união entre dentes e implantes em próteses parciais fixas

UNIÃO ENTRE DENTES E IMPLANTES EM PRÓTESES PARCIAIS
FIXAS
Vinícius Garcia Vieira1.
Orientador: Francisco Girundi
Resumo
Em algumas situações específicas de impossibilidade anatômica, financeira ou psicológica a
união protética entre dente e implante pode ser uma boa opção de tratamento. A diferença de
mobilidade, o fenômeno da intrusão bem como a utilização de conexões rígidas ou não rígidas
tornam essa união um assunto controverso. O objetivo desse estudo foi fazer uma revisão de
literatura sobre esse tema. Trabalhos científicos mostram que para o sucesso dessas próteses
o mais importante é a necessidade de uma distribuição efetiva das cargas.
Palavras-chave: União dente/implante. Conexão rígida. Conexão semi-rígida. Intrusão.
1 INTRODUÇÃO
O uso da combinação dente/implante surgiu em meados de 1980. Devido à diferença de
mobilidade entre as duas estruturas, muitos autores contra indicaram essa opção protética.
Um dente com o ligamento periodontal intacto tem mobilidade em torno de 50 a 200 µm; os
implantes, por outro lado, tem mobilidade menor que 10 µm, que é dada pela flexão do osso.1
Os motivos para unir dentes e implantes têm sido amplamente discutidos em vários
estudos e normalmente referem-se à impossibilidade de colocação de mais implantes, por
limitações anatômicas ou econômicas, ou ainda pela falha de algum implante.2 Outra questão
considerada é que muitos pacientes que aceitam bem a idéia de realizar uma cirurgia para
colocar implantes, não têm a mesma tranqüilidade quando o profissional expõe a necessidade
de enxertia óssea.
Alguns autores defendem a união rígida para as próteses dente/implante (PDI)3,4,5,
enquanto outros indicam a união semi-rígida, através do uso de encaixes.6,7 Também são
descritos casos em que elementos intra-móveis nos implantes seriam usados na tentativa de
diminuir a discrepância de mobilidade entre o pilar natural e o osseointegrado.8,9
O presente estudo tem o objetivo de fazer uma revisão de literatura das indicações,
contra-indicações, formas de conexão usadas. Trinta anos após os primeiros relatos dessa
união, o que realmente é importante e deve ser observado pelo profissional quando for
realizar uma PDI.
2 REVISÃO DA LITERATURA
1
Aluno de especialização do IES (Instituto de Estudos da Saúde).
O
dilema
ao
restaurar
pacientes
parcialmente
desdentados
com
implantes
osseointegrados é se os implantes poderão ser conectados aos dentes naturais. A diferença de
mobilidade entre os dentes naturais e implantes osseointegrados é um motivo de preocupação
quando se combina estas unidades. A mobilidade axial e transversal de um dente natural pode
ser superior a 10 vezes a de um implante.4,10,11
Há relatos que quando dentes naturais são unidos a implantes há sempre o risco de
ocorrer complicações: aos dentes pilares como lesões cariosas, perda de vitalidade e doença
periodontal12;
às
próteses
como
descementação,
fratura
da
porcelana,
afrouxamento
de
parafuso; aos implantes como a periimplantite.13 Em função disso em 2001, a Academia de
Osseointegração nomeou uma comissão para responder a oito questões clínicas sobre a união
dente-implante através de uma revisão de literatura com uma abordagem baseada em evidências.
Os autores da revisão não encontraram maior risco na utilização da combinação dente-implante
Estudos mostram resultados superiores das próteses que utilizaram da união denteimplante em comparação com as
próteses somente sobre implantes. A alta incidência de
problemas protéticos encontrados em próteses implanto-suportadas em comparação com próteses
dento-implante-suportadas (PDI) seria porque a primeira sofreria maior tensão funcional.
Isto poderia ser explicado pela insuficiente propiocepção dos implantes osteointegrados, que
levaria a uma indiscriminada aplicação de força pelo paciente.14
No contexto biomecânico a questão, a saber, é se a união dos pilares na PDI deve ser
rígida ou não-rígida. Enquanto estudos teóricos, experimentais e clínicos sugerem benefícios
decorrentes da utilização de conexões não rígidas.
15,6
Alguns autores contestam a sua
eficácia, em algumas publicações, foi demonstrado, tanto in vitro com in vivo, que a
resiliência do osso e do titânio e as interfaces nos componentes do implante são suficientes
para compensar a diferença de mobilidade entre o implante e os dentes, não sendo necessária
a utilização das conexões não rígidas.4,5 Em outra análise retrospectiva os autores sugeriram
que deveria ser utilizada uma ligação rígida para impedir a intrusão de dente natural,
apesar de essa estratégia poder resultar em mais perda óssea ao redor do implante, em
comparação com os arranjos de união não rígida.
10,11
A intrusão parece estar relacionada ao uso de conexões não rígidas, como encaixes de
semiprecisão ou coroas telescópicas com cimentação provisória. A utilização de conexões
rígidas cimentadas definitivamente ao dente parece ser uma possível solução para o problema,
uma vez que já foi demonstrado não haver possibilidade de enfraquecimento ou ruptura da
linha de cimento na coroa do dente.16
As conexões rígidas e não rígidas foram avaliadas através do estudo fotoelástico. A
conexão rígida gerou tensão ligeiramente menor que as conexões não rígidas. Sendo capaz de
propiciar uma melhor distribuição das cargas por todo o sistema principalmente quando são
utilizados dois implantes como pilares além do dente natural.17 As conexões rígidas promovem
melhores resultados em relação ao fenômeno da intrusão, mas propiciam maior perda óssea
marginal e conseqüente maior profundidade de sondagem do pilar (dente ou implante).18
Os poucos estudos controlados comparando a opção pelas PDI com próteses suportadas
exclusivamente por implantes indicaram semelhantes resultados para a sobrevida e para as
complicações.19 Alguns cuidados no planejamento das PDI são importantes e foram listados por
autores como a importância da passividade de assentamento e da reversibilidade da parte
implanto-suportada da prótese.20
Próteses entre dente e implante parafusadas não foram
capazes de provocar intrusão da porção protética do dente natural. No entanto, se os
parafusos dos pilares estiverem quebrados ou perdidos e não forem repostos rapidamente o
fenômeno da intrusão pode ocorrer.4
A carga a qual o sistema é submetido é o principal fator de tensão para o implante,
para o osso e para a prótese e não o número de dentes pilares e ou o tipo de conexão
utilizado. Os valores de tensão diminuíram quando a carga oclusal sobre os pônticos foi
diminuída.
Uma
conexão
não
rígida
pode
compensar
mais
eficientemente
a
diferença
de
mobilidade entre implante e dente natural sobre cargas axiais, entretanto aumenta o risco de
tensão desfavorável a prótese.7
3 DISCUSSÃO
Os receptores periodontais têm sido apontados como sendo responsáveis pela percepção
óssea in vivo. Fica evidente que, no paciente totalmente desdentado, seja restaurado com
implantes dentários ou não, que outros tipos de mecanorreceptores não poderiam compensar
qualitativamente
a
perda
de
receptores
do
periodonto.
Certamente,
seria
tentador
essa
vantagem para as PDI sobre outra exclusivamente implantossuportado. Pode ser sugerido que o
pilar natural funcionaria como um moderador de cargas oclusais, assim mediando eventuais
efeitos negativos das forças ao osso periimplantar.19
Entretanto, o estímulo excessivo ao ligamento periodontal, decorrente da união de
dentes naturais a implantes, levaria a um desequilíbrio no remodelamento ósseo, ativando
osteoclastos que circundam a raiz dos dentes naturais o que causaria a intrusão do mesmo.21
O
fenômeno
da
conflitantes.
houvesse
quem
intrusão
Em
função
afirmasse
tão
discutido
disso,
que
o
no
final
acreditava-se
problema
que
poderia
dos
a
anos
PDI
ser
1990
resultou
deveria
antecipado
em
conclusões
ser
evitada.1
e
prevenido
Embora,
com
um
planejamento adequado.22
O fenômeno da intrusão passou a ser associado ao tipo de conexão utilizada; rígida
ou não rígida. A intrusão passou a ser relacionada ao uso de conexões não rígidas, como
encaixes de semiprecisão ou coroas telescópicas com cimentação provisória.16 A utilização de
conexões rígidas parecia ser uma possível solução para o problema.
Há intrusão dos dentes com periodonto de suporte intacto com conectores não rígidos
utilizados na união dente implante suportando próteses seccionadas. Entretanto, próteses
parciais suportadas por implantes e dentes com suporte periodontal reduzido não apresentam
intrusão dental, independente do tipo de conexão utilizada.19 Resultados conflitantes como
esse nos mostram que o fenômeno da intrusão talvez seja mais amplo que somente a associação
ao tipo de conexão utilizada.
Alguns autores23 realizaram uma pesquisa entre cirurgiões-dentistas com experiência
na união de dentes a implantes em prótese parcial fixa, os resultados obtidos através de
questionários, mostraram que a intrusão dentária seria independente do tipo de conexão
utilizada, já que foi observada em todos os tipos de conexão. O estudo mostra ainda que algo
o mais está associado ao fenômeno da intrusão do que somente à escolha de conexões rígidas
ou não rígidas. Pois, a experiência do profissional que executa a prótese teria grande
influência na ocorrência no fenômeno da intrusão, uma vez que clínicos mais experientes
relataram a ocorrência de 3 a 4% de intrusão, enquanto clínicos com menor experiência
observaram intrusão em torno de 40% dos casos.
O problema da intrusão está relacionado à reabilitação com implantes e esse fenômeno
pode ocorrer mesmo quando a prótese não está unindo dente e implante. Há relato de intrusão
de um dente isolado após reabilitação com implantes. Segundo os autores isso ocorre devido à
falha de ajustes tanto dos contatos proximais da coroa isolada com as coroas das próteses
sobre implante quanto à falha do ajuste oclusal com a prótese sobre implante adjacente. Os
corretos ajustes interproximais e das forças axiais e laterais são mais importantes que a
união dente implante e ou o tipo de conexão empregada.24
Uma conexão não rígida pode compensar a diferença de mobilidade entre dente e
implante, mas aumenta em três ou quatro vezes o risco de tensão para a prótese. Sendo mais
importante que a escolha do tipo de conexão a minimização da carga oclusal através de
correto
ajuste
oclusal,
com
uma
distribuição
equilibrada
das
cargas
durante
a
máxima
intercuspidação e durante movimentos laterais.25
As conexões não rígidas apresentam melhora insignificante na dissipação de forças,
não sendo capazes de evitar a intrusão dental. Pesquisas são necessárias para esclarecer o
fenômeno da intrusão, mas essa não esta associada ao tipo de conexão rígida ou não-rígida
utilizada na confecção da prótese. É necessário que haja um controle das cargas excessivas
sobre as PDI. O fenômeno da intrusão está relacionado à presença de cargas excessivas.26
4 CONCLUSÃO
A reabilitação através de próteses fixas unindo dentes a implantes é um procedimento
viável. As conexões rígidas apresentam resultados ligeiramente superiores às conexões não
rígidas. Embora, resultados de estudos recentes mostrem que mais importante que o tipo de
conexão utilizado é um ajuste adequado da prótese visando minimizar e distribuir melhor a
carga sobre os pilares.
ABSTRACT
In some situations specific anatomical impossibility, financial or psychological union
between tooth and prosthetic implant may be a good treatment option. The difference in
mobility, the phenomenon of intrusion and the use of rigid connections and rigid not make
this union a controversial subject. The aim of this study was to review the literature on
this topic. Scientific studies show that for the success of these prostheses is most
important is the need for effective distribution of loads.
Key-words: Union tooth/implant. Rigid connection. Semi-rigid connection. Intrusion.
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Imagens de caso clínico: Após remoção de implante na região do 12 que atingiu a raiz do
dente 13. Havia necessidde de enxertia para melhorar as condições para colocaçãop de
novo implante, procedimento que a paciente não queria se submeter.Nova tentativa de
colocação de implante foi feita tentando uma espansão e ROG. O implante foi novamente
perdido. O dente 13 foi submetido a tratamento endodôntico e uma prótese parafusada com
uma coroa telescópica sobre o 13 foi planejada.
O núcleo cimentado com a tapa de proteção do mini-pilar anguldo posicionado no dente 21.
Coping da coroa telescópica cimentado ao dente 13
Coroa telescópica adaptada ao coping e restante da estrutura parafusada sobre o implante.
Estrutura pronta para união com resina acrílica (Duraly...)
União com resina Duralay