FORMULARIO_15X21cm_LABCHECAP_ ESPERMOGRAMA.ai

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8/31/15
9:03 PM
INSTRUÇÕES E QUESTIONÁRIO
PARA COLETA DE ESPERMOGRAMA
Responsável Técnico de Imagem: Dr. Lucas da Gama Lobo CRM 16202 | Responsável Técnico de Laboratório: Dr. Josemar Fonseca Silva CRF 1290 | Laboratório: CRF 003486
1) O paciente deve estar, com no mínimo três e no máximo cinco dias, em abstinência sexual.
2) Lavar as mãos e o pênis com sabonete neutro antes da coleta e enxugar com papel-toalha.
3) É importante que o paciente colete todo o material em frasco fornecido pelo laboratório.
Se houver perda de qualquer porção de esperma durante a coleta, avise a recepção.
4) Não utilize nenhum tipo de lubrificante para facilitar a coleta (inclusive saliva).
5) Caso haja exame de urina, esta deve ser coletada antes do esperma.
Nome:
Favor anotar o horário exato da coleta:
1) Qual o período de abstinência sexual?
hora(s)
minutos.
dias.
2) Assine abaixo o(s) motivo(s) pelo(s) qual(is) está realizando este exame:
( ) Fez cirurgia de vasectomia.
( ) Fez cirurgia de varicocele. Quando?
( ) Está avaliando infertilidade. Quando?
( ) Há suspeita de infecção do trato geniturinário.
( ) Tem varicocele.
( ) Outro motivo. Qual?
3) Fez uso de alguma medicação nos últimos três meses?
( ) Sim
( ) Não
Qual?
4) Teve febre nos últimos três meses?
( ) Sim
( ) Não
5) Houve perda do material no ato da coleta?
( ) Sim
( ) Não
Assinatura:
Data da coleta:
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ESTE FORMULÁRIO É SIGILOSO, OS DADOS SÃO IMPORTANTES NA INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS.