Patologia do ombro
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Patologia do ombro
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Patologia do ombro Manuel Gutierres Patologia do ombro 1. Traumatológica • • 2. 3. 4. 5. Fracturas Lesões de partes moles (luxações/instabilidades) Inflamatória/degenerativa tendinosa Degenerativa/reumatológica óssea Infecciosa Tumoral Anatomia • Amplitude de movimentos (“ball-and-sockett) • Importância das estruturas musculo-ligamentares na estabilização (activa/passiva) • Glenóide < 1/3 cabeça umeral Luxações gleno-umerais • Anteriores • As mais frequentes (> de 80%) • Traumatismo directo ou rotação externa e abdução • Sinal da cruzeta + • Braço em abdução e rotação externa • Cabeça umeral geralmente subcoracóideia ( mas também subclavicular, subglenóide ou intratóracica) Luxações gleno-umerais • Posteriores • • • • • Queda para a frente com o braço flectido Sinal da cruzeta + Braço em adução e rotação interna Cabeça umeral geralmente subacromial Dificil diagnóstico (incidência axilar ou TAC) Luxações gleno-umerais • Inferiores (ou erecta) • Raras • Bloqueio a mais de 90º de abdução • Superiores • raras • força de compressão axial directa no sentido superior • associação com fracturas do acrómio e roturas da coifa Diagnóstico • Clínica • Mecanismo, posição do membro, rotação limitada • Lesões associadas: – – – – rotura da coifa rotura da artéria axilar (alta energia, emergência cirúrgica) lesão do nervo axilar (paralisia do deltóide ant.) lesão do plexo braquial (ambas geral. nas ant.) • Rx • Face, perfil e axilar • Lesões associadas: Hill-Sachs, # do colo, # da glenóide • TAC • Útil quando: – a incidência axilar não é possivel – persiste instabilidade pós-redução (# glenóide, corpo livre) Tratamento • Redução (com ou sem anestesia) • Manobra tracção + contratracção com lençol – Com pressão sobre a cabeça e rotação interna – Útil em qualquer tipo de luxação • Manobra de Hipócrates – Tracção lateral e pé na axila – Só nas l. anteriores, quando sem assistente • Manobra de Kocher – Tracção seguida de adução e rotação interna – Só nas l. anteriores; risco de fractura do úmero Tratamento • Imobilização • Suspensão braquial com banda torácica (Gerdi) • 3-4 semanas • Fisioterapia • Amplitude articular + reforço muscular • Cirúrgia • Luxações irredutiveis – interposição partes moles • Reduções instáveis – # glenóide – # úmero Complicações • Capsulite adesiva (ombro congelado) • Limitação dolorosa da mobilidade • Mais frequente nos idosos • Fisioterapia prolongada (> 6 meses) • Luxação recidivante • Geralmente quando 1ª luxação ocorre antes dos 30 anos Luxação recidivante (instabilidades) • Clínica • Sensação de instabilidade • Episódios de luxação • Exame objectivo • Gavetas • Teste da apreensão • Sinal do sulco (instabilidade multidirecional) Diagnóstico • Imagiologia • RMN (fase aguda) – Lesões do labrum – Lesão de Bankart (l. glenoumeral inferior) – Roturas associadas • ArtroRMN (fase crónica) – Cápsula redundante e roturas da coifa • Exame sob anestesia / artroscopia – Estudo dinâmico Tratamento • Fisioterapia • Reforço muscular e treino proprioceptivo • Artroscopia • • • • Reparação das lesões de Bankart Encurtamento da cápsula por VAPR Tratamento das lesões do labrum Extração de corpos livres • Cirurgia aberta • Via deltopeitoral • Geralmente transferências da coracóide ou capsulorrafias Luxações acromioclaviculares • Mecanismo • Contusão lateral ou supero-inferior sobre o acrómio • Clínica • Dor, edema e instabilidade (sinal da Tecla) • Radiologia • Classicamente, distingue 3 tipos (actual/e tb post, sup e inf) Tipos de luxações A-C • Tipo I • Distensão do lig. acromioclavicular • Rx normal (diagnóstico clínico) • Estável • Tipo II • Rotura do lig. acromioclavicular • Artic. subluxada • Instabilidade antero-posterior • Tipo III • Rotura do lig. coracoclavicular • Artic. luxada superiormente • Instab. ant/post e sup/inf Tratamento Conservador • Gelo + AINE • Repouso – suspensão braquial com tira de compressão sobre a clavícula • Fisioterapia Tratamento Cirurgico Só em determ. casos com grau III Avaliação funcional sobreponível com os não operados • Reparação acromioclavicular – Fixação com fios de K • Reparação coracoclavicular – Parafuso clavicula-coracóide – Transferência do coracoacromial Luxações esternoclaviculares • Classificação • Anteriores – As mais frequentes • Posteriores • Graus de entorse (I, II e III) • Tratamento • Conservador • Cirurgico – Só em caso de complicações Complicações • Imediatas • • • • Pneumotórax Laceração da veia cava superior Rotura do esófago Pressão na subclávia • Tardias • Estética • Artrose • Compressão do plexo Conflito subacromial • Clínica Idade > 40 anos Pode afectar o lado dominante ou não Importância da actividade profissional Deterioração do “score” de Constant (dor, limitação dos movimentos e da força muscular) Avaliação funcional • Dor • Caráter mecânico ou predomínio nocturno (inicial/e por bursite ou tendinite) • Inicial/e alivia com o repouso • Predominante na inserção deltóideia • Resistência ao tratamento conservador • Sintomas acompanhantes: – Crepitação (bursite ou tendinite) – Ressalto (por rotura da coifa) Avaliação funcional • Limitação da amplitude articular • Arco doloroso • Limitação das rotações • “frozen shoulder” – estadio final • Diminuição da força muscular Exame específico do conflito • Sinal de “impingment” • Antepulsão com rotação interna forçada desperta a dor • Teste de “impingment”(Neer) • Infiltração subaacromial de Lidocaína faz desaparecer os sintomas Imagiologia dos conflitos • Rx • Alterações ósseas – Osteófitos acromiais – Esclerose do bordo inferior do acrómio – Quistos ósseos no colo umeral • Calcificações dos tec. moles (subacromiais e inserções tendinosas) • Distância acromioumeral (N=7-14mm) – < 5 mm => rotura da coifa (dim. espessura dos tecidos e ascenção da cabeça) Imagiologia dos conflitos • Ecografia • Estudo dinâmico • Diagnóstico de tendinite ou t. degenerado • Roturas completas e extensas • RMN • Conflito de espaço acromioumeral • Alterações de sinal tendinoso • Roturas de pequenas dimensões Classificação dos conflitos (Neer) • Grau I • < 25 anos, edema e hemorragia • Bursite e tendinite • Tratamento conservador (AINE, Fisio, infiltrações) • Grau II • 25/40 anos, fibrose e tendinite • Microroturas da coifa • Bursectomia e secção do coracoacromial (Artroscópicas) Classificação dos conflitos (Neer) • Grau III • • • • > 40 anos Lesões ósseas (osteófitos e artrose AC) Roturas (coifa e biceps) Acromioplastia » sutura da coifa Tendinite do supra-espinhoso • Dor nocturna • Pontos dolorosos • Geral/e subacromial e troquíter • Arco doloroso • Abdução limitada pela dor • Teste da infiltração de Lidocaína • Restitui mobilidade completa Tendinite do supra-espinhoso • RMN • Espessamento do tendão • Hipersinal em T2 • Microroturas associadas Tendinites bicipitais • Dor à flexão/supinação • Pontos dolorosos • Goteira bicipital • Manobras específicas • Yergason – Supinação contrariada a 90º de flexão • “palm up” test – Com o braço em supinação e extensão, a flexão contrariada provoca a dor Tendinites bicipitais • Eco/RMN • Permitem visualizar um halo de edema/liquido a envolver o tendão Roturas da coifa (etiopatogenia) • Teoria vascular ou degenerativa • Zona hipovascular junto ao troquíter (anel de Codman) • Teorias mecânicas • Formas do acrómio (Bigliani) • “os acromial” – Defeito de ossificação do acrómio Exames específicos de rotura • Jobe • Rotação interna e abdução a 90º, o braço cai por fadiga • Abdução contrariada em RI e RE • Fraqueza e assimetria acentuadas Imagiologia • RX • ascenção fixa da cabeça • ECO • Perda de continuidade do tendão • Artrografia • Só em roturas completas há extravasamento • Capsulites adesivas • Invasiva e dolorosa • RMN • Visualiza roturas pequenas e parciais • Factor de prognóstico: infilt. gorda e retracção do tendão Tratamento conservador Fisioterapia • Recupera amplitudes passivas (pré-operatórias) • Controle da dor • Recentragem da cabeça (por musc. secund.: g. peitoral, g. dorsal) • Reforço do deltóide Tratamento cirurgico Sutura da coifa (com acromioplastia) Nos idosos com objectivos antálgicos, enquanto nos jovens para melhoria de função. • Artroscópica – Preserva a integridade trapéziodeltóideia – Trata lesões intraarticulares – Reabilitação mais rápida • Cirurgia aberta – Especial/e em roturas extensas e com retracção do tendão Prognóstico • Favorável – Início > 65 anos – Início súbito (se nos jovens) – Lesão isolada supraespinhoso • Desfavorável – – – – Início progressivo Acid. de trabalho Extensão ant/post da lesão > 4 infiltrações