Domanda di visto Nazionale - Ambasciata d`Italia a Maputo

Ambasciata d’Italia a Maputo
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FOTO
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Embassy of Italy in Maputo
Embaixada da Itália em Maputo
Domanda di visto Nazionale (D)
National Visa Application Form (D)
Modulo gratuito
Pedido de Visto Nacional (D)
This application form is free
Este impresso é gratuito
1. Cognome / Surname (Family name) / Apelido (x)
2. Cognome alla nascita (cognome/i precedenti) / Surname at birth (Former family name(s) / Apelido quando do nascimento
(apelido anterior) (x)
3. Nome/i / First name(s) (Given name(s) / Nome(s) próprio(s) (x)
4. Data di nascita (giorno-mese.anno) /
Date of birth (day-month-year) /
Data de nascimento (ano-mês-dia):
5. Luogo di nascita / Place of birth /
Local de nascimento:
6. Stato di nascita / Country of birth /
País de nascimento:
8. Sesso / Sex / Sexo
Maschile / Male / Masculino
Femminile/ Female / Feminino
Spazio riservato
all’amministrazione
For official use only
Parte reservada à
administração
7. Cittadinanza attuale / Current nationality
Data della domanda:
/ Nacionalidade actual
Cittadinanza alla nascita, se diversa /
Numero della domanda di
Nationality at birth, if different /
visto:
Nacionalidade à nascença, se for diferente:
9. Stato civile / Marital status / Estado civil:
Non coniugato/a / Single / Solteiro(a)
Coniugato/a / Married / Casado/a
Divorziato/a / Divorced / Divorciado(a)
Separato/a / Separated / Separado/a
Vedovo/a / Widow(er) / Viúvo(a)
Altro (precisare) / Other (please specify) / Outro (especificar): ………………….
Domanda presentata presso:
Ambasciata/Consolato
Centro comune
Fornitore di servizi
Intermediario
commerciale
Frontiera
10. Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestà
Nome:
genitoriale/tutore legale / In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant’s) and nationality of
parental authority/legal guardian / No caso de menores: apelido, nome, endereço (se diferente do requerente) e nacionalidade da
Responsabile della pratica:
pessoa que exerce o poder paternal/tutela:
11. Numero d’identità nazionale, ove applicabile / National identity number, where applicable / Número de identificação
nacional, se for esse o caso:
12. Tipo di documento / Type of travel document / Tipo de documento de viagem:
Passaporto ordinario / Ordinary passport / Passaporte ordinário
Passaporto diplomatico / Diplomatic passport / Passaporte diplomático
Passaporto di servizio / Service passport / Passaporte de serviço
Passaporto ufficiale / Official passport /Passaporte oficial
Passaporto speciale / Special passport /Passaporte especial
Documento di viaggio di altro tipo (precisare) / Other travel document (please specify) / Outro documento de viagem
(especificar): …………………………….
13. Numero del documento di viaggio / 14. Data di rilascio/ 15. Valido fino al / Valid until / 16. Rilasciato da/ Issued by /
Number of travel document /Número
Emitido por:
Date of issue / Data de Válido até:
do documento de viagem:
emissão:
Nome di chi ha ricevuto la
pratica allo sportello:
Documenti giustificativi:
Documento di viaggio
Mezzi di sussistenza
Invito
Mezzi di trasporto
Assicurazione sanitaria di
viaggio
Altro
Decisione relativa al visto:
17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente / Applicant’s home Numero/i di telefono / Telephone
Rifiutato
number(s) / Número(s) de
address and e-mail address / Endereço do domicílio do requerente e endereço electrónico:
Rifiutato per segnalazione
telephone:
SIS non cancellabile
Pratica sospesa
18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Residence in a country other than the country of current
Rilasciato
nationality / Residência num país diferente do país da actual nacionalidade:
No / No / Não
Tipo di visto
Sì. Titolo di soggiorno o equivalente / Yes. Residence permit or equivalent./ Sim. Autorização de residência ou
D
equivalente……………………………………n ..... ……………………… valido fino / valid until / válida até ………………..
* 19. Occupazione attuale / Current occupation / Actividade profissional actual:
Valido:
dal …………………………..
20. Datore di lavor, indirizzo e numero di telefono. Per gli student nome e indirizzo dell’istituto di insegnamento / Employer
and employer’s address and telephone number. For students, name and address of educational establishment / Empregador e al…………………………….
endereço e número de telefone do empregador. Para estudantes, nome e endereço do estabelecimento de ensino:
*
Numero di ingressi:
21. Scopo del viaggio / Purpose of the Journey / /Objectivo da viagem:
1
Motivi familiari / Family reasons / Reunificação familiar
Motivi religiosi / Religious reasons / Razões religiões
2
Sport / Sports / Desporto
Missione / Official visit / Visita oficial
Diplomatico / Diplomatic / Diplomático
Cure mediche / Medical treatments / Razões médicas
Studio / Study / Estudos
Adozione / Adoption / Adopção
Multipli
Lavoro subordinato / Subordinate Employment / Emprego
Lavoro autonomo / Self employment / Profissão independente
Numero di giorni:
Di altro tipo (precisare) / Other (please specify) Outros (especificar): ………………..
x Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio / Fields 1-3 shall be filled in in accordance with the
……………………………
data in the travel document / Os campos 1-3 devem ser preenchidos de acordo com os dados constantes do documento de viagem.
…………………………………………………………………….
1
22. Città di destinazione / City of destination / Cidade de destino
23. Eventuale Stato membro di primo ingresso / Member State of first entry /
Estado-Membro da primeira entrada
24. Numero di ingressi richiesti/ Number of entries requested / 25. Durata del soggiorno. Indicare il numero dei giorni (max. 365 gg.) / Duration
Número de entradas pedidas
of the intended stay. Indicate number of days (max 365) / Duração da estada. Indicar o
número de dias (max 365):
U n o/ Single entry / Uma entrada
D u e/ Two entries / duas entradas
Multipli/ Multiple entries / entradas múltiplas
26. Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni / Schengen visas issued during the past three years / Vistos Schengen concedidos nos últimos três anos
N o / N o / Não
Sì. Data/e di validità dal / Yes. Date(s) of validity from / Sim. Data(s) de validade de.................………..al / to / a………………………
27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen / Fingerprints collected previously for
the purpose of applying for a Schengen visa / Impressões digitais recolhidas anteriormente para efeitos de um pedido de visto Schengen
No/ N o / Não
Sì/ Yes / Sim
Data, se nota/ Date(s), if known / Data, se conhecida: …………………………
28. Numero del Nullaosta rilasciato ai fini del visto per motivi familiari / lavoro subordinato (solo ove richiesto dalla normativa discilplinante il
tipo di visto richiesto / N° of Nullaosta for Family reasons or Subordinate employment, where applicable / N° de Nullaosta por Reunificação familiar /
Emprego, se for esse o caso …………………………….
Rilasciato dal SUI di / Issued by SUI from / Emitido por SUI em..................................
29. Data di arrivo prevista nell'area Schengen / Intended date of arrival 30. Data di partenza prevista dall'area Schengen (solo per i visti aventi
in the Schengen area / Data prevista de chegada ao espaço Schengen
durata tra i 91 e 364 gg.) / Intended date of departure from the Schengen area
(only for visa valid 91 to 364 days) / Data prevista de partidado espaço
Schengen (apenas para vistos com prazo de entre 91 e 364 dias).
31. Cognome e nome della persona che ha richiesto il ricongiungimento o del datore di lavoro. Altrimenti, nel caso di visto per A dozione. Motivi
religiosi, Cure Mediche, Sport, Studio, Missione: indirizzo di recapito in Italia / Surname and first name of the inviting person (s) for family reunion
or employment. For Adoption, Medical Treatment , Sport, Study and Mission’s Visas: address in Italy/ Nome e apelido da(s) pessoa(s) que convida(m) por
reunificação familiar ou do empregador. Por razões religiões, razões médicas, desporto, estudos, visita oficial, endereço em Italia:
Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della/e persona/e che chiedono il ricongiungimento o del Telefono e fax / Telephone and telefax / Telefone e
datore di lavoro / Address and e-mail address of inviting person(s) for family reunion or employment / fax
Endereço e endereço electrónico da(s) pessoa(s) que convida(m) por reunificação familiar ou do
empregador:
32. Nome e indirizzo dell'impresa/organizzazione che invita / Name and address of Telefono e fax dell'impresa/organizzazione / Telephone and
inviting company/organization / Nome e endereço da empresa/organização que telefax of company/organisation
/ Telefone e fax da
convida
empresa/organização
Cognome, nome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona di contatto presso l’ impresa/organizzazione / Surname, first name,
address, telephone, telefax, and e-mail address of contact person in company/organisation / Nome e apelido, endereço, telefone, fax e endereço electrónico da
pessoa de contacto na empresa/organização
33. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico / Cost of traveling and living during the applicant’s stay is covered / As despesas de
viagem e de subsistência durante a estada do requerente são cobertas:
del richiedente stesso / by the applicant himself/herself /
pelo próprio requerente
Mezzi di sussistenza/ Means of support / Meios de subsistência:
del promotore (ospite, impresa, organizzazione), precisare / by a sponsor (host,
company, organisation), please specify / por um patrocinador (anfitrião, empresa,
organização), é favor especificar
di cui alle caselle 31 o 32 / referred to in field 31 or 32 / referido no campo
31 ou 32
altro(precisare)/ other (please specify) / outro (especificar)
Contanti/ Cash / Dinheiro líquido
Traveller's cheque/ Traveller’s cheques / Cheques de viagem
Carte di credito/ Credit card / Cartões de crédito
Mezzi di sussistenza/ Means of support / Meios de subsistência:
Alloggio prepagato/ Prepaid accommodation / Alojamento préContanti/ Cash / Dinheiro líquido
pago
Alloggio fornito/ Accommodation provided / Alojamento fornecido
Trasporto prepagato/ Prepaid transport / Transporte pré-pago
Tutte le spese coperte durante il soggiorno/ All expenses covered during the stay
Altro (precisare)/ Other (please specify) / Outro (especificar):
/ Todas as despesas cobertas durante a estada
…………………………………….
Trasporto prepagato/ Prepaid transport / Transporte pré-pago
Altro (precisare)/ Other (please specify) / Outro (especificar): …………………..
2
34. Dati anagrafici del familiare che è cittadino UE, SEE o CH / Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen / Dados
pessoais do familiar que é cidadão da UE, do EEE ou da CH
Nome/i / First name(s) / Nome(s) próprio(s)
Cognome / Surname / Apelido
Data di nascita / Date of birth /
Data de nascimento
Cittadinanza / Nationality /
Nacionalidade
Numero del documento di viaggio o della carta d'identità / Number of travel
document or ID card / Número do documento de viagem ou bilhete de identidade
35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / Family relationship with an EU, EEA or CH citizen / Parentesco com um cidadão da UE, do
EEE ou da CH:
coniuge/ spouse / cônjuge
figlio / child / filho
nipote/ grandchild / neto
ascendente a carico/ dependent ascendant /
ascendente a cargo
36. Luogo e data / Place and date / Local e data
37. Firma (per i minori, firma del titolare della potestà genitoriale/tutore legale) /
Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian) / Assinatura
(para os menores, assinatura da pessoa que exerce o poder paternal ou a tutela)
Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso dei diritti prestati per la trattazione della pratica / I am aware that
the visa fee is not refunded if the visa is refused / Declaro ter conhecimento de que os emolumentos relativos ao visto não serão reembolsados em
caso de recusa do visto
Sono informato/a del fatto e accetto che: la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, la rilevazione delle mie impronte digitali sono obbligatorie per l'esame della domanda
di visto e i miei dati anagrafici che figurano nel presente modulo di domanda di visto, così come le mie impronte digitali e la mia fotografia, saranno comunicati alle competenti autorità italiane e trattati
dalle stesse, ai fini dell'adozione di una decisione in merito alla mia domanda.
Tali dati, così come i dati riguardanti la decisione relativa alla mia domanda o un'eventuale decisione di annullamento o revoca di un visto rilasciato, saranno inseriti e conservati nel sistema informatico
della Rappresentanza diplomatico-consolare e del Ministero degli Esteri. Tali dati saranno accessibili alle autorità nazionali competenti per i visti. Inoltre, saranno accessibili alle autorità Schengen
competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli Stati membri, alle autorità competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati membri ai fini della verifica dell'adempimento
delle condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari sul territorio degli Stati membri, dell'identificazione delle persone che non soddisfano, o non soddisfano più, queste condizioni e dell'esame di
una domanda di asilo e della designazione dell'autorità responsabile per tale esame. A determinate condizioni, i dati saranno anche accessibili alle autorità designate degli Stati membri e a Europol ai fini
della prevenzione, dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi.
Sono informato/a del mio diritto di ottenere la notifica dei dati relativi alla mia persona registrati nel sistema informatico e del diritto di chiedere che dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati
e che quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente vengano cancellati. Su mia richiesta espressa, l'autorità che esamina la mia domanda mi informerà su come esercitare il mio diritto a verificare i
miei dati anagrafici e a rettificarli o sopprimerli, così come delle vie di ricorso previste a tale riguardo dalla legislazione nazionale.
L’autorità nazionale per la protezione dei dati è il Garante per la Protezione dei dati personali.
Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento della mia domanda o l'annullamento del visto già
concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della legislazione dello Stato (articolo 331 c.p.p.).
La mera concessione del visto non dà diritto ad alcun tipo di risarcimento qualora io non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1 del regolamento (CE) n. 562/2006 (codice frontiere
Schengen) e dell’art. 4 del D. Lgs 286/1998 e per tali motivi mi venga rifiutato il visto.
I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the
examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear on the visa application form, as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant Italian
authorities and processed by those authorities, for the purposes of a decision on my visa application.
Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul or revoke a visa issued will be entered into, and stored in the information system of the Italian
Ministry of Foreign Affairs. Such data will be accessible to the Italian authorities competent for carrying out checks on visas. Moreover, they will be accessible to the Schengen authorities competent for
carrying out checks at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into,
stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfill these conditions, of examining an asylum application and of determining
responsibility for such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of the Member States and to Europol for the purpose of the prevention, detection and
investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences.
I am aware that I have the right to obtain notification of the data relating to me recorded in the information system and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that data
relating to me processing unlawfully be deleted. At my express request, the authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data
concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law.
The national supervisory authority for the protection of personal data is the Garante per la Protezione dei dati personali.
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are corrected and completed. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of
a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the State (art. 331 code of criminal procedure).
The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 5(1) of Regulation (EC) No 562/2006
(Schengen Borders Code) and art. 4 of Italian D. Lgs. 286/1998 and I am therefore refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member
States.
Declaro ter conhecimento e autorizo o seguinte: para a análise do pedido de visto é obrigatório recolher os dados exigidos no presente formulário e tirar a minha fotografia, bem como, se necessário,
recolher as minhas impressões digitais. Os meus dados pessoais constantes do formulário de pedido de visto, bem como as minhas impressões digitais e a minha fotografia, serão comunicados às
autoridades competentes dos Estados-Membros e por elas tratados, para efeitos da decisão sobre o meu pedido de visto.
Tais dados, bem como os dados relativos à decisão tomada sobre o meu pedido ou a uma decisão de anulação ou revogação de um visto emitido serão inseridos e armazenados no sistema de informação do
Ministério do Assuntos Exteriores. Tais dados serão acessíveis às autoridades italianas responsáveis pelos vistos e às autoridades Schengen competentes pelos controlos de vistos nas fronteiras externas e
no interior dos Estados-Membros, bem como às autoridades de imigração e asilo nos Estados-Membros para efeitos de verificar se estão preenchidas as condições de entrada, estada e residência legais no
território dos Estados-Membros, identificar pessoas que não preenchem ou deixaram de preencher estas condições, analisar um pedido de asilo e determinar a responsabilidade por essa análise. Em certas
condições, os dados estarão igualmente acessíveis a autoridades designadas dos Estados-Membros e à Europol para efeitos de prevenção, detecção e investigação de infracções terroristas e outras
infracções penais graves. A autoridade de controlo nacional do Estado-Membro é responsável pelo tratamento dos dados.
Declaro ter conhecimento de que tenho o direito de obter a notificação dos dados registados no sistema de informação e de requerer a sua rectificação, caso estejam incorrectos, ou apagamento, caso
tenham sido ilegalmente tratados. A meu pedido expresso, a autoridade que analisa o meu pedido de visto informar-me-á de como poderei exercer o direito de verificar os meus dados pessoais e de fazer
com que sejam alterados ou apagados, incluindo das vias de recurso disponíveis ao abrigo do direito interno. A autoridade de controlo nacional par à protecção dos dados pessoais é o Garante per la
protezione dei dati personali.
Declaro ter prestado todas as informações de boa fé e que as mesmas são exactas e completas. Declaro ter conhecimento que quaisquer falsas declarações implicarão a recusa do pedido de visto ou a
anulação de um visto que já tenha sido concedido e me tornam passível de acção judicial nos termos da lei do Estado (art. 331 código de processo penal).
O simples facto de me ter sido concedido um visto não significa que terei direito a indemnização se não cumprir as disposições aplicáveis do n.º 1 do artigo 5.º do Regulamento (CE) n.º 562/2006 (Código
das Fronteiras Schengen) e do art. 4 do Decreto Lgs. 286/19998) e a entrada me for recusada por esse motivo. As condições de entrada voltarão a ser verificadas no momento do entrada ao território dos
Estados-Membros.
Luogo e data / Place and date / Local e data
Firma (per i minori, firma del titolare della potestà genitoriale/tutore legale) / Signature (for
minors, signature of parental authority/legal guardian) / Assinatura (para os menores, assinatura da
pessoa que exerce o poder paternal/tutela ):
ANNOTAZIONI (riservato all’Ufficio)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Passaporto con visto ritirato il / Passport with visa released on / Passaporte com visto levantado no dia …………………………………………………….
Firma/ Signature/ Assinatura …………………………………………………………………………………
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