Nova Anamnese Facial Revisada

ANAMNESE FACIAL
DATA:
NOME:
ENDEREÇO:
CEP:
CIDADE:
FONE RES.:
IDADE:
BAIRRO:
FONE CEL.:
SEXO:
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F
M
E-MAIL:
NASCIMENTO:
PROFISSÃO:
NACIONALIDADE:
ESTADO CIVIL:
INDICADA POR:
ANÁLISE DA PELE
☐ Comedão
☐ Mílium
☐ Pápula
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Pústula
BIÓTIPO CUTÂNEO
☐ Pele Normal (Eudérmica)
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Queratose Actínica
Nódulo
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Pele Mista
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Microcisto
Papiloma
Telangiectasia / Nevo Rubi
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Pele Oleosa
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Pele Seca
Nevo Melanocítico
Dermatose Papulosa Nigra
Acrocórdon
DESEQUILÍBRIOS
☐ Pele Desidratada
☐ Pele Sensível
☐ Pele Reativa
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☐
Pele com Acne
Acne Inflamatória
Acne Não Inflamatória
PRESENÇA DE RUGAS
☐ Rugas de Expressão (30+) - Periorbitais / Glabela
☐ Rugas Estáticas (40+) - Sulco Nasolabial / Bolsas Oculares
☐ Rugas Gravitacionais (50+) - Labiais / Marionete / Contorno Mandibular
☐ Rugas Compostas (60+) - Generalizadas / Perda Volumétrica
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Pele com Manchas
Manchas Difusas
Melasma
INTENSIDADE DAS RUGAS
☐ Suave
☐ Moderada
☐ Avançada
☐ Severa
FOTOTIPO – REATIVIDADE À LUZ ULTRA VIOLETA (Escala Fitzpatrick)
☐ I – Branco / Loiro – nunca bronzeia
☐ IV – Moreno Moderado – bronzeia facilmente
☐ II – Branco – dificilmente bronzeia
☐ V – Moreno Escuro – bronzeia intensamente
☐ III – Moreno Claro – bronzeia moderadamente
☐ VI – Negro – não se queima
PROCEDIMENTOS MÉDICOS RECENTES
☐ Peeling com Ácidos
☐ Aplicação de Laser
ESPECIFICAR:
☐ Preenchimento
ESPECIFICAR:
☐ Cirurgia Plástica
ESPECIFICAR:
☐ Outros
ANTECEDENTES PESSOAIS
☐ Sensibilidade alérgica
☐ Uso prolongado de medicamentos
INFORMAÇÕES ADICIONAIS:
☐
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Hipertensão
Tratamentos estéticos anteriores
☐
Diabetes
COSMÉTICOS DE USO HABITUAL
☐ Leite/Loção de Limpeza
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☐ Nutritivo
☐
Sabonete/Peelings
Produto p/ Região dos Olhos
MOTIVO DA PROCURA POR TRATAMENTO
☐ Limpeza de Pele
☐ Tratamento da Acne
☐ Rejuvenescimento Cosmético
☐ Clareamento de Manchas
☐ Outros.
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Hidratante com FPS
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Hidratação
Máscara de Beleza
Pré / Pós Cirurgia Plástica
Anamnese Facial Valmari 2013/MR
TRATAMENTO ESTÉTICO INDICADO E NÚMERO DE SESSÕES
TERMO DE CONSENTIMENTO
As informações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos.
DATA
/
SESSÕES
/
CLIENTE:
PROFISSIONAL:
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CONTROLE DOS PROCEDIMENTOS EXECUTADOS
DATA
RETORNO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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PRESCRIÇÃO COSMÉTICA - PRODUTOS RECOMENDADOS PARA A CLIENTE
LINHAS DE TRATAMENTO
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TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
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FITOBIOVIT – até 25 anos
SKIN DEFENSE – de 25 a 35 anos
REJUVENATE – de 35 a 50 anos
RETROAGE CODE – 50 +
RETROAGE CODE – 60 +
HYDRACORRECT – Corretivos com FPS
ACNE CONTROL – Acne Juvenil/Persistente
ACQUA DERM – Pele desidratada
DELICATE SKIN – Pele sensível/Reativa
WHITE SKIN – Pele com manchas
HIGIENIZAÇÃO / PREPARAÇÃO
HIDRATAÇÃO / PROTEÇÃO FPS
NUTRIÇÃO
ESPECÍFICOS
Área dos Olhos – Anti linhas/Olheiras/Bolsas
CUIDADO ESPECIAL
☐ Máscara Facial – Anti Linhas/Hidratação/Nutrição
Peeling Enzimático – Clareador/Anti manchas
Peeling Facial – Refinador/Anti poros/Anti oleosidade
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Creme Hidratante e Clareador para Mãos FPS-30
Outros