Desmielinizante

Biomarcadores em Mielites Inflamatórias
Inês Correia
Interna de Neurologia do Serviço de Neurologia
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Mielites Inflamatórias
História
Clínica
Ressonância
Magnética
DIAGNÓSTICO
Estudo
analítico
Vírus
Herpesvirus (DNA)
Diagnóstico Diferencial
Desmielinizante
Esclerose Múltipla
Neuromielite Óptica
Mielite Transversa Idiopática
Encefalomielite aguda
desmielinizante (ADEM)
Pós-vacinal
Paraneoplásico
Anti-amphiphysin
(carcinoma da mama)
Anti-CRMP-5 (carcinoma de
pequenas células do pulmão)
Inflamatória/Autoimune
Lúpus Eritematoso Sistémico
Síndrome de Sjögren Primário
Neurossarcoidose
Doença de Behcet
Doença Mista do Tecido Conjuntivo
Herpes simplex virus type-2 (HSV)
Varicella-zoster virus (VZV)
Cytomegalovirus (CMV)
Epstein-Barr virus (EBV)
Viral–paramyxoviruses (RNA)
Sarampo
Parotidite
Viral–orthomyxoviruses (RNA)
Influenza A virus (incluindo H1N1)
Viral–picornaviruses (RNA)
Coxsackie viruses A and B
Enterovirus-70 and 71
Echoviruses
Hepatitis A and C
Poliovirus 1, 2, and 3
Viral–flaviviruses (RNA)
West Nile virus
Japanese encephalitis virus
Tick-borne encephalitis virus
St. Louis encephalitis virus
Dengue virus
Bactérias
Treponema pallidum (Sífilis)
Mycobacterium tuberculosis
Borrelia Burgdorferi (Lyme)
Fungos
Actinomyces
Coccidioides immitis
Aspergillus
Blastomyces dermatitidis
Parasitas
Neurocysticercosis
Schistosoma
Gnathostoma angiostrongylosis
West TW, et al. Acute transverse myelitis: demyelinating, inflammatory, and infectious myelopathies. Semin Neurol. 2012 Apr;32(2):97-113
História Clínica
Jacob A, Weinshenker BG. An Approach to the Diagnosis of Acute Transverse Myelitis. Semin Neurol. 2008 Feb;28(1):105-20
Ressonância Magnética
Goh C, Desmond PM, Phal PM. MRI in transverse myelitis. J Magn Reson Imaging. 2014 Dec;40(6):1267-79
Vírus
Herpesvirus (DNA)
Estudo Analítico
Desmielinizante
Esclerose Múltipla
Neuromielite Óptica
Mielite Transversa Idiopática
Encefalomielite aguda
desmielinizante (ADEM)
Pós-vacinal
Paraneoplásico
Anti-amphiphysin
(carcinoma da mama)
Anti-CRMP-5 (carcinoma de
pequenas células do pulmão)
Inflamatória/Autoimune
Lúpus Eritematoso Sistémico
Síndrome de Sjögren Primário
Neurossarcoidose
Doença de Behcet
Doença Mista do Tecido Conjuntivo
Herpes simplex virus type-2 (HSV)
Varicella-zoster virus (VZV)
Cytomegalovirus (CMV)
Epstein-Barr virus (EBV)
Viral–paramyxoviruses (RNA)
Sarampo
Parotidite
Viral–orthomyxoviruses (RNA)
Influenza A virus (incluindo H1N1)
Viral–picornaviruses (RNA)
Coxsackie viruses A and B
Enterovirus-70 and 71
Echoviruses
Hepatitis A and C
Poliovirus 1, 2, and 3
Viral–flaviviruses (RNA)
West Nile virus
Japanese encephalitis virus
Tick-borne encephalitis virus
St. Louis encephalitis virus
Dengue virus
Bactérias
Treponema pallidum (Sífilis)
Mycobacterium tuberculosis
Borrelia Burgdorferi (Lyme)
Fungos
Actinomyces
Coccidioides immitis
Aspergillus
Blastomyces dermatitidis
Parasitas
Neurocysticercosis
Schistosoma
Gnathostoma angiostrongylosis
West TW, et al. Acute transverse myelitis: demyelinating, inflammatory, and infectious myelopathies. Semin Neurol. 2012 Apr;32(2):97-113
Vírus
Herpesvirus (DNA)
Estudo Analítico
Desmielinizante
Esclerose Múltipla
Neuromielite Óptica
Mielite Transversa Idiopática
Encefalomielite aguda
desmielinizante (ADEM)
Pós-vacinal
Paraneoplásico
Anti-amphiphysin
(carcinoma da mama)
Anti-CRMP-5 (carcinoma de
pequenas células do pulmão)
Inflamatória/Autoimune
Lúpus Eritematoso Sistémico
Síndrome de Sjögren Primário
Neurossarcoidose
Doença de Behcet
Doença Mista do Tecido Conjuntivo
Herpes simplex virus type-2 (HSV)
Varicella-zoster virus (VZV)
Cytomegalovirus (CMV)
Epstein-Barr virus (EBV)
Viral–paramyxoviruses (RNA)
Sarampo
Parotidite
Viral–orthomyxoviruses (RNA)
Influenza A virus (incluindo H1N1)
Viral–picornaviruses (RNA)
Coxsackie viruses A and B
Enterovirus-70 and 71
Echoviruses
Hepatitis A and C
Poliovirus 1, 2, and 3
Viral–flaviviruses (RNA)
West Nile virus
Japanese encephalitis virus
Tick-borne encephalitis virus
St. Louis encephalitis virus
Dengue virus
Bactérias
Treponema pallidum (Sífilis)
Mycobacterium tuberculosis
Borrelia Burgdorferi (Lyme)
Fungos
Actinomyces
Coccidioides immitis
Aspergillus
Blastomyces dermatitidis
Parasitas
Neurocysticercosis
Schistosoma
Gnathostoma angiostrongylosis
West TW, et al. Acute transverse myelitis: demyelinating, inflammatory, and infectious myelopathies. Semin Neurol. 2012 Apr;32(2):97-113
Estudo Analítico
Desmielinizante
Esclerose Múltipla
Neuromielite Óptica
Mielite Transversa Idiopática
Encefalomielite aguda
desmielinizante (ADEM)
Caso Clínico 1
• Mulher
• Idade: 39 anos
Antecedentes Pessoais:
• Claustrofobia
Perturbação generalizado de ansiedade
Medicação habitual: Ø
Caso Clínico 1
Outubro 2010
↓ força muscular e alterações da sensibilidade nos
membros inferiores com 3 semanas de evolução
Exame Neurológico:
Não reúne critérios para
Esclerose Múltipla
Nível de sensibilidades dorsal (D4-5) à direita
Exames complementares diagnóstico:
Síndrome Clínico
Isolado
Avaliação analítica sistémica com serologias e
autoimunidade sem alterações
LCR: BOC Positivas
5 dias de MP endovenoso 1g/dia
Recuperação completa
Bandas Oligoclonais no LCR
Síntese intratecal de IgG
•
> 87% dos doentes com Esclerose Múltipla
•
> 68% dos doentes com Síndrome Clínico Isolado (mielite, nevrite óptica...)
Papel importante no diagnóstico
• Aumenta o risco de conversão Síndrome Clínico Isolado > Esclerose Múltipla em 9.9x
Dobson R, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;84:909–914.
Bandas Oligoclonais no LCR
* Positiva: ≥10 lesões
Risco de conversão
RM positiva*
RM+ e BOC’s
Síndrome Clínico Isolado
59%
64%
RM negativa
RM- e BOC’s
4%
23%
em
Esclerose Múltipla
Miller DH, Chard DT, Ciccarelli O. Clinically isolated syndromes. Lancet Neurol 2012; 11: 157–69.
Caso Clínico 1
Outubro 2010
Maio 2011
Outubro 2011
Fevereiro 2012
Fevereiro 2013
Julho 2015
Novas Mielites
Nova mielite
RMce com novas lesões
> Esclerose Múltipla Forma Surto Remissão
>> mielites de repetição:
Inicia Azatioprina
Interferão beta-1a
Acetato de Glatirâmero
Bandas Oligoclonais no LCR
CASO CLÍNICO 2
• Mulher
• Idade: 43 anos
Antecedentes Pessoais:
poliartralgias - 5 anos de evolução
doença pulmonar intersticial em estudo
Antecedentes Familiares: irmã com sarcoidose
Medicação habitual: Ø
CASO CLÍNICO 2
Junho 2013
↓ força muscular e alterações da sensibilidade nos
membros inferiores com incapacidade de marcha
5 dias de MP endovenoso 1g/dia
Sem benefício
Exame Neurológico:
Paraplegia
Nível de sensibilidades dorsal (D10)
Exames complementares diagnóstico:
LCR: BOC negativas
Avaliação analítica sistémica com serologias e autoimunidade sem
alterações
Potenciais Evocados Visuais não sugestivos de nevrite óptica prévia
PLASMAFERESE
Melhoria das queixas sensitivas
Marcha autónoma
(défice motor frustre nos membros
inferiores)
Pedido IgG-anti-AQP4
CASO CLÍNICO 2
Junho 2013
Julho 2013
Agosto 2013 Setembro 2013
Novembro 2013
Mielites Longitudinalmente Extensas
IgG-anti-AQP4
Positivo
2g MP ev
+ 7 ciclos de plasmaferese
Doença do Espectro da
Marcha atáxica com andarilho
Neuromielite Óptica Seropositiva
Ciclofosfamida
Micofenolato
de Mofetil
Rituximab
Recuperação completa dos
défices neurológicos
Aguarda IgG-anti-AQP4
Doenças do Espectro da Neuromielite Óptica
Doença muito grave
Mielite longitudinalmente extensa e/ou
Nevrite óptica
IgG-AQP4
 Diagnóstico
 Prognóstico – Doença mais grave!
•
Doentes podem ficar muito incapacitados – paraplégicos e cegos!
 Tratamento: imunossupressão
Fármacos aprovados para Esclerose Múltipla
não estão indicados e agravam a doença
Wingerchuk DM, et al. International consensus diagnostic criteria for
neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.
CASO CLÍNICO 3
• MULHER
• 45 Anos
• Doméstica
• Sem antecedentes pessoais de relevo
• Antecedentes Familiares:
• sobrinho em primeiro grau com Esclerose Múltipla Forma Surto Remissão
CASO CLÍNICO 3
Abril 2000
LCR: BOC negativas
Quadro com 3 dias de evolução
• Diminuição de força muscular nos
membros inferiores com perda de
capacidade de marcha
Avaliação analítica sistémica
com serologias e
autoimunidade sem
alterações
Exame Neurológico
Potenciais Evocados Visuais
• Paraparésia moderada
compatíveis com
• Nível de sensibilidades dorsal (D11)
• Sinais clínicos de nevrite óptica
prévia bilateral
desmielinização do nervo
RMce normais
óptico bilateralmente
1g MP ev 5 dias > Recuperação praticamente completa
CASO CLÍNICO 3
Abril 2000
Agosto 2000
2001
2002
2003
2007
2014
Mielites longitudinalmente extensas
1g MP ev 5 dias
IgG-AQP4
Negativos
Recuperação completa
Azatioprina
Interferão Beta-1-a IM semanal
(Avonex®)
CASO CLÍNICO 3
Abril 2000
Agosto 2000
2001
2002
2003
2007
2014
2015
Doença do Espectro da
Neuromielite Óptica
Seronegativa IgG-MOG+
* Cortesia do Prof. Dr. med. Winfried Stöcker, Clinical Immunological Laboratory, Lübeck, EUROIMMUN
Doença do Espectro da Neuromielite Óptica
IgG-MOG
• Poucos dados
• Monofásica
• + Homens
16 IgG-MOG vs. 139 IgG-AQP4
• < Idade de início
• Envolvimento dos núcleos da base
9 IgG-MOG vs. 20 IgG-AQP4
• Melhor prognóstico
• Tratamento orientado de acordo com duração
da positividade de anticorpos
Conclusões
O universo diagnóstico no doente que se apresenta com
mielite é cada vez mais vasto,
pelo que a identificação de biomarcadores
é essencial na orientação clínica