidade da morte ou ferimento grave de si próprio ou de pessoas próximas. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO A pessoa tem consciência de que tais atos são irracionais, não tem prazer na sua execução, apesar de o ritual diminuir sua ansiedade. 227 Daí a necessidade de boa anamnese, exame físico e de se lembrar de disfunções cardiológicas, pulmonares, endócrinas e neurológicas. Abuso e dependência de álcool são grandes geradores de ansiedade patológica. TRATAMENTO O tratamento dos sintomas agudos da síndrome do pânico, da ansiedade generalizada e do estado misto ansioso e depressivo deve ser feito com antidepressivos tricíclicos, ou inibidores da recaptação de serotonina e psicoterapia comportamental cognitiva ou interpessoal. A abordagem psicoeducacional é importante; para um bom vínculo terapêutico, tranqüilizar o paciente e facilitar o encaminhamento ao especialista, quando necessário. Orientações iniciais: Educação sobre as síndromes ansiosas, a reação de luta e fuga, visando ao entendimento de que os sintomas são desconfortáveis, mas não trarão as conseqüências catastróficas que a pessoa imagina. Ensinar técnica de relaxamento ou meditação e, principalmente, a prática de respiração diafragmática. No caso de sintomas e sinais de alcalose respiratória por hiperventilação, ensinar a respirar o próprio ar num saco de supermercado. Tratamento farmacológico: PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Iniciar com clomipramina 10 mg ou imipramina 25 mg e aumentar a dose a cada 5 - 7 dias, até obter remissão dos ataques de pânico. 228 Benzodiazepínicos podem ser temporariamente associados no caso de “piora inicial” ou para alívio mais imediato dos sintomas. Sertralina (25 a 200 mg), fluoxetina (10 a 80 mg) também podem ser utilizados. O tratamento das fobias é feito por meio de técnicas de exposição. Através delas ocorre diminuição dos sintomas ansiosos e habituação à situação fóbica. QUADRO 39 ALGUNS DOS PRINCIPAIS MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAR OS TRANSTORNOS ANSIOSOS Medicamento Dose Efeitos colaterais e contra-indicações imipramina 25 a 300 mg Obstipação, boca seca, visão turva, hipotensão postural, ganho de peso, sedação, convulsão, sudorese. Bloqueio átrio-ventricular, bloqueio de ramo direito. clomipramina 25 a 250 mg Obstipação, boca seca, visão turva, hipotensão postural, ganho de peso, ansiedade inicial, retardo da ejaculação, convulsão, sudorese. Bloqueio átrio-ventricular, bloqueio de ramo direito. fluoxetina 10 a 80 mg Náusea, ansiedade inicial, cefaléia, diminuição da libido, insônia, tremor, sedação, fadiga, sintomas extrapiramidais, ganho de peso. sertralina 25 a 200 mg Insônia, sonolência, tremor, tontura. paroxetina 10 a 80 mg Sonolência, tontura, insônia, tremor, diminuição da libido, ansiedade, parestesias, ganho de peso. citalopram 10 a 60 mg Insônia, sonolência, sudorese, cefaléia, agitação. fluvoxamina 50 a 300 mg Agitação, sonolência, anorexia, tremor, hipocinesia, tontura. QUADRO 40 MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM O NÍVEL SÉRICO DOS TRICÍCLICOS: barbitúricos, etanol, contraceptivos orais, fenitoína. MEDICAMENTOS QUE POTENCIALIZAM EFEITO HIPOTENSIVO: bloqueadores alfa-adrenérgicos. MEDICAMENTOS QUE PODEM AUMENTAR PRESSÃO ARTERIAL: simpatomiméticos por via parenteral OS MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM O NÍVEL SÉRICO DOS TRICÍCLICOS: cimetidina, disulfiram, haloperidol, metilfenidato, fenotiazinas, propafenona, fluoxetina. PROBLEMAS DE SAÚDE MAIS COMUNS NO AMBULATÓRIO PRINCIPAIS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS COM TRICÍCLICOS (IMIPRAMINA E CLOMIPRAMINA 229 QUADRO 41 PRINCIPAIS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS COM OS INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (FLUOXETINA, SERTRALINA, PAROXETINA, FLUVOXAMINA, CITALOPRAM): IRS Efeitos farmacocinéticos em alguns medicamentos selecionados pode aumentar o nível sérico de: fluoxetina alprazolam, carbamazepina, clozapina, flufenazina, pimozide, tricíclicos, astemisole, cisaprida, terfenadina fluvoxamina propranolol, teofilina, tricíclicos paroxetina tricíclicos citalopram astemisole, cisaprida, terfenadina, alprazolam sertralina diazepam, tolbutamida, desmetildiazepam, astemisole, cisaprida, terfenadina, alprazolam ENCAMINHAMENTO Devem ser encaminhadas para o especialista as pessoas com: Síndrome do pânico e ansiedade generalizada que não responderam à medicação; Com fobias que não responderam à exposição; Com fobia social; PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Transtorno obsessivo-compulsivo ou outros quadros que apresentem também depressão, abuso de substâncias ou grande comprometimento do desempenho. 230 REFERÊNCIAS Acolhimento: solidariedade e eqüidade BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Secretaria de Gestão de Investimento em Saúde. Experiências inovadoras no SUS: produção científica: doutorado e mestrado. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. p. 69-114. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Competência para o trabalho em uma unidade básica de saúde sob a estratégia de saúde da família – Médico e Enfermeiro. Brasília, novembro, 2000. CURITIBA. Secretaria Municipal da Saúde. Manual de Práticas de Enfermagem. Curitiba, 1999. COCHRANE, D. – Evidence-based medicine in practice. In: COCHRANE, D. (Editor) Managed care and modernization. Buckingham: Open University Press, 2001. DEPARTMENT OF HEALTH – The new NHS: modern, dependable. London: Stationery Office, 1998. DUCCI, Luciano e colaboradores. Curitiba: A saúde de braços abertos. In: SHIMAZAKI, Maria Emi e colaboradores. Acolhimento Solidário: A Saúde de Braços Abertos. CEBES, 2001. p. 63-78. EDDY,D. – Practice policies, what are they? JAMA, 263: 877-880, 1990. MENDES, Eugênio Vilaça. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002. 186 p. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Atenção integrada às doenças prevalentes na infância. Organização Mundial da Saúde, Organização Pan-americana de Saúde. Brasília, 1999. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Atualização para atenção básica – diabetes mellitus e hipertensão arterial – Casos clínicos. Secretaria de Políticas de SAÚDE – Ministério da Saúde. Brasília, 2001. 231 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Cadernos de atenção básica – hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus - Protocolo. Área Técnica de Diabetes e Hipertensão Arterial – Ministério da Saúde. Brasília, 2001. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Caderno de Atenção Básica. Manual Técnico para o Controle da Tuberculose. Brasília, 2002. MURASHOVSCHI, J. Pediatria – Diagnóstico = Tratamento – Problemas de pele (Dematologia) In: ROMITI N. E ; FARAHT. K. C. Seção XV – São Paulo: Sarvier , 1994. NIELSEN, Gunnar H. Classificação internacional das práticas de enfermagem do Conselho Internacional de Enfermeiras: Versão Alfa. 92 p. (Série didática; Enfermagem no SUS). Brasília: Associação Brasileira de Enfermagem, 1997. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação: relatório mundial / Organização Mundial da Saúde – Brasília, 2003. PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA. Rede de proteção à criança e ao adolescente em situação de risco para a violência. Curitiba, 2002. STARFIELD, Bárbara. Atenção primária equilíbrio entre necessidade de saúde, serviços e tecnologias. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. SHIMAZAKI, M. E. Acolhimento: eqüidade e solidariedade. Secretaria Estadual da Saúde de Minas Gerais, Diretoria de Normalização, 2004. OMS, WONCA. Centro Internacional para la Medicina Familiar. Hacer que la práctica médica y la educación médica sean más adecuadas a las necesidades de la gente: la contribuición del médico de familia. London, Ontario, Canadá, 1984. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE RAKEL, R. Textbook of family practice. 5. ed. Philadelphia, PA: W. B. Saunders, 1995. 232 VITÓRIA, Prefeitura. Acolhimento e avaliação inicial nas nnidades de saúde. Secretaria Municipal da Saúde, 2004, p. 89. WORLD HEALHT ORGANIZATION. The ljubljana chater on reforming healht care. Ljubljana, 18 june, 1996. WORLD HEALHT ORGANIZATION. 48a General Assembly. Genebra: WHO, 1996. Problemas mais comuns no ambulatório Alcoolismo CASTEL, S.; HOCHGRAF, P.B.; ANDRADE, A .G. Transtornos psiquiátricos associados ao uso de substâncias psicoativas. In: LOUZÃ NETO, M. R.; MOTTA, T.; ELKIS, H. (Eds). Psiquiatria básica. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995, p. 121-35. FONSECA, L.E.P.. Complicações clínicas do abuso de substâncias. In: ANDRADE, A . G.; NICASTRI, S.; TONGUE, E. (Eds). Drogas: atualização em prevenção e tratamento. São Paulo: Lemos, 1993, p.153-164. BALTIERI, D. A; ANDRADE, AG. ids_saúde.uol.com.br/psf/medicina/ alccolismo. Acesso em: 12 abr. 2001. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. Compêndio de psiquiatria dinâmica. Porto Alegre: Artes Médicas, 1984. Cefaléia ADAMS, E. D. Headache and other craniofacial pains. In: Principles of neurology. BARKER, E. D. Headache and facial pain. In: Principles of ambulatory medicine. BENSEÑOR, I.M. ids_saude.uol.com.br/psf/medicina/cefaleia. Última Atualização. Acesso em: 12 abr. 2001. DIAMOND, S. Headache and other craniofacial pains. In: ADAMS, ed. Principles of Neurology. The Medical Clinics of North America, 1991. Depressão CORDÁS, T.A., MORENO, R. A. Condutas em psiquiatria. 3. ed. São Paulo: Lemos Editorial, 1999. LAFER, B.; ALMEIDA, O.P.; FRÁGUAS, Jr. R.; MIGUEL, E. C. Depressão no ciclo da vida. Porto Alegre, Artmed Editora, 2000. MORENO, R. A.; MORENO, D. H.; SOARES, M. B. M. Psicofarmacologia de Antidepressivos. Rev. Bras. Psiq. 21 (supl): SI24 – SI, 40, 1999. MORENO, R. A.; SOARES, M.B. ids_saude.uol.com.br/psf/medicina/ cefaleia. Última Atualização: 7/11/2001. 12:44: 20 PM. Diarréia BANERJEE, S.; LAMONT, J.T. Treatment of gastrointestinal infections. Gastroenterology, 2000; 118: S48-S67. DUPONT, H. L. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am J Gastroenterol 1997; 92 (11): 1962-1975. REFERÊNCIAS ARANDA-MICHEL, J; GIANELLA, R. A. Acute diarrhea: a practical review. Am J Med, 1999; 106: 670-676. 233 PARK, S. I.; GIANELLA RA. Approach to the adult patient with acute diarrhea. Gastroenterol Clin N Am 1993; 22 (3): 483-516. SALAZAR-LINDO, E.; SANTISTEBAN-PONCE, J.; CHEA-WOO, E.; GUTIERREZ, M. Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. The New England Journal of Medicine, 2000; 343 (7): 463 SIPAH, A.M. ids_saude.uol.com.br/psf/medicina/diarreia. Última atualização: 7/11/2001. Dispepsia BYTZER, P.; HANSEN, J. M.; MUCKADELL, O. B. S. Empirical H2-blocker therapy or prompt endoscopy in management of dyspepsia. Lancet 1994; 343: 811-816. MEIRELLES, G. S. P; ORNELLAS, L. C; MATTOS, N. L. B. et al. Emprego da endoscopia digestiva alta em pacientes dispépticas. Arq Gastroenterol, 1998; 35: 181-185. TALLEY, N. J; SILVERSTEIN, M. D; AGRÉUS, L. et al. AGA Technical Review: evaluation of dyspepsia. Gastrenterology, 1998; 114: 582-595. TALLEY, N.J; STANGHELLINI, V; HEADING, R. C. et al. Functional gastroduodenal disorders. Gut, 1999; 45 (Suppl II): II 37-42. DAMIÃO, A.O.M.C. ids_saude.uol.com.br/psf/medicina/dyspepsia. Última Atualização: 7/11/2001. Disúria PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE WALSH, P. C. et al. Campbell’s Urology. 7th ed. 1998. 234 Doenças infecciosas AMATO NETO, V; CORREA, L. L. Exame parasitológico de fezes. São Paulo: Sarvier, 5. ed., 1991. BOULOUS, M. ids_saude.uol.com.br/psf/medico/dengue. Última atualização: 9/02/2001. CHIEFFI, P.P; GRYSCHEK, R.C.B; AMATO NETO, V. Diagnóstico e tratamento de parasitoses intestinais. Rev Bras Clín Terap; 26:163-70, 2000. CUCÉ, L.C; FESTA NETO, C. Manual de dermatologia, 1. ed., São Paulo: Livraria Atheneu Editora. FARIAS, A.Q.; CARRILHOS, F.J. ids_saude.uol.com.br/psf/medicina/hepatites. Última atualização: 7/11/2001. FESTA NETO, C. ids_saúde.uol.com.Br/psf/medicina/hanseníase. Última atualização: 9/02/2001. FREEDBERG, EISEN; WOLFF, AUSTEN; GOLDSMITH, KATZ, FITZPATRICK editors. Sexually transmited diseases. In: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicie. Fifth edition. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Doenças infecciosas e parasitárias Guia de bolso. Brasília, Ministério da Saúde, 1999. p. 127-128. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Leptospirose. Guia de vigilância epidemiológica, 4. ed. Capítulo 5.18. Brasília, 1999-2000. GRYSCHEK, R.C.B. ids_saúde.uol.com.br/psf/medicina/parasitoses. Última atualização: 9/02/2001. GUBLER DJ. Dengue and dengue hemorrhagic Fever. Clin. Microbiol. Reviews, 11:480,1998. Guia de Vigilância Epidemiológica. Disponível em: <http:// www.funasa.gov.br/pub/GVE/GVE0534A.htm.> LEITE, OH.M. ids_saúde.uol.com.br/psf/medicina/tuberculose. Última atualização: 26/9/01. LIMA, A. L. M.; KIFFER, C.R.; UIP, D; OLIVEIRA. M. S.; LEITE, O. M. HIV/ AIDS: Perguntas e respostas. São Paulo: Atheneu, 1996. LOMAR, A.V.; VERONESI, R.; BRITO, T. DE; DIAMENT, D. Leptospiroses. In: VERONESI, R; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia, 1997. Rio de Janeiro: Editora. Atheneu, 9. ed., p. 987-1003. MARTINS, FSV; CASTIÑEIRAS, TMPP. Leptospirose. In: SCHECHTER, M; MARANGONI, D.V. Doenças infecciosas: conduta diagnóstica e terapêutica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1994. p. 98-104. MELO, F.A.F. Tuberculose. In: Tratado de infectologia. Editores Ricardo Veronesi e Roberto Foccacia. Editora Atheneu. Capítulo 74, 1997, p. 914-959. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Fundação Nacional da Saúde. Manual de Dengue: Vigilância Epidemiológica e Atenção ao Doente. Brasília, Ministério da Saúde, 1995. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Fundação Nacional de Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. Capítulo 5.34: Tuberculose. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia de Controle da Hanseníase. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária, 2. ed., 1994, Brasília. REFERÊNCIAS MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sífilis, cancro mole, gonorréia, herpes simples e infecção pelo papilomavírus humano. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia editores, Doenças infecciosas e parasitárias. Guia de bolso. Primeira edição. 1999. 235 MONATH TP. Yellow fever. In: GUERRANT, Walker; WELLER, (eds). Tropical Infectious Diseases. Churchill Livingstone, 1999. p. 1265-1274. NICODEMO, A.C.; MEDEIROS, N.; DEL NEGRO, G. ; AMATO NETO, V. Alterações hematológicas na leptospirose. Rev. Inst. Med. Trop. S.Paulo, 1989, 31:71-9. NICODEMO, A.C.; DEL NEGRO, G. & AMATO NETO, V. Thrombocytopenia and leptospirosis. Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo, 1990, 32: 252-259. NICODEMO, A.C.; DUARTE, M.I.; ALVES, V.A.; TAKAKURA, C.F.; SANTOS, R.T.; NICODEMO, E.L. Lung lesions in human leptospirosis: microscopic, immunohistochemical, and ultrastructural features related to thrombocytopenia. Am J trop Med Hyg, 1997, 56: 181-7. O´GRADY JG, LAKE JR, HOWDLE PD (Eds). Comprehensive clinical hepatology. Londres, Harcourt Publishers Limited, 2000 ORGANIZACIÓN MUNDsIAL DE LA SALUD. Modelo OMS de información sobre la prescripción de medicamentos: medicamentos utilizados em las enfermidades parasitarias. Ginebra: OMS, 1991. VERONESI, R.; FOCACCIA, R.; LOMAR, A.V. (ed). Retroviroses humanas: HIV/AIDS, São Paulo, Atheneu, 2000. SAMPAIO; RIVITTI, editores. Sífilis e outras doenças sexualmente transmissíveis. In: Dermatologia. 2. ed. 2000. SANCHES, J.A. ids_saúde.uol.com.Br/psf/medicina/dst. Última atualização: 9/02/2001. SCHIFF, E. R.; SORREL, M. F. (Eds). Schiff´s diseases of the liver, 8th edição, Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE SEGURADO, A. A. C. Ids_saúde.uol/psf/medico/aids. Última Atualização: 7/11/2001. 236 Site do Programa de AIDS do Ministério da Saúde. Disponível em: <www.aids.gov.br> WORLD HEALTH ORGANIZATION. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control. Geneve: World Health Organization, 1986 TALHARI, S; NEVES, R.G. Hanseníase, 3. ed., 1997, Campinas: Gráfica Tropical. ZUCKERMAN, A. J.; THOMAS, H. C. (eds). Viral hepatitis. 2rd. ed., Londres: Churchill Livingstone, 1998. WALDMAN, E. A; CHIEFFI, P.P. Enteroparasitoses na Estado de São Paulo: questão de saúde pública. Rev. Inst. Adolfo Lutz; 49: 93-99, 1989. Hematúria WALSH, P.C. et al. Campbell’s Urology. 7th ed.1998. Lombalgia AMATUZZI, M. ids_saude.uol.com.br/psf/medicina/lombalgia. Última atualização: 3/09/01. AZZE, R.J; AMATUZZI, M. M.; BARROS, T.E.P. Ensinando ortopedia, Rio de Janeiro, Atheneu, 1999. BARROS FILHO, T.E.P; LECH, O.L.C. Exame físico em ortopedia. São Paulo, Sarvier, 1999. Obstipação DAMIÃO. A. O. M.C. ids_saude.uol.com.br/psf/medicina/obstipacao. Última atualização: 11/7/01. FREITAS, J.A.; MINCIS, M. Constipação intestinal. In: MINCIS, M. Gastroenterologia & hepatologia. São Paulo: Lemos, 1997. p. 397-406. LAUDANNA, A. A. Constipação ou obstipação. In: LAUDANNA, A. A. Gastroenterologia Clínica. São Paulo: Santos, 1990. p. 469-75. LENNARD-JONES, J. E.; CONSTIPATION. In: SLEISENGER, M. H. et al. SLEISENGER. Fordtran’s gastrointestinal and Liver Disease, 6th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1998. p. 174-97. THOMPSON, W.G.; LONGSTRETH, G.F.; DROSSMAN, D.A.; HEATON, K.W.; IRVINE, E.J.; MÜLLER-LISSNER, S.A. - Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut, 45 (Suppl. II): 43-7, 1999. WALD, A. Approach to the patient with constipation. In: YAMADA, T. Textbook of gastroenterology, 3rd edition, Philadelphia, LWW Publishers, 1999. p. 910-926. Prostatismo ARAP, S; GRHOHMANN, J.F.R. ids_saude.uol.com.br/psf/medicina/ prostatismo. Última atualização: 10/31/2001. MC NEAL, J.E. The prostate and prostatic urethra: a morfologic synthesis. J Urol, 1972; 107:1008-1016. Sangramento digestivo LAUDANNA, A. A. Gastroenterologia clínica. São Paulo: Livraria Editora Santos, 1990. REFERÊNCIAS WALSH, P.C. et al. Campbell’s Urology. 7th ed. 1998. 237 LOPASSO, F.P. ids_saúde.uol.com.br/psf/medicina. Última atualização: 11/ 7/01. 12:43. PM. MINCIS, M. Gastroenterologia & hepatologia diagnóstico e tratamento, São Paulo: Lemos Editorial, 1997. Tabagismo FERREIRA, M.P. ids_saude.uol.com.br/psf/medicina,tabagismo. Última atualização: 8/16/2001. FIORE, M.C; BAILEY, W.C; COHEN, S.J, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of HEALTH AND HUMAN SERVICES. Public Health Service. June 2000. (Texto disponível em <http://www.surgeongeneral.gov/tobacco)> MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Ajudando seu paciente a parar de fumar. Rio de Janeiro, INCA, 1977. Transtornos ansiosos: CORDÁS, T.A.; MORENO, R.A. Condutas em psiquiatria. São Paulo: Lemos Editorial, 1999. GENTIL, V; LOTUFO -NETO, F, BERNIK M. A. Pânico, fobias e obsessões. São Paulo, EDUSP, 1997. HETEM, L. A. B.; GRAEFF, F.G. Ansiedade e transtornos de ansiedade. Rio de Janeiro: Editora Científica Nacional, 1997. PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE ITO, L.M. e col. Terapia cognitivo-comportamental para transtornos psiquiátricos. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998. 238 239 REFERÊNCIAS