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Transcrição

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Indicado para:
Doença de Crohn moderada a grave em adultos
sem resposta adequada às terapias convencionais1
Doença de Crohn moderada a grave em pacientes
pediátricos sem resposta adequada às terapias convencionais1
Doença de Crohn fistulizante1
Retocolite ulcerativa ativa sem resposta adequada
às terapias convencionais1
REMICADE® (infliximabe 100 mg). INDICAÇÕES: Artrite Reumatoide: redução de sinais e sintomas; prevenção de lesão articular estrutural e melhora do desempenho físico em pacientes com doença ativa já tratados com metotrexato e em pacientes com
doença ativa moderada a grave ainda não tratados com metotrexato (tratamento de 1ª linha). Espondilite Anquilosante: redução dos sinais e sintomas; melhora da função física em pacientes com doença ativa. Doença de Crohn em pacientes adultos e pediátricos
(6 a 17 anos de idade): redução de sinais e sintomas; indução e manutenção da remissão clínica; indução da cicatrização da mucosa e melhora da qualidade de vida de pacientes com doença de Crohn ativa moderada a grave, com resposta inadequada às
terapias convencionais. REMICADE® permite a redução ou suspensão do uso de corticosteroides pelos pacientes. Doença de Crohn fistulizante: redução no número de fístulas enterocutâneas com drenagem e fístula retovaginal; manutenção da cicatrização da
fístula; redução dos sinais e sintomas; melhora a qualidade de vida em pacientes com doença de Crohn fistulizante. Artrite psoriásica: redução dos sinais e sintomas dos pacientes com artrite psoriásica ativa e progressiva que tiveram resposta inadequada às
drogas modificadoras da doença (DMARDs); melhora da função física; redução da psoríase medida por PASI e inibição da progressão da lesão estrutural da artrite ativa. Psoríase: redução dos sinais e sintomas da psoríase e melhora da qualidade de vida em
pacientes com psoríase de moderada a grave, em que a fototerapia ou tratamento sistêmico convencional for inadequado ou impróprio. Colite ou Retocolite ulcerativa: redução dos sinais e sintomas; indução e manutenção da remissão clínica; indução da
cicatrização da mucosa; redução ou descontinuação do uso de corticosteroides; redução da hospitalização e melhora na qualidade de vida de pacientes com colite ou retocolite ulcerativa ativa moderada a grave, com resposta inadequada aos tratamentos
convencionais. CONTRAINDICAÇÕES: Pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente do produto ou a proteínas murinas; infecções graves, como tuberculose, sepse, abcessos e infecções oportunistas; insuficiência cardíaca moderada ou
grave. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: REMICADE® pode estar associado a efeitos agudos de infusão e reação de hipersensibilidade tardia. Os pacientes recebendo REMICADE® devem ser observados durante, pelo menos, 1 a 2 horas após a infusão. Se
ocorrerem reações agudas, a infusão deverá ser interrompida imediatamente. Alguns desses efeitos podem ser descritos como anafilaxia. Medicamentos, equipamentos para suporte respiratório e outros materiais apropriados para o tratamento destes efeitos
devem estar disponíveis para uso imediato. Em alguns pacientes podem se desenvolver anticorpos contra o infliximabe (associado com um aumento na frequência de reações à infusão) e provocar reações alérgicas graves. Em pacientes com doença de Crohn,
uma associação entre o desenvolvimento de anticorpos contra infliximabe e redução da duração da resposta também foi observada. Pacientes que não estão recebendo imunossupressores durante o tratamento com REMICADE® têm maior risco potencial para
desenvolvimento desses anticorpos e aumento na frequência de reações infusionais. Se ocorrerem reações graves, deve ser introduzido tratamento sintomático e não deverão ser administradas infusões de REMICADE® posteriormente. Um número significativo
de pacientes (25% em um único ensaio clínico) tratados inicialmente com REMICADE® que abandonaram o tratamento por um período de 2 a 4 anos apresentaram reação de hipersensibilidade tardia ao serem retratados. Os sinais e sintomas incluíram mialgia
e/ou artralgia com febre e/ou erupção cutânea no período de 12 dias após o novo tratamento. Alguns pacientes também apresentaram prurido, edema facial, edema de mãos ou lábios, disfagia, urticária, dor de garganta e/ou cefaleia. Os pacientes devem
procurar atendimento médico imediato se apresentarem qualquer evento adverso tardio após as infusões com REMICADE®. Pacientes com infecção crônica ou com histórico de infecção recorrente não devem iniciar tratamento com REMICADE® até que os
sinais de infecção sejam totalmente excluídos e deverá ser interrompido se o paciente desenvolver infecção grave ou sepse. Como a eliminação de REMICADE® pode levar até 6 meses, é importante o acompanhamento cuidadoso do paciente nesse período.
Infecções oportunistas, incluindo tuberculose e outras, como sepse, têm sido relatadas em pacientes tratados com infliximabe. Os agentes que inibem o TNFα têm sido associados a casos raros de neurite ótica, convulsões e início ou exacerbação dos sintomas
clínicos e/ou evidência radiográfica de doenças desmielinizantes, incluindo esclerose múltipla. Pacientes que serão submetidos a cirurgia durante o tratamento com REMICADE® devem ser cuidadosamente monitorados quanto à ocorrência de infecções.
REMICADE® deve ser usado com precaução em pacientes com insuficiência cardíaca leve. Se o paciente desenvolver sintomas sugestivos de síndrome tipo lúpus e for positivo para anticorpos anti-DNA dupla-hélice, o tratamento com REMICADE® deverá ser
descontinuado. Pacientes com doença de Crohn ou artrite reumatoide, particularmente com a doença altamente ativa e/ou exposição à terapia imunossupressora crônica, podem ter maior risco de desenvolvimento de linfoma do que a população geral. O papel
potencial da terapia de bloqueador com TNFα no desenvolvimento de malignidades não é conhecido. Gravidez e lactação: Não se sabe se REMICADE® pode provocar comprometimento fetal quando administrado a gestantes ou se afeta a capacidade reprodutiva,
nem se é excretado no leite materno. Recomenda-se que as medidas contraceptivas sejam mantidas durante pelo menos 6 meses após sua última infusão, e em nutrizes a interrupção do tratamento com REMICADE® por seis meses deve ser avaliada e decidida
pelo médico. Pacientes idosos: Não foram observadas diferenças importantes na farmacocinética de REMICADE® em pacientes idosos (65 a 80 anos) com artrite reumatoide. A farmacocinética em pacientes idosos com doença de Crohn não foi estudada. Não
foram realizados estudos em pacientes com doença hepática ou renal. Pacientes pediátricos: Não houve diferenças relevantes na farmacocinética de dose única entre os pacientes pediátricos e adultos com doença de Crohn. REMICADE® não foi estudado em
crianças com doença de Crohn com menos de 6 anos de idade. A segurança e eficácia de REMICADE® em pacientes com artrite reumatoide juvenil não foram estabelecidas. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Em pacientes com doença de Crohn e artrite
reumatoide, foi demonstrado que a formação de anticorpos contra o infliximabe é reduzida quando administrado concomitantemente ao metotrexato ou outros imunomoduladores. REAÇÕES ADVERSAS: As reações adversas mais comumente relatadas referemse à infusão. As causas mais comuns para a interrupção do tratamento foram: dispneia, urticária e cefaleia. Outras reações adversas, sendo a maioria de intensidade leve a moderada, foram: rubor, cefaleia, vertigem/tontura, náuseas, diarreia, dor abdominal,
dispepsia, função hepática alterada, infecções de vias aéreas superiores e inferiores, dispneia, sinusite, infecção viral, febre, erupção cutânea, prurido, urticária, aumento da sudorese, pele seca, dor torácica, transaminases hepáticas elevadas e reações do tipo
doença do soro. Os eventos adversos sérios mais comuns nos relatos pós-comercialização foram as infecções. Em geral, os eventos adversos ocorridos em pacientes pediátricos que receberam REMICADE® foram similares em frequência e tipo àqueles
observados em adultos com doença de Crohn. POSOLOGIA: REMICADE® destina-se ao uso intravenoso em adultos (idade ≥ 18 anos) para todas as indicações presentes na bula e em crianças e adolescentes (com idade entre 6 e 17 anos) somente para a
doença de Crohn. O tratamento com REMICADE® deve ser administrado sob supervisão de equipe especializada no diagnóstico e tratamento de artrite reumatoide, espondilite anquilosante, doenças inflamatórias intestinais, artrite psoriática e psoríase. Artrite
reumatoide: Infusão intravenosa de 3 mg/kg durante um período de 2 horas, nas semanas 0, 2 e 6 e, a partir de então, a cada 8 semanas. A dose pode ser ajustada, a critério médico, para até 10 mg/kg ou 3 mg/kg a cada 4 semanas, se necessário.
Recomenda-se a administração de REMICADE® em combinação com o metotrexato. Doença de Crohn moderada a grave adulto e pediátrico, doença de Crohn fistulizante, Espondilite anquilosante, Artrite Psoriásica e Psoríase: Infusão intravenosa de 5 mg/kg,
por um período mínimo de 2 horas, nas semanas 0, 2 e 6, e, a partir de então, em intervalos de até 8 semanas. Doença de Crohn moderada a grave: Nos pacientes com resposta incompleta durante o tratamento de manutenção, deve-se considerar, a critério
médico, o ajuste da dose para até 10 mg/kg, se necessário. Existem dados limitados em relação a intervalos de dose superiores a 16 semanas. Doença de Crohn fistulizante: Se o paciente não responder após as três primeiras doses, não se deve instituir
tratamento adicional com infliximabe. A experiência com readministração em caso de reaparecimento de sinais e sintomas da doença é limitada e não há dados comparativos a respeito do risco/benefício das estratégias alternativas para o tratamento continuado.
Na artrite reumatoide, doença de Crohn e colite ou retocolite ulcerativa, a dose pode ser aumentada, a critério médico, para até 10 mg/kg, se necessário. Para readministração, consulte a bula completa do produto. MS 1.6614.0004. VENDA SOB
PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO ADULTO E PEDIÁTRICO (ACIMA DE 6 ANOS DE IDADE). SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. MATERIAL DESTINADO A PROFISSIONAIS HABILITADOS A PRESCREVER E DISPENSAR
MEDICAMENTOS. Recorra à bula do produto para maiores informações. (MB-remicade30)
10-2012-REM-10-BR-SP9802038-J
Referência Bibliográfica: 1. Circular aos Médicos (bula) de REMICADE®. Rio de Janeiro; Schering-Plough Produtos Farmacêuticos Ltda., 2010.
Dentre as informações citadas em bula, ressaltamos que este medicamento é contraindicado para pacientes com histórico de infecção grave, incluindo tuberculose, assim como a interação medicamentosa
com a combinação de infliximabe e anacinra.
Nota: antes de prescrever, recomendamos a leitura da Circular aos Médicos (bula) completa, para informações detalhadas sobre o produto.
IMPRESSO EM OUTUBRO/2010
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Gastroenterologia
Endoscopia Digestiva
A Revista GED – Gastrenterologia Endoscopia Digestiva é o órgão oficial de circulação trimestral da SOBED
(Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva), da FBG (Federação Brasileira de Gastroenterologia), da
SBH (Sociedade Brasileira de Hepatologia), do CBCD (Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva) e da SBMD
(Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva). Fundada pelo Capítulo de São Paulo da SOBED em 1982,
durante a gestão do Prof. Dr. Arnaldo José Ganc. Registrado na Lei de Imprensa em 19/11/1981, sob o no
1.870, Lv. A, no 5o Registro de Títulos e Documentos de São Paulo.
Indexada nas seguintes bases de dados
LILACS, SCOPUS, EMBASE/EXCERPTA MÉDICA, LATINDEX e ADSAÚDE
Editor Chefe
Paulo Roberto Arruda Alves (SP)
Editores Responsáveis
José Murilo Robilotta Zeitune (SP) – Gastroenterologia
Nelson Adami Andreollo (SP) – Cirurgia Digestiva
Paulo Roberto Arruda Alves (SP) – Endoscopia Digestiva
Rimon Sobhi Azzam (SP) – Motilidade Digestiva
Aécio Flávio Meirellez Souza (SP) – Hepatologia
Editores Associados
Arnaldo J. Ganc (SP)
Jaime Natan Eisig (SP)
Eduardo Luiz Rachid Cançado (SP)
Sânzio S. Amaral (SP)
Conselho Editorial – Brasil
Admar Borges da Costa Jr. (PE), Ana Maria Pittella (RJ), Antonio Frederico N. Magalhães (SP), Artur Parada
(SP), Bruno Zilberstein (SP), Claudio Coy (SP), Deborah Crespo (PA), Decio Chinzon (SP), Edmundo Pessoa
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Daniel Sifrim (Bélgica), Dirk J. Gouma (Holanda),
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4:40 PM
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Índice
ISSN 0101-7772
Índice
Artigo Original
73
93
Análise dos achados endoscópicos em
pacientes com dispepsia atendidos no
Serviço de Endoscopia do Hospital São
João Batista, Criciúma – SC, no período
de outubro de 2008 a março de 2009
Analysis of endoscopic findings in patients
with dyspepsia seen at the Endoscopy Service
of Hospital São João Batista in the period
from October 2008 to March 2009
Cameron ulcer as uncommon
cause of iron-deficiency anemia.
R AFAEL D ENADAI P IGOZZI DA S ILVA ; R AFAEL A LICEDA
F ERRAZ ; V IVIANE A LESSANDRA C APELLUPPI -T ÓFANO ;
R OGÉRIO S AAD -H OSSNE ; F ÁBIO V IEIRA T EIXEIRA
96
E DSON S OUZA M ACHADO D URÃES ; M ARIANA
R OCHA F ABRIS ; A LEXANDRE J OSÉ F ARACO ; K RISTIAN
M ADEIRAV ; L ÍGIA R OCHA DE L UCA
79
Contribuição da histopatologia na
diarreia com colonoscopia normal:
análise crítica e revisão da literatura
Contribution of the histopathology in
diarrhea with normal colonoscopy:
critical analysis and literature review
Prevalência de queixas dispépticas em
pacientes com doenças do refluxo erosiva
e não-erosiva
Prevalence of dyspeptic complaints in patients
with erosive and non-erosive reflux diseases
A NGELA A LVARIZ , E PONINA M ARIA DE O LIVEIRA L EMME ,
L UIZ A BRAHÃO J R ., B EATRIZ B ICCAS , G USTAVO C ARLOS
C ÁLCENA A GUERO E R OSANA S CHECHTER
101
K LAUS R UBACK B ERTGES , L UIZ C ARLOS
B ERTGES E J OSÉ G ALVÃO A LVES
Soroprevalência de Helicobacter pylori em
pacientes atendidos no Ambulatório de
Gastroenterologia da Universidade Regional
de Blumenau — FURB
Seroprevalence of Helicobacter pylori in patients
attended at the Clinic of Gastroenterology of the
Universidade Regional de Blumenau.
M ARCELO A UGUSTO S CHEIDEMANTEL N OGARA , M ARINA
F RANDOLOSO , P ATRÍCIA M AKINO R EZENDE
Artigo de Revisão
86
Úlcera de cameron como causa
incomum de anemia por deficiência de ferro
Contexto epidemiológico atual da
infecção por Helicobacter pylori
Current Epidemiological Context
Helycobacter pylori infection on
J OSÉ M IGUEL L UZ P ARENTE , M ÍRIAN
P ÉRPETUA P ALHA D IAS P ARENTE
Imagem em Foco
107
Responsável: Eduardo Guimarães Houneaux de Moura
Perfuração Intestinal por Corpo Estranho
Intestinal Perforation for Strange Body
Relato de Caso
90
C LEBER S OARES J ÚNIOR ; C ARLOS A UGUSTO G OMES ;
V ILSON L EITE B ATISTA
Pileflebite mesentérica secundária à
diverticulite
Mesenteric pylephlebitis secondary a diverticulitis
R OBERTO A. G UIMARÃES , D ANIELA M. S UETH , M ARIA DA
G LÓRIA C. R. M. B ARROS , M ARCELO A. V IEIRA , J AQUELINE
M. Q UEIROZ , S AULO F ERREIRA DE S OUZA R AMBALDI , J OSÉ
P EDRO R ODRIGUES R AVANI
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Esquema tríplice para o tratamento primário do H. pylori,
respaldado pelos principais Consensos do mundo1,2,3
O Esquema Tríplice para o tratamento do
H. pylori com o preço mais acessível4
Baixos índices de resistência bacteriana2
INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO: OMEPRAMIX. omeprazol. claritromicina. amoxicilina triidratada. Ms - 1.0573.0282. Indicações: erradicação de H. Pylori para reduzir o risco de recorrência de úlcera duodenal. Contraindicações:
OMEPRAMIX é contra-indicado em pacientes que apresentem hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua fórmula. A administração concomitante de omepramix com cisaprida, pimozida ou terfenadina
é contra-indicada. Deve-se dedicar atenção à possível sensibilidade cruzada com outros antibióticos betalactâmicos, como por exemplo, cefalosporinas. Precauções e advertências: omeprazol: na presença de úlcera
gástrica, a possibilidade de malignidade da lesão deve ser precocemente afastada. O omeprazol só deve ser administrado durante a gravidez e a lactação em caso de extrema necessidade. Amoxicilina: antes de iniciar
o tratamento com amoxicilina, deve-se fazer uma investigação cuidadosa com relação a reações prévias de hipersensibilidade a penicilinas ou cefalosporinas. Quando o tratamento com antibióticos for necessário
durante a gravidez, a amoxicilina pode ser considerada apropriada, quando os benefícios potenciais justificarem os riscos potenciais associados ao tratamento. A amoxicilina pode ser administrada durante a
lactação. Claritromicina: a claritromicina não deve ser usada em mulheres grávidas exceto em circunstâncias clínicas onde nenhuma terapia alternativa é apropriada. A claritromicina é excretada pelo leite materno e
a segurança durante a lactação não foi ainda estabelecida. Colite pseudomembranosa foi relatada com quase todos os agentes antibacterianos, incluindo claritromicina, e pode variar em severidade, de moderada a
potencialmente grave. O tratamento com agentes antibacterianos altera a flora normal do cólon e pode permitir supercrescimento de clostrídios. Gravidez: efeitos teratogênicos. Categoria c de gravidez. Omepramix deve ser
usado durante a gravidez somente se o benefício potencial justificar o risco potencial ao feto. Uso na nactação: Omepramix só deve ser usado durante a lactação, após análise do risco/benefício, pois a segurança do uso na lactação ainda não foi
estabelecida. Uso geriátrico: pacientes idosos podem sofrer de disfunção hepática e renal assintomáticas. Cuidado deve ser tomado quando administrar omepramix a esta população de pacientes. Interações medicamentosas: omeprazol:
o omeprazol pode aumentar o tempo de eliminação de fármacos metabolizados por oxidação hepática, tais como: diazepam, varfarina e fenitoína. amoxicilina: a probenecida reduz a secreção tubular renal de amoxicilina. A amoxicilina
pode reduzir a eficácia de contraceptivos orais. A administração concomitante de alopurinol durante o tratamento com amoxicilina pode aumentar a probabilidade de reações alérgicas da pele. O prolongamento do tempo de protrombina
foi relatado raramente em pacientes recebendo amoxicilina. claritromicina: o uso da claritromicina em pacientes que estão recebendo teofilina, pode ser associado com um aumento das concentrações séricas da teofilina. A administração
concomitante de doses únicas da claritromicina e carbamazepina mostrou resultar em concentrações plasmáticas aumentadas da carbamazepina. Quando a claritromicina e a terfenadina foram co-administradas, as concentrações plasmáticas
do metabólito ácido ativo da terfenadina foram três vezes mais elevadas, em média, que os valores observados quando a terfenadina foi administrada isolada. A administração concomitante da claritromicina e de anticoagulantes orais pode
potencializar os efeitos dos anticoagulantes orais. Concentrações séricas elevadas de digoxina em pacientes recebendo claritromicina e digoxina concomitantemente, foram também observadas. A administração oral simultânea de claritromicina
e zidovudina a pacientes adultos infectados com hiv resultou em concentrações diminuídas do estado de equilíbrio da zidovudina. A administração concomitante de fluconazol e claritromicina aumentou o estado de equilíbrio da claritromicina.
A administração concomitante de claritromicina e ritonavir (resultou em importante inibição no metabolismo da claritromicina). O uso concomitante da claritromicina e ergotamina ou diidroergotamina foi associado em alguns pacientes com
toxicidade aguda do ergot. A claritromicina pode aumentar o efeito farmacológico do triazolam. A administração concomitante da eritromicina e astemizol é contra-indicada. Houve relatos de interações da eritromicina e/ou claritromicina com
a carbamazepina, ciclosporina, tacrolimo, hexobarbital, fenitoína, alfentanila, disopiramida, lovastatina, bromocriptina, valproato, terfenadina, cisaprida, pimozida, astemizol e colchicina. A claritromicina e a colchicina não devem ser prescritas
concomitantemente, especialmente para pacientes com insuficiência renal; visto que a claritromicina aumenta o risco de toxicidade fatal da colchicina. Reações adversas: omeprazol: as seguintes reações foram relatadas; entretanto,
na maioria dos casos não foi possível estabelecer relação consistente com o tratamento. Reações cutâneas: erupções e/ou prurido; fotossensibilidade, eritema multiforme e alopecia. Sistema músculo-esquelético:
artralgia, fraqueza muscular e mialgia. Sistema nervoso central e periférico: cefaléia. Raramente tontura, parestesia, sonolência, insônia e vertigem. Gastrintestinais: diarréia, constipação, dor abdominal, náusea,
vômitos e flatulência. Relatos isolados de estomatite e candidíase gastrintestinal. Hepáticas: raramente ocorre aumento das enzimas hepáticas. Endócrinas: relatos isolados de ginecomastia. Hematológicas: relatos
isolados de leucopenia e trombocitopenia. Outras: raramente mal-estar. Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, por exemplo, raramente urticária e, em casos isolados, angioedema, febre, broncoespasmo.
Casos isolados de aumento da transpiração, edema periférico, turvação da visão, alteração do paladar. Amoxicilina: reações de hipersensibilidade: ocasionalmente, foram relatados erupções de pele, prurido e
urticária. Raramente, reações de pele, tais como: eritema multiforme e síndrome de stevens-johnson, necrólise epidérmica tóxica e dermatite bolhosa e esfoliativa foram relatadas. Pode ocorrer raramente nefrite
intersticial. Reações gastrintestinais: os efeitos incluem náusea, vômito e diarréia. Efeitos hepáticos: um aumento moderado em ast e/ou alt foi ocasionalmente observado, hepatite e icterícia colestática foram
relatadas raramente. Efeitos hematológicos: leucopenia reversível (incluindo neutropenia grave ou agranulocitose), trombocitopenia reversível e anemia hemolítica foram relatadas raramente. O prolongamento
do tempo de sangramento e do tempo de protrombina também foram relatados raramente. Efeitos sobre o snc: raramente foram verificados hipercinesia, vertigem e convulsões. Efeitos diversos: descoloração
superficial dos dentes foi relatada raramente e em sua maioria, com a suspensão oral. Geralmente pode ser removida pela escovação. Claritromicina: os eventos mais frequentemente relatados em adultos foram
diarréias (3%), náusea (3%), paladar anormal (3%), dispepsia (2%), dor/desconforto abdominal (2%) e cefaléia (2%). A maioria destes eventos foram descritos como leves ou moderados em severidade. Dos eventos
adversos relatados, somente 1% foi descrito como severo. Posologia: tomar 1 cápsula de omeprazol, 2 cápsulas de amoxicilina e 1 comprimido revestido de claritromicina, compondo 4 unidades de manhã e 4 unidades à noite antes das
refeições, por uma semana, conforme critério médico. Caso seja necessário, após o tratamento tríplice, tomar 1 cápsula de omeprazol de manhã por 14 dias ou 28 dias. Se o paciente mantiver-se helicobacter pylori positivo, um esquema quádruplo
poderá ser empregado, a critério médico. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Bu 08 - Sap 4097004 10/08
OMEPRAMIX É CONTRAINDICADO EM PACIENTES QUE APRESENTEM HIPERSENSIBILIDADE A QUAISQUER DOS COMPONENTES DE SUA FÓRMULA.5 O OMEPRAZOL PODE AUMENTAR O
TEMPO DE ELIMINAÇÃO DE FÁRMACOS METABOLIZADOS POR OXIDAÇÃO HEPÁTICA, TAIS COMO: DIAZEPAN, VARFARINA E FENITOÍNA. 5
Referências Bibliográficas: 1) COELHO LGV. et al. II Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori. Arq Gastroenterol., 42(2):128-32; 2005. 2) CHEY WD & WONG BCY. American College of Gastroenterology Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol., 102:1808–1825; 2007. 3) MALFERTHEINER P. et al.
Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Business Briefing: European Gastroenterology Review: 2005. 4)Revista Kairos, n° 258: páginas 14,24,105,131,144 e 149; Maio 2010. 5) Bula do Produto. OMEPRAMIX (omeprazol + claritromicina + amoxicilina triidratada). MS – 1.0573.0282.
Material técnico-científico exclusivo à classe médica. Impresso em julho de 2010.
A marca Aché do
aparelho digestivo
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Diretoria das Sociedades
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)
Diretoria Executiva (2008-2010): Presidente: Carlos Alberto Cappellanes • Vice-Presidente: Carlos Alberto da Silva
Barros • 1o Secretário: Ricardo Anuar Dib • 2º Secretário: Fábio Segal • 1o Tesoureiro: Pablo Rodrigo de Siqueira
• 2o Tesoureiro: Ciro Garcia Montes • Sede: Rua Peixoto Gomide, 515 – cj. 14 – 01409-001 – São Paulo, SP –
Tel./fax: (11) 3148-8200 e 3148-8201 - E-mail: [email protected] – Site: sobed.org.br.
Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)
Diretoria (2008-2010): Presidente: Jaime Natan Eisig (SP) • Vice-Presidente: José Nonato F. Spinelli (PB)
• Secretário Geral: Ricardo C. Barbuti (SP) • 1o Secretário: Carlos Sandoval Gonçalves (ES) • Diretor Financeiro:
Celso Mirra de Paula e Silva (MG) • Coordenador do FAPEGE: Décio Chinzon (SP) • Presidente Eleito (2010-2012):
José Galvão Alves (RJ) • Sede: Av. Brig. Faria Lima, 2.391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP –
Tel.: (11) 3813-1610/3813-1690. Fax: (11) 3032-1460 - E-mail: [email protected] – Site: www.fbg.org.br
Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH)
Diretoria 2009-2011: Presidente: Raymundo Paraná Filho • 1º Vice-Presidente: Mário Guimarães Pessoa • 2° VicePresidente: Carlos Eduardo Brandão Melo • 3º Vice-Presidente: Adalgisa de Souza Paiva Ferreira • Secretário
Geral: Paulo Lisboa Bittencourt • Secretária Adjunta: Celina Maria Lacet • 1º Tesoureiro: Delvone Freire Gil Almeida
• 2º Tesoureiro: Cirley Maria de Oliveira Lobato • Presidente Eleito 2011-2013: Henrique Sérgio M. Coelho • Sede: Av.
Brig. Faria Lima, 2.391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP – Tel.: (11) 3812-3253. - E-mail: secretaria@
sbhepatologia.org.br – Site: www.sbhepatologia.org.br
Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD)
Diretoria Nacional – Biênio 2009-2010: Presidente: Nelson Adami Andreollo • Vice-Presidente Nacional: Ivan
Cecconello • 1o Secretário: Cláudio José Caldas Bresciani • 2o Secretário: Nicolau Gregori Czezcko • 1o Tesoureiro:
Bruno Zilberstein • 2o Tesoureiro: Carlos Eduardo Jacob • Presidente Eleito (2011-2012): Cleber Dario Pinto Kruel •
Sede: Av. Brig. Luiz Antonio, 278 – salas 10 e 11 – 01318-901 – São Paulo, SP – Tels.: (11) 3289-0741 / 3266-6201 /
Fone/Fax: (11) 3288-8174 – E-mail: [email protected] – Site: www.cbcd.org.br
Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva (SBMD)
Diretoria - Gestão 2010-2011: Presidente: Eponina M. O. Lemme • Vice-Presidente: Sânzio Santos Amaral • Secretário Geral:
Rosana Bihari Schechter • 1o Secretário: Luciana Dias Moretzsohn • 1o Tesoureiro: Luiz João Abrahão Junior • 2o Tesoureiro:
Joffre Rezende Filho • Diretor Científico: Milton M. Barbosa Costa • Vice-Diretor Científico: Maria do Carmo F. Passos •
Conselho Consultivo: Ana Maria Furkim, Ary Nasi, Evaldo D. de Macedo Fº, Jeovana F. Brandão, José Marcio N. Jorge, Lúcia
C. C. Oliveira, Nelson H. Micelsohn, Rimon Sobhi Azzam, Roberto O. Dantas, Sergio G. S. Barros, Valter N. Felix, Wellington
M. Machado • Sede: Rua Brigadeiro Faria Lima, 2391, Conj. 102, Jardim Paulistano – 01452-000 – São Paulo, SP – Fone: (11)
3518-9117 – E-mail: [email protected] – Site: www.sbmd.org.br
11/5/10 2:44:29 PM
Informações aos Autores
Modificado em outubro de 2007
A GED, órgão oficial da Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva – SOBED, da Federação Brasileira de Gastroenterologia
– FBG, da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH, do
Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva – CBCD e da Sociedade
Brasileira de Motilidade Digestiva – SBMD, tem por objetivo a
divulgação de trabalhos que contribuam para o progresso da
Gastroenterologia, da Endoscopia Digestiva, da Hepatologia, da
Cirurgia Digestiva e da Motilidade Digestiva.
São publicáveis as colaborações que, enviadas à Secretaria da
GED (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452000 – São Paulo, SP, email [email protected]), forem aceitas pelo
Conselho Editorial e não tenham sido previamente publicadas
e nem o venham a ser, simultaneamente, em outros periódicos.
Serão aceitos artigos escritos na língua portuguesa. A critério
do Conselho Editorial, poderão ser considerados manuscritos
em língua inglesa e castelhana.
A GED adota as regras da Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals emitidas pelo International
Committee for Medical Journal Editors, disponível na Internet
(http:// www.icmje.org).
Conteúdo da GED
Editoriais
Destinam-se à apresentação de temas de natureza polêmica,
atual e de impacto, nos quais os editores da GED percebam
a necessidade de manifestar de forma sintética a visão destes
editores, abordando ou não artigos publicados na GED. Serão
escritos pelos editores e/ou membros do Conselho Editorial
ou, mediante convite, por outros especialistas.
Artigos Originais
De pesquisa clínica e/ou experimental, devem apresentar a
aprovação da pesquisa pelo Conselho de Ética do hospital,
serviço ou instituição onde o trabalho foi realizado. Devem ser
estruturados com os seguintes itens: Resumo (e Unitermos),
Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e
Referências Bibliográficas (acompanhado de unitermos).
Introdução – Em que se apresenta a justificativa para o
estudo, com referências relacionadas ao assunto e o objetivo
do artigo.
Métodos – Em que se apresentam: a) descrição da amostra
utilizada; b) mencionar se há consentimento informado;
c) identificação dos métodos, aparelhos e procedimentos
utilizados, de modo a permitir a reprodução dos resultados
pelos leitores; d) breve descrição e referências de métodos
publicados mas não conhecidos amplamente; e) descrição de
métodos novos ou modificados; f) se for o caso, referir a análise
estatística utilizada, bem como os programas empregados.
Resultados – Em que serão apresentados os resultados em
sequência lógica, em forma de texto, tabelas e ilustrações;
recomenda-se evitar repetição excessiva de dados em
tabelas ou ilustrações e no texto. No texto, números menores
que 10 serão grafados por extenso; de 10 em diante, serão
expressos em algarismos arábicos.
Discussão – Em que serão enfatizados: a) os aspectos
originais e importantes do artigo, evitando repetir dados já
apresentados anteriormente; b) a importância e as limitações
dos achados, confrontando com dados da literatura;
c) a ligação das conclusões com os objetivos do estudo;
d) as conclusões decorrentes do estudo.
Referências – As referências bibliográficas devem ser
numeradas na ordem em que são citadas primeiramente no
texto. Elas devem seguir as regras do Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals –
http://www.icmje.org. Alguns exemplos mais comum são
apresentados a seguir.
Exemplos:
1. Artigo padrão em periódico (devem ser listados todos os
autores; se houver mais de seis, citar os seis primeiros,
seguidos por et al.): Alper CA, Kruskal MS, MarcusBagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al.. Genetic
prediction of response to hepatitis B vaccine. N Engl J
Med. 1989;321:708-12.
2. Autor institucional: NHI Consensus Development
Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease.
Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA.
1994;272:65- 9.
3. Livro com autor(es) responsável(is) por todo o
conteúdo: With TK. Bile pigments. New York: Academic
Press, 1968.
4. Livro com editor(es) como autor(es): Magrath I, editor. The
non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.
5. Capítulo de livro: Warshaw AL, Rattner DW. Residual
common duct stones and disorders of duodenal
ampullae.Ìn: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal
operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2
Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com
o Index Medicus (List of Journals Indexed). Se o periódico
não constar dessa lista, grafar o nome por extenso.
Tabelas – As tabelas devem possuir um título sucinto, com
itens explicativos dispostos em seu pé. Devem ser numerados
sequencialmente com algarismos arábicos.
Figuras – Serão aceitas figuras em preto e branco. Figuras
coloridas poderão ser publicadas quando forem essenciais para
o conteúdo científico do trabalho; nesses casos, o ônus de sua
publicação caberá aos autores.
11/5/10 2:44:30 PM
Informações aos Autores
Artigos de Revisão
Direitos autorais
Somente serão aceitos quando, a convite dos editores da
publicação, fizerem parte da linha de pesquisa do autor,
comprovada pela presença de artigos originais na bibliografia e
citados no texto.
Todas as declarações contidas nos artigos serão da inteira
responsabilidade dos autores. Aceito o artigo, a GED passa a
deter os direitos autorais do material. Assim, todos os autores
dos artigos submetidos à GED devem encaminhar um Termo
de Transferência de Direitos Autorais. O autor responsável pela
correspondência receberá 20 separatas impressas do artigo e o
arquivo correspondente em formato pdf.
Relato de Caso
Devem ser objetivos e precisos, contendo os seguintes itens:
1) Resumo (e Unitermos) e Summary (e keywords); 2)
Introdução; 3) Relato objetivo; 4) Discussão; 5) Conclusões; 6)
Referências bibliográficas.
Cartas ao Editor
Cartas endereçadas ao(s) editor(es) serão consideradas
para publicação se promoverem discussão intelectual sobre
determinado artigo de publicação recente. Devem conter título
informativo e não mais que 500 palavras. Se aceita, uma cópia
será enviada ao autor do trabalho que suscitou a discussão, com
convite para submeter uma réplica que será publicada junto com
a carta.
Conflito de interesses
Conforme determinação da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (RDC 102/2000) e do Conselho Nacional de Saúde
(196/96) o(s) autor(es) deve(rão) tornar explícito, por meio
de formulário próprio (Divulgação de potencial conflito de
interesses), qualquer potencial conflito de interesse relacionado
ao artigo submetido. A presente exigência visa informar sobre
relações profissionais e/ou financeiras (como patrocínios e
participação societária) com agentes financeiros relacionados
aos produtos farmacêuticos ou equipamentos envolvidos no
artigo, os quais podem teoricamente influenciar as interpretações
deste. A existência ou não de conflito de interesses declarado
estará ao final de todos os artigos publicados.
Bioética de experimentos com seres humanos
Experimentos envolvendo seres humanos devem seguir resolução específica do Conselho Nacional de Saúde (196/96), disponível na Internet (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resoluções/Reso/96de96.doc), incluindo a assinatura de um termo
de consentimento informado e a proteção da privacidade dos
voluntários.
Bioética de experimentos com animais
Experimentos envolvendo animais devem seguir resoluções
específicas (Lei 6.638, de 8/5/1979, e Decreto 24.645, de
10/7/1934).
Ensaios clínicos
Artigos que contêm resultados de ensaios clínicos deverão
possibilitar todas as informações necessárias à sua adequada
avaliação, conforme previamente estabelecido. Os autores
deverão refeir-se ao “CONSORT” (www.consort.statement.org).
Revisão pelos pares
Todos os artigos submetidos serão avaliados por dois revisores,
os quais emitirão parecer fundamentado que servirá para o(s)
editor(es) decidir(em) sobre sua aceitação. Os critérios de
avaliação incluem originalidade, contribuição para corpo de
conhecimento da área, adequação metodológica, clareza e
atualidade. Os artigos aceitos para publicação poderão sofrer
revisões editoriais para facilitar sua clareza e entendimento sem
alterar seu conteúdo.
Como enviar o artigo
O(s) autor(es) deve(m) encaminhar:
• Carta de apresentação assinada por todos os autores ou pelo primeiro
autor em nome dos demais, contendo: 1) informação à respeito de
submissão prévia ou dupla ou submissão de qualquer parte do artigo
atual; 2) uma declaração de relações, financeiras ou não, que possam
levar a conflito de interesses; 3) uma declaração de que o artigo foi
lido e aprovado por todos os coautores e que os critérios necessários
para a declaração de autoria (consultar Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) foram alcançados por
todos os autores e que cada autor afirma que os dados do manuscrito
são verdadeiros; 4) nome, endereço, telefone e e-mail do autor para
correspondência; ele será o responsável pela comunicação com os
outros autores a respeito de revisões e provas gráficas.
• Termo de Divulgação de Potencial Conflito de Interesses.
• Termo de Transferência de Direitos Autorais.
• Três cópias do artigo, digitado em espaço duplo, impressas em papel
tamanho carta em somente um dos lados, com margens de 2,5cm
e espaço 1,5, numerando as páginas no canto superior direito;
as legendas das figuras, as figuras propriamente ditas e as tabelas
devem vir ao final, anexadas a cada cópia; assinalar no texto os locais
adequados para inserção de figuras e tabelas.
• Três conjuntos de figuras em cópia fotográfica brilhante.
• Um CD contendo somente um arquivo do texto, correspondente ao
artigo, e os arquivos correspondentes a fotos ou figuras.
Como preparar o CD
• CD formatado compatível com IBM/PC;
• Usar editor de texto Microsoft Word para Windows;
• O arquivo de texto deve conter somente o texto, da página-título até
as referências, e as tabelas;
• As figuras não devem ser incluídas no mesmo arquivo do texto;
• Colocar no CD a última versão do artigo, idêntica à versão impressa;
• Etiquetar o CD informando o programa e a versão utilizados, bem
como o nome do arquivo.
A submissão do artigo pelo correio eletrônico (e-mail) possibilita
maior agilidade no procedimento de revisão. Para isso, será
necessário o envio dos arquivos contendo o texto e as figuras
para o e-mail da GED ([email protected]).
Mensagem aos editores com identificação dos autores deve ser
enviada, acompanhada dos endereços convencional e eletrônico
e de informações sobre o formato utilizado. O artigo deverá ser
enviado em anexo, como attachment, no formato Word para
Windows. As figuras deverão estar nos formatos jpg ou tif.
11/5/10 2:44:30 PM
O que é:
H. Pylori Teste é um teste rápido e inovador que detecta a presença da bactéria Helicobacter
pylori em biópsia de mucosa gástrica.
O endoscopista deve coletar a biópsia e depositá-la na lâmina. A amostra contendo o
H. Pylori promoverá hidrólise da uréia e o aumento do pH, produzindo rapidamente uma mudança de cor na lâmina indicadora nos primeiros cinco minutos (de acordo com a quantidade
de H. pylori presente na amostra), caso não haja presença do H. pylori na amostra, não haverá
mudança de cor do teste em até 60 minutos.
Benefícios do H.Pylori Teste:
· Alta sensibilidade, pois possibilita observar resultados positivos nos primeiros 5 minutos.
· A alta especificidade, que inibe a possibilidade de reação cruzada com outros microorganismos presentes no tubo digestivo.
· Diagnóstico rápido de baixo custo e de fácil execução. Kit com 25 unidades.
· Trata-se de procedimento limpo, simples e sem necessidade de incubação a 37ºC,
podendo ser manuseado pelo médico endoscopista no consultório.
· Conservação do produto em temperatura ambiente entre 15 e 30ºC.
· Com a rápida confirmação da presença do H. pylori, através do H. Pylori Teste é possível
o médico prescrever o tratamento imediato ao paciente.
Para adquirir o H.Pylori Teste ou obter mais informações, visite o site
www.hpyloriteste.com.br ou entre em contato direto com o fabricante.
*produto registrado na ANVISA - n. 10159820168
Ebram Produtos Laboratoriais
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11/5/10 2:44:31 PM
Informations to Authors
GED is the official journal of the Brazilian Society of
Digestive Endoscopy – SOBED, the Brazilian Federation of
Gastroenterology – FBG, the Brazilian Society of Hepatology
– SBH, the Brazilian College of Digestive Surgery – CBCD,
and of the Brazilian Society of Digestive Motility – SBMD,
and the purpose of the journal is to publish papers that
may contribute towards the progress of Gastroenterology,
Digestive Endoscopy, Hepatology, Digestive Surgery and
Digestive Motility. Papers sent to the GED Secretariat (Av.
Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-000
– São Paulo, SP, Brazil, e-mail [email protected]), which are
accepted by the Editorial Board, and which have not been
previously or will not be concomitantly published in other
journals may be published.
Papers drafted in the Portuguese language will be
accepted. At the discretion of the Editorial Board, papers
in the Spanish and in the English language may also be
accepted.
GED adopts the Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals of the International
Committee for Medical Journal Editors, available in the
Internet (http://www.icmje.org).
GED Contents
Editorials
Intended to present polemic, current, and impacting topics
whenever GED editors feel the need to present their view
in a synthetic manner, whether or not such topics are
presented in GEDpublished papers. Editorials are written
by the editors and/or by Editorial Board members, or by
invited specialists.
Original Articles
Clinical and/or experimental research papers should
present the approval of the research given by the Ethics
Committee of the hospital, clinic, or institution were the
study was carried out. The following items must be included:
Summary (and keywords), Introduction, Methods, Results,
Conclusions, References, and Summary and Keywords.
Introduction – Presents the justification for the study, with
references related to the topic and the objective of the
paper.
Methods – Presenting: a) description of the sample
used; b) mention whether or not an informed consent
has been obtained; c) identification of methods, devices,
and procedures used in order to permit reproduction
of the results by the readers; d) brief description and
references to methods that have been published but that
are not broadly know; e) description of new methods or of
modified methods; f) mention the statistical analysis or the
software used, as the case may be.
Results – Presenting results in a logical sequence, in
text format with tables and illustrations; authors should
avoid excessive information repetition in the tables and
illustrations and in the text. In the text, numbers below ten
will be written in full, whereas numbers 10 and beyond will
be written in Arabic numbers.
Discussion – Emphasis will be given to: a) original and
major aspects of the paper, without repetition of the aspects
previously presented; b) relevance and limitations of the
findings, comparing them to information in the literature; c)
connection of the conclusions to the objectives of the study;
d) conclusions arising out of the study.
References – Bibliographic references should appear in the
order in which they are first quoted in the text. They should
follow the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted
to Biomedical Journals – http://www. icmje.org. Some of the
more usual example are presented.
Examples:
1. Standard paper in journals (all authors must be listed;
if they are more than six, list the first six followed by et
al.): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE,
Katz AJ, Brint SJ, et al.. Genetic prediction of response to
hepati tis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.
2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on
Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter
pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.
3. Book with author(s) responsible for the full text With TK.
Bile pigments: New York: Academic Press, 1968.
4. Book with editor(s) as author(s): Magrath I, editor. The
non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold,
1997.
5. Chapter of a book: Warshaw AL, Rattner DW. Residual
common duct stones and disorders of duodenal
ampullae. In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal
operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2.
The titles of journal should be abbreviated according to the
Index Medicus (List of Journals Indexed). If the journal is not
included in such list, write the name in full.
Tables – Tables should have a summarized title, with explanatory
comments at the foot of the table. They should be sequentially
numbered with Arabic numbers.
Figures – Black and white figures will be accepted. Color figures
may be published when they are essential for the scientific
contents of the paper; in such case, the cost of publishing
colored figures will be covered by the authors.
11/5/10 2:44:32 PM
11/5/10 2:44:36 PM
Informations to Authors
Revision Articles
Will be accepted only when the editors have invited the author
to write such articles, when they are part of the research line of
the author as evidenced by the presence of original articles in
the bibliography and in the quotations in the text.
Case Report
Should be objective and precise, with the following items:
1) Summary (and keywords); 2) Introduction; 3) Objective
Report; 4) Discussion; 5) Conclusions; 6) Bibliography.
Letters to the Editor
Letters sent to the editor(s) will be considered for publication
if they carry an intellectual discussion regarding a recently
published article. They should have an informative title and not
more than 500 words. If accepted, a copy will be sent to the
author of the paper that raised the discussion, with an invitation
to submit a reply to be published together with the letter.
Conflict of interests
As determined by the Sanitary Surveillance Agency (RDC
102/2000) and by the National Health Council (196/96) author(s)
should inform explicitly in the adequate form (Disclosure of
potential conflict of interests) about any potential conflict of
interests related to the paper submitted. This requirement is
intended to inform about professional and/or financial relations
(with sponsorships and corporate interests) with financial
agents related to medical drugs or equipment involved in the
paper, which may theoretically influence the interpretation of the
paper. The existence or non-existence of a declared conflict of
interests shall be included at the end of all articles published.
Bioethics of experiments involving human beings
Experiments involving human beings shall follow the specific
resolution of the National Health Council available in the Internet
address (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resoluções/Reso/
96de96.doc), including the signature of an informed consent
and the protection to volunteer privacy.
Bioethics of experiments involving animals
Experiments involving animals shall follow specific resolutions
(Law 6,638, of May 8, 1979, and Decree 24,645, of July 10,
1934).
Clinical Assays
Article containing results of clinical assays should disclose all
information required for their proper evaluation, as previously
established. Authors shall refer to the “CONSORT” (www.
consort. statement.org).
Review by peers
All articles submitted shall be evaluated by two analysts,
who shall issue a fundamented opinion to be used by the
editors to decide whether or not the paper will be accepted.
Evaluation criteria include originality, contribution to the body
of knowledge in the area, methodological adequacy, clarity, and
contemporaneity. Articles accepted for publication may have
editorial revisions to improve clarity and understanding without
changing its contents.
Copyrights
All statements contained in the articles will be under the full
responsibility of the authors. After and article is accepted, GED
becomes the owner of copyrights of the material. Thus, all
authors of the articles submitted to GED should also send a
Deed of Copyright Assignment. The author incharge of receiving
letters from the readers will receive 20 printed copies of the
article and the corresponding pdf file.
How to send a paper
The author(s) should send:
• A letter of submission signed by all authors or by the first
author to appear in the list on behalf of all authors, containing:
1) information regarding a prior or double submission of any
part of the paper being submitted; 2) a declaration of relations,
financial or otherwise, that could lead to a conflict of interests;
3) a declaration that the article has been read and approved
by all coauthors and that the criteria to claim authorship
(see Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals) have been met by all authors and that
each author represents that the information in the manuscript
is true; 4) name, address, telephone number, and e-mail of the
author who will receive letters; this author will be responsible to
communicate revisions and print proofs to the other authors.
• Deed of Disclosure of a Potential Conflict of Interests.
• Deed of Copyright Assignment.
• Three copies of the paper typed in double space, printed in
letter-sized paper only on the front (without printing on the
back), margins of 2.5 cm and 1.5 space, with pages numbered
in the upper right corner; figure legends, figures, and tables
should be placed at the end, attached to each copy; indicate
in the text the place to insert figures and tables.
• Three sets of figures in shiny photographic copies.
• A CD containing the text file only, with the paper text, and the
files containing photographs or figures.
How to prepare the CD
• Formatted CD compatible with IBM/PC;
• Use Microsoft Word for Windows text software;
• The text file to contain only the text, from the title page to the
references, and the tables;
• Figures are not to be included in the text file;
• Place in the CD the lest version of the paper, identical to the
printed version submitted;
• Label the CD informing the software and the version used, and
the filed name.
Submission of a paper by e-mail allows for greater efficiency
of the revision procedures. For that purpose, the text and the
figures files shall be sent to the GED e-mail ([email protected]).
Messages to the editors with identification of the authors should
be sent together with conventional and electronic addresses,
and together with information about the format used. The paper
shall be sent as an attachment, as a Word for Windows file.
Figures shall be in the jpg or tif formats.
11/5/10 2:44:37 PM
11/5/10 2:44:46 PM
ANÚNCIO
Pyloripac Retrat
11/5/10 2:44:46 PM
Artigo Original
Análise dos achados endoscópicos em pacientes com dispepsia
atendidos no Serviço de Endoscopia do Hospital São João Batista,
Criciúma – SC, no período de outubro de 2008 a março de 2009
Analysis of endoscopic findings in patients with dyspepsia seen at the Endoscopy
Service of Hospital São João Batista in the period from October 2008 to March 2009
E DSON S OUZA M ACHADO D URÃES 1; M ARIANA R OCHA F ABRIS 1; A LEXANDRE J OSÉ F ARACO 2; K RISTIAN
M ADEIRA 3; L ÍGIA R OCHA DE L UCA 2
CURSO DE MEDICINA-UNIDA DE ACADÊMICA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE-UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE (UNESC)
Homenagem póstuma à professora e gastroenterologista Ligia Rocha de Luca
Introdução: Dispepsia é o conjunto variável de sintomas
relacionados à dor ou queimação epigástrica, saciedade
precoce ou plenitude pós-prandial. Objetivo: Conhecer
a prevalência de achados endoscópicos em pacientes
portadores de dispepsia, submetidos à endoscopia
digestiva alta (EDA) no Serviço de Endoscopia do
Hospital São João Batista, em Criciúma (SC), no período
de outubro de 2008 a março de 2009. Metodologia:
Estudo descritivo, observacional, retrospectivo, transversal, composto por 324 laudos endoscópicos de
pacientes submetidos à endoscopia digestiva alta no
Hospital São João Batista, no período de 6 meses.
Os laudos pertenciam à pacientes do sexo masculino
e feminino entre 10 e 80 anos. Resultados: Foram
avaliados 369 laudos endoscópicos de pacientes
submetidos a endoscopia digestiva alta no Hospital
São João Batista, dos quais 324 laudos (88%) foram
selecionados, uma vez que pertenciam a pacientes
portadores de dispepsia, segundo os Critérios de Roma
III. Destes, 203 pertenciam a pacientes do sexo feminino
(63%) e 121 do sexo masculino (37%). A maioria dos
laudos endoscópicos incluídos no estudo apresentou
alterações à endoscopia (96,3%). A prevalência de
doença ulcerosa péptica foi de 9,9%, sendo a úlcera
péptica duodenal a responsável por 7,1% destes
achados e a úlcera péptica gástrica por 2,8%. Um
paciente apresentou câncer gástrico, sendo este achado
responsável por 0,3%. A endoscopia foi normal em 19,8%
dos laudos e 70% dos achados pertenciam a alterações
mínimas. Conclusões: Em nosso meio, a opção por
estratégias alternativas ao exame endoscópico para
pacientes dispépticos, sem investigação prévia, jovens
e adultos de média idade (abaixo de 45 anos), sem
sintomas de alarme, deve ser considerada.
Unitermos: Dispepsia, Endoscopia, Prevalência.
73
29(3):73-78
Resumo
Summary
Background: Dyspepsia is the variable set of symptoms
of epigastric pain or burning, early satiety or postprandial
fullness. Objective: To determine the prevalence of
endoscopic findings in patients with dyspepsia who
underwent endoscopy at the Endoscopy Service of
St. John Baptist Hospital in Criciúma, in the period
October 2008 to March 2009. Methods: A descriptive,
observational, retrospective, cross, composed of 324
endoscopic reports in patients undergoing upper
endoscopy at St. John Baptist Hospital in Criciúma, in
the period of 6 months. The reports were from males
and females between 10 and 80 years. Results: We
evaluated 369 endoscopic reports in patients undergoing
endoscopy at the St. John Baptist Hospital, of which 324
reports (88%) were selected because they belonged to
patients with dyspepsia according to Rome III criteria.
Of these, 203 belonged to female patients (63%) and
121 males (37%). The majority of endoscopic reports in
the study showed changes in endoscopy (96.3%). The
prevalence of peptic ulcer disease was 9.9%, duodenal
1. Graduando em Medicina - Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC). 2. Médico(a). Professor (a) titular do Curso de Medicina
da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC). 3. Professor de Bioestatística do Curso de Medicina da Universidade do Extremo Sul
Catarinense (UNESC). Endereço para correspondência: Edson Souza Machado Durães - Rua João Johanny de Alcântara, 250 - Itajaí
– SC – Fazenda- CEP – 88306-120 [email protected]. Recebido em 11/08/2010. Aprovado em 27/09/2010.
GED gastroenterol. endosc.dig. 2010: 29(3):73-78
Revista GED03 07_c.indd Sec1:73
11/5/10 2:44:46 PM
Análise dos achados endoscópicos em pacientes com dispepsia atendidos no serviço de endoscopia
do Hospital São João Batista, Criciúma – SC, no período
de outubro
de 2008 a março
de 2009
Dispepsia
e achados
endoscópicos
ulcer was responsible for 7.1% of these findings and gastric
ulcer by 2.8%. One patient had gastric cancer and that
was responsible for 0.3%. Endoscopy was normal in 19.8%
of reports and 70% belonged to the findings of uncertain
clinical significance or minor changes. Conclusion: In our
environment, the choice of alternative strategies to endoscopy
for dyspeptic patients, without prior investigation, youth
and adults of average age (below 45 years) without alarm
symptoms should be considered.
propedêutica e terapêutica das doenças do trato digestivo
superior6.
Neste contexto, propõe-se nesse trabalho conhecer a
prevalência de achados endoscópicos em pacientes
portadores de dispepsia (segundo Critérios de Roma III),
submetidos à endoscopia digestiva alta (EAD) no Serviço de
Endoscopia do Hospital São João Batista, em Criciúma (SC),
no período de outubro de 2008 a março de 2009.
Keywords: Dyspepsia, Endoscopy, Prevalence.
Métodos
Introdução
29(3):73-78
74
A dispepsia é uma das condições mórbidas mais prevalentes
relacionadas ao trato digestivo superior, acometendo em
média 25% da população e a sua incidência exata depende
de alguns fatores, entre eles a conceituação de dispepsia
utilizada e os métodos epidemiológicos empregados1,2. De
acordo com os Critérios de Roma III, dispepsia ou síndrome
dispéptica é o conjunto variável de sintomas relacionados à dor
ou queimação centrados no epigástrio, saciedade precoce ou
plenitude pós-prandial. Duração mínima dos sintomas é de 3
meses (12 semanas, não necessariamente consecutivas), com
o início da sintomatologia de, pelo menos, 6 meses antes do
diagnóstico3,4,5. Náusea, vômito e eructação também podem
estar associados. Dor nos hipocôndrios direito e esquerdo
não é considerada como sintoma dispéptico, assim como azia
ou pirose retroesternal e regurgitação não fazem parte do
conjunto de sintomas que integra a dispepsia, uma vez que
não mais se considera dispepsia do tipo refluxo devido ao
moderado a alto valor preditivo destes sintomas para doença
do refluxo gastroesofágico.
Foi realizado um estudo descritivo, observacional, retrospectivo, transversal, composto por 369 laudos endoscópicos de
pacientes submetidos à EDA no Hospital São João Batista,
em Criciúma (SC), no período de outubro de 2008 a março
de 2009. Após critérios de inclusão e exclusão, 324 laudos
foram selecionados para a análise.
Foram incluídos no estudo os laudos dos pacientes admitidos
no serviço de referência para realização do exame endoscópico no período determinado, em regime exclusivamente
ambulatorial, encaminhados por convênios médicos, clínicas
privadas e por vários postos de atendimento em saúde
pública. Estes eram portadores de dispepsia não-investigada,
e classificados como dispépticos de acordo com os Critérios
de Roma III. Os pacientes participantes da pesquisa tiveram
dados demográficos e laudos completos, incluindo os dados
da anamnese, colhidos e anotados de forma sistemática e
rigorosamente de acordo com o protocolo definido pelos
médicos do serviço e pelo acadêmico Edson S. M. Durães.
Constitui motivo frequente de consultas médicas, sendo em
torno de 5 a 10% das consultas a clínicos gerais e de 20
a 40% das consultas a especialistas1,2,6. A grande maioria
dos pacientes acometidos pela dispepsia não procura
auxílio médico, uma vez que apresentam sintomas de curta
duração e de intensidade leve a moderada, recorrendo
à automedicação. Em suas formas mais graves tem um
grande impacto na qualidade de vida dos pacientes e, de
forma geral, a dispepsia motiva grandes despesas diretas
(consultas, exames complementares, medicamentos) e
indiretas (absenteísmo, perda de produtividade)1,2.
Foram excluídos da análise os laudos de pacientes que
não preencheram os critérios de Roma III para dispepsia,
de pacientes em programas de terapêutica endoscópica
(escleroterapia de varizes, ligadura elástica, dilatação
esofagiana, tratamento de mega-esôfago e esclerose de
lesões sangrantes) e que apresentaram sintomas sugestivos
ou diagnóstico prévio de afecções esofágicas (disfagia, azia ou
pirose retroesternal, DRGE, hérnia de hiato por deslizamento,
esofagite, neoplasia esofagiana, entre outros). Também
foram rejeitados os laudos com anamnese incompleta ou
cujos dados não estavam devidamente registrados, e os de
pacientes que não completaram a endoscopia digestiva alta
por motivos alheios a um impedimento anatômico.
Até o momento, em nosso país, faltam estudos embasados
na análise de conhecimentos científicos para sistematizar
quais pacientes devem ser submetidos à endoscopia ou
os principais diagnósticos observados nas diferentes faixas
etárias. Assim, torna-se necessário a elaboração de estudos
sistematizados bem conduzidos em centros de endoscopia
para definição da realidade local acerca da prevalência dos
achados endoscópicos, com objetivo de orientar condutas
médicas individuais e institucionais no que diz respeito à
As variáveis do estudo foram: idade, sexo, sintomas
dispépticos (dor epigástrica, queimação epigástrica, plenitude
pós-prandial e saciedade precoce) e achados endoscópicos
(úlcera péptica gástrica e duodenal, câncer gástrico, gastrite
enantematosa e erosiva, atrofia de mucosa, duodenite
inespecífica, normal e OUTROS). Em um primeiro momento,
incluímos no grupo denominado por nós de OUTROS, os
seguintes achados: pólipos, atrofia mucosa gástrica (corpo
e antro), varizes de fundo gástrico, pâncreas ectópico. Em
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E. S. M. DURÃES; M. R. FABRIS; A. J. FARACO; K. MADEIRA; L. R. LUCA
seguida, incluímos os achados de gastrite (enantematosa e
erosiva), duodenite inespecífica e atrofia de mucosa intestinal
neste grupo, e passamos a considerá-lo como de alterações
mínimas ou de achados endoscópicos de significância clínica
incerta. Após avaliação da frequência desses diagnósticos
isolados, foi realizado o levantamento das demais variáveis
isoladamente e em seguida as confrontamos.
A maioria dos laudos endoscópicos incluídos no estudo
apresentou alterações à EDA (96,3%), como se pôde
observar no Gráfico 2.
Gráfico 2 - Prevalência de achados endoscópicos em
pacientes dispépticos submetidos à EDA no HSJB
100
90
80
70
60
50
45,7
40
29,3
30
19,8
20
7,1
7,7
Dos 324 laudos endoscópicos incluídos no estudo, 203
pertenciam a pacientes do sexo feminino (63%) e 121 do
sexo masculino (37%). Para facilitar a análise, os pacientes
foram distribuídos em faixas etárias de dez anos. A grande
maioria dos laudos (72,5%) pertencia a pacientes entre 20 e
59 anos. A idade dos pacientes estudados variou de 10 a 86
anos (Gráfico 1).
Gráfico 1 - Perfil de Faixa Etária
11.11%
17,14%
6.17%
3,09%
19,14%
7,10%
16,67%
19,44%
10-20
20-30
30-40
40-50
50-60
60-70
70-80
80-90
s
tro
Ou
al
1,5
75
achados endoscópicos
A discrepância encontrada no somatório das porcentagens
dos achados encontrados no gráfico 2 é justificável, pois 44
pacientes apresentaram associação de dois ou três achados
endoscópicos ao exame (40 e 4 casos, respectivamente),
sendo então incluídas todas as alterações às análises em um
primeiro momento.
29(3):73-78
sim
não
1,9
rm
ge
er
ge
en
up
d
0
up
g
Em nosso estudo foram avaliados, retrospectivamente, 369
laudos endoscópicos de pacientes submetidos à EDA no
Hospital São João Batista, em Criciúma (SC), no período de
outubro de 2008 a março de 2009. Deste total, 324 laudos
(88%) foram selecionados, uma vez que pertenciam a
pacientes portadores de dispepsia, segundo os Critérios de
Roma III.
0,3
DI
2,8
am
10
ca
g
Resultados
No
Percentual
Os dados dos prontuários dos pacientes pesquisados foram
organizados em um banco de dados, utilizando-se o software
estatístico Microsoft Excel®, após cadastro do levantamento
de dados em planilha, utilizando o mesmo. Para a análise
estatística e gráfica das variáveis observadas foram utilizados
os softwares estatísticos Microsoft Excel® e SPSS. O projeto
de pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética
da UNESC (Universidade do Extremo Sul Catarinense de
Criciúma-SC), sob o protocolo 367/2008.
O principal achado endoscópico foi o de gastrite endoscópica enantematosa (45,7%), seguido da gastrite endoscópica erosiva (29,3%). Estas alterações inflamatórias na
mucosa gástrica estiveram presentes em 75% dos laudos
endoscópicos. A prevalência de doença ulcerosa péptica foi
de 9,9%, sendo a úlcera péptica duodenal a responsável por
7,1% destes achados e a úlcera péptica gástrica por 2,8%.
Um paciente apresentou câncer gástrico, sendo este achado
responsável por 0,3%.
A duodenite inespecífica foi responsável por 7,7% dos
achados e a atrofia de mucosa intestinal por 1,9%. Neste
primeiro momento, fizeram parte do grupo de achados
denominados por nós de OUTROS os seguintes achados:
pólipos, atrofia de mucosa gástrica (corpo e antro), varizes
de fundo gástrico, pâncreas ectópico. Nesta primeira etapa,
5 pacientes foram classificados neste grupo (1,5%), sendo
o único achado entre eles o de lesão polipoide gástrica. Em
seguida, incluímos os achados de gastrite (enantematosa e
erosiva), duodenite inespecífica e atrofia de mucosa intestinal
neste grupo, e passamos a considerá-lo como de alterações
mínimas ou de achados endoscópicos de significância clínica
incerta, totalizando aproximadamente 70% dos achados
(gráfico 3).
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do Hospital São João Batista, Criciúma – SC, no período
de outubro
de 2008 a março
de 2009
Dispepsia
e achados
endoscópicos
A EDA foi normal em 19,8% dos laudos, sendo estes pacientes
classificados como portadores de dispepsia funcional,
segundo os critérios de Roma III. (gráfico 3).
Gráfico 3 - Perfil de Faixa Etária
Prevalência dos Achados Endoscópicos
19,81%
2,79%
7,12%
segundo momento, a faixa etária predominante neste grupo
foi de 20 a 59 anos (75,6%).
Achados normais ao exame endoscópico foram encontrados
em todas as faixas etárias, exceto entre os de 80 e 89 anos,
com destaque entre 30 e 59 anos (57,8%). Após o cruzamento
destas variáveis, idade e achados endoscópicos, realizamos
o teste de análise de variância (ANOVA) e constatamos
que não há evidências suficientes, em nosso trabalho, para
afirmar que a idade seja determinante do aparecimento de
algum achado endoscópico (p> 0,05).
Discussão
0,31%
UPG
69,97%
29(3):73-78
76
CAG
UPD
Outros
Normal
O sintoma dispéptico mais prevalente foi o de dor epigástrica
(79%), seguido da plenitude pós-prandial (24,4%), da
queimação epigástrica (23,1%) e, por último, a saciedade
precoce (16,4%). Dificilmente o paciente dispéptico apresenta
apenas um sintoma isolado, sendo mais comum a associação
entre eles, fato este que explica a discrepância no somatório
das percentagens.
Após avaliação da prevalência dos achados endoscópicos e
das faixas etárias resolvemos realizar um cruzamento entre
estas duas variáveis. Dos portadores de gastrite endoscópica
enantematosa, 73,6% eram pacientes entre 20 e 59 anos, já
os que tiveram laudo de gastrite endoscópica erosiva estavam
entre 30 e 59 anos (64,2%).
Os portadores de úlcera péptica duodenal apresentaram 2
picos de faixa etária: primeiro de 20 a 39 anos e depois dos
60 aos 79 anos (aproximadamente 39%, respectivamente).
Igualmente dois picos foram encontrados nos que
apresentaram úlcera péptica gástrica: o primeiro dos 10 aos
19 anos (22%) e o segundo dos 50 aos 59 anos (33%).
O único achado de câncer gástrico foi em um paciente de
65 anos do sexo masculino. Atrofia de mucosa intestinal
esteve presente em 50% dos pacientes entre 20 e 29 anos,
já a duodenite inespecífica teve destaque na faixa etária
entre 20 e 39 anos (40%) e outro pico entre 50 e 59 anos
(28%). Outros achados (lesão polipoide gástrica foi o único
neste grupo) tiveram seus representantes nas faixas etárias
entre 70 e 89 anos (80%) e outro pico, desta vez menor,
entre 40 e 49 anos (20%), no primeiro momento da análise
(antes de considerarmos este grupo como o de achados
de significância clínica incerta ou alterações mínimas). No
Foi verificado em nosso estudo que a maioria dos pacientes
encaminhados para o Serviço de Endoscopia Digestiva Alta
do Hospital São João Batista apresentava queixas de dispepsia (88%). Ocorreu predominância de pacientes entre 20 e 59
anos, e em relação à distribuição do grupo estudado quanto
a sexo, confirmou-se o predomínio do feminino (63%) sobre
o masculino (37%). Alves, em sua tese de doutordo, estudando as características clínicas e endoscópicas de 12.261
pacientes encaminhados para o exame endoscópico, encontrou percentuais semelhantes aos do nosso estudo. Verificou
que, aproximadamente, 80% dos pacientes apresentavam
sintomas dispépticos ou queixas de refluxo gastroesofágico
e houve predomínio do sexo feminino (52,9%) entre os pacientes estudados. A faixa etária predominante neste estudo
foi entre 25 e 55 anos6. Em 1994, Talley et al., em estudo
populacional avaliando a prevalência da dispepsia em uma
comunidade, verificou que 58% dos portadores de dispepsia
eram do sexo feminino6. O sexo feminino tem sido apontado
como fator de risco para distúrbios funcionais do trato gastrointestinal por muitos estudiosos. Outro fator relevante é a
crescente relação de distúrbios psiquiátricos, como ansiedade e depressão (mais frequentes entre as mulheres), e a
dispepsia funcional.
Geralmente, os portadores de dispepsia apresentam associação de sintomas dispépticos, sendo que alguns trabalhos
demonstram média de 3 a 4 sintomas por paciente, fato
este também observado em nosso estudo e em um estudo
multicêntrico realizado por Thomson et al., no Canadá, em que
99,4% dos pacientes apresentavam no mínimo 3 sintomas
dispépticos7. O principal sintoma encontrado entre os
dispépticos submetidos à EDA no Hospital São João Batista
foi o de dor epigástrica (79%). Em 2004, Kolk, investigando
a associação dos sintomas dispépticos com os achados
endoscópicos em pacientes encaminhados para endoscopia
digestiva alta, na Estônia, país com alta prevalência de
infecção pelo H. pylori, encontrou uma prevalência de dor
epigástrica de 73%, achado semelhante ao nosso8.
Johnsen et al., em 1991, em clássico estudo de prevalência
realizado na Noruega, verificou que, dos seus 309 pacientes
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E. S. M. DURÃES; M. R. FABRIS; A. J. FARACO; K. MADEIRA; L. R. LUCA
de alterações mínimas sustentou-se no fato de existir pobre
correlação destes achados com os sintomas dispépticos e/
ou pela abordagem terapêutica ser semelhante à empregada
nos portadores de dispepsia funcional. Soma-se a isso o fato
de que estudos, utilizando grupos-controle, demonstraram
grande prevalência destes diagnósticos entre os indivíduos
assintomáticos 6,7,9,11.
Após levantamento dos exames endoscópicos em nosso
estudo, constatamos alterações variáveis na grande maioria
dos casos (96,3%) e os exames foram normais em 19,8%.
Na Holanda, em 1994, foi realizado um estudo transversal e
multicêntrico para avaliar a prevalência de doenças digestivas
altas em centro de endoscopia digestiva, no qual, após
levantamento de dados, foi verificado que 16% dos pacientes
apresentaram dispepsia funcional (Numans, 1994 apud Alves,
2006). Um estudo prospectivo escocês utilizou os sintomas
dispépticos como critério de inclusão dos pacientes, sem no
entanto, agrupar esses sintomas, observou que a dispepsia
funcional foi diagnosticada em 22% dos casos (Crean, 1994
apud Alves, 2006).
Em nosso estudo, as alterações inflamatórias da mucosa
gástrica estiveram presentes em 75% dos laudos
endoscópicos, sendo que 45,7% destes foram classificados
como gastrite endoscópica enantematosa e 29,3% como
gastrite endoscópica erosiva. A duodenite inespecífica foi
responsável por 7,7% dos achados. Erosões pré-pilóricas são
achados frequentes à endoscopia, sendo consideradas como
marcadores do diagnóstico endoscópico de gastrite crônica6.
Johnsen et al., em estudo prospectivo comparando pacientes
sintomáticos com controles assintomáticos, ao relacionarem
alterações endoscópicas e histológicas, encontraram, respectivamente, taxas de gastrite na ordem de 20,1% e 16,1%
à endoscopia de 43,2% e 37,4% à histologia e taxas de
duodenite, de 20,1% e 8,8% à endoscopia e de 62,3% e 70%
à histologia9.
A discrepância no somatório das percentagens dos exames
endoscópicos em nosso estudo explica-se da seguinte maneira. Em um primeiro momento, consideramos todos
os achados endoscópicos incluídos no estudo, independentemente de sua relevância clínica, sendo que alguns
pacientes apresentaram associação de achados ao exame
endoscópico, que acabamos considerando também para
análise. Em um segundo momento, resolvemos considerar os
achados como pertencentes a 2 grupos - os de relevância
clínica indiscutível (úlcera péptica gástrica, duodenal e
CA gástrico), responsáveis por 10,2% dos achados, e os
de alterações mínimas e/ou de significado clínico incerto
(gastrite, duodenite inespecífica e atrofia de mucosa que
foram adicionados ao grupo referente a OUTROS achados),
presentes em aproximadamente 70% dos laudos. Desta
maneira, conseguimos comparar, com maior propriedade,
nossos achados com os dados encontrados em outros
estudos publicados.
Em 2006, Alves defendeu tese de doutorado junto à
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais, estudando as características clínicas e endoscópicas
de pacientes encaminhados para o exame endoscópico e
verificou que foi normal ou mostrou alterações mínimas em
51,7% dos casos (Alves, 2006). Johnsen em 1991 verificou,
em seu estudo, que a prevalência de exames endoscópicos
normais entre os dispépticos foi de 53,5%, concluindo-se
que a maioria dos pacientes dispépticos de uma determinada
população é provavelmente portadora de uma síndrome
funcional. Quando realizada correlação com a histologia, esse
percentual caiu para 10,3% (Johnsen, 1991).
A inclusão dos diagnósticos como os de gastrite (enantematosa
e erosiva) e duodenite inespecífica, por exemplo, no grupo
Bernersen et al., em estudo endoscópico populacional, encontraram o diagnóstico de gastrite crônica em 38,5% dos
dispépticos e em 35,1% dos controles assintomáticos6. Em
2002, Tytgat, avaliando o papel da endoscopia e da biópsia
na abordagem do paciente dispéptico, verificou taxas gastrite
superficial de 22% e 16% e de duodenite na ordem de 20% e
9%, em pacientes dispépticos e de controles assintomáticos,
respectivamente11. Kruening et al., avaliando a histologia
de indivíduos assintomáticos, encontraram taxas de 12%
de duodenite inespecífica6. Em nosso estudo, os pacientes
classificados como portadores de alterações mínimas encontraram-se na faixa etária entre 20 e 59 anos, coincidindo
com a faixa etária mais prevalente encontrada nos pacientes
dispépticos submetidos ao exame endoscópico no Serviço
de Endoscopia do Hospital São João Batista.
77
29(3):73-78
dispépticos estudados, 125 (40,5%) apresentavam queixas
de dor epigástrica9. Avaliando a prevalência de achados
endoscópicos em adolescentes (11 a 18 anos), Okello
verificou que a principal justificativa para realização da EDA
foi a de dor epigástrica (67,4%), seguida pela dispepsia
(11,9%), com predomínio do sexo feminino (71,8%) sobre o
masculino (28,2%)10.
Encontramos um percentual de doença ulcerosa péptica na
ordem de 9,9%, sendo a úlcera péptica duodenal responsável
por 7,1% deste total e a úlcera péptica gástrica por 2,8%.
Notamos um predomínio destes achados nos pacientes entre
50 e 79 anos. Tytgat em 2002, após levantamento de mais
de 22 estudos, observou uma prevalência média de doença
ulcerosa péptica de 17%, úlcera péptica gástrica de 5,5%
e úlcera péptica duodenal de 10% entre os dispépticos11.
Johnsen et al. encontraram prevalência de 8,4% de úlcera
péptica em seu estudo, achado semelhante ao nosso9.
Thomson et al., em estudo multicêntrico realizado no
Canadá, com objetivo de verificar a frequência de achados
endoscópicos clinicamente significantes em portadores de
dispepsia não investigada, encontrou prevalência de doença
ulcerosa péptica de 5,3%, sendo a úlcera gástrica responsável
por 3% deste total e a úlcera duodenal por 2,8%7. Em 2006,
11/5/10 2:44:47 PM
do Hospital São João Batista, Criciúma – SC, no período de outubro de 2008 a março de 2009
Alves em sua tese de doutorado, estudando as características
clínicas e endoscópicas de pacientes encaminhados a um
serviço de endoscopia de referência, verificou aumento
gradativo na prevalência de úlcera péptica a partir dos 30
anos. Os portadores de úlcera duodenal apresentaram
maior prevalência entre a quarta e quinta décadas de vida,
e os portadores de úlcera gástrica na década seguinte. Nos
pacientes com dispepsia tipo úlcera, o diagnóstico de úlcera
gástrica ocorreu em 3,3% dos pacientes abaixo de 30 anos e
em 15,5% dos acima de 50 anos. Já a úlcera duodenal, neste
grupo, foi responsável por 31% nos pacientes com até 30
anos e 36,6% nos pacientes entre 45 e 50 anos6.
29(3):73-78
78
Em nosso estudo, a neoplasia gástrica foi diagnosticada em um
paciente de 65 anos, do sexo masculino, cuja sintomatologia
era de plenitude pós-prandial (0,3%). Tytgat em seu estudo,
após levantamento em outras 22 publicações, encontrou
taxas de neoplasia gástrica que variaram de 0 a 3,4% (média
de 1,2%)11. Achado semelhante ao encontrado por Alves, em
sua tese de doutorado, que diagnosticou a neoplasia gástrica
em 141 pacientes (1,2%), dos 12.261 pacientes incluídos
neste estudo. Verificou também que a distribuição do câncer
gástrico em relação ao sexo e à idade era de 1,8 homens para
uma mulher, com média de idade de 65 anos6. Thomson et
al., em estudo multicêntrico com 1.040 pacientes, avaliando
a frequência dos achados endoscópicos clinicamente significantes, encontraram 2 casos de neoplasia gástrica7.
A Associação Americana de Gastroenterologia (AGA), entre
outros grupos de estudiosos e associações, recomenda
que pacientes dispépticos jovens (abaixo de 45 anos), sem
sintomas de alarme e sem investigação prévia, devam ser
submetidos a teste não-invasivo para o diagnóstico de H.
pylori. Recomendam a terapêutica de erradicação empírica
para os portadores da bactéria e o emprego de medicações
antissecretoras, por seis a oito semanas, nos casos de testes
negativos. A endoscopia estará indicada para os pacientes
que persistirem sintomáticos6,7,11.
Baseado no levantamento bibliográfico e análise dos achados
endoscópicos, dos 324 laudos de pacientes dispépticos
selecionados em nosso estudo, no período de outubro de
2008 a março de 2009, podemos concluir que a maioria
dos pacientes encaminhados para realização de endoscopia
digestiva alta apresenta dispepsia, sendo a dor epigástrica o
sintoma dispéptico mais frequente. A maioria dos pacientes
que realiza o exame endoscópico é do sexo feminino. Alguns
autores consideram o gênero feminino como fator de risco
para dispepsia funcional.
A maioria das lesões ulceradas pépticas é de localização
duodenal e, com o avançar da idade, a chance de processos
orgânicos à EDA aumenta. A maioria dos pacientes encaminhados para realização da EDA é portador de alterações
de significado clínico incerto (alterações mínimas) e/ou
apresentam exames normais à visão endoscópica; desta
forma, em nosso meio, a opção por estratégias alternativas
ao exame endoscópico para pacientes dispépticos, sem
investigação prévia, jovens e adultos de média idade (abaixo
de 45 anos), sem sintomas de alarme, deve ser considerada.
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Artigo Original
Contribuição da histopatologia na diarreia com
colonoscopia normal: análise crítica e revisão da literatura
Contribution of the histopathology in diarrhea with normal colonoscopy:
critical analysis and literature review
E
J OSÉ G ALVÃO A LVES 3
Resumo
Introdução: Dentre as várias indicações para a realização
de colonoscopias, duas das mais frequentes são a hematoquezia (20,5%) e diarreia de etiologia inexplicável (8,8%).
Cerca de 40% das colonoscopias, em estudos retrospectivos,
são normais e a realização de biópsias para histopatologia
complementar não tem sido uma rotina nos diversos serviços
de endoscopia.
Objetivos: Avaliar a contribuição da histopatologia para o
esclarecimento diagnóstico em pacientes diarreicos e com
colonoscopias normais.
Método: Foi realizado um levantamento bibliográfico no
PubMed, Scielo, Medline e Biblioteca Cochrane com as
palavras chave Diarreia e Colonoscopia normal, e levantados retrospectivamente os resultados da histopatologia de
pacientes com diarreia e com colonoscopias normais.
Resultados: Num período de 2 anos, foram realizadas 1.342
vídeocolonoscopias. Destes, 119 (8,86%) foram por diarreia,
diarreia + dor abdominal ou descargas intestinais, sendo 74
(5,51%) submetidos a biópsias endoscópicas, 34 (2,53%)
com alguma anormalidade macroscópica, e 40 (2,98%)
com colonoscopias normais. Destes 40, foram analisados
os laudos histopatológicos de 30, e 10 foram excluídos por
impossibilidade de recuperação da histopatologia. Dos 30,
29 são leucodérmicos (96,7%) e 1 melanodérmico (3,3%),
com idade entre 16 anos e 64 anos, sendo 13 masculinos
(43,3%) e 17 femininos (56,7%). O íleo terminal foi examinado
em 11 pacientes (36,7%) e não foi possível a ileoscopia em
19 (63,3%). As biópsias foram no retossigmoide em 26
pacientes (86,7%), no retossigmoide, cólon esquerdo e cólon
direito no mesmo exame em 1 (3,3%) e somente no íleo
terminal em 3 (10%). Das 30 histopatologias revistas foram
definidas como sem alterações dignas de nota em 27 (90%),
alterações inespecíficas em 1 (3,3%) e colite inespecífica
em 2 (6,7%). Em 5 pacientes havia registro da presença de
edema (16,7%), em 4, ausência de edema (13,3%), e em
21 não havia menção sobre edema (70%). Houve 22 relatos
de que as criptas estavam preservadas (73,3%) e em 8
não havia menção sobre as mesmas (26,7%). Presença de
infiltrado linfocitário ou linfoplasmocitário em 10 (33,3%),
ausência deste infiltrado em 3 (10%) e sem menção sobre o
mesmo em 17 (56,7%). Presença de eosinófilos em 3 (10%),
ausência em 8 (26,7%) e sem relato sobre eosinófilos em
19 (63,3%). Menção sobre conteúdo caliciforme adequado
em 2 (6,7%), e nenhum registro sobre este conteúdo em 28
(93,3%). Nos íleos examinados houve infiltrado linfocitário
em 2 (6,7%), infiltrado linfocitário com atrofia em 1 (3,3%),
infiltrado linfocitário e eosinofílico com atrofia em 2 (6,7%),
infiltrado neutrofílico em 1 (3,3%), sem alterações dignas
de nota em 3 (10%), e não biopsiados 2 (6,7%). Dados
negativos: ausência de granuloma, fibrose, micro-organismos
e malignidade em 3 (10%); malignidade em 4 (13,3%);
inflamação micro-organismos e malignidade em 2 (6,7%);
abscesso, granuloma, e micro-organismos em 3 (10%);
malignidade e especificidade em 3 (10%); e abscesso,
granuloma e parasitas em 1 (3,3%). Não houve relato de
dados negativos em 14 casos (46,7%).
79
29(3):79-85
K LAUS R UBACK B ERTGES 1, L UIZ C ARLOS B ERTGES 2
Conclusões: Para o diagnóstico de colite microscópica, a
literatura sugere biópsias do íleo e de vários níveis do cólon.
Na análise de 30 casos, não houve uma afirmativa definitiva
de colite linfocítica, eosinofílica ou colágena nos laudos
histopatológicos, e não houve um padrão uniforme para a
descrição dos achados microscópicos e para a definição
diagnóstica. Sugere-se uma discussão com uniformização de
critérios histopatológicos para diagnóstico à semelhança do
que foi feito com o Sistema Sidnei para a classificação das
gastrites.
1. Professor da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (MG) – SUPREMA (MD) 2. Professor da Universidade Federal de Juiz de Fora e da
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (MG) – SUPREMA (PhD) 3. Professor da Universidade Gama Filho - RJ (PhD): Endereço para
correspondência: Luis Carlos Bertges, Rua Benjamin Colucci, 50 - 3º andar - Centro - Juiz de Fora - MG - CEP. 36010-600. / e-mail:
[email protected] Recebido em: 07/06/2010. Aprovado para publicação: 09/09/2010
11/5/10 2:44:47 PM
Contribuição
dacom
histopatologia
na diarreia
com
colonoscopia
normal:
Contribuição
da histopatologia
diarreia
colonoscopia
normal:
análise
crítica
e revisão da literatura
A albuminemia
no
pré na
e pós-operatório
de cirurgias
do
sistema
digestório
Abstract
Introduction: Among many indications for colonoscopy
two very frequent are hematoquezia (20,5%) and diarrhea
of obscure etiology (8,8%). Forty percent of colonoscopies in
retrospective studies are normal and biopsies have not being
a routine.
Objective: To evaluate the contribution of histopathology in the
diagnostic of patients with diarrhea and normal colonoscopies.
Method: It was performed a bibliographic study in PubMed,
Scielo, Medline and Cochrane Library using the key words
Diarrhea and Normal Colonoscopy, furthermore were studied
retrospectively the results of histopathology of patients with
diarrhea and normal colonoscopies.
29(3):79-85
80
Results: In two years, 1.342 colonoscopies were performed.
From all 119 (8,86%) the indication was diarrhea, diarrhea plus
abdominal pain or diarrhea flushes, 74 (5,51%) undergone
to endoscopy biopsies, 34 (2,53%) having any macroscopic
abnormalit, and 40 (2,98%) with normal colonoscopies.
In thirty out of this 40 cases was possible to analyse the
histopatological report, and 10 were discharged because of
impossibility of recovering the report. Twenty nine (96,7%)
leucodermic and 1 (3,3) melanodermic, ranging from 16 to
64 years old, 13 (43,3%) male and 17 (56,7%) female. The
terminal ileum was examined in 11 patients (36,7%) and
in 19 (63,3%) it was not possible. The biopsies were taken
in the recto and sigmoid in 26 (86,7%) patients, in recto
sigmoid left colon and right colon in the same examination
in 1 (3,3%), and only in terminal ileum in 3 (10%). From the
30 histopathology reports information were collected about
no important alteration in 27 (90%), unspecific alterations
in 1 (3,3%) and unspecific colitis in 2 (6,7%). In 5 (16,7%)
there were report of edema, in 4 (13,3%) absence of edema
and in 21 (70%) no report about edema. In 22 (73,3%) there
were report of preserved crypts and in 8 (26,7%) no report
about crypts. Presence of lymphocyte or lymphoplasmocitary
infiltrate in 10 (33,3%) absence of these infiltrate in 3 (10%)
and no report about infiltrates in 17 (56,7%). Presence of
eosinophils in 3 (10%), absence in 8 (26,7%) and no report
of eosinophils in 19 (63,3%). Report of adequate caliciform
lining in 2 (6,7%) and no report of this in 28 (93,3%). In the
terminal ileum examined there were lymphocyte infiltrate
in 2 (6,7%), lymphocyte infiltrate with atrophy in 1 (3,3%),
lymphocity and eosinophil infiltrate with atrophy in 2 (6,7%),
neutrophil infiltrate in 1 (3,3%), no important finding in 3
(10%), and 2 (6,7%) not submitted to biopsies. There were
negative data: absence of granuloma fibrosis microorganisms
and malignity in 3 (10%), malignity in 4 (13,3%), inflammation
microorganisms and malignity in 2 (6,7%), abscess granuloma granuloma microorganisms in 3 (10%), malignity and
specificity in 3 (10%), abscess granuloma and parasites in 1
(3,3%). There were no report of negative data in 14 cases (46,7%).
Conclusions: For the diagnose conclusion in microscopic
colitis the literature sugest biopsies of the ileum and in many
parts of the colon. Analyzing our 30 cases there were not
a definitive conclusion of lymphocyte, eosinophil or collagen
colitis in the histopathology reports, and there were not
a uniform pattern to describe the findings to conclude the
diagnosis. We suggest a discussion in order to uniform de
histopathology criteria to reach the diagnose, as the Sydnei
System used to classify the gastritis.
Introdução
A publicação sobre fibras ópticas, realizada por H. H. Hopkins,
em 1954, estimulou vários investigadores sendo que, em 1957,
Basil Hirschowitz, da Universidade de Michigan, construiu
com sucesso um gastroscópio flexível, usando estas fibras.
A partir daí, os equipamentos evoluíram consideravelmente
e os exames endoscópicos se tornaram uma rotina na avaliação
e no tratamento das doenças digestivas (Hirschowitz 2000,
Kieser 2006).
As primeiras colonoscopias foram realizadas sob controle
radiológico, o que posteriormente foi substituído por métodos
não fluoroscópicos de identificação da topografia (Waye,
2001). Atualmente, se destaca como um dos métodos
mais completos de investigação das doenças colorretais,
com vantagens sobre outros métodos por proporcionar
a observação da mucosa colônica e, muitas vezes, do íleo
terminal, diretamente e num só tempo (Nahas 2005).
Assim como a endoscopia digestiva alta, ela foi inicialmente
empregada com a finalidade diagnóstica, e ultimamente vem
sendo usada com frequência crescente para o tratamento de
várias afecções colorretais (Nahas 2005).
As indicações são múltiplas, desde a elucidação de sangramentos até o rastreamento de câncer colorretal. Dentre
os diagnósticos, os mais frequentemente encontrados estão
a doença diverticular não complicada, os pólipos e câncer
colorretal (Nahas 2005, Silva 2003).
Cerca de 40% das colonoscopias, em estudos retrospectivos,
são normais, e a realização de biópsias para histopatologia
complementar não tem sido uma rotina nos diversos serviços
de endoscopia (Silva 2004, Sidique 2005, Prior 1987, Robert
2006, da Silva 2006).
Com objetivo de avaliar a contribuição da histopatologia para
o esclarecimento diagnóstico, realizamos estudo bibliográfico
e um levantamento retrospectivo da histopatologia em
pacientes diarreicos e com colonoscopias normais, realizadas
na Clínica de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva Ltda.
(CLIGED), de Juiz de Fora, MG.
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K. R. BERTGES, L. C. BERTGES E J. G. ALVES
Resultados
Foi realizado um levantamento bibliográfico no PubMed,
Scielo, Medline e Biblioteca Cochrane com as palavras chave
Diarreia e Colonoscopia normal para caracterização do estado da arte e delimitação do problema.
Foram levantados retrospectivamente os resultados da
histopatologia de todos os pacientes submetidos à colonoscopia com biópsias na Clínica de Gastroenterologia
e Endoscopia Digestiva de Juiz de Fora Ltda. – CLIGED,
num período de 2 anos, com indicação clínica de diarreia,
dor abdominal + diarreia ou descargas intestinais, e com
diagnóstico endoscópico de colonoscopia normal.
Foram incluídos todos os pacientes encaminhados para
colonoscopia, diagnóstica ou terapêutica, os de atendimento
ambulatorial e os hospitalizados, quase todos provenientes
da clínica privada.
O preparo foi realizado praticamente em todos, com uma
dieta com poucos resíduos nos dois dias anteriores, e com
a administração de Bisacodil® na antevéspera e solução de
Manitol® a 10% na véspera do procedimento.
Todos foram sedados e monitorados com oxímetro de pulso,
sob supervisão de um anestesiologista, principalmente
com administração de Fentanyl®, Midazolan® e Propofol®,
e examinados por três endoscopistas diferentes. Os
equipamentos usados foram os colonoscópios longos, com
tubo de inserção com 1,70 m de comprimento, das marcas
Olympus Co. e Fujinon Co.
Num período de 2 anos, foram realizadas 1.342 videocolonoscopias, principalmente com a finalidade diagnóstica.
Deste total, 119 (8,86%) foram indicadas devido à diarreia,
diarreia + dor abdominal ou ocorrência de descargas intestinais, sendo que 74 (5,51%) pacientes foram submetidos
à biópsia endoscópica, e destes, 34 (2,53%) apresentavam
alguma anormalidade macroscópica, sendo que 40 (2,98%)
tiveram o diagnóstico de colonoscopia normal. Deste total
de 40 pacientes foram analisados os laudos histopatológicos
de 30, e 10 foram excluídos por impossibilidade de recuperação da histopatologia.
Foram 29 pacientes leucodérmicos (96,7%) e 1 melanodérmico (3,3%), com idade variável entre 16 anos e 64 anos, 13
masculinos (43,3%) e 17 femininos (56,7%), com média de
41,6667 e desvio padrão de 14,4898. As indicações para a
realização de colonoscopia nos 30 pacientes estudados foi
por diarreia em 29 (96,7%), diarreia + dor abdominal em
1 (3,3%). O íleo terminal foi examinado em 11 pacientes
(36,7%) e não foi possível a ileoscopia em 19 (63,3%). Os
espécimes para exame histopatológico foram coletados no
retossigmoide em 26 pacientes (86,7%), no retossigmóide,
cólon esquerdo e cólon direito no mesmo exame em 1 (3,3%)
e somente no íleo terminal em 3 pacientes (10%).
81
29(3):79-85
Método
Dos 30 laudos histopatológicos revistos, os examinadores
definiram como sem alterações dignas de nota em 27 (90%),
alterações inespecíficas em 1 (3,3%) e colite inespecífica em
2 (6,7%) (Tabela 1).
Tabela 1 – Conclusões histopatológicas
Foram registradas as seguintes variáveis: idade, sexo, cor,
indicações para a realização do procedimento, se foi ou não
examinado o íleo terminal, resultados da avaliação macroscópica e resultados da histopatologia. Foram excluídos os
pacientes com algum dos sintomas acima que apresentavam
alguma alteração macroscópica no exame do cólon, e os
pacientes com colonoscopias normais mas que não tinham
sido submetidos às biópsias endoscópicas.
A histopatologia foi realizada por diferentes profissionais, em
diferentes Serviços de Patologia, em função da preferência
do paciente, da indicação do endoscopista ou da indicação
da seguradora de saúde. Nos laudos histopatológicos
recuperados foram observados: o relato de edema, da
integridade das criptas, a presença de linfócitos eosinófilos
ou neutrófilos, a adequação das células caliciformes, dados
negativos sobre a presença de granulomas, fibrose, microorganismos, inflamação, malignidade, abscessos e parasitas,
bem como a definição diagnóstica por parte do patologista.
Para as referências bibliográficas, utilizamos o Software
EndNote, formatação Vancouver.
Frequência
Porcentagem
Ndn
27
90
Alterações
inespecíficas
1
3,3
Colite inespecífica
2
6,7
Total
30
100
Dentre as observações histopatológicas: em 5 pacientes
havia registro da presença de edema (16,7%), em 4 ausência
de edema (13,3%) e em 21 não havia menção sobre edema
(70%) (Tabela 2).
Tabela 2 – Relato sobre a presença de edema
Frequência
Porcentagem
Com edema
5
16,7
Sem edema
4
13,3
Não relatado
21
70
Total
30
100
11/5/10 2:44:48 PM
Contribuição
dacom
histopatologia
na diarreia
com
colonoscopia
normal:
Contribuição
da histopatologia
diarreia
colonoscopia
normal:
análise
crítica
A albuminemia
no
pré na
e pós-operatório
de cirurgias
do
sistema
digestório
Com relação à preservação das criptas: houve 22 relatos de
que estavam preservadas (73,3%) e em 8 não havia menção
sobre as criptas (26,7%) (Tabela 3).
Tabela 3 – Relatos sobre a preservação das criptas
Frequência
Porcentagem
Preservadas
22
73,3
Não relatado
8
26,7
30
100
Total
29(3):79-85
82
neutrofílico em 1 (3,3%), sem alterações dignas de nota em
3 pacientes (10%), e não biopsiados 2 (6,7%) (Tabela 7).
Tabela 7 – Histopatologia do íleo terminal
Frequência
Porcentagem
Linfócitos
2
6,7
Linfócitos e
atrofia
1
3,3
Linfócitos e
eosinófilos
2
6,7
Foi relatada a presença de infiltrado linfocitário ou linfoplasmocitário em 10 casos (33,3%), de ausência deste infiltrado
em 3 (10%) e sem menção sobre o mesmo em 17 (56,7%)
(Tabela 4).
Neutrófilos
1
3,3
Ndn
3
10
Tabela 4 – Relato de infiltrado linfoplasmocitário
Sem biópsias
2
6,7
11
100
Frequência
Porcentagem
Presente
10
33,3
Ausente
3
10
Não relatado
17
56,7
30
100
Total
Houve relato de presença de eosinófilos em 3 (10%), ausência
em 8 (26,7%) e sem relato sobre eosinófilos em 19 (63,3%)
(Tabela 5).
Alguns relatórios listaram dados negativos como: ausência
de granuloma, fibrose, micro-organismos e malignidade
em 3 (10%); malignidade em 4 (13,3%); inflamação microorganismos e malignidade em 2 (6,7%); abscesso, granuloma
e micro-organismos em 3 (10%); malignidade e especificidade
em 3 (10%); e abscesso, granuloma e parasitas em 1 (3,3%).
Não houve relato de dados negativos em 14 casos (46,7%)
(Tabela 8).
Tabela 5 – Relato de infiltrado eosinofílico
Tabela 8 – Relatos de dados negativos (Ausência de:)
Total
Frequência
Porcentagem
Presente
3
10
Ausente
8
26,7
Não relatado
19
30
Total
Frequência
Porcentagem
3
10
63,3
Granuloma,
fibrose, microorganismos ou
malignidade
100
Malignidade
4
13,3
Inflamação,
microorganismos ou
malignidade
2
6,7
3
10
3
10
Abscesso,
granulomas ou
parasitas
1
10
Sem dados
negativos
14
46,7
30
100
Menção sobre conteúdo caliciforme adequado em 2 casos
(6,7%), e nenhum registro sobre este conteúdo em 28
(93,3%) (Tabela 6).
Tabela 6 – Relato sobre adequação do conteúdo
caliciforme
Frequência
Porcentagem
Adequado
2
6,7
Não relatado
28
93,3
30
100
Total
Nos casos em que houve exame do íleo terminal, a
histopatologia relatou: infiltrado linfocitário em 2 (6,7%),
infiltrado linfocitário com atrofia em 1 (3,3%), infiltrado
linfocitário e eosinofílico com atrofia em 2 (6,7%), infiltrado
Abscesso,
granulomas
ou microorganismos
Malignidade e
especificidade
Total
11/5/10 2:44:48 PM
Desde que Basil Hirschowitz apresentou à comunidade científica o primeiro fibroscópio, a endoscopia digestiva ocupou,
rápida e progressivamente, cada vez mais espaço no atendimento aos pacientes gastroenterológicos (Hirschowitz
2000). Usada inicialmente para o exame do trato digestivo
superior, rapidamente foi extendida para o cólon e, posteriormente, para as vias biliares (Hirschowitz 2000). Ultimamente, com o avanço dos equipamentos e dos acessórios,
tem sido utilizada largamente, tanto com propósitos diagnósticos, como para o tratamento de várias doenças do cólon
(Sidique 2005).
Dentre as várias indicações para a realização de colonoscopias,
duas das mais frequentes são a hematoquezia (20,5%) e
diarreia de etiologia inexplicável (8,8%) (Sidique 2005). Em
nosso material 119/1342 (8,86%) foram examinados com a
indicação de diarreia.
Alguns autores, alegando aumento do custo/benefício, têm
interrogado sobre a necessidade da realização rotineira de
biópsias em portadores de diarreia (Prior 1987, Robert 2006,
Marshall 1995), enquanto outros a tem recomendado (da
Silva 2006). Dos 149 pacientes da nossa casuística com
indicação por diarreia, 74 foram submetidos à biópsias,
34 com algum achado macroscópico e 40 com conclusão
macroscópica de colonoscopia normal.
Da Silva et al. (2006), estudando histologicamente a mucosa
colônica de pacientes com diarreia e colonoscopia normal,
encontraram: 110/162 (67,9%) com histologia normal, colite
microscópica não específica ou pequenos granulomas
isolados; 17/162 (10,5%) com achados histopatológicos com
possíveis significados clínicos, sugestivos (borderline) de colite
colágena, colite linfocítica e melanose coli; e 35/119 (21,6%)
com achados histopatológicos definidos: colite colágena,
colite linfocítica, colite microscópica mínima, colite eosinofílica,
enterocolite eosinofílica pericríptica, espiroquetose intestinal,
esquistossomose e Doença de Crohn. Concluíram que
32,1% dos pacientes têm alguma alteração histopatológica
que poderiam contribuir para o esclarecimento diagnóstico
e recomendam a coleta de material em todos os segmentos
do cólon.
Na avaliação retrospectiva dos laudos histopatológicos
dos nossos pacientes, encontramos 26/30 (86,7%) sem
alterações dignas de nota, 1/30 (3,3%) com alterações ditas
inespecíficas, e em 2/30 (6,7%) com afirmativa diagnóstica
de colite inespecífica. Não houve um diagnóstico definitivo
de colite linfocítica, eosinofílica ou colágena, apesar de haver
descrição de edema em 5/30 (16,7%), infiltrado linfocítico
em 10/30 (33,3%), e infiltrado eosinofílico em 3/30 (10%).
O que se observou de forma categórica foi a descrição de
dados negativos: ausência de granuloma, fibrose, microorganismos ou malignidade em 3/30 (10%), de malignidade
em 4/30 (13,3%), de inflamação, micro-organismos ou
malignidade em 2/30 (6,7%), de abscessos, granulomas
ou micro-organismos em 3/30 (10%), de malignidade ou
especificidade em 3/30 (10%) e de abscesso, granuloma ou
parasitas em 1/30 (3,3%).
Alguns relatos de caso de pacientes com diarreia crônica
e colonoscopias normais, envolvendo processo inflamatório
microscópico da mucosa, estão sendo apresentados. Wilcox
& Mattia (2002) publicaram um caso de colite colágena em
um paciente com diarreia crônica de causa desconhecida
associada ao uso de lansoprazol. As alterações histopatológicas desapareceram com a interrupção da droga e
recidivaram com a reintrodução da mesma.
Yusuf et al. (1999) descreveram o caso de um paciente com
50 anos de idade com história de diarreia aquosa importante
com duração de 33 anos, causadora de hipocalemia,
causada por uma enterocolite microscópica ativa crônica,
com padrões semelhantes ao da colite linfocítica, com
criptite aguda e envolvimento microscópico do íleo terminal.
Houve várias internações hospitalares durante este período,
evoluindo para insuficiência renal crônica, que não respondia
à reposição oral de potássio, e que acabou sendo tratada por
uma colectomia subtotal.
83
29(3):79-85
Discussão
Stiefelhagem (2000) chama a atenção para a possibilidade
de espru em pacientes com diarreia crônica e colonoscopia
normal. A autoimunidade é uma condição comum a várias
doenças e é também encontrada na colite linfocítica. Cindoruk
et al. (2002) fizeram colonoscopias de 50 pacientes portadores de tireoidite de Hashimoto, 5 com diarreia. Dos
cinquenta, 20 (40%) apresentavam alterações histológicas
intestinais compatíveis com colite linfocítica. Concluíram que
há alta incidência de colite linfocítica em pacientes com tireoidite
de Hashimoto, embora a maioria seja assintomática.
Paralela à discussão sobre a necessidade ou não de biópsias
de rotina em portadores de diarreia com colonoscopia normal,
está a discussão sobre a necessidade ou não de se examinar
e biopsiar o íleo terminal. Gonzáles et al. (2002) estudaram
retrospectivamente 683 ileocolonoscopias, encontrando 499
(73,06%) normais, 123 (18%) de hiperplasia linfoide e 25
(3,66%) com Doença de Crohn, demonstrando grande
porcentual de coincidência entre o diagnóstico endoscópico
e o histopatológico (96,87% nas normais, 77,77% nas
hiperplasias linfoides e 77,27% na Doença de Crohn).
Misra et al. (2006) examinaram o íleo terminal de 36 pacientes com hematoquezia e colonoscopia normal. O exame
foi normal em 31 e foram encontradas úlceras ileias em
dois e nodularidade com ulceração, lesão de Dieulafoy e
angiodisplasia em outros três. Outros que questionaram
a necessidade de se avançar na investigação foram Soon
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Contribuição
dacom
histopatologia
na diarreia
com
colonoscopia
normal:
Contribuição
da histopatologia
diarreia
colonoscopia
normal:
análise
crítica
A albuminemia
no
pré na
e pós-operatório
de cirurgias
do
sistema
digestório
29(3):79-85
84
et al. (2004). Estudaram retrospectivamente 96 pacientes
com ileocolonoscopias normais e que se submeteram em
sequência à seriografia do delgado. Concluem que o trânsito
baritado raramente é necessário, só devendo ser realizado se
a suspeita de doença no delgado é muito alta. Recomendam
ainda que, nos pacientes com suspeita de Doença de Crohn,
é importante biopsiar o íleo, mesmo que macroscopicamente
pareça normal.
Na colite colágena, há espessamento da membrana basal
com aumento do tecido colágeno neste nível (Quadro 1), e
na colite linfocítica há aumento do infiltrado inflamatório da
lâmina própria (Quadro 2) com predomínio dos linfócitos CD8,
citotóxicos (Coronel 2005). Ambas podem causar diarreia
crônica ou intermitente, e só podem ser diagnosticadas por
histopatologia. Na suspeita de colite microscópica deve-se
biopsiar todo o cólon para diagnóstico histopatológico.
No nosso estudo verificamos que o íleo foi examinado em
11/30 (36,7%) das vezes, todos com o diagnóstico de
ileoscopia normal. Quando verificamos a histopatologia,
observamos ausência de alterações em 3/30 (10%), infiltrado
linfocítico em 2/30 (6,7%), infiltrado linfocítico + atrofia em
1/30 (3,3%), infiltrado linfocítico + infiltrado eosinofólico
+ atrofia em 2/30 (6,7%), e infiltrado neutrofílico em 1/30
(3,3%). Da mesma forma que para o cólon, nenhum laudo
emitiu um diagnóstico definitivo, limitando-se a descrever os
achados.
Quadro 1 – Critérios histológicos de diagnóstico
de colite colágena
a) Capa colágena subepitelial com 10µm, distribuída de
forma espessa e difusa (Vermelho Congo)
Outra variável que deve ser observada é a possível alteração
histológica que pode ser produzida pelo preparo para a
realização da colonoscopia. Pockros & Foroozan (1985)
demonstraram que o preparo padrão (citrato de Magnésio
e derivado de Senna) para colono achata a superfície
epitelial das células, causa depleção de células caliciformes e
aumenta o edema na lâmina própria, enquanto que lavagens
com Golytely preservam a histologia normal. Nos pacientes
submetidos à colonoscopia na Cliged – Juiz de Fora, o
preparo, em sua maioria foi realizado com a utilização de
Bisacodil® na antevéspera e solução de Manitol® a 10% na
véspera do procedimento.
O local onde coletar o material para exame também é motivo
de discussão. A histopatologia num reto normal pode não
corresponder à histopatologia de um cólon direito por
exemplo. Kayaselcuk et al. (2004) estudaram a membrana
basal subepitelial em pacientes com colonoscopia normal.
Encontraram mais infiltrados no reto e no ceco e nenhum
com característica de colite colágena. A maior espessura da
membrana foi encontrada na mucosa retal sem correlação
com idade ou sexo, mas correlacionada positivamente com a
intensidade do processo inflamatório.
Da Silva et al. (2006) recomendam a coleta de material em
todos os segmentos do cólon. Em nossos casos, o material
para histopatologia foi coletado no reto em 26/30 (86,7%)
dos casos e no cólon direito, cólon esquerdo, sigmoide e reto
em 1/30 (3,3%). Em 3/30 (10%), a biópsia só foi realizada
no íleo.
O que se pode dizer é que o estudo e o tratamento de pacientes
com diarreia crônica não é simples, e frequentemente requer
o seguimento de várias etapas. Diversas doenças estão
incluídas na lista do diagnóstico diferencial, e, dentre elas, a
colite microscópica (colite colágena + colite linfocítica) nos
doentes com aspecto macroscópico normal na colonoscopia.
b) Lesão epitelial como achatamento e separação
c) Inflamação da lâmina própria, principalmente com
células mononucleares
d) O número de linfócitos intraepiteliais pode estar
aumentado
Quadro 2 – Critérios histológicos de diagnóstico
de colite linfocítica
a) Presença de 20 ou mais linfócitos para cada 100 células
epiteliais
b) Lesão epitelial como achatamento e depleção de
mucina
c) Inflamação da lâmina própria, principalmente com
células mononucleares
d) Capa colágena subepitelial com < de 10µm
Quando analisamos a histopatologia dos nossos 30 casos,
observamos que não há um padrão uniforme de relato tanto
para os dados positivos, como a presença de infiltrado de
células inflamatórias ou lesões das criptas, como para os
dados negativos, como a presença de granulomas, fibrose,
micro-organismos, abscessos, malignidade, especificidade,
parasitas, etc.
Dá-nos a impressão que os histopatologistas não se
detêm nas medições e nas contagens necessárias para a
caracterização, principalmente da colite colágena e da colite
linfocítica, condições que, pelo que foi discutido, podem
justificar a presença de diarreia com exame colonoscópico
normal. Concluímos que a literatura sugere biópsias do íleo
e de vários níveis do cólon e que, em nosso material, não
houve por parte dos histopatologistas um padrão uniforme
para a descrição dos achados microscópicos e para a
definição diagnóstica de colite microscópica.
O que sugerimos é que, a exemplo do que foi feito para as
gastrites com a classificação de Sydney (Mainguet et al.
1993), possa ser discutida, entre clínicos, endoscopistas
e patologistas, uma uniformização histopatológica para o
diagnóstico das colites microscópicas.
11/5/10 2:44:48 PM
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85
29(3):79-85
Referências
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Artigo de Revisão
Contexto epidemiológico atual da
infecção por Helicobacter pylori
Current Epidemiological Context Helycobacter pylori infection on
J OSÉ M IGUEL L UZ P ARENTE 1, M ÍRIAN P ÉRPETUA P ALHA D IAS P ARENTE 2
29(3):86-89
86
Introdução
Incidência
O Helicobacter pylori (H. pylori) é uma bactéria gramnegativa que coloniza a mucosa gástrica, onde está
relacionada com alguns processos patogênicos, sejam
inflamatórios (gastrite crônica e doença ulcerosa péptica)
ou neoplásicos (adenocarcinoma e linfoma MALT). A
infecção pelo H. pylori é uma das mais prevalentes
entre os seres humanos, estimando-se que afete aproximadamente metade da população mundial em todos os
continentes, havendo correlação inversa entre taxas de
prevalência e situação socioeconômica da população.1,2
Entre as populações com condições de vida precárias, em
geral naquelas residentes nos países subdesenvolvidos,
ocorre aquisição por H. pylori já mesmo nos primeiros
meses de idade. A taxa de novos casos por ano
dentre a população infantil é extremamente elevada,
podendo alcançar 4,0% a 5,0%. Na Turquia, Özen e col.3
encontraram incidência global de 14,0%, que ocorreu
principalmente antes de 10 anos de idade. A partir de
nove anos de idade, as taxas de conversão e reversão
espontânea foram equivalentes, razão pela qual não
houve modificação da prevalência subsequentemente.
A aquisição da infecção pelo H. pylori ocorre principalmente durante a infância e, como de forma geral
não há clareamento espontâneo do micro-organismo,
o indivíduo passa a albergar a bactéria por toda sua
vida. Em razão disso, os estudos de prevalência têm
demonstrado que há aumento cumulativo do número
de indivíduos infectados nas faixas etárias mais velhas,
tanto na população infantil quanto no início da vida
adulta dos indivíduos. Já entre a população adulta,
há menor taxa de aquisição da infecção, que resulta
em pequeno incremento na taxa de prevalência ao
longo desta fase da vida. Por conseguinte, as taxas
de prevalência observadas nas diversas populações
refletem, sobretudo, àquelas condições de vida que os
indivíduos apresentavam durante a infância, que então
são consideradas fatores de risco determinantes para a
aquisição da infecção pelo H. pylori.2
De fato, outros estudos em países subdesenvolvidos
têm demonstrado que a incidência da infecção entre os
adultos parece ser um pouco menor, tendo em vista que a
grande maioria da população já foi contaminada no início
da adolescência. Mesmo assim, o risco de aquisição da
infecção entre a pequena parcela de adultos susceptíveis
ainda persiste nessa fase da vida das pessoas, podendo
atingir até 1,0% por ano, mas é bem menor se comparada
à elevada incidência observada na infância.4
Por outro lado, a incidência da infecção por H. pylori nos
países desenvolvidos é bem mais baixa, variando entre
1,0% a 2,0% por ano em crianças6 e 0,1% a 1,1% por
ano na população adulta.5 Nesses países, a aquisição da
infecção também ocorre principalmente na infância, mas
também mantém um risco potencial de surgimento de
1. Professor Assistente de Gastroenterologia, Universidade Federal do Piauí (UFPI) / Supervisor da Residência Médica em
Gastroenterologia da UFPI. 2. Professora Assistente de Epidemiologia, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do
Piauí (UESPI). Endereço para correspondência: José Miguel Luz Parente - Rua Professora Julieta Neiva Nunes, 5.821 - Bairro
Uruguai - CEP 64057-085 - Teresina – PI. Recebido em 02/07/2010. Aprovação para publicação em 29/07/2010.
11/5/10 2:44:48 PM
J. M. L. PARENTE, M. P. P. D. PARENTE
Prevalência
A prevalência da infecção por H. pylori nos países
subdesenvolvidos e em desenvolvimento é muito elevada,
podendo atingir até 50% das crianças já aos cinco anos de
idade e acima de 70% aos 10 anos de idade.7 Este fato devese à aquisição acelerada do micro-organismo no início da
infância e a sua perpetuação indefinidamente nos indivíduos
contaminados, que determinam aumento cumulativamente
das taxas de prevalência nas gerações mais velhas de uma
determinada população. Os estudos populacionais nessas
regiões com precárias condições de vida têm demonstrado
que, de forma geral, as taxas de prevalência caracterizam-se
por rápida elevação com a idade desde o início da infância,
atingindo um platô em torno de 80% a partir de 20 anos de
idade.2,8
Estudos recentes em populações infantis continuam
demonstrando a elevada prevalência desta infecção nos
países subdesenvolvidos. Em Bangladeschi, Bhuiyan e col.9
encontraram resultados positivos em 50,0% das crianças
desde recém-nascidas até dois anos de idade quando foi
utilizada pesquisa de antígenos fecais específicos anti-H.
pylori. No Egito, Mohammad e col.10 detectaram prevalência
de 72,4% em crianças escolares de seis a quinze anos de
idade, quando foi utilizado teste respiratório com13 C-Uréia.
Estudos populacionais conduzidos no Brasil indicam que as
taxas de prevalência da infecção por H. pylori ainda é muito
elevada, seja em regiões urbanas ou rurais, em crianças ou
adultos. Pesquisas realizadas nos últimos anos em áreas com
inadequadas condições de vida de Teresina (Piauí) e Fortaleza
(Ceará) demonstraram elevadas taxas de prevalência já
nos primeiros anos de vida. Em Teresina, Parente e col.7
observaram em crianças de baixa renda com idades entre
seis meses e 12 anos, utilizando pesquisa de antígeno fecal
específico anti-H. pylori (HpSA), taxa de prevalência global
de 56,0%, mas a frequência foi superior a 70,0% nas faixas
etárias acima de seis anos de idade. Resultados semelhantes
foram encontrados no Ceará por Rodrigues e col.11 e Braga e
col.12 utilizando teste respiratório com 13 C-Uréia, prevalência
global de 55,8% (crianças de seis meses a 14 anos) e 40,0%
(crianças até seis anos de idade), respectivamente.
Entre adultos assintomáticos, as pesquisas epidemiológicas
para detecção de H. pylori confirmam a tendência observada
na infância, demonstrando que a prevalência da infecção
por H. pylori é extremamente alta no nosso país, podendo
alcançar taxas tão elevadas quanto 86,0% e 97,9% em
populações adultas da região amazônica.13,14 Por outro lado,
Zaterka e col.15 detectaram uma prevalência de 65,3% entre
doadores de sangue assintomáticos na cidade de São Paulo.
Esta taxa da infecção, um pouco menor, possivelmente reflete
a melhoria da qualidade de vida da população estudada no
estado mais desenvolvido do Brasil.
Nos países desenvolvidos, a prevalência do H. pylori é muito
mais baixa, quando comparada às taxas dos países mais
pobres. Na infância, em geral, as taxas de prevalência são
inferiores a 10% aos 10 anos de idade e a 40% na população
adulta.16 Recentes estudos epidemiológicos populacionais
em crianças corroboram a tendência de redução nas taxas de
prevalência nestes países. Na Espanha, a prevalência global
entre crianças de um a 14 anos foi de 15,8%.17 Na Alemanha, as
avaliações de um grande número de crianças aos três e quatro
anos de idade seguidas em estudo de coorte mostraram que
a prevalência foi de apenas 2,4% e 3,0%, respectivamente.18,19
Na Austrália, um estudo soroepidemiológico incluiu crianças
e adultos, de um a 59 anos, encontrando prevalência global
de 15,1%, com variações nas diversas faixas etárias de 4,0%
a 10,0% até 19 anos de idade, e 12,4% a 22,8% entre 20
anos e 59 anos.20 Resultados semelhantes foram obtidos
na Dinamarca, com prevalência de 17,5% entre adultos com
idades entre 40 anos a 60 anos.21
87
(autores) Mudanças
recentes na prevalência
29(3):86-89
novos casos ao longo da vida da população adulta quando
comparado ao risco maior observado na infância.2,6
Ao longo do século XX, vários países sofreram rápida
melhoria dos padrões de vida, que pode ser mensurada por
elevados Índices de Desenvolvimento Humano (IDH). Como
resultado, no que diz respeito à infecção por H. pylori, tem
sido observado um declínio progressivo na sua frequência
nos países da Europa ocidental, Estados Unidos da América,
Canadá, Austrália e Japão.16-24
A redução na frequência desse micro-organismo também já
pode ser detectada nos países emergentes, ou seja, naqueles
que estão em processo de industrialização e consequente
melhoria das condições de vida das suas populações. Na
Rússia, Tkachenko e col.25 demonstraram que, entre 1995 e
2005, houve uma dramática redução de 44,0% para 13,0% na
prevalência da infecção por H. pylori em crianças. Na China,
dois estudos realizados em 2008 encontraram resultados
muito distintos: em uma população rural de crianças e
adolescentes, com idades entre cinco a 20 anos, a prevalência
foi de 60,4%; já outra população de crianças residentes em
Hong Kong, com melhores condições de vida, apresentou
prevalência de apenas 13,1%.26,27
Esse fenômeno também já pode ser observado no Brasil,
ainda que em estudos isolados. A pesquisa acima referida
conduzida no Piauí mostrou que a prevalência da infecção
por H. pylori era completamente diferente em duas populações com níveis socioeconômicos distintos: no grupo
com elevado padrão socioeconômico, a taxa foi de 16,4%
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Hepatite
pelo
Víruspor
E: Helicobacter
Atualizaçãopylori
2008
Contexto epidemiológico
atual da
infecção
enquanto no grupo de crianças pertencentes a comunidades
com precárias condições de vida e residentes em favelas a
prevalência global foi de 55,0%, chegando a ser superior a
70,0% nas faixas etárias de cinco a doze anos de idade.7 Essas
marcantes diferenças das taxas de infecção por H. pylori
foram confirmadas por estudos posteriores conduzidos por
Rabelo-Gonçalves e col.28 e Hara e col.29 que compararam os
resultados da pesquisa realizada em Teresina com crianças
residentes em Campinas e pertencentes a diferentes níveis
socioeconômicos. Os resultados comparativos entre as
populações destas duas cidades demonstraram que o
contágio ocorre mais precocemente e atinge taxas mais
elevadas nas crianças com situação socioeconômica mais
baixa e com condições sanitárias mais precárias.
29(3):86-89
88
Similarmente, um estudo de prevalência na população adulta
de Pelotas (Rio Grande do Sul), realizado por Santos e col.30 ,
mostrou que a taxa global de infecção pelo H. pylori foi de
63,4%, que é semelhante àquela observada posteriormente
por Zaterka e col.15 em São Paulo, (65,3%). Entretanto,
quando a população foi estratificada por anos de escolaridade
e renda, foi demonstrado que os grupos com maior número
de anos de estudo (> 11 anos) e com renda familiar acima
de cinco salários mínimos, apresentaram menores taxas
da infecção. Estes estudos vêm demonstrando, portanto,
que há inter-relação entre as precárias condições de vida
nas populações brasileiras de baixa renda e a aquisição da
infecção por H. pylori; e que a melhoria do padrão de vida
em segmentos dessas populações, sobretudo nas regiões
urbanas mais desenvolvidas, tem correlação direta com o
declínio da infecção humana por H. pylori no nosso meio.
Conclusão
A análise dessas mudanças observadas quanto à prevalência
da infecção por H. pylori indica claramente que a melhoria das
condições de vida das populações, mesmo nas regiões mais
subdesenvolvidas, pode promover drástica redução desse
micro-organismo entre os seres humanos. Faz-se necessário,
todavia, confirmar essa tendência em estudos mais amplos,
englobando maiores contingentes populacionais. Neste
sentido, outro estudo está sendo desenvolvido, envolvendo
várias regiões do Estado do Piauí e todas as faixas de renda,
aleatoriamente dentre a população infantil. Pretende-se traçar
o perfil epidemiológico da infecção pelo H. pylori nessa região,
bem como determinar os fatores de risco para aquisição
deste patógeno dentre as faixas etárias consideradas mais
críticas e susceptíveis ao contágio.
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11/5/10 2:44:48 PM
Relato de Caso
Pileflebite mesentérica secundária à diverticulite
Mesenteric pylephlebitis secondary a diverticulitis
R OBERTO A. G UIMARÃES 1, D ANIELA M. S UETH 2, M ARIA DA G LÓRIA C. R. M. B ARROS 3, M ARCELO A. V IEIRA 4,
J AQUELINE M. Q UEIROZ 5, S AULO F ERREIRA DE S OUZA R AMBALDI 6, J OSÉ P EDRO R ODRIGUES R AVANI 7
S ERVIÇO
DE
G ASTROENTEROLOGIA
DO
H OSPITAL S ÃO J OSÉ
DO
A VAÍ , I TAPERUNA , RJ, B RASIL
of patient with diagnosis of mesenteric Pylephlebitis
secondary a colonic diverticulitis.
Resumo
29(3):90-92
90
Pileflebite é uma complicação incomum das infecções
intra-abdominais e está associada à alta mortalidade.
A patogenia ainda não está esclarecida. O diagnóstico
permanece difícil e frequentemente é tardio, uma vez
que a clínica é inespecífica e é necessário um elevado
grau de suspeição.
Na maioria dos casos, o prognóstico é favorável. O
fator mais importante é a precocidade no diagnóstico
e a imediata antibioticoterapia específica. Relatamos
um caso de um paciente com diagnóstico de pileflebite
mesentérica secundária à diverticulite colônica.
Unitermos: Pileflebite, Diverticulite, Infecção Intraabdominal.
Summary
Pylephlebitis is a uncommon complications of intraabdominal suppuration and associated with high mortality.
The pathogenic is not clear and diagnosis remains delay
because of its nonspecific symptoms and is necessary
high clinical suspicion.
Keywords: Pylephlebitis, Diverticulitis, Intraabdominal
Suppuration.
Introdução
Diverticulite colônica é um processo inflamatório que
pode envolver tecidos adjacentes e estruturas vasculares
e, em raríssimos casos, estar associada a tromboflebite
séptica da veia mesentérica e porta. O diagnóstico é
obtido somente por achados radiológicos, tais como
trombose desses vasos, podendo se associar à presença
de gás dentro dos mesmos.
A precocidade do diagnóstico é fator primordial no
prognóstico dos pacientes pela possibilidade da
instituição de antibioticoterapia específica, já que a
taxa de mortalidade é elevada (30%)1-7. O objetivo
desse trabalho é relatar um caso de um paciente com
diagnóstico de pileflebite da veia porta e mesentérica
secundária à diverticulite colônica.
Relato do Caso
In the major of cases the prognostic is favorable. The
most important determinants for the prognosis is early
diagnosis and adequate medical. We report a case
PMMN, sexo masculino, 84 anos, aposentado, natural de
Itaocara (RJ) foi internado no Hospital São José do Avaí
1. Mestre em Gastroenterologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia e da
Federação Brasileira de Hepatologia. 2. Residente de Clínica Médica do Hospital São José do Avaí, Itaperuna, RJ, Brasil. Membro Aspirante da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. 3. Residente de Clínica Médica do Hospital São José do Avaí, Itaperuna, RJ, Brasil.
4. Residente de Clínica Médica do Hospital São José do Avaí, Itaperuna, RJ, Brasil. 5. Graduanda em Medicina da Universidade Iguaçú,
Campus V, Itaperuna, RJ, Brasil. 6. Graduando em Medicina da Universidade Iguaçú, Campus V, Itaperuna, RJ, Brasil. 7. Graduando em
Medicina da Universidade Iguaçú, Campus V, Itaperuna, RJ, Brasil. Endereço para correspondência: Daniela M. Sueth. Rua Apolinário
Cunha. 115/501 - Bairro Cidade Nova - Itaperuna, RJ CEP.: 28300-000 - Telefone: (22) 38220051/ (22) 99197527 E-mail: dmsueth@
yahoo.com.br Recebido em: 24/06/2009 Aprovado para publicação: 30/03/2010.
11/5/10 2:44:48 PM
R. A. GUIMARÃES, D. M. SUETH, M. G. BARROS, M. A. VIEIRA, J. M. QUEIROZ, S. F. S. RAMBALDI E J. P. R. RAVANI
Como sintomas associados, relatou fossa ilíaca esquerda
de início há 25 dias e icterícia. Ao exame, encontravase taquicárdico, ictérico ++/4+, hepatomegalia e dor à
palpação superficial e profunda em fossa ilíaca direita,
associada a sinais de irritação peritoneal nessa região. Os
exames laboratoriais demonstravam leucocitose com desvio
para esquerda (leucócitos totais = 19.800/mm3 com 12% de
bastões), hiperbilirrubinemia (9mg/dl com predomínio de
bilirrubina indireta – 5,5mg/dl) e aminotransferases elevadas
(AST = 55U/l; ALT = 43 U/l).
Suspeitou-se de diverticulite e atribuindo à “convulsão”
relatada pelo paciente como episódios de bacteremia, foi
solicitado tomografia computadorizada abdominal que
revelou doença diverticular em sigmoide, colón esquerdo
com densificação da gordura adjacente ao colón esquerdo e
presença de gás fora de alça intestinal e na veia mesentérica
superior.
Foi solicitada uma ultrassonografia com Doppler para estudo
do fluxo nesse vaso, que mostrou ausência de fluxo em veia
mesentérica superior. Com o diagnóstico de tromboflebite
secundária à diverticulite, foi iniciado ceftriaxona, ampicilina e
metronidazol por 21 dias.
A evolução foi favorável e o paciente recebeu alta com
23 dias de internação hospitalar permanecendo em acompanhamento ambulatorial. Três meses após a internação, o
paciente permanece assintomático (Figuras 1 e 2).
Figura 1
Discussão
Pileflebite ou tromboflebite séptica da veia porta ou de suas
tributárias é doença grave e rara, que antes do advento
dos antibióticos tinha 100% de mortalidade. Geralmente é
secundária a um processo infeccioso intraabdominal, mas
pode também estar associada a um estado de hipercoagulabilidade que predisponha à piletrombose, seguida de
infecção secundária 2-6,8.
A patogenia ainda não está esclarecida. Três mecanismos
são propostos: translocação bacteriana que promove a
interação entre o agente infeccioso e o endotélio, que
desencadearia a cascata de coagulação com consequente
formação de piletrombose; ocorrência de trombose do
sistema porta seguido de infecção, e/ou ambos. Os agentes
mais comumentes encontrados são Escherichia coli,
Bacterioides fragilis, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae
e Enterobacter ssp 2,6,7,9.
O diagnóstico permanece difícil e frequentemente tardio,
uma vez que a clínica é inespecífica, sendo necessário um
elevado grau de suspeição. Dor abdominal, icterícia e febre
são os sintomas mais comuns e estão presentes na maioria
dos casos. As complicações ocorrem em cerca de 50% dos
pacientes e incluem colangite e abscesso hepático, que
geralmente são múltiplos1,6-7. Os exames complementares mais
valiosos para elucidação diagnóstica são a ultrassonografia
com Doppler, que demonstra a trombose da veia porta e de
suas tributárias e a angiotomografia computadorizada que,
além de demonstrar a tromboflebite da veia porta ou de
seus ramos, também é capaz de identificar sua etiologia e a
presença de complicações1,6,7,9.
91
29(3):90-92
relatou que há uma semana iniciou quadro de tremores
generalizado associado à febre de 39ºC, que cessava com o
uso de antipiréticos.
Figura 2
Tomografia computadorizada de abdome,
corte axial, demonstrando doença diverticular de sigmoide
e cólon esquerdo com densificação da gordura adjacente ao cólon
esquerdo, associado à presença de gás fora de alça intestinal
e na veia mesentérica superior
Tomografia computadorizada de abdome, reconstrução coronal,
demonstrando doença diverticular de sigmoide e cólon esquerdo,
com densificação da gordura adjacente ao cólon esquerdo
associado à presença de gás fora de alça intestinal e na veia
mesentérica superior
11/5/10 2:44:48 PM
Pileflebite mesentérica secundária à diverticulite
O tratamento baseia-se na instituição de antibioticoterapia
de largo espectro por tempo prolongado, no mínimo
duas semanas. Indicar anticoagulação nesses pacientes
permanece controverso. Harch and cols. 10 defendem
seu uso pela possibilidade da extensão do processo a
isquemia entérica 1,5,10.
Atualmente, na maioria dos casos, o prognóstico é
favorável pela existência de exames complementares
confirmatórios e a possibilidade da administração de
antibióticos de largo espectro.
Vale ressaltar que o fator mais importante no prognóstico é a precocidade no diagnóstico e instituição imediata da terapia clínica. A abordagem cirúrgica está
indicada em casos selecionados, como na presença de
abscessos hepáticos múltiplos e nos casos de deteriorização clínica 6.
29(3):90-92
92
Concluímos que a pileflebite é complicação incomum
das infecções intra-abdominais. O diagnóstico deve
ser considerado em qualquer paciente com infecção
intraabdominal grave, que curse com alteração clínica e
laboratorial sugestiva de doença hepática ou bacteremia.
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11/5/10 2:44:49 PM
Relato de Caso
Úlcera de cameron como causa
incomum de anemia por deficiência de ferro
Cameron ulcer as uncommon cause of iron-deficiency anemia.
R AFAEL D ENADAI P IGOZZI DA S ILVA 1; R AFAEL A LICEDA F ERRAZ 1; V IVIANE A LESSANDRA C APELLUPPI -T ÓFANO 2;
R OGÉRIO S AAD -H OSSNE 3; F ÁBIO V IEIRA T EIXEIRA 4
TRABALHO REALIZADO NO SERVIÇO DE ENDOSCOPIA, CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO E COLOPROCTOLOGIA – UNIGASTRO / ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
(ABHU), MARÍLIA-SP, BRASIL.
Úlceras de Cameron são lesões lineares crônicas dispostas sobre as pregas da mucosa, ao nível da impressão
diafragmática, em pacientes portadores de hérnia hiatal. Sua relevância clínica deve-se ao potencial risco de
complicação gastrointestinal, como sangramento agudo
ou crônico e anemia ferropriva. Geralmente, o diagnóstico é incidental por endoscopia digestiva alta. Inibidores
da bomba de prótons são essenciais para a condução
dos casos e a administração de ferro quando a anemia
estiver associada. Entretanto, situações refratárias se
beneficiam do tratamento cirúrgico. Apresentamos um
caso desta entidade em uma paciente de 50 anos na
pós-menopausa que evoluiu com anemia por deficiência
de ferro e exames endoscópicos iniciais normais.
Unitermos: Úlcera de Cameron, Hérnia Hiatal, Anemia
ferropriva, Sangramento gastrointestina
the conduct of cases and the administration of iron
when the anemia is associated. Already, the benefit of
surgery is in refractory cases. We present a case of this
entity of a 50-year-old patient in postmenopausal who
developed anemia due to iron deficiency and normal
initial endoscopy.
Keywords: Cameron Ulcer, Hiatal Hernia, Iron-deficiency Anemia, Gastrointestinal Bleeding
93
29(3):93-95
Resumo
Introdução
Úlceras de Cameron (UC) são lesões que ocorrem no
saco de uma hérnia hiatal (HH)1,3,4. Foi inicialmente
descrita por Cameron & Higgins, em 1986, como lesões
lineares crônicas dispostas sobre as pregas da mucosa,
ao nível da impressão diafragmática, em 36 (33,02%) dos
109 pacientes com HH volumosas2. Aparecem em até
5,2% dos pacientes com HH submetidos à endoscopia
digestiva alta (EDA)3.
Summary
Cameron ulcers are chronic linear lesions willing on the
mucosal folds, the level of diaphragmatic impression, in
patients with hiatal hernia. Its clinical relevance is due
to the potential risk of gastrointestinal complications,
such as acute or chronic bleeding and anemia. Usually,
the diagnosis is incidental by upper gastrointestinal
endoscopy. Proton pump inhibitors are essential for
Sua patogênese não é ainda completamente entendida, existindo algumas hipóteses para o seu aparecimento 2,3,6,12, sendo que geralmente o seu achado é
incidental 3,4, como causa de hemorragia digestiva alta
aguda ou crônica e anemia ferropriva 3-6.
A EDA é considerada padrão-ouro no diagnóstico 4,11.
Estas lesões devem sempre ser investigadas em casos
1. Acadêmicos da Faculdade de Medicina da Universidade de Marília, Marília-SP, Brasil. 2. Professora Doutora da Disciplina
de Hematologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Marília, Marília-SP, Brasil. 3. Professor Doutor Assistente do
Departamento de Cirurgia e Ortopedia e do Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais da Faculdade de Medicina - UNESP
Botucatu, Botucatu-SP, Brasil. 4. Professor Doutor Voluntário do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina
- UNESP Botucatu e Médico da UNIGASTRO, Marília-SP, Brasil. Endereço para correspondência: Fábio Vieira Teixeira –
UNIGASTRO - Rua Dr. Próspero Cecílio Coimbra, 80 – Cidade Universitária - Marilia – São Paulo – Brasil - CEP 17525-160 – Tel. /
fax (14) 2105- 4562 - e-mail [email protected]. Recebido: 27/04/2010. Aprovação: 27/09/2010.
11/5/10 2:44:49 PM
Úlcera de cameron como causa incomum de anemia por deficiência de ferro
de HH12 e, principalmente, em pacientes com hemorragia
digestiva obscura e anemia ferropriva13.
O tratamento deve ser individualizado3. O inibidor de bomba
de prótons (IBP) é a primeira opção terapêutica nos casos
de hemorragia digestiva secundária a UC12, e, além disto,
a suplementação com ferro deve ser rotina nos pacientes
ferropênicos4,6. E somente nos casos refratários a cirurgia
deve ser considerada12.
Também em 2008 foi solicitada nova EDA, constatando-se
saco herniário com a presença de úlcera de aproximadamente
4 mm (Figura A e B). O diagnóstico foi de hemorragia
digestiva crônica por úlcera de Cameron em hérnia de hiato
recidivada.
Relatamos um caso de UC em que a paciente na pósmenopausa evoluiu com anemia por deficiência de ferro e
exames endoscópicos iniciais normais.
Medicada com IBP e suplemento de ferro. Evoluiu com
melhora do quadro clínico e normalização dos valores
hematimétricos.
Discussão
Relato de Caso
Paciente do sexo feminino, 50 anos, procedente de LondrinaPR. Foi encaminhada para avaliação de anemia. Relatou dores
nas pernas e astenia há 6 meses. Sem passado de perdas
sanguíneas evidentes. Menopausa há 4 anos. Foi submetida
à correção cirúrgica de hérnia de hiato há 3 anos.
29(3):93-95
94
ferritina: 4,22 ng/ml. A pesquisa de sangue oculto nas fezes
foi positiva, sendo então submetida à nova colonoscopia total
que novamente não demonstrou alterações.
A paciente já havia sido tratada em outro serviço, e apresentava
alguns exames de 2006: colonoscopia e endoscopia digestiva
alta (EDA) sem alterações.
Em 2008, em nosso serviço, a ectoscopia apresentou-se
descorada (++/4+). Os sinais vitais foram normais. Ao exame
abdominal evidenciou-se dor à palpação profunda em região
epigástrica. O hemograma realizado na ocasião mostrou
anemia ferropriva com hemoglobina: 9,8 g/dL, hematócrito:
29,8%, volume corpuscular médio: 67,8 fl, hemoglobina
corpuscular média: 28,7 g/dL, ferro sérico: 27 ug/dL e
A principal causa de anemia carencial no mundo é a ferropriva. Existem inúmeras causas para esta ferropenia incluindo
insuficiência na dieta e aumento nas necessidades, como nos
distúrbios menstruais, na gravidez e hemorragia. Nesta última,
entram como diagnósticos diferenciais várias afecções, sendo
exemplo a UC7.
Cameron1 em 1976 publicou uma série com pacientes
portadores de HH e os resultados forneceram evidência
de que grandes HH podem ser causa de anemia crônica
secundária à perda sanguínea digestiva, não sendo, portanto,
causado por esofagite de refluxo. Cenário este reafirmado,
anos mais tarde, por um estudo prospectivo de base
populacional5 que seguiu 5.069 pacientes adultos durante
vinte anos, concluindo que a HH deve ser considerada como
uma possível causa de anemia por deficiência de ferro. Já a
relação da anemia ferropriva com a esofagite merece estudos
mais apronfudados5.
Figura A
Figura B
Endoscopia digestiva alta revelando, à retrovisão, alargamento
de pilares e presença de úlcera em fundo gástrico.
11/5/10 2:44:49 PM
R. D. P. DA SILVA; R. A. FERRAZ; V. A. CAPELLUPPI-TÓFANO; R. SAAD-HOSSNE; F. V. TEIXEIRA
Weston3, em seu artigo sobre o tema, evidencia que a
prevalência de UC aumenta juntamente com o aumento da
HH. E ainda relata que, em aproximadamente dois terços dos
casos, as lesões são múltiplas. Isquemia, trauma mecânico e
acidez podem exercer papel em sua patogênese, que não é
completamente entendida2,3,6,12.
Estudos mostram que, mesmo com a conscientização sobre a
existência desta lesão, elas acabam por serem frequentemente
visualizadas como achado incidental de EDA3,4. Weston3
relatou que aproximadamente 50% das lesões foram achados
acidentais na endoscopia realizada por outro motivo.
UC deve ser sempre investigada em casos de HH12; a EDA
é considerada como padrão-ouro no diagnóstico mas é
frequente que se percam essas lesões4,11. Neste contexto, a
repetição de exames provavelmente tem o seu maior valor
em pacientes com hemorragia digestiva obscura e anemia
ferropriva13.
Estudos atuais sobre a avaliação do trato gastrointestinal alto
em casos de anemia ferropriva mostram que a associação
de EDA com a enteroscopia ou colonoscopia aumentam as
taxas de diagnóstico8,9,13. E em especial no caso da UC, muitas
vezes, é necessário mais de um exame para diagnosticá-las4.
Fireman et al.7 avaliaram o papel da endoscopia em 43 mulheres
na pré-menopausa com anemia ferropriva. Eles encontraram
que em 55,8% dos casos havia doenças do trato gastrointestinal superior, sendo 3 (7%) casos UC, concluindo
que estas pacientes podem se beneficiar de investigação
endoscópica.
As principais causas de anemia ferropriva em mulheres no
período fértil são os distúrbios menstruais7,12. Já em pacientes
na pós-menopausa, Pauwelyn et al. 11, em sua publicação
sobre o assunto, afirmam que a anemia por deficiência de
ferro nestas mulheres deve-se principalmente à perda de
sangue gastrointestinal crônica, e que uma das lesões mais
comumente não diagnosticadas em exames endoscópicos é
a UC. Dessa forma, justifica-se a busca insistente pela causa
da anemia no sistema digestório em nossa paciente, haja
vista que ela estava na menopausa há 4 anos.
A forma ideal de tratamento depende do quadro clínico e,
portanto, devem ser individualizadas3.
A suplementação com ferro deve ser rotina nos pacientes
ferropênicos4,6. Além disto, a literatura mostra que no seguimento dos pacientes com UC, 17% desenvolvem complicações, sendo a mais comum a hemorragia gastrointestinal
com anemia ferropriva, em 8,3% dos casos3. Assim, Panzuto
et al. 12 pesquisaram o papel do IBP na prevenção da recorrência
da anemia por deficiência de ferro em pacientes com HH,
concluindo que a cirurgia combinada com o IBP não é mais
eficaz do que o IBP isoladamente.
Assim, no tratamento dos pacientes com quadro semelhante
ao da nossa paciente, os IBPs devem ser considerados como
primeira opção12. Entretanto, nos casos de UC com anemia
ferropriva em que esta conduta falhar, a cirurgia deve ser
considerada.
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discussion 1344-5.
95
29(3):93-95
Em nosso relato, a primeira EDA realizada pela paciente
foi normal, fato este salientado por outros autores4,13 ao
descreverem que em casos de sangramento gastrointestinal
obscuro e persistente, mesmo após endoscopia inicial
negativa, devemos pesquisar UC.
11/5/10 2:44:49 PM
Relato de Caso
Prevalência de queixas dispépticas em pacientes
com doenças do refluxo erosiva e não-erosiva
Prevalence of dyspeptic complaints in patients with
erosive and non-erosive reflux diseases
ANGELA ALVARIZ1, EPONINA MARIA DE OLIVEIRA LEMME2, LUIZ ABRAHÃO JR.3, BEATRIZ BICCAS4, GUSTAVO CARLOS
CÁLCENA AGUERO5 E ROSANA SCHECHTER6
LABORATÓRIO DE MOTILIDADE DIGESTIVA DO SERVIÇO DE GASTROENTEROLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
Resumo
29(3):96-100
96
Racional: A doença do refluxo gastroesofágico apresenta grande variedade de manifestações clínicas, sendo
que muitos pacientes referem queixas dispépticas.
Objetivo: Avaliar a prevalência de queixas dispépticas
em pacientes com a doença do refluxo erosiva e doença
do refluxo não-erosiva. Pacientes e métodos: Foram
revistas as fichas de exame de pacientes submetidos à
esofagomanometria e pHmetria prolongada na investigação de doença do refluxo gastroesofágico (pirose
como queixa principal), sendo selecionadas as que
continham informações a respeito de queixas dispépticas. Todos haviam realizado previamente endoscopia
digestiva alta. Foram selecionados pacientes com doença
do refluxo erosiva (esofagite pela classificação de SavaryMiller), e com doença do refluxo não-erosiva (sem esofagite
e com pHmetria prolongada anormal). Resultados:
Duzentos e cinquenta e três pacientes preencheram
os critérios de inclusão, sendo 145 com doença do
refluxo erosiva e 108 com doença do refluxo nãoerosiva. Queixas dispépticas estavam presentes em 93
(64%) dos pacientes com doença do refluxo erosiva e
em 86 (79,6%) dos pacientes com doença do refluxo
não-erosiva. Conclusão: A prevalência das queixas
dispépticas foi elevada nos dois grupos de pacientes,
sendo maior no grupo de doença do refluxo não-erosiva
(p= 0,007).
Unitermos: Dispepsia, Doença do Refluxo Gastroesofágico, Doença do Refluxo Erosiva, Doença do Refluxo
Não-Erosiva, pHmetria Prolongada.
Summary
Rationale: Gastroesophageal reflux disease presents
a significant number of clinical symptoms, and many
patients refer to dyspeptic complaints. Objective:
Assess the prevalence of dyspeptic complaints in
patients with erosive and non-erosive reflux disease.
Patients and methods: The exam charts of patients
submitted to esophageal manometry and prolonged
esophageal pH test in gastroesophageal reflux disease
investigations (pyrosis as main complaint) were revised
and those containing information on dyspeptic complaints
selected. All patients had previously had upper digestive
endoscopy. Patients with erosive reflux disease (esophagitis according to Savary-Miller classification) and with
non-erosive reflux disease (without esophagitis and
with abnormal prolonged esophageal pH test) were
selected. Results: Two hundred and fifty three patients
met the inclusion criteria, out of whom 145 had erosive
reflux disease and 108 with non-erosive reflux disease.
Dyspeptic complaints were mentioned by 93 (64%)
patients with erosive reflux disease and 86 (79.6%) of
patients with non-erosive reflux disease. Conclusion:
1. Mestre em Gastroenterologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 2. Professor Adjunto Doutor do Departamento de Clínica
Médica da Faculdade de Medicina da UFRJ. 3. Médico do Serviço de Gastroenterologia do HUCFF-UFRJ, Doutorando em Gastroenterologia da
UFRJ. 4. Médica do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UCFF) da UFRJ. Mestre em Gastroenterologia
pela UFRJ. 5. Professor assistente da Universidade Gama Filho e Fundação Educacional Souza Marques, Mestre em Gastroenterologia da UFRJ.
6. Professor assistente de Clínica Médica da Universidade Estácio de Sá, Mestre em Gastroenterologia pela UFRJ. Endereço para
correspondência: Dra. Angela Alvariz - Rua Matias Antônio dos Santos, 92 Cep: 21.940-380. Rio de Janeiro – RJ/ e-mail: angela.alvariz@terra.
com.br/ Recebido em: 06/06/2010. Aprovado para publicação em: 19/09/2010.
11/5/10 2:44:49 PM
A. ALVARIZ, E. M. O. LEMME, L. ABRAHÃO JR., B. BICCAS, G. C. C. AGUERO E R SCHECHTER
Keywords: Dyspepsia, Gastroesophageal Reflux Disease,
Erosive Reflux Disease, Non-Erosive Reflux Disease, Prolonged
Esophageal pHmonitoring.
Introdução
Define-se doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) como
doença crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte
do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos
adjacentes ao mesmo, acarretando variável espectro de
sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extraesofagianos,
associados ou não a lesões teciduais1. A DRGE tem elevadas
prevalência e morbidade, acarretando prejuízo na qualidade
de vida. Estima-se que cerca de 12% da população brasileira
apresenta sintomas da DRGE, uma ou mais vezes por
semana, isso em se considerando apenas suas manifestações
típicas2.
A DRGE apresenta grande variedade de manifestações
clínicas, sendo pirose e regurgitação ácida as mais prevalentes
e típicas. Os sintomas atípicos incluem: manifestações
esofágicas (dor torácica, globus), manifestações pulmonares
(asma, tosse crônica, bronquite, bronquiectasias, pneumonias
de repetição), manifestações otorrinolaringológicas (rouquidão, pigarro, laringite posterior crônica, sinusite crônica,
otalgia) e manifestações orais (desgaste do esmalte dentário,
halitose, aftas)1.
A doença se manifesta por uma forma erosiva, por uma forma
não-erosiva ou por suas complicações (ulceração, estenose
e esôfago de Barrett). Sua fisiopatologia é multifatorial,
apresentando uma combinação variável de mecanismos nos
diferentes grupos de pacientes.
Dispepsia é definida como dor ou desconforto no andar
superior do abdome, mais exatamente na região epigástrica.
Entende-se como desconforto a presença de empachamento,
peso pós-prandial, saciedade precoce, distensão epigástrica
ou náuseas3.
Muitos pacientes com DRGE referem queixas dispépticas
associadas ao sintoma típico principal da doença. Alguns
estudos referem prevalência maior de tais queixas em
portadores da DRGE não-erosiva4,5. O objetivo do trabalho
é avaliar a prevalência de queixas dispépticas em portadores
de DRGE nas formas erosiva e não-erosiva.
Pacientes e Métodos
Entre 1999 e 2004, foram realizadas 2.020 esofagomanometrias e 919 pHmetrias prolongadas no Laboratório de
Motilidade do Serviço de Gastroenterologia do HUCFFUFRJ. Este é um estudo retrospectivo, no qual foram revistas
as fichas de exame de pacientes submetidos a estes exames
na investigação de DRGE e que apresentavam pirose como
queixa principal (sensação de queimação retrosternal ascendente em direção à região cervical), sendo selecionadas as que
continham informações a respeito da presença de queixas
dispépticas (plenitude pós-prandial, sensação de “empachamento” ou peso pós-prandial, acompanhadas ou não de
eructação frequente). Todos haviam sido previamente submetidos à endoscopia digestiva alta (EDA).
Considerou-se pacientes com doença do refluxo erosiva
(DRE) aqueles que apresentavam esofagite pela classificação
de Savary-Miller, e com doença do refluxo não-erosiva
(DRNE) os que não preenchiam os critérios endoscópicos de
esofagite, mas apresentavam pHmetria prolongada anormal.
Pacientes com estenose esofágica ou esôfago de Barrett
não foram incluídos. O uso de antissecretores no período
de, pelo menos, 30 dias antes da EDA também foi motivo de
exclusão.
97
29(3):96-100
The prevalence of dyspeptic complaints was high in the two
groups of patients, but higher in the NERD group, in which a
significant difference was found (p= 0.007).
Endoscopia Digestiva Alta:
Realizada após jejum mínimo de 6 horas e sedação consciente. Foi adotada a classificação de Savary-Miller para a
caracterização da esofagite (grau I: erosões isoladas; grau
II: erosões confluentes porém não circunferenciais; grau III:
erosões confluentes e circunferenciais)6.
Esofagomanometria:
Realizada conforme técnica previamente descrita7 para
a localização do limite superior do esfíncter esofagiano
inferior (EEI), precedendo a pHmetria prolongada. Foi usado
equipamento computadorizado, cateter de 8 lumens com
4,5 mm de diâmetro, continuamente perfundido com água
destilada por meio de bomba pneumohidráulica de baixa
complacência. O cateter foi passado por uma das narinas
até o estômago. Para o estudo do EEI foi usada a técnica
da puxada lenta, com tração a cada 1 cm. O limite superior
do EEI foi o valor em centímetros, imediatamente antes do
padrão de registro do corpo esofagiano.
pHmetria Esofagiana Prolongada:
Os exames foram realizados ambulatorialmente, empregandose sistema digital portátil (MKII e MKIII Synectics) e
cateter com eletrodo de antimônio e de referência
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PREVALÊNCIA DE QUEIXAS DISPÉPTICAS EM PACIENTES COM DOENÇAS DO REFLUXO EROSIVA E NÃO-EROSIVA
externo, posicionado 5 cm acima do limite superior do EEI
conforme previamente definido pela esofagomanometria.
Foi considerado episódio de refluxo a queda do pH abaixo
de 4 por, pelo menos, 15 segundos. Os detalhes da técnica
foram previamente descritos7. O preparo do exame incluiu
a suspensão dos seguintes medicamentos: inibidores da
bomba de prótons (10 dias), bloqueadores H2 (3 dias),
procinéticos e antiácidos (1 dia).
Durante o exame, os pacientes foram orientados a manter
a alimentação habitual (evitando apenas alimentos cítricos e
bebidas gasosas), e a preencher relatório com os horários
das refeições, períodos em posição supina e sintomas que
porventura apresentassem. O tempo mínimo de estudo foi de
22 horas.
Foram adotados como valores normais os descritos por
De Meester et al.8. Considerou-se refluxo anormal quando
a percentagem de tempo total (%TT) de pH < 4 estivesse
acima de 4,5%.
29(3):96-100
98
Discussão
Tanto a DRGE como a dispepsia são manifestações frequentes
que afetam o trato gastrointestinal, ocasionando sintomas
crônicos ou recorrentes.
Durante muitas décadas, a DRGE era diagnosticada pelo
encontro de esofagite. Mais recentemente observou-se
que muitos dos pacientes com sintomas de refluxo não
apresentavam esofagite à EDA. Esse grupo passou a ser
classificado como portador de doença do refluxo não-erosiva
(DRNE) ou com endoscopia negativa. Revisão recente estima
que mais de 70% dos pacientes com DRGE apresentem a
forma não-erosiva da doença4.
Resultados
Apesar das semelhanças, tanto na apresentação clínica como
no impacto negativo na qualidade de vida, as formas erosiva e
não-erosiva da DRGE apresentam aspectos fisiopatológicos
distintos. Na forma erosiva é mais frequente a hipotensão
do EEI e a presença da hérnia hiatal, fatores esses que
contribuem para o aumento da exposição ácida do esôfago.
Já na forma não- erosiva, a intensidade de refluxo é menor,
sendo os relaxamentos transitórios do EEI o mecanismo
predominante9, além de outros achados como alteração da
acomodação e retarde do esvaziamento gástrico4.
Duzentos e cinquenta e três pacientes preencheram os
critérios de inclusão, sendo 145 com DRE (58% do sexo
masculino, média de idade de 48 anos) e 108 com DRNE
(55% do sexo feminino, média de idade de 47 anos).
A prevalência das queixas dispépticas foi elevada nos dois
grupos de pacientes, sendo maior no grupo de DRNE, onde
foi encontrada diferença significativa (p= 0,007). (Quadro 1)
A DRNE é um grupo heterogêneo podendo ser dividido,
de acordo com o resultado da pHmetria prolongada, em um
grupo com refluxo anormal (45% dos casos) e outro grupo
com refluxo fisiológico (pHmetria normal). Este último ainda
pode ser subdividido em um grupo com sintomas associados
ao pH ácido ou ao índice de sintomas positivo (denominado
“esôfago sensível”) e um grupo com sintomas não associados
Análise Estatística:
A análise estatística utilizou o teste de Qui-quadrado e o valor
de p < 0,05 para significância.
Quadro 1 - Resultados
253
Pacientes
P= 0.007
145
Doença erosiva
108
Doença não-erosiva
58% masc e 42% fem
Média de idade: 48 anos
93 (64%)
Com dispepsia
45% masf e 55% fem
Média de idade: 47 anos
52 (36%)
Sem dispepsia
86 (79,6%)
Com dispepsia
22 (20,4%)
Sem dispepsia4
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A. ALVARIZ, E. M. O. LEMME, L. ABRAHÃO JR., B. BICCAS, G. C. C. AGUERO E R SCHECHTER
ou na modulação da sensibilidade, drogas essas ainda não
totalmente disponíveis.
Para alguns autores, os dois últimos subgrupos deveriam ser
incorporados à categoria pirose funcional, sendo justamente
nestes casos nos quais as queixas dispépticas seriam mais
frequentes e a resposta ao tratamento clássico com inibidores
da bomba de prótons (IBP) e/ou cirurgia teriam menor grau
de satisfação4. Quigley, em artigo de revisão, propõe que o
grupo DRNE com pHmetria normal seja incluído no grupo
de doença funcional e não no grupo de doença do refluxo4.
Recente reavaliação dos critérios de Roma sugere que do
grupo pirose funcional devam ser excluídos os pacientes
com resposta clínica favorável ao uso de IBP. Apesar dos
parâmetros da pHmetria estarem dentro dos limites da
normalidade e com sintomas não relacionados aos episódios
de refluxo ácido pelos atuais critérios de Roma, este grupo
ainda tem o diagnóstico presuntivo de DRNE10.
No material estudado, a dispepsia foi de maior prevalência no
grupo de DRNE (p= 0,007). Não foram incluídos neste estudo
pacientes com sintomas de pirose, dispepsia e pHmetria
normal, ou seja, os portadores de pirose funcional, situação
em que a superposição das duas entidades funcionais
(pirose e dispepsia funcional) seria mais provável. Em estudo
recente19, queixas dispépticas foram referidas por 50% dos
pacientes com DRNE, sem especificação dos resultados de
pHmetria. Este valor é um pouco menor do que o observado
no presente trabalho.
A dispepsia é considerada a queixa gastroenterológica mais
frequente, sendo que 40 a 60% dos pacientes não apresentam
qualquer substrato orgânico. Em estudo publicado em
2004, corresponde a 42% das indicações de EDA nos
EUA11. Apresenta-se de forma crônica ou recorrente, sendo
classificada como primária ou funcional (sem alterações estruturais ou metabólicas que as justifiquem) e como secundária
ou orgânica (quando são encontradas doenças que justifiquem os sintomas)3,12.
Alguns autores salientam a associação entre a dispepsia
funcional e a doença do refluxo não-erosiva 4,13. Ambas apresentam semelhanças nos aspectos epidemiológicos (maior
prevalência no sexo feminino e faixa etária em geral uma
década aquém à da doença erosiva)14,15, clínico (a dispepsia
é dividida em tipo úlcera, tipo dismotilidade e inespecífica)16 e
fisiopatológico (retarde do esvaziamento gástrico, hipersensibilidade visceral)4,16.
Recentemente pacientes com DRNE têm sido considerados
para o tratamento cirúrgico (fundoplicatura laparoscópica).
É preciso um julgamento criterioso nesta indicação pois
pacientes com melhor resposta a este tratamento são os que
apresentam sintomas típicos, pHmetria anormal e resposta
satisfatória aos IBPs, achados esses pouco frequentes na
DRNE. Além disto, os pacientes com DRNE e sintomas
dispépticos apresentam com frequência bloating síndrome
e outros sintomas pós-fundoplicatura 17,18.
Alternativas para o tratamento deste grupo seriam drogas
que agissem na restauração da função motora esofagiana
O frequente insucesso do tratamento clínico clássico para a
DRGE é ainda um desafio. Uma linha de pesquisa poderia
se propor a identificar possíveis marcadores de doença
funcional com valor preditivo para uma adequada resposta
terapêutica. A natureza retrospectiva do presente trabalho
não permitiu avaliação de resposta terapêutica em cada
grupo isoladamente.
Concluindo, as queixas dispépticas foram altamente
prevalentes nos dois grupos estudados, com maior significado
no grupo de DRNE. Na prática clínica, muitas vezes é difícil
distingui-las já que a DRGE pode mimetizar outras condições
inclusive a dispepsia funcional. Nestes casos, a pHmetria
é um método importante para demonstrar a ocorrência de
refluxo e assim possibilitar a conduta terapêutica adequada
a cada situação.
99
29(3):96-100
ao pH ácido ou índice de sintomas negativo (denominado
“pirose funcional”).
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Relato de Caso
Soroprevalência de Helicobacter pylori em pacientes
atendidos no Ambulatório de Gastroenterologia da
Universidade Regional de Blumenau — FURB
Seroprevalence of Helicobacter pylori in patients attended at the Clinic of
Gastroenterology of the Universidade Regional de Blumenau
MARCELO AUGUSTO SCHEIDEMANTEL NOGARA1, MARINA FRANDOLOSO2, PATRÍCIA MAKINO REZENDE2
Introdução: A infecção pelo Helicobacter pylori é
a segunda de maior prevalência no mundo inteiro e a
sua principal expressão é a gastrite crônica ativa, que
pode evoluir ao longo de décadas para adenocarcinoma
gástrico e linfoma gástrico do tipo MALT. Os estudos
epidemiológicos têm mostrado que aproximadamente
50% da população mundial está infectada com este
microorganismo, sendo que a sua prevalência é maior
em países em desenvolvimento do que em países
desenvolvidos. Objetivo: Avaliar a prevalência de
Helicobacter pylori nos pacientes submetidos à sorologia
IgG anti-H. pylori no Ambulatório de Gastroenterologia
da Universidade Regional de Blumenau. Método:
Coletou-se sangue de 48 pacientes entre 18 a 80 anos,
dispostos a participar da pesquisa, e após, realizouse a sorologia para H. pylori. Os resultados que foram
submetidos ao teste estatístico do qui-quadrado.
Discussão: A soroprevalência do anticorpo IgG anti-H.
pylori no Ambulatório de Gastroenterologia foi de 33,3%
(p <0,0001; IC 95% 20-46,67), com idade variando de
19 e 69 anos. Destes, 13 (41,9%) pertenciam ao sexo
feminino e três (17,6%) ao sexo masculino (p=0,16541).
Avaliando o estilo de vida, a soropositividade foi maior nos
pacientes com história negativa para etilismo (34,9%),
e história positiva para tabagismo (33,3%). Identificouse, também, que a prevalência do anticorpo IgG anti-H.
pylori é maior em pacientes com nível de escolaridade
baixo, renda mensal acima de quatro salários mínimos,
residentes em casa de alvenaria e que utilizam água
sem tratamento adequado. Conclusão: Concluiuse que a soroprevalência de Helicobacter pylori nesta
população é similar àquela encontrada em alguns países
europeus e nos Estados Unidos, mas difere dos dados
encontrados em estudos brasileiros, e que condições
sócio-econômicas precárias favorecem a disseminação
deste bacilo.
101
29(3):101-106
Resumo
Unitermos: Helicobacter pylori; soroprevalência IgG;
adultos.
Summary
Introduction: The Helicobacter pylori infection is the
second highest prevalence of the worldwide and its
main expression is a chronic-active gastritis, which may
lead to gastric adenocarcinoma and mucosa-associated
lymphoid tissue lymphoma. Epidemiologic studies have
shown that approximately 50% of the world’s population
is infected with the organism and its prevalence is
higher in developing countries than in developed
countries. Objectives: The aim of the present study
has to assess the prevalence of Helicobacter pylori in
patients submitted to anti-H. pylori IgG sorology at the
Clinic of Gastroenterology of the Universidade Regional
de Blumenau. Methods: It was collected blood of 48
patients from 18 to 80 years, willing to participate in the
research work and made to seroprevalence of bacterium
with posterior scientific spreading of the results that
were submitted to the chi-square test. Discussion:
1. Professor Mestre de Gastroenterologia da Universidade Regional de Blumenau 2. Acadêmicas do curso de Medicina da Universidade
Regional de Blumenau - Endereço para correspondência: Marcelo Nogara – Rua Cel. Vida Ramos, 153 - apto 301 - Cep.: 89.010330 - Blumenau - SC/ e-mail: [email protected] e [email protected]. Recebido em: 29/03/2010 Aprovado em:
09/09/2010
11/5/10 2:44:50 PM
SOROPREVALÊNCIA DE HELICOBACTER PYLORI EM PACIENTES ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO DE GASTROENTEROLOGIA DA UNIVERSIDADE REGIONAL DE BLUMENAU — FURB
The seroprevalence of the antibody IgG anti-H. pylori in the
Clinic of Gastroenterology was of 33.3%, (p < 0.0001; IC
95% = 20 – 46.67) wich corresponds to 16 patients with
positive serology, with an age varying from 19 to 69 years
old. Of those, 13 (41.9%) patients were females and three
(17.6%) were males (p = 0.16541). Assessing the lifestyle,
the seropositivity was higher in patients with negative history
of alcohol consumption (20%) and positive history for
smoking (33.3%). It was also identified that the prevalence
of the antibody IgG anti-H. pylori was higher in patients with
lower levels of school education, lower income, more than
four minimum salaries, residents in masonry houses and that
uses water without treatment. Conclusion: It follows that the
seroprevalence of Helicobacter pylori in this population was
similar to those found in some European countries and the
United States but differs from data found in Brazilian studies,
and that precarious socio-economic conditions favoring the
spread of this bacillus.
Métodos
O presente estudo realizou-se no Ambulatório Universitário
no serviço de Gastroenterologia da Universidade Regional
de Blumenau – FURB, localizada na cidade de Blumenau,
estado de Santa Catarina, que faz parte do ambulatório de
especialidades do Sistema Único de Saúde (SUS), no período
de outubro de 2006 a junho de 2007.
Trata-se de um estudo quantitativo, observacional e
transversal, no qual foi possível identificar a população
de risco e estabelecer a soroprevalência da infecção pelo
H. pylori, por meio da aplicação de um questionário e dos
resultados das sorologias. A amostra foi não-probabilística,
por conveniência, ou seja, a partir do dia estabelecido para
o início da pesquisa, foram incluídos todos os pacientes
atendidos em 12 consultas no período vespertino, com idade
entre 18 e 80 anos. O número de pacientes da amostra
foi definido pelo número de sorologias que poderiam ser
realizadas por um kit ELISA, ou seja, 50 pacientes.
Keywords: Helicobacter pylori; Seroprevalence IgG; adults.
29(3):101-106
102
Introdução
A infecção pelo Helicobacter pylori (H. pylori) é a segunda
infecção de maior prevalência no mundo inteiro1, sendo
mais frequente em países em desenvolvimento, nos grupos
populacionais menos privilegiados social e economicamente
e em adultos.2
A expressão mais comum da infecção pelo H. pylori, em
qualquer local, é a gastrite crônica ativa, da qual representa
o principal agente causal1,3, tendo participação, também, na
gênese das úlceras pépticas, sobretudo a duodenal4, além de
ser, reconhecidamente, um agente carcinogênico tipo I 5.
Os métodos atuais para o diagnóstico da infecção por H.
pylori incluem métodos invasivos (endoscopia e biópsia
gástrica), teste não invasivo, mas radioativo (isótopos C13 ou
C14), teste respiratório da uréia e a detecção sorológica. O
método imunoenzimático (Enzyme-linked immunosorbent
assay – ELISA) constitui exame simples, rápido e de baixo
custo, apresentando alta sensibilidade e especificidade6 que
vem sendo utilizado em estudos epidemiológicos7-10.
O conhecimento da prevalência do H. pylori é importante
para tentar impedir a sua propagação, podendo ser útil na
identificação da população de alto risco, especialmente
nas áreas que possuem taxas elevadas de úlcera, câncer e
linfoma gástricos11.
O objetivo deste estudo é avaliar a prevalência de H. pylori
nos pacientes submetidos à sorologia IgG anti-H. pylori e
identificar a população de alto risco para a infecção.
O recrutamento dos pacientes foi realizado após a consulta
no Ambulatório de Gastroenterologia pelos pesquisadores,
independente da sintomatologia. Os pacientes que concordaram formalmente em participar da pesquisa após a
conscientização do objetivo do trabalho assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
Aplicou-se um questionário que contém dados cadastrais,
idade, sexo, estado civil, raça, profissão, naturalidade, sintomatologia, uso de fármacos, presença de doenças crônicas
e resultado de endoscopia digestiva alta prévia. Com relação
às condições sócio-econômicas, questionou-se o tipo
de moradia (madeira, mista ou alvenaria), fonte de água
(tratada ou não tratada, que inclui água de poço e fonte
natural), presença da história de tabagismo (tabagistas e extabagistas) e de etilismo (etilistas e ex-etilistas), escolaridade
que foi subdividida em três níveis, ensino fundamental, médio
e superior, e renda individual mensal (em salários mínimos).
Após o preenchimento do questionário, o entrevistado era
encaminhado ao Laboratório de Análises Clínicas da FURB
para ser providenciada a coleta sanguínea. Posteriormente,
o sangue foi centrifugado e o soro estocado em congelador
a – 20oC. Utilizou-se Anti H. pylori IgG AccuBind ELISA
Kits para a detecção de anticorpos IgG para H. pylori no
soro ou plasma, com base no princípio do imunoensaio fase
sólida, de acordo com as recomendações do fabricante. Era
considerado como teste positivo àquele que tivesse reação
de coloração igual ou superior a 20 UI/ml (limite máximo de
160 UI/ml).
O benefício esperado através dos testes sorológicos de IgG
para a bactéria era identificar a população que tem ou já teve
contato com a mesma bem como observar possíveis fatores
de risco para a infecção.
11/5/10 2:44:50 PM
M. A. S. NOGARA, M. FRANDOLOSO, P. M. REZENDE
As informações foram codificadas e armazenadas em banco
de dados montado no software Microsoft Office Excel 2003
e Epi Info 3.4.1, onde foram realizadas as análises estatísticas,
cálculos de proporção e estimativas dos intervalos de
confiança (95%). Os dados foram submetidos ao Teste de Quiquadrado (χ2), com significância estatística ao nível de 5 %
de probabilidade (p = 0,05).
Essa pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética e Pesquisa
em Seres Humanos da Universidade Regional de Blumenau.
Tabela 1: Soroprevalência do anticorpo IgG anti-H. pylori
em pacientes do Ambulatório de Gastroenterologia da
FURB entre outubro de 2006 a junho de 2007.
Sorologia
Frequência
Prevalência
(%)
IC (95%)
Reagente
Não reagente
16
32
33,3
66,7
20 – 46,67
53,33 – 80
Total
48
100
χ2 = 5,33; gl = 1; RP = 0,5; p = 0,02092*.
Resultados
A soroprevalência do anticorpo IgG anti-H. pylori no
Ambulatório de Gastroenterologia foi de 16 (33,3%), dado
estatisticamente significativo (IC 95% = 20 – 46,67; p =
0,02092; Tabela 1). Destes, 13 (41,9%) pacientes pertenciam
ao sexo feminino e três (17,6%) ao sexo masculino, sem
diferenças estatisticamente significativas (RP = 2,4; IC 95%
= 0,79 – 7,19; p = 0,16541; Gráfico 1).
A idade dos pacientes com sorologia positiva variou de 19 a
69 anos (média de 44 anos; mediana de 44,5 anos e desvio
Gráfico 1: Distribuição da sorologia
IgG anti-H. pylori pelo sexo.
35
Número de pacientes
30
25
18
15
14
10
13
5
3
0
Masculino
Avaliando as condições sócio-econômicas (Tabela 2), a
prevalência do anticorpo IgG anti-H. pylori foi maior em
pacientes com renda superior a quatro salários mínimos e
com nível de escolaridade baixo (χ ² = 0,22; IC 95% = 0,22
– 5,93; RP = 1,14; p = 0,64193).
Analisando as condições de moradia, encontramos um
maior risco de infecção naqueles que residiam em casa de
alvenaria em relação aos outros tipos de moradia. Em relação
ao tratamento da água, observamos uma taxa de prevalência
maior naqueles que utilizavam água sem tratamento
adequado (χ ² = 0,70; IC 95% = 0,85 – 4,63; RP = 1,98; p
= 0,40356),
Feminino
103
Observando os hábitos de vida, a soropositividade para H.
pylori foi de 33,3% (6/18) tanto nos pacientes com história
de tabagismo presente como ausente (RP = 1; IC 95% =
Tabela 2: Associação da soroprevalência de Helicobacter
pylori com as condições socioeconômicas.
Variáveis
Reagente
Não reagente
20
padrão de 12,7), e aqueles com sorologia negativa variou de
18 a 72 anos (média de 44,3 anos; mediana de 44,5 anos e
desvio padrão de 14,1).
29(3):101-106
Dentre os 50 pacientes entrevistados, dois deles foram
excluídos da amostra por não terem se submetido ao exame
sorológico, totalizando, assim, 48 pacientes. A idade dos
pacientes variou de 18 a 72 anos com idade (média de 44,2
anos, mediana de 44,5 anos e desvio padrão de 13,5), sendo
que 56,3% dos pacientes pertenciam à faixa etária dos 31
aos 50 anos. Com relação ao sexo, 17 (35,4%) dos indivíduos
estudados pertenciam ao sexo masculino e 31 (64,6%) ao
sexo feminino.
Sorologia IgG
anti-H. pylori
reagente
Total
Prevalência
(%)
RP
14
1
1
37
8
3
37,8
12,5
33,3
1,14
0,38
1
14
43
32,6
0,81
2
5
40
1
1
3
12
6
13
29
16,7
23,1
41,4
0,4
0,56
1
3
13
5
43
60,0
30,2v
1,98
1
Escolaridade
Ensino fundamental
Ensino médio
Ensino superior
Renda mensal
Inferior a 3 salários
mínimos
Superior a 4
salários mínimos
Tipo de moradia
Madeira
Mista
Alvenaria
Fonte de água
Não tratada
Tratada
χ2 = 1,92; RP = 2,4; IC 95% = 0,79 – 7,19; p = 0,16541
11/5/10 2:44:50 PM
0,44 – 2,29; p = 0,75183). Com relação à história de etilismo,
a soroprevalência do anticorpo foi maior nos indivíduos sem
história de etilismo (34,9%) do que naqueles que eram
etilistas ou ex-etilistas (RP = 0,57; IC 95% = 0,09 – 3,47;
p = 0,86733)
Discussão
O Helicobacter pylori é considerado um problema de saúde
pública, especialmente nos países em desenvolvimento onde
a transmissão da bactéria é facilitada pela precária condição
de higiene e saneamento básico.
Estudando a soroprevalência do anticorpo IgG anti-H. pylori,
identificamos que 33,3% dos pacientes possuíam sorologia
reagente pelo método ELISA. A população do estudo
consistiu bem pacientes que frequentaram o Ambulatório de
Gastroenterologia da FURB, não correspondendo, assim, a
população inteira da cidade de Blumenau, estado de Santa
Catarina.
29(3):101-106
104
Os resultados das sorologias em nosso estudo discordam
da soroprevalência encontrada na população brasileira e
daquela encontrada nos países em desenvolvimento12, mas
concordam com a dos países desenvolvidos. Por exemplo,
num estudo realizado em quatro regiões da Itália obtevese uma soroprevalência de 45%13. Em outro, realizado na
Dinamarca, a taxa de soropositividade foi de 34%14. Na
Inglaterra, a prevalência total foi de 37%15 e na Alemanha,
a soroprevalência total em dois estudos de âmbito nacional
foi de 39% em 1987-198816 e de 40% em 1997-199817.
Num estudo realizado nos Estados Unidos da América18,
a soroprevalência do H. pylori em todos os participantes foi
de 32,5%, dado muito próximo ao encontrado em nosso
estudo.
Em relação a dados epidemiológicos brasileiros12, num estudo
realizado numa área rural localizada no estado de Mato
Grosso, identificou uma prevalência de 84,7% (139/164)
de anticorpos IgG anti-H. pylori na população adulta. Outro
estudo avaliou 274 indivíduos doadores de sangue no principal centro de doação de sangue de Salvador, Bahia, e
encontrou uma soroprevalência de 68,2%19. Já numa pesquisa
realizada em uma comunidade de baixa renda em Fortaleza,
Ceará, detectou que 80% (165/204) dos participantes
eram H. pylori positivo20. Tais resultados não condizem com
os encontrados na nossa população de estudo já que se trata
de populações distintas que residem nas regiões CentroOeste e Nordeste do Brasil, respectivamente.
Isso pode ter ocorrido já que o Brasil é um país que apresenta
características sócio-econômicas e culturais distintas em
cada região. Deve-se lembrar que a região sul do Brasil,
principalmente a cidade de Blumenau que apresenta importante descendência alemã, pode mostrar dados semelhantes
àqueles encontrados em países da Europa em virtude de ter
recebido imigrantes principalmente deste continente.
Com relação ao sexo, a prevalência do anticorpo IgG anti-H.
pylori foi maior nos pacientes do sexo feminino. Entretanto,
o mesmo não foi observado nos dados encontrados na
literatura18,19. Isso pode ter sido decorrente do predomínio de
pacientes do sexo feminino em relação ao sexo masculino na
amostra estudada. Dessa forma, este estudo pode não ser
ideal para uma análise da população inteira. Mas, como em
outros estudos12, 20, não foi encontrada nenhuma diferença
estatisticamente significativa em relação ao sexo.
Na tentativa de identificar outros fatores que se relacionam
ao H. pylori, a idade mostra-se um fator importante21. Neste
trabalho, a soroprevalência aumentou significativamente com
a idade. Tal dado condiz com o encontrado em um estudo
norte-americano18 e estudo brasileiro12. O mesmo não
ocorreu com o estudo realizado em doadores de sangue na
cidade de Salvador19 e no trabalho cujo grupo avaliado foi
uma comunidade de baixa renda de Fortaleza20.
Observou-se também que a prevalência dos anticorpos
IgG anti-H. pylori diminuiu nos indivíduos com idade
avançada12,20. Este é um achado universal tanto em países
desenvolvidos como nos em desenvolvimento que pode ser
explicado pela queda na resposta sorológica específica entre
os indivíduos mais velhos devido à queda na imunidade
geral e/ou ao número diminuído dos micro-organismos
na mucosa gástrica dos indivíduos colonizados por
muitas décadas em consequência da atrofia gástrica que
cria condições adversas à colonização bacteriana. Entretanto, na população submetida a este estudo, ocorreu
um pequeno aumento após os 60 anos de idade que pode
ter sido decorrente do número reduzido de indivíduos
pesquisados acima desta faixa etária.
Ao avaliar o nível de escolaridade, encontramos uma soroprevalência de H. pylori de 37,8% (14/23) nos pacientes com
baixo nível de escolaridade que inclui o analfabetismo e o
ensino fundamental, concordando com a literatura estudada18.
Entretanto, não houve nenhuma associação significativa com
escolaridade19,20.
Diferentemente da literatura12,18, a prevalência do anticorpo
IgG anti-H. pylori foi maior naqueles indivíduos que apresentaram renda mensal superior a quatro salários mínimos.
Tal resultado pode ter sido decorrente do número reduzido
de pacientes que possuíam tal renda na amostra estudada.
Mas não houve associação significativa nesta avaliação o que
concorda19.
A água foi considerada uma possível rota de transmissão
da infecção pelo H. pylori, especialmente nos países em
desenvolvimento22. Observando essa variável, notou-se uma
11/5/10 2:44:50 PM
M. A. S. NOGARA, M. FRANDOLOSO, P. M. REZENDE
A maioria dos estudos recentes não enquadra o tabagismo
e o etilismo como fatores de risco11,19. Neste, identificouse uma soroprevalência maior nos indivíduos com história
negativa para o etilismo (34,9%) em relação àqueles que
consumiam álcool diariamente ou eram ex-alcoolistas.
Tal fato coincide com o achado no estudo americano(18).
Paralelamente, a história de tabagismo não influenciou na
taxa de prevalência do anticorpo IgG anti-H. pylori, pois a
mesma se iguala nos pacientes expostos e não expostos ao
tabagismo. Além disso, não houve significância estatística
em ambos os quesitos18-20.
Concluímos que a taxa de prevalência nesta população foi
similar àquela encontrada em alguns países europeus e nos
Estados Unidos, diferenciando dos dados obtidos nos estudos
brasileiros. Além disso, identificamos que a prevalência do
anticorpo IgG anti-H. pylori foi maior nos pacientes do sexo
feminino, com idade avançada, nível de escolaridade baixo,
renda maior, que utilizavam água não tratada, independente
da história de tabagismo, ausência da história de etilismo.
Dessa forma, observamos que as precárias condições
sócio-econômicas favorecem a disseminação deste bacilo.
Entretanto, estudos adicionais são necessários para
determinar melhor a fonte de transmissão e os fatores de
risco para a infecção.
Agradecimentos
Agradecemos aos colaboradores do nosso projeto: acadêmicos do curso de Medicina, funcionários do Ambulatório
Universitário e do Laboratório de Análises Clínicas da FURB,
em especial, Prof. Mes. Eduardo Monguilhott Dalmarco.
Também não podemos esquecer da dedicação dos nossos
orientadores, Prof. Mes. Marcelo Augusto Scheidemantel
Nogara e Prof. Dr. Caio Mauricio Mendes de Cordova, bem
como dos nossos familiares que nos deram apoio e estímulo
para a realização deste trabalho.
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105
29(3):101-106
maior prevalência de H. pylori nos pacientes que utilizavam
água sem tratamento adequado (60%), mesmo que a maioria
dos pacientes possuíam água tratada, ao contrário do estudo
realizado em Mato Grosso12, onde a maioria da população
consumia água sem tratamento adequado.
11/5/10 2:44:50 PM
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29(3):101-106
106
11/5/10 2:44:50 PM
Imagem em Foco
Responsável: Eduardo Guimarães
Hourneaux de Moura/ e-mail: [email protected]
Perfuração Intestinal por Corpo Estranho
Intestinal Perforation for Strange Body
CLEBER SOARES JÚNIOR; CARLOS AUGUSTO GOMES; VILSON LEITE BATISTA
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA (UFJF)/ FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE JUIZ DE FORA (SUPREMA).
Comentários
Descrição do caso clínico
107
29(3):107-108
Os corpos estranhos que são deglutidos, transpondo o hipofaringe e o esôfago, tendem, em sua maioria,
a serem eliminados por via retal. Entretanto, o piloro, o ângulo de Treitz, a válvula ileocecal e o ânus são
possíveis locais de impactação. Dos corpos estranhos ingeridos, 80-90% passam espontaneamente, 10-20%
requerem intervenção endoscópica e só cerca de 1% necessitam de cirurgia. A endoscopia flexível contribuiu
decisivamente para a remoção dos corpos estranhos do tubo digestivo alto, com elevada taxa de sucesso e
de segurança, principalmente após o advento da vídeoendoscopia, associado ao grande arsenal terapêutico
endoscópico. A relevância da apresentação do caso abaixo deve-se à necessidade de ênfase ao trabalho de
equipe entre cirurgiões e radiologistas, e a importância de se pensar em diagnósticos diferenciais mais raros
quando necessário.
MITP, 63 anos foi encaminhada de outro hospital com quadro de dor abdominal há 3 dias e vômitos. Trazia
uma tomografia abdominal com diagnóstico de doença diverticular colônica. Como antecedentes, apresentava
hipertensão arterial de difícil controle e obesidade. O exame clínico da paciente mostrava sinais de peritonite
difusa, com irritação peritoneal em todos os quadrantes, além de defesa e contratura.
A paciente foi submetida à nova tomografia de abdome com diagnósticos possíveis de diverticulite colônica
complicada e pancreatite aguda. Entretanto o radiologista visibilizou uma estrutura fora de alças intestinais
(corpo estranho) com bloqueio inflamatório ao redor com pouco líquido livre inter-alças (Figura 1).
FOTO 1
Perfuração intestinal por palito
Endereço para correspondência:[email protected]. Recebido em: 11/07/2010. Aprovado para publicação em:
29/08/2010.
11/5/10 2:44:50 PM
C. SOARES JÚNIOR; C. A. G. E V. L. BATISTA
A paciente foi submetida à laparotomia exploradora por incisão mediana e durante a exploração da
cavidade foram identificados sinais de peritonite: secreção purulenta entre as alças intestinais, fibrina
sobre as vísceras, mas não identificamos o corpo estranho e nem a perfuração em nenhum segmento
intestinal.
Fizemos contato com o serviço de radiologia que reafirmou a presença de estrutura tubular fina com
bloqueio inflamatório. Durante novo inventário do abdome percebemos o grande omento espessado
e retraído sobre si mesmo em sua porção mais distal. Ressecamos este segmento e, após sua secção
na mesa de instrumentais, pudemos identificar abscesso e um fragmento de palito em se interior
(Figura 2). A paciente evoluiu bem no pós-operatório e obteve alta hospitalar após 7 dias.
FOTO 2
29(3):107-108
108
Foto da tomografia com coprpo estranho em cavidade peritoneal.
11/5/10 2:44:51 PM
s2ÈPIDAAÎÍOELONGAPROTEÎÍOCOMAMPLARESPOSTAIMUNOLØGICA
BR-AV8-10.02.01
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O tratamento com imunossupressores, radioterapia, antimetabólitos, agentes alquilantes e drogas citotóxicas pode prejudicar a resposta imune à esta
vacina. CONTRAINDICAÇÕES: A vacinação com esta vacina está contraindicada na presença de alergia a qualquer componente da vacina, à neomicina, polisorbato 80, ou de reações
alérgicas ou anafiláticas a doses anteriores da vacina.
vacina hepatite A (inativada) infantil - Forma Farmacêutica e Apresentações: Suspensão injetável. - Cartucho contendo uma seringa de 1 dose de 0,5mL; - Cartucho contendo
um frasco-ampola de 10 doses de 0,5mL. A vacina hepatite A (inativada) infantil deve ser administrada por via intramuscular, preferencialmente na região deltoide. USO PEDIÁTRICO.
Cada dose de 0,5mL da vacina contém: Vírus da hepatite A inativado (cepa GMB, cultivada em células diploides MRC5) 80U* - Hidróxido de alumínio (expresso como alumínio) 0,15mg
- 2-fenoxietanol 2,5mcL - Formaldeído 12,5mcg - Meio 199 de Hanks ** em água para injeção q.s.p. 0,5mL - A vacina contém traços indetermináveis de neomicina. Na ausência de um
padrão de referência internacional, o conteúdo de antígeno é expresso de acordo com a referência interna da empresa. ** Meio 199 de Hanks é uma mistura complexa de aminoácidos,
sais minerais, vitaminas e outros componentes, diluídos em água para injeção e pH ajustado com ácido clorídrico e hidróxido de sódio. INDICAÇÕES: Esta vacina é indicada para a
imunização ativa contra a infecção causada pelo vírus da hepatite A em crianças entre 12 meses e 15 anos completos de idade, que estão sob o risco de contrair ou de propagar a infecção,
ou são portadoras de doenças que ameaçam sua vida se infectadas pelo vírus da hepatite A. A transmissão do vírus da hepatite A geralmente ocorre pelo consumo de água ou alimento
contaminado ou pelo contato pessoa-pessoa. Uma pessoa em contato com um paciente contaminado frequentemente é infectado pela via oral-fecal. A possibilidade de transmissão pelo
sangue ou contato sexual (relações oral-anal) também foi demonstrada. CONTRAINDICAÇÕES: A vacinação com a vacina hepatite A (inativada) infantil está contraindicada na presença
de alergia a qualquer componente da vacina, à neomicina, polissorbato 80, ou de reações alérgicas ou anafiláticas a doses anteriores da vacina. A vacinação deve ser adiada na ocorrência
de doença febril, infecção aguda ou doença crônica em evolução. Uma reação sorológica positiva ao vírus da hepatite A não constitui contraindicação à imunização com esta vacina. A
vacina apresenta boa tolerabilidade tanto em indivíduos imunes (soropositivos) quanto em indivíduos susceptíveis a infecção (soronegativos). POSOLOGIA: Vacinação primária: dose
única de 0,5mL Reforço: dose de 0,5mL a ser administrada após 6-18 meses da vacinação primária, para garantir imunidade de longa duração. Baseado no conhecimento atual, pode-se
predizer que os anticorpos do vírus da hepatite A persistem por pelo menos 10 anos após a vacinação de reforço. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: A aplicação da vacina deve ser feita
com muito cuidado em pessoas que sofrem de distúrbios da coagulação sanguínea ou sob tratamento com anticoagulantes, devido ao risco de hemorragias após a aplicação intramuscular
nestes pacientes. Em circunstâncias excepcionais tais como: pacientes com trombocitopenia ou com risco de hemorragia, a vacina pode ser administrada por via subcutânea. A vacina
não confere proteção contra infecções causadas pelo vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, vírus da hepatite E ou por outros patógenos que acometem os hepatócitos. Nenhum estudo
relativo à administração desta vacina em pacientes com distúrbios imunológicos foi realizado. A imunogenicidade desta vacina pode ser diminuída por tratamentos imunossupressores ou
condição de imunodeficiência. Nestes casos, recomenda-se esperar o final ou um momento de pausa do tratamento antes da vacinação ou fazer um teste sorológico para ter certeza da
proteção. Como para qualquer vacina, a aplicação desta vacina pode não proteger 100% das pessoas susceptíveis. A possibilidade de ocorrência de reações de hipersensibilidade aos
componentes da vacina deve sempre ser considerada. Antes da administração da vacina, todas as precauções devem ser tomadas no sentido de prevenir o aparecimento de reações
adversas. Isto inclui a revisão do histórico do paciente em relação a uma possível sensibilidade a esta vacina ou a outras vacinas semelhantes, histórico das imunizações anteriores
e estado de saúde atual. Como em toda vacinação, é recomendado ter medicação apropriada disponível para o caso de uma reação anafilática após a injeção. Esta vacina não deve
ser administrada por via intravascular. Deve-se tomar cuidado ao administrar a vacina para que a injeção não atinja um vaso sanguíneo. A seringa e a agulha utilizadas devem ser
adequadamente descartadas após o uso para evitar a transmissão de agentes infecciosos. A vacina não deve ser aplicada nas nádegas, devido à variabilidade da quantidade de tecido
gorduroso desta região, nem por via intradérmica, pois tais procedimentos podem resultar numa resposta imunológica inadequada. Em decorrência do período de incubação do vírus da
hepatite A, no momento da vacinação, o candidato a imunização pode já encontrar-se infectado mas não apresentando o quadro clínico. Nestas circunstâncias, não se sabe se a vacina
será eficaz em impedir a ocorrência da doença. - Uso na gravidez e lactação: Os efeitos desta vacina sobre o desenvolvimento embriofetal não foram estabelecidos. A administração
desta vacina não é recomendada durante a gravidez, a não ser que haja alto risco de infecção. Esta vacina não deve ser utilizada em mulheres grávidas sem orientação médica. Esta
vacina pode ser utilizada durante a amamentação. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O tratamento com imunossupressores, radioterapia, antimetabólitos, agentes alquilantes e
drogas citotóxicas pode prejudicar a resposta imune à esta vacina. Esta vacina pode ser administrada concomitantemente à imunoglobulina, desde que se utilizem regiões anatômicas
distintas. Nestas circunstâncias, a frequência de soroconversão não é modificada, contudo, os títulos de anticorpos podem se mostrar inferiores aos obtidos com a vacina isolada. A vacina
pode ser administrada simultaneamente como outras vacinas em locais diferentes de aplicação. EVENTOS ADVERSOS: Mais de 3.000 crianças, com idades entre 12 meses e 15 anos
completos (cerca de 5.900 doses administradas) foram vacinadas com esta vacina durante o desenvolvimento clínico. As reações adversas decorrentes da aplicação desta vacina são,
em geral, de intensidade leve e restritas aos primeiros dias após a vacinação, desaparecendo espontaneamente. A ocorrência destes relatos foi menos frequente após a dose de reforço.
Entretanto, como ocorre com todo medicamento, a utilização comercial expandida da vacina pode revelar eventos adversos raros. Os relatos mais comuns, com incidência de 1% a 10%,
são as reações no local da aplicação, tais como dor, vermelhidão e edema e induração, e as reações sistêmicas, tais como cefaleia, distúrbios gastrintestinais (dor abdominal, diarreia,
náusea, vômito), mialgia e artralgia, distúrbios de comportamento transitórios (diminuição do apetite, insônia, irritabilidade), febre e astenia. Os relatos mais raros, com incidência menor
que 1%, são as manifestações cutâneas (rash e urticária). A vacina apresenta boa tolerabilidade tanto em indivíduos imunes (com sorologia positiva) para o vírus da hepatite A, quanto
em indivíduos susceptíveis à infecção (com sorologia negativa). Registro MS no: 1.1609.0044 - Fabricado por: Sanofi Pasteur SA - 2, Pont Pasteur, 69007 – Lyon, França - Serviço de
Informação sobre Vacinação: 0800 14 84 80. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
Impressão: JULHO/2010
s6ACINACOMPROTEÎÍOESEGURANÎAADEQUADASPARACRIANÎAS
Referências: 1. Dagan R, Greenberg D, Weber F. Immunogenicity of an inactivated hepatitis A pediatric vaccine: three-year post-booster follow-up. Vaccine. 2005 Oct 25;23(44):5144-8.
2. Dagan R, Greenberg D, Goldenbertg-Gehtman P, Vidor E, Briantais P, Pinsk V, et al. Safety and immunogenicity of a new formulation of an inactivated hepatitis A vaccine. Vaccine. 1999 Apr 9;17(15-16):1919-25. 3. Abarca K, Ibánez I, Perret C, Vial P, Zinsou JA. Immunogenicity, safety, and interchangeability of two inactivated hepatitis A vaccines in Chilean
children. Int J Infect Dis. 2008 May;12(3):270-7
Material para distribuição médica
Av. Major Sylvio de Magalhães Padilha, 5.200 - CEP 05693-000 - São Paulo - SP
www.sanofipasteur.com.br - SIV 0800 148480 / SAC 0800 119020
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