Estudo de Viabilidade, Avaliação de Impacto Ambiental e

Estudo de Viabilidade, Avaliação de Impacto
Ambiental e Social, Projecto Executivo e Supervisão
do Projecto de Reabilitação da Barragem de Nacala
CONCURSO N.º.: QCBS-MCA-MOZ-4-08-025
CONTRATO N.º: P015
AVALIAÇÃO DE IMPACTO AMBIENTAL –
RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO DE IMPACTO NA
SAÚDE
Anexo I
Junho de 2010
Submetido a:
MINISTÉRIO DO PLANO E DESENVOLVIMENTO
MILLENNIUM CHALLENGE ACCOUNT - MOÇAMBIQUE
Preparado por:
JEFFARES & GREEN (Pty) Ltd
Em associação com
CONSENG
e
LAMONT
i
Resumo Executivo
Introdução e Descrição do Projecto
A Barragem de Nacala está localizada no rio Muecula, aproximadamente a 35 km a
sudoeste da cidade de Nacala e a 150 quilómetros a nordeste da cidade de Nampula, na
Província de Nampula, Moçambique.
A Barragem de Nacala é a principal fonte de água para a cidade de Nacala, como tal, é
de importância estratégica. Uma análise inicial de referência foi realizada em 2006, para
determinar a capacidade de abastecimento de água da Barragem de Nacala, e a sua
capacidade para satisfazer a demanda de água actual e futura da cidade de Nacala. A
barragem está sob tensão devido ao colapso das descargas de fundo, necessitando
criticamente de uma intervenção.
O Governo de Moçambique assinou um acordo com o Millennium Challenge Corporation
(MCC), que é um programa de assistência externa com sede nos Estados Unidos da
América. Este acordo prevê o financiamento público de água, saneamento e
desenvolvimento do sector privado. O Millennium Challenge Account (MCA) Moçambique
e a Direcção Nacional de Águas propõem-se reabilitar e aumentar a albufeira da
Barragem de Nacala. O objectivo deste projecto é melhorar a segurança associada à
utilização da barragem e aumentar a capacidade de armazenamento de água e
abastecimento para a cidade de Nacala. A cidade de Nacala é de importância regional
significativa para o potencial crescimento de Moçambique.
Como parte deste projecto, uma série de actividades são propostas, incluindo a
reabilitação e elevação do corpo da barragem, um melhoramento do descarregador, um
desvio da estrada e a escavação de materiais para estas actividades.
Metodologia da Avaliação do Impacto na Saúde
A Avaliação do Impacto na Saúde busca identificar e estimar as mudanças duradouras ou
significativas das diferentes acções sobre o estado de saúde de uma determinada
população. O objectivo da Avaliação do Impacto na Saúde é fornecer recomendações
baseadas em provas, para maximizar o potencial de benefícios positivos para a saúde e
prevenir ou mitigar os impactos prejudiciais à saúde que um projecto pode ter sobre as
comunidades potencialmente afectadas por esse mesmo projecto.
ii
A metodologia da Avaliação do Impacto na Saúde foi baseada na Nota de Boas Práticas
(GPN) para Avaliações de Impacto na Saúde,
como endossado pela “International Finance
Corporation”. Essa metodologia foi escolhida
como
uma
melhor
prática.
O
Padrão
de
Desempenho 4, que trata especificamente da
Saúde da Comunidade, Protecção e Segurança.
A (GPN) foi desenvolvida especificamente para
fornecer
orientações
sobre
a
saúde
da
Padrão de desempenho 4 do IFC " Saúde da
Comunidade, Segurança e Protecção"
"O cliente avaliará os riscos e impactos para
a saúde e segurança da comunidade
afectada durante a concepção, construção,
operação e desactivação do projecto e
estabelecerá medidas preventivas para
abordá-las de forma proporcional aos riscos
identificados e seus impactos. Estas
medidas irão favorecer a prevenção ou a
anulação de riscos e impactos sobre a
minimização e redução.”
comunidade para este Padrão.
Esta abordagem foi considerada para a Avaliação do Impacto na Saúde de forma a
garantir que recomendações baseadas em provas dêem suporte à avaliação do impacto
e ao plano de gestão de saúde da comunidade. É apoiada por uma abordagem
sistemática e consistente de recolha e análise de dados iniciais de referência sobre a
saúde através do quadro de áreas de saúde ambiental. Doze EHA diferentes são
descritas, as quais fornecem uma ligação entre as actividades relacionadas com o
projecto e os potenciais impactos positivos ou negativos a nível da comunidade. Isso
incorpora uma variedade de factores determinantes chave biomédicos, e sociais de
saúde. Através desta análise integrada, condições transversais ambientais e sociais que
contêm componentes significativos de saúde são identificadas, em vez de se concentrar
principalmente em considerações de doenças específicas como é feito frequentemente
em análises biomédicas dos impactos potenciais na saúde pública relacionados com os
projectos.
Comunidades específicas potencialmente afectadas (PAC), e os impactos na saúde
relacionados com as diferentes actividades do projecto são descritos no texto. Estas PAC
serão descritas em relação aos impactos potenciais relacionados com a EHA, quando
relevante.
Uma classificação da importância dos potenciais impactos será descrita para cada EHA.
Isto será feito utilizando uma matriz de avaliação de risco padronizada para garantir a
coerência com os outros relatórios especializados.
Actividades de Avaliação do Impacto na Saúde
As actividades específicas da Avaliação do Impacto na Saúde incluem:
iii
Trabalho documental
•
Realização de uma análise de documentos com informações relacionadas com a
saúde, que são do domínio público. Isto foi realizado de forma sistemática, considerando
o quadro EHA.
•
Uma análise das lacunas foi realizada na análise de documentos, antes da visita de
campo para assegurar que dados ou áreas relevantes fossem abordados nessa altura.
•
Compreensão das actividades planificadas no projecto.
•
Análise no campo, dos questionários e discussões dos grupos focais, realizadas pelas
equipes de reassentamento.
Trabalho de campo
•
Actualização e verificação da análise dos documentos.
•
Reunião com os informantes-chave locais na área do projecto, e em torno dela.
•
Realização de discussões limitadas de grupos focais com homens e mulheres nas
comunidades que potencialmente sofrerão o impacto.
•
Compreensão das grandes preocupações de saúde e integração destas nos
questionários do trabalho de campo, de reassentamento e nas discussões dos grupos
focais.
Todas estas informações foram compiladas e apresentadas na descrição inicial de
referência sobre a saúde, na secção 7.
Determinantes Chave de Saúde e Impactos
Um resumo dos principais determinantes da saúde e resultados, e comentários de alto
nível são apresentados na Tabela 1.
iv
Tabela 1: Resumo dos Impactos e Determinantes na Saúde
Áreas de Saúde Ambiental
Impactos
Determinantes de Saúde
Impacto na Saúde
EHA #1 – Doenças Transmissíveis ligadas ao Desenho da Habitação
A habitação na área é básica e na sua maioria construída com materiais tradicionais. Os quartos são mal ventilados. A superlotação
pode ocorrer. As pessoas cozinham dentro de casa usando principalmente lenha / carvão. De um modo geral as pessoas podiam pagar
pela habitação. A melhoria da habitação foi descrita como um projecto prioritário em muitos lares
A tuberculose é um grande desafio de saúde pública, embora em menor grau que nas províncias do sul. Não há capacidade de
diagnóstico disponível em Muhecule, e os casos potenciais são referidos para diagnóstico e tratamento. A prevalência do HIV é um
importante co-factor do aumento da incidência de TB.
Transmissão
de doenças
transmissíveis,
devido à
superlotação
O projecto pode aumentar os riscos, principalmente por meio do potencial de migração interna. Habitação temporária e aglomeração de
habitações podem aumentar a superlotação. Isto poderá dar origem ao aumento da transmissão de TB e propagação de outras doenças
virais e bacterianas através do contacto próximo.
Moderado
O alojamento dos trabalhadores da construção poderia colocar pressão sobre as habitações locais, através do potencial de obtenção de
uma renda. A superlotação da força de trabalho residente localmente deve ser evitada.
A origem da força de trabalho é importante na medida em que, doenças podem ser introduzidas nas comunidades. Uma maior
prevalência de TB e de estirpes de TB potencialmente resistentes a medicamentos, trazidas por trabalhadores de outras proveniências
deve ser evitada (China, Filipinas, África do Sul e sul de Moçambique).
EHA #2 – Doenças transmitidas por vectores
A malária é a maior ameaça à saúde pública.
O conhecimento e comportamento de procura de saúde eram adequados, mas não consistentes - a medicina tradicional ainda
desempenha um papel. As actividades de prevenção limitavam-se a redes mosquiteiras nas camas com muito baixa apropriação e
utilização. Nacala Porto tem mais abordagens integradas, que estão ausentes em Nacala-a-Velha.
Malária
É improvável que o projecto desempenhe um papel importante na transmissão da malária a curto e médio prazo. A construção e as
actividades associadas de uso da terra podem aumentar os criadouros de vectores, mas esses serão localizados. Aumentar a altura do
corpo da barragem não vai aumentar os criadouros de vectores através de uma grande superfície de água. Nas áreas a montante ou em
áreas onde a vegetação emergente pode crescer ao longo das margens, isto pode ser o inverso, e pode haver um aumento na
actividade.
A mudança no uso da terra ligada à agricultura de subsistência pode influenciar a proliferação do vector, se localizado mais perto dos
v
Alto
assentamentos. A migração interna pode aumentar a carga parasitária na comunidade e mudar o ambiente, através de
desenvolvimentos de habitação temporária e planeamento urbano.
A carga da malária pode ser reduzida ao nível local através dos efeitos positivos da barragem.
Nenhuma outra doença transmitida por artrópodes é esperada com o projecto
EHA #3 – Doenças relacionadas com a terra, água e resíduos sólidos
Há um acesso limitado ao abastecimento de água melhorada. Isto é, em termos de qualidade e acessibilidade. Doenças diarreicas,
oculares e de pele são comuns.
Acesso a água
potável segura
Saneamento e
gestão dos
resíduos
sólidos
Há um mínimo de saneamento organizado. Defecação indiscriminada é comum e há um alto grau de partilha de latrinas. As
helmintíases transmitidas pelo solo e a schistossomíase são altamente prevalecentes na área. Isso está ligado ao saneamento e gestão
dos resíduos sólidos.
Existe potencial para a desigualdade de serviços, se os destinatários (Nacala Porto) receberem todos os benefícios do abastecimento
de água melhorada, e as comunidades rurais (Muhecule) não receberem.
Alto
Decomposição de matéria orgânica, total em suspensão e aumento potencial da poluição da água da represa são potenciais impactos. A
proliferação de algas pode ter um impacto sobre a saúde
Imigração interna e pressão sobre os limitados serviços podem constituir um impacto
EHA #4 – Infecções de transmissão sexual (ITS), incluindo HIV/SIDA
Transmissão
de ITS e
HIV/SIDA
Problema significativo. Trabalho sexual oportunista é comum e uma prática aceite. Mulheres e crianças são extremamente vulneráveis.
Muhecule serve como paragem para os motoristas de caminhões que se dirigem a Nacala Porto.
A prevalência do HIV está a aumentar na área. As ITS são comuns.
A consciência é adequada, mas as actividades de prevenção são extremamente limitadas e o comportamento sexual de alto risco
predomina. O estigma contra o HIV e ITS é grande, mas a discriminação parece baixa.
O projecto pode levar a um aumento de relações sexuais ocasionais e propiciar actividades existentes de comércio do sexo. Mais
rendimento estará disponível a nível local, através de oportunidades directas e indirectas. A migração interna pode ter um papel a
desempenhar.
O crescimento regional e a expansão podem acrescentar uma carga adicional, mas esta será mais uma questão regional do que local.
EHA #5 – Questões relacionadas com a Alimentação e Nutrição
vi
Alto
Má nutrição e
segurança
alimentar
A segurança alimentar foi referida como uma preocupação existente, sobretudo em Fevereiro e Março. A falta de alimentos, a falta de
uma dieta equilibrada e hábitos alimentares pobres, todos eles têm a sua quota parte. O acesso à terra é importante para manter a
subsistência local.
O aumento dos níveis da barragem e o acesso à terra pode afectar as machambas nas terras húmidas actuais. As comunidades a
jusante dependem do abastecimento de água para a irrigação manual das culturas.
Alto
A má nutrição é um problema de saúde no distrito, e programas de apoio nutricional têm tratado dessa questão. Bons dados locais
sobre a subnutrição crónica não estão disponíveis.
EHA #7 – Acidentes/Lesões
Acidentes
rodoviários
Segurança da
Barragem
Doenças e
lesões
relacionadas
com o trabalho
A comunidade está localizada na estrada principal entre Nacala e Nampula e, portanto, exposta a grande tráfego.
A actividade de construção vai aumentar este tráfego e veículos em marcha lenta na estrada principal podem representar riscos de
acidentes de viação.
A utilização de máquinas pesadas em torno e na comunidade também apresenta riscos, especialmente para as crianças.
Há um risco de colapso da barragem com potencial de inundações nas comunidades a jusante.
Mão de obra local ingénua com saúde limitada e exposição a riscos de segurança. Os acidentes de trabalho e os riscos físicos são os
mais significativos. Limitados serviços de saúde na área para dar resposta a emergências.
Alto
Outros riscos para a saúde relacionados com a construção serão abordados na avaliação de risco da saúde ocupacional.
EHA #9 – Materiais Perigosos, Ruídos e Maus cheiros
Poluição do ar,
ruídos e maus
cheiros
Exposição a poeiras com matéria partícula 10 é o maior risco de poluente aéreo proveniente das poeiras arrastadas pelos veículos. S02
e CO dos veículos da construção não terão nenhuma importância. Não é provável que haja qualquer risco químico digno de nota.
Baixo
EHA #10 – Determinantes Sociais da Saúde
Violência
doméstica,
álcool e
drogas.
A violência doméstica é um desafio na área e está ligada ao abuso de álcool e de drogas. O rendimento disponível pode levar ao
aumento disto. Mulheres e crianças são os grupos vulneráveis.
Moderado
O influxo de pessoas poderá ter um papel a desempenhar.
vii
Coesão social
e bem-estar
Há uma série de factores que podem ter efeitos na coesão social e na qualidade de vida em geral / bem-estar. O reassentamento e a
capacidade de acesso de algumas comunidades após o aumento do tamanho da albufeira pode levar à ruptura social.
O influxo de pessoas pode ter um papel a desempenhar.
Moderado
EHA #12 – Questões do Sistema de Saúde
Sistemas de
saúde
Serviços de saúde adequados a nível local. A capacidade limitada de referência resulta em atrasos nas transferências.
A migração interna pode colocar pressão sobre os serviços de saúde existentes.
Baixo
.
viii
Gestão/Mitigação do Impacto na Saúde
Estes estão divididos em actividades de pura mitigação, a nível da comunidade e do local
de trabalho e são descritos em pormenor na secção 8. As actividades de mitigação são
necessárias para evitar impactos negativos sobre a saúde, o que pode por sua vez,
produzir impactos positivos.
Estas mitigações vão exigir uma série de políticas separadas de gestão, estratégias,
planos e programas. Para apoiar estes programas será necessário uma formação
adequada ou programas de Informação Educação e Comunicação (IEC). Estes
elementos estão listados abaixo, para que o devido planeamento e afectação de recursos
possa ser considerado, e incluem:
Planos e Estratégias:
•
Plano de Saúde Comunitária e Gestão da Segurança (PSCGS). As seguintes políticas
e programas serão incluídos:
o
Programa/política de HIV/SIDA, TB e ITS
o
Programa/política de controlo da malária
o
Gestão do Influxo
•
Plano de Saúde Ocupacional e Gestão da Segurança (PSOGS):
o
Planificação da resposta de emergência
o
Código de Conduta da Força de Trabalho e Envolvimento na Comunidade Local
o
Programa/política de HIV/SIDA e TB
o
Programa/política de controlo da malária
o
Plano de assistência médica no local de trabalho
Programas Potenciais de Formação para Apoio ao “PSCGS” e “PSOGS”:
Prevê-se que a educação feita com os trabalhadores vai atingir as comunidades, mas
uma abordagem comunitária paralela deve ser utilizada. Está previsto que um programa
de base seja conduzido a partir do local de trabalho com parceria das autoridades locais,
de uma forma muito simples. Os programas de formação dados aos trabalhadores terão
um impacto positivo sobre os comportamentos de saúde na comunidade e, dessa forma,
vão melhorar a saúde da comunidade e gerir os impactos
Os cursos potenciais de formação de apoio ao “PSCGS” e “PSOGS” podem incluir:
•
Programas de informação, educação e comunicação.
1
Estes devem ser realizados no local de trabalho e onde se mostrar relevante a nível
comunitário, e até mesmo em escolas locais, em parceria com as autarquias locais e
as ONG. Estes podem incluir:
•
o
TB, HIV / SIDA e ITS (local de trabalho e comunidade)
o
Água e Saneamento (local de trabalho e comunidade)
o
Higiene geral e pessoal (local de trabalho e comunidade)
o
Malária (local de trabalho e comunidade)
o
Práticas alimentares e de nutrição (local de trabalho e comunidade)
o
Doenças relacionadas com o estilo de vida de (local de trabalho)
o
O abuso de diversas drogas (local de trabalho e comunidade)
o
Planeamento financeiro (local de trabalho)
o
Igualdade de género e violência doméstica (local de trabalho)
Programas de formação de educadores de pares para HIV, ITS, tuberculose, malária,
água e saneamento, bem como comportamentos de procura de saúde. Este deve ser
administrado a partir do local de trabalho e a partir dos educadores de pares da saúde
com base na comunidade, dos serviços de saúde do governo/ ONG.
•
Os profissionais de saúde na:
o
Resposta de emergência e estabilização
o
Saúde ocupacional
Estudos Iniciais de Referência sobre a Saúde e Programas de Monitoria
Os planos de Monitoria e Avaliação (M & E) devem basear-se em indicadores chave de
desempenho adequados, aplicáveis e relevantes (“KPIs”). Estes podem ser divididos em
três tipos; estruturais, de processo e de resultados, que são discutidos mais
detalhadamente na secção 9.
Devido à complexidade de se demonstrar objectivamente que alterações nas taxas
(positivas ou negativas) ocorreram, é importante ter uma avaliação inicial de referência
sobre a saúde tão boa quanto possível, e determinados indicadores de resultados-chave
são recomendados.
•
Inquérito de prevalência do parasita da malária em crianças com menos de 5 anos.
Isto poderia ser combinado com um levantamento básico sobre a anemia para ser
usado como indicador adicional.
•
Levantamento nutricional, incluindo questionários relacionados com a dieta e medidas
antropométricas em crianças com menos de 5 anos.
2
•
A prevalência de schistosomíase e helminthos transmitidos pelo solo como um
indicador para o saneamento.
Índice
Resumo Executivo ............................................................................................... ii
Introdução e Descrição do Projecto ............................................................................... ii
Metodologia da Avaliação do Impacto na Saúde............................................................ ii
Actividades de Avaliação do Impacto na Saúde ............................................................ iii
Determinantes Chave de Saúde e Impactos ................................................................. iv
Gestão/Mitigação do Impacto na Saúde ....................................................................... 1
Lista de Figuras .................................................................................................... 6
Lista de Tabelas ................................................................................................... 6
1
Glossário e Siglas ......................................................................................... 8
1.1
1.2
2
Descrição do Projecto ................................................................................ 11
2.1
3
Descrição do Projecto........................................................................................11
Legislação, Políticas e Directrizes Relevantes ......................................... 12
3.1
3.2
4
Glossário ............................................................................................................ 8
Siglas.................................................................................................................. 9
País ...................................................................................................................12
Padrões Internacionais de Gestão .....................................................................15
Quadro e Metodologia da Avaliação e Impacto sobre a Saúde .............. 18
4.1
Introdução e Definições .....................................................................................18
4.2
Metodologia da Avaliação do Impacto na Saúde ...............................................20
4.2.1
Áreas de Saúde Ambiental (EHA)...............................................................21
4.2.2
Estratificação em Comunidades Potencialmente Afectadas .......................22
4.2.3
Avaliação de Risco e Categorização do Impacto ........................................23
4.2.4
Efeitos Directos versus Efeitos Indirectos ...................................................28
4.2.5
Efeitos Cumulativos ....................................................................................28
4.2.6
Monitoria.....................................................................................................28
5 Actividades de Avaliação do Impacto sobre a Saúde do Projecto da
Barragem de Nacala ........................................................................................... 29
5.1
Nível de Avaliação do Impacto sobre a Saúde...................................................29
5.1.1
Actividades Concluídas ..............................................................................30
5.1.2
Análise de Documentos: .............................................................................30
5.1.3
Trabalho de Campo e Recolha Participativa de Dados ...............................31
5.1.3.1
Entrevista com informantes chave .......................................................31
5.1.3.2
Visualização do Projecto e das Comunidades .....................................33
5.1.3.3
Discussões dos grupos focais .............................................................33
5.1.3.4
Integração nos estudos de planificação do quadro de integração social
e reassentamento ................................................................................................34
6
Perfil da Comunidade ................................................................................. 35
6.1
6.2
Visão geral do projecto ......................................................................................35
Comunidades Potencialmente Afectadas ..........................................................36
3
7
Situação Inicial de Referência da Saúde ................................................... 38
7.1
Perfil Geral da Saúde no País ...........................................................................38
7.2
Perfil Geral da Saúde na Província de Nampula e Perfil de Saúde do Distrito ...40
7.3
Áreas de Saúde Ambiental ................................................................................43
7.3.1
EHA #1 – Doenças Transmissíveis.............................................................43
7.3.1.1
Habitação a nível local.........................................................................43
7.3.1.2
Tuberculose .........................................................................................43
7.3.1.3
Infecções Agudas do Tracto Respiratório ............................................45
7.3.1.4
Lepra ...................................................................................................46
7.3.1.5
Sarampo ..............................................................................................47
7.3.1.6
Meningite .............................................................................................49
7.3.2
EHA #2 – Doenças Transmitidas por Vectores ...........................................49
7.3.2.1
Malária ................................................................................................49
7.3.2.2
Arboviroses .........................................................................................55
7.3.2.3
Filaríase...............................................................................................56
7.3.3
EHA #3 – Doenças relacionadas com o Solo-Água e Resíduos Sólidos .....56
7.3.3.1
Doenças Diarreicas .............................................................................59
7.3.3.2
Schistosomíase ...................................................................................61
7.3.3.3
Helmintíases Transmitida pelo Solo (STH) ..........................................63
7.3.3.4
Hepatite A............................................................................................64
7.3.4
EHA #4 – Infecções de Transmissão Sexual, incluindo HIV/SIDA ..............65
7.3.4.1
HIV/SIDA .............................................................................................65
7.3.4.2
ITS.......................................................................................................71
7.3.4.3
Hepatite B............................................................................................73
7.3.5
EHA #5 – Questões relacionadas com a Alimentação e Nutrição ...............74
7.3.5.1
Má nutrição..........................................................................................74
7.3.5.2
Anemia ................................................................................................79
7.3.6
EHA #6 – Doenças Não Transmissíveis .....................................................79
7.3.6.1
Doenças Cardiovasculares ..................................................................80
7.3.6.2
Diabetes ..............................................................................................82
7.3.6.3
Cancro .................................................................................................82
7.3.6.4
Doenças Respiratórias Crónicas .........................................................83
7.3.7
EHA #7 – Acidentes/Lesões .......................................................................84
7.3.8
EHA #8 – Medicina Veterinária e Doenças Zoonóticas ...............................85
7.3.9
EHA #9 – Exposição a Materiais Potencialmente Perigosos, Ruídos e Maus
Cheiros 87
7.3.9.1
Qualidade da água e poluição .............................................................87
7.3.9.2
Qualidade do Ar...................................................................................87
7.3.9.3
Qualidade da Água ..............................................................................87
7.3.9.4
Ruídos .................................................................................................87
7.3.10 EHA #10 – Determinantes Sociais de Saúde ..............................................88
7.3.10.1 Saúde Mental ......................................................................................88
7.3.10.2 Comportamentos de Procura de Saúde ...............................................90
7.3.10.3 Estilo de Vida ......................................................................................92
7.3.10.4 Qualidade de Vida ...............................................................................93
7.3.10.5 Planeamento Familiar ..........................................................................93
7.3.10.6 Aleitamento materno............................................................................94
7.3.11 EHA #11 – Práticas Culturais de Saúde .....................................................94
7.3.12 EHA #12 – Questões do Sistema de Saúde ...............................................95
7.3.12.1 Infra-estruturas Gerais de Saúde em Moçambique ..............................95
7.3.12.2 Infra-estrutura do Serviço de Saúde e Capacidade em Nacala e
arredores 96
7.3.12.3 Saúde Materna ....................................................................................99
4
7.3.12.4
7.3.12.5
7.3.12.6
8.
Saúde da Criança ..............................................................................100
Imunização ........................................................................................100
Sistemas de Prestação da Gestão de Programas .............................102
Avaliação de Impacto e Mitigação ........................................................... 104
Impactos na Saúde dos projectos de barragens, em geral.........................................104
Questões chave e impactos na saúde .......................................................................105
8.2.1 EHA #1 – Doenças Transmissíveis Ligadas ao Desenho da Habitação ........106
Causa e comentário: ..............................................................................................106
8.2.2 EHA #2 – Doenças transmitidas por vectores ...............................................108
8.2.3 EHA #3 – Doenças relacionadas com o solo, água e resíduos sólidos..........111
EHA #4 – Infecções de transmissão sexual, incluindo o HIV/SIDA ........................116
EHA #5 – Questões relacionadas com a alimentação e nutrição ...........................117
EHA #7 – Acidentes/Lesões ...................................................................................118
EHA #9 – Materiais Perigosos, Ruídos e Maus Cheiros .........................................121
Causa e comentário: ..............................................................................................121
EHA #10 – Determinantes Sociais de Saúde .........................................................122
Violência doméstica, álcool e drogas .................................................................122
Coesão social e bem-estar .................................................................................122
EHA #12 – Questões dos Sistemas de Saúde .......................................................124
9.
Plano de Monitoria da Comunidade ........................................................ 125
10.
Referências ............................................................................................ 130
11.
Anexos .................................................................................................... 137
Memorando dos Objectivos da Missão ......................................................................137
5
Lista de Figuras
Figura 1: Fluxograma da Avaliação do Impacto na Saúde ..............................................20
Figura 2: Grupos focais de discussão .............................................................................34
Figura 3: Mapa de Moçambique .....................................................................................35
Figura 4: Taxa de Notificação da TB (Casos novos e recidivos) em 2007 .......................45
Figura 5: Taxa de prevalência de Lepra em 2007 ............................................................46
Figura 6: Tendência da prevalencia e detecção de Lepra na província de Nampula ........47
Figura 7: Cobertura vacinal com vacina do sarampo em 2007.........................................48
Figura 8. Mapa da prevalência Mundial da Malária em 2008 ...........................................50
Figura 9: Usos alternativos das redes mosquiteiras ........................................................53
Figura 10: Distribuição do vírus da Dengue no Mundo em 2008 ......................................55
Figura 11: Distribuição da Filaríase Linfática ..................................................................56
Figura 12: Cobertura de fontes de água potável melhorada/ instalações de saneamento
melhoradas, Africa, 2006
Figura 13: Fontes de água no distrito de Nacala-a-Velha ................................................57
Figura 14 Distritos com cólera endémica na província de Nampula em 2008: ................61
Figura 15: Distribuição do S. Hematobium e do S. Mansoni intestinal em Moçcambique.62
Figura 16: Distribuição STH em Moçambique ..................................................................64
Figura 17: Desenvolvimento da prevalência do HIV em adultos, de 1990 a 2007 ............65
Figura 18: Tendência da prevalência do HIV ...................................................................66
Figura 19: Postos sentinela de vigilância do HIV para mulheres gráficas.........................67
Figura 20: Níveis de infecção pelo HIV, encontrados em mulheres grávidas atendidas nas
consultas pré-natal ..........................................................................................................68
Figura 21: Conhecimentos e comportamentosdos jovens sobre transmissão do HIV .....69
Figura 22: Casos notificados de ITS e parceiros sexuais .................................................72
Figura 23: Mapa da população que sofre de má nutrição no mundo ................................75
Figura 24: .Agricultor a regar a machamba a jusante .......................................................78
Figura 25: Prevalência, Atenção, tratamento e controle da hipertenção arterial ...............81
Figura 26: Factores de risco modificáveis para a prevenção do Câncro ..........................83
Figura 27: Carvão vegetal à venda em Muhecule ............................................................84
Figura 28: Taxade mortalidade por lesões no tráfgo rodoviário........................................85
Figura 29: Casos de Raiva humana e animal em Moçambique no período de 1998-2002
........................................................................................................................................86
Figura 30: Raiva: países em risco ....................................................................................86
Figura 31: Distribuição de Instituições de saúde mental em Moçambique .......................90
Figura 32: Densidade de trabalhadores de saúde por 1.000 habitantes ..........................95
Figura 33: Unidades sanitárias no distrito de Nacala-a-Velha ..........................................97
Figura 34: Centro de Saúde da Barragem .......................................................................98
Figura 35: Novo Hospital na cidade de Nacala ................................................................99
Figura 36: Causas de mortalidade em crianças com menos de 5 anos em Moçambique
......................................................................................................................................100
Figura 37: Vegetação emergente criando uma habitat ideal para procriação do mosquito
......................................................................................................................................109
Figura 38:Área estimada de risco alcançada pelo voo do mosquito ...............................110
Figura 39: Relação entre a Malária e diferentes projectos hídricos ................................110
Lista de Tabelas
Tabela1: Sumário dos impactos de saúde e determinantes .............................................. v
Tabela 2: Áreas de saúde ambiental ...............................................................................21
Tabela 3: Classificação dos critérios de avaliação
6
Tabela 4: Matriz utilizada para determinar o significado global do impacto com base na
probabilidade e efeito do impacto………………………………………………………………..1
Tabela 5: Descrição das Classificações da importância ambiental e escala de pontuação
associada
Tabela 6: Níveis de Avaliação do Impacto na Saúde ......................................................29
Tabela 7: Lista de Informantes Chave Entervistados. 32
Tabela 8: Grupos focais de discussão: ...........................................................................33
Tabela 9: Estimativa de DALY (`000) por causa, estimados para 2004
Tabela 10: Mortes totais estimadas (`000) por causa em Moçambique ..........................40
Tabela 11: Estado de saúde da população da Província de Nampula(20) ......................41
Tabela 12: Perfil das Doenças Notificáveis na Provínvia de Nampula - Casos e Óbitos ..42
Tabela Tabela 13: Actividades do sector saúde no primeiro trimestre (2008/2009) .......42
Tabela14: Estatísticas da Malária de Moçambique e da província de Nampula
(2005–2008) .................................................................................................................51
Tabela 15: casos de diarreia atendidos no Centro de saúde da Barragem. Muhecula
(1˚Trimestre 2008/2009 ...................................................................................................60
Tabela 16: casos de Diarreia e disenteria atendidos no Distrito de Nacala-a-Velha
2008/2009 (44) ...............................................................................................................60
Tabela 17: Programa de Controlo de HIV/SIDA da província de Nampula ......................70
Tabela 18: Actividades de cuidados pré-natal no distrito de Nacala-a-Velha, 1˚Trimestre
2009 ................................................................................................................................70
Tabela 19: Estado nutricional da População atendida pelo Centro de saúde da
Barragem………………………………………………………………………..………………….7
6
Tabela 20: Número de Casos de Má Nutrição internados no Distrito de Nacala-a-Velha .78
Tabela 21:Camas e Profissionais de Psiquiatria em 2005 ...............................................89
Tabela 22: Total estimado de DALYs (`000) por distúrbios neuropsiquiátricos em
Moçambique ...................................................................................................................89
Tabela 23: Calendário de vacinação de Moçambique ..................................................100
Tabela 24: Programa Alargado de vacinação no Distrito de Nacala-a-Velha .................101
Tabela 25: Programa Alargado de vacinação no Centro de saúde da Barragem [21, 22]
......................................................................................................................................101
Tabela 26: lista das ONGs que operam na província de Nampula .................................102
Tabela 27: Potenciais impactos na saúde,de grandes projectos de barragens ..............104
Tabela 28: Prevalência da Schistosomíase, antes e depois das construções da Barragem
Tabela 29: Plano de monitoria da saúde da comunidade…………………………………...
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7
1 Glossário e Siglas
1.1 Glossário
DOTS: Esta é uma sigla utilizada para descrever o diagnóstico e estratégia de tratamento
para a Tuberculose definida pela OMS.
Saúde: Um estado de completo desenvolvimento físico, mental e social e de bem-estar
espiritual, e não só a ausência de doença ou enfermidade.
Determinantes de saúde: A série de factores pessoais, sociais, económicos e
ambientais que determinam o estado de saúde de indivíduos ou populações.
Impactos na Saúde: Um impacto na saúde tanto pode ser positivo como negativo.
Refere-se às mudanças na saúde da comunidade que são atribuíveis a uma política,
programa ou projecto.
Avaliação do Impacto na Saúde: É uma combinação de procedimentos, métodos e
ferramentas que sistematicamente julgam o potencial e, por vezes, os efeitos não
intencionais de um projecto sobre a saúde da população e a distribuição desses efeitos
na população. A Avaliação do Impacto na Saúde identifica as acções necessárias para
gerir esses efeitos.
Os resultados na saúde: uma mudança no estado de saúde de um indivíduo, grupo ou
população que é atribuível a uma intervenção planeada ou a uma série de intervenções,
independentemente de tal intervenção ter sido destinada a alterar o estado de saúde.
Morbilidade: Refere-se a um estado de doença, deficiência ou falta de saúde devido a
qualquer causa.
Intervenientes: Todos aqueles que têm direitos ou interesses no projecto e/ou são
afectados directa ou indirectamente, pelo projecto. Os intervenientes podem ser
indivíduos, comunidades, grupos sociais, organizações ou órgãos administrativos.
A medicina tradicional refere-se a práticas de saúde, abordagens, conhecimentos e
crenças que incorporam medicamentos à base de plantas, animais e minerais, terapias
espirituais, técnicas e exercícios manuais, aplicados isoladamente ou em combinação
para tratar, diagnosticar e prevenir doenças ou manter o bem-estar.
8
1.2 Siglas
PFA
Paralisia Flácida Aguda
SIDA
Sindroma de Imunodeficiência Adquirida
CPN
Cuidados pré-natal
TARV
Tratamento anti-retroviral
IRA
Infecções Respiratórias Agudas
DCV
Doença Cardiovascular
DALY
Anos de Vida Ajustados por Incapacidade
PGSC
Plano de Gestão de Saúde Comunitária
IDS
Inquérito Demográfico de Saúde
DOTS
Directa Observação do Tratamento de curta duração
AIA
Avaliação do Impacto Ambiental
PAV
Programa Alargado de Vacinação
FAO
Fundo das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura
GFD
Grupos Focais de Discussão
PF
Planeamento familiar
GPN
Nota de Boas Práticas
HVA
Hepatite viral tipo A
HVB
Hepatite viral tipo B
CHC
Carcinoma hepatocelular
HVE
Hepatite viral tipo E
Hib
Haemophilus Influenzae Tipo b
HIV
Vírus de Imunodeficiência Humana
HTA
Hipertensão arterial
IEC
Informação, Educação e Comunicação
OIT
Organização Internacional do Trabalho
TIP
Tratamento Presuntivo Intermitente
PIDOM
Pulverização Intra-domiciliária
REMTI
Rede Mosquiteira Tratada com Insecticida
EIC
Entrevista com Informante Chave
FL
Filaríase linfática
MCA
Millennium Challenge Account
MCC
Millennium Challenge Corporation
ODM
Objectivos do Desenvolvimento do Milénio
MISAU
Ministério da Saúde Moçambique
DNT
Doenças Não Transmissíveis
9
PNCTL
Programa Nacional de Controle da Tuberculose e Lepra
ONG
Organização não governamental
CPA
Comunidade Potencialmente Afectada
PNCM
Programa Nacional de Controle da Malária
TDR
Teste de Diagnóstico Rápido
RFP
Planificação do Quadro de Reassentamento
AIS
Avaliação do Impacto Social
HTS
Helmintíases transmitidas pelo solo
ITS
Infecção de Transmissão Sexual
TB
Tuberculose
UNICEF
Fundo das Nações Unidas para a Infância
ATV
Aconselhamento e Testagem Voluntária
CMB
Comissão Mundial de Barragens
OMS
Organização Mundial da Saúde
PFA
Paralisia Flácida Aguda
IRA
Infecções Respiratórias Agudas
DALY
Anos de Vida Ajustados por Incapacidade
DSS
Posto de Vigilância Demográfica
CHC
Carcinoma hepatocelular
Hib
Haemophilus Influenzae Tipo b
TIP
Tratamento Intermitente Presuntivo da Malária durante a Gravidez
FL
Filaríase linfática
HTS
Helmintíases transmitidas pelo solo
10
2
Descrição do Projecto
2.1 Descrição do Projecto
A Barragem de Nacala está localizada no rio Muecula aproximadamente a 35 km a
sudoeste da cidade de Nacala e a 150 quilómetros a nordeste da cidade de Nampula, na
Província de Nampula, Moçambique. A Barragem de Nacala é considerada uma grande
barragem. A albufeira, dependendo do volume, estende-se por cerca de 2 km a partir do
paramento de montante, e tem aproximadamente 400m na sua largura máxima. O
volume de água armazenada na albufeira varia de acordo com as práticas de gestão e da
queda de chuva. O valor máximo ou capacidade de armazenamento bruto está estimada
em 5,3 milhões de m3.
A Barragem de Nacala é a principal fonte de água para a cidade de Nacala, e como tal, é
de importância estratégica. Uma análise inicial de referência foi realizada em 2006, para
determinar a capacidade de abastecimento de água da Barragem de Nacala, e a sua
capacidade para satisfazer a demanda de água actual e futura da cidade de Nacala. A
barragem está sob tensão devido ao colapso das descargas de fundo, necessitando
criticamente de uma intervenção.
O Governo de Moçambique assinou um acordo com o Millennium Challenge Corporation
(MCC), que é um programa de assistência externa com sede nos Estados Unidos da
América. Este acordo prevê o financiamento público de água, saneamento e
desenvolvimento do sector privado. O Millennium Challenge Account (MCA) Moçambique
e a Direcção Nacional de Águas propõem-se reabilitar e aumentar o nível de água da
Barragem de Nacala. O objectivo deste projecto é melhorar a segurança associada à
utilização da represa e aumentar a capacidade de armazenamento de água e
abastecimento para a cidade de Nacala.
Como parte deste projecto, uma série de actividades são propostas, incluindo a
reabilitação e elevação do corpo da barragem, um melhoramento do descarregador, um
desvio da estrada e a escavação de materiais para estas actividades. Se a Barragem de
Nacala não for reabilitada, o risco de colapso da barragem é preocupante, tanto em
termos da estabilidade estrutural da barragem como da segurança da comunidade. A
proposta do projecto de construção tem um custo estimado de US $38 milhões, e inclui a
reparação e a elevação do corpo da barragem, melhoria das comportas, e outras obras
de engenharia.
11
A expansão da barragem irá aumentar a capacidade de armazenamento da barragem e
contribuir para resolver os problemas de abastecimento de água à cidade de NacalaPorto. A expansão vai envolver a construção de uma estação de tratamento e
armazenamento de água, com capacidade de 20 mil metros cúbicos, de um conduta
adutora para a rede de distribuição, reservatórios e tanques elevados de armazenamento
de água. O MCA também tem planos para reformar o sistema de abastecimento de água
na cidade de Nampula, e para a cidade de Monapo. Além disso, Moçambique é propenso
a cheias e há um sério risco de inundação quando as descargas de fundo estão
fechadas, o que poderia levar a um colapso total da barragem, com consequências
graves para a vida humana e propriedade
Este projecto é de grande importância económica e social para a província moçambicana
de Nampula, e Nacala-a-Velha. Um projecto similar, a Barragem de Massingir e o
Projecto de Reabilitação de Pequenos Agricultores (MDSARP), já trouxe importantes
benefícios tangíveis em termos de aumento da produção agrícola e de abastecimento de
água potável, o modelo poderá ser seguido para melhorar a vida das pessoas no norte de
Moçambique. [1].
3 Legislação, Políticas e Directrizes Relevantes
3.1 País
Na República de Moçambique, ainda não existe nenhum requisito legal, ou ainda não foi
elaborado, que exija que as empresas realizem actividades ou responsabilidades
específicas na comunidade.
Moçambique tem uma série de leis que fazem referência particular à componente de
saúde nos projectos. Estas estão listadas abaixo e a sobreposição relevante na saúde é
sublinhada:
•
Lei do Trabalho [2]: (Lei 23/07 de 1 Agosto de 2007)
Esta lei reflecte exigências específicas relacionadas com o trabalho, e também discute
acções e exigências de saúde e segurança.
o
Secção II
Artigo 4: O direito ao trabalho num ambiente seguro e não discriminatório em
relação à idade, género e situação de HIV/SIDA.
12
Artigo 7: Exame médico para determinar a aptidão física e mental.
Confidencialidade das informações médicas.
Artigo 10,11 e 12: Direitos das mulheres no local de trabalho, incluindo a
gravidez, amamentação e paternidade
o
Secção III
Artigo 20-25: Emprego de menores entre os 15 e 18 anos, e exames médicos
e de aptidão.
Artigo 28: Trabalhadores com deficiência ou doença crónica, em que os
empregadores são encorajados a facilitar medidas para acomodar potenciais
empregados nestas condições
Artigo 54: Direitos dos trabalhadores. Estes incluem o benefício de ter acesso
a assistência médica e medicamentosa em caso de acidente ou doença
profissional.
Artigo 58: Deveres dos trabalhadores. Entre outras coisas, manter um
ambiente de trabalho seguro e saudável.
Artigo 59: Deveres do empregador: Assegurar o cumprimento das normas de
segurança e saúde no local de trabalho, bem como investigar as causas dos
acidentes de trabalho e doenças profissionais.
Artigo 83: Contratos de trabalho temporários. Estes trabalhadores estão
sujeitos às exigências e apoio em relação à higiene e segurança, e vigilância
médica, conforme necessário.
Artigo 84-86: O período normal de trabalho. Isto pode-se relacionar com a
gestão da fadiga.
o
Artigo 104: Ausência prolongada do trabalho devido a problemas de saúde.
Capítulo VI, Secção 1: Higiene e Segurança e saúde dos trabalhadores.
Artigo 216: Princípios gerais de um ambiente de trabalho saudável e seguro.
Isto inclui:
–
Informação sobre as exigências de saúde e segurança
–
A avaliação de risco dos actos de trabalho. Cooperação com a entidade
empregadora em relação à saúde e segurança através de pessoas ou
comissões.
–
Fornecimento de equipamento de protecção e vestuário
–
Obrigação de respeitar as normas e regulamentos legais e directivas e
instruções das autoridades locais de trabalho.
13
–
Estabelecimento de políticas para prevenir o HIV/SIDA e outras doenças
endémicas na força de trabalho. Isto deve respeitar os princípios de
aconselhamento e testagem voluntária.
Artigo 217: Criação de comissões de saúde e segurança.
Artigo 218: Regulamentos de higiene e segurança no trabalho, no que diz
respeito à legislação específica neste sector.
Artigo 219: Assistência médica no local de trabalho.
–
Obrigação de providenciar directamente ou através de terceiros, serviços
de saúde para tratar de lesões e doenças no trabalho.
Artigo 221: Os exames médicos, que exigem que os médicos empregados
pelo serviço médico devem realizar exames periódicos aos trabalhadores da
empresa a fim de estabelecer se os empregados têm saúde e a aptidão
necessária para prestar os serviços, se tem qualquer doença infecciosa que
possa pôr em perigo a saúde de outros trabalhadores e, ou se é portador de
doença mental.
Artigo 222: Acidentes de trabalho e doença profissional.
Artigo 223: Acidentes de trabalho e compensação
Artigo 224: Doença profissional derivada de agentes tóxicos e biológicos.
Artigo 225: Doença profissional manifestada depois de terminado o contrato
Artigo 226: Prevenção de doença profissional e acidentes
Artigo 227: Obrigação de fornecer apoio a um empregado que foi ferido ou
adquiriu uma doença no local de trabalho. Isso inclui os primeiros socorros,
cuidados médicos e de reabilitação. Custos a serem suportados pelo
empregado ou seus seguradores. Despesas de funeral
Artigo 229: Acomodação razoável que seja coerente com a capacidade
residual de um trabalhador ferido ou doente, se possível, ou aplica-se o Artigo
128. As excepções incluem intoxicação ou conduta dolosa.
•
Artigo 230: Determinação da capacidade residual
Artigo 233-236: Indemnização por acidentes de trabalho ou doença.
Artigo 263: Contravenções
Lei sobre o HIV/SIDA [2]: Lei 5 de 2002
Entre outras coisas, proíbe o teste de HIV a candidatos a emprego, e o despedimento
com base na situação de HIV. Também requer que os empregadores forneçam aos seus
funcionários educação e aconselhamento sobre o HIV.
14
3.2 Padrões Internacionais de Gestão
Há uma série de directrizes internacionais que se relacionam com a saúde da
comunidade e projectos de desenvolvimento. Estas estão muitas vezes também
reflectidas como as directrizes internacionais de melhores práticas. As normas e padrões
do Grupo do Banco Mundial, em especial aquelas desenvolvidas pelo seu braço do
sector privado, o International Finance Corporation (IFC), são geralmente consideradas
como referência. O Padrão de Desempenho (“PS”) 4 trata da Saúde da Comunidade e
Segurança e afirma que o cliente irá avaliar os riscos e impactos para a saúde e
segurança da comunidade afectada durante a concepção, construção, operação e
desactivação do projecto, e estabelecerá medidas preventivas para tratá-los de forma
proporcional aos riscos e impactos identificados. A sobreposição de um outro “PS” será
considerado como aplicável na avaliação para garantir a integração adequada das
sobreposições. Isto inclui o “PS”1 e “PS”2 e “PS" 3, quando aplicável.
Moçambique é signatário de diversas convenções internacionais que serão aplicáveis ao
projecto e que poderão fornecer orientação adicional na ausência ou limitação da
legislação ou política local. As relevantes para as componentes de saúde incluem o
seguinte:
•
As Convenções da Organização Internacional do Trabalho (OIT), com uma ampla
variedade de padrões. Moçambique é um membro da OIT, e é signatário das
seguintes convenções:
o
Horas de Trabalho (Indústria), 1919
o
Convenção sobre o direito de Associação (Agricultura), 1921
o
Descanso Semanal (Indústria), 1921
o
Convenção sobre a Indemnização de trabalhadores (Acidentes), 1925
o
Convenção sobre a Indemnização de trabalhadores (doenças profissionais) 1925
o
Convenção sobre o Trabalho Forçado de 1930
o
Convenção sobre as Horas de Trabalho (Comércio e Escritórios) 1930
o
Convenção sobre a Inspecção de Trabalho, 1947
o
Convenção sobre a Liberdade de Associação e Protecção do Direito Sindical,
1948
o
Convenção sobre o Emprego, 1948
o
Convenção sobre o Direito de Sindicalização e de Negociação Colectiva, 1949
o
Convenção sobre Igualdade de Remuneração, 1951
o
Convenção sobre a Abolição do Trabalho Forçado, 1957
o
Convenção sobre Discriminação (no Emprego e Profissão), 1958
15
o
Convenção sobre a Política de Emprego, 1964
o
Convenção sobre a Idade Mínima, de 1973
o
Convenção sobre as Consultas Tripartidas (Normas Internacionais de Trabalho)
de 1976
o
Convenção sobre as Piores Formas de Trabalho Infantil, 1999
•
A Declaração das Nações Unidas sobre os Direitos dos Povos Indígenas.
•
Convenção de Estocolmo sobre Poluentes Orgânicos Persistentes
•
Normas Internacionais de Saúde promulgadas pela Organização Mundial da Saúde.
Uma série de regulamentos específicos e directrizes foram produzidos especificamente
para projectos de desenvolvimento de água e de recursos energéticos. A Comissão
Mundial de Barragens (CMB) e a publicação relativa aos padrões sociais e ambientais
para grandes barragens são de relevância particular [3]. À CMB foi encomendada em
1997, com o apoio do Banco Mundial e da União Internacional para a Conservação da
Natureza,
a
pesquisa
dos
impactos
ambientais,
sociais
e
económicos
do
desenvolvimento de grandes barragens a nível mundial. As constatações da avaliação
inicial foram que, embora as barragens tenham dado um contributo importante para o
desenvolvimento humano, tem havido impactos sociais e ambientais negativos,
desnecessários e inaceitáveis. Um conjunto de “orientações para boas práticas” foi
desenvolvido pela CMB que descreve as acções específicas para cumprir com as
prioridades estratégicas em cinco etapas-chave da fase de desenvolvimento do projecto.
‘"Sendo esta uma barragem existente as directrizes da CMB foram aplicadas sempre que
necessário para a Avaliação do Impacto na Saúde. Em particular, as seguintes
recomendações foram consideradas:
•
As necessidades e objectivos de desenvolvimento devem ser claramente formulados
através de um processo aberto e participativo, antes das várias opções do projecto
serem identificadas.
•
Uma avaliação equilibrada e abrangente de todas as opções deve ser realizada,
dando aos aspectos sociais e ambientais a mesma importância dada aos factores
técnicos, económicos e financeiros.
•
Antes de se tomar uma decisão de construir uma nova barragem, as questões sociais
e ambientais proeminentes nas barragens existentes devem ser abordadas, e os
benefícios de projectos existentes devem ser maximizadas.
•
O projecto deve dar o direito às pessoas afectadas de melhorarem os seus meios de
subsistência e garantir que elas tenham prioridade para receber os benefícios do
16
projecto (para além da compensação por suas perdas). Pessoas afectadas incluem
as comunidades que vivem a jusante das barragens, e as pessoas afectadas pela
infra-estrutura relacionada com a barragem, tais como as linhas de transmissão e
canais de irrigação.
•
O projecto deverá proporcionar a libertação de caudais ambientais para ajudar a
manter os ecossistemas a jusante.
Para além destas regras, um conjunto de orientações e relatórios foram desenvolvidos
especificamente para os recursos hídricos e barragens. Estes têm relevância para a
saúde e foram revistos, e incluem:
•
Um compêndio de práticas relevantes para uma melhor tomada de decisão sobre
barragens e suas alternativas. Programa Ambiental das Nações Unidas. 2007 [4].
Grandes Barragens. Aprender com o passado. Olhando para o futuro. A União de
Conservação Mundial e Banco Mundial. 1997. [5].
•
Impacto na Saúde Causado por Projectos de Desenvolvimento e Gestão dos
Recursos Hídricos e, Avaliação de Impacto sobre a Saúde como uma Ferramenta
para a Mitigação. 2007. [6]
17
4 Quadro e Metodologia da Avaliação e Impacto sobre a
Saúde
4.1 Introdução e Definições
Comunidade e Saúde Pública são cada vez mais consideradas como um factor
importante quando se avaliam projectos de desenvolvimento existentes ou planeados. A
saúde e o bem-estar são vistos como uma necessidade básica e reconhecidos como um
direito humano fundamental. Seria excepcionalmente que um efeito sobre a saúde,
conduzido quer interna ou externamente, apresentasse uma falha fatal para o
desenvolvimento do projecto, mas é muitas vezes um caminho crítico a considerar na
avaliação e planificação de projectos.
Uma Avaliação de Impacto na Saúde procura identificar e estimar as mudanças
duradouras ou significativas das diferentes acções sobre o estado de saúde de uma
determinada população. A Avaliação do Impacto na Saúde pode ser definida como "uma
combinação de procedimentos, métodos e instrumentos através dos quais um projecto
pode ser julgado relativamente aos seus efeitos potenciais sobre a saúde da população,
e a distribuição desses efeitos na população". A Avaliação do Impacto na Saúde identifica
as acções necessárias para gerir esses efeitos [7, 8]. Assim, a Avaliação do Impacto na
Saúde tem um papel importante como uma ferramenta-chave de tomada de decisão não
só na planificação do desenvolvimento a nível do projecto, mas também no que diz
respeito a possíveis projectos e programas em simultâneo.
O objectivo da Avaliação do Impacto na Saúde é dar recomendações com base em
provas para maximizar os benefícios potenciais positivos para a saúde e prevenir ou
mitigar os impactos prejudiciais para a saúde, que um projecto pode ter sobre a
comunidade que potencialmente sofrerá esses impactos. Estas mudanças podem ser
intencionais ou não, simples ou cumulativas, e, finalmente, podem ou não ser distribuídas
de forma uniforme por toda a população. A Avaliação do Impacto na Saúde ajudará o
projecto, prevendo as consequências futuras das diferentes opções do projecto, mas
também compreendendo as necessidades existentes da comunidade, fornecendo
recomendações-chave no PGSC. A Avaliação do Impacto na Saúde precisa de ser um
processo participativo e contributos dos vários intervenientes são procurados de todo o
lado. O processo participativo permite que as opiniões dos diferentes grupos, incluindo os
mais vulneráveis, sejam consideradas, e assegura que as medidas de mitigação
propostas respeitam as exigências e a cultura local. O potencial para um
18
desenvolvimento sustentável é significativamente aumentado através deste processo. A
Avaliação do Impacto na Saúde é essencialmente um processo interactivo com
informações adicionais consideradas para apoiar os elementos de prova da avaliação e
recomendações.
O projecto é susceptível de ter futuros impactos potenciais na saúde da comunidade
vizinha, por um período limitado de tempo, mas sua presença também apresenta uma
oportunidade para melhorar o estado de saúde existente na comunidade e em outras
comunidades através de benefícios directos e indirectos. Estes precisam ser
sistematicamente avaliados para que o proponente, e os outros intervenientes, possam
desenvolver um plano de gestão comunitário de saúde para evitar, atenuar ou melhorar
qualquer impacto, oportunidades ou riscos para a saúde. Isso precisa ser baseado em
prioridades, bem como na prática.
O modelo holístico de saúde utilizado na Avaliação do Impacto na Saúde reconhece que
o estado de saúde de uma população é afectado por factores conhecidos como
determinantes de saúde. Todos estes estão intimamente ligados e os diferenciais na sua
distribuição podem levar a desigualdades na saúde. A metodologia permite que os que
realizam a Avaliação do Impacto na Saúde considerem como um projecto afecta os
determinantes da saúde, bem como os resultados na saúde. Os determinantes da saúde
incluem, entre outros; abastecimento de água, área de pasto, acesso ao trabalho,
instalações de saúde, mercados e crédito.
Para apoiar o Padrão de Desempenho 4 da IFC 4 [9], que trata com a saúde da
comunidade e segurança, a IFC desenvolveu recentemente de forma detalhada uma
"Good Practice Notes" (Notas de Boas Práticas) [10] e um conjunto de ferramentas de
Avaliação do Impacto na Saúde [11] que apresentam o quadro principal que é
normalmente utilizado para Avaliação do Impacto na Saúde, e que segue um processo de
seis etapas, conforme mostrado no fluxograma da figura 1:
i.
Triagem (avaliação preliminar para determinar a necessidade de uma Avaliação
do Impacto na Saúde);
ii. Previsão (identificar o leque de potenciais impactos sobre a saúde relacionados
com o projecto e definir os termos de referência para a Avaliação do Impacto na
Saúde, com base na literatura publicada, os dados locais e ampla consulta das
partes interessadas);
19
iii. A avaliação de risco (avaliação qualitativa e quantitativa dos impactos potenciais
sobre a saúde em relação a determinadas comunidades definidas e o
desenvolvimento do projecto, incluindo a participação das partes interessadas);
iv. Avaliação e mitigação (desenvolvimento de um PGSC), com base nos resultados
da avaliação de risco);
v. Implementação
e
acompanhamento
(realização
do
PGSC,
incluindo
as
actividades de monitoria que permitam a adaptação) e
vi. A avaliação e verificação do desempenho e eficácia (passo fundamental para
analisar o processo de Avaliação do Impacto na Saúde como um todo).
Figura 1: Fluxograma da Avaliação do Impacto na Saúde
4.2 Metodologia da Avaliação do Impacto na Saúde
Uma abordagem padronizada foi considerada para a Avaliação do Impacto na Saúde
para assegurar que recomendações baseadas em evidências apoiam a avaliação do
impacto, e os planos de gestão da saúde comunitária. Para garantir o cumprimento dos
padrões de desempenho da IFC e, especialmente, o PS4, a metodologia descrita na Nota
de Boas Práticas para a Avaliação do Impacto na Saúde da IFC foi adoptada. Isso irá
20
assegurar que os objectivos de desenvolvimento de grandes barragens, tal como
recomendado pela Comissão Mundial de Barragens sejam seguidos.
4.2.1 Áreas de Saúde Ambiental (EHA)
Para assegurar uma abordagem sistemática e consistente na recolha e análise de dados
iniciais de referência para a saúde, um quadro estruturado de áreas de saúde ambiental
foi seguido (EHA). O quadro EHA é baseado numa análise realizada e publicada pelo
Banco Mundial [12, 13]. A análise do Banco Mundial demonstrou que uma melhoria de
quase 50% nos resultados de saúde poderia ser alcançada com melhorias em quatro
sectores: (i) habitação e desenvolvimento urbano; (ii) água, comida e saneamento, (iii)
transporte e (iv) comunicações. Com base nesta análise sectorial e incorporando uma
ampla perspectiva de saúde ambiental, levou ao desenvolvimento metodológico de um
conjunto definido de áreas de saúde ambiental que foram adoptadas pelas notas do
Padrão de Desempenho 4 da IFC "Saúde Comunitária" [10], as directrizes IPIECA 2005
para Avaliação do Impacto na Saúde [14], e o kit de ferramentas para Avaliação do
Impacto na Saúde da IFC [11].
O conjunto das EHAs estabelece uma ligação entre as actividades relacionadas com o
projecto e os potenciais impactos positivos ou negativos a nível da comunidade, e
incorpora uma variedade de determinantes chave sociais de saúde e biomédicas. Através
desta análise integrada, condições ambientais e sociais transversais contendo
componentes de saúde significativos são identificadas, em vez de se concentrar
principalmente em considerações de doenças específicas como é feito com frequência
em muitas análises biomédicas do potencial de impactos na saúde pública relacionados
com os projectos. As 12 EHAs utilizadas são resumidas na Tabela 2 [15]. Em geral,
embora cada EHA possa não ser relevante para um determinado projecto, ainda assim é
importante analisar sistematicamente o potencial de impactos relacionados com o
projecto (positivos, negativos ou neutros) em todas as várias EHAs. Usando este quadro,
é possível criar uma série de “discussões de risco” descritivas para cada uma das EHAs
em relação ao projecto e / ou seus efeitos potenciais. A EHA será definida na descrição
inicial de referência sobre a saúde, e na análise de impacto.
Tabela 1: Áreas de Saúde Ambiental
Áreas de Saúde Ambiental (EHA)
1.
As doenças transmissíveis ligadas à concepção da habitação - Transmissão de
doenças transmissíveis (por exemplo, as infecções respiratórias agudas, pneumonia,
21
Áreas de Saúde Ambiental (EHA)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
tuberculose, meningite, peste, lepra, etc.) que pode estar ligado à concepção inadequada da
habitação, superlotação e aglomeração de habitações. Também considera a poluição do ar
interior relacionados com o uso de combustíveis de biomassa.
Doenças relacionadas com um Vector - doenças relacionadas com mosquito, mosca,
carraças e piolhos e (por exemplo, malária, dengue, febre amarela, filaríase linfática, febre
do vale do Rift, a tripanossomíase humana africana, oncocercose, etc.)
Doenças relacionadas com o solo, a água e resíduos sólidos - Doenças que são
transmitidas directa ou indirectamente através da água contaminada, solo ou resíduos nãoperigosos (por exemplo, doenças diarreicas, schistossomíase, hepatite A e E, poliomielite,
helmintíases transmitidas pelo solo, etc.)
Infecções de transmissão sexual, incluindo HIV/SIDA - infecções sexualmente
transmissíveis, como sífilis, gonorreia, clamídia, hepatite B e, mais importante o HIV / SIDA.
Ligações da TB serão discutidas, quando relevante, com o HIV, mas muitas vezes ligadas à
EHA1.
Questões relacionadas com a alimentação e nutrição - efeitos adversos para a saúde,
como a má nutrição, anemia ou deficiências de micro nutrientes, devido, por exemplo, a
mudanças nas práticas agrícolas e de subsistência, ou inflação dos alimentos; gastroenterite
trematodíases alimentar, etc. Isto irá considerar também comportamentos e práticas
alimentares.
As doenças não-transmissíveis - doenças cardiovasculares, cancro, diabetes, obesidade,
etc.
Acidentes / Lesões - de viação ou acidentes relacionados ao trabalho e lesões
(relacionados com a casa e com o projecto); afogamento
Medicina veterinária e zoonoses - doenças que afectam os animais (por exemplo,
tuberculose bovina, febre suína, a gripe aviária) ou que possa ser transmitida dos animais
para humanos (por exemplo, raiva, brucelose, febre do Rift Valley varíola dos macacos,
Ebola, leptospirose, etc)
A exposição a materiais potencialmente perigosos, a ruído e maus cheiros - Este
considera as determinantes ambientais de saúde ligadas ao projecto, e actividades conexas.
Ruído, poluição da água e do ar (interior e exterior), bem como impactos visuais serão
considerados nesta categoria biofísica. Pode também incluir a exposição a metais pesados,
pesticidas e outros compostos, solventes ou derramamentos e emissões do tráfego
rodoviário e exposição a maus cheiros.
Determinantes sociais de saúde - incluindo o stress psicossocial (por exemplo, devido à
reinstalação, superlotação, crise política ou económica), saúde mental, depressão, questões
de género, violência doméstica, suicídio, conflitos étnicos, preocupações de segurança,
abuso de substâncias (drogas, álcool, tabaco), planeamento familiar, comportamentos de
procura de saúde, etc.
Práticas culturais de saúde - Papel dos médicos tradicionais, medicamentos indígenas,
práticas singulares culturais de saúde
Problemas dos sistemas de saúde - infra-estrutura físicas de saúde (por exemplo,
capacidade, equipamento, níveis de pessoal e competências, planos de desenvolvimento
futuro); de sistemas de prestação da gestão de programas (por exemplo, a malária,
tuberculose, iniciativas HIV/SIDA-, saúde materna e infantil, etc.)
4.2.2 Estratificação em Comunidades Potencialmente Afectadas
Para identificar e quantificar os impactos potenciais sobre a saúde é necessário um perfil
exacto da população, e é importante distinguir as diferenças em termos de exposição e
susceptibilidade. Assim, para além de um perfil demográfico da população em situação
22
de risco e identificação dos grupos mais vulneráveis, é crucial entender como é que as
actividades de desenvolvimento, construção e operação são susceptíveis de ter impacto,
tanto nas famílias como na comunidade. Os impactos causados pelo reassentamento,
mudanças nas estruturas sociais ou o influxo de pessoas, que provoca aumentos na
densidade populacional são considerados na avaliação global.
Como parte da análise, a população relevante em geral é estratificada em “PAC”. Uma
PAC é uma comunidade definida dentro de uma clara fronteira geográfica, onde é
razoavelmente previsível que ocorram impactos na saúde relacionados com o projecto.
As PAC são inerentemente prospectivas e simplesmente representam os melhores
julgamentos profissionais. As PAC são susceptíveis de mudar ao longo da
implementação do projecto; e pode haver mudanças na concepção do projecto, portanto,
as suas implicações a longo prazo não são totalmente conhecidas. Isto implica que a
definição de PAC pode necessitar de adaptação à medida que o projecto avança e,
portanto, a especificação de uma PAC deve ser vista como dependente do tempo, na
medida em que ela evoluirá ao longo do ciclo do projecto. Constatações da avaliação
económica e social, planos de reassentamento e planos de gestão dos fluxos migratórios
devem ser cuidadosamente actualizados pois permitem a ligação entre as PAC e
determinantes demográficos chave, tais como a estrutura etária e número de habitantes.
As estratégias de mitigação podem também requerer considerações específicas para as
diferentes PAC. Por um lado, nem todas as áreas de saúde ambiental (EHA) podem ser
motivo de preocupação de mitigação para as PAC individuais. Por outro lado, pode ser
indicado fazer uma análise de risco independente para uma PAC, devido a uma
susceptibilidade particular a um impacto de saúde específico. No entanto, nesta fase da
avaliação de impacto apenas uma análise de risco limitada será realizada para as
diferentes PAC, com base nos projectos actuais.
4.2.3 Avaliação de Risco e Categorização do Impacto
A actividade principal da Avaliação do Impacto na Saúde é a previsão, avaliação e
mitigação dos impactos. É conveniente pensar-se nestes processos de forma sequencial,
sendo que a Avaliação do Impacto na Saúde é uma ferramenta para auxiliar no projecto e
no processo de tomada de decisão, à medida que o projecto evolui. Assim, a
sequência prever / avaliar / mitigar é uma actividade que funciona paralelamente e
interage com esse processo, e a classificação inicial deverá ser adaptada como tal.
23
É útil classificar as EHA de acordo com o seu risco comparativo, pois facilita a priorização
das acções de gestão. Assim, é necessário um método de ordenação da classificação
quantitativa ou semi-quantitativa para que a relevância dos impactos identificados na
saúde possam ser avaliados. Esta avaliação baseia-se em: (i) dados de saúde
disponíveis da análise de documentos, (ii) as informações geradas a partir da consulta
com as partes interessadas; (iii) o conhecimento do contexto do projecto e
desenvolvimentos, e (iv) experiência de anteriores Avaliações do Impacto na Saúde em
ambientes semelhantes (v) recomendação de documentos disponíveis sobre a saúde em
projectos de desenvolvimento de barragens.
O significado de todos os impactos potenciais que possam resultar do projecto proposto é
determinado, a fim de auxiliar os que tomam de decisões.
Cinco factores precisam ser considerados na avaliação do significado dos impactos,
nomeadamente:
1. Relacionamento do impacto com escalas temporais - a escala temporal define a
importância do impacto em várias escalas de tempo, como uma indicação da duração
do impacto.
2. Relacionamento do impacto com escalas espaciais - a escala espacial define a
extensão física do impacto.
3. A gravidade do impacto - a escala gravidade/benefício é utilizada para avaliar
cientificamente quão graves seriam os impactos negativos, ou quão benéficos
seriam os impactos positivos num determinante particular de saúde ou numa PAC
específica.
A gravidade dos impactos pode ser avaliada com e sem mitigação, a fim de
demonstrar a gravidade do impacto, quando nada é feito sobre ele. A palavra
“mitigação” não significa apenas compensação, mas também implica as ideias de
contenção e remédio. Para os efeitos benéficos, a optimização significa tudo o que
pode reforçar os benefícios. Contudo, a mitigação ou optimização deve ser prática,
tecnicamente exequível e economicamente viável.
4. A probabilidade de ocorrência do impacto - a probabilidade de impactos ocorrerem
como resultado das acções do projecto difere entre os impactos potenciais. Não há
24
dúvida de que alguns impactos vão ocorrer, mas outros impactos não são tão
prováveis de ocorrer, e podem ou não resultar do desenvolvimento proposto.
Apesar de alguns impactos poderem ter um efeito grave, a probabilidade da sua
ocorrência pode afectar a sua importância global.
Cada critério é classificado com pontos atribuídos conforme apresentado na Tabela 3
para determinar a importância global de uma actividade. O critério é, então, considerado
em duas categorias, a saber; efeito da actividade e probabilidade do impacto. O número
total de pontos registados para o efeito e probabilidade são, então, lidos na matriz
apresentada na Tabela 4, para determinar a importância global do impacto. A importância
global é ou negativa ou positiva.
Tabela 2: Classificação dos Critérios de Avaliação
Escala Temporal
Curto prazo
Médio prazo
EFEITO
Longo prazo
Permanente
Escala Espacial
Localizado
Área de Estudo
Regional
Nacional
Internacional
Gravidade
Ligeira
Moderada
Grave/
Benéfica
Muito grave/
Benéfica
Menos de 5 anos
Entre 5-20 anos
Entre 20 e 40 anos (uma geração) e de uma perspectiva humana
também permanente
Mais de 40 anos resultando numa mudança permanente e duradoura
que permanecerá para sempre.
Numa escala localizada reflectindo algumas comunidades
O local proposto e arredores próximos
Nível distrital e provincial
País
Internacionalmente e regionalmente
Gravidade
Benefício
Impactos ligeiros do (s) sistema
Ligeiramente benéfico para o (s)
(s) ou parte (s) afectada (s)
sistema (s) ou parte(s) afectada(s)
Impactos moderados do sistema
Moderadamente benéfico para
(s) ou parte (s) afectada (s)
o(s) sistema(s) ou parte(s)
Impactos graves do (s) sistema
Um benefício substancial para
(s) ou parte (s) afectada (s)
o(s) sistema(s) ou parte(s)
Mudanças muito graves no
Um benefício muito substancial
sistema (s) ou parte (s) afectada
para o(s) sistema(s) ou parte(s)
(s)
afectada(s)
Pontos
1
2
3
4
1
2
3
3
4
1
2
4
8
25
A probabilidade destes impactos ocorrerem é ligeira
A probabilidade destes impactos ocorrerem é possível
A probabilidade destes impactos ocorrerem é provável
A probabilidade é que este impacto vai seguramente ocorrer
1
2
3
4
* Em determinados casos poderá não ser possível determinar a gravidade de um impacto,
assim, deve ser determinado: Não se sabe/não se pode saber
Tabela 3: Matriz utilizada para determinar o significado global do impacto com base na
probabilidade e efeito do impacto.
Probabilidade
PROBABILID
ADE
Probabilidade
Improvável
Pode ocorrer
Provável
Definitivo
1
2
3
4
3
4
5
6
7
4
5
6
7
8
5
6
7
8
9
6
7
8
9
10
7
8
9
10
11
8
9
10
11
12
Efeito
9 10
10 11
11 12
12 13
13 14
11
12
13
14
15
12
13
14
15
16
13
14
15
16
17
14
15
16
17
18
15
16
17
18
19
16
17
18
19
20
Tabela 5: Descrição das Classificações da importância ambiental e escala de pontuação
associada
Classificação
da
Importância
Descrição
Pontos
Baixa
Um impacto aceitável para o qual a mitigação é desejável mas não
essencial. O impacto por si só é insuficiente, mesmo em combinação
com outros impactos baixos, para impedir o desenvolvimento de ser
aprovado.
Estes impactos irão resultar em efeitos quer positivos quer negativos
a médio e curto prazo sobre o estado de saúde da população
potencialmente afectada
Um impacto importante, que exige mitigação. O impacto não é
suficiente por si só, para impedir a execução do projecto, mas em
conjunto com outros impactos podem impedir a sua implementação.
Estes impactos normalmente irão resultar em efeitos positivos ou
negativos a médio e longo prazo sobre o estado de saúde da
população potencialmente afectada
Um impacto sério, se não for atenuado, pode impedir a
implementação do projecto (se for um impacto negativo).
Esses impactos seriam considerados pela sociedade como
constituindo uma mudança importante e, geralmente, de longo prazo
para a situação de saúde, social e ambiental e resultam em efeitos
graves negativos ou benéficos.
Um impacto muito sério que, se for negativo, pode ser suficiente por si
só, para impedir a execução do projecto. O impacto pode resultar em
mudança permanente. Muitas vezes, estes impactos não são
mitigáveis e geralmente resultam em efeitos muito graves ou efeitos
muito benéficos.
4-7
Moderada
Alta
Muito alta
8-11
12-15
16-20
A escala de importância é uma tentativa de avaliar a importância de um impacto particular.
Esta avaliação deve ser realizada no contexto relevante. A avaliação da importância de um
26
impacto depende muito dos valores da pessoa que faz o julgamento. Por esta razão, os
impactos, particularmente os de carácter social e de saúde devem reflectir os valores da
sociedade afectada.
Priorizar
A avaliação dos impactos, como acima descrito é usada para priorizar os impactos que
exigem medidas de mitigação
Os impactos negativos que são classificados como sendo de importância "MUITO ALTA"
e "ALTA" serão posteriormente investigados para determinar como é que o impacto pode
ser evitado ou minimizado, ou que actividades alternativas ou medidas de mitigação
podem ser implementadas. Esses impactos podem também ajudar os que tomam
decisões, ou seja, muitos impactos negativos de importância ALTA podem levar a uma
decisão negativa.
Para os impactos identificados como tendo um impacto negativo de importância
“MODERADA”, é prática padrão investigar as actividades alternativas e / ou medidas de
mitigação. As medidas mais eficazes e práticas de mitigação serão então propostas.
Para impactos classificados de importância "BAIXA", ou se considera uma investigação
mínima ou nenhuma, ou não serão consideradas alternativas. Possíveis medidas de
gestão serão investigadas para garantir que os impactos permanecem pouco
significativos.
As estratégias de mitigação também exigem considerações específicas das comunidades
potencialmente afectadas (PAC). Por um lado, nem todas as áreas de saúde ambiental
(EHA) podem ser motivo de preocupação para a mitigação nas PAC individuais. Por outro
lado, uma análise de risco separada para uma PAC pode ser indicada, devido a uma
susceptibilidade particular a um impacto de saúde específico. Quais das PAC estão
afectadas com o impacto, pode ser indicado como segue:
Afectadas:
PAC 1
Sim
PAC 2
Sim
PAC 3
Não
O uso das EHA no âmbito do processo de avaliação de impacto permite uma análise
estruturada de forma clara, desde o início, contudo, a investigação detalhada de impactos
27
específicos na saúde ainda é facilmente realizada, por exemplo na malária, em vez de
toda a EHA onde existem doenças transmitidas por vectores.
4.2.4 Efeitos Directos versus Efeitos Indirectos
Há duas categorizações gerais dos efeitos do impacto, nomeadamente: (i) directos e (ii)
indirectos. Um efeito directo demonstra uma relação de causa e efeito específica. Um
efeito indirecto é um produto secundário de uma interacção entre múltiplas variáveis.
Os efeitos indirectos são muitas vezes de igual ou maior importância que os impactos
directos mais obviamente observáveis. A Avaliação do Impacto na Saúde analisa tanto os
efeitos potenciais directos como indirectos. Teoricamente, há um número virtualmente
ilimitado de efeitos indirectos que podem hipoteticamente ser considerados, e para gerir
esta situação, a abordagem seguinte é considerada:
•
Deve ser construído um conjunto de efeitos indirectos mais prováveis com base em
experiências passadas relevantes em projectos similares;
•
Um sistema de monitoria e avaliação suficientemente robusto deve ser desenvolvido
num PGSC de tal forma que a detecção prévia dos efeitos indirectos significativos
seja possível.
4.2.5 Efeitos Cumulativos
Impactos cumulativos serão considerados, quando aplicável. Não haverá nenhuma
classificação específica de importância aplicada a esses impactos, na medida em que
são extremamente difíceis de quantificar.
4.2.6 Monitoria
Qualquer sistema de monitoria deve ter indicadores de desempenho suficientemente
sensíveis e específicos para que as mudanças nos objectivos chave finais possam ser
documentadas de forma adequada e oportuna. Se forem identificados impactos
potenciais significativos, então seria apropriado desenvolver um PGSC global, que
incluirá recomendações para a monitoria de doenças e relevantes indicadores de
desempenho de avaliação.
28
5 Actividades de Avaliação do Impacto sobre a Saúde
do Projecto da Barragem de Nacala
5.1 Nível de Avaliação do Impacto sobre a Saúde
O processo de Avaliação do Impacto na Saúde é essencialmente um processo iterativo
com consideração de informações adicionais para apoiar as evidências da avaliação e
das recomendações à medida que estão disponíveis. Os diferentes níveis de Avaliação
do Impacto na Saúde, que actualmente são realizados estão descritos na Tabela 6.
Concluiu-se na fase de triagem, que uma avaliação rápida do impacto sobre a saúde
seria o nível exigido para o projecto. Isto foi devido ao âmbito do projecto, o número de
comunidades potencialmente afectadas, o facto do projecto ser mais uma reabilitação /
ampliação do corpo da barragem, do que um novo projecto. Concluiu-se que os impactos
potenciais seriam limitados e uma abordagem de avaliação rápida daria resposta a estes,
de forma adequada.
Tabela 4: Níveis de Avaliação do Impacto na Saúde
Nível de
Avaliação do
Impacto na
Saúde
Trabalho
documental
/Previsão da
Avaliação do
Impacto na
Saúde
Avaliação Rápida
da Avaliação do
Impacto na
Saúde
Avaliação do
Impacto na
Saúde
Abrangente
Características
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fornece uma ampla visão dos possíveis impactos na
saúde.
Análise dos dados existentes e acessíveis.
Nenhuma nova recolha de dados específicos de
levantamento do projecto
Fornece informações mais detalhadas sobre os impactos
possíveis na saúde.
Análise dos dados existentes
Análise das partes interessadas e dos informantes-chave
Nenhuma nova recolha de dados específicos de
levantamento do projecto
Fornece uma avaliação global dos impactos potenciais
sobre a saúde.
Definição abrangente dos impactos.
Nova recolha de dados específicos de levantamento
do projecto
Abordagens participativas envolvendo as partes
interessadas e informantes-chave.
29
5.1.1 Actividades Concluídas
As actividades realizadas durante a Avaliação do Impacto na Saúde são apresentadas a
seguir, com base nos seguintes objectivos definidos pela metodologia de avaliação rápida
que inclui:
•
Análise de documentos com informação de domínio público. Isto segue a metodologia
de EHA para garantir uma abordagem sistemática.
•
Revisão da documentação e planos do projecto onde estes estiverem disponíveis.
•
Análise de outros projectos semelhantes para avaliar precedentes em relação aos
impactos potenciais sobre a saúde.
•
Realizar uma visita de campo para apoiar o seguinte:
o
Recolha de dados primários por meios participativos; incluindo entrevistas com
informantes chave, com as principais partes interessadas e discussões em grupos
focais com os membros da comunidade em torno da área do projecto.
o
Recolha de informações secundárias adicionais, que não estavam disponíveis ao
público durante a análise de documentos. Isto inclui a recolha de informações das
autoridades de saúde provinciais, distritais, unidades de saúde locais, bem como
dos relatórios e documentos não publicados.
o
Visualizar o projecto e o trabalho proposto.
o
Compreensão do processo de preparação do projecto, actividades de trabalho
presentes e planeadas, cronograma do projecto e localização das PAC.
•
Apoiar as actividades em curso no quadro da planificação do reassentamento e
avaliação social. Como parte de uma abordagem integrada, elementos específicos de
saúde foram identificados para inclusão nestas avaliações. Isto irá apoiar a base de
evidências da Avaliação do Impacto na Saúde.
•
Com base nas evidências existentes classificar a probabilidade e consequências dos
diferentes impactos na saúde para descrever a sua importância.
•
Desenvolver recomendações com base nesses impactos prováveis, para mitigar os
impactos negativos e aumentar os positivos.
5.1.2 Análise de Documentos:
Uma análise sistemática de documentos foi realizada para se preparar o perfil de saúde
das comunidades residentes na área do projecto. Documentos existentes do projecto e
outros revistos por pares, e literatura secundária foi recolhida na análise documental e,
durante a visita de campo.
30
Os resultados da análise de documentos estão descritos na secção que trata da situação
inicial de referência sobre a saúde, do presente relatório. Os dados foram avaliados a
nível nacional, provincial e distrital conforme disponíveis. Constituiu um desafio a
obtenção de informações de saúde precisas a nível distrital.
Os documentos do projecto foram analisados sempre que estavam disponíveis.
5.1.3 Trabalho de Campo e Recolha Participativa de Dados
5.1.3.1 Entrevista com informantes chave
Uma parte crucial da visita de campo foi a consulta com as pessoas que têm um
conhecimento especial da situação de saúde, bem como dos comportamentos sócio/
culturais e normas das comunidades. Isto tinha por objectivo obter um quadro abrangente
da situação geral da saúde, e compreender melhor os impactos potenciais do projecto
sobre a saúde.
No total, nove entrevistas com informantes chave foram realizados na área, e em torno
da área do projecto. A primeira reunião foi realizada com o Dr. Guerrero, Director
Provincial de Planificação de Saúde de Nampula. Os objectivos do estudo foram
apresentados e um memorando descrevendo a missão foi aprovado e assinado. Este
pôde depois ser apresentado a nível distrital para demonstrar que a permissão provincial
tinha sido obtida. Este memorando é apresentado no anexo A. Neste encontro foi
também obtida uma panorâmica geral da situação de saúde da província e do distrito/
área do projecto. Entrevistas adicionais com informantes chave foram conduzidas com os
representantes da saúde a nível distrital, em Nacala Porto, Nacala-a-Velha e no centro de
saúde (Centro de Saúde da Barragem) na barragem. A lista dos informantes-chave é
apresentada na Tabela 7.
Um questionário semi-estruturado foi utilizado nas entrevistas com informantes-chave e
com qualquer um dos representantes da saúde. Isto assegurou uma abordagem
sistemática. Para além disso, dados da unidade sanitária, estatísticas e relatórios foram
obtidos durante as entrevistas. Estes foram obtidos junto das autoridades provinciais e
distritais de saúde, e consistiram de relatórios mensais e anuais, e estatísticas. Estes
documentos que não são de domínio público serviram como instrumentos extremamente
valiosos para actualizar a situação inicial de referência da saúde na área do projecto, com
dados reais e recentes.
31
O Ministério da Saúde (MISAU) fornece análises epidemiológicas semanais, trimestrais e
anuais (Boletim Epidemiológico Semanal e Boletim Epidemiológico dos Postos
Sentinela), com base em dados recolhidos nos postos-sentinela e de “feedback” dos
postos e centros de saúde, clínicas e hospitais localizados nos distritos e províncias.
Dados semanais são relatados sobre as 10 seguintes doenças de notificação obrigatória
nacional, nomeadamente: Sarampo, Tétano neo-natal, Paralisia Flácida Aguda-AFP
(Poliomielite), Cólera, Meningite, Malária, Raiva, Peste, Diarreia e Desinteria. Isso inclui o
Centro de Saúde da Barragem, onde os dados são recolhidos para cada consulta, e
ocorrem notificações das doenças transmissíveis relevantes. Os dados recolhidos são
submetidos à Direcção Distrital de Saúde de Nacala-a-Velha (mensal e trimestralmente) e
à Direcção Provincial de Saúde. Todos os dados de Nacala-a-Velha e de outros distritos
são parte dos dados agregados da província e são usados para a vigilância
epidemiológica semanal, mensal e trimestral.
Tabela 5: Lista dos Informantes chave entrevistados
Nome
Dr. Guerero
Posto
Entrevista
Chefe de Departamento de Planificação da
EIC realizada a 6 de Outubro de
Direcção Provincial de Saúde de Nampula,
2009 na Direcção Provincial de
Saúde de Nampula
Sr. Daniel Chapo
Administrador de Distrito, Distrito de Nacala-à-
EIC realizada a 7 de Outubro
Velha
2009
no
gabinete
do
Administrador, Nacala-à-Velha
Sr. Buanali Mussa
Licenciado em Medicina Interna, Centro de Saúde
EIC e visita de campo ao
Nacala-à-Velha.
Centro de Saúde de Nacala-àVelha, realizada a 7 de Outubro
2009
Sr. Baptista Nhajulegue
Srª.Teresa Vileloteia
Diane Guilleme
Sr. Raymondo Fala
Dr. Manuel Eduardo
Licenciado em Clínica Geral (Centro de Saúde da
Barragem) situado em Muhecule
Parteira
Representantes de InterAide (ONG baseada no
Distrito de Nacala-à-Velha)
Representante da comunidade de Meculane,
Agricultor, comunidade a jusante
Director de Saúde de Nacala Porto
Sr.ª. Habiba Mussagy
Chefe de Departamento de Saúde Materno-Infantil
EIC e visita de campo ao
Centro de Saúde da Barragem
de Nacala, Muhecule, 8 de
Outubro 2009
EIC com ONG local envolvida
em trabalhos de água e
saneamento
Entrevista e visitas de campo a
comunidades a jusante, 7 de
Outubro 2009
EIC realizada a 7 de Outubro
2009
Entrevista e visualização do
hospital geral existente em
Nacala, e ao hospital distrital
recentemente construído.
32
5.1.3.2 Visualização do Projecto e das Comunidades
Visitas de campo foram realizadas para visualizar e avaliar a situação prevalecente nas
comunidades em torno da barragem e nas comunidades a jusante.
Isto foi importante para entender os potenciais das zonas de influência do projecto e
também as condições de vida em geral, e as culturas alimentares de subsistência.
5.1.3.3 Discussões dos grupos focais
Durante a visita de campo, duas discussões com grupos focais (FGD) foram organizadas.
Uma delas foi realizada com líderes comunitários e administrativos das comunidades em
volta da barragem. Esta teve principalmente a participação dos homens. A segunda foi
realizada com mulheres da comunidade. Esta contou com a presença das Khalifa, como
pessoas que tomam decisões na comunidade, e outras mulheres. A lista de participantes
é apresentada na Tabela 8.
Tabela 6: Discussões com grupos focais: participantes
Nome
Tuliasse Afido
Jorge Simela
Jose Assene
Nordino Armando
João Baptista Limalane
Vasco Rita
Emetia Mariano
Cabo Raimundo
Ernesto Mussagy
Martins Amade
Aniceto Manuel
Felix Mpaera
Abdala Cebola
Posto
ª
Líder comunitário (2 Classe)
Secretário
Secretário do Bairro, Bairro Recuzino
Armado Amisse
Líder comunitário Mpilali
Fatimo Adamo
Antonio Ruania
Timoteo Mucazu
Primeira secretária da Organização da Mulher
Moçambicana (OMM)
Muhecula - Supervisor da estação de tratamento de
água da barragem
Oficial do Posto Administrativo de Muhecule
Régulo
Medonça
Primeiro Secretário do Partido Frelimo, Muhecule
Marcelino Cartoze
Teresa Vileloteia
Parteira
Habiba Newerelane
Zainabo Zuma
Khalifa (mulher clérica muçulmana) em Muhecule
Khalifa em Muhecule
Marcelino Waloka
Mariamo Namalaka
Entrevista
Secretário do Bairro, Mercado de Muhecule
Secretário do Bairro, Barragem Sede
Primeiro Assistente do Secretário do Bairro, Bairro
Mpaco
Secretário do Bairro, Recuzino/Barragem
Secretário da Celula do Bairro
Líder da Comunidade de Mpaco
ª
Líder comunitário (1 Classe), Muhecule - Sede
Discussão de grupo focal
com lideres comunitários
chave de Muhecule,
realizada a 8 de Outubro de
2009
Discussão de grupo focal
realizada com as Khalifas de
Muhecule, 8 de Outubro de
33
Amita Saibo
2009
Adelina Pedro
Fatima Adamo
Maria Carlos
Figura 2: Discussão de grupo focal
5.1.3.4 Integração nos estudos de planificação do quadro de integração
social e reassentamento
A Integração de elementos relevantes da saúde nos instrumentos de avaliação da
planificação do quadro do reassentamento (QPR) foi realizada de duas maneiras.
• Discussões de grupo focais: Paralelamente a uma discussão com grupos focais
relacionada com o calendário agrícola, perguntas relacionadas com a saúde foram feitas
num ambiente mais de comunidade. Esta foi realizada a 27 de Janeiro de 2010
• Inquéritos aos agregados familiares. O grupo de “QPR” realizou 21 entrevistas com os
agregados familiares que podem precisar de vir a ser reinstalados como resultado do
projecto. Questões sobre saúde foram integradas nos questionários para os agregados
familiares, que foram realizados em Fevereiro de 2010.
34
6 Perfil da Comunidade
6.1 Visão geral do projecto
O projecto está situado na província de Nampula, na República de Moçambique. De
acordo com o censo nacional de 2007, a província de Nampula é a província mais
populosa de Moçambique com uma população de aproximadamente 4milhões de
habitantes, representando 20% da população nacional [16]
Figura 3: Mapa de Moçambique
A província é composta por 20 distritos administrativos dos quais um é Nacala-a-Velha
onde a barragem está localizada, num distrito que dista cerca de 220 quilómetros da
capital provincial de Nampula. Nacala-a-Velha tem uma população estimada de 89.336
habitantes. Nacala-a-Velha é um distrito costeiro de 1.720 km2, com uma densidade
populacional de 101 habitantes p/ km quadrado. É uma população predominantemente
jovem, com 45% dos habitantes com idade inferior a 15 anos, e 51% do sexo feminino.
Administrativamente, Nacala-a-Velha está dividida em dois postos administrativos,
35
nomeadamente Nacala-a-Velha e Sede Covo. A governação no distrito, a nível local
como em outras partes do país está estruturada e é administrada através de uma rede de
Presidentes das Localidades, autoridades administrativas da comunidade e líderes
tradicionais. No entanto, Nacala-a-Velha tem uma distinção específica, que é o papel
informal, embora importante, desempenhado pelos líderes religiosos. O projecto inscrevese no Bairro Moilete que tem uma liderança típica de bairro; um presidente ou chefe, vicepresidente ou cabo, secretário ou régulo e os membros do conselho [1].
O Islão é a religião predominantemente praticada pela comunidade (62,6%) e o seu papel
na sua vida diária é fundamental, daí, o papel desempenhado por esses clérigos
muçulmanos locais na gestão dessas comunidades. Os clérigos, tanto do sexo masculino
(Xeques) como feminino (Khalifa) são reverenciados no seio das comunidades.
Os distritos de Nacala-a-Velha e de Nacala Porto compõem o Território da Zona Espacial
Económica de Nacala, uma proposta zona económica de muitos biliões de dólares,
definida nacionalmente. Potenciais projectos âncora na zona incluem uma planeada
Refinaria de Petróleo de Nacala, e um terminal de carvão. Estes dois grandes projectos
ressaltam o desenvolvimento potencial previsto para o distrito, e a importância de se
garantir um abastecimento de água adequado.
A Cidade de Nacala está localizada no distrito de Nacala Porto e é importante, pois seria
o principal beneficiário do abastecimento de água melhorada. O distrito de Nacala Porto
tem uma população de 207 894.
Emakuwa é a língua local, e a mais falada, (85%) da população do distrito. O tamanho
médio de uma família é de 3-5 crianças. A agricultura camponesa é a ocupação
predominante. Esta é geralmente de subsistência com poucas culturas de rendimento.
Pesca em água doce também é praticada nas comunidades a um nível de subsistência
[16].
6.2 Comunidades Potencialmente Afectadas
Há uma série de necessidades de saúde e impactos existentes derivados da presença da
barragem. As comunidades potencialmente afectadas (PAC) apenas consideram
impactos potenciais futuros sobre a saúde que resultarão da reabilitação e elevação do
corpo da barragem.
36
São consideradas PAC:
•
PAC1: Comunidades no posto administrativo de Muhecule, que não serão
reassentadas, mas que residem nas imediações da barragem.
•
PAC2: Comunidades que podem ser reassentadas como resultado da elevação
do corpo da barragem e construção de infra-estruturas associadas. Em Abril de
2010, o projecto do descarregador, bem como do desvio da estrada avançou o
suficiente para se poder identificar as famílias que são susceptíveis de ter de ser
fisicamente deslocadas. 17 famílias estavam potencialmente afectadas.
•
PAC3: Comunidades a jusante do corpo da barragem.
37
7 Situação Inicial de Referência da Saúde
7.1 Perfil Geral da Saúde no País
Os indicadores de saúde em Moçambique descrevem uma situação desafiante e alguns
dados de saúde do país são inferiores à média dos outros países da África Sub-saariana.
A expectativa de vida à nascença é 44 para homens e 46 para mulheres, em comparação
com 47 e 49, respectivamente, para Região Africana da Organização Mundial de Saúde
(OMS). As taxas nacionais de mortalidade infantil e de crianças com menos de cinco
anos são de 102 e 152 por 1.000 nados vivos, respectivamente, quando comparados
com valores regionais de 100 e 167, respectivamente. Da mesma forma, em
Moçambique, a densidade de (i) médicos e (ii) enfermeiros e parteiras por 1.000
habitantes é 0,027 e 0,322 em comparação com os dados regionais de 0,217 e 1,172,
respectivamente. Em contraste, a cobertura de vacinação entre crianças com 1 ano de
idade (por exemplo, o sarampo, 77%, DTP 372%) em Moçambique é semelhante à média
dos outros países da África Sub-saariana (66% para ambas) [17].
Os anos de vida ajustados por incapacidade (DALY) são uma medida da carga global da
doença. É projectada para quantificar o impacto da morte prematura e incapacidade
numa população, associando-as numa medida única, comparável. O DALY é um
indicador importante, e é uma medida de falha de saúde que se estende ao conceito de
anos potenciais de vida perdidos por morte prematura para incluir os anos equivalentes
de vida “saudável” perdidos em virtude de se estar com saúde fraca ou deficiência.
Segundo a última estimativa da carga de doença, o DALY total em Moçambique em 2004
foi de quase 10 milhões [18], como se mostra na Tabela 9. As doenças transmissíveis
continuam a ser dos principais problemas de saúde em Moçambique. 73% foram
atribuídos a doenças transmissíveis, sendo o restante dividido entre as doenças nãotransmissíveis e lesões. No geral, o HIV/SIDA foi responsável pela maioria dos DALYs
com 22,4%, seguido por condições perinatal (por exemplo, prematuros e baixo peso à
nascença, infecções neonatais) (10,6%), malária (9,4%), infecções respiratórias (8,0%) e
doenças diarreicas (6,3 %). Um quarto dos DALYs de doenças não-transmissíveis é
devido a condições neuro-psiquiátricas e doenças mentais. As lesões causadas por
acidentes de trânsito contribuem substancialmente para o número total de lesões.
38
Tabela 7: DALYs estimados (‘000) por causa, estimativas para 2004 [18]
Causa
População (000)
Países com alta
renda
949 818
(000)
TOTAL de DALYs
I. Doenças transmissíveis, condições
maternas e périnatais e deficiências
nutricionais
Doenças infecciosas e parasitárias
Tuberculose
DTS excluindo HIV
HIV/SIDA
Doenças Diarreicas
Doenças Infantis
Meningite
Hepatite B (d)
Hepatite C (d)
Malária
Doenças Tropicais
Trachoma
Infecções intestinais por nematodes
Infecções respiratórias
Condições maternas
Condições perinatais
Deficiências nutricionais
II. Doenças não transmissíveis
Neoplasmas malignos
Outros neoplasmas
Diabetes mellitus
Distúrbios nutricional/endócrinos
Distúrbios Neuropsiquiátricos
Distúrbios dos órgãos sensoriais
Doenças cardiovasculares
Doenças Respiratórias
Doenças Digestivas
Doenças do sistema genitourinário
Doenças da pele
Doenças Músculo-esqueléticas
Anormalidades congénitas
Doenças orais
III. Lesões
Lesões não intencionais
Lesões intencionais
(%)
Africa SubSahariana
749 269
(000)
Moçambique
20 078
(%)
(000)
(%)
117 841
100.0
390 800
100.0
9 656
100.0
6 579
5.6
276 438
70.7
7 052
73.0
2 513
156
190
609
343
51
97
77
151
4
2
0
23
1 263
577
1 521
704
100 843
17 618
358
3 496
1 815
30 796
8 916
17 307
7 138
4 605
1 198
212
5 129
1 473
784
10 420
6 926
3 494
2.1
165 196
11 431
3 488
47 296
33 235
13 523
5 448
379
158
32 172
6 412
719
1 581
44 514
15 365
39 239
12 125
81 448
6 179
339
2 165
3 134
19 736
9 475
14 971
7 308
5 751
2 272
939
2 483
6 049
649
32 913
21 647
11 265
42.3
4 588
316
70
2 167
606
115
84
3
1
905
142
1
26
769
320
1 022
354
1 953
142
7
47
72
484
262
341
180
120
49
23
65
142
17
650
480
170
65.1
1.1
0.5
1.3
0.6
85.6
15.0
0.3
3.0
1.5
26.1
7.6
14.7
6.1
3.9
1.0
0.2
4.4
1.2
0.7
8.8
5.9
3.0
11.4
3.9
10.0
3.1
20.8
1.6
0.1
0.6
0.8
5.1
2.4
3.8
1.9
1.5
0.6
0.2
0.6
1.5
0.2
8.4
5.5
2.9
10.1
7.0
22.2
7.7
20.2
7.3
0.4
2.4
3.7
24.8
13.4
17.4
9.2
6.2
2.5
1.2
3.3
7.3
0.9
6.7
73.8
26.2
Os indicadores de mortalidade da OMS para Moçambique descritos na Tabela 10 [17]
apresentam um quadro semelhante, onde as doenças transmissíveis também são
responsáveis por dois terços das causas de mortes.
39
Tabela 8: Total de mortes estimadas (‘000) por causas, Moçambique
Um padrão semelhante foi descrito num estudo realizado de 10 anos (1997-2006) sobre a
causa de morte em crianças com menos de 15 anos. Isso foi reportado pelo posto de
vigilância demográfica e de saúde da Manhiça [19], que abrange cerca de 37.000
pessoas. 3.730 Óbitos foram registrados em crianças com menos de 15 anos de idade,
com 73,6% das mortes atribuídas a doenças transmissíveis, 9,5% a doenças nãotransmissíveis e a lesões 3,9%. A Malária (21,8%) foi a maior causa de morte, seguida da
pneumonia (9,8%), HIV/SIDA (8,3%) e doenças diarreicas (8%).
7.2 Perfil Geral da Saúde na Província de Nampula e Perfil de
Saúde do Distrito
De acordo com um relatório do primeiro trimestre de 2009, sobre o perfil de saúde da
Província de Nampula, o estado geral de saúde da província foi avaliado pela direcção
provincial de saúde como registando melhorias em algumas áreas pré-definidas, e
deterioração em outras. De um modo geral, o sector da saúde dedicou recursos e
atenção à consecução destes objectivos predefinidos e contidos no Plano Económico e
Social para 2009, aumentando a sua gama de actividades de promoção da saúde na
província, aumentando o número de pontos de prestação de serviços (especialmente nos
centros rurais remotos, anteriormente desfavorecidos), melhorando a prestação de
serviços de saúde à comunidade através de actividades de maior cobertura de
vacinação, aumentando a colocação de pessoal de saúde nos centros de saúde,
melhorando as capacidades e competência dos profissionais de saúde, e também
40
melhorando a gestão dos escassos recursos de cuidados de saúde (humanos,
financeiros e materiais [20]).
Numa comparação de certos indicadores específicos para 2008/2009, essas variações
podem ser vistas na tabela abaixo.
Tabela 9: Situação de Saúde da população da Província de Nampula [20]
Indicador (%)
Alcançado
2008
2009
Plano
2009
%Evolução
Cumprimento
(2008-2009)
do Plano 2009
Mortalidade perinatal
2,6%
2,5%
1,50%
-3,8%
-1,0%
Mortes Intra-hospitalares
4,0%
4,1%
0,10%
2,5%
-4,0%
Falência de crescimento
4,9%
5,0%
4,50%
2,0%
-0,5%
Peso baixo à nascença
13,7%
13,9%
12,10%
1,5%
-1,8%
Durante o primeiro trimestre de 2009, a malária e as diarreias foram a principal causa de
mortalidade infantil na província. Enquanto houve uma queda de 22,4% nos casos de
doenças de notificação obrigatória no primeiro trimestre de 2009 comparado com o
mesmo período de 2008, houve ainda um aumento de 6,1% na mortalidade. Isto pode ser
devido à fraca notificação A malária mostrou um declínio tanto em casos como na
mortalidade, enquanto que a diarreia aumentou 16% em casos e 123% na mortalidade. A
meningite mostrou um declínio no número de casos notificados. A cólera e a disenteria
também diminuíram significativamente, tanto em termos de casos como de mortes
notificados. Isto é mostrado na tabela 12, mas os dados não estavam completos e
surpreendentemente, em algumas áreas não há mortalidade por malária [20].
Outros critérios utilizados para avaliar o estado de saúde da província pela direcção
provincial de saúde incluíam indicadores como o seu Programa Alargado de Vacinação
(PAV), que mostrou um aumento muito marginal em termos de cobertura, planeamento
familiar e serviços de saúde materno-infantil. Reforço dos recursos humanos e um
inventário das infra-estruturas e centros de saúde foram os critérios adicionais utilizados
no relatório de monitoria dos serviços de saúde.
41
Tabela 10: Perfil das Doenças Notificáveis na Província de Nampula – Casos e Mortes
Nº. De Casos
Doença
Nº. de mortes
Notificados (1º
notificadas (1º
Trimestre)
Trimestre)
Taxa de mortalidade
(1º Trimestre)
2008
2009
2008
2009
2008
2009
Sarampo
6
18
-
1
0,0%
5,5%
Tétano neonatal
-
2
-
-
-
-
Tosse convulsa
-
-
-
-
-
-
691223
504161
478
377
0%
0%
1
10
-
-
0%
0%
356
271
4
5
1,1%
1,8%
Diarreia
70479
81763
83
185
0,12%
0,23%
Disenteria
16728
14903
1
1
0,0%
0,0%
Cólera
161
3373
11
26
-
0,77%
Meningite
318
188
21
40
6,6%
21,3%
779266
604689
598
635
0,1%
0,1%
Malária
Poliomielite (AFP)
Raiva
TOTAL
O volume das actividades desenvolvidas pela Direcção Provincial de Saúde tem
mostrado um aumento persistente e tangível até esta altura do ano, em comparação com
as estatísticas para o mesmo período de 2008.
Tabela 11: Actividades do sector de saúde no primeiro trimestre (2008/2009)
Indicador
Realizado
2008
Plano 2009
2009
Evolução
% Cumprimento
2008/2009
do Plano 2009
(%)
Vacinas administradas (‘000s)
1343
1360
2414
1,3
56,3
Ocupação de dias/camas (‘000s)
638
364
609
-42,9
59,8
Consultas externas (‘000s)
1716
2438
3668
42,1
66,5
Consulta Estomatologia (‘000s)
17
22
54
29,4
40,7
Partos hospitalares (‘000s)
47
49
103
6,4
48,5
1584
1568
3705
-1,0
42,3
10312
10713
16371
3,9
65,4
Contactos de saúde maternoinfantil (‘000s)
Prestação de serviços (‘000s)
42
7.3 Áreas de Saúde Ambiental
A secção seguinte descreve a situação inicial de referência da saúde em relação ao
projecto, com referência à EHA. Isto baseia-se nos dados iniciais de referência de saúde
nacionais, regionais e locais, que foram identificados na análise documental e durante as
actividades de campo e recolha participativa de dados.
7.3.1 EHA #1 – Doenças Transmissíveis
As doenças transmissíveis (por exemplo, as infecções respiratórias agudas, pneumonia,
tuberculose, meningite, peste, lepra, etc.) dependem da troca de fluidos, substâncias
contaminadas, ou contacto próximo de um portador infectado com um indivíduo saudável.
Portanto, elas estão directamente ligadas ao projecto da casa, à superlotação e à
aglomeração de habitações.
7.3.1.1 Habitação a nível local
As casas de habitação na área são predominantemente rurais com estruturas
rudimentares de caniço, telhados de palha, a maioria sem casas de banho ou energia
eléctrica. Noventa e nove por cento das casas são feitas de paredes de caniço, 1 por
cento feita de blocos, 1 por cento tem água da torneira, e uma percentagem semelhante
tem electricidade. A água é retirada na maioria das casas, de poços e de rios e lagos
próximos. Os furos são também uma fonte de água [21].
As casas na área do projecto são mal ventiladas e predominantemente e culturalmente
construídas como unidades de 4 quartos cobertas de palha. As paredes são feitas de
tijolos de barro moldados localmente ou mesmo de cimento. Algumas casas têm telhados
de zinco. As 4 salas, normalmente compreendem uma sala de estar/recepção, dos
homens, onde o chefe de família pode receber e hospedar os seus convidados, uma sala
de estar de mulheres (mas que muitas vezes serve também como uma cozinha interior) e
2 quartos. Cozinha-se maioritariamente dentro de casa usando lenha e carvão. Muito
poucas casas têm energia eléctrica e a utilização é geralmente restrita à iluminação. Uma
vez que uma criança do sexo masculino tenha atingido a maturidade, uma palhota
isolada é geralmente construída para ele. Estas casas podem abrigar tantos membros da
família, quantos os que estiverem presentes a qualquer momento [22].
7.3.1.2 Tuberculose
A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis,
que mais comummente afecta os pulmões. Indivíduos com TB pulmonar activa produzem
43
gotículas que contêm M. tuberculosis infeccioso, quando falam, espirram, em particular
quando tossem. A aglomeração, má ventilação e tempo de exposição aumenta o risco de
transmissão. Pessoas infectadas com o bacilo da tuberculose não vão necessariamente
ficar doentes com a doença. As paredes do sistema imunitário isolam o bacilo da
tuberculose, que protegido por invólucro, pode permanecer latente por muitos anos. Esta
é conhecida como "infecção tuberculosa latente”. Em média, ~10% dos adultos imuno
competente infectados com M. tuberculosis desenvolverão tuberculose activa. Quando o
sistema imunológico de alguém está enfraquecido, as chances de adoecer são maiores.
Assim, o HIV e a pobreza são factores de risco importantes para o desenvolvimento da
tuberculose activa.
A tuberculose é uma das principais causas de morbilidade e mortalidade em
Moçambique, afectando principalmente jovens adultos, crianças e pessoas vivendo com
HIV/SIDA. Moçambique estava em 17º na lista dos 22 países com alta carga de TB no
mundo, em 2008 [23]. Segundo o Relatório Global de TB da OMS 2008 [24], Moçambique
teve 92.835 novos casos de tuberculose em 2006, com uma taxa de incidência estimada
de 443 casos por 100.000 pessoas. Devido à alta carga de HIV/SIDA em Moçambique, o
número de casos de TB tende a aumentar ainda mais nos próximos anos [23]. A taxa de
co-infecção TB-HIV é alta, com 30 por cento dos novos doentes com TB a testarem HIV
positivos.
Devido à falta de infra-estruturas e de recursos humanos, os serviços de saúde para
controle e prevenção da TB em Moçambique são inadequados. Todos os municípios
estão a implementar o “Directly Observed Treatment, Short Course” (DOTS), enquanto
que apenas 40 por cento da população tem acesso ao DOTS [23]. Isso resulta em baixas
taxas de detecção de casos, e altas taxas de mortalidade entre os doentes em
tratamento. A TB está entre as prioridades do governo em matéria de saúde. O governo
lançou o Programa Nacional de Controle de TB e Lepra (PNCTL) em 1977 e, até 2003, o
PNCTL tinha desenvolvido um plano global para a expansão do uso de DOTS.
44
Figura 4: Taxa de notificação de TB (casos novos e recidivos) em 2007
A Figura 4 mostra as taxas de notificação de TB em Moçambique, em 2007, com uma
taxa de notificação de 53-109 por 100.000 pessoas na província de Nampula [25]. Além
disso, um relatório de 2006 sobre o estado de saúde e prestação de serviços de saúde
na província de Nampula registou com preocupação um número crescente de casos de
SIDA associados à tuberculose [26].
No entanto, a prevalência de tuberculose no local do projecto mostrou uma redução
significativa quando comparada com as médias provinciais; com apenas um caso (3,7 por
100.000 habitantes) tendo sido registado no ano até à data, de acordo com os dados do
Centro de Saúde da Barragem [27-29]. No distrito como um todo, apenas nove novos
casos (5,2 por 100.000) foram identificados para 2009 no momento do inquérito [30].
Existe uma clínica de TB em Mueria que serve como referência para todos os casos
suspeitos de tuberculose e de apoio ao tratamento e cuidados em curso.
A TB foi reportada a partir das unidades sanitárias, mas não parece ser comum, e os
casos foram referidos. O centro dá apoio a um programa de DOTs
7.3.1.3 Infecções Agudas do Tracto Respiratório
A pneumonia mata ~ 3 milhões de crianças por ano no mundo em desenvolvimento e
afecta adultos de todas as idades. Os casos mais graves são bactérias (por exemplo,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus). Em 20002003 as infecções agudas do tracto respiratório foram responsáveis por 20% das mortes
entre crianças com menos de 5 anos de idade e o quarto classificado entre as dez
principais causas de morte, em todas as idades [17]. No estudo de 10 anos (1997-2006)
45
sobre as causas de morte em crianças com menos de 15 anos no DSS na Manhiça, as
Infecções Respiratórias Agudas foram a segunda principal causa de morte em crianças
com menos de 15 anos, 9,8% [31].
Não foram obtidos dados locais específicos sobre as Infecções Respiratórias Agudas,
embora o total de pacientes que sofrem de doenças respiratórias em geral sejam
compilados sem especificação ou diferenciação de patologias. Nas entrevistas com os
informantes-chave e a enfermeira do centro de saúde, foi afirmado que as Infecções
Respiratórias Agudas são bastante comuns e poderiam estar relacionadas com o
ambiente de poeira, ou o facto de se cozinhar e fazer aquecimento frequentemente no
interior das casas com lenha e carvão.
7.3.1.4 Lepra
A lepra é causada pelo bacilo Mycobacterium leprae, de crescimento lento. É transmitida
através de gotículas expelidas pelo nariz e pela boca dos pacientes não tratados com
doença grave, mas não é altamente infecciosa. Se não tratada, a doença pode causar
danos nos nervos, levando à fraqueza e atrofia muscular e incapacidade permanente
[32].
Figura 5: Taxas de prevalência da Lepra em 2007
A lepra é uma doença da pobreza e superpopulação. A lepra ainda é um programa de
saúde pública apoiado pela OMS com vista à meta de eliminação da lepra, definida com
uma taxa prevalência registada de menos de 1 caso por 10.000 habitantes [33]. Após
vários anos de reforço das actividades de eliminação da lepra em 5 províncias endémicas
46
de lepra; Cabo Delgado, Manica, Nampula, Niassa e Zambézia, Moçambique atingiu a
meta de eliminação da lepra no início de 2008 [34]. Embora o país em geral tenha
atingido a meta de eliminação da lepra, a lepra ainda é endémica na província de
Nampula, e a carga da doença parece estar entre as mais altas na Região Africana. Só
em 2005, a província de Nampula foi responsável por quase metade dos 4.889 casos
registrados no país [26]. No último relatório de monitoria da eliminação da lepra de 2007,
3,75 casos de lepra por 10.000 habitantes foram reportados para província de Nampula,
no final de 2006, sem uma tendência clara de desenvolvimento, tal como mostra a Figura
6 [35].
Figura 6: Tendência da Prevalência e Detecção da Lepra na província de Nampula
A prevalência da lepra no local do projecto era significativamente reduzida quando
comparada com a média provincial, com apenas um caso (um caso recidivo) registado no
ano até à data, de acordo com os dados da unidade de saúde da barragem [27-29]. No
distrito como um todo, nenhum caso da doença foi registado durante todo o período de
2008 [30].
7.3.1.5 Sarampo
O sarampo é uma doença altamente contagiosa grave, causada por um paramixovírus. A
transmissão é feita através do contacto com secreções respiratórias, gotículas de saliva
espirro e tosse de uma pessoa infectada. A infecção confere imunidade permanente. Em
2007, havia 197 mil mortes por sarampo a nível mundial e, mesmo assim esta doença
ainda é uma causa importante de mortalidade infantil no mundo [36]. Crianças não
vacinadas, que vivem em condições de superlotação ou que visitam unidades sanitárias
estão em maior risco de apanhar sarampo. Entre as populações com altos níveis de má
47
nutrição e falta de cuidados de saúde adequados, 10% dos casos de sarampo resultam
em morte. A maioria das mortes ocorre em países em desenvolvimento, onde a cobertura
da vacina contra o sarampo, que é segura e custo-eficiente, é baixa (Figura 7).
Figura 7: Cobertura vacinal de sarampo em 2007
Em Moçambique, o sarampo continua a ser a causa de morte mais frequente em crianças
por doenças evitáveis por vacina na infância [37] e a doença foi responsável por 18 mil
DALYs (todas as idades), em 2004 [18].
Os dados nacionais sobre o sarampo incluíram casos clínicos que tiveram de ser
confirmados em laboratório. Em 2008, 475 casos de sarampo clínico foram notificados
contra 272 e uma morte no ano anterior, representando um aumento de 74,6% No
entanto, destes casos clínicos, 79,8% foram investigados e apenas quatro foram
confirmados como Sarampo IgM seropositivo [26].
A epidemia de sarampo espalhou-se pela África austral e oriental, desde os meados de
2010. Isto, devido à diminuição de financiamento disponível para apoiar programas de
vacinação contra o sarampo do UNICEF e da OMS. Em meados de Junho de 2010 o
surto afectou mais de 47.907 crianças em 14 países, resultando em 731 mortes. Os
surtos mais recentes de sarampo confirmados foram reportados no Malawi, Moçambique
e [Zâmbia 38].
Não houve casos recentes reportados no Centro de Saúde da Barragem.
48
7.3.1.6 Meningite
A meningite é uma infecção de uma membrana fina que reveste o encéfalo e a medula
espinal. Mesmo quando a meningite for diagnosticada precocemente e o tratamento
adequado estiver disponível, entre 5-10% dos pacientes morrem, geralmente em 24 e 48
horas após terem experimentando os primeiros sintomas. Muitos milhares de
sobreviventes ficam com danos cerebrais, perda de audição ou dificuldades de
aprendizagem. A transmissão é por contacto directo com secreções respiratórias. As
infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Streptococcus pneumoniae
e Neisseria meningitidis são responsáveis pela alta morbilidade e mortalidade entre
crianças na África sub-saariana. O Hib provoca cerca de 100.000 a 160 mil mortes
estimadas de crianças por ano na Região Africana da OMS. S. pneumoniae causa
250.000 a 400.000 mortes de crianças por ano [18].
Os dados epidemiológicos recolhidos em 2008, e durante o primeiro trimestre de 2009
mostravam que a província de Nampula tem de longe o maior número de casos de
meningite em Moçambique. Estes incluem a meningite meningocócica, meningite
causado por S. pneumoniae e por Hib [26]. Em 2008, havia 1.178 casos documentados a
nível nacional, a partir do ano anterior. Não obstante, a letalidade tenha diminuído de
21,4% para 15,7% em relação ao ano anterior [26].
Não houve casos recentes confirmados notificados no Centro de Saúde da Barragem.
.
7.3.2 EHA #2 – Doenças Transmitidas por Vectores
A associação directa entre a construção de barragens e as doenças transmitidas por
vectores foi sublinhada em várias meta-análises [39-42] e, portanto, a ênfase foi colocada
nas doenças transmitidas pelo mosquito e a mosca durante a análise inicial de referência
dos dados de saúde.
7.3.2.1 Malária
A malária é uma das questões mais graves de saúde pública em muitas partes do mundo
em desenvolvimento, mas especialmente na África sub-Sahariana e em Moçambique. A
malária é uma infecção por um protozoário transmitida pelo mosquito anopheles do sexo
feminino. 3 Biliões de pessoas em áreas endémicas, correm o risco de malária e
aproximadamente 500 milhões de casos clínicos ocorrem anualmente com, entre 1 a 3
milhões de mortes [43]. Um resumo da carga global da malária, em 2008, é mostrado na
49
Figura 8. Mundialmente ~ 90% das mortes por malária ocorrem em África, com as
crianças com menos de cinco anos e as mulheres em idade fértil em maior risco. Em
2001, todas as mortes que ocorreram em cada cinco crianças com menos de cinco anos,
que vivem na África sub-saariana foi devido à [malária 44]. Apesar dos esforços
consideráveis para se controlar a malária, a doença continua a ser a causa de morte
número um, de crianças com menos de 5 anos em África, matando uma criança a cada
40 segundos e levando a uma perda de mais de 2.000 vidas por dia.
Figure 8: Mapa da Prevalência Mundial da Malária em 2008
Para uma pessoa que sofre de malária, a doença traz custos de tratamento e perda de
renda. No conjunto, a malária é responsável por um número enorme de perda de vidas,
por despesas médicas, e por dias perdidos de estudo ou de trabalho [45]. Países com
malária endémica são não só países mais pobres do que os que não têm malária, mas
também os países altamente endémicos de malária têm taxas significativamente mais
baixas de crescimento económico [46].
Em 2006, Moçambique teve um número estimado de 7,4 milhões casos de malária [47]. A
transmissão é sazonal e, principalmente, entre Novembro e Julho. Os casos notificados
aumentaram entre 2001 e 2006. A malária é a principal causa de problemas de saúde,
sendo responsável por cerca de 40% de todas as consultas ambulatórias. Até 60% dos
pacientes admitidos em enfermarias de pediatria são internados como resultado dos
efeitos de malária grave. A malária é também a principal causa de morte nos hospitais,
representando quase 30% de todas as mortes registadas.
50
A prevalência estimada na faixa etária de 2-9 anos de idade variou de 40% a 80%, com
prevalências reportadas de parasitas de mais de 90% em algumas áreas. Num inquérito
aos agregados familiares realizado entre 2002 – 2003, em 8.816 crianças com idade
inferior a 10 anos, em 24 distritos de Moçambique, foi reportada uma prevalência média
de malária de 58,9% [48]. P. falciparum é o parasita predominante reportado da malária.
A infecção parasitária atinge o seu auge no segundo ano de vida e, em seguida, diminui à
medida que aumenta a idade. A malária é um problema grave para as mulheres grávidas
nas zonas rurais do país, onde cerca de 20% das mulheres grávidas estão infectadas
com o parasita [49]. A carga da doença foi maior nas regiões do Norte e nas costeiras.
A província de Nampula contribuiu com quase um quarto de todos os casos de malária
registados e reportados em Moçambique em 2007 e 2008 [26]. A prevalência do P.
falciparum em crianças com idade inferior a 10 anos foi de 60% na província de Nampula
[48]
Tabela 12: Estatísticas de Malária para Moçambique e província de Nampula (2005–2008)
[26]
Nacional
Nampula
Ano
2005
2006
2007
2008
Nº. de Casos
5.896.411
6.337.763
6.155.082
5.168.684
Mortes
4.209
5.048
3.889
3.191
Letalidade de
Casos (%)
0,071
0,080
0,063
0,062
2005
2006
2007
1.087.347
1.208.908
1.394.225
1.061
1.144
1.528
0,098
0,095
0,110
Em termos das actividades de controlo, a pulverização inter-domiciliária com insecticidas
residuais foi um dos pilares durante uma série de anos, e em 2006 tornou-se o método
principal, abrangendo 1,5 milhões de agregados familiares (37% das pessoas em risco)
[47]. Devido a preocupações relacionadas com a resistência a insecticidas, o MISAU
reintroduziu o uso do DDT como insecticida de escolha nas habitações rurais feitas de
caniço ou paus e adobe. O Programa Nacional de Controlo da Malária (PNCM) distribuiu
cerca de 700 mil redes mosquiteiras tratadas com insecticida (REMTI) em 2005 e 2006
respectivamente, com uma estimativa de 18 milhões de pessoas em risco. Um inquérito
realizado em 2007, reportou que 37% dos agregados familiares possuía uma rede, mas
apenas 16% eram tratadas com insecticida [47].
51
A malária é a doença mais importante na área do projecto e, no distrito de Nacala-aVelha [27-30, 50, 51]. Segundo as estatísticas dos doentes nas consultas externas
obtidas a partir do Centro de Saúde da Barragem, a malária variou entre 13% e 21% no
ano de 2009 [27]. Algumas reduções foram observadas na carga de casos no centro de
saúde, quando se comparam as estatísticas de 2008 a 2009. Embora o número total de
consultas externas tenha aumentado 14% no primeiro trimestre de 2008 para 2009, a
proporção de casos de malária caiu 42% [29]. Isto representou uma queda de 27% para
14% de todos os casos de doentes de malária na consulta externa, nesse período [29].
O diagnóstico da malária no Centro de Saúde da Barragem e no distrito é
predominantemente um diagnóstico presuntivo baseado nos sintomas clínicos. Quando
há em stock, são usados kits de testes de diagnóstico rápido (TDR). No entanto, a falta
de stock de TDR pode, por vezes, durar até um mês devido a fornecimentos limitados.
Não há capacidade laboratorial no centro de saúde [52]. Foi relatado que
aproximadamente 75% dos casos dos doentes na consulta externa eram de malária.
O tratamento para a suspeita ou confirmação da malária é gratuito. Sulfadoxinapirimetamina (Fansidar ®) e Arthemeter / Lumifantrine (Coartem ®) são os tratamentos de
primeira linha e segunda linha utilizados no centro de saúde [52]. Por causa do
tratamento gratuito, há muito poucos vendedores de rua ou farmácias informais
revendendo o tratamento de malária na área. Fansidar ® é usado para o tratamento
presuntivo intermitente (TPI) da malária na gravidez, onde três doses são dadas durante
o terceiro trimestre da gravidez. Em 2008, no Centro de Saúde da Barragem, 4.756
gestantes receberam TPI em comparação com 2566, e a enfermeira informou haver uma
boa cobertura.
Em termos de actividades de controle do vector, apenas a distribuição de redes
mosquiteiras tratadas com insecticida (REMTI) ocorre nos distritos. Isto é limitado a
mulheres grávidas que recebem a TPI nas visitas pré-natal e no parto, paralelamente aos
programas comunitários tradicionais de “IEC” [52, 53]. Apenas onze redes mosquiteiras
foram distribuídas às mulheres grávidas no Centro de Saúde da Barragem na sua área
de cobertura no mês de Agosto de 2009. Isto foi devido a falhas precoces de stock, ou
questões relacionadas com fornecimento abaixo das necessidades [21]. Foi relatado que
as REMTI foram esporadicamente utilizadas como redes de pesca. Não houve programa
de Pulverização inter-domiciliária com Insecticida Residual no distrito [53].
52
Isto contrasta com o que se passa no distrito de Nacala Porto, que é separado de Nacalaa-Velha pela baía. No primeiro, a pulverização inter-domiciliária com insecticida residual é
realizada por equipes de pulverização de homens e mulheres do Programa Nacional de
Controle da Malária.
Figura 9: Usos alternativos das redes mosquiteiras
Nas discussões dos grupos focais, a malária foi listada como a maior preocupação de
saúde da comunidade. Uma das principais preocupações foi, comportamentos de procura
de saúde. Uma minoria da comunidade relatou que misturam e fervem folhas locais para
inalação aos primeiros sintomas. Se a criança não fica melhor, então levam-na para o
serviço de saúde. Isto é assim, apesar do tratamento grátis da malária. As convulsões
geralmente são geridas por curandeiros tradicionais e muitas vezes, suspeita-se de
bruxaria. O nível conhecimento da causa da transmissão era bom.
A comunidade informou que as REMTI estavam disponíveis no centro de saúde, mas que
a maioria da comunidade não as tem, nem as usa.
Os três vectores mais importantes que provavelmente ocorrem na área incluem [54]:
•
O Anopheles gambiae s.s.: As larvas são encontradas mais frequentemente em
habitats efémeros de água doce, formados por poças rasas de água parada, charcos
53
abertos e expostos ao sol, e outras depressões do solo pobre em vegetação. A água
é caracteristicamente, turva, de baixo a moderado teor de matéria orgânica, com
moderado crescimento de algas. Os adultos são muito atraídos para o sangue dos
seres humanos e apresentam um comportamento forte entrando nas casas para se
alimentarem dos ocupantes. Tendem também a permanecer dentro das casas
imediatamente após se alimentarem, deslocando-se para locais de repouso ao ar livre
depois de 12-24 horas. Tem sido reportado, que os adultos são mais prevalecentes
nos meses mais frios de Maio-Junho após a estação chuvosa. O An. gambiae ss
parece ter uma maior preferência por se alimentar de humanos e uma maior
tendência de entrar nas casas para se alimentar do que o An. arabiensis. Também
prefere as áreas de maior humidade relativa do que o An. arabiensis.
•
O Anopheles arabiensis: Esta espécie de água doce é muito semelhante em
biologia e comportamento ao an. gambiae ss No entanto, esta espécie parece mostrar
uma tendência maior para estar ao ar livre e alimentar-se de animais com maior
frequência do que o an. gambiae, sendo assim considerado um vector menos
eficiente do que seu parente próximo. Embora ambas as espécies ocorram
frequentemente em conjunto, o an. arabiensis aparece mais frequentemente em
zonas áridas, savanas e estepes com vegetação escassa da África tropical,
preferindo humidade mais baixa do que o an. gambiae. Por uma série de razões, esta
espécie é considerada mais difícil de controlar devido à sua resistência em ambientes
mais severos e às características comportamentais dos adultos.
•
Anopheles funestus É também um vector da malária amplamente espalhado, o
segundo mais importante depois do an. gambiae ss em muitas áreas. Partilha muitas
das mesmas características epidemiológicas e fisiológicas do an. gambiae; alimentase predominantemente nos seres humanos, sendo uma espécie geralmente robusta e
de longa vida, que é muito susceptível de infectar, e facilmente entra e permanece
nas casas. Tem um voo bastante longo, mas não tem uma tendência tão forte para
invadir as casas como o. an. gambiae. As larvas preferem locais de águas límpidas
permanentes
e
semi-permanentes,
com
vegetação
emergente.
Encontra-se
comumente em córregos, especialmente em águas debaixo de uma sombra;
pântanos, escoamentos, campos de arroz em pousio, e nas margens de rios lentos
com capim. As flutuações sazonais nos números da população adulta são
semelhantes ao an. gambiae, muitas vezes uma espécie se torna mais importante do
que a outra no que diz respeito à transmissão da malária, dependendo da época. Os
54
adultos tanto se alimentam no interior como no exterior, preferindo os seres humanos,
mas facilmente se alimentam de animais.
7.3.2.2 Arboviroses
A doença mais importante causada por um arbovirus (transmitida por artrópodes), que
pode ocorrer na área do projecto é a febre da Dengue, que é transmitida através da
picada durante o dia, do mosquito Aedes - mosquitos domésticos, que se reproduzem em
recipientes feitos pelo homem.
A dengue e a febre hemorrágica da dengue são causadas por quatro serotipos virais que
estão intimamente relacionados, mas antigenicamente distintos. A infecção com um
destes serotipos prevê imunidade ao longo da vida, mas o indivíduo pode ainda ser
susceptível à infecção por outro serotipo. Somente protecção transitória é fornecida após
a infecção por um dos serotipos. Parece que uma infecção por um outro serotipo no
mesmo indivíduo aumenta o risco de doença mais grave que pode levar à dengue
hemorrágica. É considerada a doença mais importante causada por um arbovirus no ser
humano devido ao elevado número de casos, e a morbilidade e mortalidade que a
doença causa. Isto é também devido ao aumento dramático na distribuição mundial nos
últimos 30 anos, com mais de 2,5 biliões de pessoas em risco de transmissão da
epidemia [44]. A dengue encontra-se amplamente distribuída nos trópicos e também está
presente em Moçambique, como se mostra na Figura 10 [55].
Figura 10: Distribuição do vírus da Dengue no mundo em 2008
55
Não há dados locais disponíveis nem no distrito nem especificamente no local do
projecto, sobre o mosquito Aedes, ou sobre a febre da dengue. O mosquito é mais
susceptível de aparecer nas áreas mais urbanas de Nacala Porto. O porto de Nacala
poderá dar origem à introdução de vírus através da transferência via rotas marítimas da
Ásia. Esta tem sido uma das razões para a propagação global do vírus e concluiu-se que
foi um factor importante nos surtos recentes nas ilhas do Oceano Índico.
7.3.2.3 Filaríase
As filaríases resultam de infecções causadas por vermes nematóides chamados filárias.
A filaríase linfática (FL) e a Oncocercose sendo as infecções mais importantes do ponto
de vista do impacto do projecto e da saúde pública serão discutidas mais abaixo.
Filaríase Linfática
A FL é endémica em Moçambique, como se mostra na Figura 11, mas ainda não há
nenhum programa de eliminação formal [56]. No entanto, nunca houve casos conhecidos
ou reportados a nível local.
Figura 11: Distribuição da Filaríase Linfática
7.3.3 EHA #3 – Doenças relacionadas com o Solo-Água e Resíduos
Sólidos
A prevalência de doenças relacionadas com o solo, água e resíduos sólidos depende
muito das instalações de saneamento e acesso à água potável, factores que muitas
vezes mostram grandes variações a nível regional e continental (ver Figura 12).
56
Figura 12: Cobertura de fontes de água potável melhorada/ instalações de saneamento
melhoradas, Africa, 2006
Segundo o Ministério da Administração Estatal, as fontes de água potável no distrito de
Nacala-à-Velha são predominantemente poços e furos (89% dos lares), como se mostra
na Figura 13. Apenas 1% dos domicílios têm acesso à água da torneira. 7% dos lares
retiram água de rios ou lagos na área [57]. Além disso, foi reportado que apenas 5% das
casas no distrito de Nacala têm casa de banho com autoclismos.
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
89%
0%
1%
Tap water Tap water
within the running
houses outside of
houses
3%
Water
storage
tanks
7%
Wells or Rivers or
boreholes
lakes
Figura 13: Fontes de Água no distrito de Nacala-a-Velha
Água potável da rede para o distrito em geral, não está disponível de momento. Prevê-se
que as obras de expansão da barragem irão mudar esse cenário [58]. No entanto, a
comunidade de Muhecule recebe grátis, água tratada da estação de tratamento da
barragem através de uma única torneira, e os membros da comunidade têm que andar às
57
vezes até 3-4 km para ir buscar. Amostras de água são testadas diariamente na cidade
de Nacala Porto (capital do distrito de Nacala Porto) no laboratório de águas da cidade.1.
O uso e o acesso à água foram discutidos nas discussões dos grupos focais ao nível da
comunidade. A comunidade obtém a sua água da barragem, das torneiras comuns na
estação de tratamento, de poços ou furos e de bombas manuais. A água recolhida
directamente da barragem é fervida para torná-la segura para se beber. A água da
estação de tratamento também é fervida, porque as pessoas dizem que tem um sabor
ruim e tem uma cor esquisita, a menos que seja fervida. A água dos poços e
furos,/bombas manuais é considerada água potável pura e não é tratada antes de ser
consumida. Esses poços são aparentemente bastante rasos, indicando um lençol freático
alto, mas também com potencial para ser contaminado pelo escoamento de águas e
pelas latrinas. O acesso à água foi apresentado como um desafio para algumas
comunidades devido às longas distâncias que têm de percorrer (3-4km) e os longos
tempos de espera na fila (especialmente nas torneiras da estação de tratamento).
O saneamento é uma questão importante na comunidade. Há muito poucas instalações
sanitárias organizadas, um alto grau de partilha de latrinas e fecalismo indiscriminado. As
latrinas que estão disponíveis estão muito à superfície e, muitas vezes ficam cheias. Não
existe um sistema para determinar a localização das latrinas e nem um programa de
manutenção.
A ONG francesa, InterAide que tem uma presença local no distrito está envolvida em
questões de higiene e saneamento através da construção de latrinas melhoradas (latrinas
melhoradas não ventiladas) para as comunidades, e a realização de trabalho de IEC para
água e saneamento. Foi referido que a área em volta da barragem e a própria represa foi
utilizada como um local de escoamento de esgotos. O fecalismo indiscriminado é
praticado no mato, nas margens da represa e na barragem propriamente dita. Esta
prática tem sido drasticamente reduzida com a comunidade local a policiar as margens
da barragem, bem como com a educação para a saúde da comunidade [22].
Não existe um sistema organizado de gestão comunitária dos resíduos sólidos. Os
resíduos são incinerados abertamente nos quintais e em lixeiras ao ar livre.
1
Comunicação pessoal, Waloka, FIPAG Muhecula
58
7.3.3.1 Doenças Diarreicas
A diarreia infecciosa é a terceira maior causa de morte por infecção no mundo. As
mortes, a nível mundial, por diarreia de crianças com menos de cinco anos foram
estimadas em 1,87 milhões, cerca de 19% do total de mortes de crianças [59]. Noventa
por cento dos ~ 4.000 milhões de episódios de diarreia anuais em todo o mundo podem
ser atribuídos a três grandes causas ambientais, mau saneamento, fraca higiene e água
e alimentos contaminados [60].
A diarreia é geralmente um sintoma de infecção gastrointestinal, que pode ser causada
por uma variedade de bactérias, organismos virais e parasitários. Todas as etiologias
devem ser consideradas como causa de doenças diarreicas, incluindo a disenteria (por
ex. diarreia com sangue), cólera e febre tifóide.
Em Moçambique, as doenças diarreicas são a causa mais comum de morte (10%) de
crianças entre os 0 a 14 anos de idade. No distrito da Manhiça, a diarreia é a quarta
causa de morte entre crianças com idade entre 12 e 59 meses de idade [61]. Segundo a
ficha de mortalidade no país da OMS, a diarreia representou 17% da mortalidade entre
crianças com menos de 5 anos de idade, 2000-2003 [17].
Devido à situação da água e saneamento no distrito, a diarreia é comum. A prevalência
da diarreia é controlada em todas as unidades sanitárias, e é registada como diarreia
simples, ou como disenteria (diarreia com sangue). A doença é sazonal, com mais casos
no verão.
59
Tabela 13: Casos de diarreia atendidos no Centro de Saúde da Barragem, Muhecule (Q1
2008/2009) [29]
1º Trimestre 2008
1sº Trimestre 2009
Doentes da consulta externa
5943
6788
Número de casos de diarreia
249
211
Número de casos de
94
66
0
0
desinteria
Número de casos de cólera
Tabela 14: Casos de diarreia e desinteria atendidos no distrito de Nacala-a-Velha 2008/2009
[44]
Casos
Diarreia
Desinteria
Mortes
2008
2009
2008
2009
623
330
529
348
1
0
2
0
Taxas de
Mortalidade
2008
2009
0,16
0
0,37
0
% Progressão
Casos
Mortes
-0,15
0,05
100
0
A cólera é causada pela bactéria Vibrio cholerae, e é a principal causa de diarreia grave
em adultos. Episódios clínicos variam desde a infecção assintomática até à diarreia
aquosa aguda fulminante que, se não for tratada, pode ser fatal. O MISAU reportou um
total de 12.306 casos e 157 mortes para o ano de 2008 [49]. Nampula foi a província
mais afectada com um total de 4.151 casos e 54 óbitos (letalidade 1,3%). Estes foram
registrados em cinco diferentes distritos da província, como se mostra na Figura 14,
nenhum caso de cólera registado no distrito de Nacala-à-Velha.
60
Figura 14: Distritos com cólera endémica na província de Nampula em 2008
A febre tifóide doença infecciosa causada pela bactéria Salmonella spp. A transmissão é
via ingestão de alimentos ou água contaminados por fezes/urina infectados. Infelizmente,
não há estatísticas locais sobre a febre tifóide, pois o diagnóstico local é limitado. A
doença é susceptível de ser endémica devido à falta de higiene e saneamento.
7.3.3.2 Schistosomíase
A schistosomíase, também conhecida como bilharziose, é uma doença parasitária
causada por vermes trematódeos Schistosoma. Em todo o mundo, estima-se que 779
milhões de pessoas correm o risco de schistosomiase, dos quais 106 milhões (13 • 6%)
vivem em regadios ou perto dos reservatórios de grandes barragens [62].
A água fica contaminada por ovos do schistosoma, quando as pessoas infectadas urinam
ou defecam na água. Os ovos rebentam e, se os caracóis do género respectivo estiverem
presentes no ambiente, os parasitas crescem e desenvolvem-se no interior dos caracóis.
O parasita deixa o caracol e entra na água como larva e pode sobreviver por cerca de 48
horas na água. O parasita Schistosoma penetra na pele das pessoas que estão a nadar,
tomar banho ou a lavar na água contaminada. Dentro de algumas semanas, os vermes
crescem dentro dos vasos sanguíneos do corpo e produzem ovos. Alguns desses ovos
migram até a bexiga (S. haematobium) ou intestinos (por exemplo, S. mansoni, S.
japonicum) e são passados para a urina ou fezes. Os ovos causam uma grave reacção
61
imune quando se alojam em órgãos internos, e esta é a principal causa de morbilidade
em humanos.
Figura 15: Distribuição do S. haematobium e S. mansoni intestinal em Moçambique
Num levantamento epidemiológico (2005-2007) entre alunos em idade escolar (9-14) em
Moçambique, um total de 83.331 indivíduos foram testados para schistosomíase e
helmintíase transmitidas pelo solo (STH) [63]. A taxa de prevalência geral foi de 47% para
a infecção por S. haematobium em Moçambique, com o norte do país apresentando
índices mais elevados de infecção do que o sul. Enquanto que a província de Nampula
reportou prevalências de S. haematobium de 77,7% (variação: 15,9-90,4%), a Figura 15
mostra que as zonas costeiras apresentam prevalências inferiores ao interior. A Infecção
pelo S. mansoni era menos comum, com uma grande prevalência nacional de 1%.
Enquanto que, em Nampula, a prevalência de S. mansoni foi de cerca de 0% (variação:
0,0-0,2%).
Não estavam disponíveis dados locais sobre a prevalência da Schistosomíase no Centro
de Saúde da Barragem, uma vez que não há serviços de laboratório na unidade. No
entanto, pelo menos 20 casos de Schistosomíase clínica são vistos mensalmente no
62
centro de saúde. Estes são principalmente de crianças. No entanto, o centro de saúde
está muito pouco abastecido de trematocidal [52].
Nas discussões dos grupos focais na comunidade foi dito que é comum a doença ocorrer.
Não havia estigma associado à doença, e o tratamento era procurado no centro de
saúde. O conhecimento da doença e do modo de transmissão eram limitados, mas a
comunidade sabia que não era sexualmente transmissível.
7.3.3.3 Helmintíases Transmitida pelo Solo (STH)
STH ou parasitose intestinal é a infecção parasitária mais comum no mundo, e afecta as
comunidades mais carenciadas. Os helmintos mais comuns são a lombriga (Ascaris
lumbricoides), Trichuris (Trichuris trichiura) e ancilostomídeos (Necator americanus). As
estimativas sugerem que A. lumbricoides infecta 1,2 biliões de pessoas no mundo e o T.
trichiura e ancilostomídeos chegam a ~ 7-800 infecções cada [64]. Giardia intestinalis é o
protozoário patógeno intestinal humano mais comum, encontra-se em todo o mundo,
registando-se a maior infecção em bebés e crianças.
A infecção é causada pela ingestão de ovos provenientes de solos contaminados (A.
lumbricoides e T. trichiura, Giardia) ou por penetração activa na pele de larvas que se
encontram no solo (ancilostomídeos). A STH produz uma variedade de sintomas,
incluindo manifestações intestinais (diarreia, dor abdominal), mal-estar geral e fraqueza,
que podem afectar as capacidades de trabalho e de aprendizagem, e prejudicar o
crescimento físico. Os ancilostomídeos causam anemia crónica através da má absorção
e perda de sangue.
No levantamento epidemiológico nacional (2005-2007) discutido anteriormente [63],
conduzido em crianças das escolas também lhes foram feitos exames de infecção de
STH. Os resultados mostraram uma prevalência nacional de STH de 53,5%, com
variações dramáticas em todo o país (Figura 16). Em 62,0% (variação: 37,9-78,4%), a
província de Nampula teve a maior prevalência de STH de Moçambique.
As espécies STH mais prevalecentes foram Ascaris lumbricoides (65,8%), Trichuris
trichiura (54,0%) e ancilostomídeos (38,7%). Entre as espécies de protozoárias, as mais
prevalecentes foram Entamoeba coli (47,7%), seguido por Entamoeba histolytica (31,2%)
e Giardia lamblia (19,0%) [63]
63
Figura 16: Distribuição de STH em Moçambique
Não havia dados locais disponíveis sobre a prevalência de STH no Centro de Saúde da
Barragem, ou na Direcção Distrital de Saúde de Nacala-a-Velha.
7.3.3.4 Hepatite A
Hepatite A
O Vírus da hepatite A (HVA) é a causa mais comum da hepatite viral em todo o mundo, e
é hiper-endémica em muitas partes dos países em desenvolvimento. A transmissão é por
via fecal-oral, incluindo a ingestão de alimentos ou água contaminados. Na maioria dos
países desenvolvidos, 75-100% dos adultos já adquiriu imunidade ao HVA, assim o HVA
é uma causa rara de hepatite aguda em adultos. A fonte normal de infecção é a ingestão
de água contaminada com fezes infectadas. Se a infecção ocorrer durante a infância, ela
é leve ou sub clínica. A infecção em adultos resulta em sintomas de hepatite aguda.
64
Não há estatísticas locais disponíveis sobre o HVA, uma vez que a doença é considerada
endémica e a capacidade de diagnóstico é limitada. Com fracos sistemas de saneamento
na área, a doença é considerada altamente endémica, com taxas entre 90-100%.
7.3.4 EHA #4 – Infecções de Transmissão Sexual, incluindo HIV/SIDA
7.3.4.1 HIV/SIDA
Hoje, existem cerca de 33 milhões de pessoas vivendo com HIV em todo o mundo, com a
Africa Sub-saariana respondendo por 67% dos casos [65]. Em 2007, a região da África
Austral respondia por cerca de um terço (32%) de todas as novas infecções por HIV e
mortes relacionadas com o SIDA no mundo, com uma prevalência nacional do HIV em
adultos superior a 15% nos oito países, em 2005 (Botswana, Lesotho, Moçambique,
Namíbia, África do Sul, Suazilândia, Zâmbia e Zimbabwe) [66] (figura 17).
Figura 17: Desenvolvimento da prevalência do HIV em adultos de 1990 a 2007 [65]
Depois de parecer estar a estabilizar no início de 2000, a epidemia do HIV/SIDA em
Moçambique disparou novamente, com prevalência crescente em todas as partes do
país. Em 2008 foi estimado que 12,5% dos adultos (15-49 anos) estavam a viver com o
HIV, o que equivale a ~ 1,3 -1,7 milhões de pessoas. As tendências são mostradas na
Figura 18.
65
Figura 18: Tendência na prevalência do HIV
Um dos indicadores mais fiáveis sobre a prevalência do HIV em Moçambique é dos
postos sentinela de vigilância de mulheres grávidas. Com base nisto, Nampula tem uma
prevalência estimada entre 10-24,9% e a área de Nacala entre 5-9,9% (Figura 19). Gaza
e Sofala são as áreas mais gravemente afectadas no país. Nos dados disponíveis do
posto sentinela de vigilância para Nacala, a prevalência do HIV foi reportada em 5%,
6,7% e 8% em 2000-2003. Não se conseguiu encontrar dados mais recentes [67].
66
Figura 19: Postos sentinela de vigilância do HIV para mulheres grávidas
A disparidade de género em termos de prevalência do HIV é alta, com 6 em cada 10
adultos infectados com HIV, sendo mulheres. No grupo etário de 20-24 anos de idade,
esta disparidade é ainda mais acentuada, 22% em mulheres, em comparação com 7%
nos homens. No grupo etário de 15-24 está estimado entre 1,2 - 4,2% em homens e, 5,9 11,1% nas mulheres, respectivamente [67]. Os níveis de infecção pelo HIV encontrados
em mulheres atendidas nas consultas pré-natal são mais baixos no Norte (média de 9%
em 2004 e 2007), mas uma prevalência de mais de 20% foi encontrada nas zonas centro
e sul, incluindo na capital, Maputo, como mostra a Figura 20 [68].
67
Figura 20: Níveis de infecção pelo HIV, encontrados em mulheres grávidas atendidas nas
consultas pré-natal
As razões para a menor prevalência no norte do país não são bem entendidas, mas
podem incluir o facto da circuncisão masculina ser comum nessa parte do país, mas
também pode estar ligado ao acesso. No Inquérito Demográfico de Saúde realizado em
2003 verificou-se que 94,7% dos homens na província de Nampula eram circuncidados.
[69]. As rotas de transporte (Sofala e Corredor da Beira) e os trabalhadores migrantes
das minas na África do Sul (Gaza) também desempenham um papel importante.
Uma série de indicadores-chave foram reportados no relatório de 2007do UNGASS sobre
o HIV/SIDA em Moçambique [70]:
•
A % de unidades de sangue doado rastreada para o HIV com qualidade garantida foi
de 35,50%
•
A percentagem de adultos e crianças com infecção avançada por HIV em tratamento
anti-retroviral era de 31%
•
A percentagem de mulheres seropositivas grávidas que receberam a terapia antiretroviral para reduzir o risco da transmissão mãe-filho foi de 33%
•
Os conhecimentos e comportamentos de jovens, homens e mulheres, com idade
entre 15-24 são mostrados na Figura 21. Sexo de alto risco, indica relações sexuais
com mais de um parceiro nos últimos 12 meses, e uso de preservativos indica o uso
do preservativo durante o último encontro sexual de alto risco.
68
Figura 21: Juventude – conhecimento e comportamentos sobre a transmissão do HIV
Em termos de comportamentos,
comportamentos um estudo entre pessoas que iniciaram o tratamento
anti-retroviral na Beira (zona centro)
centro) informou que 70% dos pacientes sexualmente
activos teve relações sexuais desprotegidas nos três meses antes de iniciar o tratamento.
Apenas um quarto (26%) dos pacientes tinha divulgado o seu estado serológico
serológico aos seus
parceiros, cuja situação
ção HIV era desconhecida ou negativa [71].
Aconselhamento e testagem voluntária (ATV)
(
tem-se
se mostrado um meio fundamental
para mudar comportamentos de risco [72] e impedir a transmissão da doença. Assim, a
acessibilidade aos
os serviços de ATV para a população
população em geral, sempre que possível,
especialmente em áreas onde a prevalência do HIV é elevada ou onde a população é
particularmente vulnerável é crucial para gerir
gerir a crescente epidemia de HIV/
HIV/SIDA em
Moçambique. Um outro desafio importante para o limitado sistema de saúde em
Moçambique será um esforço para garantir cuidados de saúde a pessoas infectadas com
o HIV, e aumentar o acesso à terapia anti-retroviral
anti
(ART) [73].
Em termos de tratamento e cuidados,
cuidados a cobertura do tratamento anti--retroviral em
Nampula é apresentada na tabela 17 [21].
Tabela 15: Programa de Controle do HIV/SIDA na Província de Nampula
Indicador
Total
(%) Evolução
cumulativo
2008/2009
2008
2009
Número total de pacientes em tratamento ARV
6457
7478
15,8
Número total de casos de abandono do tratamento
307
424
39
ARV
Número total de mortes em tratamento ARV
Número
de
pacientes
a
receber
cuidados
134
153
15
709
1921
170,9
domiciliários
Em termos de gestão a nível local, inúmeras actividades de prevenção do HIV,
tratamento e de assistência estão a acontecer. A Tabela 18 destaca as actividades no
pré-natal para evitar a transmissão de mãe para filho.
Tabela 16: Actividades de cuidados pré-natal no Distrito de Nacala-a-Velha, 1º trimestre de
2009
Primeira consulta
Visitas
de
acompanhamento
Consulta Pré-natal
1956
Mães grávidas aconselhadas
1326
Mães grávidas testadas
962
Mulheres grávidas HIV positivas
15
Mulheres
grávidas
a
receberem
profilaxia
de
3253
08
Nevirapine e AZT
A carga exacta do HIV na área do projecto é desconhecida, pois há muito pouca
informação no centro de saúde local. Há capacidade local no centro de saúde para
diagnosticar o HIV e isto é oferecido rotineiramente nos cuidados de pré-natal. Nenhum
ATV é realizado no centro de saúde local.
Nas discussões do grupo focal, havia um bom conhecimento e sensibilização sobre o
HIV/SIDA. A doença foi referida como sendo comum nas comunidades, com alguns
inquiridos a reconhecer que conheciam pessoas com HIV. Embora houvesse um alto
nível de estigma e medo associado com a doença, a comunidade parecia ser tolerante
com as pessoas que possam adquirir a doença, e achavam que iriam apoiar e integrar as
pessoas com a doença na comunidade. A comunidade tinha conhecimento sobre o ATV
e onde fazer o teste (hospital de Nacala-a-Velha ou Nacala Porto), mas participava com
medo [15].
70
Nos 21 agregados familiares que foram questionados os resultados obtidos foram os
seguintes:
• Conhecimento e consciência:
o
Todos os participantes tinham ouvido sobre HIV, e sabiam o que é.
o
Um afirmou que o HIV pode ser contraído através de feitiçaria.
o
14 dos 21 afirmaram que os preservativos reduzem o risco de HIV, enquanto que
7 não.
o
Todos os 21 participantes concordaram que a abstinência irá reduzir o risco de
transmissão do HIV.
o
20 dos 21 participantes concordaram que você pode ser HIV positivo e ainda
assim ser saudável.
•
Estigma
o
Todos os participantes concordaram que uma professora pode continuar a ensinar
se é serpositiva e está de boa saúde.
o
19 dos 21 participantes disseram que comprariam legumes de alguém que é
seropositivo.
o
18 dos 21 participantes disseram que manteriam o facto de um dos membros de
sua família ser seropositivo, em segredo.
7.3.4.2 ITS
Comportamentos sexuais de alto risco são geralmente definidos como; ter relações
sexuais com outras pessoas além do cônjuge, ou de um parceiro regular.
No Inquérito Nacional Demográfico e de Saúde de 2003, homens e mulheres (entre 15 e
24 anos) foram investigados sobre as suas relações sexuais. Algumas das principais
constatações para a província de Nampula são resumidas a seguir [69]:
•
36,6% das mulheres e 31,4% dos homens referiram que tiveram a sua primeira
relação sexual antes dos 15 anos;
•
Apenas uma pequena percentagem (4,5% das mulheres, 3,2% dos homens) usou
preservativo durante a sua primeira relação sexual;
•
28,0% dos participantes homens fez sexo com uma prostituta nos 12 meses
anteriores, e apenas 17,2% usou preservativo nesse caso;
•
9,3% das mulheres (15-24 anos) e 41,1% dos homens tinham tido dois ou mais
parceiros sexuais nos últimos 12 meses, e
71
•
Nos 12 meses que antecederam a pesquisa, 27,4% das mulheres e 84,9% dos
homens afirmaram ter tido relações sexuais de alto risco (como definido
anteriormente), e a percentagem de uso do preservativo, neste caso, foi de 16,5% e
20,6%, respectivamente
Os casos relatados de ITS e número de parceiros sexuais são descritos na Figura 22,
que mostra as tendências crescentes de ITS no país
Figura 22: Casos notificados de ITS e parceiros sexuais
Os dados para a área do projecto e distrito de Nacala-a-Velha como um todo não
puderam ser obtidos, porque a doença é diagnosticada sindromicamente. Na discussão
com a enfermeira do Centro de Saúde da Barragem foi informado que Muhecule tem a
maior prevalência de ITS no distrito. Isto é reportado como estando a aumentar, tanto os
casos de corrimento genital como de doenças ulcerativa. Casos de ITS representam 22,3% do total de consultas ambulatórias [27-29].
As discussões do grupo focal apresentaram os determinantes importantes relacionados
com a alta taxa de ITS na comunidade. Isso também irá ter uma influência significativa
sobre o risco de HIV e inclui:
•
Doenças de transmissão sexual são relatadas como comuns.
•
Muhecule também serve como uma paragem de caminhões durante a noite para os
camionistas de longa distância, que viajam para o Porto de Nacala. Esses motoristas
de transportes podem ser provenientes de lugares tão distantes como a Zambia,
Malawi e Tanzania.
72
•
Há um grande abandono da escola por parte das raparigas, pois o sexo comercial é
lucrativo
•
O trabalho sexual comercial é reconhecido como extremamente comum na área com
algumas características únicas:
o
A prática é aceitável na comunidade com os maridos a incentivar as esposas a
fornecerem uma fonte de renda. A comunidade não vê isso como prostituição,
mas como uma forma de renda.
o
Parece ser mais oportunista como um meio de renda. Tanto os homens dentro
como fora da comunidade apoiam.
o
Muitas vezes mães e filhas praticam o sexo comercial
o
O uso do preservativo é muito baixo e as mulheres não têm poder de negociação.
Os homens preferem o contacto com a pele.
o
Motoristas, policias, militares, professores e turistas são os que mais normalmente
acessam os serviços
7.3.4.3 Hepatite B
No mundo, o vírus da hepatite B (HVB) é a maior causa de doença hepática aguda e
crónica. Aproximadamente 30% da população mundial - cerca de 2 biliões de pessoas foram infectadas com hepatite B, e mais de 350 milhões são portadores crónicos do vírus
[74]. Estes portadores crónicos têm alto risco de morte por cirrose hepática e carcinoma
hepatocelular (CHC). Estes matam cerca de 1 milhão de pessoas por ano. Além disso, o
CHC é o cancro mais comum nos homens na África sub-saariana, com uma incidência
nos homens em Moçambique de 100/100, 000 [75].
O HVB é transmitido principalmente através de contactos sexuais, produtos
contaminados de sangue, ou pela placenta de mãe para filho, de forma semelhante ao
HIV. A reutilização de agulhas e outros objectos cortantes, incluindo as agulhas de
vacinação podem ser uma das principais vias de transmissão nos países em
desenvolvimento. O HVB não é transmitido pela ingestão de alimentos ou água
contaminados. A infecção pode ser transmitida entre contactos domiciliares, e crianças
de tenra idade. O vírus sobrevive no ambiente por até sete dias e a inoculação indirecta
através de objectos inanimados pode ocorrer.
Em muitos países em desenvolvimento uma alta proporção de crianças é infectada com o
vírus, e quanto mais jovens são, maior é a probabilidade de se tornarem portadores
73
crónicos. O vírus provoca infecção crónica em até 90% das crianças com infecção perinatal e em cerca de 10% dos adultos imunocompetentes
É preferível prevenir esta doença com a vacina do que tentar curar a doença resultante
do fígado com medicamentos caros e transplantes de fígado. Em 1992, a Assembleia
Mundial da Saúde aprovou o valor da imunização universal HVB para crianças. A
imunização infantil tem mostrado reduzir a prevalência da doença hepática crónica em
80-90%. Em Moçambique, a vacina contra a Hepatite B foi introduzida em 2001 pelo
PAV. Isso representou um avanço importante para a saúde pública, pois estima-se que
anualmente cerca de 10-15.000 moçambicanos morrem de infecção por HVB. Em 2004,
a cobertura de vacinação da hepatite B foi de 72%, em comparação com a média de 35%
na África sub-saariana [17]. No entanto, a cobertura de vacinação na província de
Nampula tem sido constantemente abaixo da média nacional, com um ligeiro aumento
em 2005 (61,8%) [76] em comparação com 58,1% em 2003 [69].
No distrito de Nacala-a-Velha, a vacinação da hepatite B diminuiu ligeiramente no
primeiro trimestre de 2009, quando comparado com 2008 [44]. No Centro de Saúde da
Barragem, existe um stock adequado de vacinas de hepatite B, e a cobertura da
comunidade, afirma-se ser boa [15]. Não havia dados disponíveis para confirmar se o
mesmo declínio observado no distrito para ambos os períodos, também é a tendência no
centro de saúde.
Não havia dados disponíveis sobre a prevalência de Hepatite B a partir de transfusões de
sangue em Nacala.
7.3.5 EHA #5 – Questões relacionadas com a Alimentação e Nutrição
7.3.5.1 Má nutrição
A má nutrição é uma das maiores preocupações de saúde pública e o factor que mais
contribui para a mortalidade infantil nos países menos desenvolvidos, onde se encontra a
maioria das crianças que sofre de má nutrição. Factores socio-económicos, climáticos, da
geografia, da agricultura e muitos outros contribuem para isso. A má nutrição desenvolvese devido a uma combinação de anorexia, baixa ingestão, má absorção e as
necessidades que aumentam. Muitas vezes existe uma interacção entre a má nutrição e
problemas de saúde. Deficiências (por exemplo, de zinco e vitamina A) suprimem a
imunidade do hospedeiro, prejudicam o crescimento e desenvolvimento, e têm uma
influência negativa no resultado da gravidez. Estas condições favorecem doenças como
74
diarreia persistente, parasitas intestinais, sarampo, pneumonia, tuberculose e HIV/SIDA,
que por sua vez, são causas importantes da má nutrição. Por conseguinte, a má nutrição
é um dos indicadores importantes para monitorar a situação de saúde numa dada
população, e dá uma imagem fiável do impacto da doença numa comunidade [77].
A importância de garantir que mães e seus bebés estão bem nutridos é amplamente
reconhecida. O estado nutricional de uma mulher grávida influencia o crescimento e o
desenvolvimento do feto e constitui a base para a saúde da criança mais tarde [78]. Para
além dos impactos sobre a morbilidade infantil, os efeitos da má nutrição transcendem
para a vida adulta, onde são caracterizados por, entre outros, atraso mental,
deformidades físicas e subdesenvolvimento em geral, o que nas mulheres pode ter
implicações negativas aquando do nascimento das crianças [78, 79].
Segundo a Organização das Nações Unidas para a Agricultura e Alimentação (FAO),
Moçambique é um dos países com a segunda maior prevalência de subnutrição no
mundo, com 35 a 50% da população sofrendo de má nutrição no período 2003-2005,
como se mostra na Figura 23 [80].
Figura 23: Mapa mundial da população que sofre de má nutrição no mundo
A subnutrição refere-se à condição de pessoas cujo consumo de energia na dieta está
continuamente abaixo do requisito mínimo de energia na dieta para se manter uma vida
saudável e a realização de uma actividade física leve. Além disso, a subnutrição pode ser
75
indicada tanto por índices antropométricos (peso baixo, atraso de crescimento e perda de
peso) como por deficiências de micro nutrientes em dietas de fraca qualidade.
Um estudo recente [81] calculou o impacto da subnutrição na mortalidade e doença, e
descobriu que a má nutrição materna e na criança é a causa subjacente de 3,5 milhões
de mortes, 35% da carga de doenças em crianças com menos de 5 anos e 11% do total
global de DALY. Só as deficiências de vitamina A e zinco associadas foram estimadas
como sendo responsáveis por 9% dos DALY das crianças, em todo o mundo.
Os dados de 2005, da vigilância nutricional em todo o país revelou que Moçambique está
a precisar de intervenções específicas urgentes para a má nutrição [82]. As taxas brutas
de bebés com baixo peso à nascença aumentaram ligeiramente de 10% para 10,3%
entre 2004 e 2005. A insuficiência de crescimento aumentou marginalmente de 5,7%
para 6,1% no mesmo período de tempo. Um estudo nacional sobre a deficiência de iodo
confirmou a deficiência de iodo no país, especialmente nas províncias de Niassa,
Zambézia e Nampula. [82].
No distrito de Nacala-a-Velha, 5,2% das crianças que se apresentaram nos seus vários
centros e postos de saúde durante o primeiro trimestre de 2009, apresentaram sinais de
insuficiência de crescimento em comparação com 4,6% no mesmo período em 2008 [44].
A insuficiência de crescimento no distrito variou entre 2,4% - 8,7% [44]. A média do
distrito em 2008 mostrou um declínio constante e até ao quarto trimestre caiu para 3,8%
[43]. No entanto, este valor é superior a média calculada para a área do projecto, como
constatado pelo Centro de Saúde da Barragem, onde a insuficiência de crescimento foi
observada em apenas 2,5%, das crianças no primeiro trimestre de 2008, 1,7% no quarto
trimestre de 2008, e 3,3% no primeiro trimestre de 2009, respectivamente [22, 43, 44].
Isso levou a intervenções específicas, com campanhas de saúde nutricional que
resultaram em ganhos, nos dados sobre o estado nutricional recolhidos e reportados nos
resultados mensais subsequentes [22]. Isto está descrito na Tabela 19.
Tabela 17: Estado nutricional da população servida pelo Centro de Saúde da Barragem
ANO
0-11 meses
Primeiras
12-59 meses
Acompanhamento
Primeiras
consultas
Insuficiência
de
Acompanhamento
crescimento
consultas
Set. 2008
130
217
35
154
31
Set. 2009
120
189
0
0
02
76
Programas de desparasitação, bem como de administração de suplementos de vitamina
A e sal iodado foram programas desenvolvidos no ano de 2008 e ainda estão em curso
no distrito. O Centro de Saúde da Barragem foi uma das duas unidades de saúde no
distrito que alcançou mais de 100% de cobertura em todos esses programas
especificamente focalizados na nutrição [43]. Não havia dados específicos sobre o atraso
no crescimento ou perda de peso a nível local.
As práticas alimentares e não meramente a falta de alimentos foram identificadas como
uma causa da má nutrição, ainda mais porque os rios correm ao longo da comunidade da
barragem, que cultiva a montante e a jusante 15, 43]. O número total de pacientes
internados no distrito por condições relacionadas com a subnutrição durante o primeiro
trimestre de 2009, em relação a 2008 permaneceu praticamente inalterado [44].
77
Tabela 18: Números de casos de má nutrição internados no distrito de Nacala-a-Velha [44]
Ano
Marasmus
Kwashiorkor
Marasmic
Baixo peso
Kwashiorkor
2008
0
2
1
0
2009
0
2
2
0
% Evolução
0
0
100
0
Na discussão dos grupos focais, os homens mencionaram que a segurança alimentar
não era um problema, enquanto que as mulheres disseram que era uma grande
preocupação, especialmente nos meses de Fevereiro e Março. Isto é, apesar da
utilização das machambas nos terrenos húmidos. Foi afirmado que a doença é um dos
problemas em determinadas culturas básicas. As culturas são feitas principalmente para
a subsistência alimentar, mas o excesso é vendido por dinheiro. A comunidade localizada
ao redor da represa considerou que a remodelação desta, vai ajudá-los, pois assim
haveria mais água disponível para a agricultura, mas estavam preocupados porque
poderiam perder as machambas, o que iria criar um grande problema.
As comunidades a jusante dependem da água para a rega manual de suas terras. Eles
mencionaram a preocupação com a redução do caudal de água, e com o impacto desta
prática.
Figura 24: Agricultor a regar a sua machamba a jusante
78
7.3.5.2 Anemia
A anemia é um problema grave em Moçambique, especialmente entre crianças e
mulheres grávidas. As causas da anemia são a malária, deficiências nutricionais e
infecções parasitárias. A anemia é um marcador útil para estas diferentes condições, e é
importante porque, nas crianças está associada com o deficiente desenvolvimento mental
e físico, e com aumento da mortalidade e morbilidade. Na gravidez, pode levar a partos
prematuros e baixo peso à nascença. O risco de mortalidade é maior para uma criança
nascida de uma mãe anémica.
Devido à ampla gama de variáveis, a anemia é também um bom indicador do estado de
saúde das comunidades. Embora a anemia não possa ser atribuída a qualquer condição
num ambiente, tal como a nível do projecto, a forma como é influenciada, pode influenciar
o estado de saúde torna-a um indicador valioso.
Estimativas regionais produzidas pela OMS para crianças em idade pré-escolar e
mulheres grávidas e não grávidas indicam que a maior proporção de indivíduos afectados
por anemia se encontra em África (47,5-67,6%) [83].
No período 2001-2002, 74,5% das crianças no pré-escolar, 52,4% das mulheres grávidas
e 48,2% das mulheres não-grávidas sofriam de anemia em Moçambique. Assim, a
anemia é considerada um grave problema de saúde pública no país [84].
Não foram encontrados dados locais documentados sobre a anemia, pois não existia no
Centro de Saúde da Barragem capacidade para medir os níveis de hemoglobina. No
entanto a anemia (palidez por suspeita clínica) foi identificada como uma das principais
causas de morte em crianças na comunidade U-5. Pensou-se que sobretudo estava
relacionado com a malária [15]. Suplementação com ferro e medicação com
antihelmínticos faz parte dos cuidados pré-natal padrão oferecidos às grávidas no Centro
de Saúde da Barragem.
7.3.6 EHA #6 – Doenças Não Transmissíveis
A elevada carga das doenças transmissíveis em muitos dos países africanos subSaharianos centra a atenção dos formuladores de políticas e serviços de saúde nesta
ameaça para a saúde. O surgimento de doenças não transmissíveis, ou de facto o
reconhecimento da magnitude do problema tornou-se evidente na região onde a maioria
dos enfoques tem sido na elevada carga de doenças transmissíveis. A falta de dados em
muitos países, é muitas vezes confundida com a não existência do problema, e resultou
em pouca atenção sendo dada às doenças. Assim, essas doenças não foram incluídas
79
em programas de vigilância e não houve espaço para o diálogo político ou tomada de
decisão. A maioria dos esforços e orçamentos têm sido focados na alta incidência e
desafios à volta das doenças transmissíveis.
A morbi-mortalidade atribuível à carga de doenças não transmissíveis está a aumentar.
Em 1990, a morbilidade, a partir de doenças não transmissíveis atingiu 41% da carga
mundial da doença no mundo, e atingirá 60% em 2020. Na África sub-saariana prevê-se
que as lesões e as doenças não transmissíveis possam causar até 60% da morbilidade e
65% de mortalidade até 2020. Pobreza, urbanização e mudanças no estilo de vida
desempenham um papel no aumento das doenças não transmissíveis em África. Estimase que até 2025, mais de metade da população africana estará vivendo em áreas
urbanas, e que o número de pessoas com idade superior a 60 anos aumentará dos 39
milhões actuais para 80 milhões [85]. Este aumento da carga de doenças não
transmissíveis ameaça dominar os serviços de saúde já sobrecarregados. Os factores de
risco subjacentes às principais doenças não transmissíveis crónicas são bem
documentados da seguinte forma; dieta pouco saudável, inactividade física, consumo de
álcool e tabaco. A exposição a factores de risco modificáveis responde por pelo menos
75% de todas as doenças cardiovasculares [86]. As principais doenças não
transmissíveis consideradas são as doenças cardiovasculares, diabetes, cancro e
doenças respiratórias crónicas. É importante mencionar que a importância relativa das
doenças não transmissíveis em relação às doenças transmissíveis varia muito entre os
diferentes grupos socio-económicos. As principais pessoas em risco são relativamente
ricas ou idosas, as quais constituem uma pequena percentagem da comunidade.
A consciencialização sobre doenças não transmissíveis é relativamente nova na área do
projecto e não há dados disponíveis, quer a nível de distrito ou nas unidades sanitárias
locais.
7.3.6.1 Doenças Cardiovasculares
As doenças cardiovasculares foram responsáveis por 9,2% das mortes em África em
2000. A hipertensão arterial é o factor de risco mais frequente e importante para doenças
cardiovasculares, incluindo o enfarto do miocárdio, acidente vascular cerebral,
insuficiência cardíaca e renal, e doença vascular periférica. A hipertensão arterial é um
problema crescente nos trópicos, especialmente nas áreas urbanas, onde os estilos de
vida estão a tornar-se semelhante aos do Ocidente. Os factores ambientais são os
principais envolvidos neste processo, uma vez que nesses mesmos países a hipertensão
80
arterial é praticamente desconhecida nas populações rurais, que vivem estilos de vida
tradicionais. Em 2001, a prevalência da hipertensão arterial foi estimada em cerca de 20
milhões na região sub-saariana. A taxa de acidente vascular cerebral relacionada com a
hipertensão arterial é alta na região e as vítimas são relativamente jovens [85]. A
prevalência varia entre 25-35% em adultos com idades entre 25-64 anos, e estima-se que
250 mil mortes poderiam ser evitadas anualmente através da prevenção e controlo da
hipertensão arterial.
Os principais resultados de um recente estudo nacional sobre a prevalência, atenção,
tratamento e controle da hipertensão na população moçambicana (3.323 participantes)
com idade entre 25-64 anos são apresentados na Figura 25 [87]. O estudo sublinha a
necessidade de estratégias para melhorar a prevenção, o diagnóstico correcto, e o
acesso ao tratamento eficaz no país, uma vez que a falta de atenção e o fraco controle
eram preocupantes.
Figura 25: Prevalência, atenção, tratamento, e controle da hipertensão
81
7.3.6.2 Diabetes
A prevalência de diabetes na região africana estima-se que varie entre 1-5% e está a
aumentar massivamente em todo o mundo devido às mudanças na dieta e no estilo de
vida que acompanham a globalização. Isto está directamente associado com o aumento
da obesidade, dieta não saudável e inactividade física. O número de casos de diabetes
deve dobrar até 2025, sendo este aumento mais acentuado nos países em
desenvolvimento. As consequências para a saúde pública da diabetes mal gerida como
insuficiência renal, doença coronária, cegueira, gangrena diabética e coma são elevadas.
O Centro de Saúde da Barragem carece de um serviço de laboratório para o diagnóstico
eficaz de diabetes. A triagem é feita através do rastreio de análises básicas de despiste
de glucose na urina. Os casos suspeitos são referidos para o Hospital Distrital de Nacalaa-Velha ou directamente para o Hospital Geral de Nacala Porto [52].
7.3.6.3 Cancro
O cancro matou 7,6 milhões de pessoas em 2005, três quartos dos quais em países de
renda baixa e média. Nos países em desenvolvimento, o cancro está-se a tornar uma
causa cada vez mais importante de mortalidade prematura à medida que as populações
aumentam, o consumo de tabaco e a esperança de vida aumentam, e as dietas se
tornam ocidentalizadas. Cerca de 60% da ocorrência de cancro no mundo acontece nos
países em desenvolvimento, o que representa cerca de 10 milhões de novos casos por
ano [75]. É provável que este número duplique até 2020, sendo que grande parte do
aumento irá ocorrer nos países em desenvolvimento. A variação geográfica na
prevalência de alguns tipos de cancro é alta. O cancro de pulmão é o cancro mais
comum em todo o mundo, seguido pelo do estômago, fígado, cólon e recto, esófago e da
mama. Em África, estima-se que agentes infecciosos causam 40% e 29% dos cancros
que afectam homens e mulheres, respectivamente, o que enfatiza o facto de alguns dos
casos serem potencialmente evitáveis. Medidas preventivas eficazes para o fígado (de
Hepatite B) e cancro cervical (do vírus do papiloma humano e HIV), por exemplo, estão
disponíveis através da imunização e prevenção geral de doenças sexualmente
transmissíveis, respectivamente. Em geral, a porção estimada de cancro evitável é de
40% associado com nove principais factores de risco modificáveis, que são mostrados na
Figura 26 [88].
82
Figura 26: Factores de risco modificáveis para a prevenção do cancro
Em 2005, foi noticiado que o cancro matou aproximadamente 11 mil pessoas em
Moçambique. As três principais formas de cancro em Moçambique são; o cancro da
próstata, cancro do fígado, e mielomas múltiplos para os homens e, cancro do colo do
útero, cancro de mama e cancro do ovário para as mulheres [88].
7.3.6.4 Doenças Respiratórias Crónicas
A asma geralmente começa na infância e, se não for tratada adequadamente, pode ter
consequências graves ao longo da vida. A sua prevalência está a aumentar na região,
como resultado da urbanização, tabaco e poluição do ar.
O factor de risco mais importante para a doença pulmonar obstrutiva crónica é o tabaco,
embora a poluição do ar da queima de resíduos domésticos, os gases de escape e
cozinhar no interior das casas também contribuam.
A biomassa e combustíveis fósseis são usados extensivamente na área, sendo a lenha e
o carvão o combustível mais comum usado para cozinhar e aquecer. Num estudo
realizado no Uganda com semelhantes níveis elevados de utilização de bio-combustíveis
para cozinhar, foi estabelecida uma relação significativa entre o uso de combustíveis de
biomassa e as infecções respiratórias agudas. Pessoas que vivem em agregados
familiares que utilizam combustíveis de queima de biomassa foram reportadas como
tendo um ratio de 2,58 (1,98-3,37) de desenvolver infecções respiratórias agudas em
comparação com pessoas que usam combustíveis mais limpos, com um ajuste para
factores, tais como cozinhas separadas, superlotação dentro das casas, idade, sexo, e
residência urbana ou rural. A análise indicou ainda que, entre pessoas com idades entre
83
20 anos e acima, 51% da prevalência das infecções respiratórias agudas activas foi
atribuída ao fumo de combustível para cozinhar [89].
Figura 27: Carvão à venda em Muhecule
7.3.7 EHA #7 – Acidentes/Lesões
As taxas de mortalidade rodoviária variam consideravelmente entre regiões e entre
regiões dentro dos países, como se mostra na Figura 28 [90]. Em geral, as taxas são
mais elevadas nos países de baixa renda do que nos países de alta renda. No total, os
países de baixa renda e de renda média representaram 90% de todas as mortes nas
estradas em 2002. Enquanto o Sudeste Asiático tem a maior proporção mundial de
mortes na estrada com um terço dos 1,4 milhões que ocorrem anualmente no mundo, a
taxa de mortalidade por lesões no tráfego rodoviário é maior em África, 28,3 por 100.000
habitantes em comparação com 11,0 na Europa [91].
84
Figura 28: Taxa de mortalidade por lesões no tráfego rodoviário
Os acidentes rodoviários são a forma mais comum de acidentes na área. A localização
das comunidades na estrada principal para o porto de Nacala aumenta o risco de
atropelamentos. Isto no entanto, não é normalmente relatado, mas os mercados na
estrada aumentam o risco [15, 16, 43].
Nas discussões dos grupos focais foi referido o seguinte, relacionado com a violência da
comunidade:
•
A violência doméstica é um grande desafio na área. Ela é frequentemente
associada ao uso de álcool e drogas.
•
A violência sexual não é reportada
•
Crime de assalto a casas com roubo era um problema. Os ladrões assaltam
geralmente os moradores. O álcool voltou a ser um determinante.
7.3.8 EHA #8 – Medicina Veterinária e Doenças Zoonóticas
As doenças zoonóticas são causadas por agentes infecciosos que podem ser
transmitidas entre animais e humanos. Muitos factores levam ao surgimento de doenças
zoonóticas. As mudanças ambientais, demografia humana e animal, as alterações do
patógeno e mudanças nas práticas agrícolas são alguns deles. Os factores sociais e
culturais, tais como hábitos alimentares e as crenças religiosas também desempenham
um papel. As doenças zoonóticas tem impactos potencialmente graves na saúde
humana, económicos e a sua tendência actual crescente é propensa a continuar.
85
endémicas em
Algumas doenças zoonóticas como a brucelose e raiva canina são endé
algumas regiões, incluindo Moçambique.
A raiva é endémica em Moçambique como o é na maioria da África Sub-saariana
saariana (Figura
30). Um relatório sobre a raiva no país foi lançado em Moçambique em 2003. A raiva foi
relatada como constituindo um desafio devido às condições de baixo nível sócio
económico e a capacidade das autoridades de saúde veterinária para controlar a doença.
A raiva canina representa mais de 88% dos casos confirmados. Este número de casos é
listado na Figura 29. No mesmo relatório, apenas 16% das pessoas mordidas por cães
na cidade de Maputo receberam
receber
tratamento eficaz contra a raiva pós exposição. A
situação é pior nas zonas
as rurais [92].
Figura 29: Casos de raiva humana
h
e animal em Moçambique no período de 1998 - 2002
Figura 30: Raiva: Países em risco
7.3.9 EHA #9 – Exposição a Materiais Potencialmente Perigosos,
Ruídos e Maus Cheiros
A reabilitação da barragem e os potenciais impactos ambientais com isso relacionado são
descritos com mais detalhe nestas secções. Diferentes secções são mencionadas a
seguir para se fazer a ligação com potenciais preocupações com a saúde humana
7.3.9.1 Qualidade da água e poluição
As condições e a qualidade da água constituem uma preocupação específica para o
projecto planeado, e foram recolhidas amostras como parte dos estudos iniciais de
referência biofísicos. As preocupações com a água, saneamento e saúde humana foram
descritas na secção 7.3.3. Os factores que podem influenciar a qualidade da água
resultantes da actividade de construção dizem respeito a derrames de hidrocarbonetos,
material de construção (cimento e areia) e actividades relacionadas. Não foi referido que
qualquer produto químico ou pesticida específico seriam usados e que pudessem dar
origem a problemas de saúde humana.
7.3.9.2 Qualidade do Ar
A influência do projecto proposto não foi considerada suficientemente importante para
justificar estudos sobre o ar e de modelação. Poeiras e material particulado serão
tratados através de técnicas de supressão. O aumento da actividade mecânica e de
veículos não é considerado significativo para afectar a qualidade do ar. Estes impactos
são discutidos na secção relevante no relatório biofísico.
7.3.9.3 Qualidade da Água
A qualidade da água da barragem e o tratamento da água foram medidos no início. A
qualidade inicial da água e o potencial de poluição é discutido na secção correspondente
no relatório biofísico.
7.3.9.4 Ruídos
O ruído não foi considerado um determinante significativo, que justifique a realização de
estudos de base e de modelação. A actividade de construção irá produzir ruído durante o
dia, mas isto será de curta duração. A fase operacional irá aumentar a actividade com
ruído através das estações de bombagem. Esses impactos são discutidos na secção
relevante no relatório biofísico.
87
7.3.10 EHA #10 – Determinantes Sociais de Saúde
7.3.10.1 Saúde Mental
As doenças mentais são muitas vezes um problema de saúde pública negligenciado,
sendo responsável por 12,7% da carga global de doença [75]. Em 1990, um programa
nacional de saúde mental foi lançado em Moçambique, com o objectivo de integrar
melhor a importante questão da saúde mental no sistema de saúde do país. As principais
componentes da política são a advocacia, promoção, prevenção, tratamento e
reabilitação dos transtornos mentais.
De acordo com as estatísticas do [MISAU 49], Moçambique tinha seis psiquiatras, 36
psicólogos, 56 técnicos de psiquiatria e 2 terapeutas em 2008. O número de profissionais
que trabalham no campo da saúde mental irá aumentar significativamente no futuro, pois
mais de 100 alunos estão actualmente em formação nesta área. Em 2005, cada província
tinha pelo menos dois profissionais de saúde mental. A prestação de serviços acontece
principalmente nos dois hospitais psiquiátricos nacionais. Internamentos são também
feitos nas enfermarias de medicina geral, onde cerca de 3 a 5 camas são atribuídas aos
casos de saúde mental [93]. No entanto, os cuidados de saúde mental em Moçambique
são extremamente fracos e insuficientes para cobrir as necessidades do país, tal como
mostra a tabela 21 [93].
88
Tabela 19: Camas e Profissionais de Psiquiatria em 2005
Indicador (por 10 000 população)
Total de camas psiquiátricas
Camas psiquiátricas em hospitais psiquiátricos
Camas psiquiátricas em hospitais gerais
Camas psiquiátricas noutros locais
Número de psiquiatras
Número de neuro-cirurgiões
Número de enfermeiros de psiquiatria
Número de neurologistas
Número de psicólogos
Número de assistentes sociais
Moçambique
0,23
0,2
0,04
0,01
0,04
0,01
0,01
0,01
0,05
0,01
Região Africana
0,34
n. a.
n. a.
n. a.
0,04
0,01
0,2
0,02
0,05
0,05
Informações fiáveis sobre a prevalência de transtornos mentais em Moçambique são
escassas. Segundo a “Global Burden of Disease Statistics” da OMS (ano 2004) para
Moçambique, as doenças relacionadas com a saúde mental contribuíram com 5% do
DALY, como se mostra na Tabela 22 [18].
Tabela 20: Total estimado de DALYs (‘000) por transtornos neuropsiquiátricos em
Moçambique
Condições neuropsiquiátricas
Desordens depressivas unipolares
Desordens bipolar
Esquizofrenia
Epilepsia
Desordens por uso de álcool
Alzheimer e outras demências*
Doença de Parkinson
Esclerose múltipla
Desord. provocadas p consumo de drogas
Desord. de stress Post-traumático
Desordem obsessiva-compulsiva
Desordem de pânico
Insónia (primária)
Enxaqueca
TOTAL (i.e. 5% dos 9.656 DALYs 2004)
DALYs
125
50
50
45
9
11
2
3
15
10
25
23
9
14
484
Um estudo recente [94] tinha por objectivo avaliar a prevalência de três graves
perturbações mentais e neurológicas, em Moçambique, que foram identificadas como
prioritárias pelo MISAU (psicoses, epilepsia e atraso mental) no ambiente rural e urbano.
A investigação em 2.739 agregados familiares (1.796 na cidade de Maputo; 943 na
cidade rural de Cuamba) revelou que as taxas de prevalência dos três transtornos ao
longo da vida, eram maiores nas áreas rurais do que nas urbanas. A prevalência de
89
psicoses era de 4,4% na cidade rural versus 1,6% na cidade, atraso mental 1,9% versus
1,3%, e epilepsia 4,0% versus 1,6%. Em cerca de 75% dos casos, as famílias tinham
consultado um médico tradicional. Além disso, cerca de metade das pessoas com esses
distúrbios nas zonas rurais, foram classificados como estando em estado de saúde débil.
Uma lista das instituições de saúde mental é apresentada na Figura 31. O hospital
psiquiátrico mais próximo da área do projecto está em Nampula.
Figura 31: Distribuição das instituições de saúde mental em Moçambique
7.3.10.2 Comportamentos de Procura de Saúde
A maneira como as pessoas escolhem o provedor de saúde para as suas consultas, e
quando consultá-los, depende de uma variedade de factores. É essencial compreender
estes factores para identificar as práticas da comunidade que irão então permitir uma
compreensão da entrada no sistema de saúde, e como definir o alvo de qualquer
intervenção.
Sem
esta
compreensão,
qualquer
esforço
para
a mudança
de
comportamento não será eficaz. É fundamental reconhecer a presença do sincretismo. É
aí que as pessoas pensam que a biomedicina pode ser eficaz na cura da sua doença,
90
mas a sua convicção é que as causas místicas intervém também, e isso obriga-as a
combinar visitas aos centros de saúde com visitas aos curandeiros tradicionais.
91
Utilização dos cuidados de saúde
Vários factores podem influenciar a procura de cuidados de saúde e estes factores estão
relacionados com a oferta e a procura. Do lado da oferta, encontra-se a disponibilidade
de instalações de cuidados de saúde, o preço do tratamento, tecnologia e equipamentos,
qualidade da gestão e a atitude do pessoal. Do lado da procura, pode-se identificar as
características individuais e dos agregados, as percepções e crenças da comunidade, a
acessibilidade ao (tratamento, transporte e renda diária) acesso e prioridades. Esses
factores podem, por sua vez tornar-se barreiras à utilização dos cuidados profissionais de
saúde.
Comportamentos de procura de saúde na comunidade em torno da barragem parecem
ser bastante bons. A julgar pelas estatísticas do Centro de Saúde da Barragem, a
unidade foi muito utilizada. A medicina tradicional tem um papel, e o que conduz ao
atendimento primário de saúde, parece ser ditado pela condição do paciente.
Nas discussões dos grupos focais, as mulheres na comunidade tinha sentimentos mistos
sobre os serviços de saúde disponíveis. Algumas expressaram a opinião de que o
cuidado era adequado e que elas são respeitadas pelo pessoal. Outras discordaram e
sentiam que eram encaminhadas para Nacala porque a enfermeira não conseguia lidar
com os casos, e regularmente ficava sem medicamentos. Isso ficava longe, e com um
alto custo de transporte.
Os líderes comunitários prontamente declararam e reconheceram o valor das diferentes
campanhas de IEC desenvolvidas a nível comunitário pela direcção de saúde. Estas
levaram a uma redução de determinadas práticas e comportamentos. Desafios logísticos
como um obstáculo ao acesso aos cuidados de saúde transpareceram em todas as
várias entrevistas realizadas; a falta de meios de transporte, o custo do transporte,
questões relacionadas com a geografia do terreno de determinadas comunidades
constituíam em suas palavras, fontes de preocupação [15, 16, 49]. A prestação de
cuidados foi aqui um grande problema, onde a referência era adiada do Centro de Saúde
da Barragem para Nacala, muitas vezes com maus resultados para as crianças.
7.3.10.3 Estilo de Vida
Uso indevido de drogas como álcool, tabaco ou outras drogas não é apenas um
determinante importante de saúde, mas está também estreitamente ligado à saúde
92
mental [95]. Além disso, é associado ao crime e à violência, prostituição e violência
doméstica.
Apesar da evidente conotação religiosa muçulmana das comunidades, o consumo de
álcool é praticado e citado como um problema grave e causa de comportamentos antisociais. Nas comunidades fuma-se soruma (cannabis). Estas práticas são mais comuns
na juventude.
Nacala tem sido apontada como um importante centro de tráfico de drogas [96].
7.3.10.4 Qualidade de Vida
No inquérito aos agregados familiares, as 21 famílias foram questionadas sobre a
percepção do seu estado de saúde. 12 consideravam-se como extremamente saudáveis,
7 razoavelmente saudáveis /não saudáveis e apenas duas como não saudáveis. Isto foi
geralmente atribuído ao estilo de vida.
7.3.10.5 Planeamento Familiar
A saúde reprodutiva implica que as pessoas são capazes de ter um vida sexual
responsável, satisfatória e segura, e que têm a capacidade de reproduzir e a liberdade de
decidir se, quando e quantas vezes fazê-lo. O planeamento familiar é uma componente
essencial da saúde reprodutiva e nas últimas décadas tem havido grandes avanços no
desenvolvimento de contraceptivos mais eficazes e seguros, e na prestação de serviços
baratos e acessíveis de planeamento familiar. A eficácia anticoncepcional depende tanto
do mecanismo de acção de um método, como na fidelidade no método por parte do
utilizador. Abstinência periódica e retirada são os métodos menos eficazes [97].
Contraceptivos orais e injectáveis são fornecidos no Centro de Saúde da Barragem [15].
A adopção de planeamento familiar é bastante baixa em 15% [43]. Apesar de não ter sido
dada
uma
justificação
clara,
a
forte
influência
desempenhada
pela
religião
(predominância de muçulmanos nas comunidades) pode ser um factor.
A gravidez na adolescência foi relatada como um problema crescente. O facto de não
haver nenhuma escola secundária na área, e as crianças serem obrigadas a frequentar a
escola em Nacala, longe do controle dos pais, foi descrito como um factor.
93
7.3.10.6 Aleitamento materno
O papel do aleitamento materno na alimentação da criança e subsequente sobrevivência
não pode ser exagerada. Recomenda-se como uma melhor prática, que os recémnascidos sejam introduzidos ao peito o mais rapidamente possível após o nascimento, a
fim de estimular a produção de leite, bem como aproveitar os benefícios dos efeitos
altamente nutritivos e reforço imunológico do colostro. Crianças amamentadas
geralmente sofrem menos episódios de infecções comuns da infância, com diminuição da
sua morbilidade e mortalidade. Da mesma forma, foi demonstrado que a amamentação
tem um efeito benéfico para a mãe, pois reduz a hemorragia pós-parto, bem como
incentiva uma maior ligação com a criança [98]. Além disso, recomenda-se que o
aleitamento materno se prolongue até aos 2 anos de idade, com suplementação
adequada de alimentos complementares, a fim de garantir o bom crescimento e
desenvolvimento [98]. Em termos de práticas de desmame, foi estabelecido que o
aleitamento materno exclusivo proporciona uma nutrição adequada para a criança até a
idade de seis meses.
No Inquérito Demográfico de Saúde (2003) verificou-se que 32,1% das crianças em
Moçambique eram amamentadas exclusivamente até aos 6 meses de idade [69].
Nas discussões dos grupos focais, a amamentação e a suplementação alimentar das
crianças pareceram boas.
7.3.11 EHA #11 – Práticas Culturais de Saúde
A Medicina Tradicional desempenha um papel importante em muitos países africanos.
Por uma série de motivos, esta é muitas vezes a principal via de consulta de saúde. A
forma como as comunidades percebem a doença tem uma base cultural profundamente
enraizada e a consideração desta é muitas vezes, uma prioridade. Onde o acesso e o
custo são factores determinantes no acesso da população local aos cuidados modernos
de saúde, isso só serve para reforçar a crença cultural e social na medicina tradicional.
Nas comunidades da Barragem de Nacala, é digno de nota mencionar o papel da
medicina tradicional na comunidade. Esses profissionais estão presentes nas
comunidades e a comunidade afirma que eles são amplamente consultados. Há uma
crença arreigada no valor das ervas, e a tradição enfatiza isso, assim como a maioria dos
94
membros da comunidade são ardentes seguidores [16]. Muitos acreditam que certas
doenças só podem ser tratada
tadas com remédios tradicionais, especialmente feitiçaria [49].
As autoridades e mais importante a Direcção Distrital de Saúde reconhecem esses
curandeiros tradicionais e criaram
iaram um ffórum em que localmente interagem com eles a fim
de treinar, colaborar e compartilhar informações [16, 45]. Existem mais de 100
curandeiros tradicionais registados.
registados As parteiras tradicionais são um desses grupos que
beneficiaram de formação. Os partos são normalmente feitos por parteiras tradicionais, e
através desta abordagem colaborativa é fornecido um serviço com mais segurança.
7.3.12 EHA #12 – Questões do Sistema de Saúde
7.3.12.1 Infra-estruturas Gerais de Saúde em Moçambique
A Figura 32 mostra a diferença na densidade de pessoal de saúde entre Moçambique e a
média para a Região Africana [17] no ano de 2002.
0
1
2
3
Physicians
Dentists and technicians
Environmental and public…
Mozambique
African region
Other health workers
Management and support
Figura 32: Densidade de trabalhadores de saúde por 1.000 habitantes
Apesar de responder por um quinto da população do país, a revisão de 2005 dos
efectivos
ivos a nível nacional, estima que Nampula tinha um total de 34 médicos nacionais
(9,6% do total do número nacional)
nacional [22] e 44
4 médicos estrangeiros (19,6% do número
total de médicos expatriados) [82].
7.3.12.2 Infra-estrutura do Serviço de Saúde e Capacidade em Nacala e
arredores
O distrito de Nacala-a-Velha tem cinco centros e postos de saúde, totalizando 97 camas.
Estas infra-estruturas sanitárias são compostas de dois centros de saúde tipo 1, um
centro tipo 2, e dois postos de saúde. O distrito não tem um hospital e não tinha nenhum
médico até à primeira colocação em Julho de 2009, na capital de distrito [99].
Os cinco centros e postos de saúde do distrito são geridos pelo governo, sendo que cada
um atende uma média de cerca de 20.000 habitantes. Isso equivale a um profissional de
saúde por 3.800 habitantes do distrito, e uma cama de hospital por mil habitantes.
Existe apenas uma ambulância em todo o distrito (1720km2). Isto leva a atrasos nos
transportes e a desafios para a comunidade para ter acesso ao nível seguinte de
cuidados.
No terreno, no local do projecto, os dados de saúde são recolhidos diariamente no Centro
de Saúde da Barragem. Este centro de saúde atende a uma população de 26.777 [52]
que reside próximo à barragem e nas comunidades a jusante. É um Centro de Saúde de
Tipo 2, sem condições para internamentos.
96
Figura 33: Unidades sanitárias no distrito de Nacala-a-Velha
O Centro de Saúde da Barragem é uma estrutura recém-construída. Estava limpo e
arrumado. Havia stock adequado, que estava bem embalado. O técnico da unidade faz
esforços para a recolha de dados e envio de relatórios numa base regular. Havia muito
material didáctico disponível no centro.
O pessoal da unidade é composto por cinco empregados:
•
1 Técnico
•
Uma enfermeira de saúde materno-infantil
•
1 Enfermeiro básico
•
Uma parteira
•
1 servente
97
Figura 34: Centro de Saúde da Barragem
Um novo hospital distrital foi construído em Nacala. Este poderia facilmente actuar como
o futuro hospital provincial, é moderno e muito bem projectado e construído. Tem 234
camas, e terá uma série de especialidades. Este hospital foi construído claramente tendo
em mente a expansão prevista para Nacala.
98
Figura 35: Novo hospital na cidade de Nacala
7.3.12.3 Saúde Materna
O “ratio” de mortalidade materna (por 100.000 nados vivos) em Moçambique foi estimado
em 500-999 em 2005, e comparado com <15 no mundo desenvolvido [100]. O acesso
atempado a pessoal de saúde qualificado é um factor determinante crucial de um
resultado positivo da gravidez, garantindo a saúde da mãe e do recém-nascido. A
inclusão deste indicador, como parte dos objectivos de desenvolvimento do milénio,
sublinha a sua importância [101]. No entanto, o “ratio” mundial de mortalidade materna
está a decrescer lentamente demais para alcançar as metas de desenvolvimento do
milénio (ODM), que visam reduzir o número de mulheres que morrem durante a gravidez
e no parto em três quartos até 2015 [102].
Setenta a noventa por cento de todas as mulheres que frequentam as consultas pré-natal
têm os partos no Centro de Saúde da Barragem [15]. O serviço pré-natal é referido como
bom para a maioria dos inquiridos nos relatórios das discussões dos grupos focais,
afirmando que vão à consulta mensalmente a partir do 4º mês. Os cuidados do parto são
prestados em casa, na área, bem como com a assistência da família, e na maioria das
vezes através de uma parteira tradicional. Desafios de logística, especialmente à noite,
por vezes, levam a atrasos na referência. A formação contínua de parteiras tradicionais
vai ajudar a reduzir isto. Foi referido que algumas das parteiras tradicionais foram
treinadas por uma ONG local.
99
7.3.12.4 Saúde da Criança
Com uma taxa de mortalidade neonatal, de 138, Moçambique tem uma alta taxa de
mortalidade infantil. A Figura 36 mostra a percentagem de mortes por várias causas, em
crianças em Moçambique para o período 2000-2003
2000
[17].
Diarrhoeal
diseases
17%
Pneumonia
21%
HIV/AIDS
13%
Neonatal
causes
29%
Malaria
19%
Injuries
1%
Figura 36: Causas de morte entre crianças com menos de 5 anos em Moçambique
7.3.12.5 Imunização
A vacinação de crianças contra doenças comuns
co
é um factor importante que assegura o
crescimento e desenvolvimento adequados da criança, com implicações na vida adulta.
Reduz os episódios e a gravidade das infecções mais comuns, que de outro modo os
levaria a uma mortalidade e morbilidade significativas [103, 104].
Tabela 21:: Calendário da Vacinação em Moçambique
O calendário da vacinação em Moçambique (Tabela 23) está em consonância com as
normas internacionais para um país em desenvolvimento [49, 76]. Os serviços de
vacinação são oferecidoss em cerca de 1.160 centros de saúde, que representam 91%
das unidades sanitárias da rede de saúde existente, e com postos fixos de vacinação. No
entanto, menos de 50% da população do país é servida pela rede de saúde existente
[105]. Apesar do progresso observado nos últimos anos, a cobertura de vacinação global
ainda é baixa e não está igualmente distribuída por todo o país, com uma cobertura
consideravelmente menor nas zonas rurais.
Dados do distrito para o Programa Alargado de Vacinação no primeiro trimestre deste
ano mostram um declínio na maior parte das vacinas, quando comparado ao mesmo
período de 2008 (Tabela 24).
Tabela 22: Programa Alargado de Vacinação no Distrito de Nacala-a-Velha [44]
Vacinas
Ano
Meta
Nº real de
Taxa de
Evolução
Vacinados
cobertura
(%)
(%)
BCG
POLIO-1
POLIO-3
DTV/Hep. B-1
DTV/Hep. B-3
Sarampo
2008
1728
1861
108
2009
1728
1825
105
2008
1686
1756
104
2009
1686
1282
76
2008
1686
1710
102
2009
1686
1084
64
2008
1686
1756
104
2009
1686
1282
76
2008
1686
1710
102
2009
1686
1084
64
2008
1686
1674
99
2009
1686
1109
66
-2
-27
-37
-27
-37
-34
Tabela 23: Programa Alargado de Vacinação no Centro de Saúde da Barragem [21, 22]
Vacinas
BCG
Polio
DTP-Hep. B
Suplemento
Vacina Anti-
de Vitamina
tetânica
A
Julho 2009
160
150
245
120
330
Agosto 2009
85
85
60
37
248
Setembro 2009
105
105
70
90
105
101
7.3.12.6 Sistemas de Prestação da Gestão de Programas
No distrito de Nacala-a-Velha, várias organizações não-governamentais estão presentes
e estão envolvidas em diversas actividades relacionadas com a saúde. A sua localização
geográfica nos distritos é baseada e conduzida pelas necessidades e recursos, daí que
nem todas as áreas do distrito estão cobertas. As organizações envolvidas em
actividades de saúde e agrícolas na área da barragem são:
1.
“Elizabeth Glazer Foundation”, que está envolvida no apoio a actividades de
controle do HIV /SIDA no distrito e na província em geral
2. “Interaide”, uma ONG envolvida em trabalhos de água, higiene e saneamento,
que ajuda as comunidades a construir latrinas ventiladas e a colocar lajes de
latrina. A “Interaide” estava envolvida na distribuição de REMTI, mas desde então
retirou-se dessa actividade.
3. A “World Vision” não está envolvida directamente na saúde, mas mais em ajudar
as comunidades na área da agricultura (pequenas quintas e jardins).
Tabela 24: Lista das ONG a funcionar na província de Nampula
Nome da ONG
Área de Intervenção
Sede
ACTION AID
Distritos cobertos
Erati
NLR
CIC
Tuberculose e Lepra
Nampula
Toda a província
Apoio ao Hospital Rural de Nampula
Erati
Erati
na área de construção
InterAide
Malária/Reabilitações
Erati
Memba, Nacala-a-Velha e Nacala Porto
CUAMM
HIV/SIDA – Prevenção e Transmissão
Moma
Erati e Moma
Vertical (PTV)
CVM / Cruz Vermelha de
Cuidados
comunitários
Moçambique
água e higiene
de
saúde,
Controle do HIV
Elizabeth Glaser
Muecate, Murrupula, Ribaue e Malema
Nampula
Meconta e Nacala Porto
PVT, HIV e SIDA / Educação da
Angoche, Ilha de Moçambique, Meconta,
Comunidade e Reabilitação
Memba, Monapo, Mossuril, Mogincual,
Nacala-a-Velha, Nacala Porto, Angoche
e Moma
Grupos África Suécia
Fundação
PVT, HIV/SIDA
de
EPI
Meconta
Nampula
Toda a província
Desenvolvimento
Comunitária (FDC)
Mother 2 Mother
PVT, HIV e SIDA, apoio orçamental
Missão Betesda
Educação e formação permanente/
Ainda a ser definido
Moma
Moma
102
transporte de doentes
IDPPE
Infra-estruturas e capacitação
ICAP
PVT, HIV e SIDA, apoio orçamental,
IGREJAS
Medicus Mundi
Angoche, Mogincual e Moma
Nampula
Cidade de Nampula, Nacala Porto e
Equipamento e formação
distrito de Nampula
Infra-estruturas e acções comunitárias
Distrito de Moma
Infra-estruturas,
formação,
apoio
Erati
Erati e Moma
Nampula
Toda a província
Nampula
Angoche,
orçamental e equipamento
PSI
HIV, SIDA e ITS
Save The Children
EPI,
Saúde
Materno-infantil
e
formação de voluntários
Erati,
Mogovolas,
Meconta,
Monapo,
Memba,
Mossuril,
Mogincual, Murrupula, Nacaroa, Nacalaa-Velha, Nacala Porto, Distrito e cidade
de Nampula, Ribaue,
Medicus Mundo Portugal
HIV/SIDA e IEC
Nampula
Ilha de Moçambique
Sightsavers
Apoio a programas de Oftalmologia
Nampula
Toda a província
Malaria Consortium
Controle da Malária
Nampula
Toda a província
Arquidiocese de Nampula
Apoio técnico na gestão de saúde das
Arquidiocese de Nacala
Apoio técnico na gestão de saúde das
Cidade de Nampula
unidades sanitárias
Nacala Porto
unidades sanitárias
103
8.
Avaliação de Impacto e Mitigação
Impactos na Saúde dos projectos de barragens, em geral
As grandes barragens têm sido criticadas por causa dos efeitos negativos ambientais,
sociais e impactos na saúde, que provocam. O interesse da saúde pública tem em
grande parte se concentrado em doenças transmitidas por vectores e pela água
associada com os reservatórios e projectos de irrigação. As grandes barragens também
influenciam a saúde através de mudanças na água e segurança alimentar, aumento de
doenças transmissíveis, bem como a perturbação social causada pela construção e o
reassentamento Involuntário. Um resumo dos mais importantes impactos potenciais
sobre a saúde, dos projectos de grandes barragens é dado na Tabela 27 [106].
Tabela 25: Impactos potenciais na saúde causados pelas grandes barragens
104
Questões chave e impactos na saúde
Esta secção fornece uma análise, modelação e classificação dos impactos potenciais
associados com o projecto. Incluiu a análise de potenciais impactos negativos e as
medidas de mitigação, mas também incluiu a discussão dos potenciais impactos positivos
e medidas destinadas a reforçá-los. Isto, baseado nas evidências apresentadas na
descrição inicial de referência da saúde, as actividades planeadas do projecto e as
informações obtidas a partir da estrutura de planificação do reassentamento e de outros
relatórios que estavam disponíveis.
A causa específica do projecto e o comentário serão descritos de modo a informar a
avaliação de impacto. O cenário "no-go" descreve o actual estado de saúde das
comunidades, ou as necessidades de saúde existentes. É por isso que foi colocada
ênfase numa descrição inicial detalhada de referência do estado de saúde. A barragem e
as comunidades estão presentes na área há algum tempo e já há efeitos sobre a saúde.
A reabilitação proposta só vai analisar os impactos futuros na saúde, como resultado da
renovação proposta para o corpo da barragem.
Embora se reconheça que essas necessidades de saúde existentes serão herdadas pelo
projecto, elas são na verdade, da responsabilidade do governo, podem influenciar os
impactos e precisam de ser consideradas para a mitigação / gestão. Reconhece-se que
algumas destas medidas de gestão podem-se sobrepor em investimento social,
especialmente para o reforço de certos impactos. Está fora do âmbito do trabalho
descrever potenciais investimentos sociais em termos de planos de desenvolvimento da
saúde. As actividades no local de trabalho também desempenham um papel importante
na mitigação e gestão dos impactos. Por esta razão, a mitigação e o reforço serão
divididos em três categorias diferentes:
•
Mitigação do impacto do projecto: intervenções necessárias para mitigar os
impactos do projecto nas comunidades.
•
Saúde e segurança profissional: as intervenções orientadas para a força de
trabalho, mas também reduzindo o impacto do projecto nas comunidades.
As comunidades potencialmente afectadas, conforme descrito na secção 6.2 serão
descritas com base no seu potencial de vir a sofrer o impacto.
105
Os impactos chave sobre a saúde e necessidades serão descritos no quadro das EHA
para garantir uma abordagem consistente. Os impactos em cada EHA só serão descritos
quando relevantes, portanto, os impactos neutros não serão discutidos. Alguns serão
tratados de forma separada, enquanto outros poderão ser tratados amplamente na
medida em que muitos dos elementos são interdependentes (determinantes/ resultados
da saúde).
É importante compreender que a avaliação dos impactos na saúde é muitas vezes
baseada numa ampla gama de factores. Estes podem ser influenciados por uma
política/programa nacional ou regional, decisão/intervenção e, portanto, podem ser
extremamente dinâmicos. A análise do impacto considera o estado actual de saúde com
base no perfil da comunidade, e os impactos relacionados com os planos existentes e
concepção do projecto.
8.2.1 EHA #1 – Doenças Transmissíveis Ligadas ao Desenho da
Habitação
Causa e comentário:
A habitação na área é básica, e consiste principalmente de estruturas tradicionais, com
paredes e chão de barro. As famílias residem numa casa, em geral, com dois quartos
utilizados para dormir. A superlotação pode ocorrer se a família for grande ou se os
parentes ficarem na mesma casa. A ventilação nas casas é fraca. A qualidade do ar no
interior é dramaticamente influenciada pelo uso de combustíveis de biomassa para
cozinhar e para aquecimento. A habitação de um modo geral foi descrita como acessível.
A tuberculose é um desafio de saúde pública na área. Houve uma compreensão limitada
da carga da doença devido à capacidade limitada para diagnosticar e controlar a TB a
nível local. O HIV como se discute a seguir é um co-fator importante na epidemiologia da
tuberculose. Outras doenças ligadas ao contacto estreito ocorrem na área, mas não são
susceptíveis de serem afectadas especificamente pelo projecto. A excepção a isto podem
ser surtos esporádicos de meningite, mas este é essencialmente um risco do local de
trabalho.
O projecto por si só não é susceptível de ter um grande impacto relacionado com as
doenças transmissíveis se forem mitigadas correctamente. Três variáveis são
consideradas:
106
•
Migração interna: Apesar de não se esperar que o projecto leve a uma imigração
interna longa e significativa, esta poderá ter um impacto forte a curto prazo. A pressão
para se obter habitação e serviços relacionados poderá induzir um cenário de oferta e
procura de habitação disponível. A habitação temporária poderá desenvolver-se. A
comunidade poderá também procurar beneficiar-se da demanda e alugar casas aos
migrantes. Isso pode induzir à superlotação. Migrantes provenientes de áreas,
especialmente do sul do país podem ter taxas altas de infecção por TB e introduzir a
TB na comunidade.
•
Construção de alojamento dos trabalhadores. Prevê-se que os trabalhadores não
qualificados sejam recrutados a partir da comunidade local. Isso pode potencialmente
provocar a migração como acima discutido, e colocar pressão sobre a habitação.
Com base no pensamento actual, o alojamento dos trabalhadores será localizado
num pequeno acampamento perto do local da construção ou em Nacala, onde há
mais instalações disponíveis. É essencial que os trabalhadores não durmam em
condições de superlotação devido ao risco de transmissão de doenças.
•
Origem da força de trabalho: Trabalhadores provenientes de Moçambique e do
exterior não devem introduzir quaisquer doenças na comunidade local. Empreiteiros
originários de áreas onde há uma alta prevalência de TB ou de TB resistente a
múltiplas drogas representam um risco para a comunidade.
Declaração de Importância: Moderada
Efeito
Impacto
Sem
mitigação
Sem
mitigação
Escala
Temporal
Médio
prazo
Curto
prazo
Escala espacial
2
1
Área de
estudo
Área
Localizada
Gravidade do
Impacto
2
Grave
4
1
Ligeiro
1
Risco ou
probabilidade
Pode
ocorrer
Pode
ocorrer
Pontuação
total
Importância
geral
PAC
2
10
Moderada
1-2
2
5
Baixa
1-2
Mitigação do impacto do projecto
•
Desenvolver um plano de gestão do influxo de pessoas para o projecto.
•
As políticas de trabalho irão incentivar a contratação de pessoal local para evitar a
procura de emprego pelos migrantes. O projecto não deve contratar à porta, mas ter
um escritório de recrutamento num local fora.
•
Trabalhar em estreita colaboração com as autoridades locais e da aldeia para impedir
a instalação na comunidade de migrantes à procura de emprego.
•
Apoiar campanhas na comunidade de informação, educação e comunicação (IEC)
relacionadas com a consciencialização sobre os sintomas da tuberculose e a
107
necessidade de procurar cuidados. As campanhas devem também incluir o risco de
co-infecção do HIV e TB. Isto pode ser gerido através do centro de saúde local, e
apoiado pelos educadores de pares da saúde na comunidade.
Saúde ocupacional, mitigação e gestão da segurança
Desenvolver no local uma política de gestão de TB para os trabalhadores da
construção, que inclua o rastreio, bem como campanhas de educação. Isto deve ser
integrado na política de HIV.
•
Fazer o rastreio de TB aos empregados na altura do recrutamento e fazer a referência
adequada, e apoio aos programas de tratamento em curso por parte dos serviços
médicos do local de trabalho.
•
Avaliar a origem de qualquer trabalhador da construção e compreender os riscos de
TB e de resistência a drogas múltiplas, e gerir estes riscos através do programa de
rastreio.
•
Garantir habitação adequada para acomodar os empregados, de modo que a não
ocorra superlotação.
8.2.2 EHA #2 – Doenças transmitidas por vectores
Causa e comentário:
A malária é endémica na região e a maior ameaça à saúde pública. Foi a causa mais
comum das consultas na área do projecto e reportada como uma causa importante de
mortalidade.
O conhecimento sobre a doença e comportamentos de procura dos serviços de saúde
eram adequados, mas a medicina tradicional ainda parece desempenhar um papel que
pode atrasar o acesso ao tratamento adequado. As actividades de prevenção são
limitadas à escassa propriedade de redes mosquiteiras. Nacala Porto integrou as
actividades do programa de controle da malária, com pulverização inter-domiciliária com
insecticidas residuais. Isto não foi estendido para Nacala-a-Velha. Os serviços de
cuidados de saúde são adequados.
O projecto vai influenciar o risco de transmissão da malária na área com as seguintes
considerações:
•
As actividades de construção em torno do corpo da barragem são susceptíveis de
causar charcos de água através da modificação do ambiente, e o estabelecimento de
108
cridouros de mosquitos nas zonas de armazenamento de materiais. Isto será muito
localizado.
•
O aumento da área da albufeira devido à reabilitação e alteamento do corpo da
barragem não irá ter um papel significativo na proliferação de criadouros comparado
com a situação actual. Poderá, no entanto aumentar o potencial de variedade de
vectores e expor mais pessoas aos mosquitos que surjam a partir da barragem. A
extensão dos níveis mais altos da albufeira podem desempenhar um papel mais
significativo para as comunidades que vivem nessas áreas. A distância do vôo dos
mosquitos e as zonas potenciais de risco a partir dos reservatórios de água são
mostradas na Figura 38 [40].
•
Deve haver uma mudança mínima nos padrões dos criadouros dos vectores das
diferentes espécies de mosquito anopheles ligados à barragem. As machambas nas
áreas húmidas ainda são susceptíveis de manter o “status quo”. Um aumento de
vegetação emergente nas margens da represa e nos níveis mais altos da albufeira
pode aumentar os habitats do vector. Esta é uma situação já existente, como se
mostra na Figura 37.
Figura 37: Vegetação emergente criando uma habitat ideal para procriação do mosquito
•
Um importante estudo deduziu que a transmissão da malária associada a projectos
de barragens em áreas estáveis de transmissão da malária (área do projecto), em
geral, não têm trazido efeitos negativos, especialmente quando os programas de
109
controle são lançados simultaneamente. A rede causal de transmissão da malária
deste estudo é apresentada na Figura 39. Com base nessa relação, se forem
aplicadas medidas de mitigação, o projecto pode induzir benefícios significativos
relacionados com a transmissão da malária.
•
Estes benefícios podem ser reduzidos se a imigração em grande escala for induzida.
Isso é improvável, devido à dimensão e tempo de duração do projecto. A habitação
temporária e o mau planeamento da cidade aumentará os criadouros do vector
através da modificação ambiental. Serviços públicos limitados, como a remoção dos
resíduos sólidos irão agravar esta condição. O influxo de gente irá também,
potencialmente, aumentar a carga parasitária de malária circulando na comunidade.
Figure 38: Área estimada de risco alcançada pelo voo do mosquito [40]
Figura 39: Relação entre a malária e diferentes projectos hídricos [40]
110
Declaração de Importância: Moderada
Efeito
Impacto
Escala
Temporal
Escala espacial
Gravidade do
Impacto
Risco ou
probabilidade
Pontua
ção
total
Sem
mitigação
Curto
prazo
1
Área de
estudo
2
Grave
4
Pode
ocorrer
2
9
Sem
mitigação
Curto
prazo
1
Área
localizada
1
Benefício
substancial
4
Provável
3
9
Importân
cia geral
Moderada
Moderada
e
Benéfica
PAC
1-2
1-2
Mitigação do impacto do projecto
•
Realizar um levantamento inicial de referência sobre a prevalência de parasitas nas
comunidades. Isto, teoricamente, deveria acontecer no final da estação das chuvas, e
deveria ser seguido, em alturas semelhantes do ano para garantir comparações
consistentes. Isto irá determinar a carga da doença na comunidade, e também servir
como um indicador para monitorar o impacto da doença e das intervenções.
•
Apoiar programas de Informação, Educação e Comunicação (IEC) nas comunidades,
escolas e mesmo com curandeiros tradicionais. Isto pode ser apoiado através dos
educadores de pares para a saúde baseados na comunidade, geridos pelo centro de
saúde local.
•
Facilitar a extensão das actividades de controle integrado de vectores no Porto de
Nacala para o local do projecto, para garantir que quaisquer potenciais impactos
serão geridos. Envolver o Programa Nacional de Controlo da Malária, bem como o
Malária Consortium como uma ONG activa na área.
•
Gerir qualquer influxo potencial, como acima mencionado.
Saúde ocupacional, mitigação e gestão da segurança
•
Desenvolver uma política de malária no local de trabalho, que incorpore a
consciencialização, a prevenção de mordida, a quimioprofilaxia e tratamento médico.
•
Actividades limitadas de controle de vectores devem ocorrer no local da construção e
nos estaleiros para evitar a proliferação do vector. Isto deve incluir eliminação das
larvas e pulverização inter-domiciliária com insecticida residual. A pulverização do
espaço com nebulizadores não é recomendada.
8.2.3 EHA #3 – Doenças relacionadas com o solo, água e resíduos
sólidos
Causa e comentário:
111
Doenças associadas à água são geralmente classificadas de acordo com seu modo de
transmissão, ao invés de pelo organismo causador ou o seu efeito sobre o paciente. A
classificação de Bradley inclui as seguintes [107]:
•
“Water-borne” Doenças transmitidas pela água: a maioria de doenças diarreicas,
tais como a cólera.
•
“Water-washed” (doenças causadas pela escassez de água para a higiene):
principalmente irritação na pele, olhos e também doenças diarreicas
•
“Water-based” doenças presentes na água: Isto inclui doenças transmitidas
através de contacto com água contaminada, tais como a schistossomíase.
•
Doenças transmitidas por insectos vectores: Isto inclui doenças que são
espalhadas por insectos que se criam dentro ou perto da água, tais como a filiaríase e
a malária. Isto já foi apresentado anteriormente.
Doenças transmitidas pela água são em grande parte causadas por microrganismos
presentes nas fezes humanas ou de animais que entram no corpo humano através da
boca (via oral) - conhecida como a transmissão fecal-oral. Isso geralmente ocorre através
do consumo de água contaminada, mas também pode muitas vezes ser transmitido por
outras vias, como através das mãos, roupas, alimentos ou materiais usados para
cozinhar, comer ou beber. Os serviços de saneamento limitados têm sido descritos
qualitativamente a nível local, e a água da barragem existente é susceptível de estar
contaminada por agentes patogénicos. Doenças diarreicas e as parasitoses intestinais
são comuns na área. No cenário local as doenças “water washed” podem ocorrer através
da exposição da pele/olhos a água potencialmente contaminada. Infecções bacterianas
dos olhos foram observadas e relatadas como um desafio de saúde existente na área.
O aumento da albufeira vai inundar mais material orgânico. Um aumento no material
coloidal permite que organismos causadores de diarreias permaneçam na água por
longos períodos e causem doenças transmitidas pela água “water borne” e doenças
“water washed”. O total dos sólidos em suspensão (SST) na água, pode ter efeitos
semelhantes, na medida em que os agentes de doenças infecciosas são absorvidos na
matéria particulada e permanecem na água por períodos mais longos.
A proliferação de algas é também uma questão muito importante a ser considerada.
Embora nenhuma informação tenha sido obtida sobre a presença de algas na barragem
de Nacala, as algas azuis-verdes ou cianobactérias, são um dos mais antigos organismos
conhecidos na Terra e encontram-se na maioria das massas de água em pouca
112
quantidade. Sob as condições adequadas, multiplicam-se e produzem uma proliferação
de algas que descoloram a água. Os problemas de saúde decorrem da ingestão acidental
ou inalação de água contendo estas algas. Os efeitos variam da leve irritação na pele
(irritação da membrana mucosa, dor nos olhos) a grave (formação de bolhas cutâneas
úlceras na boca e doença dos pulmões. Vómitos e diarreia grave e insuficiência hepática
tem ocorrido em populações abastecidas com água proveniente dessas fontes [108]
[109]. O aumento da área da albufeira e a possível diminuição dos caudais pode resultar
no seu potencial florescimento nas proximidades das comunidades. Isto pode afectar
tanto as comunidades a montante como, particularmente, as que se encontram a jusante.
“Water-based” (doença presente na água) sob a forma de schistosomiase é comum na
área. Está ligada à falta de saneamento. A água da albufeira vai estar mais próxima das
comunidades e pode resultar em mais poluição devido aos serviços limitados de gestão
dos resíduos sólidos, e práticas de saneamento. Isto pode aumentar a prevalência
dessas doenças. Meta-análises da associação entre o desenvolvimento dos recursos
hídricos e as doenças endémicas relacionadas com a água (por exemplo, schistosomíase
[62]) têm descrito o efeito negativo sobre a saúde, da irrigação e construção de
barragens. O projecto da barragem Akosombo na bacia do Volta Rover no Gana no início
dos anos 60 levou a uma significativa migração interna, devido às possibilidades de
pesca que esta barragem construída pelo homem apresentava. O impacto resultante na
saúde pública foi um aumento de prevalência da schistosomiase de 1% para 70,2% [110].
Aumentos semelhantes na prevalência da schistosomíase foram observados após a
construção de barragens em todo o continente Africano, tal como descrito na Tabela 28
(adaptado de [62]).
Tabela 26: Prevalência de Schistosomíase antes e depois da construção das barragens
Prevalência
Sem
País, projecto, ano
Barragem
barragem
Camarões, lago Lagdo, 1960 vs 1968
3%
15%
Camarões, Bafia, lagoa de peixe
7,8%
21,2%
Gaana, Lake Volta, 1959–61
1%
70,1%
Mali, geral, 1980–..
Costa do Marfim, Lake Kossou, 1970 vs
1992
Etiópia, Tigray, pequenas represas, 1997
13,4%
13,7%
67,2%
53%
29,7%
48,4%
113
O projecto é susceptível de aumentar o abastecimento de água na região. A comunidade
tem a expectativa de que irá beneficiar de abastecimento melhorado. É importante não
criar uma disparidade entre Nacala Porto como o principal beneficiário previsto, do
abastecimento de água, e a comunidade que reside próximo à barragem. Haverá
benefícios significativos na saúde para as comunidades em volta da cidade de Nacala.
Não houve irrigação formal na área, mas se isto se desenvolver como resultado haverá
uma maior disponibilidade de água, e então os efeitos na saúde terão que ser
considerados.
O influxo de pessoas pode colocar uma pressão sobre as limitadas fontes de água
existentes, e criar problemas maiores de saneamento. Isso não está previsto, que
constitua uma grande preocupação.
Declaração de Importância: Alta
Efeito
Impacto
Sem
mitigação
Sem
mitigação
Escala
Temporal
Médio
prazo
Longo
prazo
Gravidade do
Impacto
Escala espacial
2
1
Área de
estudo
Área de
estudo
2
2
Risco ou
probabilidad
e
Grave
Benefício
substancial
Pontua
ção
total
4
Definitivo
4
12
4
Provável
3
10
Importância
geral
PAC
Moderada
Benéfica
moderada
1-3
1-3
Mitigação do impacto do projecto
•
Determinar a carga da doença de schistosomíase urinária antes da reabilitação.
Realizar inquéritos em série para monitorar as mudanças na carga da doença.
•
Em conjunto com o governo e com base no resultados dos inquéritos apoiar
programas nas escolas para reduzir a carga da doença de schistosomíase.
•
Apoiar a melhoria das práticas de saneamento na área. Há várias ONG activas na
área que poderiam apoiar estas iniciativas, tanto a partir de uma perspectiva de IEC
como de infra-estrutura (latrinas VIP). As autoridades locais deveriam apoiar essas
iniciativas.
•
As escolas devem ser apoiadas com latrinas VIP.
•
Apoiar o abastecimento de água melhorada para a comunidade local, como parte do
programa de reabilitação, para melhorar o estado de saúde e evitar disparidades.
•
Gestão do influxo de pessoas
114
Saúde ocupacional gestão e mitigação da segurança
•
O projecto irá desenvolver os seus próprios sistemas de água, saneamento e gestão
de resíduos. Estes precisam ter uma capacidade suficiente de modo a não ter
impacto sobre o abastecimento de água da comunidade. Proporcionando instalações
sanitárias adequadas e suficientes para os acampamentos e áreas de trabalho.
•
Realizar campanhas de IEC sobre higiene e saneamento junto aos trabalhadores.
Ensinar os trabalhadores a não urinar e defecar em qualquer fonte de água aberta.
Deverá existir um código de conduta para gerir isso.
•
Garantir que estão disponíveis, água potável e serviços adequados de saneamento
para os trabalhadores utilizarem. Estes poderão ser sob a forma de latrinas químicas
ou latrinas móveis. Garantir que não há risco de descargas de esgotos na
comunidade.
•
Assegurar a gestão adequada de resíduos no local da construção para evitar a
proliferação de animais nocivos, como ratos.
•
Como parte do exame pré-emprego a qualquer trabalhador em perspectiva, que tenha
sangue na urina deveria ter a schistosomiase tratada e eliminada.
•
Reduzir o contacto da água com os humanos como parte das especificações do
trabalho, sempre que possível
115
EHA #4 – Infecções de transmissão sexual, incluindo o HIV/SIDA
Causa e comentário:
O HIV/SIDA e as ITS são desafios de saúde existentes. Práticas sexuais de alto risco são
comuns, o sexo comercial está arraigado e é aceite pela comunidade. O corredor de
transporte é um factor de risco adicional. Mulheres e jovens são extremamente
vulneráveis e têm limitado poder de negociação.
A actividade de construção pode levar a um risco aumentado de ITS através das
seguintes vias:
• Aumento da actividade do tráfego rodoviário na zona. Motoristas de transporte são
conhecidos por se envolverem em práticas sexuais ocasionais, pois estão muitas vezes
longe das famílias.
• Mais rendimento disponível dos membros da comunidade local empregados. Devido à
natureza do trabalho significa que estes tendem a ser homens. Desse modo, a
prostituição poderá aumentar na área.
• As mulheres têm muito pouco poder de negociação para o uso de preservativos, e
envolvem-se em actividades sexuais de alto risco para ganhar dinheiro.
Declaração de Importância: Alta
Efeito
Impacto
Sem
mitigação
Sem
mitigação
Escala
Temporal
Curto
prazo
Curto
prazo
Escala espacial
1
1
Área de
estudo
Área de
estudo
Gravidade do
Impacto
Risco ou
probabilidad
e
Pontua
ção
total
Importância
geral
PAC
2
Muito
grave
8
Definitivo
4
15
Alta
1-3
2
Moderado
2
Provável
3
8
Moderada
1-3
Mitigação do impacto do projecto
•
Desenvolver uma política de HIV/SIDA, que tanto incorpore considerações sobre o
local de trabalho como sobre a comunidade.
•
Apoiar a igualdade de oportunidades de emprego para as mulheres
•
Buscar oportunidades alternativas para as mulheres com vista a reduzir o potencial
para o trabalho sexual comercial.
•
Apoiar programas de IEC e de educadores de pares tanto entre os trabalhadores
como na comunidade. Estes devem ter um enfoque de género, tanto em homens
como em mulheres com a intenção de capacitar as mulheres. O foco deve ser dirigido
para a mudança de comportamento sexual de risco e ocasional. Poderá ser
116
necessário realizar estudos detalhados sobre o conhecimento, atitude e percepção
(KAP) para orientar os programas IEC, e medir de forma eficaz a mudança de
comportamento.
•
Apoiar o desenvolvimento de um programa integrado de gestão de HIV no local da
barragem, com o apoio da ONG e do programa nacional.
Saúde ocupacional gestão e mitigação da segurança
•
Desenvolver um plano de gestão e programa abrangentes de HIV/SIDA e ITS para os
trabalhadores. Isto deve incluir programas IEC, os programas de prevenção, incluindo
a distribuição de preservativos, aconselhamento sobre a gestão económica do salário,
bem como tratamento e cuidados.
•
Prevenir a confraternização de empresas externas com a comunidade através de
códigos de conduta.
•
Reduzir o número de pessoas externas que dormem na comunidade à noite para
evitar relações sexuais casuais.
EHA #5 – Questões relacionadas com a alimentação e nutrição
Causa e comentário:
A segurança alimentar e a má nutrição foram referidas como um desafio existente. O
acesso em curso a terras agrícolas foi uma preocupação.
Com o projecto de reabilitação podem-se observar efeitos nas comunidades a montante,
na albufeira e a jusante:
•
A montante:
o
o aumento do tamanho da albufeira pode inundar as machambas a montante. O
acesso a terras semelhantes pode não ser possível.
•
Na albufeira:
o
efeitos semelhantes aos acima mencionados com o aumento dos níveis de água
nas bordas da barragem. Oportunidades de irrigação podem melhorar a situação
•
A jusante:
o
Actualmente, há um mínimo de descargas controladas de água a jusante. No
entanto, a comunidade pratica agricultura de subsistência nas planícies
inundadas. O impacto da descarga controlada da água é susceptível de melhorar
117
a qualidade da água e descarregar lodo, mas a actual terra agrícola pode ficar
inundada.
A pesca de subsistência não foi referida como desempenhando um papel importante na
alimentação local. O abastecimento e consumo local de carne são limitados. Peixe
salgado é muitas vezes adquirido na Cidade de Nacala.
O influxo de pessoas e a inflação dos alimentos podem também desempenhar um papel,
embora por um curto período.
Declaração de Importância: Alta
Efeito
Impacto
Sem
mitigação
Sem
mitigação
Escala
Temporal
Longo
prazo
Curto
prazo
Escala espacial
3
Área de
estudo
2
1
Localizada
1
Gravidade do
Impacto
Grave
Benefício
substancial
Risco ou
probabilidad
e
Pontua
ção
total
4 Provável
3
12
4 Provável
3
9
Importância
geral
PAC
Alta
Moderadamente
benéfica
1-3
1-3
Mitigação do impacto do projecto
•
Acesso à terra de acordo com o PAR, e mitigações sociais em todas as comunidades.
•
Realizar uma avaliação nutricional inicial através de medidas antropométricas em
crianças com menos de 5 anos, e também das deficiências de micronutrientes.
Realizar a vigilância sobre o estado nutricional através deste conjunto de dados.
•
Apoiar todas as actividades nutricionais em parceria com o governo e as agências a
nível do projecto. Estas actividades estão em curso, e o apoio pode reduzir o risco de
mais subnutrição.
•
Saúde ocupacional gestão e mitigação da segurança
Apoiar a aquisição nos fornecedores locais, mas mitigar todo o potencial de inflação
dos preços dos alimentos ou que a comunidade venda as suas culturas de
subsistência, o que leva à insegurança alimentar devido ao fraco planeamento
económico.
EHA #7 – Acidentes/Lesões
Causa e comentário:
A estrada EN13 entre Nampula e a cidade de Nacala passa através das comunidades
locais e tem uma carga de transporte significativa para o porto de Nacala. O projecto só
118
por si, não deve aumentar drasticamente o tráfego na estrada principal. Está previsto um
desvio da estrada, mas a circulação lenta de veículos de construção pode aumentar o
risco de acidentes na estrada.
A utilização de máquinas pesadas próximo das comunidades pode representar um risco.
As crianças têm tendência a não se aperceber do risco que são os veículos grandes.
Segundo o relatório Baker, o corpo da barragem existente está instável. O programa de
reabilitação irá reduzir o risco de segurança que possa advir do potencial colapso da
barragem e inundação.
Os riscos para a saúde relacionados com os trabalhos serão abordados na avaliação de
risco para a saúde. O maior risco estará relacionado com lesões físicas e doenças
relacionadas com as actividades de construção, acidentes de viação nas deslocações de
e para o alojamento em Nacala, e riscos biológicos de doenças como a malária.
Declaração de importância: Alta
Efeito
Impacto
Escala
Temporal
Escala espacial
Risco ou
probabilidade
Gravidade do
Impacto
Sem
mitigação
Curto
prazo
1
Área de
estudo
2
Muito Grave
8
Pode
ocorrer
Sem
mitigação
Curto
prazo
1
Área de
estudo
2
Benefício
substancial
4 Provável
Pontuação
total
2
13
3
10
Importância
geral
Alta
Moderadam
ente
benéfica
Mitigação do impacto do projecto
•
Desenvolver planos de resposta de emergência para acidentes relacionados tanto
com a comunidade como com o trabalho.
•
Apoiar programas de educação da comunidade sobre a segurança rodoviária e os
riscos dos veículos da construção.
•
Desenvolvimento de um plano de saúde ocupacional e de gestão da segurança.
•
Saúde ocupacional gestão e mitigação da segurança
Resposta apropriada de emergência e equipamentos para a estabilização médica de
emergência no local do projecto. No mínimo, o projecto terá de ter um pequeno
serviço médico só para responder às emergências e cuidados limitados de saúde dos
trabalhadores. Os serviços locais de saúde não estão equipados para apoiar estas
119
PAC
1e2
1e2
actividades.
•
Desenvolver programas de formação em Primeiros Socorros com base nos requisitos
locais e as melhores práticas internacionais. 30% deve concluir um curso de nível 1, e
os primeiros representantes em áreas chave, um curso de nível 2.
•
Kits padronizados de primeiros socorros devem estar disponíveis em todos os
veículos, nas áreas de trabalho e escritórios. A equipe médica no local deve verificar
e repor os kits. Os kits devem estar selados, quando forem abertos deverá ser feita
uma notificação do incidente, para desse modo se impedir o roubo.
120
EHA #9 – Materiais Perigosos, Ruídos e Maus Cheiros
Causa e comentário:
A exposição e determinantes ambientais da saúde como resultado do projecto foram
abordadas nos relatórios especializados, quando relevante.
A poluição do ar não é considerada como um factor determinante para a saúde.
Exposição à poeira com matéria partícula 10 é o maior risco de poluente proveniente da
poeira arrastada pelos veículos. O S02 e CO dos veículos de construção representam um
risco mínimo para a saúde humana.
Os ruídos acontecerão durante o dia, mas como o projecto só vai durar 18 meses e o
barulho é localizado, não deve constituir uma grande preocupação para a saúde.
Nenhum produto ou agente químico obviamente perigoso será susceptível de ser
utilizado no projecto de construção. O cimento será utilizado, mas não deve representar
qualquer ameaça para a saúde da comunidade. Combustíveis hidrocarbonetos
representam um risco para os recursos hídricos e precisam ser controlados.
Declaração de importância: Baixa
Efeito
Impacto
Sem
mitigação
Sem
mitigação
Escala
Temporal
Curto
prazo
Curto
prazo
Escala espacial
1
1
Área de
estudo
Área de
estudo
Gravidade do
Impacto
2
Ligeiro
1
2
Ligeiro
1
Risco ou
probabilidade
Provável
Pode
ocorrer
Pontuação
total
Importância
geral
PAC
3
7
Baixa
1e2
2
6
Baixa
1e2
Mitigação do impacto do projecto
•
Gestão de actividades de trabalho de acordo com o PGA do local.
•
Actividades de supressão de poeiras.
•
Supressão de ruído no equipamento móvel, compressores e geradores.
•
Gestão de produtos químicos e hidrocarbonetos, de acordo com a ficha de dados de
segurança para evitar riscos ambientais e de segurança.
121
EHA #10 – Determinantes Sociais de Saúde
Violência doméstica, álcool e drogas
Causa e comentários:
A violência doméstica ocorre frequentemente e muitas vezes está relacionada com o
abuso de determinadas drogas. As mulheres e as jovens são vulneráveis. O rendimento
disponível (de benefícios directos e indirectos) do projecto pode dar lugar a um consumo
crescente de bebidas alcoólicas e constituir um potencial para o abuso de drogas.
O influxo de pessoas e o desenvolvimento de estruturas e assentamentos temporários
será também um factor, embora isto não seja esperado.
Declaração de importância: Moderada
Efeito
Impacto
Sem
mitigação
Sem
mitigação
Escala
Temporal
Curto
prazo
Curto
prazo
Escala espacial
1
1
Área de
estudo
Área de
estudo
Gravidade do
Impacto
2
Grave
4
2
Moderado
2
Risco ou
probabilidade
Definitivo
Pode
ocorrer
Pontuação
total
Importância
geral
PAC
4
11
Moderada
1-3
2
7
Baixa
1-3
Mitigação do impacto do projecto
•
Programa de educação para a saúde nas comunidades relacionado com a violência
doméstica e abuso de drogas.
•
Apoio às lideranças comunitárias a nível local para reduzir o potencial de aumento da
violência doméstica.
•
Reforçar o policiamento local para gerir casos de violência doméstica, embriaguez
pública e abuso de drogas.
•
Capacitação de género através do plano de gestão social.
Saúde ocupacional gestão e mitigação da segurança
•
Desenvolver uma política e um programa específicos para o local de trabalho sobre o
abuso de drogas
•
Educação para a saúde com os trabalhadores sobre o abuso de drogas e violência
doméstica
Coesão social e bem-estar
Causa e comentário:
122
O QPR (Quadro de Política de Reassentamento) descreve com detalhe as condições
sociais locais [1] e algumas sobreposições nas questões sociais de saúde e portanto, o
bem-estar geral, e ???? são mencionados abaixo:
•
Padrão de vida e pobreza. A pobreza é generalizada na área e a maioria da
comunidade depende da terra para o seu sustento e, principalmente através da
agricultura de subsistência. O projecto pode melhorar os meios de vida, se alguns dos
benefícios como o abastecimento melhorado de água se fizerem sentir a nível local. O
desenvolvimento regional em Nacala Porto irá com certeza beneficiar essas
comunidades rurais de forma indirecta, mas os serviços básicos podem reforçar isso.
•
Género. A comunidade é predominantemente muçulmana, e a maior parte das
decisões são tomadas por homens ou por mulheres mais velhas (Khalifas). As
mulheres são claramente um grupo vulnerável, mas foi dito que o seu estatuto e papel
melhoraram, significativamente nos últimos anos.
•
A qualidade geral de vida. A percepção actual de qualidade de vida e da saúde geral
é bastante elevada, mas a expectativa do projecto pode ser um motivador disto.
•
Emprego. As oportunidades são limitadas na área e o rendimento é derivado
principalmente do sector informal. Os homens muitas vezes partem para as áreas
urbanas. Emprego do projecto será mínimo e de relativa curta duração.
•
Educação: É fraca, sendo que pouco mais de metade dos membros das famílias
entrevistadas tinham frequentado o ensino secundário. O ensino médio está
disponível apenas na cidade de Nacala, o que traz desafios sociais para as famílias,
mas foi considerado como um sacrifício essencial.
•
Reassentamento e acesso: 17 famílias são susceptíveis de ser deslocadas. Isso pode
causar perturbações sociais nas comunidades, na medida em que seja necessário
que estas de desloquem das suas redes de apoio. Com a albufeira maior, algumas
das comunidades a montante poderão não poder atravessar o rio para chegar a terra
ou às comunidades vizinhas.
•
O influxo de gente na área do projecto pode desempenhar um papel importante no
estilo de vida e na percepção do bem-estar.
123
Declaração de importância: Moderada
Efeito
Impacto
Sem
mitigação
Sem
mitigação
Escala
Temporal
Médio
prazo
Médio
prazo
Escala espacial
2
2
Área de
estudo
Área de
estudo
2
2
Gravidade do
Impacto
Moderado
Ligeiro
benefício
2
1
Risco ou
probabilidade
Pode
ocorrer
Pode
ocorrer
Pontuação
total
2
8
2
7
Importância
geral
Moderada
Pouco
benéfico
PAC
1e2
1e2
Mitigação do impacto do projecto
•
Os planos de gestão, como descrito pela avaliação de impacto social e económico.
•
Gestão do influxo
•
Apoiar programas iguais para apoiar as comunidades rurais e os meios de
subsistência, sempre que possível.
EHA #12 – Questões dos Sistemas de Saúde
Causa e comentário
A infra-estrutura de saúde no local do projecto é básica, mas aceitável dada à sua
localização rural. No momento da visita havia stock suficiente disponível, mas a
comunidade afirmou que muitas vezes não havia medicamentos disponíveis. Esta
poderia ser uma percepção baseada na necessidade de referência, uma vez que o centro
de saúde a este nível só tem medicamentos essenciais. Poderia também ser devido à
falta de planificação dos serviços e recursos disponíveis. A referência é um desafio para
as comunidades, uma vez que é caro e consome tempo.
A medicina tradicional tem um papel no comportamento de procura de saúde. Isto está
ligado à referida escassez de medicamentos, e ao facto de que certas condições só
poderiam ser geridas por meios tradicionais.
Os serviços de saúde não são adequados para atender às necessidades da proposta
força de trabalho da construção, em termos de capacidade e de equipamentos
disponíveis.
A migração interna pode colocar pressão sobre os serviços de saúde existentes, se for
significativa.
124
Declaração de Importância: Baixa
Efeito
Impacto
Sem
Mitigação
Sem
Mitigação
Escala
Temporal
Curto
prazo
Curto
prazo
Escala espacial
1
1
Área de
estudo
Área de
estudo
Gravidade do
Impacto
Risco ou
probabilidade
Pontuação
total
Importância
geral
PAC
2
Moderada
1
Pode
ocorrer
2
6
Baixa
1-3
2
Ligeira
1
Improvável
1
5
Baixa
1-3
Mitigação do impacto do projecto
•
Gestão do influxo
•
Fortalecimento do sistema de saúde nos centros de saúde locais para garantir a
cadeia de abastecimento.
•
Apoio às actividades das ONG na área
Saúde ocupacional gestão e mitigação da segurança
•
Desenvolver no local serviços de saúde e de emergência unicamente para atender às
necessidades dos trabalhadores.
•
Desde o início deve ser desenvolvida uma política em termos da dependência da
comunidade dos cuidados de saúde, estas devem ser excluídas das instalações de
saúde no local de trabalho.
9.
Plano de Monitoria da Comunidade
Os planos de Monitoria e Avaliação (M & E) devem basear-se em indicadores chave de
desempenho adequados, aplicáveis e relevantes (KPIs). Devido à complexidade para se
demonstrar objectivamente que alterações nas taxas (positivas ou negativas) ocorreram,
é importante ter, tanto quanto possível, uma boa avaliação inicial de referência da saúde.
Inúmeros KPIs foram criados para monitorar o desempenho da saúde [111]. Os
indicadores de saúde podem ser divididos em três tipos:
:
•
Estruturais - edifícios, equipamentos, medicamentos, material médico e veículos,
pessoal, dinheiro e arranjos organizacionais.
•
De Processo - Avaliar a efectividade das acções e identificar quem está envolvido, e
se os vários programas estão a funcionar.
125
•
De Resultado - mede os efeitos de longo prazo de um programa. Morte, doença,
incapacidade, desconforto e insatisfação são tipicamente considerados como
medidas de resultado. Os indicadores de resultados de morbilidade e de mortalidade
são calculados como taxas.
A Tabela 29 apresenta o programa planeado de monitoria da saúde da comunidade para
o projecto.
126
Tabela 27: Plano de monitoria da saúde da comunidade
Programa de Monitoria da Saúde da Comunidade
Impacto na Saúde
Transmissão de doenças transmissíveis
devido à superlotação
Estrutural
•
•
•
•
Tamanho do agregado familiar e nº de quartos
Inflação de habitações
Cozinha dentro de casa
Superlotação no local de trabalho
Processo
•
•
•
•
•
Malária
•
•
•
Acesso a água potável
•
•
Gestão do saneamento e resíduos
sólidos
•
•
•
Transmissão de ITS e HIV/SIDA
•
•
Capacidade dos serviços de saúde – recursos
humanos, sem falha de stocks e capacidade de
diagnóstico. Local de trabalho e comunidade
Actividades de controle do vector. % de casas
pulverizadas vs. meta . (Com base na extensão
do programa nacional)
Cobertura de IPTp
Proporção de agregados familiares com acesso
a fontes de água melhorada
Igualdade de abastecimento de água
melhorado.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gestão do influxo de gente
Recrutamento local
Campanhas de educação para a saúde
Programa de rastreio da tuberculose no
local de trabalho
Programas locais de gestão de TB e
sucesso dos programas DOTS
Indicadores de Resultado
•
•
•
Indicadores chave de TB
Indicadores de RTI
Qualquer surto epidémico (por ex.
gripe)
Número de REMTI distribuídas
Número de REMTI em utilização
Limpeza de sectores das
comunidades.
Gestão do influxo
Actividades de controle do vector a
nível do projecto
Programas de educação para a saúde
•
•
Programas de educação para a saúde
Gestão do influxo
Resultados da qualidade da água
•
Taxas de diarreia, doenças da pele
e dos olhos na unidade sanitária
Taxas de prevalência da
schistosomíase e ??? transmitidas
pelo solo
Estatísticas da unidade sanitária
para a schistosomíase, parasitas
intestinais e diarreia, doenças da
pele e dos olhos
•
Proporção de agregados familiares com acesso
a serviços de saneamento
Igualdade de serviços de saneamento
Eficácia dos serviços de saneamento do
projecto
•
•
•
Programas de educação para a saúde
Gestão do influxo
Programas de desparasitação nas
escolas
•
Capacidade da unidade sanitária
Gestão sindrómica eficaz das ITS e
acompanhamento do parceiro sexual.
•
•
•
Política de HIV implementada
Programas de educação para a saúde
Igualdade de género na força de
trabalho
•
127
•
•
Estatísticas das unidades sanitárias
Taxas de prevalência do parasita da
malária
Taxas de anemia
Estatísticas da unidade sanitária e
dos distritos
Inquérito KAP para determinar a
mudança de comportamento
•
•
•
Actividade de sexo comercial
Contravenção do código de conduta
Distribuição de preservativos
128
Má nutrição e segurança alimentar
Acidentes rodoviários e no local de
trabalho
•
•
•
•
Capacidade da unidade sanitária e
apresentação de relatórios
Capacidade de resposta de emergência
Equipamento de emergência e pessoal
capacitado no local
Kits de primeiros socorros
Saúde ambiental
Violência doméstica e coesão social
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Equipamento para fazer o rastreio do abuso de
drogas
•
•
•
•
•
Sistemas de saúde
•
Capacidade dos serviços de saúde no local de
trabalho. Adesão aos padrões mínimos em
termos de stock, pessoal e equipamento.
•
Acesso à terra
Eficácia dos programas de apoio
nutricional
Programas de educação para a saúde
Inflação de alimentos
•
Planos e actualização das respostas
de emergência
Programas de educação para a saúde
Formação em primeiros socorros
Queixas da comunidade
•
•
•
•
Estatísticas de má nutrição da
unidade sanitária
Medidas antropométricas
Medidas de anemia
Estatísticas da polícia e da unidade
sanitária
Estatísticas sobre a saúde e
segurança no local de trabalho
Actividade de supressão de poeiras
Programa de manutenção do
equipamento
Queixas da comunidade
Programas de educação para a saúde
Queixas da comunidade relacionadas
com o acesso
Política de abuso de consumo de
drogas no local de trabalho
Educação sobre planeamento
financeiro
•
Extensão dos programas nacionais na
unidade de saúde local.
•
129
•
Casos reportados de violência
doméstica
Relatórios da polícia sobre o
alcoolismo e abuso de drogas
Utilização e capacidade da unidade
sanitária
10. Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
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11. Anexos
Memorando dos Objectivos da Missão
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