Nº 2 – Edição: Abril/maio/junho 2010

Transcrição

ISSN 1981-8289
V O L U M E 4 • N Ú M E R O 2 • a b r / m a i / j un 2 0 1 0
Órgão Oficial de publicação científica da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
editorial
Mudança dos critérios Qualis!.............................................................................................................51
Artigos Originais
Análise eletromiográfica da contração submáxima isométrica em idosos e adultos jovens.......................57
Gláucia Andreza Kronbauer, Flávio Antônio de Souza Castro, Zelia Natalia Coletti Ohlweiler
Vivência corporal para portadores de doença de Parkinson: efeitos na capacidade funcional...................62
Lucia Hisako Takase Gonçalves, Tânia Rosane Bertoldo Benedetti, Marize Amorim Lopes, Alba Benemérita Alves Vilela,
Clarice Alves dos Santos
Efeito de atividades físicas combinadas na autonomia funcional, índice de massa corporal e pressão
arterial de mulheres idosas...................................................................................................................69
Mauro Lúcio Mazini Filho, Bernardo Minelli Rodrigues, Gabriela Rezende de Oliveira Venturini, Felipe José Aidar,
Dihogo Gama de Matos, Jorge Roberto Perrout de Lima
Condições de ambiente e saúde em idosos residentes nas zonas rural e urbana em um município
da região Nordeste.. ..............................................................................................................................76
Simone Otilia Leite Cabral, Cristiane Costa da Cunha Oliveira, Marlizete Maldonado Vargas, Antônio Cláudio Santos das Neves
Artigo especial
Mnemônica em geriatria.. ......................................................................................................................85
Milton Luiz Gorzoni, Renato Moraes Alves Fabbri, Sueli Luciano Pires
Artigos de atualização
Cuidados paliativos e cuidados ao fim da vida na velhice.......................................................................90
Ligia Py, Claudia Burlá, Carmen Saiz Limoeiro, Fátima Cristina Melo Geovanini, Ciro Augusto Floriani, Daniel Azevedo,
Dulcinea Monteiro, José Francisco Oliveira, Rachel Aisengart Menezes, Samuel Rodrigues de Souza, Silvia Pereira, Virgílio Garcia Moreira
Alterações neuroinflamatórias e imunológicas na fragilidade e infecção por citomegalovírus................107
Marcelo Henrique Reis Caldeira, Virginio Rubin Neto, Maria Elena Guariento, Sandra Cecília Botelho Costa
Recomendações para prevenção clínica: aspectos relevantes em idosos...............................................113
Paulo José Fortes Villas Boas, Alessandro Lia Mondelli, Adriana Polachini do Valle
agenda de eventos
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia
VOLUME 4 • NUMBER 2 • ABR/MAI/JUN 2010
ISSN 1981-8289
brazilian
Official Journal of the Brazilian Society of Geriatrics and Gerontology
editorial
Change the Qualis Criteria!................................................................................................................................................. 54
original articles
Electromyographical analysis of submaximal isometric contraction in older and young adults.......................................... 57
Gláucia Andreza Kronbauer, Flávio Antônio de Souza Castro, Zelia Natalia Coletti Ohlweiler
Body experience for patients with Parkinson disease: effect on functional capacity.......................................................... 62
Lucia Hisako Takase Gonçalves, Tânia Rosane Bertoldo Benedetti, Marize Amorim Lopes, Alba Benemérita Alves Vilela,
Clarice Alves dos Santos
The combined effect of physical activity on functional autonomy, body mass index and blood pressure
in older women...................................................................................................................................................................... 69
Mauro Lúcio Mazini Filho, Bernardo Minelli Rodrigues, Gabriela Rezende de Oliveira Venturini, Felipe José Aidar,
Dihogo Gama de Matos, Jorge Roberto Perrout de Lima
Environmental conditions and health in the elderly living in rural and urban areas in a municipality
in the Brazilian Northeast...................................................................................................................................................... 76
Simone Otilia Leite Cabral, Cristiane Costa da Cunha Oliveira, Marlizete Maldonado Vargas, Antônio Cláudio Santos das Neves
special article
Mnemonic in geriatrics.......................................................................................................................................................... 85
Milton Luiz Gorzoni, Renato Moraes Alves Fabbri, Sueli Luciano Pires
update articles
Palliative and end of life care of older people...................................................................................................................... 90
Ligia Py, Claudia Burlá, Carmen Saiz Limoeiro, Fátima Cristina Melo Geovanini, Ciro Augusto Floriani, Daniel Azevedo,
Dulcinea Monteiro, José Francisco Oliveira, Rachel Aisengart Menezes, Samuel Rodrigues de Souza, Silvia Pereira, Virgílio Garcia Moreira
Neuroinflamatory and immunological changes in frailty syndrome and cytomegalovirus infection.................................. 107
Marcelo Henrique Reis Caldeira, Virginio Rubin Neto, Maria Elena Guariento, Sandra Cecília Botelho Costa
Recommendations for clinic prevention: relevant aspects in elderly people..................................................................... 113
Paulo José Fortes Villas Boas, Alessandro Lia Mondelli, Adriana Polachini do Valle
meetings
instructions for authors
Geriatria & Gerontologia
Editor-Chefe
João Macêdo Coelho Filho – Fortaleza, Brasil
Editores Associados
Luiz Eugênio Garcez Leme – São Paulo, Brasil
Marcos Aparecido Sarria Cabrera – Londrina, Brasil
Maysa Seabra Cendoroglo – São Paulo, Brasil
Myrian Spínola Najas – São Paulo, Brasil
Rosângela Correa Dias – Belo Horizonte, Brasil
Editores Executivos
João Senger – Novo Hamburgo, Brasil
Karla Cristina Giacomin – Belo Horizonte, Brasil
Maria do Carmo Lencastre Lins – Recife, Brasil
Mônica Rodrigues Perracini – São Paulo, Brasil
Conselho Editorial Nacional
Adriana de Melo Gomes
Recife, Brasil
Belo Horizonte, Brasil
João Carlos Barbosa Machado
Newton Luiz Terra
Adriano Cézar Balthazar da Silveira Gordilho
João Marcos Domingues Dias
Paulo Rogério Wasserstein Hekman
Ana Amélia Camarano
João Toniolo Neto
Anita Liberalesso Néri
Johannes Doll
Carlos Montes Paixão Júnior
José Elias Soares Pinheiro
Cláudia Burlá
Júlio César Moriguti
Clineu Mello Almada
Kátia Magdala Lima Barreto
Edgar Nunes de Moraes
Laura Mello Machado
Salvador, Brasil
Eduardo Ferriolli
Leani Souza Máximo Pereira
São Paulo, Brasil
Eliane Jost Blessmann
Ligia Py
Florianópolis, Brasil
Elisa Franco de Assis Costa
Luiz Roberto Ramos
Elizabete Viana de Freitas
Maira Tonidandel Barbosa
Emílio Hideyuki Moriguchi
Marcella Guimarães Assis Tirado
Emílio Jeckel Neto
Maria Fernanda Furtado de Lima e Costa
Flávio Chaimowicz
Maurício Gomes Pereira
Guita Grib Debert
Maurício Wajngarten
Vânia Beatriz Merlotti Herédia
São Paulo, Brasil
Porto Alegre, Brasil
Ivete Berkenbrock
Milton Luiz Gorzoni
Wilson Jacob Filho
Salvador, Brasil
Rio de Janeiro, Brasil
São Paulo, Brasil
Campinas, Brasil
Ribeirão Preto, Brasil
Goiânia, Brasil
Campinas, Brasil
Curitiba, Brasil
Recife, Brasil
Renato Maia Guimarães
Renato Moraes Fabbri
Ribeirão Preto, Brasil
São Paulo, Brasil
Brasília, Brasil
São Paulo, Brasil
Brasília, Brasil
São Paulo, Brasil
São Paulo, Brasil
Ricardo Komatsu
Marília, Brasil
Roberto Dischinger Miranda
São Paulo, Brasil
Rômulo Luiz de Castro Meira
Sérgio Márcio Pacheco Paschoal
Silvia Maria Azevedo dos Santos
Sônia Lima Medeiros
São Paulo, Brasil
Tereza Loffredo Bilton
São Paulo, Brasil
Toshio Chiba
São Paulo, Brasil
Túlia Fernanda Meira Garcia
Fortaleza, Brasil
Ulisses Gabriel Vasconcelos Cunha
São Paulo, Brasil
Conselho Editorial internacional
Andrea Caprara
David V. Espino
Ângelo Boss
Jay Luxenberg
Roma, Itália
Baltimore, Estados Unidos
Antony Bayer
Cardiff, Reino Unido
Bruno Vellas
San Antonio, Estados Unidos
Masatoshi Takeda
Osaka, Japão
Paulo Henrique M. Chaves
San Francisco, Estados Unidos
Jeanne Wei
Baltimore, Estados Unidos
Roberto Kaplan
Buenos Aires, Argentina
Little Rock, Estados Unidos
Sergio Ariño Blasco
Barcelona, Espanha
Toulouse, França
Base Editorial
Rua Cap. Francisco Pedro, 1255 – Bairro Rodolfo Teófilo – 60430-370 – Fortaleza – CE
e-mail: [email protected]
Indexada no LaTindex (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, Espa~na y Portugal).
Diretoria Nacional da SBGG
Presidente
Silvia Regina Mendes Pereira (RJ)
1a Vice-Presidente
Nezilour Lobato Rodrigues (PA)
2 Vice-Presidente
Eliane Jost Blessmann (SC)
a
Secretária Geral
Márcia Helena Pereira Morgado (RJ)
Secretária Adjunto
Leonor Campos Mauad (SP)
Tesoureira
Débora Ávila Carvalho (MG)
Diretor Científico
Sabri Lakhdari (DF)
Diretor de Defesa Profissional
Adriano Gordilho (BA)
Conselho Consultivo
André Junqueira Xavier (SC)
Paulo Renato Canineu (SP)
Ligia Auxiliadora Oliveira Py (RJ)
Membros Natos do Conselho Consultivo
Adriano César Gordilho (BA)
Antônio Jordão Neto (SP)
Elisa Franco de Assis Costa (GO)
Elizabete Viana de Freitas (RJ)
Flávio Aluízio Xavier Cançado (MG)
Laura Mello Machado (RJ)
Margarida Santos (PE)
Maria Aulixiadora Cursino Ferrari (SP)
Paulo César Affonso Ferreira (RJ)
Renato Maia Guimarães (DF)
Sônia Maria Rocha (RJ)
Tereza Bilton (SP)
Zally Pinto Vasconcelos Queiroz (SP)
Representantes no Conselho da
Associação Internacional de Geriatria e
Gerontologia (IAGG)
João Carlos Barbosa Machado (MG)
Myrian Spínola Najas (SP)
Claudia Burlá (RJ)
Comissão dos Associados
Maria do Carmo Lencastre Lins (PE)
Comissão de Educação Continuada
Elisa Franco de Assis Costa (GO)
Comissão de Ética e Normas
Marianela Flores de Hekman (RS)
Comissão de Formação Profissional e
Cadastro
Geriatria – Carlos Paixão Montes Junior (RJ)
Gerontologia – Eloisa Adler (RJ)
Comissão de Informática
Daniel Lima Azevedo (RJ)
Comissão de Publicações
Editor-chefe – Revista G&G:
João Macêdo (CE)
Editor-chefe – Boletim Eletrônico:
Sabri Lakhdari (DF)
Comissão de Título de Especialista
Geriatria – Siulmara Cristina Galera (CE)
Gerontologia – Tereza Bilton (SP)
DIRETORIAS REGIONAIS DA SBGG
BAHIA (2008/2010)
Presidente: Christiane Machado
Diretor Científico: Adriano Gordilho
MATO GROSSO DO SUL (2008/2010)
Presidente: Eustáquio Marques Ferreira
2a Vice-Presidente: Leiner Maura Vieira de Mello
Diretor Científico: José Roberto Pelegrino
CEARÁ (2010/2012)
Presidente: João Bastos Freire Neto
MINAS GERAIS (2009/2011)
2a Vice-Presidente: Túlia Fernanda Meira Garcia Presidente: Claudia Pacheco C. Vieira
Diretor Científico: Jarbas de Sá Roriz Filho
2a Vice-Presidente: Rita de Cássia Guedes
Diretora Científica: Ana Cristina N. B. Faria
DISTRITO FEDERAL (2010/2012)
PARÁ (2007/2010)
Presidente: Marcelo de Faveri
Presidente: João Sérgio F. do Nascimento
2o Vice-Presidente: Vicente de Paula Faleiros
2a Vice-Presidente: Maria Isabel P. de O. Santos
Diretora Científica: Luciana Louzada
Diretor Científico: Nezilour Lobato Rodrigues
ESPÍRITO SANTO (2009/2011)
PARAÍBA (2008/2010)
Presidente: Regina Ângela V. Mesquita
Presidente: João Borges Virgolino
a
2 Vice-Presidente: Elaine R. da Mata Baptista
a
Diretora Científica: Daniela Souza G. Barbieri 2 Vice-Presidente: Benedita Edina Cabral
Diretor Científico: João Marcos Moura
GOIÁS (2008/2010)
Presidente: Graziela C. M. de Moura
2a Vice-Presidente: Viviane Lemos
Diretora Científica: Juliana Junqueira
PARANÁ (2010/2012)
Presidente: Rodolfo Augusto Alves Pedrão
2a Vice-Presidente: Benedito Guilherme F. Farias
Diretora Científica: Débora Christina de A. Lopes
MATO GROSSO (2010/2012)
Presidente: Luis Gustavo Castro Marques
2a Vice-Presidente: Leila Auxiliadora Sant’Anna
Diretora Científica: Rosangela A. P. Carapeba
PERNAMBUCO (2008/2010)
Presidente: Alexandre de Mattos Gomes
2a Vice-Presidente: Etiene Fittipaldi
Diretora Científica: Adriana de Melo Gomes
RIO DE JANEIRO (2010/2012)
Presidente: José Elias Soares Pinheiro
2a Vice-Presidente: Maria Angélica Sanches
Diretor Científico: Rodrigo Serafim
RIO GRANDE DO SUL (2010/2012)
Presidente: Marianela Flores de Hekman
2a Vice-Presidente: Jussara Rauth
Diretor Científico: João Senger
SANTA CATARINA (2008/2010)
Presidente: André Junqueira Xavier
2a Vice-Presidente: Jordelina Schier
Diretor Científico: Saada Ávila Chidiac
SÃO PAULO (2009/2011)
Presidente: Omar Jaluul
2a Vice-Presidente: Claudia Marina Fló
Diretor Científico: Renato Moraes Alves Fabbri
editorial
Mudança dos critérios Qualis!
A Associação Médica Brasileira (AMB), preocupada com o futuro das publicações científicas
brasileiras, depois da divulgação dos novos critérios Qualis da CAPES, vem desde agosto de 2009
organizando uma série de encontros em sua sede em São Paulo, em parceria com a Associação Brasilei
ra de Editores Científicos – ABEC Brasil. Os encontros resultaram em um editorial denominado
Classificação dos periódicos no sistema QUALIS da CAPES – a mudança dos critérios é URGENTE! Este
foi assinado por 67 editores de revistas científicas e publicado na íntegra em todas elas e em inúmeras
outras, principalmente na área da saúde, evidenciando uma sensibilização e um envolvimento cada
vez maior dos periódicos nacionais em discutir problemas comuns1.
A comunidade científica continua preocupada com as perspectivas, os rumos e o futuro dos
periódicos brasileiros2,3. Assim, na reunião de 18 de março, os editores presentes puderam avaliar as
repercussões do primeiro editorial que serviu de base para discussões em eventos e reuniões científi
cas pelo país. Essa última reunião contou com a participação da Dra. Lilian Caló, Coordenadora de
Comunicação Científica e Avaliação do SciELO, que apresentou estudo comparativo dos periódicos
brasileiros na referida base, classificados por dois critérios: o primeiro conforme o fator de impacto
ISI/JCR, que usa somente as revistas indexadas na base Thomson Reuters, e o segundo de acordo
com um índice composto pelo somatório simples dos fatores de impacto ISI/JCR e do SciELO.
O fator de impacto SciELO, que também considera citações de todos os periódicos da sua base,
modifica significativamente o número de citações obtidas e, consequentemente, eleva o fator de im
pacto dos periódicos brasileiros. Esse fato ficou mais evidente com a demonstração apresentada pela
Dra. Caló do ganho percentual obtido pelos periódicos com a adoção do índice composto. Fica claro
que associar outros índices e criar equivalências ou alternativas diversas podem favorecer a qualifi
cação das revistas nacionais, melhorando sua visibilidade e favorecendo a indexação internacional.
Também se deve considerar que os pesquisadores nacionais estão preferindo publicar seus conteúdos
em revistas estrangeiras em vez de fazê-lo em revistas nacionais. Essa escolha melhora a qualificação
dos programas de pós-graduação aos quais estão inseridos, conquistam fator de impacto mais elevado
e aumentam o índice H; tudo isso única e exclusivamente por conta dos novos critérios adotados
pela CAPES. A busca de maior visibilidade e qualidade da produção nacional não deve ser avaliada
somente pelos artigos, mas também por maior qualificação de nossos periódicos, para que eles sejam
reconhecidos internacionalmente.
Considerando que, para a atual avaliação trienal da CAPES, os critérios já estão definidos, os
editores reunidos decidiram elaborar um novo editorial contendo uma lista de sugestões a ser en
caminhada para a coordenação da CAPES para a próxima avaliação. A lista de sugestões que comple
mentam a do primeiro editorial é a seguinte:
– revisão dos critérios usados pela CAPES para classificação dos periódicos, sugerindo que seja adotado o
fator de impacto composto pelo somatório dos fatores de impacto ISI/JCR e SciELO;
– obtenção de um assento para a ABEC Brasil (Associação Brasileira dos Editores Científicos) no Conselho Técnico Científico da CAPES, para que os editores possam ser ouvidos no processo;
– solicitação da “Bolsa do Editor” ao CNPq para auxílio à editoração científica destinada a editores de
revistas brasileiras que recebem apoio da referida agência de fomento. Esse recurso tem por objetivo
aprimorar a qualidade das revistas, obtendo maior dedicação de seus editores às funções editoriais.
editorial
Além disso, os editores reunidos decidiram obter apoio da Academia Brasileira de Ciências, da
FINEP e do Deputado Eleuses Vieira de Paiva para suas reivindicações e sugestões. Num segundo
momento, os editores solicitarão ao CNPq detalhamento dos resultados e dos critérios adotados para
distribuição dos recursos dos Editais para Auxílio à Editoração (AED). Com essas informações, os
editores pretendem construir um banco de dados com informações sobre orçamentos anuais dos pe
riódicos brasileiros, que será útil para análise comparativa e cooperação mútua. A divulgação dos dois
editoriais e sua discussão continua sendo nossa meta em buscar o reconhecimento que os periódicos
nacionais necessitam e merecem.
Referências
1. Classificação dos periódicos no sistema QUALIS da CAPES – A mudança dos critérios é urgente! Rev Assoc Med Bras.
2010;56(2):127-43.
2. De Lucena AF, Tibúrcio RV. Qualis periódicos: visão do acadêmico na graduação médica. Rev Assoc Med Bras.
2009;55(3):247-8.
3. Rocha-e-Silva Mauricio. O novo Qualis, ou a tragédia anunciada. Clinics. 2009;64(1):1-4.
Assinam este editorial:
Adagmar Andriolo
Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial
Alfredo José Afonso Barbosa
Arnaldo José Hernandez
Revista Brasileira de Medicina do Esporte
Aroldo F. Camargos
Revista Femina
Benedito Barraviera
Journal of Venomous Animals and Toxins including Tropical Diseases
Bogdana Victoria Kadunc Surgical & Cosmetic Dermatology da Soc. Brasileira de Dermatologia
Bruno Caramelli
Revista da Associação Médica Brasileira
Carlos Brites
Brazilian Journal of Infectious Diseases
Dejair Caitano do Nascimento
Hansenologia Internationalis
Domingo M. Braile
Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
Dov Charles Goldenberg
Revista Brasileira de Cirurgia Plástica
Edmund Chada Baracat
Edson Marchiori Revista Radiologia Brasileira
Eduardo de Paula Vieira
Revista Brasileira de Coloproctologia
Eros Antônio de Almeida
Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica
Flávia Machado
Revista Brasileira de Terapia Intensiva
Geraldo Pereira Jotz
Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Gianna Mastroianni Kirsztajn
Jornal Brasileiro de Nefrologia
Gilberto Camanho
Revista Brasileira de Ortopedia
Gustavo Gusso
Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
Ivomar Gomes Duarte
Revista de Administração em Saúde
Izelda Maria Carvalho Costa
Anais Brasileiros de Dermatologia
João Ferreira de Mello Júnior Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Joel Faintuch
Revista Brasileira de Nutrição Clínica
José Antônio Baddini Martinez
Jornal Brasileiro de Pneumologia
José Antônio Livramento
Arquivos de Neuro-Psiquiatria
José Eduardo Ferreira Manso
Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
editorial
José Eulálio Cabral Filho
Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil
José Heverardo da Costa Montal
Revista da Associação Brasileira de Medicina de Tráfego
José Luiz Gomes do Amaral
José Luiz Martins
Archives of Pediatric Surgery
Jurandyr Moreira de Andrade
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
Leonardo Cançado Monteiro Savassi Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
Luís dos Ramos Machado
Luiz Augusto Casulari
Brasília Médica
Luiz Eugenio Garcez Leme
Luiz Felipe P. Moreira
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Luiz Henrique Gebrim
Revista Brasileira de Mastologia
Marcelo Madeira Revista Brasileira de Mastologia
Marcelo Riberto
Revista Acta Fisiátrica
Marcus Bastos
Mário Cícero Falcão
Mario J. da Conceição
Revista da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Mauricio Rocha e Silva
Revista Clinics
Milton Artur Ruiz
Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia
Milton K. Shibata
Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia
Mittermayer Barreto Santiago
Revista Brasileira de Reumatologia
Nelson Adami Andreollo
Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva
Nivaldo Alonso
Brazilian Journal of Craniomaxilofacial Surgery
Osvaldo Malafaia
Olavo Pires de Camargo
Acta Ortopédica Brasileira
Paulo Manuel Pêgo FernandesSão Paulo Medical Journal
Regina Helena Garcia Martins Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Renato Soibelmann Procianoy
Jornal de Pediatria
Ricardo César Pinto Antunes
Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia
Ricardo Fuller
Ricardo Guilherme Viebig
Arquivos de Gastroenterologia
Ricardo Nitrini
Dementia & Neuropsychologia
Rogério Dedivitis
Ronaldo Damião Urologia Contemporânea
Rosângela Monteiro Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
Sergio Lianza
Revista Medicina de Reabilitação
Sigmar de Mello Rode
Brazilian Oral Research
Tarcisio E. P. Barros Filho
Wallace Chamon
Arquivos Brasileiros de Oftalmologia
Winston Bonetti Yoshida
Jornal Vascular Brasileiro
Zuher Handar Revista Brasileira de Medicina do Trabalho
editorial
Change the Qualis Criteria!
Since CAPES published its revised Qualis criteria, the Brazilian Medical Association (AMB –
Associação Médica Brasileira) has been organizing a series of meetings, held at its headquarters in São
Paulo, Brazil, starting in August of 2009, in partnership with the Brazilian Association of Scientific
Editors (ABEC – Associação Brasileira de Editores Científicos). These meetings led to the publication
of an editorial entitled Classification of journals in the QUALIS system of CAPES – URGENT need of
changing the criteria! The editorial was signed by 67 editors of scientific journals and published in full
in all of them, and in countless others, primarily in the health sciences, demonstrating that Brazil’s
periodicals are more and more committed to discussing the problems they share in common1.
The scientific community remains concerned with the future prospects and direction of Brazilian
periodicals2,3. The editors present at the meeting of the 18 of March were therefore in a position
to evaluate the repercussions of the first editorial, which had been discussed at scientific events and
meetings all over Brazil. The meeting was attended by Dr. Lilian Caló, who is scientific communica
tion and assessment coordinator for SciELO, and who presented a comparative study of the Brazi
lian periodicals indexed by SciELO according to two different criteria: the first criterion was the ISI/
JCR impact factor, which only uses journals indexed by Thomson Reuters, and the second was an
index composed by simple addition of the ISI/JCR and SciELO impact factors. The SciELO impact
factor, which includes all the periodicals it indexes, significantly modifies the number of citations
and, consequently, raises the Brazilian periodicals’ impact factors. Dr. Caló’s presentation illustrated
this fact more clearly, showing the percentages gained by adopting the composite index. It is clear
that combining indexes, or creating equivalencies or several alternatives can promote improved qual
ity among Brazilian journals, raising their visibility and making international indexation more likely.
It is also of concern that Brazilian researchers now prefer to publish their work in foreign journals
rather than choosing domestic publications. They choose to do this because it improves the ratings
of their postgraduate departments, earns them greater impact factors and increases their H index; all
entirely and exclusively a result of the revised criteria adopted by CAPES. Achievement in increas
ing the visibility and quality of Brazilian scientific production should not be assessed on the basis
of articles alone, but should also focus on improving our periodicals to the point at which they are
recognized internationally.
Considering that the criteria have already been set for CAPES’ current triennial assessment, the
assembled editors decided to draft a second editorial containing a list of suggestions for the next
assessment, to be sent to the administration at CAPES. The list of suggestions, which supplement
those in the first editorial, is as follows:
– that the criteria used by CAPES to classify periodicals be revised, adopting the composite impact factor
calculated by summing the ISI/JCR and SciELO impact factors;
– that a seat on the CAPES Scientific Committee be created for ABEC (the Brazilian Association of
Scientific Editors) so that editor can be heard within the process;
– that CNPq be requested to create an “Editor’s Scholarship” program to support scientific publishing
and to be awarded to the editors of journals funded by CNPq. The objective of this project is to improve the quality of these journals by providing their editors with more time to dedicate to their editorial
activities.
editorial
Additionally, the assembled editors decided to seek support for their criticisms and suggestions
from the Brazilian Academy of Sciences (Academia Brasileira de Ciências), from FINEP and from Fed
eral Deputy Eleuses Vieira de Paiva. At a later date the editors will request a detailed breakdown from
CNPq of the criteria adopted for, and the results of, the distribution of the resources allocated through
the Publishing Support Grants (Editais para Auxílio à Editoração). The editors intend to use these data
to construct a database on the annual budgets of Brazilian periodicals, which will be useful for com
parative analysis and mutual cooperation. Publication of these two editorials and promotion of discus
sion is one of our goals in seeking the recognition that Brazilian periodicals both need and deserve.
References
1. Classificação dos periódicos no sistema QUALIS da CAPES – A mudança dos critérios é urgente! Rev Assoc Med Bras.
2010;56(2):127-43.
2. De Lucena AF, Tibúrcio RV. Qualis periódicos: visão do acadêmico na graduação médica. Rev Assoc Med Bras.
2009;55(3):247-8.
3. Rocha-e-Silva Mauricio. O novo Qualis, ou a tragédia anunciada. Clinics. 2009;64(1):1-4.
This editorial is signed by:
Adagmar Andriolo
Alfredo José Afonso Barbosa
Arnaldo José Hernandez
Revista Brasileira de Medicina do Esporte
Aroldo F. Camargos
Revista Femina
Benedito Barraviera
Journal of Venomous Animals and Toxins including Tropical Diseases
Bogdana Victoria Kadunc Surgical & Cosmetic Dermatology da Soc. Brasileira de Dermatologia
Bruno Caramelli
Carlos Brites
Brazilian Journal of Infectious Diseases
Dejair Caitano do Nascimento
Hansenologia Internationalis
Domingo M. Braile
Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
Dov Charles Goldenberg
Revista Brasileira de Cirurgia Plástica
Edmund Chada Baracat
Edson Marchiori Revista Radiologia Brasileira
Eduardo de Paula Vieira
Revista Brasileira de Coloproctologia
Eros Antônio de Almeida
Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica
Flávia Machado
Revista Brasileira de Terapia Intensiva
Geraldo Pereira Jotz
Gianna Mastroianni Kirsztajn
Gilberto Camanho
Revista Brasileira de Ortopedia
Gustavo Gusso
Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
Ivomar Gomes Duarte
Revista de Administração em Saúde
Izelda Maria Carvalho Costa
Anais Brasileiros de Dermatologia
João Ferreira de Mello Júnior Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Joel Faintuch
José Antônio Baddini Martinez
Jornal Brasileiro de Pneumologia
José Antônio Livramento
José Eduardo Ferreira Manso
Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
editorial
José Eulálio Cabral Filho
Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil
José Heverardo da Costa Montal
Revista da Associação Brasileira de Medicina de Tráfego
José Luiz Gomes do Amaral
José Luiz Martins
Archives of Pediatric Surgery
Jurandyr Moreira de Andrade
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
Leonardo Cançado Monteiro Savassi Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
Luís dos Ramos Machado
Luiz Augusto Casulari
Brasília Médica
Luiz Eugenio Garcez Leme
Luiz Felipe P. Moreira
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Luiz Henrique Gebrim
Revista Brasileira de Mastologia
Marcelo Madeira Revista Brasileira de Mastologia
Marcelo Riberto
Revista Acta Fisiátrica
Marcus Bastos
Mário Cícero Falcão
Mario J. da Conceição
Revista da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Mauricio Rocha e Silva
Revista Clinics
Milton Artur Ruiz
Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia
Milton K. Shibata
Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia
Mittermayer Barreto Santiago
Nelson Adami Andreollo
Nivaldo Alonso
Brazilian Journal of Craniomaxilofacial Surgery
Osvaldo Malafaia
Olavo Pires de Camargo
Paulo Manuel Pêgo FernandesSão Paulo Medical Journal
Regina Helena Garcia Martins Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
Renato Soibelmann Procianoy
Jornal de Pediatria
Ricardo César Pinto Antunes
Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia
Ricardo Fuller
Ricardo Guilherme Viebig
Arquivos de Gastroenterologia
Ricardo Nitrini
Dementia & Neuropsychologia
Rogério Dedivitis
Ronaldo Damião Urologia Contemporânea
Rosângela Monteiro Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
Sergio Lianza
Revista Medicina de Reabilitação
Sigmar de Mello Rode
Brazilian Oral Research
Tarcisio E. P. Barros Filho
Wallace Chamon
Arquivos Brasileiros de Oftalmologia
Winston Bonetti Yoshida
Jornal Vascular Brasileiro
Zuher Handar Revista Brasileira de Medicina do Trabalho
ARTIGO ORIGINAL
Análise eletromiográfica da
contração submáxima isométrica
em idosos e adultos jovens
Electromyographical analysis of submaximal isometric
contraction in older and young adults
Gláucia Andreza Kronbauer1, Flávio Antônio de Souza Castro2,
Zelia Natalia Coletti Ohlweiler3
Recebido em 12/5/10
Aceito em 23/8/10
RESUMO
Introdução: O envelhecimento envolve modificações físicas, psíquicas e sociais. Adaptações musculoesqueléticas
estão relacionadas à diminuição da força muscular. Objetivo: Este estudo teve por objetivo verificar o efeito do envelhecimento na fadiga do músculo bíceps braquial em contração isométrica, comparando o sinal eletromiográfico
(EMG) entre jovens e idosos. Métodos: Participaram do estudo 16 adultos jovens (22,75 ± 3,47 anos) e 15 idosos
(68,6 ± 3,11 anos). O protocolo contou com uma contração voluntária submáxima (CVS) e carga relativa de 5% da
massa de cada indivíduo. A contração foi realizada com cotovelo a 90º de flexão, ombro em posição neutra e rádioulnar supinada, durante 35 segundos. Os sinais EMG foram obtidos com um par de eletrodos sobre a porção lateral
do bíceps braquial. Foram recortadas duas janelas do sinal: 3 segundos no início e 3 segundos no final, desprezandose os primeiros e os últimos 2,5 segundos da contração e calculado valor de mediana da frequência (MF). Os valores
foram normalizados (MF%) a partir da primeira janela de contração. Plotou-se uma reta entre os valores de MF%
das duas janelas e determinou-se o coeficiente de inclinação dessas retas para jovens e idosos. Para a comparação
dos valores de MF% entre os grupos, aplicou-se o teste não paramétrico U de Mann-Whitney. Resultados: Tanto
a reta dos indivíduos idosos quanto dos indivíduos jovens apresentaram inclinações negativas de -0,1494 e -0,0521,
respectivamente, sem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (p = 0,129). Conclusão: A condição submáxima, para os grupos estudados, não gerou diferenças no sinal EMG entre jovens e idosos.
Palavras-chave: Envelhecimento, fadiga, esforço submáximo, eletromiografia.
ABSTRACT
1
Universidade
Estadual do CentroOeste (Unicentro).
2
Universidade Federal
do Rio Grande do
Sul (UFRGS).
3
Universidade de Santa
Cruz do Sul (UNISC).
Introduction: The aging process is accompanied by physical, social as psychical changes. Skeletal-muscle adaptations are related to the decrease in muscular strength. Objective: The aim of this study was to verify the aging
effects in biceps brachiali isometric contractions fatigue comparing young and older subjects. Methods: This study
sample was composed 16 young adults (22.75 ± 3.47 years old) and 15 older adults (68.6 ± 3.11 years old). The protocol count on a submaximal voluntary contraction (SVC) and a hand weight of 5% of each subject’s body mass. The
contraction was carried on with a 90º flexion of the elbow, shoulder in neutral position and supinated radius-ulnar,
during 35 seconds. The EMG signals were caught through a couple of electrodes on the lateral portion of the biceps
brachiali. The signal was cut in two windows of 3 seconds each in the beginning and in the end, without considering the first and last 2.5 seconds. From each window we obtained the median frequency values (MF) and the values
were normalized with the first window of each individual. We plotted a line between the windows and found the
inclination coefficient. To reach the specific differences there was applied a non-parametric U Mann-Whitney test.
Results: Both the lines indicated decline: -0.1494 for young subjects and -0.0521 for older subjects, however, there
were no significant differences between them (p = 0.129). Conclusion: It seems that the submaximal conditions in
this study were not enough to produce differences in the EMG sign between young and older subjects.
Keywords: Aging, fatigue, submaximal effort, electromyography.
Endereço para correspondência: Gláucia Andreza Kronbauer • Rua Coronel Gracia, 700, ap. 3 − 84500-000 − Irati, PR •
Tel.: (51) 8209-8434 • E-mail: [email protected]
58
Geriatria & Gerontologia. 2010;4(2):57-61
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional ou demográfico é uma
das consequências da transição demográfica. Ao longo
desse processo, a proporção de pessoas idosas aumenta
devido a dois fenômenos específicos: o aumento da
expectativa de vida e a diminuição da fecundidade1,
ou seja, o envelhecimento acontece tanto pela base
quanto pelo topo da pirâmide populacional. Por meio
dessas mudanças, emerge uma população peculiar que
demanda novos serviços específicos e de melhor qua
lidade. Surge, então, a pesquisa do envelhecimento,
a fim de identificar os mecanismos que o envolvem e
possíveis formas de retardar ou estagnar os processos
degenerativos característicos dessa fase, melhorando a
qualidade de vida e a autonomia do idoso.
O movimento humano tem merecido destaque
no que diz respeito a estratégias de manutenção da
capacidade funcional e do bem-estar do idoso. Nesse
sentido, declínios da função muscular são de grande
importância por limitarem a mobilidade dos indiví
duos. Chama-se “sarcopenia senil” a perda natural
da massa muscular por causa do avanço da idade2.
Esse fenômeno seria causado por uma série de fatores:
morte de motoneurônios, diminuição do número de
unidades motoras, fatores imunológicos, redução no
tamanho das fibras, mudanças no tipo de fibra que
compõe a unidade motora, fatores hormonais e mu
dança no estilo de vida indicando a diminuição na
frequência e intensidade da atividade física2-4.
Seguindo os estudos da função muscular no enve
lhecimento, parece que a amplitude máxima do po
tencial de ação (estímulo elétrico enviado ao músculo
pelo sistema nervoso para gerar contração) em indi
víduos jovens é menor do que em indivíduos idosos,
resultado da perda de motoneurônios e da reinerva
ção periférica de fibras musculares pelos motoneurô
nios sobreviventes5. No entanto, não há evidências
suficientes para determinar as mudanças na fatigabili
dade dos músculos com a idade, em parte, pois as per
das de fibra muscular são mais expressivas em fibras
de contração rápida do que naquelas de resistência2,6.
Contudo, há sustentação para inferir que a força iso
métrica máxima que o músculo é capaz de produzir
é reduzida com o processo do envelhecimento e que
a fatigabilidade aumenta, indicando modificações na
quantidade total de força, velocidade de contração e
capacidade de relaxamento do músculo7.
Percebe-se, assim, que os mecanismos que en
volvem as contrações submáximas e a resistência do
músculo à fadiga, considerando o impacto do enve
lhecimento neles, não estão claros. A fadiga muscular
pode ser definida como a incapacidade do músculo
esquelético de gerar elevados níveis de força muscu
lar ou manter esses níveis ao longo do tempo8,9. Pode
acontecer por alterações da homeostasia no próprio
músculo esquelético (origem predominantemente
periférica), ou alterações do input neural que chega ao
músculo (origem predominantemente central), além
de ser diretamente influenciada pela motivação do su
jeito e pelas condições da tarefa5,9. Acredita-se que a
resposta dos músculos à fadiga, durante um exercício
submáximo, se traduz num aumento do número de
unidades motoras recrutadas e/ou na sua sincroniza
ção, o que pode ser observado no sinal EMG pelo
aumento de sua amplitude8.
Por meio de pesquisas relacionadas à fadiga com
a utilização da eletromiografia, tem sido possível
afirmar que as capacidades máximas de produção de
força declinam com o avanço da idade; mas as con
sequências para o controle da força submáxima não
estão ainda bem definidas5. Nesse sentido, a análise
do sinal EMG, no domínio da frequência (MF), tem
se mostrado mais sensível aos processos decorrentes
da fadiga. O objetivo deste estudo foi verificar o com
portamento do sinal EMG no domínio da frequência
em uma contração isométrica submáxima em flexão
do cotovelo, do músculo bíceps braquial, em jovens
e idosos, identificando possíveis indicadores de fadiga
muscular.
MÉTODOS
Caracterização dos sujeitos da pesquisa
Participaram do estudo 31 indivíduos entre 19 e
75 anos de idade, divididos em dois grupos: a) 16
adultos jovens (22,75 ± 3,47 anos de idade e 76,12 ±
9,40 kg de massa corporal total); e b) 15 idosos (68,6
± 3,11 anos de idade e 90,73 ± 14,26 kg de massa
corporal total). Os idosos foram selecionados entre os
participantes do Projeto Ações para o Envelhecimen
to com Qualidade de Vida, da UNISC, Santa Cruz
do Sul. O grupo de adultos jovens foi composto de
acadêmicos da mesma universidade. Os sujeitos fo
ram selecionados considerando a idade e convidados
a participar, de forma voluntária, do estudo. Proble
mas músculo-articulares na articulação do ombro e
do cotovelo como artrite, artrose, fraturas recentes,
lesão muscular ou desconforto na execução do movi
mento, bem como a impossibilidade de manter-se de
pé sem o apoio das mãos, foram critérios de exclusão
para este estudo. Os sujeitos foram esclarecidos sobre
59
Eletromiografia em idosos e adultos jovens
os objetivos e procedimentos do estudo e o trabalho
foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição
(868/04).
foram obtidos os valores MF, após a aplicação de uma
transformada rápida de Fourier. Foi utilizado o pro
grama SAD32 para o processamento do sinal bruto.
Coleta dos dados
Análise estatística
Para a coleta dos sinais eletromiográficos foi utili
zado um eletromiógrafo (EMG System do Brasil),
com uma placa analógico-digital de 8 bits, 15 canais,
a uma frequência de amostragem de 2.000 Hz por
canal e ganho fixo de 1 k (20 vezes na pré-amplifica
ção e 50 vezes na amplificação). Para cada indivíduo,
utilizaram-se eletrodos ativos de superfície em confi
guração bipolar (MediTrace) com distância entre os
centros deles de 2,5 cm10. Os eletrodos apresentavam
superfície de captação em prata/cloreto de prata com
1 cm de diâmetro, disco de gel condutor com 2,2 cm
de diâmetro e 3,6 cm de diâmetro no total, assim a
distância mínima entre as superfícies de captação era
de 2 cm. Um eletrodo de referência foi posicionado
no processo estiloide da ulna. O eletromiógrafo apre
sentava Índice de Rejeição pela Modulação Comum
< 120 dB; previamente a cada coleta, o equipamen
to era calibrado identificando-se o zero de potenciais
elétricos nos eletrodos, conforme recomendação do
fabricante. Os eletrodos foram fixados na região an
terolateral do terço médio do braço, paralelamente às
fibras musculares da porção longa do músculo bíceps
braquial, depois da preparação da pele por meio de
tricotomia e assepsia do local com álcool11.
Foram calculadas as médias e desvios-padrão das ca
racterísticas físicas e dos coeficientes de inclinação das
retas dos valores MF% obtidos para cada grupo. Foi
verificada a normalidade (teste de Shaphiro-Wilk) em
todos os grupos de dados. Os valores de MF obti
dos foram normalizados a partir da primeira janela
da contração de cada indivíduo. Uma reta foi plotada
para os valores %MF entre a primeira e a última ja
nela para cada sujeito, calculando-se o coeficiente de
inclinação dessas retas. De acordo com a normalidade
dos dados, optou-se por um teste não paramétrico U
de Mann-Whitney, para comparação entre os grupos.
Todos os testes foram realizados no programa SPSS
v.10.0, com nível de significância de p < 0,05.
RESULTADOS
A comparação intergrupos foi realizada pelas inclina
ções das retas médias formadas pela primeira e a úl
tima janela durante o protocolo de fadiga. A figura 1
apresenta, respectivamente, as retas formadas pelos
valores médios de MF% para os adultos jovens e os
idosos ao longo do tempo.
102,00
Foi realizado um protocolo de contração submáxima
para analisar o sinal EMG no domínio da frequência
(mediana da frequência – MF). O protocolo contou
com uma contração voluntária submáxima (CVS)
com uma carga relativa de 5% da massa de cada indi
víduo. O indivíduo manteve o peso na mão dominan
te, com cotovelo a 90º de flexão, ombro em posição
neutra e rádio-ulnar em posição supinada, durante 35
segundos. É importante esclarecer que se trabalhou
com um grupo de risco (idosos), do qual não se tinha
controle de todas as características, sendo assim, por
questões de segurança, não foram utilizadas contra
ções que exigissem força máxima dos sujeitos.
100,00
Processamento e análise do sinal EMG
Depois de coletados, os sinais foram filtrados com um
filtro digital passa-banda entre 15-500 Hz. De todo o
sinal foram recortadas duas janelas de 3 segundos cada,
no início e no final, desprezando-se os primeiros e os
últimos 2,5 segundos da contração. De cada janela,
Valores MF%
Procedimentos
y (idosos) = -0,1494x + 100,37
y (jovens) = -0,0521x + 100,13
98,00
96,00
94,00
92,00
0102030
Tempo(s)
Figura 1. Reta de regressão dos valores médios de MF%
entre a primeira e a última janela para o grupo de adultos
jovens e idosos. Linha contínua: idosos; linha pontilhada:
jovens.
Os indivíduos idosos e os indivíduos jovens apre
sentam inclinações negativas para as retas de regressão
da MF% ao longo dos 35 s, sendo -0,1494 e -0,0521,
respectivamente. O procedimento estatístico adotado
não apontou diferenças estatisticamente significativas
entre os coeficientes de inclinação das retas para jo
vens e idosos (p = 0,129).
60
DISCUSSÃO
A literatura indica que a força muscular em idosos
reduz significativamente3,4,7. Da mesma forma, pes
quisadores investigam, por meio da eletromiografia, o
efeito do envelhecimento nas condições de fadiga do
idoso5,9,12,13, mas os resultados têm sido inconclusivos
em virtude da diversidade de métodos de investigação
e de protocolos aplicados.
Se a perda de força é acompanhada pelo declínio
da atividade elétrica, a fadiga é atribuída à falta de
excitação; mas se a atividade elétrica não diminui, a
fadiga é atribuída ao sistema contrátil14. Neste estudo,
foi possível analisar o comportamento do sinal EMG
em contrações submáximas, e a queda dos valores MF
indica a presença de fadiga; no entanto, não foram
encontradas diferenças entre jovens e idosos.
Dentre as modificações consequentes do incre
mento da idade cronológica, destaca-se a diminuição
da proporção de fibras de contração rápida para as
fibras de contração lenta5-7. Estudos sobre mudanças
na unidade motora com o avanço da idade indicam
uma redução seletiva de fibras do tipo II e reinervação
mais significativa de fibras do tipo I, tornando o mús
culo do idoso mais lento e menos forte6,13,15. Essa ca
racterística justificaria perdas na capacidade de força
máxima do idoso e poderia indicar a manutenção da
resistência à fadiga, resultados que corroboram com o
presente estudo descrito, pois não foram encontradas
diferenças estatisticamente significativas nos indica
dores de fadiga para idosos e jovens15-17.
Outro estudo descreveu um protocolo de fa
diga em adultos a fim de verificar diferenças entre
músculos compostos, em sua maioria, por fibras de
contração rápida ou lenta. Não foram encontradas
diferenças significativas nos valores MF (p = 0,569),
mas os músculos de contração rápida apresentaram
maior inclinação da reta, o que sugere menor resistên
cia a contrações submáximas18. Comparando homens
e mulheres, por exemplo, aceitando que mulheres têm
maior percentual de fibras lentas, assim como os ido
sos, não foram encontradas diferenças significativas16.
Entre as variáveis utilizadas para análise da fadiga
muscular, neste estudo, a inclinação da reta obtida
entre os valores de MF% ao longo do tempo, apenas,
não foi capaz de indicar diferenças significativas entre
os grupos analisados. Estudos indicam que, ao se ana
lisar o sinal EMG em população idosa sob condições
submáximas – maior recrutamento de fibras lentas –,
os valores MF não apresentam diferenças significati
vas em relação aos jovens12,16,17,19,20.
Além disso, a carga utilizada a partir de protocolos
propostos por Matsudo pode não ter sido suficiente
para causar fadiga nos indivíduos4. Como explicado an
teriormente, os estudos realizados com idosos exigem
um controle rígido de todos os fatores que possam re
presentar algum risco à integridade física dos sujeitos.
A partir dos dados encontrados, concluiu-se que
não houve diferenças na MF% em condições sub
máximas – possível indicador da presença de fadiga
– entre os grupos de indivíduos jovens e idosos. As
sim, são sugeridos outros trabalhos que, utilizando
EMG, analisem os efeitos do envelhecimento na fun
ção muscular e, prioritariamente, nos mecanismos de
fadiga em idosos com análises tanto no domínio do
tempo quanto no domínio da frequência.
AGRADECIMENTOS
Aos idosos do Projeto Ações para o Envelhecimento
com Qualidade de Vida, pela disponibilidade na rea
lização dos testes.
REFERÊNCIAS
1. Moreira MM. Envelhecimento da população brasileira: aspectos
gerais. Belo Horizonte, 1997, mimeo. (Trabalho apresentado no
Seminário “Envelhecimento da população brasileira: aspectos
macro e microrrelevantes para políticas sociais, regionais e nacionais”. Belo Horizonte: ABEP-CEDEPLAR, 6-7 de dezembro de
1999).
2. Narici MV, Maganaris CN. Adaptability of elderly human muscles
and tendons to increased loading. J Anat. 2006;208:433-43.
3. Fiatarone MA, Marks EC, Ryan ND, Meredith CN, Lipzits LA,
Evans WJ. High-intensity strength training in nonagenarians.
J Am Med Assoc. 1990;263:3029-34.
4. Matsudo SMM. Avaliação do idoso – física e funcional. Londrina:
Midiograf; 2005.
5. Enoka RM. Mechanisms of muscle fatigue: central factors and
task dependency. J Electromyogr Kinesiol. 1995;5(3):141-9.
6. Roos MR, Rice CL, Vandervoort AA. Age-related changes in motor
unit firing. Muscle Nerve. 1997;679-90.
7. Spirduso WW. Dimensões físicas do envelhecimento. São Paulo:
Manole; 2005.
8. Ascensão A, Magalhães J, Oliveira J, Duarte J, Soares J. Fisiologia da fadiga muscular. Delimitação conceptual, modelos de
estudo e mecanismos de fadiga de origem central e periférica.
Rev Port Cien Desp. 2003;3(1):108-23.
9. Amet W, Verkerke GJ. Exercise and fatigue. Sports Medicine.
2009;39(5):389-422.
10. Beck TW, Housh TJ, Johnson GO, Weir JP, Cramer JT, Coburn JW,
et al. The effects of interelectrode distance on electromyographic amplitude and mean power frequency during isokinetic and
isometric muscle actions of the biceps brachii. J Electromyogr
Kinesiol. 2005;15:482-95.
Eletromiografia em idosos e adultos jovens
11. Basmajian JV, De Luca CJ. Muscle alive: their function revealed
by electromyography. 5. ed. Baltimore: Williams and Wilkins;
1985, p. 65-100.
12. Knight CA, Kamen G. Adaptations in muscular activation of the
knee extensor muscles with strength training in young and older
adults. J Electromyogr Kinesiol. 2001;11:405-12.
13. Allman BL, Rice CL. Neuromuscular fatigue and aging: central
and peripheral factors. Muscle Nerve. 2002;785-96.
14. Dimitrova NA, Dimitrov GV. Interpretation of EMG changes with
fatigue: facts, pitfalls and fallancies. J Electromyogr Kinesiol.
2003;13:13-36.
15. Casale R, Rainoldi A, Nilsson J, Belotti P. Can continuos physical training counteract aging effect on myoelectric fatigue? A surface electromyography study application. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84.
16. Bilodeau M, Henderson TK, Nolta BE, Pursley PJ, Sandfort GL.
Effect of aging on fatigue characteristics of elbow flexor mus-
61
cles during sustained submaximal contractions. J App Physiol.
2001;91:2654-64.
17. Gonzalez E, Delbono O. Recovering from fatigue in fast and slow
single intact skeletal muscle fibres form aging mouse. Muscle
Nerve. 2001:1219-24.
18. Candotti CT, Castro FAS, Scheeren EM, Pressi AMS, Loss JF, Guimarães ACS, et al. EMG signal behavior in human vastus lateralis, tibialis anterior and soleus muscles during fatigue. Rev Bras
Biomec. 2004;9:15-9.
19. Tralongo P, Respini D, Ferraú F. Fatigue and aging. J Electromyogr
Kinesiol. 2003;48:54-64.
20. Oliveira AS, Rodrigues D, Bérzin F. Avaliação eletromiográfica do
músculo deltoide em movimentos de abdução do ombro – alterações relacionadas ao envelhecimento. In: Congresso Brasileiro
de Biomecânica (Gramado, 9, 2001). Anais. Porto Alegre: ESEF/
UFRGS, 2001. 2 v.
ARTIGO ORIGINAL
Vivência corporal para portadores
de doença de Parkinson: efeitos
na capacidade funcional
Body experience for patients with Parkinson
disease: effect on functional capacity
Lucia Hisako Takase Gonçalves1, Tânia Rosane Bertoldo Benedetti2,
Marize Amorim Lopes3, Alba Benemérita Alves Vilela4, Clarice Alves dos Santos4
RESUMO
Objetivo: Avaliar o efeito de atividades de vivência corporal na capacidade funcional de portadores de doença de
Parkinson. Método: Pesquisa convergente-assistencial testando a intervenção, uma tecnologia de saúde, em 17
pacientes com doença de Parkinson, sendo 8 em Florianópolis, SC, e 9 em Jequié, BA. Esses grupos foram submetidos a vivências corporais constituídas de exercícios de alongamento, resistência muscular localizada, coordenação,
flexibilidade, agilidade e equilíbrio, adotando modalidades diversificadas de dança, recreação e outros recursos
motivadores adaptados, com duração de uma hora, duas vezes por semana. Para sua avaliação, adotou-se a bateria
de testes de campo de mensuração da capacidade funcional da American Alliance for Health, Physical Education,
Recreation and Dance (AAHPERD). A bateria inclui cinco testes de: força e resistência muscular; coordenação;
flexibilidade de tronco e pernas; equilíbrio e agilidade e resistência aeróbia. Resultados: Todas as médias das
variáveis analisadas melhoraram em ambos os grupos, do pré-teste para o pós-teste, com destaque na diferença
estatisticamente significante nas variáveis de força (p = 0,04) e de agilidade/equilíbrio (p = 0,05) entre os pacientes
de Jequié. Observou-se que entre os pacientes de Jequié a melhoria nas médias de todas as variáveis foi mais
pronunciada quando comparada a dos pacientes de Florianópolis. Conclusão: A intervenção da vivência corporal
adotada parece ter efeito favorável na capacidade funcional de portadores da doença de Parkinson, mantendo o
funcionamento de seus músculos, ossos e articulações em bom estado e independência para as atividades da vida
diária, mesmo não modificando a progressão da doença.
Recebido em 12/5/10
Aceito em 19/8/10
Palavras-chave: Tecnologia em saúde, atividade física, idoso, doença de Parkinson.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the effects of body activity intervention on functional capability of the patients with Par
kinson disease. Method: Convergent-assisted research was used testing the intervention on 17 patients, 8 in
Florianópolis, SC, and 9 in Jequié, BA. These groups were submitted to the intervention of body activity, a health
technology, constituted by elongation exercise, local muscle resistance, coordination, flexibility, agility and balance
by adopting diversified dance procedures, recreation and other adapted and motivating resources, lasting one hour
of intervention and twice a week. For its assessment, was adopted a number of field tests on functional capability
measurement from the American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance (AAHPERD). The
study included five tests: strength and muscle resistance; coordination; flexibility of trunk and legs; balance, agility;
and aerobic resistance. Results: All averages of the analyzed variables have improved in both groups, from pretest to post-test. It was also observed among patients from Jequié that improvement in all variables averages with
prominence on the statistically significant difference on strength variables (p = 0.04) and agility/balance (p = 0.05)
Endereço para correspondência: Tânia Rosane Bertoldo Benedetti • Departamento de Educação Física, Centro de Desportes,
Universidade Federal de Santa Catarina • Caixa Postal: 476. Bairro Trindade – 88040-970 – Florianópolis, SC, Brasil •
Tel.: (48) 3721-9462 •E-mails: [email protected] e/ou [email protected]
Programa de
Pós-Graduação
em Enfermagem da
Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC).
2
Programa de
Pós-Graduação
em Educação
Física da UFSC.
3
Departamento
de Educação
Física da UFSC.
4
Departamento de
Saúde da Universidade
Estadual do Sudoeste
da Bahia (UESB).
1
Vivência corporal para portadores de doença de Parkinson
63
among patients in Jequié. Has been more pronounced when compared to the patients of Florianópolis. Conclusion: It seems that body activity intervention adopted affects positively on functional capability of Parkinson disease patients keeping their muscles, bones and joints in good conditions and also maintaining them independents for
daily life activities, even experiencing the disease progression.
Keywords: Health technology, motor activity, elderly, Parkinson disease.
INTRODUÇÃO
Com o crescimento da população idosa houve au
mento significativo na prevalência de doenças crô
nico-degenerativas, modificando sua morbidade e
mortalidade. Se em 1950 as doenças infecciosas eram
responsáveis por 40% do total de óbitos e os agravos
crônicos, por 10%, em 1980, ao contrário, os agravos
crônicos foram responsáveis por 40% dos óbitos e as
doenças infecciosas, por 10%1.
Dentre as doenças crônicas, destaca-se a doença de
Parkinson (DP), caracterizada por morte de neurô
nios dopaminérgicos da substância negra e por inclu
sões intracitoplasmáticas desses neurônios, conhecida
como corpúsculos de Lewy2. As manifestações clí
nicas da DP incluem tremor de repouso, bradicine
sia, rigidez dos músculos e anormalidades posturais.
É uma doença progressiva que usualmente acarreta
incapacidade severa após 10 a 15 anos e causa um
elevado impacto social e financeiro, particularmente
nos portadores mais idosos. O custo anual mundial
estimado com medicamentos antiparkinsonianos está
em torno de 11 bilhões de dólares, sendo cerca de três
a quatro vezes mais oneroso para os pacientes na fase
avançada da doença2.
A DP se manifesta principalmente em adultos
acima de 50 anos, sem prevalência de etnia ou gêne
ro, atingindo entre 150 e 200 pessoas a cada 100 mil
habitantes. Sua distribuição é homogênea em todo o
mundo e sua prevalência aumenta com o avançar da
idade. Calcula-se que haja no mundo inteiro em tor
no de 10 milhões de pessoas portadoras da doença,
dos quais 200 mil no território brasileiro3,4.
Levando em conta todos os efeitos que a DP
provoca, incluindo as dificuldades no desempenho
das atividades da vida diária e o preconceito social,
a prática de atividade física é de suma importância
para o seu enfrentamento, tratamento e cuidados.
É importante salientar os preconceitos sociais que es
ses indivíduos sofrem e os constrangimentos vividos
por causa dos sintomas da doença.
Embora ainda sem cura, a DP pode e deve ser tra
tada de forma a combater os sintomas e retardar a
sua evolução. Entre os métodos de tratamento exis
tentes, estão: cirurgias, fármacos, fisioterapia, terapia
ocupacional, estimulação cerebral profunda e fono
audiologia. A prática de atividades físicas surge como
aliada nesse tratamento, contribuindo para amenizar
os sintomas da doença5. Os benefícios principais são
na aptidão física e no bem-estar dos praticantes de
exercícios físicos regulares, condição essa imprescin
dível, já que os benefícios tendem a desaparecer após
um período de interrupção6,7.
Com o objetivo de apoiar os pacientes crônicos e
suas respectivas famílias, em nosso meio foi implan
tado um programa paralelo aos serviços sociais e de
saúde. A partir de muitas conjeturas tecidas nos en
contros de grupo, levantou-se a ideia de desenvolver
um trabalho específico de atividade física para por
tadores de DP, uma tecnologia de vivência corporal,
com o propósito de manter por mais tempo possível
a funcionalidade corporal para as atividades da vida
diária. Nesse sentido, tanto na UFSC – Florianópolis,
SC – quanto na UESB – Jequié, BA – foram criados
tais grupos, destinados principalmente a pacientes
parkinsonianos idosos. De natureza permanente de
extensão universitária, o projeto vem sendo conduzi
do por docentes movidos por uma visão de assistência
integral gerontogeriátrica com fins socioeducativos e
de ajuda no enfrentamento da doença pelos portado
res e suas famílias cuidadoras.
Assim, a presente pesquisa teve como objetivo de
senvolver, adaptar e testar a intervenção assistiva/cui
dativa de vivência corporal para portadores de DP.
MATERIAL E MÉTODO
Marco de referência
A intervenção de vivências corporais desenvolvida
neste estudo para manter e recuperar movimentos de
pacientes idosos parkinsonianos teve fundamento no
referencial teórico de Merhy8, entendendo essa inter
venção como assistiva/cuidativa que envolve toda e
qualquer experiência de atendimento profissional sis
tematizado, inventada para situação de serviços novos
ou reinventada para serviços que requerem adaptação
e atualização.
64
Tipo de pesquisa
O estudo se desenvolveu nos moldes da pesquisa
convergente-assistencial, testando e avaliando a in
tervenção de vivências corporais idealizada para apli
cação em pacientes com DP como opção alternativa
ao tratamento, controle e cuidados, ao mesmo tempo
que se desenvolvia a assistência aos parkinsonianos
aplicando a referida tecnologia9.
O contexto do estudo
De natureza interinstitucional, o estudo teve seu projeto
aplicado em dois contextos: Florianópolis, SC (UFSC/
PEN/GESPI) e Jequié, BA (UESB/DS/GREPE).
Florianópolis, capital do estado de Santa Catari
na, conta com uma população de 396.699 habitan
tes, dos quais os 28.816 idosos representam 8,3% da
população total (IBGE, 2001). O município tem, em
seu cenário natural, praias, costões, restingas, man
guezais e dunas10. Sua economia está alicerçada nas
atividades do comércio, prestação de serviços, indús
tria de transformação e turismo. Recentemente, a in
dústria de vestuário e a informática vêm-se tornando
setores com grande desenvolvimento.
Jequié localiza-se no sudeste da Bahia, a 360 km
da capital, e tem uma população com 148.186 habi
tantes. Desses, 13.178 são idosos, o que representa
9,5% da população total11. Sua economia está ali
cerçada principalmente na pecuária e na agricultura,
com indústrias voltadas para a produção de alimentos,
calçados e confecções, e no setor mineral, exploração
de jazidas de granito e reservas de ferro, mármore e
calcário. O produto derivado de petróleo e de álcool
proporcionou a implantação de importantes bases de
distribuições11.
População-alvo e amostra
A população-alvo constituiu-se de pacientes portado
res de DP localizados para a formação de grupo de
ajuda mútua (GAM) em ambos os contextos geográfi
cos anteriormente relatados. De natureza intencional,
a amostra foi composta de pacientes que frequenta
ram regularmente as aulas de vivências corporais em
ambos os contextos e concordaram espontaneamente
em participar do estudo, assinaram o Termo de Con
sentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e foram assí
duos na frequência das aulas por oito meses, de maio
a dezembro de 2007. Obteve-se, assim, uma amostra
de 17 pacientes, sendo 8 (2 mulheres e 6 homens) em
Florianópolis, com idade entre 39 e 93 anos (63,6 ±
16,1), e 9 (3 mulheres e 6 homens) em Jequié, com
idade entre 55 e 81 anos (68,3 ± 9,1).
Embora geralmente os portadores de DP sejam
idosos, a doença também ocorre em idade mais pre
coce, motivo pelo qual foram incluídos aqueles não
idosos que participavam das aulas.
Instrumentos de avaliação e
procedimentos de aplicação
Cada participante da amostra foi avaliado em dois
momentos distintos definidos como: (1) pré-teste,
em março de 2007 e (2) pós-teste, em dezembro de
2007, o primeiro aplicado imediatamente antes do
início da frequência às aulas de exercícios físicos (vi
vência corporal), as quais transcorreram durante oito
meses, findo os quais a avaliação foi repetida, consti
tuindo o pós-teste.
O instrumento adotado para essa avaliação
foi a bateria de teste de campo desenvolvido pela
AAHPERD12. Elaborados especialmente para pes
soas com idade superior a 60 anos, os testes fornecem
itens físicos nacionalmente padronizados e adequados
para idosos sedentários de vida independente, com
estimativa da função física dos que não são fisicamen
te condicionados, mas ainda não fisicamente frágeis1.
A bateria inclui cinco testes físicos: força e resistência
muscular; coordenação; flexibilidade de tronco e per
nas; equilíbrio e agilidade e resistência aeróbia.
A opção por essa bateria de teste deveu-se ao fato
de que os seus movimentos são similares ou muito
próximos daqueles desempenhados pelos idosos nas
atividades cotidianas.
Intervenção de vivência corporal
A intervenção deste estudo teve o seguinte desenho:
a vivência corporal constitui-se de exercícios físicos
desenvolvidos de forma lúdica e adequados às necessi
dades, aos interesses e às possibilidades físicas de cada
participante. Eram desenvolvidos em duas sessões se
manais com duração de 60 minutos cada, utilizando
exercícios de alongamento, de resistência muscular
localizada, de coordenação, flexibilidade, agilidade
e equilíbrio. Adotavam-se diferentes modalidades
de atividade, como dança, alongamento e recreação,
sempre buscando diversificá-las, utilizando-se de re
cursos materiais diversos com intuito de manter a
motivação dos participantes durante toda a aula.
Cada sessão, considerada aula de vivência corporal,
seguia uma sequência de três momentos distintos:
Primeiro momento – Atividades de aquecimento,
por 10 minutos, com músicas variadas, ritmos distin
tos e estimulantes para animar os participantes, visan
do a aumentar a frequência cardíaca e a coordenação
motora. Os exercícios foram de relaxamento/descon
tração muscular, realizados na maioria das vezes por
meio da dança e dinâmicas grupais.
Segundo momento – Parte principal da aula (35
minutos), com exercícios de resistência muscular loca
lizada, resistência aeróbia, equilíbrio, flexibilidade, agi
lidade e coordenação motora, trabalhando os aspectos
mais comprometidos pela DP. Essas atividades eram
as mais dinâmicas da aula: jogos, dinâmicas de grupo,
circuitos e coreografias, com a utilização de diversos
recursos materiais, como arcos, bolas, bastões, halte
res, cones, objetos de sucata, música, entre outros.
Terceiro momento – Resfriamento (15 minutos),
com exercícios de relaxamento, respiração e técnicas
de massagem.
Análise estatística
Para a análise dos dados e caracterização da amostra,
foi utilizada a estatística descritiva (frequência, mé
dia e desvio-padrão); com o teste de KolmogorovSmirnov, foi verificada a normalidade das variáveis,
que apresentaram distribuição normal. Portanto, foi
utilizado o teste t pareado entre as variáveis no pré e
no pós-teste e o teste t para amostras independentes
entre os grupos (Florianópolis e Jequié).
Cuidados éticos
Submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com
Seres Humanos da Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC), o projeto foi aprovado e protoco
lado sob o nº 350/2005. Todos os procedimentos de
respeito humano com os participantes da pesquisa
foram cumpridos segundo diretrizes da Resolução
nº 196/96 do CNS do Ministério da Saúde. Todos os
participantes assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE).
RESULTADOS
Participaram do estudo 17 portadores de DP, sendo 8
de Florianópolis e 9 de Jequié. Embora as sessões de
vivência corporal tenham contado com a participação
de até 18 parkinsonianos em cada contexto, esse nú
mero foi caindo ao longo dos oito meses de atividades
programadas, em virtude das dificuldades, principal
mente pela falta de transporte dos parkinsonianos de
suas casas ao local da aula e falta de acompanhante
para os seus deslocamentos.
65
O reconhecimento da importância das vivências
corporais pelos benefícios auferidos pelos parkin
sonianos era verbalizado pela sua motivação e pela
frequência regular às aulas. Os resultados podem ser
observados na tabela 1, que ilustra os valores obtidos
em cada variável da bateria de teste da AAHPERD
aplicada pré e pós-intervenção de tecnologia de vi
vência corporal, em cada contexto.
A tabela 1 mostra que todas as médias das variá
veis analisadas melhoraram, ou seja, o número médio
de repetições da força, o tempo para realizar o teste
de coordenação, agilidade/equilíbrio e resistência e a
distância na flexibilidade melhoraram em ambos os
grupos, do pré-teste para o pós-teste.
O teste t para amostras pareadas entre pré e pósteste de cada local não apresentou diferença estatística
significante em nenhuma das variáveis analisadas em
Florianópolis, mas em Jequié essa diferença estatística
foi significante, nas variáveis de força (p = 0,04) e no
equilíbrio/agilidade (p = 0,05).
Na tabela 2 estão apresentados os números de pes
soas com DP que melhoraram, continuaram iguais
ou diminuíram seu desempenho entre o pré e pósteste nos diferentes testes e locais realizados.
Em relação à variável equilíbrio dinâmico/agili
dade, percebe-se que em Jequié praticamente todos
(com exceção de um) melhoraram, enquanto em Flo
rianópolis apenas dois melhoraram e três continua
ram no mesmo nível em que iniciaram as vivências.
Considerando o avanço da doença, pode-se dizer que
houve melhor desempenho no equilíbrio dinâmico/
agilidade, quando comparado com os resultados ob
tidos no pré-teste.
Analisando a variável coordenação, diferentemen
te de Florianópolis, em Jequié, com exceção de um,
todos melhoraram.
As capacidades dependem basicamente do estado
e da condição que envolvem as articulações, e a fle
xibilidade tende a diminuir com o passar do tempo
se tais estruturas não forem exercitadas. Por isso, o
simples fato de manter-se fisicamente ativo já traz be
nefícios para mantê-la ou melhorá-la. Nessa variável,
percebe-se que dois participantes em Jequié e três em
Florianópolis não conseguiram manter o nível de fle
xibilidade obtido no pré-teste.
Na variável resistência de força (Tabela 1), percebese que, do pré para o pós-teste, a maioria dos parkinso
nianos aumentou o número de repetições executadas
em 30 segundos, evidenciando melhora em ambos os
grupos, embora em Jequié fosse mais acentuado.
66
Tabela 1. Média e desvio-padrão dos testes de capacidade funcional de parkinsonianos participantes das vivências
corporais, de Florianópolis e Jequié, 2007
Florianópolis
Testes
Pré
Jequié
Pós
Teste t
Pré
Pós
Teste t
For
16 ± 5,45
18 ± 3,38
-1,247 (0,25)
11,33 ± 3,74
14,22 ± 4,20
-2,328 (0,04)*
Coo
20,72 ± 12,07
20,57 ± 11,10
0,006 (0,99)
21,26 ± 23,79
10,25 ± 8,03
2,051 (0,07)
Flex
49,56 ± 9,23
52,12 ± 12,26
-1,149 (0,28)
46,75 ± 14,52
47,31 ± 19,3
0,179 (0,86)
Agil
36,89 ± 17,80
36,77 ± 17,20
0,105 (0,92)
54,79 ± 27,35
47,86 ± 25,81
2,237 (0,05)*
Res
606,38 ± 147,51
608,25 ± 188,30
0,079 (0,94)
832,29 ± 340,48
746,29 ± 328,37
1,433 (0,20)
For: força (repetições); Coo: coordenação (repetições); Flex: flexibilidade (repetições); Agil: agilidade/equilíbrio (tempo); Res: resistência aeróbia (tempo em
segundos). * p ≤ 0,05.
Tabela 2. Número de portadores de doença de Parkinson participantes de vivências corporais distribuídos
conforme o efeito observado na capacidade funcional,
em Florianópolis e Jequié, 2007
Florianópolis
Tabela 3. Diferença dos testes de capacidade funcional
no pré e pós-teste de parkinsonianos participantes das
vivências corporais, de Florianópolis e Jequié, 2007
Florianópolis e
Jequié pré-teste
Jequié
Testes
M
P
Pi
M
P
Pi
Testes
Força
5
1
2
6
1
2
Coordenação
4
0
4
8
0
Flexibilidade
4
1
3
7
1
Florianópolis e
Jequié pós-teste
t
p
t
p
Força
2,079
0,05*
2,023
0,06
1
Coordenação
-0,057
0,95
2,24
0,04*
1
Flexibilidade
0,462
0,65
0,595
0,56
-1,576
0,13
-1,028
0,32
-1,709
0,11
-1,016
0,32
Agilidade
3
3
2
7
1
0
Agilidade
Resistência
2
1
4
5
1
3
Resistência
M: melhoraram; P: permaneceram como estavam; PI: pioraram nos testes.
* p ≤ 0,05.
No que se refere à variável de resistência aeróbia
geral, os resultados (Tabela 1) evidenciaram que os
parkinsonianos de Florianópolis não conseguiram
manter os níveis que obtiveram no início do progra
ma, já em Jequié cinco melhoraram o tempo gasto
no teste de resistência aeróbia, embora a média tenha
aumentado. Tais resultados demonstram a importân
cia da manutenção de uma vida fisicamente ativa para
evitar declínios da resistência aeróbia.
DISCUSSÃO
Observa-se na tabela 1 que os resultados médios
dos testes, tanto no pré quanto no pós-teste, em Je
quié foram mais baixos, donde se sugere que os par
kinsonianos de Jequié eram mais debilitados.
A tabela 3 apresenta os dados do teste t para amos
tras independentes, comparando os resultados do préteste e do pós-teste de Florianópolis e Jequié.
As variáveis em que houve diferença estatística
tanto no pré quanto no pós-teste foi a força e no pósteste somente a coordenação, reforçando a ideia de
que os grupos eram diferentes.
Ao analisar os resultados encontrados entre o pré e
pós-teste em ambos os contextos, percebe-se que as
médias dos testes melhoraram em todas as variáveis,
fato muito positivo. Esses ganhos, embora não para
todos, representam uma grande conquista para os
parkinsonianos. A variável em que houve menor nú
mero de participantes com melhoras (Tabela 2) foi na
resistência aeróbia.
Parece que os idosos com doença de Parkinson
apresentam melhoras quando submetidos a progra
mas de reabilitação ou de exercícios físicos, ratifican
do resultados de outro estudo13.
Com relação à melhoria e/ou manutenção do nível
de resistência de força em parkinsonianos, confirmamse os efeitos benéficos de um programa de atividade
física para tal capacidade. Manter os níveis de força é
fundamental para a aptidão funcional do idoso, pois
a fraqueza muscular provém de baixos níveis de for
ça e pode avançar a ponto de não se conseguir mais
realizar atividades comuns, como levantar-se de uma
cadeira, varrer o chão ou transportar objetos de um
lugar para outro.
Manter os níveis de coordenação diminui o ris
co de acidentes e facilita a realização de várias tarefas
motoras necessárias ao desempenho das atividades da
vida diária, auxiliando de maneira positiva em outras
capacidades físicas.
A agilidade e o equilíbrio dinâmico são impres
cindíveis em grande parte das atividades cotidianas,
como andar desviando-se de outra pessoa e de obstá
culos (mesas, cadeiras), locomover-se carregando ob
jetos, andar pela casa para atender telefone. Manter
bons níveis de agilidade contribui para a qualidade de
vida e para prevenir quedas, uma vez que o indivíduo
conseguirá recuperar o equilíbrio facilmente.
A perda da flexibilidade tende a atingir um limiar
de incapacidade mais rápido nos parkinsonianos, im
possibilitando-os a realizar pequenas atividades como
calçar uma meia ou amarrar um sapato.
A capacidade física da resistência aeróbia também
é uma variável importante na manutenção das ativi
dades diárias, especialmente no que se refere aos des
locamentos sem se sentir cansado. Essa variável foi a
que ficou mais comprometida durante o programa,
provavelmente pelo fato de não ser trabalhada fora
do espaço das vivências. Além disso, para manter os
níveis de resistência aeróbia são necessários exercícios
aeróbios por um período de tempo maior (pelo me
nos 10 minutos contínuos).
Na condição de fragilidade e dependência, as re
lações sociais e a função de suporte social são essen
ciais para manter ou mesmo promover a saúde física
e mental por meio de apoio afetivo, instrumental, de
informação ou de interação social positiva.
Nessa perspectiva, a vivência corporal idealizada
para os parkinsonianos representa uma tecnologia com
posta de exercícios físicos que visam a fortalecimento
muscular, aumento da amplitude articular, equilíbrio
corporal, coordenação motora, flexibilidade, melhoria
da capacidade respiratória, soltura muscular e capaci
dade para o relaxamento, melhorando a autoestima e
aumentando a qualidade de vida. Desenvolvidas de
forma lúdica e adequadas às necessidades e possibili
dades de cada participante, as atividades físicas con
tribuem principalmente para a independência física e
a autoconfiança, diminuindo os riscos de queda e me
lhorando o desempenho das atividades da vida diária.
Estudo anterior com 18 parkinsonianos corrobo
ra os resultados do presente. Seus autores avaliaram
67
positivamente o impacto de um programa de ativida
des físicas na qualidade de vida, no desempenho das
atividades da vida diária, no humor e na motricidade
de idosos com Parkinson: a melhora significativa em
todas as variáveis analisadas demonstrou a importân
cia de manter-se ativo14.
Um estudo de revisão com o objetivo de descrever
e discutir fatores que influem na qualidade de vida
dos portadores de doença de Parkinson destaca que os
sinais e sintomas que afetam a qualidade de vida estão
nos aspectos físico, mental/emocional, social e eco
nômico. Portanto, qualquer programa de tratamento
para portadores da DP busca minimizar as limitações
decorrentes da progressão da doença e contribuir para
a melhora da qualidade de vida dos portadores de tal
enfermidade15.
Desenvolvida em grupos, a vivência corporal em
muito favorece a união, a solidariedade e a socializa
ção dos participantes, promovendo as trocas e ajudas
mútuas. A convivência grupal torna as pessoas mais
solidárias; por exemplo, quando um faltava à aula,
logo os outros se ocupavam em buscar o motivo e a
ajudar nas dificuldades e facilitar o retorno à norma
lidade. Convém salientar que raramente os parkinso
nianos têm oportunidades de vivência grupal, e esse
momento de socialização e integração proporcionado
pelo programa de vivências corporais reforça a impor
tância de tecnologia que usa recursos estratégicos para
promover o bem-estar integral dos participantes.
CONCLUSÃO
A intervenção assistiva de vivências corporais com
posta de exercícios físicos específicos não impedirá
que a doença de Parkinson evolua, mas poderá fazer
com que seu portador mantenha em bom estado de
funcionamento seus músculos, ossos e articulações,
permanecendo independente para as atividades da
vida diária, pelo maior tempo possível. Tal afirmativa
reforça os achados desta pesquisa, cujos resultados su
gerem melhoria ou manutenção das capacidades físi
cas da maioria dos parkinsonianos participantes. Além
dos benefícios de ordem motora, pelo seu caráter de
trabalho grupal, essas vivências corporais propiciaram
ao portador de DP momentos de socialização e inte
gração, contribuindo para o seu bem-estar físico, psi
cológico e social, além do fortalecimento pessoal para
o melhor enfrentamento da doença.
Os parkinsonianos parecem se beneficiar de vivên
cias corporais, por se manterem incluídos socialmente
na família e na comunidade, ao se descobrirem com
68
capacidades e possibilidades dentro dos limites que
sua doença impõe, participando dos exercícios físicos
e de outras atividades disponíveis.
5. Azevedo R, Caetano A, Gomes MC, Tavares CF. Atividade física
e doença de Parkinson. Revista Digital. 2006;101. Disponível em:
http://www.efdeportes.com/efd101/parkins.htm. Acessado em:
30 Ago 2010.
Não obstante, os resultados positivos do presente
estudo se limitam a uma casuística de 17 participantes
acompanhados durante oito meses, levando-nos a ad
mitir a necessidade e a importância de testar em larga
escala, preferencialmente por meio de estudos rando
mizados, de aplicação dessa intervenção na assistência
aos portadores de doença de Parkinson, com vistas a
averiguar a consistência de seus resultados. Estudos
de verificação de sua viabilidade técnica e financeira
nos programas sociais e de saúde são também de fun
damental importância.
6. Comella CL, Stebbins GT, Brown-Toms N. Physical therapy
and Parkinson’s disease: a controlled clinical trial. Neurology.
1994;44(3 pt 1):376-8.
Apoio da Financiadora de Estudos e Projetos
(FINEP), Ministério da Ciência e Tecnologia (Cha
mada Pública MCT/FINEP/AT – Tecnologias Assis
tivas – proc. 09/2005).
REFERÊNCIAS
1. IBGE. Síntese de indicadores sociais, 2000. Rio de Janeiro: IBGE;
2001.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas – Doença de Parkinson. Disponível em: http://dtr2001.
saude.gov.br/sas/dsra/protocolos/do_d12_00.htm. Acesso em:
15 Ago 2010.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Medicamentos para mal de Parkinson serão distribuídos pelo SUS, 2002b. Disponível em: http://
portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/noticias_detalhe.
cfm?co_seq_noticia=3241. Acessado em: 15 Ago 2002.
4. Reis T. Doença de Parkinson: pacientes, familiares e cuidadores.
Santa Maria: Pallotti; 2004.
7. Caglar AT, Gurses HN, Mutluay FK, Kiziltan G. Effects of home
exercises on motor performance in patients with Parkinson’s disease. Clin Rehabil. 2005;19:870-7.
8. Merhy EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. 3. ed. São Paulo:
Hucitec; 2002.
9. Trentini M, Dias LPM. Pesquisa convergente-assistencial: um
desenho que une o fazer e o pensar na prática assistencial em
saúde-enfermagem. 2. ed. Florianópolis: Insular; 2004.
10. Prefeitura Municipal de Florianópolis. Guia Digital de Florianópolis. Instituto de Planejamento Urbano de Florianópolis. Versão
2.01.01. CD-ROM. Edição 2001.
11. Prefeitura Municipal de Jequié. Dados geográficos. Disponível
em: http://www.prefeituradejequie.com.br/cidade_1.html. Acesso em: 14 Ago 2008.
12. Osness WH, Adrian M, Clark B, Hoeger W, Raab D, Wiswell R.
Functional Fitness Assessment for Adults Over 60 Years. The
American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and
Dance. Association for research, administration, professional
councils, and societies. Council on aging and adult development.
Association Drive. Reston; 1990.
13. Ellis T, Katz DI, White DK, De Piero TJ, Hohler AD, Saint-Hilaire M.
Effectiveness of an inpatient multidisciplinary rehabilitation program for people with Parkinson disease. Phys Ther.
2008;88(7):812-9.
14. Goulart RPF, Barbosa CM, Silva CM, Teixeira-Salmela L, Cardoso F.
O impacto de um programa de atividade física na qualidade de
vida de pacientes com doença de Parkinson. Rev Bras Fisioter.
2005;9(1):49-55.
15. Camargos ACR, Cópia FCQ, Sousa TRR, Goulart F. O impacto da
doença de Parkinson na qualidade de vida: uma revisão de literatura. Rev Bras Fisioter. 2004;8(3):267-72.
ARTIGO ORIGINAL
Efeito de atividades físicas
combinadas na autonomia funcional,
índice de massa corporal e pressão
arterial de mulheres idosas
The combined effect of physical activity on functional autonomy,
body mass index and blood pressure in older women
Mauro Lúcio Mazini Filho1,4, Bernardo Minelli Rodrigues2,
Gabriela Rezende de Oliveira Venturini3,4, Felipe José Aidar1,
Dihogo Gama de Matos1, Jorge Roberto Perrout de Lima1,3
Recebido em 29/6/10
Aceito em 20/8/10
RESUMO
Objetivo: Verificar o efeito de atividades físicas combinadas, que contemplaram a prática de alongamentos, exercícios localizados, caminhada e equilíbrio, por um período de 16 semanas, em mulheres idosas, e sua relação com a
autonomia funcional, o índice de massa corporal e a pressão arterial. Métodos: 54 idosas foram divididas em dois
grupos: experimental (GE) (n = 33), com 68,93 ± 6,83 anos, que participou das atividades propostas, e de controle
(GC) (n = 21), com 66,55 ± 6,00 anos. Resultados: Na autonomia funcional, o GE apresentou escores de tempo
sempre menores em todos os cinco testes avaliados, o que mostra os benefícios advindos de atividades físicas
combinadas. C10M (10,4 ± 4,5 para 7,9 ± 2,3), LPDV (7,9 ± 4,3 para 6,2 ± 3,6), LCLC (63,8 ± 16,5 para 55,8 ± 12,3)
e VTC (18,9 ± 8,7 para 15,6 ± 6,9), porém eles ainda continuaram classificados como fracos, com exceção do teste
LPS, que passou a ser classificado como regular (12,4 ± 4,3 para 10,5 ± 3,0). O GC praticamente se manteve com
valores semelhantes aos do pré-teste. Para o IMC, o GE apresentou diferença após o treinamento (29,0 ± 5,2 para
28,4 ± 5,1), enquanto o GC não obteve diferenças. Em relação à PA, o GE obteve diferença após o treinamento na
PAS (145,3 ± 4,3 para 136,2 ± 10,9) e PAD (95,8 ± 8,6 para 85,9 ± 8,6), enquanto o GC apresentou diferenças apenas
na PAS (147,8 ± 12,2 para 140,1 ± 12,8). Conclusão: As atividades físicas combinadas exerceram importante papel
na melhoria dos itens avaliados em 16 semanas de treinamento para mulheres idosas.
Palavras-chave: Envelhecimento, atividades físicas combinadas, autonomia funcional, índice de massa corporal,
pressão arterial.
ABSTRACT
Universidade Trás-osMontes e Alto Douro
(UTAD), Portugal.
2
Laboratório
de Biociências
da Motricidade
Humana (LABIMH)
da Universidade
Castelo Branco (UCB),
Rio de Janeiro.
3
Departamento de
Educação Física (DEF)
da Universidade Federal
de Juiz de Fora (UFJF).
4
Centro Universitário
de Volta Redonda
(UniFOA), Brasil.
1
Objective: To investigate the combined effect of physical activity that included the practice of stretching localized
exercises, walking and balances for a period of 16 weeks in elderly women and its relationship with functional
autonomy, the body mass index and the pressure. Methods: 54 elderly women were divided into two groups, experimental (EG) (n = 33) with 68,93 ± 6,83 years who participated in the activities proposed and control (CG) (n = 21) with
66,55 ± 6,00 years. Results: The functional autonomy the GE had consistently lower scores in all five tests evaluated
which show the benefits from physical activity combined. C10M (10,4 ± 4,5 to 7,9 ± 2,3), LPDV (7,9 ± 4,3 to 6,2 ± 3,6),
LCLC (63,8 ± 16,5 to 55,8 ± 12,3) and VTC (18,9 ± 8,7 to 15,6 ± 6,9), but they still remained classified as weak with the
exception of LPS test now be classified as regular (12,4 ± 4,3 to 10,5 ± 3,0). The CG remained almost similar values
with the pre-test. For BMI, the GE was different after training (29,0 ± 5,2 to 28,4 ± 5,1), while the CG received no
differences. For BP, GE obtained difference in SBP after training (145,3 ± 4,3 to 136,2 ± 10,9) and DBP (95,8 ± 8,6 to
85,9 ± 8,6) while GC showed differences only SBP (147,8 ± 12,2 to 140,1 ± 12,8). Conclusion: That physical activity
combined exerted important role in improving the items valued at 16 weeks of training for older women.
Keywords: Aging, physical activity combined, functional autonomy, body mass index, blood pressure.
Endereço para correspondência: Bernardo Minelli Rodrigues • Rua Dom Pedro I, 73, bloco B, ap. 1306,
Santa Cruz – 23510-010 – Rio de Janeiro, RJ • E-mail: [email protected]
70
INTRODUÇÃO
Os últimos dados das Pesquisas Nacionais por Amos
tra de Domicílio (PNADs), realizadas no início deste
século, encontraram quedas consideráveis nos níveis
de fecundidade das mulheres no Brasil. Assim, as pro
jeções do IBGE para o ano 2050 são de que a po
pulação com mais de 60 anos passará de 14,5 para
64 milhões, com a expectativa de vida variando entre
62,97 a 73,59, superando o grupo etário constituído
de crianças e adolescentes até 14 anos1.
De acordo com a OMS2, a proporção do cresci
mento populacional de pessoas com 60 anos ou mais
é muito maior do que as de qualquer outra faixa etária.
A perspectiva desse aumento gira em torno de 223%,
ou de 694 milhões, no número de idosos entre 1970
e 2025. A estimativa é de que até 2050 haverá 2 bi
lhões, 80% nos países em desenvolvimento; e o Brasil
será o sexto país em idosos no mundo. Diante dessa
realidade de envelhecimento constante na população
de nosso país, é de suma importância que a população
senescente tenha qualidade de vida, além de expec
tativa maior, como autonomia funcional, atividade
intelectual, o bom estado de saúde e independência
econômica e social3.
O enfraquecimento musculoesquelético tem sido
apontado como a causa relevante dessa incapacidade
na população senescente, elevando o risco de que
das. O sedentarismo, associado às doenças crônicodegenerativas e a hábitos de vida inadequados, como
tabagismo e má alimentação, resulta no decréscimo
dos níveis de força, da resistência muscular, da fle
xibilidade e da capacidade aeróbica, promovendo a
queda da capacidade funcional nas atividades diárias3.
As atividades físicas para o idoso devem ter como
objetivos o fortalecimento muscular, o equilíbrio, a
potência aeróbica e os movimentos corporais totais e
deve tentar associar essas atividades a uma mudança
nos hábitos de vida4,5.
A perda de flexibilidade, de velocidade, dos níveis
de captação máxima de oxigênio (VO2máx), de massa
óssea (osteopenia), além da redução na massa muscular
(sarcopenia), devida ao comprometimento nas fibras
tipo IIb, que têm características anaeróbicas e hiper
tróficas, é um efeito deletério do envelhecimento3.
Um programa de exercícios de flexibilidade e aeró
bicos para idosos é capaz de melhorar o perfil lipídico,
a pressão arterial, a flexibilidade e o condicionamen
to cardiorrespiratório6, além de melhorar a sociabili
dade e a saúde geral7. Para atingir maior melhora da
autonomia funcional, exercícios resistidos são os mais
eficazes8,9. Exercícios resistidos, de flexibilidade, de
equilíbrio e aeróbicos devem constar em programas
de prescrição de atividades para idosos5, entretanto
não se sabe ao certo o quão beneficente é a combina
ção dessas capacidades físicas numa mesma sessão de
treinamento com intensidade moderada em indiví
duos idosos.
Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi ve
rificar os efeitos de 16 semanas de atividades físicas
combinados sobre a autonomia funcional, a pressão
arterial (PAS e PAD) e o índice de massa corporal
(IMC) de idosas.
Métodos
Participaram deste estudo 54 mulheres idosas, vo
luntárias, que foram divididas de forma aleatória em
grupo controle (GC) e grupo experimental (GE), não
existindo diferença significativa (p > 0,05) para todas
as variáveis estudadas em ambos os grupos. O GC foi
composto por 21 voluntárias (66,55 ± 6,0 anos) e o
GE, por 33 voluntárias (68,93 ± 6,8 anos). As volun
tárias leram e assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido (TCLE), depois de informadas so
bre os testes de autonomia funcional, a mensuração
da PA e a medida do IMC, os exercícios físicos e os
procedimentos a serem realizados durante o estudo.
Todas as participantes tiveram liberação médica
para que ocorressem três visitas ao laboratório. A pri
meira visita ficou por conta de uma anamnese deta
lhada, das avaliações físicas e da mensuração da PA,
realizadas sempre pelo mesmo avaliador; a segunda,
da familiarização do teste de autonomia funcional; e
a terceira, da real coleta de dados da autonomia.
Para avaliação dos parâmetros antropométricos,
utilizou-se uma balança (Filizola®, Brasil) para aferir
o peso em quilogramas (kg), com precisão de 0,1 kg,
e um estadiômetro (Sanny®, Brasil) para verificação
da estatura, e para essa medida (cm) a precisão foi
regulada em 0,1 cm. O IMC foi determinado pelo
quociente massa corporal/estatura (m)2, sendo a mas
sa corporal expressa em quilogramas (kg) e a estatura,
em centímetros (cm). As variáveis antropométricas de
massa corporal e estatura foram coletadas seguindo as
recomendações sugeridas pela WHO10.
Para avaliação dos parâmetros hemodinâmicos,
a PA foi aferida com esfigmomanômetro aneroide
(Tycos®, USA) e estetoscópio (Littemann Quality®,
Alemanha). A aferição da PA foi realizada com os vo
luntários assentados e no braço esquerdo, observando
Efeito de atividades físicas combinadas para idosos
a relação entre a largura do manguito e o diâmetro do
braço do avaliado. Foram realizadas três aferições com
intervalo de 10 minutos entre elas, sendo utilizada a
mediana para cada voluntário. Todas as aferições fo
ram realizadas pelo mesmo avaliador.
O instrumento utilizado para a avaliação da
autonomia funcional foi o protocolo proposto pelo
Grupo de Desenvolvimento Latino-Americano para
Maturidade (GDLAM)11, composto pelos testes de
caminhar 10 m (C10M), em que a avaliada deveria
caminhar 10 m na maior velocidade possível, sem
correr; levantar da posição sentada (LPS), em que a
avaliada parte da posição sentada e deve levantar e
assentar cinco vezes consecutivas no menor tempo;
levantar da posição em decúbito ventral (LPDV), em
que a avaliada parte da posição deitada em decúbito
ventral e, ao sinal acordado, deve ficar de pé no menor
tempo; levantar-se da cadeira e locomover-se pela casa
(LCLC), em que a avaliada parte da posição sentada
sem o apoio dos pés no chão e, ao sinal previamente
estabelecido, deve circular um cone a quatro metros
atrás da cadeira e três metros ao lado direito, voltando
à posição inicial, e imediatamente repetir o mesmo
trajeto para o lado esquerdo, estando também a qua
tro metros de distância atrás da cadeira e três metros
à esquerda, voltando imediatamente à posição inicial.
Nesse teste, a avaliada deve repetir o percurso duas
vezes para cada lado, finalizando na posição inicial,
vestir e tirar uma camisa (VTC). Esse teste inicia com
a avaliada em pé segurando uma camisa com uma das
mãos e, ao sinal acordado, deve vestir e tirar a camisa
no menor tempo.
O GC manteve seus afazeres diários normais, em
todo o período do estudo, respeitando-se aqueles
que costumavam fazer suas caminhadas matinais. Os
participantes dele se comprometeram a não fazer ne
nhuma atividade física sistematizada que envolvesse
trabalhos de força e/ou de flexibilidade, durante as 16
semanas de experimento até a realização do pós-teste.
O GE foi submetido a 16 semanas de exercícios
físicos, e o programa contemplou a prática de cami
nhada, exercícios de flexibilidade, exercícios localiza
dos, exercícios de equilíbrio e jogos lúdicos.
As aulas aconteceram três vezes por semana em
dias alternados, sempre nos mesmos horários, e tive
ram duração de 60 a 70 minutos cada, com intensi
dade moderada. Cada sessão foi composta de cinco
minutos de aquecimento, de forma lúdica, com ati
vidades de baixa intensidade, em que as voluntárias
deveriam passar duas bolas de plástico para qualquer
participante do estudo no menor tempo possível, re
71
alizando, assim, um aquecimento, além de trabalhar
a atenção; 15 minutos de exercícios de alongamento
passivo estático, com o estímulo de 10 a 15 segundos
em cada movimento composto de três séries, alter
nando os hemisférios corporais em cada movimento
e com intervalo de 30 segundos entre os movimentos;
15 minutos de exercícios localizados resistidos com
duas séries de 12 repetições com intensidade mode
rada, utilizando halteres e caneleiras; 5 minutos com
exercícios de equilíbrio no solo e estático, além de 25
minutos de exercícios aeróbicos; neste caso uma cami
nhada moderada, concomitante com a recuperação.
Para o controle da intensidade do exercício físico, foi
utilizada a escala de OMNI-RES, devidamente trei
nada e familiarizada, na qual a numeração de 3 a 5 foi
a intensidade programada para este estudo. A escala
de OMNI-RES apresenta ilustrações com levanta
mento de peso, para que o indivíduo avaliado faça
associações com o esforço percebido12,13.
Para a verificação da normalidade das variáveis, foi
utilizado o teste de Shapiro-Wilk. Para a verificação
de possíveis diferenças entre o pré e o pós-teste, foi
utilizada a ANOVA (two way), seguida do teste posthoc de Tuckey. Foi considerado um p < 0,05, sendo
utilizado para a análise dos dados o programa SPSS
for Windows, versão 15.0.
O presente trabalho atende às Normas para
Realização de Pesquisa em Seres Humanos, Reso
lução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde de
10/10/1996, e foi submetido ao Comitê de Ética em
Pesquisa envolvendo seres humanos, da Universidade
Federal de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, sob o
número 0284.0.180.000-08.
RESULTADOS
A tabela 1 apresenta os resultados no pré e no pósteste da PA e do IMC obtidos por grupo.
Para a PA, verifica-se que no GE a PAS e PAD
apresentaram decréscimo (PAS pré-teste: 145,3 ±
14,3 e pós-teste: 136,2 ± 10,9), já para o GC não
houve melhora significativa dos valores da PAD (92,1
± 7,5 para 91,0 ± 8,1), porém a PAS apresentou que
da (147,8 ± 12,2 para 140,1 ± 12,8).
Quando avaliados os resultados do GE em relação
ao GC, observou-se que houve diferenças (PAS do
GC no pós-teste 140,1 ± 12,8 e do GE 136,2 ± 10,9 e
PAD do GC no pós-teste 91,0 ± 8,1, enquanto o GE
apresentou o seguinte valor: 85,9 ± 8,6).
72
Para o IMC, antes e após o treinamento, houve
diferença significativa entre o pré e o pós-teste para
o GE (29,0 ± 5,2, passando para 28,4 ± 5,1), não
ocorrendo o mesmo para o GC (29,3 ± 4,2, passando
para 29,3 ± 4,3).
Quando avaliados os resultados do GE com o GC,
observou-se que houve diferença no pós-teste (28,4 ±
5,1 para o GE e 29,3 ± 4,3 para o GC) no que se
refere ao IMC após a intervenção.
A tabela 2 apresenta os resultados no pré e no pósteste de autonomia funcional. Para o GE, verifica-se
que houve melhora em todos os testes do protocolo
de GDLAM, o que não ocorreu no GC. Quando ava
liados os resultados do GE com o GC, observou-se
que houve diferença (p < 0,05) em todos os testes do
GDLAM.
A tabela 3 traz os resultados originais do protocolo
de GDLAM e nela se podem comparar os resultados.
DISCUSSÃO
O presente estudo encontrou melhorias nos parâmetros
analisados, resultado esse encontrado por causa do trei
namento, que consistia da prática de atividades combi
nadas monitoradas pela escala de OMNI-RES12,13.
Para autonomia funcional, o GE apresentou me
lhoras significativas em comparação com o pré-teste
e com o GC, mesmo assim continuou com classifica
ção de fraco, com exceção do teste LPS, que passou à
classificação de regular. O GC se manteve muito pró
ximo dos valores iniciais, sem diferenças, continuan
do todos na mesma classificação do GE no pré-teste.
Quando apresentados os resultados de acordo com
os achados do estudo, pôde-se perceber claramente
a explicação anterior, visto que a divisão dos testes
de autonomia funcional proposta pelo protocolo de
GDLAM facilita esse entendimento. No teste C10m
Tabela 1. Média e desvio-padrão dos resultados obtidos no pré e pós-teste para PA e IMC
Grupo controle
Grupo experimental
Variável
Pré-teste
Pós-teste
Pré-teste
Pós-teste
PAD (mmHg)
92,1 ± 7,5
91,0 ± 8,1
95,8 ± 8,6
85,9 ± 8,6*†
PAS (mmHg)
147,8 ± 12,2
140,1 ± 12,8*
145,3 ±14,3
136,2 ± 10,9*†
29,3 ± 4,2
29,3 ± 4,3
29,0 ± 5,2
28,4 ± 5,1*†
IMC
PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica; IMC: índice de massa corpórea.
*: diferença significativa (p < 0,05) para o pré-teste no mesmo grupo; †: diferença significativa (p < 0,05) para o grupo de controle no mesmo momento.
Tabela 2. Média e desvio-padrão dos resultados obtidos no pré e pós-teste para autonomia funcional
Grupo controle
Grupo experimental
Variável
Pré-teste
Pós-teste
Pré-teste
Pós-teste
C 10m (S)
LPS (S)
LPDV (S)
LCLC (S)
VTC (S)
11,3 ± 5,2
13,4 ± 5,0
8,1 ± 4,5
62,8 ± 17,2
17,8 ± 8,3
11,2 ± 5,5
12,9 ± 5,2
8,3 ± 5,2
63,8 ± 17,4
17,3 ± 8,2
10,4 ± 4,5
12,4 ± 4,3
7,9 ± 4,3
63,8 ± 16,5
18,9 ± 8,7
7,9 ± 2,3*†
10,5 ± 3,0*†
6,2 ± 3,6*†
55,8 ± 12,3*†
15,6 ± 6,9*†
C 10m: caminhar 10 metros; LPS: levantar-se da posição sentada; LPDV: levantar-se da posição de decúbito ventral; LCLC: levantar-se da cadeira e locomover-se
pela casa; VTC: vestir e tirar uma camisa.
*: diferença significativa (p < 0,05) para o pré-teste no mesmo grupo; †: diferença significativa (p < 0,05) para o grupo controle no mesmo momento.
Tabela 3. Padrão de avaliação da autonomia funcional proposta pelo protocolo GDLAM
Testes
Classif.
C10m
(seg)
LPS
(seg)
LPDV
(seg)
VTC
(seg)
LCLC
(seg)
Fraco
Regular
Bom
M. Bom
+ 7,09
7,08-6,34
6,33-5,71
< 5,71
+ 11,19
11,18-9,55
9,54-7,89
< 7,68
+ 4,40
4,40-3,30
3,29-2,63
< 2,63
+ 13,14
13,13-11,62
11,61-10,14
< 10,14
+ 43,00
43,00-38,69
38,68-34,78
< 34,78
para o GE, os resultados após a intervenção contaram
com uma diminuição no tempo para a realização dele
de aproximadamente 2,5 segundos (s), enquanto para
o GC não foram obtidas diferenças.
Em relação ao teste LPS, o GE teve uma queda
aproximada de 2,0 s, enquanto o GC, de 0,5 s. Para
o teste LPDV, o GE apresentou uma queda de 1,7 s,
enquanto o GC praticamente não obteve diferen
ças. No teste LCLC, o GE apresentou uma queda de
aproximadamente 8 s, enquanto o GC teve um leve
aumento de 1 s. No teste VTC, o GE teve uma queda
de 3,3 s, enquanto o GC apresentou uma queda de
0,5 s. Tendo esses valores em vista, ficou evidenciada a
importância das atividades realizadas no experimento
quanto à diminuição dos tempos para realização dos
testes propostos pelo protocolo de GDLAM. Ficou
evidenciado também que o GC não obteve diferenças
significativas em seus resultados, sendo que pequenas
alterações encontradas podem ser explicadas talvez
pela familiarização com os testes.
As atividades neuromusculares, aeróbicas e de
equilíbrio trabalhadas numa mesma sessão de treino se
mostraram efetivas na diminuição do tempo para reali
zação dos testes propostos pelo protocolo de GDLAM
e consequentemente em possíveis melhoras das ativi
dades de vida diária (AVD), mostrando que a regula
ridade de uma vida ativa tende a ser uma ferramenta
positiva para um envelhecimento bem-sucedido8,9.
No estudo de Lyra et al.14, em que se comparou a
autonomia funcional de idosos praticantes e não pra
ticantes de treinamento combinado, encontraram-se
resultados significativamente superiores no grupo ati
vo, em que foi verificado que os dois grupos de idosos
conseguiram realizar os testes propostos, sendo que o
teste LPDV foi realizado em menor tempo por ambos
os grupos. Os resultados de todos os testes apresenta
ram diferenças significativas nos tempos de execução,
diferenciando a classificação entre os grupos. O grupo
praticante obteve a classificação “muito bom” nos tes
tes LPDV e VTC, bom no LPS e regular no C10m e
LCLC. Os não praticantes apresentaram desempenho
muito bom no teste VTC, regular no LPDV e fraco
no C10m, LPS e LCLC. Esses resultados mostraram
a importância do treinamento combinado e sua rela
ção positiva com as AVD.
Verificou-se que os resultados do presente estudo
apontaram para melhoras significativas nas AVD, cor
roborando outros experimentos que demonstraram a
melhora15,16. De acordo com Buckwater17, a ativida
de física regular consegue frequentemente retardar
ou reverter o decréscimo de mobilidade, decréscimo
esse que contribui para doenças e incapacidades em
73
pessoas com idades avançadas, melhorando com isso
as possibilidades de independência, fazendo com que
essa população consiga ter longevidade com qualida
de e autonomia para suas atividades cotidianas, indo
na mesma direção dos resultados apresentados nesta
pesquisa.
Em relação à PA, ficou evidenciado que ocorreram
melhoras significativas na PAS e PAD no GE com a
prática de atividades físicas combinadas, enquanto o
GC apenas apresentou tal diferença na PAS.
Monteiro et al.6 investigaram os efeitos de um pro
grama de condicionamento físico em mulheres hiper
tensas sobre perfil metabólico e níveis de pressão, do
qual participaram 16 mulheres hipertensas sob trata
mento farmacológico regular, sendo submetidas a qua
tro meses de um programa de exercícios aeróbicos e de
alongamento (3 sessões/semana, 90 min/sessão, 60%
de VO2máx); diversas variáveis físicas e metabólicas
foram comparadas antes e depois de 4 meses de treina
mento. O treinamento diminuiu significativamente a
pressão arterial sistólica (PAS – 6%); melhorou o con
dicionamento cardiorrespiratório (+42%), a flexibilida
de (+11%) e o conteúdo de glicose plasmática (-4%).
IMC e percentual de gordura não tiveram diferenças
significativas. Além de modificar o perfil metabólico,
observou-se que o treinamento apresentou correlações
significativas entre os valores iniciais individuais de nível
de colesterol total (CT), lipoproteína de alta densidade
(HDL-C) e lipoproteína de baixa densidade (LDL-C)
e suas respostas após exercício. Assim, os programas
de exercício podem ser personalizados para pacientes
hipertensos e confirmam a efetividade do exercício so
bre a PA, o condicionamento físico, a flexibilidade e o
perfil lipídico em pacientes hipertensos. A redução ex
pressiva de PA em sujeitos hipertensos sugere que essa
intervenção de exercícios deve ser enfatizada.
No estudo de Mattos Pinto et al.18, foi verificado
que o exercício físico tem sido aceito como estratégia
complementar no tratamento da hipertensão arterial.
Foram investigados os efeitos de dois programas não
formais de exercício sobre a pressão arterial, apti
dão física e perfil bioquímico sanguíneo de adultos
hipertensos. Foram acompanhados por 18 meses
participantes de um programa de exercícios não su
pervisionado e outro de tipo comunitário. As variá
veis analisadas foram medidas trimestralmente e os
resultados encontrados indicaram que ambos os pro
gramas tiveram efeitos positivos, principalmente na
composição corporal. Para PA, apesar de identifica
dos estatisticamente os resultados, estes se revelaram
menos consistentes e não houve efeitos importantes
sobre o perfil bioquímico sanguíneo.
74
Em idosos, a realização de atividades ocupacionais,
lazer e participação grupal demonstrou ser importan
te para o tratamento da hipertensão arterial19.
A diminuição do peso corporal e consequente
mente do IMC mostra-se um bom preditor de lon
gevidade e qualidade de vida20-22. Na avaliação da
antropometria, as voluntárias foram submetidas às se
guintes avaliações: peso, estatura e cálculo do IMC.
Em nosso estudo, os valores médios encontram-se
acima dos recomendados pela OMS10, que deve ficar
abaixo de 25 kg/m². Acima desse valor, pode haver
indícios de relação com o surgimento de doenças. Os
valores finais da pesquisa foram de 28,40 ± 5,16 para
o GE e de 29,35 ± 4,30 para o GC, o que ainda ficou
acima do recomendado pela OMS. Mas com a inter
venção da prática regular de atividades físicas com
binadas, em que foram trabalhadas as capacidades
físicas sugeridas pelos posicionamentos científicos23,
o GE teve uma queda se comparado com ele mesmo
no início do experimento e com o GC, o mesmo não
ocorrendo com o GC. Nesse aspecto, verificou-se a
eficiência de um programa de exercícios para idosos
no que diz respeito à diminuição do IMC e seus be
nefícios diretamente obtidos com tal processo.
Matsudo et al.24 afirmaram que, com o passar dos
anos, o idoso tem uma perda de massa muscular, po
rém um aumento de gordura corporal, o que repercute
no ganho ou perda de peso. Entretanto, evidencia-se
que a atividade física regular pode ser um componen
te fundamental no processo de controle do peso e da
gordura corporal durante o envelhecimento20-22.
Uma possível limitação para o presente estudo foi
a falta de controle do uso de fármacos e a parte nutri
cional dos voluntários nos dois grupos apresentados
(GE e GC). Mas essa falta de controle não influencia
nos resultados encontrados neste estudo, pois um pro
grama de atividade física também é capaz de mostrar
resultados positivos sobre os parâmetros metabólicos e
antropométricos25. Para resultados mais satisfatórios,
um trabalho multidisciplinar tende a ser promissor em
pesquisas futuras com as mesmas verificações realizadas
no presente estudo, bem como a realização do mesmo
experimento por períodos mais prolongados e maiores
níveis de intensidade na prescrição dos exercícios.
CONCLUSÃO
Conclui-se que, por meio dos resultados desta pes
quisa, atividades físicas combinadas exerceram im
portante papel na melhoria geral de saúde de idosas,
sendo verificadas melhoras na autonomia funcional,
na PA e no IMC.
O estudo em questão é de grande relevância, visto
que a população vem envelhecendo rapidamente. Para
que estejamos preparados a oferecer maiores possibi
lidades de um envelhecimento bem-sucedido, com
saúde, qualidade de vida e diminuição dos gastos dos
cofres públicos, atividades físicas combinadas tendem
a ser uma importante ferramenta no combate aos
efeitos deletérios do envelhecimento. Recomenda-se,
portanto, trabalhar o máximo das capacidades físicas
possíveis, para evitar maiores problemas e aumentar a
expectativa de vida com qualidade.
REFERÊNCIAS
1. Parahyba MI, Simões CCS. A prevalência de incapacidade funcional de idosos no Brasil. Cienc Saude Colet. 2006;11(4):967-74.
2. World Health Organization. Health Evidence Network. What are the
main risk factors for disability in old age and how can disability be
prevented. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2004.
3. Mazini Filho ML, Ferreira RW, César EP. Os benefícios do treinamento de força na autonomia funcional do indivíduo idoso. Rev
Educ Fís. 2006;134:57-68.
4. Matsudo SM, Matsudo VKR, Barros Neto TL. Impacto do envelhecimento nas variáveis antropométricas, neuromotoras e metabólicas da aptidão física. Rev Bras Cienc Mov. 2000;8(4):21-32.
5. Nóbrega ACL, Freitas EV, Oliveira MAB, Leitão MB, Lazzoli JK,
Nahas RM, et al. Posicionamento oficial da Sociedade Brasileira
de Medicina do Esporte e da Sociedade Brasileira de Geriatria e
Gerontologia: atividade física e saúde no idoso. Rev Bras Med
Esporte. 1999;5(6):207-11.
6. Monteiro HL, Rolim LMC, Squinca DA, Silva FC, Ticianeli CCC,
Amaral SL. Efetividade de um programa de exercícios no condicionamento físico, perfil metabólico e pressão arterial de pacientes hipertensos. Rev Bras Med Esporte. 2007;13(2):107-12.
7. Arent SM, Landers DM, Etnier JL. The effects of exercise on
mood in older adults: a meta-analytic review. J Aging Phys Act.
2000;8:407-30.
8. Vale RGS, Barreto ANG, Novaes JS, Dantas EHM. Efeitos do
treinamento resistido na força máxima, na flexibilidade e na autonomia funcional de mulheres idosas. Rev Bras Cineantropom
Desempenho Hum. 2006;8(4):52-8.
9. Vale RGS, Novaes JS, Dantas EHM. Efeitos do treinamento de
força e de flexibilidade sobre a autonomia de mulheres senescentes. Rev Bras Cienc Mov. 2005;13(2):33-40.
10. World Health Organization. Obesity: preventing and managing
the global epidemic. Report of the WHO Consultation on Obesity.
Geneva: World Health Organization; 1998.
11. Vale RGS, Pernambuco CS, Dantas EHM. Protocolo GDLAM de
Avaliação da Autonomia Funcional. Fit Perform J. 2004;3:175-83.
12. Lagally KM, Robertson RJ. Construct validity of the Omni resistance exercise scale. J Strength Cond Res. 2006;20:252-6.
13. Robertson RJ, Goss FL, Rutkowski J, Lenz B, Dixon C, Timmer J, et
al. Concurrent validation of the OMNI perceived exertion scale of
resistance exercise. Med Sci Sports Exerc. 2003;35:333-41.
14. Lyra RGS, Ramiro L, Nunes Junior PC, Santos Filho SD. Comparação da autonomia funcional de idosos praticantes e não
75
praticantes de treinamento combinado. Rev Bras Fisiol Exerc.
2010;9(1):3-64.
impact on muscle function, functional ability and life style. Eur J
Appl Physiol. 2006;100(5):535-42.
15. Aidar FJ, Silva AJ, Reis VM, Carneiro AL, Leite TM. Idosos e adultos velhos: atividades físicas aquáticas e a autonomia funcional.
Fit Perform J. 2006;5(5):271-6.
21. Kaczor, Ziolkowski W, Antosiewicz J, Hac S, Tarnopolsky MA, Popinigis J. The effect of aging on anaerobic and aerobic enzyme
activities in human skeletal muscle. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci. 2006;61(4):339-44.
16. Aidar FJ, Carneiro A, Silva A, Reis V, Novaes GS, Pains R. A prática de atividades físicas e a relação da qualidade de vida com o
VO2máx. predito. Motricidade. 2006;2(3):167-77.
17. Buckwater JA. Decreased mobility in the elderly: the exercise
antidote. Phys Sportsmed. 1997;25(9):126-33.
18. Mattos Pinto VL, Meirelles LR, Farinatti PTV. Influência de programas não formais de exercícios (doméstico e comunitário) sobre
a aptidão física, pressão arterial e variáveis bioquímicas em pacientes hipertensos. Rev Bras Med Esporte. 2003;9(5):267-74.
19. Oliveira TC, Araujo TL. Mecanismos desenvolvidos por idosos para enfrentar a hipertensão arterial. Rev Esc Enferm USP.
2002;36(3):276-81.
20. Capodaglio P, Capodaglio Edda M, Facioli M, Saibene F. Longterm strength training for community-dwelling people over 75:
22. Penedo FJ, Dahn JR. Exercise and well-being: a review of mental
and physical health benefits associated with physical activity.
Curr Opin Psychiatry. 2005;18(2):189-93.
23. Mazzeo RS, Tanaka H. Exercise prescription for the elderly. Current recommendations. Sports Med. 2001;31:809-18.
24. Matsudo SM, Marin RV, Ferreira MT, Araújo TL, Matsudo V.
Estudo longitudinal-tracking de 4 anos – da aptidão física de
mulheres da maioridade fisicamente ativas. Rev Bras Cien Mov.
2004;12(3):47-52.
25. Fagherazzi S, Dias RL, Bortolon F. Impacto do exercício físico
isolado e combinado com dieta sobre os níveis séricos de HDL,
LDL, colesterol total e triglicerídeos. Rev Bras Med Esporte.
2008;14(4):381-6.
ARTIGO ORIGINAL
Condições de ambiente e
saúde em idosos residentes
nas zonas rural e urbana em um
município da região Nordeste
Environmental conditions and health in the elderly living in rural
and urban areas in a municipality in the Brazilian Northeast
Simone Otilia Leite Cabral1, Cristiane Costa da Cunha Oliveira1,
Marlizete Maldonado Vargas1, Antônio Cláudio Santos das Neves2
RESUMO
Introdução: O envelhecimento é um processo individual que sofre influência de fatores extrínsecos como capacidade funcional, atividades e interações sociais, o que produz impacto na qualidade de vida. Objetivo: Identificar
as condições de saúde e ambientais domiciliares e extradomiciliares entre os idosos da zona rural e urbana do
município de Macambira, SE. Métodos: Trata-se de um levantamento quantitativo, de corte transversal, com 270
sujeitos (156 da zona urbana e 114 da zona rural). Resultados: Foi apontada uma predominância de mulheres em
ambas as zonas (71,79% na urbana e 50,88% na rural); a grande maioria dos idosos que vive na zona urbana é
proveniente da zona rural (83,33%); 73,72% na zona urbana e 87,72% na zona rural moram com a família. O abastecimento de água por rede geral é de 98,72% na zona urbana e de 46,49% na zona rural e abastecida também por
poços ou nascente em 23,68%. Quanto ao destino do lixo, 98,08% dos sujeitos da zona urbana referiram ter coleta
regular, enquanto na zona rural o lixo é queimado ou enterrado em 65,79% dos domicílios. Conclusão: O ambiente
urbano do município de Macambira apresenta dificuldades para o idoso em relação à inadequação de calçadas e
praças para a prática de exercícios físicos ou mesmo de deslocamento seguro a locais públicos e privados. Na área
rural, os principais problemas ambientais estão no abastecimento de água e acondicionamento do lixo, questões
relevantes para a saúde pública. Em ambas as zonas, a maioria não utiliza meios de transporte coletivo, com predominância de deslocamento a pé, o que pode ser um indicativo da influência ambiental na atividade e contatos
sociais dos idosos da região estudada.
Recebido em 3/8/10
Aceito em 23/8/10
Palavras-chave: Idoso, condições ambientais, saúde pública.
ABSTRACT
Introduction: Aging is an individual process, which is influenced by extrinsic factors such as functional capacity,
activities and social interactions, which produces impact on quality of life. Objective: To identify health conditions
and environmental and home extra home among elderly rural and urban municipality of Macambira, SE. Methods:
This is a quantitative survey, a cross sectional study of 270 subjects (156 in urban area and 114 rural area). Results: We noted a predominance of women in both areas (urban 71.79% and 50.88% rural), the vast majority of
older people living in urban areas comes from the rural area (83.33%); 73.72% in urban areas and 87.72% in rural
living with the family. The water supply for general network is 98.72% in urban areas and 46.49% in rural areas
and also supplied by wells or springs 23.68%. As for the fate of the garbage, 98.08% of the subjects in the urban
area reported having regular collection, while in rural garbage is burned or buried in 65.79% of the households.
Conclusion: The urban environment of the city of Macambira presents difficulties for the elderly in relation to the
inadequacy of sidewalks and parks for physical exercise or even shift to secure public and private places. In rural
areas, the main environmental problems are water supply and packaging waste, issues relevant to public health.
Endereço para correspondência: Simone Otilia Leite Cabral • Av. Paulo Silva, 84, edifício Hyde Park, ap. 801,
Bairro Farolândia – 49032-510 – Aracaju, SE • E-mail: [email protected]
1
Universidade
Tiradentes (UNIT),
Aracaju, SE.
2
Sociedade Brasileira
de Geriatria e
Gerontologia (SBGG)
– Seção Sergipe.
Condições de ambiente e saúde em idosos
77
In both areas the majority does not use public transport means, predominantly offset by foot, which may be indicative of environmental influences on activity and social contacts of elderly people in the region studied.
Keywords: Elderly, environmental conditions, public health.
INTRODUÇÃO
ças crônicas; aumento do número de indivíduos de
alta dependência e maiores gastos com saúde6.
O envelhecimento humano é um processo de caráter
individual que sofre influência de fatores intrínsecos
e extrínsecos, como capacidade funcional, atividades
sociais, interação, relacionamento, finanças, sensação
de bem-estar e autoestima, produzindo impacto na
enfermidade e na qualidade de vida. O ambiente físi
co, político e cultural em que o homem está inserido
pode facilitar ou dificultar o processo de adaptação,
acelerando ou retardando o envelhecimento. Estilo
de vida, moradia, condições de vida, alimentação, es
tresse, saúde, educação, trabalho, ou seja, multifato
res, associados à história de vida do idoso, refletem no
processo de envelhecimento17.
Os fluxos migratórios de pessoas do Nordeste
ocorrem internamente, da zona rural para regiões me
tropolitanas e em direção a outras regiões do Brasil,
ocasionando implicações óbvias nas condições de vida
socioeconômicas dos idosos, à medida que enfraque
cem a rede de suporte da família e contribuem para o
aumento proporcional da população com idade avan
çada, dada a maior migração de pessoas jovens. Atual
mente, as capitais nordestinas passam por um rápido
aumento de suas populações, apresentando maior aglo
meração nas áreas urbanas, o que leva a um envelheci
mento sob condições de vida extremamente adversas10.
A população de idosos no Brasil representa um
contingente de quase 15 milhões de pessoas com 60
anos ou mais. As mulheres são maioria entre os idosos
responsáveis pelos domicílios e têm, em média, 69
anos de idade e entre três e quatro anos de estudo.
Em média, as mulheres vivem oito anos a mais que
os homens, e foi verificado que residir na cidade pode
beneficiar a idosa, especialmente aquela que é viúva,
por causa da proximidade com seus filhos, dos servi
ços especializados de saúde e de outros facilitadores
do cotidiano. O Programa Nacional de Amostra por
Domicílio (PNAD) analisou as diferenças entre as
condições de vida dos idosos na cidade e no campo e
constatou que, dos quase 20 milhões de idosos com
60 anos ou mais (10,5% do total da população), 16,5
milhões viviam na área urbana e 3,4 milhões, na área
rural. Quase metade do total de idosos das áreas ru
rais do país morava na região Nordeste (1,6 milhão),
enquanto, das áreas urbanas, a região Sudeste concen
trava 8,7 milhões de idosos12.
A transição demográfica e epidemiológica deter
mina importantes desafios para o Brasil, principal
mente nos sistemas de saúde e previdenciário, entre
eles: população envelhecendo rapidamente, com au
mento desproporcional das faixas etárias mais eleva
das; predominância de mulheres (viúvas); diminuição
do tamanho das famílias (número de filhos igual ao
número de avós) e de pessoas disponíveis para o cui
dado de idosos; aumento dos domicílios sob respon
sabilidade de idosos; seguridade social inadequada
(diminuição do número de pagantes e aumento do
de beneficiários); aumento da prevalência das doen
Políticas públicas específicas para o idoso vêm sen
do implantadas, como a Política Nacional de Saúde
de Atenção da Pessoa Idosa – Portaria GM nº 2.528,
de 19 de outubro de 2006 –, que define que o aten
dimento dos idosos tem como porta de entrada a
Atenção Básica/Saúde da Família e como referência
a rede de serviços especializada de média e alta com
plexidade5.
A Política Nacional do Idoso, Lei nº 8.8424, tem
por objetivo assegurar os direitos sociais do idoso,
promovendo a sua autonomia, independência e in
tegração participativa na sociedade, não importando
raça ou área de moradia. Entretanto, sabe-se que os
idosos da zona rural têm mais dificuldades de acesso
a grupos participativos, promovidos pela secretaria
da ação social, por meio dos centros de referência de
ação social (CRAS). Nesses grupos, os idosos partici
pam de atividades manuais, recreativas, físicas e so
ciais, o que de certo promove a inclusão social dessa
importante parcela da população.
O presente estudo tem como objetivo identificar
as condições ambientais domiciliares e extradomici
liares que interferem na qualidade de vida e na saúde
dos idosos da zona rural e urbana do município de
Macambira, SE.
MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa quantitativa, de corte trans
versal, que foi realizada no município de Macambi
ra, SE, localizado na região central do estado e que
possui uma população urbana e rural com perfil so
cioeconômico semelhante. A população de idosos a
partir de 60 anos cadastrada no Programa de Saúde
da Família é de 784 indivíduos; 460 (58,6%) deles
moram na zona urbana e 324 (41,4%), na zona rural.
O plano amostral baseou-se no cadastro dos idosos
no Programa de Saúde da Família do município; e
o cálculo amostral dessa população foi realizado me
diante a fórmula de Barbeta (1994), resultando no
total de 270 sujeitos (Ss), sendo considerado um erro
amostral de 0,05%, distribuídos em 156 Ss da zona
urbana (GZU), o que equivale a 57,78% da amostra,
e 114 Ss (42,22%) da zona rural (GZR).
Foram incluídos idosos a partir de 60 anos, com
renda de até 3 salários-mínimos, cadastrados na Es
tratégia de Saúde da Família, atendidos nas Unidades
Básicas de Saúde da Zona Urbana e da Zona Rural do
Município de Macambira; foram excluídos da pesqui
sa os sujeitos que não possuíam capacidade cognitiva
para responder ao formulário, após avaliação do teste
de Miniexame do Estado Mental (MEEM), além dos
que não queriam participar da pesquisa.
Foi utilizado o teste do MEEM para avaliar a ca
pacidade cognitiva do idoso, de acordo com o escore
preconizado pela neurogeriatria. Para os que obtive
ram os escores preconizados, foi aplicado um formu
lário estruturado, adaptado de acordo com o Caderno
de Atenção Básica à Saúde do Idoso do Ministério da
Saúde, 2006, validado pelo método “Face Validity”.
As variáveis analisadas no instrumento foram: gê
nero, origem do idoso por área, arranjos domiciliares,
rendimento salarial, renda que sustenta a família, coa
bitação, número de cômodos por domicílio, abaste
cimento de água, destino do lixo, pavimentação das
ruas e meios de transportes utilizados pelos idosos.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Tiradentes, de acordo com
as disposições da Resolução nº 196/1996, do Conse
lho Nacional de Saúde (Protocolo 240609).
Foi realizada distribuição de frequência das variá
veis pesquisadas e análise bivariada com teste quiquadrado para verificar a existência de diferenças
significativas entre grupos de idosos da área urbana
e rural no município pesquisado. Foi considerado o
nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Participaram da pesquisa 270 idosos, sendo 114
da área rural e 156 da área urbana, após aprovação
do teste de cognição do MEEM. Foram excluídos 52
idosos da pesquisa, por não conseguirem atingir o es
core mínimo preconizado pela neurogeriatria.
Pode-se observar nos resultados da figura 1 que, em
relação ao gênero por área, há predominância de mulhe
res na zona urbana (71,79%), enquanto na zona rural o
quantitativo de homens (49,12%) e mulheres (50,88%)
apresentou resultados próximos, com diferenças e seme
lhanças altamente significativas (p = 0,000).
80,00
60,00
%
78
40,00
20,00
0,00
Rural (%)
Urbana (%)
Gênero masculino
49,12
50,88
Gênero feminino
28,21
71,79
Figura 1. Distribuição dos idosos da zona rural e urbana
por gênero – Macambira, SE/2009.
No presente estudo, foi constatado que, apesar de
a literatura relatar predominância da mulher idosa
na zona rural, a frequência do gênero feminino foi
bastante próxima da do gênero masculino, fato que
pode significar uma mudança no perfil demográfico
do idoso na zona rural ou uma particularidade na de
mografia da região agreste.
O maior percentual de mulheres na zona urbana
pode estar relacionado com a maior longevidade do
gênero feminino e com a consequente necessidade de
migração para o ambiente urbano, que oferece maio
res facilidades de acesso à saúde e assistência ao idoso.
A mulher idosa, por ser mais frágil, tem mais difi
culdades em manter-se no ambiente rural e cuidar,
sozinha, da manutenção da moradia.
Pode-se observar na figura 2 que, dos 156 idosos
que moram na zona urbana, 130 (83,33%) vieram da
zona rural, enquanto, dos 114 que moram na zona
rural, nenhum teve residência em zona urbana ante
riormente, sendo esses dados altamente significativos
(p = 0,00).
Esse dado pode ser reflexo da migração de adultos
em busca de emprego e condições melhores de vida,
deixando os idosos em suas lavouras, trabalhando e
sustentando as esposas e filhos dos que se foram. Ou
tro ponto a ser considerado é quanto aos idosos que,
79
quando se encontram em idade avançada e sem con
dições de se manter na atividade da lavoura, migram
para a zona urbana em busca de maiores facilidades de
acessos aos serviços públicos e/ou de segurança com
os filhos já migrados para zona urbana. É relevante
considerar que, nesta última década, o percentual de
idosos que mais cresceu proporcionalmente no Brasil
foi o de idosos de 80 anos ou mais, faixa etária que
predispõe a maior fragilidade e dificuldade de adapta
ção em uma moradia rural.
De acordo com a figura 3, pode-se perceber que a
grande maioria dos idosos reside com a família, tan
to na zona rural (87,72%) quanto na zona urbana
(73,72%). O que difere a zona rural da zona urbana
é que a zona urbana (25%) apresenta um percentual
maior de idosos que moram sozinhos, quando com
parada com a zona rural (9,65%).
Viu-se que na região urbana há maior incidência
de idosos que moram sozinhos, havendo consequente
mente menor suporte familiar no ambiente domiciliar,
sendo esses resultados estatisticamente significativos
(p = 0,005). Tal situação pode ser resultado de maior
migração dos filhos dos idosos para centros urbanos
mais desenvolvidos, facilitada e estimulada pelos
meios de comunicação ou possivelmente pela maior
tendência de os idosos no estado de viuvez, princi
palmente as mulheres, abandonarem o isolamento da
vida rural e virem morar na área urbana; e, por não
ter grau de dependência, preferem morar sozinhas e
adquirirem maior liberdade em suas atividades.
100
%
80
60
40
20
0
Rural (%)
Urbana (%)
Sempre
morou na
Já morou
na rural
Sempre
morou na
0
100
100
0
83,33
0
100
16,67
Já morou
na urbana
Figura 2. Distribuição da origem rural/urbana dos idosos – Macambira, SE/2009.
100,00
%
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
Família
Sozinhos
Outros
Rural (%)
87,72
9,65
2,63
Urbana (%)
73,72
25
1,28
Figura 3. Distribuição segundo arranjos domiciliares dos idosos das zonas rural e urbana – Macambira, SE/2009.
80
incidência foi de 44,74% na zona rural e de 37,18%
na zona urbana. Constatou-se, ainda, que na zona
urbana há um percentual significativo de idosos que
moram com apenas 1 pessoa (26,92%), sendo essas
diferenças significativas (p = 0,057).
Com relação ao rendimento salarial, na tabela 1,
pode-se verificar que, em ambas as zonas, a maioria
dos idosos tem como renda 1 salário-mínimo, tendo
como percentual de 75,44% na zona rural e 73,08%
na zona urbana, sendo esses resultados significativos
estatisticamente (p = 0,017).
Os idosos residem com familiares e têm um am
biente que propicia uma maior distribuição em seus
cômodos. Quanto ao percentual dos que moram com
apenas uma pessoa na zona urbana, pode representar a
tendência de octogenários presentes nessa área, muitas
vezes provenientes da zona rural, viúvas e sem filhos,
podendo apresentar dependência na realização das ati
vidades da vida diária e necessitando de companhia.
Pode ser observado, ainda na tabela 1, que a gran
de maioria dos idosos sustenta a casa, tanto na zona
rural (81,58%) como na urbana (87,82%), embora
haja um percentual pequeno na zona urbana em que
a renda do idoso e dos filhos sustenta o domicílio
(8,33%), sendo essas diferenças estatisticamente sig
nificativas (p = 0,036).
Esses resultados demonstram o maior percentual de
idosos que sustentam o domicílio no agreste sergipa
no em relação à média brasileira estipulada pelo IBGE,
possivelmente pelas dificuldades de empregos para os
jovens na região estudada. Outro motivo pode ser a mi
gração desses adultos para uma região mais desenvolvi
da em busca de novas oportunidades, deixando, muitas
vezes, suas esposas e filhos na dependência dos idosos.
Quanto às condições do ambiente de moradia dos
idosos, foi observado, conforme tabela 3, que, em re
lação ao abastecimento de água, 98,72% dos domicí
lios urbanos possuem rede geral; já na zona rural, há
46,49% desse abastecimento. Entre eles, 27,19% pos
suem, além da rede geral, o abastecimento alternativo
por poço e 23,68%, apenas por poço ou nascente, sen
do essas diferenças altamente significativas (p = 0,00).
Em relação às condições de moradia, observa-se
(Tabela 2) que a maioria dos domicílios apresenta 5
ou mais, tanto na zona rural (72,81%) quanto na ur
bana (80,77%). Mesmo se tratando de uma cidade
com perfil socioeconômico rural e comunidades com
um rendimento salarial em torno de 1 salário-míni
mo, muitos idosos possuem domicílios com 5 cômo
dos e com maiores condições de privacidade.
No que diz respeito ao destino do lixo, existem di
ferenças bastante significativas. Na zona rural, 65,79%
têm o lixo queimado ou enterrado e somente 30,70%
são coletados, enquanto na zona urbana 98,08% têm
o lixo coletado.
A pavimentação na zona rural é praticamente
toda de piçarra (84,21%), enquanto na área urbana
(87,82%) é asfaltada ou calçada, também com dife
renças altamente significativas (p = 0,00).
Em relação ao número de residentes que moravam
com o idoso, foi observado que entre 3 e 5 pessoas a
Tabela 1. Rendimento salarial e principal renda que sustenta o domicílio do idoso por área do município de Macambira,
SE/2009
Área rural
Rendimento salarial
N
Área urbana
(%)
N
(%)
Rendimento salarial
0,017
Sem renda fixa
7
6,14
4
2,56
1 salário-mínimo
86
75,44
114
73,08
2 salários-mínimos
21
18,42
27
17,31
3 salários-mínimos
0
0,00
11
7,05
114
100,00
156
100,00
Não tem renda
5
4,39
0
0,00
Do idoso
93
81,58
137
87,82
Idoso e filhos
8
7,02
13
8,33
Total
Renda que sustenta o domicílio
Outra renda
Total
*Teste qui-quadrado de Pearson.
p*
0,036
8
7,02
6
3,85
114
100,00
156
100,00
81
Tabela 2. Distribuição dos idosos das zonas urbana e rural por coabitação e números de cômodos no domicílio –
Macambira, SE/2009
Área rural
Condições de moradia
Área urbana
N
(%)
N
(%)
Dois cômodos
1
0,88
3
1,92
Três cômodos
9
7,89
4
2,56
Quatro cômodos
21
18,42
23
14,74
Cinco ou mais cômodos
83
72,81
126
80,77
Total
114
100,00
156
100,00
Cômodos existentes no domicílio
p*
0,141
Pessoas residentes no domicílio com o idoso
0,057
1 pessoa
15
13,15
42
26,92
2 pessoas
38
33,33
44
28,21
3 a 5 pessoas
51
44,74
58
37,18
Mais de 5 pessoas
10
8,77
12
7,69
Total
114
100,00
156
100,00
Tabela 3. Distribuição dos idosos da zona urbana e rural em relação às condições do ambiente – Macambira,
SE/2009
Área rural
Condições de ambiente
Área urbana
N
(%)
N
(%)
Rede geral
53
46,49
154
98,72
Poço ou nascente
27
23,68
1
0,64
Rede geral + poço
31
27,19
1
0,64
Abastecimento de água
Outros
Total
0,000
3
2,63
0
0,00
114
100,00
156
100,00
Destino do lixo
0,000
Coletado
35
30,70
153
98,08
Queimado ou enterrado
75
65,79
2
1,28
Céu aberto
4
3,51
1
0,64
114
100,00
156
100,00
Total
p*
Pavimentação da rua
0,000
Asfaltada ou calçada
18
15,79
137
87,82
Piçarras
96
84,21
19
12,18
Total
114
100,00
156
100,00
Este estudo corrobora com os dados desta pesquisa,
em que também foi vista maior dificuldade nas condi
ções de moradia dos idosos da zona rural em relação
aos idosos da zona urbana, que não tinham coleta de
lixo e abastecimento de água favorável. Além disso, as
ruas de piçarra prejudicam seu deslocamento, situação
que, se não corrigida pelas políticas públicas, pode ser
mais um motivo para a migração do idoso rural, prin
cipalmente dos octogenários, dificultando a política
de fixação do homem no campo, considerando que
eles, em sua maioria, sustentam as famílias e podem
influenciar na migração de todos os dependentes.
82
Em relação ao meio de transporte, observa-se na
figura 4 que na zona rural 37,72% dos idosos utilizam
outros meios, como moto ou mesmo a pé (30,70%),
e 20,53% utilizam carro. Na zona urbana, a maioria
costuma se deslocar a pé (47,44%), de automóvel
(23,72%) e outros (16,67%). Em relação ao deslo
camento por meio de bicicleta, foi constatado que na
zona urbana apenas 1,28% faz uso, enquanto na zona
rural o percentual é de 6,17%, apesar da maior preca
riedade da pavimentação nessa zona. Essas diferenças
foram estatisticamente significativas (p = 0,000).
Esse resultado é relevante por sinalizar a maior
autonomia e independência dos idosos da zona ru
ral, que fazem os seus deslocamentos de moto, bici
cleta e ainda cultivam o hábito saudável de andar a
pé, diminuindo o sedentarismo e, com isso, o risco
de aparecimento de doenças crônico-degenerativas
mais precoces. Apesar de se observar na tabela 3 que
as condições de pavimentação das ruas na área rural
dificultam o deslocamento dos idosos, só isso não os
impede de serem mais ativos e permanecerem com
melhor condição física e melhor coordenação moto
ra, facilitando, assim, o seu deslocamento por vários
meios de transportes.
DISCUSSÃO
Segundo Camarano8, a predominância feminina tem
repercussões importantes nas demandas por políticas
públicas, pois acredita-se que, atualmente, boa parte
dessas mulheres é viúva, sem experiência de trabalho
no mercado formal, menos educada, além de expe
rimentar piores condições de saúde, por apresentar
chances maiores do que os homens de desencadear
as doenças típicas da última fase da vida, tais como
artrite ou reumatismo, diabetes, hipertensão, doença
do coração, depressão e requer maior assistência tanto
do Estado quanto das famílias.
De acordo com o censo do IBGE12, a população
idosa brasileira representa um contingente de quase
15 milhões de pessoas com 60 anos ou mais de idade.
As mulheres são maioria: 8,9 milhões. Entre os ido
sos, 62,4% são responsáveis pelos domicílios e têm,
em média, 69 anos de idade e 3,4 anos de estudo,
obtendo papel de destaque na sociedade. Em média,
as mulheres vivem oito anos a mais que os homens,
possuindo expectativa de vida superior. Entre 1998
e 2008, houve um significativo aumento de mulhe
res na condição de pessoa de referência (25,9% para
34,9%) do domicílio. O que também chamou a aten
ção no período foi o crescimento da proporção das
mulheres declaradas como pessoa de referência, ape
sar da presença de um cônjuge (2,4% para 9,1%).
Os resultados apontaram que, na comunidade
pesquisada, houve predominância de idosos do gêne
ro feminino, principalmente na zona urbana. Desses,
a maioria era oriunda da zona rural que migrou em
busca do convívio mais próximo aos familiares e de
melhor assistência à saúde. Muitos dos domicílios na
zona rural não apresentaram ambientes considerados
saudáveis, em virtude de o destino do lixo ser inade
quado e o abastecimento de água ser precário, além
de a pavimentação das ruas ser de piçarra, o que com
promete a mobilidade do idoso e causa efeitos deleté
rios, próprios do envelhecimento humano.
50
40
30
%
20
10
0
Ônibus Bicicleta Carroça Automóvel A pé
Outros
Rural (%)
8,77
6,17
6,17
20,53
30,7
37,72
Urbana (%)
7,69
1,28
3,21
23,72
47,44
16,67
Figura 4. Distribuição dos idosos por meio de transporte mais utilizado das zonas rural e urbana de Macambira, SE/2009.
O total de migrantes inter-regionais, segundo o
IBGE12, foi de 19,7 milhões de pessoas. O maior grupo
nesse contingente foi o de nordestinos, com 10,5 mi
lhões ou 53,4% do total. O Sudeste continua a ser o
maior polo de atração dos nordestinos, recebendo 66,9%
desses migrantes. O segundo grupo que mais emigrou
nasceu no Sudeste (20,5% do total de emigrantes) e a
maioria dirigiu-se para o Centro-Oeste (35,8%).
Segundo Moreira em Wong18, na migração ur
bano-rural, os idosos geralmente são independentes
financeira e funcionalmente. Apenas 3,6% dos idosos
vivem no meio rural há menos de 5 anos, enquanto
a grande maioria movimentou-se dentro desse meio
durante toda sua existência.
No Brasil, os diferentes tipos de arranjos domici
liares abrigavam idosos com características bastante
distintas; os que vivem em domicílios com filhos e ne
tos são, geralmente, mulheres viúvas, bem idosas, de
origem rural, com renda muito baixa ou inexistente.
Os idosos que vivem sozinhos são, em geral, mulheres
com origem urbana, viúvas, de nível socioeconômico
baixo, com várias doenças e nível intermediário de de
pendência no dia a dia, já que os estados de dependên
cia grave mostraram-se incompatíveis com a vida a sós.
Alternativamente, idosas morando sozinhas poderiam
ser solteiras, com renda pessoal mais alta e condição de
saúde e independência acima da média16.
Leite et al.13, em sua pesquisa sobre suporte fami
liar aos idosos residentes na área urbana, concluíram
que os dados mostraram elevado percentual de ido
sos que possuíam rede familiar e social, a qual pode
fornecer suporte de natureza emocional, material,
afetiva e informativa, caracterizando interação social
positiva. Sendo assim, esses idosos demonstraram ter
bom convívio familiar e social, o que consequente
mente influencia na melhoria da qualidade de vida.
O idoso inserido no grupo familiar e social contribui
com a sociedade, desenvolvendo atividades laborais
ou voluntárias, sobrepondo-se às suas limitações.
Neri15, em sua pesquisa realizada no interior ao
norte de São Paulo, observou que 72% do total de
idosos era do gênero feminino – 58% conviviam com
seus filhos e 48,8% contribuíam com sua aposenta
doria para ajudar na renda domiciliar. Na sua maio
ria, quando viúvos, tinham um quarto só para eles ou
compartilhavam com seu cônjuge.
A família é uma das instituições mais importantes
e eficientes no tocante ao bem-estar dos indivíduos e à
distribuição de recursos. Ela intermedeia parte da re
lação entre o mercado e os indivíduos, já que distribui
rendimentos entre membros, assim como faz a inter
83
mediação entre o Estado e o indivíduo, redistribuin
do, direta ou indiretamente, os benefícios recebidos8.
Os resultados da tabela 1, apesar de mais signifi
cativos, são compatíveis com a tendência dos indica
dores sociais do IBGE12, demonstrando que no Brasil
45% dos idosos viviam com seus filhos na condição
de chefe do domicílio, sendo que nas regiões Norte e
Nordeste esses percentuais ficaram em 50%. A con
tribuição de cada membro da família no orçamento é
de suma importância para seu próprio sustento e ní
vel de bem-estar. A contribuição dos idosos, em 53%
dos domicílios, representa mais da metade do total
da renda domiciliar, sendo essa situação ainda mais
expressiva no Nordeste (63,5% dos domicílios).
Corroborando com essa pesquisa, Camarano8 re
latou que, em quase todo o mundo, tem crescido o
período em que os filhos passam como economica
mente dependentes de seus pais, na maioria dos ca
sos idosos. Isso se deve à instabilidade do mercado de
trabalho, ao maior tempo despendido na escola e à
maior fragilidade das relações afetivas. Em ambos os
casos, a corresidência de pais idosos e filhos parece ser
uma estratégia familiar utilizada para beneficiar tanto
as gerações mais novas como as mais velhas. Variações
na renda dos pais e dos filhos desempenham papel
importante na corresidência.
Em seu estudo com as mulheres idosas concluiuse que essas preferiam morar só, o que refletiria uma
escolha pessoal. Na medida em que a situação finan
ceira, a autonomia e a independência funcional per
mitiam, os idosos moravam sozinhos e apresentavam
bom suporte social, tanto familiar quanto de amigos.
Enfatizaram, ainda, o percentual de idosas que rela
taram não possuir amigos (27,6%), bem como a li
mitação na diversidade de atividades de lazer, com o
predomínio apenas de encontros religiosos e visitas
domiciliares2.
Anderson1 analisou a saúde e condições de vida do
idoso no Brasil e destacou as diferenças significativas
entre o ambiente de moradia dos idosos residentes em
área rural e urbana. Na área rural, mais de 60% dos
idosos não contavam com eletricidade, 75% não ti
nham água canalizada, 35% possuíam filtro de água,
enquanto o esgotamento sanitário e a coleta de lixo
eram os pontos críticos, já que beneficiavam apenas
3% dos moradores. Na área urbana, os números reve
laram um quadro mais favorável, apesar de 30% da
queles com 80 anos ou mais não possuírem geladeira.
Aliás, na maioria das vezes, os mais idosos – 80 anos
ou mais – eram os menos beneficiados com a exis
tência desses bens e serviços, o que pode refletir uma
84
perda progressiva do padrão de vida, o que acontece
com frequência na terceira idade.
Rozestraten em Neri15 constatou em estudo sobre
envelhecimento e mobilidade que os idosos parti
cipam do trânsito de diversas maneiras na Europa,
como pedestres, passageiros, ciclistas, motociclistas
ou motoristas. Comparados com a população total da
pesquisa, os idosos andam menos de carro (27,0%) e
usam mais o transporte público (13,5%); as mulheres
idosas andam menos de bicicleta, mas tanto os ho
mens quanto as mulheres andam mais a pé do que o
dobro do resto da população, principalmente as mu
lheres, que se deslocam menos de carro, de moto ou
de bicicleta. Conclui-se que durante mais tempo os
idosos participaram ativamente do trânsito, adiando
cada vez mais a sua dependência e internações em ins
tituições de longa permanência.
Em conclusão, o ambiente urbano do município
de Macambira apresenta condições de saneamento,
abastecimento e transporte mais favoráveis que o am
biente rural. Entretanto, observa-se maior condição
intrínseca de mobilidade pelo idoso da zona rural,
evidenciando uma tendência de maior concentração
migratória de idosos na zona urbana, o que os torna
vulneráveis, após uma vida ativa no campo. Na área
rural, o abastecimento de água ainda é realizado, ma
joritariamente, por meio de rede geral ou poços ar
tesianos, além da destinação e acondicionamento do
lixo, que é enterrado ou queimado.
Foi constatada predominância de idosos do gênero
feminino na zona urbana, o que pode ser proveniente
da migração dos mais longevos em busca de condição
melhor de vida, enquanto na zona rural, por apresen
tar idosos mais jovens e ativos, houve uma proximi
dade entre os gêneros.
Quanto às condições do ambiente de moradia, os
resultados apontaram que a maioria dos idosos reside
com a família, tanto na zona rural quanto na zona ur
bana; na região urbana, apresentou-se uma incidência
considerável de idosos que moram sozinhos, havendo
menor suporte familiar no ambiente domiciliar.
Este estudo foi importante ao pontuar as dificul
dades encontradas pelos idosos e serve para nortear as
políticas públicas adequadas para fixar o idoso mais
longevo e vulnerável, assim como a sua família, na
área rural.
REFERÊNCIAS
1. Anderson MIP. Saúde e condições de vida do idoso no Brasil [dissertação – mestrado em saúde coletiva]. Instituto de Medicina
Social – Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2006.
2. Banhato EFC, Silva KCA, Magalhães NC, et al. Aspectos sociais
e de saúde de idosos residentes na comunidade de uma cidade
brasileira. Psicol Am Lat. 2008;14.
3. Barbetta PA. Estatísticas aplicadas às ciências sociais. Florianópolis: UFSC. 1994(1):9.
4. BRASIL. Congresso. Lei nº 8.842, 4/1/1994. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, publicado em 3/6/1996 – Decreto nº 1.948, de 3/7/1996.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica nº 19 –
Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa. Brasília: Ministério da
Saúde; 2006(1):7-8-12-13.
6. BRASIL. Estatuto do Idoso – Lei nº 10741. Presidência da República, Brasília, outubro de 2003.
7. Caldas CP. Introdução à gerontologia. In: Veras R, Lourenço R, orgs.
Formação humana em geriatria e gerontologia: uma perspectiva
interdisciplinar. Rio de Janeiro, RJ: Unati/UERJ, 2006:18-21.
8. Camarano AA. Mulher idosa: suporte familiar ou agente de mudança? Estudos avançados. São Paulo: USP/Instituto de Estudos
Avançados, 2003;17(49):35-63.
9. Carvalho Filho ET, Papaléo Neto M. Geriatria: fundamentos, clínica e terapêutica. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 788.
10. Coelho Filho JM, Ramos LR. Epidemiologia do envelhecimento no
Nordeste do Brasil: resultados de inquérito domiciliar. Rev Saude
Publica. 1999;33(5):445-53.
11. Félix J. Economia da longevidade: uma revisão da bibliografia
brasileira sobre o envelhecimento populacional [dissertação].
São Paulo: PUC-SP/ABRES; 2007.
12. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (FIBGE).
Síntese de indicadores sociais – uma análise das condições
de vida da população brasileira. PNAD (Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílios); 2008.
13. Leite MT, Battisti ID, Berlezi EM, Scheuer AI. Idosos residentes
no meio urbano e sua rede de suporte familiar e social. Florianópolis: Texto Contexto Enferm. 2008;17(2):250-7.
14. Moreira MM. Envelhecimento da população brasileira: aspectos
gerais. Rev Bras Estudos Populacionais. 2001;15(1):79-93.
15. Neri AL (org). Qualidade de vida e idade madura. Campinas, SP:
Papirus; 1993. p. 157-9.
16. Ramos LR. Fatores determinantes do envelhecimento saudável
em idosos residentes em centro urbano: Projeto Epidoso. Cad
Saude Publica. 2003;19(3):793-8.
17. Somchinda A, Fernandes FC. Saúde e qualidade de vida na terceira idade: uma introspecção dos idosos institucionalizados. A.B.O.
Especialização em Saúde Coletiva, Brasília; 2003.
18. Wong LLR (org). O envelhecimento da população brasileira e o
aumento da longevidade: subsídios para políticas orientadas ao
bem-estar do idoso. Associação Brasileira de Estudos Populacionais (ABEP); 2001.
ARTIGO especial
Mnemônica em geriatria
Mnemonic in geriatrics
Milton Luiz Gorzoni1, Renato Moraes Alves Fabbri2,
Sueli Luciano Pires3
Recebido em 1/7/10
Aceito em 10/8/10
RESUMO
A avaliação clínica em Geriatria abrange diversos índices, escores e protocolos que exigem periodicamente o
desenvolvimento de regras mnemônicas. Objetivo: Apresentar regras mnemônicas utilizadas pelo Setor de Geriatria da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Material e métodos: Descrição da origem e/
ou referência bibliográfica da regra mnemônica e sua aplicabilidade na assistência ao idoso. Resultado: Regras
mnemônicas consagradas pelo uso e aplicáveis principalmente pela regra dos cinco “Is”. Conclusão: Há várias
regras mnemônicas que se relacionam com a dinâmica do local de assistência ao idoso e apresentam fácil capacidade de memorização.
Palavras-chave: Geriatria, medicina clínica, gerenciamento clínico.
ABSTRACT
Geriatric clinical evaluations need different scores and protocols which are easier to remember using mnemonic rules. Objective: To show mnemonic rules used at Santa Casa of S. Paulo Geriatric Sector. Material and methods:
To describe the origin and/or original reference of mnemonic rules and their applicability in the care of the elderly.
Result: Common mnemonic rules particularly from the five “I’s” rule. Conclusion: There are different mnemonic
rules which have a relationship with the team that takes care of the elderly. They are easy to remember and can be
used in other places and by other teams.
Keywords: Geriatrics, clinical medicine, disease management.
Departamento de
Clínica Médica da
Faculdade de Ciências
Médicas da Santa
Casa de São Paulo
(FCMSCSP) e Hospital
Geriátrico e de
Convalescentes Dom
Pedro II (HGCDPII) da
Irmandade da Santa
Casa de Misericórdia
de São Paulo (ISCMSP).
2
FCMSCSP.
3
FCMSCSP e HGCDPII
da ISCMSP.
1
Endereço para correspondência: Milton Luiz Gorzoni. Hospital Geriátrico e de Convalescentes Dom Pedro II • Av. Guapira, 2674 – 02265-002 –
São Paulo, SP • Tel.: (11) 2176-1204 • Fax: (11) 5589-9408 • E-mails: [email protected] ou [email protected]
86
INTRODUÇÃO
Define-se mnemônica como a “arte e técnica de de
senvolver e fortalecer a memória mediante processos
artificiais auxiliares, como, por exemplo: a associação
daquilo que deve ser memorizado com dados já co
nhecidos ou vividos; combinações e arranjos; ima
gens, etc.” (Ferreira, ABH. Novo dicionário da Língua
Portuguesa, 1986).
A multiplicidade de escalas, índices, protocolos e
critérios abrangidos na prática cotidiana da geriatria
provocou – mundial e localmente – o desenvolvimen
to de regras mnemônicas com o objetivo de auxiliar
a abordagem de peculiaridades clínicas próprias do
paciente idoso. Isso ocorre desde o início dessa es
pecialidade médica. Exemplo maior dessa precoce
associação entre geriatria e mnemônica relaciona-se
com as síndromes geriátricas, denominadas britani
camente de giants of geriatrics (gigantes da geriatria)
e resumidas pela regra dos “I”s criada pelo professor
Bernard Isaacs: Immobility, Instability, Incontinence e
Intellectual impairment (Imobilidade, Instabilidade,
Incontinência e prejuízo Intelectual)1,2.
Quais seriam as regras mnemônicas utilizadas ro
tineiramente em um centro de geriatria brasileiro?
OBJETIVO
Apresentar regras mnemônicas utilizadas na prá
tica clínica diária no Hospital Geriátrico e de
Convalescentes Dom Pedro II (HGCDPII) da Ir
mandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
(ISCMSP).
MATERIAL E MÉTODO
O quase centenário HGCDPII originou-se e evoluiu
até 1995 como instituição de longa permanência para
idosos (ILPI), quando se agregou ao Setor de Geria
tria da ISCMSP. Isso resultou na instalação em seu
interior de unidades vinculadas a pacientes agudos e/
ou graves e aos de alta dependência. Anexou-se tam
bém espaço físico para a criação de ambulatórios de
geriatria geral e de demências. Seu corpo de profissio
nais da saúde permitiu que cursos de especialização e
residência médica entrassem em suas atividades desde
1996. Criou-se, assim, um ambiente que propiciava
discussões sobre como memorizar número significa
tivo de critérios e protocolos envolvendo avaliações e
tratamentos de idosos.
Definiu-se como critério de inclusão que cada re
gra mnemônica citada tivesse sua origem determina
da – externa ou internamente ao HGCDPII – e sua
fonte bibliográfica inicial definida.
O presente estudo faz parte do projeto n° 275/09
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Ins
tituição.
RESULTADOS
Os “Is” da geriatria
Os “Is” da geriatria visam abranger situações comuns
e de relevância clínica nessa faixa de idade, procuran
do, assim, auxiliar na sistematização da avaliação do
idoso no que se refere à prevenção ou detecção de
situações com potencial de alto impacto na qualidade
de vida desses pacientes.
Os “Is” da geriatria apresentam várias versões. Os
quatro iniciais: Immobility, Instability, Incontinence
e Intellectual impairment (Imobilidade, Instabilida
de, Incontinência e prejuízo Intelectual)1,2 sofreram
acréscimos progressivos, chegando a listas com, por
exemplo, 12 “Is”: Immobility, Impecunity, Impotence,
Immune deficiency, Incontinence, Isolation, Iatrogenesis, Impaired vision, Instability, Insomnia, Irritability
e Intellectual decline (Imobilidade, Insuficiência fi
nanceira, Impotência, deficiência Imunológica, In
continência, Isolamento ou depressão, Iatrogenia,
Incapacidade visual, Instabilidade, Insônia, Irritabi
lidade e prejuízo Intelectual ou demência)3.
A versão original com o acréscimo do quinto “I”
– Iatrogenia – encontra-se na literatura brasileira há
décadas, sendo aceita mundialmente e utilizada no
HGCDPII4-7. Justifica-se o uso da regra dos cinco
“Is” – Intelecto (demência, depressão e delirium),
Instabilidade e quedas, Imobilidade, Incontinência e
Iatrogenia – pelo já citado anteriormente, ou seja, fá
cil memorização associada à abrangência quanto aos
aspectos frequentes e de alto impacto na qualidade de
vida do idoso.
O primeiro “I” – Intelecto
A regra do “Não”
Procurando diferenciar os três componentes do pri
meiro “I” (demência, depressão, delirium), criou-se no
HGCDPII a associação deles com as seguintes frases:
Demência ► Não lembro
Depressão ► Não sei
Delirium ► Não coordeno
Há, porém, outras regras específicas para demên
cia senil e delirium.
Demência senil
A regra dos quatro “As” – Amnésia, Afasia, Agnosia e
Apraxia – sintetiza os critérios do DSM-IV para de
mência senil8,9. Sua aplicabilidade, simples e útil du
rante a avaliação clínica inicial, serve como primeiro
passo de triagem em idosos com queixa de distúrbios
de memória. Cabe, porém, a observação de que essa
regra, como os critérios do DSM-IV, não necessaria
mente definirá estágios iniciais do quadro de demên
cia senil se utilizada sem o suporte de testes de função
cognitiva10.
Tentando-se definir indicadores de cuidados pa
liativos ou prognósticos em pacientes no estágio
avançado de demência senil, optou-se pelos listados
em publicação do Conselho Regional de Medicina do
Estado de São Paulo11 convertidos na regra do “DIC
NIC”:
87
Quando esses cinco “Ds” são pesquisados e con
trolados e ainda assim o idoso permanece em delirium, surgiu a proposta, de um dos autores deste
artigo, sobre o sexto “D” – Deixa o paciente ir embo
ra (da enfermaria) – ou a regra dos “MICOS” sobre
o ambiente hospitalar e/ou de unidade de tratamento
intensivo (UTI):
Movimentação (restrita ou com restrição)
Iluminação (pouca ou excessiva)
Comunicação (falta de óculos e/ou de aparelhos
auditivos)
Orientação (janelas, relógios e calendários)
Sono (atividades na enfermaria ou na UTI)
O segundo “I” – Instabilidade e quedas
Nutrição prejudicada
Procurando-se memorizar as principais causas de
queda em idosos, adaptou-se a palavra “CATASTROPHE” (Caregiver and housing, Alcohol, Treatment,
Affect, Syncope, Teetering, Recent illness, Ocular problems, Pain with mobility, Hearing e Environmental
hazards)14 para a frase em português “DÁ CADA DÓ
quando o idoso cai” (Doenças, Ambiente, Cuidador,
Álcool, Drogas, Audição, Desequilíbrio e Olhos).
Incontinências
O terceiro “I” – Imobilidade
Comorbidades importantes
A síndrome da imobilidade apresenta critérios
consagrados na literatura nacional15,16, e a junção das
suas iniciais permitiu a formação da frase “CC não
ADIE”, ou seja:
Dependência para atividades da vida diária
Imobilidade (restrito a leito ou cadeira)
Comunicação ausente
Quando o dementado apresenta quadro de agi
tação ou irritabilidade, na procura de causas reversí
veis12, tem-se a regra do “DEF UM”:
Dor
Critérios maiores:
Estresse do cuidador
Cognição com prejuízo médio a grave
Fecaloma
Contraturas múltiplas
Urina (infecção)
Metabólico (distúrbios)
Critérios menores:
Afasia
Delirium
Disfagia leve a grave
Enfatizando as principais causas de delirium e a pos
sibilidade de múltiplas etiologias13, o Setor de Geria
tria da ISCMSP criou duas regras. A primeira é a dos
“D”s:
Escaras de pressão
Doenças infecciosas
Distúrbios hidroeletrolíticos
Distúrbios metabólicos
Defecação (fecaloma)
Drogas (fármacos)
Incontinência urinária e fecal
O quarto “I” – Incontinência
Três regras mnemônicas são citadas e utilizadas cor
riqueiramente na prática clínica. Todas visam identi
ficar causas agudas e/ou reversíveis de incontinência
urinária.
A primeira e mais simples, criada por Kane et al.17,
usa o acrônimo “DRIP” – da palavra inglesa “pingar”:
88
Delirium
Cardiovascular ► amiodarona, propranolol
Restricted mobility, Retention
Antibióticos ► quinolonas, macrolídeos
Infection, Inflammation, Impaction (fecal)
Dislipidemia ► estatinas, fibratos
Polyuria, Pharmaceuticals
Anticonvulsivantes ► fenitoína, barbitúricos
Aproximadamente no mesmo período, surgiu ou
tra regra com a palavra “DIAPPERS” ou “fraldas” em
português18:
Delirium
Infection
Atrophic urethritis/vaginitis
Pharmaceuticals
Psychological
Endocrine
Restricted mobility
Stool impaction
Essa segunda regra mnemônica converteu-se em
português no acrônimo “DIURAMID”19, que é o
utilizado no HGCDPII:
Delirium
Infecções do trato urinário
Uretrite e vaginite atróficas
Restrição de mobilidade
Aumento do débito urinário
Medicamentos
Impactação fecal
Distúrbios psiquiátricos
O quinto “I” – Iatrogenia
O risco da ocorrência de iatrogenias é progressivo com
o envelhecer, visto que a simultaneidade de disfun
ções, doenças e dependências torna-se cada vez mais
comum. Isso gera a necessidade do consumo de alto
número de medicamentos e a realização frequente de
procedimentos e/ou de hospitalizações20,21. Não há
regra mnemônica que abranja todos os aspectos iatro
gênicos no idoso. Tem-se critérios como o de BeersFick22,23 que auxiliam a minimizar os efeitos colaterais
dos medicamentos, mas algumas regras surgiram em
condições específicas.
A mais utilizada no HGCDPII originou-se da
constante necessidade de buscar possíveis interações
medicamentosas com dicumarínicos, particularmen
te com a varfarina. Criou-se, então, a frase de que
“CADA medicamento tem suas interações”, ou seja:
Obviamente, a regra do “CADA” não abrange
todas as potenciais interações medicamentosas com
dicumarínicos, mas promove atenção especial a me
dicamentos de uso corriqueiro em idosos, particular
mente em situações em que ocorrem indicações de
anticoagulação por via oral24.
Situações vinculadas a medicamentos como desen
cadeadores de sintomas produziram outras regras como
a da disgeusia e os nove “Antis” (Anticonvulsivantes,
Antidepressivos, Anti-hipertensivos, Anti-histamí
nicos, Anti-inflamatórios, Antilipemiantes, Antimi
crobianos, Antineoplásicos e Antiparkinsonianos)25
ou a da xerostomia e os 12 “As” (Analgésicos, Ano
rexígenos, Antiarrítmicos, Anticolinérgicos, Anti
convulsivantes, Antidepressivos, Anti-hipertensivos,
Anti-histamínicos, Anti-inflamatórios, Antiparkinso
nianos, Antipsicóticos e Ansiolíticos)26.
Outras regras mnemônicas
A mais utilizada, inclusive por outros serviços de ge
riatria brasileiros, é a de causas de emagrecimento a
esclarecer em idosos. Os nove “D”s – Dentition, Disgeusia, Dysphagia, Diarrhea, Disease (chronic), Depression, Dementia, Dysfunction e Drugs (Dentição,
Disgeusia, Disfagia, Diarreia, Doença crônica, De
pressão, Demência, Dependência e Drogas) – apre
sentam simplicidade quanto a sua aplicabilidade e
memorização27,28.
Igualmente utilizada é a regra mnemônica relacio
nada aos principais objetivos dos cuidados paliativos,
ou seja, reduzir os sintomas de Dor, Dispneia e De
pressão (três “Ds”)29.
DISCUSSÃO
Mesmo sendo evidente que cada local de atendimen
to ao idoso apresenta sua dinâmica peculiar, é fato
comum a todos a utilização de critérios, escalas, índi
ces e protocolos. Vários deles fazem parte da avaliação
geriátrica ampla (AGA) ou são consagrados pelo seu
amplo uso30. Torna-se, assim, frequente a criação de
regras mnemônicas para a rápida lembrança de cir
cunstâncias relacionadas à prática clínica.
O acima exposto não tem a pretensão de esgotar
o tema, ao contrário, busca incentivar outros serviços
de geriatria a apresentar propostas para a formação
de regras mnemônicas em português, visto que, das
18 regras relacionadas anteriormente, a maioria é de
adaptações de acrônimos ingleses. Isso não as des
merece, mas outros locais podem encontrar palavras
mais criativas para as mesmas finalidades.
O presente estudo, por causa de seu caráter des
critivo, também se limitou ao relato de regras mne
mônicas usuais pela sua praticidade ou que foram
desenvolvidas no HGCDPII. Espera-se a possibilida
de de discutir a real aplicabilidade dessas regras, defi
nindo em futuros estudos dados como sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e negativo.
CONCLUSÃO
As regras mnemônicas utilizadas na prática clínica
diária no HGCDPII, embora relacionadas com a di
nâmica desse local de assistência ao idoso, aparente
mente apresentam fácil capacidade de memorização
e reprodutibilidade em outros serviços de geriatria.
Aguardam-se outros trabalhos para definição de sua
real utilidade em geriatria e gerontologia.
Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo: Projeto
n° 275/09.
Todos os autores participaram da concepção do
trabalho, da análise e interpretação dos dados e de
sua redação ou revisão crítica, e leram e aprovaram a
versão final.
Conflito de interesses: Não há.
89
9. Associação Americana de Psiquiatria – DSM-IV – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 4. ed. Porto Alegre:
Artes Médicas; 1995. p. 830.
10. Folstein MF, Whitehouse PJ. Cognitive impairment of Alzheimer
disease. Neurobehav Toxicol Teratol. 1983;5(6):631-4.
11. Oliveira RA (coordenação institucional). Cuidado Paliativo. São
Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo;
2008. p. 51.
12. Sloan JP. Protocols in primary care geriatrics. New York: SpringerVerlag; 1991. p. 208.
13. Fabbri RMA. Delirium. In: Freitas EV, Py L, Cançado FAX, Doll J,
Gorzoni ML. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 325-32.
14. Fuller GF. Falls in the elderly. Am Fam Physician. 2000;61(7):215968, 2173-4.
15. Leduc MMS. Imobilidade e síndrome da imobilização. In: Freitas
EV, Py L, Cançado FAX, Doll J, Gorzoni ML. Tratado de Geriatria
e Gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006.
p. 972-80.
16. Pires SL. Síndrome da imobilidade. In: Golin V, Sprovieri SRS.
Condutas em urgências e emergências para o clínico. São Paulo:
Atheneu; 2008. p. 813-5.
17. Kane Rl, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials in clinical geriatrics.
2. ed. New York: McGraw-Hill; 1989.
18. Resnick NM, Baumann MM. Incontinence in the nursing home
patient. Clin Geriatr Med. 1988;4(3):549-70.
19. Maciel AC. Incontinência urinária. In: Freitas EV, Py L, Cançado
FAX, Doll J, Gorzoni ML. Tratado de Geriatria e Gerontologia.
2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006, p. 723-32.
20. Gorzoni ML, Fabbri RMA, Pires SL. Medicamentos em uso à primeira consulta geriátrica. Diag Tratamento. 2006;11(3):138-42.
21. Carvalho-Filho ET, Saporetti L, Souza MAR, Arantes ACLQ, Vaz
MYKC, Hojaiji NHSL, et al. Iatrogenia em pacientes idosos hospitalizados. Rev Saude Publica. 1988;32(1):36-42.
22. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers
MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of
experts. Arch Intern Med. 2003;163:2716-24.
Referências
23. Gorzoni ML, Fabbri RMA, Pires SL. Critérios de Beers-Fick
e medicamentos genéricos no Brasil. Rev Assoc Med Bras.
2008;54(4):353-6.
1. Isaacs B. The Giants of Geriatrics. Inaugural lecture, University of
Birmingham; 1975.
24. Guimarães J, Zago AJ. Anticoagulação ambulatorial. Rev HCPA.
2007;27(1):30-8.
2. Kong TK. In: memory of Professor Bernard Isaacs. J Hong Kong
Geriatr Soc. 1996;7(1):31-2.
25. Mann NM. Management of smell and taste problems. Cleve Clin
J Med. 2002;69(4):329-36.
3. Ramanamurty SV. An over view of geriatric problems. J Ind Acad
Geriatr. 2007;3(3):113-7.
26. Guggenheimer J, Moore PA. Xerostomia: etiology, recognition
and treatment. J Am Dent Assoc. 2003;134(1):61-9.
4. Guimarães RM. O que é geriatria. In: Guimarães RM, Cunha UGV.
Sinais e sintomas em geriatria. Rio de Janeiro: Revinter; 1989,
p. 1-5.
27. Robbins LJ. Evaluation of weight loss in the elderly. Geriatrics.
1989;44(4):31-4, 37.
5. Kong TK. Iatrogenesis – still a geriatric giant. J Hong Kong Geriatr
Soc. 1997;8(1):3-4.
6. Gan GL. Role of the family physician in disease management for
elderly patients. Singapore Fam Physician. 2001;27(3):59-62.
7. Olenek k, Skowronski T, Schmaltz D. Geriatric nursing assessment. J Gerontol Nurs. 2003;29(8):5-9.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders. 4. ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association; 1994. p. 735.
28. Moriguti JC, Moriguti EKU, Ferriolli E, Cação JC, Iucif Júnior N,
Marchini JS. Involuntary weight loss in elderly individual: assessment and treatment. Sao Paulo Med J. 2001;119(2):72-7.
29. Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, Shugarman LR, Wilkinson A, Mularski
RA, et al. Evidence for improving palliative care at the end of life:
a systematic review. Ann Intern Med. 2008;148(2):147-59.
30. Freitas EV, Miranda RD. Envelhecimento e avaliação geriátrica
ampla. In: Freitas EV, Py L, Cançado FAX, Doll J, Gorzoni ML. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006, p. 900-9.
ARTIGO de atualização
Cuidados paliativos e cuidados
ao fim da vida na velhice*
Palliative and end of life care of older people
Ligia Py1, Claudia Burlá2, Carmen Saiz Limoeiro3,
Fátima Cristina Melo Geovanini4, Ciro Augusto Floriani4,
Daniel Azevedo3, Dulcinea Monteiro5, José Francisco Oliveira6,
Rachel Aisengart Menezes7, Samuel Rodrigues de Souza3,
Silvia Pereira8, Virgílio Garcia Moreira9
INTRODUÇÃO
A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) criou a Comissão Perma
nente de Cuidados Paliativos (CPCP) na gestão 2002-2004, como consta no art. 44,
§ 5º, do estatuto da SBGG. Compete à CPCP “a organização de um acervo dinâmico
para consulta e difusão de conhecimentos e práticas na área da paliação em Geriatria e
Gerontologia e, quando consultada, a emissão de pareceres referentes ao tema”1.
A criação da CPCP foi inspirada no cenário atual da biotecnologia, em que o
aumento expressivo das doenças crônico-degenerativas adia a morte, num processo de
morrer prolongado e, por vezes, doloroso, particularizando-se as pessoas idosas. Os
cuidados paliativos se apresentam, então, como recurso necessário e fundamental ao
atendimento de alta pertinência e eficácia, quando se trata de um quadro patológico
sem possibilidades de reversão. Estendem sua abrangência ao controle dos sintomas, à
assistência psicossocial, à dimensão espiritual, à atenção aos familiares e amigos, prio
rizando a qualidade de vida do paciente até o momento da sua morte.
A organização dos Seminários de Tanatologia atende à competência da CPCP,
inaugurando-se, em 2006, na sede da SBGG – Seção Rio de Janeiro, uma sequência
mensal de encontros de estudo e discussão a partir da observação direta da aplicação de
cuidados paliativos no atendimento a pessoas idosas ao fim da vida. O detalhamento
da proposta encontra-se a seguir. Esse deve ser o primeiro de uma série de seminários,
com temáticas diferentes, todos gerando relatórios que devem ser disponibilizados em
publicações e sites especializados.
Os encontros mensais foram nomeados de “Momentos Wilma Torres”, numa sin
gela homenagem à nossa mestra, pesquisadora em Tanatologia do Instituto de Psicolo
gia da UFRJ. Pioneira no Brasil, Wilma Torres centrou suas investigações no tema da
representação da morte na criança. Contudo, tornou-se sócia da SBGG e, desde 1986
* RELATÓRIO DO SEMINÁRIO DE TANATOLOGIA I
Seminário de estudo organizado pela Comissão Permanente de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e
Gerontologia em parceria com o Hospital do Câncer IV/Inca e o Instituto de Psicologia/UFRJ.
Endereço para correspondência: Comissão de Cuidados Paliativos. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia • Largo do Machado, 29,
sala 319, Catete – 22221-020 − Rio de Janeiro, RJ • Tel.: (21) 2285-8115 • Fax: (21) 3734-5574 • E-mail: [email protected]
Recebido em 6/3/10
Aceito em 20/3/10
1
Sociedade Brasileira
de Geriatria e
Gerontologia (SBGG) e
Instituto de Psicologia
da Universidade
Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ).
2
SBGG e Universidade
do Porto, Portugal.
3
SBGG.
4
Núcleo de Ética
Aplicada e Bioética
da Escola Nacional
de Saúde Pública
Sérgio Arouca,
Fundação Oswaldo
Cruz (ENSP/Fiocruz).
5
SBGG e UFRJ.
6
Filosofia pela
Pontifícia Universidade
Gregoriana,
Roma, Itália.
7
Instituto de
Estudos em Saúde
Coletiva da UFRJ.
8
SBGG e Ciências
da Saúde pela
ENSP/Fiocruz.
9
Ciências Médicas
– Geriatria pela
Universidade do
Estado do Rio de
Janeiro (UERJ).
Cuidados paliativos na velhice
até a sua morte em 2004, contribuiu significativamen
te para a difusão do tema da morte na velhice, com
a sua presença inesquecível nos eventos científicos da
SBGG. A herança que nos deixou está também fixada
nos seus textos, que a tornam perenemente presente
entre nós. A ideia do nosso grupo de estudos, que se
desdobrou no seminário aqui relatado, foi concebida
no rastro do seu legado, no Núcleo de Estudos e Pes
quisas em Tanatologia (NEPT), localizado no Insti
tuto de Psicologia da UFRJ.
A proposta foi organizar um primeiro seminário
para estudo teórico e discussões clínicas na área da
paliação geriátrica, realizado por um grupo multidis
ciplinar, a partir de relatos da observação direta de
pacientes idosos ao fim da vida, em processo de cui
dados paliativos, com abertura para o grupo propor
outras diferentes modalidades de intervenção perti
nentes aos casos dos pacientes observados.
Essa proposta foi levada à Coordenação de Ensino
e Divulgação Científica (CEDC) do Instituto Na
cional de Câncer (Inca) para visitas de observação, a
cargo de uma geriatra e uma psicóloga, realizadas no
Hospital do Câncer IV (HC IV, tendo sido aceita sem
restrições. A escolha do HC IV/Inca se deveu ao fato
de ser essa uma instituição privilegiada para o atendi
mento a pacientes com câncer em fase terminal, na
especificidade da prática de cuidados paliativos. Os
pacientes observados foram pessoas acima de 60 anos
de idade, com câncer em fase avançada, em assistência
ambulatorial, domiciliar e em internação hospitalar.
Para a dinâmica de estudos e discussões aqui rela
tados, foi escolhido o atendimento de uma paciente,
que chamamos Dona M. A geriatra Carmen Limoei
ro e a psicóloga Fátima Geovanini, que se dispuseram
à atividade de observação no HC IV, acompanharam
o atendimento até a morte da paciente, na assistência
ambulatorial, de internação e de visitas domiciliares,
por um período de aproximadamente quatro meses,
em regime de duas vezes por semana, tendo participa
do das reuniões de equipe profissional e do grupo de
familiares. A assistência a outros pacientes idosos foi
observada por um tempo mais distendido, conforme
especificado no cronograma a seguir.
Os encontros do grupo multidisciplinar para estu
do e discussão primaram pela articulação de conceitos
e reflexões com a prática da assistência, contemplando
o histórico e os conceitos básicos da paliação, as abor
dagens geriátrica e paliativista, gerando um aponta
mento de diferentes modalidades de intervenção e
prescrição medicamentosa, de aspectos da comunica
91
ção, da dimensão espiritual e da bioética dos cuidados
ao fim da vida.
METODOLOGIA
Objetivos
• Desenvolver um primeiro seminário de estudo a
partir da observação de situações concretas de fi
nal de vida de pessoas idosas, privilegiando a práxis
dos cuidados paliativos, em que se incluem funda
mentos da bioética e reflexões sobre a dimensão
espiritual no cenário da morte, visando a uma
orientação para ações profissionais pertinentes.
• Divulgar o produto alcançado em publicações e
sites especializados, particularmente o da SBGG,
inaugurando canais de comunicação que atinjam
profissionais interessados no Brasil.
• Estimular a criação de projetos de pesquisa, visan
do à criação de uma rede nacional de pesquisado
res no tema dos cuidados paliativos e cuidados ao
fim da vida na velhice.
Atividade de observação
A atividade proposta ao HC IV/INCA constituiu-se
de visitas de observação direta, seguidas de discussão
e estudo bibliográfico pertinente, com fundamentos
na orientação metodológica de José Bleger2,3, Maria
Cecília de Souza Minayo4,5, Paulo de Salles Oliveira6
e Eduardo Mourão de Vasconcelos7, quando tratam
da observação em pesquisas na área das ciências hu
manas e da saúde.
A observação é um meio de orientar a leitura dos
conteúdos objetivos e subjetivos que vão sendo reu
nidos, em que o olhar denuncia a presença do obser
vador: “ver é olhar para tomar conhecimento” e é do
entrelaçamento entre ver e conhecer que nasce “um
olhar que se tornou cognoscente”8. A ação de obser
var dirigida a um objetivo definido é consequente ao
olhar que apreende e elabora, pelo pensamento orga
nizado, nos momentos de estudo posterior.
Subjacentes a esse olhar observador, estão as in
dagações fundamentais que inquietam os observado
res e que, para Bleger2,3 e Minayo4,5, fazem parte da
constituição do caráter aberto e interativo do estilo
de investigação qualitativa. Tais indagações devem
ser postas previamente pelos participantes do estudo
e irão constituir o núcleo do problema da investiga
ção. Outras indagações, por certo, irão emergindo no
transcurso do trabalho. Juntas, as prévias e as recentes
devem servir a uma propulsão para o aprofundamen
92
to de reflexões e busca de respostas, bem como para
as correções de rumo que se fizerem necessárias à in
vestigação, eliminando, assim, questões irrelevantes
que costumam se interpor nesse processo de observar,
investigar e estudar9.
Dinâmica de estudo e discussão
A inquietação persistente dos membros da Comissão
Permanente de Cuidados Paliativos da SBGG impul
sionou a procura da prática dos cuidados paliativos
destinados a pessoas idosas em nosso meio: Como
está acontecendo a assistência a pacientes idosos ao
final da vida? Quais as demandas observáveis desses
pacientes e dos seus familiares?
Esse seminário esteve inicialmente focado no es
tudo bibliográfico sobre cuidados paliativos, com
aulas expositivas e participativas ministradas pelas
coordenadoras e membros do grupo. A partir da es
colha do atendimento a uma paciente idosa do HC
IV, o grupo abriu-se à escuta dos sucessivos relatos das
observadoras, instruindo-se em leituras de textos que
fundamentaram as discussões, as sugestões de outras
formas de intervenção, inclusive a medicamentosa e,
posteriormente, a produção deste relatório.
Um fato fundamental a ser considerado nesta lei
tura é que o estudo e a discussão realizados pelo grupo
se basearam nos relatos de apenas dois dos seus mem
bros que procederam à observação direta. Tal fato ne
cessariamente se configurou numa ótica que enviesou
a realidade dos fatos e fenômenos ocorridos na rea
lidade pessoal da paciente e institucional-hospitalar
do caso em tela. Contudo, a dinâmica interacional
do grupo permitiu o cumprimento da finalidade do
estudo, cuja avaliação evidenciou o enriquecimento
profissional e pessoal de cada um em particular e do
grupo na sua constituição coletiva.
Cronograma
Período total: outubro de 2005 a maio de 2007.
Fase de preparação: outubro de 2005 a fevereiro de
2006.
Atividade de observação: março a novembro de
2006.
Encontros mensais de estudo e discussão: março a no
vembro de 2006.
Preparação do relatório: dezembro de 2006 a maio
de 2007.
Revisão do relatório: fevereiro e março de 2010.
ETNOGRAFIA DE UM HOSPITAL DE
CUIDADOS PALIATIVOS – CENÁRIO
O texto aqui inserido é um excerto literal do capítulo 3
do livro de Rachel Aisengart Menezes10, Em busca da
boa morte: antropologia dos cuidados paliativos, cedido
pela autora, que é membro do seminário aqui relata
do. O livro é produto da sua tese de doutoramento, no
Curso de Doutorado em Saúde Coletiva do Instituto
de Medicina Social da UERJ. Esse texto foi escolhi
do porque apresenta o Hospital do Câncer IV/INCA,
local da pesquisa da autora e também da observação
dirigida realizada pelas profissionais do nosso grupo de
estudos.
“O Hospital de Cuidados Paliativos por mim
observado é um edifício especialmente construído
para ser um serviço de assistência paliativa. Possui
onze andares, ambulatório, farmácia, auditório,
salas para funcionários administrativos e andares
destinados às enfermarias para internação, que dis
põem de quatorze leitos, distribuídos em seis enfer
marias com dois leitos e, ainda, duas individuais,
quando se faz necessário o isolamento do doente.
As enfermarias são amplas, arejadas e claras. Os
dois leitos de cada enfermaria podem ser separados
– para privacidade dos pacientes e familiares – por
uma cortina, presa ao teto por um trilho. Para cada
leito, há uma mesa de cabeceira, um pequeno armá
rio, uma poltrona reclinável para o acompanhante
e uma televisão.
A construção do hospital é moderna, clara e am
pla, com decoração em fórmica colorida e quadros
nas paredes, a maior parte dos ambientes possui ar
condicionado. Todos os setores são bem sinalizados e
há um sistema de comunicação por alto-falante. Via
de regra, todos os profissionais que atuam nesta ins
tituição recebem os visitantes atenciosamente, assim,
o primeiro contato com a unidade hospitalar produz
um impacto positivo, também pela organização e
limpeza de suas instalações físicas.
O Hospital de Cuidados Paliativos atende apenas
doentes inscritos no Instituto Nacional do Câncer,
em tratamento curativo que, quando categorizados
como FPT, são encaminhados à assistência paliativa.
Após exame e entrevista, o doente recebe a informa
ção de que naquele hospital não há mais tratamento
e que será encaminhado à unidade paliativa, na qual
será acompanhado de outro modo, com atendimento
mais individualizado. Neste atendimento, o médico
agenda a primeira consulta e investiga se o pacien
te tem medicamento suficiente até a data marcada.
O prontuário é enviado à nova unidade hospitalar e
os familiares são solicitados a participar desta consulta
de transferência, o que, por vezes, surpreende o doen
te e os próprios familiares, já que durante o tratamen
to curativo estes últimos não são objeto da atenção
dos profissionais. À ocasião, o doente é informado do
prognóstico, do encaminhamento à assistência palia
tiva e seus familiares são convidados a comparecer à
‘reunião de primeira vez’.
O Hospital de Cuidados Paliativos presta assistên
cia a cerca de 300 pacientes por mês, nas seguintes
modalidades: consultas ambulatoriais, emergência,
plantão telefônico, visitas domiciliares e internação
hospitalar, contando com uma equipe de mais de 200
profissionais. O ambulatório funciona nos dias úteis e
os atendimentos são realizados com hora marcada, de
modo que não há tempo de espera. Os medicamen
tos prescritos na consulta são fornecidos pela farmá
cia, em quantidade suficiente até a próxima consulta
agendada.
O posto de emergência funciona 24 horas por
dia, atendendo intercorrências agudas ou exacer
bação dos sintomas dos doentes, e possui também
um plantão telefônico, para orientar familiares e pa
cientes e evitar deslocamentos desnecessários. Geral
mente, doentes e acompanhantes são orientados a
telefonarem antes de se dirigirem à emergência. Este
posto não conta com material para reanimação nem
ambulância para transporte dos doentes, o que é in
formado aos seus usuários. A opção da equipe pela
não realização de manobras de ressuscitação é indi
cativa da aceitação dos limites da medicina, frente
ao avanço da doença. Trata-se de um signo da espe
cificidade da proposta dos Cuidados Paliativos, em
busca da ‘boa morte’.
O serviço de visita domiciliar é feito por uma
equipe de médicos, enfermeiras, técnicos de enferma
gem e assistentes sociais, que faz uma primeira visi
ta para avaliação e usualmente retorna em sete dias.
O atendimento domiciliar é agendado e avisado com
um dia de antecedência. Os profissionais fornecem
ao doente medicamentos e materiais necessários aos
cuidados (fraldas, balas de oxigênio e outros).
A internação hospitalar tem por finalidade ofe
recer suporte clínico ocasional aos pacientes que es
tão em casa ou sob acompanhamento ambulatorial.
Promove o retorno à residência o mais breve pos
sível, já que o ideal é que a morte ali ocorra, com
o doente cercado por seus familiares. O paciente é
internado em enfermaria apenas para resolução de
93
intercorrências*: assim que o quadro clínico é esta
bilizado, ele recebe alta da internação e volta a ser
atendido em visita domiciliar ou no ambulatório.
Este hospital é destinado à assistência, à formação
e treinamento de ‘cuidadores’** e profissionais: oferece
treinamento aos familiares e cursos de especialização
nas áreas de medicina, serviço social, nutrição e en
fermagem, além de contar com uma residência em
enfermagem.
Uma vez que, em sua proposta de assistência ao
doente, os familiares são considerados como parte
da equipe de ‘cuidadores’, existem diversas atividades
para sua orientação, tais como: ‘reunião de primeira
vez de familiares’, ‘cuide bem de seu paciente’, ‘grupo
de família’, ‘reunião pós-óbito’, além de atendimen
tos do serviço de psicologia às famílias com deman
das específicas. Na ‘reunião de primeira vez’, a equipe
apresenta a estrutura do hospital e modalidades de
atendimento, além de esclarecer dúvidas sobre o en
caminhamento e a doença. A reunião ‘cuide bem de
seu paciente’ é para ensinar e treinar os familiares a
cuidar de seus doentes em suas casas. Nesta reunião
semanal, são transmitidas técnicas de limpeza de son
das, de higiene, cuidados em curativos e outras ma
nobras necessárias. O ‘grupo de família’, coordenado
por uma psicóloga, é um espaço para a expressão dos
familiares, de suas dificuldades no acompanhamento
do doente. A ‘reunião de pós-óbito’, também coorde
nada por uma psicóloga, conta com a participação de
familiares de enfermos falecidos há mais de um mês,
para o acompanhamento de seu processo de luto.
Em sua Clínica da Dor, a unidade paliativa de
senvolve atividade de pesquisa, para controlar o sofri
mento físico. Os médicos especializados em cuidados
paliativos realizam ainda pequenas cirurgias, para
uma melhor ‘qualidade de vida’ de seus pacientes.”
PERCURSO HISTÓRICO E CONCEITOS
BÁSICOS DA PALIAÇÃO
O adjetivo “paliativo” tem como radical o substan
tivo “pálio”, do latim pallium, que significa origi
nalmente a peça principal do vestuário dos gregos,
também adotado pelos romanos. Significado que se
*
“Intercorrência” é um termo frequente no meio médico, relativo ao
desequilíbrio de alguma função corporal.
** “Cuidador” é um termo utilizado pela equipe paliativista em referência
ao principal responsável pelos cuidados do doente, que pode ser um
familiar ou um amigo. Por vezes a equipe faz uso desse termo em refe
rência ao profissional que está prestando cuidados, o que indica certa
ambiguidade relativa à tutela do paciente.
94
estende a “manto”, “toga ampla”, ou mesmo “cober
ta”, “cobertura”, ou simplesmente “veste, sobretudo
a usada em ocasiões especiais”. Por tudo o que se viu
anteriormente, pode-se afirmar que a palavra “pálio”,
base etimológica do adjetivo “paliativo”, abarca um
amplo círculo semântico que se divide principalmen
te em dois blocos que se tangenciam e, muito cer
tamente, se complementam: um diz respeito àquilo
que “cobre”, “protege”, “agasalha”, “enleva”, “alivia”,
“defende”; outro se refere à “distinção”, “singulariza
ção”, “individualização” e “poder”, este não entendi
do como dominação ou honra, mas como encargo e
missão. Como quer que seja, partindo das considera
ções etimológicas, creio que “cuidado paliativo” não
se restringe ao paciente que é cuidado, mas àquele
que cuida. Constitui, pois, um processo profunda
mente intersubjetivo, de estreita relação pessoal. Tal
relação pressupõe uma radical crença no sofrimento
do doente, uma radical sensibilidade a suas queixas,
uma intensa atitude de disponibilidade. Penso que
sem isso não se conseguirá avaliar a intensidade e a
extensão da dor, nem as conotações psicológicas que
a cercam, o que me parece fundamental para as deci
sões propriamente médicas11.
A paliação tem origem nos primórdios da Medi
cina, embora o movimento dos cuidados paliativos
date da segunda metade do século XX. Hipócrates
ensinava que o médico devia “curar quando possí
vel, aliviar quando a cura não for possível e consolar
quando não houver mais nada a fazer’’12. A tentati
va de minimizar a dor durante o processo de morte
permeia textos clássicos, como a Ilíada e a Odisséia.
Com a evolução do pensamento ocidental, floresceu
a discussão filosófica sobre o tema. Pensadores como
Montaigne, Spinoza, Heidegger e Hegel – cada um
com diferentes percepções a respeito do “refletir sobre
a morte” – divergem e complementam a discussão so
bre a morte, compondo a multifacetada complexida
de de nossa existência.
Para compreender o pensamento atual sobre
cuidados paliativos e cuidados ao fim da vida, pri
meiramente é preciso identificar cada um desses con
ceitos. Em 1990, pela primeira vez, a Organização
Mundial de Saúde (OMS) apresentou uma definição
para cuidado paliativo, referindo-se particularmente
à abordagem da dor no tratamento do câncer13. Em
2002, ampliando a abrangência da paliação, a OMS
redefiniu cuidado paliativo como “uma abordagem
terapêutica que visa melhorar a qualidade de vida de
pacientes e seus familiares em face de problemas asso
ciados a doenças que põem em risco a vida, através da
prevenção e alívio do sofrimento por meio da iden
tificação precoce e de uma avaliação absolutamente
precisa e do tratamento da dor e de outros problemas
físicos, psicossociais e espirituais”14. Os cuidados ao
fim da vida representam uma parte importante dos
cuidados paliativos, referindo-se à assistência que um
paciente deve receber durante a última etapa de sua
vida, a partir do momento em que fica claro que ele
se encontra em um estado de declínio progressivo e
inexorável15.
A seguir, é útil conhecer o modo como as socie
dades ocidentais vêm lidando com a morte ao longo
dos últimos séculos. O historiador francês Philippe
Ariès16 dedicou-se a esse estudo, produzindo uma obra
importante, A história da morte no Ocidente, na qual
delimita quatro atitudes diante da morte, cada uma
correspondendo a um período histórico. O primeiro,
da “morte domada”, tem relação com um sentimento
antigo de familiaridade com a morte. O moribundo
está resignado: sabe que vai morrer e aceita o seu des
tino, como os cavaleiros dos mais antigos romances
medievais que se deitavam com a cabeça voltada para
o oriente ao pressentirem a aproximação da morte.
O quarto do moribundo está repleto de familiares,
amigos e vizinhos que tomam parte em sua cerimônia
pública de despedida. O segundo período inicia-se na
segunda metade da Idade Média e foi denominado “a
morte de si mesmo”, quando o processo de morrer
assume uma conotação ligeiramente mais sombria.
O juízo final transfere-se para a cabeceira do moribun
do, como ilustram as gravuras do Ars Moriendi, e seu
comportamento nos momentos derradeiros será vital
para definir se ele merece o céu ou o inferno. A morte
assume um caráter dramático que antes não possuía.
É também o período do surgimento do cadáver decom
posto na arte e na literatura e da individualização das
sepulturas, com a preocupação em conservar a iden
tidade do homem após a morte. O terceiro período,
“a morte do outro”, começa a partir do século XVIII,
com intensa exaltação da morte, manifestações fami
liares exageradas de luto e o culto às sepulturas. Cada
vez mais, a morte se distancia de um acontecimen
to do cotidiano para se tornar motivo de transtorno.
O quarto e último período sugerido por Ariès é o da
“morte interdita”, que vem desde a segunda metade
do século XIX até os dias de hoje, com exacerbação
após as duas Grandes Guerras. A morte é encarada
como vergonhosa, um assunto proibido que desbanca
o sexo como o principal tabu das sociedades. Não se
diz ao moribundo que ele está prestes a morrer. Existe
um pacto de silêncio que busca ocultar a proximidade
da morte a qualquer custo. Já não se morre em casa,
mas nos hospitais, longe dos familiares – o moribun
do perdeu a capacidade de presidir sua cerimônia ri
tualística16.
O trabalho de Ariès sofreu críticas, como a de
Norbert Elias17, que o considera excessivamente ro
mântico. Mas ainda se sustenta como uma visão
abrangente da transformação da forma de lidar com a
morte. Outros observadores confirmam suas impres
sões sobre a morte nos tempos modernos. A psiquia
tra norte-americana Elizabeth Kübler-Ross18 lançou,
em 1969, um livro essencial chamado Sobre a morte e
o morrer, no qual apresenta suas conclusões após en
trevistas com pacientes portadores de doenças em fase
terminal. Ela propõe cinco fases distintas que seriam
atravessadas pelo doente: negação, raiva, barganha,
depressão e aceitação. Foi um trabalho pioneiro, não
apenas pela definição das fases (até hoje discutidas,
em especial pela carência de método científico), mas
principalmente por colocar em evidência um tema
tão controverso.
Como reação à morte solitária e asséptica em hos
pitais, surgiram os hospices. O termo hospice remonta
às construções que ficavam no caminho das caravanas
de peregrinos no século IV. Não eram propriamente
hospitais, pois recebiam todos viajantes, sãos e doen
tes, funcionando como abrigos regidos por religiosos.
No entanto, como as condições dos deslocamentos
eram por vezes brutais, muitos chegavam a esses hospices já moribundos. Os hospices vitorianos da segunda
metade do século XIX foram organizados por causa
de uma necessidade de encaminhamento da delicada
questão dos pobres que morriam – “home for the dying
poor”19. Enquanto os mais abastados morriam nas en
fermarias dos hospitais gerais ou em casa, os pobres
eram indesejados nos hospitais gerais britânicos, que
se encontravam em crescente processo de aceitação
como centros de cura em uma sociedade que se se
cularizava. Havia, portanto, também uma estratégia
de ocupação de um espaço pela Igreja nessa organi
zação desses hospices. Não está completamente escla
recido pelos historiadores qual foi o primeiro hospice.
Há registros que tenha sido o St. Vincent’s Hospital,
fundado em 1830 em Sidney, Austrália, pelas irmãs
da Congregação São Vicente de Paulo, que era uma
instituição voltada para o cuidado exclusivamente de
pessoas que iam morrer, emergindo com um discur
so crítico àquilo que acontecia com os pacientes com
doenças terminais nos hospitais gerais. Outros hospices foram surgindo pela Europa, como o Our Lady’s
Hospice em Dublin, em 1879, e o St. Joseph’s Hos
pice em Londres, em 1905. O Dr. Howard Barrett,
em 1893, começou um trabalho notável no St. Luke’s
Home for the Dying Poor, em Londres, com os pri
95
meiros indícios de uma aproximação maior entre os
profissionais de saúde e o moribundo. Suas ideias,
inovadoras para a época, delineavam um modo de
pensar sobre as pessoas ali internadas, não como “ca
sos”, mas cada um na sua singularidade, no microcos
mo da particularidade de suas características próprias,
na relevância da sua biografia, da qual transbordavam
as alegrias e as tristezas, as esperanças e os medos; cada
uma daquelas pessoas era vista absolutamente de ma
neira diferenciada, profundamente importante não
apenas para si mesma, como também para aqueles
poucos com quem estava convivendo na proximidade
do fim da vida20.
Foram esses os antecedentes históricos de Dame
Cicely Saunders, que viveu entre 1918 e 2005, en
fermeira, assistente social e médica, considerada a fi
gura principal do hospice moderno. Percebendo que
as necessidades dos moribundos não estavam sendo
atendidas nos hospitais tradicionais ingleses e após
um contato transformador com David Tasma, um
de seus pacientes, reuniu esforços para fundar em
Londres o St. Christopher’s Hospice, que, desde a
sua fundação, em 1967, se tornou instituição de refe
rência no campo dos cuidados paliativos e representa
o início formal do “moderno movimento hospice”.
Saunders impulsionou os estudos na área da Paliação,
abordando a otimização da analgesia, o suporte aos
familiares e o atendimento domiciliar. Era um novo
conceito de tratamento, com ênfase na qualidade de
vida, embasada na valorização da identidade pessoal:
“você importa porque você é você, e você importa
até o último momento de sua vida. Nós faremos o
que pudermos para ajudar você a morrer em paz, mas
também a viver até o momento da morte”21. Saunders
cunhou também a expressão “dor total”, um sintoma
intolerável que acomete os moribundos. Não é so
mente dor física, mas também psicológica, espiritual
e até social – exigindo um tratamento holístico para
atingir “a melhor morte possível”22.
A proposta dos conceitos de cuidados paliativos
difundiu-se pelo mundo, com grandes centros loca
lizados na França, no Canadá e nos Estados Unidos.
Em 1987, a Medicina Paliativa foi reconhecida como
especialidade médica no Reino Unido. Existe uma
forte tendência de crescimento nessa área, o que tra
duz a inquietação da sociedade e, sobretudo, dos pro
fissionais de saúde, no que diz respeito a como lidar
com a morte no dia a dia12.
De acordo com informações recentes da Academia
Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), pode-se
considerar a década de 1980 como o começo dos cui
dados paliativos no Brasil, com uma expansão obser
96
vável a partir do ano 2000. Encontram-se informações
e atualizações permanentes sobre cuidados paliativos
e terminalidade da vida no site da ANCP23.
Atualmente, contamos com pelo menos 40 inicia
tivas de paliação em todo o Brasil, dentre as quais
se destacam os serviços das seguintes instituições:
Hospital Emílio Ribas (SP), Instituto Nacional do
Câncer (Inca/RJ), Hospital do Servidor Público Esta
dual de São Paulo (HSPE/SP), Hospital do Servidor
Público Municipal de São Paulo (HSPM/SP), Grupo
Interdisciplinar de Suporte Terapêutico Oncológico
(GISTO) do Hospital Erasto Gaertner (PR), Centro
de Estudos e Pesquisas Oncológicas (CEPON/SC),
Hospital do Câncer de Barretos (SP), Hospital Costa
Cavalcanti de Foz do Iguaçu (PR), Hospital do Cân
cer de Londrina (PR), entre outros24.
O Conselho Federal de Medicina (CFM), aten
to à urgência e à emergência da paliação no Brasil,
instituiu a Câmara Técnica sobre Terminalidade da
Vida e Cuidados Paliativos, em 2006, reunindo mé
dicos de diferentes especialidades com experiência
em paliação, profissionais juristas e de outras áreas da
saúde, cujas ações se encontram veiculadas no site do
CFM25.
RELATO E DISCUSSÃO DA
ATIVIDADE DE OBSERVAÇÃO
Dona M, uma paciente idosa ao fim da vida
Dona M, 73 anos, parda, casada, dois filhos (um fale
cido em julho de 2005 por complicações de cirurgia
bariátrica), evangélica, primeiro grau completo, cos
tureira, moradora da região metropolitana do Rio de
Janeiro com o segundo marido, de 66 anos, em casa
própria. Recebia pensão do primeiro casamento no
valor de um salário-mínimo. A paciente era diabética
e hipertensa. Desde agosto de 2004 estava em acom
panhamento no Serviço de Ginecologia do HC II/
Inca por adenocarcinoma de colo de útero com exten
são para osso (quinto metatarso do pé direito). Rea
lizou braquiterapia (março de 2005) e radioterapia
em lesão óssea (maio de 2005). Foi encaminhada ao
HC IV/Inca, em janeiro de 2006, com conhecimento
parcial da doença, para inclusão no Programa de Cui
dados Paliativos/Visita Domiciliar, em uso de Melle
ril® 10 mg 8/8h, Tylex® 30 mg 6/6h, glibenclamida 5
mg manhã, metformina 850 mg noite e Capoten 25
mg duas vezes ao dia. Desde o falecimento do filho,
permanecia a maior parte do tempo restrita ao leito
e apresentava incontinência urinária. Fazia uso de ca
deira de rodas para locomoção. Estava totalmente de
pendente para realização de atividades básicas de vida
diária (AVD). O marido trabalhava durante o dia e
respondia pelos cuidados à noite. A cuidadora, há
mais de um ano com a paciente, ficava durante o dia.
A filha, que se tornou sua procuradora, tinha dificul
dade de aceitar o diagnóstico da mãe e não queria que
ela tomasse conhecimento da gravidade da doença.
Manifestava vontade de se manter onipresente, mas
não conseguia por causa das dificuldades de relacio
namento com a mãe. Dona M falava do conforto que
sentia quando recebia a visita do pastor da sua igreja,
uma vez ao mês, e demonstrava grande interesse em
que ele voltasse com maior frequência.
A primeira internação de Dona M no HC IV foi
em abril de 2006, por desidratação. Nessa internação,
tinha um escore de 30 na Karnofsky performance status (KPS), ou seja, estava gravemente incapaz, com
indicação de admissão hospitalar, mas sem risco de
morte. A KPS é uma escala de uso habitual em on
cologia para avaliação do estado geral dos pacientes,
que são classificados de 0 a 100, em que 100 corres
ponde a nenhuma evidência de doença e 0, à morte26.
Os resultados dos seus exames laboratoriais eram:
hemoglobina 7,4 g/dl, hematócrito 27%, leucóci
tos 8.420/mm3, proteínas totais 6,1 g/dL, albumina
2,9 g/dl e glicose 121 mg/dl. Durante a internação,
foram observados conflitos nas relações mãe-filha,
filha-instituição e filha-cuidadora, com dificuldade
crescente da filha na aceitação da cuidadora, sugerin
do uma situação de competição. Nessa ocasião, Dona
M expressava vontade de alta e a filha resistia. Man
tinha pacto de silêncio em relação ao prognóstico da
mãe, parecendo algo estabelecido entre elas em situa
ções anteriores. Conforme parecer do Serviço Social,
a filha foi encaminhada para uma orientação psicoló
gica no Grupo de Familiares.
Em 18 de maio, Dona M foi atendida na emer
gência do HC IV por pico hipertensivo e desorienta
ção. Foi reinternada em 24 de maio por pneumonia,
com KPS de 20, ou seja, muito doente, necessitando
de medidas de suporte ou tratamento. Queixava-se
de dor e aceitava apenas dieta pastosa. Apresentava
edema generalizado, pensamento lento e apatia, com
uma úlcera por pressão grau III (Braden) em região
glútea. Seus resultados de exames dessa internação
eram: hemoglobina 6,9 g/dl, hematócrito 26%, leu
cócitos 14.900/mm3, ureia 70 mg/dl, creatinina 1,5
mg/dl, sódio 129 mEq/l e potássio 6,0 mEq/l. Foi
tratada por via intravenosa com ceftazidima 1 g 8/8h,
ringer lactato 1.500 ml a cada 24h, ranitidina 50 mg
ao dia e dipirona 2 ml. Por via subcutânea, recebeu
insulina regular conforme resultado de glicemia capi
lar e morfina 5 mg de 4/4h. É interessante observar a
ambivalência da paciente, que, indagada sobre o seu
estado, disse sofrer de artrose. Na mesma ocasião, a
cuidadora informou que ela lhe confidenciara a von
tade de ir para casa, pois não queria morrer no hospi
tal. Recebeu alta em 2 de junho.
Em 7 de junho, Dona M foi reinternada ainda
com pneumonia e KPS de 20. Encontrava-se tor
porosa, em anasarca e constipada. Os resultados dos
seus exames eram: hemoglobina 6,0 g/dl, hematócri
to 26%, leucócitos 13.800/mm3, glicose 104 mg/dl,
ureia 28 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, potássio 6,1
mEq/l e cálcio 8,1 mg/dl. Foi passada sonda nasoen
teral e iniciado tratamento enteral com amoxicilina
500 mg + clauvulanato de potássio 125 mg, dipirona
40 gotas 6/6h, bromoprida 10 mg. A prescrição in
cluía morfina 2 mg SC em caso de dor até de hora
em hora.
Em 19 de junho, seu estado piorou. Nada mais
pedia ou reclamava, se não a presença do pastor da
sua igreja. Silenciou. Deixou de responder e passou a
apresentar KPS de 10, que corresponde a uma rápida
progressão para a morte. Os familiares foram orien
tados pela equipe quanto à gravidade do quadro e à
evolução esperada. A cuidadora demonstrou sensi
bilidade na elaboração do luto antecipatório com os
familiares.
Dona M faleceu no dia 22 de junho de 2006.
Abordagem geriátrica
O fenômeno do envelhecimento é multifacetado e
multifatorial, abrangendo aspectos biológicos, so
ciais, psíquicos, políticos, econômicos, legais, entre
outros. A geriatria destina-se aos aspectos curativos e
preventivos da atenção à saúde do idoso, colocandose em relação estreita com as demais especialidades
médicas, além de conexões com outras áreas da saúde.
Os conceitos pilares da geriatria são autonomia e in
dependência funcional, que dinamizam a abordagem
global do envelhecimento como processo e do idoso
como ser humano27.
O acompanhamento do paciente idoso deve pau
tar-se no resgate de sua biografia. No caso de Dona M,
o relatório da observação não faz referência a sua data
de nascimento e suas relações de vizinhança e amiza
de. Quem mais poderia visitar Dona M? Não tivemos
muitas informações sobre a relação com o marido.
Talvez ele mesmo tivesse necessidade de receber apoio
até para melhor acompanhá-la, se fosse a vontade da
paciente.
97
Dona M era portadora de diabetes mellitus e hi
pertensão arterial e, por isso, pode-se inferir que
frequentava algum serviço para acompanhamento
dessas doenças crônicas anteriormente ao diagnós
tico do câncer. Ainda assim, apresentou-se para o
tratamento do adenocarcinoma de útero já em fase
avançada. Aqui se podem aventar duas hipóteses: ou
a paciente não seguia as orientações dadas pelos pro
fissionais que a acompanhavam ou esses profissionais
restringiam seus atendimentos às duas doenças crôni
cas, sem observação dos outros aparelhos e sistemas.
A identificação de tumores malignos potencialmente
curáveis em fase que não mais permite a cura ainda é,
infelizmente, um fato corriqueiro no sistema de saúde
brasileiro, apontando a fragilidade dos programas de
triagem e de educação em saúde.
Dona M evoluiu com dificuldade para andar após
a morte do filho, além das dores pela metástase ós
sea. Não seria um processo depressivo?9 Parece que
necessitava de suporte farmacológico e psicológico,
com um plano de reabilitação para fortalecimento
muscular. Dessa forma, talvez houvesse adiamento da
dependência total28.
Foi atendida na emergência do hospital por apre
sentar pico hipertensivo e quadro de confusão men
tal. Isso sugere delirium, que é frequente em idosos ao
final da vida. O delirium corresponde a uma alteração
do estado mental de instalação aguda e curso flutuan
te. Sua etiologia é multifatorial, podendo ser causado
ou agravado por condições como infecção, desidrata
ção, dor, constipação, mudança de ambiente, uso de
determinadas medicações, entre outras29. No caso de
Dona M, uma infecção seria a hipótese principal.
Em pacientes restritos ao leito e incontinentes, é
comum a instalação de úlceras de pele, seja por pres
são ou umidade. Essas lesões podem ser causa de dor
e infecção, requerendo o envolvimento de profissio
nais de enfermagem para a realização dos curativos.
Medidas preventivas estão indicadas nos casos de
imobilidade, como o uso de colchão adequado (tipo
caixa de ovo, pneumático de enchimento intermiten
te ou de visco elástico), mudança de decúbito a cada
duas horas e o uso de loção de ácidos graxos essenciais
para proteção da pele30. Dona M, por certo, recebeu
atendimento adequado a essa condição.
Discussão da prescrição
Ao se deparar com um paciente em estado crítico, o
médico precisa tomar decisões imediatas, que são por
vezes influenciadas pela carga dramática do momen
to. Olhar essas escolhas em retrospecto é fácil, pois o
98
distanciamento confere ao observador uma vantagem
sobre a situação original. O objetivo dessa discussão
é oferecer alternativas de abordagem, com base em
farmacologia e cuidados paliativos, que possam servir
para reflexão e estudos adicionais, além de contribuir
para a prática diária.
Ao ser encaminhada ao programa de cuidados
paliativos do HC IV, a prescrição de Dona M era a
seguinte:
• tioridazina 10 mg 8/8h;
• codeína 7,5 mg + paracetamol 500 mg 6/6h;
• glibenclamida 5 mg manhã;
• metformina 850 mg noite;
• captopril 25 mg manhã.
Todos os medicamentos eram feitos por via oral.
Havia ainda relato de radioterapia prévia para lesão lí
tica em quinto metatarso do pé esquerdo, bem como
braquiterapia em 2005. A descrição é de uma pacien
te frágil e com total dependência funcional, que então
inicia acompanhamento domiciliar.
A primeira consideração que deve ser tecida diz
respeito ao número de medicações que integravam
sua prescrição. O número elevado de drogas pode
dificultar a adesão ao tratamento. Seus efeitos cola
terais e as interações medicamentosas também pre
cisam ser considerados, pois existe a possibilidade de
comprometimento da qualidade de vida. De modo
geral, cada remédio que estiver na prescrição deve ter
uma indicação clara e as doses e interações devem ser
reavaliadas com frequência.
A tioridazina é um antipsicótico de primeira gera
ção que atua bloqueando os receptores D2 e reduzin
do a neurotransmissão da dopamina no prosencéfalo.
Constitui um tratamento eficaz dos transtornos psi
cóticos orgânicos e idiopáticos, com segurança e pra
ticidade aceitáveis31. A droga pode potencializar o
efeito de sedativos e analgésicos. Tem como princi
pais efeitos colaterais os distúrbios motores (discine
sia, parkinsonismo), arritmias, constipação intestinal,
náusea, retenção urinária e xerostomia. Seu uso re
quer revisões ambulatoriais frequentes para monito
rar o surgimento desses efeitos e corrigir a dose de
acordo com a situação. A escolha dessa droga para
tratar Dona M provavelmente teve relação com an
siedade e talvez distúrbio do sono. Não há relato de
transtorno de comportamento. Embora os antipsicó
ticos não apresentem efeitos sistemáticos nos padrões
de sono, tendem a normalizar os seus transtornos.
Existem alternativas terapêuticas específicas para esses
problemas, como os benzodiazepínicos ou a buspiro
na. Além disso, deve-se descartar um transtorno de
pressivo como causa da ansiedade e da insônia, pois o
tratamento das condições é diferente e um benzodia
zepínico pode até agravar uma depressão.
A analgesia representa um dos pontos cardinais
da prescrição de Cuidados Paliativos. Com os recur
sos atuais, não se admite que alguém morra sentindo
dor. O primeiro passo para abordar um paciente com
essa queixa é acreditar nele. Não existe uma maneira
objetiva de medir a dor (embora escalas analógicas
possam ajudar nesse sentido), que permanece então
como um parâmetro subjetivo que merece tratamen
to. É importante estudar as bases fisiopatológicas da
dor e saber reconhecer os seus tipos para indicar o tra
tamento adequado a cada um. Além disso, o médico
precisa dominar o arsenal terapêutico à sua disposição,
vencendo preconceitos largamente difundidos como
o medo de utilizar opioides. A Escala de Analgesia da
Organização Mundial de Saúde32 funciona como ro
teiro de abordagem da dor oncológica e pode ser útil.
Em pacientes com dor nociceptiva, como Dona M, a
associação de codeína com acetominofen tem efeito
aditivo33 e está indicada quando acetaminofen ou
anti-inflamatórios não esteroides não controlarem a
dor. Os profissionais de saúde devem adquirir o há
bito de rever o paciente, após introdução de analgé
sico ou alteração de sua dose, para ter certeza de que
houve a resposta desejada. Além disso, é importante
salientar o respeito à meia-vida de cada analgésico e o
conhecimento de seus efeitos colaterais. A duração da
ação da codeína, por exemplo, está entre 4 e 6h e esse
intervalo de prescrição deve ser mantido para que a
droga seja eficaz. Ela pode provocar tonteira, náusea,
constipação intestinal, turvação visual e xerostomia.
O paciente e seus cuidadores devem ser informados
sobre esses efeitos colaterais34.
Em Cuidados Paliativos, à medida que a doen
ça progride e se percebe que o paciente está próxi
mo da morte, terapias outrora fundamentais podem
se tornar desnecessárias e até nocivas35. O uso de
hipoglicemiantes orais encaixa-se nessa categoria.
O controle fino da glicemia tem por objetivo retardar
as complicações macro e microvasculares do diabetes
mellitus, que se estabelecem ao longo dos anos, como
a nefropatia, a retinopatia e a doença coronariana. Na
fase terminal de um câncer, o controle glicêmico es
trito não oferece benefícios, e até mesmo a dieta deve
ser flexibilizada, se esse for o desejo do paciente. Por
outro lado, com a anorexia que costuma se instalar,
o consumo de alimentos tende a ser reduzido com
um aumento do risco de episódios de hipoglicemia
nos pacientes que usam sulfonilureias. No caso de
Dona M, talvez fosse possível a retirada dos hipogli
cemiantes orais (glibenclamida e metformina).
Finalmente, quanto ao captopril, cabe dizer que é
um dos anti-hipertensivos mais utilizados pela popu
lação brasileira em virtude de sua distribuição na rede
pública. Pertence à classe dos inibidores da enzima
conversora da angiotensina (ECA) e pode ser usado
como monoterapia no tratamento inicial da hiper
tensão arterial sistêmica (HAS). Um inconveniente,
porém, é a posologia, de no mínimo uma tomada a
cada 12 horas – embora especialistas em HAS reco
mendem a tomada a cada 8 horas para evitar picos
hipertensivos de fim de dose36. Uma alternativa para
Dona M seria empregar outros inibidores da ECA,
como o ramipril e o perindopril, que podem ser feitos
em dose única diária, apesar do custo mais elevado;
ou um diurético que permitisse o controle da pressão
e do edema. Na fase final de doença, quando os sinais
vitais passam a oscilar, pode-se abrir mão do controle
estrito da pressão arterial.
A segunda prescrição disponível de Dona M data
de uma internação por infecção respiratória, quando
ela apresentava bradipsiquismo, humor deprimido,
apatia e queixas de dor:
• ringer lactato 1.500 ml por via intravenosa
(IV)/dia;
• ceftazidima 1 g IV 8/8h;
• ranitidina 50 mg IV/dia;
• morfina 5 mg por via subcutânea (SC) 4/4h;
• insulina regular SC conforme esquema, de
acordo com glicemia capilar;
• dipirona 1 g IV a critério médico;
• bromoprida 10 mg IV a critério médico.
A via subcutânea37 é muito utilizada em Cuida
dos Paliativos, justamente porque permite a reposição
de volume e a oferta de alguns medicamentos (como
morfina, tramadol, hioscina, metoclopramida, ha
loperidol e midazolam) com maior conforto para o
paciente. Quando não é possível usar a via oral, a via
subcutânea deve ser a próxima alternativa, podendo-se
reservar o período noturno para hidratar o paciente38.
A discussão a respeito da antibioticoterapia é fonte
de controvérsias. Na prática, o início do antibiótico
pode contribuir para aliviar os sintomas do paciente,
sendo assim uma conduta paliativa mais do que ade
quada. Seu objetivo não é o tratamento agressivo da
infecção, mas o controle do desconforto. As alterna
99
tivas, no caso de Dona M, seriam uma quinolona de
penetração respiratória (levofloxacina), amoxicilina/
clavulanato ou uma cefalosporina de segunda geração
(cefuroxima).
A ranitidina é um antagonista H2 da histamina
que atua sobre as células parietais basais do estômago,
garantindo supressão da secreção gástrica. Existem
evidências de sua eficácia na prevenção do desen
volvimento de úlceras pépticas em pacientes graves,
geralmente em terapia intensiva39. Não ficou clara
a indicação dessa droga no caso de Dona M. Além
disso, a ranitidina intravenosa agrava o delirium e
aumenta o risco de alucinações no idoso40.
Uma vez que Dona M ainda referia dor e se en
contrava, possivelmente, com dificuldade de aceitação
de drogas por via oral, houve progressão da analgesia
de codeína oral para morfina subcutânea. A dose da
morfina deve ser titulada progressivamente até atin
gir o controle da dor, mantendo a aplicação a cada 4
horas. Ao iniciar a morfina, o médico precisa necessa
riamente adicionar um laxativo à prescrição, uma vez
que a constipação representa seu efeito colateral mais
usual e pode causar extremo desconforto no final da
vida, devendo ser evitada a todo custo.
A bromoprida é uma droga pró-cinética que esti
mula a motilidade gastrintestinal. Seu uso em idosos
também deve ser criterioso pelo risco de interações
indesejáveis com outros medicamentos e seus efeitos
colaterais, como agitação e manifestações extrapira
midais. Uma alternativa para o tratamento da náusea
de Dona M, se necessário, seria a metoclopramida
subcutânea.
As medidas não farmacológicas de tratamento do
delirium que foram tomadas no caso de Dona M e de
outros pacientes do HC IV possuem extrema impor
tância: estímulo ao uso de próteses visuais e auditivas,
permanência constante de familiar, uso de ilumina
ção natural durante o dia e reorientação no tempo e
no espaço em ambiente hospitalar tranquilo.
A prescrição de insulina regular subcutânea para
o controle glicêmico fino durante a internação de
idosos pode causar hipoglicemias desastrosas, sendo
aconselhada sua utilização com cautela41.
Cinco dias após alta, Dona M retornou torporosa,
em anasarca e constipada, com quadro de infecção
pulmonar. Provavelmente, tratava-se da mesma infec
ção que motivara a internação anterior, com resolu
ção incompleta. Sua prescrição foi a seguinte:
• amoxacilina 500 mg/clavulanato 125 mg por
sonda nasoenteral (SNE) 8/8h;
100
• dipirona 40 gotas SNE 6/6h;
• bromoprida 10 mg SNE 8/8h;
• clister glicerinado;
• nebulização com fenoterol 10 gts 6/6h;
• morfina 2 mg SC “SOS” de hora em hora.
Pode-se inferir que a sonda nasoenteral usada
em Dona M teve objetivo de assegurar uma via de
alimentação e fornecimento de drogas. Na fase final
de doença, no entanto, é comum ocorrer anorexia.
Apesar do intenso catabolismo, o paciente não sen
te mais fome e não quer mais comer, o que deve ser
respeitado. A família deve ser esclarecida quanto ao
fato de que o paciente não se alimentar faz parte do
curso natural da doença e que nem mesmo uma ali
mentação hipercalórica alteraria o desfecho iminente
do quadro. A hidratação pode ser garantida de outras
formas, como pela via subcutânea ou com o uso de
pequenos cubos de gelo na cavidade oral38.
Talvez, nesse momento, pudesse ter sido tentada,
em Dona M, a supressão da antibioticoterapia, uma
vez que, conforme o relato, ela não apresentava des
conforto respiratório.
A abordagem da constipação intestinal foi feita
com o clister glicerinado, o que certamente garantiu
alívio para a paciente.
Quanto à analgesia nos momentos finais, preferi
mos ainda usar morfina SC 4/4h, lembrando que a
medicação deve ser mantida até o momento da morte
mesmo nos pacientes sedados ou comatosos.
Dinâmica da comunicação
A comunicação tem se revelado um dos pilares de sus
tentação na atenção e cuidados prestados a pacientes
com doença em fase terminal. O estilo de comuni
cação influencia a relação do paciente com a equipe
multidisciplinar e com seus familiares, determinando
se essa relação será de confiança mútua e compartilha
mento ou de desconfiança e isolamento42.
De acordo com a definição do dicionário Novo
Aurélio século XXI43, comunicar é estabelecer relação,
ligar, unir. Partindo desse conceito, entendemos que
a possibilidade de estabelecer uma boa relação com
o paciente depende justamente de uma comunicação
clara e franca sobre o que lhe acomete e sobre as mu
danças que a enfermidade acarreta para a sua vida.
Comunicar más notícias, ou seja, informar a al
guém um diagnóstico/prognóstico que afetará radical
e negativamente o curso de sua vida demanda de to
dos os envolvidos uma capacidade de enfrentamento
e recursos internos para lidar com os limites da vida
e a finitude humana. Muitas vezes, sob o discurso de
que “o paciente não tem como enfrentar a realidade”
ou mesmo de que “ele nunca perguntou”, há a real
dificuldade do profissional de enfrentar a morte do
outro, que, afinal, nos remete sempre, em última ins
tância, à nossa própria morte44.
O paciente, ante a notícia da incurabilidade de sua
doença, percebe a mortalidade não como uma ideia,
mas como realidade. Esse estatuto de mortal confere
ao sujeito um novo posicionamento sobre sua exis
tência, operando significativas mudanças nas relações
estabelecidas e novas atribuições de valor e sentido da
vida45. Talvez se possa compreender, nessa circunstân
cia, o único pedido de Dona M já próxima ao final da
vida: a presença do pastor da sua igreja.
Quando ao paciente é vedada a possibilidade de
falar abertamente sobre o que o acomete, fica esta
belecida uma conspiração do silêncio42, em que todos
sabem que o outro sabe, mas ninguém se encontra em
condições de entabular uma conversa franca e direta
com o principal envolvido – o doente –, impondo a
este a única saída possível, o isolamento.
Por outro lado, quando a informação ao doen
te flui abertamente, permite-se que ele mantenha a
autonomia e o controle sobre essa etapa de sua vida,
possibilitando ao mesmo a resolução de pendências e
a elaboração de resgates que facilitarão o processo de
luto para todos os envolvidos.
No entanto, percebe-se que nem todos dispõem
facilmente de recursos internos para lidar com a fini
tude humana. Além disso, nas relações familiares, há
uma tendência a preservar, perante a doença e a ter
minalidade, o padrão de comunicação, nem sempre
aberto, estabelecido ao longo da vida.
A atuação do psicólogo, em relação aos demais
membros da equipe interdisciplinar, deverá ser no
sentido de acolher as demandas, identificar os entra
ves na comunicação, propiciando maior abertura, por
meio de uma abordagem suportiva, com uma escuta
precisa e intervenção acolhedora.
Observa-se, no caso de Dona M, que ela morreu
no silêncio. Mãe e filha não puderam compartilhar
a dor da despedida. Ambas mantiveram o padrão de
comunicação estabelecido ao longo dos anos. O não
dito prevaleceu. Possivelmente, o luto tão próximo
da morte do filho/irmão, ainda em elaboração, tenha
contribuído para aumentar o desencontro. Dona M,
nos dias que precederam a sua morte, assumiu atitu
des de isolamento e introspecção. Calou-se.
Parece ter manifestado seu incômodo quando co
meçou a “implicar” com a filha, nos fazendo pensar:
no que estaria Dona M querendo implicar sua filha?
Ao ser indagada sobre essa relação, Dona M relatou
que não se sentia à vontade com a filha; “que ela só
fala bobagens” (sic). Voltar-se para introspecção pare
ce ter sido o caminho possível diante do silêncio que
se impôs. Dona M não queria falar “bobagens” e nos
deixa aqui a questão: o que de importante precisou
falar que a filha não pode ouvir?
Dimensão espiritual
As ideias contidas neste texto de autoria de José Francis
co P. Oliveira11, participante do seminário aqui relatado,
foram por ele apresentadas na aula “Finitude Humana”,
ministrada no Curso de Especialização em Psicologia
Oncológica do Inca, em 11 de outubro de 2007.
É inegável que a abordagem do domínio espiri
tual nos cuidados paliativos constitui um processo de
construção, tanto da fé, quanto do sentido, como os
trabalhos de William Breitbart45 e Viktor Frankl46 tão
bem nos fundamentam.
No caso de Dona M, contudo, a dimensão da fé
vem indubitavelmente identificada com uma vivência
religiosa que, tendo nome e história, respondeu à bus
ca do sentido da vida, da dor, do sofrimento, do silên
cio, da esperança e da morte de Dona M. Sua visão
de fé não foi, pois, só um impulso genérico e profun
damente humano à transcendência, mas a construção
de uma caminhada para um endereço – um sentido
– que seu coração escolhera e para o qual ansiava.
Dona M, em seu silêncio e abandono, propu
nha apenas um pedido: a presença do seu pastor. Ele
aparecia somente uma vez por mês. Essa era sua úni
ca queixa. Nada em relação ao tratamento médico.
A necessidade espiritual se sobrepunha à corporal e
brotava da fé. Uma fé que não é um objeto para o qual
ela vai voluntariamente, mas que a toma toda inteira
como pessoa. Uma sedução igual àquela envolveu o
profeta Isaías e ele acabou por se deixar atrair.
Dona M era uma convicta evangélica batista, cria
da na resignação espiritual diante das vicissitudes da
vida, do sofrimento. Na verdade, ela não precisava
nem devia chorar perante a morte, nem rezar em su
frágio da alma. A misericórdia infinita de Deus há de
garantir a salvação. Assim, o apelo pela presença de
seu pastor não significava meramente a busca por um
conforto humano, mas a última pedra de uma cons
trução que ela operara em relação a sua fé humilde e
ao sentido de sua dura vida. O pastor, muito além de
101
uma representação religiosa, era uma manifestação do
poder e da força emanada de sua fé. Nesse sentido, é
importante lembrar Dürkheim47 quando afirma que
o fiel que entrou em comunhão com o seu Deus não
é meramente alguém que vê verdades novas que os
descrentes ignoram; ele é mais forte que outros. Ele
sente mais força dentro de si, seja para suportar os so
frimentos da existência, seja para conquistá-los. Nesta
linha, Rubem Alves48 reforça:
O que faz a esperança é o fato de que nela o amor se en
contra amparado pelo poder. Aquele que espera, aposta,
de alguma forma que nem ele entende bem, nos valores
pelos quais vive e morre... ergue-se, assim, a esperança,
filha do poder e do amor.
O cântico que Dona M tantas vezes entoou diz
que, quando as águas do mar da vida querem afogá-la,
quando as tristezas da vida querem sufocá-la, quando
ela se dobra de cansaço sob o peso das jornadas, há,
sim, de segurar na mão de seu Deus, pois esta a sus
tentará. Há de seguir adiante sem medo e sem olhar
para trás, segurando na mão de seu Deus.
A propósito, é essencial que se reflita que a base
mais funda da espiritualidade que Dona M tomou
como sentido para sua vida é uma “oferta das mãos”.
Cabe, aqui, a narração de uma experiência signifi
cativa que vivi: era uma hora qualquer na UTI de um
hospital do Rio. Lá dentro, eu alternava uma letargia
vazia, sem memória ou sonho que me alimentasse a
ausência, com raros lampejos de vaga consciência,
acompanhada pelo bip-bip dos monitores que vigia
vam a vida. Foi naquela espécie de limbo tão neutro
que, num instante passageiro de lucidez, ouvi, com
inesperada clareza, uma voz feminina bem fraquinha,
que pedia a alguém: “Me dá a mão... me dá a mão!”
Logo em seguida, apaguei de novo. Hoje, percebo
que aquela voz sumida de uma moça expressava com
incrível eloquência o amplo universo significativo da
solidão. Na verdade, muito antes da ideia de solidão
estudada pelos antropólogos e cientistas da alma, to
cam-nos as vivências das solidões cotidianas.
Deve-se considerar que, para a fé de Dona M, há
um pressuposto anterior a qualquer reflexão sobre
cuidados paliativos: no fundo de sua espiritualidade,
vivida com tanta simplicidade, o sofrimento deve ser
visto com os olhos de quem sofre. A fé e o sentido
que seu espírito construiu ensinaram-na que onde
está um irmão sofrendo cada um de nós está sofrendo
nele. Onde está morrendo um irmão, cada um de nós
está morrendo nele.
102
Não deixa de ser oportuno inserir nesse contexto
a comparação entre o poder do médico e o poder do
pastor, sempre esperado por Dona M como ministro de Deus. Vale transcrever a experiência de Davide
Laiolo, um deputado do partido comunista italiano,
que convalescia de um brutal enfarte duplo, numa
clínica particular de Roma49:
Eu abria os olhos e lá estava a irmã (uma freira) sentada
ao meu lado. A sua mão pequenina sobre as pontas dos
meus dedos era um enorme conforto. Parecia até que
aquela mão me impedia de morrer. Acabava qualquer
medo. Eu via a abóbada celeste escancarar-se sobre o
teto do quarto. Eu mergulhava naquele espaço celestial.
Que sensação de encanto, depois de tanta obscuridade
e tanto terror. Eu estava parado, tinha aprendido a ficar
parado. Sentia aquele líquido entrar nas veias lentamen
te. O oxigênio que passava através daqueles apetrechos
que me colocaram em torno ao nariz me devolvia a for
ça, eu podia voltar a respirar vagarosamente. Com meus
dedos, eu conseguia apertar os dedos daquela irmã. Ela
me fitava bem nos olhos e sorria e com a cabeça me fazia
sinal de que tudo estava indo bem. Mas quando o “‘pro
fessor” retornava, me examinava, media minha febre,
minha cabeça começava a estalar e eu fechava de novo
os olhos. Definitivamente, eu já não estava muito bem.
Mas, apenas eu abria os olhos, a irmã me fitava “com to
das as pupilas”. Desta forma, ela me enchia (novamen
te) de coragem. Dizia-me que eu não devia ter medo.
Aquela irmã, tão nova, sabia dar o necessário sentido
(àquele momento de sofrimento), o calor de uma mão
para esquentar um corpo que estava esfriando.
Como quer que seja, a necessidade da presença
do pastor adquire para Dona M um sentido maior
se refletida a partir do conteúdo do salmo 23, uma
construção muito mais humana do que religiosa: o
Senhor que é o seu pastor não deixa faltar nada para
ela. Ele a faz repousar em uma campina verdejante.
Leva-a para junto das águas cristalinas e refrigera sua
alma. Não a deixa temer mal algum, mesmo que ela
ande pelo vale da sombra da morte. Faz com que ela
se apoie em seu cajado. Prepara para ela uma mesa
farta. Acompanha-a com sua bondade e sua miseri
córdia, durante todos os dias que restam de sua vida.
E lhe dá a certeza de que ela habitará na casa do Pai,
para todo o sempre.
Não. Para nenhum dos que circundavam seu
leito, Dona M não era um “caso” tratado na tercei
ra pessoa do singular. Ela queria a presença do seu
pastor com a mesma segurança que queria se colocar
como protagonista de seu processo de terminalidade.
Este é o diferencial de sua história de fé e do sentido
que deu à sua vida. Como o “cálice de seu sofrimen
to” não podia ser afastado dela, ela decidiu assumi-lo
e bebê-lo. Creio, seguindo o pensamento dos teólo
gos, que a agonia e a verdadeira “paixão” de Dona M
não estavam nas dores do corpo, mas na solidão do
espírito à espera do seu pastor.
Abandonada pelo mundo, ou fechada ao mundo,
onde ela já não se sentia caber, Dona M queria, en
tão, o seu pastor, para velar com ela as horas finais,
até “tudo ser consumado”. Eu penso que essa atitude
de Dona M não é vagamente religiosa, mas profun
damente espiritual, brotada da construção de uma fé
coerente com sua história de vida e com as opções
fundamentais de uma evangélica batista. Isso faz todo
o sentido. Isso é o que se pode concretamente chamar
de construção da fé e do sentido. Enfim,
a nossa fé (arquitetura espiritual) não faz cessar a dor,
mas ajuda a enfrentá-la; não explica o porquê das tragé
dias humanas, mas ajuda a viver o mistério da vida; não
leva ninguém a fechar-se por temor de permanecer mais
ferido ainda, mas abre o coração à solidariedade50.
A verdade é que, apoiada no cajado do seu pastor,
Dona M queria ir, com suas próprias pernas, para a
casa do Pai.
BIOÉTICA DOS CUIDADOS
AO FIM DA VIDA
O texto a seguir não tem uma relação direta com a his
tória de Dona M. Trata-se de uma fundamentação bio
ética necessária à reflexão a que os participantes deste
seminário se dedicaram no decorrer do processo de dis
cussão. De autoria de Ciro Augusto Floriani51, membro
do grupo, o texto foi em parte produzido quando da
elaboração da sua dissertação de mestrado Cuidador do
idoso com câncer avançado: considerações bioéticas, defen
dida na Escola de Saúde Pública Sérgio Arouca/Fiocruz,
no ano de 2004.
Os complexos conflitos e dilemas éticos que emer
gem na assistência ao idoso com doença avançada e
terminal devem ser entendidos dentro do contexto
histórico em que se encontra a sociedade ocidental
contemporânea e, em particular, em sociedades como
a brasileira, moldada por vários hábitos e culturas, a
qual se nos apresenta organizada por uma pluralidade
de interesses e valores – fenômeno conhecido como
pluralismo democrático –, mas também com crescentes
divergências e tensões entre grupos sociais, resultantes
dessa diversidade e que, em muitos casos, se configu
ram como autênticos conflitos52. Essa diversidade de
posicionamentos dos vários grupamentos sociais teve
grande notoriedade a partir da década de 1960 do sé
culo passado, e é nesse contexto que surge a bioética,
como ela é entendida atualmente no mundo. O cam
po da saúde humana e aquele, correlato, das práticas
em saúde, com a crescente incorporação tecnológica
à medicina, deflagraram, principalmente nos últimos
50 anos, um conjunto de conflitos e de dilemas de or
dem moral, que, cada vez mais consensualmente, não
poderiam ser respondidos por meio das ferramentas
da clássica visão deontológica médica53-55.
A sociedade ocidental construiu, nos últimos sé
culos, uma relação de evitamento para com tudo que
possa lembrar a morte, em especial a morte por doen
ça natural, isolando-a, de modo progressivo, de nossa
convivência cotidiana, sendo esse processo mais niti
damente observado a partir do final do século XIX.
Tendo o hospital como o local de excelência dessa in
tervenção, a partir da metade do século XX instala-se
a total medicalização da morte. Esta passa a ocorrer,
em sua expressiva maioria, no hospital, longe da pre
sença das pessoas mais queridas do paciente e do seu
núcleo de convivência e próxima de todo o aparato
médico disponível16,56,57.
Para Norbert Elias17, também contribui para esse
isolamento dos doentes – pelo menos nas sociedades
industriais desenvolvidas – o que ele descreve como
sendo um certo estado de ânimo antipático e silen
cioso em relação a quem está morrendo e a tudo o
que possa lembrar esse processo de morte como, por
exemplo, os odores exalados pelo paciente. Elias acre
dita que esse sentimento de antipatia surgiu em ra
zão de um certo estado de pacificação interna e de
contenção e por causa, também, de uma maior difi
culdade de reação, dessas sociedades, à violência. Ele
descreve algumas das características que contribuíram
para que essas sociedades atingissem um grau signifi
cativo de recalque em relação à morte: o aumento da
expectativa de vida; a construção de uma percepção
de ser a morte o resultado final de um processo na
tural que, pelo menos em parte, pode ser controlado
pelo conhecimento científico, com o deslocamento
da morte violenta, por meio de um processo de con
trole das paixões, para o âmbito da criminalidade e
da excepcionalidade, criando-se, com isso, uma so
ciedade pacificada internamente; e um modelo espe
cífico e desenvolvido de individualização, recente na
história da nossa civilização, que valorizaria, acima de
103
tudo, uma busca de sentido centrado única e exclusi
vamente em si mesmo, configurando-se num verda
deiro leitmotiv, preenchido por solidão, desencontro,
isolamento e fundamentado naquilo que, segundo
Moller58, traria, como consequência, no processo de
construção da morte moderna, a individualização
dessa morte.
Dentro dessa linha de raciocínio, Moller58 busca
na formação atual do médico explicações para seu
distanciamento do paciente com doença avançada;
para ele, isso se deve muito mais ao modo como essa
formação ocorre do que necessariamente a uma ques
tão de caráter pessoal do médico. Para esse autor, tan
to o médico quanto o estudante de medicina estão
sobrecarregados por uma demanda de conhecimentos
técnicos, e esses conhecimentos são continuamente
ensinados como determinantes para suas formações,
o que os levaria a dedicarem muito tempo de seus
estudos a esse domínio, em detrimento de outros co
nhecimentos, sobrando pouco tempo para o conheci
mento do paciente e de sua biografia. Ainda segundo
Moller58, os médicos são treinados dentro de um con
texto de intervenções tecnológicas heroicas, com sig
nificativa dificuldade de aceitarem a não intervenção
ou a interrupção de um tratamento. A consequência
disso seriam sucessivas intervenções, com o prolon
gamento do tratamento e com o paciente morrendo
cercado por máquinas e por tubos. Pode-se acrescen
tar a isso a inabilidade do médico para ouvir e para
responder às demandas do paciente e de seu entorno,
incluindo-se aqui o cuidador, a comunicação inade
quada, principalmente para dar uma notícia ruim,
e a abordagem insatisfatória da dor e do sofrimento
do paciente, configurando-se um ambiente difícil de
inter-relações entre o médico, o paciente e a família
deste59.
Portanto, o cenário que surge é um cenário de de
sapropriação e de importante medicalização do pro
cesso do morrer e de isolamento do paciente, com
uma morte em sofrimento desproporcional. Diz-se
desproporcional, visto que o sofrimento humano é
inevitável e que, dentro dessa inevitabilidade, há um
limite para esse sofrimento, que pode ocorrer na pre
sença, ou não, de dor60.
Tratar-se-ia, talvez, diante dessa realidade, de o
médico poder compreender a importância do “cuida
do”, aqui entendido no sentido dado por Callahan61,
ou seja, conseguir compreender e responder adequa
damente ao estado de vulneração em que vive a pessoa
que adoece. Em outras palavras, tornando-se sensível
e conseguindo, de modo empático, perceber a fragi
lização do momento vivido pelo paciente, fragiliza
104
ção essa imposta por seu adoecimento, muitas vezes
com uma evolução inexorável e esmagadora, como
no caso das doenças avançadas. Como bem expressou
Callahan61: “o cuidado deve sempre ser prioritário so
bre a cura, pela mais óbvia das razões: nunca há qual
quer certeza de que nossas enfermidades possam ser
curadas, ou nossa morte, evitada. Eventualmente, elas
poderão e devem triunfar. Nossas vitórias sobre nosso
adoecimento e [sobre a] morte são sempre temporá
rias, mas nossa necessidade de suporte, de cuidados,
diante deles, é permanente”.
No mesmo período em que surge a bioética, vo
zes denunciam o desconforto com o modo como têm
sido tratados os pacientes com doenças avançadas e
terminais, frequentemente abandonados por seus mé
dicos e vivendo seus últimos momentos no isolamento
e a frieza de um pronto-socorro, de um quarto ou em
uma unidade de terapia intensiva, muitas vezes cerca
dos por tubos e aparelhos, e não por pessoas próximas
e queridas. Começa a emergir a reivindicação da mor
te digna, principalmente nos países anglo-saxões18,62.
Assim, é nesse contexto da medicina contemporâ
nea, submersa em uma espécie de imperativo tecno
lógico, que domina o seu fazer cotidiano, que surge o
moderno movimento hospice, dentro do qual se inse
rem os cuidados paliativos63,64. Tal movimento emer
ge em um ethos que se fundamenta na compaixão e
no cuidado do paciente como um todo e no suporte
às necessidades da família desse paciente, enfocados
como uma unidade, numa busca ativa de medidas
que aliviem os sintomas angustiantes – em especial a
dor – e que possam dar continente ao seu sofrimento,
encarando a morte como parte de um processo natu
ral da biografia humana, e não como um inimigo a
ser enfrentado65.
Entretanto, os cuidados paliativos estão inseridos
em um conflituoso campo de modalidades de assis
tência ao idoso com doença avançada e terminal,
campo esse que inclui, também, a obstinação tera
pêutica, a eutanásia e o suicídio assistido, sendo que
essas modalidades têm repercussão na vida de todos
os atores envolvidos na assistência a esse idoso, com
inegáveis implicações éticas60,66-71.
Portanto, o desafio ético a que se propõem os cui
dados paliativos estaria fundamentado na capacida
de de esse modelo de assistência oferecer um resgate,
ou preservação, da qualidade de vida do paciente, no
tempo que lhe resta viver, e, ao mesmo tempo, sus
tentar essa vida, não a abreviando. Em outras pala
vras, os cuidados paliativos visam conseguir, por meio
de uma ética não sacrificial, conciliar os princípios da
qualidade e da sacralidade da vida72,73.
É um desafio imenso, especialmente relevante em
nossa sociedade, que envelhece rapidamente e que ca
rece de uma rede de suporte estruturada para acolher
as crescentes demandas impostas por esse crescimento.
Essa questão de estruturação dos cuidados paliativos
em um país como o nosso, de dimensões continen
tais, parece-nos extremamente importante, e, a nosso
ver, alcança uma dimensão ética maior do que a pró
pria dimensão ética intrínseca aos cuidados paliativos,
visto que uma política nacional de cuidados paliativos
poderá, ou não, responder aos anseios justificados de
boas práticas de cuidados no fim da vida74.
CONCLUSÕES
Os “Momentos Wilma Torres” confirmaram os obje
tivos definidos para este I Seminário, demonstrando
a pertinência da abordagem multidimensional e in
terdisciplinar dos cuidados paliativos e da geriatria.
O estudo e a discussão a partir da observação direta da
prática da paliação mostraram ser um caminho fértil
de criação de modalidades de assistência paliativista,
em que a reflexão bioética se fez imprescindível.
O HC IV se confirmou como lugar privilegiado
para a observação proposta, mantendo-se, no Rio de
Janeiro, como modelo de assistência paliativista a pa
cientes com câncer em estado avançado e terminal.
A acolhida às profissionais observadoras viabilizou
a sua integração na dinâmica do trabalho, num am
biente generoso, não raro difícil de ser encontrado
nas relações institucionais.
As indagações que impulsionaram o grupo de estu
do foram sendo respondidas na medida do entrecru
zamento das observações e das discussões, mediado
pelo estudo teórico conveniente à especificidade de
cada momento do grupo. A dinâmica do trabalho do
HC IV revelou um modo peculiar de assistência pa
liativista a pacientes idosos ao final da vida. A partir
daí, viabilizaram-se, nas discussões, buscas de outras
formas de intervir, na ousadia do processo de apren
dizado do grupo. No caso de Dona M, a abertura a
propostas diferentes de intervenção, inclusive de pres
crição medicamentosa, impeliu o grupo para outros
modos de pensar e agir, o que, sem ferir os princí
pios técnicos e científicos consagrados, deu destaque
à pluralidade e à diversidade tão caras ao universo da
ciência do envelhecimento.
Dona M e sua filha ofereceram possibilidades in
finitas de reflexão e estudo. Esse seminário focou a
comunicação e suas vicissitudes na relação mãe-filha,
105
marcada pelo interdito, não dito e o silêncio. A di
mensão espiritual se destacou no cenário da morte
de Dona M como base e arremesso do sentido da sua
via inteira.
12. Doyle D. Introduction. In: Doyle D, Hanks G, Cherney N, Calman K.
Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3. ed. Oxford University
Press; 2004, p. 1-4.
A experiência deste I Seminário de Tanatologia
demonstra a pertinência do estudo dos cuidados pa
liativos em geriatria, não só pela aquisição de conhe
cimento dos conceitos e das práticas, mas, sobretudo,
pela oportunidade de interlocução entre os partici
pantes, numa relação de confiança e solidariedade,
em que as angústias do cotidiano profissional en
contraram acolhida para a condução de um destino
transformador.
14. WHO (World Health Organization). Definition of palliative care;
2002. Disponível em: <www.who.int/cancer/palliative/definition/en>. Acessado em: 24 fev. 2010.
A Comissão Permanente de Cuidados Paliativos
da SBGG mantém o compromisso de prosseguir com
os Seminários de Tanatologia, já estando em curso
o seguinte a este. Compromete-se, ainda, a divulgar
suas ações, na esperança de encontrar mais e mais
parceiros na implementação dos cuidados paliativos
para pacientes idosos que deles necessitem. Afinal, a
garantia de uma assistência competente e calorosa ao
fim da vida pode fazer com que, “sem medo, todos
possamos dormir em paz”75.
REFERÊNCIAS
1. SBGG (Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia). Estatuto. Aprovada a última revisão em Santos/SP, 6 de novembro
de 2004. Disponível em: <www.sbgg.org.br>. Acessado em: 25
fev. 2010.
2. Bleger J. Temas de psicologia: entrevista e grupos. São Paulo:
Martins Fontes; 1980.
3. Bleger J. Psico-higiene e psicologia institucional. Porto Alegre:
Artes Médicas; 1984.
4. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa
em saúde. 3. ed. São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco;
1994.
5. Minayo MCS (org.). Pesquisa social: teoria, método e criatividade. 20. ed. Petrópolis/RJ: Vozes; 2002.
6. Oliveira PS (org.). Metodologia das ciências humanas. São Paulo:
Hucitec/Unesp; 1998.
7. Vasconcelos EM. Complexidade e pesquisa interdisciplinar: epistemologia e metodologia operativa. Petrópolis/RJ: Vozes; 2002.
8. Chauí M. Janela da alma, espelho do mundo. In: Novaes A (org.)
O olhar. São Paulo: Companhia das Letras; 1998, p. 31-63.
9. Py L. Velhice nos arredores da morte: a interdependência na relação entre idosos e seus familiares. Porto Alegre: EDIPUCRS; 2004.
10. Menezes RA. Etnografia de um hospital de cuidados paliativos.
Cenário. In: Em busca da boa morte: antropologia dos cuidados
paliativos. Garamond: Fiocruz; 2004, p. 70-3.
11. Oliveira JF. O amplo significado de “pálio”: a matéria-prima do
que se entende por “cuidados paliativos”. (no prelo) [Publicação
prevista para 2010, como 2ª edição de Finitude: uma proposta de
reflexão e prática em gerontologia, pela editora Setembro.]
13. WHO (World Health Organization). Cancer pain relief and palliative care: Report of a WHO Expert Committee, TB 804; 1990.
15. Watson M, Lucas C, Hoy A, Wells J. Oxford handbook of palliative care. 2. ed. New York: Oxford University Press: 2009.
16. Ariès P. História da morte no Ocidente. Rio de Janeiro/São Paulo:
Ediouro; 2002.
17. Elias N. A solidão dos moribundos. Envelhecer e morrer. Rio de
Janeiro: Zahar; 2001.
18. Kübler-Ross E. Sobre a morte e o morrer. 3. ed. São Paulo: Martins Fontes; 1987.
19. Goldin G. A protohospice at the turn of the century: St. Luke’s
House, London, from 1893 to 1921. J Hist Med Allied Sci.
1981;4:383-415.
20. Saunders C. Foreword. In: Hanks G, Cherny NI, Calman K, Doyle
D (eds.). Oxford textbook of palliative medicine. 3. ed. New York:
Oxford University Press; 2003, p. xvii-xx.
21. Saunders C. The problem of euthanasia (care of the dying – 1). In:
Cicely Saunders: selected writings 1958-2004. New York: Oxford
University Press; 2006, p. 133-7.
22. Saunders C. The last frontier. Frontier 1966;183-6.
23. ANCP (Academia Nacional de Cuidados Paliativos). Disponível
em: <www.paliativo.org.br>. Acessado em: 3 Set 2010.
24. Matsumoto DY. Cuidados paliativos: conceito, fundamentos e princípios. In: Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ed.). Manual
de Cuidados Paliativos. São Paulo: Diagraphic; 2009, p. 58-62.
25. CFM (Conselho Federal de Medicina). Câmara Técnica sobre Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos. Disponível em: <www.
portalmedico.org.br>. Acessado em: 3 Set 2010.
26. Karnofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: MacLeod CM (ed.). Evaluation of
chemotherapeutic agents. Columbia Univ Press; 1949, p. 196.
27. Papaléo Netto M. O estudo da velhice: histórico, definição do
campo e termos básicos. In: Freitas EV et al. (orgs.). Tratado de
geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006, p. 2-12.
28. Andrade BA, Sera CTN, Yasukawa SA. Papel do fisioterapeuta na
equipe de cuidados paliativos. In: Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ed.). Manual de Cuidados Paliativos. São Paulo:
Diagraphic; 2009, p. 230-3.
29. Azevedo DL. Controle de sintomas: delirium. In: Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ed.). Manual de cuidados paliativos.
São Paulo: Diagraphic; 2009, p. 139-43.
30. Marini MFDV. Úlceras de pressão. In: Freitas EV et al. (orgs.). Tratado de geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2006, p. 981-92.
31. Baldessarini RJ, Tarazi DC. Fármacos e o tratamento dos transtornos psiquiátricos. In: Hardman J, Linbird L (eds.). As bases
farmacológicas da terapêutica. 10. ed. Rio de Janeiro: McGraw
Hill; 2003, p. 339-64.
32. WHO (World Health Organization). Cancer pain relief. Geneve,
Switzerland; 1986.
33. Gutstein H, Akil H. Analgésicos opioides. In: Hardman J, Linbird L
(eds.). As bases farmacológicas da terapêutica. 10. ed. Rio de
Janeiro: McGraw Hill: 2003, p. 427-64.
106
34. Chiba T. Dor e tratamento. In: Freitas EV et al. (orgs.). Tratado de
geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006, p. 1067-78.
54. Kuhse H, Singer P. What is bioethics? A historical introduction.
In: Kuhse H, Singer P (eds.). A companion to bioethics. Oxford:
Blackwell Publishers; 1998, p. 3-11.
35. Batista RS, Schramm FR. A filosofia de Platão e o debate bioético
sobre o fim da vida: interseções do campo da saúde pública. Cad
Saude Publica. 2004;20(3):855-65.
55. Mori M. A bioética: sua natureza e história. Humanidades.
1994;9(4):333-41.
36. Nogueira AR, Muxfeldt ES, Salles GF, Bloch KV. Rotina para diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial. 3. ed. Rio de Janeiro,
Serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário Clementino
Fraga Filho (Universidade Federal do Rio de Janeiro); 2003.
57. Rodrigues JC. Tabu da morte. Rio de Janeiro: Achiamé; 1983.
37. Turner T, Cassano AM. Subcutaneous dextrose for rehidration
of elderly patients – an evidence-based review. BMC Geriatrics.
2004;4(2):1-16.
38. Burlá C. Paliação: cuidados ao fim da vida. In: Freitas EV, et al.
(orgs.). Tratado de geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2006.
39. Brandt RA, Junior HF, Akamine N. Traumatismo crânio-encefálico. In: Knobel E (ed.). Condutas no paciente grave. 2. ed. Rio de
Janeiro: Atheneu; 1999, p. 855-76.
56. Ariès P. O homem diante da morte. v. II. Rio de Janeiro: Francisco
Alves; 1977.
58. Moller DW. Death, societal attitudes toward. In: Callahan D, Singer P, Chadwick R. (eds). Encyclopedia of Applied Ethics. v. 1. San
Diego/CAL: Academic Press; 1998, p. 735-45.
59. SUPPORT (The SUPPORT principal investigators). The study to
understand prognoses and preferences for outcomes and risks of
treatments. JAMA. 1995;274(20):1591-8.
60. Engelhardt Jr HT. Fundamentos da bioética cristã ortodoxa. São
Paulo: Edições Loyola; 2003.
61. Callahan D. What kind of life: the limits of medical progress. Washington, DC: Georgetown University Press; 1990.
40. Beyth RJ, Shorr RI. Principles of drug therapy in older patient:
rational drug prescribing. Clin Ger Med. 2002;18(3):577-92.
62. Saunders C. Into the valley of the shadow of death: a personal
therapeutic journey. BMJ. 1996;313:1599-601.
41. Sherman FT. Three “hypos” of hospitalization. Geriatrics. 2005.
63. Dunlop R. Cancer: palliative care. London: Springer-Verlag; 1998.
42. Hennezel M, Leloup JY. A arte de morrer: tradições religiosas e
espiritualidade humanista diante da morte na atualidade. 8. ed.
Petrópolis: Vozes; 2005.
64. Twycross R. Palliative care. In: Encyclopedia of Applied Ethics.
v. 3. San Diego/CAL: Academic Press; 1998, p. 419-33.
43. Ferreira ABH. Novo dicionário Aurélio século XXI. versão 3.0. Registro AE30119029-51. Encontrado em CD-ROM.
44. Torres WC. As perdas do paciente terminal e o luto antecipado.
Psicologia e Argumento. 2000;19(28):7-12.
45. Breitbart W. Espiritualidade e sentido. In: Pessini L, Bertachini L
(orgs.). Humanização e cuidados paliativos. São Paulo: Loyola;
2004, p. 209-27.
46. Frankl V. Man’s search for meaning. New York: Simon & Schuster;
1985.
47. Dürkheim E. As formas elementares da vida religiosa. São Paulo:
Victor Civita; 1973. (Coleção Os pensadores: História das grandes
ideias do mundo ocidental).
48. Alves R. Variações sobre a vida e a morte. São Paulo: Paulinas;
1982.
49. Casera D. L’accompagnamento spirituale del morente. In: Petrini
A et al. (orgs.). L’accompagnamento della persona anziana morente. Roma: U.C. Del Sacro Cuore; 1994, p. 195-211.
50. Pangrazzi A. Il lutto, una stagione difficile della vita. In: Petrini A,
et al. (orgs.). L’accompagnamento della persona anziana morente.
Roma: U.C. Del Sacro Cuore; 1994, p. 239-53.
51. Floriani CA. Cuidador do idoso com câncer avançado: uma abordagem bioética [dissertação de mestrado em Ciências na área de
Saúde Pública]. Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca/
Fiocruz; 2004.
65. Campbell CS, Hare J, Matthews P. Conflicts of conscience: hospice and assisted suicide. Hastings Cent Rep. 1995;25(3):36-43.
66. Almagor R. Dutch perspectives on palliative care in the Netherlands. Issues Law Med. 2002;18(2):111-26.
67. CCNE (Comitê Consultivo Nacional de Ética para a Saúde e Ciências da Vida da França). Final de vida, terminando a vida, eutanásia. O Mundo da Saúde. 2002;26(1):194-203.
68. EAPC Ethics Task Force (European Association of Palliative Care
Task Force). Euthanasia and physician-assisted suicide: a view
from an EAPC Ethics Task Force. European Journal of Palliative
Care. 2003:10(2):63-6.
69. Emanuel EJ, Emanuel LL. The promise of a good death. Lancet.
1998;351(Suppl II):21-9.
70. Hendin H. The Dutch experience. Issues Law Med. 2002;17(3):
223-46.
71. Kuhse H. La eutanasia. In: Singer P (ed.). Compêndio de ética.
Madrid: Alianza Editorial; 1995. p. 405-16.
72. Bouësseau M-C. La muerte como frontera de sentido: fundamentos para la elaboración de una ética de la medicina paliativa. ARS
Medica. 2000;2(2):65-72. Disponível em: http://escuela.med.puc.
cl/publicaciones. Acessado em: 3 Set 2010.
73. Schramm FR. Morte e finitude em nossa sociedade: implicações no ensino dos cuidados paliativos. Rev Bras Cancerol.
2002;48(1):17-20.
52. Schramm FR. Bioética para quê? Revista Camiliana da Saúde.
2002;1(2):14-21.
74. Floriani CA. Palliative care in Brazil: a challenge to the health-care
system. Palliative Care: Research and Treatment. 2008;2:19-24.
53. Jonsen AR. A chronicle of ethical events: 1940s to 1980s. In: A
short history of medical ethics. New York/Oxford: Oxford University Press; 2000, p. 99-114.
75. Siqueira JE. O princípio da justiça. In: Costa SIF, Oselka G, Garrafa V. (coords.). Iniciação à bioética. Brasília/DF: Conselho Federal
de Medicina (CFM); 1998, p. 71-80.
Alterações neuroinflamatórias
e imunológicas na fragilidade e
infecção por citomegalovírus
Neuroinflamatory and immunological changes in frailty
syndrome and cytomegalovirus infection
Marcelo Henrique Reis Caldeira1, Virginio Rubin Neto2, Maria Elena Guariento3,
Sandra Cecília Botelho Costa3
Recebido em 16/3/10
Aceito em 29/6/10
RESUMO
Há crescente interesse no entendimento da evolução e da eventual prevenção da fragilidade, bem como do processo fisiopatológico das doenças desencadeantes dessa síndrome de importante repercussão funcional. Pesquisas têm demonstrado que a infecção crônica latente por citomegalovírus humano (CMVH) na população geronte
apresenta alta prevalência em idosos frágeis, sendo um importante desencadeante de limitações. A prevalência
da síndrome de fragilidade aumenta conforme a idade dos indivíduos, e seu estudo vem ganhando cada dia mais
importância, em virtude de suas drásticas consequências relacionadas ao aumento da mortalidade. O TNF-alfa, as
interleucinas IL-1, IL-6 e os linfócitos TCD4+, TCD8+ e TCD28+ são os elementos do sistema imune relevantes na
patogenia do CMVH e mais importantes no processo de fragilização dos idosos, mas muitos estudos ainda se fazem necessários para que também exista uma abordagem eficaz nesse segmento, na busca de retardar ou evitar a
fragilização dos indivíduos, seja pelas próprias alterações imunológicas do envelhecimento, seja por enfermidades
decorrentes dessas alterações. Este artigo tem como objetivo revisar as alterações neuroinflamatórias e imunológicas relacionadas à síndrome da fragilidade e à infecção por citomegalovírus e demonstrar as semelhanças dessas
alterações nesses processos patológicos.
Palavras-chave: Citomegalovírus, interleucinas, fragilidade.
ABSTRACT
Pós-Graduação
em Gerontologia
pela Faculdade de
Ciências Médicas
da Universidade
Estadual de Campinas
(FCM-Unicamp).
2
Graduação pela
FCM-Unicamp.
3
Programa de
Pós-Graduação em
Gerontologia da
FCM-Unicamp.
1
There is growing interest in understanding the evolution and possible prevention of frailty, as well as the pathophysiological process of diseases that trigger this syndrome with important functional consequences. Research has
shown that chronic latent human cytomegalovirus (HCMV) in the elderly population is highly prevalent in the frail
elderly and is an important trigger of limitations. The prevalence of frailty syndrome increases as the age of individuals and their study has been gaining ever more importance because of its drastic consequences related to increased mortality. TNF-alpha, interleukins IL-1, IL-6, and the TCD4+, TCD8+ e TCD28+ are the elements of the immune
system relevant to the pathogenesis of HCMV and more important in the frailty’s process of the elderly, but many
studies are still being necessary for that there is also an effective approach in this sector, seeking to slow or prevent
the frailty of individuals is by their own immune changes of aging, or by diseases resulting from these changes. This
article aims to review the neuro-inflamatory and immune changes related frailty syndrome and cytomegalovirus’s
infection and demonstrate the similarities of these changes in these pathological processes.
Keywords: Cytomegalovirus, interleukins, frailty.
Endereço para correspondência: Marcelo H. R. Caldeira • Rua José da Costa, 546, Jardim Pau Preto – 13330-000 – Indaiatuba, SP
• Tel.: (19) 3894-5568 • E-mail: [email protected]
108
INTRODUÇÃO
Por muitos anos, o CMVH não foi considerado de
grande importância clínica, por causar apenas eventu
ais infecções em neonatos. No entanto, com o cresci
mento do número de infecções decorrentes do uso de
drogas imunossupressoras pós-transplante de órgãos
e medula e acometimento dos pacientes com AIDS,
maior tem sido o interesse nesse vírus e em sua fisiopa
tologia1. Além disso, pesquisas têm demonstrado que
a infecção crônica latente por CMVH em idosos é um
importante componente desencadeante de limitação
na capacidade do sistema imune em organizar uma
resposta eficiente a agressores, resultando em suscetibi
lidade maior a infecções2,3. Estudos recentes demons
traram, ainda, importante associação entre CMVH
latente e aumento de mortalidade em idosos4,5.
Analisando a associação direta entre CMVH e sín
drome da fragilidade, o que se tem na literatura é a as
sociação entre infecção crônica ou latente e o CMVH,
como no estudo de Schmaltz et al.6, que revelou asso
ciação entre infecção latente por CMVH (determina
da, nesse estudo, pela positividade de IgG para CMVH
pelo método de Elisa) e síndrome da fragilidade.
Analisando e compreendendo as alterações neu
roinflamatórias e imunológicas envolvidas na pa
togênese dessa síndrome e dessa patologia, pode-se
entender claramente a associação delas.
METODOLOGIA
Realizou-se uma revisão da literatura, buscando-se
artigos científicos indexados, utilizando as seguintes
fontes de base de dados: MedLine, PubMed, SciELO
e LILACS. Foi realizada uma pesquisa dos últimos
25 anos, referente ao assunto, sendo inclusos artigos
entre janeiro de 1987 e julho de 2009, priorizando os
artigos relevantes mais recentes, referentes aos últimos
10 anos. Também foram consultados livros-textos re
lacionados ao assunto. Os seguintes descritores foram
utilizados: “síndrome da fragilidade”, “interleucinas”,
“idosos” e “citomegalovírus”.
Síndrome da fragilidade
Há crescente consenso de que os marcadores de fra
gilidade incluem: perda de massa corporal associada à
idade avançada, perda de força e resistência, compro
metimento do equilíbrio, diminuição do desempenho
da marcha e diminuição de atividade física, sendo que
esses múltiplos fatores devem estar presentes clinica
mente para constituir fragilidade7-11.
A prevalência de síndrome da fragilidade aumenta
conforme a idade dos indivíduos. Algumas estimati
vas indicam que a síndrome completa é encontrada
em 7% das pessoas integradas na comunidade, com
65 anos de idade ou mais, e em 25% delas, com 85
anos de idade ou mais6,12,13.
Segundo Neri e Teixeira14, a tríade básica da fragi
lidade, conhecida como tríade de Bergman, consiste
na inter-relação entre a disfunção neuroendócrina,
muscular (sarcopenia) e imunológica; essa tríade re
presenta as principais alterações orgânicas decorrentes
de alterações fisiológicas e/ou patológicas que desen
cadeiam prejuízo da funcionalidade dos indivíduos,
caracterizando o fenótipo já descrito. Importante
ressaltar que, permeando essa tríade, há uma série
de alterações inflamatórias, também conhecidas
como alterações inflamatórias do envelhecimento
(“inflamm-ageing”).
Tríade da fragilidade
1) Disfunção inflamatória
Segundo De Martinis et al.15, com o envelhecimento,
observa-se aumento da atividade inflamatória, chama
do de “inflamm-ageing”, cujos marcadores são as cito
cinas inflamatórias, e suas ações estão relacionadas ao
desenvolvimento de uma série de alterações orgânicas,
imunológicas e neuroendócrinas que interferem dire
tamente no processo de fragilização dos indivíduos.
As principais e mais importantes citocinas envol
vidas na síndrome da fragilidade, bem como nas in
fecções por CMVH, são6,16:
• Interleucina 6: também conhecida como inter
leucina do idoso, por ter importante aumento
com o envelhecimento. É liberada pelos macró
fagos e linfócitos; sua principal função é aumen
tar a produção de neutrófilos pela medula óssea.
É mediada pelos níveis de testosterona e estro
gênio de forma inversamente proporcional. Está
relacionada com alterações musculares e ósseas
(perda de força muscular e densidade óssea), as
sim como com a resistência insulínica em idosos
não diabéticos, entre outras enfermidades.
• Interleucina 1: citocina cuja função principal é
aumentar a produção de defesas pelo epitélio.
Também é um importante estimulador da reab
sorção óssea, age sinergicamente com as demais
interleucinas e o aumento de suas concentra
ções contribui para o desenvolvimento da os
teoporose.
• Fator de necrose tumoral (TNF-alfa): é uma ci
tocina envolvida em inflamações sistêmicas e um
Fragilidade e infecção por citomegalovírus
membro do grupo de citocinas que estimulam a
reação de fase aguda. O fator de necrose tumoral
causa a morte apoptótica da célula, proliferação
celular, diferenciação e inflamação e origina tu
mores e replicação viral. O papel mais importan
te do TNF-alfa é a regulação das células imunes.
A sua desregulação e, em particular, o aumento
de produção implicam diversas doenças huma
nas, entre as quais o câncer. Essa citocina próinflamatória produz anorexia e lipólise. Também
induz a apoptose das células miocíticas cardía
cas e está relacionada à resistência insulínica em
idosos não diabéticos. Alguns estudos mostram
tratar-se de importante preditor de mortalidade
em idosos com mais de 100 anos17.
De Martinis et al.15 demonstram claramente a as
sociação dessas alterações inflamatórias com diversas
doenças, muitas das quais serão citadas como etiolo
gia da síndrome da fragilidade.
2) Desregulação neuroendócrina
Em relação à desregulação neuroendócrina na síndro
me da fragilidade, Morley et al.17 descrevem uma sé
rie de alterações, a saber: diminuição da testosterona,
do estrogênio, do de-hidroepiandrosterona, do GH
(hormônio do crescimento) e do fator de crescimento
insulínico (IGF) e desregulação do cortisol. Não há
correlação direta entre a infecção por CMVH e es
sas alterações neuroendócrinas a serem descritas, mas
como a síndrome da fragilidade é decorrente de vários
fatores combinados da senescência e senilidade, essas
alterações podem agravar o processo de fragilização
do idoso portador de infecção por CMVH, mesmo
em estado latente.
Portanto, segundo Morley17, observam-se as se
guintes alterações:
• Testosterona: sua queda, decorrente da ida
de, está diretamente relacionada com perda
de massa e força muscular por aumento das
citocinas inflamatórias, já descritas, e também
com a diminuição de massa óssea, por favorecer
aumento de ação osteoclástica (absorção óssea),
em detrimento da ação osteoblástica (formação
óssea). Sua reposição tem sido indicada em ho
mens mais velhos, principalmente com hipogo
nadismo, verificando-se bons resultados com o
aumento de força muscular, melhora de massa
muscular e óssea, sendo que alguns trabalhos
relatam também melhora cognitiva associada.
• Estrogênio: também há diminuição desse hor
mônio com a idade; sua ação em relação à fra
109
gilidade é a inibição da formação de citocinas
inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-alfa), que são
responsáveis pelo processo de osteoporose e
sarcopenia. Sua reposição tem bons resultados
para prevenção das alterações descritas, mas
deve ser feita com muita cautela pelos riscos de
aumento de incidência de neoplasia de mama e
endométrio.
• De-hidroepiandrosterona: também com ní
veis reduzidos no envelhecimento, faz parte dos
hormônios que regulam os níveis de citocinas
inflamatórias, mas sua reposição, até o momen
to, mostrou-se ineficaz para prevenção ou re
versão do processo de fragilidade, necessitando
mais estudos.
• Cortisol: assim como os hormônios tireoidia
nos, há pouca alteração desse hormônio com o
avançar da idade, exceto quando há enfermida
de associada, por exemplo, doença de Addison,
levando o indivíduo à fragilidade por alterações
decorrentes da própria doença: diarreia, desidra
tação, perda muscular, fadiga e perda de peso.
• GH e IGF: dois hormônios responsáveis pela
manutenção do organismo livre de gordura
(massa gorda) e aumento de massa muscu
lar (massa magra). É importante lembrar que
ambos diminuem com a idade e o aumento de
IGF está relacionado à associação entre níveis
adequados do GH mais testosterona.
3) Desregulação imunológica
Associado ao envelhecimento, verifica-se o processo
natural de alterações imunológicas, conhecido como
senescência imunológica, e entre essas alterações,
aquelas relacionadas às células T (CD4/CD8/CD28)
têm importância relevante na síndrome da fragilida
de. Elas se relacionam à sobrevida e à longevidade dos
indivíduos18.
Alguns estudos como o de Fergunson et al.19 mos
traram a associação entre aumento de CD8+ e queda de
CD4+, que se relaciona com menor resposta proliferati
va linfocitária ao aumento da mortalidade em idosos.
Semba et al.18 fazem outras considerações, a saber:
CD4: os linfócitos CD4+, também chamados de T4
ou helper, são os controladores de toda a resposta imu
nitária. São eles que “decidem” que reações desenvolver
a uma invasão, ativando ou inibindo todas as outras
células imunitárias por meio de citocinas. Em doenças
como a AIDS, todo o sistema imunitário entra em co
lapso, pois essas células CD4 estão comprometidas.
110
Segundo Silverthon20, os linfócitos T4 conseguem
decidir se há invasão ou não, pois cada um deles con
tém um receptor gerado aleatoriamente – TCR (T-cell
receptor, semelhante aos anticorpos da célula B, mas
membranar). Todos os fagócitos e ainda algumas outras
células, como as células dendríticas ou de Langerhans,
depois de digerir as proteínas do invasor, apresentam
peptídeos delas numa proteína membranar, o MHC II
(complexo maior de histocompatibilidade). Os TCR
dos T4 ligam-se a essas MHC II com peptídeo e, se a
ligação for eficaz, liberam citocinas. Nenhum linfócito
T4 tem receptores para proteínas do próprio corpo,
porque esses foram destruídos na fase de desenvolvi
mento no timo. Se os níveis dessas citocinas forem
suficientemente altos e se outros fatores menos bem
conhecidos existirem no sangue, o T4 “decide” que há
uma invasão e de que tipo é ela, dando origem a uma
resposta imunitária específica. Ele então produz ou
tras citocinas estimulando todas as outras células para
o tipo de resposta apropriado. Assim como todos os
outros linfócitos, os T4 estimulados multiplicam-se e
alguns servem de células de memória para uma rápida
resposta ao mesmo invasor no futuro20.
Segundo Guyton21 e Hall, há basicamente dois ti
pos de células T4 helper, correspondendo a dois tipos
de resposta. Não se sabe exatamente o que desenca
deia um tipo ou o outro. A resposta TH1 (T helper I)
caracteriza-se por produção de citocinas como IL-2,
IFN-gama e TNF-alfa. Nessas, verifica-se ativação
dos macrófagos e da fagocitose, bem como dos me
canismos citotóxicos (linfócitos T), levando à extensa
destruição das zonas infectadas. É eficaz na elimina
ção dos patógenos intracelulares (vírus e bactérias in
tracelulares). Na resposta TH2, há secreção de IL-4 e
IL-5. A mesma caracteriza-se pelo estímulo da produ
ção de anticorpos pelos linfócitos B. É eficaz contra
organismos que circulam no sangue, como bactérias
extracelulares e parasitas.
Há ainda um terceiro tipo de linfócito, o T4 regula
dor ou linfócitos supressores, que limitam e suprimem
a reação imunitária, que se constitui em um mecanis
mo muito importante, considerando a destruição ex
trema que o sistema imunitário pode produzir21.
Na síndrome da fragilidade, em virtude da senes
cência ou senilidade, verifica-se aumento na produção
das interleucinas por parte dos linfócitos T4, desenca
deando processos patológicos que levam à fragilização
dos indivíduos15.
CD 28: relacionado à longevidade imunológica,
tem sua importância por se tratar de um estimulador
do sistema linfocitário, influenciando no retardamen
to do processo de encurtamento dos telômeros e da
apoptose celular. Sua falência funcional está associada
ao aumento da mortalidade. O mesmo autor mostra
importante aumento desse linfócito em pacientes so
ropositivos para CMVH e fragilidade como resposta
para manter o equilíbrio imunológico20.
CD8: os linfócitos TCD8+ são os linfócitos citotó
xicos, também chamados de killers. Eles têm, cada um,
um tipo de receptor específico nas suas membranas,
gerado aleatoriamente numa fase de recombinação ge
nética do seu desenvolvimento, denominado de TCR
(T-cell receptor, semelhante aos anticorpos da célula
B, mas de localização membranar). Esses receptores
ligam-se a outros que todas as células humanas pos
suem (complexo MHC I) e que apresentam peptídeos
que elas estejam produzindo na superfície da célula. Se
ocorrer de os complexos MHC I (complexo de histo
compatibilidade) – peptídeo serem reconhecidos por
uma célula TCD8+, esta última desencadeará a morte
da célula que apresenta o peptídeo por meio de enzi
mas citolíticas chamadas de porinas, que induzem a
apoptose da célula-alvo por desequilíbrio osmótico21.
Segundo Silverthon20, todos os linfócitos TCD8+
com receptores que reagem a substâncias do próprio
corpo morrem durante o seu “estágio” no timo. Quan
do o linfócito TCD8+ reconhece um antígeno não self
com o seu receptor numa molécula MHC classe I de
uma célula do organismo, ele libera substâncias que
criam um poro na membrana, provocando a lise da cé
lula, ou então liberam mediadores que induzem a célu
la a iniciar a apoptose. Há milhões de linfócitos TCD8+
em circulação no organismo, cada um com receptores
aleatórios para todos os peptídeos possíveis não self.
Normalmente, o linfócito TCD8+ só mata as células se
for estimulado por citocinas dos linfócitos TCD4+ (re
guladores). Se um linfócito TCD8+ com determinado
receptor for estimulado dessa forma, ele divide-se em
mais células citotóxicas e um pequeno grupo de células
quiescentes e de longa esperança de vida, as células de
memória, manter-se-á em circulação (entre o sangue
e os gânglios linfáticos). Essas células de memória po
dem ser ativadas mais tarde, de forma mais eficiente,
mais rápida e independentemente da presença de ci
tocinas produzidas pelos linfócitos TCD4+, após reco
nhecimento do peptídeo para o qual são específicas,
apresentado por uma molécula de MHC classe I20.
Por ser fruto de estimulação de linfócitos precursores
como CD34, Nelson e Soderberg-Naucler1 ressaltam a
importância de se lembrar que o CMVH diminui a
disponibilidade de TCD8+ livre, por causa do aumento
na produção de TCD8+ CMVH, quando da reativa
ção do vírus em infecções latentes reativadas, piorando,
ainda mais, o sistema imunológico do indivíduo.
Fragilidade e infecção por citomegalovírus
Conforme definição de Fried et al.13, a fragilidade
envolve um declínio em espiral de energia em um
processo sem autocorreção. Nesse processo, as lesões
iniciais e as limitações decorrentes precipitariam no
vos declínios funcionais, piorando o estado anterior.
Citomegalovírus
O citomegalovírus humano (CMVH) ou herpes-vírus
humano tipo 5 (HHV-5) pertence à família Herpesviridae e é o maior e mais estruturalmente complexo
herpes-vírus humano22. Seu genoma de duplo fila
mento de DNA linear consiste em 250 mil pares de
bases que podem codificar potencialmente mais de
200 proteínas, todavia evidências sugerem que esse
número seja de aproximadamente 160 proteínas e,
dentre essas, 33 estruturas23,24. Esse DNA encontra-se
no interior de um capsídeo proteico icosaédrico, ro
deado por uma camada amorfa de proteínas chamada
tegumento e envolvida por uma camada lipídica em
que se encontram as glicoproteínas virais25.
Epidemiologia
Estudos epidemiológicos, segundo Santos et al.25,
demonstram que a infecção pelo CMVH ocorre em
praticamente todas as regiões do mundo. A prevalên
cia de anticorpos eleva-se com a idade, atingindo ní
veis máximos após os 25 anos. As infecções são muito
frequentes, porém a doença clínica é rara em crianças
e adultos imunocompetentes. Entre 30% e 90% dos
adultos imunocompetentes apresentam anticorpos
IgG-CMV presentes no organismo, sendo descritos
como soropositivos para CMVH.
Além disso, em populações de baixo nível socio
econômico, a prevalência de sorologia positiva é sig
nificantemente maior, variando entre 80% e 100%,
enquanto nos estratos econômicos mais elevados ela
varia entre 40% e 60%26,27.
Patogenia
A patogenia do CMVH, segundo Britt28, está dire
tamente relacionada à resposta imunológica celular
do hospedeiro, mediada por anticorpos e citocinas.
O CMVH reduz as expressões antigênicas dos lin
fócitos TCD4+ e TCD8+ e o reconhecimento dos
antígenos pelas células T específicas para o CMVH;
impede o reconhecimento das células infectadas pe
las células natural killer (NK) e estimula a produção
das citocinas inflamatórias, resultando em sua persis
tência no organismo mesmo em hospedeiros imuno
competentes.
111
As células TCD4+ CMVH-específicas produzem
as citocinas: IL-2 (estimula a multiplicação dos lin
fócitos T e B), o TNF-alfa (induz a secreção das ci
tocinas e é responsável pela perda extensiva de peso
e associado com inflamação crônica) e o IFN-gama
(ativa os macrófagos, tornando-os mais eficientes e
agressivos, e promove a inflamação). Adicionalmente,
a infecção por CMVH induz a produção por parte
dos fibroblastos de IL-6 (estimulam produção de an
ticorpos) e produção pelos monócitos infectados de
IL-1 (produzem nos centros cerebrais regulatórios
febre, tremores, calafrios e mal-estar; promovem a in
flamação e estimulam os linfócitos T)25.
Em indivíduos imunocompetentes, as citocinas
inflamatórias exercem importante função protetora
para infecção pelo CMVH e, por estimularem um sis
tema imunológico competente, auxiliam no combate
ao quadro infeccioso, mas, caso haja o estímulo de
um sistema imunológico deficiente como um todo,
também estimularão a replicação viral nos macrófa
gos e nas células de linhagem mieloide, produzidas
pelas células TCD34+, piorando a infecção1,29.
Em relação aos idosos, estudos recentes vêm mos
trando importante associação entre infecção crô
nica latente por CMVH e alterações imunológicas
secundárias. O mecanismo pelo qual isso ocorreria
relaciona-se ao CMVH latente presente em células
precursoras da medula óssea CD34+; durante a di
ferenciação desses precursores, o CMVH estimula
ria cronicamente o sistema imune, levando, no caso
de idosos, a uma grande expansão clonal de células
TCD8+ CMVH-específicas; isso reduziria a dispo
nibilidade das células TCD8+ em carregar receptores
específicos para patógenos ou antígenos estranhos
diferentes de CMVH, limitando a capacidade do
sistema imune e favorecendo o desenvolvimento de
outras patologias que desencadeariam o processo de
fragilização do indivíduo2,30-33.
Schmaltz et al.6 demonstram claramente essa re
lação entre CMVH latente e a alteração imunológica
nos idosos, ao apresentarem indícios de síndrome da
fragilidade em idosos de uma comunidade, associada
à infecção crônica latente por CMVH decorrente do
aumento de citocinas inflamatórias (TNF-alfa, IL-6).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Verifica-se, assim, que existe uma importante relação
entre a presença do CMVH no organismo humano e
o processo de fragilização dos idosos, bem como al
112
terações inflamatórias e imunológicas relacionadas; o
TNF-alfa, as interleucinas IL-1 e IL-6 e os linfócitos
TCD4+, TCD8+ e TCD28+ são os elementos do siste
ma imune relevantes na patogenia do CMVH e mais
importantes no processo de fragilização dos idosos,
mas muitos estudos ainda se fazem necessários para
que também exista uma abordagem eficaz nesse seg
mento, na busca de retardar ou evitar a fragilização
dos indivíduos, seja pelas próprias alterações imuno
lógicas do envelhecimento, seja por enfermidades de
correntes dessas alterações.
Por se tratar de uma área pouca investigada, no
vos estudos são necessários para esclarecer maiores
detalhes dessas relações.
Geriatria e Gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006, cap. 115, p. 1102-9.
15. De Martinis M, Franceschi C, Monti D, Ginaldi L. Inflammation
markers predicting frailty and mortality in the elderly. Exp Mol
Pathol. 2006;80:219-27.
16. Cherian J, Kenny AM, Taxel P, Lorenzo JA, Duque G, Kuchel GA.
Role of endocrine-immune dysregulation in osteoporosis, sarcopenia, frailty and fracture risk. Mol Aspects Med. 2005;26:181-201.
17. Morley JE, Kim JM, Haren MT. Frailty and hormones. Rev Endocr
Metab Dis. 2005;6:101-8.
18. Semba RD, Margolick JB, Leng S, Walston J, Ricks MO, Fried LP.
T cell subsets and mortality in older community-dwelling women.
Exp Gerontol. 2005;40:81-7.
19. Ferguson FG, Wikby A, Maxson P, Olsson J, Johansson B. Immune parameters in a longitudinal study of a very old population of
Swedish people: a comparison between survivors and non survivors. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1995;50:378-82.
REFERÊNCIAS
20. Silverthon DH. Fisiologia humana: uma abordagem integrada.
São Paulo: Manole; 2003, p. 685-715.
1. Nelson JA, Soderberg-Naucler C. Human cytomegalovirus latency and reativation – a delicate balance between the virus and
its Host’s Immune System. Intervirol. 1999;42:314-21.
21. Guyton AC, Hall J. Fisiologia humana e mecanismo das doenças.
Cap. 34. Resistência do organismo à infecção: II. imunidade e alergia. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006, p. 439-49.
2. Trzonkowski P, Mysliwska J, Szmit E, Wieckiewicz J, Lukaszuk K,
Brydak LB, et al. Association between cytomegalovirus infection,
enhanced proinflammatory response and low level of antihemagglutinins during the anti-influenza vaccination an impact of immunosenescence. Vaccine. 2003;21:3826-36.
22. Stinski MF. Cytomegalovirus and its replication. In: Fields BN, Knipe
DN, ed. Virology. 2. ed. New York: Raven Press; 1990, p. 1959-80.
3. Pawelec G, Akbar A, Caruso C, Effros R, Grubeck-Loebenstein B,
Wikby A. Is immunosenescence infectious? Trends Immunol.
2004;25:406-10.
23. Flint SJ, Enquist LW, Krug, Skalka AM. Principles of virology:
molecular biology, pathogenesis and control. Washington: ASM
Press; 1999.
24. Costa SCB. Cytomegalovirus infection (CMV): epidemiology, diagnosis and treatment. Rev Bras Clin Terap. 1999;25(1):18-28.
4. Strandberg TE, Pitkala KH, Tilvis RS. Cytomegalovirus antibody
level and mortality among community-dwelling older adults with
stable cardiovascular disease. JAMA. 2009;301(4):380-2.
25. Junqueira JJM, Sancho TM, Santos VA. Citomegalovírus: revisão
dos aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos e de tratamento. Newslab. 2008;86:88-104.
5. Pawelec G, Derhovanessian E, Larbi A, Strindhall J, Wikby A.
Cytomegalovirus and immunosenescense. Rev Med Virol.
2009;19:47-56.
26. Pannuti CS, Vilas Boas LS, Amato Neto V, Angelo MJO, Sabbaga
E. Detecção de anticorpos IgM as infecções primárias e secundárias pelo citomegalovírus em pacientes submetidos a transplante
renal. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1987;29:317-22.
6. Schmaltz HN, Fried LP, Xue QL, Walston J, Leng SX, Semba RD.
Chronic cytomegalovirus infection and inflammation are associated with prevalent frailty in community-dwelling older women.
J Am Geriatr Soc. 2005;53:747-54.
7. Evans WJ. Exercise, nutrition and aging. Clin Geriatr Med.
1995;11:725-34.
8. Chandler JM, Hadley EC. Exercise to improve physiologic and functional performance in old age. Clin Geriat Med. 1996;12:761-82.
9. Fried LP, Walston J. Frailty and failure to thrive. In: Hazzard WR,
Blass JP, Ettinger WH Jr, Halter JB, Ouslander J, eds. Principles
of geriatric medicine and gerontology. 4. ed. New York: McGraw
Hill; 1998, p. 1387-402.
10. Hamerman D. Toward an understanding of frailty. Ann Intern
Med. 1999;130:945-50.
11. Paw MJMC, Dekker JM, Feskens EJM, Schouten EG, Kromhout D.
How to select a frail elderly population? A comparison of three
working definitions. J Clin Epidemiol. 1999;52:1015-21.
12. Rockwood K, Stadnyk K, MacKnight C, McDowell I, Hebert R,
Hogan DB. A brief clinical instrument to classify frailty in elderly
people. Lancet. 1999;353:205-6.
13. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype.
J Gerontol. 2001;56A(3):M146-56.
14. Neri AL, Teixeira IND. A fragilidade no envelhecimento: fenômeno multidimensional, multideterminado e evolutivo. Tratado de
27. Ho M. Epidemiology of cytomegalovirus infections. Rev Infect
Dis. 1990;12(7):701-10.
28. Britt WJ. Infecções associadas ao citomegalovírus humano. In:
Goldman L, Ausiello D, ed. Cecil: tratado de medicina interna. 22.
ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005, v. 2, p. 2328-31.
29. Abecassis MM, Humel M. A model for reactivation of CMV from
latency. J Clin Virol. 2002;25:S123-36.
30. Looney RJ, Falsey A, Campbell D, Torres AM, Kolassa J, Brower C,
et al. Role of cytomegalovirus in the T cell changes seen in elderly individuals. Clin Immunol. 1999;90:213-9.
31. Ouyang Q, Wagner WM, Zheng W, Wikby A, Remarque EJ, Pawelec G. Dysfunctional CMV-specific CD8+ T cells accumulate in the
elderly. Exp Gerontol. 2004;39:607-13.
32. Almanzar G, Schwaiger S, Jenewein B, Keller M, Herndler-Brandstetter D, Würzner R, et al. Long-term cytomegalovirus infection
leads to significant changes in the composition of the CD8+ T-cell
repertoire, which may the basis for an imbalance in the cytokine
production profile in the elderly persons. J Virol. 2005;79:3675-83.
33. Wikby A, Fergunson F, Forsey R, Thompson J, Strindhall J, Lofgren S, et al. An immune risk phenotype, cognitive impairment,
and survival in very late life: impact of allostatic load in Swedish
octogenarian and nonagenarian humans. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci. 2005;60A:M556-65.
Recomendações para prevenção
clínica: aspectos relevantes
em idosos
Recommendations for clinic prevention:
relevant aspects in elderly people
Paulo José Fortes Villas Boas1, Alessandro Lia Mondelli2,
Adriana Polachini do Valle2
Recebido em 1/3/2010
Aceito em 10/8/2010
RESUMO
A American Academy of Family Physicians (AAFP) divulgou o resumo das “Recommendations for Clinical Preventive
Services”. É uma publicação baseada nas “Recommendations for Clinical Preventive Services” editada pela United
States Preventive Services Task Force (USPSTF). Essas recomendações são fornecidas apenas como um auxílio para
os médicos na tomada de decisões clínicas quanto aos cuidados de seus pacientes. Refletem as referências clínicas
existentes no momento da publicação. Porém, devem ser usadas com o claro entendimento de que a pesquisa continuada pode resultar em novos conhecimentos e consequentemente há a necessidade de atualizações. Algumas
recomendações da USPSTF são importantes na prática clínica com o paciente idoso.
Palavras-chave: Avaliação clínica, prevenção clínica, grau de recomendação.
ABSTRACT
The American Academy of Family Physicians (AAFP) released a summary of the “Recommendations for Clinical
Preventive Services”. It is a publication based on “Recommendations for Clinical Preventive Services” published by
the United States Preventive Services Task Force (USPSTF). These recommendations are provided only as an aid to
physicians in making clinical decisions about the care of their patients. They reflect the clinic references existing
at the time of publication. But its only should be used with the clear understanding that continued research may
result in new knowledge and consequently there is a need for updates. Some recommendations of the USPSTF are
important in clinical practice with the elderly.
Keywords: Clinical evaluation, clinical prevention, grade of recommendation.
Disciplina de Geriatria.
Departamento de
Clínica Médica da
Faculdade de Medicina
de Botucatu –
Universidade Estadual
Paulista (Unesp).
2
Disciplina de Patologia
Clínica. Departamento
de Clínica Médica da
Faculdade de Medicina
de Botucatu – Unesp.
1
Endereço para correspondência: Paulo José Fortes Villas Boas • Rua General Telles, 1519 – 18602-120 – Botucatu, SP • Tel.: (14) 3811-6213 •
E-mail: [email protected]
114
Introdução
Em outubro de 2009, a American Academy of Family
Physicians (AAFP)1 divulgou o resumo das “Recom
mendations for Clinical Preventive Services”. Essa é
uma publicação baseada nas “Recommendations for
Clinical Preventive Services” produzida pela United
States Preventive Services Task Force (USPSTF)2.
O ponto de partida para as recomendações é a análise
rigorosa dos conhecimentos científicos disponíveis,
apresentados pela USPSTF2.
É importante lembrar que essas recomendações são
fornecidas apenas como um auxílio para os médicos
na tomada de decisões clínicas quanto aos cuidados
de seus pacientes. E como tal não podem substituir o
julgamento individual obtido para cada situação em
particular.
A USPSTF realiza avaliações imparciais das evi
dências científicas sobre eficácia de ampla gama de
atividades clínicas preventivas, incluindo triagem,
aconselhamento e uso de medicação.
Essas orientações refletem as referências clínicas
existentes no momento da publicação. Porém, devem
ser usadas com o claro entendimento de que a pesquisa
continuada pode resultar em novos conhecimentos e
consequentemente gerar a necessidade de atualizações.
Os graus de recomendações, padronizados em
2007, com as sugestões de uso na prática são apresen
tados no quadro 13:
Algumas recomendações da USPSTF são impor
tantes na prática clínica com o paciente idoso. Elas se
rão apresentadas em conjunto com as recomendações
de outros grupos e sociedades científicas (Quadro 2).
Quadro 1. Graus de recomendações com sugestões para o uso na prática
Grau
A
B
C
D
I
Grau de recomendação
A USPSTF recomenda esse serviço. Há uma grande certeza de que o benefício é
substancial
A USPSTF recomenda o serviço. Há uma grande certeza de que o benefício é
moderado ou há moderada certeza de que benefício é moderado ou substancial
A USPSTF recomenda contra uso rotineiro do serviço. Há considerações de que
o suporte deva ser providenciado para o paciente de modo individual. Há uma
grande ou moderada certeza de que benefício é pequeno
A USPSTF recomenda contra o serviço. Há moderada ou grande certeza de que
com o serviço não há benefício ou de que os malefícios superam os benefícios
A USPSTF conclui que a evidência atual é insuficiente para o balanço entre os
benefícios e prejuízos do serviço. A evidência é escassa, de má qualidade ou
conflitante. O equilíbrio entre benefícios e prejuízos não pode ser determinado
Sugestão para a prática
Ofereça ou providencie esse serviço
Ofereça ou providencie esse serviço
Ofereça ou providencie esse serviço somente se
outras considerações suportarem o apoio ou a
prestação do serviço em um paciente individual
Desencoraje o uso do serviço
Se esse serviço é oferecido, os pacientes devem
entender a incerteza sobre o equilíbrio entre
benefícios e prejuízo
Quadro 2. Condições clínicas, graus de recomendação, recomendação da USPSTF e de outros grupos e sociedades
científicas, 2009
Condição clínica
Aneurisma da aorta
abdominal
Homens
Aneurisma da aorta
abdominal
Mulheres
Bacteriúria
assintomática
Homens, mulheres
não gestantes
Grau de
Recomendação da USPSTF
recomendação
USPSTF
B
Recomenda um rastreio do aneurisma da aorta
abdominal (AAA) por ultrassonografia em homens
de 65 a 75 anos que sempre fumaram.
Considerações clínicas: www.ahrq.gov/clinic/
uspstf05/aaascr/aaars.htm#clinical
C
Não recomenda contra ou a favor rastreio do
aneurisma da aorta abdominal (AAA) em homens
de 65 a 75 anos que nunca fumaram.
D
É contra os exames de rotina para o aneurisma
da aorta abdominal (AAA) em mulheres
D
É contra a triagem de rotina da bacteriúria
assintomática em homens e mulheres não
grávidas.
Considerações clínicas: http://www.ahrq.gov/
clinic/uspstf08/asymptbact/asbactrs.htm#clinical
Recomendação de outros grupos e
sociedades científicas
Society for Vascular Surgery (SVS) e Society
for Vascular Medicine and Biology (SVMB)
recomendam avaliação de todos os homens com
idade entre 60 e 85 anos e mulheres entre 60 e
85 anos com fatores de risco cardiovascular e de
homens e mulheres com 50 anos ou mais com
histórico familiar de AAA4
American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) recomenda avaliação
para bacteriúria assintomática em mulheres não
grávidas com diabetes mellitus5
115
Prevenção clínica em idosos
científicas, 2009 (Continuação)
Condição clínica
Câncer de bexiga
Adultos
Câncer de
colo uterino –
Papanicolau
Câncer de cólon
e reto
Câncer de mama,
mamografia
Câncer de ovário
Câncer de pulmão
Câncer de próstata
Grau de
recomendação
USPSTF
D
É contra a triagem de rotina para câncer de
bexiga em adultos.
uspstf/uspsblad.htm
A
Recomenda um exame de Papanicolau três anos
após o início vida sexual e dos 21 aos 65 anos
em mulheres que tenham colo uterino.
Considerações clínicas: www.ahrq.gov/
clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.htm#clinical
D
É contra a realização do exame em mulheres com
mais de 65 anos, três exames prévios normais,
ausência de fator de risco e histerectomia total
por doença benigna.
clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.htm#clinical
A
Recomenda o rastreio do câncer colorretal
usando testes de sangue oculto nas fezes,
sigmoidoscopia ou colonoscopia, com início aos
50 anos de idade até os 75 anos. Os riscos e
benefícios desses métodos de seleção variam.
clinic/uspstf08/colocancer/colors.htm
B
Mulheres com idades entre 50 e 74 anos devem
se submeter à mamografia de rastreamento
bianual.
clinic/uspstf09/breastcancer/brcanrs.htm
I
Evidências atuais são insuficientes para
determinar os benefícios e danos adicionais da
mamografia de rastreamento em mulheres com
75 anos ou mais
C
Mulheres com idade entre 40 e 50 anos devem
realizar mamografia a cada 1-2 anos, após o
aconselhamento do seu médico a respeito dos
potenciais riscos e benefícios do procedimento.
clinic/uspstf09/breastcancer/brcanrs.htm
D
Recomenda contra a realização de teste de
triagem para câncer de ovário.
uspstf/uspsovar.htm
D
Recomenda contra o uso de raio X de tórax e/ou
citologia do escarro em pessoas assintomáticas
para o rastreio do câncer de pulmão.
uspstf/uspslung.htm
I
A evidência atual é insuficiente para avaliar o
equilíbrio do benefício e o risco do rastreio do
câncer de próstata em homens com menos de 75
anos de idade.
clinic/uspstf08/prostate/prostaters.htm#clinical
D
Recomenda contra a realização de teste de
triagem para câncer de próstata em homem com
mais de 75 anos.
clinic/uspstf08/prostate/prostaters.htm#clinical
Gynecologists (ACOG) recomenda iniciar com 18
anos6
American Cancer Society recomenda avaliação
a partir dos 50 anos com: – pesquisa de sangue
oculto nas fezes – anual; retossigmoidoscopia –
a cada cinco anos;
enema com bário – a cada 5 anos;
CT colonografia (colonoscopia virtual) – a cada
cinco anos; colonoscopia – a cada 10 anos7
World Health Organization (WHO) recomenda
mamografia a cada 1 a 2 anos em mulheres com
idade de 50 a 69 anos8.
Gynecologists (ACOG) recomenda9:
mamografia – a cada 1-2 anos para mulheres
entre 40 e 49 anos; mamografia – anual para
mulheres com mais de 50 anos
American Cancer Society10 e American Urological
Association (AUA)11 recomendam oferecer
anualmente dosagem de antígeno prostático
específico (PSA) e exame retal digital a todo
homem com idade de 50 anos
116
Condição clínica
Demência
Depressão
Diabetes mellitus
tipo 2
Adultos
Dificuldade auditiva
Dificuldade visual
Dislipidemia,
adultos
Grau de
recomendação
USPSTF
I
Evidências insuficientes para recomendar a favor ou
contra realização de avaliação quanto à demência.
Considerações clínicas: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/bookshelf/br.fcgi?book=hscps3edrec&part=
A26274
B
Adultos devem ser submetidos à avaliação
clínica quanto à depressão.
clinic/3rduspstf/depression/depressrr.htm#clinical
B
Recomenda o rastreamento para diabetes tipo 2
em adultos assintomáticos com pressão arterial
sustentada (tratados ou não) maior que
135/80 mmHg.
uspstf08/type2/type2rs.htm#clinical
I
Evidência atual é insuficiente para avaliar entre
benefícios e prejuízos da triagem para diabetes
mellitus tipo 2 nos adultos assintomáticos, com
pressão arterial de 135/80 mmHg ou inferior.
uspstf08/type2/type2rs.htm#clinical
C
Avaliação de dificuldades auditivas,
questionando idosos sobre deficiência auditiva e
fornecendo conselhos sobre a disponibilidade de
tratamento quando necessário.
uspstf/uspshear.htm
I
equilíbrio do benefício e o risco do rastreio de
dificuldade visual.
uspstf09/visualscr/viseldrs.htm#clinical
A
Recomenda a avaliação de rotina em homens
com idade de 35 anos ou mais.
clinic/uspstf08/lipid/lipidrs.htm#clinical
B
Recomenda a avaliação de rotina em homens com
idade entre 20 e 35 anos se apresentam risco
aumentado para doença arterial coronariana.
A
Recomenda a avaliação de rotina em mulheres
com idade maior de 45 anos se apresentam risco
B
Recomenda a avaliação de rotina em mulheres
com idade entre 20 e 45 anos se apresentam risco
C
Não há evidências para recomendação a favor ou
contra a avaliação de rotina para dislipidemia em
homens entre 20 e 35 de idade ou mulheres com
idade de 20 anos ou mais sem risco aumentado
para doença arterial coronariana.
American Academy of Neurology (AAN)12 e
Canadian Task Force on Preventive Health Care13
concluem que as evidências são insuficientes
para recomendar avaliação cognitiva de rotina
em indivíduos assintomáticos
AAFP recomenda avaliação para diabetes
mellitus para adultos com hipertensão arterial e
dislipidemia14
American Diabetes Association recomenda
avaliação para diabetes mellitus para adultos
com 45 anos ou mais, particularmente aqueles
com índice de massa corporal de 25 kg/m2 ou
maior15
American Academy of Ophthalmology (AAO)
recomenda avaliação oftalmológica completa a
cada 1 ou 2 anos para pessoas com 65 anos ou
mais com fatores de risco16
National Cholesterol Education Program – Adult
Treatment Panel III (NECP-ATP III) e American
Heart Association (AHA) recomendam dosagem
em todos adultos com 20 anos de idade a cada
cinco anos17
117
Condição clínica
Grau de
recomendação
USPSTF
Ácido acetilsalicílico
A
Recomenda o uso de ácido acetilsalicílico para
para prevenção
os homens de 45 a 79 anos quando o benefício
da doença
potencial em virtude de uma redução de infarto
cardiovascular
do miocárdio compensa o dano potencial devido
a um aumento na hemorragia gastrintestinal.
clinic/uspstf09/aspirincvd/aspcvdrs.htm#clinical
A
Recomenda o uso de ácido acetilsalicílico para
mulheres de 55 a 79 anos quando o benefício
potencial de uma redução dos acidentes vasculares
cerebrais isquêmicos compensa o dano potencial
de aumento de hemorragia gastrintestinal.
D
Recomenda contra o uso de ácido acetilsalicílico
para a prevenção do acidente vascular cerebral
em mulheres com menos de 55 anos e para a
prevenção do infarto do miocárdio em homens
com menos de 45 anos.
I
Evidências são insuficientes para avaliar
os benefícios e malefícios do uso de ácido
acetilsalicílico para prevenção de doenças
cardiovasculares nos homens e nas mulheres
com 80 anos ou mais.
Doença arterial
D
Recomenda contra a realização de exames de
coronariana
rotina como eletrocardiograma de repouso (ECG),
teste ergométrico (TE), feixe de elétrons de
tomografia computadorizada (EBCT) e verificação
de cálcio coronário em adultos com baixo risco
de eventos coronarianos.
uspstf/uspsacad.htm
I
Evidências insuficientes para recomendar a
favor ou contra a realização de exames de rotina
como eletrocardiograma de repouso (ECG), teste
ergométrico (TE), feixe de elétrons de tomografia
computadorizada (EBCT) e verificação de cálcio
coronário em adultos com risco aumentado de
eventos coronarianos.
uspstf/uspsacad.htm
Doença de tireoide
I
equilíbrio do benefício e o risco do rastreio de
doença da tireoide.
uspstf/uspsthyr.htm
Glaucoma
Adultos
I
American Diabetes Association e American
Heart Association (AHA) recomendam uso de
AAS (75 to 162 mg/d) para prevenção primária
de doença cardíaca em pessoas com diabetes
mellitus com mais de 40 anos de idade ou com
risco adicional para doença cardiovascular e sem
contraindicação do uso da droga18
American Thyroid Association recomenda
mensuração da função tireoidiana em todo
adulto a cada cinco anos, a partir dos 35 anos19.
American College of Physicians (ACP) recomenda
mensuração da função tireoidiana em toda
mulher, a partir dos 50 anos, com um sintoma de
causa tireoidiana20
Evidência atual é insuficiente para avaliar entre American Academy of Ophthalmology (AAO)
benefícios e prejuízos da triagem para glaucoma. recomenda avaliação para glaucoma como parte
da avaliação oftalmológica, iniciando aos 20 anos
uspstf05/glaucoma/glaucrs.htm#clinical
de idade, com a frequência dependendo da idade
individual e de outros fatores para glaucoma21
118
Condição clínica
Hipertensão arterial
Adultos
Grau de
recomendação
USPSTF
A
Recomenda a triagem para hipertensão arterial
em adultos de 18 anos ou mais.
uspstf07/hbp/hbprs.htm#clinical
Imunização
Adultos
A
Obesidade
Adulto
B
Osteoporose
Mulher
B
B
Violência familiar
I
Recomenda a imunização de todos os adultos
conforme protocolos, exceto em condição de
contraindicação.
Considerações clínicas: http://www.aafp.org/
online/en/home/clinical/immunizationres.html
Recomenda que todo médico realize avaliação
quanto à obesidade e ofereça aconselhamento
intensivo e intervenções comportamentais para
promover a perda de peso duradoura em obesos
adultos
uspstf/uspsobes.htm
Recomenda triagem de rotina para mulheres com
65 anos ou mais.
clinic/3rduspstf/osteoporosis/osteorr.
htm#consideration
Recomenda triagem de rotina para mulheres
com 60 anos ou mais com risco aumentado para
fraturas osteoporóticas.
clinic/3rduspstf/osteoporosis/osteorr.
htm#consideration
Todo médico de família deve estar atento a sinais
físicos e comportamentais e sintomas associados
ao abuso ou negligência. As evidências são
insuficientes para recomendar a favor ou contra
a seleção dos pais ou responsáveis para o abuso
físico ou negligência de crianças, adultos ou
adolescentes de ambos os sexos para a violência
por parceiro íntimo, ou de idosos ou seus
cuidadores quanto a maus-tratos
uspstf/uspsfamv.htm
JNC 7 recomenda a mensuração de rotina da
pressão arterial pelo menos a cada dois anos, em
adultos com PA sistólica menor que 120 mmHg
e PA diastólica menor que 80 mmHg, e anual
quando a PA sistólica for entre
120-139 e a PA diastólica entre 80-89 mmHg22.
Recomendação similar tem a American Heart
Association (AHA) para adultos com início aos 20
anos de idade23
AAFP recomenda mensuração rotineira de peso
e altura24
U.S. National Institutes of Health (NIH) concluiu
que o valor da avaliação universal para
osteoporose ainda não está estabelecido25
Conflito de interesse: os autores declaram não
possuir conflitos de interesse em relação ao tema.
Financiamento: Não houve.
REFERÊNCIAS
1. American Academy of Family Physicians. Summary of Recommendations for Clinical Preventive Services; 2009. Disponível em:
http://www.aafp.org. Acessado em: 21 Fev 2010.
2. United States Preventive Services Task For (USPSTF); 2009. Disponível em: http://www.ahrq.gov/CLINIC/uspstfix.htm. Acessado
em: 21 Fev 2010.
3. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF); 2007. Grade Definitions.
Disponível em: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/grades.htm.
Acessado em: 21 Fev 2010.
4. Kent KC, Zwolak RM, Jaff MR, et al. Screening for abdominal aortic
aneurysm: a consensus statement. J Vasc Surg. 2004;39:267-9.
5. ACOG Committee Opinion No. 357: Primary and preventive care:
periodic assessments. Obstet Gynecol. 2006;108:1615-22.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines
for Women’s Health Care. 2. ed. Washington, DC: ACOG; 2002,
p. 121-34 e 140-1.
7. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Andrews KS, Brooks D,
Bond J, et al. American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group. Screening and surveillance for the early detection of
colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task
Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology. 2008;134:1570-95.
8. World Health Organization. Screening for Breast Cancer. Geneva:
World Health Organization; 2009. Disponível em: http://www.
who.int/cancer/detection/breastcancer/en/index.html. Acessado em: 21 Fev 2010.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists: Interpreting the U.S. Preventive Services Task Force Breast Cancer.
Screening Recommendations for the General Population; 2009.
Disponível em: http://www.acog.org/from_home/Misc/uspstfInterpretation.cfm. Acessado em: 21 Fev 2010.
10. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer; 2006. CA Cancer J Clin.
2006;56(1):11-25; quiz 49-50.
11. American Urological Association. Prostate-specific antigen (PSA)
best practice policy. Oncology (Williston Park). 2000;14:267-72,
277-8, 280 passim.
12. Anonymous. Practice parameter: early detection of dementia:
mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of
the quality standards subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology. 2001;56:1133-42.
13. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian guide to clinical prevention health care. Ottawa: Canada
Communication Group; 1994, p. 902-9.
119
14. Leawood, KS. American Academy of Family Physicians. AAFP Policy Action: Summary of Recommendations for Clinical Preventive
Services. Revision 6.3; 2007.
15. American Diabetes Association. Standards of medical care in
diabetes. Diabetes Care. 2007;30(Suppl 1):S4-41.
16. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns
Committee. Preferred Practice Pattern Guidelines. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation. San Francisco: American Acad
Ophthalmology; 2005.
17. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel
on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III). JAMA. 2001;285:2486-97.
18. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell
CD, et al. American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council. Primary prevention of ischemic stroke: a
guideline from the American Heart Association/American Stroke
Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic
Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group;
Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality
of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group.
Circulation. 2006;113(24):e873-923.
19. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG,
et al. American Thyroid Association guidelines for detection of
thyroid dysfunction. Arch Intern Med. 2000;160(11):1573-5. [Erratum in Arch Intern Med. 2001;161(2):284].
20. American College of Physicians. Clinical guideline, part 1. Screening for thyroid disease. Ann Intern Med. 1998;129(2):141-3.
21. American Academy of Ophthalmology. Disponível em: http://
www.aao.org/aao/education/library/ppp/loader.cfm?url=/commonspot/securit/getfile.cfm&PageID=1275. Acessado em: 21
Fev 2010.
22. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and
Blood Institute. Seventh report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52.
23. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, Eckel RH, Fair JM, Fortmann
SP, et al. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update: Consensus Panel Guide to
Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseases. American Heart
Association Science Advisory and Coordinating Committee. Circulation. 2002;106:388-91.
24. American Academy of Family Physicians. Periodic Health Examinations. Recommend: General Population. Revision 5.3, August
2002. Disponível em: www.aafp.org/x10598.xml. Acessado em:
21 Fev 2010.
25. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus
Statement Online. 2000;17(1):1-36. Disponível em: http://odp.
od.nih.gov/consensus/cons/111/111_statement.htm. Acessado
em: 21 Fev 2010.
AGENDA DE EVENTOS
Esta seção da revista está aberta para a divulgação de eventos nacionais e internacionais. O material pode ser enviado
à coordenadora Sandra Santana, na Segmento Farma Editores, Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – Campo
Belo, São Paulo – SP, ou por e-mail: [email protected]
2010
4° Congresso Internacional de Cuidados Paliativos
Realização: Academia Nacional de Cuidados Paliativos
Data: 6 a 9 de outubro de 2010
Cidade: São Paulo
Local: Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês
E-mail: [email protected].
Informações: www.paliativo.org.br.
I Congreso Internacional de Residencias y Servicios para
Personas Mayores
Realização: CONAGER
Cidade: Veracruz
Local: México
Informações: http://www.conager.com.mx
XII Jornada da SBGG-RS
Realização: SBGG-RS
Cidade: Porto Alegre
Local: AMRIGS – Associação Médica do RGS
VII Congresso Brasileiro de Cardiogeriatria, VII Jornada
Brasileira de Cardiogerontologia e IV Jornada de Geriatria e
Gerontologia do Distrito Federal
Realização: SBC/DECAGE; Correalização: SBGG-DF
Cidade: Brasília
Local: Hotel Royal Tulip Brasília Alvorada
Seccional: Distrito Federal
Informações: http://departamentos.cardiol.br/decage/
congresso2010
Seminario Internacional: “Personas Mayores, ciudadanía y
empoderamiento”
Realização: Pontificia Universidad Católica de Chile e la Red
Internacional de estudios sobre la Edad, la Ciudadanía y la
integración Social – REIACTIS
Cidade: Santiago
Local: Chile
Informações: http://www.reiactis.org
Reunião Científica Mensal
Realização: SBGG-MG
Data: 4 de novembro de 2010
Cidade: Belo Horizonte
Local: Sala 2 da Associação Médica de Minas Gerais
(Av. João Pinheiro 161 – Centro)
Seccional: Minas Gerais
II Encontro de Pesquisas sobre Ciências do Envelhecimento
de Minas Gerais
Realização: SBGG-MG
Cidade: Belo Horizonte
Local: Auditório Ney Soares (UNI-BH), à Rua Diamantina
463, Lagoinha
Seccional: Minas Gerais
Workshop de Reabilitação Cognitiva
Realização: SBGG-RJ
Cidade: Rio de Janeiro
Local: SESC Tijuca
Seccional: Rio de Janeiro
Instruções aos autores
Informações gerais
Tipos de artigos publicados
A revista Geriatria & Gerontologia – G&G é a publicação científica tri-
A revista G&G aceita a submissão de:
Editoriais e Comentários. Esta seção destina-se à publicação de
artigos subscritos pelos editores ou aqueles encomendados a autoridades em áreas específicas, devendo ser prioritariamente relacionados a conteúdos dos artigos publicados na revista.
Artigos Originais. Contribuições destinadas à divulgação de resultados de pesquisas inéditas tendo em vista a relevância do tema, o
alcance e o conhecimento gerado para a área da pesquisa. Devem
ter de 2.000 a 4.000 palavras, excluindo ilustrações (tabelas, figuras
[máximo de cinco]) e referências [máximo de 30].
Artigos de Revisão. Avaliação crítica sistematizada da literatura sobre determinado assunto, de modo a conter uma análise comparativa
dos trabalhos na área, que discuta os limites e alcances metodológicos,
permitindo indicar perspectivas de continuidade de estudos naquela linha de pesquisa e devendo conter conclusões. Devem ser descritos os
procedimentos adotados para a revisão, bem como as estratégias de
busca, seleção e avaliação dos artigos, esclarecendo a delimitação e
limites do tema. Sua extensão máxima deve ser de 5.000 palavras e o
número máximo de referências bibliográficas de 50.
Comunicações Breves. São artigos resumidos destinados à divulgação de resultados preliminares de pesquisa; resultados de estudos que envolvam metodologia de pequena complexidade; hipóteses
inéditas de relevância na área de Geriatria e Gerontologia. Devem
ter de 800 a 1.600 palavras (excluindo tabelas, figuras e referências
[máximo de dez]). Deve ter a estrutura de um artigo original.
Relatos de Caso. São manuscritos relatando casos clínicos inéditos e interessantes. Devem observar a estrutura de resumo com Introdução, Relato do caso (com descrição do paciente, resultados de
exames clínicos, seguimento, diagnóstico), Discussão (com dados de
semelhança na literatura) e Conclusão. Devem conter a bibliografia
consultada e não devem ter mais de 1.500 palavras e 15 referências.
Artigos Especiais. São manuscritos entendidos pelos editores
como de especial relevância e que não se enquadram em nenhuma
das categorias citadas. Sua revisão admite critérios próprios, não havendo limite de tamanho ou exigências prévias quanto às referências
bibliográficas.
Cartas ao Editor. Seção destinada à publicação de comentários,
discussão ou críticas de artigos da revista. O tamanho máximo é de
1.000 palavras e até cinco referências.
mestral da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG,
para veicular artigos que contribuam para a promoção do conhecimento na área de Geriatria e Gerontologia, em suas diversas subáreas e interfaces. A G&G aceita submissão de artigos em português,
inglês e espanhol. Seu conteúdo encontra-se disponível em versão
impressa, distribuída a todos os associados da SBGG, e em versão
eletrônica acessada pelo site: www.sbgg.org.br.
Instruções para o envio dos manuscritos
Os trabalhos devem ser enviados por via eletrônica para o endereço:
revista [email protected]; [email protected], ou
por correio, em CD ou DVD, para: Segmento Farma / Geriatria & Gerontologia – Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP.
O autor para correspondência receberá mensagem acusando recebimento do trabalho; caso isto não aconteça até sete dias úteis do envio, deve-se entrar em contato. Concomitantemente, o autor deverá
enviar, por via postal, uma declaração de que o manuscrito está sendo
submetido apenas à revista Geriatria & Gerontologia e a concordância com a cessão de direitos autorais.
Avaliação dos manuscritos por
pareceristas (peer review)
Os manuscritos que atenderem à política editorial e às Instruções aos
autores serão encaminhados aos editores, que considerarão o mérito
científico da contribuição. Aprovados nesta fase, os manuscritos serão
encaminhados para pelo menos dois revisores de reconhecida competência na temática abordada. Os manuscritos aceitos poderão retornar
aos autores para aprovação de eventuais alterações no processo de
editoração e normalização, de acordo com o estilo da revista. Manuscritos não aceitos não serão devolvidos, a menos que sejam solicitados pelos respectivos autores no prazo de até três meses.
Os manuscritos publicados são de propriedade da revista, sendo proibida tanto a reprodução, mesmo que parcial, em outros periódicos,
como a tradução para outro idioma.
Pesquisas envolvendo seres humanos
Resultados de pesquisas relacionadas a seres humanos devem ser
acompanhados de declaração de que todos os procedimentos tenham
sido aprovados pelo comitê de ética em pesquisa da instituição de
origem a que se vinculam os autores ou, na falta deste, por um outro
comitê de ética em pesquisa credenciado junto à Comissão Nacional
de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde. Além disso, deverá
constar, no último parágrafo do item Métodos, uma clara afirmação
do cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (2000), além do atendimento a legislações específicas do país no
qual a pesquisa foi realizada. Os indivíduos incluídos em pesquisas
devem ter assinado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Orientações para a preparação dos manuscritos
Os manuscritos devem ser digitados em Word for Windows [(inclusive tabelas); as figuras devem ser enviadas em arquivo JPG com no
mínimo 300 dpi de resolução].
Devem ser apresentados na sequência:
a) título completo do trabalho, em português e inglês, com até 90
caracteres; b) título abreviado do trabalho com até 40 caracteres (incluindo espaços), em português e inglês; c) nome de todos os autores
por extenso, indicando a filiação institucional de cada um; d) dados
de um dos autores para correspondência, incluindo o nome, endereço,
telefone(s), fax e e-mail.
Resumo: todos os artigos submetidos deverão ter resumo em
português e em inglês (abstract), entre 150 e 250 palavras. Para
os artigos originais e comunicações breves, os resumos devem ser estruturados incluindo objetivos, métodos, resultados e
conclusões. Para as demais categorias, o formato dos resumos
pode ser o narrativo, mas preferencialmente com as mesmas informações. Não devem conter citações e abreviaturas. Destacar
no mínimo três e no máximo seis termos de indexação, extraídos do vocabulário “Descritores em Ciências da Saúde” (DeCS –
www.bireme.br), quando acompanharem os resumos em português,
e do Medical Subject Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/
mesh/), quando acompanharem os “Abstracts”. Se não forem encontrados descritores disponíveis para cobrirem a temática do manuscrito, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.
Texto: com exceção dos manuscritos apresentados como Artigos de
Revisão os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos
científicos: Introdução. Deve conter revisão da literatura atualizada e
pertinente ao tema, adequada à apresentação do problema, e que
destaque sua relevância. Não deve ser extensa, definindo o problema
estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do
conhecimento (estado da arte) que serão abordadas no artigo. Métodos. Devem conter descrição clara e sucinta dos procedimentos
adotados; universo e amostra; fonte de dados e critérios de seleção;
instrumentos de medida, tratamento estatístico, dentre outros. Resultados. Devem se limitar a descrever os resultados encontrados sem
incluir interpretações e comparações. Sempre que possível, os resultados devem ser apresentados em tabelas ou figuras, elaboradas de
forma a serem autoexplicativas e com análise estatística. Discussão.
Deve explorar, adequada e objetivamente, os resultados, discutidos
à luz de outras observações já registradas na literatura. É importante
assinalar limitações do estudo. Deve culminar com as Conclusões,
indicando caminhos para novas pesquisas ou implicações para a prática profissional.
Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em parágrafo não superior a três linhas, dirigidos a instituições ou indivíduos
que prestaram efetiva colaboração para o trabalho.
Conflito de interesses
Deve incluir relações com: a) conflitos financeiros, como empregos,
vínculos profissionais, financiamentos, consultoria, propriedade, participação em lucros ou patentes relacionados a empresas, produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; b) conflitos pessoais:
relação de parentesco próximo com proprietários e empregadores de
empresas relacionadas a produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; c) potenciais conflitos: situações ou circunstâncias que poderiam ser consideradas como capazes de influenciar a
interpretação dos resultados.
Referências bibliográficas
As referências devem ser listadas ao final do artigo, numeradas
consecutivamente, seguindo a ordem em que foram mencionadas
a primeira vez no texto, baseadas no estilo Vancouver (consultar:
“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals: Writing and Editing for Medical Publication” [http://www.
icmje.org]). Nas referências com até seis autores, citam-se todos os
autores; acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores,
seguido de et al. As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados
deverão estar de acordo com o MedLine. A exatidão e a adequação
das referências a trabalhos que tenham sido consultados e mencionados no texto do artigo são de responsabilidade do autor.
Livros
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th
ed. New York: McGraw Hill; 2004.
Capítulos de livros
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de
Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.
Artigos de periódicos
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.
1981;135 (2):482-91.
Dissertações e teses
Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação]. São
Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.
Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros, seminários e outros
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin E
as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the
9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related
Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract
O1-05-05.
Artigos em periódicos eletrônicos
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado em
2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn
Textos em formato eletrônico
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:
assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado
em 05/Fev/2004).
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available
from URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em:
Jun 5 1996.
Instructions for authors
Background
Geriatria & Gerontologia (Brazilian Geriatrics & Gerontology) –
G&G is a quarterly scientific publication by Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia (SBGG) (Brazilian Geriatrics and Gerontology
Society) aiming the publication of articles on Geriatrics and Gerontology, including their several subareas and interfaces. G&G accepts
article submissions in Portuguese, English, and Spanish. The print
content is available for SBGG members, and the online content can be
accessed at: www.sbgg.org.br.
Instructions for Manuscript Sending
Papers should be sent either by e-mail to: [email protected];
[email protected] or by mail in CD or DVD to:
Segmento Farma / Geriatria & Gerontologia – Rua Anseriz, 27, Campo
Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. The corresponding author will receive message acknowledging the paper receipt; should this do not
occur up to seven working days from the sending, the author should
get in touch with the journal. Concurrently, the author should send
by mail a declaration stating that the manuscript is being submitted
only to Geriatria & Gerontologia and that he(she) agrees with the
cession of copyright.
Manuscript Evaluation by Peer Review
Manuscripts that regard the editorial policy and the instructions for
authors will be referred to editors who will evaluate the their scientific merit. Manuscripts will be submitted to at least two reviewers
with expertise in the addressed theme. Accepted manuscripts might
return for authors’ approval of in case of changes made for editorial
and standardization purposes, according to the journal style. Manuscripts not accepted will not be returned, unless they are requested
by the respective authors within three months.
Published manuscripts are journal ownership, so either reproduction,
even partial, in other journals or translation into another language is
unauthorized.
Research Involving Human Subjects
Articles related to research involving human subjects should indicate
whether the procedures followed were in accordance with the ethical
standards of the responsible committee on human experimentation
(institutional or regional) accredited by the Comissão Nacional de
Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde (Health Ministry National
Research Ethics Committee). In addition, a clear statement of compliance with ethical principles outlined in Helsinki Declaration (2000)
shall appear in the last paragraph of Methods section, as well as
fulfillment of specific law requirements of the nation the research
was performed in. The subjects included in the research should have
signed a Free and Informed Consent Term.
Categories of Manuscripts
G&G accepts the following submissions:
Original Articles. Contributions aiming at release of unpublished
research results considering the theme relevance, its range and the
knowledge generated for research purposes. Original articles should
contain 2,000 to 4,000 words, excluding illustrations (tables, figures
[not exceeding 5]) and references [not exceeding 30].
Review Articles. Critical and systematic evaluation of literature on
a certain subject containing a comparative review of papers in that
area, discussing methodological limitations and ranges, indicating
further study needs for that research area, and containing conclusions. The proceedings adopted for the review, as well as search,
selection, and article evaluation strategies should be described, informing the limits of the theme. They should not exceed 5,000 words
and 50 references.
Brief communications. These manuscripts are short articles aiming
at release of preliminary results of research; study results involving
low complexity methodology; relevant unpublished hypotheses in Geriatrics and Gerontology. They should not exceed 800 to 1,600 words
(tables, figures and references [not exceeding 10] excluded). The
structure should follow what is requested in an original article.
Case Reports. These manuscripts report unpublished and interesting
clinical cases. They should follow an abstract structure with Introduction, Case Report (describing the patient, clinical examination results,
follow-up, diagnosis), Discussion (showing similar data in literature),
and Conclusion. They should contain the bibliography consulted and
should not exceed 1,500 words and 15 references.
Letters to the Editor. Section designed for publication of comments,
discussion or any article reviews. They should not exceed 1,000 words
and 5 references.
Instructions for Manuscript Preparation
Manuscripts should be typed in Word for Windows [(including tables);
figures should be supplied as JPG file and a minimum of 300 dpi
resolution].
Manuscripts should be prepared according to the sequence below:
a) paper full title in Portuguese and English not exceeding 90 characters;
b) paper short title not exceeding 40 characters (spaces included) in Portuguese and English; c) authors’ and coauthors’ complete name, indicating institutional affiliations for each one of them; d) corresponding author
data, including name, address, telephone and fax numbers, and e-mail.
Abstract: all manuscripts should be submitted with an abstract in
Portuguese and in English having no more than 150 to 250 words. For
original articles and brief communications, abstracts should be
structured to include objective, methods, results, and conclusions.
For other manuscript categories, abstract models could be narrative,
but rather carrying the same information. Abstracts should not contain quotations and abbreviations. At least three and at most six key
words should accompany the Abstracts, being extracted from the vocabulary Descritores em Ciências da Saúde (DeCS – www.bireme.br)
when accompanying abstracts in Portuguese and from Medical Subject
Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/) when accompanying abstracts in English. If no descriptor is available to cover the manu-
script theme, words or expressions of known use might be indicated.
Text: except for Review Articles, papers should assume formal structure
of a scientific text: Introduction. The introduction should contain updated
literature review, being appropriate to the theme, suitable to the problem introduced, and enhancing the theme relevance. The introduction
should not be extensive, but define the problem studied, synthesizing its
importance and stressing the knowledge gaps addressed in the article.
Methods. This section should have clear and brief description of proceedings adopted; sampling; data source and selection criteria; measurement
instruments; statistical analysis, among other features. Results. This section should be limited to describing the results found without including
interpretation and comparison. Whenever possible, results should be
displayed in tables or figures designed to be self-explanatory and having statistical analysis. Discussion. The discussion should properly and
objectively explore the results, discussed in the light of further observation already registered in literature. It is important to point out the study
limitations. The discussion should culminate by conclusions indicating
avenues for new research or implications for professional practice.
Acknowledgements: Acknowledgments may be written in a no
more than 3-line paragraph towards institutes or individuals that effectively contributed to the paper.
Examples of reference style:
Books
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th
ed. New York: McGraw Hill; 2004.
Book chapters
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de
Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.
Journal articles
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.
1981;135 (2):482-91.
Essays and Theses
Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes
idosos portadores de doença de Chagas [dissertação]. São Paulo:
Universidade Federal da SBGG; 2003.
Papers introduced in congresses, symposiums, meetings,
seminars etc.
Conflict of Interest
Conflict of interest includes: a) financial conflict, such as employment,
professional liaisons, funding, consulting, ownership, profit or patent
sharing related to marketed products or technology involved in the manu
script; b) personal conflict: close relatedness to owners and employers
in companies connected to marketed products or technology involved
in the manuscript; c) potential conflict: situations or circumstances that
could be considered capable of influencing the result interpretation.
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin E
as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the
9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related
Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract
O1-05-05.
Articles from electronic journals
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para
References
curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado
Should be listed at the end of the manuscript and numbered in the order
they are first mentioned in the text, following Vancouver style (v. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.
Writing and Editing for Medical Publication [http://www.icmje.org]). List
all authors up to 6; if more than six, list the first 6 followed by et al.
The titles of journals should be abbreviated according to style used in
MedLine. Authors are responsible for the accuracy and completeness
of references consulted and cited in the text.
em 2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn
Texts in electronic format
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:
assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado
em 05/Fev/2004).
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from
URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: Jun 5 1996.
Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300
www.segmentofarma.com.br • [email protected]
Diretor geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Diretor médico: Marcello Pedreira CRM 65377 Gerente financeira: Andrea Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mourão Editora-chefe: Daniela
Barros MTb 39.311 Diretor de criação: Eduardo Magno Gerentes de negócios: Claudia Serrano, Eli Proença, Marcela Crespi Diretora de arte: Renata Variso Coordenadora editorial: Sandra Regina Santana
Designer: Flávio Santana Revisoras: Glair Picolo Coimbra e Sandra Gasques Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: 10401.9.10

Nº 2 – Edição: Abril/maio/junho 2010

Transcrição

Documentos relacionados

A Idade Perdida do Homem ©

Publicação nº 34 - novembro de 2015

Liberdade para Aprender - Portal do Envelhecimento

A terceira idade e o bem estar animal

Passagem gratuita para idosos acima de 60 anos em discussão em

Qualidade de vida entre idosos reabilitados que receberam

O idoso tem direito a receber gratuitamente seus

Trânsito matou 48 idosos no Paraná de janeiro a abril deste ano

Projeto de Aquisição de Micro-ônibus para o Lar dos Idosos de

Curso de Capacitação Profissional em