Revista Portuguesa de Cirurgia Ambulatória

Transcrição

Volume 10
Número 1
Dezembro 2009
ISSN 0874-8349
REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIA
REVISTA PORTUGUESA
DE CIRURGIA AMBULATÓRIA
SUMÁRIO
Unidade de Cirurgia de Ambulatório do Centro Hospitalar
Gaia/Espinho EPE
A segurança e o sucesso de 114 microdiscectomias lombares
realizadas em regime de ambulatório
Prática e segurança do Bloqueio Subaracnoideu em Cirurgia
Ambulatória - Inquérito Nacional
Abordagem das Náuseas e Vómitos no Pós-operatório
- Artigo de revisão
Volume 10 • Número 1 • Dezembro 2009
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10/01/12
16:48:47
Água,
o bem
essencial
à vida…
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
Chegou o Novo ZALDIAR
A resposta efervescente à dor.
EFE.
Frente a frente com a dor
GRUNENTHAL, S.A.
Rua Alfredo da Silva, 16
2610-016 Amadora - Portugal
Tel.: 214 726 300 / Fax: 214 710 910
NC 500 101 965 - Soc. Anónima,
Cap. Social 3.785.000 E
Mat. nº 6815 da C. Cons. Reg. Com.
Amadora - Portugal
NOME: ZALDIAR EFE 37,5 mg/325 mg, comprimidos efervescentes COMPOSIÇÃO: Cada comprimido efervescente contém 37,5 mg de cloridrato de tramadol e 325 mg de paracetamol. Excipientes: Cada
comprimido efervescente contém 7,8 mmol (ou 179,4 mg) de sódio (na forma de citrato monossódico, bicarbonato de sódio e sacarina sódica). Cada comprimido efervescente contém 0,4 mg de amarelo-sol
FCF. FORMA FARMACÊUTICA: Comprimido efervescente. INDICAÇÕES: ZALDIAR EFE está indicado para o tratamento sintomático da dor moderada a intensa. POSOLOGIA: Dose inicial de dois comprimidos
efervescentes. O intervalo entre as doses não deve ser inferior a seis horas. Dose máxima diária 8 comprimidos. Idade superior a 12 anos. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao cloridrato de tramadol,
paracetamol, amarelo-sol FCF ou a qualquer dos excipientes; Intoxicação aguda pelo álcool, medicamentos hipnóticos, analgésicos de acção central, opiáceos ou medicamentos psicotrópicos; Não deve ser
administrado a doentes em tratamento com inibidores da monoamino oxidase nem após as duas semanas depois da paragem do tratamento; Insuficiência hepática grave; Epilepsia não controlada por
tratamento; insuficiência respiratória grave; não está indicado como terapêutica de substituição em doentes dependentes de opiáceos. ADVERTÊNCIAS: Têm sido observadas convulsões em doentes predispostos e a receber tratamento com tramadol e/ou tratados com fármacos que podem diminuir o limiar convulsivo. Deve ser usado com precaução em doentes com dependência de opiáceos, com traumatismo
craniano, predispostos a convulsões, apresentando perturbações biliares, em estado de choque, com alteração da consciência de origem desconhecida, com problemas que afectam o centro respiratório ou a
função respiratória ou com aumento da pressão intracraniana. INTERACÇÕES: Inibidores da MAO não selectivos; Inibidores selectivos da MAO A; Inibidores selectivos da MAO B; Inibidores selectivos da
recaptação de serotonina, antidepressores tricíclicos, antipsicóticos, analgésicos de acção central ou anestésicos locais. Não se recomenda a utilização concomitante com agonistas/antagonistas dos opiáceos
(buprenorfina, nalbufina, pentazocina). EFEITOS INDESEJÁVEIS: Náuseas, tonturas e sonolência; confusão, alterações do humor, ansiedade, nervosismo, euforia, perturbações do sono; depressão, alucinações,
pesadelos, amnésia; dependência do fármaco; abuso; cefaleias, tremor; contracções musculares involuntárias, parestesias; convulsões, ataxia; visão turva; acufenos; arritmia, taquicardia, palpitações; hipertensão,
afrontamentos; dispneia; vómitos, obstipação, xerostomia, diarreia, dor abdominal, dispepsia, flatulência; disfagia, melenas; sudação, prurido; reacções dérmicas (por exemplo rash e urticária); alterações na
micção (disúria e retenção urinária), albuminúria; arrepios, dor torácica; elevação das transaminases; DATA DA REVISÃO DO TEXTO: Abril 2009. Medicamento Sujeito a Receita Médica. Grünenthal, S.A. R. Alfredo da Silva, 16 - 2610-016 Amadora. Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado. PVP 5,84 E
Reflexos Rápidos
com Suprane
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Controlo rápido e preciso da anestesia 4-6
Recuperação mais rápida e comprovada
dos reflexos protectores respiratórios 1
Tempo de recobro mais rápido 2, 7-10
Recuperação mais rápida das funções cognitivas 2, 7-10
Ref.BaxterPT:067/08 DataRef.BaxterPT12/2008
1-3
da anestesia por inalação, incluiam (incidência) = tosse 34% ; retenção da respiração 30%; apneia 15%; salivação,
laringospasmo, desnaturação da oxihemoglobina (3-10%).
1) DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO
SUPRANE 240 ml líquido para inalação para vaporização.
O desflurano não deve ser usado na indução da anestesia em doentes com risco de doença coronária ou em doentes em
que o aumento do ritmo cardíaco ou da pressão sanguínea sejam indesejáveis. Em doentes com doença coronária arterial é
importante manter a normal hemodinâmica para evitar a isquémia do miocárdio.
2) COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Cada frasco contém 240 ml de desflurano.
Foram observados náuseas e vómitos no período pós-operatório, sequelas comuns da cirurgia e anestesia geral, as quais
podem ser devidas ao anestésico inalado, a outros agentes administrados durante a operação ou no pós-operatório e à
resposta do doente à intervenção cirúrgica.
3) FORMA FARMACÊUTICA
Líquido para inalação por vaporização.
O desflurano não é recomendado para ser utilizado como um agente inalatório de indução em doentes pediátricos, devido à
ocorrência frequente de tosse, retenção da respiração, apneia, laringospasmo e aumento de secreções em crianças.
Tal como sucede com todos os outros anestésicos gerais, têm-se observado leucocitoses transitórias, mesmo na ausência de
stress cirúrgico.
4) INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS
O desflurano está indicado como um agente inalatório para a indução e manutenção da anestesia em adultos e para a
manutenção da anestesia em crianças. O desflurano não é recomendado na indução da anestesia em pediatria.
5) POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO
Modo de administração
O desflurano é administrado por via respiratória. A administração de desflurano deve ser efectuada através de um vaporizador
especificamente concebido e destinado à utilização com o desflurano.
Pré-medicação
A pré-medicação deve ser selecionada de acordo com as necessidades individuais do doente. Os estudos até agora realizados
não mostraram um efeito da pré-medicação nas reacções do tracto respiratório associadas com a indução da anestesia por
inalação.
Posologia
A concentração alveolar mínima (CAM) do desflurano depende da idade do doente e os valores determinados são os
seguintes :
IDADE
0 – 1 ano
1 – 12 anos
18 – 30 anos
30 – 65 anos
Mais de 65 anos
* = 3 -12 meses
CAM 100% OXIGÉNIO
60% ÓXIDO NITROSO
8,95 – 10,65%
7,20 – 9,40%
6,35 – 7,25%
5,75 – 6,25%
5,17 +
– 0,6%
5,75 – 7,75% *
5,75 – 7,00% **
3,75 – 4,25%
1,75 – 3,25%
1,67 +
– 0,4%
** = 1 – 5 anos
Indução
A inalação de concentrações de 4-11% de desflurano conduzem ao estado anestésico cirúrgico em 2 a 4 minutos. Contudo,
nos ensaios clínicos foram utilizadas concentrações até 15%. Tais concentrações de desflurano vão diluir proporcionalmente a
concentração de oxigénio. Concentrações elevadas de desflurano podem induzir efeitos adversos nas vias respiratórias
superiores. Devem estar disponíveis equipamentos para administração de oxigénio e para reanimação. Pode haver um
período curto de excitação durante a indução da anestesia.
Utilização em crianças
O Suprane não é recomendado para indução da anestesia geral através de máscara em crianças, devido à alta incidência de
laringospasmo, aumento de secreções, retenção da respiração e tosse.
Manutenção
Os níveis cirúrgicos de anestesia podem ser mantidos com concentrações de 2-6% de desflurano se se utilizar
concomitantemente óxido nitroso.
Quando administrado com oxigénio ou ar enriquecido de oxigénio poderá ser necessária uma concentração de 2,5-8,5% de
desflurano. Embora tenham sido administradas concentrações até 18% de desflurano durante curtos períodos de tempo, se
forem utilizadas concentrações elevadas com óxido nitroso é importante assegurar que a mistura inalada contenha, no
mínimo, 25% de oxigénio.
Foi demonstrado que, à semelhança de outros agentes do mesmo tipo, a anestesia com o desflurano pode desencadear um
estado hipermetabólico ao nível da musculatura esquelética, que conduz ao aumento da necessidade de oxigénio e a um
síndroma clínico conhecido como hipertermia maligna (HM). O síndroma inclui sinais não especifícos tais como hipercápnia,
rigidez muscular, taquicárdia, taquipneia, cianose, arritmias, e instabilidade da tensão arterial e, um aumento geral do
metabolismo pode traduzir-se numa elevação da temperatura. O tratamento inclui a interrupção da administração dos
agentes desencadeantes, administração endovenosa de sódio dantroleno e medidas de suporte vital. A anestesia com o
desflurano desencadeou este efeito no homem, em alguns casos raros, não devendo o desflurano ser utilizado em doentes
com sensibilidade conhecida à HM.
8) INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERACÇÃO
Os relaxantes musculares vulgarmente utilizados são potenciados pelo desflurano. Nos doentes medicados com opiáceos,
benzodiazepinas ou outros sedativos, é necessário reduzir a dose de desflurano. Estas interacções são ilustradas adiante. Além
disso, como foi atrás ilustrado em “Posologia”, a administração concomitante de óxido nitroso diminui a concentração alveolar
mínima (CAM) de desflurano. Como os opiáceos podem causar depressão respiratória, devem tomar-se precauções quando
se usam em simultâneo com o desflurano.Relaxantes musculares não-despolarizantes e despolarizantes
As doses de pancurónio, atracúrio, suxametónio e vecurónio necessárias para causar 95% (DE95) de depressão na
transmissão neuromuscular, com diferentes concentrações de desflurano estão indicadas no Quadro I. Com a excepção do
vecurónio, estas doses são semelhantes para o isoflurano. O DE95 do vecurónio é 14% menor com desflurano do que com
isoflurano. Adicionalmente, a recuperação do bloqueio neuromuscular é mais longa com desflurano do que com isoflurano.
Não foram relatadas nos ensaios clínicos interacções clinicamente significativas com os relaxantes musculares vulgarmente
utilizados.
Quadro I - Dosagem (mg/kg) de relaxante muscular que causa 95% de depressão na transmissão neuromuscular.
Concentração
de desflurano
Pancurónio
Atracúrio
0,65 CAM/60%
N2O/O2
0,026
0,133
*ND
*ND
1,25 CAM/60%
N2O/O2
0,018
0,119
*ND
*ND
1,25 CAM/O2
0,022
0,120
0,360
6) CONTRA-INDICAÇÕES
O desflurano não deve ser utilizado nos casos em que esteja contra-indicada a anestesia geral. O desflurano está também
contra-indicado nos casos de hipersensibilidade a agentes halogenados e em doentes com susceptibilidade genética ou
antecedentes de hipertemia maligna.
Em doentes com doença coronária arterial, a manutenção da normal hemodinâmica é importante para evitar a isquémia do
miocárdio.
O desflurano não deve ser utilizado na indução da anestesia em doentes com risco de doença coronária ou em doentes em
que o aumento do ritmo cardíaco ou da pressão sanguínea sejam indesejáveis.
O desflurano não deve ser usado em doentes que após uma prévia administração de anestésicos halogenados sofreram uma
disfunção hepática, febre inexplicada ou leucocitose.
7) EFEITOS INDESEJÁVEIS
Tal como sucede com todos os anestésicos inalatórios potentes, o desflurano pode causar hipotensão dependente da dose.
Foi também observada depressão respiratória dependente da dose.
Efeitos secundários dependentes da dose:
- Queda da pressão arterial.
- Depressão respiratória.
- Aumento da circulação cerebral que pode dar origem a aumento da pressão cerebral.
- Perturbações do ritmo cardíaco (taquicárdia).
- Isquémia do miocárdio.
Efeitos secundários não dependentes da dose:
- Aumento da salivação, especialmente em crianças.
- Tosse.
- Espasmos dos brônquios e da laringe.
- Náuseas e/ou vómitos.
- Leucocitose transitória.
- Hepatite.
Em ensaios clínicos com doentes adultos (N=370), os efeitos adversos associados ao desflurano, quando usado para indução
Referências: 1.McKay RE et al.Anesth Analg 2005;100(3):697-700. 2.Tang J et al.Anesth Analg 2001;92:95-9.
3.Song D et al.Anesth Analg 2002;94:60-64. 4.Yasuda N et al.Anesthesiology 1991;74:489-498. 5. Yasuda N
et al.Anesth Analg 1991;73:316-324. 6.Eger EI II et al.The Pharmacology of Inhaled Anesthetics. Ed:Edmon
I Eger II. 4th edition, 2007, p46. 7.Saros GB et al.Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:549-552.
8.Gupta A et al.Anesth Analg 2004;98:632-41. 9.Mahmoud NA et al.Anaesthesia 2001;56:171-182.
10.Eshima R et al.Anesth Analg 2003;96:701-705.
Vecurónio
0.019
*ND = não disponível
Opiáceos e benzodiapezinas
Em doentes anestesiados com diferentes concentrações de desflurano e a quem foram administradas doses crescentes de
fentanil, verificou-se uma redução acentuada da quantidade de anestésico necessária ou da CAM. Com a administração de
doses crescentes de midazolam por via endovenosa, verificou-se uma pequena redução na CAM. Os resultados estão
descritos no Quadro 2. Estas reduções na CAM são semelhantes às verificadas com o isoflurano. É de esperar que outros
opiáceos e sedativos tenham uma influência semelhante na CAM.
Quadro 2 – Desflurano 0,6-0,8 CAM/O2
Se for necessário obter um maior relaxamento, podem ser utilizadas doses suplementares de relaxantes musculares.
Posologia em caso de insuficiência renal e hepática
Foram utilizadas concentrações de 1-4% de desflurano em óxido nitroso/oxigénio em doentes com insuficiência renal crónica
ou insuficiência hepática e durante a cirurgia de transplante renal. Devido ao escasso metabolismo não é de esperar que seja
necessário um ajuste de dose em doentes com insuficiência renal e hepática.
Suxametónio
Ausência de fentanil
Fentanil (3 ug/kg)
Fentanil (6 ug/kg)
Ausência de midazolam
Midazolam (25 ug/kg)
Midazolam (50 ug/kg)
*% CAM
6,33-6,35
3,12-3,46
2,25-2,97
5,85-6,86
4,93
4,88
% de redução da CAM
46-51
53-64
15,7
16,6
* Inclui valores para as idades entre 18 e 65 anos
9) ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO
O desflurano só deve ser administrado por pessoal com prática em anestesia geral e utilizando um vaporizador
especificamente concebido e destinado ao uso com este anestésico. Devem estar reunidas as condições para manutenção de
uma via respiratória canalizada e aplicação imediata de respiração assistida, enriquecimento de oxigénio e ressuscitação
cardiocirculatória. A hipotensão e a depressão respiratória aumentam com o aprofundamento da anestesia.
O desflurano não é recomendado para ser utilizado como um agente inalatório de indução nos doentes pediátricos, devido à
ocorrência frequente de tosse, retenção da respiração, apneia, laringospasmo e aumento de secreções em crianças.
O desflurano, tal como outros anestésicos voláteis, pode aumentar a pressão do líquido cerebroespinal ou a pressão
intracraniana em doentes com lesões ocupando espaço. Em tais doentes, o desflurano deve ser administrado a 0,8 ou menos
da Concentração Alveolar Mínima, e em conjugação com uma indução barbitúrica e hiperventilação (hipocapnia) no período
que antecede a descompressão craneana.
A utilização de desflurano em doentes hipovolémicos, hipotensos e debilitados não foi amplamente estudada. À semelhança
de outros anestésicos inalatórios potentes, recomenda-se uma menor concentração quando utilizado nesses doentes.
O desflurano demonstrou ser um potencial desencadeador de hipertermia maligna. Se ocorrer hipertermia maligna, deve-se
administrar sódio dantroleno para reverter esta hipertermia. O desflurano não deve ser administrado a doentes que se saiba
serem sensíveis à hipertermia maligna.
Devido a experiências limitadas nas operações obstétricas, o desflurano não pode ser recomendado para este tipo de cirurgia.
O desflurano não deve ser administrado a doentes com predisposição para desenvolver broncoconstrição, uma vez que pode
ocorrer broncospasmo.
Existe uma experiência limitada do uso em anestesias repetidas para se poder recomendar a sua utilização. Tal como com
todos os anestésicos halogenados, as anestesias repetidas num curto período de tempo devem ser consideradas com
precaução. Tal como com outros anestésicos halogenados, o desflurano pode causar hepatite de hipersensibilidade em
doentes que tenham sido sensibilizados por exposição prévia a anestésicos halogenados.
Medicamento sujeito a receita médica restrita
Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado
Baxter Médico-Farmacêutica, Lda.
Sintra Business Park - Zona Industrial
da Abrunheira, Ed. 10 - 2710-089 Sintra
Telf.: 21 925 25 00 | Fax: 21 915 82 09 | www.baxter.pt
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Volume 10
Número 1
Dezembro 2009
ISSN 0874-8349
Índice
Ficha Técnica
Editorial
Editores-chefes
Dra. Paula Sá Couto
Dr. Manuel Seca
Paula Sá Couto
9
Editores Associados
Dr. Paulo Lemos
Dr. Silvestre Carneiro
Unidade de Cirurgia de Ambulatório do Centro Hospitalar Gaia/Espinho EPE
Ana Marcos, Laura Macedo, Ana Sá
A Segurança e o Sucesso de 114 Microdiscectomias Lombares realizadas em
regime de Ambulatório.
11
17
P. Lemos, S. Fontes, R. Pedrosa, S. Sousa, R. Rangel
Prática e Segurança do BSA em Cirurgia Ambulatória - Inquérito Nacional
Fátima Cruz, Paulo Lemos
Abordagem das Náuseas e Vómitos no Pós-operatório
Rita Poeira, Helena Filipe, Alice Fernandes, Luísa Severina, Cristina Romão,
José Silva Pinto, Francisco Matos, Manuela Botelho
23
33
VI Congresso Nacional de Cirurgia Ambulatória
39
Agenda
41
Normas de Publicação
43
Conselho Científico
Dr. Acácio Pimentel Serra
Dra. Ana Margarida Regalado
Dr. António Meireles
Dr. Artur Santos Costa
Dra. Beatriz Craveiro Lopes
Dr. Carlos Couceiro
Dr. Carlos Guinot
Dr. Carlos Santos
Eng. Dias da Silva
Prof. Estima Martins
Dr. Eurico Alves
Enf. Fátima Malafaia
Dr. Fernando Martinho
Dr. Fernando Reis Lima
Prof. Gentil Martins
Prof. João Bernardes
Enf. Jorge Rola
Prof. Jorge Tavares
Prof. José Amarante
Dr. José Soares
Dr. Luís Pisco
Dra. Manuela Lanhoso
Dra. Margarida Bentes
Dra. Maria Angélica Almeida
Dr. Ochoa de Castro
Dr. Paulo Domingues
Dr. Paulo Salgado
Dr. Rui Lemos
ISSN 0874-8349
Tiragem 1000 exemplares
Publicação periódica, propriedade e administração
da Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória
Depósito legal nº 161453/01
Manuscritos para publicação e correspondência
devem ser dirigidos a um dos editores-chefe para:
Serviço de Anestesiologia, Largo Prof. Abel Salazar
4099-001 Porto - Telefone/Fax 222 077 549 ou
E-mail: [email protected]
Preço avulso €5
Distribuição gratuita aos sócios da APCA
Execução gráfica: Multitema
Paula Sá Couto - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 9-10
EDITORIAL
9
Paula Sá Couto
Caros colegas:
É com bastante orgulho que editamos o 10º Volume da Revista Portuguesa de Cirurgia Ambulatória, publicação oficial da Associação
Portuguesa de Cirurgia Ambulatória (APCA). Agora com uma imagem renovada e à qual se pretende associar a ideia e a certeza de uma
evolução constante da nossa associação. O tempo decorrido desde o inicio da fundação da APCA (1998) até ao momento actual foi de
inúmeras propostas e actividades inovadoras no apoio e desenvolvimento à prática da Cirurgia Ambulatória em Portugal.
A APCA tem trabalho reconhecido quer em Portugal, quer a nível internacional, sendo um dos membros mais activos na Associação Internacional
de Cirurgia Ambulatória. A APCA viu o seu trabalho finalmente reconhecido pelas entidades governamentais, com a atribuição do título de
Pessoa Colectiva de Utilidade Publica, no qual se podem rever todos aqueles que participam activamente neste projecto. Com esta distinção
encontra-se também facilitado o apoio à APCA por outras entidades, permitindo-lhes enquadrar as suas participações na Lei do Mecenato.
Concretizando, no ano de 2009 e na continuidade dos anos anteriores, a APCA contribuiu de forma inequívoca para o desenvolvimento
da CA através da sua participação no projecto da Comissão Nacional de Desenvolvimento da Cirurgia Ambulatória (CNADCA), que deu
origem à execução e viabilização de inúmeras propostas pelo Ministério da Saúde. Realço entre várias medidas, a possibilidade de inclusão
na cirurgia de ambulatório da quase totalidade dos procedimentos cirúrgicos, deixando apenas a critérios clínicos a decisão da aceitação
neste regime cirúrgico. Este aspecto vai de encontro ao reestruturar do pensamento clínico em CA: em vez de nos interrogarmos “Se
podemos realizar esta cirurgia em regime de ambulatório?”,devemos procurar a inversão da questão,:“Que contra-indicação tem esta cirurgia
(ou este doente), para que tenha que ser realizada em regime de internamento?”
Também não posso deixar de salientar o papel central deste documento na promoção da qualidade, através da adopção de critérios básicos,
desejáveis e indispensáveis ao desenvolvimento de programas de CA para as instituições que se propõem criar novas unidades. Não se
trata de crescer de qualquer modo, mas de aumentar a percentagem de CA em Portugal com qualidade. O documento ministerial pode ser
consultado na sua íntegra na nossa página web.
O projecto da CNADCA visava que em 2009 a cirurgia ambulatória perfizesse um total de 50 % da cirurgia programada, número este, que
não estará muito desfasado da realidade. A APCA, durante o ano de 2010, irá proceder ao V Inquérito Nacional, actualizando a sua Base de
Dados. Este trabalho permitirá ter números fiáveis da produção cirúrgica nacional em regime de ambulatório e servirá para monitorizar as
alterações efectuadas pelo Ministério da Saúde neste âmbito.
A actividade da APCA estende-se a nível internacional e, como exemplo, reúne-se a 8 de Maio em Lisboa a Assembleia-Geral da Associação
Internacional de Cirurgia Ambulatória, liderada agora por um português. Nesta reunião, discutir-se-ão as novas iniciativas da associação, com
destaque para a criação de “guidelines” e o desenvolvimento de projectos Internacionais multicêntricos que, a seu tempo, nos irão envolver a todos.
A Comissão Europeia está também atenta a esta actividade, tendo convidado um grupo de peritos, entre os quais membros da nossa
associação, para o desenvolvimento de indicadores clínicos em vários países da Europa que irão permitir o benchmarking e uma estratégia
de melhoria de qualidade através de estabelecimento de objectivos-alvo a atingir.
Este ano, de 10 a 12 de Maio realizar-se-á o VI Congresso Nacional de Cirurgia Ambulatória, que decorrerá em Beja. O congresso
reunirá todos os participantes da CA e contará com a presença de vários convidados estrangeiros, que quer pela sua “expertise” cientifica em
áreas chave da CA, quer também pela sua experiência europeia, enriquecerão o programa científico. Como temas principais do congresso
teremos: a reflexão sobre a realidade portuguesa da CA, a organização de programas para centros de baixa vs. grande dimensão populacional,
a optimização de programas sem pernoita hospitalar vs programas de 23 horas, uma abordagem aos sistemas de avaliação em saúde, e
discussão de novos desafios como a cirurgia da obesidade mórbida em CA. Mais uma vez contamos com uma elevada e activa participação
de toda a comunidade médica dedicada à CA.
10
Paula Sá Couto - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 9-10
As UCA continuam a desenvolver-se de forma acelerada no país e neste número apresentamos, à semelhança de anteriores, uma das mais
recentes UCA, onde se descreve a sua organização e já os seus indicadores clínicos, apesar de contar apenas 16 meses de existência. Esta
unidade cumpre todos os requisitos que a CNADCA propôs no seu documento.
A selecção de doentes e de procedimentos cirúrgicos estão directamente relacionados com o sucesso dos programas de CA. Apresentamos
dois artigos que mostram “o que fazemos e como”, com a apresentação de resultados e de complicações. Um demonstra a segurança do BSA
que nos permite alargar o leque de doentes a incluir num programa de CA, e o outro refere-se a uma cirurgia ainda com pouca expressão
na CA nacional (Discectomias), mas com resultados sobreponíveis a outros centros cirúrgicos internacionais.
Apresentamos também um artigo de Revisão útil a todos, uma vez que as NVPO são uma das causas mais frequentes quer de internamento
não programado como de insatisfação dos doentes.
As normas de publicação foram alteradas de forma a agilizar o envio de artigos. A edição da revista convida toda a comunidade dedicada
à Cirurgia Ambulatória a participar através do envio de trabalhos originais que posteriormente serão analisados pelo corpo redactorial.
Ana Marcos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 11-15
UNIDADE DE CIRURGIA DE
AMBULATÓRIO DO CENTRO
HOSPITALAR GAIA/ESPINHO EPE
11
Ana Marcos*
Laura Macedo**
Ana Sá***
CENTRO HOSPITALAR GAIA/ESPINHO EPE
AMBULATORY SURGERY UNIT
Resumo
Neste artigo os autores descrevem a Unidade de Cirurgia de Ambulatório (UCA) do Centro Hospitalar de Gaia/Espinho EPE, nomeadamente
no que diz respeito aos aspectos organizativos, infra-estruturas, recursos humanos, horário de funcionamento, procedimentos cirúrgicos,
circuito do doente. Apresentam ainda o seguimento pós-operatório, a casuística e os indicadores clínicos avaliados nos primeiros 14 meses
de funcionamento da Unidade.
Palavras Chave
gaia hospital; cirurgia de ambulatório; modelo organizacional;
recursos humanos; indicadores clínicos
Summary
In this article the authors want to present the Ambulatory Surgery Unit of Gaia Hospital, concerning its organization, physical structure, staff,
schedule, kind of procedure and patient’s circuit. They also present post-operative follow-up policies and which clinical data and clinical
indicators were evaluated in 14 month period.
Keywords
gaia hospital; ambulatory surgery; organizational model; staff; clinical indicators
INTRODUÇÃO | A actividade cirúrgica em regime de ambulatório
A prestação de cuidados eficientes, centrados no utente é o objectivo
no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho E.P.E., encontra-se
primordial da cirurgia de ambulatório.
dispersa nas três Unidades do Centro Hospitalar.
Na Unidade III (localizada na cidade de Espinho), foi adaptada uma
ENQUADRAMENTO DA CIRURGIA DE AMBULATÓRIO | Define-se
área destinada exclusivamente à cirurgia de ambulatório, designada
como cirurgia de ambulatório de acordo coma Portaria nº 132/2009,
como Unidade de Cirurgia de Ambulatório (UCA) com início de
de 30 de Janeiro: Intervenção cirúrgica programada realizada sob
actividade em 8 de Setembro de 2008. Em Abril de 2008, foi nomeada
anestesia geral, loco-regional ou local que, embora habitualmente
a Direcção da Unidade de Cirurgia de Ambulatório, composta por
efectuada em regime de internamento, pode ser realizada em
uma Directora e duas Assessoras.
instalações próprias, com segurança e de acordo com as actuais
A UCA é considerada no actual regulamento Interno do Centro
legis artis, em regime de admissão e alta no período máximo de
Hospitalar como uma Unidade de Apoio Técnico e tem uma
vinte e quatro horas.
actividade transversal a todas as especialidades cirúrgicas. Os serviços
De acordo com a mesma portaria os actos cirúrgicos dividem-se
cirúrgicos com actividade na UCA nomearam um interlocutor e
dois tipos:
responsável para a área da cirurgia de ambulatório, de forma a
um ou mais actos operatórios, com o
facilitarem a articulação dos serviços.
mesmo objectivo terapêutico e ou diagnóstico, realizado(s) por
É objectivo do Centro Hospitalar o aumento da actividade
cirurgião(ões) em sala operatória, na mesma sessão, sob anestesia
cirúrgica em regime de ambulatório nas diferentes especialidades
geral, loco-regional ou local, com ou sem presença de anestesista;
e a uniformização dos procedimentos na cirurgia de ambulatório,
intervenção cirúrgica com valor inferior a 50 k,
independentemente do local do Centro Hospitalar onde se realize
conforme tabela da Ordem dos Médicos.
a intervenção.
O crescimento da cirurgia de ambulatório a que temos assistido
* - Anestesista e Assessora Técnica da UCA;
** - Enfermeira Chefe e Assessora Técnica da UCA;
*** - Administradora Hospitalar e Directora da UCA
12
a nível mundial, está associado a um conjunto de vantagens em
destinado à sua direcção.
relação à cirurgia convencional (com internamento) apresentadas
No exterior tem espaço próprio de parqueamento destinado à carga
na bibliografia e revistas no Relatório Final da CNADCA apresentado
e descarga dos doentes de cirurgia de ambulatório.
em Outubro de 2008 que incluem vantagens clínicas, organizativas,
Apresenta um circuito circular para o utente (não havendo
sociais e económicas.
cruzamento de doentes operados e não operados) e com a
possibilidade de circuito independente para o grupo pediátrico.
ACTIVIDADE DE CIRURGIA DE AMBULATÓRIO NO CENTRO
HOSPITALAR DE GAIA/ESPINHO EPE | A actividade cirúrgica
Figura 1 | Circuito do doente na UCA
em regime de ambulatório é realizada na UCA, onde operam as
Chick-in
(enfermagem/médico)
especialidades de Cirurgia Geral, Cirurgia Vascular, Cirurgia Plástica,
Neurocirurgia, ORL, Cirurgia Pediátrica, Urologia e Ortopedia.
Sala de preparação
(punção venosa,
pré-medicação)
Admissão
(secretariado)
O serviço de Oftalmologia dispõe de um Bloco próprio integrado no
espaço físico do serviço, situado na Unidade I do Centro Hospitalar.
Este serviço realiza desde 1994 a quase totalidade das intervenções
Sala
Operatória
Domicílio
cirúrgicas em regime de ambulatório. Os procedimentos mais
frequentes realizados com alta até ás 20 horas do dia da intervenção
Gabinete
de alta
incluem a cirurgia de catarata, cirurgia de estrabismo, introdução de
lente fáquica, injecções intra-oculares, cirurgias palpebrais (chalásios,
Fase
recuperação I
Fase
recuperação II
quistos…), cirurgia de pterigio e algumas situações de vitrectomias
posteriores e descolamentos de retina. De salientar que nos últimos
14 meses esta especialidade operou um total de 5321 doentes,
RECURSOS HUMANOS E PROCEDIMENTOS EFECTUADOS NA
contribuindo para a taxa crescente de ambulatorização do Centro
UCA | Tratando-se de um espaço físico destinado exclusivamente à
Hodspitalar.
cirurgia de ambulatório tem a vantagem de dispor de recursos de
Na Unidade II do Centro Hospitalar operam em regime de
pessoal de enfermagem, administrativos e auxiliares exclusivos e
ambulatório as especialidades de Ginecologia e Cirurgia Pediátrica.
permanentes, que facilita a humanização e dos cuidados assim como
a regularidade dos procedimentos e práticas instituídas.
ESPAÇO FISICO E CIRCUITO DO DOENTE NA UCA | A Unidade de
Os recursos médicos (cirurgiões e anestesistas) não são exclusivos da
Cirurgia de Ambulatório (UCA) está instalada no piso I da Unidade
Unidade, sendo a sua marcação da responsabilidade dos respectivos
III, localizada na cidade de Espinho e é uma área exclusiva para a
Serviços, havendo a preocupação por parte das Direcções de
cirurgia de ambulatório.
Serviço da marcação de um número restrito e rotativo de médicos,
A implementação de uma Unidade de Cirurgia de Ambulatório
permitindo a regularidade de metodologia e de procedimentos. Por
satélite em relação à principal Unidade do Centro Hospitalar, não
se tratar de uma Unidade satélite com as características definidas está
dispondo de serviço de internamentos nem de urgência no mesmo
assegurada a presença de um médico com formação em emergência
espaço físico, requereu a avaliação cuidadosa de toda a metodologia
durante todo o período de funcionamento da Unidade sendo, por
e procedimentos para que os cuidados prestados ao utente
regra, um médico anestesista.
pudessem manter os mesmos padrões de segurança e qualidade.
Actualmente são realizadas no período da manhã, das 8 ás 14
A UCA dispõe de duas salas operatórias, um espaço de recobro,
horas, intervenções cirúrgicas com necessidade de presença física
destinado à fase de recuperação I, para uma capacidade de quatro
de anestesista. No período da tarde são realizadas intervenções
camas para adultos e cinco para a população pediátrica. Um espaço
(pequena cirurgia) sem necessidade de presença física de anestesista
de recobro II com capacidade para 12 doentes, um gabinete de alta
na sala.
e um espaço preparado para pernoita hospitalar com capacidade
Desde há dois meses foi iniciada actividade cirúrgica no período
de oito camas. Apresenta uma área de admissão que inclui o
da tarde, nas duas salas de bloco sendo actualmente ocupada com
secretariado, sala de espera, sala de avaliação pré-operatória imediata
doentes da Cirurgia Geral e operados doentes com alta na manhã
(check-in) e área preparada para a preparação do doente. A área
seguinte.
de vestiários integra espaços separados para adultos masculinos,
adultos femininos e para pediatria.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS CIRURGIA DE AMBULATÓRIO
Dispõe de um gabinete para consulta de anestesia e um para
REALIZADOS |
consulta de enfermagem e colheita de sangue para estudo préoperatório, uma sala de pensos e um espaço físico administrativo
- Hérnia inguinal
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- Hérnia umbilical e da parede abdominal
- Quisto sacro-coccígeo
- Descompressões nervosas do membro superior e inferior
- Cir. Tecidos moles
- Correcção de contracturas
- C. C de fissura
- Quistos sinoviais
- C.C de fistula anal
- Extracção de material de osteossíntese
- Hemorroidectomia
- Exerese de adenopatias
A distribuição actual dos tempos operatórios pelos serviços
- Nódulos da mama
cirúrgicos é a seguinte:
- Colecistectomia Laparoscópica
- Cir. Tiróide (lobectomias)
- Fistulas arterio - venosas
- Cir. de varizes
- C.C de fimose
Figura 2 | Distribuição das especialidades no bloco operatório
Segunda-feira
Terça-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
SALA A
SALA B
C. Geral (M+ T)
C. Pediátrica
C. Plástica
Urologia
Ortopedia
C. Geral (M+T)
C. Vascular
Estomatologia/ORL
C. Geral
Neurocirurgia
- C.C de hidrocelo
- C.C de varicocelo
CRITÉRIOS DE SELECÇÃO E PREPARAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA |
- Vasectomia
A segurança do acto cirúrgico realizado em cirurgia de ambulatório
- C. de incontinência urinária
implica a selecção cuidadosa dos doentes e dos procedimentos a
- C. quisto do epididimo
efectuar.
- Biopsias prostáticas
Essa rigorosa selecção permite, assegurar a segurança dos
- Orquidopexia
doentes, minimizar possíveis complicações peri-operatórias, evitar
- Correcção de Dça. Peyronie
cancelamentos de última hora, fornecer atempadamente informação
- Lesões uretrais
aos doentes e esclarecer dúvidas.
Com o intuito de uma preparação adequada dos doentes foi criada
- Blefaroplastia
em Setembro de 2008 a consulta de anestesia realizada na UCA a
- Lipoaspirações localizadas
funcionar nas tardes de 2ª a 5ª feira e a par desta é realizada a consulta
- Redução mamária
de ensino de enfermagem, que inclui uma visita às instalações da
- C.C de mamilos invertidos
Unidade. Até ao actual momento foram avaliados na consulta mais
- C.C de cicatrizes pós redução mamária
de 50 % dos doentes operados na UCA, sendo nosso objectivo a
- Excisão de lesões cutâneas, com reconstrução local
avaliação por anestesia a totalidade dos doentes intervencionados.
- Retalhos locais
Estão definidos os critérios sócio-geográficos, clínicos e cirúrgicos
- Enxertos cutâneos
para a cirurgia de ambulatório.
- Descompressão nervos (túnel cárpico, Quervain..)
No caso do doente cumprir os critérios para cirurgia ambulatória
- C.C de contracturas (S. Dupuytrain, Cicatrizes…)
o estudo pré-operatório protocolado é pedido pelo médico que
- Quistos sinoviais
inscreve o doente, com a possibilidade de ser na sua totalidade
realizado na UCA no mesmo dia da consulta de anestesia e de
- Meringotomias
enfermagem, minimizando assim as deslocações do doente ao
- Adenoidectomias
hospital. Esta metodologia tem-se mostrado uma mais valia e é
- Amigdalectomias
valorizado pelos doentes.
Na consulta de anestesia e de ensino de enfermagem é fornecida
- Extracções dentárias
ao utente informação verbal e escrita sobre os cuidados pré-
- C.C de quistos
operatórios e recomendações gerais para o pós-operatório, que
- Lesões da cavidade oral
incluem indicações simples e claras sobre os comportamentos a
adoptar antes, no dia e depois da cirurgia e adaptados para o grupo
- Procedimentos minimamente invasivos para tratamento da dor
- Tratamentos de Radiofrequência
- Nucleoplastias
- Cirurgia de nervos periféricos
pediátrico e adulto.
14
FLUXOGRAMA DO UTENTE PARA CIRURGIA DE AMBULATÓRIO
com um adulto responsável.
NA UCA |
Uma parte importante do apoio pós-operatório imediato ao doente
é assegurada pela possibilidade de comunicação telefónica, o doente
Figura 3 | Fluxograma pré-operatório
Consulta de Cirurgia
Cirurgia de
Ambulatório
tem acesso a um número de telefone disponível 24 horas /dia, através
Cirurgia
Convencional
- Critérios Cirúrgicos
- Critérios Clínicos
- Critérios Sócio-demográficos
- Consentimento informado
- Pedido de Exames complementares protocolados
- Inscrição para Cirurgia de Ambulatório
Unidade de Cirurgia de Ambulatório
Secretariado
Confirmação telefónica
da marcação com o
doente (48 horas)
Validação do plano
operatório com a
especialidade se
necessário
Marcações (para dia único)
- Exames complementares
- Consulta de anestesia
- Consulta de enfermagem
OK
Cirurgião interlocutor
do qual depois da intervenção pode contactar um profissional para
conselho ou orientação.
Ás 24 horas de pós-operatório é realizado pelo enfermeiro da UCA
o contacto telefónico para todos os doentes. A taxa de contactos
telefónicos conseguidos ás 24 horas é até ao momento de 92%.
A avaliação da satisfação do utente é avaliada por inquérito a enviado
ao doente cerca de 30 dias da sua intervenção e que será remetido
pelo mesmo à UCA em envelope RSF nos 30 dias após a intervenção.
ASPECTOS ORGANIZATIVOS DA UCA | A UCA, tal como foi referido
é uma Unidade satélite, localizada a cerca de 15 Km da Unidade
Central, nesta Unidade não existem, serviço de urgência nem serviço
- Gestão de lista de inscritos
- Gestão dos tempos cirúrgicos
- Marcação da cirurgia 10 dias antecedência
- Convocação do doente
de internamento, sendo que para que os procedimentos possam ser
realizados com segurança foram elaborados protocolos de actuação
e requisitos que incluem:
RECOMENDAÇÕES DE ALTA E APOIO APÓS A ALTA | No sentido
- Profissionais de enfermagem com SIV
de informar e preparar os doentes que são intervencionados em
- Profissionais Médicos de apoio com SAV
cirurgia de ambulatório está disponível o guia do utente que contém
- Equipamento de Emergência e Reanimação de adulto e
orientações básicas dirigidas ao doente sobre o que fazer antes e
pediátrico
após a intervenção cirúrgica
- Material para via aérea difícil
As especialidades cirúrgicas colaboraram na elaboração de um
- Consulta de anestesia nas instalações da UCA
folheto informativo (complementar da nota de alta) onde são
- Critérios de admissão
referidos os cuidados pós-operatórios e as principais complicações
- Protocolo de Tratamento de Dor (recobro I, Recobro II e
associadas a cada intervenção realizada.
O guia é entregue pelo enfermeiro da UCA, após o doente apresentar
critérios de alta e a par das informações verbais fornecidas na
presença do cuidador adulto responsável.
domicilio)
- Protocolo de prevenção e tratamento de náuseas e
vómitos
- Protocolo para situações de necessidade de transferência
Os doentes têm alta, após validação dos critérios de alta por um
de doentes para a Unidade I (internamento imprevisto ou
médico e mediante uma avaliação clínica objectiva, conduzida
complicação anestésica ou cirurgia, incumprimento dos
segundo os critérios do Postanesthesia Discharge Scoring System
critérios de alta)
(PADSS), considerando os sinais vitais, a actividade apresentada,
- Critérios de alta para o domicilio
e avaliação de náuseas, vómitos, dor e hemorragia. São avaliados
- Normas e Orientações para a Cirurgia de Ambulatório no
também a capacidade de micção espontânea e tolerância alimentar.
Centro Hospitalar – documento em fase de aprovação no
No grupo pediátrico são usados os critérios de alta de acordo com
Conselho de Administração
prática do Children´s National Medical Center.
A alta hospitalar tem em conta o grau de confiança do doente e
DISPONIBILIDADE DE MEIOS DE DIAGNÓSTICO E
cuidador, em caso algum o doente deve sentir que a alta é precoce
TERAPÊUTICA NA UCA |
ou sentir receio ou dúvidas no momento da saída da Unidade.
A medicação analgésica e anti-emética é cedida gratuitamente
- Disponibilidade de laboratório das 08 ás 20 H,
com capacidade para:
ao utente de acordo com a legislação em vigor, em embalagem
• Hemograma com plaquetas
própria contendo o número de comprimidos previstos até 5 dias
• Bioquímica (com proteínas, albuminas, f. renal, f. hepática,
de tratamento e de acordo com o protocolo de dor pós-operatória
ionograma, glicemia)
no domicílio, aprovado pela Comissão de Farmácia.
• Marcadores de isquemia do miocárdio
O acompanhamento do doente até à viatura no local de carga é
• Estudo da coagulação com D-Dimeros
efectuado por uma auxiliar de acção médica da UCA, juntamente
• Gasometria arterial;
- Disponibilidade durante 24 horas de gasometria arterial com:
15
*No calculo da taxa de cancelamentos na UCA não foram
• Hemoglobina e hematócrito,
incluídos os doentes da Cirurgia Pediátrica por esta especialidade
• Ionograma,
operar em regime de ambulatório um grande número de doentes
• Glicemia,
fora da UCA e o actual sistema informático não permitir identificar
• Lactatos;
o local onde a intervenção cirúrgica foi cancelada. As duas causas
- Disponibilidade de Electrocardiografo 24 horas;
mais frequentes de cancelamento de intervenção agendada
- Disponibilidade de Rx Pulmonar das 8 ás 20 horas;
foram, a falta do doente (22,7% dos cancelamentos) e a alteração
- Disponibilidade de ecografo.
do plano operatório (18,9% dos cancelamentos).
- Disponibilidade de sangue para transfusão em situações
de emergência. Os doentes submetidos a cirurgias com
COMENTÁRIO FINAL | A UCA do Centro Hospitalar de Gaia/
risco hemorrágico elevado fazem tipagem e reserva de uma
Espinho EPE, tem vindo a desenvolver a sua actividade de uma
Unidade de GR.
forma crescente e com aumento progressivo de intervenções
cirúrgicas mais diferenciadas.
ACTIVIDADE NOS PRIMEIROS 14 MESES FUNCIONAMENTO
Por se tratar de uma Unidade satélite apresenta algumas
DA UCA | A UCA iniciou a sua actividade em Setembro de 2008, com
vantagens que incluem a exclusividade do espaço e dos recursos
horário de funcionamento das 8 ás 20 horas. São realizadas cirurgias
de enfermagem, auxiliares e administrativos, a criação de um
com necessidade de anestesia até ás 14 horas e cirurgias sem a
ambiente calmo, tranquilo contribuindo para o bem estar do
presença de anestesista no período da tarde. Desde há dois meses à
doente e uma maior humanização dos cuidados. Estas vantagens
segunda-feira são efectuadas cirurgias com necessidade de anestesia
devem ser traduzidas numa maior eficácia operatória.
durante todo o dia, com pernoita dos doentes e alta na manhã seguinte.
Não podemos no entanto descurar as desvantagens deste tipo de
Apresentamos a estatística e indicadores clínicos dos primeiros
Unidades, a referir, o maior investimento inicial na readaptação das
catorze meses de actividade.
áreas e o aumento dos custos em equipamento, em pessoal e na
duplicidade das áreas cirúrgicas.
Figura 4 | Resultados
Certos de que temos ainda um longo caminho a percorrer
3461
2718
1854
4572
5315
1548
Nº intervenções realizadas
Nº doentes intervencionados
Nº pequenas cirurgias (Cirurgia Geral)
Total de doentes intervencionados na UCA
Total de cirurgias realizadas na UCA
Nº consultas de anestesia na UCA
para atingir níveis de cuidados de excelência, com aumento de
produtividade e de eficiência. A actual taxa de cancelamentos
e as suas principais causas traduzem ainda uma deficiente
organização e articulação dos serviços.
Esperamos continuar a trabalhar no sentido de melhorar o
Os indicadores clínicos são uma ferramenta fundamental para
nível de cuidados, com um trabalho centrado ao nível de cada
a avaliação dos cuidados prestados e para que possam ser
serviço cirúrgico a operar na UCA de forma a reduzir a taxa de
identificados os aspectos negativos a melhorar. Estes indicadores
cancelamentos e melhorar a eficiência dos cuidados.
não incluem a actividade da pequena cirurgia.
Outra área de intervenção prioritária, diz respeito aos Cuidados
Primários de Saúde de forma a melhorar a interligação com
Figura 5 | Indicadores clínicos
médico Assistente na preparação e informação pré-operatório
Internamentos não previstos
Nº
6
Complicação cirúrgica
5
Criança com más condições sociais
1
Complicação anestésica
0
Cancelamentos*
%
0,002
13,9
Re-admissão < 24 horas
4
Hemorragia pós-extração dentária
1
Hemorragia pós-fistula arteriovenosa
1
Hemorragia pós QSC
2
Mortalidade
0
0
Re-intervenções nas primeiras 24 H
2
0,0007
Hemorragia pós-hemorroidectomia
1
Hemorragia pós-fistula arteriovenosa
1
Re-intervenções > 24 H < 28 dias
4
Hemorragia pós-circuncisão
1
Infecção pós cirurgia de QSC
1
Hemorragia pós cirurgia de QSC
2
0,0014
0,0014
e melhorar os cuidados prestados ao utente no período pósoperatório.
P. Lemos - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 17-21
A SEGURANÇA E O SUCESSO DE 114
MICRODISCECTOMIAS LOMBARES
REALIZADAS EM REGIME DE
AMBULATÓRIO.
17
P. Lemos*
S. Fontes**
R. Pedrosa***
S. Sousa**
R. Rangel****
SAFETY AND SUCCESS OF 114 LOMBAR MICRODISCECTOMY
Resumo
Entre as múltiplas vantagens que se associam à prática da cirurgia em regime de ambulatório, contam-se entre outras, a redução do risco de
infecções nosocomiais, a mais rápida recuperação funcional dos doentes, e a redução de custos para o serviço nacional de saúde. Doentes
propostos para microdiscectomia lombar são excelentes candidatos para este tipo de programas cirúrgicos.
O objectivo deste estudo é avaliar a segurança e o sucesso deste procedimento para sensibilizar outros a aumentar a sua prática neste
regime cirúrgico. De Fevereiro de 2001 a Dezembro de 2008, foram submetidos de forma consecutiva a microdiscectomia lombar 114
doentes num programa de cirurgia em regime de ambulatório, sem pernoita hospitalar. Apenas seis doentes (5,3%) não tiveram alta, tendo
sido internados ao final do dia: dois por laceração dural, um por apresentar agravamento neurológico, um por referir dor intensa, um por
apresentar um quadro de náuseas e vómitos difícil de tratar, e um outro por razões de ordem social. Oito doentes (7%) referiram não estar
satisfeitos com a sua experiência cirúrgica, muito embora 95 doentes (83,3%) expressassem a intenção de repetir a sua cirurgia em regime
de ambulatório se tal voltasse a ser necessário.
Nos doentes adequadamente seleccionados a microdiscectomia lombar revelou tratar-se de um procedimento seguro e de elevado sucesso
quando realizada em regime de ambulatório.
Palavras Chave
anestesia ambulatória; cirurgia ambulatória; procedimentos cirúrgicos;
microdiscectomia lombar; morbilidade.
Summary
Reduce risk of nosocomial infections, faster functional recovery of patients and cost savings are amongst the most important advantages
associated to day surgery programmes. Patients undergoing lumbar microdiscectomy are excellent candidates for ambulatory surgery.
The goal of this study was to evaluate the safety and success of this surgical procedure in order to sensitize others to increase its practice
in a day surgery basis. From February 2001 to December 2008, 114 consecutive patients were entered in an ambulatory surgery without
extended recovery programme. Six patients (5.3%) were admitted from the day surgery unit: two patients with dural tears, one patient with
neurologic deficit, one patient with severe post-operative pain, one patient with post-operative nausea and vomiting, and one patient for
social reasons. Eight patients (7%) were not satisfied with their surgical experience, although 95 patients (83.3%) expressed the intention to
repeat their surgery on a day surgery basis if necessary.
In adequate selected patients lombar microdiscectomy seems to be a very safe procedure with high success when performed on a day
surgery basis.
Keywords
*
**
***
****
ambulatory anaesthesia; ambulatory surgery; surgical procedure; lombar microdiscectomy; morbidity.
- Chefe de Serviço de Anestesiologia – Centro Hospitalar do Porto (CHP)
- Interno Complementar de Anestesiologia do CHP
- Interno Complementar de Neurocirurgia do CHP
- Assistente Hospitalar Graduado de Neurocirurgia do CHP
Dr. Paulo Lemos
Serviço de Anestesiologia
Hospital Geral de Santo António
Largo Prof. Abel Salazar
4099-001 PORTO
E-mail: [email protected]
18
INTRODUÇÃO | As inúmeras vantagens que hoje se associam à
a operação na microdiscectomia lombar com foraminotomia, uni
cirurgia ambulatória (CA) aliadas ao significativo desenvolvimento
ou mesmo bilateral em alguns casos.
científico e tecnológico da anestesia e da cirurgia estão na base do
A UCA possui uma folha específica para registo de todos os casos
desenvolvimento e expansão crescentes deste tipo de programas em
clínicos realizados na Unidade, onde se recolhem dados demográficos
todo o mundo1. A criteriosa selecção de doentes e procedimentos
dos doentes, parâmetros cirúrgicos e anestésicos, assim como as
cirúrgicos2 estão directamente relacionados com o sucesso deste
complicações per e pós-operatórias registadas. A avaliação da dor pós-
tipo de projectos que assentam numa prática de elevada qualidade,
operatória registada inicialmente numa escala analógica visual de 0 a
segurança e conforto para os doentes. Condicionalismos vários
10 e transformada posteriormente numa numérica de 1 a 3 permite a
têm levado à procura contínua de incluir um número crescente
identificação de todos os casos em dor moderada (escala analógica
de doentes e procedimentos, aqueles com patologia associada
visual de 4 a 6 ou numérica igual a 2) ou severa (escala analógica visual
significativa e estes de maior complexidade técnica, de forma a
de 7 a 10 ou numérica igual a 3) que exigem intervenção terapêutica,
expandir ainda mais o âmbito da CA.
com tramadol, 100 mg, ev, diluídos em 100 ml de soro fisiológico
A discectomia lombar intervertebral é a intervenção neurocirúrgica
a 0,9%, ou tramadol mais fentanil (este em bolus ev fraccionados
mais frequente dos Estados Unidos da América, representando mais
de 25 ?g cada), respectivamente. Os doentes com escala visual
de 250 mil cirurgias / ano3-4. É hoje consensual ser a sua abordagem
analógica de 0 a 3 ou numérica igual a 1, apresentavam dor ligeira, e
por microcirurgia uma excelente alternativa à abordagem clássica,
não eram submetidos a qualquer terapêutica analgésica, a não ser a
podendo ser realizada com segurança e eficácia em regime de
definida prescrição analgésica pós-operatória habitual para todos os
ambulatório numa população criteriosamente seleccionada.
doentes sem contra-indicações, que consistiu na administração oral
O presente estudo tem assim por objectivo avaliar a segurança e
de paracetamol, 1 g, e ibuprofeno, 400 mg. Todos os episódios, ainda
o sucesso deste procedimento quando realizado em regime de
que esporádicos, de náuseas e vómitos foram registados, mesmo que
ambulatório para que outros se sintam sensibilizados e motivados
não exigissem intervenção terapêutica. Se necessário administrou-se
a incluir esta cirurgia nos seus programas de CA.
ondansetron, 4 mg, ev, como fármaco antiemético de resgaste.
MATERIAL E MÉTODOS | Estudo retrospectivo que procurou avaliar
RESULTADOS | Foram incluídos 114 doentes, dos quais 63 foram
todas as microdiscectomias lombares realizadas entre Fevereiro de
do sexo feminino (55,3%), com uma média de idade de 40,6 anos
2001 e Dezembro de 2008 na Unidade de Cirurgia Ambulatória
(intervalo entre 19 e 75 anos de idade). A duração média total da
(UCA) do Hospital Geral de Santo António, no Porto. Foram incluídos
intervenção foi de 147 min. (intervalo entre um mínimo de 75 min.
114 doentes, após criteriosa selecção, de acordo com as normas
e um máximo de 243 min.). A grande maioria dos doentes (91,2%)
definidas pelo Programa de CA da UCA. Os doentes foram admitidos
foi operada pelo mesmo neurocirurgião, Dr. Rui Rangel, enquanto a
às 8:00 horas do dia da cirurgia, na UCA, sendo posteriormente
responsabilidade anestésica se dividia por um grupo de diferentes
submetidos ao procedimento sob anestesia geral. Todos os doentes
anestesistas que fazem parte do grupo de anestesia ambulatória do
foram submetidos a um protocolo anestésico estandardizado, que
HGSA. Dos 114 doentes incluídos apenas 35 doentes (30,7%) teve
incluía uma indução anestésica endovenosa com midazolam, 1-2
consulta de anestesia na preparação pré-operatória do doente. A
mg, propofol, 2-3 mg/kg, atracúrio, 0,5 mg/kg, e fentanil, 3 ?g/kg. A
quase totalidade de doentes seleccionados foram classificados como
manutenção era feita na maioria das vezes com propofol em perfusão
ASA I ou II segundo a ASA (American Society of Anesthesiology)
endovenosa contínua, substituído a cerca de 10-15 minutos do fim
(Figura 1).
da intervenção por um agente inalatório de curta duração de acção,
sevoflurano ou desflurano, de forma a permitir um acordar mais
rápido dos doentes. Todos os doentes fizeram no intra-operatório
Figura 1 | Doentes de acordo com o estado físico, segundo a ASA
(American Society of Anesthesiology).
um plano analgésico que incluía para além do narcótico utilizado
ASA III
1%
(fentanil), paracetamol, 1 g, ev, e um anti-inflamatório não esteróide
(AINEs), ketorolac, 30 mg, ev, preferencialmente, ou parecoxib, 40 mg,
ev, quando aquele se encontrava contra-indicado. Procedia-se ainda
à administração de ropivacaína a 0,75%, na ferida operatória, para
prolongar o efeito analgésico o mais possível e aumentar o conforto
pós-operatório destes doentes. Administrou-se ainda em todos os
doentes, dexametasona, 5 mg, ev, e droperidol, 0,625 mg, ev, de forma
a reduzir a incidência de náuseas e vómitos no pós-operatório. Os
doentes foram posicionados na posição geno-peitoral, consistindo
ASA II
45%
ASA I
54%
19
Seis doentes (5,3%) não puderam ter alta para casa no final do dia,
a intenção de repetir a sua cirurgia em regime de ambulatório se tal
tendo ficado internados no Hospital. Metade dos casos teve origem
voltasse a ser necessário.
em causas cirúrgicas, conforme pode verificar-se no Quadro I.
DISCUSSÃO | O aumento da CA em todo o Mundo Ocidental em
Quadro 1 | Causas de admissão hospitalar.
Cirúrgicas
Anestésicas
Causas de Admissão
Perfuração da dura
resultado, por um lado, das inúmeras vantagens que lhe estão
Nº Doentes
2
%
1,7
Deficit neurológico prolongado
1
0,9
Dor severa
1
0,9
Náuseas e vómitos
1
0,9
1
0,9
aumentar a acessibilidade dos doentes a este tipo de programas
5,3
cirúrgicos.
Sociais
Total*
* Diz respeito ao total de doentes operados
associadas, por outro, em consequência de pressões economicistas,
tem levado à necessidade de se equacionar a oportunidade da
admissão de novos tipos de procedimentos cirúrgicos que permitam
Neste âmbito a microdiscectomia lombar, sendo a intervenção
De salientar a necessidade dum doente ficar internado por razões
neurocirúrgica mais frequente dos Estados Unidos da América3-4, e
de ordem social, por falta de apoio adequado no domicílio. O
muito provavelmente da maioria dos países europeus industrializados,
doente admitido por agravamento neurológico necessitou de
poderá ter um papel muito importante na sensibilização de
reintervenção cirúrgica urgente nas 8 horas seguintes à da cirurgia
especialistas em Neurocirurgia para o seu envolvimento em
para descompressão canalar. A doente teve apesar de longa,
programas de CA, na dinamização e optimização destes programas
uma significativa recuperação funcional. Os restantes doentes
no Serviço Nacional de Saúde (SNS), assim como no aumento da
tiveram todos eles alta no dia seguinte ao da cirurgia sem outras
acessibilidade de doentes com transtornos dos discos intervertebrais
intercorrências. Os doentes com laceração da dura foram admitidos
em programas cirúrgicos e a uma eventual redução da lista de
apenas por precaução, para melhor vigilância do pós-operatório
espera cirúrgica nesta área. Aliás, deve referir-se que o transtorno do
imediato e repouso. O doente com dor severa foi programado o
disco intervertebral é um dos diagnósticos mais frequentes da lista
seu internamento no final da cirurgia dado que esta implicou a
de espera cirúrgica nacional, representando 3.397 doentes em 31
abordagem de dois espaços vertebrais consecutivos, numa operação
de Dezembro de 2007, com uma mediana de tempo de espera de
mais extensa do que inicialmente previsto.
5,93 meses, sendo depois das doenças da mama, o diagnóstico com
A maioria dos doentes apresentou dor moderada no pós-operatório,
mediana de tempo de espera mais elevado entre os 20 diagnósticos
havendo a registar apenas um caso de dor severa (Figura 2), que
mais frequentes nas listas de espera dos hospitais do SNS6.
ficou internado no final do dia pelas razões anteriormente expostas.
O HGSA faz microdiscectomias lombares em regime de ambulatório
Registaram-se quatro casos de episódios de náuseas e vómitos
desde 2001, altura em que o Serviço de Neurocirurgia iniciou o seu
(3,5%), tendo um deles pela intensidade e frequência com que a
programa de CA. Em 2005 fez 14 microdiscectomias lombares em
situação se repetiu no pós-operatório, ficado internado durante
regime de ambulatório que representaram 7,3% do total deste tipo
24 horas.
de cirurgia realizada no Hospital nesse ano. Tal valor encontra-se
Figura 2 | Nível de dor mais elevado no pós-operatório,
segundo escala numérica.
bem acima dos resultados nacionais onde apenas cerca de 4% das
discectomias lombares são realizadas em regime de ambulatório
(98 num total de 2.477 procedimentos, em 2005)7.
Dor severa
1%
Dor moderada
24%
A microdiscectomia lombar é considerada um procedimento que
implica um especial cuidado na analgesia pos-operatoria, por ser
um dos mais dolorosos entre as intervenções cirúrgicas realizadas
em regime de ambulatório8-9. Tendo esse facto em mente, a UCA
do HGSA desenvolveu desde cedo um protocolo analgésico que
procurava aumentar a eficácia no combate à dor e simultaneamente
Dor ligeira ou
ausência de dor
74%
proporcionar maior conforto e satisfação aos doentes, baseandose numa analgesia multimodal, com analgésicos opióides, AINEs
e anestésicos locais na infiltração da ferida operatória. Também
do ponto de vista neurocirúrgico desenvolveu um procedimento
Houve seis casos de recidiva com necessidade de reintervenção
minimamente invasivo com utilização das técnicas de microcirurgia
cirúrgica (5,3%), quatro nos primeiros doze meses de pós-operatório,
e de endoscopia avançadas o que levou a uma menor agressão
enquanto que dois sofreram de uma recidiva tardia.
cirúrgica. Assim, não será de estranhar os resultados obtidos, com
Oito doentes (7,0%) referiram não estar satisfeitos com a sua
a maioria dos doentes a não precisar de analgesia de resgaste no
experiência cirúrgica, muito embora 95 doentes (83,3%) expressassem
pós-operatório. Cerca de um em cada quatro doentes referiu dor
20
moderada, resolvida em quase todos os casos com a administração
é muito variável conforme os diferentes estudos encontrados na
endovenosa lenta de 100 mg de tramadol em 100 ml de SF a 0,9%,
literatura. Desde os 1,8% referidos por Best et al16 num estudo
com excepção dum doente com dor severa (0,9%) que necessitou de
retrospectivo que incluiu 1.346 doentes, e em que a dor foi a causa
doses fraccionadas de fentanil de 25 µg / bolus, e de ficar internado
mais comum da admissão (12 doentes que corresponderam a 50%
por 24 horas, por ineficaz controle da dor pós-operatória. O nosso
da totalidade de doentes admitidos) até aos 8,8% encontrados por
estudo é contudo um pouco limitado já que não avalia o pós-
Bookwalter JW et al13, num estudo prospectivo que incluiu 74 doentes,
operatório imediato após a alta dos doentes, em virtude do registo
e em que de novo a dor foi a causa mais frequente de admissão
telefónico sistemático só ter passado a existir após Maio de 2007.
hospitalar (3 doentes dum total de 6 doentes admitidos). A taxa de
O aparecimento de náuseas e vómitos no pós-operatório é outro dos
admissão hospitalar por nós encontrada (5,3%) foi mais próxima às
problemas que ensobram o normal funcionamento dos programas
referidas por Best et al15 (3,8%), Singhal et al12 (4,9%) ou Shaikh et al9
de CA. Shaikh et al, registaram uma incidência de náuseas de 16%
(5,7%). A admissão hospitalar está relacionada, entre outras causas,
e de vómitos de 9,4% após microdiscectomia lombar em regime
ao tempo da intervenção cirúrgica17-18, o que poderá facilmente
de ambulatório, pelo que aconselhavam um adequado e eficaz
explicar o facto destes procedimentos terem uma taxa de admissão
controlo deste tipo de episódios de forma a melhorar a experiência
hospitalar mais elevada que outros realizados em programas de CA.
cirúrgica dos doentes para este tipo de procedimento9. Aliás, o facto
De salientar que neste estudo uma das intervenções teve um tempo
deste procedimento estar associado a um tempo de intervenção
total superior a mais de 4 horas.
longo poderá também justificar uma maior incidência de náuseas
Muitos autores referem a retenção urinária como uma causa
10
e vómitos no pós-operatório . Curiosamente, neste estudo, apenas
frequente de admissão hospitalar. Aliás, 8 dos 24 doentes admitidos
quatro doentes (3,5%) experimentarem esta desagradável situação,
no estudo de Best et al16, foram-no por esse motivo. Curiosamente
tendo um deles sido internado por um período de 24 horas, em
no nosso estudo não houve qualquer registo de retenção urinária.
virtude da medicação de resgaste não ter sido completamente
A taxa de recidiva por nós encontrada (5,3%) é semelhante à
eficaz. Esta baixa incidência encontrada pode dever-se ao facto
registada em diferentes estudos de programas quer seja em regime
de estar instituído na UCA um esquema profiláctico antiemético
de ambulatório,9,13,16 quer seja em regime de internamento,19,20,21
que consiste na administração endovenosa a todos os doentes
situando-se entre 4,6% e 8,5%. O estudo com uma taxa de recidiva
de dois antieméticos: dexametasona, 5 mg, e droperidol, 0,625 mg.
mais elevada foi o referido por Osterman et al22 com 14% (4943
Exceptuam-se situações em que aqueles fármacos se encontram
doentes) numa série de 35.000 doentes.
por qualquer motivo contra-indicados. Para além disso também a
O sucesso dum programa de CA passa muito também pelo grau de
opção por uma técnica anestésica total intravenosa pode justificar
satisfação dos doentes em especial para intervenções cirúrgica de
os valores encontrados. A opção pela profilaxia sistemática prende-
alguma complexidade, como é o caso da microdiscectomia lombar.
se com o objectivo de minimizar a incidência de náuseas e vómitos
No nosso estudo mais de 90% dos doentes encontraram-se satisfeitos
pós-operatórios, permitir a ingestão precoce de alimentos e
com a experiência cirúrgica o que se encontra de acordo com a baixa
aumentar a satisfação dos doentes, muito embora várias publicações
morbilidade associada, e as reduzidas taxas de admissão hospitalar e
internacionais não recomendem a sua utilização sistemática,
recidiva, já que o grau de satisfação dos doentes após cirurgias em
mas somente naqueles que têm factores de risco associados ao
regime de ambulatório depende sobretudo do outcome final, da
desencadear de náuseas e vómitos pós-operatórios11.
informação clínica transmitida ao doente, e do eficaz controlo da dor
A microdiscectomia lombar pode ser realizada em regime de
pós-operatória23. Não será portanto de estranhar que mais de 80%
ambulatório com segurança e eficácia5, resultando numa substancial
dos doentes expressassem a intenção de voltarem a ser operados
12-13
.A
em regime de ambulatório se necessitassem de nova operação.
morbilidade que lhe está associada é geralmente minor, mas alguns
Estes resultados são em tudo semelhantes aos encontrados na
efeitos adversos anestésicos e complicações cirúrgicas têm sido
literatura.15-16
relatadas. Estes efeitos podem alterar o outcome, atrasar a alta ou
De referir por último que este estudo tem várias limitações em virtude
mesmo implicar admissão hospitalar9. A idade não parece influenciar
de ser retrospectivo, com grandes variações nos registos clínicos
o outcome peri-operatório, muito embora os doentes idosos estejam
avaliados, o que poderá enviesar a força dos resultados obtidos.
redução no tempo de hospitalização e nos custos associados
mais predispostos a desenvolver alterações hemodinâmicas intraoperatórias significativas14. Assim, Best et al descreveram uma baixa
CONCLUSÕES | Nos doentes adequadamente seleccionados a
taxa de complicações (2,7%), uma taxa de admissão hospitalar de
microdiscectomia lombar é um procedimento seguro e de elevado
3,8%, e uma elevada taxa de satisfação em doentes com idade igual
sucesso quando realizada em regime de ambulatório. Contudo
ou superior a 65 anos submetidos a microdiscectomia lombar em
recomenda-se um atento plano analgésico multimodal já que a
regime de ambulatório15. Contudo, esta taxa de admissão hospitalar
microdiscectomia lombar é um dos procedimentos em regime de
ambulatório que requer um maior controlo da dor, assim como uma
estratégia profiláctica antiemética de forma a reduzir a incidência
de náuseas e vómitos no pós-operatório.
21
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and effective in radicular disc disease. Spine, 1994;19:526-30.
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A inclusão dum número crescente de microdiscectomias lombares
A comparison between elderly and younger patients. Can J
em programas de CA, para além de permitir o aumento da
Anesth, 1999;46:309-21.
acessibilidade de doentes a programas deste tipo, possibilitirá o
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Fátima Cruz - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 23-32
PRÁTICA E SEGURANÇA DO BSA
EM CIRURGIA AMBULATÓRIA
–INQUÉRITO NACIONAL
23
Fátima Cruz*
Paulo Lemos**
SAFETY AND PRACTICE OF SUBARACHNOID BLOCK
IN AMBULATORY SURGERY – NATIONAL ENQUIRY
Resumo
O aumento recente da cirurgia em regime de ambulatório deve-se à baixa morbilidade e elevada eficácia deste tipo de programa cirúrgico.
A sua crescente popularidade aliada ao aumento exponencial dos custos em saúde, criaram uma grande pressão sobre as administrações
hospitalares no sentido de aumentarem o número e a diversidade da sua prática nos hospitais do SNS. O bloqueio subaracnoideu (BSA) que
apresenta características especiais para a prática cirúrgica pode ser uma arma importante no alargamento do universo de doentes elegíveis
para cirurgia em regime de ambulatório, permitindo a inclusão de doentes com patologias mais severas.
Com o objectivo de avaliar a prática e segurança do BSA a nível nacional foi realizado um inquérito com o apoio da Associação Portuguesa de
Cirurgia Ambulatória. Obtiveram-se respostas de 37 (53,6%) dos 69 hospitais inicialmente envolvidos, reportando 51909 doentes submetidos
a cirurgia ambulatória (CA). Dos dados disponíveis, verificou-se que a taxa de BSA a nível nacional é de 4,3%. Independentemente da técnica
anestésica utilizada, 0,57% dos doentes não tiveram alta no dia da intervenção. Dos submetidos a BSA, 10 doentes (0,8%) ficaram internados
por motivos relacionados com a técnica anestésica. A retenção urinária ocorreu em 0,62% dos doentes submetidos a BSA, enquanto a não
recuperação atempada do bloqueio sensitivo-motor e as cefaleias ocorreram em 0,16% e 0,2% daqueles doentes, respectivamente.
82,1% dos hospitais que praticam CA de forma organizada segundo as normas da Comissão Nacional para o Desenvolvimento da Cirurgia
de Ambulatório consideram o BSA seguro em CA.
Apesar de não se poderem tirar conclusões com significado estatístico, podemos dizer que o BSA é uma técnica anestésica segura em regime
de ambulatório, sendo frequentemente utilizada a nível nacional.
Palavras Chave
bloqueio subaracnoideu, cirurgia ambulatória, anestésico local, adjuvantes intratecais,
retenção urinária, bloqueio sensitivo-motor, cefaleias pós-punção.
Summary
Low morbidity and high efficiency of ambulatory surgery are responsible for its recent development. Its growing popularity together with the
exponential increase in health care costs has pressured hospital administrations to develop ambulatory surgery, diversifying it and increasing
its numbers. Spinal anesthesia offers special characteristics for surgery and may be an important tool enlarging the pool of eligible patients
for ambulatory surgery, allowing patients with more severe coexisting diseases to be included.
A national inquiry on safety and practice of subarachnoid block (SB) in ambulatory surgery has been carried out with the support of the
Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória. 69 hospitals were involved in the inquiry, with answers being obtained from 37 (53,6%) of
them, reporting 51909 patients submitted to ambulatory surgery. The rate of SB was 4,3%. Regardless of the anesthetic technique applied,
0,57% of the patients failed to go home the same day of the surgery. Ten (0,8%) of the patients that underwent SB had to be admitted for
anesthetic reasons related to the technique. Urinary retention compromised 0,62% of the patients, while failure to recover from sensitivemotor block and headache compromised 0,16% and 0,2% of those patients, respectively.
82,1% of the hospitals with an organized practice of ambulatory surgery, in accordance with the CNADCA (Comissão Nacional para o
Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório) rules, consider SB safe for ambulatory surgery.
Though it is not possible to reach statistically significant conclusions, one can stand that SB is a safe anesthetic technique for ambulatory
surgery, being frequently applied nationally.
Keywords
subarachnoid block, ambulatory surgery, local anesthetic, intrathecal adjuncts,
urinary retention, sensitive-motor block, postdural puncture headache.
*
**
- Assistente Hospitalar de Anestesiologia do Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António
- Chefe de Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António
24
INTRODUÇÃO | Nos últimos anos tem-se assistido a um aumento
hospitais não foram capazes de responder integralmente aos
notável do número de doentes operados em regime de ambulatório.
dados estatísticos questionados e nalguns casos os dados não
Em 2006 foram operados em regime de ambulatório, a nível
correspondem à totalidade do ano de 2008.
nacional, 27% dos doentes submetidos a cirurgia programada.1
Os dados que nos foram enviados dizem respeito a 51909 doentes,
Em 2008, o relatório final da CNADCA (Comissão Nacional para o
cerca de um terço dos doentes que foram operados em CA no ano
Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório) apontava a barreira
de 20082 (Quadro 1). No entanto, mesmo os dados de todos estes
“mágica” de 50% para a percentagem de doentes propostos para
doentes não estão completos. Este facto associado ao baixo índice
cirurgia programada, a serem operados em regime de ambulatório,
de respostas não nos permite tirar conclusões significativas. Apesar
durante o ano de 2009.1 Em Julho de 2009, na comunicação da
de tudo, pensamos que foram recolhidos dados que merecem ser
CNADCA sobre o ponto da situação do 1º semestre de 2009 foi
referidos. Para melhor interpretação dos resultados será indicado
indicado o resultado de 49%, tendo-se já ultrapassado a meta de
entre parêntesis o número de hospitais que os validam.
50% em 21 hospitais.2
Este crescimento da cirurgia ambulatória (CA) deve-se em parte
RESULTADOS | Obteve-se resposta de 37 hospitais, ou seja, 53,6%
à reorganização das Unidades de Ambulatório mas também,
de respostas. Destes, 75,7% (28 hospitais) têm um programa de
muito se fica a dever ao alargamento dos critérios de selecção de
CA organizado segundo as normas da CNADCA. Destes últimos,
doentes a serem anestesiados em regime de ambulatório. Para
71,4% (20 hospitais) incluem o BSA como técnica a realizar no seu
que mais doentes possam ser elegíveis para cirurgia em regime de
programa de CA. No quadro 1 apresentam-se os dados estatísticos
ambulatório é necessário adequar a técnica anestésica de modo a
recolhidos, com as limitações já referidas. Para melhor compreensão
que a intervenção possa ser realizada de forma eficaz e segura.3,4
dos resultados apresenta-se o quadro 2.
Deste modo é possível incluir, por exemplo, doentes com patologia
Os doentes submetidos a CA foram 51909 (resultados de 25
respiratória e/ou cardiovascular, obesos e doentes com via aérea
hospitais), destes, foram operados em hospitais que fazem BSA (17
(VA) difícil.
hospitais com dados disponíveis) 43172 doentes e em hospitais
O bloqueio subaracnoideu (BSA) apresenta características únicas
que não fazem BSA (8 hospitais) 8905 doentes. Foram anestesiados
que o tornam útil em regime de ambulatório, é fácil de executar e
1856 doentes sob BSA, nos hospitais que realizam esta técnica em
provoca um bloqueio cirúrgico profundo, de início rápido e duração
CA, o que corresponde a uma taxa de 4,3% de doentes submetidos
previsível.5-8 Para além disso, o BSA proporciona alívio da dor pós-
a BSA (Quadro 2).
operatória e minimiza as náuseas e vómitos pós-operatórios, o que
O hospital com maior percentagem de casos de BSA apresenta 58,4%
pode ser útil na redução das admissões por esses motivos.3,5,9
dos doentes a serem operados sob BSA (Quadro 1). No entanto,
Outro benefício associado ao BSA é o custo mais baixo, quando
64,7% dos hospitais que fazem BSA, fazem-no em menos de 5%
comparado com a anestesia geral (AG).9-11 Contudo, é necessário
dos doentes. Na verdade, estes resultados podem não traduzir a
ter em atenção a possibilidade de ocorrência de efeitos laterais,
realidade com clareza, uma vez que há hospitais que incluem no
como a retenção urinária e as cefaleias, de forma a serem tomadas
programa de CA cirurgias que não são passíveis de realizar sob BSA
medidas no sentido de os minimizar.
(Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Estomatologia) e outros não.
As particularidades associadas ao BSA, principalmente a ocorrência
Verificou-se que nos hospitais que praticam BSA em CA, a técnica
de efeitos laterais que eventualmente necessitem de tratamento,
é aplicada frequentemente em doentes com patologia respiratória
justificam a realização de um folheto informativo para distribuição
em 75% dos hospitais (15 hospitais) e em doentes com VA
aos doentes submetidos a BSA em regime de ambulatório.
previsivelmente difícil em 65% dos hospitais (13 hospitais).
Existe uma percentagem elevada de hospitais onde é aplicada esta
MÉTODOS | Com o objectivo de avaliar a prática e segurança do BSA
técnica frequentemente em doentes com menos de 40 anos (40% - 8
a nível nacional foi realizado um inquérito (anexo 1) com o apoio
hospitais), doentes com hipertrofia da próstata (35% - 7 hospitais),
da Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória (APCA). Este
doentes para cirurgia de hérnia inguinal sem patologia associada
inquérito foi submetido, por carta, a 69 hospitais do SNS, juntamente
(50% - 10 hospitais) e doentes para cirurgia anorrectal sem patologia
com um envelope com franquia para devolução.
associada (40% - 8 hospitais).
Uma dificuldade com que nos deparámos foi o facto de muitos
Nos hospitais onde se realiza frequentemente BSA em doentes com
hospitais terem iniciado a prática de CA de forma organizada
menos de 40 anos ocorreram 2 casos de cefaleias que motivaram
segundo as normas da CNADCA apenas no decorrer do ano de
falha de alta, correspondendo a uma incidência de 0,2% dos BSA
2008 ou durante 2009. Há ainda hospitais que se estão a preparar
realizados nestes hospitais (6 hospitais). Estes 2 casos de cefaleias
para iniciar os seus programas no final de 2009. No inquérito eram
ocorreram no mesmo hospital, onde é considerado obrigatório usar
solicitados dados referentes a 2008 e por este motivo muitos
agulhas de calibre igual ou mais fino que G27 e a técnica ser realizada
Cefaleias
Não recuperação do bloq. SM
0%
1
6,3%
Nº total de dtes
BSA
% de BSA
Falhas de Alta (FA)
%de Falhas de Alta
% de compl. do BSA por
BSA realizado
Retenção urinária
0
0
18
0,4%
14
0,3%
5
0,1%
3600
12
0,3%
45
1,2%
15
0,42%
Hospital Distrital Santarém
2970
197
6,6%
-
-
-
-
-
-
-
-
Hosp. Raínha Sta. Isabel-Torres Novas
460
41
8,9%
14
3%
8
1,7%
2
0
0
4,9%
0%
35,7%
33,3%
57%
92
1
1%
1
1%
0
0%
0
0
0
Hospital São Sebastião
4074
408
10%
-
-
-
-
-
-
-
-
Hospital Egas Moniz
1140
137
12%
27
2,4%
4
0,35%
0
0
1
0,7%
H. Sto. António Capuchos - CHLC,EPE
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Hospital S. Bernardo - Setúbal
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Hospital Distrital Figueira da Foz
2536
79
3,1%
0
0%
0
0%
0
0
0
0%
C. H. Trás-os-Montes e Alto Douro
2873
17
0,6%
0
0%
0
0%
0
0
0
0%
ULS Baixo Alentejo - H. J. J. F. Beja
2977
124
4,2%
3
0,1%
0
0%
0
0
0
0%
C. H. Póvoa de Varzim / Vila do Conde
1464
45
3%
4
0,3%
0
0%
0
0
0
0%
Hospital Reynaldo dos Santos
736
430
58,4%
22
3%
7
0,95%
32%
1
0
0
0,2%
Hospital S. João
4247
1
0,02%
4
0,01%
1
0,02%
25%
0
0
0
0%
C. H. Gaia / Espinho EPE
5985
42
0,7%
0
0%
0
0
0
0
0%
Hosp. Pedro Hispano - ULS Matosinhos
1320
4
0%
14
1%
6
0,45%
1
0
0
25%
15%
0%
43%
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
C. H. Oeste Norte - Caldas da Raínha
1396
287
20,6%
90
6,4%
-
-
-
2
-
0,7%
Hospital de Faro EPE
2964
13
0,4%
0
0%
0
0%
0
0
0
0%
C. H. Alto Ave - Guimarães
1842
0
0%
-
-
-
-
-
-
-
-
IPO Porto
425
0
0%
-
-
-
-
-
-
-
-
Hospital Distrital Pombal
737
0
0%
0
0%
0
0%
0
0
0
0%
H. Sta. Maria M – Barcelos
1028
0
0%
4
0,4%
0
0%
0
0
0
0%
C. H. Torres Vedras
680
0
0%
0
0%
0
0%
0
0
0
0%
Hospital Valongo
827
0
0%
2
0,2%
0
0%
0
0
0
0%
CHMA EPE
3346
0
0%
0
0%
0
0%
0
0
0
0%
IPO Lisboa
20
0
0%
0
0%
0
0%
0
0
0
0%
Total de hospitais com dd de FA
(21 hospitais)
Hospitais que fazem BSA com dd de FA
(15 hospitais)
Total de hospitais com dd de FA por motivos
anestésicos (21 hospitais)
FA relacionadas com
BSA
Hospitais que fazem BSA com dd
(17 hospitais)
FA motivos anestésicos
(mot anest)
Total de hospitais com dd
(25 hospitais)
Falhas de Alta (FA)
Quadro 2 | Resumo cumulativo dos dados
disponíveis (dd) nos diferentes
hospitais.
BSA
= Dados não disponíveis
= Hospitais que administram doses de bupivacaína ≤ 10 mg
= Hospital que não indica dose de bupivacaína administrada
51909
1856
-
-
-
43172
(4,3% dos
doentes op
em CA)
-
-
-
1251
244 (0,57%
dos dtes op
em CA)
-
-
1251
238 (0,66%
dos dtes op
em CA)
-
-
Nº total de doentes
HOSPITAIS QUE FAZEM BSA
0
2
4338
Hospital S. Teotónio Viseu EPE
Hospital Cantanhede
HOSPITAIS QUE NÃO FAZEM BSA
0
CHP - Hospital Santo António
Hospital Santa Luzia de Elvas
-
Motivos Anestésicos (MA)
Quadro 1 | Dados estatísticos do ano de 2008
% de MA por dte / % de MA
pelas FA
42766
36128
41370
964
154
46 (0,1% dos
dtes; 29,9%
das FA)
-
46 (0,13%
dos dtes; 31%
das FA)
-
Hospitais que fazem BSA com dd de FA por
motivos anestésicos (14 hospitais)
34732
964
148
Hosp que fazem BSA com dd de FA por motivos
anestésicos e de compl. do BSA (14 hospitais)
34732
964
148
46
8 (17,4% das FA
mot anest)
Hospitais que fazem BSA com dd de compl. do
BSA (15 hospitais)
36128
1251
-
-
10 (0,8% dos
BSA)
25
26
Quadro 3 | Administração de AL e adjuvantes no BSA em CA.
FREQUENTEMENTE
Lidocaína
0
Bupivacaína
4
18 (90%)*
Levobupivacaína
Ropivacaína
1
0
Fentanil
Morfina (15%)**
1
* = % em que é administrada nos hospitais que fazem BSA em CA
2
não indica
frequência
2
3
2
DOSE MÁXIMA
16
1
2
10
NUNCA
1
1
4
Sufentanil
n.i. = não indica
RARAMENTE
30 mg
100 mg
1
1
7,5 mg
10 mg
11 mg
12 mg
1
8
1
3
n. i.
2
12,5 mg 15 mg
1
n. i.
4
1
n. i.
15 mg
3
2
n. i.
0
1
14
7
17
10 µg
15 µg
3
1
50 µg
2
2 µg
2,5 µg
5 µg
20 µg
1
3
7
1
n. i.
1
150 µg
200 µg
500 µg
1
1
1
** = % dos hospitais que fazem BSA em CA e a administram
por especialista. Nos hospitais que nunca ou raramente fazem BSA
que não consideram esta prática obrigatória (4 hospitais com
em doentes com menos de 40 anos não foram registados casos de
dados estatísticos) é de 1,2% dos BSA realizados, enquanto que nos
cefaleias que motivassem falha da alta. Há ainda um hospital que
hospitais (9 hospitais com dados estatísticos) onde é considerada
refere um caso de cefaleias que motivou a ida da doente ao hospital
prática obrigatória é de 0,43% dos BSA realizados. Entre os que
24 horas após a alta. Também neste é considerado obrigatório
respondem sim, existem 4 que depois indicam doses de bupivacaína
usar agulhas de calibre igual ou mais fino que G27 e a técnica ser
superiores a 10 mg e outro não indica a dose.
realizada por especialista mas, como no anterior, executam BSA
Nos hospitais onde são administrados mais que 10 mg de bupivacaína
frequentemente a doentes com menos de 40 anos.
(8 hospitais) a taxa de complicações por retenção urinária ou não
recuperação atempada do bloqueio sensitivo-motor é de 0,88% dos
Nos hospitais onde é frequentemente realizado BSA em doentes
BSA realizados e nos hospitais (5 hospitais) onde são administradas
com hipertrofia da próstata/cirurgia de hérnia inguinal sem patologia
doses de bupivacaína menores ou iguais a 10 mg é de 0,71% dos
associada/cirurgia anorrectal sem patologia associada ocorreram
BSA realizados (Quadro 4).
3 casos de falha de alta por retenção urinária o que corresponde
a 0,35% dos BSAs realizados nesses hospitais (6 hospitais). Todos
Analisando ambas as complicações em separado, verifica-se que a
esses casos ocorreram em hospitais que administram mais que
taxa de falhas de alta por não recuperação atempada do bloqueio
10 mg de bupivacaína por via intratecal. Nos hospitais onde o BSA
sensitivo-motor foi de 0,15% dos BSA realizados nos hospitais (8
é realizado raramente nestes doentes (5 hospitais) ocorreram 2
hospitais) que administram mais de 10 mg de bupivacaína e de
casos de retenção urinária, correspondendo a uma taxa de 2,3%
0,36% nos hospitais (5 hospitais) que administram 10 mg ou menos
dos BSAs realizados. Também nesta situação, os 2 casos ocorreram
de bupivacaína. A taxa de falhas de alta por retenção urinária foi de
num hospital que administra mais que 10 mg de bupivacaína por
0,36% dos BSA realizados nos hospitais que administram doses de
via intratecal. Houve ainda 1 caso de retenção urinária num hospital
bupivacaína iguais ou inferiores a 10 mg (5 hospitais) e de 0,73%
que não indica a frequência com que executa BSA neste tipo de
nos hospitais que administram mais de 10 mg de bupivacaína (8
doentes. Nos hospitais (2 hospitais) que nunca realizam BSA neste
hospitais).
tipo de doentes não ocorreram casos de retenção urinária.
No inquérito realizado, 25% dos hospitais que praticam BSA não
A nível nacional, 90% dos hospitais (18 hospitais) que responderam
administram adjuvantes (5 hospitais) (Quadro 3), em 2 destes é
ao inquérito e que praticam BSA em regime de ambulatório
administram frequentemente bupivacaína (Quadro 3). As doses
Quadro 4 | Dose de bupivacaína administrada e complicações do BSA
máximas administradas variam de 7,5 mg a 15 mg. 50% dos hospitais
Bupivacaína > 10 mg Bupivacaína > 10 mg
(5 hospitais)
(8 hospitais)
que administram bupivacaína (e indicam a dose máxima utilizada –
18 hospitais), administram doses superiores a 10 mg. A lidocaína é
usada raramente em 4 dos hospitais que fazem BSA em CA. Outros
Nº de doentes
15319
19321
Nº de BSA
280 (1,8%)
683 (3,5%)
Falhas de alta
55 (0,36%)
92 (0,5%)
Motivos anestésicos para
falhas de alta
15 (0,1% dos dtes, 27,3%
das falhas de alta)
31 (0,2% dos dtes, 33,7%
das falhas de alta)
Retenção urinária e não
recuperação do bloqueio SM
2 (13,3% das falhas anest,
0,71% dos BSA)
6 (19,4% das falhas anest,
0,88% dos BSA)
AL administrados são a levobupivacaína e a ropivacaína.
Quando se pergunta se é considerado obrigatório usar 10 mg
de dose máxima de bupivacaína, 35% respondem que não (7
hospitais). A taxa de falha de alta por não recuperação atempada
do bloqueio sensitivo-motor ou de retenção urinária nos hospitais
27
administrada dose de bupivacaína menor ou igual a 10 mg e em
a BSA variam entre 0 e 25% dos BSA realizados em cada hospital
3 é administrada dose de bupivacaína superior a 10 mg. 75% dos
(Quadro 1). Existem 2 hospitais com esta taxa elevada (25%) de falha
hospitais (15 hospitais) administram adjuvantes. Em relação à escolha
de alta dos BSA realizados. Num desses hospitais são administradas
do adjuvante há uma clara preferência pelo sufentanil, utilizado
doses de 10 mg de bupivacaína e é apresentado 1 caso de retenção
frequentemente em 66,7% dos hospitais que usam adjuvantes,
urinária, no entanto o número de BSAs realizados é muito baixo (4
enquanto que o fentanil é administrado frequentemente em 13,3%
casos). No outro hospital são administradas doses de bupivacaína
dos hospitais que usam adjuvantes e 20% administra tanto fentanil
superiores a 10 mg e este apresenta 2 casos de retenção urinária e
como sufentanil.
1 caso de não recuperação atempada do bloqueio sensitivo-motor.
As doses de fentanil administradas chegam aos 50 µg (Quadro 3),
O número de BSA realizados neste hospital foi um pouco mais
sendo que, nos 2 hospitais onde são administradas estas doses
significativo – 12 casos.
máximas de fentanil também é administrada dose máxima de
Retenção urinária ocorreu em 0,62% dos doentes submetidos a BSA
bupivacaína de 15 mg. Num destes hospitais não há admissões por
(14 hospitais). Cefaleias ocorreram em 0,16% dos BSA realizados (15
complicações do BSA e no outro os dados não estão disponíveis.
hospitais). Não recuperação atempada do bloqueio sensitivo-motor
As doses de sufentanil chegam até aos 20 µg.
ocorreu em 0,2% dos doentes que realizaram BSA (14 hospitais). As
15% dos hospitais (3 hospitais) onde é realizado BSA em CA
falhas anestésicas relacionadas com BSA representam 17,4% das
administram como adjuvante a morfina e num destes é administrada
falhas anestésicas em geral (14 hospitais) (Quadro 2).
dose máxima de morfina de 500 µg (Quadro 3)! Este hospital não
82,1% dos hospitais que praticam CA de forma organizada segundo
apresenta admissões por complicações do BSA, nem por motivos
as normas da CNADCA consideram o BSA seguro em CA. Apenas um
anestésicos em geral. Nos outros 2 hospitais onde é administrada
hospital responde que o BSA não é seguro em CA pelas possíveis
a morfina, não existem admissões por complicações do BSA num
complicações. Curiosamente, esta opinião vem de um hospital que
deles e no outro não há dados disponíveis.
faz BSA em CA e não tem falhas de alta relacionadas com o BSA. A
25% dos hospitais onde é praticado BSA em CA consideram não
maioria considera que o BSA é seguro em CA desde que se atenda à
ser obrigatório realizar o BSA até 8 horas antes do encerramento
selecção adequada de doentes e que existam protocolos definidos
da Unidade de Cirurgia Ambulatória (UCA). A taxa de falha de alta
no que respeita aos critérios de alta. Há também quem considere que
por este motivo é de 0,26% dos BSA realizados nos hospitais (11
a alta deve ser assinada pelo anestesista. É ainda referido o benefício
hospitais) que consideram obrigatório esta prática e de 0,18% nos
do BSA para reduzir a administração de fármacos emetizantes e
hospitais (3 hospitais) que não seguem esta regra.
diminuir a morbilidade associada a esses efeitos laterais.
Em 30% dos hospitais nacionais que responderam ao inquérito e
onde é praticado BSA em CA, não é considerado obrigatório o uso de
DISCUSSÃO | Apesar do baixo índice de respostas (53,6%) ao
agulhas de calibre igual ou mais fino que G27. Em 35% dos hospitais
inquérito realizado e dos dados disponíveis corresponderem a
também não é considerado obrigatório a técnica ser realizada por
menos de um terço dos doentes operados, a nível nacional, durante o
especialista.
ano de 2008, pensamos ser útil a divulgação da informação recolhida.
A taxa global de falhas de alta foi de 0,57% (resultados de 21 hospitais),
Desde logo, é de realçar o empenho de vários hospitais em organizar
sendo de 0,09% no grupo que não faz BSA (6 hospitais) e de 0,66%
e expandir os seus programas de CA.
no grupo que faz BSA (15 hospitais) (Quadro 2). Existe um hospital
Uma das formas de expandir a CA é através da alteração dos
com uma taxa de falhas de alta consideravelmente superior à média,
critérios de selecção de doentes para regime de ambulatório,
com 6,4% de falhas de alta. Este hospital não apresenta resultados
permitindo que mais doentes possam beneficiar deste regime
do número de falhas de alta por motivos anestésicos (Quadro 1).
cirúrgico. Actualmente o tipo de doente que se apresenta para
Os motivos anestésicos para a falha de alta foram de 0% no grupo
cirurgia em regime de ambulatório já não é apenas o doente ASA
que não faz BSA (6 hospitais) e de 0,13% dos doentes operados em
I ou II a ser submetido a um procedimento simples.12 A escolha
CA no grupo que faz BSA (14 hospitais) (Quadro 2). No grupo que
adequada da técnica anestésica permite seleccionar doentes ASA
faz BSA a contribuição das causas anestésicas para a falha de alta
III para regime de ambulatório,3,4 incluindo por exemplo, doentes
varia de 0% a 57%. Excepto no caso dos 57%, em todos os outros
com patologia respiratória significativa (ex.: DPOC, apneia do sono),
hospitais os motivos anestésicos são sempre inferiores aos outros
obesos, doentes com VA previsivelmente difícil, mantendo o nível
motivos de falha de alta.
de eficácia e segurança. Doentes com patologia cardíaca podem
As falhas de alta por motivos relacionados com o BSA (retenção
também ser seleccionados, uma vez que a administração de baixas
urinária, cefaleias e não recuperação atempada do bloqueio
doses de anestésicos locais, por via intratecal, permite uma elevada
sensitivo-motor) ocorreram em 0,8% dos doentes submetidos a BSA
estabilidade cardiovascular.
(15 hospitais) (Quadro 2). As falhas de alta nos doentes submetidos
O BSA é uma técnica segura em CA, como se comprova pelo baixo
28
índice de falhas de alta associado às suas complicações - 0,8% .
mais relevantes para possibilitar a realização de BSA em regime de
De igual modo, quando se analisam as falhas de alta por motivos
ambulatório, ao diminuir a incidência de cefaleias pós-punção.6-8
anestésicos, as complicações do BSA representam apenas 17,4%
No entanto, num grande número de hospitais não é considerado
destas. Esta é também a opinião da quase totalidade dos inquiridos,
obrigatório o uso de agulhas de calibre igual ou mais fino que G27.
mesmo daqueles que não fazem habitualmente BSA em CA.
Apesar disso a incidência de cefaleias foi muito baixa, no entanto, o
Existem hospitais com uma taxa de BSA bastante expressiva,
que era perguntado no inquérito eram as falhas de alta por cefaleias
mesmo considerando que alguns não incluem Oftalmologia,
e por isso, podem ter ocorrido cefaleias que não motivassem falha
Otorrinolaringologia e Estomatologia nos seus programas. Contudo,
de alta ou que ainda não estivessem presentes no momento da alta
na grande maioria dos hospitais o BSA em CA é praticado em menos
e se manifestassem depois.
de 5% dos doentes.
Para ser adequado para CA o BSA deve ser modificado de forma a
Doentes submetidos a cirurgia perianal, reparação de hérnia inguinal
permitir reduzir a extensão e duração do bloqueio motor, bem como
e cirurgia urológica apresentam risco acrescido para retenção
os seus efeitos laterais, mantendo um nível eficaz de anestesia. Uma
urinária.13,14 Outros factores de risco incluem a posição de litotomia,
boa opção é a combinação de baixas doses de anestésico local (AL)
antecedentes de patologia prostática e o sexo masculino.13,14 A
com um opióide. Existem ainda algumas técnicas que permitem
idade é considerada factor de risco por alguns,13 mas a sua influência
aumentar a eficácia de baixas doses de AL como o BSA unilateral e
não é confirmada em outros estudos.14
o BSA selectivo.21
Nos doentes submetidos a BSA o atraso no início da micção relaciona-
A lidocaína seria o AL ideal para uso em CA, no entanto, os efeitos
se com a duração do bloqueio, ou seja, com a dose de anestésico
laterais limitam a sua aplicação. O Síndrome da Cauda Equina pode
local.13,14 Nos doentes submetidos a BSA de curta duração a
ocorrer com doses de lidocaína tão baixas como 60 mg e mesmo
função vesical retoma ao normal antes de ocorrer sobredistensão
com administrações únicas.22 Sintomas Neurológicos Transitórios
da bexiga.13 Aumentar a administração de fluidos não acelera o
(SNT),6,7,16,23 que podem ser extremamente desconfortáveis,
início da micção e por outro lado aumenta o volume da bexiga,15
podem surgir independentemente da concentração de
sendo portanto sensato evitar o excesso de fluidos em doentes que
lidocaína,24 e afectam 20% dos doentes submetidos a BSA com
ainda não recuperaram do BSA.
administração de lidocaína, em regime de ambulatório.19 Outro
Doentes submetidos a reparação de hérnia inguinal e procedimentos
factor de risco para desenvolvimento de SNT, para além do regime de
perianais têm uma taxa de retenção urinária de 5% e destes, 25%
ambulatório, é o posicionamento cirúrgico (litotomia, artroscopia do
podem sofrer recorrência da retenção urinária, após algaliação para
joelho).5,16,22Face à possibilidade de ocorrência de efeitos laterais
esvaziamento da bexiga.15
e uma vez que existem alternativas seguras, deve-se questionar se
Num grande número de hospitais nacionais o BSA é aplicado
a lidocaína deveria continuar a ser administrada por via intratecal
com frequência a doentes nos quais podem surgir complicações
no séc. XXI.22
desta técnica, como doentes com hipertrofia prostática e doentes
A bupivacaína está associada a uma incidência de SNT muito baixa
propostos para cirurgia de hérnia inguinal ou anorrectal, sem
(0-1%).6,16,25 Apesar de exibir uma duração de acção mais longa
patologia associada. A incidência de retenção urinária parece estar
que a lidocaína, a redução da dose (máximo de 10 mg) tornam-na
aumentada nos hospitais que realizam BSA frequentemente e
útil para administração em regime de ambulatório.5-7,17,23,25As
mesmo raramente em doentes com risco aumentado para essa
respostas individuais a baixas doses de bupivacaína são muito
complicação. No entanto, é possível que esta complicação esteja mais
variáveis, no entanto, existem técnicas básicas para administrar
frequentemente associada nos programas em que se administram
doses baixas de bupivacaína, como a associação de baixas doses
doses mais elevadas de AL (mais de 10 mg de bupivacaína).
de fentanil (10 µg),3 mantendo a eficácia do BSA. Actualmente os
Outro grupo de risco que é frequentemente seleccionado para ser
estudos clínicos apontam doses de bupivacaína cada vez mais baixas
submetido a BSA é o dos doentes com menos de 40 anos. Também
como sendo capazes de induzir bloqueio eficaz.26,27
neste caso a taxa de cefaleias parece ser superior por esse motivo.
O uso de ropivacaína em doses equipotentes à bupivacaína é
Actualmente, a incidência de cefaleias pós-punção é inferior a
clinicamente semelhante e não traz vantagens em relação a
3%6,7,16,17 e está relacionada com o calibre e forma do bico das
esta.6,16,28
agulhas utilizadas.8,18-20 Essa relação pode perder-se quando se
A 2-cloroprocaína é um AL de curta duração de acção, associado
utilizam agulhas muito finas pelo aumento da dificuldade técnica
a uma incidência de SNT pouco frequente.3,21 O uso clínico deste
e aumento do número de tentativas para realização do BSA.8,16,19
AL foi suspenso por surgirem casos de neurotoxicidade para a
A influência da forma do bico da agulha torna-se menos aparente
medula. Actualmente existe uma formulação experimental de
com agulhas de calibre mais fino que G27.6,19
2-cloroprocaína que ainda não está licenciada.
O avanço tecnológico das agulhas de BSA foi um dos factores
A bupivacaína é o AL de preferência para a maioria dos inquiridos.
29
Curiosamente, são administradas doses elevadas (>10 mg) para
falhas de alta por não recuperação atempada do bloqueio sensitivo-
regime de ambulatório em 50% dos hospitais e numa grande
motor.
parte não existem preocupações em relação à dose máxima de
bupivacaína. A taxa de falhas de alta por retenção urinária ou não
CONCLUSÕES | Apesar de não se poderem tirar conclusões com
recuperação atempada do bloqueio sensitivo-motor é 3 vezes mais
significado estatístico, podemos dizer que o BSA é uma técnica
alta nos hospitais que não consideram obrigatório administrar doses
anestésica segura em regime de ambulatório, sendo frequentemente
iguais ou inferiores a 10 mg de bupivacaína. De igual modo, também
aplicada a nível nacional.
a taxa de falha de alta por retenção urinária ou não recuperação
A bupivacaína é o AL de eleição para administrar por via intratecal em
atempada do bloqueio sensitivo-motor é superior nos hospitais
CA, na maioria das vezes associada a adjuvantes, sendo a preferência
que administram mais que 10 mg de bupivacaína.
a nível nacional o sufentanil. Frequentemente são usadas doses de
Analisado de forma isolada, a taxa de falhas de alta por retenção
bupivacaína superiores a 10 mg, o que parece estar associado a
urinária é o dobro nos hospitais onde se administram mais de 10
maior número de casos de retenção urinária, com compromisso da
mg de bupivacaína. Já em relação à não recuperação atempada do
alta hospitalar, principalmente quando praticado em doentes de
bloqueio sensitivo-motor, nem as doses elevadas de bupivacaína
risco para esta complicação.
nem o facto de não ser considerado obrigatório realizar o BSA até
É intenção dos autores repetir o inquérito realizado sobre prática
8h antes do fecho da UCA foi associado a aumento da incidência
e segurança do BSA em CA no início do ano de 2010. Pretende-se
de casos.
avaliar os resultados de 2009, uma vez que durante este ano a maior
A associação de fentanil ao anestésico local por via intratecal
parte dos hospitais já estará a funcionar segundo as normas da
demonstra um efeito sinergístico.16 O fentanil melhora a qualidade
CNADCA e desta forma poder-se-á obter resultados mais completos
da anestesia e permite administrar baixas doses de anestésico local,
e significativos.
sem aumentar o tempo da alta para o domicílio.23,29 Doses mais
Será também necessário melhorar a recolha de dados, para tal, o
altas que 10 µg de fentanil podem atrasar o tempo para o doente
envio do inquérito será acompanhado de contacto telefónico no
iniciar micção espontânea, aumentando a incidência de retenção
sentido de aumentar a taxa de respostas.
urinária3,30 e também de náuseas.3,21 O prurido causado pelo
Há ainda aspectos a melhorar no próximo inquérito. Tentar-se-á
fentanil normalmente é moderado e de curta duração.3,6
distinguir o tipo de especialidades cirúrgicas que operam em cada
Na maioria dos hospitais é prática comum o uso de adjuvantes do
hospital para comparar as cirurgias que podem ser realizadas sob
AL no BSA, sendo surprendente o uso mais frequente de sufentanil.
BSA. Serão ainda incluídas perguntas sobre ocorrência de prurido
Não se sabe se esta escolha se associa a mais casos de prurido na
durante a estadia na UCA, sobre existência de telefonema às 24h
UCA.31 Existem alguns hospitais onde são administradas doses
para avaliação de complicações, nomeadamente de cefaleias e
muito altas de fentanil e sem intenção de reduzir a dose de AL,
também sobre existência de folheto informativo para os doentes
uma vez que nestes também são administradas doses elevadas de
submetidos a BSA.
bupivacaína. Existem ainda hospitais onde é administrada morfina
como adjuvante nos BSA em CA. Pela longa duração de acção da
morfina por via intratecal, com possibilidade de ocorrência de efeitos
BIBLIOGRAFIA
laterais tardios, fora da UCA, eventualmente até muito graves, esta
prática é questionável.
Apesar dos efeitos benéficos do BSA em CA podem ocorrer efeitos
laterais preocupantes aos quais importa estar atento no sentido
de os evitar. Eles são a retenção urinária e as cefaleias pós-punção,
já referidas anteriormente e ainda o bloqueio sensitivo-motor
prolongado.
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4. Molyneux M, Griffith N. An overview of anaesthesia and patient
a serem submetidos a BSA para o 1º tempo cirúrgico permite
selection for day surgery. Anaesthesia and Intensive Care Medicine
normalmente a recuperação atempada do bloqueio sensitivo-
2007; 8 (3): 116-121.
motor. Estes cuidados possibilitam o rápido retorno do parâmetro
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mais importante no recobro do BSA que é a capacidade do doente
anesthesia in patient outcome: ambulatory surgery. Techniques
deambular sem auxílio.32 Nem em relação à falta de limite de horas
in Regional Anesthesia and Pain Management 2008; 12: 194-198.
para realização do BSA, nem em relação às doses de bupivacaína
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“Segurança do BSA em regime de ambulatório”
1. Qual o hospital em que trabalha?
2. No seu hospital existe um programa de cirurgia em regime de ambulatório, organizado segundo
as recomendações da Comissão Nacional para o Desenvolvimento da Cirurgia Ambulatória
S
(CNADCA)?
N
Se respondeu não, o inquérito termina aqui. Queira, por favor, preencher no verso os dados de idenƟĮcação. Obrigado por
parƟcipar.
3. Se respondeu sim, o bloqueio subaracnoideu (BSA) é uma das técnicas anestésicas realizadas no
S
programa de Cirurgia do Ambulatório?
N
Se respondeu não, passe à pergunta nº 4.
3.1. Se respondeu sim,
3.1.1. Em que doentes tal técnica é aplicada?
Frequentemente
Nunca
Raramente
Doentes com patologia respiratória
Doentes com patologia cardiovascular
Doentes obesos (IMCш30)
Doentes com via aérea previsivelmente diİcil
Doentes com idade inferior a 40 anos
Doentes com hipertroĮa da próstata
Doentes para cirurgia de hérnia inguinal, sem
qualquer patologia associada
Doentes para cirurgia de patologia anorrectal, sem
qualquer patologia associada
3.1.2. Em relação à técnica anestésica, considera obrigatório:
uƟlização de agulhas de raquianestesia de calibre ч 27G?
S
N
ser realizada únicamente por especialistas?
S
N
S
N
S
N
a realização da técnica até 8 horas antes do encerramento da unidade de Cirurgia
do Ambulatório?
não ultrapassar a dose máxima de 10 mg de bupivacaína a 0,5%?
31
32
3.1.3. Indique qual/quais dos fármacos administra por via subaracnoidea e a dose máxima
que administra:
Frequentemente
Raramente
Nunca
Dose máxima
Lidocaína
Bupivacaína
Fentanil
Sufentanil
MorĮna
Outros:
4. Qual o nº de doentes operados durante o ano de 2008, em regime de ambulatório?
5. Qual o nº de doentes anestesiados em 2008, em regime de ambulatório, sob BSA?
6. Qual o nº de doentes do programa de ambulatório que não Ɵveram alta no mesmo dia
da operação?
6.1. dos referidos em 6., qual o nº de doentes que não Ɵveram alta por moƟvos
anestésicos?
6.2. dos referidos em 6.1., qual o nº de doentes que não Ɵveram alta pelos seguintes
moƟvos?
Retenção urinária
Cefaleias
Não recuperação em tempo úƟl do bloqueio sensiƟvo-motor
7. Na sua opinião, considera segura a execução do BSA em regime de ambulatório?
Porquê?
8. IdenƟĮcação de quem preenche:
Nome:
Categoria proĮssional:
Contactos: Telemóvel:
Cargo dentro da UCA:
e-mail:
S
N
Rita Poeira - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 33-37
ABORDAGEM DAS NÁUSEAS E
VÓMITOS NO PÓS-OPERATÓRIO
MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING
33
Rita Poeira*
Helena Filipe**
Alice Fernandes***
Luísa Severina****
Cristina Romão***
José Silva Pinto*****
Francisco Matos******
Manuela Botelho*******
Resumo
A incidência de náuseas e vómitos no pós-operatório (NVPO) mantém-se elevada, apesar da extensa investigação nesta área e do
desenvolvimento de técnicas farmacológicas e não farmacológicas para a sua profilaxia. Apesar das consequências negativas que acarretam,
a profilaxia universal não está recomendada, reservando-se a indivíduos com risco moderado a elevado, identificados através do recurso
a escalas de risco. Independentemente da realização de profilaxia, a ocorrência de NVPO implica a instituição de medidas terapêuticas
adequadas ao doente e às intervenções efectuadas previamente.
Os autores revêem a estratificação do risco de NVPO, a estratégia de profilaxia e a abordagem terapêutica de acordo com as recentes
recomendações da Sociedade de Anestesia Ambulatória.
Palavras Chave
náuseas; vómitos; pós-operatório; profilaxia; tratamento
Summary
Postoperative nausea and vomiting (PONV) is still a common complication after surgery, in spite of the vast research in this area and the
numerous pharmacological and non-pharmacological options. Irrespective of its negative consequences, universal prophylaxis is not costeffective and should be considered just for patients at increased risk, identified by the use of simplified risk scores. When PONV occurs, effective
treatment should be administered accordingly to the measures carried out previously.
A review of the available strategies for risk stratification, prophylaxis and treatment is presented, according to the guidelines recently proposed
by the Society for Ambulatory Anesthesia.
Keywords
nausea; vomiting; postoperative; prophilaxia; treatment
INTRODUÇÃO | A ocorrência de náuseas e vómitos no pós-operatório
cerebral). Este recebe aferências: (1) da trigger zone quimiorreceptora
(NVPO) é das experiências mais desagradáveis para o doente, é
localizada na área postrema do bulbo; (2) do labirinto, através de
causa de permanência prolongada na unidade de recuperação
vias neuronais; (3) de centros corticais superiores; e (4) do tracto
pós-anestésica e de internamento não programado após cirurgia
gastrointestinal, através de vias sensoriais mediadas pelo vago.
de ambulatório, com necessidade de medidas terapêuticas
Outros factores que também contribuem para NVPO são a
adicionais, consumo de recursos humanos e aumento dos custos
desidratação, certos odores, a dor, a apreensão e o medo. A trigger
hospitalares. Além disso, pode causar deiscência de suturas, aspiração
zone quimiorreceptora é rica em receptores da dopamina (D2),
de vómito/pneumonia de aspiração, rotura esofágica, hemorragia
serotonina (5-HT3), histamina (H1) e acetilcolina (muscarínicos),
gastrointestinal, aumento da pressão intracraniana e intra-ocular,
existindo também receptores adrenérgicos, neurocininérgicos (NK-
desidratação e alterações hidroelectrolíticas.
1) e de opióides. Os fármacos com acção anti-emética actualmente
A etiologia das NVPO é multifactorial, atendendo à enorme
disponíveis actuam fundamentalmente mediante o antagonismo
diversidade de estímulos que podem activar o centro do vómito
destes receptores.
(localizado na porção lateral da formação reticular, ao nível do tronco
*
**
***
****
*****
******
*******
Interna do Internato Complementar de Anestesiologia. Serviço de Anestesiologia do Hospital Curry Cabral.
Assistente Hospitalar Graduada. Área de Anestesiologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central - EPE, Hospital de Santo António dos Capuchos.
Assistente Hospitalar. Serviço de Anestesiologia do Hospital Curry Cabral.
Assistente Hospitalar. Área de Anestesiologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central - EPE, Hospital de Santo António dos Capuchos.
Assistente Hospitalar Graduado. Serviço de Anestesiologia do Hospital Curry Cabral.
Chefe de Serviço. Área de Anestesiologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central - EPE, Hospital de Santo António dos Capuchos.
Directora de Serviço. Serviço de Anestesiologia do Hospital Curry Cabral.
Rita Lares Poeira
Rua Prof. Moisés Amzalak, 14, 7º Fte.
1600-648 Lisboa
965069665
[email protected]
34
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO DE NÁUSEAS E VÓMITOS NO
de risco. A mais utilizada nos adultos inclui 4 FR (sexo feminino,
PÓS-OPERATÓRIO | A incidência de NVPO é muito elevada na
antecedentes de NVPO ou de náuseas e vómitos com o movimento,
ausência de profilaxia – ocorre em cerca de 20-30% dos doentes,
ausência de hábitos tabágicos e administração de opióides no
podendo atingir 70-80% nos indivíduos de risco elevado. Apesar
período pós-operatório), sendo o risco de NVPO estimado em 10%,
dos significativos avanços na prevenção e tratamento das NVPO,
20%, 40%, 60% e 80% consoante a presença de nenhum, 1, 2, 3 ou
com a introdução de novos anti-eméticos, a incidência global ainda
4 FR, respectivamente. Considera-se haver baixo risco de NVPO se o
é significativa. Dado que os próprios anti-eméticos se associam
número de FR for ≤1; risco moderado se forem identificados 2 FR; e
a diferentes efeitos adversos, a decisão quanto à instituição de
alto risco se estiverem presentes ≥ 3 FR. Foram investigadas outras
profilaxia deve ser equacionada em função do risco previsível em
escalas de risco com recurso a múltiplas variáveis, mas o acréscimo
cada doente.
de complexidade não aumentou o poder discriminativo, pelo que
Têm sido identificados múltiplos factores de risco (FR)
não são actualmente utilizadas.
consistentemente associados à ocorrência de NVPO (Tabela I):
Nos doentes pediátricos foram identificados 4 FR independentes:
(1) cirurgia do estrabismo; (2) duração da cirurgia ≥ 30 minutos; (3)
Tabela I | Factores de risco associados à ocorrência de náuseas
e vómitos no pós-operatório em adultos.
Factores Individuais
Factores Anestésicos
Factores Cirúrgicos
história prévia de vómitos no pós-operatório ou de NVPO nos pais
ou irmãos; e (4) idade ≥ 3 anos. O risco estimado de NVPO é de 9%,
10%, 30%, 55% e 70%, consoante a presença de nenhum, 1, 2, 3 ou
4 FR, respectivamente.
Sexo feminino
Anestésicos voláteis
Cirurgia prolongada
Não fumador
Protóxido de azoto
Tipo de cirurgia
História prévia de NVPO
Opióides no
intra-operatório
História de náuseas e
vómitos com o movimento
Opióides no
pós-operatório
ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO DAS NÁUSEAS E VÓMITOS NO
PÓS-OPERATÓRIO | As estratégias para prevenção da ocorrência
de NVPO estão recomendadas nos doentes cujo risco estimado
seja moderado ou elevado. Estão ainda recomendadas nos
doentes de baixo risco, caso se prevejam consequências médicocirúrgicas desfavoráveis decorrentes do vómito – ex: doentes com
= recomendação suportada por revisões sistemáticas de ensaios controlados e randomizados.
= recomendação suportada por ensaios clínicos controlados e randomizados.
= recomendação suportada por estudos prospectivos observacionais.
pressão intracraniana elevada; doentes submetidos a imobilização
intermandibulomaxilar; no contexto de cirurgia gástrica ou do
esófago; e em diversas cirurgias oftalmológicas. As estratégias
1.Relacionados com a técnica anestésica: (1) utilização de anestésicos
clinicamente úteis incluem medidas anestésicas gerais, profilaxia
voláteis (efeito pró-emético nas primeiras 2h do pós-operatório);
farmacológica e profilaxia não farmacológica.
(2) uso de protóxido de azoto; e (3) administração de opióides nos
períodos intra e pós-operatório.
2.Relacionados com o doente: (1) sexo feminino – a incidência de
Diversas medidas anestésicas são potencialmente úteis na prevenção
NVPO é cerca de 3 vezes superior nas mulheres; (2) história prévia
da ocorrência de NVPO nestes doentes (Tabela II):
de NVPO ou de náuseas e vómitos associadas ao movimento,
nomeadamente em meios de transporte; e (3) ausência de hábitos
tabágicos.
Tabela II | Medidas anestésicas gerais para a redução do risco de
náuseas e vómitos no pós-operatório.
3.Relacionados com a cirurgia: (1) duração do procedimemto
cirúrgico – o risco inicial aumenta 60% a cada 30 minutos; e (2)
tipo de cirurgia – apesar do nível de evidência científica ser menos
consistente, diversos estudos observacionais sugerem que o
Evitar a anestesia geral, privilegiando a anestesia locorregional
Privilegiar a anestesia geral endovenosa com propofol
risco de NVPO é maior nas cirurgias laparoscópica, ginecológica,
otorrinolaringológica, neurocirurgia, plástica, maxilofacial, abdominal
major, cirurgia da mama e do estrabismo.
Evitar o uso de protóxido de azoto
Evitar o uso de anestésicos voláteis
4.A administração de doses elevadas de neostigmina para reversão
do bloqueio neuromuscular, a obesidade e a ansiedade, não são
actualmente considerados FR independentes para a ocorrência
de NVPO.
Minimizar a administração de opióides no intra- e pós-operatório
Minimizar a administração de neostigmina
Promover hidratação adequada
Para facilitar a identificação dos doentes que beneficiam de profilaxia
das NVPO na prática clínica, foram desenvolvidas diversas escalas
35
Privilegiar a anestesia locorregional – o risco de NVPO nos doentes
existe diferença na eficácia e perfil de segurança entre os vários
submetidos a anestesia locorregional é cerca de nove vezes inferior
antagonistas dos receptores 5-HT3 para as doses recomendadas
ao observado naqueles submetidos a anestesia geral, seja nos
quer para profilaxia quer para tratamento de NVPO instalados. O
adultos, seja em crianças.
ondansetron (4mg EV), mais extensamente estudado, tem maior
Evitar a utilização de anestésicos inalatórios e protóxido de azoto
efeito anti-vómito (NNT=6) que anti-náusea (NNT=7). À excepção
– entre os doentes submetidos a anestesia geral, existe benefício
do dolasetron cujo momento de administração parece ter pouca
na evicção de anestésicos inalatórios e protóxido de azoto.
relevância, estes fármacos são mais eficazes quando administrados
Efectivamente, nos indivíduos de alto risco, a preferência pela
no final da cirurgia. Os efeitos secundários são pouco frequentes e
anestesia geral endovenosa com propofol reduz a incidência de
incluem obstipação, elevação das enzimas hepáticas, tonturas, rubor
NVPO em cerca de 25%.
e cefaleia. A ausência de efeito sedativo torna-os particularmente
Evitar a administração de opióides nos períodos intra e pós-
úteis em regime ambulatório. Estão particularmente indicados na
operatório, assegurando analgesia eficaz através do recurso
profilaxia de NVPO em crianças com risco moderado ou elevado,
a fármacos alternativos (ex. Anti-inflamatórios não esteróides,
pelo que a terapêutica profilática nessa faixa etária deve incluir
inibidores selectivos da cicloxigenase 2, cetamina intra-operatória).
sempre um antagonista dos receptores 5-HT3 associado a um ou
Evitar a utilização de neostigmina – apesar da evidência científica
mais fármacos de outra classe.
ser menos consistente, vários estudos sugerem que a administração
(2) Butirofenonas. Neste grupo farmacológico são particularmente
de doses elevadas (>2,5mg) aumenta o risco de NVPO.
úteis o droperidol e o haloperidol, com particulares distintas. O
A oxigenoterapia suplementar, apesar de reduzir o risco de vómitos
droperidol é eficaz na prevenção de náuseas (NNT 5) e vómitos
precoces, não tem efeito nas náuseas e vómitos em geral, pelo que
(NNT=7), devendo ser administrado no final da cirurgia (0,625-
não está actualmente recomendada para este efeito.
1,25mg EV). Além disso, previne as náuseas e vómitos induzidas pelos
opióides, pelo que é útil a sua utilização na analgesia controlada
pelo doente (2,5mg de droperidol por cada 100mg de morfina).
Nos doentes com indicação para profilaxia das NVPO, há
Acessoriamente pode causar sedação, hipotensão (pela vasodilatação
benefício na instituição de medidas farmacológicas anti-eméticas
resultante do seu efeito antagonista 1-adrenérgico a nível periférico)
específicas, sendo opções: antagonistas dos receptores da
e prolongamento do intervalo QT. O seu uso diminuiu cerca de 60%
serotonina (ondansetron, dolasetron, granisetron e tropisetron);
nos Estados Unidos da América após a Food and Drug Administration
butirofenonas (droperidol, haloperidol); esteróides (dexametasona);
ter emitido em Dezembro de 2001 um aviso sobre a sua associação
antihistamínicos (dimenidrinato) e anticolinérgicos (escopolamina)
a taquicárdia ventricular polimórfica potencialmente fatal (torsades
– Tabela III. A eficácia anti-emética de cada opção farmacológica é
de pointes) em 10 doentes, ao longo de 30 anos. No entanto, as doses
expressa pelo number-needed-to-treat (NNT) – número de doentes
usadas na profilaxia de NVPO são baixas, sendo pouco provável a
que é necessário tratar para prevenir um evento emético que teria
associação a eventos cardiovasculares significativos. Além disso,
ocorrido caso não fosse instituída essa terapêutica.
subsistem dúvidas quanto ao nível de evidência e validade das
(1) Antagonistas dos receptores da Serotonina (5-HT3). Não
conclusões emitidas por aquela agência. Mais recentemente, o
Tabela III | Profilaxia farmacológica das náuseas e vómitos no pós-operatório nos adultos, doses anti-eméticas e momento recomendado
de administração.
MOMENTO DE ADMINISTRAÇÃO
FÁRMACO
DOSE
EVIDÊNCIA
Ondansetron
4mg EV
B
Final da cirurgia
A
Dolasetron
12,5mg EV
B
Final da cirurgia (?)
B
Granisetron
0,35-1,5mg EV
B
Final da cirurgia
B
Tropisetron
2mg EV
B
Final da cirurgia
D
Dexametasona
4-5mg EV
A
Indução anestésica
B
Droperidol
0,625-1,25mg EV
B
Final da cirurgia
A
Haloperidol
0,5-2mg IM/EV
A
Dimenidrinato
1mg/kg EV
A
Escopolamina
Patch transdérmico
A
Véspera ou 4h antes do fim da cirurgia
B
Proclorperazina
5-10mg IM/EV
B
Final da cirurgia
B
Prometazina
6,25-25mg EV
B
Indução anestésica
B
Efedrina
0,5mg/kg IM
B
Final da cirurgia
B
= recomendação suportada por opinião de peritos.
EVIDÊNCIA
36
haloperidol tem sido estudado como alternativa ao droperidol. É
eficaz em doses muito inferiores às usadas em doenças psiquiátricas,
Diversas medidas não-farmacológicas têm-se revelado
0,5-2mg IM ou EV (NNT=4-6), muito embora o momento ideal para a
potencialmente úteis na prevenção das NVPO, tendo sido
sua administração não se encontre ainda definido. Nestas doses não
demonstrada a eficácia da acupunctura, acupressão e estimulação
tem efeito sedativo, e apesar de causar prolongamento do intervalo
nervosa eléctrica transcutânea (NNT=5) nas primeiras 6 horas do
QT não estão descritas arritmias cardíacas.
período pós-operatório. Estas técnicas são mais eficazes quando
(3) Dexametasona. Apesar da sua reconhecida eficácia na prevenção
utilizadas antes da cirurgia e evidenciam maior eficácia na prevenção
de náuseas e vómitos (NNT 4 em adultos e crianças), o seu
das náusea do que dos vómitos. Uma revisão sistemática de 26
mecanismo de acção permanece desconhecido. Admite-se que
estudos demonstrou que a estimulação por acupunctura do
possa actuar por antagonismo de prostaglandinas, por inibição
ponto 6 reduz a incidência de náuseas, vómitos e a necessidade
da libertação gastrointestinal de serotonina e por influenciar
de terapêutica de resgate tendo a eficácia desta terapêutica sido
a libertação de endorfinas. Por outro lado, devido à sua potente
semelhante à do ondansetron num ensaio clínico controlado e
actividade anti-inflamatória, reduz a dor no pós-operatório com
randomizado. Não existe actualmente evidência que suporte a
consequente redução das necessidades de opióides, o que contribui
realização de hipnose como medida profilática para NVPO.
adicionalmente para a diminuição da incidência de NVPO. Deve
ser administrada aquando da indução anestésica (4-5mg EV), não
estando descritos quaisquer efeitos adversos após bólus único.
A abordagem multimodal consiste na conjugação de medidas
(4) Dimenidrinato. Trata-se de um antihistamínico com propriedades
anestésicas gerais, profilaxia farmacológica e profilaxia não
anti-eméticas e eficácia sobreponível à dos antagonistas dos
farmacológica, e está indicada sobretudo nos doentes com risco
receptores 5-HT3, da dexametasona e do droperidol, na dose
elevado de NVPO. A etiologia multifactorial das NVPO justifica a
recomendada de 1mg/Kg EV. Não existem, no entanto, suficientes
potencial superioridade da abordagem multimodal relativamente
estudos comparativos com outros anti-eméticos nem dados
à monoterapia. A terapêutica combinada designa a associação de
disponíveis que permitam definir a dose-resposta e o momento ideal
diferentes fármacos com acção anti-emética para uma profilaxia
para a sua administração, bem como o perfil de efeitos acessórios
mais eficaz. Efectivamente a eficácia dos diferentes fármacos
associados.
anti-eméticos é limitada, o que justifica que sejam utilizados em
(5) Escopolamina. Previne a ocorrência de NVPO (NNT=6) quando
associação, particularmente nos doentes de alto risco. Estudos
administrada por via transdérmica, sendo útil em associação a outras
comparativos sugerem que a eficácia do ondansetron (4mg),
terapêuticas anti-eméticas e no contexto da analgesia controlada
droperidol (1,25mg) e dexametasona (4mg), quando utilizados em
pelo doente. O seu uso está limitado pelo início de acção tardio
monoterapia, é semelhante. As associações de dois fármacos entre
(requerendo administração 4h antes do final da cirurgia ou na noite
os agentes mencionados suscitam aumento da eficácia de modo
anterior à cirurgia) e pelos seus efeitos adversos (secura da boca
aditivo (sem efeito sinérgico), parecendo ser igualmente eficazes as
e mucosas, perturbações da visão, tonturas e agitação), estando
associações ondansetron-droperidol, ondansetron-dexametasona
desaconselhada em idosos.
e droperidol-dexametasona. No entanto, as doses óptimas dos
Evidências recentes sugerem que as fenotiazinas (prometazina
fármacos em associação estão por definir, assim como o benefício
e proclorperazina) e a efedrina terão eficácia anti-emética, muito
potencial de outras associações.
embora sejam necessários mais estudos para esclarecer a sua utilidade.
A incidência de NVPO nos doentes pediátricos é quase duas vezes
Dados preliminares mostraram também resultados promissores com
superior à dos adultos, o que justifica o recurso à terapêutica combinada
antagonistas dos opióides – doses baixas de naloxona (0,25µg/
também nos doentes de risco moderado. Os antagonistas dos
Kg/h) reduziram a ocorrência de náuseas, vómitos e necessidade de
receptores 5-HT3 são os fármacos mais consistentemente estudados
terapêutica de resgate em adultos. Os antagonistas dos receptores
na prevenção de vómitos nas crianças pelo que devem constituir a
NK1 ainda em desenvolvimento, têm-se revelado particularmente
primeira opção farmacológica – o ondansetron (NNT=2-3) está indicado
promissores nos estudos preliminares já realizados – o aprepitant foi
em crianças a partir de 1 mês de idade e os restantes antagonistas dos
mesmo superior ao ondansetron na prevenção de vómitos nas 24-
receptores 5-HT3 podem ser utilizados a partir dos 2 anos. Constituem
48h do pós-operatório. Finalmente, outras estratégias previamente
outras opções para a profilaxia de NVPO nas crianças a dexametasona
investigadas são consideradas actualmente ineficazes, como a
(150µg/kg; NNT=4), o dimenidrinato (0,5mg/kg) e a perfenazina (70µg/
administração de raíz do gengibre e de canabinóides. Actualmente
kg). Vários estudos sugerem que a eficácia anti-emética do droperidol
considera-se também que a metoclopramida, na dose convencional
nas crianças é inferior (NNT=5), o que aliado ao seu efeito sedativo e
de 10mg EV, será ineficaz, muito embora alguns estudos sugiram que
risco de reacções extrapiramidais, justifica que deva ser reservado para
na dose de 20 mg possua propriedades anti-eméticas.
as situações de falência das restantes opções farmacológicas - Tabela IV.
Tabela IV | Profilaxia farmacológica das náuseas e vómitos no
pós-operatório em crianças.
37
TRATAMENTO DAS NÁUSEAS E VÓMITOS INSTALADOS |A
instituição de terapêutica perante NVPO requer a exclusão prévia
EVIDÊNCIA
de que na sua origem estejam fármacos (ex: opióides) ou factores
50-100 µg/Kg até 4mg
A
mecânicos (ex: deglutição de sangue, hemorragia digestiva, oclusão
350 µg/Kg até 12,5mg
B
intestinal). Se ocorrerem náuseas ou vómitos nas primeiras 6h após
Granisetron
40 µg/Kg até 0,6mg
B
a cirurgia num doente em quem tenha sido instituída profilaxia
Tropisetron
0,1 mg/kg até 2mg
A
Dexametasona
150 µg/Kg até 5mg
A
Droperidol
10-15 µg/Kg até 1,25mg
A
traz benefício adicional devendo administrar-se um anti-emético de
Dimenidrinato
0,5 mg/Kg até 25mg
A
classe diferente. Se as NVPO surgirem mais tarde, pode administrar-
Perfenazina
70 µg/Kg até 5mg
B
se um fármaco de classe diferente ou repetir os agentes usados
FÁRMACO
DOSE
Ondansetron
Dolasetron
farmacológica, a repetição de fármacos usados na profilaxia não
na profilaxia caso se tenha optado por terapêutica tripla e não
existam alternativas disponíveis (com excepção da escopolamina
ALGORITMO DE ABORDAGEM DAS NÁUSEAS E VÓMITOS NO PÓS-
transdérmica e dexametasona, atendendo à duração de acção
-OPERATÓRIO | Não existe um algoritmo universal para a prevenção
superior a 6h). Se não tiver sido instituída previamente profilaxia,
das NVPO, sendo a abordagem decidida pelo anestesista de forma
o tratamento de escolha é um antagonista dos receptores 5-HT3
individualizada, após avaliação do risco do doente e adequação aos
em dose baixa (1/4 da dose tem-se revelado eficaz: ondansetron
protocolos seguidos em cada instituição. Em Dezembro de 2007,
1mg, granisetron 0,1mg, tropisetron 0,5mg ou dolasetron 12,5mg).
a Sociedade de Anestesia de Ambulatório propôs um algoritmo
Fármacos alternativos para o tratamento de NVPO instalados incluem
unificador, que assenta na estratificação do risco de NVPO – Figura 1.
a dexametasona 2-4mg EV, o droperidol 0,625mg EV e a prometazina
Nos indivíduos com risco moderado, além das medidas anestésicas
6,25-12,5mg EV.
gerais, deve considerar-se a profilaxia farmacológica com um ou
dois fármacos. Nos indivíduos com risco alto, deve optar-se pela
Nos doentes sob vigilância na unidade de recuperação pós-
terapêutica combinada conjugando 2 ou mais fármacos anti-
anestésica, constitui ainda opção para a terapêutica de resgate o
eméticos e considerar a abordagem multimodal.
propofol em doses subhipnóticas (ex: bólus de 20mg), tão eficaz
Figura 1 | Algoritmo de abordagem das náuseas e vómitos no
pós-operatório [adaptado de Gan TJ et al]
quanto o ondansetron, mas com a desvantagem de possuir curta
duração de acção.
CONCLUSÃO | As náuseas e vómitos são ainda frequentes no pósoperatório, têm efeitos fisiológicos adversos, impacto negativo no
bem-estar do doente e nos custos hospitalares. A identificação dos
doentes com risco aumentado de NVPO é crucial, já que nem todos
os doentes cirúrgicos beneficiam da profilaxia, estando disponíveis
para o efeito escalas de risco de fácil aplicação. As medidas
anestésicas gerais constituem o primeiro elemento da estratégia de
prevenção das NVPO, atendendo à sua eficácia e exequibilidade. Nos
doentes adultos com risco moderado, deve adicionar-se profilaxia
farmacológica com 1 ou 2 agentes anti-eméticos, e naqueles com
risco elevado, deve optar-se pela associação de 2 ou mais fármacos
e/ou considerar uma abordagem multimodal. Quando se instalem
vómitos após cirurgia, deve ser administrada terapêutica de resgate
independentemente de ter sido efectuada profilaxia. Se os vómitos
ocorrerem nas primeiras 6 horas do pós-operatório não deve ser
repetido o fármaco utilizado na profilaxia. Caso ocorram para além
das 6 horas do pós-operatório pode ser administrado qualquer
dos anti-eméticos previamente administrados, à excepção da
dexametasona e da escopolamina.
VI Congresso Nacional de Cirurgia Ambulatória - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 39-40
39
VI CONGRESSO NACIONAL DE
CIRURGIA AMBULATÓRIA
10-12 MAIO
6TH NATIONAL CONGRESS ON AMBULATORY SURGERY
MAY 2010
PROGRAMA CIENTÍFICO / SCIENTIFIC PROGRAMME
2ª FEIRA / MONDAY – 10 MAIO / MAY
AUDITÓRIO PRINCIPAL / MAIN ROOM
09.00h – Abertura do Secretariado / Registration Opening
10.00h – A Cirurgia Ambulatória em Portugal / Ambulatory
Surgery in Portugal
Moderador / Chairperson: Dr. Paulo Lemos (APCA)
– APCA
– CNADCA (Prof. Dr. Fernando Araújo)
– ACSS | Áreas
Financeira – Dra. Cláudia Borges,
Informática – Dra. Raquel Deveza
Arquitectónica – Arqª. Sofia Coutinho
– UCGIC - Dr. Pedro Gomes
– Plataforma Saúde em Diálogo – Dra. Isabel Machado
– Representantes de UCAs
12:30h – Cerimónia de Abertura / Opening Ceremony
13.00h – Almoço / Lunch
14:45h – Formação em CA – Experiências de outros países /
/Medical education in DS – Experiences in
other countries
Moderador / Chairperson: Dr. Milheiro da Costa (CH Póvoa/Vila do
Conde) / Dr. José Miguel Silva Pinto (Curry Cabral – Lisboa)
– Hospital Distrital de Faro
Dra. Ana Lares
– Unidade Local de Saúde da Guarda
Dr. Dias da Costa
– Hospital da Luz
Dr. César Resende
18:30h – Assembleia-Geral da APCA / APCA General-Assembly
SALA A / ROOM A
15:00h – Comunicações Livres / Free papers
3ª FEIRA / TUESDAY – 11 MAIO / MAY
08:30h – A complexidade cirúrgica e a organização das UCAs
Surgical complexity and the organization of our DSUs
Moderador / Chairperson:
Dr. Carlos Magalhães (CHP – Porto)
Dr. Francisco Ribeiro de Carvalho (Santarém)
– 3 | Experiências sem pernoita hospitalar
a) Procedimentos neurocirúrgicos major
Dr. Rui Rangel (CHP - Porto)
b) Procedimentos laparoscópicos
Espanha / Spain
Dr. Fernando Docobo
Reino Unido / United Kingdom
Dr. Ian Jackson
Holanda / The Netherlands
Dr. Jan Eshuis
Itália / Italy
Prof. Giampiero Campanelli
Dr. Fernando Docobo (Espanha)
c) Cirurgia major da cabeça e pescoço
Dra. Paula Tavares (Curry Cabral - Lisboa)
– Qual o papel dum programa de CA de 23 horas?
What’s the role of a 23h day surgery programme?
Dr. Ian Jackson (York – Reino Unido)
10:15h – Café / Coffee-break
16:15h – Workshop / Covidien
– Hérnia inguinal por via Laparoscópica (TEP vs
TAAP) em Cirurgia Ambulatória
– Laparoscopic inguinal hernia repair (TEP vs TAAP)
in ambulatory surgery
Moderador / Chairperson: Dr. Manuel Seca (CHP - Porto)
TEP | Dr. Carlos Magalhães (CHP, Porto)
TAAP | Dr. Eduardo Coutinho (CHPóvoa / Vila do Conde)
17:30h – Novos Projectos / Unidades de Cirurgia Ambulatória
em Portugal / New projects / Ambulatory Surgery
Units in Portugal
Dr. Manuel Seca (CHP – Porto) / Dr. Vicente Vieira (Braga)
– Centro Hospitalar Gaia / Espinho
Dra. Ana Marcos
10:45h – Acessibilidade aos programas de CA
Acessibility to the DS Programmes
Dr. Mohamede Americano (HBA - Portimão)
Dr. Mesquita Rodrigues (S. Marcos - Braga)
– Que soluções em áreas de baixa densidade
populacional
Dr. Ricardo Escrevente (ULSBA - Beja)
Dr. Manuel Colaço (HLA-Santiago do Cacém)
– Como ser eficiente em centros de elevada
densidade populacional
Dra. Margarida España (Hosp. Pediátrico D. Estefânia)
Dr. Tiago Mendonça (CH Lx Norte – Unidade Santa
Maria – Lisboa)
12:15h – Simpósio Satélite – Sugamadex
Symposium – Sugamadex
40
VI Congresso Nacional de Cirurgia Ambulatória - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 39-40
13:00h – Almoço / Lunch
4ª FEIRA / WEDNESDAY – 12 MAIO / MAY
14:45h – Simpósio Satélite / Symposium
Sugamadex: novos horizontes em anestesia
New approaches in anaesthesia
Dr. Fernando Torres (Cuf Descobertas - Lisboa)
– Relaxantes musculares / Muscle relaxants
09:00h – Obesidade mórbida – uma oportunidade para CA
Morbid obesity – an opportunity for DS
Moderadores / Chairperson:
Dr. Eurico Alves (ERS)
Dra. Sónia Coelho (ULS Matosinhos)
Dr. Hugo Vilela (CH Lisboa Norte – Unidade de Santa Maria)
– Reversão do bloqueio neuromuscular /
Neuromuscular blockade reversion
Dra. Amélia Ferreira (Hospital de S. João, Porto)
– Que opções cirúrgicas
What surgical options
Dr. Carlos Magalhães (CHP - Porto)
– Casos Clínicos / Case Studies
Dr. Fernando Torres (Cuf Descobertas, Lisboa)
15:45h – Novas fronteiras da Cirurgia Ambulatória I
New frontiers in Ambulatory Surgery I
Moderadores / Chairperson: Dr. António Freitas (CHLO – Unidade Santa
Cruz) / Dr. Mário Caldeira (CHLO – Unidade Egas Moniz)
– ORL em regime de ambulatório – que limites?
ENT on a day basis – which limits?
Dra. Teresa Monteiro / Dra. Helena Ribeiro (CH Lisboa Norte – Unidade
Pulido Valente)
– Cirurgia Vascular em regime de ambulatório, até
onde? / Limits for Vascular Surgery on a day basis
Dra. Maria do Sameiro Caetano Pereira (CHP, Porto)
– NOTES – O que há de novo?
NOTES – What’s new?
Prof. Dr. Estêvão Lima (Universidade do Minho)
17:30h – Novas fronteiras da Cirurgia Ambulatória II
New frontiers in Ambulatory Surgery II
Dr. Filipe Guerra (Hospital Distrital de Faro)
Dra. Luísa Elisiário (Beja)
– Riscos de parar antiagregantes /anticoagulantes em CA
Risks of stopping anti-platelet and anti-coagulant
therapy in DS
– A selecção de doentes
Patient selection
Dr. Jan Eshuis (Holanda)
10:00h – Conferência / Conference:
“Sistema Nacional de Avaliação da Saúde – SINAS”
“National Health Evaluation System – SINAS”
Dra. Paula Sá Couto (CHP – Porto)
Dra. Adelaide Belo (Hospital Litoral Alentejano – Santiago Cacém)
Orador: Dr. Eurico Alves (Entidade Reguladora da Saúde)
10:30h – Café / Coffee-Break
11:00h – Avaliação do Pós-operatório tardio / Evaluation of
the late postoperative recovery
Dr. Alberto Roxo (Santarém)
Dr. Tomé Lopes (CH Lx Norte – Unidade de Santa Maria)
– Analgesia após a alta
Analgesia after home discharge
Dr. José Miguel Silva Pinto (Curry Cabral)
– Importância do contacto telefónico
The importance of the phone call
Enf.ª Mónica Macedo (CHPóvoa/Vila do Conde)
– O papel do acompanhante
The role of the escort
Joana Alves / Nadine Saraiva (ICBAS - Porto)
Dr. Ian Jackson (York – Reino Unido)
– Que papel para a cirurgia oncológica major nos
programas de CA?
Major oncologic surgery in day surgery programmes
Dr. Carlos da Cruz (IPO - Coimbra)
– Bloqueio subaracnoideu em CA
Subarachnoid blockade for DS
– Incapacidade temporária ao trabalho - quanto tempo?
Working absence – for how long?
Dra. Edite Spenser (Centro de Saúde da ULSBA – Beja)
12:45h – Encerramento / Closing Ceremony
SALA A / ROOM A
Dr. Fátima Cruz (CHP - Porto)
SALA A / ROOM A
09:00h – VI Reunião Nacional de Enfermagem de Cirurgia
Ambulatória
VI National Nursing Meeting on Ambulatory Surgery
(ver programa anexo)
20:00h – Jantar de Encerramento / Closing Dinner
10:30h – Café / Coffee Break
Agenda - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 41
41
AGENDA
Data
Evento / Local
Morada para contactos
2010 > 29 Abril - 2 Maio
25 nd Annual Meeting Baltimore
Society for Ambulatory Anesthesia
Maryland
[email protected]
International Association
International Association
for Ambulatory Surgery
for Ambulatory Surgery
Copenhaga, Dinamarca
[email protected]
VI Congresso Nacional
www.apca.com.pt
de Cirurgia Ambulatória
[email protected]
Beja
Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória
BADS Annual Scientific Meeting 2010
www.bads.co.uk
2011 > 8 - 11 Maio
2010 > 10 - 12 Maio
2010 > 17 - 18 Junho
The Guildhall Porthsmouth
Normas de Publicação - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 2009; 10: 43
43
REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIA
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
A REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIA, orgão oficial da
de aparecimento no texto; cada citação começará pelos apelidos e iniciais
Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória (APCA), funcionará
de todos os autores, seguido do título do trabalho na língua original, nome
como um fórum para todos os profissionais envolvidos na cirurgia
abreviado da revista, ano, volume e nº de páginas inicial e final.
ambulatória. Considerará para publicação artigos sobre diversos
Se a citação bibliográfica for proveniente de um livro, deverá ser indicado
temas: (1) investigação básica e clínica nas áreas da anestesia, cirurgia
o nome(s) do(s) autor(es), título do capítulo, nome dos editores, título do
e enfermagem; (2) cuidados perioperatórios (protocolos, estudos
livro, nº do volume, cidade e nome da casa editora, ano de publicação
sócioprofissionais); (3) aspectos organizativos, de gestão, de formação,
e nº da 1ª e última páginas do capítulo.
planeamento arquitectónico, legais, avaliação de qualidade, etc.
Exemplos para referências:
Fundamentalmente a revista terá as seguintes secções: editorial, artigos
a) Revistas – Lemos P. Selecção de doentes e tipos de intervenções para
originais, artigos de revisão, casos clínicos, cartas ao director, notícias, etc.
cirurgia ambulatória. Anestesia 2000, 1997; 1:3-13.
b) Livros – Martin S. B. – Establishing a training program in anesthesia
APRESENTAÇÃO E ESTRUTURA GRÁFICA DOS TRABALHOS | Para
for ambulatory surgery – in White P. F. (ed), Outpatient Anesthesia. New
todos os trabalhos deve ser solicitado ao editor-chefe pelo primeiro
York: Churchill-Livingstone, 1997;pp 124-129.
autor, a revisão dos mesmos através do envio de um e-mail para: Paula
Sá Couto (psc9500mail.com)
CASOS CLÍNICOS | O caso clínico deverá ter estruturação semelhante a um
“original”,incluindo resumo em língua portuguesa e inglesa, apresentar uma
Os trabalhos devem também ser enviados por e-mail para o correio
descrição o mais clara e sucinta possível, e incluir discussão e conclusão.
electrónico da APCA- [email protected]
Poderá incluir quadros, figuras e referências bibliográficas.
TRABALHOS ORIGINAIS | Não haverá restrição na extensão, no que diz
CARTAS AO DIRECTOR | Trabalhos de opinião, comentários referidos ou
respeito a texto, quadros e figuras. O texto deve ser conciso e explícito.
não a outros trabalhos publicados na revista, que pela sua concepção
Os trabalhos devem apresentar-se da seguinte forma:
não possam ser considerados como “originais”, podem ser aceites como
FOLHA DE APRESENTAÇÃO – incluirá o título em português e inglês.
cartas ao director. Deverão ter no máximo 2 páginas, podendo incluir
O nome e apelido de cada autor, com referência aos organismos,
10 citações bibliográficas. O envio de uma carta ao director, não implica
instituições, departamentos ou serviços em que os autores exercem
necessariamente a sua publicação, sendo alvo de apreciação pelo
a sua actividade e aquele(s) onde o trabalho foi executado, a direcção
conselho redactorial.
(com nome, morada, telefone, fax e e-mail) do autor responsável pela
correspondência e o título e cargos de todos os autores.
NOTÍCIAS | A revista Portuguesa de Cirurgia Ambulatória pretende ser
um veículo de informação de toda a actividade relacionada com este
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sector, pelo que está receptiva a divulgar notícias e informações sobre
português e inglês, em texto claro, com palavras-chave (mínimo 3 e
eventos, projectos e iniciativas neste âmbito.
máximo 6).
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TEXTO | Deve incluir: introdução, material e métodos, resultados,
da revista enviará aos autores, provas apenas para detecção de erros
discussão e conclusões.
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de 48 horas. Em determinadas circunstâncias, o conselho redactorial
QUADROS | Cada quadro tem de ser numerado (nº romanos). Devem
poderá propor alterações ao texto para posterior publicação.
ter título informativo na parte superior e abreviaturas utilizadas com
correspondente definição na parte inferior. Não devem reproduzir
POLÍTICA EDITORIAL | As opiniões publicadas na revista são de
informação, que apareça em figuras.
responsabilidade do autor(es), e não necessariamente da direcção.
FIGURAS | Consideram-se figuras, os gráficos, desenhos e fotografias.
Os trabalhos apresentados ficarão como propriedade permanente da
Devem incluir nº de ordem (nº arábe). Devem ser a preto e branco,
revista, e não poderão ser reproduzidos total ou parcialmente, sem
com boa qualidade, de forma a serem reproduzidos convenientemente.
licença da APCA. Não se aceitam trabalhos publicados anteriormente
ou enviados simultaneamente para outra revista. Se um trabalho inclui
BIBLIOGRAFIA | Só se devem indicar trabalhos publicados ou a
material previamente publicado noutra fonte de informação, o autor
aguardar publicação. Devem evitar-se comunicações pessoais. As citações
deverá obter licença para a reprodução desse material e apresentar o
bibliográficas devem ser enumeradas entre parêntesis, seguindo a ordem
respectivo comprovativo.
APCA - ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE CIRURGIA AMBULATÓRIA
SEDE Serviço de Anestesiologia, Hospital Geral de Santo António
Largo Prof. Abel Salazar, 4099-001 Porto - Tel/Fax 222 077 549
INSCRIÇÃO INDIVIDUAL
N.º
Região
APREENCHER PELO SECRETARIADO
Nome
Morada
Código Postal
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Distrito
Telefone
Data Nascimento
e-mail
/
/
Actividade Profissional
Categoria Hospitalar
Especialidade
Local de Trabalho
Morada
Código Postal
-
Distrito
Telefones
Data
Fax
/
/
Assinatura
Em anexo, Cheque n.º
s/ Banco
à ordem de APCA - Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória: € 55,00
JÓIA = € 25,00 + Quota para triénio de 2007-2009 = € 30,00

Revista Portuguesa de Cirurgia Ambulatória

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