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SCOOBY-DOO & O ENIGMA DO CONE Wanuzia Miranda MARGENS COMPROMETIDAS: DOENÇA RESIDUAL? “A recorrência não depende da remoção completa mas de um contexto entre hospedeiroMARGENS LIVRES : vírus ,o qual nos permite prever esta possibilidade AUSÊNCIA DE RECIDIVA? “ Maluf PJ,Adad PJ,Adad SJ,Murta EF(2004) O mistério : “A recidiva não depende da remoção completa, mas de um contexto vírushospedeiro que permite prevê esta possibilidade” Maluf PJ,Adad SJ,Murta EF(2004) RECIDIVAS ... SUSPEITOS... O risco de recidiva entre dasincompletas excisões incompletas *30-40% das 30-40% excisões Paraskevaidis E,Kitchener G etGalet(1994) Paraskevaidis E,KitchenerH,Adonakis H,Adonakis al (2004) Depende : aspectos do paciente aspectos da lesão técnica cirúrgica HPV Paciente Lesão HPV Técnica cirúrgica PACIENTE Status imune: imune 56% de recidiva em HIV positivo fumantes: reduz anticorpos, LT e a qualidade da resposta imune. Arcavi,Benowitz (2004) Idade: Idade Senescência imune Baixa dos esteróides sexuais Abbas (2005) Parceiros sexuais Agentes mutagênicos Predisposição genética LESÃO Extensão Extensão Margens Margens ecto e endocervicais =52% recidiva Reich O,Lahousen O,Lahousen M,Pickel M,Pickel H et al (2002) (2002 Ocupação Ocupação glandular da lesão Demopdous RJ,Horouvitz RJ,Horouvitz LF,Vamvakos LF,Vamvakos EC (1991) TÉCNICA CIRÚRGICA Comprometimento Comprometimento das margens ocorre entre 4.1 a 43.5% , independente da técnica usada: alça diatérmica, bisturi à frio ou laser Chang DY,Cheng DY,Cheng WF,Torng WF,Torng PL et al(1996) al(1996) Escolha Escolha da alça incompatível com morfologia do colo e topografia da lesão Monsonego J.(2010) Falha Falha no tratamento? HPV Ação multifocal Carga Carga viral: Valor preditivo de recidiva melhor que a citologia Verguts J,Bronselaer J,Bronselaer B,Donders B,Donders G et al(2006) al(2006) Imunossupressão ILIL-10 Abbas (2005) Persistência Persistência viral: marcador de doença residual Alonso I,Torne A,Puig A,PuigPuig-Tintore LM et al (2006) Tipo Tipo viral:” por si, não é causa de alarme” Ho GY et al (1995) Barreira Epitelial Adsorção HPV CoCo-carcinogenos Hospedeiro BUSCANDO PISTAS... 90 pós cone,retornar para citologia e posterior colposcopia Citologia : dentro da normalidade Colposcopia: Colposcopia: satisfatória, satisfatória, sem achados anormais: rastreio semestral com citologia e colposcopia por dois anos MS,INCA(2011) BUSCANDO PISTAS...? Citologia: Citologia: dentro da normalidade Colposcopia: Colposcopia: achado anormal, topografia preocupante Múltiplas biópsias da lesão: baixo grau? Retorno em 3 meses Alto grau? Novo cone MSMS-INCA (2011) menos morbidade que a histerectomia Kalogirou D,Antoniou G,Karaktsos P et al (1997) BUSCANDO PISTAS...? Citologia : Lesão intraepitelial de baixo grau Colposcopia: Colposcopia: satisfatória, satisfatória, sem achado anormal Observar vagina! *Considerar alterações reativas e reparativas Nova citologia após 6 meses Colposcopia : insatisfatória Repetir citologia após 90 dias MSMS-INCA (2011) BUSCANDO PISTAS...? Citologia: Citologia: lesão intraepitelial de alto grau Colposcopia :satisfatória ,sem achado anormal Olhar vagina! *Considerar alterações reativas, reparo células metaplásicas, metaplásicas, endocervicais, endocervicais, endometriais. Nova citologia após 90 dias. Colposcopia :insatisfatória: insatisfatória: nova citologia após 90 dias. MSINCA(2011) BUSCANDO PISTAS...? Citologia: Citologia: lesão intraepitelial de alto grau Colposcopia: Colposcopia: satisfatória, satisfatória, com achado anormal, adentrando até 1,5 cm do canal –ablação da lesão (leetz) insatisfatória, insatisfatória, com achado anormal: anormal novo cone MSMS-INCA(2011) O MONSTRO DAS VERRUGAS TESTE PARA HPV: HPV Não recomendado formalmente Observar persistência, carga e clearance viral (risco de recidiva) Costa S,de Simone P,Venturoli S et al(2003) POSITIVO: POSITIVO Não indica lesão vigente.VPP de 95% Mannos MM,Kinney WK,Hurley LB et al (1999). NEGATIVO: NEGATIVO VPN de 99% 99 Halfon P,Trepo E,Antoniotti G et al (2007) JEC,, ONDE ESTÁ VOCÊ ??? Estenose pós cone: OCE inferior a 2.5mm, por fibrose pós dano irreversivel à célula germinativa epitelial. Baldauf JJ,Dreyfus M,Wertz JP et al (1997) Estrogenoterapia? Afastadores? Dilatadores? Microcolpohisteroscopia? RECIDIVAS... SCOOBY-DOOBY-DOO ! O risco de recidiva entre 30-40% das excisões incompletas Paraskevaidis E,Kitchener H,Adonakis G et al (1994) IMUNODEFICIENTES Depende : aspectos do paciente aspectos da lesão técnica cirúrgica HPV Cito e Colpo trimestrais Ablação de todas as lesões intraepiteliais Rastreio anual por toda vida Fruchter RG,Mainman RG,Mainman M,Sedlis M,Sedlis A et al (1996) Nas recidivas o grau da lesão se mantém? maior risco de recidiva? A termocoagulação ajuda na destruição de lesões residuais? Evita recidivas? Quantas conizações podem ser realizadas? Quando há CADA MISTÉRIO, UM MISTÉRIO... Estenoses : laser = 10.3%; alça = 3% Baldalf JJ,Dreyfus M,Wertz JP et al (1997) Aplanamento do colo Encurtamento do canal endocervical Kyrgiou M,Koliopoulos G,Martin-Hirsch (2006) Incontinência cervical –redução do tecido muscular Hagen B,Skjeldestad FE (1993) Todo aquele que o Pai me dá virá a mim e de modo algum rejeitarei quem vem a mim. mim. João 22:37
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