Scientific Journal of Natural Medicine

Transcrição

Vol. nr.: 1 | Semestral
SCIENTIFIC JOURNAL OF
NATURAL
MEDICINE
REVISTA CIENTÍFICA DE MEDICINA NATURAL
DEZEMBRO / 2013
Centro de Investigação em Medicina Natural
Instituto Português de Naturologia
notas prévias
SCIENTIFIC JOURNAL OF NATURAL MEDICINE
REVISTA CIENTÍFICA DE MEDICINA NATURAL
Indíce
Diretor:
Professora Doutora Maria Manuela N. da Costa Maia da Silva
Notas Prévias
Maria Manuela N. da Costa Maia da Silva
3
Editorial
Rui Miguel Freitas Gonçalves
4
O Direito à Saúde e a Responsabilidade Individual - O processo de regulamentação das Terapêuticas não Convencionais em Portugal
5
O Papel da Acupuntura no tratamento da
Artrite Reumatóide. Uma Revisão Bibliográfica 17
A Medicina no Diário de Miguel Torga
27
Da Perceção do Risco ao Exercício da Atividade nas Terapêuticas não Convencionais
40
Conselho Científico:
Professora Doutora Ana Cláudia Barreira Nunes
Professora Doutora Ana Cristina Esteves
Professora Doutora Ana Cristina Estrela de O. C. Cordeiro
Professor Doutor António José Afonso Marcos
Professor Doutor Arménio Jorge Moura Barbosa Professor Doutor Carlos Manuel Moreira Mota Cardoso
Professor Doutor João Paulo Ferreira Leal Doutor José Maria Robles Robles
Professor Doutor Luis Alberto Coelho Rebelo Maia
Professora Doutora Maria Isabel do Amaral A.V. P. de Leão
Professora Doutora Maria Manuela N. da Costa Maia da Silva
Professor Doutor Miguel Tato Diogo Doutor Rui Miguel Freitas Gonçalves
Editor:
Doutor Rui Miguel Freitas Gonçalves
Depósito legal:
Os artigos são da responsabilidade dos seus autores.
São reservados todos os direitos.
Toda a reprodução, desta revista, seja qual for o meio, sem
prévia autorização, é ilícita e incorre em responsabilidade
civil e criminal.
Dezembro/2013
Publicação Semestral
Edições: Centro de Investigação em Medicina Natural Instituto Português de Naturologia
E-mail: [email protected]
Parceiros e Projetos:
Membros do Conselho Científico
(Resumo Curricular)
50
Normas para Publicação
53
e-medico+
O
Comité Internacional de Bioética da Unesco acordou, em Setembro, de 2012, durante a
XIXª reunião, instar todos os governos do mundo a garantirem o acesso dos cidadãos aos
tratamentos alternativos e a reconhecê-los como uma opção na saúde.
Pede-se, em suma, o mesmo que já se havia pedido em sede de Conselho da Europa, na sua resolução
de 1.206, de 1999. Na reunião de Genebra a OMS apelava “à maior evidência possível na idoneidade
destes tratamentos com critérios de segurança, eficácia e qualidade”. A Lei 71/2013, de 2 de Setembro,
veio regular, em Portugal, o acesso às profissões das terapêuticas não convencionais, bem como o seu
exercício, no setor público e privado. Todavia, a medicina natural vai muito mais longe que o exercício
de uma profissão: é tanto uma forma de vida como um conceito de cura que emprega diferentes meios
naturais para tratar a doença.
Nas palavras dos médicos Murray e Joseph Pizzorno, estamos perante uma revolução nos cuidados de
saúde: «A ciência e a medicina dispõem, atualmente, de tecnologia e conhecimentos necessários para
apreciar o valor das terapias naturais».
O reconhecimento do estudo e da investigação, nestas áreas, é uma condição prévia para a criação
de um “espaço europeu aberto” e transparente em matéria de educação e formação. Verifica-se uma
evolução acentuada nos últimos anos em matéria de publicações científicas dedicadas à Medicina
Complementar e Alternativa, em diversos centros académicos, quer na Europa, quer nos EUA.
A Scientific Journal of Natural Medicine - Revista Científica de Medicina Natural vai rasgar e reforçar
este caminho de estudo e de investigação, constituindo-se como uma atitude ativa em prol da saúde
e uma referência, no panorama português e internacional. Publicada em português e inglês, com protocolos com Centros de Investigação Creditados (CLEPUL e outros) e revistas internacionais, nasce
com a convicção de ser um projeto arrojado, um espaço de originalidade na abordagem da saúde,
fundado na ética e no rigor científico.
Este passo pretende ir mais além do que tem sido possível em termos académicos, rasgando e ousando abordar esta matérias de forma rigorosa, abrindo horizontes para o futuro do conhecimento e da
saúde. Será um trabalho ambicioso e árduo. Mas com toda a certeza, bem sucedido.
“Genius is one per cent inspiration, ninety-nine per cent perspiration.”
(Thomas A. Edison - Harper’s Monthly, 1932)
A Diretora
Maria Manuela Nunes da Costa Maia da Silva
2
Scientific Journal of Natural Medicine | Vol. 1
Scientific Journal of Natural Medicine | Vol. 1 3
editorial
O DIREITO À SAÚDE E A
RESPONSABILIDADE INDIVIDUAL
O processo de regulamentação das Terapêuticas
não Convencionais em Portugal
“The most savage controversies are
about matters as to which there is no
good evidence either way.”
(Bertrand Russel)
A
realização de grandes feitos começa, sempre, por passos discretos e de pequena monta.
A acumulação de conhecimento científico, felizmente, não é exceção a esta regra. Até ao presente
momento a área da Medicina Natural tem vindo a merecer relevo da parte de investigadores das
mais diversas áreas científicas mas, infelizmente, o número e a excelência dos seus fóruns de debate é
insatisfatória.
A Medicina Natural encontra-se, neste momento, numa encruzilhada entre duas visões muito claras: o
atavismo de uma rejeição perentória de tudo o que defende e, por outro lado, a tentativa de alguns profissionais da área e membros da comunidade científica em avaliar e, eventualmente, validar, conhecimentos
com base empírica, por vezes milenar.
Neste último grupo inserem-se os editores desta revista, um espaço aberto de discussão científica séria
acerca da Medicina Natural por profissionais reconhecidos da área, ou fora desta, que desejem fazer progredir uma base de conhecimento científico acerca da temática.
Maria Manuela N. C. Maia da Silva*
[email protected]
Resumo:
O direito à saúde e os novos paradigmas na relação entre o indivíduo, a sociedade e o Estado levam
à necessidade de regular uma nova realidade social. As TNC vieram despertar algumas temáticas
que, aparentemente adormecidas, têm sido debatidas ao longo destes últimos anos, nomeadamente,
medicalização da saúde, o homo medicus, a saúde persecutória, o tratamento legal a dar a novas áreas
terapêuticas, o reconhecimento dos seus profissionais, o seu enquadramento no contexto atual da
saúde, os direitos dos pacientes, dos utilizadores e da sociedade em geral.
“The doctor of the future will give no medicine but will interest his patients in
the care of the human frame, in diet and in the cause and prevention of disease.”
Thomas A. Edison
O DIREITO À SAÚDE E A NOVA REALIDADE SOCIAL
JUSTIFICAÇÃO DA TEMÁTICA
É com extrema satisfação que acolhemos trabalhos originais que visem elucidar os profissionais de saúde,
a comunidade científica e o público geral acerca da avaliação, validação, desenvolvimento e integração da
Medicina Natural com recurso a estratégias científicas robustas em que o rigor metodológico e formal é
de suma importância.
A saúde constitui parte integrante da felicidade de
cada indivíduo. Daí a sua importância no nosso
dia a dia e a necessidade do envolvimento de todos, sociedade e Estado, na obtenção do seu equilíbrio. Tendo como referência que a saúde é muito
mais do que a ausência de doença, o bem estar fí-
Aguardamos a sua contribuição,
* Síntese curricular:
O Editor
Rui M. Gonçalves, PhD
4
sico e emocional passa, não só, por um atitude ativa e dinâmica de cada um de nós como indivíduo
mas, também, como seres inseridos num contexto
coletivo. O nosso bem ou mal estar vai influenciar
o equilíbrio da própria sociedade, o meio onde vivemos, a família, o trabalho, a produtividade, etc.
Licenciatura em Direito. 3.º Ciclo de Estudos Direito pela Faculdade de Direito da Universidade de Santiago de Compostela.
Bolseira de Investigação da JNICT durante 4 anos, com estatuto de Investigadora. Doutoramento Europeu em Direito,
pela Faculdade de Direito da Universidade de Santiago de Compostela, reconhecido pela Faculdade de Direito de Coimbra
e publicado em Diário da República. Mestre em Medicina Natural e Aplicação em Atenção Primária, pela Faculdade de
Medicina da Universidade Santiago Compostela. Pós-graduação em Acupunctura e Moxibustão pela Associação Médica
Chinesa, Beijing, China. Diretora Geral do Instituto Português de Naturologia. Professora Universitária. Exercício de vários
cargos de direção e reitoria em instituições de ensino superior. Presidente do Conselho Científico de uma das universidades.
Membro integrado do CLEPUL. Membro consultor em Comissões de elaboração de diplomas legais. Membro de Conselho
Científico de várias revistas científicas. Presidente da APSANA - Associação Europeia de Profissionais de Saúde Natural.
Membro fundador de Centros de Investigação e membro atual de alguns Centros de Investigação. Autora de várias publicações.
O direito à proteção da saúde, previsto no art 64
da Constituição da República Portuguesa (CRP),
envolve uma complexidade política, económica,
social e jurídica que vai além da sua vertente ética.
Trata-se de uma área de intervenção multidisciplinar, com envolvimento de vários grupos profissionais, cortando com o paradigma tradicional
referenciado ao profissional médico.
O reforço do princípio da autonomia individual,
com o direito de cada um em decidir sobre o que
lhe é proposto, no domínio da saúde, reconhecendo-se o direito a exigir informação adequada
quanto ao objetivo e natureza da intervenção, veio
traduzir-se no consentimento livre e esclarecido.
Esta nova referência e atitude reforça o fundo
ético da dignidade da pessoa, reconhecendo-lhe a
liberdade de escolha pelos seus projetos e formas
de vida.
Tomar uma decisão é, naturalmente, fazer escolhas e opções. Daqui decorre a responsabilidade
como a atitude de responder pelos efeitos que
estes atos possam produzir. Tomar uma decisão
implica conhecimento, informação esclarecida e
inequívoca: delibero, decido, ajo.
O mundo onde impera a informação, o profissional de saúde age de acordo com a sua esfera de
responsabilidade, a sua ética e nos termos das melhores práticas (best pratices), da leges artis.
Vivemos, atualmente, um período em que o Estado se mostra incapaz de zelar por todos os agentes
e interesses da sociedade. A ideia do Estado Pai
não é, mais, viável. A sociedade representa uma
realidade a que o Estado não pode estar indiferente. A dialética atual da sociedade, o seu dinamismo, tem de ser acompanhado pela estrutura do
Estado e pelo seu poder legislativo, sem a sufocar
ou castrar.
É nesta nova realidade social que nos aparece a
Lei n.º 45/2003, de 22 de Agosto, ao estabelecer
o enquadramento da atividade e do exercício das
terapêuticas não convencionais (TNC) praticadas
pela Acupunctura, Homeopatia, Osteopatia, Naturopatia, Fitoterapia e Quiroprática, estabele-
6
cendo «tal como são definidas pela Organização
Mundial de Saúde» (art. 1) . Todavia, não foi, posteriormente, regulamentada.
O Governo Português, em 29 de Novembro de
2012, no âmbito do seu poder de iniciativa da lei,
veio apresentar a Proposta de Lei nº 111/XII (2º)
(adiante designada por PL) que pretendia regular
o acesso às profissões no âmbito das terapêuticas
não convencionais (TNC) e o seu exercício, no
sector público ou privado (art. 1º da PL).
Como se refere na Exposição de Motivos desta Proposta, com base nas recentes orientações
adoptadas pela Organização Mundial de Saúde e
no estipulado na Lei n.º 45/2003, de 22 de Agosto, «quem pretenda praticar estas terapêuticas deve
ter uma formação a fixar em portaria dos membros do Governo das áreas da saúde e do ensino
superior, que terá por base os termos de referência
fixados para cada um destes tipos de área de conhecimento pela Organização Mundial de Saúde.
Esta formação deverá ser de nível superior, uma
vez que pressupõe a aquisição prévia de conhecimentos de nível secundário. Só após obtenção
da exigida formação poderão ter acesso à cédula
profissional, a qual lhes permitirá a utilização exclusiva do título profissional respetivo».
Após vários debates desta Proposta foi publicada
a Lei n.º 71/2013, de 2 de Setembro, prevendo
alterações à anterior Lei n.º 45/2003, de 22 de
Agosto e abrindo caminho a orientações distintas
das previstas na Proposta de Lei nº 111/XII (2º).
A CONTEXTUALIZAÇÃO A
NÍVEL INTERNACIONAL
A nível internacional esta realidade tem sido estudada e debatida. O Comité Internacional de
Bioética da Unesco acordou, no passado mês de
Setembro, de 2012, durante a XIXª reunião, instar todos os governos do mundo a garantirem o
acesso dos cidadãos aos tratamentos alternativos
e a reconhecê-los como uma opção na saúde. O
Comité, pelas palavras de Stefano Semplici, anima
os Estados a integrar estes tratamentos no seio do
sistema sanitário e a estabelecer normas de acreditação para os seus especialistas. De facto, para
o Comité Internacional de Bioética não deveriam
ser consideradas uma segunda opção, mas tratamentos realmente alternativos e complementares
à medicina convencional. Pede-se, em suma, o
mesmo que já se havia pedido em sede de Conselho da Europa, na sua resolução de 1.206, de 1999.
No extenso trabalho da OMS, Estratégia da OMS
sobre Medicina Tradicional 2002-2005, defende-se o interesse económico para a sociedade, se os
Estados implementassem a prática das medicinas
alternativas1 . A OMS utiliza o termo Medicina
Tradicional quando se referencia a África, Iberoamérica, Sud Este Asiático e Pacífico Ocidental e
Medicina Complementar e Alternativa ao referir-se à Europa, NorteAmerica e Austrália. Desde algum tempo que a OMS, já na reunião de Genebra,
apelava “à maior evidência possível na idoneidade
destes tratamentos com critérios de segurança, eficácia e qualidade”, calculando que só as plantas
medicinais movem dezenas de milhões de euros
ao ano e a tendência será de aumentar, pelo que há
acordo em garantir a sua qualidade, assim como
promover a sua aceitação.
Muitos outros organismos têm desenvolvido estudos, mais ou menos aprofundados, sobre o estado
das CAM (Complementary, Alternative Medicine)
pelos vários países: A CAMDOC Alliance representa a união das quatro maiores organizações europeias
na área das CAM, num total de 132 associações europeias: o European Committee for Homeopathy
1 A OMS (WHO) já tomou várias Resoluções , em Assembleia Geral
da OMS, em matéria de CAM: Resolução da Assembleia Geral da OMS
WHA 56.31, de 2010, onde convida os Estados Membros a implementarem medidas e legislação de forma a apoiar correta utilização da medicina
tradicional http://www.who.int/medicines/technical_briefing/tbs/Technical_briefing_11_10.pdf (consulta em 17 de Dezembro de 2013). Também
a Resolução da Assembleia Geral da OMS WHA 62.13, de 2009, veio instar
os Estados membros a incluir a Medicina Tradicional nos sistemas de saúde e a regulamentar a matéria de qualificação, acreditação e licenciamento
dos profissionais http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2009/CE144-inf-05-A-e.pdf (consultado em 17 de Dezembro de 2013).
(ECH), o European Council of Doctors for Plurality in Medicine (ECPM), o International Council of
Medical Acupuncture and Related Techniques (ICMART) e o International Federation of Anthroposophic Medical Associations (IVAA)2 .
Também a EUROCAM representa uma rede que
engloba todas as vertentes das CAM, na UE3 .
Neste sentido, o mais recente estudo – CAMbrella4 – veio apresentar a diversidade de políticas
e orientações em matéria de legislação e regulamentação das CAM, referindo que a abordagem se
desenvolveu de forma diferente, nas várias regiões
da Europa: desde países sem qualquer legislação,
a outros com legislação mas sem regulamentação
e outros de regulamentação muito cerrada. A situação de disparidade verifica-se, também, na medi-
2 Existem vários modelos de prestação de serviços e formação das
CAM nos Estados Membros da União Europeia. Relativamente à formação, a diversidade está instalada: «According to a survey published
in 2006 [2], CAM education is available in 42% of medical faculties in
the EU-15 countries and in 20% of faculties in the ‘new’ EU countries.
CAM education is conducted by a separate department in 10% of medical faculties in the EU-15 countries and in 7% of faculties in the ‘new’ EU
countries. Separate familiarisation courses in CAM are available in 42%
of the EU-15 and in 20% of the ‘new’ EU member state medical universities. Separate CAM courses are compulsory in 13% of medical faculties in
the EU-15 member states. There are no compulsory CAM courses in any
of the medical faculties in the ‘new’ EU countries» http://www.camdoc.
eu/Survey/Introduction.html (consultado em 17 de Dezembro de 2013).
3 http://www.camdoc.eu/Survey/Introduction.html. Realizou-se, no
Parlamento Europeu, em 9 de Outubro de 2012, uma Conferência subordinada ao tema Complementary and Alternative Medicine - Inovation and Added Value for European Health Care onde «Members of the
European Parliament, health professionals, patients and policy makers
gathered in the European Parliament to hear and debate presentations
on the innovative added value of Complementary and Alternative Medicine (CAM) for European Healthcare. The potential that CAM has to
maintain health, prevent ill-health promote healthier lifestyles and contribute to the sustainability of health systems should not be disregarded
by the European Union at a time when health funding is under so much
pressure from economic and demographic pressures…» http://camdoc.
eu/CAM_for_Europe/CAM_Conference_2012.html (consultado em 17
de Dezembro de 2013).
4 Este documento constitui o primeiro relatório do projeto produzido
pela rede CAMbrella (Deliverabel 9, Report nº 1), sobre CAM, nos países
europeus. Descreve o estatuto legal, a supervisão governamental relativamente às CAM bem como o reembolso dessas práticas, pelo Estado,
nos diferentes 27 Estados Membros e em mais 12 Estados Associados
(consultado em 17 de Dezembro de 2013)http://uit.no/Content/321567/
Deliverable%209%20-%20Report%20No.1%20CAM%20in%20European%20countries%20-%20Webb.pdf (consultado em 17 de Dezembro de
2013).
cina convencional, mas, naquela, é muito maior5 .
Também na formação e nos programas curriculares há disparidade de critérios e abordagens: desde
a ausência total de legislação e regulamentação, a
uma legislação mais exigente: desde países onde
a atividade não exige qualquer formação prévia,
até aqueles em que só pode ser exercida por médicos formados em CAM. Todavia, apesar da disparidade de abordagens por parte dos diferentes
países membros, de realçar o facto de Portugal ter
já uma orientação que nem é demasiada fechada
e minuciosa, como em alguns países, nem totalmente omissa. Como é referido no Relatório, dos
15 membros iniciais da EU, Portugal, juntamente
com a Bélgica e Alemanha, tem uma lei geral sobre CAM6 , onde foram nomeadas algumas das
técnicas, a ser regulamentadas posteriormente.
Alguns têm sido os esforços no sentido de uniformização do sistema e a necessidade de uma regulamentação mais homogénea e uniforme, mesmo
a nível mundial, de forma a garantir uma maior
segurança e tutela das legítimas expectativas dos
cidadãos, uma concretização do seu direito de livre escolha e opção, bem como a garantia da liberdade de circulação.
O reconhecimento dos estudos e dos títulos académicos é uma condição prévia para a criação de
um “espaço europeu aberto” e transparente em
matéria de educação e formação de forma a promover a mobilidade dos estudantes. Significa isto
que a fixação do número de créditos do ciclo
de estudos, para as diferentes áreas de formação,
deverá adoptar valores similares aos das instituições de ensino superior no espaço europeu, tendo em vista assegurar aos estudantes portugueses
condições de mobilidade, formação e integração
profissional semelhantes, em duração e conteúdo
à dos restantes Estados que integram o espaço europeu (arts 8 e 9 do Decreto Lei nº 74/2006, de 24
de Março). A acreditação, por sua vez, realiza-se
no quadro do sistema europeu de garantia de qua5 Produzido pela rede CAMbrella (Deliverabel 9, Report nº 1), pág. 41.
6 Produzido pela rede CAMbrella (Deliverabel 9, Report nº 1, pág. 15.
8
lidade no ensino superior, visando garantir o cumprimento dos requisitos mínimos que conduzem
ao reconhecimento oficial dos estabelecimentos
de ensino superior e dos seus ciclos de estudo e
baseando-se na avaliação da qualidade, conforme
disposto no regime jurídico da avaliação da qualidade do ensino superior 7.
O DIREITO À SAÚDE E A CAM, EM
PORTUGAL. AS TERAPÊUTICAS
NÃO CONVENCIONAIS
No seguimento do que foi dito, já muito trabalho foi feito e muito, ainda, haverá para fazer, no
âmbito europeu, de uniformização da formação.
Nada impede, todavia, que Portugal vá, desde
logo, tomando a iniciativa legislativa e seja precursor. Como se verificou, o legislador nacional
já se pronunciou pelo reconhecimento de algumas
das terapêuticas, de entre as CAM, o que se traduz
num passo decisivo para a sua regulamentação.
Em Portugal, a publicação da Lei 45/2003, de 22
de Agosto, veio reconhecer e consagrar, juridicamente, a existência das seguintes terapêuticas não
convencionais: Acupunctura, Naturopatia, Homeopatia, Osteopatia, Fitoterapia e Quiropráxia
(art. 3º nº 2). Era, ainda, reconhecida a autonomia
técnica e deontológica no exercício profissional da
prática (art. 5º), cabendo a definição das condições de formação e de certificação de habilitações
aos Ministérios da Educação e da Ciência e do
Ensino Superior (art. 7º). No âmbito do art. 8º
foram criadas Comissões que apresentaram propostas «com vista à definição dos parâmetros específicos de credenciação, formação e certificação
dos respectivos profissionais e avaliação de equivalências» (nº 2), posteriormente sujeitas à discussão pública. Nos termos do art. 19 º, esta Lei seria
regulamentada no prazo de 180 dias a contar da
data da publicação. O que não aconteceu.
Recentemente, a Lei n.º 71/2013, de 2 de Setembro, acrescentou, no seu art. 2º, a Medicina Tradi7 Lei 38/2007, de 16 de Agosto.
cional Chinesa. Estes diplomas constituem, sem
dúvida, dois marcos históricos na regulamentação
das terapêuticas não convencionais, da Medicina
Natural, ou da Medicina Complementar, qualquer
que seja a designação adotada.
Desde logo, de referir a opção do nosso legislador
em usar a terminologia de terapêuticas não convencionais em vez de Medicina Complementar
ou Alternativa (CAM), à semelhança da designação dos organismos internacionais. Independentemente dos motivos, que não analisaremos, esta
designação peca, desde logo, por dois motivos:
- por se tratar de uma referência pela negativa, em
todo desaconselhável na hora de designar uma
área do conhecimento;
- por induzir, os incautos, que se trata de um conjunto de técnicas desgarradas, sem homogeneidade, coerência científica ou substrato filosófico, de
aplicação instrumental. Na verdade, as áreas agora
reconhecidas, não constituem meras técnicas, mas
sim verdadeiras áreas ancestrais de conhecimento,
com filosofia e abordagem metodológica própria.
A publicação da Lei 45/2203, de 22 de Agosto,
demonstrou a necessidade de intervir numa realidade social onde se afirmava a eficácia terapêutica destes métodos, quer na amplitude da sua
utilização e reconhecimento pelo público, quer
na necessidade de consolidar e desenvolver a sua
formação. Apesar de não se ter verificado a regulamentação prevista na citada Lei, as áreas nela previstas transformaram-se numa realidade intrínseca
à sociedade e de reconhecimento público, movimentando a economia nacional, com centenas de
profissionais e milhares de utilizadores, contribuindo para uma população física e mentalmente
mais saudável8 .
8 Em termos de tratamento de dados e estudos realizados, no âmbito
das TNC, em Portugal, podemos salientar, entre outros, o trabalho monográfico, para fins de conclusão de formação em Medicina Tradicional
Chinesa-Acupuntura, realizado por Marta Moreira e Rita Gonçalves, intitulado «Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa, no mundo.
O Processo de Regulamentação em Portugal – o caso da Acupuntura»,
2011, http://www.ipnaturologia.com/sites/default/files/A_MTCA_no_
Mundo_O_proc_reg_Port_a_acupuntura.pdf (consultado em 23 de
Dezembro de 2013).
Não poderemos esquecer que os sistemas de
medicina natural desempenham, atualmente, um
papel muito importante na sociedade, pois constituem um verdadeiro motor na promoção da saúde: nas sociedades mais precárias integram a prestação de cuidados médicos básicos em situações
de dificuldade de acesso a outros meios e insuficiência de verbas; nas sociedades mais esclarecidas
e cultas constituem uma forma de prevenção e
de qualidade de vida. Como se refere no trabalho
monográfico já citado, a «Medicina Tradicional,
Complementar e Alternativa tem algumas características notáveis, das quais salientamos: grande
diversidade e flexibilidade; nível comparativamente baixo de exigências em investimento tecnológico; custo global comparativamente baixo; maior
disponibilidade e acessibilidade em países em vias
de desenvolvimento; crescente popularidade em
países desenvolvidos, designadamente pela procura por parte de setores da população cada vez
mais preocupados com a utilização de substâncias
químicas artificiais em excesso e desejosos de terapêuticas mais holísticas; crescente divulgação e
procura a nível internacional global, apesar dos
importantes avanços da medicina convencional;
crescente importância económica»9 .
A publicação da atual Lei n.º 71/2013, de 2 de
Setembro, que resultou de apurado debate da Proposta de Lei nº 111/XII (2º), veio reconhecer as
profissões de Acupuntor, Fitoterapeuta, Homeopata, Medicina Tradicional Chinesa, Naturopata,
Osteopata e Quiroprático (art 2º), bem como a
sua autonomia técnica e deontológica no exercício
dessa atividade (art.3º). O acesso a estas profissões
dependerá da titularidade do grau de licenciado, a
regulamentar (art.5º) e da obtenção de uma Cédula Profissional (art. 6º). Além de um seguro profissional de responsabilidade civil (art. 10º) para
exercício da atividade, os locais de prestação devem estar sujeitos, com as devidas adaptações, ao
9 Moreira, M; Gonçalves, R. : «Medicina Tradicional, Complementar e
Alternativa, no mundo. O Processo de Regulamentação em Portugal – o
caso da Acupuntura», cit., pág. 80. http://www.ipnaturologia.com/sites/
default/files/A_MTCA_no_Mundo_O_proc_reg_Port_a_acupuntura.
pdf (consultado em 23 de Dezembro de 2013).
disposto no Decreto lei nº 279/2009, de 6 de Outubro. Está, ainda, prevista a constituição de um
orgão, não remunerado, de apoio ao Ministro da
Saúde, para questões relativas ao exercício, formação , regulamentação e regulação destas profissões
(arts. 17º e 18º).
De salientar que a maioria destas matérias necessita de ser regulada em diplomas específicos
pelo que esta Lei define, apenas, as linhas gerais
de enquadramento da matéria, remetendo para
diplomas específicos a sua regulamentação. Esta
postura legislativa mereceu severas críticas nos
trabalhos preparatórios que se refletiram, nomeadamente, na declaração de voto do Partido Comunista Português e do Bloco de Esquerda10. A CONSTITUIÇÃO DE UM
DIREITO-DEVER À SAÚDE E OS
VALORES CONFORMADORES
DO DIREITO: A JUSTIÇA, A
SEGURANÇA JURÍDICA E A
CONFIANÇA LEGÍTIMA
O direito de protecção da saúde revela-se, não
só numa série de direitos dos doentes, nomeadamente no direito de escolha, direito à autonomia e
informação, direito à privacidade, direito ao acompanhamento, etc. , mas, também, no direito de
acesso à prevenção em matéria de saúde. Beneficiar de cuidados médicos é considerado, na União
Europeia, como um direito de solidariedade (CFR
CDFUE, art II95), que exige um elevado nível de
10 O BE absteve-se na votação da Lei pois considerou que o texto apesar
de conter avanços importantes era, ainda, insuficiente. O BE reconheceu
a importância desta Lei «ao consagrar a autonomia técnica e deontológica tal como estava expresso na Lei n.º 45/2003 ou de garantir um período de transição de cinco anos para que as escolas possam adaptar-se
ao ensino superior, sendo estas, aliás, duas das propostas pelas quais o
Bloco de Esquerda se bateu na discussão na especialidade da PL nº 111.
No entanto – e para referir apenas alguns exemplos - discordamos que
o conteúdo funcional das profissões ora regulamentadas seja retirada
do anexo à Lei em favor de encaminhamento para portaria do Governo
(Artigo 3ª), discordamos da obrigatoriedade de que o utente tenha que
indicar por escrito quais os medicamentos, convencionais ou naturais,
que está a utilizar (número 3 do Artigo 8º), discordamos que o Conselho
Nacional Para as TNC passe a designar-se Conselho Consultivo e que os
profissionais das TNC estejam em minoria (Artigos 16.º e 17.º)». Vide
Declarações de Voto do Partido Comunista Português e do Bloco de
Esquerda, de 29 de Julho de 2013.
10 proteção da saúde humana.
«Trata-se de um direito estruturalmente dependente de recursos financeiros, mas impeditivo de
uma liberdade de conformação política neutralizadora dos níveis de protecção já alcançados»11 .
Prevê, o art. 64º da Constituição da República
Portuguesa, que todos têm o direito à protecção
da saúde e o dever de a defender e promover, realizado, em primeira linha, através de um serviço
nacional de saúde universal e geral e, tendo em
conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito.
No desenvolvimento das premissas constitucionais, a Lei de Bases da Saúde, Lei 48/90, de 24 de
Agosto, veio definir como princípios gerais que a
proteção da saúde constitui um direito efectivado
pela responsabilidade conjunta de cidadãos, da sociedade e do Estado, em liberdade de procura e de
prestação de cuidados, admitindo a prestação de
cuidados de saúde por serviços e estabelecimentos
privados, com ou sem fins lucrativos, sob fiscalização do Estado.
Reconhece-se, nomeadamente, que «os cidadãos
são os primeiros responsáveis pela sua própria saúde, individual e colectiva, tendo o dever de a defender e promover», sendo «reconhecida a liberdade de
prestação de cuidados de saúde, com as limitações
decorrentes da lei, designadamente no que respeita
a exigências de qualificação profissional»12 .
O reconhecimento da liberdade de escolha no
acesso à rede nacional de prestação de cuidados
de saúde ficou, contudo, sujeito às limitações decorrentes dos recursos existentes e da organização
dos serviços 13.
Apesar de a nossa Constituição ter como objecto a
saúde pública e não a saúde privada, ou seja o Estado não pode exigir do cidadão o dever de cuidar
da sua saúde, a não ser que o seu comportamen-
11 Gomes Canotilho, J.J. e Vital Moreira: Constituição da República
Portuguesa, 4ª ed, Revista, Coimbra Editora, 2007, pág. 831.
12 N.º 1 e 3 da Base V, da Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto.
13 N.º 5 da Base V, da Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto.
to se reflita no estado sanitário da comunidade14 ,
sempre defenderemos que bastará um comportamento auto lesivo da saúde individual que acione
o sistema de saúde público, para pôr em causa o
direito à saúde colectivo. Dito de outra forma: o
dever fundamental de defender e promover a saúde
individual é , também, um dever de saúde pública,
enquanto dever do cidadão se manter em boa forma e boa saúde, na medida necessária para não dispender recursos públicos. Numa sociedade em que
os recursos já não são só escassos, mas começam
a ser inexistentes, recai sobre cada cidadão o dever positivo de cuidar da sua saúde e de contribuir,
também, para a saúde da comunidade, não só com
comportamentos de acção (facer) como de omissão
(abster-se de ter determinadas atitudes que possam
comprometer a sua saúde, a dos outros cidadãos ,
bem como os recursos económicos existentes).
Entendendo que a proteção da saúde constitui um
direito, mas também um dever dos indivíduos e da
comunidade, que se efectiva pela responsabilidade
conjunta, a atitude que se espera do poder político
e legislativo penderá pela conciliação destes direitos
e deveres do cidadão para com a comunidade. Não
sendo mais viável e tolerada a manutenção da velha
concepção do Estado/Pai, o actual poder político
e legislativo deverá adotar medidas de incentivo à
responsabilização do cidadão e das instituições.
Com esta contextualização compreende-se, com
facilidade, as questões que se colocam aos decisores responsáveis pela política de saúde quanto à
introdução de novas valências, no sistema. Segundo a OMS, para um governo de um país, a decisão
de introdução da acupuntura num sistema baseado na medicina ocidental convencional levanta um
número significativo de questões a ter em conta,
designadamente relacionadas com o sistema de
ensino/formação e investigação; com a estruturação do sistema de exames nacionais e do acesso
à profissão; com a supervisão, monitorização e
avaliação; e com a formação contínua e desenvol14 Vide referência a esta matéria e citações, nomeadamente do Tribunal
Constitucional, em Miranda, J.; Medeiros, R.: Constituição da República
Portuguesa, Tomo I, arts 1 a 79, 2ª ed. , Coimbra Editora, 2005, pág. 1320.
vimento de carreiras (WHO, 1999) 15.
Num país, como Portugal, a formação merece
especial cuidado quando consegue responder às
expectativas e motivações dos jovens à procura da
sua formação inicial, como, também, àqueles que,
já no mercado de trabalho, pretendem fazer a sua
qualificação académica, a título de complemento
de formação.
O art. 73º da Constituição da República Portuguesa ao dispor o direito à educação e cultura estabelece um verdadeiro “direito social”. A educação,
como processo de aquisição e transmissão de conhecimentos e valores, através da escola e de outros meios formativos, tem como objectivos contribuir para a igualdade de oportunidades e para a
superação das desigualdades económicas, sociais e
culturais (art .73º nº 2, 2ª parte).
O direito de todos à educação e ao ensino não
só envolve o Estado e o seu dever de proporcionar condições a uma educação formal, por via da
escola e das instituições de ensino, mas também
se revela como um direito-dever de todos os cidadãos se envolverem na formação para a garantia
de um bem estar melhor. A educação envolve não
só o Estado, mas, também, cada um de nós, individualmente, constituindo uma obrigação enquanto cidadãos, na construção da sociedade. A todos
cabe um papel activo na educação, na construção
da sociedade assente em valores constitucionais,
mesmo que o Estado se revele ausente, em algum
desses processos16 .
Em sede própria, o Tribunal Constitucional já se
pronunciou, por várias vezes e em diferentes Acór15 WHO - World Health Organization. (1999). WHO Guidelines on
Basic Training and Safety in Acupunture. World Health Organization.
http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jwhozip56e/ onde se referem algumas orinetações no âmbito da formação em acupunctura (consultado
em 20 de Dezembro de 2013).
16 Partindo da ideia que o homem necessita de uma certa segurança
para planear e conformar a sua vida, o Estado de Direito tem como elementos constitutivos os princípios da segurança jurídica e da confiança
do cidadão. Estes princípios apontam para a necessidade de uma conformação formal e material dos actos jurídicos. Gomes Canotilho, J. J.:
Direito Constitucional, Almedina, Coimbra, 1991, pág. 376 .
dãos, sobre a importância da segurança jurídica,
nas relações dos indivíduos. O princípio da confiança pressupõe uma determinada actuação do Estado que implica um mínimo de certeza no direito
das pessoas e nas expectativas que lhe são criadas.
Refere que «a liberdade do legislador tem de estar
limitada ou comprimida pelo respeito dos princípios da confiança jurídica e da boa fé, corolários do
princípio da segurança jurídica, que estão todos eles
ínsitos na ideia de Estado de Direito democrático
constitucionalmente consagrado no artigo 2.º da lei
fundamental. E deles deriva a proibição de que, de
forma arbitrária, intolerável e demasiado opressiva,
segundo critérios economicistas (…)». Assim sendo,
se há alterações legislativas que alterem os direitos
dos indivíduos, «de forma arbitrária, intolerável e
demasiado opressiva estar-se-á a violar os princípios
citados da confiança jurídica e da boa fé, corolários
da segurança jurídica, que são pilares estruturantes
de um verdadeiro Estado de Direito democrático,
proclamados ou ínsitos no artigo 2.º da Constituição,
a par do princípio da dignidade da pessoa humana,
expresso no artigo 1.º» 17. No mesmo sentido, o Supremo Tribunal de Justiça tem entendido, em muitas
das suas decisões, que o princípio da confiança legítima está, «intrinsecamente ligado aos princípios da
segurança jurídica e do Estado de Direito, tem como
finalidade proteger prioritariamente as expectativas
legítimas que nascem no cidadão (...)» 18. Por fim,
por elucidativo, por isso o transcrevemos, o Acórdão
do Tribunal Constitucional nº 383/2011, Processo
nº 900 10, que, citando outros acórdãos, nomeadamente o Acórdão n.º 188/2009 (disponível em www.
tribunalconstitucional.pt) refere que «para que haja
lugar à tutela jurídico -constitucional da «confiança» é necessário, em primeiro lugar, que o Estado
(mormente o legislador) tenha encetado comportamentos capazes de gerar nos privados «expectativas»
17 Acórdão n.º 3/2010, do Tribunal Constitucional, Processo n.º 176/09,
de 6 de Janeiro de 2010: http://www.dgaep.gov.pt/upload/Legis/2010_
acordao_3_02_02.pdf (consultado em 25 de Dezembro de 2013).
18 Acórdão do Supremo Tribunal de Justiça nº 506/10.3TBPNF-E.P1.S1
http://www.dgsi.pt/jstj.nsf/954f0ce6ad9dd8b980256b5f003fa814/8216f9
d8077a72a580257a2100318e69?OpenDocument (consultado em 25 de
Dezembro de 2013).
12 de continuidade; depois, devem tais expectativas ser
legítimas, justificadas e fundadas em boas razões; em
terceiro lugar, devem os privados ter feito planos de
vida tendo em conta a perspectiva de continuidade
do «comportamento» estadual; por último, é ainda
necessário que não ocorram razões de interesse público que justifiquem, em ponderação, a não continuidade do comportamento que gerou a situação de
expectativa. Este princípio postula, pois, uma ideia
de protecção da confiança dos cidadãos e da comunidade na estabilidade da ordem jurídica e na constância da actuação do Estado. Todavia, a confiança,
aqui, não é uma confiança qualquer: se ela não reunir
os quatro requisitos que acima ficaram formulados a
Constituição não lhe atribui protecção»19 .
Esta nova disciplina, que se pretende vir a implementar com a nova regulamentação da Lei
71/2013, de 2 de Setembro, atinge situações jurídicas e garantias geradas no passado e, relativamente às quais os cidadãos e as instituições têm a
legítima expectativa de não serem perturbadas. E
aqui, embora aceitemos a necessidade de alguma
tolerância, quanto à necessidade de adequação das
circunstâncias à força conformadora do Direito,
temos como certo e necessário saber se a nova
normação jurídica irá tocar «desporporcionada,
desadequada e desnecessariamente dimensões
importantes dos direitos fundamentais, ou se o
legislador teve o cuidado de prever uma disciplina
transitória justa para as situações em causa»20 .
Como já referimos e defendemos em anteriores
trabalhos, cabe ao Direito a importante tarefa de
motor da evolução social e, até, de corte com a
estabilidade retrógrada dos (maus) hábitos. O Direito terá de ser, também, um fator de mudança,
evolução e progresso, por vezes impermeável a
19 Diário da República, 2.ª série , N.º 137 , de 19 de Julho de 2011,
pág. 30037 http://dre.pt/pdf2sdip/2011/07/137000000/3003730040.pdf
(consultado em 25 de Dezembro de 2013). Mutatis mutandis, vide Parecer da Procuradoria Geral da República nº PGRP00000610; Parecer:
P00062199 PPA19940114006200 http://www.dgsi.pt/pgrp.nsf/0/6205e0
adf0e5847c80256617004206c4?OpenDocument (consultado em 25 de
Dezembro de 2013).
20 Gomes Canotilho, J. J.: Direito Constitucional, cit., pág. 383.
alguma estabilidade retrógrada. Todavia, torna-se
necessário defender uma solução de compromisso21 . Nas palavras de Gomes Canotilho «o princípio da protecção da confiança justificará que o
Tribunal Constitucional controle a conformidade
constitucional de uma lei, analisando se era ou não
necessária e indispensável, uma disciplina transitória, ou se ela regulou de forma justa, adequada e
proporcionada, os problemas resultantes da conexão de efeitos jurídicos da lei nova e pressupostos
– posições, relações, situações- anteriores e subsistentes no momento da sua entrada em vigor» 22.
Nas palavras de Manuel de Andrade, na apresentação do Código Civil, em 26 de Novembro de
1966: «o legislador, quer se trate do Governo, quer
estejam em causa as assembleias legislativas, não
pode comparar-se, no exercício da função que lhe
é cometida, ao escultor a quem o Estado encomenda e paga uma obra de arte, para que, uma
vez exposta a peça ao público, cada um de nós
a interprete e a sinta a seu modo; nem a lei deve
rebaixar-se à categoria de simples artigo pronto a
ser digerido segundo as variáveis necessidades fisiológicas do organismo social»23 .
Qualquer disposição legal proporciona múltiplos
sentidos, mesmo que utilize expressões claras e
simples. Dito de outra forma: por muito simples e
clara que seja a norma, sempre se torna necessário
um trabalho intelectual, por mais simples que seja,
como «condição para extrair da matéria o espírito que a matéria encerra»24 . A sua aplicação aos
casos concretos da vida pode apresentar dúvidas e
dificuldade de entender o seu verdadeiro significado. Coloca-se aqui um desafio ao jurista, em matéria de interpretação. Interpretar significa traduzir
de forma clara e inequívoca, o sentido e conteúdo
do pensamento contido no texto. Ou seja: fixar o
sentido e o alcance com que o texto deve valer, no
caso de haver vários sentidos possíveis25 .
Como refere Manuel de Andrade, na falta de dados precisos sobre a vontade real do legislador,
o intérprete deverá partir do «pressuposto que o
legislador, não sendo um literato ou um purista
da língua, e nem sempre conseguindo (como nenhum dos pobres mortais) evitar o uso das expressões ambíguas, é pessoa capaz de exprimir
convenientemente o seu pensamento, por saber
redigir um texto com a necessária correção» 26.
É notória a preocupação, do poder governativo,
pela salvaguarda do interesse público, da saúde
pública e a sua abertura para que a que se tenha
conseguido um diploma de maior consenso. Nesse interesse público estarão, com toda a certeza,
a estabilidade social, o crescimento económico, o
equilíbrio e ajustamento dos agentes económicos.
Na saúde pública estará, não só o dever do Estado regular e controlar os padrões de eficiência e
qualidade, mas também a mobilização da sociedade para uma auto responsabilização de todos os
cidadãos na prevenção de doenças, libertando o
Estado do jugo e da árdua tarefa de Estado–Pai.
É importante que a sociedade assuma, como uma
obrigação, o seu papel activo na construção da
saúde, não delegando essa tarefa, exclusivamente,
no Estado.
21 Teremos, aqui, algumas soluções de compromisso: «… entrada gradual em vigor da nova lei; dilatação da vacatio legis; disciplinas específicas para situações, posições ou relações jurídicas imbricadas com as «leis
velhas» e as «leis novas»». Gomes Canotilho, J. J.: Direito Constitucional,
cit., pág. 376 .
22 Gomes Canotilho, J. J.: Direito Constitucional, cit., pág. 384 .
23 Antunes Varela, J. M.: «Do projeto ao Código Civil», BMJ, nº 161, pág. 21.
24 Oliveira Ascenção, J.: O Direito. Introdução e Teoria Geral, 13ª edição, Almedina, 2011, pág. 391.
25 ão absurdas as orientações históricas surgidas no tempo da Revolução Francesa que, desconfiando da capacidade do intérprete, pretendiam
excluir a função interpretativa, para que o arbítrio do intérprete não ofuscasse a segurança da lei revolucionária.
26 Antunes Varela, J. M.: «Do projeto ao Código Civil», cit., pág. 25.
A Biomedicalização da
saúde e a abertura para
um novo paradigma
não nos pode ser indiferente todo o trabalho realizado pela sociedade, nomeadamente por alguns
dos seus agentes, para atenuar estes efeitos. A saúde tem-se transformado numa complexa teia
de interesses que, por vezes, ou se encontram ou
conflituam, transformando-se num bem valioso
muito apreciado e procurado. O culto da saúde, a crença na saúde perfeita, na beleza eterna, a informação sobre problemas inerentes à saúde, a longevidade, a qualidade de vida, são motivos suficientes
para que, cada um de nós se sensibilize para os perigos da medicalização da sociedade e concretize a
verdadeira autoresponsabilização individual.
As novas forças que surgem, quer no âmbito da
indústria farmacêutica, dos equipamentos médicos, das seguradoras, das entidades privadas de
saúde, fazem nascer uma nova forma de poder,
quase autolegitimado com pretensão de verdade
sobre a vida e a saúde.
Esta realidade leva a repensar os atuais paradigmas. O Estado de Direito tem de se construir a
todo o momento e a sociedade tem de ser parte
dessa construção, reservando ao Estado, o garante do normal funcionamento das instituições.
Foi isso que se verificou ao longo destes anos em
matéria das TNC: uma sociedade construtiva, autoregulamentadora e que muito tem contribuido
para a prevenção das doenças e bem estar dos
cidadãos. Actualmente, os cidadãos começam a
sentir-se mais responsáveis pela sua saúde, pela
sua vida e pelos cuidados a prestar ao seu corpo e
mente, como forma de atingirem a felicidade e se
afastarem da sua instrumentalização pelas forças
do biopoder. O uso crescente das TNC demonstram essa tendência, quer como opção pontual ou
esporádica, quer como opção de vida. Numa sociedade em que os recursos financeiros são, cada
vez mais escassos, o envelhecimento da população
é patente, a resistência aos antibióticos e o seu
malefício, em determinadas situações é uma evidência, as doenças crónicas, a morbilidade da população, cada vez mais depressiva é uma realidade,
E esta é uma realidade sobre a qual o legislador
terá de refletir. Qualquer regulamentação, no âmbito da atual lei das TNC, deverá ter em conta que:
14 a) A Medicina Tradicional, Complementar e
Alternativa (CAM) assume, pelas suas teorias e
práticas de intervenção, uma grande importância na provisão dos cuidados de saúde dos países mais esclarecidos em matéria de cuidados
de saúde, quer pela sua eficácia, quer pela sua
adequabilidade aos parcos recursos com que,
atualmente, vivemos.
b) Os sistemas associados às CAM têm-se revelado muito eficazes na promoção da saúde
e na dinamização da economia, dado os seus
baixos custos de investimento e manutenção.
c) O direito à saúde é, também, um direito
de solidariedade, em que todo o cidadão é um
agente activo, tem o dever de cuidar da sua
saúde, não prejudicar a saúde de terceiros e
contribuir, no que estiver ao seu alcance, para
gerar saúde aos demais (nomeadamente através de disponibilização de serviços, conhecimento, informação, etc, sempre que possíveis),
principalmente numa sociedade em que os recursos são, cada vez menores ou inexistentes. d) Também a Educação e, naturalmente, a
formação como parte integrante desta, constitui um verdadeiro “direito social”. A todos
cabe um papel ativo no processo da educação,
mesmo que o Estado se revele ausente, em algum desses momentos.
e) As instituições existem para criar estabilidade e ordem na comunidade. Cabe ao Direito
acrescentar postulado da Justiça e da Segurança. Para tal, as normas devem ser formuladas
de forma clara, que não deixem margem a ambiguidade de interpretação nem a lacunas. A
tutela das legítimas expectativas de cada um,
para governar a sua vida, impõe, ao Direito, a
segurança como “certeza jurídica”. O princípio do Estado de Direito exige muito mais do
que a defesa dos direitos e liberdades contra
o Estado mas, também, a defesa dos mesmos
contra quaisquer poderes sociais de facto.
f) A vida jurídica pressupõe, antes de mais,
um grau de estabilidade mas, também, de previsibilidade. Nisto se traduz a tutela das legítimas expectativas dos indivíduos. A condescêncencia legislativa préfigura a permissividade e
necessidade de ajustamento social. Na sociedade, a regulação das condutas deve permitir a
informação antecipada do que é permitido e a
antecedência dos cenários proibidos, para dar
a possibilidade, às pessoas, de se ajustarem ao
Direito. O princípio da segurança jurídica ou
da certeza jurídica constitui um princípio geral
do Estado de Direito Democrático e decorre
do próprio art. 2º da Constituição da República Portuguesa.
g) Inerente ao princípio da segurança jurídica está, o não menos importante, princípio da
confiança legítima. Embora não tenha consagração expressa no texto constitucional, este
princípio decorre do Estado de Direito. A necessidade que cada um de nós tem em saber
com o que conta, em poder orientar-se pelos
padrões de confiança na convivência humana,
em ver convalidadas as suas legítimas expectativas e poder pautar-se pela boa fé das relações
sociais, constitui o verdadeiro fundamento do
mundo jurídico.
h) Como já referimos e defendemos em anteriores trabalhos, cabe ao Direito, também, a
importante tarefa de motor da evolução social
constituindo um factor de mudança, evolução
e progresso, no respeito pelo princípio da proporcionalidade, adequada e exigível. A vocação
do Direito postula para o futuro, estando implícita a ideia, em cada preceito legal, de “vigorar para a frente”.
A realização do direito à saúde constitui, atualmente, um verdadeiro desafio à conceção de saúde
e doença, quer na sua vertente holística, quer na
vertente convencional. Será, aqui, que o Direito
se revelará, na sua plenitude, como fator de boa
evolução e convalidação dos direitos do indivíduo.
PALAVRAS-CHAVE:
Direito, direito à saúde, consentimento informado e esclarecido, terapêuticas não convencionais, regulamentação, legislação, medicalização da saúde, homo medicus, saúde persecutória.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1 - 2:
•
Antunes Varela, J. M.: «Do projeto ao Código Civil», BMJ, nº 161
•
Gomes Canotilho, J. J.: Direito Constitucional, Almedina, Coimbra, 1991
•
Gomes Canotilho, J.J. e Vital Moreira: Constituição da República Portuguesa, 4ª ed, Revista, Coimbra
Editora, 2007
•
Miranda, J.; Medeiros, R.: Constituição da República Portuguesa, Tomo I, arts 1 a 79, 2ª ed. , Coimbra
Editora, 2005
•
Oliveira Ascenção, J.: O Direito. Introdução e Teoria Geral, 13ª edição, Almedina, 2011
REFERÊNCIAS ELETRÓNICAS:
•
http://www.who.int/medicines/technical_briefing/tbs/Technical_briefing_11_10.pdf (consulta em 17
de Dezembro de 2013)
•
http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2009/CE144-inf-05-A-e.pdf (consultado em 17 de Dezembro de 2013)
•
http://www.camdoc.eu/Survey/Introduction.html (consultado em 17 de Dezembro de 2013)
•
http://camdoc.eu/CAM_for_Europe/CAM_Conference_2012.html (consultado em 17 de Dezembro
de 2013)
•
http://uit.no/Content/321567/Deliverable%209%20-%20Report%20No.1%20CAM%20in%20European%20countries%20-%20Webb.pdf (consultado em 17 de Dezembro de 2013)
•
Moreira, M. e Gonçalves, R: «Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa, no mundo. O Processo de Regulamentação em Portugal – o caso da Acupuntura», 2011, http://www.ipnaturologia.com/
sites/default/files/A_MTCA_no_Mundo_O_proc_reg_Port_a_acupuntura.pdf (consultado em 23 de
Dezembro de 2013)
•
http://www.google.pt/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=5&ved=0CEkQFjAE&url=
http%3A%2F%2Faphomeopatia.weebly.com%2Fuploads%2F3%2F4%2F2%2F5%2F3425631%2F
be_declaracao_de_voto.pdf&ei=L0bdUtyWA8rH7AbW44CYCg&usg=AFQjCNGpO3OUS_Wog3tg8
O8sZslCKLCuAQ&bvm=bv.59568121,d.ZGU
•
http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jwhozip56e/ onde se referem algumas orinetações no âmbito da formação em acupunctura (consultado em 20 de Dezembro de 2013)
•
http://www.dgaep.gov.pt/upload/Legis/2010_acordao_3_02_02.pdf (consultado em 25 de Dezembro
de 2013)
•
http://www.dgsi.pt/jstj.nsf/954f0ce6ad9dd8b980256b5f003fa814/8216f9d8077a72a580257a2100318e
69?OpenDocument (consultado em 25 de Dezembro de 2013)
•
Diário da República, 2.ª série , N.º 137 , de 19 de Julho de 2011, pág. 30037 http://dre.pt/pdf2sdip/2011/07/137000000/3003730040.pdf (consultado em 25 de Dezembro de 2013)
•
Parecer da Procuradoria Geral da República nº PGRP00000610; Parecer: P00062199 PPA19940114006200
http://www.dgsi.pt/pgrp.nsf/0/6205e0adf0e5847c80256617004206c4?OpenDocument (consultado
em 25 de Dezembro de 2013)
1 Optou-se, neste texto, excecionalmente e por ser o primeiro número da revista, a fazer uma citação formal tradicionalmente usada, na área
jurídica e não aquela que foi sugerida, pela revista, nas normas de publicação.
2 Este artigo inclui, de forma aleatória, parte do parecer entregue à Comissão de Saúde e ao Grupo de Trabalho que foi constituído, no âmbito
das TNC, para discussão da Proposta de Lei nº 111 e que abordava a omissão da Proposta sobre o tratamento legal a dar às atuais instituições de
formação.
16 Scientific Journal of Natural Medicine | Vol. 1
o papel da ACUPUNTURA no
tratamento da artrite reumatóide
Uma Revisão Bibliográfica
Rui M. Gonçalves*
[email protected]
Resumo:
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crónica e progressiva com um componente
auto-imune marcado caracterizada por dor poliarticular e incapacidade funcional. Dada a complexidade do arsenal terapêutico utilizado na AR, a utilização de terapias não-farmacológicas incluindo
a acupuntura apresenta-se como bastante atraente. Ainda que existam bastantes estudos relativos à
utilização da acupuntura no tratamento de patologia osteo-articular, os seus efeitos em patologias inflamatórias são ainda pouco caracterizados. Neste trabalho foi realizada uma pesquisa abrangente em
bases de investigação científica modo a atualizar a evidência clínica sobre os efeitos da acupuntura na
artrite reumatóide. Concluiu-se a existência de resultados promissores no que diz respeito à eficácia
da acupuntura no tratamento desta doença utilizando quer instrumentos objetivos quer subjetivos
de medição. Foi comparada a eficácia da acupuntura clássica e da eletroacupuntura com ligeiro benefício para a última. Ainda assim, alguns estudos mostraram resultados contraditórios que levam a
que no geral se possa considerar as evidências ainda escassas e os benefícios a longo prazo incertos.
Não obstante, acredita-se que a ausência de demonstração sólida seja resultado de inconsistência
metodológica entre estudos resultante da própria especificidade do tratamento com acupuntura e
são apontadas formas de mitigar estas limitações.
Licenciado em Bioquímica pela Faculdade de Ciências da Universidade do Porto. Mestre em Tecnologia Ciência e Segurança Alimentar pela Escola de Engenharia da Universidade do Minho e pela Faculdade de Ciências da Universidade do
Porto. Doutor em Química pela Faculdade de Ciências da Universidade do Porto. Investigador na área da Química de
Compostos Fenólicos e seu efeito nutricional. Licenciado em Ciências Básicas da Medicina pela Escola de Ciências da
Saúde da Universidade do Minho. Diplomado em Medicina Chinesa pelo Instituto Português de Naturologia. Formador
na área da Medicina Chinesa.
Artrite reumatoide e
o seu impacto social
A dor e a incapacidade funcional são sintomas característicos da artrite reumatóide (AR), uma doença
inflamatória crónica e progressiva. A AR é caracterizada por inflamação sinovial que leva à destruição
das articulações, resultando em substanciais deformações a longo prazo bem como numa redução quer da esperança quer da qualidade de vida.
(Epstein e Harris 1990; Testa e Simonson 1996).
As causas são ainda desconhecidas mas existe um
componente genético predisponente que gera doença na presença de factores ambientais. A artrite
reumatóide é considerada uma doença auto-imune
resultando sobretudo da ação de IgG auto-reactivas.
A exposição prolongada a um antigénio produz auto-anticorpos que atacam tecido sinovial formando-se complexos imunes que perpetuam a inflamação.
(Majithia e Geraci 2007)
Para além dos custos em morbilidade e mortalidade,
o custo financeiro da AR não é desprezável. Esta
patologia importa à sociedade um marcado custo
económico que foi estimado em quase 6000 dólares americanos por ano distribuídos por custos com
medicação, visitas médica e uma parte maioritária
resultante da necessidade de internamento. Este
custo social é ainda incrementado pelas ausências
laborais dos doentes com AR que se cifram entre
2,3 e 3 dias/ano. (Cooper 2000)
Os fármacos de primeira escolha para o tratamento
da AR são os antirreumáticos modificadores da doença (disease-modifying antirheumatic drugs -DMARDs),
um grupo de heterogéneo de fármacos agrupados
por conveniência. Os principais agentes usados são
o metotrexato, a sulfasalazina, a leflunomida, o aurotiomalato de sódio e a ciclosporina. Todos apresentam efeitos laterais não desprezáveis e em alguns
doentes a resposta ao tratamento é reduzida. Uma
outra categoria de fármacos com elevada eficácia é a
dos agentes biológicos como os bloqueadores do fa-
18 tor de necrose tumoral, o infliximab, rituximab ou o
abatacept; estes ainda que eficazes apresentam custos financeiros marcados limitando a sua aplicação
em larga escala. No caso específico de Portugal, a
diminuição geral da atividade do sistema imunitário
predispondo a tuberculose pulmonar pode limitar a
sua aplicação. Uma vez que a inflamação é um fator central na evolução da AR os anti-inflamatórios,
AINES, inibidores da COX-2 e o glucocorticoides
também têm um papel na gestão da patologia. A cirurgia é reservada, em centros diferenciados, para
articulações severamente danificadas. (Scott, Wolfe
et al. 2010)
Dada a complexidade do arsenal terapêutico utilizado na AR, a utilização de terapias não-farmacológicas apresenta-se como bastante atraente. Na verdade um número marcado de doentes recorre, por
indicação própria, a terapêuticas complementares
como a acupuntura e homeopatia. (Struthers, Scott
et al. 1983) A AR não é caso único uma vez que
recentemente, as terapias complementares e alternativas, destacando-se a acupuntura, têm recebido
forte publicidade no tratamento da AR e de outras
patologias em que a dor é um factor central.
A acupuntura e o controlo da
patologia Músculo-Esquelética
Nos últimos anos, têm vindo a aumentar o número
de estudos que pretendem reinterpretar a acupuntura tradicional, integrada no quadro conceptual da
Medicina Tradicional Chinesa, no âmbito da medicina científica ocidental. A acupunctura é frequentemente utilizada para o tratamento de condições
associadas com dor e é apoiada por indícios dos
seus mecanismos biológicos (Han e Terenius 1982;
Pariente, White et al. 2005). Atualmente acredita-se
que a acupuntura modula a transmissão da dor e da
resposta à dor por ativação do sistema nociceptivo
endógeno. Foi já demonstrado que a puntura com
agulha de acupuntura modula a libertação de endorfinas, encefalinas e vários outros neuropeptídeos.
O modelo científico ocidental para a explicação
dos efeitos da acupunctura é baseado na teoria de
gate control em que acupunctura atua estimulando
a libertação de neurotransmissores que agem na
região dorsal do encéfalo bloqueando de forma
direta a entrada de estímulos dolorosos através das
fibras C pela libertação de encefalinas (Efthimiou
e Kukar 2010). Estas substâncias provocam analgesia por diminuição direta da dor e por modulação do stress. Estudos em humanos e em animais
demonstraram que o efeito da acupuntura na analgesia é reversível pela naloxona. (Han e Terenius
1982) A reversibilidade do efeito da acupuntura
por este antagonista dos opióides faz supor que os
peptídeos opióides endógeno têm um papel fundamental no efeito analgésico demonstrado para
a acupuntura. Os ensaios clínicos randomizados
demonstraram que a acupuntura é significativamente melhor do que o tratamento controlo para
a osteoartrose do joelho. (Christensen, Iuhl et al.
1992; Berman, Lao et al. 1995) Verificou-se ainda
que a acupuntura é tão eficaz como os esteróides
intra-articulares na osteoartose da anca. (McIndoe, Young et al. 1995) Em revisões sistemáticas
foi possível demonstrar a eficácia da acupuntura
no tratamento de cefaleias e cervicalgias generalizadas quando comparada com o placebo. (Patel,
Gutzwiller et al. 1989). Assim, pode constatar-se
que para estas patologias associadas a dor não inflamatória existem marcadas evidências da eficácia da acupuntura (Ernst e White 1998). Assim, e
apesar de a acupunctura ser amplamente utilizada
para o alívio da dor em várias patologias comuns,
incluindo a osteo-artrite do joelho (Williamson,
Wyatt et al. 2007); dor aguda pós-operatória(Sun,
Gan et al. 2008); distúrbios músculo-esqueléticos
degenerativos váriso (Bullock, Pheley et al. 1999);
as evidências do seu efeito no tratamento da doença inflamatória, em particular da artrite reumatóide são ainda escassas.
Tendo em conta as dificuldades de aceitação da
acupunctura como uma parte integrante dos siste-
mas de saúde ocidentais têm vindo a ser realizados
estudos acerca da sua aplicabilidade no tratamento
da artrite reumatóide um dos casos estudados.
A acupuntura e a
Reumatologia
Uma revisão bibliográfica mostra que foram publicados na última década cerca de 30 estudos
de revisão sistemática referentes à utilização de
acupunctura no tratamento de condições reumáticas. (Linde, Vickers et al. 2001) Enquanto, para a
maioria das condições reumáticas os estudos parecem ser conclusivos e robustos no caso da artrite
reumatóide ainda não é possível, com confiança
substancial, dizer o mesmo. (Ernst e Lee 2010)
Assim torna-se premente a realização de estudos
sobre o tema.
Avaliação Laboratorial
e Clínica da Artrite
Reumatóide
Diversos estudos foram já realizados relativamente à
aplicação de acupunctura como um tratamento viável para a artrite reumatóide sobretudo quando conjugado com a abordagem convencional da Medicina
Alopática. Assim existem três grupos de critérios que
são normalmente estudados nesta patologia:
a) Parâmetros analíticos: o diagnóstico e o
acompanhamento da evolução da progressão
da Artrite Reumatóide fazem uso de análises
à bioquímica serológica dos pacientes. Os
testes mais comuns são à proteína C reactiva
(pCr); factor reumatóide (FR); velocidade de
sedimentação eritrocitária e os anticorpos antinucleares. Diversos estudos demonstram a sua
eficácia como elementos preditivos de Artrite
Reumatóide o que os torna largamente utilizados e recomendados (Meyer, Combe et al.
1997; Emery, Gabay et al. 2007; de Malmanche
e Reeves 2008).
b) Avaliações médicas de progressão: contagem de articulações dolorosas, contagem de
articulações edemaciadas, avaliação da rigidez
matinal, contagem da actividade de doença
(Disease Activity Score).
c) Avaliação da qualidade de vida: em regime de auto-avaliação guiada re
d) correndo a versões locais e traduzidas do
SF 36, ou de outros questionários.
Com base nestes parâmetros tem vindo a ser possível de momento chegar a algumas conclusões
acerca quer da aplicabilidade quer dos mecanismos de ação da acupunctura.
Revisão de Trabalhos
Científicos
Foi realizada uma pesquisa abrangente em bases de
dados de artigos científicos de modo a actualizar a
evidência a evidência clínica atual sobre os efeitos
da acupuntura na artrite reumatóide. A revisão incluiu ensaios clínicos nos quais a dor, o número de
articulações dolorosas ou uma escala analógica de
dor eram as variáveis principais em estudo.
Também foram avaliados os efeitos da acupuntura
sobre a rigidez matinal, velocidade de sedimentação eritrocitária e a proteína C-reativa. Nove estudos apresentaram qualidade científica superior
num total de 597 indivíduos estudados. Quatro
destes ensaios apresentavam um controlo com
placebo enquanto os outros cinco foram conduzidos por comparação ativa. A duração média de
estudo foi de 11 semanas. A média (e o desvio
padrão) de pontes de acupuntura e de sessões de
tratamento foram 11 (8) e 42 (62), respetivamente.
O tempo médio de retenção de agulha de acupuntura foi de 24 minutos. Oito ensaios recorreram
a acupuntura clássica (AC) (David, Townsend et
al. 1999; Zhou e Zhu 2000; Cui, Guo et al. 2001;
Jiang e Fan 2003; Liu, Liu et al. 2003; Tam, Leung
et al. 2007; Wang, de Pablo et al. 2008; Zanette,
Born et al. 2008); dois fizeram uso de eletroacu-
20 puntura (EAC) (Man e Baragar 1974; Tam, Leung
et al. 2007) e um dos estudos recorreu a ambas as
técnicas de acupuntura (Tam, Leung et al. 2007)
Quatro ensaios fizeram tentativas de utilização
de acupuntura placebo, recorrendo a acupuntura
“simulada” com agulhas de acupuntura colocadas de forma incorreta (puntura fora dos pontos
clássicos de acupuntura e/ou em profundidades
inadequadas). (Man e Baragar 1974; David, Townsend et al. 1999; Tam, Leung et al. 2007; Zanette,
Born et al. 2008) Os outros cinco, curiosamente
todos publicados na China, usaram uma variedade de intervenções ativas nos grupos de controlo,
incluindo o metotrexato, tópica pomada Votalin, e
as drogas anti-inflamatórias não-esteróides.
Ensaios com controlo por placebo
Os quatro estudos controlados com placebo envolveram 160 participantes. Desses, dois têm qualidade superior e os outros dois são de qualidade
razoável e todos utilizam a acupuntura simulada
como termo de comparação com a acupuntura
clássica ou a eletro-acupuntura. De notar desde
logo que a utilização de acupuntura “simulada” é
ainda controversa uma vez que não foram ainda
determinadas quais as mais adequadas condições
para avaliar o efeito placebo da acupuntura. (Vincent e Lewith 1995)
O primeiro estudo foi um ensaio duplamente cego
randomizado utilizando um desenho paralelo com
20 participantes com AR seropositiva. (Man e Baragar 1974) Os pacientes foram divididos aleatoriamente em grupos de eletroacupuntura ou controlo. A dor foi avaliada com uma escala de dor
às 0, 4 e 24 horas após o tratamento. Os autores
relataram que a EA teve uma diminuição significativa moderada ou acentuada na dor no joelho em
80% dos participantes (60% e 20%, respetivamente) em comparação com nenhuma redução da dor
no grupo de controlo. Aos três meses, 70% dos
participantes do grupo EA relataram uma diminuição mínima ou moderada significativa da dor
em comparação com nenhuma redução da dor no
grupo de controlo.
Um estudo controlado por placebo, duplamente-cego randomizado conduzido por David (David,
Townsend et al. 1999) utilizou um desenho experimental cruzado de seis semanas comparando
acupuntura tradicional com acupuntura simulada
em 64 pacientes. Foi realizado um total de cinco
sessões semanais, depois de seis semanas de washout, os pacientes foram cruzados para o outro
grupo de intervenção (acupuntura ou controlo)
por mais cinco semanas. A contagem de articulações dolorosas, escala de dor, avaliação global do
médico e do doente, o DAS (Disease Activity Score
- uma medida do estado da AR em fase ativa ou
latente), e os parâmetros analíticos velocidade de
sedimentação e proteína C reativa foram avaliados
no inicio e no final das intervenções. Os autores
não encontraram diferenças significativas entre o
grupo intervencionado e o controlo no final dos
tratamentos ou após o follow-up.
Um primeiro estudo foi realizado em 36 pacientes
para comparar o efeito de acupunctura (AC), electro acupunctura (EAC) e acupunctura simulada
(SAC) em pacientes com artrite reumatoide (Tam,
Leung et al. 2007). Após 10 semanas de estudo
verificou-se que o score de dor (escala visual analógica) se mantinha inalterado em todos os três
grupos. Existiu uma diminuição significativa no
número de articulações para os grupos EAC (5.5
vs 0.5) e AC (4 vs 0,5) em relação ao controlo. A
avaliação global pelo médico da atividade da doença diminui para o grupo EAC e a avaliação global
pelo doente diminuiu para o grupo AC. Todos os
parâmetros avaliados, exceto a avaliação global
pelo doente permaneceram inalterados para o
grupo SAC. Neste estudo foram ainda avaliados
os efeitos de AC, EAC e SAC nos parâmetros
analíticos dos doentes. Verificou-se uma variação
significativa antes e após os tratamentos com AC
e EAC na proteína C reativa, curiosamente este
marcador inflamatório aumentou ainda que os pa-
râmetros clínicos de inflamação com as articulações edemaciadas e o DAS28 tivessem diminuído.
Uma possível explicação para este facto é a ação
da acupunctura ao nível da porção basal do encéfalo anteriormente referida que bloqueia a dor de
uma forma não local. No que se refere ao efeito
de electro estimulação o grupo EAC atingiu os valores máximos de analgesia com menos número
de sessões do que o grupo AC ainda que não houvesse diferenças estatisticamente significativas nos
valores absolutos de analgesia.
O estudo do efeito da punctura do Ponto Zu San
Li (Estômago 36) na libertação de mediadores
inflamatórios demonstrou que este ponto reduz
significativamente a libertação de mediadores inflamatórios como IL-6, TNF-α, IFN-γ e os níveis
de IgG e IgM, indicando uma redução global da
resposta inflamatória (Yim 2007). Esta redução
dos parâmetros inflamatórios ajuda ainda a explicar os resultados obtidos no estudo de Tam e
colaboradores (Tam, Leung et al. 2007) anteriormente referido.
Num outro estudo clinico recente de alta qualidade foi o conduzido por Zanette (Zanette, Born
et al. 2008) Foi um estudo piloto, randomizado e
duplamente cego com base em 40 pacientes. Estes
foram recrutados com base no score da ACR, uma
avaliação multiparamétrica recorrendo às varíáveis
analíticas, à avaliação médica e do doente e à avaliação geral da qualidade de vida que descrevemos
anteriormente (Felson, Anderson et al. 1995). Os
doentes foram depois separados aleatoriamente
em dois grupos que receberam tratamento por
acupunctura (AC) segundo um protocolo padrão
idêntico em todos os doentes, ou uma forma de
acupunctura simulada (SAC). Todos os participantes receberam um total de 10 sessões, duas vezes
por semana em cinco semanas consecutivas. O
resultado primário foi a melhoria no número de
articulações dolorosas em comparação com o grupo controlo (8.35 vs 2.45). Não existiu, durante a
intervenção (cinco e dez sessões), uma diferença
significativa nos valores do score da ACR. Curiosamente existiu uma tendência (estatisticamente
não significativa) para uma melhoria nos critérios
da ACR quando comprados os grupos AC e SAC
ao fim de um mês de follow up. Outros resultados relevantes foram uma melhoria significativa
da avaliação global feita pelo médico e pelo doente no grupo AC em comparação com o grupo
de controlo ainda que não existissem diferenças
marcadas nos parâmetros laboratoriais ou clínicos.
Por outro lado, apenas os pacientes do grupo AC
apresentava melhorias nas variáveis do DAS, do
Health Assessment Questionnaire (uma medida geral
da qualidade de vida e da saúde do doente), da
rigidez matinal e da avaliação global do médico e
do doente quando comparado o pré e o pós tratamento. Ainda que não tenham existido marcadas diferenças entre os resultados obtidos para o
número de doentes com diminuição dos critérios
ACR entre os grupos AC e controlo, os autores
atribuem este resultado a uma amostra de pequenas dimensões, a uma seleção de doentes que poderá ter erros, ao tipo de protocolo de acupuntura
aplicado e a dificuldades em estabelecer um grupo
placebo inócuo e de confiança para os estudos
com acupuntura.
Ensaios com controlo activo
Desde 2000, cinco ensaios com controlo ativo utilizando fármacos foram realizados incluindo um
total de 468 indivíduos. (Zhou e Zhu 2000; Cui,
Guo et al. 2001; Wang 2002; Jiang e Fan 2003;
Liu, Liu et al. 2003).A duração média de estudo
foi de 7 semanas, com 14-180 sessões. O número
de pontos de acupuntura foi de 8 a 24. Em dois
estudos os grupos controlo foram tratados com
indometacina (25 mg três vezes ao dia durante 4
semanas). (Zhou e Zhu 2000; Jiang e Fan 2003)
(Jiang & Fan, 2003; Zhou e Zhu, 2000), um estudo utilizou a indometacina (50 mg três vezes ao
dia) mais triptolida (20 mg três vezes ao dia) por
três semanas (Wang 2002), um estudo utilizou me-
22 totrexato (5 mg/semana 1, 10 mg/semana 2, 15
mg/semana 3) e diclofenac (20 mg duas vezes por
dia durante 3 meses) (Liu, Liu et al. 2003), e um
estudo comparou a acupuntura com uma pomada
tópica de diclofenac (Cui, Guo et al. 2001)
Todas as cinco publicações relataram consistentemente que o tratamento com acupuntura foi associado a uma redução significativa da dor existindo
uma diminuição média das articulações dolorosas
de -3,9 em comparação com os controlos. Três
estudos relataram uma redução significativa na rigidez matinal (variação média: - 29 minutos) em
comparação com os controlos. (Zhou e Zhu 2000;
Jiang e Fan 2003; Liu, Liu et al. 2003) Para além
disso, três estudos constataram uma redução na
velocidade de sedimentação eritrocitária (variação
média: - 5.5 mm / hora) (Zhou e Zhu 2000; Jiang
e Fan 2003; Liu, Liu et al. 2003) Dois relataram
uma redução da proteína C reativa (: -3,0 mg / dl)
(Zhou e Zhu 2000; Jiang e Fan 2003), mas apenas
um mostrou uma diferença estatisticamente significativa para a VS e pCr em simultâneo (Jiang
e Fan 2003)
Conclusão
Coletivamente, sete estudos relataram uma diminuição da dor nos doentes submetidos a tratamentos
com acupuntura em comparação com os controles,
e cinco apresentaram uma melhora estatisticamente significativa (Zhou e Zhu 2000; Cui, Guo et al.
2001; Jiang e Fan 2003; Liu, Liu et al. 2003; Tam,
Leung et al. 2007) . As alterações no número médio
(ou mediano) de articulações dolorosas nos doentes submetidos a acupuntura variaram entre 1,5 e
6,5. Além disso, quatro estudos relataram uma redução na rigidez matinal (diminuição média de 29
minutos), esta tendência, ainda que existente não
foi considerada estatisticamente significativa pelos
autores. (Zhou e Zhu 2000; Jiang e Fan 2003; Liu,
Liu et al. 2003; Zanette, Born et al. 2008) No que
diz respeito aos marcadores inflamatórios, cinco
estudos demonstraram uma redução na velocidade de sedimentação eritrocitária (média -3.9 mm/
hora) (Zhou e Zhu 2000; Jiang e Fan 2003; Liu, Liu
et al. 2003; Tam, Leung et al. 2007; Zanette, Born
et al. 2008) e três identificaram uma redução proteína C-reactiva (média de -2,9 mg / dl) (Zhou e
Zhu 2000; Jiang e Fan 2003; Zanette, Born et al.
2008) , um dos estudos demonstrou uma diferença
estatisticamente significativa tanto para velocidade
de sedimentação eritrócitária e proteína C-reativa.
(Jiang e Fan 2003).
Foram avaliados estudos realizados na últimas
três décadas sobre a acupuntura aplicada ao tratamento da AR quer em população ocidental quer
em população chinesa. Ainda que a maioria dos
estudos apresentem de forma marcada resultados
favoráveis (5 ensaios com controlo ativo em um
controlo por placebo) ainda restam algumas dúvidas acerca da eficácia da acupuntura no tratamento da AR sobretudo nos ensaios controlados por
placebo. Apesar de um ensaio clínico randomizado inicial ter relatado que, em comparação com a
acupuntura simulada, uma única sessão de tratamento com electroacupuntura melhora a significativamente a dor do joelho em 20 pacientes com
artrite reumatoide seropositiva (Man e Baragar
1974), um outro estudo randomizado cruzado realizado posteriormente com 56 pacientes não detetou alterações significativas entre a acupuntura
clássica e a acupuntura simulada quer no que diz
respeito à dor quer à inflamação. (David, Townsend et al. 1999). Uma revisão sistemática recente
que analisou em profundida e estes dois ensaios
concluiu que a evidência de ambos foi limitada
por considerações metodológicas, como o tipo de
acupuntura (acupuntura versus eletroacupuntura),
o local da intervenção e o pequeno tamanho da
amostra dos estudos incluídos. (Casimiro, Barnsley et al. 2005)
Todos os cinco ensaios com comparação ativa
concluíram que o tratamento com acupuntura foi
associado a uma diminuição significativa na contagem de articulações dolorosas e foi eficaz no alívio
de outros sintomas da AR em comparação com os
controlos. No entanto, as limitações metodológicas destes estudos incluem intervenções de controlo inadequadas (não comparáveis), sem intervenções duplamente-cegas, descrição inadequada
do processo de randomização, e escasso uso de
medidas estatísticas de validação de resultados.
Estimativas quantitativas precisas dos efeitos do
tratamento não foram obtidos como resultado da
heterogeneidade dos estudos, bem como pelas diferenças nas intervenções de acupuntura, incluindo dose / intensidade e duração do tratamento.
Por exemplo, o número de pontos de acupuntura
variou de 1 a 24, o tempo de inserção da agulha
variou entre 4 e 40 minutos, e o número de sessões variou de 1 a 180.
Por todas estas razões, as evidências relativas à
eficácia da acupuntura para alívio da dor na AR é
são ainda modestas e incertas, e os seus benefícios
a longo prazo permanecem envoltos em dúvida.
Uma vez que é difícil comparar ensaios divergentes e há uma falta de protocolos de tratamento
padronizados, estudos futuros devem tentar determinar qual a quantidade ideal de acupuntura
para o tratamento de pessoas com AR. Os seus
objetivos deverão ser a objetivação de um efeito
resposta-intensidade assim como tornar claro qual
o número ideal de pontos de acupuntura, qual a
frequência e de sessões de acupuntura e qual a duração da intervenção.
É possível que alguns estudos, ainda que projetados corretamente de um ponto de vista da abordagem científica ocidental, não tenham levado em
linha de conta a abordagem médica chinesa mais
correta. Estes terão sido afetados negativamente
por um errada definição da dose/intensidade do
estímulo aplicado, perícia insuficiente do acupun-
tor levando a inserções inadequadas e manipulações incorretas, ou ainda a seleção inadequada de
pontos de acupuntura pelo recurso a um protocolo padronizado que pode negligenciar o diagnóstico médico chinês individualizado). Estas razões
podem explicar os modestos e inespecíficos efeitos observados em estudos ocidentais.
Esta avaliação abrangente da acupuntura para a
artrite reumatoide ilustra a necessidade de projetos de estudo de acupuntura metodologicamente rigorosos que adiram simultaneamente quer
aos elevados padrões metodológicos dos ensaios
randomizados científicos ocidentais quer a uma
abordagem médica chinesa correta. Mais investigação é assim necessária para entender os efeitos
da acupuntura na AR, para definir qual o melhor
tratamento com acupuntura para a AR e para caracterizar quais os pacientes que podem beneficiar
de sua inclusão no seu tratamento.
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PALAVRAS-CHAVE:
Reumatologia, Acupuntura, Artrite Reumatóide, Efeitos Fisiológicos da Acupuntura, Medicina Tradicional
Chinesa
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a medicina no diário
de miguel torga
Isabel Ponce de Leão*
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Resumo:
Miguel Torga afirma no seu Diário ser a medicina e a prática médica uma obrigação, uma resposta
ao instinto de sobrevivência. Contudo, uma leitura mais atenta mostra que a sua escrita vive muito da
prática médica e que esta rapidamente se converte num apostolado. Médico por opção, e consciente
das dificuldades que a referida opção postula, mais do que uma obrigação, faz dela uma missão –
manifestação positiva do homem enquanto ser social, garantindo, simultaneamente, a afirmação
individual.
“A ter de ser qualquer coisa na vida além de artista, foi realmente
bom lembrar-me da profissão de médico”
(Torga 1999, p. 443)
Quando afirma, no Diário, que a medicina foi para
si uma obrigação, Miguel Torga levanta problemas
de ordem vária para os quais, ao longo da obra, vai
adiantando respostas nem sempre conclusivas. Se
postula a medicina como um dever imposto, essa
imposição advém de condicionalismos intrínsecos
e extrínsecos.
Intrinsecamente, assume-a como um incumbência, que em nada se relaciona com imposições
legais ou vínculos jurídicos, outrossim se torna
numa obrigação natural adstrita àqueles que, naturalmente, se reivindicam “os serviçais da vida e
os fiadores da esperança” (Torga 1999, p. 1594).
Sujeito activo, reconhece na medicina essa obrigação natural, cumulativa, facultativa e indivisível
que, não sendo passível de ser exigida, deve, necessariamente, ser saldada. Trata-se pois de algo intrínseco ao seu carácter, ao seu humanismo, à sua
forma solidária de estar no mundo, aos parâmetros
que impõe a si próprio e pelos quais se rege.
Isabel Ponce de Leão, Professora Catedrática da Universidade Fernando Pessoa. Membro integrado do CLEPUL a cuja
direcção pertence, colaboradora do CIEC, sócia fundadora e elemento da direcção do Circulo Literário Agustina Bessa-Luís, coordenadora responsável do projecto e-médico+. Áreas de investigação: Literatura Portuguesa Contemporânea,
Interacção das Artes, Arte e Ciência em diálogo: medicina e literatura.
A atenção ao semelhante é uma referência constante
da sua de mentir persuasivamente quando a verdade
é o oposto da esperança” (Torga 1999, p. 1616).
Assim assume com rigor e convicção, a mesma por
que pautou todos os seus actos e opções, “a alegria
de ser médico” (Torga, 1999, p. 1198), insurgindo-se mesmo contra quem põe em causa aquilo que
ele próprio considera uma apetência natural:
– A medicina, uma actividade secundária
na minha vida! Engana-se redondamente.
Sempre que visto esta bata sinto-me paramentado, investido numa ordem iniciática
de que o primeiro troglodita que exorcizou
com rezas os males do vizinho foi fundador.
[...] a forma suprema de dar solidariedade
a alguém é valer-lhe na doença quando, indefeso, luta com a dor e a morte.
(Torga 1999, pp. 1378-1379)
Destarte encontra na sua profissão uma “justificação humana” (Torga 1999, p. 443) e moral e considera que “o grande momento humano do acto
clínico” (Torga 1999, p. 970) está na anamnese ou
seja no “relato dos padecimentos feito pelo doente à cordialidade inquisidora do médico” (Torga
1999, p. 970), essa espécie de confissão propiciadora da solidariedade.
Já os condicionalismos de natureza extrínseca estão plasmados na sua história de vida de que dá
conta quer o Diário quer a autoficção A Criação
do Mundo.
Nascido no seio de uma família com parcos recursos económicos, o que o impeliu a viver a experiência, pouco grata, do seminário e, mais grata,
mas mesmo assim dolorosa, da emigração, Miguel
Torga aplicará o exíguo capital aforrado enquanto
emigrante, na sua formação académica. É quando
regressa da sua estada no Brasil que conclui o curso dos liceus em três anos, e se matricula na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra,
que frequenta entre 1928 e 1933, habitando uma
28 república de estudantes, a “Estrela do Norte”.
Assim se forma em medicina, na consciência plena de que “Um médico nem sequer pode chorar”
(Torga 1999, p. 34), mas não deixando de assinalar
o acontecimento numa entrada do Diário datada
de 8 de Dezembro de 1933, em que alude a uma
tradição académica coimbrã: “Médico. Conforme
a tradição, mal o bedel disse que sim, que os lentes
consentiam que eu receitasse clisteres à humanidade, conhecidos e desconhecidos rasgaram-me da
cabeça aos pés.” (Torga 1999, p. 32).
De facto, “em Portugal nunca ninguém viveu da
pena” (Torga 1999, p. 396), logo um curso poder-se-ia tornar no garante do necessário conforto material.
Curiosamente, a independência económica, que
leva Adolfo Rocha a fazer esta escolha profissional, é mais que isso, é a demanda dum desafogo,
sobretudo mental, para o acto criador, mas também material, para pagar a edição das suas obras,
colaborando, assim, o médico com o poeta.
De facto, não foi pela medicina que enriqueceu.
João Semana em Trás-os-Montes, em Leiria, ou
em Coimbra, conserva o sentido de uma responsabilidade social que o leva a abrir as portas do seu
consultório mesmo àqueles que sabe destituídos
de posses para pagarem a consulta.
Se é inegável que à opção pela medicina convém
também uma certa segurança económica que a
produção literária poderia não propiciar, também
é verdade que se sobrelevam princípios e propósitos de honestidade e independência mantidos pela
vida fora e sistematicamente reiterados.
A própria optação pela otorrinolaringologia remete para essa independência e individualização,
uma vez que se trata de uma especialidade médica
capaz de prescindir do trabalho em equipa, e que
não força longas conversas com os pacientes. Por
outro lado, dificilmente o otorrino assistirá a grandes sofrimentos ou a fases terminais de doenças,
assaz incompatíveis com a sensibilidade de alguém
que sempre lutou ao lado da vida, e nunca suportou a derrota imposta pela morte.
Exerce, como referi, a sua profissão em Trás-os-Montes sempre atento às carências e necessidades do povo, o que o leva, bastas vezes, a ter posturas críticas:
“Ou se lavram estes montes a instrução e a
higiene, ou então não vale a pena um médico
perder a vida aqui”
(Torga 1999, p. 47).
É já como otorrinolaringologista que vai para Leiria “a braços com as afonias histéricas, as otites, o
ranho” (Torga 1999, p. 523), até que decide instalar-se em Coimbra por estar mais perto de fontes
e movimentos literários e culturais.
Aberto o consultório no Largo da Portagem, n.º
45, hoje sede de um banco, aí exerce a sua profissão – não só de otorrinolaringologista mas, conforme as necessidades, de pediatra, ortopedista,
psiquiatra... –, escreve e recebe amigos e intelectuais durante mais de cinquenta anos. Frio e austero,
o seu local de trabalho possui uma janela com vista sobre a cidade e o Mondego, numa fraternidade
com o mundo. A ele se dirige, quotidianamente,
utilizando os transportes colectivos, não sem antes aproveitar para entrar nas principais livrarias
da Baixa.
São várias as referências a este microcosmos ao longo do Diário. Por um lado, é o local onde desempenha a profissão e ganha o seu sustento e o da família,
porque “se alguém bater à porta paga a consulta”
(Torga 1999, p. 166); por outro, é o sítio onde não
se respira “senão desgraças” (Torga 1999, p. 465)
porque “Quem vem, ou é doente, ou traz doentes,
ou vem tratar de doentes” (Torga 1999, p. 191). Mas
é mais, é o espaço onde “vivem sepultados” (Torga
1999, p. 744) infindáveis segredos, o confessionário
de dores, intimidades e dúvidas aos quais prescreveu
“remédios milagrosos, optimismo, fé, ilusões” (Torga 1999, p. 744), naquele espírito de missão com que
sempre encarou o seu ofício / missão.
Não admira, pois, que este espaço ficasse, de igual
modo, ligado à sua obra, já que as pausas davam,
naturalmente, lugar à meditação e à criação. São
recorrentes as passagens do Diário em que ele se
refere, findas as consultas ou no tempo que as antecede, a esse microcosmos, propício à reflexividade, onde o médico ia, paulatinamente, cedendo
o seu lugar ao pensador da vida. Em muitas entradas, anuncia mesmo esse ambiente envolvente,
noutras, ele é depreendido.
Aí reflecte sobre a repugnância que sente pelo mecenato da medicina (Torga 1999, p. 166), sobre a
sua condição de poeta e médico (Torga 1999, pp.
395 e 676), sobre as misérias da humanidade (Torga 1999, p. 464), sobre o futuro sem esperança da
juventude (Torga 1999, p. 501), ou sobre a falta de
saúde e a morte (Torga 1999, p. 864).
Ligada a esta última reflexão surge o lamento pela
escassez progressiva de doentes sem que isso o faça
ausentar-se deste espaço íntimo, como salienta:
O dia inteiro refugiado no consultório [...].
A vida começa a despedir-se de mim [...].
E agradeço-lhe intimamente que me conceda o lenitivo de ir morrendo neste fojo,
que começou por ser inequívoco lugar profissional, e, agora, visitado apenas de vez
em quando por alguns fiéis, lembra aqueles
centros de espionagem que ostentam uma tabuleta comercial na fachada, para disfarçar.
(Torga 1999, p. 1289)
É tudo isto e ainda mais que o consultório configura – “caixa de surpresas” (Torga 1999, p. 1722)
e de segredos de situações insólitas, antro de desabafos descomedidos, de angústias controladas
ou mesmo de muitas páginas escritas, cárcere do
avatar médico / poeta / médico.
Pedaço de si próprio, é com uma sensação de
mutilação que se irá desfazer dele quando a sua
actividade como médico, já quase no fim da vida,
se torna praticamente inexistente. Dá conta da
ocorrência do desaparecimento deste “velho refúgio” (Torga 1999, p. 1740), onde estão muradas
a sua e “outras vidas” (Torga 1999, p. 1740), em
duas entradas do décimo sexto volume do Diário.
A “visita fúnebre [...] do senhorio do consultório”
(Torga 1999, p. 1740), configurado em administradores de um banco, anuncia o fim daquele espaço íntimo, do seu “velho reduto” (Torga 1999, p.
1742), e propicia reflexões magoadas e não menos
revoltadas por se deparar com a sua “própria vida
abolida no tempo” (Torga 1999, p. 1743) por um
capitalismo que “não hesita, mesmo diante dum
leito de sofrimento” (Torga 1999, p. 1740):
mais válidas que escrevi sabem à terra nativa que
trago agarrada aos pés” (Torga 1999, p. 810). Em
termos psicossociológicos basta evocar a justificação que dá para o facto de haver tantos médicos
escritores para se entender a afirmação de que o
artista, tal como o médico, é “o mais receptivo e
preceptivo dos mortais” (Torga 1999, p. 972). Em
termos morais, reflicta-se no sentido geral da sua
existência e nas suas palavras elucidativas:
Desfiz-me do consultório. [...] Ofereci o
material cirúrgico ao hospital da Misericórdia [...], o mobiliário à Junta de Freguesia
de S. Martinho. E fiquei naquelas salas
vazias vazio como elas. [...] Do lado de lá
do fio pediam-me que juntasse aos despojos
a tabuleta. Respondi que iria ser arrancada
e seguiria. E perguntei, de voz estrangulada, se queriam que mandasse também o
cadáver.
É bom isto de ser médico e poeta. São dois a
dar. Os jovens vêm-me pedir ajuda, porque
faço versos; os velhos, porque os posso medicar. E lucramos todos. Eles por sentirem
que não estão sós no mundo; e eu, afinal,
também. Vou-me cumprindo assim, numa
acção quotidiana sem clarões de heroísmo,
mas útil e modesta, como convém à minha
natureza de tímido, camuflada de violências
intelectuais e físicas de compensação.
A sua existência profissional passou muito por
este espaço. Se o suportou para poder ser poeta,
fê-lo sem nunca descurar o juramento de Hipócrates usando da intransigência que sempre teve consigo próprio. Nele, o médico colhia matéria para o
poeta e dava-lhe uma feição pedagógica que pugnava pelos valores cívicos, éticos e morais. Tentou entender o sofrimento alheio mesmo quando
injustificado, e arriscou a mentira piedosa, numa
humanização da profissão, como panaceia para o
sofrimento, uma vez que “Não há maior crédulo
que um desesperado. Mentir-lhe, iludi-lo, é quase
uma obrigação moral” (Torga 1999, p. 1627).
Ser médico era, de facto, um acto de amor mas
também uma exposição social, consequência do
controlo ideológico. Ao desenvolver a sua profissão, Torga trabalhava na construção de uma sociedade livre e humanitária, dando como exemplo a
sua abnegação e o seu desprendimento. Se, como
poeta, era conhecido o seu temperamento sociofóbico, já o médico, apesar de um peculiar tom
agreste, sentia a obrigação de intervir, e mostrava-se cordial com os doentes, saindo do seu conhecido intimismo.
(Torga 1999, pp. 1742-1743)
A opção pela medicina mostra ainda uma consciência aguda das circunstâncias e uma vontade
de nelas intervir, também enquanto forma de
ultrapassar uma sensação de imperfeição rumo a
uma realização. Em termos ideológicos, realiza-se
como poeta e como homem; usando o dinheiro da
burguesia que lhe paga os serviços, não se importa de a desprezar, afirmando: “foi na clínica rural
que me senti médico a sério, e cuido que as coisas
30 (Torga 1999, p. 676-677)
Dessa cordialidade dão conta inúmeras páginas
do Diário onde anota conversas tidas com os
pacientes. É o Fonseca que lhe faz confidências
sobre a sua vida passada (Torga 1999, p. 80); o
David Simões que traz “tontices de gente fraca
do miolo” (Torga 1999, p. 191); o rapaz que o capitão não deixa “ir a verde” (Torga 1999, p. 210); a
transmontana que carrega um tumor (Torga 1999,
p. 221); o homem que duvida da sua capacidade
prescritiva (Torga 1999, p. 402); a “rapariga de má
nota” que o entreteve mais que qualquer senhora
honrada (Torga 1999, p. 403); a jovem que entrou
“desvairada pelo consultório dentro a odiar o pai
e a mãe” (Torga 1999, p. 1100); uma outra que
não se conformava “com um destino fora do seu
meio” (Torga 1999, p. 1127) que era o mar – a esta,
o poeta prescreveu, para além dos medicamentos,
“um volume do Mar” (Torga 1999, p. 1128); a
mulher que adivinha o fim da vida e a quem dá
alento (Torga 1999, p. 1156); uma outra que tinha
o marido “na reanimação” (Torga 1999, p. 1417);
a anciã que “andava a preparar-se para morrer e
vinha liquidar uma consulta que tinha em débito
há mais de quarenta anos” (Torga 1999, p. 1430);
“um rústico serrano” que resume “filosofias inteiras” (Torga 1999, p. 1628); ou mesmo aquela
cigana que “entrou pela porta dentro a queixar-se
do nariz, a regatear o preço da consulta”, (Torga
1999, p. 1722) e que acabou por lhe contar uma
espantosa e pitoresca história de vida.
Tudo isto e muitas outras histórias que o enriqueceram como médico, como homem e como poeta, e a que soma alguns êxitos profissionais em
que a vida se sobrepõe à morte, fez com que “o
exercício da medicina” (Torga 1999, p. 1628) se
convertesse para ele numa escola.
De facto, Adolfo Rocha / Miguel Torga fez da
sua profissão um ritual, cumprindo-a de forma
persistente e coerente quase até ao fim dos seus
dias. Alguma tristeza o assolou quando viu que
os doentes escasseavam mas a amargura foi ainda
maior quando o seu consultório – camarim de Hipócrates e Orpheu –, lá num 1.º andar do Largo
da Portagem, em Coimbra se converteu, como já
referi, numa instituição bancária.
Foram muitos os momentos de desânimo que
atravessaram a sua vida profissional, chegando
a confessar que cada consulta se tornava numa
“iniciação de caloiro, um martírio de expressão
serena” (Torga 1999, p. 662). Tudo porque nem
sempre conseguindo êxito com os seus doentes, o
incomodava esse “pacto sacrílego” (Torga 1999, p.
662) de confiança cega inerente à condição de mé-
dico. Cai, então, em desabafos que, apenas aparentemente, mostravam o profissional contrariado,
para realmente deixarem antever o ser escrupuloso e perfeccionista envolvido numa recuperação
da condição humana: “Vinte anos de pão ganho
assim, a fazer de médico à força. A bata, como
uma sobrepeliz, a cobrir-me duma brancura de
levita. E eu, no íntimo, céptico, céptico, céptico
como um ateu que estivesse a rezar missa.” (Torga
1999, p. 662)
Trata-se de uma luta consigo próprio, com os seus
limites, com tudo o que dificilmente pode explicar
e que lhe cria momentos de perplexidade. “Cada
vez compreendo menos a doença” (Torga 1999,
p. 1431), adianta o médico sempre e quando vê
partir o doente que a todo o custo tentou salvar.
Se, por um lado, pretende racionalizar a situação,
intimamente, nem o homem nem o poeta convivem cordatamente com a morte.
Talvez por isso, esta temática, mais que recorrente,
seja obsessiva no Diário e, porventura, agravada
pela sua condição de médico, que lhe impõe a lucidez da sua inevitabilidade. Consciente das limitações a que está sujeito, desabafa:
O homem ainda está muito longe da sabedoria. [...] Na medicina, por exemplo. [...]
Andei durante anos a aprender a observar
e a tratar doentes. E aprendi a observá-los
e a tratá-los por fora. Havia ferida – desinfecção e penso; havia nervoso – calmantes;
havia sezão – quinina. [...] E, embora a
sentir-me eficiente, sinto-me frustrado. Tenho a plena consciência de que nado em seco
à beira dum grande oceano. Vejo perfeitamente que aplico regras lógicas a um jogo
ilógico
Scientific Journal of Natural Medicine | Vol. 1 (Torga 1999, p. 1046).
31
Assim se acentua o drama de questionar o absurdo da morte, já que o seu agnosticismo não lhe
oferece a panaceia de uma outra vida, contributo a
um eventual apaziguamento.
Este questionar surge quer em relação a si próprio quer em relação aos outros, sobrelevando-se
sempre a frustração do médico, a quem era devido
encontrar soluções. É, todavia, contrariando este
pavor do acabamento que vivencia desde jovem,
que a sua profissão ganha sentido. A vida torna-se
assim numa luta sistemática balizada no nascimento e na morte – algo intransponível e redutor.
Por isso reage mal à morte da mãe em 1946.
É um misto de pasmo e revolta pela ausência e
pela degradação, que se manifesta através de
“Canção para a minha Mãe” (Torga 1999, p. 354);
aí faz um apelo à vida, quase patético, nem que
esta venha através da memória. Esta mágoa e a
referida perplexidade prolongar-se-ão noutros poemas escritos posteriormente.
Mãe:
Que desgraça na vida aconteceu,
Que ficaste insensível e gelada?
Que todo o teu perfil se endureceu
Numa linha severa desenhada?
Como as estátuas, que são gente nossa
Cansada de palavras de ternura,
Assim tu me pareces no teu leito.
Presença cinzelada em pedra dura,
Que não tem coração dentro do peito.
Chamo aos gritos por ti – não me respondes.
Beijo-te as mãos e o rosto – sinto frio.
Ou és outra, ou me enganas, ou te escondes
Por detrás do terror deste vazio.
Mãe:
Abre os olhos ao menos, diz que sim!
Diz que me vês ainda, que me queres.
Que és a eterna mulher entre as mulheres.
Que nem a morte te afastou de mim!
(Torga 1999, p. 418)
32 É uma voz inconformada e desesperada, expressa nos vocativos e no tom apelativo, que reage,
numa postura que raia a incredulidade, ao pavor
da morte, pavor esse que continuará a manifestar,
passados três anos sobre a morte da Mãe, em “Negativo duma canção de embalar” (Torga 1999, p.
476). Com ela se foi a sua felicidade, só recuperada
num processo de retorno às origens, agora inviabilizado. A sensação de orfandade, a incapacidade
de intervenção do filho e do médico acentuam a
revolta, aqui exorcizada pela palavra poética. A
opção feita por esta forma, para dar voz à sua dor,
gera uma concentração de forças que enformam
uma angústia desesperada.
Já a morte do pai configura a perda definitiva
da infância, o crescimento brusco, o assumir de
responsabilidades para as quais não queria estar
preparado. Depois de, como médico, tentar salvar
a “última raiz que resta” (Torga 1999, p. 736) –
“Que há-de fazer um filho, senão ser fiel à cepa, e
um médico, senão medicar?” (Torga 1999, p. 737)
–, assiste àquele “dia terrível de apocalipse” (Torga 1999, p. 821) em que partia a única pessoa que
podia responder pelos seus actos com a “responsabilidade de progenitor” (Torga 1999, p. 821). É
a mágoa da ausência e o peso da responsabilidade,
que gera o desabafo quase aterrador: “Acabou definitivamente a minha infância, e olho com terror
este insólito fantasma adulto em que subitamente
me transformei” (Torga 1999, p. 821).
O último vínculo às origens desfaz-se com a morte da irmã – “Morte da minha irmã. E não há
palavras para o desespero em que estou” (Torga
1999, p. 1480) – e nele vê a abertura de caminho
para a sua própria morte, obsessão que sempre o
perseguirá.
Ao longo do Diário a morte configura-se como
algo inevitável; a sua data está marcada, de forma
irreversível, e, como médico, vislumbra-a “no rosto de cada doente” (Torga 1999, p. 733) e mesmo
no seu. A vida deixa de fazer sentido porque nela
há “um cais de morte sempre adivinhado” (Torga
1999, p. 1237). Todavia prossegue a sua luta sem
tréguas ainda que, olhando para si e para os demais, reconheça: “Vivi duas vidas. Uma, desalentado, a ver-me morrer; a outra, a lutar inconformado contra todas as mortes”. (Torga 1999, p. 1654)
Apesar de tudo, e como constante da sua voz poética, surge a valorização da vida, essa “coisa imensa”
(Torga 1999,p. 153) por que pugna: como médico,
a tratar os seus doentes, incutindo-lhes alento e esperança, como poeta, a salvar-se pela poesia através
de hinos apologéticos, e como homem, a pôr-se
nas mãos da medicina quando a doença o começa
a corroer – “Quimioterapia. [...] O homem tem o
triste vezo de, quanto mais a sente fugir, mais se
agarrar à vida” (Torga 1999, p. 1701).
Por tudo, quando lhe dizem que a vida não tem
sentido, responde prontamente: “Ela, em si, não...
[...] Mas tem o sentido que lhe damos” (Torga
1999, p. 1265). Esse sentido está, de facto, na coragem para desistir ou continuar. A palavra poética torna-se em arma contra a morte a que, aliás, alude no oitavo volume do Diário
quando se refere aos “vocábulos exangues, inertes,
cadavéricos” que revitaliza e torna “seiva [...] da
própria Criação” (Torga 1999, p. 814). O poeta
sente que, através da palavra, a vida ganha sentido
e, consciente do seu dom de criador, tenta por ela
a eternização, tentando sempre minimizar o sofrimento do médico que também é.
ta nele a convicção de que o contrário se passa
com o homem em quem não há renovação mas
degradação conducente à morte; por isso, em plena consciência afirma: “Perde-se a vida, sem haver remédio / Rói-nos o tempo como um cancro
oculto” (Torga 1999, p. 685), convertendo, assim,
o tempo em elemento corrosivo e inexorável.
Contudo, com o decorrer dos anos, pensa na serenidade com que o pai encarava a morte – “O
corpo farta-se de tudo, filho. Até de viver.” (Torga
1999, p. 188) –, colhendo da sua atitude o ensinamento. Atenua-se o desespero, e encara “o apodrecimento progressivo com a calma de quem vê
um belo e irremediável pôr-do-sol.” (Torga 1999,
p. 188), ou, até, como única panaceia para os seus
males, chegando, por vezes a desejá-lo com o frenesim de quem procura a paz: “Quando virás, dia
do meu sossego, / [...] / Quando virás / Hora feliz
do meu esquecimento?” (Torga 1999, p. 559).
A evocação da infância se, por um lado, é, não
raramente, forma de se evadir dessa dor que o
atormenta – “Brinca instintivamente / [...] / Desafronta / O adulto que hás-de ser” (Torga 1999,
p. 951) – por outro, imerge-o na plena consciência
da irreversibilidade do tempo. Perdidas as ilusões,
sente-se nos antípodas da meninice – “Sou agora
o inverso de menino” (Torga 1999, p. 1110) –, e
é em “Pânico” que olha o destino: “E o tempo
passa, / E a morte ameaça, / E eu neste crescente
desespero” (Torga 1999, p. 1105).
É logo no primeiro volume da obra (Torga 1999,
p. 129) que manifesta aquele misto de preocupação e curiosidade sobre o seu legado aos vindouros reconhecendo embora que “A arte não morre.
Nós é que morremos”. (Torga 1999, p. 465). Assim, morre o poeta mas a obra perpetuar-se-á.
Olhando a natureza, admira a sua capacidade de
renovação, o “regresso da vida na primavera”
(Torga 1999, p. 203) e a partilha que ela faz com
o homem, integrando-o naquele todo harmónico
“onde cresce ternura” (Torga 1999, p. 468).
Por vezes, e em oposição a esta renovação, aumen-
Há, todavia, alguma serenidade na forma como
prepara o último combate; trata-se de uma preparação lenta – “morrer sim, mas devagar” (Torga
1999, p. 1683) – calma, que passa por uma mentalização paulatina para aguardar o inevitável. Se já no
décimo volume do Diário, em 1968, inicia essa despedida – “Longo vai o meu canto, / [...] / Nele me
despeço / Lentamente da vida.” (Torga 1999, p.
1125) – é, todavia, a partir do décimo terceiro, nas
décadas de oitenta e noventa, que a preocupação
com a fase final da caminhada, se torna obsessiva.
Curiosamente, quanto mais pensa na morte, mais
se agarra à vida, por ela lutando, já não de forma
desesperada, outrossim com a serenidade de quem
se sente cumprido. Será, porventura, o envelhecimento e a doença
que o levam a criar algum distanciamento de si
próprio e a aceitar, quando se vê ao “Espelho”,
com os “olhos da velhice” (Torga 1999, p. 1387),
o seu corpo “Ora a estuar de vida, ora doente.”
(Torga 1999, p. 1605). No avanço da velhice, que
se acentua, resta-lhe a lembrança do passado que,
ora o apazigua – “foi bonita a festa / Da Mocidade” (Torga 1999, p. 1442) –, ora acentua o sofrimento, porque “não há presente, nem futuro”
para a “maldição dos velhos” (Torga 1999, p.
1515). Todavia, o retrato mais lucidamente cruel
da velhice é dado em “Solidão”:
Pouco a pouco, vamos ficando sós,
Esquecidos ou lembrados
Como nomes de ruas secundárias
Que a custo recordamos
Para subscritar
A urgência dum beijo epistolar
Ainda inutilmente apetecido.
Mortos sem ter morrido,
Lúcidos defundos,
Vemos a vida pertencer aos outros
E descobrimos, na maneira deles,
Que nada somos
Para além do seu dissimulado
Enfado
Paciente.
E que lá fora, diariamente,
Conforme arde no céu,
O sol aquece
Ou arrefece
Os versáteis e alheios sentimentos.
E que fomos riscados
No rol da humanidade
A que já não pertencemos
De maneira nenhuma.
E que tudo o que em nós é claridade
Se transforma em bruma.
Perante tudo isto, só a palavra poética e a cumplicidade de quem a lê o podem resgatar do esquecimento. Por isso faz um último esforço, uma
tentativa estóica, no sentido dos seus versos não
o acompanharem nesta fase de envelhecimento –
“Falta-me ainda um verso. / [...] / que na sua brevidade / Iluminada / Seja a eterna alvorada / Da
minha humanidade” (Torga 1999, p. 1459)
A partir do décimo terceiro volume do Diário,
Torga começa a despedir-se dos leitores. Acontece
com “Viático” (Torga 1999, p. 1456), onde o poema que leva na bagagem será a sua eternização,
em “Estuário” (Torga 1999, p. 1568), onde o rio a
desaguar no mar é metáfora do seu próprio fim, e
mesmo em “Pórtico” (Torga 1999,p. 1675), poema com que inicia o último volume e onde deixa
patente o seu receio de o deixar inacabado.
De facto, a sua obra é, antes de mais, o documento de uma agonia, perseguidora da dialéctica vida
/ morte, que enforma a sua textura. Sobretudo
o último volume do Diário é o relato, íntimo e
sofrido, de quem deixou de viajar pelo mundo,
porque ficou fisicamente circunscrito a quartos de
hospitais. Por tal, a melancolia é seu rito, mas uma
melancolia estóica e intrépida, em que o médico
vem, assazmente, auxiliar o poeta.
Não se alienando de tudo quanto o circunda, concebe a vida como “irremediavelmente um dom
provisório” (Torga 1999, p. 1777), e ainda que
afirme “Nasci para cantar a glória da vida e não
para cronista da humilhação da morte” (Torga
1999, p. 1733), adianta também “Penso e repenso
dia e noite na morte” (Torga 1999, p. 1777), assumindo, assim, a sua condição humana, humanizadora, esta, ainda mais, se possível, das suas derradeiras páginas, em que confessa que “Toda a vida
humana é uma breve ou demorada despedida, que
começa, de facto, logo à nascença, e acaba aparentemente no dia da morte” (Torga 1999, p. 1765).
(Torga 1999, p. 1746)
O poeta distancia-se e observa a sua decrepitude
física, mantendo um belíssimo diálogo com a angústia da morte que, paradoxalmente, enquanto
ateu, sacraliza.
Grande parte da sua obra dá conta desse belíssimo
diálogo sem olvidar o mundo circundante. Através
dela, Torga diz da aprendizagem da morte numa
toada dionisíaca da vida, em que a luta e a paixão
pela arte e pela ética se sobrepõem à tragicidade
dos últimos momentos, já que sabe que tem uma
missão a cumprir porque “os poetas mostram-se
sempre como são. Não por serem mais sinceros,
mas por imposição da própria poesia” (Torga
1999, p. 1766).
vem à poesia, parece que a profissão de médico se
sobrepõe caindo em comparações valorativas:
Esta forma de encarar a morte, a bipolarização
sentimental com que a enfrenta, configura o poeta
mas, sobretudo e muito mais a racionalidade do
médico conhecedor dos limites que a doença impõe, contra os quais luta uma precária ciência humana. Por tal, o tema da morte, sendo obsessivamente recorrente, deve ser ponderado, atendendo,
muito particularmente, às perspectivas impostas
pelos ditames de Hipócrates.
O médico sobrepõe-se, então, sempre que, para
enfrentar os revezes da vida, Torga tenta o racionalismo. Por isso, o diálogo que se estabelece entre
certos poemas do último volume do Diário revela
uma consciência lúcida da aproximação da morte
que aguarda com resignação e, ao mesmo tempo, com esperança no alívio do seu sofrimento.
Trata-se de uma “nova caminhada” (Torga 1999,
p. 1675) que, cuidadosamente, prepara. Assim, espera que a “boa morte” (Torga 1999, p. 1717) se
compadeça dele, pedindo à imaginação que cesse
o seu labor porque “Não há mais aventura, nem
poesia” (Torga 1999, p. 1780) e, apesar da degradação física, que lamenta, é nela que pensa encontrar a serenidade desejada através da união e da
harmonia cósmica, a que se reporta o poema com
que encerra a obra (Torga 1999, p. 1786).
Há, de facto, uma paulatina transparência, concomitantemente atroz e pungente, na forma como se
vai despedindo da vida. A lucidez e a coragem são
seu rito, adivinhando-se, por detrás delas, o profissional da medicina, a encarar o seu destino com
racionalidade. Demiurgo e Homem, sabe que “A
hora é de finados” (Torga 1999, p. 1780) e, corajosamente, a ela se entrega, procurando uma reconciliação com o destino e com a morte, através de
uma ética só possível a quem, como ele, entendeu
a dimensão da vida e da arte.
Essa coragem não está, todavia, isenta de uma revolta contida perante as limitações humanas. Por
isso, como homem, é recorrente a sensação de imperfeição, o mesmo ocorrendo como poeta. Quando, por vezes, em momentos mais arrebatados, fruto da consciência das suas fraquezas, a musa não
Se na vida profissional procurei sempre ser
honesto e capaz, porque não hei-de fazer o
mesmo como escritor? Ora um escritor honesto é capaz de escrever bem. Por isso, pego
na pena com o escrúpulo com que pego no
bisturi. O canhestro manuseamento deste
pode matar o doente; a má utilização daquela pode perverter o gosto e torcer a consciência do leitor. Ambos, portanto, exigem
igual precisão e honradez.
(Torga 1999, p. 860)
Porque médico, vive a angústia da morte desde a
juventude, acentuando-se, esta, à medida que o
tempo passa; sendo obrigado a lutar contra ela,
sabe da sua inevitabilidade e afirma: “Não ter futuro. Nem sequer o do dia de amanhã. Viver indiferente à vida, de mão no pulso à espera do dobre da
última pancada do coração.” (Torga 1999, p. 1723)
Contudo a sua atitude flutua entre a revolta e a
aceitação; por isso, pugna pela vida até ao fim, pela
sua e pela dos seus doentes, em oscilações perma-
nentes entre o pessimismo e o optimismo, sendo
este visível sempre que alcança um êxito profissional, ou aquando dos momentos de convalescença da doença que o minava.
Porém, a degradação física e a velhice, levam-no
a reflectir nesta problemática com mais acuidade,
começando a preparação para o confronto com
ela num misto de aceitação e resistência. Reconhece então que “A morte é a renúncia definitiva
do corpo e a expectação eterna da alma.” (Torga
1999, p. 1712) e aguarda-a, pacientemente, apesar
do sofrimento que, a dado passo, o leva a exclamar: “Estou morto por morrer!” (Moreiro 2001,
p. 280).
Malgrado esta tentativa de racionalização é recorrente uma sensação de incapacidade e de impotência que estará, também, na génese do seu
desespero humanista. Contactando, em termos
profissionais, com o sofrimento humano, agudiza-se a consciência do sentido trágico da sua condição, tragicidade.
O sentido trágico da existência aproxima-o de
Unamuno, Miguel também, cuja obra e personalidade constituem um verdadeiro problema filosófico. Unamuno centra toda a sua actividade intelectual naquilo a que chama “a única questão” e
que visa a imortalidade do homem enquanto ser
concreto, logo vulnerável à vida e à morte, sem
querer aceitar esta última. A religião, tal como em
Torga, é agónica e não o satisfaz, surgindo, a par
do problema da imortalidade, a revolta perante os
limites da condição humana. Porque o racionalismo nem sempre lhe dá respostas, tenta a fuga pela
imaginação, com o fito de apreender a realidade
vital ao viver e pre-viver a morte, numa tentativa
de apreensão da metafísica humana.
vencer; ainda como ele, para além de muitas outras
afinidades, vive o terror da morte, tornada em inevitável obsessão, e tenta a eternização pela palavra
poética. Há contudo, uma diferença de atitudes no
grau de obstinação. Como atrás ficou dito, Torga,
no final da vida, adopta uma postura mais resignada e, já que não pode combater a morte, depois
de inúmeras tentativas para o conseguir, segue os
conselhos do médico que também é, e prepara-se
para a receber.
De facto, em Miguel Torga, o médico e o poeta
são indissociáveis. Uma leitura de toda a sua obra
literária deixa, persistentemente, vislumbrar o clínico atento, íntegro, austero, que, tal como o poeta, assume responsabilidades e se constitui como
elemento interventor.
Por vezes, medem forças, e o poeta sobrepõe-se
ao médico – “Porque eu sou artista, não sou médico” (Torga 1999, p. 395) – ou o médico ao poeta –
“O poeta que imagina e sonha dentro de mim teve
sempre de esperar pelo médico concreto e prático
que mora a seu lado” (Torga 1999, p. 1066) –, mas
o fim é a reconciliação, porque é manifesta a consciência da sua plena complementaridade, ostentada em vários passos do Diário:
Dizia-me hoje alguém: – Homem, se você
pudesse ser na vida literária o que é na vida
clínica – conciliante, passa-culpas carregado
de perdão –, que maravilha! Sem se lembrar, o pobre, da diferença que há entre essas duas vidas, ambas sagradas para mim.
Como médico, trato irmãos doentes que me
batem à porta, e a quem só devo amor e
amparo; como escritor, reajo contra tartufos
sãos e gordos que fazem da arte um meio
para atingirem fins inconfessados.
É o “sentimento trágico da vida” de igual modo
recorrente em Miguel Torga, que faz do seu homónimo um padrão de referência. Como ele, converte a vida numa luta, consciente de que a não vai
(Torga 1999, pp. 163-164).
Um poeta operador! Numa pessoa só, um homem
que mutila e um homem que cria. Mas, afinal, a
mesma graça que colabora com a vida e, se preciso
for, a emenda. (Torga 1999, p. 559)
Chego às vezes a perguntar se eu poderia ser apenas um escritor de banca, um homem sem actuação em carne e osso, sem esta comunhão de lágrimas e pus, que os versos tentam sublimar. Quando
pela manhã abro a porta da tenda, há sempre dois
sujeitos dentro de mim a dialogar. Um a dizer mal
do destino e outro a dizer bem. Mas se consigo,
como hoje, dar realmente um empurrão à vida,
fecham-se ambos, à noite, reconciliados. (Torga 1999, p. 677)
Pego na pena com o escrúpulo com que pego no
bisturi” (Torga 1999, p. 860)
Destarte, são recorrentes na obra literária de Miguel Torga vocábulos, metáforas, olhares e atitudes que pertencem ao mundo da medicina. Daí
o paralelo entre os dois ofícios, bem esclarecido
pelo poeta em entrevista dada ao jornal francês
Libération em 11 de Fevereiro de 1988, decorridos mais de cinquenta anos sobre o início do sua
actividade como médico:
J’aime la médecine. J’aime ce qu’il a
d’absolu dans chaque vie. La maladie, c’est
un état absolu. Tout près de la mort. C’est
à chaque fois un défi d’arracher le malade à
la souffrance, à la mort. C’est la même chose avec la littérature. Je lutte avec les mots
comme je lutte avec la mort.
De facto, sendo a medicina uma luta contra a
morte, o poeta, cônscio, embora, de uma desaire
final, não se lhe escusa, o mesmo ocorrendo com
a literatura, particularmente com a poesia, posto
que uma vida inteira a ela devotada, não viabilize
o absoluto poético. Nas duas artes ou, se se preferir, nas duas profissões, Sísifo comparece teimosamente, enformando a vanidade de um labor, pelo
poeta transformado em apostolado.
Não se intente, contudo, que Torga se serviu da
medicina para ser escritor. Como atrás referi, ele
encarou a sua profissão com espírito de missão.
Por um lado, respeitou o juramento de Hipócrates
e, se combateu um surto de febre tifóide, considerou isso mero fruto do acaso, ou se fez de obstetra no difícil parto de Deolinda, de A Criação do
Mundo, mais não significou do que tentar a vitória
da vida sobre a morte. Como otorrino, afirmam
testemunhos vivos, foi empenhado e disponível,
atendendo com devoção todos os pacientes, mesmo aqueles que, por razões várias, lhe poderiam
merecer menos consideração. Por outro lado, a
profissão de médico propiciava-lhe, pela observação da dor humana, temáticas várias e mesmo um
muito alargado leque de opções metafóricas.
O exercício da sua profissão aponta, antes de
mais, para um sentido pedagógico, respeitador dos
valores morais e éticos que fazem admirar Adolfo Rocha, mesmo se este não alcançou a fama de
Miguel Torga porque, assim o dizia: “A caneta que
escreve e a que prescreve revezam-se harmoniosamente na mesma mão” (Torga 1999, p. 972).
Mas se, como médico, revela enorme altruísmo,
talvez porque a sua competência não precisasse de
ser reconhecida através de honorários, já a sua insatisfação como poeta pedia o esforço da compra
das obras em jeito de autenticação do seu valor.
A coexistência destas duas profissões era em Torga, como atrás referi, uma necessidade. Uma dava-lhe o equilíbrio material e a autoconfiança porque “em Portugal nunca ninguém viveu da pena”
(Torga 1999, p. 396), outra alimentava-lhe o espírito. Esta coexistência está plasmada na sua obra e,
muito singularmente, no romance autobiográfico
A Criação do Mundo.
Aqui se dá conta de todos os passos que conduziram à formação do médico e do escritor, e
também dos seus êxitos e fracassos, e é, de igual
modo, insistentemente evidenciada ao longo do
Diário, ainda que conservando aquele traço de de-
sespero, caracterizador da sua poética, que o leva a
afirmar: “Médico e poeta, em nenhuma das peles
me sinto justificado” (Torga 1999, p. 733)
Contrariamente ao que afirma, parece-me que
como homem, como médico, como escritor conservou uma fidelidade intransigente à norma preceptiva da sua conduta de vida: “Ser idêntico em
todos os momentos e situações. Recusar-me a ver
o mundo pelos olhos dos outros e nunca pactuar
com o lugar comum.” (Torga 1999, p. 1686). Assumiu o sentido do dever como condição e como
compromisso na tríade – “medicina, literatura e
política”; fez, dessa incumbência avocada, uma
manifestação construtiva do homem, eu individual e eu social.
Deveu-se a Hipócrates e a Orpheu. Mais a este,
arrisco, que àquele. Mas sem as vivências de Hipócrates, Orpheu não teria alcançado a sensibilidade
que o eternizou.
Uma vida simples, com dois ofícios implicados
um no outro, é o que o seu Diário descobre. Salvo momentos pontuais de conflitualidade entre o
médico e o escritor – normalmente gerados pela
escassez de tempo para se consagrar à literatura
–, a escrita torguiana vive largamente da prática
médica, da mesma forma que nesta se vestigia o
criador e o poeta. Sobre esta interacção, e à pergunta que lhe é feita acerca do facto de a medicina
dar muitos escritores, responde da seguinte forma:
Não é ela que os dá. Limita-se, simplesmente, a preservar esse dom aos que nasceram com ele, o que já não é pouco. Ao invés
doutras profissões que estrangulam no indivíduo o espírito de aceitação e compreensão
do semelhante, esta faz o contrário. O médico, como tal, nem pode fechar as portas da
alma, nem apagar a luz do entendimento.
É todo o humano que o solicita a todas as
horas: o que sofre, o que simula, o que teme
e o que desvaria. E só a graça de uma certa
dimensão afectiva e mental permite corres-
38 ponder eficientemente a tantos e tão diversos
apelos. Ora, essa dimensão está implícita
na condição do artista, o mais receptivo e
preceptivo dos mortais.
(Torga 1999, p. 971).
O certo é que como homem, como médico e
como escritor nunca abdicou de ser “defensor
incansável do amor, da verdade e da liberdade, a
tríade bendita que justifica a passagem de qualquer
homem pelo mundo” (Torga 1999, p. 1786). Se
mais não fora, que seguramente é, Miguel Torga
cumpriu-se enquanto zelador de corpos e almas
de um povo.
Tudo o que observei sobre o médico que coabita
com o poeta me leva a questionar o epíteto que
Torga reclama para a sua faceta profissional – “a
obrigação” (Torga 1999, p. 1054).
Numa primeira acepção, ao conceito de obrigação
anda associado o de dever em sentido absoluto e
formal; trata-se de uma necessidade moral que se
impõe à liberdade e que assume distintivos categóricos e absolutos. Atinge o livre arbítrio e prescreve uma definição do bem e do mal. Tendo carácter
vinculativo, presume a existência dum ser, fazendo,
através dele, a lei que se lhe impõe em absoluto. Ora a obrigação, neste caso, parece-me, antes de
mais, uma opção, uma condição e uma manifestação positiva do homem enquanto ser social,
garantindo, simultaneamente, a sua afirmação
individual. Parece-me ainda uma manifestação de
solidariedade, bem como a justificação da sua existência, alijando-se, assim, a carga negativa que a
palavra muitas vezes carreia.
Médico por opção, e consciente das dificuldades
que a referida opção postula, mais do que uma
obrigação, faz dela uma missão.
A leitura do Diário dá conta da sua vocação profissional – não podia ter sido outra –, e do muito
em que ela colaborou com o poeta; esclarece a
importância que lhe conferiu – “Medicina, literatura e política, por ordem descendente” (Torga
1999, p. 1054) –; refere a sua, ainda que parcial,
realização pessoal, enquanto pilar de angústias e
dores; finalmente mostra que a obrigação e a devoção alternam e assistem ao médico e ao poeta,
empenhando-se em as servir até ao fim.
Ao pôr a Medicina em primeiro lugar comprova, fundamentalmente, a sua dimensão humana,
sistematicamente alertada pelo sofrimento alheio
e, apostando no valor transcendental do ímpeto
humano, tenta soluções porque ser médico é “gravar a imagem da esperança na massa encefálica da
desilusão” (Torga 1999, p. 1024).
Claro que o próprio afirma que o exercício da
medicina foi a luta pela sobrevivência em termos
materiais, e que fez de “médico à força” (Torga
1999, p. 662) mas, à medida que a obra avança,
nota-se que se alguma vez foi só isso, depressa se
reconverteu num apostolado, que muito mais que
uma obrigação foi uma devoção, estabelecendo-se
assim o binómio, igualmente aplicável à sua faceta
de escritor.
PALAVRAS-CHAVE:
Miguel Torga, medicina, literatura, diário.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
•
•
•
Moreiro, J. (2001). Eu, Miguel Torga. Lisboa, Difel.
Ponce de Leão, I. (2005). A obrigação, a devoção e a maceração (O Diário de Miguel Torga). Lisboa,
Imprensa Nacional-Casa da Moeda.
Torga, M. (1999). Diário. Lisboa, Publicações Dom Quixote.
Da perceção do risco ao
exercício da atividade
nas terapêuticas não - convencionais
Miguel F. Tato Diogo,*
[email protected]
Resumo:
O risco constitui uma variável intrínseca ao exercício de uma atividade económica. A prática das
terapêuticas não convencionais (TNC) e os seus profissionais configuram trabalhadores expostos
a um conjunto diversificado de riscos ocupacionais. A perceção do risco em contexto laboral, cuidados de saúde, compreende a dimensão humana, a presença do utente. Num sistema de gestão, a
informação constitui uma medida preventiva estruturante para uma eficaz abordagem à perceção do
risco. Tem esta breve revisão como objetivo identificar nas diversas dimensões da perceção do risco
a valência ocupacional no contexto da atividade económica dos trabalhadores - os profissionais que
se dediquem ao exercício das TNC, bem como a perceção do risco de terceiros – os utilizadores.
INTRODUÇÃO
Risco tem sido definido de diversos modos, mas é
frequentemente entendido como a combinação da
probabilidade da ocorrência de um evento perigoso e a severidade da lesão ou do dano para a saúde
das pessoas causados por este evento (ILO, 2001)
O conceito de risco encerra diversas dimensões.
A dimensão técnica, desde logo tomando risco
como: ”Risco: combinação da ocorrência de um
evento perigoso ou exposição(ões) e a severida-
de ou lesão ou doença profissional que pode ser
causada pelo evento ou exposição(ões)” (OHSAS
18001:2007).
A dimensão organizacional, no contexto da gestão, no âmbito dos sistemas de gestão conforme
estabelecido na norma ISO 31000:2009, Gestão
do risco – princípios e diretrizes, que providenciam princípios, enquadramento e um processo de
gestão do risco.
Licenciado em Engenharia de Minas pela Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto e Doutorado em Gestão
de Recursos Naturais com apoio em Sistemas de Informação Geográfica pela Universidade de Vigo, Espanha. Professor
da Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto. Membro (Investigador) do CIGAR – Centro de Investigação em
Geo-Ambiente e Recursos e do CERENA – Centro de Recuros Naturais e Ambiente. Membro da Comissão Científica
do Programa de Formação Contínua da FEUP. Membro (Vogal) da Comissão Diretiva do Centro de Competências em
Envelhecimento Ativo e Saudável (UPorto Ageing Network) da Universidade do Porto, no grupo de trabalho, “Fostering
Innovation for Age-friendly Buildings, Cities & Environments.
O conceito, mais abrangente: “risco: efeito da incerteza nos objetivos (ISO Guide 73:2009).
A norma define; efeito entendido como um desvio, positivo ou negativo do esperado/previsto;
incerteza é um estado, mesmo que parcial, de
deficiência de informação relacionada com o conhecimento ou compreensão de um evento, as
suas consequências ou probabilidade; e objetivos
podem compreender diferentes aspetos; (financeiros, segurança e saúde e metas ambientais) e
podem aplicar-se a diferentes níveis de gestão (estratégica, transversal à organização, em projeto, no
produto ou no processo).
E a dimensão jurídica, tal como vertida na Directiva 89/391/CEE do Conselho, de 12 de Junho de
1989, relativa à aplicação de medidas destinadas a
promover a melhoria da segurança e da saúde dos
trabalhadores no trabalho. O conceito de risco
associado ao contexto laboral, risco profissional
integrado numa cultura organizacional de prevenção, cf. art. 3.º, al. d): “Prevenção, o conjunto das
disposições ou medidas tomadas ou previstas em
todas as fases da atividade da empresa, tendo em
vista evitar ou diminuir os riscos profissionais”.
Contudo é na dimensão social do conceito “risco”
que se identifica a complexidade da relação multivariável que a sua gestão implica. Risco é sempre
o risco de alguma coisa (falha técnica, perigo natural) sobre alguém (indivíduo, um grupo de pessoas,
a sociedade ou toda a humanidade). Acresce que
o risco é percecionado, sentido, não apenas pelos
parâmetros técnicos e números probabilísticos,
mas sobretudo no contexto psicológico, social e
cultural de cada indivíduo exposto. Características
individuais e sociais modelam a nossa perceção do
risco e influenciam o modo como reagimos em
relação ao risco (Schmidt M., 2004).
Quando discutido, parece consensual que a essência do risco como sendo a probabilidade de evento adverso combinado com a magnitude das suas
consequências (Rayner & Cantor, 1987). Ainda de
acordo com os autores esta definição pode ser adequada para cálculos de engenharia, mas deveras enganadora num contexto de gestão de risco de grande-escala, de maior interação e de espectro mais
alargado. Todos os conceitos/definições de risco
partilham um elemento comum: a distinção entre
possibilidade e realidade (Sjöberg, L. et al, 2004).
Como variável organizacional risco é intrínseco ao
exercício de uma atividade económica. O regime
jurídico da promoção da segurança e saúde no trabalho, publicado na Lei n.º 102/2009, de 10 de
setembro, alterada pelas Lei n.º 42/2012, de 28 de
agosto e Lei n.º 3/2014 de 28 de janeiro, estabelece no seu artigo 12.º relativo ao licenciamento
e autorização de laboração: “A legislação sobre
licenciamento e autorização de laboração contém
as especificações adequadas à prevenção de riscos
profissionais e à proteção da saúde”.
Nesta relação tal premissa está refletida no regime
que estabelece o enquadramento da atividade e do
exercício dos profissionais que aplicam as medicinas não convencionais1 , tal como são definidas
pela Organização Mundial de Saúde, publicado na
Lei n.º 45/2003 de 22 de Agosto.
Os princípios orientadores das terapêuticas não
convencionais (TNC) estão consagrados no artigo
4.º: “ o direito individual de opção pelo método
terapêutico, baseado numa escolha informada,
sobre a inocuidade, qualidade, eficácia e eventuais
riscos, (…) e a promoção da investigação científica nas diferentes áreas das terapêuticas não convencionais, visando alcançar elevados padrões de
qualidade, eficácia e efetividade.”.
1 Lei n.º 45/2003 de 22 de Agosto, artigo 2.º Âmbito de aplicação - a
presente lei aplica -se a todos os profissionais que se dediquem ao exercício das seguintes terapêuticas não convencionais: a) Acupuntura; b) Fitoterapia; c) Homeopatia; d) Medicina tradicional chinesa; e) Naturopatia;
f) Osteopatia e g) Quiropráxia.
Num contexto ocupacional do exercício da atividade económica a dimensão humana compreende
e identifica na exposição dois grupos: os trabalhadores e terceiros. Esta envolvente está prevista no regime jurídico da promoção da segurança
e saúde no trabalho2, que estabelece no art. 15.º,
n.º 7: “O empregador deve ter em conta, na organização dos meios de prevenção, não só o trabalhador como também terceiros susceptíveis de
serem abrangidos pelos riscos da realização dos
trabalhos, quer nas instalações quer no exterior.”
A presente revisão bibliográfica tem como objetivo identificar nas diversas dimensões da perceção
do risco a valência ocupacional no contexto da
atividade económica dos trabalhadores - os profissionais que se dediquem ao exercício das terapêuticas não convencionais (TNC), bem como a
perceção do risco de terceiros – os utilizadores.
Metodologia de Trabalho
A presente breve revisão bibliográfica, abrange os
principais riscos ao que estão expostos os profissionais das terapêuticas não convencionais (TNC)
e qual o enquadramento da perceção do risco destes profissionais na sua relação com os utentes.
Conceitos
“Medicina Tradicional” tal como definida pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) 3 (WHO,
2000): “É a soma total de conhecimento, qualificações, competências e práticas baseadas em teorias, crenças e experiências nativas de diferentes
culturas, quer sejam explicáveis ou não, utilizadas na manutenção da saúde, bem como na sua
prevenção, diagnóstico, melhoria ou tratamento
de doença física ou psíquica.” As designações
complementar/alternativa/medicina não-convencional (CAM) são utilizadas de modo interligado
com a designação medicina tradicional (MT) em
alguns países; (referem-se a um conjunto alargado de práticas de cuidados de saúde que não são
parte integrante do sistema de cuidados de saúde
dominante) e em acrescento às terapêuticas não
convencionais (TNC).
Ainda de acordo com o mesmo estudo, a designação “Medicina Tradicional” é usada para se referir
a Africa, América Latina, à região Sudeste Asiática
e/ou à região do Pacífico. Por outro lado a designação “Medicina Alternativa e Complementar” é
utilizado quando se refere a Europa e/ou América
do Norte e a Austrália.
O estudo da OMS sobre uma Estratégia para as
Medicinas Tradicionais para 2002-2005, aborda o
estado-da-arte das MT/CAM de um modo global
e delineia o papel da OMS neste domínio. Mas talvez mais relevante, estabelece uma estratégia no
sentido de proporcionar às
MT/CAM um papel estratégico na redução das
elevadas taxas de mortalidade e de morbilidade,
especialmente no seio de populações empobrecidas. Esta estratégia assenta em quatro objetivos:
definição de políticas de integração de MT/CAM
nos sistemas de saúde nacionais; promoção da segurança, eficácia e qualidade; aumentar a disponibilidade e tornar acessível e a promoção do uso
adequado das MT/CAM/TNC, (WHO, 2002).
2 O regime jurídico da promoção da segurança e saúde no trabalho,
publicado na Lei n.º 102/2009, de 10 de setembro, alterada pelas Lei n.º
42/2012, de 28 de agosto e Lei n.º 3/2014 de 28 de janeiro.
3 World Health Organization [Em linha]. Disponível em http://www.
who.int/topics/traditional_medicine/en/index.html [Consultado em
06/12/2013]
A Tabela 1 apresenta um quadro das terapias e das técnicas terapêuticas TM/CAM comummente utilizadas
(WHO, 2002, pág. 8)
Medicina
Chinesa
Ayurveda
Unani
Naturopatia
Osteopatia
Homeopatia
Ervas Medicinais
1
1
1
1
2
1
Acupuntura/Acupressão
1
Terapias Manuais
Tuina (c)
1
1
3
Terapias Espirituais
1
1
1
1
Exercícios
Qigong (e)
Yoga
Quiropráxia
1 (a)
2
1
Outros
2 (b)
1
Shiatsu (d)
Hipnose
meditação
Relaxação
1 – utiliza comummente esta terapia/técnica terapêutica.
2 – utiliza algumas vezes esta terapia/técnica terapêuica.
3 – utiliza teraupêtica de “toque”.
(a) – por exemplo, muitos sistemas informais de MT em Africa en a América Latina utilizam “plantas medicinais”.
(b) – por exemplo, na Tailândia, algumas terapias MT de uso comum incorporam acupuntura e acupressão.
(c) – tipo de terapia manual utilizada na Medicina Tradicional Chinesa.
(d) – refere-se a uma terapia manual de origem Japonesa na qual a pressão é aplicada com os polegares, palmas de mão, etc., em determinados pontos do corpo.
(e) – componente da Medicina Tradicional chinesa que combina movimento, meditação e regulação da respiração para promover um fluxo de energia vital (qi) no corpo para melhorar a circulação e activar a função imunidade.
De acordo com o European Information Centre
for Complementary & Alternative Medicine –
EICCAM4 , o uso mundial das MT/CAM/TNC
cresceu de modo significativo nos últimos 20
anos. Os níveis de utilização das MT/CAM/TNC
nos Estados-Membros variam entre 20% a 70%
da população em 1998.
A análise de inquéritos realizados nos últimos 10
anos mostra que:
a) 20% dos cidadãos Europeus tem uma clara
preferência pelos cuidados de saúde com recurso às TNC;
b) outros 20% são utilizadores regulares e finalmente
c) 20% indicam uma utilização ocasional.
Significa esta amostra que mais de 100 milhões
de Europeus recorrem ao uso de MT/CAM/
TNC. As práticas mais comuns na Europa são:
Homeopatia, Acupuntura, Fitoterapia, Medicina
Antroposófica, Naturopatia, Medicina Tradicional
Chinesa, Osteopatia e Quiropráxia.
A popularidade das diferentes terapias, contudo,
é extremamente variável de país para país. São
diversos os campos de atuação e de prática das
medicinas complementares e alternativas (CAM).
Acresce que algumas componentes podem sobrepor-se entre si; caso da acupuntura que também
é utilizada na Medicina Convencional, conforme
classificação dos tipos de Medicina Complementar e Alternativa (CAM) constante na Tabela 25
4 European Information Centre for Complementary & Alternative
Medicine [Em linha]. Disponível em http://www.eiccam.eu/home.php
[Consultado em 06/12/2013].
5 University of Rochester, Medical Center, Health Encyclopedia [Em
linha]. Disponível em: http://www.urmc.rochester.edu/Encyclopedia/
Content.aspx?ContentTypeID=85&ContentID=P00189
Tabela 2 – Tipos de Medicina Complementar e Alternativa
Traditional alternative medicine
This field includes the more mainstream and accepted forms of therapy, such as acupuncture, homeopathy, and Oriental practices. Traditional alternative medicine has been practiced for centuries worldwide.
Traditional alternative medicine may include:
Acupuncture
Ayurveda
Homeopathy
Naturopathy
Chinese or Oriental medicine
Body
Touch has been used in medicine since the early days of medical care.
Healing by touch is based on the idea that illness or injury located in one
area of the body can affect all parts of the body. If, with manual manipulation, the other parts can be brought back to optimum health, the
body can concentrate on healing at the site of injury or illness without
distraction. Examples of body therapies include:
Chiropractic and osteopathy
Massage
Body movement therapies
Tai chi
Yoga
Diet and herbs
Over the centuries, man has gone from a simple diet consisting of meats, fruits, vegetables, and grains, to a diet that often consists of foods
rich in fats, oils, and complex carbohydrates. Nutritional excess and
nutritional deficiency have become problems in today’s society, both
leading to certain chronic diseases. Many dietary and herbal approaches
attempt to balance the body’s nutritional well-being.
Dietary and herbal approaches may include:
External energy
Some people believe external forces (energies) from objects or other
sources directly affect a person’s health. An example of external energy
therapy is:
Dietary supplements
Herbal medicine
Electromagnetic therapy
Kinesiology
Reiki
Qigong
Mind
Even standard or conventional medicine recognizes the power of the
connection between mind and body. Studies have found that people
heal better if they have good emotional and mental health.
Therapies using the mind may include:
Electromagnetic therapy
Kinesiology
Reiki
Qigong
Senses
Some people believe the senses (touch, sight, hearing, smell, and taste)
can affect overall health:
Art, dance, and music
Visualization and guided imagery
O enquadramento legal reflete os princípios da
perceção do risco. A Resolução sobre o estatuto
das medicinas não convencionais do Parlamento
Europeu, em 1997, no ponto 2:
“Solicita à Comissão que realize um estude minucioso sobre a inocuidade, a eficácia, o âmbito
de aplicação e a natureza complementar ou alternativa de cada medicina não convencional, assim
como um estudo comparativo entre os modelos
jurídicos nacionais vigentes a que estão sujeitos os
praticantes de medicinas não convencionais”.
Enquadramento Legal
O enquadramento da atividade e do exercício dos
profissionais que aplicam as terapêuticas não convencionais (TNC) estabelecidas no quadro legal
português, identifica um conjunto de prescrições
relacionadas com a perceção do risco.
A Lei n.º 45/2003 de 22 de Agosto, consigna no
artigo 4.º - Princípios: “São princípios orientadores das terapêuticas não convencionais: 1 — O direito individual de opção pelo método terapêutico,
baseado numa escolha informada, sobre a inocuidade, qualidade, eficácia e eventuais riscos; (…)”.
No mesmo quadro de gestão o artigo 11.º relativo aos locais de prestação de cuidados de saúde
prescreve que “n.º 1 — As instalações e outros
locais onde sejam prestados cuidados na área
das terapêuticas não convencionais só podem
funcionar sob a responsabilidade de profissionais
devidamente certificados.” Remete e equipara os
estabelecimentos para a prática das TNC com as
unidades privadas de saúde: “n.º 3 — As condições de funcionamento e licenciamento dos locais
onde se exercem as terapêuticas não convencionais regem-se de acordo com o estabelecido pelo
Decreto-Lei (n.º 279/2009, de 6 de outubro), que
regula a criação e fiscalização das unidades privadas de saúde, com as devidas adaptações.”
O referido regime jurídico estabelece ainda no
artigo 18.º. relativo às infrações: “Aos profissionais abrangidos por esta lei que lesem a saúde
dos utilizadores ou realizem intervenções sem o
respectivo consentimento informado é aplicável o
disposto nos artigos 150.º, 156.º e 157.º do Código Penal, em igualdade de circunstâncias com os
demais profissionais de saúde.”.
O Decreto-Lei n.º 279/2009 de 6 de Outubro define que o funcionamento das unidades privadas
de serviços de saúde, os requisitos de funcionamento no artigo 9.º: “n.º 1 - O funcionamento das
unidades privadas de serviços de saúde deve cumprir requisitos de higiene, segurança e salvaguarda
da saúde pública; n.º 2 - As unidades privadas de
serviços de saúde devem funcionar de acordo com
as regras de qualidade e segurança definidas pelos
códigos científicos e técnicos aplicáveis.”.
Riscos Ocupacionais
Estes profissionais das terapêuticas não convencionais estão expostos a um conjunto abrangente
de riscos ocupacionais. A Organização Mundial de
Saúde (OMS), apresenta para a saúde ocupacional
dos trabalhadores da saúde um conjunto de riscos
ocupacionais a que estão expostos6. Os estabelecimentos de cuidados de saúde em todo o mundo empregam mais de 59 milhões trabalhadores
que estão expostos diariamente a uma variedade
complexa de perigos para a segurança e saúde,
que incluem: agentes biológicos, tais como tuberculose, hepatite, HIV/sida e síndroma Respiratória Aguda Severa (SARS); agentes químicos, tais
como o glutaraldeído e o óxido de etileno; riscos
físicos, tais como ruído, radiação, quedas e lesões
músculo-esqueléticas; riscos psicossociais, tais
como trabalho em turnos, violência e stress; risco de incêndio e explosão, tais como relacionados
com o uso de oxigénio, solução antissética de base
alcoólica e ainda riscos elétricos. Neste contexto,
os profissionais de saúde carecem de proteção
para os riscos ocupacionais tal como os mineiros
ou os trabalhadores da construção. No entanto,
6 World Health Organization [Em linha]. Disponível em: http://www.
who.int/occupational_health/topics/hcworkers/en/ [Consultado em
06/12/2013].
como o seu trabalho é cuidar dos doentes, estes
profissionais são vistos como imunes a doenças e
acidentes ocupacionais; os seus doentes estão em
primeiro lugar.
A OMS define a lesão músculo-esquelética relacionada com o trabalho (LMERT) como a que
resulta de fatores múltiplos, e onde o ambiente
laboral e o desempenho profissional, contribuem
de modo significativo, mas em escalas variáveis,
para a ocorrência da doença7. A designação “lesão
músculo-esquelética incorpora problemas de saúde
do aparelho locomotor, i.e. músculos, tendões, o esqueleto, o sistema vascular, ligamentos e nervos. As
LMERT incluem todas as lesões músculo-esqueléticas que são induzidas ou agravadas pelo trabalho e
pelas circunstâncias do seu desempenho.
Um estudo Europeu, (EASHW, 2010), mostra
que, de acordo com o inquérito de 1999 relacionado com os acidentes de trabalho e as doenças
profissionais, o “European Union Labour Force
Survey”, módulo ad-hoc EU-LFS (1999), as maiores taxas de incidência das LMERT foram identificadas junto dos trabalhadores dos cuidados de
saúde e ação social, transportes, armazenagem e
comunicação, construção e agricultura, com taxas
1,2 a 1,6 superiores à média.
A Figura 1, relaciona as taxas de prevalência padronizadas (per 100.000,0 trabalhadores) das
LMERT por sector de atividade.
Figura 1 – Taxa de prevalência padronizada (100
000 trabalhadores) das LMERT, por sector (ad
hoc LFS(1999)).
7 World Health Organization, Protecting Workers’ Health Series No. 5,
Preventing musculoskeletal disorders in the workplace, 2003, [Em linha].
Disponível em: http://www.who.int/occupational_health/publications/
muscdisorders/en/. [Consultado em 06/12/2013].
Figura 1
Um estudo desenvolvido por Fakhri, (2011) no
âmbito da OMS, mostra que a avaliação da exposição aos agentes biológicos no local de trabalho,
tem sido concentrada em trabalhadores rurais,
profissionais de saúde e pessoal de laboratórios,
que apresentam maior risco de efeitos adversos
de saúde ocupacional. Uma compilação detalhada
de riscos biológicos elaborada por Dutkiewicz et
al. (1988) apud Fakhri, (2011) mostra a dispersão
do risco biológico para outros tipos de exposição
ocupacional, nomeadamente agricultura e produtos
agrícolas, cuidados de saúde, produtos farmacêuticos, cabeleireiros, laboratórios clínicos e de investigação, unidades de biotecnologia e centros de dia.
O quadro legal europeu relativo aos agentes biológicos, a Directiva 2000/54/CE, de 18 de Setembro, relativa à proteção dos trabalhadores contra
riscos ligados à exposição a agentes biológicos durante o trabalho, e neste contexto a transposição
para o direito português, Decreto-Lei n.º 84/97,
de 16 de Abril, que elenca no respetivo Anexo I
o trabalho em unidades de saúde como atividade preferencial de exposição dos trabalhadores
a agentes biológicos.. De realçar neste âmbito, a
prescrição de um conjunto de medidas especiais
para os estabelecimentos médicos; cf. artigo 14.º
do referido diploma “os estabelecimentos médicos de saúde (…) devem tomar medidas apropriadas para proteger a segurança e a saúde dos
trabalhadores. (…)”. Merece destaque o reforço
dos mecanismos de consulta e participação dos
trabalhadores na gestão da prevenção.
A perceção encontra em determinados contextos um enquadramento legal decorrente de claras preocupações técnicas e sociais. A Directiva
2010/32/UE do Conselho de 10 de Maio de 2010
que executa o Acordo-Quadro relativo à prevenção de ferimentos provocados por objetos cortantes nos sectores hospitalar e da saúde refere nas
suas considerações iniciais que “A saúde e a segurança de trabalhadores são primordiais e estão estreitamente ligadas à saúde dos pacientes, forman-
do a base da qualidade dos serviços prestados” e
reforça afirmando que “O processo de elaboração
e aplicação de políticas relativas ao material médico cortante deveria resultar do diálogo social”.
Factores socioculturais podem influenciar o risco percecionado a partir do stress ocupacional,
(Daniels, 2004). O estudo publicado conclui que
seja possível que tais fatores socioculturais, que
configuram a questão dos riscos psicossociais, influenciem o alcance da capacidade dos sistemas de
monitorização detetarem de modo eficaz o dano
psicossocial resultante do trabalho, assim como
até que ponto os trabalhadores e os gestores atuam com base em aconselhamento dos decisores
das políticas. Neste contexto, a questão organizacional ganha relevo; procedimentos de comunicação de risco eficazes podem atuar no sentido de
minimizar a influência dos factos psicossociais;
contudo uma comunicação de risco inapropriada
pode acentuar qualquer problema.
A perceção do risco é de difícil entendimento
(Sjöberg, 2000). Vários são os factores propostos
para uma explicação do risco percepcionado. Um
primeiro fator, quase natural, é o próprio risco.
Alguns modelos baseados na percepção do risco como somatório de dieffentes factores desse
memso risco. Uma abordagem de cariz organizacional, baseado em modelos culturais, no entanto,
defende a perceopção do risco como resultante do
contexto social e organizacional em que o indviduo se encontra inserido, sendo a “atitude” um
factor crucial. Comunicação requer assim cuidados específicos na construção das soluções para
as consequências emergentes.
Considerações Finais
A atividade MT/CAM/TNC é uma atividade económica relevante. No seio das Nações Unidas8,
no âmbito do Conselho Social e Económico, uma
sessão de 2009, relativa à promoção e defesa do
potencial da MT/CAM/TNC, é referido o receio
do uso indevido das MT/CAM e dos recursos em
função do aumento da procura. Os peritos apelaram à preservação do conhecimento tradicional e
aos direitos de proteção da propriedade intelectual. Evidências apontam para o uso da MT por
mais de 50% da população em determinados países, incluindo Uganda, Tanzânia, Ruanda, Mali
e Etiópia. As vendas totais de “ervas medicinais”
na Europa, em 2003 foram de 3,7 mil milhões de
Euros. Na China, em 2005, o valor das vendas
relacionadas com a Medicina Tradicional Chinesa
totalizou 14,0 mil milhões de Dólares (US$), registando um aumento de 23,8% em relação ao ano
anterior. A evolução em termos políticos no campo da MT/CAM/TNC é significativa; até 1990,
apenas 5 Estados Membros (ONU) tinham uma
política para a MT, um valor que cresceu para 48
em 2007. Do mesmo modo, em 1970, apenas 12
países tinham um instituto nacional de investigação para a MT; em 2007, o número tinha crescido
exponencialmente para 62 países.
Neste contexto de uma atividade económica emergente, no âmbito da prestação de cuidados de saúde, os seus profissionais estão expostos a múltiplos
riscos ocupacionais; exposição quer a riscos específicos/intrínsecos da atividade TNC, quer a riscos
emergentes, como os psicossociais. Acresce na sua
relação com os utentes, a necessidade de uma deontologia profissional relevante e estruturante. Importa
assim capacitar estes trabalhadores, no entendimento
do enquadramento regulamentar em publicação.
Projecto de I&D, tal como o desenvolvimento de
um questionário internacional para aferir o uso de
MT/CAM/TNC, designado por (I-CAM-Q) é um
exemplo completo de oportunidade (Quandt, A. et
al, 2009). As questões nucleares estão elaboradas no
sentido de aferir a frequência de utilização, objetivo (tratamento de condições crónicas ou agudas;
acompanhamento do estado de saúde) e o grau de
satisfação como utilizador. Estes exemplos evidenciam a pertinência da necessidade de um maior conhecimento no alinhamento das recomendações de
1997 da EU.
Os mecanismos de participação e consulta dos trabalhadores, neste contexto dos profissionais das terapêuticas não convencionais, constituem uma abordagem estruturante na prevenção da exposição ao risco
ocupacional. A conceção, validação e disseminação
de boas práticas, integrando procedimentos de gestão, assim como prescrições legais em matéria de segurança e saúde, reunidos num documento de cariz
profissional, “Manual de Boas Práticas em Segurança
e Saúde Ocupacional no exercício das Terapêuticas
Não Convencionais”, configura um instrumento de
trabalho oportuno, seguro, eficaz e fiável, na linha
dos princípios orientadores do exercício das TNC,
(cf. artigo 4.º da Lei n.º 45/2003, de 22 de Agosto: “(…) A promoção da investigação científica nas
diferentes áreas das terapêuticas não convencionais,
visando alcançar elevados padrões de qualidade, eficácia e efectividade.”.
8 United Nations, Economic and Social Council, ECOSOC/6385,
Organizational Session, Panel Discussion (PM), 12 February 2009 [Em
linha]. Disponível em: http://www.un.org/News/Press/docs/2009/ecosoc6385.doc.htm- [Consultado em 06/12/2013].
PALAVRAS-CHAVE:
Risco, Perceção do Risco, Terapêuticas Não-Convencionais (TNC)
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membros do conselho científico (resumo curricular)
Ana Cláudia Barreira Nunes
Farmacêutica, licenciada em Ciências Farmacêuticas pela FFUP e doutorada em Química pela
FCUP. Curso de Plantas em Fitoterapia creditado pela Ordem dos Farmacêuticos e SPFiTo;
Coordenadora do Curso de Farmácia, na Escola
Superior de Saúde Jean Piaget de V.N.Gaia, onde
é regente das Unidades Curriculares de Dermofarmácia e Cosmética e Tecnologia de Produção
em Farmácia. Organiza, regularmente Workshops
na área da Dermocosmética e participa como palestrante em diversos eventos da área. Realiza investigação científica na área da Dermocosmética,
estudos de eficácia, em parceria com Laboratórios
Farmacêuticos.
Ana Cristina Esteves
Licenciada e Biologia na Universidade de Aveiro (UA) em 1996 e doutorada em Biologia pela
UA em colaboração com com o Centro de Neurociência e Biologia da Célula, da Universidade
de Coimbra, em 2002. Professora Convidada do
Departamento de Biologia da Universidade de
Aveiro, bem como investigadora do CESAM-UA
(Centre of Environmental and Marine Studies).
A investigação é centrada na relação da interação
dos micro organismos com outros organismos e a
sua resposta às alterações do ambiente.
Ana Cristina Estrela de Oliveira C. Cordeiro
Bolseira de pós-doutoramento da FCT . Ligação à
FMUP e ao IBMC. A área de investigação é a dor
visceral crónica, à qual se encontram associadas
patologias como o síndrome de cólon irritável, a
cistite intersticial, entre outras doenças. Estudo sobre os mecanismos pato-fisiológicos destas doenças, bem como arranjar novos tratamentos e ferramentas de diagnóstico. Percurso escolar na Escola
Superior de Biotecnologia da Universidade Católica Portuguesa para obtenção da licenciatura em
Microbiologia. Passagem pelo IPATIMUP. Grau
de mestre em Toxicologia pela Universidade de
Aveiro. Grau de doutor em Biologia Humana, pela
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
50 António José Afonso Marcos
Professor Universitário. Mestre em Medicina Natural e Especialista em Dietética e Nutrição pela
Faculdade de Medicina da USC. Pós-graduado
em Acupunctura e Moxibustão pela Associação
Médica Chinesa. Diplomado em Acupunctura e
em Naturopatia pela ESTP. Presidente do Instituto Português de Naturologia. Membro consultor
em Comissões de elaboração de diplomas legais.
Membro do Conselho Científico de várias revistas científicas. Diretor do CTEC e Presidente do
Conselho Científico da Universidade.
Arménio Jorge Moura Barbosa
Licenciado em Bioquímica pela Universidade do
Porto em 2006 tendo participado no programa
Erasmus na Universidade de Modena e Reggio
Emilia (Italia). Doutorado em 2010 pela Universidade de Modena e Reggio Emilia (Itália) em química computacional, sobre a interação de ligandos
com o recetor de serotonina 5-HT3. Em 2010 iniciou o Pos-doutoramento na área da descoberta
e desenvolvimento de fármacos anti-cancro, utilizando bases de dados de moléculas orgânicas de
origem sintética e natural. Participa anualmente
em congressos internacionais apresentando resultados para targets: epigeneticos, recetores GPCR,
complexos proteína-RNA, recetores nucleares.
Colabora com vários grupos de investigação nacionais e internacionais e tem varias publicações
em revistas cientificas.
Carlos Manuel Moreira Mota Cardoso
Licenciatura em Medicina e Cirurgia, pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Título de Especialista em Psiquiatria pela Ordem dos
Médicos. Bolseiro da Direcção Geral de Cuidados
de Saúde Primários para efectuar um estágio em
Trieste (Itália) no Hospital de S. Giovani (1985).
Grau de Mestre em Psicopatologia pela Universidade do Porto (Dissertação: A Clínica Psiquiátrica
de Urgência – 13 anos de experiência). Grau de
doutor em Psicologia pela Universidade do Porto (Dissertação: Os Caminhos da Esquizofrenia).
Director do Hospital do Conde de Ferreira e Presidente do Conselho de Gerência, por vários mandatos. Director do Centro de Saúde Mental do
Norte. Membro eleito do Colégio Português de
Psiquiatria da Ordem dos Médicos. Coordenador
da Ordem dos Médicos para o Serviço Nacional
de Saúde. Mandato no Colégio de psiquiatria da
Ordem dos Médicos. Nomeado pelo Conselho
Científico da Faculdade de Direito da Universidade do Porto como docente convidado da Escola
Superior de Criminologia. Foi-lhe atribuído o título académico de “Professor Afiliado”. Participação em diversos trabalhos de investigação e autor
de várias publicações e artigos da especialidade.
Jose Maria Robles Robles
Licenciado em Fisioterapia pela Universidade Europeia
de Madrid. Diplomado em Ciências da Saúde, Fisioterapia, da Universidade Alfonso X el Sabio, Madrid.
Doutorado em Acupuntura pelo Comitê Internacional
de Exames República Popular da China, pertencente
ao Ministério da Saúde Pública. Formação em Terapias
Alternativas: Acupuntura, Naturopatia, Osteopatia, Massagem. Formação em Medicinas Tradicionais pelas Universidades da China, Tailândia. Diretor da Academia de
Ciências da Saúde, em Barcelona.
João Paulo Ferreira Leal
Consultor científico independente, tendo desempenhado funções docentes ao longo de duas décadas em instituições portuguesas de ensino superior
nas áreas letivas de Antropologia, Bioética, Ética,
Deontologia Profissional, e Política. É licenciado em Antropologia, pós-graduado e mestre em
Relações Internacionais (Ética em RI), DEA em
Antropologia Social e doutorado em Psicologia
(Psicologia de Desenvolvimento Moral). Realizou
pós-doutoramento em Antropologia Médica, com
relatório de pesquisa orientado para os temas da
Antropologia do Corpo, da Doença e da Saúde.
Luis Alberto Coelho Rebelo Maia
Editor-in-Chief da “Iberian Journal of Clinical
& Forensic Neuroscience” (ISSN - 2182 - 0290)
.Cédula Profissional da Ordem dos Psicólogos, n.º
102. Professor Auxiliar - Beira Interior University.
Clinical Neuropsychologist, PhD (USAL - Spain).
Neuroscientist, MsC (Medicine School of Lisbon
- Portugal). Medico Legal Perit (Medicine Institute Abel Salazar - Oporto, Portugal). Graduation
in Clinical Neuropsychology (USAL Spain). Graduation in Investigative Proficiency on Psychobiology (USAL-Spain).Clinical Psychologist (Minho University - Portugal). Associated Editor of
“Revista Psicologia e Educação” UBI. Integrated
Researcher in CIDESD - Center for Investigation
in Sports, Education and Health- UBI Portugal.
Maria Isabel do Amaral A. Vaz Ponce de Leão
Licenciatura em Filologia Românica pela Universidade de Coimbra. 3.º Ciclo de Estudos em
Teoria da Literatura e Literatura Comparada pela
Faculdade de Filoloxia da Universidade de Santiago de Compostela. Doutoramento em Literaturas
Hispânicas pela mesma Universidade (reconhecido pela Faculdade de Letras da Universidade de
Coimbra, Portugal, com o n.º 1/98, com publicação no Diário da República n.º 188 de 17.08.98).
Agregação em 2009. Estatuto de formadora na
área e domínio C046 Português / Língua Portuguesa, concedido pelo Conselho Científico-Pedagógico da Formação Contínua, conforme registo
CCPFC/RFO-02956/97. Professora Catedrática
da Universidade Fernando Pessoa. Membro integrado do CLEPUL a cuja direcção pertence, e colaboradora do CIEC. Sócia fundadora e elemento
da direcção do Circulo Literário Agustina Bessa-Luís. Coordenadora do projecto e-médico+. Áreas de Investigação: Literatura Portuguesa Contemporânea, Literatura / artes / ciências. Discurso de Imprensa. Autora de vários livros e artigos
que incidem nas áreas acima referidas.
Maria Manuela Nunes da Costa Maia da Silva
Licenciatura em Direito. 3.º Ciclo de Estudos Direito pela Faculdade de Direito da Universidade
de Santiago de Compostela. Bolseira de Investigação da JNICT durante 4 anos, com estatuto
de Investigadora. Doutoramento Europeu em
Direito, pela Faculdade de Direito da Universidade de Santiago de Compostela, reconhecido pela
Faculdade de Direito de Coimbra e publicado em
Diário da República. Mestre em Medicina Natural
e Aplicação em Atenção Primária, pela Faculdade
de Medicina da Universidade Santiago Compostela. Pós-graduação em Acupunctura e Moxibustão
pela Associação Médica Chinesa, Beijing, China.
Diretora Geral do Instituto Português de Naturologia. Professora Universitária. Exercício de vários
cargos de direção e reitoria em instituições de ensino superior. Presidente do Conselho Científico
de uma das universidades. Membro integrado do
CLEPUL. Membro consultor em Comissões de
elaboração de diplomas legais. Membro de Conselho Científico de várias revistas científicas. Presidente da APSANA - Associação Europeia de
Profissionais de Saúde Natural. Membro fundador de
Rui Miguel Freitas Gonçalves
Licenciado em Bioquímica com especialização em
Indústrias Alimentares pela Faculdade de Ciências
da Universidade do Porto. Mestre em Tecnologia
Ciência e Segurança Alimentar pela Escola de Engenharia da Universidade do Minho e pela Faculdade de Ciências da Universidade do Porto. Doutor
em Química pela Faculdade de Ciências da Universidade do Porto. Bolseiro do Instituto de Bebidas
e Saúde – Unicer. Vencedor do Prémio de Excelência em Investigação Científica pelo Instituto de
Bebidas e Saúde. Investigador na área da Química
de Compostos Fenólicos e seu efeito nutricional
com várias publicações em revistas internacionais
e apresentações em congressos nacionais e internacionais. Licenciado em Ciências Básicas da Medicina pela Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho. Diplomado em Medicina Chinesa
pelo Instituto Português de Naturologia. Formação
complementar em Shiatsu Namikoshi. Formador
na área da Medicina Chinesa.
Centros de Investigação e membro atual de alguns Centros
de Investigação. Autora de várias publicações.
Miguel F. Tato Diogo
Licenciado em Engenharia de Minas pela Faculdade
de Engenharia da Universidade do Porto e Doutorado
em Gestão de Recursos Naturais com apoio em Sistemas de Informação Geográfica pela Universidade de
Vigo, Espanha. Professor da Faculdade de Engenharia
da Universidade do Porto. Membro (Investigador) do
CIGAR – Centro de Investigação em Geo-Ambiente e
Recursos e do CERENA – Centro de Recuros Naturais
e Ambiente. Membro da Comissão Científica do Programa de Formação Contínua da FEUP. Membro (Vogal)
da Comissão Diretiva do Centro de Competências em
Envelhecimento Ativo e Saudável (UPorto Ageing Network) da Universidade do Porto, no grupo de trabalho,
“Fostering Innovation for Age-friendly Buildings, Cities
& Environments.
normas para publicação
1. A Scientific Journal of Natural Medicine, pretende ser um espaço de reflexão e trabalho no
âmbito da saúde e, em especial, na Medicina Natural, fundada na ética e no rigor científico.
2. Os autores interessados em submeter artigos para a publicação poderão contribuir com artigos de
investigação, recensões, ou outro material de natureza e relevância científica.
3. Os interessados poderão, ainda, participar com trabalhos apresentados em encontros científicos,
congressos, comentários, reflexões e outras actividades de relevância. É um espaço de divulgação
científica para profissionais de saúde, terapeutas e cientistas com o objetivo de avaliar, validar,
desenvolver e integrar as diversas áreas da Medicina Natural na sua vertente clínica e de conhecimento fundamental.
4. A revista apresenta investigação original com impacto direto nas terapias, protocolos terapêuticos,
abordagem aos doentes, estratégias de ensino e de trabalho com o objetivo último de melhorar a
qualidade do processo terapêutico.
5. O âmbito da Revista de Medicina Natural inclui:
•Botânica Médica
•Fitoterapia
•Farmacologia e metodologia analítica
•Naturopatia
•Homeopatia
•Nutrição e suplementação alimentar
•Acupuntura e Medicina Tradicional Chinesa
•Ayurveda
•Yoga
•Tai Chi
•Qi Gong
•Osteopatia
•Massagem
•Medicina Holística
•Filosofia Médica
•Ética Médica
6. As secções tipologias dos trabalhos na Revista de Medicina Natural são:
•Trabalhos originais de Investigação Fundamental Clássica
•Trabalhos originais de Investigação Fundamental Moderna
•Trabalhos originais de Patologia e Metodologia Terapêutica
normas para publicação
7. Os textos propostos devem ser enviados para o e-mail para [email protected].
8. Os artigos são da responsabilidade dos respectivos autores e não serão devolvidos, independentemente da sua publicação.
9. A seleção dos artigos de investigação, para publicação, será realizada por revisão anónima por
pares, preferencialmente por três membros do Conselho Científico da revista. Os direitos autoriais
são propriedade da revista.
10. Cada autor poderá submeter, como autor principal, um artigo por cada edição da revista.
11. Os trabalhos a publicar deverão:
•Ser originais. A submissão de trabalhos à implica que o trabalho não tenha sido previamente
publicado com exceção de comunicação oral ou poster em congresso, tese académica ou aula e
que não se encontra de momento sob apreciação em nenhuma outra publicação.
•Ser escritos em Português e/ou Inglês. A aceitação de outra língua estará sujeita a aprovação do
editor. Não excedendo as 7000 palavras;
•Conter um resumo em português e inglês, com cerca de 80 a 120 palavras (abstract);
•Conter cinco palavras chave devidamente identificadas pelos autores, para fins de indexação;
• Ser encabeçados pelo título, nome do autor, categoria profissional, instituição e contacto eletrónico, breve resumo curricular com máximo de 5 linhas;
• Os artigos deverão ser divididos em secções claramente identificadas com conteúdo e sequência
coerente;
•Respeitar as regras da metodologia do trabalho científico, concernentes às formas de citar, organizar a bibliografia.
12. A publicação do trabalho é aprovada por todos os autores e, de forma tácita ou explícita pela
autoridades ou instituições em que o trabalho foi realizado e não será publicada nesta, ou noutra
forma, em qualquer idioma, sem o consentimento do editor da revista.
13. A submissão de material assume a ausência de qualquer tipo de conflito de interesse entre todos os
autores e o trabalho realizado. Na sua presença, esta deverá ser declarada e caracterizada aquando
da submissão inicial do trabalho e estará presente no final do manuscrito aquando da publicação. A
título informativo: um conflito de interesse em trabalho científico existe quando um participante no
processo de produção, revisão ou publicação (autor, revisor e/ou editor) tem ligações a atividade que
poderiam, de forma inadequada, influenciar o seu julgamento, independentemente desse julgamento
ser de facto afetado. As relações financeiras com a indústria (emprego, consultadoria, participação
em sociedades financeiras, etc.) são consideradas as mais relevantes mas não devem ser excluídos o
financiamento do trabalho de investigação as ligações pessoais e as de competição académica.
SCIENTIFIC JOURNAL OF NATURAL MEDICINE
REVISTA CIENTIFICA DE MEDICINA NATURAL
Dezembro 2013
[email protected]

Scientific Journal of Natural Medicine

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