TCC18 - Faculdade de Biomedicina

Transcrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
FACULDADE DE BIOMEDICINA
MAYARA PEREIRA DA SILVA
EFEITOS BIOLÓGICOS E BIOSEGURANÇA EM RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA: UMA REVISÃO DE LITERATURA
BELÉM
2011
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Faculdade de
Biomedicina da Universidade
Federal do Pará, como requisito
parcial para a obtenção do grau
de Bacharel em Biomedicina.
Orientador: Prof. Dr. José Antônio Brito dos Santos
BELÉM
2011
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Faculdade de
Biomedicina da Universidade
Federal do Pará, como requisito
parcial para a obtenção do grau
de Bacharel em Biomedicina,
aprovado
com o conceito
___________________.
Belém(PA), 15 de dezembro de 2011.
Banca Examinadora:
____________________________________
Prof. Dr. José Antônio Brito dos Santos
ICS – UFPA
(orientador)
____________________________________
Prof Ms Ênio Maurício Nery dos Santos
(ICB – UFPA)
___________________________________
Profª Drª Edilene Oliveira da Silva
(ICB -UFPA)
___________________________________
Prof Dr Júlio César Pieczarka - suplente
(ICB – UFPA)
i
"O valor de todo o conhecimento está no seu vínculo
com as nossas necessidades, aspirações e ações;
de outra forma, o conhecimento torna-se um simples
lastro de memória, capaz apenas - como um navio
que navega com demasiado peso - de diminuir a
oscilação da vida quotidiana."
(V. O. Kliutchevski)
ii
Dedico este trabalho aos meus grandes mestres:
meus pais, Jorge Williams e Maria Pereira, e à
meus avós, Maria Ferrreira da Silva e Raimundo
Belém da Silva (in memorian), que não só me
educaram , como me ensinaram a ver a vida
pelas lentes do amor.
iii
AGRADECIMENTOS
A Deus que a cada momento de desânimo, me mostra o lado bom de todas as
coisas, me dando força para que eu siga em frente.
Para realizar este trabalho que consolida mais um degrau vencido contei com a
colaboração e o apoio de diversas pessoas. Pessoas talentosas, generosas e
profissionais, sem os quais não teria sido possível. Assim, agradeço
imensamente:
Ao Dr. José Antônio Brito dos Santos, agradeço pela sua orientação, que teve
papel fundamental para a realização deste trabalho. Ofereço minha gratidão,
admiração e respeito.
Aos funcionários da clínica Dimagem, principalmente à Cláudia Balbi, Marcelo
Carneiro, Marcelo Neri, Luís Felipe Oeiras e ao Dr. Bruno Falcão, meu
reconhecimento e agradecimento pelas várias oportunidades de aprendizado
oferecidas por vocês ao longo de mais esta etapa da minha formação.
Aos meus pais, Jorge Williams de Araújo Silva e Maria Pereira Gatinho, que me
incentivaram a buscar o conhecimento a cada dia mais e sempre apoiaram as
minhas decisões.
Aos meus avós, Raimundo Belém da Silva (in memorian) e Maria Ferreira da
Silva, e minha madrinha, Maria de Jesus Belém da Silva, por sempre estarem
ao meu lado em todos os momentos da minha vida me inspirando a me tornar
uma pessoa cada vez melhor. Agradeço a vocês por tudo que sou.
Ao meu irmão, Carlos Leonardo Gatinho Ribeiro, que sempre me fez sorrir nos
momentos mais tensos.
Aos meus irmãos e amigos que compartilham da mesma lente para ver a vida,
ainda que em focos diferentes.
iv
Ao meu amor, José Luiz Martins, pela compreensão e paciência, pelas
inúmeras maneiras como me ajudou e me incentivou.
A todos da família Belém, por sempre acreditarem que eu conseguiria alcançar
meus objetivos.
A todos os professores que contribuíram para o meu aprendizado neste curso e
aos colegas queridos, pelo prazer de aprendermos juntos, colaborando uns
com os outros com muita gentileza e amizade.
v
RESUMO
Num período relativamente curto, a ressonância magnética evoluiu de uma
técnica experimental para um importante método de investigação de patologias
variadas, substituindo outros como tomografia computadorizada, raio-X,
artrografias, mielografias e até mesmo angiografias. Esta constante evolução
resulta na criação de equipamentos mais potentes, com campos magnéticos
cada vez mais fortes. Em consideração a isso, há uma necessidade de
atualizar e revisar as diretrizes e políticas existentes em relação as questões de
segurança dos procedimentos de RM. Existem riscos potenciais no ambiente
de ressonância magnética, tanto para pacientes quanto para acompanhantes e
profissionais que trabalham neste meio. Assim, este trabalho tem como objetivo
fazer uma revisão de literatura sobre os efeitos biológicos e questões de
biosegurança que envolvem os procedimentos de ressonância magnética,
visando fornecer uma atualização sobre este tema.
Palavras-chave: segurança; efeitos; ressonância magnética
vi
LISTA DE ABREVIATURAS
ANC
Controle Ativo de Ruído
BPI
Gerador de Pulso Implantável
DBS
Estimulação Cerebral Profunda
ECG
Eletrocardiograma
EEG
Eletroencefalografia
FNS
Fibrose Nefrogênica Sistêmica
LCR
Líquido Cefalorraquidiano
RF
Radiofrequência
RMN
Ressonância Magnética Nuclear
RM
Ressonância Magnética
SAR
Taxa de Absorção Específica
TC
Tomografia Computadorizada
VNS
Estimulação do Nervo Vagus
SUMÁRIO
RESUMO ...........................................................................................................v
LISTA DE ABREVIATURAS..............................................................................vi
1. INTRODUÇÃO...............................................................................................1
2. OBJETIVO......................................................................................................4
3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA..........................................................................5
3.1 EFEITOS BIOLÓGICOS DE CAMPOS MAGNÉTICOS ESTÁTICOS..........5
3.2 EFEITOS BIOLÓGICOS DE CAMPOS ELETROMAGNÉTICOS
DE RADIOFREQÜÊNCIA .........................................................................15
3.3 EFEITOS BIOLÓGICOS DOS GRADIENTES DE CAMPO ........................21
3.4 RUÍDOS ACÚSTICOS E PROCEDIMENTOS DE
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA .................................................................27
3.5 APARELHOS AUDITIVOS E IMPLANTES COCLEARES..........................29
3.5 IMPLANTES, APARELHOS E MATERIAIS DENTÁRIOS...........................34
3.6 IMPLANTES, MATERIAIS E DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS ................36
3.7 IMPLANTES E DISPOSITIVOS OCULARES ............................................39
3.8 IMPLANTES DE DRENAGEM DE GLAUCOMA .......................................40
3.9 IMPLANTES PENIANOS ...........................................................................41
3.10 DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS E CONTRACEPTIVOS ..................42
3.11 DIAFRAGMAS .........................................................................................44
3.12 PIERCINGS CORPORAIS .......................................................................45
3.13 TATUAGENS, COSMÉTICOS PERMANENTES E MAQUIAGEM ..........47
3.14 PROJÉTEIS E BALAS .............................................................................50
3.15 EFEITO MÍSSIL........................................................................................51
3.16 INSTRUMENTOS E DISPOSITIVOS CIRÚRGICOS ..............................53
3.17 SUTURAS ................................................................................................54
3.18 CATETERES E ACESSÓRIOS CARDIOVASCULARES ........................55
3.19 CLIPES HEMOSTÁTICOS .......................................................................57
3.20 BOBINAS, FILTROS E STENTS ..............................................................59
3.21 VÁLVULAS CARDÍACAS E ANÉIS DE ANULOPLASTIA ........................64
3.22 MARCAPASSOS CARDÍACOS E DESFIBRILADORES
CARDÍACOS IMPLANTÁVEIS ..............................................................66
3.23 SISTEMAS DE NEUROESTIMULAÇÃO ..................................................84
3.24 VÁLVULAS DE LCR .................................................................................91
3.25 EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DURANTE
A GRAVIDEZ .........................................................................................95
3.26 MEIOS DE CONTRASTE À BASE DE GADOLÍNIO ................................97
3.26.1 Reações adversas ...............................................................................97
3.26.2 Administração crônica e repetida de meios de contraste...............98
3.26.3 Interferência dos meios de contraste à base de
gadolínio em exames laboratoriais .................................................98
3.26.4 Administração de meios de contraste em pacientes
portadores de anemia falciforme.....................................................99
3.26.5 Administração de meios de contraste a pacientes com
insuficiência renal e portadores de fibrose nefrogênica sistêmica .........99
3.26.6 Uso de meios de contraste em pacientes grávidas.........................102
3.26.7 Uso de meios de contraste em paciente lactantes .........................103
3.27 CLAUSTROFOBIA E ANSIEDADE ........................................................106
4. CONCLUSÃO ............................................................................................110
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................................112
1
1. INTRODUÇÃO
A Ressonância Magnética Nuclear (RMN) é uma técnica de física
experimental conhecida há cerca de 50 anos. Ela tem várias aplicações, não só
na física, mas também na química,na biologia e na medicina. Na física, a RMN é
utilizada principalmente para a determinação das distribuições espaciais de
momentos magnéticos e de cargas elétricas existentes dentro de diversos
materiais, bem como os processos de interações entre estes momentos e suas
vizinhanças. Na química e na biologia, a RMN tem sido um poderoso auxiliar
para o estudo das estruturas de moléculas complexas, como polímeros,
proteínas, etc. Finalmente, na medicina a RMN é a técnica utilizada nos
tomógrafos que produzem imagens do interior do corpo humano em pleno
funcionamento, de forma não-invasiva (Oliveira, 2006).
Nos últimos anos, a ressonância magnética (RM) tem-se fixado como
o meio de diagnóstico por imagem mais importante na investigação das
doenças. A alta especificidade e sensibilidade do método é fruto da obtenção de
imagens de alta definição, em múltiplos planos de estudo, associada a uma
grande capacidade de caracterização tecidual. Ademais, o método fornece
informações variadas, contando com a vantagem de não ser invasivo. Em
consideração a constante evolução das questões relacionadas com a segurança
nos procedimentos de RM e a necessidade de atualizar e revisar as diretrizes e
políticas existentes, há um desafio constante para os profissionais de saúde
deste meio, em razão de
que eles devem estar cientes dos últimos
desenvolvimentos desta área. Vários artigos , revisões abrangentes e livros
didáticos têm sido escritos com o tema de segurança nos procedimentos de
ressonância magnética (Kanal et al.,2004).
2
Existem riscos potenciais no ambiente de ressonância magnética, não
só para o paciente, mas também para os familiares que o acompanham,
profissionais de atendimento de saúde, e outros que encontram-se apenas
ocasionalmente ou raramente neste ambiente, tais como profissionais de
segurança ou limpeza. O desafio de segurança a partir de um ponto de vista da
física e engenharia é estudar os efeitos da deposição de energia por campos
que variam em freqüência por dez ordens de magnitude e em força por cinco
ordens de magnitude. Embora os fenômenos naturais tenham a mesma fonte de
energia em comum, ou seja, elétrica e campos magnéticos, as ondas
eletromagnéticas das bobinas de radiofrequencia variam rapidamente e são
capazes de induzir efeitos radicalmente diferentes em relação com o efeito do
campo estático dos principais equipamentos de RM. Além disso, a variação cada
vez mais intensa dos campo magnético produzidos pelos gradientes têm um
maior potencial de interagir com o corpo humano (Kangarlu et al.,2000).
As vantagens de aumentar a intensidade de campo incluem uma
melhoria no sinal-ruído.De fato, os ganhos nessas áreas são tão significativos
que, apesar dos desafios tecnológicos, equipamentos de ressonância magnética
de alto campo têm desfrutado de um progresso extraordinário.Porém, os
usuários precisam reconhecer que nunca se deve assumir a compatibilidade de
um dispositivo com ambientes de RM ou informações de segurança sobre o
mesmo se estas não estiverem claramente documentadas por escrito. Decisões
baseadas em publicações sobre segurança em RM devem reconhecer que elas
se aplicam apenas a condições testadas especificamente, tais como fortes
campos magnéticos estáticos, intensidade do gradiente magnético estático, as
distribuições espaciais e as taxas de variação de gradiente e de radiofreqüência
(Kanal et al.,2007).
3
Atualmente, estão sendo planejados equipamentos de ressonância
magnética superiores a 10 T e muito provavelmente estes projetos serão bemsucedidos.Assim, há uma necessidade urgente de melhor compreender as
implicações da exposição humana a ultra-campos magnéticos. Finalmente, há
muitas questões a respeito de segurança em ambientes e procedimentos de
ressonância magnética que devem ser consideradas, já que novas descobertas
nesta área têm o potencial de guiar a evolução da RM e têm significativas
implicações para o futuro de diagnósticos por imagens. Assim, estudos com
este tema
ajudarão a refinar as diretrizes atuais para o funcionamento de
equipamentos de ressonância magnética
4
2.OBJETIVO
Esta monografia tem como objetivo fazer uma revisão de literatura
sobre os efeitos biológicos e questões de biosegurança que envolvem os
procedimentos de ressonância magnética, para fornecer uma atualização sobre
este tema, incluindo aqueles que devem ser reavaliados em razão de mudanças
recentes e aqueles que merecem destaque em razão de polêmica ou confusão
relacionadas à eles.
5
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 EFEITOS BIOLÓGICOS DE CAMPOS MAGNÉTICOS ESTÁTICOS
Segundo as últimas diretrizes da Food and Drug Administration, os
sistemas clínicos RM usando campos magnéticos estáticos de até 8,0 Ts são
considerados um "risco não-significante" para pacientes adultos. A exposição
dos pacientes aos campos acima deste nível exige a aprovação do protocolo de
pesquisa por um Conselho de Revisão Institucional e o consentimento informado
dos sujeitos. Atualmente, o mais poderoso sistema de RM usado para seres
humanos opera a 9,4 T. Várias investigações descrevem os achados fisiológicos
obtidos em seres humanos, incluindo voluntários, pacientes e trabalhadores, em
relação à exposição ao sistema de RM de 9,4 T. Sobre os efeitos da exposição
prolongada a campos magnéticos estáticos, há vários mecanismos físicos de
interação entre tecidos e campos magnéticos estáticos, que teoricamente
poderiam levar a alterações patológicas em seres humanos.
Atkison et al. (2007) realizaram um estudo para avaliar se a exposição
a um campo magnético estático de 9,4 T durante um exame de RM a 105,92
MHz afeta os sinais vitais humanos e a função cognitiva,. Medições de sinais
vitais humanos e habilidades cognitivas feitas antes e após a exposição a um
equipamento de RM operando com um sistema de 9,4 T e um scanner sem
campo magnético foram comparados utilizando um protocolo aprovado pela
Food and Drug Administration (FDA). A exposição a um campo magnético
estático de 9,4 T durante o exame não resultou em uma mudança significativa
nos sinais vitais ou na capacidade cognitiva de voluntários sadios.Os autores
sugeriram que a realização de ressonância magnética em humanos em um
campo magnético estático de 9,4 T não representa um risco para a saúde.
6
Posteriormente, os autores realizaram um novo estudo para avaliar o
efeito de sódio e de oxigênio sobre os sinais vitais e funções cognitivas do
cérebro humano em uma ressonância magnética de 9,4 T. As medições dos
sinais vitais e da função cognitiva de voluntários saudáveis posicionados fora e
no isocentro de um scanner de 9,4 T foram feitas antes e depois da exposição
ao procedimento de RM e, posteriormente, foram comparados por mudanças
devido à exposição ao campo magnético estático e mudanças de gradiente e
radiação de radiofreqüência durante a ressonância magnética. A exposição ao
campo magnético estático de 9,4 T em 105,92 MHz e 54,25 MHz,
respectivamente, não têm um efeito estatisticamente significativo (P> 0,05) nos
sinais vitais ou função cognitiva de adultos saudáveis normais. Assim, os
autores concluíram que as mudanças nos níveis de sódio e oxigênio do cérebro
humano em um procedimento de RM de 9,4 T, não mostram riscos para a saúde
prontamente refletidos nos sinais vitais ou mudança no desempenho cognitivo
(Atkison et al.,2010).
Cavin et al. (2007) realizaram uma caracterização inicial do efeito de
gosto metálico observado por alguns trabalhadores quando se deslocam em
torno de um scanner de ressonância magnética.
Um total de 21 indivíduos
realizou movimentos controlados no campo de dispersão de um scanner de 7 T.
Taxas de variação de fluxo magnético foram registradas durante o estudo
usando uma unidade de bobina de três eixos conectados a um registrador de
dados. Dos 21 indivíduos, 12 detectaram um gosto metálico na boca, mas o
limite no qual se percebeu variaram muito entre os sujeitos, com o valor de dB /
dt mínima, em que tal gosto foi detectado, sendo 1,3 t / segundo. Este estudo
indica que 50% dos indivíduos vão perceber um gosto metálico na boca em um
período de 1,5 segundos (o campo magnético em uma direção anterior /
posterior), causando uma dB / dt de 2,3 + / - 0,3 T / segundo. Os autores
7
ressaltam que a presença de obturações dentárias não é um requisito para a
sensação de sabor metálico.
Para
avaliar
como
os
campos
magnéticos,
com
ou
sem
radiofrequencia simultânea, influenciam na reparação de condrócitos da
articulação do joelho, Hsieh et al (2008) aplicaram uma força através de
ressonância magnética ligeiramente maior do que a dose usada com freqüência
nas clínicas e examinaram os efeitos desses tratamentos in vitro sobre
condrócitos humanos e in vivo em porcos. Os condrócitos humanos foram
diretamente expostos a um campo magnético de 3 T mais radiofrequencia de
125.3MHz , e a proliferação celular, apoptose, fluxos citosólicos de cálcio e
expressão das proteínas relacionadas a apoptose das células tratadas foram
examinados para avaliar os efeitos dos tratamentos. No estudo com os porcos,
os autores examinaram os efeitos dos tratamentos sobre a recuperação de
joelhos de porco cirurgicamente danificado. O campo magnético estático de 3 T
e a radiofrequencia suprimiram o crescimento celular, a apoptose induzida por
p53, p21, p27 e a expressão da proteína Bax. No modelo suíno, descobiru-se
que a ressonância magnética teve um efeito deletério sobre a recuperação da
cartilagem do joelho danificado. Conclui-se que a força magnética, com ou sem
radiofrequencias simultâneas, suprimiu o crescimento de condrócitos in vitro e
recuperação da cartilagem do joelho afetado danificado in vivo no modelo suíno.
Um artigo feito por Chakeres & de Vocht (2005) revisou estudos
recentes avaliando efeitos adversos neuro-fisiológicos ou função cognitiva de
seres humanos, resultantes da exposição a campos magnéticos estáticos de
sistemas de ressonância magnética. Dois estudos avaliaram a exposição a um
máximo de 8 T . O primeiro estudou os sinais vitais (freqüência cardíaca,
pressão arterial, oxigenação sangüínea, temperatura central, ECG, freqüência
respiratória) de 25 seres humanos normais, medidos em diferentes intensidades
8
de campo magnético para um máximo de 8 T. O segundo estudou uma série de
25 indivíduos em 0,5 e 8 T , realizando 12 diferentes testes padronizados neuropsicológicos, testes auditivos e reação-motora. Os comentários dos sujeitos
foram registradas imediatamente após o estudo e depois de um intervalo de três
meses. O terceiro estudo continha 17 indivíduos, colocados perto da abertura de
uma RM de 1,5 T, e usou seis diferentes testes cognitivos, cognitivo-motor, e
sensoriais. Não houve alterações clinicamente significativas nas medidas
fisiológicas dos sujeitos submetidos a RM de 8 T. Houve um ligeiro aumento na
pressão arterial sistólica com o aumento de intensidade de campo magnético.
Não houveram comentários negativos em 3 meses. O estudo com RM de 1,5 T
teve efeitos adversos em dois dos quatro domínios neuro-comportamentais
(sensorial e cognitivo-motor). Esses estudos não demonstraram quaisquer
efeitos adversos clinicamente relevantes nos testes neuro-cognitivas ou
mudança de sinal vital.
De Vocht et al (2006) avaliaram a exposição-resposta relacionada
entre a exposição a campos magnéticos e efeitos neurocomportamentais. Vinte
voluntários da empresa realizaram uma bateria de testes neurocomportamentais
depois que eles se submeteram a RM de crânio com o campo magnético
ausente, e RM com campos heterogêneos de 1,5T e 3 T. O valor dos campos
dispersos na posição da cabeça do voluntário foi estimado em 0,6 T e 1,0 T nos
sistemas de 1,5 T e 3 T, respectivamente. Exposição-resposta foram
encontrados para as relações visuais (-2,1% / 100 mT) e auditivas (-1,0% / 100
mT), memória de trabalho, velocidade de coordenação olho-mão (-1,0% / 100
mT), e acompanhamento de tarefas visuais (-3,1 % / 100 mT). Precisão da
coordenção olho-mão, velocidade de digitalização, e sensibilidade ao contraste
visual não foram, aparentemente, influenciadas pela força do campo magnético.
Os autores segerem uma pesquisa adicional para incidir sobre os potenciais
efeitos colaterais de procedimentos de RM intervencionista por causa da
exposição a campos magnéticos fortes destes sistemas.
9
Foi realizado um estudo para investigar o impacto da exposição ao
campo magnético de um sistema de ressonância magnética de 7 T no
desempenho neurocomportamental e cognição. Vinte e sete voluntários
completaram quatro sessões, que expôs a cerca de 1600 mT, 800 mT e
exposição estática de campo insignificante. Posteriormente, os voluntários
completaram uma bateria de testes auditivos, avaliaram a memória de trabalho,
a coordenação olho-mão e a percepção visual. Durante três sessões os
voluntários foram instruídos a completar uma série de movimentos padronizados
da cabeça para gerar mais campos variáveis no tempo (cerca de 300 e cerca de
150 mT.s
(-1)
rms). Em uma única sessão, os voluntários foram instruídos a
manter a cabeça o mais estável possível. O desempenho em uma tarefa de
rastreamento visual foi influenciado negativamente (P <0,01) em 1,3% por
exposição a 100 mT. Além disso, houve uma tendência para a redução no
desempenho em dois testes cognitivo-motor (P <0,10). Não foram observados
efeitos sobre a memória de trabalho. Esses resultados sugerem que há efeitos
sobre a percepção visual e de coordenação olo-mão, mas estes são fracos e
variáveis entre os estudos. Os autores inferem que a magnitude desses efeitos
pode depender da magnitude de tempo de variação do campo e não tanto do
campo estático (de Vocht et al., 2007-A).
Sensações de vertigem ou percepção aparente de movimento são
relatadas por alguns pacientes e operadores em torno de equipamentos de RM
de alto campo. Correntes induzidas (que modulam a taxa de disparo das células
ciliadas vestibular), hidrodinâmica magnética, e as diferentes susceptibilidades
magnéticas dos tecidos têm sido propostas como possíveis mecanismos para
esse efeito. Um artigo escrito por Glover et al. (2007-B), examinou a teoria
subjacente a cada um destes mecanismos e explorou as previsões daí
decorrentes. 30% dos indivíduos apresentaram uma resposta de oscilação
10
postural em um gradiente de campo de 1 T. Um fator determinante para a
experiência de vertigem é a mudança de campo total unipolar integrada durante
um período superior a 1 s. A percepção de tontura não está necessariamente
relacionada a um valor elevado da taxa de variação do campo magnético, oito
em cada dez indivíduos relataram sensações que variaram de leve a grave,
quando expostos a uma mudança do campo magnético da ordem de 4,7 T em
1,9 s. Os autores concluíram que os sintomas de vertigem relacionados a
exposição ao campo magnético estático deve-se a susceptibilidade magnética
entre os órgãos vestibulares e fluido circundante, e as correntes induzidas
agindo sobre as células ciliadas vestibulares.
Um estudo feito por Laszlo & Gyires (2009) mostrou que a exposição
do corpo inteiro de ratos em um campo estático magnético homogêneo de um
RM de 3 T resultou em uma atividade antinociceptiva estatisticamente
significativa. A atividade antinociceptiva foi avaliada no teste de contorção, onde
a dor foi provocada pela injeção intraperitoneal de ácido acético a 0,6% no rato.
Uma atividade antinociceptiva de 68% / -2 (p <0,001, n = 18) foi encontrada. A
injecção subcutânea de naloxona (0,2 mg / kg) em camundongos inverteu o
campo magnético induzindo a atividade antinociceptiva. Os autores concluíram
que o campo magnético estático de RM deve ser considerado como uma
ferramenta terapêutica em potencial.
Patel et al. (2008) avaliaram objetivamente função sensorial e
vestibular de trabalhadores após a exposição a um procedimento de RM com
um sistema operacional de 9,4 T. Seis funcionários foram submetidos a
procedimentos ressonância magnética padronizados, e posteriormente foram
avaliados o teste postural e a função calórica, 30 minutos pós-exposição ao
campo magnético estático de 9,4 T e em 3 meses seguintes. Todos os
participantes observaram sintomas sensoriais após a exposição. Não foi
11
observado deterioração geral da função vestibular 30 minutos após a exposição
ou nos 3 meses seguintes. Concluiu-se que os trabalhadores expostos a mais
forte ressonância magnética experimentaram sintomas sensorial mas não está
claro ainda se danos vestibulares de longo prazo ocorrem.
Pesquisadores avaliaram os efeitos de fortes campos magnéticos
estáveis em sistemas biológicos, cultivando células secretoras de insulina sob
exposição a placebo e a campos magnéticos estáticos (3-10 T de densidade de
fluxo magnético, e 0-41,7 T / m de gradiente de campo magnético) durante 0,5
ou 1 hora, e analisando,posteriormente, a secreção de insulina, a expressão de
mRNA, glicose estimulada pela secreção de insulina, conteúdo de insulina, a
proliferação das células e número de celulas. A exposição à campos magnéticos
estáticos com um gradiente de campo magnético alto durante 1 h aumentou
significativamente a secreção de insulina e uma expressão de mRNA. A
exposição a campos magnéticos estáticos não afetou o conteúdo de insulina, a
proliferação celular, ou número de celulas. Os resultados destes autores
sugerem que os sistemas de RM com uma maior densidade de fluxo magnético
não pode causar proliferação celular ou danos funcionais em células secretoras
de insulina, e que campos magnéticos estáticos com um gradiente de campo
magnético alto podem ser usados clinicamente após minuciosas investigações in
vivo serem conduzidas (Sakurai et al.,2009).
Foi realizado um estudo para avaliar os déficits cognitivos potenciais
sob a influência de campos magnéticos estáticos em várias intensidades de
campo. Ao todo, 25 homens foram incluídos neste estudo. Todos foram
submetidos a um exame de ressonância magnética de 63 minutos de 1,5 T e
uma de 7 T dentro de um intervalo de 10 a 30 dias. A ordem dos exames foi
randomizada.
Os
neuropsicológicos
indivíduos
foram
padronizados
encaminhados
estritamente
para
focados
seis
em
testes
atenção
12
imediatamente antes e depois de cada exame de ressonância magnética.
Apenas seis subtestes revelaram diferenças significativas entre pré e pós-RM.
Nestes testes os indivíduos obtiveram melhores resultados no pós-teste de
ressonância magnética que nos pré-testes de ressonância magnética. Os outros
testes não revelaram resultados significativos. Concluiu-se que a melhora no
pós-teste de ressonância magnética é apenas explicável como resultado de
efeitos de aprendizagem. Exames de RM, mesmo em sistemas de ultra-campo,
não parecem ter qualquer influência que persiste nas redes de atenção da
cognição humana imediatamente após a exposição ( Schlamann et al., 2010).
Schwenzer et al. (2007B) investigaram a influência da ressonância
magnética de 3,0 T sobre a capacidade clonogênica , proliferação e ciclo celular
em uma linhagem de células embrionárias humanas. Células (fibroblastos de
pulmão humano Hel 299) foram expostas ao campo magnético estático (3,0 T)
de um gerador de imagens de ressonância magnética e uma seqüência turbo
spin-eco em 3,0 T, dentro das limitações clínicas (taxa de absorção específica
0,92 W / kg). Um grupo de controle (placebo-expostos) e um grupo RM-expostos
foram criados. O tempo de exposição foi de 2 horas em cada experimento. Na
análise estatística, nenhum destes testes mostraram diferenças relevantes entre
os grupos expostos e placebo-expostos. Os autores concluíram que não houve
influência do campo estático, tanto individualmente como com uma seqüência
turbo spin echo a 3,0 T sobre a capacidade clonogênica, a proliferação, ou o
ciclo celular em fibroblastos de pulmão humano eugênicos.
Tomasi & Wang (2007) realizaram um estudo para mapear o campo
magnético de gradientes induzidos e estimar a força magnética na cabeça
humana durante a ressonância magnética a 4 T. A distribuição do campo
magnético na cabeça humana foi medida usando dois gradientes-eco
com
tempos de eco diferentes. Os gradientes de campo induzidos pelo ar / interfaces
13
de tecido na cabeça podem ser 50 vezes maiores do que os resultantes da falta
de homogeneidade do campo magnético do ímã. No entanto, a força magnética
associada no cérebro é de longe menor do que a força gravitacional. Os campos
de gradiente induzido aumentaram a força magnética sobre os tecidos. No
entanto, mesmo para os componentes do tecido com grande susceptibilidade
magnética, tais como proteínas contendo ferro, esta força é insignificante em
comparação com a força gravitacional. Portanto, este estudo sugere que
campos magnéticos estáticos e uniformes não têm um risco significativo para os
tecidos da cabeça.
Para esclarecer se um campo magnético estático forte afeta a
atividade do cérebro, tais como o nível de excitação, foram comparados as
eletroencefalografias (EEG) dentro de um scanner de ressonância magnética na
presença / ausência do campo magnético estático em dois níveis diferentes de
excitação
em
condições
de
tarefa
e
descanso.
Pulsações
cardíacas
relacionadas na cabeça e no fluxo sangüíneo induziram uma tensão elétrica em
cada eletrodo EEG em um campo magnético estático. Nenhuma diferença
significativa foi observada no EEG intrínseca na ausência de um campo
magnético, enquanto que na presença do campo magnético estático, a banda de
frequência theta do EEG intrínseco aumentou, especialmente durante a
condição de tarefa, mas outras bandas de frequências não mudaram .Os
resultados deste estudo demonstraram que um campo magnético estático afeta
a atividade cerebral (Toyomaki & Yamamoto, 2007).
Valiron et al.(2005) realizaram um estudo visando avaliar se altos
campos magnéticos estáticos, na faixa de 10-17 T, afetam o citoesqueleto e a
organização das células em diferentes tipos de células de mamíferos, incluindo
fibroblastos, células epiteliais e neurônios. As células foram expostas ao campo
magnético estático por 30 ou 60 minutos e, posteriormente, avaliadas quanto a
14
viabilidade.A exposição das células a campos magnéticos estáticos com mais de
10 T e mais de 15 T, no caso dos neurônios, afetou a viabilidade das células,
aparentemente por causa do desprendimento de células das placas de cultura.
Nas células restantes aderentes, ocorreu alteração nos filamentos de actina, e a
adesão celular e a disseminação foram prejudicadas. Além disso, no caso dos
neurônios, a exposição a campos magnéticos estáticos retraem o cone de
crescimento e induzem um atraso na diferenciação celular. Os autores
concluíram que a exposição da célula aos campos magnéticos estáticos afeta o
citoesqueleto, com efeitos deletérios sobre a viabilidade celular, organização e
diferenciação.
15
3.2
EFEITOS
BIOLÓGICOS
DE
CAMPOS
ELETROMAGNÉTICOS
DE
RADIOFREQÜÊNCIA
A maioria do poder de radiofreqüência (RF) transmitida por
procedimentos de RM é transformada em calor no tecido do paciente como
resultado de perdas resistivas. Não surpreendentemente, os bioefeitos
associados à exposição à RF estão relacionados aos aspectos termogênicos
deste campo eletromagnético. Termorregulação e outras mudanças fisiológicas
que um humano exibe em resposta à exposição à radiação são dependentes da
quantidade de energia que é absorvida. O termo de dosimetria utilizado para
descrever a absorção de RF é a taxa de absorção específica (SAR). SAR é a
taxa de massa normalizada em que o poder de RF é acoplado ao tecido
biológico e é normalmente indicado em unidades de watts por quilograma (W /
kg).
Um total de 18 voluntários foram divididos em três grupos iguais para serem
submetido a procedimento de RM da pelve, cabeça, ou joelho em um sistema
operacional de 3T. Um protocolo de funcionamento de imagens em modo de
primeiro nível foi aplicado, permitindo irradiação de radiofreqüência (RF) até os
limites da taxa de absorção legal específica (SAR). Um protocolo idêntico com
gradiente placebo ativo, mas sem transmissão de RF foi usado. Diferenças de
temperatura para o placebo foram maiores para geração de imagens da pelve,
em comparação com a cabeça e do joelho. Os voluntários foram capazes de
discriminar entre RF e placebo para imagens pélvica (P <0,0001) e imagens de
cabeça (P = 0,0005), mas não para a imagem latente do joelho (P = 0,209). Não
ocorreram alterações na freqüência cardíaca ou pressão. A ressonância
magnética de 3 T no primeiro modo operacional pode levar à deposição de
energia térmica mensurável e perceptível. No entanto, pode ser considerado
seguro sobre o estresse cardiovascular de termorregulação (Boss et al. 2007).
16
Um estudo realizado por Weintraub et al. (2007) monitorou 1.023
pacientes ambulatoriais submetidos à ressonância magnética, utilizando uma
escala de avaliação pré-teste e pós-teste dos sintomas .Um questionário foi
apresentado aos indivíduos submetidos a ressonância magnética em três
diferentes instalações com cinco aparelhos de ressonância magnética,
especificamente a 3 T (Philips), três unidades com 1,5 T (GE, GE, Philips) , e
uma unidade de 0,6 T (Fonar) para gravar os sintomas antes e após o estudo.
147 indivíduos (14%) tiveram tanto novos (N = 69; 6,7%) ou alterações (N = 78;
8%)
dos
sintomas.
Aparecimento
de
sintomas
novos
ocorreram
predominantemente com 3 T e preponderância do sexo feminino (75%) [P =
0,002]. Vertigem / tontura (N = 28, 5,6%) dor de cabeça, (N = 8), dor na coluna
(N = 11) ocorreram mais frequentemente em 3 T, enquanto magnetofosfenos (N
= 8) e os sintomas da boca metálica (N = 4) ocorreram principalmente em 1,5 T.
Setenta e oito pacientes (8%) tiveram sintomas de dor experimentada, com 75%
ocorrendo com 1,5 T. Quarenta e três por cento dos indivíduos realizaram
ressonância magnética do cérebro. Sintomas de vertigem / tontura, dores de
cabeça, e magnetofosfenos foram mais comumente visto em indivíduos
submetidos a exames de ressonância magnética do cérebro, mas outros locais
do corpo também foram representados. Embora efeitos prejudiciais não tenham
sido relatados em 1023 casos, uma taxa inesperada alta de 14% dos indivíduos
experientaram uma estimulação sensorial em ambos as unidades de 3 T e 1,5 T.
Wang et al.(2008) realizou um estudo para examinar os efeitos
térmicos da resposta fisiológica ao aquecimento durante a exposição a campos
de radiofreqüência em sistemas de ressonância magnética com uma bobina
especifica de crânio .Métodos numéricos foram usados para calcular a elevação
da temperatura na ressonância magnética da cabeça dentro de bobinas de
volume de 64-400 MHz em níveis de energia diferentes, tanto com e sem
17
consideração de temperatura induzida por alterações nas taxas de metabolismo,
a transpiração, e a perfusão de radiação. Nos níveis mais altos de energia
permitidos atualmente na RM para bobinas de volume da cabeça, há pouco
efeito a partir da resposta fisiológica como previsto com os métodos existentes.
Este estudo não descarta a possibilidade de que em níveis mais elevados de
energia ou em diferentes tipos de bobinas (como de extremidade ou de corpo
inteiro) a resposta fisiológica pode ter efeitos mais significativos.
A resposta da temperatura termorreguladora para aquecimento de
radiofreqüência
foi
estudada
medindo
temperaturas
em
nove
suínos
anestesiados. As temperaturas foram medidas no couro cabeludo, no cérebro, e
no reto. A energia de RF foi depositada utilizando uma bobina de cabeça de
quatro canais sintonizada a 400,2 MHz. A taxa de absorção específica (SAR)
variou entre 2,71 W / kg e 3,20 W / kg (SAR = 2,93 + / - 0,18 W / kg). A
anestesia causou uma queda da temperatura retal e cerebral de forma linear. A
resposta de termorregulação alterada foi detectada comparando a diferença na
temperatura antes e após a radiofreqüência. Estatisticamente o aquecimento por
RF alterou significativamente a taxa de resfriamento do animal. As mudanças de
temperatura correlacionaram-se com a energia de RF por unidade de peso e
duração de aquecimento cerebral, e a mudança de temperatura máxima durante
o aquecimento retal em animais aquecidos. As mudanças de temperatura não se
correlacionaram com a taxa de SAR média (Shrivastava et al. 2009).
Para investigar se o calor induzido em tecidos biológicos por energia
de radiofreqüência associada a um sistema de ressonância magnética de 8,0 T
faz com que as mudanças de temperatura sejam excessivas, Kangarlu et al.
(2003) realizaram um estudo.Termometria fluoroscópica foi usada para medir as
temperaturas em várias posições em uma cabeça fantasma feita de peito de
peru moído. Uma série de experimentos foi conduzida com medidas obtidas em
18
níveis de potência de RF com uma taxa de absorção específica (SAR) de até 4,0
W / kg por 10 minutos. Os maiores aumentos de temperatura foram de 0,7 graus
C. Um padrão de aquecimento não homogêneo foi observado. Em geral, as
regiões profundas dentro do fantasma registraram temperaturas mais altas em
comparação com a periferia. A expectativa de uma distribuição não homogênea
de RF em sistemas de alto campo (> 4 T) foi confirmada. Com uma freqüência
de 340 MHz e com comprimentos de onda de RF de cerca de 10 cm, a não
homogeneidade mostrou-se criadora de temperaturas mais elevadas em regiões
mais profundas de uma cabeça humana fantasma em comparação com os
tecidos periféricos.
Deterioração da heterogeneidade de radiofreqüência (RF) com o
aumento do campo magnético estático em ressonância magnética é um dos
desafios fundamentais impedindo a sua interpretação clínica e colocando em
risco a segurança. Variação em projetos de bobinas de RF poderiam ajudar a
redistribuir a absorção de energia de RF sobre o objeto fotografado. Um estudo
realizado por Kangarlu et al. (2005) visou determinar experimentalmente a
diferença de aquecimento produzido por radiofreqüência dentro de um phantom
de cabeça humana por medição in situ de heterogeneidade da RF em função da
bobina utilizada em 8 T. Os padrões de aquecimento de um quarto de
comprimento de onda (longa) e 1 / 8 11 centímetros de comprimento de onda
(curta) eletromagnética transversal carregado com bobinas de um phantom de
cabeça humana homogênea a 340 MHz foram avaliados. Além disso, diferentes
configurações de transmissão / recepção (T / R) foram utilizadas na busca da
possibilidade de formação de aquecimento. Termometria fluoroscópica foi usada
para medir as temperaturas em várias posições em uma cabeça fantasma feitas
de peito de peru para poderes de RF correspondentes a uma taxa de absorção
específica (SAR) de 4,0 W / kg por 10 min. Simulações numéricas foram
realizadas para estudar os padrões de energia gerais de deposição de
radiofreqüência em um phantom a 340 MHz, incluindo os efeitos da polarização
19
do campo. O aumento de temperatura variou de 0 a 0,8 graus C para a bobina
de RF de comprimento longo, enquanto a bobina de RF curta produziu uma
mudança de temperatura máxima de 0,5 graus C. Os resultados indicaram que
as mudanças de temperatura para ambos os casos foram menos de 1 grau.
Embora estes resultados mostrem um aumento no aquecimento localizado
devido a pulsos de RF a 8 T, eles destacam que a falta de homogeneidade na
RF poderia ser redistribuído usando diferentes bobinas de RF através do qual os
pontos quentes poderiam tornar-se mais frios.
Há incerteza sobre o risco representado por exames de ressonância
magnética em pacientes grávidas. Os métodos mais freqüentemente utilizados,
muitas vezes requerem uma operação com um limite de taxa de absorção
específica (SAR) impostos pelas normas de segurança. Com a introdução de
sistemas com maior campo, tais limites serão ainda mais significativos para a
imagem latente fetal. Um solver eletromagnética com base no tempo de
integração técnica domínio finito (FIT) foi utilizado para prever SAR em um
modelo anatomicamente realista de uma paciente grávida (28 semanas de
gestação) associado com campos de radiofreqüência e bobinas de corpo de 1,5
T e 3 T (isto é, operando a aproximadamente 64 MHz e 127, respectivamente).
Os resultados sugerem que a maior taxa de SAR local é na mãe, com o feto
sendo exposto a um pico de aproximadamente 40-60% desse valor em 64 MHz,
aumentando para cerca de 50-70% em 127 MHz (Hand et al.,2006).
Um
estudo
realizado
por
Kikuchi
et
al.
(2010)
avaliou
computacionalmente elevações de temperatura devido à deposição de ondas
eletromagnéticas de energia durante a ressonância magnética em modelos de
mulheres não-grávidas e grávidas. Considerando também o efeito da variação
da temperatura do sangue na temperatura central do corpo. Em um estado de
equilíbrio térmico, as elevações de temperatura intrínseca nos tecidos da mulher
20
e fetal foram 0,85 e 0,61 graus C, respectivamente, e em média uma taxa de
absorção específica de 2,0 W kg (-1) no corpo inteiro. Como previsto, estes
valores estão abaixo da elevação da temperatura de 1,5 graus C, que deverá ser
teratogênico. No entanto, estes valores excederam o limite de elevação de
temperatura recomendada de 0,5 graus C pela Comissão Internacional de
Proteção contra as Radiações Não-ionizantes. Também foi avaliado o tempo de
irradiação necessário para uma elevação da temperatura de 0,5 graus C na taxa
de absorção específica acima. Como resultado, o tempo de irradiação calculada
foi de 40 min.
Simulações numéricas de taxa de absorção específica (SAR) e
mudanças de temperatura em um modelo de mulher grávida de 26 semanas
dentro de bobinas de corpo utilizando RM com sistemas operacionais de 1,5 T e
3 T foram descritos em uma pesquisa realizada por Hand et al. (2010). Os
resultados sugeriram que para os procedimentos de modo compatível com as
condições normais, a taxa de SAR fetal total, SAR locais fetal (10 g) e
temperatura média fetal estavam dentro dos limites internacionais de segurança.
Para a exposição contínua a radiofreqüência ao longo de períodos de 7,5
minutos ou mais, a temperatura máxima local fetal maiores que 38 graus podem
ocorrer. No entanto, a avaliação do risco inerente a tais temperaturas máximas
previstas em um modelo estático é difícil por causa do movimento fetal
freqüente. Resultados também confirmam que quando SAR = 2 W kg, alguns
valores de SAR (10g) localizados no tronco da mãe e extremidades excedem os
limites recomendados.
21
3.3 EFEITOS BIOLÓGICOS DOS GRADIENTES DE CAMPO
Durante os procedimentos de RM a gradiente de campo, ou tempo de
campos magnéticos variáveis podem estimular os nervos ou músculos em
pacientes através da indução de campos elétricos. O potencial para interações
entre gradiente de campos magnéticos e tecidos biológicos é dependente de
uma variedade de fatores, incluindo a freqüência de campo fundamental, a
densidade de fluxo máxima, a densidade de fluxo média, a presença de
freqüências harmônicas, as características da forma de onda do sinal, a
polaridade do sinal, a distribuição no corpo, as propriedades elétricas, e a
sensibilidade da membrana celular.
A distribuição espacial dos campos elétricos induzidos no corpo
humano por gradientes de campo magnético ligados a ressonância magnética
foram calculados numericamente usando o pacote de software comercial,
MAFIA, e os tri-dimensionais modelos de corpo HUGO que compreende 31 tipos
diferentes de tecidos. A variação de | J |, | E | e | B | resultantes da exposição do
modelo de corpo a campos magnéticos gerados pelas bobinas de gradiente de
corpo inteiro x, y-e z foi analisada por três diferentes posições do corpo (cabeça
, coração e quadris). O campo magnético variou em 1 kHz, de modo a produzir
uma taxa de variação do gradiente de 100 T m-1 s-1 no centro de cada bobina.
Um padrão altamente heterogêneo de campo elétrico induzido e densidade de
corrente foi encontrada resultando do campo magnético variável sem problemas
em todos os casos, com campos elétricos induzidos maiores resultantes da
aplicação do gradiente y, de acordo com estudos anteriores. Através da
aplicação de análise estatística simples para quantidades eletromagnéticas
dentro de planos axiais do modelo de corpo, foi mostrado que o campo elétrico
induzido está fortemente correlacionado com o valor local de resistividade, e a
densidade de corrente induzida apresenta correlação ainda mais forte com a
22
condutividade local. Os valores locais do campo magnético ligado, no entanto,
demonstou que têm pouca relação com os valores locais do campo elétrico
induzido ou densidade de corrente ( Bencsik et al., 2007).
Em um estudo realizado por Vogt et al.(2004), duzentos e dez pacientes foram
submetidos a ressonância magnética de diversas regiões do corpo de acordo
com indicações clínicas. Um adicional de seqüências 3D de tiro rápido de baixo
ângulo com o nível de estimulação de 120% foi realizada. Um questionário foi
distribuído aos pacientes após a RM para documentar a presença, grau e
localização da estimulação do nervo central periférico. A correlação entre a
localização do exame e da localização e do grau de estimulação foi realizada.
Trinta e cinco (16,7%) pacientes relataram uma sensação de estimulação
durante o exame em um ou mais locais, enquanto seis (2,9%) sentiram
estimulação local muito desconfortável. Os autores concluíram que o nível de
estimulação do gradiente em 120%, parece aceitável para imagens clínicas de
rotina com este sistema de gradiente, uma vez que apenas 2,9% dos pacientes
tiveram estimulação local muito desconfortável.
Efeitos agudos sobre o sistema visual e visual-motor pela exposição
aos campos eletromagnéticos em uma freqüência e amplitude similar aos
produzidos por bobinas de gradiente de ressonância magnética foram avaliadas.
40 voluntários foram expostos em ordem aleatória para três gradientes de
campo magnético. A forma de onda foi de 50 ciclos de uma onda sinusoidal 490
Hz repetida a cada segundo, com uma duração total de 10 min para cada
procedimento. Durante cada ensaio, uma bateria de testes sensoriais avaliou os
domínios neurocomportamentais do sistema visual e visual-motor em todos os
voluntários. A seqüência dos testes foi atribuída aleatoriamente para cada
voluntário. Houve uma tendência de redução da precisão do sistema visualmotor (p = 0,06) em 1% durante a alta exposição, mas não para exposição
23
média. Houve uma fraca tendência de melhor sensibilidade ao contraste visual
em 12% e 21% durante a exposição média e alta, respectivamente, em
comparação com as sessões não-expostas (p = 0,08). Estes efeitos não
chegaram a 5% de significância estatística dentro de uma população de 40
voluntários (de Vocht et al.,2007-B).
Para estudar o efeito de campos magnéticos usados em scanners de
RM sobre o potencial visual evocado em seres humanos, Glover et al.(2007-A)
realizaram um estudo.Os autores utilizaram uma bobina gradiente de
ressonância magnética para produzir um campo magnético variável (0,5 kHz,
campo de pico de aproximadamente 8,7 T / segundo) no cérebro humano, sem
os efeitos de confusão de exposição a campos estáticos ou ruído acústico que o
acompanha. A resposta do potencial visual evocado a uma reversão de 2 Hz,
ocupando 20 graus do campo visual foi gravado a partir dos locais ocipitais O1
e O2. As gravações de potencial visual evocado foram feitas a cada cinco
minutos antes, durante e depois de um período de exposição de 10 minutos de
campo magnético em sete indivíduos.Em contradição com estudos previamente
relatados na literatura para os campos de 50 Hz e 60 mT, nenhum efeito
significativo sobre a amplitude de pico ou latência do potencial visual evocado
em O1 e O2 foram encontradas. Os autores concluíram que os
níveis e
frequências usados em ressonância magnética não tem um efeito significativo
sobre o processamento da retina ou visual primário.
Schwenzer et al.(2007-A) avaliaram a influência da ressonância
magnética na expressão de genes em fibroblastos embrionários pulmonares
humanos. As células foram expostas ao campo magnético estático e uma
seqüência spin-eco turbo de um scanner de ressonância magnética de 3,0 T.
Um grupo expostos a RM e um grupo controle expostos ao placebo foram
criados usando um sistema de incubação especial RM-compatíveis. O tempo de
24
exposição foi de duas horas. Perfis de expressão gênica foram estudados
usando
um
ácido
desoxirribonucléico
complementar
(cDNA)
microarray
contendo 498 genes conhecidos envolvidos na transcrição, transporte
intracelular, estrutura / junção / adesão da matriz extracelular, sinalização,
defesa do hospedeiro, energética, metabolismo, a forma da célula, e a
morte.Não ocorreram alterações na expressão dos genes encontrados em
ambos os grupos no final de uma exposição de duas horas para qualquer uma
das 498 genes de proteínas testadas.Portanto, os autores concluíram que a RM
não tem influência sobre a proteína de expressão gênica em células pulmonares
humanas.
Na ressonância magnética, gradientes de campo rápidos são
desejáveis porque eles podem ser usados para reduzir o tempo de imagem,
obter imagens com melhor resolução, ou melhorar o sinal/ruído da imagem.
Melhorias na força do gradiente podem ser feitas por qualquer aumento da força
do amplificador do gradiente ou pelo aumento da eficiência do gradiente.
Infelizmente, muitas seqüências de pulsos de ressonância magnética, em
combinação com alta performance e hardware amplificadores de gradiente
existentes, podem causar estimulação do nervo periférico. Bobinas de gradiente
personalizadas são uma forma de alcançar melhorias significativas no
desempenho de gradiente. Uma configuração específica de gradiente, um
sistema de gradiente planar, promete melhorar as forças do gradiente e o tempo
de comutação para exames cardíacos. Os limiares de estimulação do nervo
periférico
para
gradientes
planares
foram
caracterizados
através
de
experimentos de estimulação humana em todos os três eixos do gradiente. O
gradiente especializado mostrou ter limiares de estimulação significativamente
maiores do que os tradicionais designs cilíndricos (eixo-y SR (min) = 210 / - 18
mT / m / ms e DeltaG (min) = 133 / - 13 mT / m; eixo x SR (min) = 222 / - 24 mT /
m / ms e DeltaG (min) = 147 / - 17 mT / m; eixo z SR (min) = 252 / - 26 mT / m /
ms e DeltaG (min) = 218 / - 26 mT / m). Este sistema pode ser operado com a
25
força do gradiente de 2 a 3 vezes maiores do que as configurações cilíndricas
sem causar estimulação (Feldman et al.,2009).
Existem
preocupações
sobre
os
trabalhadores
repetidamente
expostos a campos magnéticos que excedem os limites regulamentares com
respeito à ressonância magnética. Como resultado, há necessidade de um
dosímetro ambulatorial de campo magnético capaz de medir esses campos em
torno de um scanner de ressonância magnética para avaliar as diretrizes
regulatórias e determinar os riscos da exposição subjacente. Um estudo
realizado por Fuentes et al.(2008) apresentou resultados de medições tri-axiais
usando um dosímetro de campo ambulatorial magnético usado pelos
trabalhadores durante o período normal dos turnos de trabalho. Os autores
gravaram e analisaram as exposições do campo magnético de 1 T, 2 T e 4 T em
torno dos pacientes durante os procedimentos de rotina. Tempos de campos
magnéticos variáveis ocorreram quando os indivíduos se moveram nãouniformemente através dos campos magnéticos estáticos ou durante gradiente
de campos magnéticos pulsantes ou uma combinação de ambos. As medições
confirmaram que os trabalhadores podem ser expostos a campos magnéticos
superiores as diretrizes em posições perto da bobina gradiente durante o exame
clínico e um alto grau de correlação existente com os resultados numéricos.
Os recentes avanços na ressonância magnética têm aumentado a
exposição ocupacional a campos magnéticos. Um estudo realizado por Kannala
et al.(2009), examinou a avaliação da exposição ocupacional ao gradiente de
campos magnéticos variáveis no tempo e campos magnéticos gerados pelo
movimento de campos magnéticos estáticos não- homogêneos de scanners de
ressonância magnética. Estes componentes do campo magnético podem ser
medidos em simultaneidade com uma configuração de bobina de indução que
detecta a taxa de variação de densidade de fluxo magnético (dB / dt). Os valores
medidos foram comparados com os níveis de dB / dt de referência dados pela
Comissão Internacional de Proteção para Radiofrequencias Não-Ionizantes
26
(ICNIRP). A medida dos valores de movimento induzido dB / dt
foram
superiores aos níveis de dB / dt de referência para ambas as unidades de
ressonância magnética. Os valores medidos para os campos de gradiente
também superou os níveis de dB / dt de referência em posições onde a equipe
médica pode ter acesso durante procedimentos intervencionistas. Os maiores
valores de movimento induzido dB / dt foram 0,7 T s-1 para o scanner de 1T e 3
T s-1 para o scanner de 3 T, quando apenas o campo estático estava presente.
Valores ainda mais elevados (6,5 T s-1) foram medidos para a exposição
simultânea a campos de movimento induzido e gradiente nas imediações do
scanner de 3 T.
Enquanto imagens de ressonância magnética essencialmente contém
um mapa dos componentes da radiofrequencia transversal e dos campos
magnéticos, ambos circularmente polarizados, o calor térmico e deposição de
energia eletromagnética é gerada por campos elétricos associados. Medição das
distribuições de campo elétrico / intensidades através de uma amostra produzem
uma indicação indireta da possível causa do aquecimento da amostra e,
potencialmente, permite a detecção de "pontos quentes", que pode estar
presente na heterogeneidade da radiofreqüência, como é o caso de ressonância
magnética de alto campo de força. Como resultado, o estabelecimento de uma
técnica válida para medições diretas do campo elétrico e sua correlação, obtida
usando eletromagnetismo computacional, é essencial na avaliação da
segurança dos projetos para bobinas de radiofrequencia. Em um estudo
realizado em 2007, foi construída uma sonda usada para medir o campo elétrico
transversal distribuído dentro de uma bobina de radiofrequencia de crânio vazia
em um sistema de RM de 8 T (ajustado para 340 MHz) e dentro de um phantom
de água salina carregado na mesma bobina. A medida das distribuições de
campo foram favoráveis em comparação com as distribuições obtidas utilizando
um domínio do tempo finito (Kangarlu et al.,2007).
27
3.4
RUÍDOS
ACÚSTICOS
E
PROCEDIMENTOS
DE
RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA
Vários tipos de ruído acústico são produzidos durante a operação de
um sistema de RM. Problemas associados ao ruído acústico para pacientes e
profissionais de saúde incluem irritação, dificuldades de comunicação verbal,
ansiedade exacerbada, perda auditiva temporária e, em casos extremos, o
potencial de deficiência auditiva permanente. O ouvido humano é receptor de
banda larga altamente sensível, com a faixa de freqüência típica para audição
normal estando entre 20 Hz a 20.000 Hz. O ruído é definido em termos de
espectro de freqüência (em Hz), intensidade (em dB), e tempo de duração.
Perda auditiva transitória pode ocorrer após a exposição a ruído alto, resultando
em uma mudança temporária do limiar (isto é, uma mudança no limiar audível).
O gradiente do campo magnético é a principal fonte de ruído acústico
associado a um procedimento de RM. Este ruído ocorre durante as alterações
rápidas de correntes dentro das bobinas de gradiente. Estas correntes, na
presença do campo magnético estático do sistema de RM, produzem
significativas forças (Lorentz) que agem sobre as bobinas de gradiente. Ruído
acústico é produzido quando as forças causam movimento ou vibração das
bobinas de gradiente contra suas montagens que, por sua vez, vibram. Os
ruídos tendem a ser reforçados pela diminuição da espessura de corte, campo
de visão, tempo de repetição, e tempo de eco. Além de dependência de
parâmetros de imagem, o ruído acústico é dependente do hardware do sistema
de RM, construção e ao ambiente envolvente. Além disso, características de
ruído têm uma dependência espacial. Por exemplo, níveis de ruído foram
encontrados podendo variar em até 10 dB em função da posição do paciente ao
longo do gantry. A presença e tamanho do paciente também podem afetar o
nível de ruído acústico (ICNIRP Statement, 2004).
28
Além disso, recém-nascidos podem ter reações adversas ao ruído
acústico. Reeves et al. (2010) recentemente conduziu um estudo para resolver
esta questão. As descobertas sugerem que a exposição do feto a RM de 1,5 T
durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez não está associada a um
risco aumentado de deficiência auditiva neonatal substancial ou lesão coclear.
O meio mais simples e menos dispendioso de prevenir os problemas
associados com o ruído acústico durante procedimentos de RM é incentivar o
uso rotineiro de tampões descartáveis ou fones de ouvido. Em um ambiente de
RM operando com um sistema operacional de 3 T, Hattori et al.( 2007)
registraram os níveis de som em trinta voluntários saudáveis, que estavam
usando tampões de ouvido ou fones de ouvido ou ambos, que variaram de 125,7
a 130,7 dB em uma escala linear. O estudo mostrou que a diferença da redução
de ruído entre os tampões de ouvido e os fones de ouvido não foi significante,
recomendando o uso de ambos os tampões de ouvido e fones de ouvido para a
proteção auditiva em relação ao uso de sistemas de RM de 3 T quando certas
seqüências de pulsos são usados.
Um estudo realizado por Hall et al. (2009) relata os efeitos da
percepção de um controle ativo de ruído (ANC), sistema que opera no ambiente
de neuroimagem eletromagneticamente e fisicamente para proporcionar redução
de ruído significativos, sem interferir com a qualidade da imagem. Uma redução
foi avaliada em 600 Hz, correspondente ao pico dominante no espectro de
potência do som de fundo e em que a redução é maximamente eficaz. Medições
no fone de ouvido demonstraram 35 dB de atenuação acústica, enquanto que os
limiares de detecção mascarados melhoraram em 20 dB. Esses resultados
confirmam que ANC oferece benefícios substanciais para a pesquisa de RM
funcional.
29
3.5 APARELHOS AUDITIVOS E IMPLANTES COCLEARES
Aparelhos auditivos externos e implantes cocleares estão incluídos na
categoria de dispositivos ativados eletronicamente, que pode ser encontrado em
pacientes encaminhados para procedimentos de RM. Exposição aos campos
magnéticos usados para exames de RM pode ferir o paciente e/ou alterar ou
danificar esses dispositivos. Portanto, um paciente ou outro indivíduo com um
aparelho auditivo externo não deve entrar na sala de RM. Felizmente, um
aparelho auditivo externo pode ser facilmente identificado e removido do
paciente para evitar danos associados ao ambiente de ressonância magnética.
Em geral, as pessoas com implantes cocleares devem ser impedidos de entrar
no ambiente de RM, a menos que existam orientações específicas para garantir
a segurança para esses dispositivos.
Médicos e pacientes têm preocupações sobre a exposição in vivo de
próteses implantáveis de estribo de metal
a scanners de ressonância
magnética. Como scanners de RM são muito poderosos, há a possibilidade de
deslocamento
de
prótese
de
estribo,
devido
ao
aumento
de
forças
ferromagnéticas. Uma revisão da literatura médica, uma análise retrospectiva de
casos, e uma pesquisa clínica foram realizadas. Um resultado de efeito adversos
para o paciente foi causalmente fundamentada quando uma prótese de estribo
com defeito foi exposta a um campo de ressonância magnética. Caso contrário,
uma revisão da literatura revelou uma falta de quaisquer relatórios clínicos
adversos. Além disso, dois inquéritos médicos não revelaram outros casos de
sintomas ou danos aos ouvidos dos pacientes com próteses de estribo que
tinham sido expostos a um scanner de ressonância magnética. Todos os
pacientes com uma prótese de estribo metálica podem ser enviados para
procedimentos de ressonância magnética, com exceção de um tipo específico
de prótese defeituosa. A exceção é um erro de fabricação de 1987 acidental de
vários lotes de pistões McGee com uma liga magnética. Pacientes com esses
30
lotes identificados especificamente devem ir a uma tomografia computadorizada.
Seria aconselhável que os fabricantes usassem metais como titânio não
ferromagneticos para a produção futuras de próteses de estribo (Fritsch, 2007).
Em um estudo feito por Fritsch & Gutt (2005), dezoito implantes e próteses de
ouvido médio comumente utilizado foram selecionados. As próteses foram
colocadas em placas de Petri e expostas a um campo de ressonância magnética
de 3 T. Posteriormente, as próteses que mostravam movimento nas placas de
Petri foram colocados em suas posições de uso dentro de amostras laboratoriais
de osso temporal e expostos a um campo de 3 T. Ambas as partes foram
repetidas em um campo de 1,5 T. Certas próteses de estribo movem-se
dramaticamente em placas de Petri em campos de 3 T. Quando colocadas em
amostras de laboratório de osso temporal, as mesmas próteses não mostraram
sinais de movimento a partir do sítio cirúrgico em um campo de 3 T, e parece
que a posição cirúrgica dos implantes as mantém firme no lugar. Calor, a
indução de tensão e vibração durante a exposição aos campos de ressonância
magnética deve ser considerada como questões adicionais de segurança
possível. Deve ser dada preferência a implantes de platina e titânio nos
processos de fabricação e seleção cirúrgica.
Em uma pesquisa realizada por Bauknecht et al. (2009) 17 diferentes
tipos de implantes de ouvido médio (próteses de substituição ossicular e tubos
de ventilação) feitos de titânio foram testados in vitro. Nenhum aquecimento
significativo dos implantes foi observado com qualquer uma das seqüências
utilizadas em forças de campo de 3 ou 1,5 T.Em um sistema de RM de 3 T,
todos os 17 implantes mudaram sua posição e moveram-se a uma velocidade
lenta (,0004-,0014 m / s) para o campo magnético. No sistema de 1,5 T, os
implantes testados moveram-se a uma velocidade máxima de 0,0002 m / s, e no
caso dos tubos de ventilação em 0,0005 m / s. Não ocorreu aquecimento em
31
qualquer um dos implantes do ouvido médio em ambos os sistemas de 1,5 ou 3
T. As forças de atração exercidas pelo campo magnético estático foram, em
geral, baixas, indicando que nenhum deslocamento é de se esperar, se a
ancoragem intra-operatória é conduzida de forma correta. No entanto, a
indicação para o exame em 3 T deve ser cuidadosamente considerada, devido à
região anatômica sensível.
Próteses de ouvido médio feitas de titânio de 3 fornecedores
comerciais foram examinados para interações de campo magnético em 3 T.
Vinte e uma das 24 próteses de titânio testadas revelaram nenhum movimento
quando testados no campo magnético estático de 3 T. Três próteses revelaram
movimento mínimo durante o estudo de triagem. Um teste de força de translação
foi realizado sobre essas três próteses, e o ângulo de deslocamento medido foi
utilizado para determinar a força. Esta força calculada atuando sobre cada
prótese era essencialmente zero. Portanto, os autores concluíram que a
interação do campo magnético é desprezível e que próteses de ouvido médio
feitas de titânio são seguras durante exames de ressonância magnética
realizada em sistemas de 3 T (Martin et al., 2005).
Segundo Deneuve et al. (2008), deslocamento do ímã é uma
complicação rara, mas possível em pacientes com implantes cocleares. Estes
autores relataram um caso que ocorreu em uma criança de oito anos de idade
com um implante coclear Freedom Countor Nucleus durante um procedimento
de ressonância magnética cerebral em um sitema operacional de 1,5 T, apesar
das medidas de precaução tomadas pelo cirurgião e do radiologista. Esta
complicação rara sublinha a importância da informação sobre riscos e medidas
preventivas necessárias, mesmo em caso de dispositivos compatíveis, para a
realização de um exame de ressonância magnética em pacientes usando um
implante coclear com imã removível.
32
Para Wild et al. (2006) os pistões Schuknecht e McGee (números de
dispositivo do produto 140106 e 140108, respectivamente) são seguros em um
sistema de RM de 3 T, pois em seu estudo ex-vivo não foi encontrada nenhuma
evidência de deslocamento ou aquecimento nestes pistões .
Em um estudo realizado por Gubbels & McMenomey (2006) quatro cabeças de
cadáveres foram implantados bilateralmente com o dispositivo Cochlear Nucleus
24 com os ímãs internos no lugar e submetidos a um procedimento de RM em
um sistema operacional de 1,5 T. Os dispositivos foram, então, explantadas
após interação com o RM e avaliados para o deslocamento do ímã interno. As
condições testadas incluíram a fixação do dispositivo com um curativo de
compressão disponível comercialmente. Forças magnéticas foram medidas
antes e após cada uma das condições de teste. Uso da ressonância magnética
de 1,5 T em indivíduos com implantes Cochlear Nucleus 24 não resultou em
qualquer desmagnetização significativa do imã interno e não provocaram o
deslocamento do ímã quando um curativo compressivo externo foi aplicado. A
remoção cirúrgica do imã interno antes de varredura com o RM de 1,5 T pode
não ser necessária se um curativo compressivo é aplicado.
Um estudo para avaliar os artefatos produzidos pelos implantes
cocleares durante um procedimento de RM cerebral em 3,0 T usando
seqüências diferentes em amostras cadavéricas foi realizado por Madjadani et
al. (2009). Os artefatos foram analisados quantitativamente e de acordo com a
seqüência utilizada. Diferentes regiões do cérebro foram avaliadas para a
distorção da imagem e limitação de valor diagnóstico. Em 3 T, artefatos em torno
dos implantes cocleares não removíveis comprometeram a qualidade de
imagem das regiões do cérebro nas proximidades do implante e o diagnóstico
de lesões de cérebro foi limitado. No hemisfério contralateral, a precisão do
diagnóstico é apenas marginalmente limitada.
33
De acordo com Madjadani et al. (2008), desmagnetização dos ímãs
de implantes cocleares é dependente do ângulo entre o campo magnético do
ímã do implante e da ressonância magnética. Quando este ângulo é maior do
que 80 graus, desmagnetização relevantes ocorreram e uma suficiente
remagnetização não era possível em um sistema operacional de 3T. Os autores
concluíram, então, que pacientes portadores de implantes cocleares com imãs
não-removíveis não devem entrar um ambiente de RM de 3 T
em uma
configuração de rotina clínica. Sob condições especiais de imagem (ângulo entre
os dois ímãs menos de 80 graus), uma ressonância magnética de 3 T pode ser
possível sem prejudicar o paciente ou o implante.
34
3.5 IMPLANTES, APARELHOS E MATERIAIS DENTÁRIOS
Muitos dos implantes, aparelhos, materiais e objetos dentários,
avaliados pelas qualidades ferromagnéticas apresentam forças de deflexão
mensuráveis, mas apenas aqueles com componentes ativados magneticamente
podem
apresentar
problemas
potenciais
para
os
pacientes
durante
procedimentos de RM. As questões que existem para implantes dentários
magneticamente ativados incluem possível desmagnetização dos componentes
magnéticos e artefatos substanciais produzidos por estes ímãs. Em geral,
implantes, aparelhos e materiais dentários feitos de materiais ferromagnéticos
tendem a ser realizados em locais com suficientes contra-forças para impedi-los
de causar problemas relacionados ao movimento ou deslocamento, em
associação com RM de sistemas operacionais de 3 T, ou menos.(Shellock, 2001A)
Para Blankenstein et al.(2006), materiais ferromagnéticos intra-orais
utilizados em odontologia não são padronizados. Para garantir que durante um
exame de ressonância magnética a área de interesse não seja afetada por
artefatos, a extensão máxima da área de perda de sinal deve ser: um raio de até
7 cm em sequências T1 e T2, e um raio de até 10 cm em seqüências T2*. Para
decidir se os imãs anexos devem ser removidos antes do procedimento, os
médicos devem considerar tanto as condições intactas da retenção e a distância
de segurança entre os objetos ferromagnéticos e a área de interesse.
Efeitos mecânicos e físicos de um campo magnético de alta
freqüência podem causar um movimento ou um aquecimento de objetos de
metal presente no organismo, o que pode levar a um risco potencial à saúde
para pacientes submetidos a esse exame. Objetos de metal com propriedades
magnéticas positivas podem influenciar scanners de ressonância magnética e os
35
resultados deste procedimento. A segurança de ressonância magnética e da
compatibilidade desta com as ligas dentárias devem sempre ser consideradas
antes do procedimento de ressonância magnética (Hubalkova et al. ,2006).
36
3.6 IMPLANTES, MATERIAIS E DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS
A avaliação das questões de ressonância magnética para sistemas de
fixação externa é particularmente desafiadora por causa da infinidade de
componentes possíveis (muitos dos quais são feitas de materiais condutores) e
configurações usadas para esses dispositivos. A principal preocupação é
relacionada com aquecimento, que é dependente de aspectos particulares do
sistema de fixação externa, como por exemplo, os comprimentos dos
componentes deste. Vale ressaltar que as condições de ressonância magnética
usadas (força do campo magnético estático, campo de RF, bobina transmissora
de RF, seqüência de pulsos, parte do corpo trabalhada, do dispositivo de fixação
em relação à bobina de transmissão de RF, etc.) influenciam nos aspectos de
segurança para pacientes com sistemas de fixação externa.
A maioria dos implantes, materiais e dispositivos ortopédicos
avaliados por questões de ressonância magnética (ou seja, as interações do
campo magnético, aquecimento e artefatos) são feitos de materiais nãoferromagnéticos e, portanto, são seguros para pacientes submetidos a
procedimentos de RM. No entanto, em certos casos, devido ao comprimento ou
a formação de uma onda condutora de eletricidade relacionada à RM pode ser
um problema para alguns implantes ortopédicos, dispositivos de fixação
especialmente cervical ou sistemas de fixação externa. Cinco tipos de implantes
ortopédicos diferentes foram avaliados para interações com campo magnético
em 3 T e foram considerados seguros com base nos resultados de ângulo de
deflexão, valores de torção, e sua utilização in-vivo. Somente o parafuso de
interferência Perfix, utilizado para a reconstrução do ligamento cruzado anterior,
mostrou-se altamente ferromagnético. Porém, este parafuso de interferência
está firmemente encaixado no osso para sua aplicação específica, e é mantido
no lugar com uma força de retenção suficiente para impedir o movimento ou
deslocamento. Assim, pacientes com parafusos de interferência Perfix têm sido
37
submetidos, com segurança, a procedimentos usando sistemas operacionais de
RM de 1.5 T (Shellock, 2002).
Para Graf et al. (2005), ações de torção em implantes ou instrumentos
metálicos devido à indução de correntes de Foucault em
associação com
ressonância magnética pode ser considerável. Implantes maiores (tais como
dispositivos de fixação) feitos de materiais condutores são especialmente
afetados. Foi relatado que gradientes de comutação produziram alterações de
torção rapidamente. Vibrações significativas em posições fora do centro das
peças de metal podem explicar porque alguns pacientes com implantes
metálicos às vezes relatam sensações de aquecimento durante os exames de
RM.
Um estudo realizado por Yang et al.(2009), avaliou aspectos de
segurança para dois tipos de discos lombares artificiais disponíveis no mercado
(CHARITÉ e PRODISC-L®) durante um procedimento de RM em um sistema de
1,5 T. Seus resultados mostraram que o ângulo de deflexão máxima da placa
motora dos implantes foi de 7,5 e 6,0 graus, para o Charité e Prodisc -L®,
respectivamente. A diferença entre o aumento da temperatura do tecido
adjacente aos dois tipos de discos artificiais e o aumento da temperatura do
local de controle L4/L5 foi de 0,4 e 0,6 ° C, respe ctivamente. Os implantes
podem apresentar artefatos de imagem se a região anatômica de interesse está
dentro ou perto da área onde esses implantes estão localizados. Portanto,
conclui-se que os discos lombares artificiais Charité e Prodisc-L
®
não
apresentam um risco para os pacientes submetidos a um procedimento de
ressonância magnética usando um scanner operando com um campo magnético
estático de 1.5T ou inferior.
38
Muranaka et al. (2010) avaliou dois tipos de implantes de quadril de
diferentes formas, tamanhos e materiais, um feito de liga de cobalto-cromo e
outro de liga de titânio. Um aumento da temperatura máxima foi observado na
ponta de cada implante, onde há uma grande curvatura, e ela foi de 9,0 ° C para
o implante de cobalto-cromo e 5,3 ° C para o implan te de titânio. O aquecimento
por radiofreqüência foi confirmado, ocorrendo em ambas as extremidades dos
implantes, apesar de suas diferentes formas.
McComb et al.(2009) realizaram um estudo para avaliar as forças de
translação e rotação sob um implante ortopédico espinhal
altamente
ferromagnético em sistemas de RM de 1,5 T e 3,0 T. As forças de translação
medidas foram maiores do que para qualquer outro implante ortopédico citado
anteriormente na literatura e, com base em critérios sobre o ângulo de deflexão,
seria considerado inseguro em ambos os sistemas de RM. No entanto, devido à
fixação rígida de implantes ortopédicos no osso, a migração do implante é
considerada altamente improvável.
Uma pesquisa realizada por Knott et al. (2010) com o objetivo de
comparar a quantidade de artefatos produzidos em RM e TC por três tipos de
implantes de coluna: aço inoxidável, titânio e vitallium, mostrou que imagens
produzidas após a inserção de hastes e parafusos de vitallium, bem como
aquelas com hastes e parafusos de titânio produziam menos artefatos e uma
melhor qualidade de diagnóstico geral do que as produzidas com implantes de
aço inoxidável.
39
3.7 IMPLANTES E DISPOSITIVOS OCULARES
Dos diferentes implantes oculares, implantes de lentes e dispositivos
testados no ambiente de RM, a mola palpebral Fatio, a aderência de retina feita
a partir de aço inoxidável martensítico (Europa Ocidental), o implante ocular
magnético Troutman, e a Unitek demonstraram interações positivas do campo
magnético em associação com a exposição a sistemas de RM de 1,5 Ts. Em
comparação, muitos dos implantes de lentes não apresentam perigo para o
paciente durante um procedimento de ressonância magnética, uma vez que não
contêm materiais metálicos. Um paciente com uma mola palpebral Fatio ou fio
de rotação de pálpebra UNITEK poderia sentir desconforto, mas provavelmente
não seria ferido como resultado à exposição a um sistema de RM. Na verdade,
os pacientes com fio palpebral foram submetidos a procedimentos de RM depois
de ter uma cobertura protetora de plástico colocada ao redor do globo ocular,
juntamente com um tapa-olho firmemente aplicado como medida de precaução.
A aderência de retina feita de aço inoxidável martensítico e implante magnético
ocular Troutman podem ferir um paciente submetido a um procedimento de RM,
embora nenhum caso tenha sido relatado (Shellock, 2001-A).
40
3.8 IMPLANTES DE DRENAGEM DE GLAUCOMA
Um implante de drenagem de glaucoma, também conhecido como
tubo de derivação, é implantado para manter uma via de drenagem artificial para
controlar a pressão intra-ocular em pacientes com glaucoma. A implantação de
um dispositivo de drenagem de glaucoma é usada para tratar glaucoma que é
refratário à assistência médica e ao padrão de tratamento cirúrgico.
É
importante ressaltar que achados radiológicos, para implantes de drenagem de
glaucoma, podem sugerir o diagnóstico de um corpo orbital estranho, se a
história oftálmica é desconhecida, conforme relatado por Ceballos & Parrish
(2002). Neste relato de caso, um paciente foi negado a realizar um exame de
ressonância magnética por medo de desalojar um aparente "corpo estranho
metálico". Na verdade, o paciente teve um implante de drenagem de glaucoma
Baerveldt, que foi erroneamente identificado como um objeto metálico orbital
baseado em suas características radiográficas.
Muitos outros implantes de drenagem glaucoma são feitos de
materiais
não-metálicos
e
são
seguros
para
pacientes
submetidos
a
procedimentos de ressonância magnética, tais como: Baerveldt glaucoma
drainage implant (Pharmacia Co.), Krupin-Denver eye valve to disk implant (E.
Benson Hood Laboratories), Ahmed glaucoma valve (New World Medical),
Molteno drainage device (Molteno Ophthalmic Ltd.), and Joseph valve (Valve
Implants Limited) (Shellock & Spinazzi, 2008).
Pelo menos um implante de drenagem de glaucoma, o Ex-PRESS
(Alcon Laboratories) é feito de aço inoxidável 316L que, segundo De Feo et
al.(2009), pode afetar exames de RM do nervo óptico. No entanto, Geffen et
al.(2010) informou que o Ex-PRESS é aceitável para pacientes submetidos a
ressonância magnética de 3 T, ou menos.
41
3.9 IMPLANTES PENIANOS
Vários tipos de implantes penianos e próteses foram avaliados para
as interações do campo magnético associado com os sistemas de RM. Destes,
dois
(modelos
Duraphase
e
Omniphase)
demonstraram
qualidades
ferromagnéticas substanciais quando expostos a um sistema de RM de 1,5 Ts.
Felizmente, é improvável que um implante peniano possa ferir gravemente um
paciente submetido a um procedimento de RM por causa do grau de interação
do campo magnético associado ao sistema de RM de 1,5 Ts. No entanto, seria
desconfortável para um paciente com um implante peniano ferromagnético
submeter-se a um exame de RM. Por esta razão, é desaconselhável submeter
um paciente com o Duraphase ou implante peniano Omniphase ao ambiente ou
procedimento de RM (Shellock, 2001-A).
42
3.10 DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS E CONTRACEPTIVOS
Os dispositivos intra-uterinos (DIU) podem ser feitos a partir de
materiais não metálicos (por exemplo, o polietileno) ou através de uma
combinação de materiais não metálicos e metálicos, que exercem função
anticoncepcional quando inseridos no útero. O cobre é o metal normalmente
usado em um DIU, no entanto, aço inoxidável ou outros metais também podem
ser utilizados.
O implante Implanon (etonogestrel) é um dispositivo de única haste,
não metálico, subdérmico que oferece às mulheres até três anos de proteção
contraceptiva. Este implante é aceitável para pacientes submetidos a
procedimentos de RM em todos os campos magnéticos estáticos (Westerway et
al., 2003).
Zieman & Kanal (2007) realizaram testes in vitro para o dispositivo
intra-uterino Copper T 380A em equipamentos de RM de 3 T. Nenhuma deflexão
significativa, torção, aquecimento, ou artefato foi encontrado. Assim, este DIU é
aceitável para pacientes submetidos à ressonância magnética de 3 T, ou menos.
O dispositivo Essure é feito de material metálico, portanto, surgem
preocupações de segurança sobre o uso de ressonância magnética em
mulheres com o dispositivo. De acordo com os resultados de um estudo sobre
as interações do campo magnético, o dispositivo Essure não apresenta
nenhuma interação magnética de campo (ou seja, o ângulo de deflexão é de 0 °;
e a torção é 0) durante a exposição a sistemas de RM de 1,5 T. Descobertas
para o teste de aquecimento mostraram que as mudanças de temperatura mais
elevadas foram inferiores ou iguais a 0,6 ° C. Em g eral, os artefatos para este
43
implante foram visualizadas como vazios de sinal localizados com relação ao
tamanho do dispositivo e forma (Shellock, 2002).
É importante ressaltar que os dispositivos intra-uterinos de aço
inoxidável existem e, até agora, esses dispositivos não foram submetidos a
testes para determinar se são aceitáveis para os pacientes em associação com
procedimentos de ressonância magnética.
44
3.11 DIAFRAGMAS
O método contraceptivo diafragma pode ter um anel metálico que a
mantém na posição durante o uso. Assim, certos diafragmas contraceptivos com
componentes metálicos podem apresentar interações positivas do campo
magnético em associação com a exposição a sistemas de RM e, por causa das
peças metálicas, artefatos significativos podem ser encontrados. Exames de
ressonância magnética foram realizados em pacientes com esses dispositivos,
sem queixas ou sensações adversas relacionadas ao movimento. Além disso,
não há perigo de aquecimento para um diafragma durante um procedimento de
RM em condições atualmente recomendadas pela Food and Drug Administration
dos EUA (Shellock, 2001-A).
Portanto, a presença de um diafragma não é uma contra-indicação
para um paciente submetido a um exame de RM usando um sistema
operacional de 3 T, ou menos. Independentemente das informações acima
mencionados, o melhor é remover um diafragma contraceptivo antes de um
exame de ressonância magnética.
45
3.12 PIERCINGS CORPORAIS
Piercings decorativos são extremamente populares como uma forma
de auto-expressão. Diferentes tipos de materiais são usados para fazer
piercings, incluindo metais ferromagnéticos e não-ferromagnéticos, bem como
materiais não-metálicos. A presença de piercing que é feito de material
ferromagnético ou condutor de eletricidade de certa forma pode apresentar um
problema para um paciente encaminhado para um procedimento de ressonância
magnética ou de um indivíduo no ambiente de RM.
Os riscos incluem sensações desconfortáveis do movimento ou
deslocamento que podem ser de leve a moderada, dependendo do local do
piercing e as qualidades ferromagnéticas das jóias. Em casos extremos, podem
ocorrer ferimentos graves. Além disso, para piercings feitos de materiais
condutores de eletricidade, há uma possibilidade de, durante o exame, ocorrer
um aquecimento que pode causar aumentos de temperatura e conseqüentes
queimaduras. Por causa de potenciais problemas de segurança, piercings
metálicos devem ser removidos do corpo antes de entrar no ambiente de RM.
No entanto, pacientes com piercings são muitas vezes relutantes em remover as
suas jóias. Portanto, se não for possível remover o piercing metálico, o paciente
deve ser informado sobre os riscos potenciais. Para evitar o aquecimento
potencial de piercings feitos de materiais condutores de eletricidade, é
recomendado o uso de gaze, fita ou outro material similar para embrulhar as
jóias de tal modo a isolá-las (ou seja, evitar o contato) a partir da pele
subjacente. O paciente deve ser orientado a informar imediatamente o operador
do sistema RM se houver aquecimento ou outra sensação incomum em
associação com o piercing (Shellock & Spinazzi, 2008).
De acordo com Muensterer (2004), até mesmo a remoção temporária
46
de piercings com perfuração recente pode levar ao fechamento das vias
subcutâneas. Portanto, a substituição temporária com um espaçador nãometálico pode ser indicada. Isso pode ser feito usando o procedimento a seguir,
como foi aplicada a jóia de perfuração umbilical: (1) Desinfetar o piercing e área
umbilical com 70% de álcool isopropílico, (2) Abrir o piercing, removendo feixe
da barra, (3) Colocar a ponta de um pequeno cateter intravenoso (14 ou 16
gauge, sem a agulha) sobre a ponta rosqueada da barra, (4) Avançar o cateter
intravenoso caudalmente, empurrando o piercing para fora do trato da pele, e (5)
Retirar as jóias deixando o cateter intravenoso no trato subcutâneo da pele
como um espaçador. Após a intervenção (ou exame de ressonância magnética),
reintroduzir o piercing umbilical, seguindo os passos descritos em sentido
inverso. Piercing localizados em outras áreas do corpo podem ser substituídos
para a realização de exames de RM da mesma forma, com pequenas
modificações. Ressalta-se, o procedimento acima só deve ser realizado sob a
orientação e direção de um médico.
47
3.13 TATUAGENS, COSMÉTICOS PERMANENTES E MAQUIAGEM
Procedimentos de tatuagem tradicional e cosméticos foram realizados
por milhares de anos. Infelizmente, há muita confusão quanto aos aspectos de
segurança global de cosméticos permanentes. Por exemplo, com base em
alguns relatos de sintomas localizados na área tatuada durante a ressonância
magnética, muitos radiologistas têm se recusado a realizar exames em
indivíduos com cosméticos permanentes, particularmente tatuagens na área dos
olhos. Embora seja bem conhecido que os cosméticos permanentes e tatuagens
podem causar artefatos de imagem e tatuagens cosméticas e decorativas tanto
podem estar associadas com reações cutâneas em curto prazo, a freqüência e a
gravidade das reações dos tecidos moles ou outros problemas relacionados com
a ressonância magnética e cosméticos/tatuagens é desconhecida.
Em 2002, Tope e Shellock realizaram um estudo para determinar a
freqüência e a gravidade de eventos adversos associados à RM em uma
população de indivíduos com cosméticos permanentes. Um questionário foi
distribuído aos pacientes que se submeteram a técnicas de tatuagem cosmética.
Esta pesquisa perguntou aos sujeitos dados demográficos, informações sobre
suas tatuagens, e as suas experiências durante os procedimentos de
ressonância magnética. Os resultados de 1032 inquéritos foram tabulados.
Cento e trinta e cinco (13,1%) sujeitos do estudo foram submetidos a
ressonância magnética, depois de ter aplicado cosméticos permanentes. Apenas
dois indivíduos (1,5%) apresentaram problemas associados com a ressonância
magnética. Um sujeito relatou uma sensação de "formigamento leve" e outro
relatou uma sensação de "queimação". Ambos os incidentes foram transitórios e
não impediu a realização dos procedimentos de RM. Com base nestes
resultados e informações adicionais na literatura, exames de ressonância
magnética podem ser realizados em pacientes com cosméticos permanentes
sem reações de tecidos moles ou eventos adversos. Portanto, a presença de
48
cosméticos permanentes não deve impedir que um paciente submeta-se
ressonância magnética.
Um relato de caso mostrou que um paciente que após um trauma da
coluna vertebral submetido a um exame de ressonância magnética sofreu
sensação de queimação no local de uma tatuagem no fêmur distal durante o
exame, sendo necessária a cessação deste procedimento. Antes de sofrer um
processo de RM, o paciente deve ser questionado se ele ou ela já teve uma
técnica de coloração permanente (ou seja, a tatuagem) aplicada ao corpo. Esta
pergunta é necessária porque um pequeno número de pacientes tem
experimentado irritação cutânea temporária, inchaço cutâneo, ou sensações de
aquecimento no local da tatuagem em associação com procedimentos de RM
(Klitscher et al. 2005).
Offret et al.(2009) relataram um caso de uma mulher de 24 anos de
idade que possuía uma tatuagem cosmética permanente (eyeliner) sobre as
quatro pálpebras feita cinco meses antes de ter se submetido à uma
ressonância magnética de crânio. Depois de 1 minuto, a paciente relatou uma
sensação de queimação associada à um eritema da pálpebra. O exame de
ressonância magnética foi interrompido, a sensação de queimação resolvida até
o final do exame e o eritema duas horas mais tarde.
Um estudo realizado por Morishita et al.(2008) avaliou o efeito
mecânico em
tatuagem e maquiagem dos olhos causada por um gradiente
espacial magnético no sistema de ressonância magnética. Sete tipos de
tatuagem e três tipos de maquiagem para os olhos, ou seja, rímel, sombra e
delineador foram utilizados. Em uma ressonância magnética de 3,0 Ts,
determinaram-se esses ângulos de deflexão de acordo com um método
49
estabelecido pela American Society for Testing and Materials (ASTM) na posição
que produziu a maior deflexão magnética induzido. Oitenta e cinco por cento das
tatuagens mostraram ângulos de deflexão superior a 45 graus, e o rímel e
sombra nos olhos mostrou mais de 40 graus. Isso aconteceu porque esses
contêm pigmentos ferromagnéticos, como o óxido de ferro, mas as forças de
translação foram muito pequenas, devido à massa leve. No entanto, é desejável
que estes sejam removidos antes do exame de ressonância magnética para
evitar problemas secundários.
50
3.14 PROJÉTEIS E BALAS
A maioria dos projéteis e balas testados no ambiente de RM
mostraram ser compostos de materiais não-ferromagnéticos. Entretanto,
projéteis, balas e estilhaços são freqüentemente contaminados com materiais
ferromagnéticos, e o risco-benefício de realizar um procedimento de RM deve
ser cuidadosamente considerado. Uma consideração adicional deve ser tomada
se o objeto metálico estiver localizado perto ou em uma estrutura anatômica
vital, com a suposição de que o objeto é susceptível de ser ferromagnético e
pode, potencialmente, se mover. A presença de projéteis de chumbo de
espingarda de aço apresenta um risco potencial para pacientes submetidos a
procedimentos RM e causa artefatos de imagem na posição imediata destes
objetos metálicos (Shellock,2001-A).
Eshed et al. (2010) conduziu uma investigação retrospectiva dos
riscos potenciais para pacientes com fragmentos de metal retidos de combate e
ataques terroristas, submetidos a ressonância magnética de 1,5 T . Em 17
pacientes os fragmentos de metal variavam de tamanho entre 1 e 10 mm. Um
paciente relatou uma migração superficial de um fragmento de 10 mm após a
ressonância magnética. Nenhuma outra reação adversa foi relatada. Os autores
concluíram que a realização de exames de ressonância magnética de 1.5 T em
pacientes com fragmentos de metal retidos de combate e ataques terroristas é
segura, desde que estes não estejam próximos a órgãos vitais. No entanto,
recomenda-se cautela.
Em consideração a esta informação, profissionais de saúde devem ter
cautela ao decidir executar procedimentos de RM em pacientes com projéteis,
balas, estilhaços ou outros objetos balísticos. A avaliação destes pacientes pode
ser realizada através de radiografia, para determinação do local do corpo
estranho.
51
3.15 EFEITO MÍSSIL
O "efeito míssil" refere-se à capacidade do componente do campo
magnético estático de um sistema de RM para atrair um objeto ferromagnético,
puxando-o
rapidamente
para
o
scanner
por
uma força
considerável.
Obviamente, esses efeitos podem representar um risco significativo para o
paciente dentro do /no sistema de RM ou qualquer um que está no caminho do
projétil. Além disso, pode resultar em um dano considerável para o sistema de
RM, devido ao impacto do objeto ferromagnético (ECRI, 2001).
De acordo com Chaljub et al.(2001), acidentes relacionados com
cilindros de oxigênio ferromagnéticos e outros cilindros de gás que podem se
tornar projéteis pode estar aumentando. Na verdade, acidentes de efeito míssel
para estes objetos têm resultado em pelo menos uma fatalidade, várias lesões,
danos aos sistemas de RM e perda para os centros de ressonância magnética.
Colleti (2004) relatou um caso em que uma paciente de 47 anos com
câncer de mama em estágio 4 foi enviada para a realização de exames de RM.
Após quatro sequências, a saturação de O2 da paciente reduziu e seu médico
entrou na sala de RM carregando um cilindro de oxigênio com massa total de
80,6 kg. Este adquiriu efeito míssel e foi puxado com alta velocidade em direção
ao gantry. O acidente causou leves escoriações e uma contusão no braço
esquerdo do técnico assistente e não houve lesões para o paciente, entretanto
foi danificado o cilindro de oxigênio, o gantry e as bobinas do aparelho de RM.
Portanto, as instalações de ressonância magnética deve implementar
uma política para administração segura de oxigênio para pacientes submetidos a
procedimentos RM. Em vez de utilizar tubos para entregar diretamente gases
52
aos pacientes, o uso de cilindros de gás não-magnético (geralmente de
alumínio) é um meio de prevenir os riscos de efeito míssil no ambiente de RM.
Centros de ressonância magnética devem ter um número suficiente de cilindros
de oxigênio não magnéticos e políticas rígidas para evitar que membros da
equipe de emergência introduzam objetos ferromagnéticos no ambiente de RM.
Cilindros não magnéticos devem ser claramente identificados e / ou com código
de cores para evitar confusão com cilindros magnéticos. Além disso, somente os
reguladores que foram testados e demonstraram ser aceitáveis para uso em um
ambiente de alto campo magnético devem ser usados com os cilindros não
magnéticos. Além disso, todos os trabalhadores de saúde que trabalham no
ambiente de RM devem ser informados sobre o fato de que somente cilindros de
oxigênio não magnéticos possuem permissão para entrar na sala de RM (ECRI,
2001).
53
3.16 INSTRUMENTOS E DISPOSITIVOS CIRÚRGICOS
Ressonância magnética intervencionista tem evoluído bastante
criando técnicas clinicamente viáveis para aplicações cirúrgicas e terapêuticas.
Isto resultou no desenvolvimento e execução de procedimentos inovadores, que
incluem biópsia percutânea (por exemplo, de mama, osso, cérebro, abdominal,
etc.), a cirurgia endoscópica do abdômen, coluna e seios, cirurgia em cérebro
aberto e guiado por RM e monitoramento de terapias térmicas (ou seja, induzida
por laser, induzidas por radiofreqüência, e procedimentos crio-mediados).
Instrumentos cirúrgicos e dispositivos são uma necessidade importante para RM
intervencionista. Além dos problemas de segurança típicos da RM, há possíveis
riscos no ambiente de ressonância magnética intervencionista relacionada com
os instrumentos cirúrgicos e aparelhos que devem ser abordadas para garantir a
segurança dos profissionais de saúde e pacientes.
Muitos dos instrumentos convencionais e dispositivos são feitos de
materiais metálicos que podem criar sérios problemas em associação com a
ressonância magnética intervencionista. As questões de segurança que existem
para instrumentos cirúrgicos e dispositivos incluem movimentos indesejados
causados por interações de campo magnético (por exemplo, o "efeito míssil",
atração de translação, torção), questões relacionadas com correntes elétricas, e
o calor gerado por deposição de energia de radiofreqüência. Além disso, os
aspectos operacionais de vários instrumentos podem ser adversamente
afetados por campos eletromagnéticos usados na ressonância magnética.
Artefatos associados ao uso de um instrumento cirúrgico podem ser
particularmente problemáticos se estes estiverem sendo usados na área da
imagem que se pretende estudar. Para resolver esses problemas, têm sido
desenvolvidos
diversos instrumentos e dispositivos cirúrgicos que não
apresentam um risco adicional ou problema para o paciente ou profissional de
saúde no ambiente de RM-intervencionista (Shellock, 2001-C).
54
3.17 SUTURAS
Uma variedade de materiais, incluindo materiais não metálicos e
metálicos, é usada para fazer suturas. Diversas suturas com as agulhas
removidas foram testados em 1,5 e 3,0 T, pois não haviam sido previamente
avaliadas em associação com o ambiente de RM e as implicações destes
materiais para pacientes submetidos a procedimentos RM ainda era confusa. As
maiorias das suturas avaliadas não apresentaram nenhuma interação com o
campo magnético, enquanto duas (Sutura Flexon e Sutura de Aço, United States
Surgical, North Haven, CT) mostraram menores ângulos de deflexão e torção.
Para estas duas suturas, a aplicação in situ destes materiais fornece suficientes
contra-forças para impedir o movimento ou deslocamento. Portanto, tendo em
consideração a intenção de utilização in vivo destes materiais, todas as suturas
com as agulhas removidas testadas até o momento são consideradas aceitáveis
em sistemas de RM de 3 T ou inferiores (Shellock, 2002).
55
3.18 CATETERES E ACESSÓRIOS CARDIOVASCULARES
Cateteres e acessórios cardiovasculares são indicados para uso na
avaliação e monitoramento de pacientes críticos ou de alto risco, incluindo
aqueles com insuficiência cardíaca aguda, choque cardiogênico, hipovolemia
grave, alterações circulatórias complexas, síndrome do desconforto respiratório
agudo, hipertensão pulmonar, certos tipos de arritmias e várias outras
emergências médicas. Nestes casos, os cateteres cardiovasculares são usados
para medir pressões intravasculares, pressões intracardíacas, o débito cardíaco
e saturação de oxihemoglobina. Indicações secundárias incluem amostragem de
sangue venoso e infusão de soluções terapêuticas ou medicamentos. Além
disso, alguns cateteres cardiovasculares são projetados para estimulação
cardíaca temporária e monitorização eletrocardiográfica intra-atrial ou intraventricular .
Pacientes com cateteres ou acessórios cardiovasculares podem exigir
uma avaliação utilizando procedimentos de RM ou estes dispositivos podem ser
considerados para uso durante procedimentos de RM-guiada, assim, é
imperativo que uma avaliação minuciosa ex-vivo seja conduzida para verificar os
potenciais
riscos
da
sua
utilização
nestes
ambientes.
Por
exemplo,
procedimentos de ressonância magnética, angiografia e espectroscopia podem
desempenhar um papel importante na avaliação diagnóstica destes pacientes.
Além disso, o desempenho de certos procedimentos intervencionistas de RMguiados pode exigir a utilização de cateteres cardiovasculares e acessórios para
monitorar pacientes durante as biópsias, intervenções ou tratamentos.
Um relato de caso realizado por Masaki et al.(2007) descreveu uma
queimadura iatrogênica de segundo grau causada por um cateter (angioplastia
coronária transluminal percutânea ou PTCA) envolto por uma estrutura tubular
56
trançada de aço inoxidável. A presença deste cateter PTCA causou uma
queimadura superficial de abdome durante um procedimento de ressonância
magnética realizado em 1,5 T e ilustra ainda mais os riscos potenciais
associados com exames de ressonância magnética e cateteres cardiovasculares
que são feitos de materiais metálicos ou condutores. Uma investigação realizada
por Shellock et al. (2005-A) ainda comprova que temperaturas excessivas
podem ocorrer por estimulação cardíaca desconexa em RM de sistemas
operacionais de 1,5 T.
Devido aos possíveis efeitos deletérios e imprevisíveis, os pacientes
encaminhados para procedimentos de RM com cateteres e acessórios
cardiovasculares que têm posicionado, internamente ou externamente, fios
condutores
ou
componentes
similares
não
devem
ser
submetidos
a
procedimentos RM por causa de possíveis riscos associados, a menos que
informações de testes de segurança para RM demonstrem o contrário.
57
3.19 CLIPES HEMOSTÁTICOS
Enxertos vasculares freqüentemente têm grampos ou prendedores
aplicados que podem apresentar problemas de ressonância magnética por
causa dos artefatos associados. Vários clipes vasculares hemostáticos e outros
tipos de clipes ou grampos avaliados para interações com campos magnéticos
não foram atraídos por campos magnéticos estáticos de RM com sistemas
operacionais de 3 T, ou menos. Estes implantes foram feitos de materiais não
ferromagnéticos tais como tântalo, titânio comercialmente puro, e formas não
ferromagnéticas de aço inoxidável. Assim, os pacientes que têm os implantes
feitos de materiais não magnéticos ou materiais magnéticos fracos não correm o
risco de lesão durante os procedimentos de RM (Shellock, 2001-A).
Dispositivos e clips endoscópicos estão agora disponíveis para o
tratamento de hemorragia e microperfurações gastrointestinais. Todos os
endoclips disponíveis comercialmente são rotulados como incompatíveis com a
ressonância magnética. Para determinar a compatibilidade de endoclips
diferentes com ambientes de RM foram medidos em diferentes posições a
deflexão física e força de atração de endoclips: Resolution Clip, TriClip,
QuickClip e Ethicon Endo-surgery Clip, usando um scanner de ressonância
magnética com um campo de força de 1,5 T. Os endoclips que demonstraram
deflexão foram anexadas a um estômago de porco e testados para
descolamento em um campo de força de 1,5 T. Todos os endoclips, exceto o
Ethicon Endo-surgery clip, demonstraram desvio físico nas condições testadas.
A atração magnética foi mais forte para o Resolution Clip (0,7 gauss), em
comparação com o TriClip (1,2 gauss) e o QuickClip (26,8 gauss). Apenas Triclip
demonstrou o desprendimento a partir do tecido gástrico de suínos em
condições de teste. Os autores concluiram que o Ethicon Endo-surgery Clip é
compatível com ambientes de ressonância magnética. Todos os outros clipes
58
mostraram deflexão em um campo magnético, mas apenas o TriClip demonstrou
desprendimento do tecido gástrico e, portanto, deve ser considerado
incompatível com RM (Gill et al.,2009).
Em um estudo realizado por Shellock (2002), a mola Surgiclip feito de
aço carbono mostrou um ângulo de deflexão de 90 ° e uma torção de +4. No
entanto, considerando a utilização in vivo deste dispositivo, pode ser possível
que a força de fechamento proporcione contraforça substancial que possa
impedir que ele seja movido ou desalojado.
59
3.20 BOBINAS, FILTROS E STENTS
Bobinas, stents, filtros e enxertos vasculares foram avaliados em
relação ao uso de sistemas de RM. Vários desses demonstraram interações de
campo magnético em associação com scanners. Felizmente, os dispositivos que
apresentaram interações positivas com o campo magnético se incorporam no
tecido de forma segura dentro de seis semanas após a implantação. Portanto,
para a maioria das bobinas, filtros, stents e enxertos que foram testados, é
improvável que estes implantes sejam movidos ou desalojados como resultado
da exposição a RM com sistemas operacionais em 1,5 T ou menos.
A
ressonância
magnética
(RM)
pode
fornecer
informações
importantes sobre os pacientes com cardiopatias congênitas. Há alguma
relutância em realizar ressonância magnética após implantes de stents
intravasculares, devido a preocupações de distorção ou movimento do stent no
campo magnético. Rutledge et al.(2001) relataram três pacientes que foram
submetidos à avaliação de RM em menos de 14 dias após o implante do stent
Palmaz nas artérias pulmonares e veia cava superior, sem um resultado adverso
agudo ou problemas a longo prazo.
Para avaliar as questões de segurança e artefatos de imagem de
bobinas destacáveis Guglielmi em equipamentos de RM com um sitema
operacional de 3 T, foi realizada uma pesquisa onde foram construídos dois
modelos de aneurisma: um de artéria carótida de suínos e outra de uma cápsula
farmacêutica. Ambos estavam cheios de bobinas Guglielmi destacável.
Nenhuma mudança na temperatura foi medida durante o movimento para dentro
do gantry ou em diferentes pontos dentro do mesmo. Da mesma forma,
nenhuma evidência de deflexão da massa da bobina (modelo de cápsula) foi
60
encontrado. Os autores concluíram que é seguro realizar procedimentos de RM
de 3 T em pacientes com aneurismas tratados com bobinas destacáveis
Guglielmi (Hennemeyer et al.,2001).
Quatorze clips de aneurisma desenhados para serem colocado em
aneurismas intracranianos permanentes, 19 stents da artéria coronária e 20
stents de artéria ilíaca foram avaliados em um equipamento de RM de 3 T. De
53 implantes biomédicos avaliados para interações do campo magnético de 3,0
T, um stent de artéria ilíaca de aço inoxidável (Zenith, Cook, Mönchengladbach,
BRD) foi considerado potencialmente perigoso, pois o mesmo mostrou forças de
deflexão (ângulo de deflexão 88 graus translacionais força de 299 mN) que
excediam em muito a força gravitacional (Sommer et al.,2004).
O stent Neuroform auto-expansível de nitinol projetado para uso em
aneurismas intracranianos foi avaliado para o uso em equipamentos de RM de 3
T. Artefatos de aquecimento e de imagem foram avaliados usando um modelo
de aneurisma da artéria carótida suína.Nenhum aquecimento foi observado,
nenhuma evidência de deflexão do stent foi encontrado, e os artefatos de
imagem foram mínimos. Assim, é seguro e viável submeter pacientes com
aneurismas tratados com stents Neuroform
a exames de RM (Nehra et
al.,2004).
Shellock & Forder (2005-B) avaliaram a segurança da interação de
um stent coronariano (Endeavor, liga de cobalto, Medtronic Vascular, Santa
Rosa, CA) com campo magnético, aquecimento, e artefatos em um RM de 3 T.
O stent apresentarou menores interações com o campo magnético, não
causando a migração do mesmo. O aquecimento observado não foi substancial
(0,5 graus C). Os resultados indicaram que seria seguro para um paciente com
61
este tipo de stent coronariano submeter-se a ressonância magnética de 3 T, ou
menos.
Hiramoto et al.(2007 b) realizaram um estudo para avaliar os efeitos
da ressonância magnética em próteses Z-stent feitas de aço inoxidável para a
aorta abdominal. Quinhentos e cinqüenta pacientes foram submetidos à
correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal infra-renal em uma
única instituição acadêmica, usando um stent de aço inoxidável Z-stent. Embora
os pacientes fossem especificamente instruídos a não se submeter à
ressonância magnética, uma análise retrospectiva identificou 22 pacientes (4%)
submetidos à ressonância magnética após o implante da endoprótese.
Dezessete dos 22 pacientes consentiram em ter seus registros examinados
como parte deste estudo e foram submetidos à ressonância magnética em um
intervalo médio de 669 dias (variação, 3-2179 dias) após o implante da
endoprótese. Estes pacientes foram submetidos a procedimentos de RM com
campos magnéticos de 1,5 T ou menos. Nenhum paciente apresentou qualquer
sintoma de dor abdominal ou nas costas durante ou após a ressonância
magnética. Comparação do pré e pós-RM não mostrou nenhuma mudança na
estrutura ou função da endoprótese em qualquer um desses. Com base nesta
experiência limitada, os autores chegaram a conclusão de que a ressonância
magnética não tem nenhum efeito discernível sobre a estrutura, posição ou
função de próteses Z-stent da aorta abdominal feitos de aço inoxidável.
Patel et al.(2006) realizaram uma pesquisa a fim de determinar a
segurança da ressonância magnética cardíaca, em um equipamento de 1,5 T,
realizada precocemente (<14 dias) após o implante de stent coronário em
pacientes com infarto agudo do miocárdio. O grupo de estudo consistiu de 66
pacientes com 97 stents, 38 (39%) dos quais eram de eluição de drogas. O
grupo controle incluiu 124 pacientes com 197 stents, 21 (10,7%) dos quais eram
62
de eluição de drogas. Não houve diferença significativa no desfecho combinado
de morte, infarto do miocárdio não-fatal ou revascularização entre o grupo de
estudo (2,0%) e o grupo controle (6,5%) nos grupos de 30 dias de
acompanhamento.
A
taxa
de
sobrevivência
aos
seis
meses
de
acompanhamento foi de 91% no grupo de estudo e 83,7% no grupo controle.
Nenhum evento adverso cardiovascular ocorreu em pacientes com stents
farmacológicos que foram submetidos a ressonância magnética. A conclusão foi
que a RM cardíaca realizada logo após o infarto agudo do miocárdio e
revascularização percutânea com stents de metal ou stents farmacológicos
parece segura. O risco de eventos cardiovasculares adversos são baixos e
semelhante aos observados em pacientes que não se submetem a ressonância
magnética.
Buscou-se investigar os efeitos precoces e tardios da ressonância
magnética em stents de trombose e os principais eventos adversos após a
implatação de stents coronarianos em um período de longo prazo de
seguimento. Quarenta e três pacientes (28 homens, idade média 63 + / -10
anos) que foram submetidos a implante de stents coronarianos antes do exame
de ressonância magnética foram incluídos na pesquisa e submetidos,
posteriormente, a exames de RM de 1,5 T. Pacientes submetidos à ressonância
magnética no prazo de 8 semanas após o procedimento foram incluídos no
grupo de prazo precoce (17 pacientes), e aqueles que foram submetidos a
ressonância magnética após 8 semanas foram incluídas no grupo de prazo
tardio (26 pacientes). A média de seguimento foi de 36 + / -15 meses. Novas
lesões foram observadas em quatro pacientes no grupo precoce e dois
pacientes no grupo tardio. Reestenose foi observada em dois pacientes no
grupo precoce e três pacientes do grupo tardio. Eventos cardíacos adversos
importantes (síndrome coronariana aguda, infarto do miocárdio, morte e acidente
vascular cerebral) foram observados em sete dos pacientes do grupo precoce
(41%), e em seis do grupo tardio (23%). Assim, concluiu-se que procedimentos
63
de RM podem ser realizados com segurança em pacientes com implantes de
stents coronarianos, e não está associada com um risco aumentado de grandes
eventos cardíacos adversos em longo prazo de seguimento (Kaya et al.,2009).
64
3.21 VÁLVULAS CARDÍACAS E ANÉIS DE ANULOPLASTIA
Com o crescente número de pacientes tratados com dispositivos
cardiovasculares implantados, permanentes ou temporários, está se tornando
cada vez mais importante esclarecer questões de segurança em relação à
realização de exames de RM em pacientes com esses dispositivos.
Procedimentos de RM seguros envolvem uma triagem cuidadosa do paciente
inicial, a determinação precisa do dispositivo cardiovascular implantado
permanente ou temporário e suas propriedades, uma análise cuidadosa dos
riscos e benefícios de realizar o exame, e, quando indicado, gerenciamento
médico e supervisão apropriados (Levine et al. 2007).
Um estudo realizado por Edwards et al. (2005) examinou os efeitos do
envelhecimento sobre a resistência do tecido cardíaco e sua capacidade de
suportar forças associadas a RM com um sistema de 4,7 T. O objetivo desta
pesquisa foi determinar as forças necessárias para causar descolamento parcial
ou total de uma prótese valvular cardíaca em pacientes com doenças
degenerativas relacionadas à idade expostos a ressonância magnética.
Concluiu-se que doenças cardíacas degenerativas específicas relacionadas com
a idade endurecem e fortalecem o tecido, resultando em forças significativas
necessária para puxar uma sutura através da válvula de tecido do anel. Vale
ressaltar que essas forças são substancialmente maiores do que as induzidas
magneticamente em 4,7-T. Assim, pacientes com doenças degenerativas
valvular não são susceptíveis de estar em risco durante a exposição a campos
magnéticos estáticos menores ou iguais a 4,7-T.
Shellock (2001-B) realizou um estudo com objetivo de determinar
aspectos de segurança em ressonancia magnetica e artefatos para três
diferentes próteses cardíacas valvares e dois anéis de anuloplastia diferentes,
65
que não foram avaliadas previamente em associação com o ambiente de RM
com um sistema de 1,5 T. Para as três próteses valvares e dois anéis de
anuloplastia, a falta de interações significativas do campo magnético indicou que
os procedimentos de RM podem ser realizados com segurança em pacientes
com estes implantes, usando sistemas operacionais de 1,5 T ou menos.
Dezessete próteses cardiacas valvares comuns (12 mecânicos, cinco
biológicas) foram examinados in vitro utilizando um sistema de RM de alto
campo de força 1,5 T.O objetivo deste estudo foi avaliar o ferromagnetismo, as
forças de atração, os efeitos de aquecimento, e artefatos associados a implantes
de prótese valvares. Os autores concluiram que o sistema de RM não exerceu
força significativa no próteses valvares, e não resultou em um aumento
significativo da temperatura biológicas relevantes. Nenhum dos artefatos
associados é considerado um risco substancial na ressonância magnética
(Pruefer et al. 2001).
Com relação a procedimentos clínicos de RM, não houve relato de um
incidente de paciente ou lesão relacionada com a presença de uma válvula
cardíaca ou anel de anuloplastia. No entanto, deve-se notar que nem todas as
próteses valvares cardíacas foram avaliadas e pelo menos um protótipo existe
que tem componentes magnéticos (Shellock, 2002).
66
3.22 MARCAPASSOS CARDÍACOS E DESFIBRILADORES CARDÍACOS
IMPLANTÁVEIS
Marca-passos cardíacos e desfibriladores cardíacos implantáveis são
dispositivos cruciais implantados para pacientes com doenças cardíacas e
servem para manter a qualidade de vida e reduzir substancialmente a
morbidade. Indicações expandidas para estimuladores cardíacos (por exemplo,
insuficiência cardíaca, apnéia obstrutiva do sono e outras condições) destacam
que um número crescente de pacientes serão tratados com esses dispositivos.
Atualmente, esses implantes cardiovasculares são considerados contraindicação relativa para os pacientes encaminhados para procedimentos de RM.
Além disso, pessoas com marcapassos cardíacos e desfibriladores cardíacos
implantáveis devem ser impedidas de entrar no ambiente RM devido a riscos
potenciais. Os efeitos do ambiente e procedimentos de RM sobre os aspectos
funcionais e operacionais de estimuladores cardíacos variam, dependendo de
vários fatores, incluindo o tipo de dispositivo, como o dispositivo é programado, a
força do campo magnético estático do sistema de RM, e as condições de
imagem usadas para o procedimento (ou seja, a região anatômica, tipo de
bobina de radiofreqüência utilizada, a seqüência de pulso, a quantidade de
energia de radiofreqüência utilizada, etc.)
Em estudos com phantons, Luechinger et al. (2001) investigaram os
efeitos de força e torção do campo magnético estático de RM em marca-passos
e desfibriladores cardíacos implantáveis. Trinta e um marca-passos (15 câmara
dupla e 16 unidades de uma câmara) de oito fabricantes e 13 desfibriladores
cardíacos implantáveis de quatro fabricantes foram expostos ao campo
magnético estático de uma ressonância magnética de 1,5 T. Força magnética e
medições de aceleração foram obtidas quantitativamente, e medições de torção
foram feitas qualitativamente. Os marcapoassos lançados depois de 1995
67
tiveram valores baixos de força magnética, em comparação com os dispositivos
mais antigos. Para esses dispositivos, a aceleração medida foi menor do que a
gravidade da Terra (<9,81 N / kg). Da mesma forma, os níveis de torção foram
significativamente reduzidos em marcapassos de nova geração (<ou = 2 de uma
escala de 6). Já os desfibriladores cardíacos implantáveis, com exceção de um
modelo recente, apresentaram maiores valores de aceleração (9,5-34,2 N / kg) e
torção (5-6 de 6). Em conclusão, os marcapassos modernos não apresentam
qualquer risco de segurança com relação a força magnética e torção induzidas
pelo campo magnético estático de uma ressonância magnética de 1,5 T. No
entanto, os desfibriladores cardíacos implantáveis, apesar da redução
considerável no tamanho e peso, ainda podem causar problemas devido à forte
força magnética.
Anfinsen et al.(2002) descreveram um relato de caso em que um
paciente foi submetido a ressonância magnética cerebral sem ser percebido que
um marcapasso cardíaco havia sido implantado oito dias antes.Um ruído
eletromagnético induzido durante a ressonância magnética foi detectado como
fibrilação ventricular e quase causou choques inapropriados, o indicador de
bateria mudou para "o fim da vida", mas isso foi revertido pela mudança do
capacitor. Estes problemas poderiam ter sido evitados pela inativação do
marcapasso antes de ressonância magnética. Três meses depois, o limiar de
estimulação no implante aumentou de 0,4 V por 0,5 ms para 2,8 V por 0,5ms. Os
autores chegaram a conclusão de que a ressonância magnética em pacientes
com marcapassos ativos pode causar complicações com risco de vida, e não se
sabe se a RM pode ser realizada com segurança se o marcapasso for inativado.
Portanto, a ressonância magnética de pacientes com marcapasso permanece
contra-indicada.
68
Em um estudo realizado para determinar se os pacientes com marcapasso poderiam seguramente passar por ressonância magnética de 1,5 T,
submeteu cinqüenta e quatro pacientes a um total de 62 exames de RM de 1,5
T. O tipo de exame de ressonância magnética não foi limitado e incluiu exames
de ressonância magnética cardíaca, vascular, e geral. Restrições não foram
colocadas sobre os tipos de marca-passos presentes no paciente. Todos os
marcapassos foram avaliados imediatamente antes e depois de ressonância
magnética, e os pacientes foram monitorizados continuamente. Um total de 107
ligações e 61 geradores de pulso foi avaliado. Não ocorreram efeitos adversos.
Quarenta condutores (37%) sofreram mudanças, enquanto 10 (9,4%) sofreram
uma mudança significativa. Apenas 2 dos 107 marcapassos (1,9%) exigiram
uma mudança na sua programação. Alterações eletrocardiográficas e sintomas
do paciente eram menores e não exigiram a cessação da RM. Foi, então,
demonstrado que é seguro a realização de procedimentos de RM de 1,5 T nesta
série de pacientes com marca-passos (Martin et al.,2004).
Foram testados in vitro e in vivo o aquecimento de marcapassos,
função do dispositivo, forças agindo sobre o dispositivo e distorção de imagem
em marcapassos cardíacos submetidos a exames de Rm de 1,5 T. Marcapassos
mais velhos (fabricados antes de 2000) foram danificados pelos equipamentos
de RM. A força máxima agindo em dispositivos mais recentes foi <100 g.
Marcapassos com sistemas modernos (fabricados depois de 2000) foram
implantados em cães (n = 18), e depois de quatro semanas, exames de RM de
3-4 horas foram realizados.Não ocorreram disfunções nestes dispositivos. Os
limiares de estimulação e a amplitude dos eletrogramas intracardíacos
permaneceram inalterados ao longo de oito semanas, exceto em um animal que,
após a ressonância magnética, teve uma falha de captura de transientes (<12
horas). Dados patológicos dos animais examinados revelaram necrose ou
fibrose muito limitadas na ponta da área de chumbo, que não era diferente de
controles não submetido a ressonância magnética. Os dados sugerem que
69
certos marcapassos modernos podem ser de fato seguros para serem
submetidos a ressonância magnética. Isto pode ter importantes implicações
clínicas para as práticas atuais de imagem (Roguin et al.,2004).
Existem dados de estudos prospectivos de 232 pacientes com
marcapasso que se submeteram à RM em sistemas de 0,5-1,5 T. Embora uma
variedade de parâmetros dos marcapassos tenam sido avaliados antes, durante,
imediatamente após e 3 meses após a RM, não foram observadas mudanças
nos mesmos. Nenhum paciente relatou sensações anormais, tais como
movimento de marcapasso
ou batimentos cardíacos irregulares. Estes
resultados sugerem que exames de ressonância magnética podem ser
considerados seguros para locais periféricos, como o cérebro e joelho. Assim,
pacientes portadores de marcapasso devem ser avaliado individualmente para a
sua adequação para a ressonância magnética, que pode ser realizada com
segurança em condições definidas ( Loewy et al.,2004).
Um relato de caso descreveu os efeitos de uma ressonância
magnética realizada em um paciente sem perceber que um desfibrilador
cardíaco implantável havia sido previamente implantado. Depois de alguns
segundos de exame a adversidade foi reconhecida e o exame foi interrompido
imediatamente. O paciente não era marcapasso-dependente e não tinha queixas
físicas, nem alterações eletrocardiográficas no ECG de superfície. A avaliação
do desfibrilador cardíaco implantável mostrou um modo de backup com
parâmetros para a estimulação cardíaca e detecção de arritmia. O dispositivo
não pode ser programado pelo programador externo. Com a exceção de
imprimir os parâmetros, todas as funções de software não eram mais viáveis.
Um exame do dispositivo mostrou que uma parcela importante da memória do
mesmo havia sido corrompida . Assim,inferiu-se que
os desfibriladores
cardíacos implantáveis de uma nova geração são suscetíveis à interferência
70
magnética, com o perigo de perda total da programação (Fiek et al.,2004).
Modelos de 24 marcapassos implantados e 45 eletrodos implantados
foram testados in vitro com relação às forças de translação, aquecimento de fios,
o comportamento do sistema implantado (ativado vs desativado) e seu
funcionamento em um sistema de ressonância magnética de 1,5 T . Com base
nestes resultados, 63 exames de RM em 45 pacientes com marcapassos
implantados foram realizadas. Antes do procedimento de RM, os marcapassos
foram re-programado no modo assíncrono. Monitoração contínua de ECG e
oximetria de pulso foram realizadas durante a ressonância magnética. Os
marcapassos foram analisados antes do exame de ressonância magnética,
imediatamente após a ressonância magnética e três meses após os exames de
ressonância magnética, incluindo a determinação dos limiares de estimulação
para
avaliar
o
potencial
térmico
nas
pontas
de
chumbo.
Forças de translação e aumento da temperatura estavam em uma escala que
não representa uma preocupação de segurança de um ponto de vista biofísico.
Nenhuma alteração para os parâmetros programados do marcapasso ou dano
de componentes destes marcapassos foram observados nem in vitro nem in
vivo. Todos os estudos dos pacientes foram concluídos sem quaisquer
complicações. Limiares de estimulação atrial e ventricular não se alteraram
significativamente
imediatamente
pós-RM,
nem
nos
3
meses
de
acompanhamento. A conclusão é que procedimentos de RM cerebral de 1,5 T
podem ser realizados com segurança quando são utilizadas estratégias
adequadas (re-programando o marcapasso a um modo assíncrono, o
monitoramento contínuo de ECG e oximetria de pulso, limitando o valor SAR das
seqüências de ressonância magnética) ( Schmiedel et al.,2005).
Um estudo realizado por Luechinger et al. (2005) mostrou os efeitos
de aquecimento na interface entre a ponta de chumbo do marcapasso e o
71
miocárdio, investigados em um modelo animal durante a ressonância magnética
de 1,5 T. Marcapassos com fios com sensores de temperatura adicionais foram
implantados em nove animais. Aumentos de temperatura de até 20 graus C
foram medidos durante ressonância magnética do coração. Significativa
mudança de limiar de impedância e um menor estímulo pôde ser visto. No
entanto, patologia e histologia não demonstraram claramente os danos
induzidos pelo calor. Portanto, o risco potencial de dano ao tecido não pode ser
excluído, embora alterações reproduzíveis em nível histológico não foram
encontradas.
Treze pacientes portadores de marcapassos implantados com um
modelo Affinity DR 5330 (St. Jude Medical) conectado a um modelo Tendril 1388
(St. Jude Medical) foram submetidos a procedimantos de RM com um sistema
operacional de 2,0 T por uma variedade de indicações. Todos os pacientes
apresentaram um ritmo estável espontâneo no momento do exame de
ressonância magnética e não foram considerados como pacientes marcapassodependentes. As funções de detecção e de estimulação foram analisadas e a
impedância de ambos foi medido antes e após o exame. Todos os pacientes
foram
monitorados
utilizando
um
monitor
padrão
eletrocardiográfico e
comunicação verbal direta. Inibição do marcapasso, estimulação assíncrona, ou
ritmo inadequadamente rápido não foram observados. Nenhum paciente relatou
desconforto, calor ou sensação de movimento no local do implante. Não houve
diferenças significativas na detecção, estimulação, limiar de captura de ritmo, e
impedância antes e depois da ressonância magnética. Os resultados deste
estudo sugerem que a realização de procedimentos de ressonância magnética
de 2,0 T em pacientes com marcapassos de modelo Affinity DR 5330 ligados a
um modelo Tendril 1388 é seguro (Del Ojo et al.,2005).
72
Para determinar se as estratégias simples usado para realizar
procedimentos de RM seguros em pacientes portadores de marcapasso poderia
ser aplicada a pacientes portadores de desfibrilador cardíaco implantáveis,
Gimbel et al.(2005) realizaram um estudo, onde sete pacientes foram
submetidos a oito exames de ressonância magnética de 1,5 T. A análise após o
exame de RM mostrou que todos os dispositivos não demonstraram mudanças
na estimulação, sensoriamento, impedâncias, tempos de carga, ou no status da
bateria.Chegou à conclusão de que pacientes portadores de desfribiladores
cardíacos
implantáveis
podem
realizar
procedimentes
de
RM
se
a
reprogramação adequada e monitoramento for implementado.
Um estudo realizado por Nazarian et al.(2006), avaliou 55 pacientes
que se submeteram a exames de ressonância magnética , 31 eram portadores
de marca-passo, e 24 tinham um desfibrilador implantável. O modo de
estimulação foi mudado para "assíncrona" para pacientes dependentes de
marcapassos e "procura" de outros. Pressão arterial, ECG, oximetria, e os
sintomas foram monitorados. Não foram observados episódios de inibição ou
ativação inapropriada da estimulação. Não houve diferenças significativas entre
os valores iniciais e imediatos ou em longo prazo (média de 99 dias após a RM)
de amplitudes de sensoriamento, impedâncias do chumbo, ou limiares de
estimulação. Os autores chegaram à conclusão de que tomadas as devidas
precauções,
ressonância
magnética
cardíaca
e
não-cardíaca
podem,
potencialmente, ser realizadas com segurança em pacientes com marca-passo
implantável e sistemas de desfibrilação.
Atualmente, os marcapassos cardíacos são menores e têm uma
melhor protecção contra interferência eletromecânica. Um recente estudo in vitro
e in vivo mostrou que estes dispositivos podem ser submetidos com segurança a
ambientes de RM. Três pacientes com marca-passos que foram submetidos a
73
exames de ressonância magnética cerebral. O estudo incluiu pacientes com
claras indicações clínicas para o exame de ressonância magnética e que haviam
implantado dispositivos que mostravam ser seguros pelos testes in vitro e em
testes em animais in vivo. Durante a verificação, a telemetria contínua do
eletrocardiograma, freqüência respiratória, oximetria de pulso e sintomas foram
monitorados. Taxa de absorção específica foi limitada a 4,0 W / kg para todas as
seqüências. Parâmetros do dispositivo foram avaliados antes, imediatamente
após a ressonância magnética, e uma semana depois. Nenhum dos pacientes
era marcapasso-dependente. Durante o estudo de ressonância magnética,
nenhum movimento do dispositivo foi sentido pelos pacientes, e não houve
episódios de inibição inadequada ou ativação rápida de estimulação. Não houve
diferenças significativas nos parâmetros dos dispositivos de pré-, pós-, e uma
semana depois do procedimento de RM. Assim, tomadas as devidas
precauções, a RM pode ser realizada com segurança em pacientes com um
marcapasso permanente atual (Goldsher et al.,2006).
Um estudo avaliou 82 pacientes portadores de marcapasso que
realizaram um total de 115 exames de RM com sistemas de 1,5T. Para
minimizar o aquecimento de chumbo relacionado com a radiofrequencia , a taxa
de absorção específica foi limitada a 1,5 W / kg. Os pacientes foram monitorados
com ECG e oximetria de pulso. Todos os marcapassos foram analisados
imediatamente antes e após o exame de ressonância magnética e após 3
meses, incluindo a medição do limiar de captura de passo e os níveis de
troponina sérica cardíaca. Todos os exames de RM foram concluídos de forma
segura. Inibição da produção de marca-passo ou indução de arritmias não foram
observadas. O limiar de captura de passo aumentou significativamente de pré
para o pós-RM. Em 4 de 114 exames, os níveis de troponina aumentaram de um
valor basal normal para acima do normal após a ressonância magnética, e em 1
caso (troponina pré-RMI 0,02 ng / mL, pós-RMI 0,16 ng / mL), esse aumento foi
associado com um aumento significativo no limiar de captura de passo.Concluiu-
74
se que exames de RM extra-torácicas de pacientes não-dependentes de
marcapassos podem ser realizados com uma relação risco-benefício aceitável
sob condições controladas (Sommer et al.,2006).
Marcapassos (ADX XL DR 5386 e DR 5380; 1688T/52-cm atrial e
ventricular) e desfibriladores cardíacos implantáveis (Atlas V-243, Epic V-236, e
Epic HF V-350; Riata 1581/65- cm e QuickSite 1056K/75-cm; St. Jude Medical,
Sylmar, Califórnia, EUA) foram avaliados para as interações do campo
magnético. O aquecimento relacionado a ressonância magnética foi avaliado
usando vários níveis de potência de radiofrequencia e as condições incluiram
varreduras em diferentes regiões do corpo. Os aspectos funcionais dos
dispositivos foram avaliados imediatamente antes e após os procedimentos de
ressonância magnética utilizando nove diferentes seqüências de pulsos.As
interações do campo magnético não criaram um perigo para estes marca-passos
edesfibriladores cradíacos implantáveis. Todos exames de crânio e de coluna
lombar resultaram em mudanças de temperatura <ou = 0,5 graus C em SARs
variando de 2,0 a 3.0-W/kg. Para a área torácica , o aumento da temperatura
variou de 0,4 graus C a 3,6 º C em um SAR de 2.0-W/kg. Nenhuma corrupção
de memória, alterações de hardware, ou alterações nos parâmetros do
dispositivo foram vistos. Os autores deste estudo concluíram que interações de
campo magnético não perigosas ou aquecimento fisiologicamente significativo
ocorreram em determinadas condições, mas não houve efeito permanente sobre
a função dos dispositivos avaliados. Portanto, seguindo condições específicas,
estes marca-passos e desfibriladores cradíacos implantáveis podem ser seguro
para os pacientes submetidos a procedimentos de RM em 1,5 T (Shellock et
al.,2007-A).
Heatlie & Pennell (2007) apresentaram um estudo onde cinco
pacientes não- dependentes de marcapasso foram submetidos a seis
75
procedimentos de RM cardíaca em aparelo com sistema operacional de 0,5 T.
Sequencias Spin-eco, gradiente eco e em tempo real foram usadas, com taxas
de absorção específica de até 0,1 W / kg. Um cardiologista estava presente
durante cada varredura, e o paciente teve monitorização eletrocardiográfica e
não-invasiva contínua dos sinais vitais. Cinco dos exames foram realizados sem
incidentes
fornecendo
informações
diagnósticas
úteis,
que
não
foram
comprometidas pelo artefato evidente a partir da caixa do marcapasso. Em um
dos casos, o marcapasso começou a passear na tensão máxima a uma taxa fixa
de 100. Este paciente foi removidodo ambiente de RM, e não houve seqüelas
clínicas. Esta experiência mostrou que a RM cardíaca com um sistema
operacional de 0,5 T podem ser realizadas em pacientes não-dependentes de
marcapasso, emcircunstâncias supervisionados de perto, onde a avaliação
benefício-risco é considerada positiva.
Foram realizados exames de RM com sistemas operacionais de 3 T
em 44 pacientes com marcapasso cardíaco e uma forte necessidade
clínica,estes pacientes foram submetidos a um total de 51 exames de RM do
cérebro . Eletrocardiógrafo e oximetria de pulso foram usados para o
monitoramento contínuo durante a ressonância magnética. As características e
funções do marcapasso foram avaliadas antes e imediatamente após a
ressonância magnética e em 3 meses. Os níveis séricos de troponina foram
medidos antes e 12 horas após a imagem para detectar lesão térmica do
miocárdio. A reprogramação do marcapasso foi realizada antes da RM
dependendo da taxa cardíaca intrínseca do paciente (<60 batimentos por
minuto, estimulação assíncrona;> ou = 60 batimentos por minuto, o modo nãosensorial). Para os testes in vitro, a força máxima de translação foi 2,150 mN, e
torque máximo foi de 17,8 x 10 (-3) N xm. O aumento da temperatura máxima foi
de 2,98 graus C. Para os exames do paciente, todos os exames de RM (51 de
51) foram concluídas de forma segura. Não houve significativas mudanças na
impedância, no nível de limiar de estimulação, ou nos níveis séricos de captura
76
de troponina. Concluiu-se que RM cerebral com sistemas operacionais de 3 T
em pacientes com marcapassos cardíacos pode ser realizada com segurança
quando precauções de segurança são tomadas (Naehle et al.,2008).
Uma pesquisa realizada por Gimbel (2008) submeteu 14 pacientes,
com uma variedade de dispositivos elétricos cardíacos implantáveis de vários
fabricantes, a procedimentos de RM com sistema operacional de 3 T. A análise
dos dispositivos foi realizada antes, imediatamente após, e 1-3 meses após a
ressonância magnética. Para pacientes não-dependentes de marcapassos,
foram feitas tentativas para deixar os dispositivos no modo desligado,
conceitualmente tornando o dispositivo "invisível". Em pacientes dependentes de
marcapasso, o dispositivo foi programado para o modo assíncrono, com o
objetivo de tornar os dispositivos conceitualmente “invulneráveis” aos efeitos de
ressonância magnética. A taxa de absorção específica (SAR) foi limitada a
2W/kg. Nenhuma mudança significativa nos parâmetros programados, limiares
de estimulação, sensoriamento, impedância, ou parâmetros de bateria foi
notada. Um paciente observou sensação de queimação no peito durante a
varredura. Concluiu-se que pacientes portadores de dispositivos elétricos
cardíacos implantáveis podem ser submetidos a exames de RM com sistema
operacional de 3T , quando uma reprogramação do dispositivo antes do exame
de RM ocorre em conjunto com uma monitorização extensiva, supervisão e
acompanhamento.
Experimentos in vitro foram conduzidos com duas configurações
diferentes de marcapassos, usando sondas fluoroscópicas para medir o
aumento da temperatura. O primeiro experimento consistiu na exposição de uma
caixa retangular com solução salina e um marcapassos submetidos a um
procedimento de ressonância magnética com um campo de 64 MHz, com taxa
de absorção específica (SAR) de 1 W / kg. O maior aumento de SAR e
77
temperatura foi de 3000 W / kg, 12 graus C, respectivamente, e ocorreu para a
configuração de implante com maior área. A segunda configuração experimental
consistiu de um torso humano em forma de gel preenchido com solução salina e
um marcapasso que foram expostos a um scanner de ressonância magnética
real, utilizando-se seqüências clínicos com SAR até 2 W / kg. Os pesquisadores
observaram que marcapassos maiores tem um maior aquecimento e que os
marcapassos implantados no lado direito do peito mostraram a mais alta
temperatura e SAR local (11,9 º C, 2.345 W / kg), enquanto os implantados no
lado esquerdo do peito foram menos aquecidos (6,3 graus C, 1362 W / kg).
Conclui-se, então, que a quantidade de aquecimento na ponta de chumbo
induzido por ressonância magnética depende fortemente da geometria do
implante, sobretudo na área do chumbo, do comprimento do fio exposto, e
posição do implante. Portanto, para minimizar o aquecimento na ponta de
chumbo induzido por ressonância magnética, este deve ser tão curto quanto
possível (Calcagnini et al.,2008).
Um total de 47 pacientes submetidos a um total 171 exames de RM foram
identificados e incluídos em um estudo para avaliar possíveis efeitos cumulativos
de
exames de RM repetidos em pacientes portadores de marcapassos
cardíacos. Os marcapassos foram avaliados imediatamente antes e depois do
procedimento de RM, e após 3 meses, incluindo a medição do limiar de captura
de passo, impedância, e a tensão da bateria. Um aumento estatisticamente
significativo, mas clinicamente irrelevante para diminuição do limiar de captura
de passo e tensão da bateria foram encontrados. Não ocorreram alterações
significativas
ou
clinicamente
relevantes
na
impedância.
No entanto, uma avaliação risco / benefício, entre outros relacionados a
precauções de segurança com marcapassos cardíacos e procedimentos de RM,
não podem ser excluídos (Naehle et al.,2009).
78
Uma pesquisa analisou as medições das correntes elétricas de
radiofrequencia induzidas dentro de um marcapasso de chumbo para investigar
o impacto da posição do dispositivo e sua configuração, na quantidade de
aquecimento da ponta de chumbo relacionada com procedimentos de RM. Os
resultados mostraram que determinadas configurações estão associadas com
um risco muito aumentado de desenvolver o aquecimento induzido por RM,
enquanto que várias configurações não mostraram um aquecimento significativo.
A posição e configuração destes dispositivos de chumbo em relação ao meio
circundante são cruciais para a quantidade de aquecimento induzido por
radiofrequencia em ambientes de RM. Isto indica que um número considerável
de dispositivos implantados podem não desenvolver aquecimento grave em
ressonância magnética por causa de sua configuração específica. Pequenas
variações na configuração podem, no entanto, fortemente aumentar o risco de
efeitos de aquecimento, o que significa que situações perigosas podem aparecer
durante a ressonância magnética (Norbdeck et al.,2009).
De julho de 2007 a outubro de 2008, Pulver et al.(2009) realizaram
onze exames de ressonância magnética em 11 pacientes que não eram
dependentes de marcapasso. A estimulação foi desativada durante a
ressonância magnética. E os dispositivos de chumbo e suas funções foram
avaliados antes e após a RM, e em consultas subseqüentes. Não foram
observados ritmo inadequado ou uma alteração significativa nos parâmetros dos
marcapassos. Todos os exames de ressonância magnética foram de qualidade
de diagnóstico.Estes autores concluíram que diagnóstico de RM de qualidade
pode ser realizado com segurança em pacientes não-dependentes de
marcapassos com ligações predominantemente epicárdicas.
Um relato de caso mostrou um paciente com tetraplegia e suspeita de
hematoma encaminhado para um procedimento de RM um dia depois que ele
79
tinha se submetido a um implante de marcapasso. O paciente também era
marcapasso-dependente. Depois de se considerar a relação risco / benefício
neste paciente, foi decidido realizar a verificação. A análise do dispositivo não
encontrou nenhuma mudança no ritmo ou parâmetros de sensoriamento ou na
bateria do marcapasso. Ao final do exame, o dispositivo foi reprogramado para
as configurações iniciais. Os pesquisadores chegaram a conclusão de que,
tomadas as devidas precauções, a ressonância magnética pode ser realizada
com segurança em pacientes com dispositivos eletricos cardiacos permanentes
implantáveis ( Goldsher et al.,2009).
Naehle et al.(2009 B) realizaram uma pesquisa a fim de estabelecer e
avaliar uma estratégia para o desempenho seguro de procedimentos de
ressonância magnética de 1,5 T em pacientes com desfibriladores cardíacos
implantáveis. Dezoito pacientes portadores de desfibriladores cardíacos
implantáveis foram submetidos a exames de RM com um sistema operacional
de 1,5 T; todos os exames foram concluídos de forma segura Para minimizar o
aquecimento do chumbo relacionado a radiofreqüência, a taxa de absorção
específica foi limitado a 2 W / kg. Os implantes foram reprogramadas antes do
exame de ressonância magnética para evitar o ritmo competitivo e o potencial
pró-arritmia. Todos os implantes foram analisados antes e depois do exame de
ressonância magnética e após 3 meses, incluindo a medição do limiar de
captura de ritmo, impedância do chumbo, tensão da bateria, e níveis séricos de
troponina. Nenhuma mudança significativa de limiar de captura ritmo,
impedância, e troponina cardíaca sérica foram observados. A tensão da bateria
diminuiu significativamente do pré ao pós-RM. A conclusào dos autores foi que
pacientes não-dependentes de desfibriladores cradíacos implantáveis podem
realizar exames de RM com uma relação risco / benefício aceitável sob
condições controladas.
80
Um estudo realizado em 2010 analisou cento e quatorze pacientes
portadores de marcapasso, incluindo pacientes marcapasso-dependentes e
pacientes não-dependentes, que foram submetidos a procedimentos de RM com
um sistema operacional de 0,2 T devido a uma necessidade clínica urgente
deste exame . Todos os marcapassos foram reprogramados antes de
ressonância magnética: se a frequência cardíaca foi <60 bpm, o modo
assíncrono foi programado para evitar inibição induzida pela RM; se a frequência
cardíaca foi > 60 bpm, o senso-only foi usado para evitar ritmo competitivo e próarritmia potencial induzidos por RM. Os pacientes foram monitorados com ECG
e oximetria de pulso. Todos os marcapassos foram analisados antes e depois da
ressonância magnética, incluindo medição de impedância, o limiar de captura de
ritmo, e a tensão da bateria. Todos os exames de ressonância magnética foram
concluídas
de
forma
segura.
Não
houve
alterações
estatisticamente
significativas na impedância, no limiar de captura de ritmo, ou tensão da bateria.
Assim, conclui-se que pacientes portadores de marcapasso,incluindo pacientes
marcapasso-dependentes, podem ser submetido a exames de RM de baixo
campo com uma relação risco-benefício aceitável sob condições controladas
(Stratch et al.,2010).
Vários relatórios recentes têm abordado a segurança e viabilidade da
RM na presença de dispositivos cardíacos implantáveis. Dezoito pacientes (15
homens e 3 mulheres, com idade média de 59 anos) foram submetidos a RM
usando um sistema operacional de 1,5 T. A discussão clínica foi realizada para
verificar a absoluta necessidade médica do estudo antes de realizar a
verificação. As análises incluíram verificação do dispositivo e programação de
antemão do mesmo, o monitoramento do paciente durante o exame e
verificação do dispositivo e reprogramação após o exame. Trinta e quatro
exames foram realizados, e só um era de qualidade de diagnóstico. Nenhum dos
pacientes relatou efeitos colaterais e não ocorreram eventos fatais durante ou
após os exames. Cinco casos de reversão espontânea do dispositivo para o
81
modo de backup foram registrados (quatro em um mesmo paciente). Este
estudo mostrou que a realização de exames de RM nesses pacientes é viável,
embora não recomendados para exames de rotina. As varreduras devem ser
consideradas em uma base caso a caso e realizadas em uma instalação
dedicada e especializada (Halshtok et al.,2010).
Um estudo avaliou melhor o impacto dos riscos de aquecimento em
marcapassos induzidos por radiofrequencia em um phantom de corpo em
condições diversas de procedimentos de RM com sistema operacional de 1,5 T.
Os resultados globais mostraram que a radiofrequencia induzida é maior com o
phantom centralizado ao longo da direção superior-inferior da bobina de
transmissão.
A
radiofrequencia
induzida
muda
com
a
alteração
do
posicionamento do corpo, reduzindo a radiofrequencia global e local se o corpo
e / ou implante condutores são movidos para fora do centro da bobina de
transmissão ao longo da direção z. Portanto, a seleção adequada da área
analisada pela ressonância magnética pode reduzir significativamente os riscos
potenciais em pacientes com dispositivos médicos implantados (Nordbeck et
al.,2010).
Cento e três pacientes portadores de marcapassos ou desfibriladores cradíacos
implantáveis foram submetidos a um total de 127 procedimentos de RM de
qualquer área do corpo usando protocolos de costume, com configurações
padrão de pico de SAR. Nenhum paciente era marcapasso-dependente. Os
limiares foram analisados imediatamente antes e após o exame. Para todas as
verificações, a média de pico SAR foi de 2,5 W / kg. Limiares de estimulação pré
e pós-scan não foram alteradas, embora as amplitudes e impedâncias
do
marcapasso diminuiram significativamente. Este estudo atual sugere que a
ressonância magnética pode ser realizada com segurança em pacientes
adequadamente selecionados até um pico de SAR de 3,2 W / kg (Mollerus et
82
al.,2010).
Um estudo prospectivo avaliou parâmetros clínicos e elétricos antes e
depois da ressonância magnética realizada em 33 pacientes (cinco com
desfibriladores cardíacos implantáveis e 28 com marcapassos). Não houve
complicações clínicas. Houve uma falha de comunicação temporária em dois
casos, e um sinal de segurança foi gerado em um marcapasso na freqüência
máxima da ressonância magnética. Não houve restrições de técnica de imagem
nem houve qualquer alteração permanente no desempenho do dispositivo de
estimulação cardíaca (Buendía et al.,2010).
Recentemente foi projetado um novo sistema de estimulação e
testado clínicamente para o uso seguro em ambientes de ressonância
magnética. Um estudo verificou a segurança e a eficácia deste sistema recémprojetado em relação aos resultados para implantes convencionais. Durante um
período de 11 meses, 107 pacientes consecutivos (71 homens e 36 mulheres,
idade 72,6 + / - 8,5 anos) foram implantados com um sistema de fixação ativa
(Medtronic 4076) e um grupo de 50 pacientes foi submetido a procedimentos de
RM, enquanto um grupo de 57 pacientes não foi submetido a este procedimento
(grupo controle). Os dados do implante foram coletados no pós-operatório com
1, 3, 6 e 12 meses. Nenhum caso de limiares de estimulação altos ou
inadequados foi observado. Não houve complicações, e nenhum paciente
apresentou deslocamento do eletrodo subseqüente. Este estudo fornece fortes
evidências de que é viável e seguro o uso desta nova tecnologia em ambientes
de RM (Forleo et al.,2010).
Um estudo realizado por Burke et al.(2010) avaliou a viabilidade e
segurança de um protocolo criado por estes pesquisadores para o uso de
83
ressonância magnética em pacientes com dispositivos elétricos cardíacos
implantáveis, incorporando as novas recomendações sobre testes de limiares
de desfibrilação. O protocolo consistiu de um acompanhamento contínuo
durante o exame, a análise do dispositivo pré e pós-RM, a reprogramação do
marcapasso para o modo assíncrono em pacientes marcapasso-dependentes e
um modo não-sensoriamento para pacientes não-dependentes de marcapasso.
Os dispositivos foram avaliados por impedância, bateria, ritmo e limites de
detecção de ritmo. Um total de 92 exames de ressonância magnética de 1,5 T
foi realizado em 38 pacientes. Um total de 13 pacientes marcapassodependentes, dez pacientes com desfibriladores cradíacos implantados, quatro
pacientes portadoes de desfibriladores de terapia de ressincronização cardíaca,
e 11 pacientes não- dependentes de marcapasso foram avaliados. Não foram
observados danos nos circuitos do dispositivo, alterações de programação,
choques inapropriados, a falta de ritmo, ou mudanças na detecção, ritmo, ou
limiares de desfibrilação em uma ou várias sessões de ressonância magnética.
Os pesquisadores sugeriram que este protocolo para a ressonância magnética
em pacientes com dispositivos elétricos cardíacos implantáveis parece seguro,
viável e reprodutível.
Como foi dito, existem outros fatores que podem afetar questões de
ressonância
magnética
para
estes
estimuladores
cardíacos.
Portanto,
independentemente do fato de que as interações com o campo magnético não
podem representar um risco para alguns dos implantes cardiovasculares que
foram testados, esses mecanismos potencialmente perigosos devem ser
considerados com cuidado para esses dispositivos.
84
3.23 SISTEMAS DE NEUROESTIMULAÇÃO
Em razão da função pretendida pelos sistemas de neuroestimulação,
incluindo aqueles usados para estimulação cerebral profunda (DBS), a
estimulação da medula espinal (SCS) e estimulação do nervo vago (VNS), os
campos eletromagnéticos usados para procedimentos de RM podem produzir
uma variedade de problemas com esses dispositivos. Por exemplo, a alteração
na função de um sistema de neuroestimulação que resulta da exposição a
campos eletromagnéticos de um sistema de RM pode causar desconforto, dor
ou lesão ao paciente. Procedimentos de RM relacionados com aquecimento têm
sido relatados criando uma maior precaução com relação a muitos dispositivos
diferentes usados para neuroestimulação. As investigações para definir os
critérios aceitáveis para permitir exames de RM, incluindo os que envolvem
sistemas de 1,5 e 3 T, a serem realizados em pacientes com sistemas de
neuroestimulação implantados ,continuam em curso.
Para Finelli et al. (2002), existe um potencial risco de aquecimento
excessivo em pacientes com eletrodos de estimulação profunda do cérebro
relacionados a procedimentos de RM, no entanto, os aumentos de temperatura
são linearmente relacionados com os valores de SAR. Seqüências de imagens
clínicas que estão associados com elevações de temperatura tolerável <ou = 2,0
graus C gama nas pontas eletrodo podem ser realizadas com segurança dentro
de uma faixa SAR <2,4 W / kg.
Spiegel et al. (2003)
relatou que um paciente de 73 anos com
eletrodos cerebrais profundos implantados bilateralmente para o tratamento da
doença de Parkinson, exibiu movimentos distônicos e parcialmente balísticos da
perna esquerda logo após uma sessão de ressonância magnética. Tais
movimentos distônicos ou balísticos não haviam sido previamente observado
85
neste paciente. Nos meses seguintes, esse distúrbio do movimento foi resolvido
completamente. Este caso demonstra os possíveis riscos de ressonância
magnética em pacientes com estimuladores cerebrais profundos.
Baker et al.(2005) realizou um estudo para avaliar as interações do
campo magnético de 1,5 e 3 T em geradores de pulso implantável (BPI) e
receptores de radiofreqüência (RF) usados em sistemas implantáveis de
neuroestimulação. Dos sete BPI testados, um apresentou uma relação de torção
(torção magnética induzida/ produto do peso do equipamento e comprimento)
maior que 1,0. Os receptores de RF exibiram interações de campo magnético
relativamente fortes em ambos os 1,5 e 3 T, exibindo força e relações de torção
maiores que 1,0.Quatro BPI exibiram índices de força (força de atração
magnética do dispositivo / peso) maior que 1,0, com a relação de força de
magnitude total aumentando de forma significativa quando comparando um
sistema de 1,5 T com um sistema de 3 T.
Bhidayasiri et al. (2005) avaliou aquecimentos em sistemas de
neuroestimulação bilateral usado para DBS relacionados à RM com ênfase em
relevantes parâmetros de imagem para a avaliação clínica. Os resultados deste
estudo mostraram que elevações de temperatura associadas com seqüências
clínicas estavam dentro de uma faixa segura aceitável fisiologicamente para as
condições de RM, especialmente para o uso de níveis relativamente baixos de
SAR. Notavelmente, estes resultados são altamente específicos para os
sistemas de neuroestimulação, técnicas de posicionamento do dispositivo,
sistema de RM e as condições de imagem usadas nesta investigação.
Henderson et al. (2005) descreveu um caso sério, uma lesão
neurológica permanente secundária a uma lesão de radiofreqüência produzida
86
pelo aquecimento de um eletrodo de DBS associados à ressonância magnética
de coluna lombar realizada em um paciente com doença de Parkinson.
Segundo Georgi et al. (2005) certas precauções de segurança são
recomendadas ao realizar procedimentos de RM em pacientes portadores de
DBS, já que os resultados de seu estudo, onde avaliou-se a viabilidade de
estimulação cerebral profunda ativa (DBS), durante a aplicação de seqüências
clínicas para ressonância magnética funcional, indicam que existem graves
perigos potenciais para os pacientes. Forte aquecimento, alta tensão induzida,
até mesmo provocando defeitos no cabo de conexão puderam ser observados.
Para Phillips et al.(2006), pacientes com DBS para estimulação do
núcleo subtalâmico podem realizar, com segurança, procedimentos de
ressonância magnética funcional em sistemas de 3 T e produzem um padrão
consistente de ativação ipsilateral das estruturas motoras profundas do cérebro.
Um levantamento de dados sobre a segurança da realização de
procedimentos de RM em pacientes com implantes DBS foi realizado por Tagliati
et al. (2009). Um total de 3.304 pacientes com um ou mais DBS submeteram-se
a exames de ressonância magnética do cérebro, e 177 pacientes com DBS
submeteram-se a ressonância magnética de outras regiões do corpo. Em um
caso a RM foi associada com uma falha do gerador de pulsos implantável sem
seqüelas neurológicas após a substituição do mesmo. Nenhuma outra
complicação foi relatada. Estes dados fornecem evidências de uma relação risco
/ benefício favoráveis para procedimentos de RM cerebral em pacientes com
implantes DBS.
87
Fraix et al. (2010) estudaram os efeitos dos sistemas de RM de 1,5 T
RM nas configurações de sistemas elétricos implantados DBS. Quinhentos e
setenta pacientes foram tratados com DBS para distúrbios do movimento e
foram submetidos à ressonância magnética do cérebro após o implante de
chumbo e antes da implantação do gerador de pulsos. Nenhum dos pacientes
apresentou eventos adversos. Trinta e um desses pacientes foram submetidos a
61 sessões extras de ressonância magnética após o sistema DBS inteiro ter sido
implantado. Os autores não relataram nem reação cutânea local nem desordens
neurológicas durante ou após a sessão de ressonância magnética. Nenhuma
mudança nas configurações do gerador de pulsos ocorreu quando este
permaneceu desativado durante o procedimento.
Um estudo realizado para examinar a segurança de ressonância
magnética em pacientes submetidos a implante de eletrodos DBS para doença
de Parkinson, tremor, e distonia, mostrou que embora os riscos potenciais da
ressonância magnética em pacientes submetidos a DBS possam estar ligados a
um aquecimento excessivo, correntes elétricas induzidas, a interrupção do
funcionamento normal do aparelho, e interações de campo ou magnética,
procedimentos de ressonância magnética podem ser realizados com segurança
nestes pacientes e fornecem informações úteis sobre a localização exata do
DBS para informar ao paciente sua programação específica com base na prática
de aprendizagem (Chhabra et al., 2010).
Pacientes com implates DBS completos, bem como aqueles com
ligações exteriorizadas sofreram exames de RM cerebral. Para a maioria dos
exames, as taxas de absorção específica (SAR) localizada para cabeça foram
estimadas e em todos os casos os SAR foram maiores do que o especificado
no rótulo do produto presente. Não houveram acontecimentos adversos
relacionados com os procedimentos de RM cerebral. Entretanto, os autores
88
ressaltam que seus dados não devem ser extrapolados para incentivar o uso de
ressonância magnética com parametros além da rotulagem presente (Nazzaro et
al.,2010).
Um estudo realizado por Weise et al. (2010) mostrou que em 211
pacientes, 243 exames de ressonância magnética foram realizados, incluindo
212 exames de RM pós-operatório. Em 12% (n = 24), 31 exames adicionais de
RM adicionais por várias razões clínicas foram refeitos. Nenhum paciente
demonstrou novos déficits neurológicos durante ou após as aquisições de
ressonância magnética. Os procedimentos foram realizados em um sistema de
1,5 T com valores SAR medido até 0,9 W / kg em comparação com a
recomendação do fabricante de 0,1 W / kg.
O estudo de Ullman et al.(2010) acrescenta informações importantes
para os dados sobre a segurança da RM em pacientes DBS. Neste estudo, a
falta de achados patológicos na base de dados DBS e a falta de alterações
teciduais relacionadas à exposição prolongada a RM de 3T nos cérebros postmortem sugerem que a utilização de ressonância magnética em pacientes com
DBS pode ser relativamente segura.
Shellock et al. (2004-A) realizou um estudo onde, um microestimulator
(RF BION) foi avaliado para as interações do campo magnético e aquecimento
relacionado a RM. Interações do campo magnético exibido pelo microestimulator
não representam um perigo após ter decorrido um período pós-implantação
adequado. Mudanças de temperatura não representaram um risco. A função do
microestimulator não foi afetada pela ressonância magnética. Os resultados
globais indicam que é seguro para um paciente com o microestimulator
89
submeter-se a ressonância magnética de 1,5 T, seguindo as orientações de
segurança específicos descritos.
Um estudo prospectivo in vivo em pacientes com sistemas de
estimulação de medula espinhal, explorando as alterações produzidas pela
ressonância magnética e os efeitos colaterais associados, foi realizado. Trinta e
um pacientes com estes tipos de sistemas de estimulação em diferentes níveis
da coluna vertebral que se submeteram a uma avaliação de ressonância
magnética foram estudados durante um período de 18 meses. Todos os exames
de ressonância magnética foram realizados com um sistema de 1,5 T e uma
taxa de absorção específica de não mais que 0,9 W / kg. Nenhum dos pacientes
apresentou hemodinâmica, alterações respiratórias ou neurológicas. A avaliação
radiográfica após RM não revelou deslocamentos espaciais do sistema de
estimulação de medula espinhal em nenhum caso (De Andres et al., 2007).
Neuromodulação sacral tornou-se um método estabelecido para tratar
a disfunção miccional. Atualmente o uso de estimuladores de nervo sacral
implantado está se tornando mais populares em todo o mundo. Em um estudo
realizado por Elkelini & Hassouna (2006), oito exames de RM em um sistema de
1.5 T foram conduzidos em áreas fora da bacia em seis pacientes com implantes
de estimulação de nervo sacral (InterStim neuroestimulador; Medtronic, Inc,
Minneapolis, MN, EUA). Durante a sessão de ressonância magnética, nenhum
paciente apresentou sintomas que exigiam parar o exame. Não houve mudança
na percepção do estímulo após a re-programação do implante de estimulação
do nervo sacral, de acordo com o feedback dos pacientes. Os dispositivos
estavam funcionando corretamente, e nenhuma mudança nas funções da bexiga
foi relatada após exames de ressonância magnética.
90
Para Shellock et al. (2006-A) exames de RM realizados utilizando
várias condições em 1,5 e 3 T não produziram alterações significativas na
função do Sistema de Terapia implantável de estimulação de nervo vagus. Em
seu estudo a função do dispositivo não foi afetada pelos procedimentos de
ressonância magnética de 1,5 e 3 T. Assim, seguindo condições específicas, as
orientações de segurança para o Sistema de Terapia VNS pode ser expandido
para além dos atualmente indicado pelo fabricante.
Segundo Gorny et al. (2010) a realização de exames de crânio em
RM em pacientes com sistemas de estimulação implantáveis do nervo vagus,
mostra-se viável em um sistema 3T usando uma bobina de cabeça específica.
Entretanto, os pesquisadores ressaltam que estes resultados se aplicam a esta
configuração do sistema especial de ressonância magnética. Extrapolação ou
generalização desses resultados para situações de imagem mais geral ou
menos controlada sem o apoio de dados de segurança é altamente
desaconselhada.
Conforme
destacado,
a
falta
de
seguir
estritamente
as
recomendações de segurança pode resultar em ferimentos graves, temporários
ou permanentes para o paciente, incluindo a possibilidade de distonia transitória,
paralisia, coma ou até mesmo a morte (Rezai et al., 2004).
91
3.24 VÁLVULAS DE LCR
Hidrocefalia é o acúmulo de líquido cefalorraquidiano no cérebro,
decorrente de aumento da produção, ou mais comumente, obstrução das vias
ou diminuição da absorção do líquido. As válvulas de líquido cefalorraquidiano
(LCR) têm sido utilizadas há décadas para o tratamento da hidrocefalia. Uma
válvula de LCR envolve o estabelecimento de uma via acessória para o
movimento do LCR, a fim de contornar uma obstrução das vias naturais. A
válvula é posicionada, para permitir a drenagem de LCR dos ventrículos
cerebrais ou dos espaços sub-aracnóides, em outro local de absorção (por
exemplo, o átrio direito do coração ou na cavidade peritoneal) através de um
sistema de cateteres de pequeno porte. Em geral, a válvula mantém o LCR
fluindo longe do cérebro e as taxas de pressão ou fluxo moderadas. Algumas
válvulas são fixas e outras têm configurações ajustáveis. O sistema de
drenagem utilizando cateteres e válvulas permitem que o excesso de líquor
dentro do cérebro seja drenado e, assim, a pressão dentro do crânio para ser
reduzida.
A maioria das válvulas programáveis incorporam um componente
magneticamente ativado, o que poderia ser problemático para pacientes
submetidos à ressonância magnética, especialmente se realizada em 3 T. Na
verdade, não são bem conhecidos os perigos que envolvem a relação entre as
válvulas programáveis e a exposição ao poderoso campo magnético do scanner,
que poderia mover a válvula, alterar as configurações programadas, ou danificar
permanentemente o sistema das válvulas (Shellock, 2004-B).
Um estudo investigou as alterações na configuração de pressão
magnética de várias válvulas de pressão programável após a exposição a um
campo magnético de 3 T. Cada um dos quatro tipos de válvulas de pressão
92
programável foram testados: Sophy Polaris, Sophy SM8, Codman-Hakim, e
Medtronic Strata. Os ajustes de pressão foram alterados após a exposição ao
campo magnético estático em todas as válvulas programáveis, exceto para o
Sophy Polaris. Todos os ajustes de pressão estudados não foram alteradas
após a exposição a campos magnéticos e estáticos de radiofreqüência na Sophy
Polares.Os autores concluíram que a válvula Sophy Polaris permite que
pacientes que precisam de uma válvula programável sejam submetidos a
procedimentos de RM em sistemas de 3 T (Inoue et al., 2005).
Watanabe et al. (2010) relatou um caso raro de over-drenagem de
LCR causada pelo mau funcionamento de uma válvula Codman-Hakim
programável (CHPV) após um procedimento de RM em 3 T. Em 2001,uma
mulher de 72 anos de idade, foi submetida à colocação ventrículo-peritoneal de
um sistema de derivação CHPV para a hidrocefalia, devido à hemorragia
subaracnóide. Uma radiografia obtida imediatamente após a ressonância
magnética 3T revelou que a câmara de controle de pressão no sistema da
válvula foi separado da placa base. Síndrome de hipotensão intracraniana
ocorreu algumas horas após o estudo de ressonância magnética e uma
tomografia computadorizada revelou uma diminuição do tamanho do ventrículo.
Um exame da válvula extraída mostrou uma rachadura em forma de Y na caixa
de plástico, bem como o desapego do marcador branco e câmara da placa base.
A redução do poder da mola plana para pressionar a válvula esférica levou a
uma drenagem excessiva de LCR por causa de uma perda de apoio por parte da
câmara.Os estudos radiográficos do sistema de cinco anos já tinha mostrado o
desapego do marcador branco, danos ao sistema podem ter sido causados por
um impacto passado. Esses fatos podem indicar que o desempenho do sistema
antimagnético poderia ter sido diminuído devido a um impacto anterior e que a
força forte magnética em um ambiente de RM de 3 T pode ter causado
descolamento da camara.
93
Um estudo realizado por Shellock (2006-B) avaliou as interações do
campo magnético, função de aquecimento, e artefatos em uma válvula de LCR
programável em relação ao uso de um sistema de ressonância magnética 3T. A
vávula de LCR programável (ProGAV, Aesculap, Inc., Center Valley, Pa) foi
avaliada para as interações do campo magnético, aquecimento, alterações
funcionais e artefatos em 3T. A válvula programável mostrou menores
interações com o campo magnético e o aquecimento não foi excessivo (0,8 ° C).
A função da válvula programável não foi alterada pela exposição múltipla ao
sistema de RM de 3T ou de exposição a condições diferentes de imagens de
RM. Portanto, este implante é seguro para um paciente submetido à ressonância
magnética em 3T ou menos quando o radiologista segue as diretrizes
específicas de segurança. Entretanto, artefatos para a válvula programável
foram relativamente grandes em relação ao tamanho e forma da válvula; este
achado pode impactar o uso diagnóstico da ressonância magnética se a área de
interesse está na proximidade com este implante.
A vávula de derivação programável para LCR (Codman Válvula
Hakim Programável, Codman, um Johnson & Johnson Company, Raynham, MA)
foi avaliada para as interações do campo magnético, aquecimento, artefatos e
alterações funcionais em 3 T. Esta válvula programável mostrou menores
interações com o campo magnético e de aquecimento (0.48C). Os artefatos
foram relativamente grande em relação ao tamanho e forma deste implante e,
como tal, pode criar um problema se a área de interesse está na proximidade
deste implante.A função desta válvula programável não foi permanentemente
afetada. Portanto, esta válvula de LCR programável é aceitável para um
paciente submetido a ressonância magnética de 3 T, ou menos, quando as
diretrizes específicas de segurança são seguidas, incluindo a redefinição da
válvula, conforme necessário (Shellock et al.2007-B).
94
Um estudo realizado por Toma et al. (2010) comparou os artefatos
causados
por implantes (in vivo) de válvulas de derivação ajustáveis em
imagens de RM em sequências de pulso spin echo, difusão, e gradiente echo.
Válvulas ajústaveis de LCR causam artefatos que podem ocultar uma patologia
cerebral nas imagens de RM. Isso deve influenciar a escolha do local de
implantação da válvula e do tipo de válvula usada.
95
3.25 EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DURANTE A GRAVIDEZ
O uso de diagnóstico por imagem é muitas vezes necessária em
pacientes grávidas. Assim, não é de estranhar, que haja, muitas vezes, a
questão de submeter ou não um paciente a um exame de RM durante a
gravidez. Infelizmente, existem poucos estudos direcionados para determinar a
segurança relativa ao uso de procedimentos de RM em pacientes grávidas.
Questões de segurança incluem possíveis bioefeitos do campo magnético
estático do sistema de RM, riscos associados à exposição ao gradiente dos
campos
magnéticos,
os
efeitos
adversos
potenciais
de
energia
de
radiofreqüência (RF), e possíveis efeitos adversos relacionados com a
combinação desses três campos eletromagnéticos.
Tem havido em curso a preocupação de que o ruído acústico
associado à RM pode impactar o feto. Reeves et al.(2010) realizou um estudo
para determinar se a exposição fetal ao ruído de funcionamento de
equipamentos de RM de 1,5-T causa lesão coclear e subseqüente perda
auditiva em recém-nascidos. Os resultados deste estudo fornecem algumas
evidências de que a exposição do feto a 1,5-T durante o segundo e terceiro
trimestres da gravidez não está associada a um risco aumentado de deficiência
auditiva neonatal substancial.
Como indicado nas Políticas, Diretrizes e Recomendações para a
segurança em ressonância magnética e Gestão de Pacientes emitido pelo
Comitê de Segurança da Sociedade de Ressonância Magnética em 1991,
“ressonância magnética pode ser utilizada em mulheres grávidas se outras
formas não-ionizantes de diagnóstico por imagem são inadequadas ou se o
exame fornece informações importantes que de outro modo exigiria a exposição
à radiação ionizante (por exemplo, a fluoroscopia, CT, etc.) Pacientes grávidas
96
devem ser informadas que, até a data, não houve nenhuma indicação de que o
uso de RM clínico durante a gravidez produziu efeitos deletérios”. Esta política
foi aprovada pelo Colégio Americano de Radiologia e é considerado o "padrão
de cuidado" em relação ao uso de procedimentos de RM em pacientes grávidas.
Vale ressaltar que esta informação se aplica aos sistemas operacionais de RM
até e incluindo 3 T.
Assim, os procedimentos de RM podem ser usados em pacientes
grávidas para resolver importantes problemas clínicos ou para gerenciar
potenciais complicações para o paciente ou o feto. A decisão global a utilizar um
procedimento de RM em uma paciente grávida envolve a resposta a uma série
de questões importantes, inclusive, se o procedimento de RM é de suma
importância para estabelecer o diagnóstico clínico. Com relação ao uso de
procedimentos de RM em pacientes grávidas, esta técnica de diagnóstico não
deve ser suspensa nos seguintes casos:
-Pacientes com atividade cerebral ou sinais e sintomas que exigem
diagnósticos através de imagens.
-Pacientes com câncer que requerem diagnósticos através de
imagem.
-Pacientes com sinais e sintomas de doença ativa em mamas,
abdome e pelve, quando ultra-sonografia não é eficiente para o diagnóstico.
-Em casos específicos suspeita de anomalia fetal ou doença fetal
complexa. (Shellock,2001-A)
É recomendado que a paciente grávida que se submeta a exames de
RM, forneça um termo de consentimento mostrando que a mesma estava ciente
dos potencias riscos e benefícios do procedimento e das opções de métodos de
diagnósticos fornecidos à ela (Kanal et al., 2007).
97
3.26 MEIOS DE CONTRASTE À BASE DE GADOLÍNIO
3.26.1 Reações adversas
Quelatos de gadolínio são extremamente bem tolerado pela maioria
dos pacientes nos quais são injetados. Reações adversas agudas são
encontradas com uma frequência menor do que é observado após a
administração de meio de contraste iodado. A grande maioria destas reações é
leve, incluindo o frio no local da injeção, náuseas com ou sem vômitos, dor de
cabeça, calor ou dor no local da injeção, parestesias, tonturas e coceira.
Reações semelhantes a uma resposta "alérgica" são muito incomuns e variam
em uma freqüência de 0,004% para 0,7%. A erupção cutânea ou urticária são os
mais freqüentes desse grupo, e muito raramente pode haver bronco espasmo.
Reações anafilactoides ou anafiláticas não alérgicas com risco de vida são
extremamente raros (0,001% para 0,01%) (Shellock, 2001-A).
Em qualquer estabelecimento onde os meios de contraste são
injetados, é imperativo que o pessoal seja treinado no reconhecimento e
tratamento de reações e os equipamentos e medicamentos para fazê-lo estejam
no local ou imediatamente disponíveis. As maiorias das instalações de RM
assumem a posição de que os pacientes que necessitam de tratamento devem
ser tomados imediatamente fora da sala de imagem e longe do ímã de modo
que nenhum dos equipamentos de ressuscitação torna-se um perigo magnético
(Kanal et al., 2007).
98
3.26.2 Administração crônica e repetida de meios de contraste
A freqüência de reações adversas agudas a meios de contraste
gadolínio é de cerca de 8 vezes maior em pacientes com uma reação anterior a
meios de contraste à base de gadolínio, estas reações podem ser mais graves
que a primeira. Pessoas com asma e outras alergias diversas, incluindo a outros
medicamentos ou alimentos também estão em maior risco, com relatos de taxas
de reações adversas de 3,7%. Embora não haja nenhuma reação cruzada, os
pacientes que tiveram reações adversas ao meio de contraste iodado também
estão nesta categoria ( Kanal et al., 2007).
3.26.3 Interferência dos meios de contraste à base de gadolínio em exames
laboratoriais
Alguns meios de contraste à base de gadolínio interferem nos valores
totais de cálcio sérico determinados com alguns métodos de ensaio de cálcio.
Deve ser enfatizado que esses meios de contraste não causam reduções reais
do cálcio sérico, o meio de contraste interfere no teste, levando a falsos valores
laboratoriais de cálcio sérico. Em um relatório de Brown et al.(2007), os níveis de
cálcio medidos por apenas um dos três ensaios diferentes (o ensaio
ortocresofitaleina) mostrou uma redução temporária para apenas dois dos quatro
meios de contraste à base de gadolínio estudados, a duração e severidade
desta redução estava relacionada com a concentração do meio de contraste no
sangue. Especificamente, esta diminuição foi observada após injeção de
gadoversetamida e gadodiamida, mas não com gadopentetato dimeglumina ou
gadoteridol.
99
3.26.4 Administração de meios de contraste em pacientes portadores de
anemia falciforme
A suposição, ainda, que a administração intravenosa de meios de
contraste à base de gadolínio pode potencializar o alinhamento de hemácias
falciformes perpendicularmente ao campo magnético, assim, adicionalmente,
aumentando o risco de complicações vaso-oclusivas, é mencionado pela Food
and Drugs Administration (2009) para dois meios de contraste aprovados para
uso
em
RM,
gadoversetamida (OptiMARK, Mallinckrodt) e
gadoteridol
(ProHance, Bracco Diagnostics).
Segundo Zimmerman (2005) e Westwood et al. (2007) pacientes com
anemia falciforme têm sido submetidos a procedimentos de ressonância
magnética com uso de meios de contraste gadolínio sem relatos de efeitos
adversos. Portanto, qualquer risco especial para pacientes portadores da doença
falciforme deve ser extremamente baixo, e não há motivo para reter esses
agentes em pacientes com doença falciforme. No entanto, estes agentes de
contraste devem ser administrados somente quando clinicamente indicado.
3.26.5 Administração de meios de contraste a pacientes com insuficiência
renal e portadores de fibrose nefrogênica sistêmica
Os primeiros casos de fibrose nefrogênica sistêmica (FNS) foram
identificados em 1997, e o relatório de 14 casos publicado pela primeira vez
apareceram em 2000 (Cowper et al., 2000). FNS só recentemente recebeu
grande atenção, especialmente por causa de sua possível associação com a
exposição aos agentes de contraste à base de gadolínio. "Nefrogênica" não
100
significa que a doença é causada por fatores originários do rim, mas que a FNS
tem sido observada apenas em pacientes com doença renal crônica, enquanto
"sistêmica", ressalta a natureza sistêmica desta doença fibrosante (Cowper &
Boyer, 2006). A doença é progressiva e pode ser associado com um resultado
fatal. Ainda não há cura definitiva.
Até agora, a FNS tem sido observada apenas em pacientes com
insuficiência renal grave aguda ou crônica (taxa de filtração glomerular <30
mL/min/1.73m2 ), ou insuficiência renal aguda de qualquer gravidade devido à
síndrome hepato-renal ou no período pré-operatório de transplante de fígado. A
maioria dos pacientes com FNS tem uma taxa de filtração glomerular <15 mL /
min e estão recebendo (ou receberam) hemodiálise ou diálise peritoneal, ou
ambos (Knopp & Cowper, 2008).
Nos Estados Unidos, a Food and Drug Administration solicitou que a
informação de prescrição de todos os meios de contraste à base de gadolínio
devem ser revistas, acrescentando um aviso
segundo o qual o uso destes
contrastes em pacientes de risco deve ser evitado, a menos que as informações
de diagnóstico sejam fundamentais e não estejam disponíveis em exames de
RM sem contraste. Portanto, os exames de RM deverão ser devidamente
acompanhados. Todas as seqüências de RM sem contraste que podem ser úteis
para fazer um diagnóstico devem ser realizadas, e as imagens avaliadas por um
radiologista experiente, a fim de garantir que a administração de um meio de
contraste ainda seja considerado necessário.Se o uso do gadolínio ainda for
considerado necessário, use a menor dose necessária para fornecer as
informações do diagnóstico clinicamente procurado de forma confiável. Nos
EUA, como na Europa e no Japão, alguns meios de contraste à base de
gadolínio (gadodiamida, Omniscan; gadopentetato dimeglumina, Magnevist;
gadoversetamida, OptiMARK) são especificamente contra-indicados para uso
101
em pacientes com risco de NSF. Os outros agentes aprovados (Ablavar,
gadofosveset trissódico; Eovist, gadoxetate dissódico; MultiHance, gadobenato
dimeglumina; ProHance, gadoteridol) devem ser utilizados em doentes em risco
de FNS somente se as informações de diagnóstico
são essenciais e não
estejam disponíveis em RM sem contraste ou outras modalidades de imagem
(Food and Drugs Administration, 2010).
O Colégio Americano de Radiologia recomenda nunca usar estes
agentes de contraste em pacientes com taxa de filtração glomerular < 45 mL/min
e
em
pacientes
com
lesão
renal
aguda
conhecida
ou
suspeita,
independentemente dos valores de taxa de filtração glomerular calculado
(American College of Radiology, 2010).
Um estudo realizado por Broome et al. (2007) submeteu 12 pacientes
com FNS clinicamente comprovada a procedimentos de RM com uso de
contraste à base de gadolínio. Todos os 12 pacientes desenvolveram fibrose da
pele dentro de 2-11 semanas após a administração de gadodiamida. O odds
ratio para desenvolvimento de FNS após a exposição a gadodiamida foi de 22,3.
Nenhum evento comum a outro ou a exposição pôde ser encontrado. Quatro
pacientes tinham cintilografia óssea anormal com captação na pele, captação
muscular e nas extremidades inferiores. Apesar do fato de que 10 pacientes
foram dialisados dentro de 2 dias após a administração de gadodiamida, isso
não impediu o desenvolvimento da FNS.Os autores concluíram que o
desenvolvimento de FNS foi fortemente associado com a administração de
gadodiamida em pacientes com síndrome aguda hepatorrenal ou dependentes
de diálise insuficiência renal crônica.
Um paciente com suspeita de FNS deve receber um meio de
102
contraste à base de gadolínio somente quando uma avaliação de risco-benefício
para o paciente em particular indica que a vantagem de fazê-lo é claramente
superior ao risco potencial. A avaliação de risco-benefício deve ser feita pelo
radiologista em conjunto com o médico assistente e deve ser devidamente
documentada. História de exposição anterior uso deste meio de contraste ou de
outros fatores, tais como acidose metabólica, cirurgia vascular, eventos
trombóticos, etc, devem ser
levadas
em conta durante a avaliação risco-
benefício de cada paciente. Pacientes, ou os pais ou responsáveis no caso de
menores, devem ser adequadamente informados sobre os benefícios, riscos e
alternativas de diagnóstico, com base em todas as informações disponíveis
naquele momento, e dar o seu consentimento por escrito.
3.26.6 Uso de meios de contraste em pacientes grávidas
Estudos baseados em diagnósticos por RM usando meios de
contraste à base de gadolínio em pacientes grávidas têm sido limitados, e seus
efeitos sobre o embrião humano ou feto não são totalmente compreendidos. De
acordo com Kanal et al. (2007) meios de contraste iodados mostraram-se
capazes de atravessar a placenta humana e entrar no feto em quantidades
mensuráveis. Deve-se supor que todos os meios de contraste iodado e à base
de gadolínio se comportam de forma semelhante e atravessam a barreira
hemato-placentária. É então possível que uma pequena quantidade seja
absorvida pelo intestino do feto e o restante eliminado de volta para o líquido
amniótico, sendo este ciclo repetido inúmeras vezes.
Efeitos mutagênicos e teratogênicos não foram descritos após a
administração de meios de contraste de gadolínio ou iodado. Iodeto livre no
meio de contraste radiográfico administrada à mãe tem o potencial de deprimir a
103
função da tireóide fetal / neonatal. Assim, a função tireoidiana neonatal deve ser
verificada durante a 1 ª semana se meios de contraste iodados foram dadas
durante a gravidez. Nenhum efeito sobre o feto tem sido visto após a meios de
contraste gadolínio (Webb et al., 2005).
Não existem estudos adequados e bem controlados sobre os efeitos
teratogênicos dos meios de contraste gadolínio em mulheres grávidas. Um
estudo de coorte único de 26 mulheres expostas ao quelatos de gadolínio
durante o primeiro trimestre de gravidez mostrou nenhuma evidência de
teratogênese ou mutagênese em sua progênie. Atualmente, este estudo
representa a única investigação prospectiva de derivados de gadolínio na
gravidez, mas mais dados são necessários para excluir o risco teratogênico (De
Santis et al.,2007).
Quelatos de gadolínio podem acumular-se no líquido amniótico e lá
permanecer por um período indefinido de tempo, com dissociação potencial de
íons livre tóxicos do quelato de gadolínio, o significado desta exposição para o
feto é incerta, e sua potencial associação com FNS, para a criança ou a mãe é
desconhecida. Portanto, meios de contraste gadolínio não devem ser utilizados
rotineiramente em pacientes grávidas.
3.26.7 Uso de meios de contraste em paciente lactantes
Administração de qualquer contraste à base de gadolínio ou iodo,
ocasionalmente, é indicada para um estudo de imagem de uma mulher que está
amamentando. Tanto o paciente quanto o médico do paciente podem ter
preocupações sobre a toxicidade potencial de meios de contraste que são
104
excretados no leite materno para a criança.
Meios de contraste compostos de gadolínio são seguros e úteis como
agentes de contraste em ressonância magnética. Embora a forma livre do
gadolínio seja neurotóxica, quando complexado com um de uma variedade de
quelatos é seguro para o uso na maioria dos adultos e crianças. Estes agentes
hidrofílicos quelato de gadolínio têm propriedades farmacocinéticas muito
semelhantes aos do contraste de raios-X à base de iodo. Como os meios de
contraste iodado, meios de contraste gadolínio possuem uma meia-vida
plasmática de aproximadamente 2 horas e são quase completamente eliminados
da corrente sanguínea em 24 horas. A literatura sobre a excreção no leite
materno de meios de contraste iodado e gadolínio e a absorção gastrointestinal
desses agentes a partir de leite materno é muito limitada, no entanto, vários
estudos têm mostrado que: 1) menos de 1% da dose administrada materna de
meio de contraste é excretado no leite materno, e 2) menos de 1% do meio de
contraste no leite materno ingerido por uma criança é absorvida pelo trato
gastrointestinal. Portanto, a dose esperada de meio de contraste absorvida por
uma criança a partir de leite materno ingerido é extremamente baixo (American
College of Radiology, 2010).
De acordo com Kubik-Huch et al.(2000) menos de 0,04% da dose
intravascular dada à mãe é excretado no leite materno nas primeiras 24 horas .
Assim, menos de 1% do meio de contraste ingerido pela criança é absorvida
pelo seu trato gastrointestinal, a dose absorvida pela criança a partir do leite
materno é inferior a 0,0004% da dose intravascular dada à mãe. Mesmo na
circunstância extrema de uma mãe pesando 100 kg e que recebera uma dose
de 0,3 mmol / kg, a quantidade absoluta de gadolínio excretado no leite materno
nas primeiras 24 horas após a administração não seria mais do que 0,012 mmol.
Os riscos potenciais para o recém-nascido incluem toxicidade direta (incluindo a
105
toxicidade de gadolínio livre, porque não se sabe quanto, se houver, do gadolínio
no leite materno é sob a forma de quelato) e sensibilização alérgica ou reação,
que são preocupações teóricas, mas que até agora não foram relatados.
Segundo HYLTON (2000) a ingestão oral, por uma criança, de uma
pequena quantidade de meio de contraste gadolínio excretada no leite materno
poderia causar efeitos tóxicos.
Se a mãe continua preocupada com os efeitos adversos potenciais,
deve ser dada a ela a informação de fazer uma decisão sobre se deseja
continuar ou temporariamente abster-se de amamentar depois de receber um
meio de contraste gadolínio. Se a mãe assim o desejar, ela pode se abstiver de
amamentar durante 24 horas, com expressão ativa e descarte de leite de ambas
as mamas durante esse período. Em antecipação a isso, ela pode querer usar
uma bomba de peito para a obtenção de leite antes do estudo contrastado para
alimentar a criança durante o período de 24 horas após o exame.
106
3.27 CLAUSTROFOBIA E ANSIEDADE
Para certos pacientes que se submetem a exames de RM, a
experiência pode causar grande sofrimento emocional.
A experiência de
"sofrimento psicológico" no ambiente RM inclui todas as experiências
subjetivamente
desconfortáveis
que
sejam
diretamente
atribuíveis
ao
procedimento. Graves reações de angústia psicológica para exames de RM, ou
seja, ansiedade e ataques de pânico são caracterizados pelo aparecimento
rápido de pelo menos quatro dos seguintes: náuseas, parestesias, palpitações,
dor no peito, desmaios, dispnéia, sensação de asfixia, sudorese, tremores,
vertigens, despersonalização, medo e de perder o controle ou morrer.
Claustrofobia é um distúrbio caracterizado pelo medo acentuado,
persistente e excessivo de espaços fechados. Em tais indivíduos afetados, a
exposição a um espaço fechado, como o encontrado com certos sistemas de
RM, quase que invariavelmente provocam uma resposta imediata de ansiedade,
que em sua forma mais extrema é indistinguível do ataque de pânico descrito
acima. Sofrimento do paciente pode contribuir para resultados adversos para o
procedimento de RM. Estes resultados adversos incluem exacerbação
intencional de sofrimento do paciente, um compromisso de qualidade e,
portanto, os aspectos de diagnóstico do estudo de imagem e diminuição da
eficiência da unidade de imagem devido ao atraso, os estudos prematuramente
interrompida ou cancelada.
Um estudo feito por Wollman et al.(2004) avaliou a viabilidade e
desconforto de procedimentos de RM em pacientes de idade avançada (idade>
90 anos). Vinte e nove pacientes voluntários submeteram-se a uma varredura
extensiva de RM (até 1 h), como parte de um projeto sobre a função cerebral em
idosos longevos. Treze pacientes mais idosos (faixa de 90-93 anos) foram
107
comparados a 16 pacientes mais jovens (faixa de 72-80 anos). Todos os sujeitos
relataram experiências positivas, sem grandes dificuldades ou preocupações.
Houveram pequenas diferenças em alguns itens avaliados, os pacientes mais
idosos e do sexo masculinos sentiram-se um pouco menos confortável do que
pacientes mais jovens e do sexo feminino, respectivamente. No geral, todos os
pacientes toleraram muito bem os procedimentos. Concluiu-se que sessões
muito longas de RM são viáveis, mesmo nos indivíduos mais longevos, e não
estão associados com qualquer desconforto significativo.
Um estudo realizado por Adamietz et al.(2007) investigou a tolerância
de exames de RM em crianças e adolescentes realizados em um equipamento
de RM de 1,5 T, com um diâmetro ampliado do gantry. Cento e sessenta e três
pacientes, com idades entre 4-25 anos, foram submetidos a exames de RM em
um equipamento de 1,5 T com um gantry de comprimento de 125 cm e uma
abertura de 70 cm de diâmetro. RM do cérebro foi realizada na maioria dos
casos (78,5%), seguido de exames da coluna vertebral (9,8%), das
extremidades (9,2%) e do pescoço (2,5%). Em 119 dos 163 pacientes (73,0%), o
exame de RM foi possível sem artefatos de movimento. Em 39 de 163 crianças
(23,9%), as imagens por ressonância magnética mostraram artefatos de
movimento moderados, mas tinham qualidade diagnóstica suficiente. Em apenas
quatro de 124 crianças menores de 10 anos e uma criança maior de 10 anos de
idade, o exame de RM não foi viável e teve de ser repetido, sob sedação. A
conclusão dos autores foi que ressonância magnética pediátrica, usando um
equipamento de 1,5 T com um gantry aberto, pode ser realizada em crianças e
adolescentes com excelente aceitação.
Eshed et al.(2007) avaliaram a incidência procedimentos de RM
encerrados prematuramente devido a claustrofobia. Um total de 5.798 relatórios
de RM de 4.821 pacientes foram avaliados. Um total de 95 pacientes (1,97%)
108
sofria de claustrofobia e 59 (1,22%) tiveram seus exames de RM encerrados
prematuramente
devido
à
claustrofobia.
A
incidência
de
exames
prematuramente encerrados foi maior em mulheres do que homens. A maioria
destes pacientes tinham entre 20 e 80 anos. Os pacientes submetidos a RM de
crânio
mostraram
uma
maior
incidência
de
exames
prematuramente
interrompidos do que aqueles submetidos a exames de extremidades ou da
pelve. Concluiu-se que reacções claustrofóbicas provocam uma incidência
relativamente baixa de interrupção de exames de RM e são influenciados por
sexo, parte do corpo examinado, e posicionamento dentro do scanner. Eles
inferiram que sedação e posição de pronação podem ajudar a superar estas
reações.
Para avaliar artefatos de movimento e aceitabilidade, por paciente
claustrofóbicos, da ressonância magnética de 1 T com o gantry aberto, Bangard
et al.(2007) realizaram um estudo onde trinta e seis pacientes claustrofóbicos
foram
incluídos, 34 dos
quais tinham realizado exames prévios em
equipamentos de RM com gantry fechado. A taxa de interrupção do exame de
ressonância magnética em pacientes altamente claustrofóbicos diminuiu de
58,3% no gantry fechado para 8,3% no gantry aberto. A ansiedade durante o
exame de RM foi reduzida de 87,1 %( gantry fechado) para 30,4 (gantry aberto).
Os autores concluíram que a utilização de equipamentos de RM gantry aberto
rendeu uma significante redução da ansiedade e, posteriormente, uma melhor
em pacientes claustrofóbicos.
Um estudo prospectivo, realizado em 2006 e 2007 em um hospital na
Inglaterra e composto por 50 adultos que haviam feito exames de RM sem
sucesso por causa da claustrofobia, avaliou o sucesso da programação
neurolinguística para reduzir a necessidade de anestesia geral em pacientes
claustrofóbicos que necessitam de RM. A programação neurolinguística permitiu
109
que 38 das 50 pessoas estudadas (76%) completassem o exame de RM com
sucesso.
No
geral,
a
pontuação
média
de
ansiedade
foi
reduzida
significativamente após a sessão de programação neurolinguística. Em
conclusão, os autores inferiram que a programação neurolinguística reduz a
ansiedade e, posteriormente, permite que a ressonância magnética seja feita
sem o recurso da anestesia geral (Bigley et al.,2010).
Dewey et al. (2007) realizaram um estudo para avaliar se
equipamentos de RM com redução de ruído acústico e um gantry de menores
dimensões podem reduzir a taxa de reações claustrofóbicas. Os autores
submeteram 55.734 pacientes para RM de qualquer parte do corpo com base
em uma indicação clínica. Os exames foram realizados utilizando um scanner
convencional de RM (42.998 pacientes) e um scanner recentemente
desenvolvido com redução de 97 % do ruído acústico e de menores dimensões
(12.736 pacientes). Pacientes do sexo feminino, de meia-idade, além daqueles
submetidos a exames de crânio, foram significativamente mais propensos a
desenvolver
claustrofobia.
A
taxa
de
reações
claustrofóbicas
foi
significativamente menor com o scanner de ressonância magnética de menores
dimensões do que com o scanner convencional.
110
4. CONCLUSÃO
Nos últimos vinte anos , a técnica de geração de imagens por
ressonância magnética emergiu dos laboratórios de pesquisa para se impor
como uma das principais modalidades de diagnóstico por imagens. Infelizmente,
ela é uma das mais complicadas tecnologias no conceito da maioria dos
radiologistas e profissionais da saúde deste meio. Para evitar incidentes e
acidentes, é vital que os profissionais de saúde estejam cientes das informações
básicas, bem como das últimas pesquisas sobre o uso de ressonância
magnética, para garantir a segurança para os pacientes, para os próprios
funcionários, entre outros. Ter este conhecimento é particularmente importante
por causa dos crescentes avanços na tecnologia de ressonância magnética e os
potenciais aumentos de situações de risco que podem ocorrer neste ambiente.
Há três áreas principais de preocupação: os pacientes, em geral; as pessoas
com dispositivos médicos implantados contendo materiais ferromagnéticos; e
profissionais que em situações de trabalho estejam expostos a altos campos
magnéticos.
A emissão de radiofreqüência e uso de gradientes de campo
representam os principais perigos biológicos da ressonância magnética. Taxas
elevadas de radiofreqüência e altos gradientes de campo podem causar
aumentos de temperatura corporal e estimulação periférica, que pode ser
dolorosa, embora não prejudicial.
Em relação aos dispositivos médicos implantáveis, é necessário que
as autoridades de segurança assegurem que não haja restrições para a
realização de procedimentos de RM em indivíduos portadores de determinados
implantes ferromagnéticos ou dispositivos médicos eletrônicos sensíveis a
111
campos magnéticos. Há muitas pessoas que possuem dispositivos, e, em alguns
casos, sem ter consciência disso (por exemplo, clips cirúrgicos). Tem sido
observado que a interferência eletromagnética de campos magnéticos estáticos
de baixa intensidade afeta o funcionamento de marcapassos, particularmente
aqueles com interruptores magnéticos, e outros tipos de dispositivos médicos
eletrônicos, incluindo desfibriladores cardíacos, neuroestimuladores, e implantes
cocleares.
Além
de
possíveis
problemas
decorrentes
da
interferência
eletromagnética, muitos dispositivos médicos contêm materiais ferromagnéticos
que os tornam suscetíveis a forças e torques em campos magnéticos estáticos.
Esses efeitos podem levar a movimentos e potencial desalojamento de
dispositivos ferromagnéticos, especialmente aqueles de grande porte. Outro
ponto que merece atenção são os objetos metálicos que assumem “efeito míssil”
quando próximos a forças do campo magnético.
A quantidade de força
transmitida em tais objetos depende de seu tamanho e do material que os
compõe, mesmo assim até baixos campos magnéticos podem causar
movimento rápido significativo de muitas ferramentas e outros objetos comuns
de metal.
A ressonância magnética continua a ser uma tecnologia rica, com
muitas aplicações novas, em continuo desenvolvimento desde a sua introdução
no meio médico. A abrangência da RM hoje em dia é ainda mais excitante do
que quando surgiu e revolucionou a geração de imagens na medicina. Assim,
para que procedimentos de RM sejam realizados com a máxima segurança e
eficácia, muitas pesquisas ainda tem de ser realizadas, visando esclarecer os
impactos do uso destes procedimentos em pacientes que, atualmente, são
proibidos de realizarem este método de diagnóstico.
112
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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TCC18 - Faculdade de Biomedicina

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