Marlborough Public Schools

Marlborough Public Schools
17 Washington Street, Marlborough, MA 01752
Phone (508) 460-3574 • Fax (508) 485-1142
District Education Center
At registration, parents/guardians MUST supply the following.
 Original Birth Certificate
 Copy of latest physical examination & record of immunizations
 Three (3) Proof of Residency – one from each column
Column A
Copy of most recent mortgage payment
Copy of current Purchase & Sale Agreement
Copy of Lease (including HUD leases) and
record of most recent rent payment
Notarized legal affidavit from landlord
affirming tenancy and record of most recent
rent payment
Section 8 Agreement
Column B
Gas Bill
Oil Bill
Electric Bill
Telephone Bill
Mobile Bill
Cable Bill
Cable or Internet work order
Water Bill
Column C
Valid MA Driver’s License with Marlborough Address
Current MA Vehicle Registration with Marlborough Address
Valid MA Photo Identification Card with Marlborough
address
Current W2 Form
Current Excise (vehicle) Tax Bill
Current Property Tax Bill
Letter from approved government agency
Payroll Stub
Bank Statement
Credit Card Statement
Na matrícula, os pais/guardiões DEVEM fornecer o seguinte. Copias serão feitas e os originais serão devolvidos para você.
Certificado de Nascimento Original
Copia do último exame físico & relatório de imunização
Três (3) Provas de Residencia – uma de cada coluna
Coluna A
Coluna B
Coluna C
Copia mais recente da hipoteca
Conta de Gás
Carta de Motorista válida com endereço de Marlborough
Copia da Compra & Venda
Conta de Oleo
Registro do Carro de MA com endereço de Marlborough
Copia do Aluguel (incluindo aluguel HUD) e o pagamento
Conta de Eletricidade
Identificação Valida de MA com Foto com endereço de Marlborough
mais recente
Carta Notarizada do proprietario afirmando a moradia
Conta de Telefone
Formulário Atual do W2
marcando o pagamento mais recente
Concordancia da Seção 8
Conta do Carro
Imposto do Veículo Atual
Extrato do Banco
Conta de TV a Cabo
Imposto da Casa Atual
Extrato do Cartão de Credito
Ordem da TV a Cabo ou Internet
Carta aprovada da agencia do governo
Conta de Água
Folha de Pagamento
En la registración, todos los padres/guardianes DEBEN presentar lo siguiente. Se harán copias de los documentos y los originales les serán devueltos
Certificado Original de Nacimiento
Copia del ultimo examen físico y record de vacunas
Tres (3) pruebas de residencia – una por cada columna
Columna A
Columna B
Columna C
Copia del pago de hipoteca mas reciente
Cuenta del Gas
Licencia Válida de Manejo, con la dirección de Marlborough
Copia del Acuerdo actual de Compra-Venta
Cuenta del Aceite
Registración actual de su vehículo, con la dirección de Marlborough
Copia de Arriendo (incluyendo la renta HUD) y el record del
Cuenta de Electricidad
Identificación Válida de MA, con foto y con la dirección de Marlborough
pago mas reciente
Declaración Notarizada del dueño, afirmando que usted renta
Cuenta de Teléfono
Forma W-2 Actual
de record su pago mas reciente
Acuerdo de Sección 8
Cuenta del Celular
Cuenta Actual del Impuesto de Rodamiento (del vehículo)
Cuenta del Cable
Cuanta Actual del Impuesto de Propiedad
Extracto Bancario
Orden de trabajo del cable o la
Carta de una Agencia Aprobada por el Gobierno
Internet
Cuenta de Agua
Contraseña de pago del trabajo
Extracto de la Tarjeta de CrCrédito
It is the policy of the Marlborough Public Schools not to discriminate on the basis of race, gender, religion, national origin, color, homelessness, sexual orientation, age or disability in its education
programs, services, activities, or employment practices.
Marlborough Public Schools • 17 Washington Street • Marlborough, MA 01752 • www.mps-edu.org
Marlborough Public Schools
PreK-12 Student Registration and Data
REQUIRED REGISTRATION DOCUMENTS: Current Physical, Immunizations, Birth Certificate, 3 Proofs of Residency, Transcripts/Grades,
Discipline Record, Copy of I.E.P. for Special Education Student and State Transfer Form.
PRECISA-SE DESTES DOCUMENTOS PARA A MATRICULA: Atual Físico, Cartão de vacinas, Certidão de Nascimento, 3 Comprovantes de Residência, Histórico
Escolar/Series, Notas das Disciplinas, Copia do I.E.P para Alunos da Educação Especial e Formulário de Transferência de Estado.
DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA MATRICULA: Actual Físico, Vacunas, Certificado de Nacimiento, 3 Pruebas de Residencia/Dirección, Transcripciones/Calificaciones,
Record de Disciplina, Copia de I.E.P. para Estudiantes de Educación Especial, y Formulario de Transfer Estatal.
Student Name:
Male (
(Masculino)
First (Primeiro)(Nombre)
) Female (
)
(Feminino)(Femenino)
Middle(Meio)(Segundo Nombre
Last (Sobrenome)(Apellido)
Home Phone #
(Telefone Residencial)(Detelefono de la Casa)
Home Address:
Apt. #
(Endereco de Residencial)(Direccion de la Casa)
PO Box #
City of Residence of Student:
(Cidade Residencial do Aluno)(Ciudad donde Reside/Vive el estudiante)
Student Date of Birth: Month
Day
Year
(Data de Nascimento do Aluno)(Fecha de Nacimento del Estudiante)
Place of Birth: City
(Local de nascimento)(Lugar de Nacimiento)
Last Grade Completed:
State
(Cidade)(Ciudad
(Estado)
Country
Current Grade (if enrolling during school year):
(Ultima Serie Completada)(Ultimo grado/ano complete)
(Pais)
Grade Placement:
(SerieAtual)(Grado/Ano actual)
((Serie Colocada)(Colocacion de Grado)
Race: (Choose One or More) □ White □ Hawaiian Native or Pacific Islander □ Black □ Asian □ American Indian or
□
Alaskan Native
Hispanic or Latino (Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other
Spanish culture or origin, regardless of race.)
(Raça: (Escolha uma ou mais) □ Branco □ Nativo do Havaí ou Ilhas do Pacifico □ Preto □ Asiático □ Índio Americano ou Nativo do Alasca □ Espano ou Latino (Cuba,
México, Porto Rico, America do Sul ou Central, ou outra cultura Espana ou origem, não dependendo de raça.))
(Raza: (Escoja una o más) □ Blanco □ Nativo de Hawaii o Islas Pacificas □ Negro □ Asiático □ Indio Americano Indio o Nativo de Alaska □ Hispano o Latino (Cubano,
Mexicano, Puertorriqueño, Suramericano o Centroamericano, o otra cultura o origen hispano, (sin importar la raza.))
□ Yes Sim)(Si) □ No (Nao)
(Este Aluno já Estudou em Alguma Escola em Massachusetts?)( Ha asistido este estudiante anteriormente a una escuela en Massachusetts?)
Has this Student Previously Attended a Massachusetts School?
Last School:
School Address:
(Ultima Escola)(Ultima Escuela)
(Endereco da Escola)(Direccion de la Escuela)
Has this Student Previously Attended a Marlborough School?
□
□
Yes Sim)(Si)
No (Nao)
(Este Aluno ja Estudou em Alguma Escola de Marlborough?)( Ha asistido este estudiante anteriormente a una escuela en Marlborough?)
If Yes, Name of School
(Se sim, Nome da Escola)(Si la respuesta es que si, Nombre de la Escuela)
Has your child received any support services? Please check:
□ Special Education Services
□ Speech Therapy
□ OT/PT
□ Early Intervention □ ELL Support Services
(Seu Filho (a) recebeu qualquer apoio dos serviços? Por favor, marque: □ Serviços de Educação Especial
□ Title I
□ Early Intervention □ Serviços de Apoio ELL)
(Ha recibido su hijo(a) cualquier tipo de servicios de apoyo? Por favor marcar: □ Servicios de Educación Especial
□ Titulo I
□ Intervención Temprana □ Servicios de apoyo ELL)
□ Title I
□ Fonoaudióloga
□ Terapia de Habla
□ OT/PT
□ OT/PT
OFFICE USE ONLY
LASID
YOG
SASID
Homeroom
School ID ____________________
Bus
Date of Entry
□ Original Birth Certif. □ Immunizations □ I.E.P. □ Transcripts/Grades □ Discipline Record □ Transfer Form
Verification of Marlborough Residency (Three) □ Column A □Column B □Column C □ Other
1
PARENT and FAMILY INFORMATION
Guardian Name (If not mother or father):
(Nome do Responsável (Se não for o pai ou a mãe)( Nombre de Guardián (Si no es la mamá o papá)
Mother’s Name:
Father’s Name:
Address:
Address:
Cell Phone#:
Cell Phone#:
Email:
Email:
Place of Employment:
Place of Employment:
Work Telephone #
Work Telephone Number:
Emergency Contact:
Emergency Contact:
Day Telephone:
Day Telephone:
(Nome da Mãe)( Nombre de la mamá)
(Nome do Pai)( Nombre del papá)
(Local de Trabalho)( Lugar de trabajo)
(Local de Trabalho)( Lugar de trabajo)
(Numero do Trabalho)( Numero de teléfono del trabajo)
(Numero do Trabalho)( Numero de teléfono del trabajo)
(Contato de Emergência)( Contacto en caso de emergencia)
(Contato de Emergência)( Contacto en caso de emergencia)
(Telefone do Dia)( Teléfono de día)
(Telefone do Dia)( Teléfono de día)
Cell #:
Cell #:
Relationship to Child
Relationship to Child
List Siblings Enrolled in the Marlborough Public Schools & Grade:
(Liste o Nome dos Irmãos que Estudam na Escola Publica de Marlborough e suas Series)( Hermanos(as) Matriculados en Las Escuelas Publicas de Marlborough y Grado)
Student lives with, please check one:
□ Both Parents
□ Mother Only
□ Father Only
□ Relative/Other
Aluno que moram, por favor marque um:
□ Pais
□ Somente a mãe
□ Somente o pai
□ Parente/Outro
Estudiante vive con, por favor marque uno:
□Ambos Padres
□Solo con mamá
□Solo con papá
□Pariente/Otro
If a Relative/Other Print Name: ____________________
(Se Parente/Outro, escreva o nome) (Si con pariente/Otro, Nombre)
Relationship to Student: __________________________
(Parentesco com o Aluno)( Relación con el estudiante)
If other, please explain _________________________________________________________________________
(Se for outro, por favor, explique)( Si otro, por favor explicar)
For your child’s safety, is there legal paperwork that the school should have copies of?
□ Yes □ No
(Pela segurança de seu filho(a), a escola deve ter uma copia algum documento legal)( Para la seguridad de su hijo(a), hay papeleo legal del cual la escuela deba tener copias?)
Custody: □ Lives with Both Parents
□ Joint Custody
□ Mother Sole Custody
□ Father Sole Custody
□ DCF Custody Name of Worker ________________________________ DCF Office ___________________
Do you require separate mailing? □ No □ Yes
Who? (mother, father, DCF, DYS)_______________
Custodia: □ Mora com os dois Pais □ Custodia Conjunta □ Somente a Mae tem a Custodia □Somente o Pai tem a Custodia
□ DCF Custodia Nome do Empregado
DCF Office
Voce requer correspondencia separada? □ Nao □ Sim Quem? (mae, pai, DCF, DYS)
Custodia: □ Vive con ambos padres □ Custodia compartida □ Mama tiene custodia □ Papa tiene custodia
□ Custodia de DCF Nombre de trabajador(a)
Oficina de DCF
Requiere usted correo por separado? □ No □ Yes Quien? (mama, papa, DCF, DYS)
2
SCHOOL YEAR TRANSPORTATION
Name
School
12-13 Grade
Home Address
Home Phone
Cell Phone
Email Address
Requires Morning Transportation _____Yes _____No
Requires Afternoon Transportation ____Yes _____No
All students will be assigned to the bus stop closest to his/her home address.
If your child will be picked-up or dropped off at an alternate address (within your school district), please complete the following information:
Morning Daycare* Name
Daycare Address (within school district)
Day(s) circle all that apply
& Phone #
Mon Tues Wed Thurs Fri
Mon Tues Wed Thurs Fri
Afternoon Daycare* Name
Daycare Address (within school district)
Mon Tues Wed Thurs Fri
& Phone #
Mon Tues Wed Thurs Fri
Everyday
Everyday
Everyday
Everyday
*The term “daycare” refers to all types of after school care, including daycare centers, home daycares, grandparents, aunts, uncles, cousins,
friends
If your child is eligible for a bus, but will not be taking the bus, please indicate how he/she will be getting
TO SCHOOL
Parent Transports
Walking
Other (please indicate)
FROM SCHOOL
Parent Transports
Walking
Other (please indicate)
IT IS THE PARENT’S RESPONSIBILITY TO NOTIFIY THE SCHOOL, IN WRITING, OF ANY CHANGES TO THIS INFORMATION.
Nome
Escola
12-13 Grade
Endereço
Telefone de Casa
Cellular
Endereço do Email
Transporte de Manhã de casa Sim
Não
Transported da Tarde para casa
Sim
Não
Todos os estudantes serão colocados na parade do onibus mais perto do endereço de sua casa.
Se você for pegar ou ser deixar seu filho em um endereço alternative, por favor complete as seguintes informações a seguir:
Nome do Daycare* da Manhã Endereço do Daycare (dentro do distrito escolar & # de telefone
Dia(s) circule todos que precisa
Segun Terç Quar Quint Sext Todos os Dias
Segun Terç Quar Quint Sext Todos os Dias
Nome do Daycare* da Tarde
Endereço do Daycare (dentro do distrito escolar & # de telefone
Dia(s) circule todos que precisa
Segun Terc Quar Quint Sext Todos os Dias
Segun Terc Quar Quint Sext Todos os Dias
*O termo “Daycare” refere a todos os tipos de cuidalos de antes e depois da escola, incluindo centro de daycare, babá em lares, avós, tias, tios, primos e amigos.
Se o seu filho ė elegivel para o onibus, mas não pegará onibus, por favor indique como ele/ela irá ir para a escola:
Transporte pelos Pais
Andando
Outro
IR PARA CASA:
Transporte pelos Pais
Andando
Outro
Ě A RESPONSABILIDADE DO PAIS NOTIFICAR A ESCOLA, POR ESCRITO, SE TIVER ALGUMA MUDANCA NESSA INFORMAĆÃO
Nombre
Escuela
12-13 Grado
Dirección de la Casa
Teléfono de la Casa
Celular
Dirección Electrónica
Transporte en la mañana desde casa
Si
No
Transporte en la tarde hacia la casa
Si
No
A todos los estudiantes se les asignara una parada de bus cerca de su casa
Si su hijo(a) es recogido o dejado en una dirección alterna, por favor complete la siguiente información:
Nombre del Cuidador* en la Mañana
Dirección del Cuidador (dentro del distrito escolar) & Dia(s) Marque todas las que aplican
Teléfono#
Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes. Cada dia.
Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes. Cada dia.
Nombre del Cuidador* en la Tarde
Dirección del Cuidador (dentro del distrito escolar) & Dia(s) Marque todas las que aplican
Teléfono#
Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes. Cada dia.
Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes. Cada dia.
*El termino “Cuidador” se refiere a todos los tipos de cuidadores antes y después de la escuela, jardin infantil, abuelos, tias, tios, primos y amigos.
SI SU HIJO(A) ES ELEGIBLE PARA EL BUS, PERO NO LOS ESTARA TOMANDO, POR FAVOR INDIQUE COMO ESTARA EL/ELLA LLEGANDO A LA ESCUELA:
Transporte con los padres
Caminando
Otro
DE LA ESCUELA:
Transporte con los padres
Caminando
Otro
ES LA RESPONSABILIDAD DE LOS PADRES EL NOTIFICAR LA ESCUELA, POR ESCRITO, SI ALGO CAMBIA DE ESTA INFORMACION
3
Marlborough Public Schools
Home Language Assessment Survey
Pesquisa da Linguagem Falada em Casa
Encuesta del Idioma del Hogar
Student Information
Informacoes do Estudante
Información del Estudiante
F
Gender
M
First Name
Last Name
Date of Birth
Primeiro Nome
Nombre
Sobrenome
Apellido
Data de nascimento
Fecha de nacimiento
Country of Birth
Date of Entry in U.S.
Date first enrolled in any U.S. school
Pais de nascimento
Pais de nacimiento
Data de entrada nos Estados Unidos
Fecha de entrada a Estados Unidos
Data da primeira matricula em qualquer escola nos Estados Unidos
Fecha de primera matricula en cualquier escuela de Estado Unidos
Sexo
School Information
Current School
Escola Atual
Escuela Actual
Enrollment Date
Current Grade
Data de matricula
Fecha de matricula
Serie Atual
Grado Actual
ELL Resource Specialist Reviewing Survey
Questions for Parents/Guardians
Response
Perguntas para os Pais/Responsaveis
Preguntas para los Padres/Guardianes
Respostas
Respuestas
What is the native language of each parent/guardian?
Qual e a lingua(s) priincipal dos pais/responsaveis?
Cual es el idioma principal de cada padre/guardián?
What language(s) are spoken in your home?
Qual e a lingua falada em sua casa?
Que idioma(s) se habla(n) en el hogar?
Which language did your child learn first?
Que lingua seu filho (a) aprendeu primeiro?
Que idioma aprendió a hablar su hijo(a) primero?
Which language do you most frequently speak to your
child?
Em que lingua vocêmais fala para seu filho(a)?
En que idioma le habla con más frecuencia usted a su hijo(a)?
What other languages does your child know?
Que outras linguas seu filho(a) sabe?
Que otros idiomas sabe su hijo(a)?
In what language would you like to receive notices from
school?
Em cue lingua você gostaria de receber as noticias de sua escola?
En que idioma le gustaria recibir a usted notificaciones de la escuela?
Copy to ELL Specialist
4
MPS STUDENT HEALTH QUESTIONNAIRE
School:____________ Current Grade:____
Questionário de Saúde/Questionario de Salud
Teacher/Liaison:______________________
Escola/Escuela
Série atual/Classe actual
Professor
Name:__________________________________________________
Birthdate:_______________________________________
Name of Doctor:__________________________________________
Name of Dentist:__________________________________
Nome/Nombre
Data de Nascimento/Fecha de Nacimiento
Doctor/Médico
Date of last appointment (with Doctor):______________________
Dentista
(with Dentist):____________________________________
Data da última consulta (com Médico)/Fecha de la última cita (com Doctor)
com Dentista/con Dentista
Does your child have Health Insurance?
No ______Yes ____Company name:__________________
A sua criança tem seguro de saúde? ¿Tiene su hijo(a) seguro de salud?
Não/No
Does your child have Mass Health?
A sua criança tem Mass Health? ¿Tiene su hijo(a) Mass Health?
If you do not have health insurance,
Massachusetts has health insurance plans that will
provide uninsured children with affordable health
care (restrictions may apply). Please contact the
School Nurse for information about these
programs. All communication will be confidential.
Sím/Sí
Companhia/Companía
No ______Yes ____ Number:______________________
Sím/Sí
Número_______
Não/No
Se você não tem seguro de saúde, o estado de
Massachusetts tem planos de seguro de saúde que proverão
para crianças sem seguro, cuidado médico de maneira
econômica (resticões podem ser aplicadas). Favor contatar a
Enfermeira da Escola para informação. Todos os contatos
serão confidencias.
Si usted no tiene seguros de salud. Massachusetts tiene
un plan de seguros de salud al alcance de su
presupuesto, para niños sin seguro de salud (se
aplicancan restricciones). Por favor llame a la Enfermera
de la Escuela para información acerca del programa.
Toda la comunicación sera confidencial.
Check () all that apply to your child. Assinalar ( ) tudo o que se aplica a sua criança/Marque ( ) las que apliquen a su hijo(a)
Allergies: ______(food, environment, insect, medications –please specify):_______________________ _______________________________
____________________________ ___________________________________ ___________________________ _____________________
Alergias (de alimentos, de ambiente, insetos, medicações – especificar)/ Alergías (alimentos, medio ambiente, insectos, medicinas – especifique)
ADD/ADHD___________
Hiperatividade/Desordende Atención
Heart Condition_________
Problemas no coração/Condición Cardiaca
Asthma___________
Autism_________
Asma
Migraines_________
Enxaqueca/Migrañas
Depression___________ Diabetes ____
Autismo
Depressão/Depresión
Diabete/Diabetes
OCD___________ Seizure Disorder_______ Other:________
Compulsiva Obcessiva Convulção/Convulsiones
Outro/otro
Please specify problems with: Favor especificar problemas com: Por favor especifique si tiene problemas con:
Vision___________ Right _________
Visão/Ojos
Direito/Derecho
Hearing___________ Right_________
Audição/Oídos
Direito/Derecho
Left _________ Glasses___________ Contacts_________________
Esquerdo/Izquierdo
Left________
Esquerdo/Izquierdo
Óculos/Gafas
Lentes de contato/Lentes de contacto
Hearing Aid________
Bone or joints________________________Dental__________________________
Osso ou junta/Huesos o coyunturas
Dentário/Dentales
Does your child have any physical limitation?
A sua criança tem alguma limitação física?
Tubes______________
Aparelho de audição/Tiene audífono Tubos/Entubado
¿Tiene su hijo(a)limitaciones físicas?
Yes (Sim/Sí) ______ Explain (Explique):___________________
No (Não/No)_______
Does your child need any special equipment? (walker,wheelchair, etc.)
Sua criança precisa de algum equipamento especial? (andador, cadeira de rodas, etc.)
¿Necesita su hijo(a) de equipo especial? (caminador, silla de ruedas, etc.)
Other__________________________
Outros/Otros
Yes (Sim/Sí) ______ Explain (Explique):___________________
No (Não/No)______
Please list all medications your child is taking:____________________________________________________________________
Favor, listar todos os remédios que sua criança esta tomando. Por favor anote las medicinas que su hijo(a) toma.
Has your child been hospitalized during the last year?
Yes (Sim/Sí) ______ Explain (Explique):__________________
No (Não/No)______
A sua criança foi hospitalizado durante o ano passado?¿Ha sido su hijo(a) hospitalizado durante el último año?
List any immunizations your child had during the last year:____________________________________________________________________
Liste alguma vacina que sua criança tomou durante o ano passado.
Anote las vacunas su hijo(a) tuvo el último año.
I give the school nurse permission to share this
information with appropriate school personnel. I
give the school permission to exchange
information with my child’s primary care physician
for the purposes of referral, diagnosis and
treatment.
Eu autorizo a enfermeira da escola a divulgar
estas informações com os funcionários
apropriados da escola. Também autorizo a troca
de informações com o médico de minha criança
com a finalidade de encaminhamento, diagnóstico
e tratamento.
Doy mi permiso para que la enfemera escolar
comparta esta información con el personal escolar
apropriado. Doy mi permiso para intercambiar
información con el medico de cabecera, con el
propósito de remitir, diagnosticar e por
tratamiento.
Parent/Guardian Signature:___________________________________________ Date:___________________________________
Assinatura do Pai ou Responsável/Firma del Padre o Guardián
Copy to School Nurse
Data/Fecha
5
Marlborough Public Schools
Residency Affidavit
Landlord/Shared Tenancies
Instructions: Any applicant for the Marlborough Public Schools who cannot produce a property deed or lease must ask the
owner or lessee of the property where the applicant lives to complete and sign this legal affidavit.
It is the responsibility of the applicant (not the person who completes this affidavit) to attach a record of recent rent payment,
unless this affidavit affirms in #3 below that the tenancy does not require payment of rent.
My name is __________________________________, and I hereby depose and certify as follows: (Please complete all
three items and sign below)
1. I am the owner/lessee of property located at ___________________________ in the City of Marlborough.
2. ___________________________, who is the parent or legal guardian of __________________________, who leases or
subleases this property as their principle residence from me, without a written lease and is a tenant at will.
3. Check One:
_____ I have received within the last thirty (30) days rental payment for the lease or sublease of these premises.
OR
_____ I hereby state that the party named above resides with me
at the address above with no payment of rent.
Signed under the pains and penalties of perjury this _____ day of ______, _____.
Signature: ___________________________________
Print Name: __________________________________
Print Address: ________________________________
Print Telephone Number: ________________________
This document must be notarized.
Commonwealth of Massachusetts
______________ss (County)
On this _____ day of ____________, 20__, before me, the undersigned notary
public, personally appeared ___________________________(name of document
signer), proved to me through satisfactory evidence of identification, which were
________________________, to be the person whose name is signed on the
preceding or attached document, and who swore or affirmed to me that the
contents of the document are truthful and accurate to the best of (his) (her)
knowledge and belief.
__________________ (official signature and seal of notary)
My commission expires ___________________________
It is the policy of the Marlborough Public Schools not to discriminate on the basis of race, gender, religion, national origin, color, homelessness, sexual orientation, age or disability in its
education programs, services, activities, or employment practices.
Marlborough Public Schools
Residency Affidavit
Landlord/Shared Tenancies
Instruções: Qualquer aplicante para as Escolas Publicas de Marlborough que não tem escritura de uma propriedade ou contrato de aluguel precisa
pedir ao dono da propriedade que complete e assine esse depoimento residencial.
É responsabilidade do aplicante (não da pessoa que completar esse depoimento) anexar um histórico dos mais recentes pagamentos de aluguel, a
menos que esse depoimento afirme no N0. 3 abaixo que o inquilino não paga aluguel.
Meu nome é __________________________________, e Eu aqui deponho e certifico o seguinte: (Por favor, complete os três itens e assine abaixo)
1. Eu sou o dono/locatário desta propriedade localizada na ___________________________ na Cidade de Marlborough.
2. ___________________________, que e o pai ou responsável legal de __________________________, que mora ou aluga essa propriedade
como residência principal, sem um contrato escrito e é um inquilino voluntario.
3. Marque um:
_____ Eu tenho recebido dentro dos últimos trinta (30) dias o pagamento do alugueldesse imóvel.
OU
_____ Eu aqui afirmo que a parte acima mencionada mora comigo no endereço mencionado e sem pagamento de aluguel.
Assinado com conhecimento do sofrimento e penalidades de perjúrio aos _____ dias do mês de ______, _____.
Assinatura: ___________________________________
Nome: __________________________________
Obrigatório o reconhecimento desse document
Endereço: ________________________________
Numero Telefônico ________________________
INSTRUCCIONES: Cualquier aspirante a las Escuelas Públicas de Marlborough que no pueda presentar un contracto de arrendamiento o una
escritura de propiedad de residencia debe pedirle al dueňo de la propiedad/residencia donde reside que complete y firme esta declaración jurada. Es
la responsabilidad del aspirante (no de la persona que completa esta declaración jurada) de adjuntar una constancia del pago de renta más reciente,
a no ser que la declaración jurada afirme en el punto # 3 indicado abajo que el inquilinato o arrendamiento no requiere pago alguno.
Mi nombre es____________________________________ y por medio de la presente confirmo y certifico lo siguiente (Por favor complete los 3
puntos indicados abajo y firme)
1. Yo soy el dueňo/inquilino de la propiedad localizada en____________________________
_________________________________________________ de la ciudad de Marlborough.
2. __________________________________________quién es el padre/madre ó guardian legal de__________________________________,
arrienda ó sub-arrienda mi propiedad como residencia/vivienda principal sin ningún contracto de arrendamiento, y es inquilino voluntario.
3. MARQUE UNO DE LOS SIGUIENTES PUNTOS:
_________ Yo he recibido en los últimos treinta (30) días pago por renta del contracto de arrendamiento ó sub-arrendamiento de esta
propiedad/residencia.
Ó
__________ por medio de la presente yo declaro que la persona mencionada arriba reside/vive conmigo en la dirección mencionada arriba sin pagar
renta alguna.
Firmado bajo las cláusulas penales de perjurio el día _________de _________ de ________:
FIRMA: ____________________________________________________________
NOMBRE EN LETRA IMPRENTA:________________________________________
DIRECCIÓN EN LETRA IMPRENTA: _____________________________________
NUMERO DE TELEFONO:
Este documento tiene que ser notarizado.
Marlborough Public Schools, Marlborough, MA 01752
Release of Information
Permiso Para Seder Información/Autorização Para Liberação De Informações
I,
Name of Parent/Guardian
Nombre de Padre/Guardian
Nome dos Pais ou Responsável
I hereby give my formal written consent, in accordance with paragraph 7.3 of the regulations governing
student records in Massachusetts. Yo autorizo a dar mi consentimiento formal y escrito, de acuerdo con el párrafo 7.3 de las
regulaciones reglamentadas par los registros de los estudiantes en Massachusetts. De acordo com o paragrafo 7.3 da lei que regulamenta
os relatorios estudantins em Massachusetts, dou permissão, por meio deste documento escrito, para a escola a seguir.
Previous School
Nombre de Escuela Anterior / Actual
Street Address/Dirección/Seu Endereço City/Ciudad/Cidade
Escola Anterior / Actuar
State/Estado/Estado Zip Code/Código Postal/ Codigo Postal
Phone Number/ Número de teléfono / Telefone
Fax Number/Número de Fax
I hereby authorize the release of all health, discipline, academic, (including transcripts, grades, standardized
testing, MCAS results, Special Education Assessments and I.E.P., L.E.P and Title I infomation ) attendance
and other pertinent information concerning my child: yo autorizo dar toda la información de salud,disciplina,
académica (incluyendo transcripción de calificaciones, pruebas estandarizadas, evaluaciones de necesidades
especiales P.E.I., L.E.P e información de Title 1) asistencia y otra información pertinente y referente a mi hijo(a)
/Todos os relatorios cumulativos psicológicos, de educação especial e médica no nome do estudante abaixo:
Name of Student/Nombre de Estudiate/Nome do aluno
Date of Birth/Fecha de Nacimiento/ Data de Nascimento
Signature of Parent/Guardian /Firma del Padre/Guardian
Assinatura dos Pais ou Responsável
Date / Fecha / Data
Please send to/ Por favor envie para/ Por favor, envíe a:
Early Childhood
Center
Richer School
K-4
Jaworek School
K-4
Kane School
K-4
Whitcomb School
5-8
Marlborough High
School, 9-12
Rebecca Zieminski,
Director
Maria Silletti,
Principal
Cheryl Piccirelli,
Principal
Kirk Gibbons,
Principal
Mary Murphy,
Principal
Steve Bishop,
Guidance
Coordinator
17 Washington St.
80 Foley Rd.
444 Hosmer St.
520 Farm Road
25 Union St.
431 Bolton St.
Tel: 508-460-3503
Fax: 508-485-1142
Tel: 508-460-3504
Fax: 508-460-3586
Tel:508-460-3506
Fax: 508-460-3709
Tel: 508-460-3507
Fax: 508-460-3588
Tel: 508-460-3502
Fax: 508-460-3547
Tel: 508-460-3500
Fax: 508-460-3501
Updated 11/2011