Regras de Reembolso Doenças Respiratórias Rede
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Regras de Reembolso Doenças Respiratórias Rede
ANS nº 32436-1 DeFatos Informativo do Grupo Caberj Número 83 Agosto 2016 Sua opinião faz a diferença Saiba como a sua opinião nas Pesquisas de Satisfação realizadas pelo Grupo Caberj têm melhorado cada vez mais os nossos serviços. Páginas 4 e 5 Regras de Reembolso Confira o passo a passo para solicitar o recurso Página 11 Rede Credenciada Atualização contínua garante uma rede adequada ao perfil da carteira. Página 10 Doenças Respiratórias Confira os cuidados básicos que você deve ter para evitar o problema. Página 6 CABERJ DeFatos Número 83 Agosto 2016 EDITORIAL EXPEDIENTE Grupo Os impasses da caberj assistência à saúde C resce a insatisfação com o atendimento médico, segundo apontam pesquisas e a mídia em geral. Até mesmo o atendimento em consultório segue a prática da consulta rápida e solicitação de diversos exames para qualquer diagnóstico. Neste contexto, é sintomática a falta de interesse acadêmico pela formação em clínica geral e pediatria, por exemplo, e crescente por dermatologia e ortopedia. Com isso, temos a total descaracterização da boa prática médica, que tem na figura do clínico geral o passo inicial de um bom atendimento. São fatores que geram aumento dos custos, impactando as operadoras e, consequentemente, os planos de saúde, que se tornam cada vez mais incompatíveis com a realidade da renda da grande maioria dos brasileiros. Com este diagnóstico, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) empreende esforços no sentido de corrigir esse quadro, estimulando uma prática médica com ênfase em cuidados preventivos com a saúde. Os resultados obtidos até agora são modestos diante da gravidade do problema. O Grupo Caberj procurou se posicionar de forma diferenciada no mercado, adotando um modelo de assistência que valoriza ações preventivas de saúde. Essa prática está materializada nos diversos programas implementados, concebidos para uma carteira com forte concentração nas faixas superiores de idade. Programas como o AED, o ADU e o Maturidade, que atendem a um número crescente de assistidos, com excelentes resultados. Além da melhoria da qualidade de vida e da saúde dessas pessoas, evidente em estudos comparativos, esse modelo do Gupo Caberj gera impacto positivo nos cus tos da assis tência p or re du zir internações e exames desnecessários. Isto contribui para a viabilidade do nosso plano de saúde e gera produtos de grande valor comercial para a conquista de novos clientes, com beneficiários que equilibrem a composição de nossa carteira. Realizar esse projeto, competindo com as grandes operadoras, exige do Grupo Caberj alto conhecimento do mercado, capacidade de gestão e muita determinação. Sempre com foco no nosso maior valor: a saúde dos nossos associados. A Caberj procurou se posicionar de forma diferenciada no mercado, adotando um modelo de assistência que valoriza ações preventivas de saúde anos CONSELHO DELIBERATIVO Presidente Roberto Alves Torres Homem Vice-presidente Leonardo Teti Conselheiros Fredemar de Andrade Juarez José de Azevedo Calbo Rosângela de Araújo Costa Sergio Vinicius de Paula e Silva Waldyr Monteiro Garcia Filho CONSELHO FISCAL Presidente Ronald Santos Barata Conselheiros Alfredo Lucio Durante Gonçalves Oswaldo Cascardi da Silva DIRETORIA EXECUTIVA Dir. Executivo Geral Dr. Haroldo Aquino Filho Diretor Técnico Dr. José Paulo Macedo Dir. Adm/Financeiro Paulo Roberto Fraga Vasques Gerente de Comunicação e Marketing Hedilberto Gomes Conselho editorial Alírio Ramos Armando Gentil Haroldo Aquino (médico) Hedilberto Gomes José Paulo Macedo (médico) Juarez Calbo (conselheiro) Letícia Nóbrega Conselho revisor técnico Alírio Ramos Hedilberto Gomes José Paulo Macedo Jornalista responsável Beatriz Cardoso MTPS 13390 Redação ([email protected]) Letícia Nóbrega Nathalia Tourinho Projeto Gráfico e Diagramação Linha direta: telefones úteis Caberj Fale com a Caberj 3233 8855 2 Urgência domiciliar e Orientação médica 0300 117 2888 Trama Criações Programa Maturidade Caberj 2277 9961 CABERJ DE FATOS é uma publicação da Caixa de Assistência à Saúde – CABERJ. Rua do Ouvidor, 91 – 2º ao 5º andar – Centro – Rio de Janeiro – RJ – Cep: 20040-031 Telefone: 21 3233-8855 www.caberj.com.br – [email protected] Número 83 Agosto 2016 CABERJ DeFatos MERCADO Judicialização não é o melhor caminho Muitos usuários de planos de saúde, sem antes dialogar com a operadora, recorrem à Justiça para obter algum benefício que não é concedido R ecorrer à justiça é um direito indiscutível, mas instrumento desnecessário enquanto é possível entendimento prévio. “A judicialização não é o melhor caminho, a não ser que se esgote o diálogo, jamais negado pela Caberj. Nesse aspecto, é preciso deixar claro que estamos nos referindo a algum atendimento pleiteado pelo associado e que não está previsto pelo regulamento da instituição. A Caberj concede tudo o que a lei estabelece através da Agência Nacional de Saúde (ANS), tem em seu programa assistencial muitos outros benefícios que nenhuma outra operadora possui", esclarece o Diretor Geral da Caberj, Dr. Haroldo Aquino Filho. Foi observado um crescimento exponencial nas demandas, especialmente nos últimos tempos. “Acreditamos que isso ocorra no mercado dos planos de saúde em geral. Mas, não deveria acontecer em relação aos assistidos da Caberj, seja pelo caráter associativo, seja pelo dedicado atendimento com canais permanentes de comunicação, que são acessíveis a todos”, pontua o advogado José Maquieira, do escritório Maquieira e Maquieira Advogados Associados, do Rio de Janeiro. Eventos ocorridos sinalizam que muitas vezes o beneficiário do plano recorre a uma ação judicial, incentivado por pessoas que estão envolvidas em operações irregulares e até fraudes. Há casos ainda em que o usuário recorre à judicialização para solicitar benefícios que sequer estão no contrato do seu plano de saúde. “Ressalvado sempre o direito do associado, algumas vezes esse direito é utilizado como meio impróprio para proveitos indevidos”, observa o advogado. Ele salienta que a grande maioria dos associados da Caberj sente-se bem atendida pelo contrato, mas houve casos em que pessoas foram induzidas a procurar a Justiça mediante orientação imprópria, pedindo indenizações. “É nesses casos que se recusam a aceitar o caminho do diálogo”, complementa Maquieira. "O diálogo sempre é a melhor escolha", afirma José Maquieira José Maquieira cita a reportagem recente sobre a denominada “máfia das próteses”, que acabou por envolver uma instituição de renome, exemplo do nível a que podem chegar “os abusos perpetrados ao abrigo da Justiça e que exigem uma reação firme por parte de todos, inclusive das operadoras, para desmascarar essas práticas delituosas”. Maquieira pondera que o excesso de ações abre ensejo a custeios e indenizações muitas vezes sem cabimento. “É difícil nominar exemplos específicos, dado o caráter reservado da informação, mas, sem dúvida, o ganho de alguns implica no prejuízo dos demais beneficiários do plano de saúde”, afirma. Mais ainda no caso de uma instituição sem fins lucrativos, como a Caberj. “Seu regime quase se assemelha ao da mutualidade, ou seja, ao esforço comum dos seus componentes. Esse é, portanto, um problema que não pode ganhar corpo. Cabe a todos a conscientização no sentido de que seja evitado o uso do Judiciário objetivando ganhos pessoais repassando o ônus aos demais integrantes do plano”, conclui o advogado. Assim, para preservar seu plano e a instituição da qual todos fazem parte, é fundamental que o associado entenda que o melhor caminho é sempre o do diálogo. Até mesmo para esclarecer pontos que podem estar mascarando práticas ilegais daqueles que os incentivam pleitear benefícios na justiça. E o benefício nem sempre é para o associado. Ressalvado sempre o direito do associado, algumas vezes esse direito é utilizado como meio impróprio para proveitos indevidos 3 CABERJ DeFatos Número 83 Agosto 2016 PESQUISA Sua opinião contribui p Mais do que um instrumento para medir o grau de de opinião são essenciais para que possamos atend ADU 100 90 98 99 80 70 + 1% 60 50 40 30 20 10 0 2015 1º Trimestre Serviço de Atendimento Domiciliar de Urgência (ADU) 2016 1º Trimestre INTERNISTAS 100 90 80 96 99 70 + 3% 60 50 40 30 20 10 0 Internistas auxiliam no tratamento em hospitais parceiros A envolvidos no atendimento dentro do Grupo Caberj. Conhecendo a percepção dos beneficiários, temos possibilidades de sanar falhas, fazer ajustes e aprimorar os nossos serviços. Mais ainda: é crucial saber ouvir o que ele tem a dizer a respeito do serviço que recebe e compartilhar essas informações com todos os Essa tem sido uma prática do Grupo Caberj desde sua criação, por meio de distintos mecanismos, entre os quais o da pesquisa de satisfação, realizada periodicamente com os associados. Em cada levantamento, a nossa equipe ouve, saúde e o bem-estar são o valor maior de uma operadora de saúde suplementar. E para cuidar bem desse valor é fundamental oferecer um alto padrão de atendimento na rede própria e uma rede credenciada adequada ao perfil da carteira de beneficiários. 4 2015 1º Trimestre 2016 1º Trimestre no mínimo uma centena de pessoas, que fez uso recente de algum tipo de serviço (inclusive da rede credenciada) ou benefício, para aferir o seu grau de satisfação. Ouvindo o usuário Essa pesquisa pode se aplicar ao atendimento telefônico ou pessoal na sede da Caberj; ao serviço de locomoção do Atendimento Domiciliar de Urgência (ADU), para o qual temos há frota Número 83 Agosto 2016 CABERJ DeFatos ara gerar melhorias satisfação dos nossos associados, as pesquisas ê-los cada vez melhor AED 100 90 80 95 99 70 + 4% 60 50 40 30 20 10 0 2015 1º Trimestre 2016 1º Trimestre MÉDIA TOTAL 100 90 80 96,3 99 70 + 2,7% 60 50 40 30 20 10 0 2015 1º Trimestre 2016 1º Trimestre Serviço de Atendimento Eletivo Domiciliar (AED) exclusiva de ambulâncias, contratada junto ao Grupo BEM; ou ao tratamento dispensado pelos internistas nos hospitais parceiros ou pela equipe do Atendimento Eletivo Domiciliar (AED), entre outros. As informações levantadas em cada pesquisa, elaborada pela gerência de Marketing e Comunicação do Grupo Caberj, são compartilhadas com a direção executiva e os gestores de cada área. Com esses subsídios, os responsáveis podem desenvolver e implementar as medidas necessárias para melhorar os serviços, assim como reconhecer e premiar as equipes que realizam um bom trabalho. Pesquisa integrada A troca de informações e a maior interação entre as várias áreas são uma ferramenta estratégica de gestão na empresa. As pesquisas são elaboradas a partir de dados apurados em levantamentos diários, assim como nas manifestações feitas por outros canais, como a Ouvidoria e as redes sociais. Juntos, todos trabalham para fazer o Grupo Caberj cada vez melhor para o associado. Os resultados obtidos nas pesquisas do primeiro trimestre deste ano refletem esse esforço. 5 CABERJ DeFatos Número 83 Agosto 2016 PREVENÇÃO Doenças respiratórias: é bom prevenir Cuidados básicos no dia a dia, como beber bastante água, lavar as mãos constantemente, ajudam a manter-se sem gripe ou resfriado N o frio, a baixa umidade do ar, as mudanças bruscas de temperatura e o aumento da poluição são os principais motivos de preocupação para aqueles que têm doenças respiratórias, principalmente entre crianças e idosos. É gripe ou resfriado? Você saber qual é a diferença entre gripe e resfriado? Ela está na intensidade dos sintomas. Esse conjunto de fatores também contribui para a queda da imunidade, tornando as pessoas mais predispostas a desencadearem ou até desenvolverem algum problema respiratório, que pode começar com uma gripe. O contato com ácaros (micro-organismos), presentes em roupas que ficaram muito tempo guardadas, como os agasalhos, também estimula o aparecimento dessas doenças. Sem falar no ar viciado de ambientes fechados ou que tenha ventilação reduzida. Tudo isso facilita a transmissão de agentes como o vírus, que fica suspenso no ar até 24 horas (os bacilos permanecem até 48 horas). Se o ambiente for úmido, a proliferação de fungos é ainda maior. Por isso, previna-se! • Deixe sempre o ambiente ventilado. • Lave as mãos frequentemente durante todo o dia, inclusive ao voltar da rua. • Beba bastante água, mesmo sem sentir sede. • Use lenço de papel ao tossir ou espirrar. • Evite o contato de crianças sadias com pessoas com infecção respiratória. • Evite o acúmulo de poeira em casa. • Lave e seque ao sol mantas, cobertores e blusas de lã guardadas por muito tempo. 6 Gripe Transmissão A gripe é uma doença respiratória aguda causada por agentes virais chamados vírus influenza. Ela se caracteriza por febre alta, dor de cabeça, mal-estar, mialgia (dor muscular), calafrios e sintomas respiratórios, principalmente tosse seca, dor de garganta e coriza. Nos quadros não complicados, a cura pode ocorrer em sete dias, enquanto a tosse pode persistir por até duas semanas. Nas crianças, são comuns ainda febre, diarreia, vômitos e dor abdominal. Uma gripe sem tratamento adequado, no entanto, pode resultar em sinusite e até pneumonia. Os responsáveis pelas infecções respiratórias agudas são os vírus (mais de 90% dos casos) e as bactérias. As reações alérgicas (rinite, por exemplo) são causadas, em sua grande maioria, pelos ácaros – micro-organismos encontrados na poeira. A transmissão ocorre de pessoa a pessoa através de grandes partículas eliminadas através da tosse ou espirro. Resfriado O resfriado é uma doença viral, que tem os mesmos sintomas da gripe de forma mais branda. É um quadro agudo mais leve e autolimitado, com sintomas mais localizados no trato respiratório superior. A diferença entre gripe e resfriado é a intensidade dos sintomas, lembrando que na gripe a sintomatologia sistêmica (febre, dor muscular, cansaço, etc.) é marcante. Idosos e crianças Essas doenças infecciosas respiratórias requerem cuidados maiores nos idosos devido à imunidade mais baixa (fator idade, doenças crônicas) e, também, entre as crianças menores pela facilidade de transmissão (contato direto, falta de conhecimento sobre higiene). Nos dois casos o potencial de agravamento clínico é maior, podendo desencadear infecções mais graves. Portanto, muita atenção! Número 83 Agosto 2016 CABERJ DeFatos RESPONSABILIDADE SOCIAL No pódio da inclusão social Grupo Caberj avança no programa de inclusão de pessoas com deficiência, que visa também a qualificação desses profissionais C iente da importância de dar oportunidade às pessoas com deficiência que buscam inserção no mercado de trabalho, o Grupo Caberj vem adotando uma série de medidas para incorporar esses profissionais ao seu quadro de colaboradores.. Além da inclusão, a proposta da empresa é qualificar esses profissionais, de acordo com a formação e potencial de cada um, nas distintas áreas. Segundo levantamento do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em parceria com o Ministério da Saúde, divulgado em 2015, dos mais de 200 milhões de brasileiros, 6,2% têm algum tipo de deficiência, seja auditiva, visual, física ou intelectual. Nas últimas décadas, houve uma mudança significativa nas formas de interação e inclusão de pessoas com deficiência (PCD) na sociedade. Um exemplo são os Jogos Paralímpicos, criados em 1960: o Brasil conquistou 164 medalhas em 14 eventos. “É preciso avançar também no mercado de trabalho: muitas pessoas com deficiência estão capacitadas para desenvolver atividades profissionais compatíveis com suas necessidades. Um desafio que o Grupo Caberj decidiu assumir”, afirma Haroldo Aquino Filho, diretor geral. Inserção garantida Alinhado com a Lei 8.213/91, que estabelece cotas para deficientes e a garantia de emprego, o Grupo Caberj continua a incorporar profissionais PCD nos seus quadros. Pela legislação, as empresas que têm de 201 a 500 empregados, grupo no qual a Caberj está inserida, devem preencher 3% de seus cargos com pessoas portadoras de deficiência. Além dos índices estabelecidos, o que a Caberj vem fazendo é agregar novos ta- lentos. “Buscamos adequar as necessidades apresentadas pelos candidatos às vagas disponíveis, tratando esses profissionais da mesma forma que os demais, no que diz respeito às competências exigidas para o cargo”, explica Fatima Carrilho, de Recursos Humanos do Grupo Caberj. Além do processo seletivo cuidadoso, para que os profissionais PCDs possam exercer funções adequadas às suas necessidades, é preciso fazer adaptações no ambiente de trabalho, implementando todas as medidas possíveis para garantir a segurança, mobilidade e conforto dos colaboradores. “A inclusão é uma urgência no mundo moderno e o Grupo Caberj se empenha para acompanhar esse desafio colocado às empresas atuais” Esse processo de inserção contribui para que os PCDs possam desenvolver suas habilidades, atuando lado a lado com os demais colaboradores do Grupo Caberj. Ação reforçada pelos canais de comunicação e treinamentos internos, que buscam conscientizar a força de trabalho para dar um acolhimento integral aos novos companheiros. Quem já faz parte desse time Lúcia de Fátima Rabiço, atendente do call center Aparecida Fátima de Souza, assistente administrativa Leandro Lessa Mattos, contínuo do setor administrativo Darie de Favari, contínuo do setor de contas médicas 7 CABERJ DeFatos Número 83 Agosto 2016 GESTÃO DE RH Processo seletivo: segredo A seleção criteriosa é um dos fatores que garante p O capital humano é um dos pilares para o bom desempenho e o segredo do sucesso de qualquer organização. Razão pela qual a Caberj vem aprimorando continuamente os programas de retenção de talentos e os mecanismos de seleção, implementando novas metodologias. Ciente da importância em ter quadros com experiência de mercado, mas que devem estar alinhados com a filosofia e missão da empresa, a Caberj tem um processo seletivo criterioso para a escolha do profissional que vai ocupar cada vaga que disponibiliza. Quando se trata de um cargo de gestão, essa preocupação é ainda maior. A nova metodologia para avaliação do candidato, implementada na Caberj, tratase de ‘banca examinadora’, integrada por superintendentes e até diretores, que faz uma análise conjunta do candidato no nível de gestão. Os examinadores, baseados em suas próprias experiências e atividades, apresentam ao profissional situações inerentes à área para a qual está se candidatando, para que ele proponha a melhor solução. Atuação integrada “Como o gerente é o maestro da sua área, é importante ouvir os superintendentes de outros setores e até da diretoria na hora de escolher um novo profissional”, pontua Fátima Carrilho, coordenadora de Recursos Humanos da Caberj, destacando a importância dessa interação. “Ninguém atua isoladamente, mas sim de forma sistêmica, interagindo com todas as áreas. Portanto, nada melhor que haja essa integração desde o início da entrada de um novo quadro”, complementa, assegurando que esse método tem dado bons resultados. Mesmo a palavra final sendo do superintendente da área, a opinião de todos é levada 8 " Achei o processo bem interessante, porque você passa pela avaliação de todas as áreas", conta Maria do Carmo, gestora de atendimento em consideração na escolha. “A Caberj se empenha em trazer bons profissionais, atualizados com as práticas de mercado. Isso é fundamental para que a empresa alcance os patamares que deseja, especialmente num setor de concorrência acirrada, como o de saúde suplementar”, reforça o diretor geral da Caberj, dr. Haroldo Aquino Filho. Seleção mais segura Selecionada a partir desse novo processo, a gestora de atendimento, Maria do Carmo da Silva Neves, 44 anos, elogiou a metodologia. “Achei o processo bem interessante, porque você passa pela avaliação de todas as áreas. Especialmente na área de atendimento, essa metodologia é muito apropriada. A seleção acaba sendo mais assertiva”, considera. "Conhecer todos os lados do serviço que prestamos é fundamental para oferecermos bom atendimento ao cliente" Maria do Carmo da Silva Neves, Gestora de atendimento Número 83 Agosto 2016 CABERJ DeFatos para formar o melhor time ro fissionais adequados para cada função na Caberj Co m 20 an os d e e x p er i ên cia na área de atendimento, os últimos 15 especificamente na área da saúde, Maria do Carmo é formada em Gestão de Recursos Humanos, com especialização em Gestão Empresarial e MBA em Gestão de Saúde. Além de ter trabalhado nove anos na Semeg Saúde, ela atuou também na área administrativa hospitalar e em empresas de medicina ocupacional. “Conhecer todos os lados do ser viço que prestamos é fundamental para oferecermos bom atendimento ao cliente”, afirma. Maria do Carmo encara os desafios na Caberj com entusiasmo. “Eu sou apaixonada pelo que faço e vibro com cada elogio do cliente, por isso fica mais fácil atendê-lo. O segredo de qualquer bom atendimento é se colocar no lugar do cliente, tratando-o como você gostaria de ser tratado e dando sempre um retorno”, pondera. “Meu objetivo é aprimorar ainda mais o serviço que temos e dar uma guinada ainda maior no atendimento da Caberj”, revela. TI é estratégico Outro exemplo do perfil no qual a Caberj ap os t a p ar a um c argo es tr até gico da empresa é o da gestora de Tecnologia da Informação, a sul-mato-grossense Elina Cabr al, 4 4 anos . For mada em Ciência d a Co m p u t a ç ã o e co m p a i x ã o n e s s a área desde a adolescência, ela trouxe na bagagem experiências em projetos de por te, como gestão de TI na Light, consultoria de projetos na Embratel, ou ainda, na gestão de equipe de tecnologia em usinas de açúcar e álcool no interior de São Paulo". Com menos de 30 anos, já acumulava e x p e r i ê n cia na li d e r an ç a d e g r an d e s equipes. Foi isso o que a atraiu na Caberj. “Eu estava atuando na gestão de projetos, " A empresa tem um plano ousado de crescimento", afirma Elina, gestora de T.I. mas sentia falta de liderar uma equipe de TI”, conta Elina que também passou pela Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde (Capesesp), operadora que tem trajetória da autogestão passando para medicina de grupo, que é parecida com a da Caberj. Para ela, o método de seleção adotado é exemplo de como a Caberj busca inovar em prol da profissionalização. “A empresa está se mostrando muito aberta às mudanças e tem um plano ousado de crescimento. Nossa missão é contribuir na reformulação de algumas bases estruturais relacionadas à TI para sustentar esses saltos e, assim, fazer com que a empresa ganhe nível de maturidade ainda maior”, conclui. "Nossa missão é contribuir na reformulação de algumas bases estruturais relacionadas à TI para sustentar esses saltos" Elina Cabral, gestora de Tecnologia da Informação 9 CABERJ DeFatos Número 83 Agosto 2016 SERVIÇO Rede credenciada sempre atualizada P ara oferecer uma assistência à saúde de qualidade, a Caberj busca oferecer uma rede credenciada que esteja alinhada com o perfil de sua carteira de associados. Por isso mesmo, há um processo criterioso na escolha e na atualização dos profissionais e instituições que integram essa rede. Saiba um pouco mais sobre esse processo. Quantos credenciados possui a Caberj hoje? A Caberj possui hoje mais de 4.500 profissionais credenciados em atividade. Como é montada a rede credenciada? A composição da rede de credenciados obedece a regras determinadas pela Agência Nacional de Saúde, que levam em consideração a população de associados por área geográfica para determinar a quantidade de especialistas por região. Essa oferta deve ser equilibrada para que, tanto o usuário possa ter opções satisfatórias, como também para que o profissional possa ter demanda suficiente para a manutenção do serviço. Quais as razões para o descredenciamento? A maior parte dos descredenciamentos acontece por pedido do próprio prestador. Os contratos são anuais e podem ou não ser renovados pelo profissional ou operadora. Caso não seja renovado, ele prevê o atendimento do associado Caberj por ainda um mês após o desligamento, até para que sejam processados e concluídos os últimos faturamentos. Como eu posso consultar a rede credenciada? A forma mais rápida de fazer a consulta à rede é pelo site www.caberj.com. br, clicando na opção Orientador Médico, ou pelo aplicativo Caberj, no botão Rede Credenciada. Selecione plano, local, especialidade e, se preferir, nome do prestador (o campo palavra-chave pode ser deixado em branco). No caso do aplicativo, suas informações já ficam salvas para a próxima consulta. O livro impresso é mais uma opção, mas ao contrário dos meios virtuais, que 10 Hospitais são credenciados de acordo com o perfil dos associados são atualizados de forma automática, ele acaba se defasando mais rápido devido ao próprio processo de produção. Problemas com algum credenciado: como proceder? Em situações que gerem motivo de insatisfação, a Caberj orienta ao associado que procure os canais formais de atendimento – telefone, e-mail, ou carta – para que o problema seja resolvido de forma mais rápida e satisfatória. Se o caso for em relação ao atendimento na rede credenciada, o associado deve entrar em contato pelo telefone 3233 8855 (opção 1, central médica, e 2, indicação de rede) para fornecer as informações necessárias, como o plano a que pertence, o prestador de serviço e a data do atendimento em questão, além de fornecer um contato de telefone fixo e de celular para retorno. Será pedido também que ele relate o fato ocorrido de forma detalhada. Assim a gerência de rede poderá atuar junto ao credenciado e obter uma resposta sobre o ocorrido. 10 Número 83 Agosto 2016 CABERJ DeFatos REEMBOLSO Tire dúvidas sobre pedido de reembolso U m dos principais fluxos da área médica, o reembolso é responsável por grande parte do atendimento ao associado, que tem um setor específico para o serviço. Para tornar o processo de pagamento do reembolso ainda mais ágil, a Caberj investe cada vez mais no aperfeiçoamento operacional, mas isso só é possível com a colaboração do associado especialmente na entrega de documentação. Preparamos matéria especial mostrando todos os passos que são precisos para dar entrada no pedido de reembolso. QUANDO PEDIR O REEMBOLSO? Em casos de atendimento de Urgência e Emergência, devidamente caracterizados como tal. REEMBOLSO OU RESSARCIMENTO. QUAL A DIFERENÇA? O ressarcimento se refere ao serviço de anestesista, cujo valor é pago diretamente pelo usuário, que depois é ressarcido. O reembolso é o valor que é previsto em contrato com base numa tabela pré-fixada. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Deverá ser apresentado relatório médico e discriminação de todos os procedimentos realizados. O reembolso dependerá também da avaliação do atendimento e comprovação da condição de urgência em local não credenciado. ANESTESISTA No recibo ou nota fiscal devem constar a descrição detalhada do procedimento e seu código, conforme tabela TUSS. O valor do ressarcimento segue uma tabela médica pré-fixada pela Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). QUE DOCUMENTOS APRESENTAR? ONDE APRESENTAR? A entrada com o pedido de reembolso pode ser feita em qualquer agência da Caberj: Bangu, Niterói, Tijuca, Copacabana e na sede da empresa, localizada na Rua do Ouvidor, 91, Centro. POSSO SABER PREVIAMENTE QUANTO CUSTARÁ O SERVIÇO DO ANESTESISTA? É possível se informar com antecedência sobre o valor dos honorários do anestesista. Entre em contato com 30 dias de antecedência pelo 3233 8855 (opção 1 e, em seguida, 2). Deverão ser enviados à Caberj o laudo médico contendo indicação clínica, procedimento e código de Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS). QUANDO RECEBEREI O PAGAMENTO? Caso toda a documentação esteja correta, o associado deverá receber o pagamento num período médio de 20 dias. Recibo original (pessoa física) ou nota fiscal (jurídica) com nome do assistido, valor, local e data de realização, além de CPF e carimbo do profissional (com a inscrição no Conselho). Laudo detalhado dos procedimentos realizados e respectivos códigos. Contato (telefone e e-mail). Dados bancários para depósito do valor a reembolsar (não são aceitos como documento cartões de conta poupança ou salário, mas apenas de conta corrente para conferência das informações). Em caso de conta conjunta, todos os dados, inclusive CPF, devem ser do titular. E OS TRATAMENTOS SERIADOS? Haverá reembolso apenas em casos previamente autorizados onde não haja profissional credenciado na localidade. O recibo deverá conter o número de sessões e as datas específicas de cada atendimento. Peça ao profissional para escrever o código do evento conforme tabela TUSS. DÚVIDAS? Se as dúvidas persistirem, ligue para 3233 8855 (opção 1 e, em seguida, 2). 11 CABERJ DeFatos Número 83 Agosto 2016 MINHA HISTÓRIA COM A CABERJ Sempre ao seu lado Jorge Jordão, 86 anos, afirma que confia no suporte total que a Caberj oferece T rabalho, boa alimentação, não fumar e não beber, respeitar os limites do corpo. Descansar e viajar. Segundo Jorge Jordão, 86 anos, esse é o segredo para uma vida longa e saudável. Funcionário do Banerj desde o tempo do antigo BEG (Banco do Estado da Guanabara), ele começou como escriturário e chegou à diretoria executiva. Entre suas realizações está a concentração do pagamento do salário de todos os, aproximadamente, 140 mil funcionários no banco do estado, de todas as categorias, no mesmo dia. Para ele, que acompanhou, ‘com entusiasmo’, o nascimento da Caberj, há mais de 43 anos, a operadora está sob uma excelente gestão. “O projeto foi muito bem-nascido e conduzido. Para nossa sorte, o plano de saúde tem uma história muito bonita. Nós, ex-funcionários do banco, somos os grandes beneficiados”, afirma, explicando que a intenção era dar mais segurança e tranquilidade aos funcionários. Jordão afiança que a Caberj sempre esteve presente em sua vida, amparando os seus filhos desde que nasceram, e principalmente sua esposa, no momento mais difícil. “Ela teve um câncer ósseo muito agressivo e faleceu em 1968. A Caberj fez tudo o que era possível, acompanhou já baixou o aplicativo da caberj? é rápido, fácil e gratuito. Com o suporte da Caberj, Jorge afirma que o segredo é saber respeitar os limites do corpo todo o processo, deu todo o apoio durante os quatro anos de tratamento. Ela me deixou dois filhos lindos e muito bons”, diz emocionado. o Dr. Carlos Augusto em uma palestra realizada no local. Além de médico, é um grande amigo”, conta Jordão. Para ele, a Caberj representa tranquilidade e segurança. “O maior problema que nos aflige no fim da vida é a saúde, é manter a vida. A vida sem saúde perde o sentido. Se Deus quiser continuará a funcionar bem”, comenta. Para manter a saúde em dia, ele frequenta o Centro Médico da Caberj, em Niterói. “Encontro um atendimento simples, sem burocracia. Conheci meu médico, O ex-bancário, que acompanha a trajetória da Caberj, faz questão de elogiar a criação do Integral Saúde que, segundo ele, tornou a entidade mais segura e firme no mercado. “O público que criou a Caberj envelheceu. A Integral Saúde deu um sangue novo para a instituição que está bem no mercado e é muito bem-conceituada”, conclui. Veja o que você encontra nele: rede credenciada atualizada; carteira virtual; notícias da caberj; e muito mais. Disponível na Disponível no CORREIOS Caberj 991233496-7/2008-DR/RJ Impresso Especial