Tratamento Endovascular

INF O R M AT I VO S P AR A P A CI E NT E S
Informativo do Procedimento
Tratamento Endovascular
de Estenose de Carótida
O que é?
As carótidas, uma de cada lado do pescoço, são as principais artérias que levam o
sangue do coração para o cérebro. A doença ateromatosa, que é o depósito de
gordura na parede dos vasos sanguíneos, pode obstruir progressivamente as
carótidas. A obstrução das carótidas é uma das principais causas de acidente vascular
cerebral isquêmico (AVC ou derrame por oclusão duradoura e conseqüente lesão do
tecido cerebral por ausência dos nutrientes) e do ataque isquêmico transitório (AIT
onde ocorre o retorno total dos sintomas dentro de 12 a 24 horas). O Tratamento
Endovascular de Estenose de Carótida é um procedimento minimamente invasivo para
desobstrução da(s) carótida(s).
Como é feito?
Mesmo que o paciente possua indicação de tratamento em ambas as carótidas,
somente uma carótida será abordada em cada internação (normalmente a carótida
mais obstruída primeiro). A sedação e a monitorização dos sinais vitais durante o
procedimento é realizada por um médico anestesiologista (anestesia geral somente se
necessário).
É introduzido pela artéria femoral (localizada na virilha) um cateter dentro do
sistema arterial. Este cateter é introduzido até alcançar a carótida obstruída.
Inicialmente um filtro de proteção cerebral é posicionado na carótida acima do local do
estreitamento para proteger a circulação intracraniana, em seguida um stent autoexpansível é liberado no local do estreitamento da carótida para uma dilatação suave
e um pequeno balão de angioplastia complementa a dilatação. Após injeções de
contraste de controle final o filtro de proteção cerebral é retirado. O cateter é removido
e é posicionado um curativo compressivo na região da punção arterial (virilha) que
normalmente é retirado no dia seguinte, este curativo deve ter pressão para não
causar sangramentos no local da punção. O paciente é então acordado e
encaminhado para repouso e observação na Unidade de Terapia Intensiva.
Usualmente, o paciente pode retornar as suas atividades habituais poucos dias após o
procedimento.
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Indicações do procedimento
O Tratamento Endovascular de Estenose de Carótida está indicado em pacientes
com obstrução da(s) carótida(s) que tenham tido algum AVC ou AIT há menos de seis
meses (sintomáticos) ou que sejam assintomáticos. A indicação do procedimento
dependerá do nível de obstrução das carótidas conforme o método diagnóstico
utilizado como na Ultrassonografia Doppler de Carótidas (sintomático >70% e
assintomático >70%), Angiotomografia (sintomático >70% e assintomático >80%),
Angiorressonância (sintomático >70% e assintomático >80%) ou a Angiografia
Cerebral (sintomático >50% e assintomático >60%). Entretanto, outra característica
das obstruções da(s) carótida(s) pode ser decisiva na indicação do tratamento. Mesmo
em obstruções menores, o acúmulo de coágulos nas placas irregulares de ateroma
pode levar coágulos pela circulação até o cérebro, aonde podem causar o AVC ou o
AIT. Assim, o grau de estreitamento e as características da placa que obstrui a(s)
carótida(s) são dois fatores que influenciarão na decisão do tipo de tratamento a ser
escolhido.
Benefícios da intervenção
Sabidamente o risco anual de AVC em paciente com estenose de carótida em
tratamento medicamentoso isolado é muito mais alto do que quando o paciente é
tratado com um procedimento de desobstrução das carótidas.
Há um risco de 4.4% ao ano de desenvolvimento de AVC em pacientes
sintomáticos com estenose de carótida com até 70%, podendo chegar aos 13% ao
ano, quando o grau de estenose é maior que 70%.
Em pacientes assintomáticos com obstrução de carotídea maior que 60% o risco
de AVC varia entre 1 a 2% ao ano. A obstrução de carótida é um importante fator de
risco para novos episódios e recidiva de AVC quando não tratada.
Riscos e Complicações (incidência dos principais tipos de complicações)
Contraste iodado – será utilizado para identificação e localização dos vasos e
cateteres dentro do sistema vascular durante o procedimento. O risco de reações
leves é de 1.5% e as complicações mais graves podem estar presentes em 0.2% dos
procedimentos com contraste iodado. Em raros casos (<1%) pode ocorrer lesão dos
rins com piora da função renal chegando aos casos extremos ao tratamento dialítico.
Aneurismas de acesso - Os procedimentos de introdução e de manutenção dos
cateteres na via arterial inguinal podem ser responsáveis por dilatações dos vasos
(aneurismas) em 0,5 a 3% dos procedimentos. Risco de desenvolver AVC – o risco de
um paciente ser acometido um AVC durante o procedimento varia de 2 a 5%. O AVC é
proveniente do desprendimento e migração dos coágulos para a circulação cerebral
durante a dilatação da carótida por balão ou colocação de stent. Este risco é reduzido
através da utilização de dispositivos chamados filtros que impedem o deslocamento de
coágulos.
Risco de Infarto Agudo do Miocárdio – o paciente com doença de carótida possui
maior risco de complicar uma doença coronariana do tipo ateromatosa já existente que
é ao redor de 1 a 2% durante o procedimento.
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Taxas de mortalidade
A taxa de mortalidade no procedimento varia dependendo das condições clínicas
dos pacientes e das características técnicas encontradas, não sendo superior do que
1%.
Complicações tardias
A complicação tardia mais comum do Tratamento Endovascular de Estenose de
Carótida é a reincidia da obstrução que pode ocorrer em 2 a 3% dos pacientes. A
aterosclerose é uma doença que quando não tratada possui um padrão progressivo e
que tende a refazer a obstrução da carótida. Apesar da dilatação com o balão e a
colocação do stent, o tratamento complementar com medicamentos e a mudança dos
hábitos de vida são fundamentais para o sucesso duradouro do procedimento.
Alternativas ao procedimento
Existem três maneiras de tratar as obstruções das carótidas. O Tratamento
Endovascular de Estenose de Carótida já discutido neste texto, o tratamento
conservador com o uso de medicamentos e a cirurgia tradicional que é chamada de
endarterectomia e que consiste de uma abertura cirúrgica do pescoço e da carótida
para retirar cirurgicamente a camada arterial responsável pela obstrução.
O que pode acontecer se não realizar o procedimento
O risco do paciente com estenose importante de carótida desenvolver um AVC é
muito elevado. O tratamento clínico convencional apresenta pequeno benefício na
redução do risco de AVC com o passar dos anos quando comparado com os
tratamentos endovasculares ou cirúrgico tradicional. Assim, com lesões obstrutivas
importantes da(s) carótida(s) o risco de AVC aumenta muito se não houver tratamento.
O que esperar na recuperação do procedimento (tempo de recuperação,
repouso,etc)
Após o procedimento o paciente é então acordado da anestesia e permanece
internado em observação. É posicionado um curativo compressivo na região da
punção arterial (virilha) que normalmente é retirado no dia seguinte, devendo
permanecer em repouso até então. É importante frisar que o paciente iniciará uso de
medicamento que visa manter a carótida permeável. Regularmente, o paciente pode
retornar as suas atividades habituais dentro de poucos dias após o procedimento.
Aproximadamente 30 dias após o procedimento o paciente pode retornar a praticar
atividades físicas.
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Bibliografia
1. Thomas G. Brott, M.D., Robert W. Hobson, II, M.D.,George Howard, Dr.P.H.,
Gary S. Roubin, M.D., Ph.D., Wayne M. Clark, M.D., et al. Stenting versus
Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis. N Engl J Med
2010;363:11-23.
2. Hopkins LN, Rougin GS, Chakhtoura. EY, et al. The Carotid Revascularization
Endarterectomy versus Stenting Trial: credentialing of interventionalists and
finalresults of lead-in phase. J Stroke Cerebrovasc Dis 2010;19:153-62.
3. Sheffet AJ, Roubin G, Howard G, et al. Design of the Carotid Revascularization
Endarterectomy vs. Stenting Trial (CREST). Int J Stroke 2010;5:40-6.
4. Hobson RW II. CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent
Trial): background, design, and current status. Semin Vasc Surg 2000;13:13943.