Diretriz Clínica sobre o cuidado da pessoa com Osteoartrose em

Diretriz Clínica sobre o cuidado da pessoa com
Osteoartrose em Atenção Primária
Mário Roberto Garcia Tavares
Introdução
Osteoartrite ou Osteoartrose é uma doença articular crônica e degenerativa prevalente, motivo
freqüente de cuidados em atenção primária e fonte de desabilidade em idosos, especialmente a
osteoartrose de joelhos e quadril. Baseado em um estudo de Framingham, a prevalência estimada é de 2
a 6% na população adulta, e chega a 34 e 31% em mulheres e homens acima de 60 anos de idade. Na
Espanha, um estudo semelhante mostrou uma prevalência de 10,2% em adultos e atinge 33,7% das
pessoas com 70 a 79 anos. (FRIAS, 2004).
Embora os mecanismos da osteoartrose não sejam claramente compreendidos, os fatores de
risco incluem idade, história familiar, forma anormal das articulações e certos tipos de trabalho e
atividades. Os aspectos patogênicos dominantes incluem áreas de destruição da cartilagem associada a
um aumento da atividade do osso subcondral e formação marginal de osteófitos.
Os objetivos do tratamento da osteoartrose são controlar a dor em repouso ou movimento,
preservar a função articular e evitar a limitação física, além de promover melhor qualidade de vida e
autonomia quando possível, bem como evitar os efeitos adversos das intervenções.
Estratégia de busca
Realizada busca na MEDLINE de estudos clínicos randomizados ou meta-análises nos últimos
10 anos (06/05/1996), com o unitermo “osteoartrite”, publicado em inglês, espanhol e português.
"Osteoarthritis"[MeSH] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp]) AND
(English[lang] OR Spanish[lang] OR Portuguese[lang]) AND ("middle aged"[MeSH Terms] OR
"aged"[MeSH Terms]) AND "humans"[MeSH Terms] AND ("1996/05/06"[PDAT] :
"2006/05/06"[PDAT])]
Também foi realizada busca nas bases de dados da Cochrane e citações bibliográficas de artigos
de revisão, publicados a partir de 2000 em prestigiados periódicos de medicina (The New England
Journal of Medicine, JAMA, The Lancet, British Medical Journal, Annals of Internal Medicine,
Archives of Internal Medicine, American Family Physician, Mayo Clin Proceedings), em periódicos
especializados nacionais e internacionais (Arthritis & Rheumatism; Journal of Rheumatology, Revista
1
Brasileira de Reumatologia), além das diretrizes já publicadas pela Associação Médica Brasileira. Não
foi realizado contato com especialistas focais em busca de artigos chave ou não publicados.
Critérios de inclusão:
Estudos clínicos randomizados e meta-análises de estudos clínicos randomizados do manejo de
osteoartrite, de fase III e IV avaliando dor, função, qualidade de vida, mortalidade, necessidade de
intervenção cirúrgica ou efeito adverso.
(CHODOSH, 2005)
Critérios de exclusão:
Os artigos foram revisados por título e resumo (abstract) e foram excluídos quando não se
referiam ao manejo primário da osteoartrite (2) e quando referentes a técnicas cirúrgicas (2), à
avaliação da segurança, tolerabilidade ou biodisponibilidade de medicamentos exceto quando
comparou duas ou mais drogas (3), quando o desfecho não era orientado ao paciente (dor, função,
qualidade de vida, mortalidade). Seguimentos de menos de 8 semanas foram excluídos se houvesse
outro estudo clínico abordando a mesma questão (1).
Quando o resumo não preenchia os critérios de exclusão, o artigo completo foi avaliado. Não
foram incluídos artigos sobre técnicas cirúrgicas, pois fogem ao escopo dessa diretriz, a menos que
comparassem intervenção com manejo clínico.
Um total de 744 artigos foram listados. Os artigos foram avaliados quanto à validade interna de
forma estruturada pelo autor e excluídos quando houvessem falhas graves como perda de 20% dos
sujeitos no seguimento, uso de desfechos não validados ou violações importantes do protocolo.
Estudos de fase I e II
Objetivo primário não é AO
Técnica cirúrgica
Segurança e Tolerabilidade
DOE
Menos de 8 semanas
Total
744
52
132
105
11
59
78
280
27
2
Diretriz
Sumário das Recomendações
Educação do paciente e, se possível do cuidador, fisioterapia, atividade física, perda de peso em
pacientes com sobrepeso e obesidade devem ser parte do manejo não farmacológico da osteoartrose.
Se disponível ofereça exercícios em classe, hidroginástica ou tai chi.
Para pacientes com osteoartrose leve podem usar paracetamol 2 a 4 gramas por via oral ou se desejar
terapias não convencionais.
Se houver risco de úlcera péptica considere inibidores da COX-2, caso contrário utilize
antiinflamatórios não seletivos, e paracetamol como resgate.
Se o médico for capacitado, metilprednisolona intra-articular é uma opção eficaz e segura.
Pacientes refratários considere a adição de opióides ou derivados, uso de condroitina, acupuntura ou
referência ao especialista focal.
Omeprazol, antagonistas H-2 em altas doses podem ajudar a prevenir úlceras gastroduodenais, mas
somente misoprostol mostrou ser capaz de prevenir hemorragia ou perfuraç
Intervenções não farmacológicas
Educação e Auto manejo
Atividades educativas são amplamente recomendadas e o envolvimento dos familiares no
cuidado faz parte das linhas gerais de manejo de condições crônicas, mas existem relativamente poucas
avalições dessas intervenções. Na maioria dos trabalhos analisados, poucos utilizaram desfechos
validados e a maioria não foi capaz de mostrar resultados clinicamente relevantes a longo prazo, como
mostrado na Tabela 1. Não é possível concluir sobre o tamanho dos efeitos obtidos, mas educação não
parece alterar a dor, embora melhore a função articular (62,112), a rigidez matinal (62) e a autonomia
(62, 112, 113).
Automanejo da doença crônica pode ser definida como uma intervenção sistemática que é
direcionada ao paciente portador de doença crônica e que envolva auto-monitoramento ou processo de
decisão (42). Nessa metanálise (Tabela 2) não foi possível encontrar um efeito clínico relevante em
relação à dor, embora tenha significância estatística, assim como no estudo de Blixen e colaboradores
(23). Heuts e colaboradores, estudando pacientes em Atenção Primária, encontraram uma diferença
clinicamente relevante aos três meses e que se manteve durante o segundo ano de estudo (98).
3
Tabela 1. Estudos Clínicos Randomizados sobre Intervenções Educativas
#
Estudo
Sítio
1
Intervenção
Controle
n
Duração
Desfecho Primário
Resultado
46
Cronan,
1998
NE
Educação,
suporte social ou
ambos.
Cuidado usual
256
3 anos
Avaliação global pelo
paciente
NS; houve melhora em 1 a 2 anos
62
Edworthy,
1999
Quadril
e Joelho
Informação por
computador
252
8 semanas
Uso apropriado da
medicação
85
Groessl,
2000
NR
Educação
assistida por
computador
Educação,
suporte social ou
ambos.
Cuidado usual
363
3 anos
Vários desfechos
sociométricos
112
Keefe,
2004
Joelho
Treinamento do
cuidador,
exercício, ou
ambos
Cuidado usual
72
12 semanas
Condição física,
questionário de estratégia
de enfrentamento e autoeficácia.
Não houve diferença quanto à dor, mas
teve uso apropriado da medicação e
menor rigidez matinal.
Todos melhoraram em 2 anos, mas não
em 3. O resultado não melhora com o
número de sessões atendidas. Suporte
social: 1088,92 vs Educação 8435,65
vs Combinado: US$ 2.248,03 /QALY
Função foi melhor nos grupos com
exercício, e enfrentamento da dor foi
melhor nos grupos com o treinador.
113
Keefe,
1996
Joelho
Cuidado usual
86
10 semanas
Auto-eficácia, sofrimento
emocional e estilo de lidar
com a dor.
147
Martire,
2003
NE
Treinamento do
cuidador e
suporte
educacional ao
cuidador
Educação do
esposo
Educação usual
24
Escala de medida do
impacto da artrite (AIMS2)
Questionário de Avaliação
da Saúde (HQA)
Depressão
Auto-eficácia foi melhor no grupo em
que o cuidador foi treinado em
comparação com o cuidado usual;
Outros desfechos não mostraram
diferenças estatísticas significativas.
Casais compareceram em média 5,31
sessões (6 sessões previstas)
Não houve diferença entre os grupos
para dor, desabilidade ou depressão,
mas houve para auto-eficácia.
1
NE: Não especificado; NR: Não relatado; NS: Não significativo; QALY: anos de vida ajustado por qualidade. ECR: estudo clínico randomizado;
WOMAC: Western Ontario and Mc Master Universities’ Osteoarthritis Index, um escore tridimensional para dor, rigidez e função
4
Tabela 2. Estudos sobre Automanejo
#
Estudo
Sítio
Intervenção
Controle
n
23
Blixen,
2004
NE
Auto manejo
Cuidado usual
32
42
Chodosh,
2005
NE
Auto manejo
Cuidado usual
98
Heuts,
2005
Quadril
e Joelho
Auto manejo
Cuidado usual
2
Duração
Desfecho Primário
Resultado
6 mese
Aderência e auto-eficácia
NS
14
NE
WOMAC
Meta-análise de ECR. Diferença
média -2 mm em uma escala
visual de 100 mm
273
21 meses
WOMAC
3 meses: -2.46 vs -0.53 (S) e
sustentou-se até os 21 meses
(S)
2
14 Estudos clínicos e não pacientes como os demais trabalhos.
5
Alimentação
Chritensen e colaboradores, utilizando uma dieta de muito baixa caloria (cerca de 800 Kcal/dia)
em pacientes com gonartrose, encontraram que 10% de redução de peso resultam em 28% de melhora
na função articular, além de redução significativa da dor (43). Dieta associada a exercícios apresenta
resultados na função articular e autoconfiança na mobilidade melhor que essas intervenções isoladas,
mesmo sem redução significativa de peso (72). Messier e colaboradores (156-158) encontraram
resultados semelhantes em 18 meses de seguimento, mas utilizando desfechos intermediários. Seus
resultados mostraram que para quilograma perdido, reduz-se 4,1 Kg de carga sobre o joelho.
Complemento alimentar como vitamina E (29), gengibre (22), proteína de soja (4) e
metilsulfonilmetano (115) não resultaram em diferenças significativas na dor, função ou qualidade de
vida de pacientes com osteoartrose de quadril ou joelho. O uso de óleo de soja/abacate apresentou
resultados inconsistentes entre dois estudos: Maheu e colaboradores, em um estudo clínico
randomizado multicêntrico e duplo-cego, encontraram diferenças significativas aos seis meses para
Escala Analógica Visual de dor e no índice de Lequesne (141). Blotman e colaboradores estudando
pacientes com osteoartrose de quadril e joelho por três meses relataram somente menor uso de AINEs
(24). Najm e colaboradores relataram que o consumo de adenosil metionina foi semelhante ao uso de
celecoxib ao final de dois meses de acompanhamento (170).
Fisioterapia
Fisioterapia permanece como uma das pedras angulares no manejo da osteoartrose. Diversos
estudos abordam essa questão em combinação ou não com intervenções educativas (16, 54, 77),
individualmente ou em classes (74), na clínica ou em casa (9) além de se realizada ou não na água (15).
Embora as técnicas aplicadas sejam variadas (66,75,87,100) e associadas a aplicações como ultrasom
ou estimulação elétrica de baixa voltagem (77,100), embora os trabalhos tenham dificuldades
metodológicas como tamanho da amostra e a quase impossibilidade de cegar os pacientes para a
intervenção, os resultados são consistentes. Qualquer que seja a técnica ou método parece haver
melhora da dor, da função, do desempenho em subir escadas ou caminhar no plano e na qualidade de
vida, especialmente quando envolve atividade física.
Práticas Não Convencionais
6
Uma variedade de práticas alternativas ou complementares tem sido testada na osteoartrose e
inclui fitoterapia (16, 41, 128) toque terapêutico (61, 83), hipnose (78), relaxamento (8, 61, 78),
bracelete magnético (89) e tai chi (90, 224). A maior parte desses estudos tem amostras muito
reduzidas ou falhas metodológicas, como desfechos não validados ou violações no protocolo, que
limitam sua interpretação. O estudo de Hartman (90) e colegas sobre tai chi, por exemplo, utilizou o
controle temporal, tipo antes e depois, em 33 pacientes avaliando desfechos intermediários como
equilíbrio e caminhar 15,24 metros. O estudo de Song (224) usa desfechos questionáveis e o autor
reconhece que a amostra (72 mulheres) é pequena. O estudo do bracelete magnético mostrou resultados
promissores, mas em um grupo que deveria receber braceletes com baixa emissão magnética eles foram
inadequadamente montados e estavam emitindo ondas magnéticas. Esse grupo teve resultado melhor
que o grupo com bracelete falso, sem o emissor, sugerindo que existe um efeito analgésico.
O estudo de Kimmatkar e colaboradores sobre Boswellia serrata (116), utilizando extrato da
casca dessa árvore indiana, encontrou resultados positivos, mas sua escala de dor não é validada, do
mesmo modo que o estudo de Rein e colaboradores sobre pó de uma espécie de Rosa canina (202).
Chantre e cols (41) estudaram Garra do Diabo (Harpagophytum procumbens) na dose de 435 mg, 6
cápsulas ao dia, por 4 meses em 122 pacientes com osteoartrose de quadril e joelho com desfechos
validados (WOMAC e índice de Lequèsne). Os resultados foram melhores que diacereína e houve
menor incidência de para-efeitos.
Analgésicos
Paracetamol
Paracetamol está no topo da lista de medicamentos recomendados em diretrizes clínicas de
osteoartrose (American College of Rheumatology, 2002; COIMBRA et al., 2002, AMB, 2003). A maioria dos
trabalhos avaliados nessa diretriz permitiu o tratamento de resgate com paracetamol. Entretanto,
existem muito poucos trabalhos clínicos bem conduzidos avaliando sua eficácia e efetividade em
osteoartrose de qualquer grau. Foram recuperados apenas três trabalhos. Case e colegas (40) comparam
paracetamol com diclofenaco e placebo, Miceli-Richards e colegas (160) compararam apenas com
placebo, e Pincus e colegas (190) compararam a preferência dos pacientes com relação a paracetamol,
placebo e celecoxib. Miceli-Richards e colaboradores mostraram que paracetamol não foi eficaz em
reduzir 30% da dor em pacientes com gonartrose em 6 semanas. Case e colegas também não mostraram
melhora significativa em até 12 semanas. Comparado a placebo, diclofenaco foi eficaz em duas e 12
semanas. No trabalho de Pincus e colaboradores, paracetamol foi mais eficiente que placebo e inferior
7
ao celecoxib (190). Sua vantagem reside na baixa incidência de efeitos adversos, que não foi diferente
de placebo nos três estudos. Temple e colaboradores estudaram a segurança e tolerabilidade do
paracetamol comparado a naproxeno durante um ano em pacientes com osteoartrose (236). Apesar da
aderência ter sido baixa, pois somente 55 (19%) de 290 pacientes completaram o estudo, nenhum
apresentou insuficiência ou disfunção hepática definida como elevação das enzimas hepáticas acima de
duas vezes os valores de referência.
Uma revisão da Chrocrane de 15 estudos clínicos randomizados (247) chegou às mesmas
conclusões: paracetamol é melhor que placebo no controle da dor em repouso ou movimento, mas os
resultados são modestos. É inferior aos antiinflamatórios.
Assim, paracetamol não é recomendado como droga única no manejo da osteoartrose, exceto
quando a dor for leve ou quando houver contra-indicação aos outros tratamentos.
Tramadol
A diretriz do Colégio Americano de Reumatolgia (2002) no manejo da osteoartrose recomenda
o uso de tramadol em pacientes que não tiveram a dor controlada adequadamente com paracetamol,
antiinflamatórios não esteróides (AINE) ou inibidors da COX-2. O potencial terapêutico do tramadol
na dor crônica deve-se ao seu mecanismo de ação singular, combinando ações noradranérgica,
serotonergica e ação opióide leve. Dois trabalhos avaliaram formas de liberação controlada de tramadol
comparada com placebo (7) e com inibidores da COX-2 (65). Utilizando o índice de WOMAC,
tramadol foi mais eficaz que placebo produzindo uma redução da dor de 30,4 mm contra 17,7 mm, mas
foi menos eficaz que inibidores da COX-2 (41,5 contra 48,3 mm). Efeitos adversos (sonolência, náusea
e constipação) representam limitação importante do seu uso, mas permanecem como opção em
pacientes que não podem usar COX-2 ou AINE.
Codeína
Markenson e colaboradores encontraram diferença significativa utilizando oxicodeína de
liberação prolongada 10 mg por via oral duas vezes ao dia no controle da dor em pacientes com
osteoartrose sem resposta a outros tratamentos. Assim como tramadol, a limitação fica por conta dos
efeitos adversos, com um número necessário para dano (NNH) de 2,3 (145).
Morfina
8
Caldwell e colaboradores avaliaram dose única de morfina de liberação controlada, duas vezes
ao dia e placebo em 295 pacientes com osteoartrose. Assim como tramadol, morfina foi mais eficaz que
placebo, mas efeitos adversos semelhantes (sonolência, náusea e constipação) ocorreram em 18
pacientes na morfina e apenas cinco no placebo. Não houve diferença entre morfina uma ou duas vezes
ao dia.
Antiinflamatórios Não Esteróides
Antiinflamatórios não esteróides (AINE) estão bem estabelecidos no tratamento da osteoartrose.
Diversas comparações foram feitas com placebo, cuidado usual e entre antiinflamatórios, incluindo
inibidores da COX-2: ácido acetil-salicílico, ácido tiaprofênico, diacereína, diclofenaco, etodolac,
ibuprofeno, indometacina, nabumetona, naproxeno, niacinamida, oxaceprol, oxaprozin e piroxicam (10,
11, 13, 21, 67, 70, 80, 105, 124, 133, 165, 170, 171, 185, 214). A meta-análise de Lee e colegas (129)
resume bem os achados:
“AINEs são estatisticamente superiores em reduzir a dor em repouso e ao caminhar
comparado com paracetamol em osteoartrose sintomática. Segurança, medida por
descontinuação devido a efeitos adversos, não foi estatisticamente diferente entre os
grupos tratados com AINE e paracetamol.”
Embora estatisticamente significativos, os resultados são modestos, e variam de 10 a 30 mm em
uma Escala Analógica Visual de 0 a100 mm. A maioria dos autores considera eficaz uma melhora de
30% dos valores em uma escala em relação aos seus valores iniciais, mas a maioria dos trabalhos na
apresentam seus resultados dessa forma. Não parece haver diferença entre os diversos antiinflamatórios
quando comparados entre si, incluindo os inibidores da COX-2.
Apesar da incidência elevada de efeitos adversos, poucos estudos de longo prazo foram
encontrados sobre a segurança dos antiinflamatórios não esteróides. Scott e colaboradores, em um
estudo clínico randomizado multicêntrico de 812 pacientes portadores de gonartrose, por 5 anos
utilizando indometacina ou ácido tiaprofênico, encontraram uma taxa de efeitos adversos algo superior
ao placebo: 63, 61 e 51% respectivamente. Ocorreram ao longo do estudo somente 3 casos de
sangramento gastroduodenal. Os eventos adversos cardiovasculares contaram 6% para o indometacina,
3% para o ácido tiaprofênico e 3% para o placebo. A média de idade desses pacientes era de 61 anos na
época da randomização, e, como esperado em um estudo de longo prazo, houve um bom número de
abandonos, embora similar entre os três grupos (214).
9
Antiinflamatórios inibidores da COX-2
Diversas estudos compararam diferentes doses de inibidores da COX-2 com placebo,
paracetamol e AINEs não seletivos: aceclofenaco, nimesulida, celecoxib, etoricoxib, lumiracoxib,
meloxicam, rofecoxib, valdecoxib, meloxicam e lornoxicam (17, 39, 48, 53, 55, 56, 63, 64, 68, 71, 79,
81, 82, 84, 93, 94, 114, 118, 119, 120, 121, 125-127, 130, 132, 136, 140, 143, 148, 165, 179, 182, 184,
190, 210, 212, 219-222, 228, 234, 252, 260-262, 264, 267, 270). Os resultados são consistentes entre os
diversos estudos, sendo esses agentes mais eficazes que placebo e paracetamol, e tão eficazes quanto os
AINEs não seletivos. Apresentam uma taxa semelhante de efeitos adversos, mas menos efeitos gastrointestinais. Doses altas desses agentes não são melhores que doses intermediárias, e, em geral,
apresentam mais efeitos adversos.
Alguns poucos estudos são de médio prazo, sendo a maioria de curto prazo, isto é, menos de
seis meses (WALKER-BONE, 2006), e nenhum estudo foi de longo prazo, ou seja, dois anos ou mais.
Portanto, pelos critérios usados nessa diretriz, não houve estudo mostrando efeitos adversos
cardiovasculares. Esses efeitos foram demonstrados em estudos de pós-comercialização e em estudos
de prevenção de adenomatose polipóide de cólon, cujo seguimento foi de 3 anos, mostrando maior
risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. (BENNET et al., 2005)
Assim, o risco de eventos cardiovasculares indesejáveis não pode deixar de ser mencionado.
Além disso, antiinflamatórios não seletivos e inibidores da COX-2 elevam os níveis de pressão sistólica
em média 2,83 (±1,34) mmHg e 3,85 (±1,06) mmHg, respectivamente, e são desencorajados em
pacientes com hipertensão não controlada (AW et al., 2005). Nos pacientes com hipertensão
controlada, recomenda-se monitorar a tensão arterial com maior freqüência.
Inibidores da COX-2 são contra-indicados em doença cardíaca isquêmica, doença
cerebrovascular, doença arterial periférica, insuficiência cardíaca grave ou moderada (Mamdani et al.,
2004). Antiinflamatóros devem ser usados com cautela em idosos, em doenças alérgicas, durante a
gravidez, a amamentação e se há transtornos da coagulação. São também contra-indicados quando
presente história de hipersensibilidade a ácido acetil-salicílico (AAS), a outros antiinflamatórios não
esteróides, e naqueles em crise de asma, ou com história de angioedema, urticária ou rinite precipitada
por AAS ou AINEs.
O uso de famotidina, um antagonista H-2, em altas doses (80 mg) mostrou-se efetivo na
prevenção de úlcera gastroduodenal em pacientes recebendo antiinflamatórios não esteróides por longo
prazo (230). Uma revisão sobre a prevenção de lesão gastroduodenal induzida por antiinflamatórios
10
afirma que omeprazol e antagonistas H-2 em altas doses podem prevenir ulcerações gastroduodenais.
Entretanto, estudos clínicos demonstram que somente misoprostol foi capaz de prevenir complicações
sérias como hemorragia e perfuração (Ardizzone, 1996).
Corticosteróides intraarticular
Os resultados dos estudos sobre corticosteróides intraarticular são algo discordantes e, pelo fato
das intervenções diferirem entre si, é quase impossível fazer uma generalização. Dos oito artigos
recuperados sobre corticosteróides intraarticular, 7 foram em gonartrose e apenas um em articulação
metacarpofalangeana (155). Alguns autores estudaram associação com lavagem articular (76, 197 e
223) e um estudo comparou ácido hialurônico com e sem corticosteróide intraarticular (176).
A maioria dos estudos mostra melhora da dor e função nas primeiras 4 semanas, mas muitos
falham em mostrar diferenças persistentes (76, 155, 197, 198, 223). É interessante observar que
Raynauld e colegas acompanharam ao longo de dois anos 68 pacientes com gonartrose submetidos a
triamcinolona 40 mg intraarticular a cada 3 meses ou solução salina (198). Os resultados não foram
significantes para dor ou função ao fim dos dois anos, mas a redução do espaço articular foi em média
0,05 mm no grupo da intervenção comparado a 0,07 no controle, não significativa. Muito embora esse
resultado deva ser interpretado com cautela, não reforça a noção que corticosteróide aumenta a
degeneração articular.
Uma meta-análise de 36 estudos clínicos randomizados de curto prazo (16 a 24 semanas) sobre
o uso corticosteróides em gonartrose (5), mostrou um resultado favorável com um risco relativo de 2,02
(IC 95%: 1,2-3,7) para a melhora dos sintomas, e sugere que doses altas (50 mg de prednisona)
parecem ser mais efetivas.
Assim, corticosteróide intraarticular parece ser efetivo no manejo dos sintomas de pacientes
com gonartrose, além de seguro.
Agentes condroprotetores
Glucosamina
Os resultados sobre o uso da glucosamina nos pacientes com osteoartrose são conflitantes. (33,
44, 49, 99, 102, 152, 181, 201, 206). Em um estudo clínico randomizado multicêntrico duplo-cego com
6 meses de duração e uma amostra de 1583 pacientes, glucosamina associada a inibidor da COX-2 só
foi eficaz no subgrupo de pacientes com osteoartrose severa (44).
11
Uma revisão da Cochrane de 20 estudos clínicos randomizados, totalizando 2570 pacientes
falhou em mostrar beneficio da glucosamina para dor, rigidez e função articular em pacientes
portadores de osteoartrose, embora os resultados não sejam uniformes e os autores não consigam
explicar por que Os autores concluem que glucosamina não parece ser melhor que placebo, e é tão
segura quanto. (246).
Condroitina
Os estudos sobre o uso da condroitina em pacientes com osteoartrose parecem ser superiores ao
placebo (27, 34, 49, 150, 251,258) embora com resultados modestos. Condroitina não tem se mostrado
superior aos antiinflamatórios no controle da dor e na manutenção da função (44, 49, 166). Nossa
estratégia de busca revelou apenas um artigo de longo prazo que estudou condroitina em pacientes com
osteoartrose interfalangeana por três anos, mas utilizou desfecho orientados à doença, no caso do
espaço articular (258).
Clegg e colaboradores sugerem que condroitina possa ter algum benefício em pacientes com
osteoartrose severa (44). Das e Hammad em um estudo semelhante não encontraram esse benefício,
mas a amostra era menor e pode não ter revelado esse efeito (49).
No momento o uso da condroitina ainda não está bem estabelecido. Como condroitina parece
ser uma droga segura (49, 250), pacientes com osteoartrose severa que não responderam a outras
intervenções podem ter algum benefício adicional.
Ácido Hialurônico
O uso de ácido hialurônico intra-articular tem sido extensivamente estudado no tratamento da
gonartrose. Nossa estratégia de busca revelou 16 estudos clínicos randomizados avaliaram diferentes
variantes de ácido hialurônico comparado a outras drogas e associado ou não a corticosteróide intraarticular, fisioterapia e exercício. Ou não mostraram significância estatística no controle da dor e na
preservação da função articular, ou mostraram resultados modestos (1, 2, 30, 52, 73, 109-111, 117, 131,
137, 187). Outros estudos mostram resultados significativos no controle da dor, na manutenção da
função e em desfechos relacionados à qualidade de vida quando comparadas a placebo, como solução
salina, (35, 47, 104, 122, 139) ou comparada a cuidado usual (106), associado à fisioterapia (12) ou
corticosteróide (176).
12
Ácido hialurônico tem se mostrado uma droga segura, e sua aplicação não tem mostrado efeitos
adversos importantes, limitando-se à dor e reação local de menor monta (1, 2, 30, 47, 110, 122, 139).
Em apenas um estudo houve reações mais sérias: vasculite e eritrodermia esfoliativa (104), muito
embora em alguns estudos os efeitos adversos não tenham sido relatados (12, 73, 52, 109, 137, 187).
Estudos posteriores de longo prazo são necessários para estabelecer de forma mais consistente o
papel do ácido hialurônico no tratamento da gonartrose. Considerando que a aplicação desse
medicamente deverá ser realizada por profissional capacitado, recomendamos sua utilização apenas em
pacientes com gonartrose severa que não tenham respondido a outras intervenções.
Procedimentos
Pacientes com ostoeartrose progressiva que não responderam ao tratamento conservador e
apresentam limitação funcional importante (atividades de vida diária, por exemplo) podem-se
beneficiar de consulta com especialista focal para considerar procedimentos (Sociedade Brasileira de
Reumatologia, 2003).
Poucos estudos compararam tratamentos cirúrgicos e conservadores. Estudos com “lista de
espera” para intervenção cirúrgica permitem estimar a efetividade de algumas intervenções (18, 73).
Artroscopia e irrigação articular
Quatro estudos foram selecionados com nossa estratégia de busca sobre irrigação articular ou
artroscopia no manejo da gonartrose. Em três deles não houve diferença com placebo (28, 167), mesmo
em estudos de longo prazo (108). Frias e colegas estudaram a adição de triamcinolona a lavagem
articular e não encontram benefício adicional (76).
Outros procedimentos: Bandagem, Laser
Alguns estudos também estudaram bandagem elástica (92) e laser (86, 175), mas são estudos
limitados do ponto de vista metodológico ou com amostras muito reduzidas, e não permitem emitir
uma recomendação sobre essas técnicas.
Acupuntura
Os estudos de acupuntura para pacientes portadores de gonartrose não mostraram melhora da
dor, mas apresentaram melhora da função (16,19), embora apresentam alguns problemas
13
metodológicos no cegamento e também perdas. Dois estudos de acupuntura em pacientes com
osteoartrose de quadril mostraram resultados animadores (69, 91), mas são estudos limitados em
amostra e tempo de seguimento para gerarem uma recomendação firme.
Pacientes com osteoartrose de quadril que desejarem podem ser referidos para realizar
acupuntura (B).
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9
Paciente com
Osteoartrose
Medidas Não farmacológicas:
• Educação
• Educação do cuidador
• Exercícios
• Fisioterapia
• Perda de peso (se sobrepeso ou
obesidade)
Se disponível:
• Tai chi
• Hidroginástica
• Exercício em classes
Persiste com
dor?
Sim
OA leve
Sim
Paracetamol 2 a 4 gramas VO
ao dia
Terapias não convencionais
Não
Risco
para DUP
Sim
Acrescente Inibidor da COX-2
Paracetamol como resgate
Não
Acrescente AINE e
Paracetamol como resgate
Considere:
• Opióide ou derivado
• Condroitina
• Acupuntura
• Referência para o
reumatologista ou ortopedista
Persiste com
dor?
Sim
Não
Médico é capacitado em
infiltrar a articulação?
Sim
Metilprednisolona intra-articular
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