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“Apical ballooning syndrome”
em doente submetida a revascularização
emergente do membro superior
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Santos C.*, Pimenta C.*, Abelha F.***
Serviço de Anestesiologia do Hospital de S. João EPE, Porto
* Interna Complementar, Serviço de Anestesiologia, Hospital de São João EPE, Porto
** Assistente Hospitalar
Resumo
Dote et al relataram recentemente o “apical ballooning syndrome”, uma entidade que se assemelha ao enfarte agudo do
miocárdio com artérias coronárias normais.
Descrevemos um caso clínico de uma doente sexo feminino, 53 anos, caucasiana, sem antecedentes patológicos de relevo
proposta para revascularização emergente do membro superior esquerdo por isquemia aguda com duas horas de evolução.
Durante a avaliação pré-anestésica iniciou subitamente edema agudo do pulmão, com alterações do ECG semelhantes a
um enfarte agudo do miocárdio (EAM). O cateterismo cardíaco mostrou artérias normais, no entanto a ventriculografia
revelou depressão grave da função sistólica do ventrículo esquerdo, alterações da motilidade semelhantes às encontradas
na cardiomiopatia de Takotsubo.
Este é o primeiro relato de apical ballooning pré-operatório em Caucasianos.
Este síndrome não é raro e deve ser considerado, particularmente em mulheres, com alterações súbitas no ECG que
mimetizem um EAM.
Palavras chave: Takotsubo cardiomyopathy, stress pré-operatório.
Abstract
Takotsubo Cardiomyopathy before General Anesthesia for emergent left arm umero-umeral graft
Dote et al. recently reported the transient left ventricular apical ballooning syndrome, also known as Takotsubo cardiomyopathy, an
entity that resembles an acute myocardial infarction with normal coronary arteries.
We report a 53-yr-old Caucasian woman, with no relevant past illness, proposed to an emergent thromboembolectomy and umeroumeral graft. She suddenly developed acute pulmonary edema, during preanaesthetic evaluation. The 12-lead electrocardiogram
showed abnormalities resembling acute myocardial infarction.The coronary angiography showed normal arteries and left ventriculography
revealed severe dysfunction of the left ventricle with motility abnormalities found in Takotsubo cardiomyopathy.
This is the first report of a preoperative transient left ventricular apical ballooning in a Caucasian patient.
This syndrome is not uncommon and should be considered particularly in female presenting with electrocardiographic changes
mimicking acute myocardial infarction.
Key Words:Takotsubo cardiomyopathy, preoperative stress.
CORRESPONDÊNCIA:
Carla Santos
Serviço de Anestesiologia, Hospital de São João EPE, 4202-451 Porto
Tlf (HSJ). 913 637 273 • [email protected]
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Dote et. al. 1 relataram recentemente o “apical
ballooning syndrome”, uma entidade que se assemelha
ao enfarte agudo do miocárdio com artérias coronárias
normais. Caracteriza-se por uma silhueta cardíaca
peculiar, em forma de balão, resultante de anomalias
transitórias da motilidade, com acinésia dos segmentos
apicais e médios do ventrículo esquerdo e hipercinésia
compensatória dos segmentos basais. Inicialmente
reconhecido na população japonesa foi baptizado
como cardiomiopatia de “tako-tsubo” pela semelhança
da silhueta cardíaca típica com um vaso de cerâmica
japonês usado na pesca do polvo (fig.1). Na literatura
anglo-saxónica, tem sido, cada vez mais, relatado com
o nome de “apical ballooning syndrome”. Apresentamos
um caso de apical ballooning syndrome pré operatório.
Caso Clínico
Doente sexo feminino, 53 anos, caucasiana, 70kg de
peso, proposta para revascularização emergente do
membro superior esquerdo por isquemia aguda com
duas horas de evolução.
Tinha como antecedentes patológicos, tabagismo
(10 cigarros/dia), anticoncepcionais orais e um episódio
de trombose venosa profunda na perna direita.
Durante a avaliação pré-anestésica mostrou-se
sempre muito ansiosa e subitamente iniciou dor
torácica e dispneia intensa com edema agudo do
pulmão, tendo sido conduzida à Sala de Emergência
onde iniciou ventilação invasiva. O ECG apresentava
supradesnivelamento do segmento ST nas derivações
pré-cordiais (fig.2). Suspeitou-se de um enfarte agudo
do miocárdio mas o cateterismo cardíaco efectuado
de emergência mostrou coronárias normais (fig.3).
No entanto a ventriculografia revelou depressão grave
da função sistólica do ventrículo esquerdo, com
motilidade normal apenas dos segmentos basais e
acinésia antero-apical e inferior (fig. 4 e 5). Apresentava
ligeira elevação dos níveis séricos de troponina e de
CK-MB. Diagnosticou-se uma cardiomiopatia de
Takotsubo.
Submetida a tromboembolectomia e enxerto umeroumeral, manteve instabilidade hemodinâmica com
necessidade de suporte vasopressor. Após a cirurgia,
foi transferida para a UCI cirúrgica do nosso hospital
com suporte ventilatório, vasopressor e com
terapêutica anticoagulante com perfusão de heparina.
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A ecocardiografia transesofágica (ETE) realizada no
dia seguinte, revelou a presença de 2 trombos aórticos
flutuantes, o maior com 1,5cm na crossa da aorta e
outro na aorta descendente (fig. 6); revelou ainda
significativa melhoria da função sistólica do ventrículo
esquerdo com uma fracção de ejecção de 60%.
Manteve discreta subida dos marcadores de necrose
miocárdica que normalizaram ao fim de 6 dias.
O estudo pró-trombótico era normal. Na ETE
efectuada uma semana depois não se visualizaram
trombos na aorta e apresentava boa recuperação da
FVE.
Durante o internamento na UCI foi submetida a 3
cirurgias por oclusão do enxerto por provável causa
embólica e uma por hemorragia.
Foi transferida para o Serviço de Cirurgia Vascular
ao 28º dia com função cardíaca classe I da New York
Heart Association. Oito dias depois teve alta hospitalar
Figura 1 - Vaso de “tako-tsubo”. Note-se as semelhanças com a
ventriculografia da doente.
Figura 2 - ECG inicial (supradesnivelamento de ST nas derivações précordiais).
Figura 3 - Coronariografia (dominância esquerda com coronárias normais)
Discussão
apicais e médios e hipercinésia compensatória dos
segmentos basais; alterações no ECG com
supradesnivelamento do segmento ST semelhantes
às de um EAM) e minor (desencadeado por stress
fisiológico e psicológico; elevação discreta das enzimas
cardíacas e dor torácica).
Na maioria dos casos a grave disfunção ventricular
esquerda recupera completamente em alguns dias,
sem recorrência.
O caso apresentado reúne todos os critérios
propostos: uma doente do sexo feminino, sob stress
pré-operatório, que inicia subitamente dor torácica
e dispneia com supradesnivelamento de ST-T no ECG
na ausência de doença coronária obstrutiva; a subida
dos marcadores de necrose miocárdica desproporcional
ao grau de disfunção; a alteração peculiar da
contractilidade miocárdica com acinésia extensa das
porções apicais e médias, não correspondendo ao
território perfundido por nenhuma das coronárias; a
coronariografia normal e a disfunção ventricular inicial
grave com rápida recuperação e sem recorrência.
A abordagem anestésica deve ser a de uma
cardiomiopatia com disfunção ventricular grave.
Apesar da ausência de doença coronária obstrutiva,
a apresentação deste síndrome é semelhante à de um
EAM com supradesnivelamento do ST.
O “apical ballooning syndrome” ocorre tipicamente
em mulheres entre os 62 e os 75 anos que apresentam
dor torácica em repouso (33-71%), apesar de em
alguns casos surgirem, como sintomas iniciais, dispneia
e síncope2. Esta preponderância de mulheres na
menopausa sob stress fisiológico e psicológico, sugere
uma susceptibilidade biológica do sexo feminino a
disfunção cardíaca relacionada com ao stress. Abe et
al3 sugeriram que o stress fisiológico e psicológico
com excessiva libertação de catecolaminas podia
desempenhar um papel impor tante nesta
cardiomiopatia, mas a etiologia precisa permanece
desconhecida, parecendo haver evidência de que se
trata de um síndrome metabólico com activação dos
receptores adrenérgicos cardíacos induzido pelo stress,
com espasmo microvascular, causando “stunning”
miocárdico.
Os critérios de diagnóstico2 deste síndrome são:
major (silhueta cardíaca peculiar, em forma de balão,
resultante de anomalias transitórias da motilidade do
ventrículo esquerdo, com acinésia dos segmentos
A ocorrência de isquemia aguda do membro, num
indivíduo sem doença aterosclerótica ou arritmogénica
conhecida obriga à procura de uma fonte embolígena
e a estudo protrombótico. O ecocardiograma
transesofágico é essencial para a exclusão de trombos
aórticos, que por vezes são indetectáveis pelo
ecocardiograma transtorácico. O tratamento destes
trombos implica hipocoagulação associada ou não de
procedimento cirúrgico. Neste caso clínico, optou-se
pela hipocoagulação isolada e vigilância com
ecocardiograma transesofágico, verificando-se o
desaparecimento do trombo ao fim de uma semana.
O trombo terá constituído um factor indirecto de
stress causador deste síndrome.
Doron Gavish et al.4 relataram o primeiro caso de
“transient left ventricular apical ballooning syndrome”
relacionado com a anestesia em doentes não Japoneses
submetidos a anestesia geral.
Este é o primeiro relato de apical ballooning préoperatório em Caucasianos.
Apesar da súbita apresentação inicial com disfunção
Figura 4 e 5 - ventriculografia durante a sístole e a diástole,
respectivamente: efeito de “apical ballooning”.
Figura 6 - ETE com a presença de trombo flutuante na crossa da
aorta, com grande mobilidade.
sem sintomatologia do foro cardiovascular, com
limitação funcional do MSE.
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cardíaca grave e necessidade de cuidados intensivos,
a evolução tem-se mostrado favorável com bom
outcome e sem recorrência5.
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Conclusão
Este síndrome não é raro e deve ser considerado,
particularmente em mulheres, com alterações súbitas
no ECG que mimetizem um EAM6.
Bibliografia
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