Edição em português de março e abril de 2010

Transcrição

Brazilian Journal of Physical Therapy
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 2, p. 91-181, mar./abr. 2010
© Revista Brasileira de Fisioterapia
Associação Brasileira
de Editores Científicos
Journal affiliated with the
A B E C
ISSN 1413-3555
Rev. Bras. Fisioter., São Carlos, v. 14 n. 2
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MISSÃO: publicar artigos científicos relativos ao objeto básico de estudo e campo de atuação profissional da Fisioterapia, veiculando estudos básicos e
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the prevention and treatment of movement disorders.
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Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical
Therapy)/Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação
em Fisioterapia. v. 1, n. 1 (1996). – São Carlos: 1996.
v. 14, n. 2 (mar./abr. 2010).
Bimestral
Sumários em Inglês e Português
ISSN 1413-3555
1. Fisioterapia/periódicos I. Associação Brasileira de Pesquisa
e Pós-Graduação em Fisioterapia.
Revisão/Review
Librarian: Dormélia Pereira Cazella
CRB 8/4334
ii
Sumário / Summary
ISSN 1413-3555
EDITORIAL
v
Enfim, estamos no MEDLINE!
At last, we are in the MEDLINE!
Sérgio Teixeira Fonseca, Tania de Fátima Salvini
ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES
91
Efeitos negativos da insuficiência renal crônica sobre a função pulmonar e a capacidade funcional
Negative effects of chronic kidney failure on lung function and functional capacity
Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos
99
Correlação entre classificação clínica CEAP e qualidade de vida na doença venosa crônica
Relationship between quality of life and the CEAP clinical classification in chronic venous disease
Regina M. F. Moura, Gabriela S. Gonçalves, Túlio P. Navarro, Raquel R. Britto, Rosangela C. Dias
106
Controle autonômico da frequência cardíaca de pacientes com doenças cardiorrespiratórias crônicas e
indivíduos saudáveis em repouso e durante a manobra de acentuação da arritmia sinusal respiratória
Autonomic control of heart rate in patients with chronic cardiorespiratory disease and in healthy participants at
rest and during a respiratory sinus arrhythmia maneuver
Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simões, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva
114
Análise histológica em tecido epitelial sadio de ratos Wistar (in vivo) irradiados com diferentes
intensidades do ultrassom
Histological analysis of healthy epithelium of Wistar rats in vivo irradiated with different intensities of therapeutic
ultrasound
Daiane M. De Bem, Carlos D. Maciel, José A. Zuanon, Carlos B. Neto, Nivaldo A. Parizotto
121
Validade concorrente da versão brasileira do SRS-22r com o Br-SF-36
Concurrent validity of the brazilian version of SRS-22r with Br-SF-36
Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho,
Anamaria S. Oliveira.
127
Effect of continuous positive airway pressure on fluid absorption among patients with pleural effusion
due to tuberculosis
Efeito da pressão positiva nas vias aéreas sobre a absorção do derrame pleural em pacientes devido à
tuberculose
Juliana F. Oliveira, Fernanda C. Q. Mello, Rosana S. Rodrigues, Ana L. Boechat,Marcus B. Conde, Sara L. S. Menezes
133
Análise quantitativa do tratamento da escoliose idiopática com o método Klapp por meio da
biofotogrametria computadorizada
Quantitative photogrammetric analysis of the Klapp method for treating idiopathic scoliosis
Denise H. Iunes, Maria B. B. Cecílio, Marina A. Dozza, Polyanna R. Almeida
141
Análise comportamental de recém-nascidos pré-termos incluídos em um programa de estimulação
tátil-cinestésica durante a internação hospitalar
Behavioral analysis of preterm neonates included in a tactile and kinesthetic stimulation program during
hospitalization
Andréia M. Ferreira, Niélsy H. P. Bergamasco
149
Fatores associados ao retorno ao trabalho após um trauma de mão: uma abordagem qualiquantitativa
Factors associated with return to work following a hand injury: a qualitative/quantitative approach
Lúcia H. A. Cabral, Rosana F. Sampaio, Iêda M. Figueiredo, Marisa C. Mancini
158
Análise eletromiográfica da pré-ativação muscular induzida por exercício monoarticular
Electromyographic analyses of muscle pre-activation induced by single joint exercise
Valdinar A. R. Júnior, Martim Bottaro, Maria C. C. Pereira, Marcelino M. Andrade, Paulo R. W. P. Júnior,
Jake C. Carmo
166
Versão brasileira da Avaliação Sensorial de Nottingham: validade, concordância e confiabilidade
Brazilian version of the Nottingham Sensory Assessment: validity, agreement and reliability
Daniela H. F. Lima, Ana P. Queiroz, Geovana De Salvo, Simone M. Yoneyama, Telma D. Oberg, Núbia M. F. V. Lima
iii
175
Concordância e confiabilidade de dois métodos não-invasivos para a avaliação da amplitude de
movimento cervical em adultos jovens
Agreement and reliability of two non-invasive methods for assessing cervical range of motion among
young adults
Lidiane L. Florêncio, Patrícia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Kátia S. Pegoretti, Maria C. Gonçalves,
Débora Bevilaqua-Grossi
ÍNDICE/INDEX
INSTRUÇÕES GERAIS AOS AUTORES/GENERAL INSTRUCTIONS TO AUTHORS
iv
ISSN 1413-3555
EDITORIAL
Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 2, p. v-vi, mar./abr. 2010
©
Revista Brasileira de Fisioterapia
Enfim, estamos no MEDLINE!
At last, we are in the MEDLINE!
A
Revista Brasileira de Fisioterapia (RBF), publicada pela Associação Brasileira de Pós-Graduação e Pesquisa em
Fisioterapia (ABRAPG-FT), agrega, em diversas funções, docentes de universidades brasileiras envolvidos na
Pós-Graduação em Fisioterapia e Ciências da Reabilitação.
Historicamente, a RBF veio, por meio da ação de diversos docentes do curso de Fisioterapia da Universidade
Federal de São Carlos, preencher uma grande lacuna existente em 1996 devido à ausência de revistas científicas
de edição e circulação nacional na área de Fisioterapia. Os procedimentos criteriosos adotados para a publicação
de artigos científicos, desde a sua primeira edição, garantiram-lhe reconhecimento nacional pela comunidade
científica. Com o crescimento da Pós-Graduação nas áreas de Fisioterapia e Ciências da Reabilitação e com o
apoio de diversas instituições de ensino brasileiras, ocorreu um aumento significativo da qualidade da revista,
assim como dos artigos publicados. Esse processo resultou na aprovação da indexação da Revista Brasileira de
Fisioterapia pela Base SciELO (02/06/2006), a qual atualmente processa os dados e artigos da RBF em sua base .
A indexação na SciELO em 2006, sob a liderança da Professora Helenice Jane Cote Gil Coury, foi um dos marcos
importantes da sua história .
Em 2007, fomos informados que a Elsevier Bibliographic Databases havia selecionado a RBF para ser incluída
nas bases Scopus e EMCare a partir de 2008 e, ainda no final de 2007, recebemos a notícia da inclusão da RBF
nas bases Science Citation Expanded (Web of Science) e Journal Citation Reports/Science Edition (ISI da Thomson
Scientific). Por meio dessas inclusões, a RBF tornou-se o primeiro periódico da área na América Latina a atingir
esse nível de indexação.
Devido à sua posição estratégica para o desenvolvimento dos cursos de Pós- Graduação da área no Brasil, a
RBF tem recebido apoio integral dos pesquisadores que compõem seu corpo editorial e de diversas instituições
de ensino, tais como a Universidade Federal de Minas Gerais, a Universidade Federal de São Carlos, a Universidade de São Paulo e a Universidade Nove de Julho. Além disso, a RBF tem sido apoiada financeiramente por
diversas agências estaduais e federais de fomento, tais como CNPq, CAPES, FAPESP e FAPEMIG. Esses apoios
têm sido complementados com verbas de assinatura e pelo financiamento dado pelo Conselho Regional de
Fisioterapia da terceira região (CREFITO-3). Graças a isso, tem sido possível promover um crescimento expressivo na qualidade da RBF.
Como resultado do esforço individual de editores, membros do corpo editorial, revisores e autores e dos apoios
institucionais recebidos, o número e a qualidade dos artigos enviados à RBF têm crescido enormemente nos últimos anos. O aumento do número de manuscritos submetidos à RBF e da qualidade dos artigos publicados vem
v
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):v-vi.
contribuindo para que ela seja cada vez mais reconhecida internacionalmente. No sentido de concretizar essa projeção internacional, os editores da revista submeteram-na, em março de 2009, à indexação na base de dados MEDLINE/PubMed. Essa foi a
nossa terceira submissão iniciada em 2004.
Há exatamente um ano após o envio de nossa última solicitação, estamos hoje honrados em informar a toda comunidade
que vem nos apoiando que o Literature Selection Technical Review Committee da National Library of Medicine, formado por
autoridades internacionais na área de Biomedicina, selecionou a Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical
Therapy) para ser indexada e incluída na base de dados MEDLINE. Assim, todos os artigos publicados pela RBF, a partir de 2010,
poderão ser encontrados em buscas realizadas na base PubMed. Esse passo, essencial para a internacionalização e aumento da
citação da RBF, coloca a nossa revista entre as mais importantes da área no mundo. Essa conquista não poderia ser obtida sem o
envolvimento de todos aqueles que dedicaram seu tempo à revista. Dessa forma, dedicamos essa vitória à equipe da secretaria da
RBF, aos autores, aos editores que nos antecederam, aos editores de área e corpo editorial, aos revisores, bem como ao CREFITO-3,
às instituições de ensino e agências de fomento que acreditaram que é possível fazer uma revista de nível internacional no Brasil.
Parabéns a toda área, pois essa é uma conquista para ser celebrada.
Sérgio Teixeira Fonseca
Tania de Fátima Salvini
vi
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):v-vi.
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Efeitos negativos da insuficiência renal crônica
sobre a função pulmonar e a capacidade
funcional
Juliana L. Cury1, Antonio F. Brunetto2†, Ricardo D. Aydos3
Resumo
Objetivo: Avaliar a função pulmonar e a capacidade funcional em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) em hemodiálise e
em pacientes após transplante renal. Métodos: Foram avaliados 72 indivíduos, sendo 32 pacientes com IRC em hemodiálise (GD)
há mais de 6 meses, 10 pacientes transplantados renais (GT) há, pelo menos, 6 meses e 30 sujeitos saudáveis para grupo controle
(GC). Todos os grupos foram avaliados utilizando espirometria, pressões inspiratória (PImax) e expiratória (PEmax) máximas e teste da
caminhada em seis minutos (TC6min). Para análise estatística, foi utilizado o programa SPSS 12.0, com nível mínimo de significância
<0,05. Resultados: Foram encontrados resultados estatisticamente significativos (p<0,01) para: diminuição da função pulmonar
no GD para Capacidade vital forçada (CVF), Volume expirado forçado (VEF1), Ventilação voluntária máxima (VVM), Capacidade
vital (CV), PImax, PEmax e, para o GT, diminuição do VEF1 e VVM, quando comparados ao GC (ANOVA uma via/post hoc Fischer);
associação (qui-quadrado) entre diminuição da PImax e pertencer ao GD (‫=ג‬0,5, p<0,001); menor desempenho no TC6min no GD
e GT (p<0,01) quando comparados ao GC (ANOVA uma via/post hoc Fischer). Encontrou-se correlação significativa (coeficiente de
Pearson) entre PImax e PEmax (r=0,752, P<0,01). Conclusões: Pode-se concluir que existem alterações na capacidade funcional e
na função pulmonar do paciente com IRC em hemodiálise, as quais são indicativas de prejuízos funcionais que não se apresentam
completamente revertidos no paciente transplantado renal.
Palavras-chave: hemodiálise; transplante renal; espirometria; músculos respiratórios; capacidade funcional.
Abstract
Objective: To evaluate lung function and functional capacity in patients with chronic kidney failure (CKF) undergoing dialysis and in
patients after kidney transplant. Methods: Seventy-two participants were evaluated: 32 patients with CKF on dialysis (DG) for at least
six months, ten patients who had kidney transplants (TG) at least six months earlier, and 30 healthy subjects as a control group (CG).
All groups were evaluated using spirometry, with maximum inspiratory pressure (MIP) and maximum expiratory pressure (MEP), and
using the six-minute walking test (6MWT). The SPSS 12.0 software was used for statistical analysis, with a minimum significance level
of <0.05. Results: There was a decreased lung function in the DG for FVC, FEV1, MVV, VC, MIP and MEP, and decreased FEV1
and MVV in the TG compared to the CG (one-way ANOVA/Fisher’s post-hoc; p<0.01). There was also an association (chi-square)
between decreased MIP and belonging to the DG (‫=ג‬0.5, p<0.001), between lower performance in the 6MWT for the DG and TG
(p<0.01) compared to the CG (one-way ANOVA/Fisher’s post-hoc), and between MIP and MEP (Pearson’s coefficient; r=0.752; p<0.01).
Conclusions: Patients with CKF undergoing dialysis showed impaired functional capacity and lung function that were not completely
reverted in the kidney transplant patients.
Key words: dialysis; kidney transplant; spirometry; respiratory muscles; functional capacity.
Recebido: 13/03/08 – Revisado: 31/03/09 – Aceito: 18/08/09
1
Departamento de Fisioterapia, Centro Universitário da Grande Dourados (UNIGRAN), Dourados (MS), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina ( PR), Brasil
3
Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS), Campo Grande (MS), Brasil
†
In Memorian
Correspondência para: Juliana Loprete Cury, Rua Antônio de Carvalho, 2.535, COHAFABA 3º Plano, CEP 79826-250, Dourados (MS), Brasil, email: [email protected]
91
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):91-8.
Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto†, Ricardo D. Aydos
Introdução
A insuficiência renal crônica (IRC) é uma condição patológica irreversível caracterizada pela perda da capacidade de
manutenção da homeostase pelos rins. Os rins regulam funções vitais do organismo como equilíbrio hídrico, ácido-básico
e eletrolítico, participando de funções hormonais e regulação
da pressão arterial. O paciente com IRC necessita de terapia
dialítica, como hemodiálise e diálise peritoneal para sobrevivência, pois elas substituem parcialmente a função dos rins
comprometidos, enquanto o paciente aguarda uma solução
definitiva mediante transplante renal, se possível1.
O número de pacientes portadores de IRC vem crescendo
nos últimos anos. Em 1994, o Brasil tinha 24.000 pacientes
mantidos em programa dialítico2 . Em 2004, dados mundiais
mostram os Estados Unidos, o Japão e o Brasil como os três
primeiros em número de pacientes com IRC; sendo que o
Brasil apresentava mais de 58.000 casos. Em termos mundiais,
espera-se um salto de 1.371.000 pacientes em diálise em 2004
para mais de 2.000.0000 de pacientes em 2010, evidenciando
um aumento na prevalência dessa doença2,3.
O paciente com IRC em diálise pode desenvolver disfunções em vários sistemas, como muscular, ósseo, cardiovascular,
metabólico e respiratório. O sistema muscular é gravemente
afetado, e existem diversos fatores causais inter-relacionados
no desenvolvimento dos problemas musculares nos pacientes
com IRC. Dentre eles, destacam-se a diminuição da ingestão
protéico-calórica, atrofia muscular por desuso e desbalanço
protéico muscular, que afetam principalmente as fibras musculares tipo II; redução do leito vascular e capilar; presença
de calcificação intravascular e diminuição do fluxo sanguíneo
local. Esses resultados fazem parte da patogenia da miopatia
urêmica e são comumente descritos na literatura para músculos esqueléticos como deltoide, quadríceps e abdominais4-9.
Os músculos responsáveis pelo ato respiratório, como
diafragma, intercostais, entre outros, são classificados como
músculos esqueléticos e podem apresentar diminuição das
propriedades de força e endurance muscular decorrente da
miopatia urêmica. Alguns autores10 estudaram o comprometimento da uremia no músculo diafragma e concluíram que
existe perda da força com a uremia severa. O déficit ventilatório
decorrente desse comprometimento na musculatura respiratória, associado a outros comprometimentos teciduais pulmonares, compromete a função desse sistema, contribuindo para
a diminuição da capacidade pulmonar11,12.
São encontradas outras complicações do tecido pulmonar
nos pacientes com IRC, tais como: edema pulmonar, derrame
pleural (principalmente no paciente terminal com IRC), fibrose e
calcificação pulmonar e pleural, hipertensão pulmonar, diminuição do fluxo sanguíneo capilar pulmonar e hipoxemia13,14. Existem
92
ainda déficits no fornecimento de O2 para os músculos em consequência da diminuição da microcirculação periférica, diminuição
da síntese de ATP muscular por deficiências na utilização de
carboidratos, indícios de resistência à insulina e alterações das
enzimas glicolíticas e redução da oxidação dos ácidos graxos15-17.
Algumas alterações encontradas no paciente com IRC em
diálise também são observadas em pacientes transplantados,
mesmo depois de restabelecida a função renal. Essas alterações
podem ser atribuídas, em parte, à terapia imunossupressora
que comumente utiliza corticosteroides, sendo tal medicamento associado com diminuição da síntese e aumento do
catabolismo protéico, podendo dificultar o retorno completo
das funções do paciente transplantado renal18-20.
Com base no exposto, as modificações encontradas nos sistemas muscular, metabólico, circulatório e pulmonar podem estar
envolvidas de forma direta na diminuição da função pulmonar e
na capacidade funcional do paciente com IRC e aparentam não
estar totalmente revertidas após o transplante renal. Não se sabe
ao certo qual o fator que mais agride a capacidade funcional desses pacientes. Destaca-se, como hipóteses deste estudo, que as
complicações musculares da IRC afetam de forma significativa
a musculatura respiratória, prejudicando a função pulmonar e
a capacidade funcional dos pacientes em hemodiálise e que as
alterações pulmonares e de capacidade funcional estão presentes
nos pacientes mesmo após o transplante renal. Os métodos de
avaliação da função pulmonar por meio de espirometria e pressões respiratórias máximas e da capacidade funcional por meio
de teste da caminhada em seis minutos (TC6min) possibilitam
uma análise precisa e de fácil uso clínico dos componentes parenquimatosos, de via aérea, de bomba muscular respiratória e desempenho funcional circulatório e metabólico desses pacientes.
O objetivo deste estudo foi avaliar a função pulmonar e a
capacidade funcional do paciente com IRC em hemodiálise e
em transplantados renais.
Materiais e métodos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP/UNIGRAN) do Centro Universitário da Grande Dourados, sob parecer número 010/2006. Foi
realizado um estudo observacional transversal no período de
julho a novembro de 2006, no qual foram analisados todos os
72 indivíduos, entre 24 e 71 anos, que realizavam hemodiálise
e os que constavam da lista de transplantados renais de uma
cidade do interior do Mato Grosso do Sul (MS). Todos os avaliados participaram voluntariamente do estudo e assinaram
um termo de consentimento livre e esclarecido, elaborado
de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde/Ministério da Saúde.
Efeitos negativos da IRC na função pulmonar e na capacidade de exercício
Não foram incluídos 28 sujeitos que apresentaram histórico de tabagismo ou ex-tabagistas há menos de 5 anos, hipertensão descontrolada, doença cardíaca isquêmica recente (3
meses ou menos), angina instável, arritmias cardíacas graves,
doenças ortopédicas limitantes da atividade física, doenças
respiratórias e neurológicas.
Os indivíduos foram divididos em 3 grupos: grupo diálise
(GD), grupo transplante (GT) e grupo controle (GC). Para o GD,
foram incluídos todos os 32 pacientes com IRC (27 homens
e 5 mulheres) que realizavam hemodiálise regularmente há
pelo menos 6 meses, estáveis clinicamente, sem anemia e sob
acompanhamento médico. Esse grupo apresentou dois sujeitos ex-tabagistas há mais de 10 anos. O GT foi composto por 10
indivíduos (9 homens e 1 mulher) que haviam se submetido ao
transplante renal há pelo menos 6 meses, estáveis sob ponto de
vista clínico e cirúrgico e também sob acompanhamento clínico regular. Para compor o GC, foram avaliados 30 indivíduos
saudáveis escolhidos por conveniência, da mesma faixa etária
e gênero dos outros dois grupos e obedecendo aos mesmos
critérios de não inclusão.
Todos os indivíduos realizaram avaliação funcional para os
seguintes parâmetros: função pulmonar (espirometria e força
muscular respiratória) e capacidade funcional. Todos os testes
foram realizados por avaliador devidamente treinado. Para o GD,
as avaliações foram realizadas no segundo e no terceiro dia de
hemodiálise na semana (quarta e sexta ou quinta e sábado)21.
A avaliação da função pulmonar foi realizada utilizando-se
a espirometria, que seguiu os critérios estabelecidos pela American Thoracic Society22, com valores de referência descritos por
Knudson et al.23. A interpretação dos testes seguiu as orientações
das diretrizes para testes de função pulmonar publicadas pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia24. Para teste,
foi utilizado o espirômetro (Cosmed/PonyMicroQuark/Pavona
di Albano/Rome/Italy), sendo obtidos os seguintes parâmetros:
capacidade vital forçada (CVF), volume expirado forçado no
primeiro segundo (VEF1), índice de Tüffenau (VEF1/CVF%),
fluxo expiratório forçado 25%-75% (FEF25%-75%), pico de fluxo
expiratório (PEF), ventilação voluntária máxima (VVM) realizada de maneira direta, capacidade vital (CV), volume corrente
(VC) e volume minuto (VM). Foram consideradas apenas as
provas reprodutíveis com variação inferior a 5%, e foi selecionado o maior valor para estudo.
A força muscular respiratória foi avaliada por meio do teste
de pressões respiratórias máximas, seguindo protocolo de Black
e Hyatt25. Foram avaliadas as PImax e PEmax dos sujeitos, utilizando um manovacuômetro analógico (Comercial Médica/
M120/São Paulo/SP/Brasil). As mensurações foram realizadas
por 3 vezes ou até que o valor se tornasse reprodutível, e foi
considerado para estudo o maior valor obtido. Os valores de
referência para população normal seguiram os descritos por
Neder et al.26 para a população brasileira. Os valores de PImax
foram classificados de acordo com o valor de risco para complicações pós-operatórias, proposto por Bellinetti e Thomson27,
como menor ou igual a 75% do previsto e maior que 75% do
previsto.
Para avaliação da capacidade funcional, foi realizado o
TC6min, validado por Guyatt et al.28 para pacientes com insuficiência cardíaca com valores de referência descritos por
Troosters, Gosselink e Decramer. O teste foi realizado em um
corredor de 30 metros, amplo e ventilado, sendo que os pacientes foram incentivados com frases padronizadas a cada
minuto. Juntamente com o teste, foram realizadas as mensurações dos sinais vitais para acompanhamento do desempenho
do paciente: frequência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica
(PAS) e diastólica (PAD), frequência respiratória (FR) e o valor
da dispneia referida pelo indivíduo por meio da visualização da
escala de Borg no início (i) e no final ( f) do teste30.
Os resultados estão demonstrados em média (desvio-padrão)
com nível de significância <0,05. Para comparação dos grupos
nos parâmetros com distribuição normal, utilizou-se ANOVA
de uma via com teste post hoc LSD de Fischer (Least Significant
Difference). Para os parâmetros que apresentaram distribuição
não normal, utilizou-se teste de Kruskall-Wallis com post hoc
Mann-Whitney (utilizado apenas no parâmetro peso). Para
correlação, utilizou-se o coeficiente de correlação de Pearson,
pois as variáveis correlacionadas apresentaram distribuição
normal. Utilizou-se teste do qui-quadrado para associação
de grupos e variáveis. Para análise estatística, utilizou-se o
programa SPSS 12.0.
Resultados
Pode-se observar na Tabela 1 que os grupos são homogêneos, apresentando diferença apenas quanto ao parâmetro
peso, no qual o GD apresentou-se inferior aos demais grupos.
Observa-se, nos resultados obtidos na espirometria
(Tabela 2), que existem diferenças entre os grupos para os
parâmetros avaliados. O GD apresentou menores valores para
CVF, VEF1, VVM, PImax, e PEmax, e o GT, menores valores
pra VEF1 e VVM, quando comparados com GC. É interessante
Tabela 1. Características dos sujeitos.
Idade (anos)
Peso (Kg)
Altura (m)
IMC (Kg/m2)
Diálise
Transplante Controle
(n=32)
(n=10)
(n=30)
43,91 (2,32) 50,4 (2,79)
48,4 (2,6)
65,93 (2,2) 75,27 (5,18) 71,78 (2,23)
1,67 (0,01) 1,71 (0,02)
1,67 (0,01)
23,67 (0,69) 25,87 (1,61) 25,68 (0,78)
p-valor
0,26
0,05*
0,4
0,15
* Kruskal-Wallis p<0,05 entre os grupos: X2=6,215, gl=2, p=0,045. GC>GD (p=0,031
Mann-Whitney).
93
Tabela 2. Resultados da função pulmonar nos três grupos.
Diálise
Transplante
Controle
p-valor
(n=32)
(n=10)
(n=30)
CVF (%prev)
91,17 (2,88) 94,81 (4,33) 104,33 (2,17) <0,01 *
VEF1(%prev)
91,13 (3,17) 97,98 (4,54) 110,03 (2,69) <0,01 *
VEF1/CVF% (%prev) 100,06 (1,65) 101,57 (2,34) 104,43 (2,2)
0,26
FEF25-75% (%prev) 95,43 (5,5) 104, 19 (7,02) 109,86 (6,23) 0,2
PEF (L/s)
7,47 (0,32)
8,25 (0,44)
6,69 (0,44) 0,09
VVM (%prev)
82,05 (3,52) 93,17 (5,46) 118,37 (4,39) <0,01 *
PImax (cm H2O)
67,19 (4,1)
87,0 (5,1)
94,13 (3,5) <0,01 *
PEmax (cm H2O)
76,25 (5,06)
89,2 (6,1)
107,6 (4,59) <0,01 *
* ANOVA p<0,01 entre os grupos - post hoc LSD de Fischer (Least Significant Difference);
CVF (F2,69=6,777, p=0,002 – LSD GC>GD p=0,001); VEF1: (F2,69=10,592, p<0,001 – LSD
GC>GD p<0,001, GC>GT p=0,046); VVM: (F2,69= 22,613, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001,
GC>GT p=0,002); PImax (cm H2O): (F2,69=13,527, p<0,001 - LSD GT>GD p=0,010, GC>GD
p<0,001); PEmax (cm H2O): (F2,69=11,182, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001).
Tabela 3. Resultados do teste de caminhada em 6 minutos.
TC6min (m)
FCi (bpm)
FCf (bpm)
FRi (cpm)
FRf (cpm)
PASi (mm Hg)
PASf (mm Hg)
PADi (mm Hg)
PADf (mm Hg)
Borgi
Borgf
Diálise
(n=32)
434,69 (13,25)
81,88 (2,21)
99,0 (3,67)
18,44 (0,49)
22,5 (0,71)
144,38 (3,2)
152,66 (4,15)
92,81 (2,74)
92,5 (2,91)
1,06 (0,04)
1,88 (0,26)
Transplante
Controle
p-valor
(n=10)
(n=30)
456,9 (18,06) 502,53 (8,01) <0,01**
76,9 (4,54)
74,77 (2,25)
0,09
88,9 (5,1)
95,1 (2,24)
0,25
17,30 (0,79)
16,4 (0,59)
0,03*
24,1 (0,82)
21,43 (0,73)
0,16
132,5 (5,54)
116,5 (2,29) <0,01**
145,0 (5,22) 131,83 (2,94) <0,01**
84,5 (2,83)
75,0 (1,9)
<0,01**
82,0 (3,27)
77,5 (1,71) <0,01**
1,1 (0,1)
1,0 (0,0)
0,3
2,2 (0,36)
1,33 (0,15)
0,09
*ANOVA p<0,05, **ANOVA p<0,01 entre os grupos - post hoc LSD de Fischer (Least
Significant Difference); TCP6min: (F2,69=9,612, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001, GC>GT
p=0,045); FCi: (2,492, p=0,09); FCf: (1,402, p=0,253); FRi: (F2,69=3,738, p=0,029 - LSD
GD>GC p=0,008); FRf: (1,892, p=0,158); PASi: (F2,69=23,753, p<0,001 - LSD GD>GT
p=0,043, GD>GC p<0,001); PASf: (F2,69=8,620, p<0,001 - LSD GD>GC p<0,001); PADi:
(F2,69=14,976, p<0,001 - LSD GD>GC p<0,001, GT>GC p=0,046); PADf: (F2,69=10,365,
p<0,001 - LSD GD>GT p=0,031, GD>GC p<0,001); Borgi: (1,243, p=0,295); Borgf:
(2,546, p=0,086).
notar que os parâmetros CVF e VVM apresentaram valores
dentro da normalidade (média>80% previsto) nos três grupos.
Quando se classificou a espirometria dos sujeitos dos três
grupos em função ventilatória normal e distúrbios obstrutivos,
restritivos e mistos, observou-se apenas um caso de distúrbio
misto no GD (ex-tabagista há 11 anos), sete casos de distúrbio
restritivo no GD e um caso de distúrbio restritivo no GT. Os
demais indivíduos apresentavam função ventilatória normal.
Na avaliação da força muscular respiratória (Tabela 2, Figuras
1 e 2), observaram-se menores valores para a PImax e PEmax
no grupo GD quando comparado com o GC. O GD também
apresentou menor valor para PImax quando comparado com
o GT., porém esse grupo apresentou tendência de a PImax ser
menor que a do GC. A PEmax apresentou menor valor apenas
para o GD, quando comparado com o GC, porém com uma
tendência para o GT também ser menor em relação ao GC.
A classificação da força muscular inspiratória em relação
à porcentagem do previsto mostrou que 78,1% dos sujeitos do
GD, 50% dos sujeitos do GT e 20% dos sujeitos do GC apresentaram valores iguais ou menores que 75% do previsto.
Esse resultado apresenta significância estatística no teste do
qui-quadrado (X2=20,93, gl=2, p<0,001) e força de associação
de 50% (‫=ג‬0,5, p<0,001), quando se analisa a PImax como variável dependente, estando, portanto, os indivíduos do GD com
maiores chances de apresentarem força muscular inspiratória
menor que a população em geral.
A capacidade funcional foi menor tanto para o GD quanto
para o GT, quando comparados com o GC (Tabela 3). Quando
analisados os valores da distância total percorrida em cada
grupo, observou-se que, no GD, apenas 3, 15,63% caminharam
mais que 500 metros, comparados com 56,67% do GC que
caminharam mais que 500 metros (valor esperado como
mínimo para a normalidade nos autores que citam esse teste)31.
Tais resultados não foram significativos para associação no
*
150
*
180
PEmax (% previsto)
PImax (% previsto)
150
100
50
120
90
60
30
†
0
GD
0
GT
GC
*GC>GD (p<0,001) e † GT>GD (p=0,008).
Figura 1. Variação da PImax (%previsto) entre os 3 grupos.
94
GD
GT
GC
*GC>GD (p<0,001).
Figura 2. Variação da PEmax (%previsto) entre os 3 grupos.
teste qui-quadrado, mas pôde-se observar uma tendência de
os indivíduos com IRC caminharem menos que o esperado
para a população geral. Isso pode ser melhor evidenciado
quando o resultado do TC6min foi comparado com os valores
de referência30. Encontrou-se diferença significativa entre os
grupos no teste ANOVA (p<0,0001), sendo as diferenças entre
GC>GD (LSD p<0,001) e GC>GT (LSD p<0,05), sendo a média
do TC6min no GD de 56,9% do previsto; no GT, de 62,3% do
previsto e, no CG, de 70,2% do previsto.
Observou-se correlação positiva entre CVF e Pimax
(r=0,310; p<0,05), CVF e PEmax (r=0,332;p<0,05), VVM e Pimax
(r=0,463; p<0,001), VVM e PEmax (r=0,430; p<0,001), PImax e
PEmax (r=0,752 com p<0,001) (Figura 3).
Houve correlação entre a CVF e o TC6min (r=0,355, p=0,046)
e entre a CVF e a VVM (r=0,469, p=0,007) apenas no GD.
Discussão
Neste estudo, pode-se observar que o GD apresentou piores
resultados para função pulmonar (CVF, VEF1, VVM, PImax e PEmax) e capacidade funcional (TC6min), quando comparado com
GC. Destaca-se que o pior resultado encontrado para o GD foi
a significativa diminuição da força muscular inspiratória e sua
correlação com a perda proporcional da força muscular expiratória. O GT também apresentou resultados inferiores para função pulmonar (VVM e PImax) e capacidade funcional (TC6min),
quando comparado com o GC. Chamam a atenção os resultados
de correlação positiva entre força muscular respiratória (PImax
e PEmax) e os parâmetros volumétricos (CVF) e de funcionamento global do sistema respiratório (VVM) nos grupos estudados, sugerindo que o parâmetro força muscular é o componente
principal e que mais influenciou no prejuízo da função pulmonar
dos pacientes em hemodiálise e transplantados renais.
Os mecanismos propostos para explicar os piores resultados do componente volumétrico, definido pela diminuição da
CVF e índice VEF1/CVF% dentro da normalidade24, com tendência de os sujeitos apresentarem distúrbios restritivos, encontrados neste estudo não estão totalmente esclarecidos na
literatura, mas os autores propõem como principais distúrbios
associados a esses resultados: edema pulmonar crônico e, muitas vezes, subclínico, diminuição da albumina sérica com consequente desequilíbrio hídrico e protéico na microcirculação,
fibrose intersticial e calcificações do parênquima pulmonar
e árvore brônquica, infecções de repetição, alveolite e fibrose
por corticoterapia nos pacientes em imunossupressão em uso
desse medicamento. Estudos que avaliam a função pulmonar
de pacientes com IRC em diálise e após transplante renal descrevem resultados similares aos encontrados neste estudo e
auxiliam a explicar os mecanismos de lesão14,31-33.
= GD;  = GT; Δ = GC
Figura 3. Correlação entre PImax e PEmax (r=0,752; p<0,01).
Um dos primeiros estudos a demonstrar o comportamento
da função pulmonar no paciente com IRC em várias fases de
evolução da doença foi realizado por Bush e Gabriel34. Esses
autores estudaram 80 pacientes, sendo 20 pacientes com IRC
sob tratamento clínico apenas (pré-diálise), 20 pacientes em
diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC), 20 pacientes
em hemodiálise e 20 pacientes transplantados renais. Avaliaram os parâmetros CVF, VEF1, VEF1/CVF%, PEF, CPT (capacidade pulmonar total) e VR (volume residual) como parâmetros
espirometicos e difusão de CO (monóxido de carbono). Encontraram valores dentro da normalidade para o grupo pré-diálise;
pequena redução nos parâmetros espirometricos e grande
redução na difusão de CO nos pacientes em DPAC; pequena
redução nos parâmetros espirometricos, mas com aumento do
VR, no grupo hemodiálise e valores espirométricos dentro da
normalidade para o grupo pós-transplante, porém com diminuição da CPT, difusão de CO e o menor valor do VR. Não encontraram correlação entre os parâmetros da função pulmonar
com os exames bioquímicos, duração e severidade da IRC.
Outro componente que está diminuído no GD e no GT, na
avaliação espirométrica, é a VVM. Os 3 grupos encontram-se
dentro do limite de normalidade (>80% do previsto), porém
com menores valores quando comparados com o GC, mostrando que o paciente com IRC em hemodiálise e o paciente
transplantado renal apresentam limitação na sua capacidade
ventilatória. Encontrou-se apenas um relato desse parâmetro
na avaliação da função pulmonar35 em pacientes com IRC,
porém o autor não comparou o valor obtido com valores de
normalidade. Também foi encontrada correlação entre VVM
e CVF no GD, sugerindo que a redução da VVM aparece naqueles indivíduos que tem menor CVF. Isso pode ser mais um
fator indicativo do efeito negativo da diminuição do volume
pulmonar, mesmo ainda dentro dos limites da normalidade,
podendo levar um prejuízo funcional ao indivíduo com IRC.
95
A diminuição da força muscular tanto inspiratória quanto
expiratória encontrada nos grupos GD e GT demonstra que
a IRC afeta de forma significativa os músculos respiratórios,
tanto inspiratórios quanto expiratórios. Isso pode ser interpretado pela correlação positiva encontrada entre PImax e PEmax,
mostrando que a força muscular respiratória está diminuída
de forma global e que o paciente tem uma queda linear dos
dois componentes (inspiratório e expiratório) e, mesmo após o
transplante renal, o paciente não parece recuperar totalmente
a força muscular respiratória, revelando que outros fatores
além da uremia mantêm o déficit muscular nessa população.
Os fatores causais relacionados com a diminuição do componente força muscular respiratória são descritos na literatura
como sendo decorrentes dos mecanismos causais da miopatia
urêmica. Eles incluem diminuição da massa muscular (área de
secção transversa, principalmente das fibras tipo II) encontrada em estudos em cobaias e humanos, diminuição do metabolismo oxidativo, diminuição da síntese protéica muscular e
diminuição da concentração plasmática de cálcio6-10.
Para os pacientes transplantados, acredita-se que o uso
de corticoterapia imunossupressora dificulta a recuperação
das fibras musculares após o transplante renal por causar
diminuição da síntese protéica muscular e prejudicar o metabolismo oxidativo18-20. Outros fatores, como a faixa etária da
população, o sedentarismo e a não existência de programas de
reabilitação empregados de forma sistemática para o paciente
transplantado renal no Brasil, podem levar o indivíduo a permanecer com déficits que podem ter influências negativas no
seu prognóstico funcional.
Alguns autores relatam avaliação dos músculos respiratórios em pacientes com IRC. Gómez-Fernández et al.36 foram uns
dos primeiros autores a relatar a avaliação das pressões respiratórias máximas nessa população. Eles avaliaram pacientes com
IRC que realizavam DPAC e encontraram diminuição da PImax
nos pacientes com IRC (59,6% do previsto), quando comparados com controles (82,7% do previsto). Outros autores14,33,35
também encontraram resultados similares aos encontrados
neste estudo. Todos concordam com o fato de que a diminuição da força muscular respiratória existe, e a patogenia dessa
condição é similar à que ocorre na musculatura periférica.
Os resultados do TC6m neste estudo demonstraram que os
indivíduos do GD e do GT obtiveram piores resultados, quando
comparados com os do GC. Oh-Park et al.37 avaliaram o TC6min e relataram que os indivíduos com IRC andavam menos
que o considerado normal, sendo a média de 405 metros para
pacientes em hemodiálise, valor pouco inferior aos encontrados neste estudo. Becker-Cohen et al.38 avaliaram o TC6min em
crianças e adultos jovens com IRC que realizaram transplante
renal e que ainda permaneciam em hemodiálise. Encontraram
valores dentro da normalidade e, apesar de não haver valores
96
preditivos específicos para crianças, eles verificaram que elas
andavam, em média, apenas 100 metros a menos que os adultos avaliados, considerando-se tal resultado como normal.
A diminuição da capacidade funcional é de causa multifatorial, incluindo problemas cardiovasculares, respiratórios e
musculares, nos quais as capacidades de captar, transportar e
utilizar o O2 podem estar prejudicadas. No presente estudo, verificou-se que o componente que apresentou maior prejuízo e,
dessa forma, influência negativa sobre a capacidade funcional,
foi o da função pulmonar, com correlação positiva entre a CVF
e a capacidade funcional no GD, sugerindo que mesmo uma pequena redução da CVF pode influenciar o desempenho desses
indivíduos no teste da capacidade funcional, apesar de os valores da CVF estarem dentro dos parâmetros de normalidade.
Outro fator não avaliado neste estudo, mas de interesse
funcional, é que pacientes com IRC podem apresentar redução
no consumo de O2 (VO2)4, como descrito por Sietsema et al.39,
que demonstraram, em seu estudo, que valores de consumo de
O2 máximo maiores que 17.5 mL/min/kg são preditores fortes
e importantes de sobrevida em pacientes com IRC, indicando
que a avaliação da capacidade funcional é essencial no acompanhamento de pacientes com IRC.
O TC6min fornece medidas importantes para acompanhar
a evolução do paciente no decorrer da doença e também para
avaliar os benefícios de programas de reabilitação desenvolvidos nestes indivíduos. Apesar de tal teste ainda ser pouco empregado na avaliação do paciente com IRC, e essa doença não
constar das indicações do TC6min descritas pela American Thoracic Society30, os resultados do TC6min podem ser utilizados de
maneira prática pelo fisioterapeuta que atua em unidades de
hemodiálise e centros de atendimento a pacientes transplantados renais. Isso é reforçado no estudo de Reboredo et al.40, que
avaliaram a capacidade funcional pelo TC6min e correlacionaram com teste cardiopulmonar, concluindo que ele pode ser
utilizado como forma de avaliação para pacientes com IRC.
Com relação às características antropométricas da população estudada, observou-se que a amostra é homogênea para
os parâmetros idade, altura e IMC. Encontrou-se diferença
significativa em relação ao peso. Apesar de não ser proposta
de este estudo avaliar o estado nutricional, verificou-se que a
média dos grupos se encontra dentro da faixa de normalidade
para o IMC. Esse resultado é positivo, pois o baixo peso é um
fator de pior prognóstico para doenças crônicas, e o sobrepeso
um fator de risco para doenças cardiovasculares41.
Algumas dificuldades foram encontradas para a realização
dos testes, pois os sujeitos com IRC (grupo GD) apresentam
limitações e complicações após a sessão de hemodiálise que
dificultaram a realização de todos os testes funcionais. Não foi
possível equiparar o número de sujeitos do GT com os demais
grupos, pois esses indivíduos não aderiram ao projeto em sua
maioria, dificultando uma homogeneidade maior entre os grupos avaliados.
Conclusões
Analisando os resultados, pode-se concluir que a força muscular respiratória, a função pulmonar e a capacidade funcional
para pacientes com IRC em hemodiálise e transplantados renais
apresentam valores inferiores aos da população em geral; sendo
que os pacientes em hemodiálise possuem um maior comprometimento da função muscular e pulmonar quando comparados aos transplantados renais. Com base nas correlações
encontradas entre a força muscular respiratória e os parâmetros CVF e VVM, infere-se que a força muscular é o componente
respiratório estudado mais afetado no indivíduo com IRC.
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ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Correlação entre classificação clínica CEAP e
qualidade de vida na doença venosa crônica
Relationship between quality of life and the CEAP clinical classification in chronic
venous disease
Regina M. F. Moura1, Gabriela S. Gonçalves2, Túlio P. Navarro3, Raquel R. Britto4, Rosangela C. Dias4
Resumo
Objetivos: Avaliar a qualidade de vida (QV) na doença venosa crônica (DVC) e analisar a relação entre QV e severidade da doença.
Métodos: Trata-se de um estudo transversal com uma amostra de conveniência de 50 pacientes com DVC diagnosticada. Os pacientes
foram classificados quanto à severidade da DVC pela classificação clínica da Clinical manifestations, Etiologic factors, Anatomic
distribuition of disease, Pathophysiologic findings (CEAP) e agrupados em: CEAP 1, 2, 3 (menos comprometidos clinicamente) e CEAP
4, 5, 6 (mais comprometidos clinicamente). A QV foi avaliada pelo questionário SF-36. Para comparação dos escores do SF-36 entre os
grupos foi utilizado o teste Mann-Whitney U e para verificar associação entre QV e CEAP, o coeficiente de correlação de Spearman. Foi
considerada diferença estatisticamente significativa p<0,05. O programa estatístico SPSS, versão 16.0 foi utilizado para as análises.
Resultados: 74% da amostra eram mulheres e a média de idade foi significativamente maior (p<0,001) entre os indivíduos CEAP 4, 5,
6 (56,610,3) do que entre os CEAP 1, 2, 3 (40,610,7). Todos os domínios do Componente Saúde Física (CSF) do SF-36 apresentaram
escores significativamente menores no grupo CEAP 4, 5, 6 (p<0,05), representando maior comprometimento físico e funcional. Apenas
os domínios do CSF apresentaram correlação negativa e estatisticamente significativa com a CEAP. Conclusões: Os aspectos físicos
e funcionais foram mais comprometidos, sobretudo nas formas mais graves da DVC. Estes achados podem contribuir para melhor
compreensão dos efeitos da DVC na QV e melhor direcionamento das intervenções terapêuticas nessa população.
Palavras-chave: qualidade de vida; insuficiência venosa; fisioterapia.
Abstract
Objectives: To evaluate the quality of life (QOL) of patients with chronic venous disease (CVD) and to analyze the relationship between
QOL and disease severity. Methods: This was a cross-sectional study with a convenience sample of 50 participants with a diagnosis
of CVD. The participants were classified according to disease severity using the CEAP clinical classification (Clinical manifestations,
Etiological factors, Anatomical distribution of disease, Pathophysiological findings). They were then divided into two groups: CEAP
1, 2 and 3 (less clinically compromised) and CEAP 4, 5 and 6 (more clinically compromised). QOL was evaluated using the SF-36
questionnaire. The Mann-Whitney U test was used to compare the SF-36 scores between the groups. The Spearman correlation was
used to evaluate the association between QOL and the CEAP. Differences were considered statistically significant with p < 0.05. The
SPSS statistical software version 16.0 was used for the analyses. Results: Seventy-four percent of the sample was female. The mean
age was significantly higher (p<0.001) among participants classified as CEAP 4, 5 and 6 (56.610.3) than among those classified as
CEAP 1, 2 and 3 (40.610.7). All the domains of the physical component of the SF-36 presented significantly lower scores in the CEAP
4, 5 and 6 group (p<0.05), thus showing greater physical and functional impairment. Only the domains of the physical component
presented statistically significant negative correlations with the CEAP. Conclusions: The physical and functional characteristics were
more impaired, especially in the more severe forms of CVD. These findings may contribute to a better understanding of the effects of
CVD on QOL and better management of therapeutic interventions in this population.
Key words: quality of life; venous insufficiency; physical therapy.
1
Centro Universitário Newton Paiva, Belo Horizonte (MG), Brasil
2
Fisioterapeuta
3
Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB), Belo Horizonte (MG), Brasil
4
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
Correspondência para: Regina Márcia Faria de Moura, Rua Nascimento Gurgel, 21/1503, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: [email protected]
99
Introdução
A Qualidade de Vida (QV) é um construto subjetivo que
envolve autopercepção, composto por múltiplas dimensões
positivas, negativas e bidirecionais, como função física, bem
estar emocional e social1. A avaliação da QV tem sido considerada um importante critério de avaliação do impacto das
doenças crônicas no cotidiano das pessoas e da efetividade
de tratamentos e intervenções na área da saúde2,3.
A Doença Venosa Crônica de membros inferiores (DVC) é
definida como uma disfunção no sistema venoso decorrente
da hipertensão venosa, a qual é causada por incompetência
valvular e/ou obstrução do fluxo venoso. Essa anormalidade
venosa pode ser congênita ou adquirida, podendo acometer
tanto o sistema venoso superficial como o profundo4-6.
As manifestações clínicas decorrentes da DVC podem
ser classificadas com base na classificação Clinical manifestations, Etiologic factors, Anatomic distribuition of disease,
Pathophysiologic findings (CEAP). De acordo com essa classificação, os sinais clínicos são categorizados em sete classes, sendo: Classe C0 - sinais de doença venosa não visíveis e
não palpáveis; Classe C1 - telangectasias ou veias reticulares;
Classe C2 - veias varicosas; Classe C3 - edema; Classe C4 - alterações da pele e tecido subcutâneo decorrentes da doença
venosa (4a – pigmentação ou eczema e 4b – lipodermatoesclerose ou atrofia branca); Classe C5 - alterações de pele
com úlcera cicatrizada e Classe C6 - alterações de pele com
úlcera ativa6.
Os sinais como veias varicosas, edema, alterações tróficas
da pele e úlcera e os sintomas como dor, câimbras, prurido e
sensação de pernas pesadas, queimação e latejamento são frequentemente associados às limitações nas atividades de vida
diária e no desempenho funcional, além de alterações psicológicas e mudanças na percepção do estado de saúde5,7-11.
A DVC é uma doença que apresenta alta prevalência,
morbidade e cronicidade 5,12-15. Em estudos epidemiológicos
brasileiros foram evidenciados dados relacionados à prevalência da DVC em 35,5% da população, sendo 1,5% de úlcera
varicosa aberta ou cicatrizada16 e à incidência de 50% da DVC
entre mulheres17. Além disso, foi observado que o envelhecimento, o número de gestações e o sexo feminino são importantes fatores de risco para o desenvolvimento da doença e
suas complicações16,17.
O impacto negativo da DVC na QV é referido por alguns
autores9,12-14, particularmente em relação aos domínios dor,
função física e mobilidade. A depressão e o isolamento social
também são reportados como manifestações decorrentes da
DVC, sobretudo no estágio mais avançado da doença, caracterizado pela presença da úlcera varicosa não cicatrizada7,18.
100
A avaliação da QV é um modo de análise de aspectos
que merecem ser considerados como saúde física, estado
psicológico, nível de independência, relações sociais, crenças
pessoais, relação com as características do ambiente, função
cognitiva, função sexual, produtividade no trabalho, percepção de doença, dor, autoestima, imagem corporal e sono.
As informações sobre QV têm sido incluídas tanto como
indicadores para avaliação da eficácia, eficiência e impacto
de determinados tratamentos, quanto na comparação entre
procedimentos para controle de problemas de saúde. A avaliação da QV na prática clínica é, portanto, uma ferramenta
importante, particularmente como uma variável de desfecho
capaz de verificar o impacto da doença e de seu tratamento
na vida do indivíduo2,19-22.
Na maioria das vezes, os efeitos de intervenções terapêuticas e da própria doença em pacientes com DVC têm sido
baseados apenas em resultados clínicos (testes laboratoriais,
sinais e sintomas, exames por imagem) e essas medidas não
são capazes de mensurar a percepção que o indivíduo tem da
sua doença e qual o seu impacto na QV, tornando-se necessária a utilização de outros instrumentos para realização de
uma avaliação mais integral5,20,22.
A etiologia, o diagnóstico e o tratamento da DVC têm sido
bastante estudados, porém, a magnitude do impacto das manifestações clínicas dessa doença na QV e nos aspectos funcionais ainda necessita de análises mais aprofundadas, visto
que uma visão mais abrangente de como a doença influencia
a vida do indivíduo permite uma abordagem terapêutica mais
direcionada e consequentemente mais eficiente4,5. Portanto,
o objetivo deste estudo foi avaliar a QV na DVC e analisar a
correlação entre QV e severidade da doença.
Trata-se de estudo observacional, transversal, realizado
no ambulatório de angiologia e cirurgia vascular do Hospital
Odilon Behrens - Belo Horizonte/ MG – Brasil, no período de
agosto de 2006 a abril de 2007. Este estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Odilon Behrens (parecer nº 83/2006). Todos os participantes assinaram termo de
consentimento livre e esclarecido após receberem informações
sobre o estudo.
Foram avaliados pacientes com idade superior ou igual a 18
anos, sem restrições quanto ao sexo e que tinham diagnóstico
de DVC. Indivíduos com insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva descompensada, doença pulmonar
obstrutiva crônica, comprometimento de raiz nervosa lombar, doença arterial periférica (índice tornozelo-braço > 0,9),
Correlação entre DVC e QV
osteoartrite de joelhos, quadris e tornozelos e linfedema em
membros inferiores foram excluídos do estudo.
Inicialmente foram coletados os dados demográficos e, em
seguida, os membros inferiores foram examinados, estando
os mesmos na posição ortostática, sempre por um mesmo
examinador treinado e capacitado que, por inspeção visual,
classificou os membros inferiores de acordo com a gravidade
da DVC, utilizando a classificação clínica da CEAP23,24. No caso
dos dois membros inferiores serem acometidos pela DVC, foi
considerado o de maior escore da classificação clínica CEAP.
Neste estudo, os participantes foram divididos em dois grupos
de acordo com a classificação clínica CEAP, sendo um grupo
composto por pacientes menos comprometidos clinicamente
pela DVC (classes 1, 2 e 3) e outro grupo composto de pacientes mais comprometidos clinicamente (classes 4, que incluiu
os indivíduos classificados como 4a e 4b, 5 e 6).
Após coleta dos dados demográficos e clínicos, os pacientes responderam ao questionário Medical Outcomes Study
Short-form 36 (SF-36), versão em português25. Trata-se de um
questionário genérico cuja validade já foi testada na população com DVC, evidenciando bons resultados5. É composto de
36 questões agrupadas em oito domínios, sendo quatro relacionados à saúde física (capacidade funcional, aspecto físico,
dor e estado geral da saúde) e quatro relacionados à saúde
mental (vitalidade, aspecto social, aspecto emocional, saúde
mental). Apresenta um escore final que varia de zero a 100,
sendo que, quanto maior o escore obtido, melhor a percepção que o indivíduo tem em relação à sua QV25. A média dos
escores dos domínios relacionados à saúde física representou
o escore do CSF, e a média dos escores dos domínios relacionados à saúde mental representou o escore do Componente
de Saúde Mental (CSM).
O questionário foi aplicado na forma de entrevista por dois
entrevistadores devidamente treinados que tinham ciência
da classificação clínica CEAP dos pacientes. A confiabilidade
interexaminadores do SF-36 foi avaliada mediante aplicação
do questionário em 12 pacientes pelos dois examinadores, em
dois momentos distintos, com intervalo de tempo entre uma
entrevista e outra de sete dias. O coeficiente de correlação
intraclasse (ICC) foi utilizado para avaliar a correspondência
entre as medidas feitas pelos dois examinadores. O ICC observado foi de 0,80 para o CSM e de 0,88 para o CSF do questionário SF-36, indicando adequada concordância26.
Análise estatística
Os dados foram expressos em média  desvio-padrão,
mediana e valores mínimos e máximos. O teste de normalidade Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar a distribuição
dos dados. Para comparação das médias das idades entre os
pacientes CEAP 1, 2 e 3 e CEAP 4, 5 e 6, foi utilizado o teste t de
Student para amostras independentes. Para comparação dos
escores obtidos no questionário SF-36, foi utilizado o teste de
Mann-Whitney U. Para verificar associação entre o CSF e o CSM
do questionário SF-36 e a classificação clínica CEAP, foi utilizado coeficiente de correlação de Spearman. Foi considerada
diferença estatisticamente significativa quando p<0,0526. O
programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS), versão 16.0 foi utilizado para as análises.
Resultados
Foram selecionados 50 pacientes, sendo 37 mulheres
(74%) e 13 homens (26%), com idade variando entre 26 e 74
anos (52,412,5 anos). Todos os participantes eram residentes
na região metropolitana de Belo Horizonte e frequentaram o
serviço de Cirurgia Vascular de um hospital geral da capital
para tratamento da doença venosa. Nenhum participante foi
excluído do estudo. Os dados clínicos e demográficos estão
representados na Tabela 1.
Tabela 1. Dados clínicos e demográficos da amostra.
Variáveis
Sexo
Masculino
Feminino
Idade (anos)
médiaDP
(mínimo-máximo)
Escolaridade (anos)
Sem escolaridade
1–7
8 ou +
Duração da doença (anos)
médiaDP (mínimo-máximo)
Doenças associadas
HAS
HAS + outra doença
Nenhuma
Outras
Uso de meia elástica
Sim
Não
História familiar de DVC
Sim
Não
Não souberam responder
Cirurgia venosa prévia
Sim
Não
CEAP 1, 2 e 3 CEAP 4, 5 e 6
Total
5
8
13
8
29
37
40,610,7
(26-60)
56,610,3
(27-74)
52,412,5
(26-74)
0
9
4
7,87,3
(1-28)
4
21
12
17,011,2
(1-44)
4
30
16
14,611,0
(1-44)
1
0
12
0
20
5
11
1
21
5
13
1
11
2
17
20
28
22
11
1
1
26
4
7
37
5
8
4
9
21
16
25
25
DP=desvio-padrão; HAS=Hipertensão arterial sistêmica.
101
Com relação à idade e à classificação CEAP, observou-se
uma média de idade entre os indivíduos agrupados na CEAP
4, 5 e 6 (56,610,3 anos) significativamente maior (p<0,001)
do que entre os indivíduos CEAP 1, 2 e 3 (40,610,7 anos). A
maioria dos indivíduos (68%) tinha, no máximo, sete anos de
estudo, e a doença associada mais prevalente foi a hipertensão
arterial sistêmica (42%). Com relação à história familiar, 74%
dos indivíduos relataram casos de DVC na família, e 50% relataram cirurgias venosas prévias. Os indivíduos CEAP 4, 5 e 6
apresentaram uma média de anos de evolução da doença (17,0
anos) superior aos indivíduos CEAP 1, 2 e 3 (7,8 anos).
Foi observada diferença estatisticamente significativa entre os escores do CSF (p=0,001) do questionário SF-36 entre
os indivíduos CEAP 1, 2 e 3 e os CEAP 4, 5 e 6. Já em relação ao CSM, o mesmo não foi observado (p=0,56). Quando
a comparação foi feita por domínio, observou-se diferença
significativa entre os grupos para todos os domínios do CSF e
apenas para um domínio do CSM, o domínio de saúde mental
(Tabela 2).
Considerando o CSF do SF-36 e a classificação CEAP,
observou-se correlação negativa e estatisticamente significativa (p>0,001; r=-0,479). O mesmo não foi observado com
o CSM (p=0,055; r=-0,273). Dentre os domínios do CSF, todos
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
87,15
90
86
56,87
47
Escore CSF
Escore CSM
43
CEAP4
CEAP5
CEAP6
Dados representados pela mediana.
Figura 1. Escores do CSF e CSM do SF-36 dos pacientes CEAP 4, 5 e 6.
os domínios apresentaram correlação negativa e significativa com a CEAP: aspecto físico (p=0,015; r=-0,342), dor
(p=0,038; r=-0,294), capacidade funcional (p<0,001; r=-0,479)
e estado geral de saúde (p=0,047; r=-0,282). Dentre os domínios do CSM, apenas o domínio saúde mental apresentou correlação estatisticamente significativa com a CEAP
(p=0,031 ; r=-0,306).
Quando foi avaliado apenas o grupo dos pacientes mais
comprometidos clinicamente (CEAP 4, 5 e 6) em relação aos
escores do CSF e do CSM do questionário SF-36, foram observados maiores escores, sobretudo do CSF, à medida que a
doença se agrava (Figura 1).
Discussão
Os resultados deste estudo demonstraram uma associação negativa e significativa entre QV e a classificação CEAP.
Os pacientes que apresentaram os piores escores no questionário SF-36, tanto nos domínios relacionados à saúde física
quanto aos relacionados à saúde mental, foram aqueles pertencentes à CEAP 4, 5 e 6. Cabe ressaltar que os achados da
maioria dos autores que investigaram a relação entre QV e
DVC9,13,14,27,28 evidenciam também uma piora da QV à medida
que a doença se agrava.
A população mais severamente acometida pela DVC
apresentou média de idade significativamente superior à
média dos pacientes menos acometidos. Embora a DVC não
seja uma doença restrita à população idosa, vários estudos
têm evidenciado que sua prevalência, sobretudo nas formas
mais graves, aumenta com a idade7,29,30. No presente estudo,
os pacientes mais gravemente acometidos pela DVC foram
aqueles com idade mais avançada. Heit et al.29, em estudo
populacional realizado na cidade de Omsted (EUA), observaram uma maior incidência de úlceras varicosas na população
idosa quando comparada com população não idosa, e outro
Tabela 2. Classificação CEAP e escores do questionário SF-36.
Questionário SF-36
Aspecto físico
Dor
Capacidade funcional
Estado geral de saúde
Aspecto social
Vitalidade
Saúde mental
Aspecto emocional
Componente de saúde Mental
Componente de saúde Física
Classificação CEAP
Classes 1, 2 e 3
Classes 4, 5 e 6
100,0 (0–100)
50,0 (0-100)
72,0 (24-100)
42,0 (0-100)
80,0 (60-95)
40,0 (0-100)
87,0(30-100)
57,0 (0-92)
75,0 (50-100)
62,5 (12,5-100)
75,0 (20-100)
45,0 (5-92)
84,0 (32-100)
68,0 (16-100)
100 (0-100)
66,6 (0-100)
76,7 (28,6-100)
48,3 (8,6-96,5)
83,2 (31-93)
47,0 (6,2-97,5)
Dados representados pela mediana e (valor mínimo–valor máximo). *Significância estatística (p<0,05).
102
Valor de p
0,017*
0,001*
0,001*
0,048*
0,147
0,159
0,032*
0,157
0,056
0,001*
estudo também de base populacional realizado na região do
sul da Itália evidenciou uma prevalência de 30% de DVC entre
os indivíduos idosos30. No Brasil, existem poucos dados epidemiológicos relacionados a DVC. Maffei et al.16 em estudo
realizado na cidade de Botucatu-SP, observaram aumento da
prevalência da DVC, principalmente as formas mais graves
da doença, nos grupos de indivíduos com idade superior a
50 anos16.
Do total da amostra, 74% eram do sexo feminino. A maioria
dos estudos epidemiológicos realizados com a população com
DVC evidencia uma maior prevalência da doença nos indivíduos do sexo feminino em relação aos do sexo masculino16,17. O
fator sexo feminino também tem sido apontado como importante fator de risco para a DVC7,21.
Os domínios relacionados à saúde física e saúde mental do
SF-36 estão associados a aspectos físicos/funcionais e sociais/
emocionais, respectivamente25. Apesar de existir relato na literatura de isolamento social e de alterações psicológicas4, os
resultados deste estudo evidenciaram associação inversa entre
todos domínios do CSF do questionário SF-36 e a classificação
clínica CEAP e de apenas um domínio do CSM. Apesar de tais
associações terem sido de baixa magnitude, ou seja, os valores
de r encontrados foram menores que 0,50, elas foram significativas (p<0,05), indicando que realmente há um maior comprometimento de aspectos físicos/funcionais do que sociais/
mentais na população estudada, porém a força dessa associação não foi tão intensa.
Estudos de base populacional investigaram a influência da
DVC na QV12-14,28, e os resultados encontrados vão ao encontro
dos achados do presente estudo. Kurz et al.12 em um estudo
multicêntrico, avaliaram a QV de 1135 pacientes com doença
venosa, sendo o SF-36 um dos instrumentos utilizados. Os
autores observaram que os escores dos domínios relacionados
à saúde física foram menores nos indivíduos com maior comprometimento venoso (CEAP 4, 5 e 6), não sendo encontrada
diferença significativa dos escores nos domínios de saúde mental entre os grupos de indivíduos mais e menos acometidos12, o
que também ocorreu no presente estudo.
Corroborando esses achados, Kaplan et al.13 também
encontraram uma associação entre QV e gravidade da DVC
ao avaliarem 2.404 indivíduos, com idade de 40 e 79 anos,
por meio do questionário SF-36 e por uma classificação do
comprometimento venoso análoga à classificação CEAP. Os
resultados desse estudo também mostraram uma associação
negativa significativa entre os domínios do CSF do SF-36 e a
doença venosa, mas não entre os domínios do CSM. Contudo,
os autores acreditam que a influência da DVC sobre os domínios que envolvem o CSM não deve ser descartada e discutem
a possibilidade de as questões que compõem os domínios de
saúde mental do SF-36 não serem sensíveis o suficiente para
detectar alterações na população com DVC13. Em outro estudo
de base populacional, Kahn et al.28 investigaram a associação
entre QV e DVC em 1.531 pacientes e encontraram resultados
similares, pois os escores dos domínios do CSF foram significativamente menores nos indivíduos com maior classificação
CEAP, entretanto o mesmo não foi observado em relação aos
domínios de saúde mental.
Cabe ressaltar que a avaliação da QV depende da interpretação emocional que cada indivíduo faz dos fatos e
eventos e está intimamente relacionada à percepção subjetiva dos acontecimentos e condições de vida. A presença de
uma doença como a DVC de mesma classificação clínica, por
exemplo, pode não significar o mesmo para dois indivíduos
diferentes, e as perdas funcionais decorrentes dessa doença
podem ter importâncias emocionais e sociais diferentes para
cada indivíduo2.
Andreozzi et al.14 observaram um importante comprometimento da QV da população com DVC, sobretudo em relação
aos domínios do CSF do SF-36 em pacientes classes 4, 5 e 6. O
grupo de pacientes com classificação CEAP 4 apresentou um
comprometimento maior dos domínios relacionados à saúde
mental do que à saúde física e apresentou, também, piores escores no SF-36 quando comparados aos pacientes com classificação clínica CEAP 5 e 6. Os autores acreditam que pacientes
com úlcera aberta (classe 6) ou cicatrizada (classe 5), que já
se encontram na fase mais avançada da doença, adaptaram-se
progressivamente às condições impostas pela DVC14. No presente estudo, se observarem os resultados dos escores do SF-36
dos pacientes CEAP 4, 5 e 6 em separado, constataram-se escores maiores à medida que a doença se agrava, ou seja, existe
uma tendência de que pacientes com as formas mais avançadas da doença apresentem uma pior percepção de sua QV,
sobretudo quando se consideram os domínios relacionados ao
CSF do SF-36.
Apesar de instrumentos genéricos, como é o caso do SF-36,
refletirem o impacto de uma doença sobre aspectos gerais
da saúde e terem a vantagem de permitir comparação de indivíduos com diferentes patologias, eles são menos sensíveis
para explorar os efeitos da doença na QV em um indivíduo ou
população com uma patologia específica13,20. Possivelmente a
inclusão de instrumentos específicos para avaliação poderia
ser mais sensível na identificação do real impacto da doença
na QV da população20 com DVC.
Os sintomas decorrentes da DVC também podem influenciar
diretamente a QV5, porém sua presença, intensidade e duração
não foram avaliadas no presente estudo. A presença de sintomas
como latejamento, prurido, dor e câimbras estão associados às
limitações nas atividades de vida diária e no desempenho funcional, além de alterações psicológicas e mudanças na percepção do estado de saúde5,7-11. Além dos sintomas, outros aspectos
103
que necessitam ser mais bem investigados nessa população são
as limitações físicas e funcionais geradas pela DVC e como tais
alterações poderiam influenciar a QV.
Conclusão
Indivíduos com DVC têm um prejuízo na QV, principalmente aqueles que apresentam acometimento venoso mais
grave (CEAP 4, 5 e 6). Os aspectos físicos e funcionais foram os
mais acometidos na população estudada, porém não se pode
descartar a possibilidade de aspectos emocionais também estarem comprometidos.
A avaliação da QV de pacientes com DVC é frequentemente
negligenciada pelos profissionais que lidam com essa população. É importante ressaltar que tal avaliação pode fornecer informações importantes em relação às limitações impostas pela
doença na vida do indivíduo, as quais, muitas vezes, não podem
ser obtidas em uma avaliação tradicional, além de poder direcionar o profissional para a melhor abordagem terapêutica.
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105
ISSN 1413-3555
©
ARTIGO ORIGINAL
Controle autonômico da frequência cardíaca
de pacientes com doenças cardiorrespiratórias
crônicas e indivíduos saudáveis em repouso e
durante a manobra de acentuação da arritmia
sinusal respiratória
Autonomic control of heart rate in patients with chronic cardiorespiratory disease and
in healthy participants at rest and during a respiratory sinus arrhythmia maneuver
Resumo
Objetivo: Avaliar a modulação autonômica da frequência cardíaca (FC) em repouso, na postura supina e durante a manobra de
acentuação da arritmia sinusal respiratória (M-ASR) de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou com insuficiência
cardíaca crônica (ICC). Métodos: Vinte e oito homens foram subdivididos em três grupos: 10 com DPOC (GD) e 699 anos; 9 com ICC
(GI) e 628 anos; e 9 saudáveis (GC) com 645 anos. Em repouso, os intervalos R-R a partir do sinal eletrocardiográfico foram obtidos
nas seguintes situações: 1) 15 minutos na posição supina e 2) 4 minutos durante M-ASR na posição supina. Os dados foram analisados
nos domínios do tempo (índices RMSSD e SDNN) e da frequência. Durante M-ASR, foram calculadas a razão expiração/inspiração (E/I) e
a diferença inspiração/expiração (ΔIE). Resultados: Os principais achados mostraram que os pacientes com ICC apresentaram menores
valores de RMSSD (12,22,6 vs 20,46,5), BFab (99,272,7 vs 305,3208,9) e AFun (53,429,9 vs 178,9113,1) quando comparados
ao controle. Além disso, a banda de BFab foi significantemente reduzida no grupo DPOC quando comparado ao controle (133,8145,5
vs 305,3208,9). Adicionalmente, pacientes com ICC e DPOC mostraram menor razão E/I (1,10,06 vs 1,20,1 e 1,10,03 vs 1,20,1) e
ΔIE (7,03,5 vs 12,70,1 e 4,91,6 vs 12,70,1), respectivamente, comparados ao GC durante a M-ASR. Conclusão: Os resultados deste
estudo sugerem que tanto a DPOC como a ICC produzem impacto negativo sobre o controle autonômico da FC.
Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o número: ACTRN12609000467235
Palavras-chaves: doença pulmonar obstrutiva crônica; insuficiência cardíaca crônica; controle autonômico da frequência cardíaca;
arritmia sinusal respiratória.
Abstract
Objective: To evaluate the autonomic modulation of heart rate (HR) at rest in the supine position and during a respiratory sinus arrhythmia
maneuver (M-RSA) among participants with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or with chronic heart failure (CHF). Methods: Twentyeight men were divided into three groups: ten with COPD, aged 699 years; nine with CHF, aged 628 years; and nine healthy participants
aged 645 years (controls). At rest, the R-R interval of the electrocardiographic signal was obtained in the following situations: 1) 15 min in the
supine position; and 2) 4 min during M-RSA in the supine position. The data were analyzed in the time domain (RMSSD and SDNN indices)
and the frequency domain (LFab and HFab). During M-RSA, the expiratory/inspiratory ratio (E/I) and the inspiratory/expiratory difference (ΔIE)
were calculated. Results: The main findings showed that the CHF patients presented lower RMSSD (12.22.6 vs. 20.46.5), LFab (99.272.7 vs.
305.3208.9) and HFab (53.429.9 vs. 178.9113.1), compared with the controls. The LFab band was significantly lower in the COPD group than
in the controls (133.8145.5 vs. 305.3208.9). Additionally, both CHF patients and COPD patients showed lower E/I ratios (1.10.06 vs. 1.20.1
and 1.10.03 vs. 1.20.1) and ΔIE values (7.03.5 vs. 12.70.1 and 4.91.6 vs. 12.70.1), respectively, compared with the controls during M-RSA.
Conclusion: The results from this study suggest that both COPD and CHF have a negative impact on the autonomic control of heart rate.
Article registered on the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number: ACTRN12609000467235
Key words: chronic obstructive pulmonary disease; chronic heart failure; autonomic control of heart rate; respiratory sinus arrhythmia.
Laboratório de Fisioterapia Cardiorrespiratória, Núcleo de Pesquisa em Exercício Físico, Universidade Federal de São Carlos (UFSCAR), São Carlos, SP, Brasil.
Correspondência para: Audrey Borghi Silva, Laboratório de Fisioterapia Cardiorrespiratória, Núcleo de Pesquisa em Exercício Físico, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de
São Carlos (UFSCar), Rodovia Washington Luis, Km 235, Bairro Monjolinho, CEP 13565-905, São Carlos (SP), Brasil, e-mail: [email protected].
106
VFC de pacientes com doenças cardiorrespiratórias crônicas
Introdução
Tem sido descrito que doenças cardiorrespiratórias crônicas provocam desajustes do balanço simpato-vagal sobre o
controle da frequência cardíaca (FC)1-3. Na doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), a coexistência da limitação ao
fluxo expiratório e da perda do recuo elástico do pulmão ocasiona progressivamente modificações do padrão respiratório,
dos volumes e capacidades pulmonares. Nesse sentido, uma
série de ajustes hemodinâmicos ocorre, sobretudo, no controle autonômico da frequência cardíaca para manutenção da
homeostase4.
No entanto, ainda há inconsistência sobre as modificações
da modulação autonômica da FC de pacientes com DPOC. Alguns autores têm observado que esses indivíduos apresentam
redução da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) pela
observação dos índices do domínio do tempo; porém, os valores
da análise espectral têm revelado, curiosamente, predomínio
da ação vagal (refletindo a hiperatividade vagal observada nas
vias aéreas)5-8. Em contraste, outros autores9,10 têm observado
aumento da atividade simpática no controle da FC, embora concordem com a redução da VFC ocorrida na DPOC.
Com relação à insuficiência cardíaca crônica (ICC), a reduzida fração de ejeção produz significante impacto sobre o
sistema respiratório, levando a fenômenos congestivos. Assim,
por intermédio da hiperatividade simpática e menor ação vagal, ocorre aumento da FC e vasoconstrição de capilares e veias
com redistribuição do fluxo11. Musialik-Lydka, Sreidniawa e
Pasyk12, Tulppo e Huikuri13 e Rosen et al.14 sugerem a predominância da atividade simpática sobre o nodo sinusal. Por outro
lado, van de Borne et al.15, Ponikowski et al.16 e Mortara et al.17
observaram o desequilíbrio simpato-vagal do controle autonômico da FC sem evidenciar hiperatividade simpática.
O controle autonômico da FC também é modulado pelos
ciclos respiratórios. Durante a respiração espontânea, ocorre
interação sincrônica entre a fase inspiratória e o aumento da
FC devido à retirada vagal e entre a fase expiratória e a redução
da FC, pela retomada da atividade vagal no nodo sinusal18. Esse
fenômeno é chamado de arritmia sinusal respiratória (ASR), a
qual é caracterizada pelas oscilações fisiológicas da FC em sincronismo com a respiração19,20. Em condições experimentais, a
ASR pode ser acentuada por meio de manobras respiratórias
controladas (M-ASR). A partir do processamento dos valores
de FC e dos iR-R – intervalo das ondas R no eletrocardiograma
(ECG) - é possível extrair os índices da M-ASR, que refletem
o efeito modulatório da respiração, essencialmente provocado
pelo eferente parassimpático sobre o nodo sinusal21. Uma
vez que a análise da VFC tem sido de grande valia no prognóstico de inúmeras doenças cardiorrespiratórias crônicas, a
análise da interação dos ciclos respiratórios e das oscilações
periódicas da FC por meio dessa manobra pode também fornecer importante índice prognóstico. Nesse sentido, seria lícito
supor que certas disfunções que provoquem alterações nos ciclos respiratórios podem produzir indiretamente modificações
autonômicas da FC. Diante dessas considerações, os objetivos
deste estudo foram avaliar a modulação autonômica da FC em
repouso, na postura supina e durante a M-ASR de pacientes
com DPOC ou com ICC e de indivíduos saudáveis.
Estudo observacional transversal com três grupos.
Sujeitos
Foram recrutados indivíduos com os seguintes perfis: 1) pacientes com DPOC de moderada a grave e volume expiratório
forçado no 1s (VEF1) <60% do predito (GOLD Scientific Committee,
2001), estáveis clinicamente e na ausência de exacerbações agudas da doença, ex-tabagistas, não etilistas, que não realizassem
programa de treinamento físico regular nos últimos seis meses e
que apresentassem sintomas de dispneia aos pequenos e médios
esforços; 2) indivíduos com ICC documentada nos últimos seis
meses, com ecocardiografia, apresentando fração de ejeção (FE)
do ventrículo esquerdo <50% e classificação de I a III da doença,
segundo New York Heart Association (NYHA)22, sem episódios de
hospitalização no último mês, não tabagistas, não etilistas, que
não apresentassem DPOC (VEF1/CVF>70% e VEF1>70% do predito), angina instável ao repouso ou história de infarto do miocárdio nos últimos seis meses e, adicionalmente, 3) indivíduos
aparentemente saudáveis que serviram como controle foram
triados a partir da avaliação clínica.
Todos os voluntários foram submetidos à avaliação clínica
(história clínica atual e pregressa, antecedentes familiares,
hábitos de vida, exames físicos) com o cardiologista, pneumologista ou clínico geral; avaliação fisioterapêutica (avaliação
postural e provas musculares); avaliação da dispneia por meio
da escala desenvolvida pelo Conselho Britânico de Pesquisas
Médicas Modificadas (medical research council - MRC)23 para
os pacientes com DPOC e da classificação da NYHA22 para os
ICC; exames laboratoriais (hemograma completo, triglicérides,
colesterol total e frações, urina tipo I, acido úrico, creatinina e
uréia); espirometria; eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações
e teste ergométrico incremental máximo ou sintoma limitado.
Foram excluídos os indivíduos que não apresentavam estabilidade clínica, que apresentavam alteração eletrocardiográfica
que impossibilitasse a coleta da VFC, que não aceitaram participar do estudo e os que não contemplavam os critérios de
inclusão listados acima.
107
Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simões, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva.
Os voluntários foram informados a respeito dos procedimentos experimentais a que seriam submetidos e assinaram
o termo de consentimento pós-informado de participação na
pesquisa. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos sob parecer nº
238/2005.
Medicações
Os pacientes com DPOC utilizavam rotineiramente broncodilatadores de curta duração (n=10) e de longa duração
(n=6). Por outro lado, todos os portadores de ICC faziam uso
de beta-bloqueador (n=9), furosemida (n=3), digoxina (n=5),
nitratos (n=2), inibidor da enzima conversora de angiotensina
(n=6) e ácido acetilsalisílico (n=2).
Espirometria
As provas de função pulmonar foram realizadas por meio
do aparelho da marca Vitalograph (modelo Hand Held 2120,
Ennis, Ireland). Foram realizadas as manobras de capacidade
vital lenta (CVL) e de capacidade vital forçada (CVF) para
determinar o VEF1 e a razão VEF1/CVF. Os procedimentos
técnicos, critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade foram
realizados segundo as normas recomendadas pela American
Thoracic Society24.
Procedimento experimental
A pesquisa foi realizada em um laboratório climatizado
com temperatura entre 22ºC e 24ºC e umidade relativa do ar
entre 50% e 60%, no mesmo período do dia (entre 8horas e
12horas). Os voluntários foram familiarizados com o ambiente
experimental e com os experimentadores. Para a véspera e no
dia do teste, cada voluntário recebeu orientações para evitar
consumo de bebidas estimulantes, não realizar atividade física
24horas antes dos testes, realizar refeições leves e ter uma
noite de sono adequada (pelo menos 8 horas).
Inicialmente os voluntários foram mantidos por aproximadamente 10 minutos em repouso na posição supina para
que a FC atingisse valores basais. Posteriormente, o ECG e a
FC instantânea foram coletados durante 15 minutos nessa posição. Em sequência, a coleta foi repetida durante a realização
da M-ASR na mesma posição na seguinte ordem: 1 minuto em
repouso, com respiração espontânea; 4 minutos, realizando a
M-ASR e 1 minuto final, em repouso. Durante a M-ASR, os voluntários foram orientados a realizar uma série de inspirações
e expirações profundas e lentas, variando o volume pulmonar
desde a capacidade pulmonar total (inspiração máxima) até
o volume residual (expiração máxima), de tal forma que cada
108
ciclo respiratório fosse executado em 10 segundos, sendo 5 segundos de inspiração e 5 segundos de expiração, totalizando de
cinco a seis ciclos respiratórios por minuto, em que se espera
obter a máxima ASR21. Os pacientes também foram orientados
a controlar sua frequência respiratória pelo tempo em um relógio de ponteiros; ao mesmo tempo, o experimentador, por meio
da tela de captação do ECG no monitor do computador, dava
feedback positivo se os ciclos correspondiam ao previamente
estabelecido. Ao término da manobra, o paciente foi instruído a respirar espontaneamente, ficando em repouso por um
período de 1 minuto. Durante todos os procedimentos experimentais, os participantes foram monitorizados na derivação
MC5. O sinal do ECG foi obtido a partir do monitor cardíaco
de um canal (TC 500, Ecafix, São Paulo, SP, Brasil) e processado
por meio de um conversor analógico digital Lab. PC+ (National
Instruments, Co, Austin, TX, EUA), que constitui uma interface
entre o monitor cardíaco e o microcomputador (Pentium III). A
FC foi obtida e calculada a partir dos intervalos entre os iR-R
do ECG, que foram registrados com uma frequência de amostragem de 500Hz e armazenados por um software específico25.
Análise dos dados
A VFC foi analisada nos domínios do tempo e da frequência
por meio de uma rotina específica desenvolvida no aplicativo
MatLab (versão 6.1.450 Release 12,1). A seleção do trecho de
análise das condições de repouso supina foi realizada por meio
da inspeção visual da distribuição dos iR-R (ms) no período
de 15 minutos, em que se selecionava o período com maior
estabilidade do sinal e que apresentasse uma frequência de
amostragem de, no mínimo, 256 pontos conforme preconizada
pelo Task Force1. Os ruídos provocados por batimentos ectópicos, alterações do ritmo cardíaco ou por interferências no sinal
foram eliminados manualmente, considerando que poderiam
interferir na análise e interpretação dos dados.
A análise no domínio do tempo foi realizada a partir dos
índices RMSSD (ms) e SDNN (ms)1,26. Já a análise no domínio
da frequência consistiu na aplicação da transformada rápida
de Fourier (FFT) com o janelamento dos iR-R da série temporal
pelo método de Hanning e interpolação spline cúbica. Por meio
da aplicação desse modelo, foram identificadas a densidade
espectral total (DET) e suas três bandas de frequência: muito
baixa frequência (MBF), baixa frequência (BF) e alta frequência
(AF)1,26. Esses componentes foram determinados em valores
absolutos (ms2) e normalizados (un), obtidos pela divisão do
componente espectral em questão pela DET, subtraída do
componente de MBF e multiplicada por 100. Adicionalmente,
os componentes foram expressos como a razão entre as bandas
de baixa e alta frequência (razão BF/AF), que reflete o balanço
simpato-vagal.
As análises no domínio do tempo e da frequência também
foram realizadas nos iR-R adquiridos durante a realização da
M-ASR. Em seguida, por meio de uma outra rotina especifica,
também desenvolvida no aplicativo MatLab, foram calculados
os índices da FC e dos iR-R obtidos a partir da M-ASR27: razão
expiração/inspiração(E/I) – média dos maiores valores de iR-R
obtidos durante a fase expiratória dividido pelas médias dos
menores valores iR-R da fase inspiratória da M-ASR e a diferença inspiração-expiração (ΔIE) – diferença entre a média dos
maiores valores de FC obtidos na fase inspiratória e a média
dos menores valores de FC na fase expiratória da M-ASR.
Para a aplicação dos testes estatísticos, os dados foram
transformados em logaritmos decimais. Nesse sentido, foram
utilizados testes estatísticos paramétricos, uma vez que os
dados apresentaram distribuição normal (teste Shapiro-Wilk)
e homogeneidade das variâncias (teste de Levene). Nas comparações intergrupos (DPOC vs ICC vs Controle) foi utilizado
ANOVA one-way com post-hoc de Tukey. As análises foram
realizadas no software SPSS Release 10.0.1 (1999) com nível de
significância estabelecido de p<0,05.
Resultados
Vinte e oito voluntários foram estudados sendo: 10 pacientes com DPOC (GD); 9 pacientes com ICC (GI) e 9 indivíduos
Tabela 1. Características demográficas, antropométricas e clínicas
dos grupos estudados.
Variavéis
Demográficas / Antropométricas
Idade (anos)
Estatura (m)
Massa corporal (kg)
IMC (kg/m²)
Ecocardiografia
FE (%)
Espirometria
VEF1 (% predito)
VEF1/FVC
Características Clínicas
SpO2 (%)
FR (rpm)
GD
(N=10)
GI
(N=9)
GC
(N=9)
699
1.670.08
649.0
233.3
627
1.680.06
698.5
253.1
645
1.710.05
756.3*
251.2
---
416
--*
4111
5912
809
8211
9120
1017*
923
154
962
144
961*
123
Valores em média e desvio-padrão. GD=grupo DPOC; GI=grupo ICC; GC=grupo controle;
IMC=índice de massa corporal; FE= fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VEF1=volume
expiratório forçado no 1 s; VEF1/CFV=relação volume expiratório forçado no 1 s e capacidade
vital forçada; SpO2=saturação periférica de oxigênio; FR=frequência respiratória em respirações por minuto (rpm). * p<0,05=GD vs GC; (ANOVA one-way com post-hoc de Tukey).
controle (GC). A Tabela 1 apresenta os dados referentes às
características demográficas, antropométricas e clínicas em
repouso dos voluntários estudados. Não foram observadas
diferenças significativas entre os grupos para as medidas antropométricas. No entanto, o GD apresentou valores significativamente menores que o GC para a massa corporal, embora
os indivíduos fossem classificados como eutróficos28.
Os pacientes com DPOC apresentavam estágio moderado da doença (Estágio IIb)29. Adicionalmente, o VEF1 e a
razão VEF1/CVF foram significativamente menores que o
GC (p<0,05). A capacidade funcional do GD pela escala MRC
revelou que os voluntários pertenciam às classes I (N=1),
II (N=3) e III (N=6). O GI foi composto por pacientes com
disfunção sistólica de etiologia idiopática (N=5) em decorrência de infarto do miocárdio (N=4) e com classe funcional
I (N=2), II (N=4) e III (N=3) pela NYHA22. De acordo com
as escalas MRC e NYHA para classe funcional, o GD e o GI
apresentaram similaridades no grau de dispneia, isto é, limitação para realizar atividades de vida diária que requerem
pequenos e médios esforços. Adicionalmente, a SpO2 foi
menor no GD que no GC (p<0,05), no entanto GD e GI não
diferiram entre si (Tabela 1).
Com relação aos índices de VFC na condição de repouso
(Tabela 2), observou-se que o GD apresentou menores valores
absolutos da BF quando comparado ao GC (p<0,05). Já o GI
mostrou menores valores de RMSSD, BFab e de AFab que o GC
(p<0,05). Entre o GD e o GI não foram observadas diferenças
significativas. Nas comparações durante a M-ASR (Tabela 3),
o GD e o GI apresentaram menores valores da razão E/I e do
Tabela 2. Comparação dos valores da variabilidade da frequência
cardíaca dos grupos estudados, analisados nos domínios do tempo e
da frequência durante a condição de repouso.
Domínio do tempo
FC (bpm)
iR-R (ms)
RMSSD (ms)
SDNN (ms)
Domínio da Frequência
BFab (ms2)
AFab (ms2)
BFun
AFun
BF/AF
GD
(n=10)
GI
(n=9)
GC
(n=9)
7312
838122
17,76,1
23,29,2
647
878119
12,22,6
18,44,5
689
900116
20,46,5†
30,29,1
133,845,5
114,398,3
0,503
0,50,3
2,34,1
99,272,7
53,429,9
0,60,4
0,40,2
2,11,6
305,3208,9*†
178,9113,1†
0,60,2
0,40,2
2,21,7
FC=frequência cardíaca; iR-R= intervalos entre as ondas R do ECG; SDNN=desvio-padrão
dos iR-R; RMSSD=raiz quadrada da média das diferenças sucessivas ao quadrado entre
os iR-R adjacentes; BFab=baixa frequência absoluta; AFab=alta frequência absoluta;
BFun= baixa frequência normalizada; AFun=alta frequência normalizada. † p<0,05=GI vs
GC e * p<0,05=GD vs GC (ANOVA one-way com post-hoc de Tukey).
109
Tabela 3. Comparação dos valores da variabilidade da frequência
cardíaca e dos índices da frequência cardíaca e dos intervalos R-R dos
grupos estudados, analisados durante a manobra de acentuação da
arritmia sinusal respiratória (M-ASR).
GD (n=10)
GI (n=9)
GC (n=9)
Domínio do tempo
Razão E/I
1,10,06
1,10,03
1,20,1*†
ΔIE (bpm)
7,03,5
4,91,6
12,74,2*†
RMSSD (ms)
18,315,6
17,64,1
43,527,9*†
SDNN (ms)
32,121,2
28,210,1
63,829,1*†
Domínio da Frequência
1052,71538,3 463,2403,4 3551,23581,2*†
BFab (ms2)
2
AFab (ms )
93,9153,8
65,337,4
626,8906,8*†
BFun
0,90,03
0,70,2
0,80,07
AFun
0,80,03
0,20,2
0,20,07
BF/AF
15,915,3
9,211,1
11,37,5
Razão E/I=razão entre a média dos maiores valores dos intervalos R-R obtidos durante a
fase expiratória e a média dos menores valores dos iR-R da fase inspiratória da M-ASR;
ΔIE=diferença entre a média dos maiores valores de FC obtidos durante a fase inspiratória
e a média dos menores valores de FC durante a fase expiratória da M-ASR; RMSSD=raiz
quadrada da média das diferenças sucessivas ao quadrado entre os iR-R adjacentes
dividido pelo número de iR-R menos um; SDNN=desvio-padrão dos iR-R; BFab=baixa
frequência absoluta; AFab=alta frequência absoluta; BFun=baixa frequência normalizada;
AFun=alta frequência normalizada. * p<0,05=GD vs GC; † p<0,05=GI vs GC (ANOVA oneway com post-hoc de Tukey).
IE quando comparados ao GC (p<0,05). Para os índices da
VFC na M-ASR no domínio do tempo, os pacientes do GD
e do GI apresentaram valores significativamente menores do
RMSSD e do SDNN que o GC. Da mesma forma, no domínio
da frequência, o GD e o GI apresentaram valores menores da
BFab e AFab comparativamente ao GC (p<0,05). Adicionalmente, a Figura 1 ilustra o comportamento espectral de um
indivíduo representativo de cada grupo. O GD e o GI apresentaram menores valores da densidade espectral total em
comparação ao GC.
Discussão
Os principais achados do nosso estudo mostraram que
tanto os pacientes com DPOC como os com ICC apresentaram alterações da modulação autonômica da FC em repouso e
durante a M-ASR quando comparados a indivíduos aparentemente saudáveis pareados pela idade.
Impacto das doenças cardiorrespiratórias na VFC
em repouso
Neste estudo, os pacientes com DPOC apresentaram reduzida atividade simpática quando comparados ao controle. Alguns autores8,30 têm observado que tanto a atividade simpática
110
quanto a parassimpática estão reduzidas na DPOC . Em contraste, Volterrani et al.7 observaram que pacientes com DPOC
apresentaram maiores valores da banda de AF (un), refletindo
em aumento da atividade parassimpática sobre o controle da
FC. Esses autores consideram que os achados possam estar
relacionados à broncoconstrição e, consequentemente, à redução do VEF1 apresentada por esses pacientes. No entanto,
no estudo de Volterrani et al.7, algumas características metodológicas que diferem do nosso estudo podem ter influenciado
os resultados. Os voluntários do grupo DPOC desses autores7
apresentavam uma faixa-etária ampla (31 a 68 anos), com
um grande número de indivíduos jovens e com diagnóstico
de asma; portanto, possivelmente, já apresentavam resposta
vagal exacerbada. Nossos resultados são similares aos reportados por Chen, Chen e Kuoa9, que evidenciaram redução da
atividade simpática em pacientes com DPOC.
No presente estudo, os pacientes com ICC também
apresentaram redução significativa da VFC quando comparados ao grupo controle, com reduzida atividade simpática
e parassimpática. Esses achados corroboram os de outros
autores que também observaram redução dos índices no domínio do tempo em pacientes com ICC31. De acordo com os
nossos achados, Saul et al.32 observaram que pacientes com
ICC congestiva apresentavam redução de todas as bandas de
frequência em relação ao grupo saudável com características
antropométricas e idades semelhantes. Guzetti et al.31 observaram que pacientes com ICC apresentaram redução dos índices
no domínio do tempo e menores valores da banda BF quando
comparados aos indivíduos saudáveis, refletindo em menor
atividade simpática.
Por outro lado, outros autores15-17 têm relatado que a VFC
de pacientes com ICC está reduzida, com predominância da
atividade simpática. Esses autores sugerem que a hiperatividade simpática no controle da FC é reflexo das modificações
compensatórias do sistema autonômico provocadas pela
evolução da doença, as quais têm por finalidade garantir a
homeostasia com o aumento adequado do débito cardíaco.
Neste estudo, encontrou-se redução tanto da atividade
simpática quanto da parassimpática sobre o nodo sinusal,
possivelmente relacionadas às alterações regulatórias dos
centros autonômicos12, à sensibilidade dos quimioceptores13
ou ao padrão respiratório marcado por oscilações periódicas
apresentadas por esses pacientes14.
Entretanto, torna-se importante salientar que nossos
achados foram observados nos valores absolutos da banda
de BF que sofre influência das bandas de MBF, associadas
aos sistemas de controle autonômico de longa duração. Adicionalmente, os pacientes com ICC envolvidos neste trabalho mantiveram o tratamento medicamentoso. A ação dos
ß-bloqueadores33 sobre os receptores do nodo sinusal, dos
Considerações metodológicas
O presente estudo apresentou algumas limitações. Inicialmente, em relação aos pacientes envolvidos no estudo, grupos
com maior número de participantes seria ideal; no entanto, devido aos rígidos critérios de exclusão, não foi possível permitir
uma amostra mais ampla, uma vez que em ambas as doenças
podem coexistir alterações respiratórias e cardiovasculares associadas. Adicionalmente, considera-se que a realização de um
exame de ecocardiografia entre os pacientes com DPOC seria
importante para a exclusão da coexistência de cor pulmonale
ou insuficiência cardíaca direita, bem como a gasometria arterial para caracterizar os pacientes com DPOC hipoxêmicos ou
hipercapneicos. Da mesma forma, a mensuração e o controle
do volume corrente durante a respiração controlada, os quais
10000
9000
Densidade espectral total (ms 2)
Com relação aos índices da FC e dos iR-R obtidos com MASR, observou-se que tanto os portadores de DPOC quanto
os pacientes com ICC apresentaram resposta parassimpática
reduzida comparativamente aos indivíduos controles. Os
resultados corroboram outros achados da literatura que têm
demonstrado que pacientes com DPOC35,36 e ICC32 apresentam redução significativa da ASR em comparação a voluntários saudáveis. No entanto, não foi encontrado nenhum
estudo prévio que comparasse os índices de VFC e da ASR em
ambas as patologias.
As variáveis relacionadas à VFC analisadas no domínio
do tempo (RMSSD e SDNN) e da frequência (BFab e AFab)
revelaram que os pacientes com DPOC e ICC apresentavam
menor VFC que os indivíduos do GC. A ASR, produto da interação entre os sistemas respiratório e cardiovascular, sofre
influência da frequência respiratória e do volume corrente37.
Em nosso estudo, como a frequência respiratória foi controlada durante M-ASR, acredita-se que esses menores valores
dos índices da ASR estejam possivelmente relacionados ao
volume corrente reduzido, fortalecendo ainda mais nossa especulação de que a redução da VFC observada nos pacientes
de ambos os grupos possa estar relacionada às alterações da
complacência pulmonar e à resposta dos receptores de estiramentos pulmonares.
A
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
B
Impacto das doenças cardiorrepiratórias nos
índices de VFC durante a M-ASR
não foram realizadas neste estudo, poderiam contribuir para
a consolidação e interpretação dos resultados encontrados
no presente estudo. Por fim, a avaliação da função pulmonar
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
0.4
0.45
0.5
0
0
0.05
0.1
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0.4
0.45
0.5
0.05
0.1
0.15
0.2 0.25 0.3
Frequência (Hz)
0.35
0.4
0.45
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
C
10000
9000
digitálicos34 sobre as bombas de sódio e potássio do miocárdio e dos inibidores da enzima conversora de angiotensina
favorecem a regulação autonômica do coração, atenuando a
hiperatividade simpática e, dessa forma, podem ter influenciado nossos resultados.
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
0
0.5
Figura 1. Ilustração da densidade espectral de potência (ms2) obtida
pelo modelo autorregressivo de Yule-Walker durante a manobra
de acentuação da arritmia sinusal respiratória de três voluntários
representativos. Em (A), paciente com doença pulmonar obstrutiva
crônica; (B) paciente com insuficiência cardíaca crônica; e (C) indivíduo
controle.
111
completa (volumes estáticos) seria de especial relevância na
avaliação dos pacientes, no entanto tais mensurações envolvem equipamentos de alto custo.
Relevância clínica
O controle autonômico é um dos principais meios de
ajuste dos sistemas orgânicos em resposta a mudanças posturais, físicas; sobre estresse ou durante o exercício físico; em
condições de saúde e em coexistência de patologias. Nesse
sentido, o conhecimento das variações autonômicas da
frequência cardíaca em indivíduos com patologias cardiorrespiratórias contribui para uma avaliação fisioterapêutica
mais adequada, para a prescrição de programas de reabilitação bem como para os efeitos de diferentes intervenções
para a Fisioterapia.
Conclusão
Em conclusão, os resultados deste estudo sugerem que pacientes portadores de DPOC ou ICC apresentam modificação
no controle autonômico da FC, com atividades simpática e/ou
parassimpática reduzidas, quando comparados aos indivíduos
saudáveis devido à integração cardiorrespiratória de ambas as
patologias. Além disso, tanto a DPOC quanto a ICC mostraram
resposta atenuada frente à acentuação da atividade parassimpática durante a M-ASR.
Agradecimentos
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq: Proc. 478799/2003-9).
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113
ISSN 1413-3555
©
ARTIGO ORIGINAL
Análise histológica em tecido epitelial sadio de
ratos Wistar (in vivo) irradiados com diferentes
intensidades do ultrassom
Histological analysis of healthy epithelium of Wistar rats in vivo irradiated with
different intensities of therapeutic ultrasound
Daiane M. De Bem1, Carlos D. Maciel2, José A. Zuanon3, Carlos B. Neto3, Nivaldo A. Parizotto4
Resumo
Contextualização: O Ultrassom (US) é um dos recursos físicos amplamente utilizado e pesquisado nos tratamentos de fisioterapia.
Sabe-se que diante de uma escassa literatura sobre efeitos do US em tecidos sadios, muitos profissionais fisioterapeutas acabam
realizando aplicações infundadas de métodos e parâmetros. Objetivo: Avaliar possíveis alterações histológicas e morfométricas do
tecido sadio in vivo de ratos Wistar irradiados com diferentes intensidades de US. Métodos: Trinta ratos da linhagem Wistar, distribuídos
aleatoriamente em cinco grupos de seis animais cada foram tratados na região dorsal do lado direito numa área de 4cm2. O lado
esquerdo serviu como controle. O tratamento foi feito durante quatro dias com 2 minutos de irradiação. Verificou-se a intensidade
de saída com dosímetro de precisão antes das aplicações. Analisou-se a histologia e a morfometria por meio do software Image
Tool. Resultados: Observou-se um discreto infiltrado inflamatório e adelgaçamento das fibras da derme, principalmente dos grupos
irradiados com 1.5 e 2W/cm2. Notou-se também um aumento na espessura da epiderme nas amostras dos animais irradiados. Para
avaliar os resultados quantitativos, utilizou-se como análise estatística ANOVA one way e o teste post hoc de Tukey. Na espessura da
epiderme, obtiveram-se diferenças significativas entre grupo controle e os grupos irradiados com 1.0, 1.5 e 2.0W/cm2. Conclusão: Sob
ação do US nas doses maiores houve alterações na epiderme e derme, respectivamente, o aumento da espessura e proliferação com
adelgaçamento das fibras colágenas, o que alerta para possíveis implicações do uso do US em estética.
Palavras-chave: ultrassom terapêutico; dosimetria; efeitos colaterais; danos teciduais.
Abstract
Background: Ultrasound (US) is a widely used and studied resource for physical therapy treatments. Given the scarcity of studies
on the effects of US on healthy tissue, many physical therapy professionals make unfounded decisions regarding its methods and
parameters of application. Objectives: The possible histological and morphometric changes in the healthy tissue of Wistar rats in vivo
irradiated with different intensities of US were evaluated. Methods: Thirty Wistar rats, randomly distributed among five groups of six
animals each, were treated on the right side of the dorsal region, over an area of 4 cm2. The left side served as a control. The treatment
was applied over a four-day period, with two mins. of daily irradiation. The output intensity was checked using a precision dosimeter
before the applications. Histological and morphometric analyses were performed using the Image Tool software. Results: There were
slight inflammatory infiltration and thinning of the dermis fibers, particularly in the groups irradiated with 1.5 and 2 W/cm2. There was
also thickening of the epidermis in the samples from the irradiated animals. To evaluate the quantitative results, the statistical analyses
consisted of one-way ANOVAs with the post-hoc Tukey tests. There were significant differences in epidermis thicknesses between
the control group and the groups irradiated with 1.0, 1.5 and 2.0 W/cm2. Conclusions: Higher doses of US produced changes in the
epidermis and dermis, i.e. increased thickness and collagen fiber thinning and proliferation, respectively. These results serve as a
warning of the possible implications of therapeutic ultrasound use in esthetics.
Key words: Therapeutic ultrasound; dosimetry; side effects; tissue damage.
1
Programa de Pós-Graduação Interunidades em Bioengenharia, Escola Engenharia de São Carlos (EESC), Universidade de São Paulo (USP), São Carlos (SP), Brasil
2
Departamento de Engenharia Elétrica, EESC, USP
3
Departamento de Patologia, Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Araraquara (SP), Brasil
4
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos (SP), Brasil
Correspondência para: Nivaldo Antonio Parizotto, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos(UFSCar), Via Washington Luiz, Km 235, CEP 13.565-905, São Carlos
(SP) Brasil, e-mail: [email protected]
114
Ultrassom e pele
Introdução
Sistema tegumentar
A energia ultrassônica é um dos recursos físicos amplamente utilizado nos tratamentos de fisioterapia, estéticos
e de diagnósticos médicos1. Vários pesquisadores evidenciaram o aumento da síntese de colágeno pela aplicação
do ultrassom (US), acelerando assim a cicatrização tecidual
em diversos tipos de lesões2. Com a estimulação do US em
células que produzem colágeno tipo I e II com diferentes intensidades, Tsai et al.3 comprovou um aumento significativo
na síntese das mesmas quando comparadas com as do grupo
controle. Iwashina et al.4 pesquisaram o estímulo do US pulsado com diferentes intensidades nas células in vitro do disco
intervertebral de coelhos (7.5 até 120 mW/cm2) média espacial e média temporal (ISATA, spatial average temporal average
intensity), constataram aumento significativo da síntese de
colágeno pelas células do disco intervertebral. Esse resultado
foi observado também nos grupos irradiados com menores
intensidades. Por outro lado, há uma escassa literatura sobre
os efeitos do US em tecidos sadios, condição básica dos tratamentos estéticos5, como também em muitos desses efeitos
terapêuticos aplicados clinicamente, ainda não se sabe claramente quais são os mecanismos de ação6.
Gonçalves et al.7 estudaram o risco potencial do US nas
terapias dermatológicas, estéticas e suas implicações no
sistema cardiovascular. Demonstraram alterações dos parâmetros hemodinâmicos; níveis de lipídios e glicose séricos,
além de produzir atenuação da vasodilatação induzida por
adenosina, um possível fator para a presença de riscos cardiovasculares. Pesquisando a indução do US na desgranulação
dos mastócitos da pele5, observou-se a ocorrência de lesão
nas células dos mastócitos quando aplicado com intensidade
de 3,0W/cm2. Em outra abordagem, Valentini, Maciel e Parizotto8 estudaram a calibragem dos aparelhos de US, evidenciando a importância da conformidade dos equipamentos
de US terapêutico com a NBR-IEC 1689. Neste estudo foram
apresentados relatos de que os aparelhos de US no Brasil e
no mundo não atendem às especificações dos parâmetros
pedidos pela norma.
Dessa forma, torna-se preocupante a popularização e a
crescente procura do uso do US nos tratamentos estéticos.
Sabe-se que em tratamentos estéticos são utilizadas intensidades mais altas (2,5 a 3,0 W/cm2) em maior número de aplicações. Esses fatores combinados podem aumentar o risco de
lesão tecidual. A principal motivação do presente estudo foi a
hipótese dos possíveis riscos das aplicações do US nos tratamentos estéticos. O objetivo desta pesquisa foi avaliar histologicamente possíveis alterações do tecido sadio in vivo de ratos
Wistar irradiados com diferentes intensidades, analisando os
cortes histológicos de forma qualitativa e quantitativa.
O sistema tegumentar é formado pela epiderme e derme. A
primeira é constituída por células epiteliais chamadas de queratinócitos que são produzidas na camada basal, e a derme é
responsável pela resistência e elasticidade da pele9, (Figura 1).
Sabe-se que as camadas da pele são avasculares, com isso, a
única forma de nutrição é feita por difusão através dos leitos
capilares da derme, que se apresenta bem vascularizada9.
Na camada basal, ocorre uma constante renovação celular,
com intensa atividade mitótica. Essas células sofrem diferenciação, sendo empurradas para a camada espinhosa e lúcida
até chegarem à epiderme. Tais células formam de quatro a seis
camadas sobrepostas de queratinócitos, conferindo uma resistência mecânica à epiderme. Na camada granular, são sintetizadas substâncias que asseguram a coesão ao estrato córneo.
A camada córnea é a mais externa, constituída por células
anucleadas e achatadas chamadas de corneócitos10 (Figura 1).
Ultrassom
A terapia ultrassônica caracteriza-se por apresentar vibrações mecânicas de alta frequência, acima de 20 KHz11. A principal forma de propagação da onda sonora no tecido biológico
é longitudinal, em que as partículas vibram paralelamente à
direção de propagação da onda12. Conforme Hedrick, Hykes e
Starchman13, a onda se propaga à medida que sofre alterações
de pressão, ocorrem regiões de alta pressão (maior compressão) e regiões de baixa pressão (rarefação). O campo acústico
do US, na parte mais próxima do transdutor, chamada de zona
Cada número representa uma camada da epiderme, que será especificada com seu
respectivo nome; 1- Camada Córnea, 2- Camada Lúcida, 3- Camada Granulosa, 4Camada Espinhosa, 5- Camada Basal ou Germinativa. Da camada basal até a córnea,
as células passam pelo processo de diferenciação. A derme está especificada pela
chave.
Figura 1. Mostra um tecido epitelial normal sem alterações. Ao lado,
encontram-se as seis camadas da epiderme.
115
Fresnel, apresenta-se como um feixe bem irregular, com picos
espaciais e temporais de energia. À medida que o feixe se afasta
do transdutor, começa a ter um comportamento mais regular,
chamado de campo distante ou zona Fraunhofer13. Diante
disso, sabe-se que os tratamentos de fisioterapia são realizados
no campo próximo, o que dificulta mensurar o comportamento
da onda no tecido biológico.
Tabela 1. Separação dos grupos para realização do experimento com
suas respectivas intensidades e frequências utilizadas.
Grupo
I
II
III
IV
V
LE
Controle
Controle
Controle
Controle
Controle
LD
Sham
Experimental
Experimental
Experimental
Experimental
I(W/cm2)
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
LE representa a região denominada de controle; LD é a região experimental.
Figura 2. Região dorsal tricotomizada com a marcação da respectiva
área a ser estudada.
Figura 3. Equipamentos utilizados para aferição das diferentes
intensidades de cada grupo mais o equipamento de US utilizado no
experimento.
116
Utilizou-se um total de 30 ratos (Rattus norvegicus: var. albinus, Rodentia, mammalia), adultos, da linhagem Wistar, machos, com uma massa corporal de 195,06 g20,9. No presente
estudo, os animais foram distribuídos aleatoriamente em cinco
grupos de seis animais. Cada grupo foi irradiado com diferente
intensidade, conforme a Tabela 1.
O local escolhido para a realização das aplicações do US foi
a região dorsal (Figura 2), sendo dividida em duas partes; lado
esquerdo (LE) controle do próprio animal e lado direito (LD)
experimental. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) sob protocolo
número 007/2008. Inicialmente os animais passaram pelo processo de adaptação com o pesquisador durante uma semana a
fim de evitar um nível de estresse elevado e assegurando uma
confiabilidade nos resultados do trabalho. Logo após, os animais foram colocados na cuba, onde foram anestesiados com
éter etílico para realização da tricotomia digital da região a ser
tratada (Figura 2). Durante dois dias, foi simulado o tratamento
– com o US desligado – com o objetivo de adaptar os animais
ao procedimento.
O tratamento foi realizado durante quatro dias consecutivos,
com duração de 2 minutos de irradiação em uma área de 4cm2.
O aparelho de US utilizado foi da marca BIOSET, Sonacel
Expert, de frequência 3 MHz (Figura 3). Antes de cada aplicação,
foram realizados testes de aferição em cada grupo a fim de se
obter maior precisão das diferentes intensidades irradiadas.
Para isso, foi utilizado um dosímetro de precisão (balança),
ULTRASOUND POWER METER UPT-1 MODEL (Figura 3),
para determinar a intensidade média espaço-temporal.
Após a quarta aplicação do tratamento, os animais foram
anestesiados por meio da combinação de cetamina ® (35 mg/ Kg)
e xilazina ® (4 mg/Kg), injetada de forma intramuscular na coxa.
Em seguida, deu-se início à retirada do tecido da região dorsal,
epiderme e derme. Os animais ainda anestesiados foram submetidos à eutanásia com guilhotina por um profissional treinado.
Após a coleta, as amostras foram colocadas nos cassetes com
papel filtro e mergulhadas em formaldeído 10% não tamponado
por 24 horas. Passaram pela tramitação padrão para obtenção
dos cortes histológicos incluídos em parafina e posteriormente
corados com Hematoxilina-Eosina (HE).
Os cortes histológicos foram analisados microscopicamente
de forma qualitativa a fim de avaliar comparativamente a estrutura do tecido epitelial no grupo controle e experimental.
Ultrassom e pele
Essas análises foram realizadas no laboratório de Odontologia
de Fisiologia e Patologia da Universidade Estadual de São Paulo
(UNESP), Araraquara (SP), Brasil. Para obtenção das imagens histológicas foi utilizado o microscópio Olympus BX51 e a câmera
digital da marca Olympus Camedia C-5060, 5.1 mega pixels.
Para obtenção das medidas da espessura da epiderme de
cada uma das amostras, foi realizada uma análise quantitativa
das imagens dos cortes histológicos, utilizando o software
UTHSCSA Image Tool14. O software foi calibrado utilizando-se
a imagem de uma régua fotografada no mesmo aumento, e
todas as imagens foram analisadas mediante essa calibração.
Foram realizadas quatro medidas da espessura da epiderme
em regiões aleatórias. Tal procedimento foi feito nas seis amostras de cada grupo, obtendo-se 120 medidas para cada lado (LE
e LD). Os resultados de cada grupo foram submetidos à análise
estatística por meio do teste de variância ANOVA one way com
nível de significância de 1% e complementado com o post hoc
de Tukey, para verificar a existência de diferenças significantes
entre as médias dos grupos. A análise dos dados quantitativos
foi realizada com a biblioteca de estatística do Excel e o programa Bioestat 3.0.
tendência ao aumento progressivo da espessura da epiderme quando correlacionado com as intensidades utilizadas em cada grupo. Constata-se que ocorre uma saturação
desse aumento após 1W/cm2, levando a um patamar com
doses superiores.
Discussão
A alta intensidade utilizada em tratamentos estéticos é
uma das principais preocupações deste estudo. Sabe-se que
A
B
C
D
E
F
Resultados
Resultados qualitativos
Os cortes histológicos foram observados ao microscópio
por um patologista experiente, e foram constatadas alterações teciduais nos cortes das amostras irradiadas com US. A
Figura 4 mostra os cortes histológicos dos grupos III, IV e V.
As imagens da esquerda (A, C e E) são as amostras controle
de cada um dos grupos. As imagens da direita (B, D e F) são as
amostras dos grupos experimentais. No grupo II irradiado com
0,5W/cm2, não houve alteração. As alterações foram visíveis a
partir das amostras irradiadas com 1W/cm2, quando comparadas com o controle. Observa-se aumento na espessura da
epiderme, infiltrado inflamatório e uma proliferação das fibras
colágenas, que se apresentam menores e adelgaçadas.
Resultados quantitativos
O teste ANOVA indicou haver diferença entre os grupos
estudados. O teste de Tukey indicou que o grupo I possui
a menor média na espessura da epiderme (29,25μm6,53),
quando comparado com os grupos III (40,62μm9,49), IV
(45,32μm9,43) e V (43,91μm9,55), e as diferenças foram
significativas (p0,01). Esses dados mostraram que os
grupos irradiados com intensidades mais elevadas apresentaram as maiores médias. Observa-se, na Figura 5, uma
Figura 4. Em A - Mostra o corte histológico da amostra do grupo III, que
não recebeu irradiação LE. O tecido encontra-se normal, sem alterações,
com um aumento de 200x. O triângulo serve para comparar as fibras
dos grupos controle e experimental. Em B - Mostra o corte histológico
da amostra do grupo III ,irradiado com 1,0 W/cm2 LD, com aumento de
200x. O tecido encontra-se com alterações, as pontas de setas indicam
aumento da espessura da epiderme, e o triângulo indica adelgaçamento
das fibras. Em C - Mostra o corte histológico da amostra do grupo IV,
(controle) LE. Em D - Mostra o corte histológico da amostra do grupo
IV, LD, irradiado com 1,5 W/cm2. Observou-se aumento na espessura
da epiderme indicado apenas com pontas de flecha, o adelgaçamento
das fibras na região da derme marcado com triângulos e um discreto
infiltrado inflamatório representado pelas flechas inteiras, quando
comparado com as figuras do grupo controle LE. Em E - Mostra o corte
histológico da amostra do grupo V, LE (controle), o tecido encontra-se
sem alteração, com aumento de 200x. Em F - Mostra o corte histológico
da amostra do grupo V, LD irradiado com intensidade de 2,0 W/cm2,
apresentando as mesmas alterações do corte dos grupos III e IV, LD.
117
Medidas da Espessura da Epiderme em μm
68
58
48
38
28
10
GI
GII
GIII
GIV
GV
Grupo I (sham), Grupo II (0,5 W/cm2), Grupo III (1,0 W/cm2), Grupo IV (1,5 W/cm2)
e Grupo V (2,0 W/cm2).
*Grupos que apresentaram diferenças significativas das médias (p0,01).
Figura 5. Gráfico Box-Plot mostrando a diferença das médias das
medidas da espessura da epiderme em μm de cada grupo, com desviopadrão e valores de máximos e mínimos.
o US é utilizado com muita frequência nas clínicas para fins
terapêuticos e estéticos. Entretanto, pesquisas revelam dados
infundados referentes à intensidade, tempo de exposição e às
condições de calibragem dos aparelhos de US15. Guirro et al.16
pesquisou a intensidade acústica média temporal e média espacial dos aparelhos de US utilizados nas clínicas da cidade
de Piracicaba, com o objetivo de analisar se haveria alguma
diferença entre a intensidade que o painel do equipamento
registra e a intensidade distribuída do transdutor. Este estudo
mostrou que a maioria dos equipamentos emitiam energia
acima de 30%, ultrapassando o valor das especificações propostas pela norma. Noutro estudo, observou-se que um terço
dos equipamentos de US estavam fora dos padrões, reduzindo
a confiabilidade na aplicação e nos resultados17.
Preocupado em avaliar o efeito e o risco potencial do US
em altas intensidades no sistema venoso, Araújo et al.18 realizou aplicações na veia auricular de coelhos. Constatou-se
que, com intensidade de 3W/cm2, no modo contínuo, houve
a indução de trombose venosa e um aumento dos linfócitos
de forma significativa, podendo ser observada macroscopicamente por apresentar edema, eritema e calor. As imagens do
trabalho evidenciam lesão na parede vascular com extravasamento de células.
Diante dos resultados obtidos no presente estudo, sugere-se que a aplicação do US também tinha gerado alterações
no tecido epitelial sadio de ratos Wistar. Obteve-se um notório aumento na espessura da epiderme. Isso provavelmente
ocorreu por estímulo na mitose das células da camada basal
da epiderme. As evidências encontradas nos resultados apresentaram uma relação com o trabalho realizado por Silva19, que
118
avaliou o efeito do US pulsado na atividade mitótica androgênica das células de Leydig. Ele constatou um aumento na velocidade do ciclo celular. Tais evidências mostraram o papel da
camada proliferativa da epiderme no processo de renovação
celular, susceptível à influência da energia do US.
Boucaud et al.20 encontraram alterações no tecido epitelial.
Eles pesquisaram o efeito biológico que o US pode causar com
a fonoforese. As amostras de pele in vitro que foram irradiadas
acima de 2,5 W/cm2 apresentaram lesão. Esses autores realizaram estudos em tecido epitelial de ratos in vivo e constataram
lesões mais profundas, entre as quais necrose capilar e muscular. Tais dados corroboram os achados deste trabalho.
Conforme a análise histológica do presente estudo, também foram observadas alterações das fibras colágenas localizadas na região da derme nas amostras irradiadas a partir de
1W/cm2. Isso leva a considerar o adelgaçamento das fibras
como um mecanismo de proliferação de fibras colágenas, levando a apresentar no local fibras mais jovens e com grande
probabilidade de redução da resistência mecânica deste tecido.
Resultados parecidos foram constatados no trabalho realizado
por Visnardi21, que pesquisou o efeito do US de baixa intensidade em colágeno da pele sadia de ratos e mostrou, por meio
da análise de birrefringência textural (intrínsica), que houve
uma desorganização das fibras colágenas, principalmente na
camada mais profunda da derme.
Outra alteração tecidual observada neste estudo foi a
presença de um discreto infiltrado inflamatório abaixo da
epiderme das amostras irradiadas acima de 1W/cm2, o que
pode estar relacionado com o aumento da temperatura tecidual local. Esse aumento de temperatura pode se relacionar ao
comportamento do campo acústico do US que se apresenta de
forma irregular. Essa irregularidade pode apresentar picos de
intensidade, resultando em maior aquecimento em algumas
regiões do tecido.
Neste trabalho, as biópsias foram realizadas no mesmo dia
após a última aplicação do US. Com isso, pode-se considerar
que as alterações obtidas do tecido epitelial são de um caráter
mais agudo. No entanto, é importante salientar que elas ocorreram com apenas quatro dias de aplicação. Já nos tratamentos
estéticos, geralmente são realizadas mais de 20 sessões com
intensidades bastante altas (nas faixas entre 2,5 à 3,0W/cm2),
maiores do que as utilizadas neste trabalho.
Conforme os resultados morfométricos apresentados
na Figura 5, observou-se um aumento linear em relação às
medidas da espessura da epiderme até a intensidade de
1,0W/cm2. Nos grupos irradiados com 1,5 e 2,0W/cm2, esse
aumento foi mantido. Aparentemente houve uma resposta
máxima de mitose nas células da camada basal, resultando
em espessuras semelhantes ao final dos quatro dias de
tratamento. Em um trabalho de revisão de literatura sobre
Ultrassom e pele
dosimetria do US22, os autores relatam que as altas dosagens,
como 1,5 e 2,0W/cm2, podem ser menos efetivas do que as
doses baixas. Além disso, os autores chamam a atenção para
o fato de que nas aplicações clínicas se observam evidências
de que as altas intensidades não são tão eficientes. Diante
disso, sugerem que os profissionais preferencialmente utilizem subdoses ao invés de superdosagens, por serem mais
efetivas e oferecerem menor risco de lesão.
Além de apresentar uma escassa literatura sobre efeitos
do US no tecido sadio, não se sabe bem ao certo que fatores
causam essas modificações no tecido biológico. A maioria
dos efeitos atribuídos ao tratamento ultrassônico são dependentes de mediadores químicos cujos mecanismos de
ação no tecido biológico não são bem conhecidos. Existem
muitas divergências na literatura23, portanto, sugere-se, com
os resultados deste estudo, que haja uma grande precaução
no uso do US, especialmente nos tratamentos estéticos, em
que as doses são elevadas, com risco de ocasionar lesões, algumas delas internas, cujas consequências podem aparecer
tardiamente.
Conclusão
O presente estudo experimental demonstra que o US
contínuo (de 3MHz, com aplicações de 2 minutos de duração
e nas intensidades acima de 1W/cm2 até 2W/cm2) no tecido
epitelial sadio de ratos Wistar provocou alterações no tecido
biológico. Tais alterações se caracterizaram por um aumento
significativo na espessura da epiderme, presença de um discreto infiltrado inflamatório abaixo da epiderme e também
uma alteração das fibras colágenas, tornando-as mais delgadas
e numerosas. Portanto, tornam-se relevantes maiores estudos
do US aplicado em tecidos sadios, para avaliar as possíveis alterações morfológicas e bioquímicas, além disso, o estudo dos
mecanismos de ação que estariam gerando tais modificações,
por meio de diferentes técnicas. Cuidados são importantes na
aplicação do US.
Sugerem-se estudos que observem os efeitos a longo prazo
das aplicações de US, a fim de verificar se as alterações permanecem e qual a aparência que elas apresentam após um
período mais prolongado de tratamento.
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120
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Validade concorrente da versão brasileira do
SRS-22r com o Br-SF-36
Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho, Anamaria S. Oliveira
Resumo
Contextualização: A validade concorrente, relevante na adaptação transcultural, refere-se à relação entre o desempenho do instrumento
de interesse e o desempenho de instrumento semelhante com validade conhecida. Objetivo: Realizar a validação concorrente da
versão brasileira do questionário revisado da Scoliosis Research Society (Br-SRS-22r) com a versão brasileira do Short Form-36
(Br-SF-36). Métodos: Foram selecionados 54 pacientes com escoliose idiopática com média de 19,9 anos (7,7) e curvaturas com
média de 31,6° (20,5° graus) Cobb, variando entre 10º e 92º. Os questionários tiveram seus resultados convertidos em escores, e a
análise estatística correlacionou os domínios concorrentes utilizando o cálculo de coeficiente de Spearman. Resultados: Os domínios
de melhor correlação foram função do Br-SRS-22r com função física do Br-SF-36 (r=0,83) e dor do Br-SRS-22r com dor do Br-SF-36
(r=0,86). Entretanto, os domínios autoimagem e satisfação com o tratamento do Br-SRS-22r apresentaram baixa correlação com seus
domínios concorrentes do Br-SF-36. Discussão: Houve uma correlação satisfatória entre os questionários, sendo que as melhores
correlações indicam maior semelhança nos parâmetros avaliados entre os respectivos instrumentos. As melhores correlações foram as
dos domínios função e dor, não ocorrendo em saúde mental, possivelmente devido às dificuldades de interpretação de suas questões
no Br-SF-36. Para os domínios autoimagem e satisfação com o tratamento do Br-SRS-22r, a correlação é pouco satisfatória por não
serem especificamente abordados pelo SF-36. Conclusão: A versão brasileira do SRS-22r apresentou resultados satisfatórios para a
validação concorrente com o Br-SF-36, sendo considerada válida para a versão adaptada à cultura brasileira.
Palavras-chave: escoliose; questionário; qualidade de vida; validade.
Abstract
Background: An important parameter in cross-cultural adaptations, and concurrent validity are the relationships between the performance
of an instrument of interest and the performance of a similar instrument with known validity. Objective: To determine the concurrent
validity of the Brazilian version of the revised questionnaire of the Scoliosis Research Society (Br-SRS-22r) and the Brazilian version
of the Short-Form-36 questionnaire (SF-36). Methods: Fifty-four patients with idiopathic scoliosis were selected. The mean age was
19.9 yrs. (7.7) and the mean Cobb angle of curvature was 31.6° (20.5°), ranging from 10º to 92º. The results from each questionnaire
were converted into scores and, in the statistical analyses, the relationships between the concurrent domains were analyzed using
Spearman’s correlation coefficient. Results: The best correlations were found between the function and pain domains: function in the
Br-SRS-22r and physical function in the Br-SF-36 (r=0.83); pain in the Br-SRS-22r and pain in the Br-SF-36 (r=0.86). However, the domains
of self-image and satisfaction with treatment with the Br-SRS-22r showed moderate and poor correlations with their corresponding
domains in the Br-SF-36. There were moderate correlations between the questionnaires, with the best correlations showing greater
similarity in the evaluated parameters between the respective instruments. Unlike the function and pain domains, the mental health
domains did not have a good correlations, possibly because of difficulties in interpreting of the questions in the Br-SF-36. For the selfimage and satisfaction domains, the correlations were moderate and poor because these topics were not specifically covered by the
SF-36. Conclusions: The Brazilian version of the SRS-22r demonstrated moderate concurrent validity results in relation to the Br-SF-36,
and this version adapted for the Brazilian culture was deemed valid.
Key words: scoliosis; questionnaire; quality of life; validity.
Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP/USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil
Correspondência para: Anamaria Siriani de Oliveira, Av. Bandeirantes, 3.900, Prédio Central, CEP 14049-900, Ribeirão Preto (SP), Brasil, email: [email protected].
121
Introdução
A escoliose é uma afecção da coluna vertebral definida
como uma deformidade em curva no plano ântero-posterior,
maior de 10º no ângulo de Cobb, associada à rotação vertebral1. Dos indivíduos entre 10 e 16 anos, de 2 a 4% apresentam
escoliose idiopática1,2, sendo que a maioria afetada pertence ao
sexo feminino3,4. Além disso, a progressão da curva escoliótica
apresenta-se maior em indivíduos do sexo feminino e que não
atingiram a maturidade sexual e em curvas com ângulo maior
que 30º 1,4.
A escoliose e seu tratamento apresentam grande impacto
na qualidade de vida dos pacientes, havendo diferenças culturais em sua percepção5,7. Ela pode acarretar disfunções físicas
e psicossociais5,8 que, por sua vez, interferem na percepção de
saúde e na satisfação com o tratamento do paciente9.
Os distúrbios psicológicos afetam a qualidade de vida do
paciente5 e estão associados a fatores de risco como sexo,
idade, tratamento e nível socioeconômico, sendo que o perfil
mais afetado é representado pelo grupo feminino tratado com
colete após os 16 anos10.
Estudos demonstram que as mulheres são as mais afetadas
no aspecto de autoimagem, principalmente na adolescência10-12,
mesmo para a população saudável3. Por outro lado, indivíduos
do sexo masculino com escoliose têm uma pior percepção de
sua saúde10 e apresentam maior índice de insatisfação com
tratamento13,14.
Mais importante que os graus de curvatura, a satisfação
com o tratamento relatada pelo paciente tem se mostrado mais
eficaz para a avaliação da eficácia do método escolhido9,8,15. Definir critérios que quantifiquem essa percepção subjetiva pode
guiar as condutas dos profissionais de saúde, baseando-se no
perfil do paciente, e auxiliar na indicação da abordagem a submetê-lo, visando a preservar a adesão ao tratamento e seu bem
estar psicossocial16-21. Observando-se a importância clínica da
avaliação da condição pelo próprio paciente, têm-se desenvolvido instrumentos que quantifiquem essa percepção15,22.
A adaptação de um questionário que avalie a qualidade
de vida ao uso multinacional não só envolve uma tradução
para outras línguas como também uma adaptação para cada
cultura. A eficiência de questionários como este é determinada por seus índices psicométricos, ou seja, o resultado da
aplicação de medidas ou parâmetros psicométricos que fundamentalmente se referem à fidedignidade e à validade do
instrumento18,23,24.
A medida de validade de um questionário consiste na
capacidade de um instrumento de medir o que ele pretende.
Durante o processo de validação transcultural de um questionário, é utilizada a validade concorrente, que consiste na comparação de domínios correspondentes entre um questionário
122
já validado e aquele a ser validado18. Como o Short-Form-36
(SF-36) se trata de um questionário não-específico para uma
determinada condição, ele tem sido o mais utilizado como parâmetro de comparação para a validação concorrente de vários
outros questionários condição-específicos ou gerais18,25.
Dentre os específicos para as condições da coluna, está o
Revised Scoliosis Research Society-22 (SRS-22r), aplicado em pacientes com escoliose idiopática26-28, cuja condição e tratamento
têm grande impacto na qualidade de vida29. O SRS-22r foi criado e
revisado com o objetivo de avaliar esse impacto a partir do ponto
de vista do próprio paciente28. A versão revisada é formada por 22
questões distribuídas em cinco domínios: função/atividade (FA),
dor (D), autoimagem/aparência (AA), saúde mental (SM) e satisfação com o tratamento (ST), cujos escores variam de 1 a 5, sendo
5 a melhor condição de saúde18,25,28, e já foi submetido ao processo
de validação tanto para a versão original18 como para as versões
turca30, espanhola27, japonesa31 e chinesa20.
O SF-36 é um questionário não-específico, utilizado em
pacientes com condições como diabetes32, hipertensão arterial
pulmonar33, dor lombar34, entre outras. Ele é composto por 36
questões, distribuídas em oito domínios: função física (FF), aspecto físico (AF), índice de dor (ID), percepções de saúde geral
(PSG), vitalidade (V), função social (FS), aspecto emocional
(AE) e índice de saúde mental (IM). Os escores são normalizados de 0 a 100, sendo 100 a melhor condição de saúde18,25. No
estudo de Asher et al.18 para validação concorrente do SRS-22,
os autores concluíram que o SF-36 pode não ser capaz de
capturar domínios que são mais específicos e relevantes para
a percepção de qualidade de vida de pacientes com escoliose.
Além disso, a versão completa do SF-36 é muito longa, possui
perguntas complexas para serem interpretadas, não apresenta
domínio correspondente à autoimagem e é relativamente mais
complexa para se obter a pontuação total.
Visto que o SRS-22r é um questionário importante para
a avaliação do impacto da qualidade de vida do portador de
escoliose idiopática e tem sido utilizado na literatura científica
de circulação internacional, o objetivo deste estudo foi realizar
a validação concorrente da versão brasileira do questionário
SRS-22r (Br-SRS-22r) com a versão brasileira do SF-36 (BrSF-36)35, a fim de proceder a mais uma etapa da validação da
versão nacional adaptada à cultura brasileira.
Foram selecionados 54 pacientes do setor de ortopedia
do serviço público de saúde de nível terciário e serviço para
pacientes conveniados de nível secundário, sendo 47 do sexo
feminino e sete do sexo masculino, com média de idade de
19,9 (7,7) anos36 e diagnóstico médico de escoliose idiopática,
Validade concorrente do Br-SRS-22r com o Br-SF-36
apresentando curvaturas de valores médios de 31,6 (20,5)
graus Cobb, variando entre 10º e 92º 37.
Diferentes níveis de comprometimento foram incluídos
para compor uma amostra capaz de estabelecer a validade do
questionário para pacientes tão distintos quanto os acompanhados apenas por tratamento conservador e os em período
pós-cirúrgico tardio, havendo também voluntários com curvas
ainda não estabilizadas. Indivíduos analfabetos, com doença
neurológica ou que não apresentavam escoliose idiopática não
foram incluídos na amostra.
Todos os voluntários e seus responsáveis foram esclarecidos a respeito do procedimento do estudo e assinaram um
termo formal de consentimento livre e esclarecido para a participação no estudo. O termo foi elaborado segundo a resolução
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional da Saúde e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos do HC-FMRP, processo HCRP n° 9853/2005.
Procedimentos
Os questionários Br-SRS-22r e Br-SF-3635 foram apresentados e explicados aos pacientes, que foram instruídos a responder a eles sem auxílio dos acompanhantes e do pesquisador,
de acordo com suas versões originais18,28,35, pois ambos são
autoadministráveis.
Após o preenchimento dos questionários, os voluntários
foram questionados sobre prováveis dificuldades encontradas
no autopreenchimento, sendo excluídos cinco voluntários
do estudo (9,26%), cujas respostas foram influenciadas pelo
acompanhante.
do Br-SRS-22r com a forma breve do Br-SF-36, como demonstrado na Tabela 2. Os domínios que apresentaram melhor
correlação foram função do Br-SRS-22r com função física do
Br-SF-36 (r=0,83) e dor do Br-SRS-22r com dor do Br-SF-36
(r=0,86). O domínio saúde mental do Br-SRS-22r apresentou
moderada correlação quando comparado aos domínios vitalidade (r=0,57) e saúde mental (r=0,57) do Br-SF-36. Entretanto,
os domínios autoimagem e satisfação com o tratamento do
Br-SRS-22r apresentaram baixa correlação com seus domínios
correspondentes do Br-SF-36.
Discussão
Os resultados encontrados neste estudo provaram a validade concorrente da versão brasileira do SRS-22r com o
Br-SF-36. As melhores correlações indicam uma maior equivalência nos parâmetros avaliados entre os respectivos instrumentos, o que foi encontrado principalmente nos domínios
função, variando de moderada a excelente, e dor, variando de
boa a excelente. Resultado semelhante foi encontrado em outros estudos, como os de Asher et al.18, Cheung et al.20, Alanay
et al.30 e Hashimoto et al.31. Entretanto, o domínio saúde mental
apresentou os valores mais baixos de correlação com o domínio correspondente no Br-SF-36, função social. Isso pode ser
devido ao fato de muitos pacientes terem encontrado dificuldades na interpretação das questões referentes a esse domínio
no Br-SF-36 durante as coletas dos dados18.
A correlação entre o domínio autoimagem do Br-SRS22r e os domínios correspondentes no Br-SF-36 foi pouco
Análise dos dados e estatística
Os domínios de cada um dos questionários utilizados foram
correlacionados e disponibilizados na Tabela 1. Cada questionário teve seus resultados convertidos em escores de acordo com
o valor estabelecido para cada opção18. Para possibilitar esta
comparação, os escores do Br-SRS-22r foram normalizados de
acordo com a pontuação do Br-SF-36. O cálculo do Coeficiente
de Correlação de Spearman foi aplicado para avaliar a validade
concorrente dos domínios com nível de significância de 95%. A
correlação foi considerada excelente para valores entre 1,00 e
0,75; boa para valores entre 0,50 e 0,75; moderada para valores
entre 0,25 e 0,50 e baixa para valores entre 0,25 e 038.
Tabela 1. Domínios do Br-SRS-22r e domínios relevantes da forma
breve do Br-SF-36 correlacionados neste estudo.
Domínio do Br-SRS-22r
Função/atividade
Dor
Autoimagem/aparência
Saúde mental
Resultados
A validade concorrente foi determinada a partir do Coeficiente de Spearman por comparação dos domínios relevantes
Satisfação com o tratamento
Domínio do Br-SF-36
Aspecto físico
Função física
Índice de dor
Percepções de saúde geral
Índice de dor
Aspecto físico
Função física
Função social
Função física
Índice de saúde mental
Função social
Vitalidade
Função física
Aspecto físico
Índice de dor
123
Tabela 2. Coeficientes de correlação de Spearman obtidos entre os domínios do Br-SRS-22r e a forma breve do Br-SF-36, com p valor.
Domínio do Br-SRS-22r
Função/atividade
Dor
Autoimagem/aparência
Saúde mental
Satisfação com o tratamento
Domínio do Br-SF-36
Função física
Aspecto físico
Índice de dor
Índice de dor
Aspecto físico
Função física
Função social
Função física
Índice de saúde mental
Função social
Vitalidade
Função física
Aspecto físico
Índice de dor
satisfatória: percepções de saúde geral; função social e função
física, assim como foi para a versão original em inglês validada
por Asher et al.18. Segundo os autores, essa menor correlação
acontece porque o SF-36 não aborda esse quesito por não ser
um questionário específico para condições que afetam a estética corporal, quesito relevante no impacto da qualidade de
vida de portadores de escoliose.
O mesmo ocorreu para a relativa menor correlação encontrada no domínio satisfação com o tratamento, que não possui
domínio concorrente no Br-SF-36, refletindo uma pobre correlação intrínseca entre os domínios20,30.
Apesar de visar à abrangência de uma variedade populacional para a validação, alguns fatores, como idade e ângulo
de Cobb, podem ter influenciado os resultados devido, respectivamente, à dificuldade de compreensão dos instrumentos36
e ao grau de disfunção física e psicossocial acarretado pela
escoliose8.
Na entrevista pós-preenchimento e na análise dos questionários, observou-se a presença de 11,11% de questionários do
Br-SF-36 com dados incompletos, o que revelou dificuldades
do preenchimento autoadministrado da ferramenta. Esse aspecto pode indicar uma importante vantagem do Br-SRS-22r
sobre o Br-SF-36 com relação à compreensão do instrumento
e obtenção dos dados de pacientes com escoliose idiopática,
assim como relataram anteriormente Berven et al.39.
124
Coef. Spearman
0,83
0,64
0,72
0,49
0,86
0,74
0,69
0,40
0,34
0,39
0,57
0,39
0,57
0,27
0,09
0,28
0,07
p valor
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,003
0,012
0,005
<0,001
0,004
<0,001
0,073
0,528
0,060
0,597
Correlação
Excelente
Boa
Boa
Moderada
Excelente
Boa
Boa
Moderada
Moderada
Moderada
Boa
Moderada
Boa
Moderada
Baixa
Moderada
Baixa
As questões 5, 8 e 11 do Br-SRS-22r apresentaram dificuldades de interpretação por parte de 1,85% dos voluntários. No
entanto, Ciconelli et al.35 sugerem que tais dificuldades só sejam
consideradas passíveis de justificar alteração ou reformulação
das questões quando elas excedem perda ou resposta incompleta em 15% do número total de voluntários do estudo, podendo
o referido resultado ter acontecido ao acaso nesta amostra.
Embora o questionário tenha sido concorrentemente validado para uma população urbana de serviço público e privado,
os sujeitos são todos oriundos de apenas uma região do país e,
considerando a diversidade cultural do Brasil, a aplicabilidade
deste questionário em outras regiões é desconhecida e pode ser
novamente testada, como já foi sugerido para outras versões do
questionário, como a chinesa e a original em língua inglesa18,20.
Conclusão
A versão brasileira do SRS-22r apresentou resultados satisfatórios para a validação concorrente com o Br-SF-36. Considerando a análise estatística que correlacionou os instrumentos
e a importância da aplicação do Br-SRS-22r em voluntários
com escoliose, a versão brasileira do SRS-22r pode ser considerada válida e adaptada para a cultura do Brasil, em especial
da região sudeste.
Validade concorrente do Br-SRS-22r com o Br-SF-36
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126
ISSN 1413-3555
ORIGINAL ARTICLE
Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 2, p. 127-32, Mar./Apr. 2010
©
Effect of continuous positive airway pressure
on fluid absorption among patients with
pleural effusion due to tuberculosis
Efeito da pressão positiva nas vias aéreas sobre a absorção do derrame pleural
em pacientes devido à tuberculose
Juliana F. Oliveira1, Fernanda C. Q. Mello2, Rosana S. Rodrigues2, Ana L. Boechat2, Marcus B. Conde2, Sara L. S. Menezes1,2
Abstract
Background: Tuberculosis (TB) remains as an important public health problem worldwide. The most common type is pulmonary TB,
and the most prevalent form of extra-pulmonary disease among HIV-negative patients is pleural disease. Objective: The objective of the
present study was to determine the effect of continuous positive airway pressure (CPAP) on fluid absorption among patients with pleural
effusion due to TB. Methods: Twenty patients were randomized into two groups. The interventional group (n=10) received CPAP three times
a week during the initial four weeks of anti-TB treatment, and the control group (n=10) received anti-TB drugs only. The primary endpoint
was the volume of pleural fluid after four weeks of treatment. Both groups were submitted to thoracic computed tomography using threedimensional image reconstruction. The Mann-Whitney test for independent samples and the Wilcoxon paired samples test were used for
statistical analysis. The normal distribution samples were analyzed using the unpaired t test. Results: The reduction of pleural effusion
volume was significantly greater in the intervention group (83.5%SD 3.6) than in the control group (36.9%SD 2.9; p<0.001), and the final
dyspnea index was lower in the Intervention group than in the control group (p=0.002). Conclusion: Our findings indicate that CPAP during
the first month of TB treatment accelerates the absorption of pleural effusion, however, additional studies are needed to confirm these
findings and evaluate the impact of CPAP on pleural sequelae after the end of anti-TB treatment.
Article registered in the Clinical Trials under the number NCT00560521.
Key words: physical therapy; pleural effusion; continuous positive airway pressure; pleural tuberculosis.
Resumo
Contextualização: A tuberculose (TB) permanece como um importante problema de saúde pública no mundo. A forma mais comum
de apresentação é a pulmonar e, em pacientes soronegativos, a forma de doença extrapulmonar mais prevalente é a pleural. Objetivo:
O objetivo deste estudo foi determinar o efeito da pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) na absorção do derrame pleural
em pacientes com tuberculose. Métodos: Vinte pacientes foram randomizados em dois grupos. O grupo intervenção (n=10) recebeu
CPAP três vezes por semana durante as quatro primeiras semanas do tratamento anti-TB, e o grupo controle (n=10) recebeu somente
droga anti-TB. O ponto final de avaliação foi o volume de líquido pleural após quatro semanas de tratamento. Ambos os grupos foram
submetidos à tomografia computadorizada, usando a reconstrução tridimensional (3D) da imagem. A análise estatística foi realizada
por meio do teste de Mann-Whitney para amostras independentes e Wilcoxon para amostras pareadas, e as que apresentaram
distribuição normal foram analisadas por meio do teste t de Student não pareado. Resultados: A redução do volume de derrame
pleural foi significativamente maior no grupo intervenção (83,5%DP 3,6) que no grupo controle (36,9%DP 2,9) (p<0,001), e o índice
de dispnéia final foi menor no grupo CPAP que no grupo controle (p=0,002). Conclusão: Tais achados indicam que a CPAP, durante
o primeiro mês de tratamento anti-TB, acelera a absorção do derrame pleural, no entanto estudos adicionais são necessários para
confirmar estes achados e avaliar o impacto da CPAP na sequela pleural após o término do tratamento anti-TB.
Artigo registrado no Clinical Trials sob o número NCT00560521.
Palavras-chave: fisioterapia; derrame pleural; pressão positiva contínua em vias aéreas; tuberculose pleural.
Received: 10/11/2008 – Revised: 06/03/2009 – Accepted: 15/04/2009
1
Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM), Rio de Janeiro (RJ), Brazil
2
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brazil
Correspondence to: Sara L. S. de Menezes, Hospital Clementino Fraga Filho (HUCFF), Rua Professor Rodolpho Paulo Rocco, 255 – 8º andar, CEP 21941-913, Rio de Janeiro (RJ), Brazil,
e-mail: [email protected]
127
Juliana F. Oliveira, Fernanda C. Q. Mello, Rosana S. Rodrigues, Ana L. Boechat, Marcus B. Conde, Sara L. S. Menezes
Introduction
For over a decade the World Health Organization (WHO)
has declared tuberculosis (TB) a global emergency. According
to the 2004 WHO estimate, two billion people are infected by
Mycobacterium tuberculosis worldwide. Among these, eight million will develop the disease and 2 million will die each year1.
In the city of Rio de Janeiro (Brazil), there were 9789 new
cases of TB reported in 2004, with 15% of cases exhibiting extra-pulmonary disease, 46% of which were pleural TB2. Pleural TB is the consequence of a delayed-type hypersensitivity
reaction in response to the rupture of a subpleural focus of
Mycobacterium tuberculosis infection3. The main clinical finding is pleural effusion and its diagnosis should be considered
in any patient with an exudative effusion4. Although small/
moderate in size in most cases, among those patients with
larger volume, a restrictive ventilatory functional disturbance
can occur with moderate reduction in pulmonary volume
and compliance, as well as variations in gas exchange, reduction in oxygen partial pressure (PaO2) and increase in carbon
dioxide partial pressure (PaCO2)5,6. A clinically relevant factor
in the treatment of patients with TB-related pleural effusion
is the degree of respiratory discomfort7.
Brazil’s national TB program recommends standard
treatment with rifampin and isoniazid for six months, in
addition to pyrazinamide during the first two months of
treatment for all cases of pleural TB with the following aims:
(1) to prevent the subsequent development of active pulmonary TB, (2) to relieve symptoms and (3) to prevent pleural
sequelae (pleural fibrosis)8. Despite the lack of published
evidence regarding the effectiveness of continuous positive
airway pressure (CPAP) on pleural effusion absorption during pleural TB treatment, it has been used as an adjuvant
treatment9,10. The aim of the present study was to determine
the efficacy of CPAP on fluid absorption among patients
with pleural effusion due to TB.
Methods
The present study prospectively recruited patients age
18 years or older with a confirmed diagnosis of pleural TB
effusion between December 1, 2005 and March 31, 2007. All
patients were initially evaluated at two hospitals (Hospital
Cardoso Fontes and Hospital Universitário Antonio Pedro in
Rio de Janeiro, Brazil). At both hospitals, patients underwent
a chest radiograph with posterior, anterior and lateral decubitus views, thoracocentesis and pleural biopsy with a Cope
needle. Pleural fluid and two pleural fragments were stained
with Ziehl-Neelsen stain and cultured in Lowenstein-Jensen
128
medium. Three other fragments were stained with hematoxylin
and eosin. The volume of pleural fluid withdrawn ranged from
50 to 80 mL. Diagnosis of pleural TB was based on the growth
of Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid and/or pleural
fragment or the presence of granulomas in the histopathology
study of the pleural fragment.
Patients with confirmed diagnosis of pleural TB were invited to take part in the study. Before initiating anti-TB treatment, subjects who signed the informed consent form were
randomized to an intervention group or to a control group
using computer generated blocks in groups of two. The mean
age of the control group was 39.517.63 while the intervention group was 42.513.53. Subjects from both groups were
submitted to a thoracic Computed Tomography (CT) scan
at Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF)
of Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brazil (UFRJ) before starting treatment and after four weeks of treatment.
Patients assigned to the intervention group received CPAP
in addition to standard anti-TB treatment. CPAP was carried out by a single physical therapist, three times a week,
using positive end-expiratory pressure (PEEP) of 10 cmH2O
for 30 minutes through a flow generator (CriticalMed®, Rio
de Janeiro, Brazil) and a silicone face mask (Dinatech®),
in a sitting position for four weeks, respiratory rate, arterial blood pressure, oxygen saturation and heart rate were
measured at minute 15 and immediately after application.
Dyspnea was evaluated before and after treatment through
a Modified Borg Scale11. Both groups received standard TB
treatment with rifampin and isoniazid for six months, with
the addition of pyrazinamide during the first two months of
treatment3. Anti-TB drug ingestion was monitored in both
groups through daily phone contact. Furthermore, a pill
count was carried out by the nurse technician who supplied
the patients with the tablets weekly.
Two radiologists specifically trained for the present
study were blinded to group allocation and used a technique
validated for this purpose12. The radiologists analyzed the
volume of pleural fluid through a thoracic CT scan using
a dual-slice helical scanner (General Electric Medical Systems, Hispeed Fx/i model 2263139-127) with axial plane
slices of 1 mm collimation, in deep inspiration, 10 mm feed,
5 slices, pitch 2, kV 130 and mAs 60, filter 41 mm for mediastinal and 70 mm for pulmonary parenchyma. The hypo
dense area with fluid was contoured (Figure 1A), and the
images generated were post-processed (1B and 1C) using
Somavision version 6.1 Workstation for three-dimensional
(3D) reconstruction and Somavision version 10.2 for volume
inspection. The primary endpoint of the study was the volume of pleural fluid after four weeks of treatment. The CT
scans were examined in the mediastinal window with the
Non-invasive ventilation on TB pleural effusion
following parameters: 450 HU (Hounsfield units; window)
and 20 HU (level). Patients were excluded from the study
if they did not take the standard anti-TB medications for 2
days or if they did not come to one of the CPAP sessions or
radiological evaluations.
The variables that did not present normal distribution and/or homogeneity of variances were analyzed with
the Mann-Whitney test for independent samples and the
Wilcoxon test for paired samples. Those presenting normal
distribution were analyzed with the unpaired t test. Differences were considered significant if p0.05. The sample size
was based on type I error with alpha 5%, power 80% and estimate difference of 30%. It was calculated through the following equation n=[Z √ P0 (1 – P0) + Z √ Pa (1 – Pa) ]2 / (P0 - Pa)2.
Informed written consent was obtained from all participants, and the study was approved by the Institutional
Regulatory Board (IRB) of Hospital Universitário Clementino
Fraga Filho of Universidade Federal do Rio de Janeiro under
number 033/04.
Discussion
Our study showed a significant reduction in pleural effusion size in the intervention group (83.5%) after 4 weeks of
treatment compared with the control group (36.9%SD 2.9;
p<0.001). Fifty percent of patients with pleural TB develop
pleural thickening one year after treatment with anti-TB drugs,
and the prevention of pleural fibrosis is one of the goals of TB
treatment13. The faster reduction in pleural effusion volume
might be associated with a lower rate of pleural fibrosis14. In
fact, a recent randomized controlled study with 52 patients
showed that the intrapleural administration of a hyaluronatebased gel (HAbg) resulted in significantly faster fluid absorption and significantly less pleural thickening at three months15.
Although respiratory physical therapy in patients with pleural
Table 1. Baseline characteristics.
Control group Intervention group
(n=10)
(n=10)
Sex
Results
Twenty patients were screened and invited to take part in
the study. Twenty patients were included and had endpoints
evaluated. All strains were tested and were non-resistant to
rifampin and isoniazid. Our laboratory does not perform sensitivity testing for pyrazinamide. No patients were excluded from
the study. The baseline characteristics of the study sample are
shown in Table 1. The mean age and sex were nearly identical
in the two groups. There was no significant difference in the
location of the pleural effusion and size. There were no adverse
effects associated with the use of CPAP.
Table 2 shows that the relative variation between the initial
and final (after 4 weeks of treatment) pleural fluid volume was
significantly greater in the intervention group (83.5%3.6) than
in the control group (36.9%2.9; p<0.001) suggesting that CPAP
accelerated the speed of fluid absorption. At the beginning of
the study, the dyspnea index did not differ between groups
(Table 1), but after 4 weeks of treatment it was significantly
lower in the intervention group, with a median of 0 (0-1), than
in the control group, with a median of 2.0 (0-2; p=0.002). There
was no significant difference between the groups regarding
cardiac and respiratory frequency values, arterial pressure and
peripheral oxygen saturation (SpO2).
Figure 2 shows the reconstruction of the initial pleural effusion volume in 3D. Figure 3, shows the final volume of a patient
from the CPAP group. Figure 4 is a reconstruction of the initial
pleural effusion volume in 3D, and Figure 5, the final volume of
a patient from the control group.
Male
Female
Age (mean  standard
deviation)
Location of pleural
effusion
Right
Left
Bilateral
TB diagnosis
Positive culture for M
tb (pleural fragment)
Histopathologic
finding of granuloma
(pleural fragment)
Sites of disease
Pleura
Lung + Pleura
p valor
0.31
7
3
39.517.63
8
2
42.513.53
0.34
0.5
6
3
1
5
5
0
2
3
8
7
4
6
5
5
0.31
0.33
Table 2. Pleural effusion volume and Modified Borg Scale rating
before and after four weeks of treatment in the control group and in the
intervention group.
Control group
(n=10)
Intervention group p value
(n=10)
Volume (mL)
Initial
275.4 (73.8-1360.8) 401.9 (97.6-1503.4)
Final
170.6 (49.6-801.1) 50.9 (19.6-271.6)
Relative variation (%)
36.92.9
83.53.6
Modified Borg Scale
Initial
2.5 (1-4)
3.0 (1-4)
Final
2.0 (0-2)
0 (0-1)
0.35
0.01
0.001
0.39
0.002
*Data presented as meanstandard deviation (SD) or median.
129
Figure 1. Reconstruction in three-dimensional (3D) imaging. A)
Manual marking of pleural effusion. B) Evaluation of pleural effusion
volume through volumetric analysis. C) Reconstruction in 3D imaging.
Figure 2. 3D reconstruction of the initial pleural effusion volume of
an intervention group patient. A) Evaluation of pleural effusion volume
through volumetric analysis. B) Reconstruction in 3D imaging.
Figure 3. 3D reconstruction of the final pleural effusion volume of
an intervention group patient. A) Evaluation of pleural effusion volume
through volumetric analysis. B) Reconstruction in 3D imaging.
effusion due to TB is not part of the standard treatment, it has
been reported by some authors that increasing the speed of
fluid absorption decreased pleural thickening9,10,16. Vandevenne
et al.17 associated respiratory physical therapy as an adjuvant
in the treatment of residual pleural TB effusion after thoracocentesis. Thirteen patients did diaphragm exercises in addition
to pharmacological treatment twice a day, for two weeks. This
considerably improved the ventilation on the side with pleural
effusion as well as respiratory volume, measured by 133 xenon
(Xe133) inhalation-perfusion scintigraphy.
As anti-TB drug therapy is the appropriate approach for
treating pleural TB18, the inclusion of CPAP at the beginning
of treatment might be helpful, mainly to those patients in
which pleural effusion is causing respiratory discomfort. Although CPAP is normally considered a hospital-based, high
technology intervention, its use requires low-cost equipment.
Moreover, CPAP is broadly available in outpatient health care
130
Figure 4. 3D reconstruction of the initial pleural effusion volume of a
control group patient. A) Evaluation of pleural effusion volume through
volumetric analysis. B) Reconstruction in 3D imaging.
Figure 5. 3D reconstruction of the final pleural effusion volume of a
control group patient. A) Evaluation of pleural effusion volume through
volumetric analysis. B) Reconstruction in 3D imaging.
units and in home care environments, as well as in hospitals19.
Additional evaluation is necessary in order to demonstrate
its cost-effectiveness. Furthermore, complications associated
with the use of non-invasive positive pressure are uncommon.
Clinically significant gastric inflation is rare at a pressure of
less than 30 cmH2O, and aspiration of gastric contents has a
very low incidence (5% or less). Local complications such as
skin abrasions - due to the contact with the mask - and conjunctivitis are more common (incidence of 15%), yet potentially avoidable and easily treatable20-23. In the present study
no adverse effects of CPAP were observed, however this may
be due to the small sample size.
We used thoracic CT with 3D reconstruction to address several questions regarding the accuracy and precision of thoracic
radiography24,25 and ultrasonography26 in the measurement of
pleural effusion volume. For this reason, a workstation was
utilized, as it is necessary for the transformation of the axial
image into a volumetric image. This has been considered the
gold standard for the evaluation of pleural effusion volume27-30.
A possible study limitation is the fact that TB treatment
was not administered under Direct Observed Treatment
Short Course (DOTS) strategy31,32. However, as both groups
were monitored regarding drug ingestion and as they did not
present with well known risk factors for treatment default (addiction to drugs, street dwelling, psychiatric disease, previous
anti-TB treatment default), this fact likely did not influence our
Non-invasive ventilation on TB pleural effusion
results. Moreover, an exclusion criterion was the interruption
of anti-TB medication for more than 2 days.
Despite the small sample size, it was possible to demonstrate a significant effect of CPAP on the reduction of TB-related pleural effusion volume in the first four weeks of anti-TB
treatment. However, further studies with larger sample sizes
are necessary to further investigate a few issues, such as the
patient’s tolerance to the procedure, adverse effects of CPAP
and implications of rapid involution of pleural effusion on
quality of life. Thoracic image evaluation is also needed at
the end of the six months of treatment and twelve months
after the diagnosis in order to evaluate the impact of CPAP
on reducing pleural sequelae. In conclusion, our findings
suggest that the addition of CPAP to standard TB therapy
during the initial phase of treatment is associated with accelerated fluid absorption in patients with pleural TB.
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132
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Análise quantitativa do tratamento da
escoliose idiopática com o método Klapp por
meio da biofotogrametria computadorizada
Quantitative photogrammetric analysis of the Klapp method for treating
idiopathic scoliosis
Denise H. Iunes1, Maria B. B. Cecílio2, Marina A. Dozza3, Polyanna R. Almeida3
Resumo
Introdução: Poucos trabalhos comprovam a eficácia das técnicas fisioterapêuticas para o tratamento da escoliose. Objetivo: Analisar
.
a eficácia do Método Klapp no tratamento das escolioses por meio do estudo quantitativo pela biofotogrametria computadorizada
Métodos: Dezesseis indivíduos com média de idade de 152,61 anos, portadores de escoliose idiopática, foram tratados com o método
Klapp. Para análise dos resultados do tratamento, todos foram fotografados antes e após o tratamento, seguindo uma padronização
fotográfica. Todas as fotografias foram analisadas quantitativamente por um mesmo experimentador, utilizando o software ALCimagem
2000. A análise estatística foi realizada, utilizando-se a o teste-t pareado com nível de significância de 5%. Resultados: Os resultados
apontam para a melhora após o tratamento dos ângulos agromioclaviculares (AC–p=0,00) e esternoclavicular (EC–p=0,01), que
avaliam a simetria dos ombros, e para o ângulo que avalia o triângulo de Tales esquerdo, (ΔTe–p=0,02). Em termos de flexibilidade,
houve melhora dos ângulos tibiotársicos (ATT–p=0,01) e coxofemoral (CF–p=0,00). Não houve modificações das curvaturas vertebrais
e nem melhora no posicionamento da cabeça, apenas na curvatura lombar, avaliada pelo ângulo lordose lombar (LL–p=0,00), sofreu
modificação com o tratamento. Conclusão: O método Klapp foi uma técnica terapêutica eficaz para tratar as assimetrias de tronco e a
flexibilidade. Não foi eficaz para assimetrias da pelve, modificações da posição da cabeça, da lordose cervical e cifose torácica.
Palavras-Chave: postura; fotogrametria; fisioterapia; escoliose.
Abstract
Introduction: Few studies have proved that physical therapy techniques are efficient in the treatment of scoliosis. Objective: To analyze
the efficiency of the Klapp method for the treatment of scoliosis, through a quantitative analysis using computerized biophotogrammetry.
Methods: Sixteen participants of a mean age of 152.61 yrs. with idiopathic scoliosis were treated using the Klapp method. To analyze
the results from the treatment, they were all of photographed before and after the treatments, following a standardized photographic
method. All of the photographs were analyzed quantitatively by the same examiner using the ALCimagem 2000 software. The statistical
analyses were performed using the paired t-test with a significance level of 5%. Results: The treatments showed improvements in the
angles which evaluated the symmetry of the shoulders, i.e. the acromioclavicular joint angle (AJ; p=0.00) and sternoclavicular joint
angle (SJ; p=0.01). There were also improvements in the angle that evaluated the left Thales triangle (ΔT; p=0.02). Regarding flexibility,
there were improvements in the tibiotarsal angle (TTA; p=0.01) and in the hip joint angles (HJA; p=0.00). There were no changes
in the vertebral curvatures and nor improvements in head positioning. Only the lumbar curvature, evaluated by the lumbar lordosis
angle (LL; p=0.00), changed after the treatments. Conclusions: The Klapp method was an efficient therapeutic technique for treating
asymmetries of the trunk and improving its flexibility. However, it was not efficient for pelvic asymmetry modifications in head positioning,
cervical lordosis or thoracic kyphosis.
Key words: posture; photogrammetry; physical therapy; scoliosis.
1
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL), Alfenas (MG), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Universidade José do Rosário Velano (UNIFENAS), Alfenas (MG), Brasil
3
Fisioterapeuta
Correspondência para: Denise Hollanda Iunes, Rua Professor Carvalho Junior, 53/901, Centro, CEP 37.130-000, Alfenas (MG), Brasil, e-mail: [email protected]
133
Introdução
A estrutura e a função do corpo proporcionam todas as
potencialidades para obter e manter a boa postura. A postura
pode ser influenciada por hábitos errados que produzem maior
tensão sobre as estruturas de suporte, e quando ocorre um desequilíbrio do corpo sobre sua base de suporte, dando origem
aos desvios posturais1-6.
A escoliose é um desses desvios posturais da coluna vertebral,
caracterizado por uma curvatura lateral no plano frontal associado ou não à rotação dos corpos vertebrais nos planos axial e
sagital7-12, é de múltiplas etiologias, sendo significante se mede
mais de 10 graus5,7,9,13-18. Seu desenvolvimento pode ocorrer desde
a infância e se agravar na adolescência, por isso deve ser tratada
o mais precocemente possível, pois, após o término do crescimento vertebral, a probabilidade de correção é menor6,11,15,17,19. É
uma condição potencialmente progressiva9,10. Sua progressão está
relacionada ao sexo, idade de surgimento e grau da curvatura ou
seja, o sexo feminino, o surgimento mais precoce da curvatura e o
maior grau dela favorecem maior evolução12,20,21.
Quando detectada na adolescência, dependendo do grau
de sua curvatura, o tipo de tratamento conservador escolhido
é a utilização de coletes que, segundo Vasiliadis, Grivas e Gkoltsiou22, pode comprometer a qualidade de vida desse jovem. A
fisioterapia consiste em outra forma de tratamento conservador que pode ou não ser associada ao uso do colete. No
entanto, a literatura pouco se refere, de maneira reprodutível,
aos resultados de tratamento fisioterápico nessa patologia16,19,
faltam evidências do resultado do tratamento conservador19,23.
Dos vários métodos fisioterapêuticos citados para o tratamento da escoliose, encontram-se: Reeducação Postural Global
(RPG)7,16,19, Isostreching2,11,24, Osteopatia11, Cadeias Musculares25, Pilates23 e o método Klapp14,26-28. No entanto, quase não se
encontram trabalhos científicos avaliando, principalmente de
forma quantitativa, os resultados dessas técnicas.
Tradicionalmente, o diagnóstico clínico da escoliose e o
acompanhamento dos resultados de tratamento têm sido
realizados por meio de exames radiológicos, que permitem
quantificar a curvatura. Contudo, o uso de radiografias expõe
a população aos efeitos da radiação, envolve um custo e nem
sempre o profissional tem disponível esse exame6. Desse modo,
as avaliações posturais nas quais os indivíduos são submetidos a testes não invasivos tornam-se uma opção viável para
estudos das alterações da postura corporal em populações6,29.
A desvantagem da avaliação postural visual é sua pouca confiabilidade e sua utilização de forma qualitativa30. Dessa forma,
a biofotogrametria computadorizada é um dos instrumentos
de avaliação quantitativos que permite avaliar a evolução e o
resultado dos tratamentos, sendo comprovada sua confiabilidade em trabalhos anteriores29,31.
134
O método Klapp é uma técnica antiga que é utilizada na
prática clínica e, no entanto, pouco pesquisada13,14,26,27. Consiste
em alongamento e fortalecimento da musculatura do tronco
por meio de posições em gatas e joelhos semelhantes aos quadrúpedes. Esse método foi criado por Rudolph Klapp em 1940.
Ele estudou e observou que os quadrúpedes não apresentavam
escoliose, enquanto os humanos, pela ação da gravidade na
posição bípede, desenvolviam essa patologia14,26-28.
O objetivo desta pesquisa foi analisar a eficácia do Método
Klapp no tratamento das escolioses por meio do estudo quantitativo pela biofotogrametria computadorizada.
Amostra
Foram avaliados e tratados 16 pacientes da Clínica
de Fisioterapia do Hospital Universitário Alzira Velano,
UNIFENAS, com média de idade de 152,61 anos, média
de peso de 48,4812,36 Kg e média de estatura de 1,580,09
m, sendo três do sexo masculino e 13 do sexo feminino. Os
voluntários foram escolhidos aleatoriamente desde que
portassem escoliose idiopática e relatassem estar em bom
estado geral. Foram excluídos voluntários com problemas
cardiorrespiratórios, neurológicos, deformidades graves,
fratura de coluna e implantes metálicos, idosos e aqueles
com relato de dores crônicas nos joelhos.
Todos os voluntários receberam informações para a participação no projeto e assinaram um termo de consentimento
formal de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Esse resultado foi aprovado pelo Comitê de
Ética e Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade
de Alfenas – UNIFENAS, no 08/2007.
Avaliação do voluntário
Inicialmente e ao término do tratamento, foi feito um registro fotográfico de cada voluntário, utilizando uma câmera
digital (SONY cyber-shot 5.1 megapixels). Foram adotados todos os cuidados metodológicos que se devem ter ao utilizar
a fotografia32, tais como: padronização do posicionamento do
voluntário e da máquina fotográfica, posicionamento da câmera sobre tripé nivelado e sempre colocada paralelamente ao
chão. Não foi utilizado o zoom para evitar distorções. Todas as
fotografias foram realizadas pelo mesmo examinador32.
Foram realizados registros de todo o corpo nos planos
frontal anterior e posterior, no plano sagital com o voluntário ereto e com flexão anterior de tronco. Todos os voluntários estavam trajando biquíni ou calção de banho, sendo os
Método Klapp no tratamento da escoliose idiopática
pontos anatômicos marcados bilateralmente no corpo para
servir como referência para traçar os ângulos avaliados: articulação esternoclavicular, articulação acromioclavicular,
espinha ilíaca ântero-superior (EIAS), tuberosidade da tíbia,
processos espinhosos de C4, C7, T7, T12, L3, L5, ângulos inferiores da escápula, espinha ilíaca póstero-superior (EIPS), trocânter maior, cabeça da fíbula, maléolo lateral, tuberosidade
da diáfise distal do 5º metatarso (Figura 1).
Todos os pontos anatômicos foram marcados sempre pelo
mesmo examinador com etiquetas autoadesivas brancas de
0,9 mm de diâmetro para os pontos visualizados nos planos
frontal anterior e posterior e com hastes cilíndricas plásticas
de cor laranja de 3,5 cm, presas por fita adesiva dupla face nos
pontos visualizados no plano sagital. Os pontos anatômicos utilizados neste estudo foram sugeridos em estudos prévios29,31.
Os voluntários foram posicionados a 15 cm da parede,
distância fixa marcada por um retângulo em etil vinil acetato
(EVA) de 15 cm de largura, 60 cm de comprimento e 5 cm de
espessura. Outro retângulo de EVA, de 7,5 cm de largura, foi colocado entre os pés dos voluntários para mantê-los na postura
padrão. A máquina fotográfica foi colocada a uma distância
de 2,4m do voluntário, enquanto o tripé foi posicionado a uma
altura de 1,0m do chão29.
Técnica realizada no tratamento da escoliose
Todos os voluntários foram tratados com o método Klapp,
com a sequência dos seguintes exercícios: relaxamento,
engatinhar perto do chão, deslizamento horizontal, deslizamento lateral, engatinhar lateral, arco grande, virar o braço e
grande curva14,26,27 (Figuras 2 e 3).
Para a realização do exercício de relaxamento, o voluntário encontrava-se em decúbito dorsal, com semiflexão do
quadril e joelhos e com as palmas da mão em cima da região
diafragmática anterior. Foi utilizada uma respiração profunda e lenta para que o sujeito pudesse diminuir as tensões
e preocupações.
Os demais exercícios foram realizados com o voluntário
em posição de gatas e joelhos, semelhante aos quadrúpedes.
Foi utilizado comando verbal com ritmo de voz exato, seguro e
com bom volume, e constantes correções da coluna14,26,27.
No exercício de “engatinhar perto do chão”, o voluntário
estava apoiado nos cotovelos a 90º, os dedos e mãos direcionados para frente, a cabeça erguida, quadril e joelhos a 90º e
realizava movimentos de hipercifose torácica e hiperlordose
lombar14,26,27 (Figura 2).
No exercício de “deslizamento horizontal”, o voluntário de gatas, com o quadril e joelho a 90º de flexão, era solicitado a estender
o tronco e os membros superiores à frente sem tocar os cotovelos
no chão, a manter a cabeça erguida e a manter a distância entre
as mãos igual à largura dos ombros14,26,27 (Figura 2).
Após esse exercício, solicitava-se ao voluntário deslizar o
tronco e os membros superiores em direção ao lado convexo
da escoliose, o que consiste no exercício de “deslizamento
lateral”14,26,27 (Figura 2).
AC=acrômio clavicular; ΔTd=triângulo de Talles direito; ΔTe=triângulo de Talles esquerdo; AS=ângulo das espinhas ilíacas ântero-superiores; AJd=angulação do joelho direito;
AJe=(angulação do joelho esquerdo; IE=ângulo inferior da escápula; OS=ângulo das espinhas ilíacas póstero-superiores; PC=protrusão da cabeça; LC=lordose cervical; CT=cifose
torácica; LL=lordose lombar; FJ=flexo de joelho; ATT=ângulo tíbio társico; Adaptada de Iunes29.
Figura 1. Ângulos avaliados na vista anterior, posterior e sagital direito.
135
No exercício “engatinhar lateral”, o voluntário ficava na posição quadrúpede, com as mãos direcionadas interiormente,
levando para frente o membro superior e para trás o membro
inferior do lado da concavidade, a cabeça era mantida rodada
para o lado da convexidade14,26,27 (Figura 3).
No exercício “arco grande”, o voluntário também na posição
quadrúpede, estendia o membro superior e o membro inferior
do lado côncavo em diagonal. O joelho e o cotovelo contralateral eram mantidos aproximados14,26,27 (Figura 3).
No exercício seguinte, “virar o braço”, o voluntário novamente na posição de gatas, com membro superior do lado côncavo em extensão e abdução de 90º, realizava uma rotação do
tronco acompanhado da cabeça também em direção ao lado
da concavidade14,26,27 (Figura 3).
Finalmente, no último exercício “grande curva”, o voluntário de gatas realizava uma extensão do membro superior e do
inferior do lado da concavidade14,26,27 (Figura 3).
Os atendimentos foram realizados em grupo, sendo dois
grupos com cinco voluntários e um com seis voluntários. O
atendimento foi realizado por um mesmo terapeuta. Cada
postura foi mantida por 8 minutos, num tempo total de terapia de 70 minutos, duas vezes por semana, por 20 sessões.
Para que o voluntário conseguisse se manter nas posturas sem
compensações, o comando verbal do terapeuta era essencial
para solicitar correções e sustentação da postura.
Análise da postura pré e pós-tratamento
Todas as fotografias da postura antes e após o tratamento
foram analisadas utilizando o software ALCimagem-2000, sempre pelo mesmo examinador. Para as fotografias dos planos
frontal anterior e posterior, a análise foi realizada comparando
a simetria do dímero direito com a do dímero esquerdo por
meio dos ângulos entre as articulações esternoclavicular (EC),
acromioclaviculares (AC), espinhas ilíacas ântero-superiores
(AS), tuberosidade da tíbia (TT), ângulos inferiores da escápula
(IE), espinha ilíaca póstero-superior (PS)29.
Para as fotografias no plano sagital, com o voluntário ereto,
inicialmente foi traçado o fio de prumo a partir do marcador de
1
2
1) postura de engatinhar perto do chão; 2) deslizamento horizontal; 3) deslizamento lateral.
Figura 2. Exercícios de Klapp.
136
EVA. colocado no chão. Em seguida, foram traçadas linhas dos
pontos de C4 , T7 , L3. Depois, foram analisados os ângulos de protrusão da cabeça (PC), lordose cervical (LC), cifose torácica (CT),
lordose lombar (LL), ângulo flexo de joelho (FJ) que já tiveram sua
confiabilidade testada em estudo anterior26. Para as fotografias
nesse plano, com o voluntário realizando flexão de tronco, foram
analisados os ângulos: coxofemoral (CF), formado pela intersecção da reta que unia EIAS ao trocânter maior e a reta traçada da
cabeça da fíbula ao trocânter maior29; Whistance (W), formado
pela intersecção da reta que unia EIAS ao trocânter maior e a reta
traçada do processo espinhoso de C7 a EIAS31; ângulo tibiotársico
(ATT), formado pela intersecção da reta que unia a cabeça da fíbula ao maléolo lateral e a reta traçada do maléolo lateral até a
tuberosidade da diáfise distal do 5º metatarso29.
Ao terminar de traçar os ângulos, o programa já apresentava a medida em graus. Cada medida foi repetida três vezes e
utilizada a média delas para análise estatística.
A análise estatística foi realizada comparando-se as medidas
quantitativas dos ângulos analisados antes e depois do tratamento, sendo que, das medidas pós-tratamento, foram subtraídos valores relativos a duas vezes o erro-padrão descrito por
Iunes et al.29. Segundo esses autores, ao posicionar o indivíduo
duas vezes para análise quantitativa postural, a segunda medida
é diferente da primeira devido a erros de posicionamento, erros
de demarcação do corpo, mesmo utilizando toda padronização
estipulada pela análise fotogramétrica. Por isso, para minimizar
esses erros, foram subtraídos, da medida pós-tratamento, os valores de duas vezes o erro-padrão29. Apenas os erros-padrão dos
ângulos W e CF foram descritos por Ferreira et al.24. Foi utilizado
o teste-t pareado com nível de significância de 0,05.
Resultados
Os resultados quantitativos das avaliações (anterior e posterior ao tratamento) foram comparados por meio da análise
3
estatística das medidas dos ângulos encontrados em todos os
16 voluntários.
Os resultados apontam para a melhora após o tratamento,
ou seja, a média de valores após o tratamento foi estatisticamente diferente em relação à média antes do tratamento para
os ângulos acromioclaviculares AC (p=0,00) e esternoclavicular EC (p=0,01), que avaliam a simetria dos ombros, e para o
ângulo triângulo de Tales esquerdo (ΔTe-p=0,02) (Tabela 1).
Os ângulos ΔTd, que medem o triângulo de Tales direito;
espinhas ilíacas AS e espinha ilíaca PS, que verificam simetria
da pelve e do ângulo inferior da escápula (IE-p=0,13) não foram
modificados estatisticamente com o tratamento, ou seja, mantiveram-se iguais.
Em termos de flexibilidade, houve uma melhora observada
pelo ângulo ATT (p=0,01) e CF (p=0,00), no entanto o ângulo W
(p=0,05) não apresentou melhora relevante em 20 sessões.
Quanto às curvaturas vertebrais avaliadas pelos ângulos
LC, CT, LL, apenas o ângulo LL sofreu modificação com o tratamento (p=0,00), havendo uma tendência à diminuição do
mesmo. O ângulo de PC também foi modificado com o tratamento (p=0,01).
Em relação ao alinhamento dos joelhos, no plano sagital,
avaliado pelo ângulo FJ (p=0,29), também não houve modificações, ou seja, o Método Klapp não interferiu nesse aspecto, no
entanto, houve modificações no alinhamento dos joelhos no
plano frontal anterior, observado pelos ângulos AJd (p=0,00) e
AJe (p=0,01).
4
5
7
4) postura de engatinhar lateral; 5) arco grande; 6) virando o braço; 7) grande curva.
Figura 3. Exercícios de Klapp.
Tabela 1. Média dos resultados angulares antes (X Pré) e após o
tratamento (X Pós).
Posição
Ângulo
Anterior
Discussão
As alterações posturais em crianças têm sido
diagnosticadas cada vez mais precocemente. Essas alterações,
na fase de estirão de crescimento, estão relacionadas às
posturas inadequadas18, e dados epidemiológicos apontam
para alta prevalência delas6.
Em trabalho anteriormente descrito5, foram avaliadas 132
crianças na idade de 7 a 10 anos, e encontraram-se médias significativas de alterações posturais, entre elas, a escoliose. A alta
incidência de alterações posturais em idade escolar também
foi descrita por Martelli e Traebert18, que avaliaram 344 escolares de 10 a 16 anos, e por Desth et al.6, que avaliou 495 jovens
entre 14 e 18 anos.
Um dos caminhos para estudar as alterações posturais é
por meio da análise postural quantitativa, em que os desvios
são numericamente quantificados34. É importante que a eficácia das técnicas fisioterápicas seja comprovada18,23, e uma
das formas de se realizar essa comprovação é a quantificação
das alterações posturais e dos resultados dos tratamentos,
6
Posterior
Sagital
Rolamento
X Pré
X Pos
p-valor
AC
2,29
1,27
0,00*
EC
2,60
1,66
0,01*
0,11
AS
2,44
1,82
ΔTd
11,26
10,19
0,05
ΔTe
14,00
12,78
0,02*
Aje
176,58
175,76
0,01*
Ajd
175,38
176,29
0,00*
IE
3,07
2,36
0,13
PS
3,30
2,06
0,06
PC
53,31
50,32
0,01*
LC
32,33
30,78
0,52
CT
87,36
84,97
0,30
LL
48,20
39,82
0,00*
0,29
FJ
172,50
172,03
ATT
131,06
128,60
0,01*
W
158,34
153,23
0,05
CF
131,76
120,41
0,00*
* p<0,05-teste t pareado; ATT=ângulo tibiotársico; AC=ângulo acromioclavicular;
AJd=alinhamento do joelho direito; AJe=alinhamento do joelho esquerdo; AS=ângulo
da espinha ilíaca ântero superior; CF=ângulo coxofemoral; EC=ângulo esternoclavicular,
IE=ângulo inferior da escápula; PS=ângulo espinha ilíaca póstero superior; ΔTd=triângulo
de Talles direito; ΔTe=triângulo de Talles esquerdo; W=ângulo de Whistance ; FJ=ângulo
de flexão de joelho.
137
o que não é comumente utilizado nas escolas e clínicas de
fisioterapia34.
A escoliose é uma deformidade postural que produz
uma diminuição da força muscular nos músculos extensores lombares quando comparados com os dos indivíduos
sem escoliose10. O método Klapp é uma forma de tratamento
em que são utilizadas posturas assimétricas de alongamento e permite também trabalhar o fortalecimento dessa
musculatura14,26,27. Não foram encontradas publicações em
que se utilizou o método Klapp, apenas dois trabalhos de
conclusão de curso em que foram atendidos poucos pacientes com tal método, os quais foram avaliados com controle
radiográfico26,27. Desses trabalhos, Góis Junior26 tratou três
pacientes utilizando a referida técnica em 10, 20 e 30 sessões,
respectivamente, para cada paciente. No controle radiográfico, observou que, nas curvaturas lombares, a melhora foi
significativa, mas não apresentou resultados na escoliose
torácica. Já Ribeiro e Ribeiro27 trataram seis voluntários
com 20 sessões de exercícios de Klapp e eles obtiveram
redução da curvatura torácica, também avaliados radiograficamente. Neste trabalho, conseguiu-se maior número de
voluntários, 16, e assim, como nos trabalhos anteriormente
escritos, também obtiveram-se melhores resultados nas assimetrias torácicas, verificadas pelos ângulos AC e EC e ΔTe,
apesar de se usar outra técnica de avaliação quantitativa
( fotogrametria). O fato de o método utilizar posturas assimétricas de membros superiores e inferiores, enfatizando o
alongamento do lado côncavo da escoliose, pode favorecer
a melhora das assimetrias.
Considerando-se que a maioria dos voluntários encontrava-se em idade de crescimento, a manutenção das assimetrias
nos ângulos ΔTd, IE, espinhas ilíacas AS e espinha ilíaca PS
pode ser considerada satisfatória, uma vez que as assimetrias
não evoluíram.
Foram encontrados outros trabalhos que avaliaram o resultado de outras técnicas no tratamento da escoliose. A osteopatia associada ao isostretching foi empregada por Oliveiras e
Souza11 para tratar seis pacientes com escoliose, cujos resultados foram avaliados por fotografia, mas de forma qualitativa.
Eles relatam que essas técnicas foram eficazes na melhora das
cadeias inspiratórias ântero-interna do quadril e posterior,
ainda afirmaram melhora nas assimetrias, mas não demonstraram esses resultados no trabalho.
A técnica isostretching também foi utilizada em outro
trabalho2 para tratar dois pacientes com escoliose, sendo que
apenas um deles teve redução da curvatura avaliada por radiografia, no entanto ambos tiveram melhora da cifose torácica.
Monte-Raso et al.24 também utilizaram a técnica isostretching para tratar 12 voluntários com alterações posturais,
138
entre elas, a escoliose. Esses autores relatam que essa técnica
não foi eficaz no tratamento de assimetrias.
A utilização de posturas de alongamentos isotônicos excêntricos foi feita por Molina e Camargo16 para tratar nove
crianças de 9 a 15 anos. Acompanharam os resultados do tratamento por meio de testes de flexibilidade e radiografias. Como
resultados, encontraram diminuição da dor e diminuição da
curva escoliótica, avaliada pelo ângulo de Cobb. Essa mesma
técnica foi empregada por Marques19 para tratar a escolise de
uma jovem e, após 30 sessões, houve uma diminuição de 10º na
curvatura avaliada por radiografia.
Rosário et al.35 compararam a utilização do alongamento
global, pela técnica de RPG, com a utilização do alongamento segmentar passivo e autopassivo dos músculos que
compõem a cadeia muscular posterior. Observaram que a
melhora da flexibilidade da musculatura da cadeia posterior em indivíduos sem lesões musculoesqueléticas, com a
utilização das duas técnicas de alongamento, foram semelhantes. Fernández-de-Las-Peñas et al.36 também observaram melhora da flexibilidade, avaliada pelo grau de flexão
lombar, em indivíduos com espondilite anquilosante, tanto
utilizando a técnica de RPG quanto alongamentos segmentares. No entanto, em um estudo posterior dos mesmos autores37, avaliando os resultados da mobilidade nos mesmos
pacientes após um ano de tratamento, no grupo de pacientes com espondilite anquilosante que recebeu tratamento
com técnica de RPG, a manutenção da mobilidade a longo
prazo foi melhor.
Neste estudo, o Método Klapp foi eficaz na melhora da
cadeia posterior, porque houve modificações na flexibilidade
após o tratamento nos ângulos CF (p=0,00) e ATT (p=0,01).
Apenas o ângulo Whistance não foi significativo W (p=0,05).
Esses resultados não eram esperados, uma vez que a técnica
não trabalha com alongamentos que utilizam posturas com
flexão do ângulo CF, como as técnicas de isostretching e a RPG.
No entanto, o fato de manter os membros inferiores e superiores homolaterais em extensão favorece o alongamento em
cadeia muscular.
Em relação às curvaturas, só houve modificação da LL,
mas, em compensação, as assimetrias de tronco diminuíram,
e as da pelve mantiveram-se.
Outra consideração é que, nos trabalhos que utilizaram
o isostretching, foram realizadas 30 sessões ou mais. Com o
Klapp, foram realizadas 20 sessões, e encontrou-se diminuição nas assimetrias torácicas e manutenção nas assimetrias
de pelve. São necessários mais trabalhos com esse método,
com maior número de sessões, para verificar se os resultados na pelve melhorariam ou se a técnica é mais eficaz na
torácica.
Em relação ao posicionamento da cabeça, o resultado não
foi satisfatório com essa técnica porque o tratamento predispôs a uma diminuição do ângulo de protrusão PC, ou seja, a
cabeça apresentou uma tendência a maior anteriorização.
Talvez tenha que se dar maior ênfase ao comando verbal de
manutenção do posicionamento da coluna cervical e cabeça.
Sugere-se para pesquisas futuras que o método Klapp seja
aplicado com maior número de sessões e com o mesmo tempo
de tratamento para melhor correção das compensações posturais. Apesar de ser um método pouco divulgado cientificamente,
é utilizado com certa frequência em alguns serviços e, pela facilidade de ser utilizado em pequenos grupos, pode ser um método
vantajoso em serviços em que atendimentos individualizados
não são possíveis pelo volume de pacientes. No entanto, é um
método que apresenta dificuldades em ser aplicado em pacientes com mais idade e problemas no joelho porque as posturas
ajoelhadas são mantidas por tempo prolongado.
Conclusão
De acordo com a metodologia proposta, observou-se que
o método Klapp foi uma técnica terapêutica mais eficaz para
tratar as assimetrias de tronco em comparação com a de pelve.
Obtiveram-se resultados relevantes para melhorar a flexibilidade e a lordose lombar. Para as demais curvaturas vertebrais
e o posicionamento da cabeça, o Klapp não demonstrou bons
resultados, não sendo também eficaz para trabalhar o alinhamento de joelhos no plano sagital.
Agradecimento
À Universidade José do Rosário Velano, pela concessão da
bolsa de Iniciação Científica (PROBIC/UNIFENAS), a qual foi
de grande valia para o desenvolvimento deste estudo.
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140
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Análise comportamental de recém-nascidos
pré-termos incluídos em um programa
de estimulação tátil-cinestésica durante a
internação hospitalar
Behavioral analysis of preterm neonates included in a tactile and kinesthetic
stimulation program during hospitalization
Resumo
Objetivo: Avaliar o efeito da estimulação tátil-cinestésica na evolução do padrão comportamental e clínico de recém-nascidos prétermos (RNPT) durante o período de internação hospitalar. Métodos: Trinta e dois RNPT, com peso ao nascimento inferior a 2.500 gramas,
clinicamente estáveis e destituídos de asfixia perinatal importante foram divididos em 16 bebês do grupo controle (GC) e 16 do
experimental (GE). Foram coletados dados da evolução clínica a partir dos registros hospitalares e da avaliação comportamental por
meio de filmagens semanais de oito minutos, desde a inclusão do RNPT na amostra até a alta hospitalar. Resultados: Tendência a
redução do tempo de internação hospitalar, aumento do ganho de peso diário e predominância de comportamentos auto-organizados
(respiração regular, estado de alerta, tônus equilibrado, posturas mistas, movimentação coordenada, movimentos de mão na face,
sucção, preensão, apoio) para os RNPT do GE. A análise comparativa das idades pós-conceptuais divididas em intervalos (I - 31 a 33
semanas 6/7; II - 34 a 36 semanas 6/7; e III - 37 a 39 semanas 6/7) ressaltou, no aspecto motor, um tônus equilibrado e movimentação
voluntária coordenada para os três períodos, maior permanência em posturas mistas (intervalo I) ou em flexão (intervalo II) e a
obtenção de respiração mais regular na faixa etária I do GE. Conclusão: Destaque da estimulação tátil-cinestésica como método de
intervenção durante o período de internação hospitalar, contribuindo para a auto-organização e regulação comportamental de RNPT.
Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o número ACTRN12610000133033.
Palavras-chave: recém-nascido prematuro; estimulação; desenvolvimento infantil; análise do comportamento.
Abstract
Objective: To evaluate the effect of tactile and kinesthetic stimulation on behavioral and clinical development in preterm neonates while
still in the hospital. Methods: Thirty-two clinically stable preterm infants weighing <2500 grams, with no significant perinatal asphyxia,
were allocated to two groups: a control group (CG) in which no intervention was made (n=16) and a study group (SG) in which the
newborn infants received tactile and kinesthetic stimulation (n=16). Data on the infants’ clinical progress were collected from medical
charts and behavioral evaluations by means of a series of weekly, eight-minute films recorded from the time of inclusion into the study
until hospital discharge. Results: There was a trend towards a shorter duration of hospital stay, increased daily weight gain and a
predominance of self-regulated behavior (regular breathing, state of alertness, balanced tonus, a range of postures, coordinated
movements, hand-to-face movement control, suction, grip, support) in infants in the SG. With respect to motor control, comparative
analysis of postconceptional ages according to age-bracket (I - 31-33 weeks 6/7; II - 34-36 weeks 6/7; and III - 37-39 weeks 6/7)
revealed balanced tonus and coordinated voluntary movements in all three periods, a longer time spent in a range of postures (age
bracket I) or in flexion (age bracket II) and more regular breathing in age bracket I in the SG. Conclusion: In the hospital, tactile and
kinesthetic stimulation was shown to have a positive effect, contributing towards adjustment and self-regulation of behavior in the
preterm newborn infant.
Article registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number ACTRN12610000133033.
Key words: preterm neonates; stimulation; child development; behavioral analysis.
Departamento de Psicologia Experimental, Programa de Neurociências e Comportamento, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brasil
Correspondência para: Andréia Menandro Ferreira, Rua Cônego Valadão, 1.539, Apto 53, Gopouva, CEP 07040-000, Guarulhos (SP), Brasil, e-mail: [email protected]
Apoio Financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
141
Introdução
O nascimento prematuro, quando associado ao baixo peso,
denota desenvolvimento diferenciado caracterizado por um
maior desvio e atraso em diversas áreas, sendo as morbidades neurológica, sensorial e funcional crescentes conforme a
diminuição do peso ao nascer1,2. Diferenças quanto à época
de recebimento de inputs sensoriais parecem modificar a
conectividade e a estrutura do córtex cerebral, justificando o
desempenho neurofuncional insatisfatório de crianças prematuras em tarefas relacionadas a processos cerebrais complexos,
como os de atenção e autorregulação3.
Pesquisas sobre a implantação de programas de cuidados
designados ao bebê prematuro, visando diminuir componentes ambientais estressores e promover um contexto mais favorável ao seu desenvolvimento durante o período de internação
hospitalar, têm sido efetuadas4-6. As propostas de intervenção
levam em conta a rotina de cuidados diários fornecidos ao prematuro, seja pela equipe multiprofissional de saúde, seja pelos
próprios pais do bebê, tendo como principal meta um ambiente
extrauterino adequado a um sistema fisiológico ainda imaturo.
Tal propósito requer um meio sensorialmente modificado
capaz de produzir respostas comportamentais mais estáveis
e, portanto, compatíveis com o período crítico de desenvolvimento cerebral de recém-nascidos prematuramente7.
Como a responsividade do recém-nascido (RN) à estimulação tátil nos primeiros dias de vida é maior do que qualquer outra modalidade sensorial, além de o crescimento e a maturação
cerebral dependerem de neurotransmissores responsivos ao
contato e à estimulação tátil gentil8; destaca-se a estimulação tátil-cinestésica, dentre as possíveis intervenções aplicadas, como
medida eficaz para acelerar o ganho de peso diário e reduzir o
tempo de internação hospitalar em crianças prematuras9,10.
Em um dos estudos realizados, os autores verificaram
os efeitos da estimulação tátil no desenvolvimento de cinco
crianças prematuras com baixo peso ao nascer. As crianças tocadas se apresentaram mais ativas, com rápido ganho de peso
e fisicamente mais saudáveis em termos de crescimento e desenvolvimento motor11. Recém-nascidos pré-termos extremos
que receberam estimulação tátil-cinestésica por 15 minutos,
três vezes ao dia, durante dez dias consecutivos, demonstraram maior ganho de peso, permanência em estado de alerta
e padrões maduros quanto ao aspecto motor, de habituação e
orientação na escala de avaliação de Brazelton. Além disso, as
crianças experimentais se apresentaram em acompanhamentos “follow-up”, com crescimento e desenvolvimento superiores àquelas não estimuladas12.
Apesar dos vários benefícios apontados pelos estudos da
área, ainda não há consenso a respeito dos mecanismos responsáveis pela melhora clínica e comportamental observada,
142
ou sobre qual regime de intervenção específico seria mais adequado para cada situação, segundo idade gestacional ou peso
ao nascimento8,13.
As respostas emitidas pela criança, momento a momento,
antes, durante e após a intervenção, corresponderiam, talvez,
ao meio mais confiável e seguro de se adequar os estímulos à
tolerância do bebê, classificando-os em adequados ou excessivos13 pela emissão de comportamentos de aproximação ou
retraimento14, respectivamente. Aliar essa linguagem corporal
do RN ao contexto em que ela ocorre, ou seja, durante manipulações de rotina, procedimentos dolorosos ou nas interações
com pais e equipe, parece ser o meio mais apropriado de se
saber quando e como intervir com riscos cada vez menores
para o desenvolvimento. Dessa forma, a presente pesquisa objetivou estudar o desenvolvimento comportamental e clínico
de recém-nascidos pré-termos, com baixo risco de sequelas
neurológicas, sujeitos a um programa de estimulação tátilcinestésica durante o período de internação hospitalar, em um
berçário de cuidados intermediários.
Em uma triagem inicial, 40 recém-nascidos pré-termos
(RNPTs) com peso ao nascimento inferior a 2.500 gramas, índice
de Apgar no 5˚ minuto igual ou superior a 6 e clinicamente estáveis foram selecionados. Entretanto, oito bebês foram excluídos devido à presença de um ou mais dos seguintes critérios:
disfunção visual e/ou auditiva; diagnóstico de anormalidade
neurológica evidenciada por ultrassom craniano; instabilidade
clínica; curto período de tempo de internação hospitalar e nãoconsentimento dos pais.
Os bebês selecionados procederam de um berçário de médio risco, onde foram coletados os dados clínicos, a avaliação
comportamental e aplicada a estimulação tátil-cinestésica.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (registro
n 393/03), e os pais ou responsáveis pelo RNPT assinaram
previamente o termo de consentimento livre e esclarecido,
autorizando a participação no estudo.
Inicialmente, foram coletados os dados pertinentes ao
grupo controle (GC); em seguida, os do grupo experimental
(GE), o que evitou possíveis miscigenações dos grupos e uma
postura antiética para com os pais e bebês controles.
Os dados clínicos da mãe e do RNPT foram obtidos dos prontuários, sendo preenchido um roteiro de anamnese, contendo
informações importantes sobre a gestação e nascimento, tais
como pré-natal; idade gestacional (IG) a partir da data da última
menstruação ou método Capurro ou exame de ultrassonografia
precoce; peso; Apgar e causa da prematuridade. A evolução do
Estimulação tátil-cinestésica em RNPT
peso diário e o número total de dias de internação, assim como
as idades cronológicas correspondentes e as eventuais modificações no quadro clínico geral dos bebês, passaram a ser registrados em uma ficha de acompanhamento para cada sujeito.
A avaliação comportamental adotada foi adaptada do Manual para a Observação Naturalística do Comportamento de
Neonatos a Termos ou Pré-termos15, que engloba os principais
subsistemas ou capacidades do RNPT, como autônomo (respiração, sinais viscerais e espasmos), motor (tônus muscular e postura
predominante), dos estados de consciência (sono profundo, leve,
sonolento, alerta inativo, ativo e choro) e de atenção-interação
social (aproximação e evitação), sendo esses comportamentos
registrados em porcentagem de tempo ou frequência de ocorrência, o que possibilitou a quantificação da observação comportamental e a posterior aplicação dos testes estatísticos.
Para isso, os RNPTs dos grupos controle e experimental
foram filmados durante 8 minutos initerruptos, a cada semana
pós-conceptual, até a alta hospitalar, sendo válida para os bebês do GE a filmagem realizada após uma semana do início
da aplicação do protocolo de intervenção. Uma câmera de
vídeo (Panasonic NV – RJ28 Optical Zoom 23) foi utilizada,
estando o RNPT somente de fralda, em supino na incubadora,
berço comum ou aquecido, dependendo do local onde estava
alojado no berçário e, preferencialmente, uma hora antes da
mamada seguinte. Eventualmente, era necessário o auxílio de
um aquecedor portátil da unidade para manter o RN aquecido,
e o manuseio, por parte do pesquisador, era evitado.
Posteriormente, as fitas gravadas foram visualizadas, e o
registro dos comportamentos realizado de modo cursivo em
períodos de 30 segundos, ou seja, por meio da paralisação
do vídeo (tecla “pause/still”) a cada intervalo para permitir a
transcrição completa dos dados comportamentais. Os dados
comportamentais foram comparados tanto em conjunto, nos
grupos, quanto por meio de intervalos predefinidos de idades
pós-conceptuais: intervalo I: de 31 a 33 semanas 6/7; II: de 34 a
36 semanas 6/7, e III: de 37 a 39 semanas 6/7, com intuito de se
observarem diferenças comportamentais ou a evolução desses
comportamentos em intervalos cronológicos menores.
A fim de minimizar os erros de mensuração dos comportamentos observados, verificou-se a concordância inter e
intraobservadores dos registros por meio da observação das
filmagens de cinco RNPT em duas fases distintas, a saber: a
primeira, em que foi calculado o índice de concordância (IC)
interexaminador e, após um período de um mês, a segunda fase,
para o cálculo do IC intraexaminador, tendo atingido ambos os
índices valores considerados satisfatórios, acima de 80%.
O protocolo de estimulação tátil-cinestésica foi aplicado aos
RNPTs do GE e consistiu em quatro ou cinco intervenções semanais, com duração de 5 a 15 minutos cada, de acordo com os
limiares individuais de estimulação de cada bebê, privilegiando o
estado de alerta. A estimulação tátil consistiu em toques suaves,
lentos e contínuos9,16,17, de sequência não-rígida, com direção
céfalo-caudal no tronco e proximal para distal nos membros,
procurando conter o RNPT em supino ou decúbito lateral. Já
estimulação cinestésica envolveu mobilizações lentas dos membros em flexão e extensão, a exploração manual pelo bebê por
diferentes partes do seu corpo e o posicionamento adequado
em decúbito lateral ou ventral, com o auxílio de rolos de tecido
colocados estrategicamente em formato de ninho1,18-20.
Na análise estatística, utilizou-se o teste de Mann Whitney
para a comparação dos dados quantitativos obtidos a partir de
amostras independentes do GC e GE e o teste de igualdade de
duas proporções com a finalidade de se comparar a proporção
de respostas das variáveis qualitativas. Para toda a análise dos
resultados, foi adotado nível de significância de 0,05.
Resultados
Os grupos controle e experimental constaram de 16 RNPTs
cada, distribuídos em 5 do sexo feminino e 11 do masculino
para o GC, contra 9 e 7 do GE, respectivamente. As médias de
idade gestacional e peso ao nascimento para o GE foram de
33,38 (1,9) semanas e 1910,31 (300,86) gramas e para GC,
de 33,28 (2,1) semanas (p=0,88) e 1872,81 (407,85) gramas
(p=0,985). Tanto as características descritivas da amostra
quanto as variáveis clínicas não foram estatisticamente significativas, conforme demonstra a Tabela 1. Entretanto, ocorreu
para o grupo de intervenção uma tendência à redução do
número total de dias de internação hospitalar (13,448,57) em
relação ao GC (18,1913,8; p=0,355), além de um aumento do
ganho de peso diário (6,0913,33 g) no GE, em comparação ao
GC (4,5326,66 g, p=0,851).
Dentre os resultados pertinentes à avaliação comportamental conjunta das idades cronológicas (Tabela 2), destacou-se
para o GE maior porcentagem de tempo em respiração regular
(p=0,002), no subsistema autônomo e em estado de alerta ativo
(p=0,036), no subsistema estados de consciência. No aspecto motor, o GE permaneceu mais tempo em posturas mistas (p=0,013),
com tônus equilibrado (p<0,001), enquanto, para o GC, foi predominante a postura extensora (p=0,001), em hipotonia (p<0,001),
conforme demonstra a Figura 1. Além disso, na comparação das
médias obtidas para item movimentação voluntária, os RNPTs
do grupo de intervenção realizaram movimentos mais coordenados, com frequência média de ocorrência de 4,76 (3,94),
comparada a 1,12 (1,86) para GC (p<0,001), além de um número
maior de movimentos de mão na face, sucção, preensão e apoio
(média=10,85,48 para GE e 7,195,66 para GC, com p=0,013).
No subsistema atenção-interação social, os comportamentos de aproximação e evitação não exibiram
143
III - p=0,043) e hipotonia para I (p=0,014) e II (p=0,0017) do GC.
Houve maior porcentagem de tempo gasto em posturas mistas
(média 7532,39 para GE e 28,8535,68 para GC, p=0,008) no
intervalo I e em flexão (média 30,6835,73 para GE e 8,638,63
para GC, p=0,012) no intervalo II do GE, além da significante
ocorrência de movimentação coordenada para todas as idades
(I - p=0,001; II - p=0,027; III - p=0,044) do grupo com estimulação tátil-cinestésica. No aspecto autônomo, ocorreu respiração
diferenças significantes entre os grupos. Em geral, a média
do GE (3,645,32) para os de aproximação foi superior ao GC
(1,743,74), enquanto os de evitação não foram manifestados
pelo GE, e a média de ocorrência para o GC foi de 0,76 (2,05).
A Figura 2 mostra a análise da avaliação comportamental
mediante a abordagem das idades pós-conceptuais divididas
em intervalos, que resultou no subsistema motor em tônus
equilibrado para os três intervalos do GE (I - p=0,007; II - p=0,003;
Tabela 1. Dados descritivos da amostra e resultados clínicos.
Características
Sexo
Feminino
Masculino
Idade gestacional (sem): média (DP)
Peso ao nascimento (g): média (DP)
Apgar (mediana)
1˚ minuto
5˚ minuto
10˚ minuto
Classificação do PN
BP
MBP
Classificação PN em relação IG
AIG
PIG
Tempo de internação (dias): média (DP)
Ganho de peso diário (g): média (DP)
GC
GE
p-valor
5
11
33,28 (2,1)
1872,81 (407,85)
9
7
33,38 (1,9)
1910,31 (300,86)
0,154
0,154
0,88
0,985
9
9
10
8
9
9
0,268
0,383
0,032*
12
4
15
1
0,144
0,144
11
5
18,19 (13,8)
4,53 (26,66)
14
2
13,44 (8,57)
6,08 (13,33)
0,2
0,2
0,355
0,851
Sem=semanas; g=gramas; DP=desvio-padrão; PN=peso ao nascimento; BP=baixo peso; MBP=muito baixo peso; IG=idade gestacional; AIG=adequado para a IG; PIG=pequeno para a
IG; GC=grupo controle; GE=grupo experimental.
100
*
80
60
*
40
20
0
Hipotonia
Hipertonia
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Equilibrado
B
Porcentagem de Tempo
A
*
*
Intervalo I
Intervalo II
Intervalo III
B
80
70 60 50 40 30 20 10 0 *
*
Extensão
Flexão
Controle
Ambos
Experimental
Figura 1. Comparação entre as médias de porcentagem de tempo para
os itens tônus muscular (A) e postura predominante (B) entre os grupos
controle e experimental.
144
A
80
60
40
20
0
*
Intervalo I
*
Intervalo II
Controle Experimental
*
Intervalo III
Figura 2. Comparação entre as médias de porcentagem de tempo para
os itens hipotonia (A) e tônus equilibrado (B) entre os grupos controle
e experimental.
regular principalmente para os RNPTs do GE pertencentes ao
intervalo II (p=0,008), enquanto os demais subsistemas, estados de consciência e atenção-interação social, não apresentaram diferenças significativas.
Discussão
O aspecto clínico e comportamental de RNPTs que receberam estimulação tátil-cinestésica, durante o período de
internação hospitalar, foram avaliados na presente pesquisa. A
maioria dos estudos demonstrou melhoras nas medidas clínicas relacionadas tanto ao ganho de peso quanto na redução do
período de internação hospitalar8,9,11,21-24. Os resultados deste
estudo apontaram uma tendência à redução do tempo de internação e aumento do ganho de peso diário para os RNPTs do
grupo estimulado sem, porém, significância estatística.
Uma revisão atual sobre o assunto incluiu 14 estudos randomizados, cujos RNPTs ou crianças de baixo peso foram massageados por aproximadamente 15 minutos, de três a quatro
Tabela 2. Resultados comportamentais para os grupos controle (GC) e experimental (GE).
Avaliação comportamental
IC (sem)
Respiração regular (%)
Respiração irregular (%)
Hipotonia (%)
Hipertonia (%)
Equilibrado (%)
Postura extensão (%)
Postura flexão (%)
Ambas posturas (%)
Movimentação coordenada (f)
Movimentação descoordenada (f)
Movimentos
Mão face/apoio (f)
Sono profundo (%)
Sono leve (%)
Sonolento (%)
Alerta inativo (%)
Alerta ativo (%)
Choro (%)
Atenção/Interação
Aproximação (f)
Atenção/Interação
Evitação (f)
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
Média (DP)
34 4/7 (1,99)
34 5/7 (2,09)
61,61 (42,36)
91,5 (21,72)
38,39 (42,36)
8,5 (21,72)
54,17 (42,94)
14,25 (30,96)
19,64 (22,66)
11,25 (15,83)
26,19 (39,32)
74,5 (31,51)
46,58 (40,46)
17,75 (20,23)
11,76 (28,46)
18 (27,74)
41,67 (37,36)
64,25 (30,06)
1,12 (1,86)
4,76 (3,94)
4,36 (4,51)
2,64 (2,75)
7,19 (5,66)
10,80 (5,48)
14,29 (29,42)
4,75 (18,34)
59,38 (42,24)
48,75 (43,9)
5,95 (12,95)
7,5 (11,83)
8,78 (19,91)
16 (26,4)
8,93 (18,58)
21,75 (30,47)
2,68 (8,53)
1,25 (4,03)
1,74 (3,74)
3,64 (5,32)
0,76 (2,05)
0 (0)
Mediana
35
34
87,5
100
12,5
0
71,88
0
9,38
6,25
0
93,75
46,88
6,25
0
0
31,25
75
0
4
2,5
2
6,5
13
0
0
75
62,5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
p-valor
0,844
0,002*
0,002*
<0,001*
0,108
<0,001*
0,001*
0,384
0,013*
<0,001*
0,09
0,013*
0,15
0,33
0,627
0,209
0,036*
0,435
0,091
0,068
Sem=semanas; %=porcentagem de tempo; f=frequência de ocorrência; DP=desvio-padrão.
145
vezes ao dia, de cinco a dez dias, encontrando um aumento do
ganho de peso de 5 gramas e uma redução da permanência hospitalar de 4,5 dias8. Entretanto, diferenças metodológicas entre
os trabalhos realizados tornaram os resultados inconsistentes e
a efetividade da intervenção questionável, por exemplo, número
variável de crianças estudadas, quantidade de estimulações, o
tempo total de cada uma delas, além de tipos diferentes de estímulos (toques leves a intensos) aplicados pela equipe ou pais.
No presente estudo, além da amostra de RNPTs ter sido
pequena também ocorreram variações quanto ao tempo de
estimulação, de acordo com os limiares individuais dos RNPTs,
e à quantidade total de sessões realizadas para cada criança,
visto que a intervenção aconteceu desde a estabilidade clínica
até a alta hospitalar. Esses fatores dificultaram a padronização
adequada da estimulação, contribuindo para a ausência de significância entre os resultados clínicos encontrados.
No aspecto comportamental, muitos estudos observaram
o comportamento prematuro como forma de avaliação das intervenções empregadas, sejam elas compostas por simples posicionamentos ou programas mais completos de cuidados com
o desenvolvimento4,18,19. As respostas emitidas pela criança sugerem a autorregulação por meio de uma postura mais contida
em flexão, com movimentos organizados de mão na face/boca,
sucção, preensão de objetos ou apoio de membros, enquanto
os comportamentos estressantes podem ser representados por
movimentos desorganizados, em extensão, hipotonia19,25.
A fim de analisar o nível de estresse em recém-nascidos saudáveis submetidos à estimulação tátil ou a duas das seguintes
combinações de estímulos: tátil, visual, auditivo e vestibular,
pesquisadores coletaram amostras salivares e quantificaram
seu nível de cortisol. O grupo de RNs sujeitos apenas à estimulação tátil apresentou importante aumento do cortisol, enquanto
o grupo com estimulação multissensorial exibiu um declínio
da taxa desse hormônio, sugerindo a preferência dos RNs pela
combinação de estímulos, tal como a tátil-cinestésica26.
A estimulação tátil-cinestésica vem acompanhada de melhoras na atividade motora, demonstráveis pela variabilidade de
movimentos, sucção, permanência em estado de alerta e menor
hipotonia10,12,21,27,28. Na análise conjunta das idades cronológicas,
o GE permaneceu mais tempo em estado de alerta, respiração
regular, posturas mistas, com tônus equilibrado, movimentação
voluntária coordenada, exibindo movimentos de mão na face,
sucção, preensão e apoio, enquanto o GC apresentou respiração
irregular, extensão e hipotonia por mais tempo. Na subdivisão
dos grupos, o estimulado apresentou tônus equilibrado, movimentação coordenada nos três intervalos, predomínio de posturas mistas no intervalo I e em flexão no intervalo II, enquanto o
GC exibiu hipotonia significativa nos intervalos I e II. Esses resultados do grupo total ou nos intervalos das idades cronológicas
estão de acordo com outros estudos que também observaram
146
padrões motores mais maduros dentre as crianças estimuladas;
além de hipotonia e postura extensora nos RNPTs controles11,12.
Devido à imaturidade do sistema neuromotor, o tônus
muscular do pré-termo pode ser naturalmente menor após o
nascimento, seguindo períodos distintos de mielinização das
vias motoras descendentes e desenvolvimento caudo-cefálico,
além de poder sofrer influências externas por meio da manutenção postural com predomínio extensor20.
No desenvolvimento, o RNPT com 34 semanas de idade
gestacional pode apresentar flexão dos membros inferiores na
altura dos quadris e joelhos, braços mantidos em extensão e relativamente hipotônicos (postura de “rã”), evoluindo a partir da
36ª semana, com aumento do tônus flexor nas extremidades29.
No intervalo II (de 34 a 36 6/7 semanas), portanto, poder-se-ia
supor a presença de hipotonia com postura mista em flexão e
extensão de membros, conforme vivenciado pelo GC. Na verdade, observou-se um GE com padrão postural misto desde o
intervalo I (de 31 a 33 6/7 semanas) e em flexão, com tônus
propenso ao equilíbrio no intervalo II.
Antes de 32 semanas pós-conceptuais, a movimentação do
prematuro é ampla e rápida, sendo, a partir de então, gradativamente modificada rumo a movimentos mais fletidos, lentos
e moderados dos membros30. Tal padrão coordenado esteve
presente nos RNPTs do GE em todas as fases avaliadas, enquanto o GC exibiu movimentação voluntária descoordenada
mais frequente, embora de maneira não significativa.
No aspecto autônomo, observou-se respiração regular no
intervalo II do GE, enquanto os demais subsistemas, estados
de consciência e atenção-interação social, não apresentaram
diferenças importantes. Em geral, o grupo não estimulado permaneceu mais em estado de baixo despertar e o estimulado
em estados de alerta ativo e inativo, conforme descrito anteriormente por outros estudos8,12.
A qualidade das respostas comportamentais emitidas pela
criança frente aos estímulos é fortemente dependente do estado em que se encontra e de eventos internos e externos, tais
como tempo transcorrido após a última mamada, sono, dor,
barulho, luz e temperatura13. Nesse aspecto, apesar da atenção
concedida ao ambiente e manipulações da equipe, anteriores à
avaliação comportamental, nem todos esses eventos puderam
ser devidamente controlados. Dessa forma, os RNPTs permaneceram vulneráveis a estímulos inerentes ao berçário, que
talvez tenham concorrido com a intervenção tátil-cinestésica
ou mascarado aspectos comportamentais importantes, como
os estados de consciência e interação social.
No estudo em foco, embora as condições experimentais
não tenham sido totalmente viáveis, alguns padrões comportamentais se afirmaram em ambas as análises (conjunta
e intervalada) dos grupos, como um tônus equilibrado, posturas mistas ou em flexão e movimentação coordenada para
os RNPTs estimulados. É verdade que outros subsistemas não
se destacaram igualmente ao motor, mas, na abordagem geral
dos grupos, observaram-se também respiração regular e a predominância do alerta ativo nos bebês estimulados.
Em conformidade com os estudos da área, é possível concluir
que a estimulação tátil-cinestésica se destacou como método
de intervenção no desenvolvimento comportamental de RNPTs
por meio da demonstração de padrões motores mais maduros e
comportamentos mais regulados e organizados. Entretanto, outras pesquisas multidisciplinares no campo da intervenção em
prematuros são necessárias, visando avaliar a evolução clínica,
comportamental e o desenvolvimento neuro-psico-motor a
longo prazo, para que se possa contribuir de maneira efetiva na
melhora da qualidade de vida precoce e futura dessas crianças.
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30. Hadders-Alfra M, Prechtl HFR. Developmental course of general movements
in early infancy. I. Descriptive analysis of change in form. Early Hum Dev.
1992;28(3):201-13.
148
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Fatores associados ao retorno ao trabalho
após um trauma de mão: uma abordagem
qualiquantitativa
Factors associated with return to work following a hand injury: a qualitative/
quantitative approach
Lúcia H. A. Cabral1, Rosana F. Sampaio2, Iêda M. Figueiredo1, Marisa C. Mancini3
Resumo
Objetivos: Descrever os trabalhadores que retornaram ao trabalho após um trauma de mão e analisar os fatores que se associaram
a esse desfecho após três anos da alta da reabilitação. Métodos: Foi realizado um estudo observacional, de corte transversal,
com triangulação dos métodos quantitativo e qualitativo. A análise quantitativa utilizou um banco de dados com informações
sociodemográficas, funcionais e clínicas referentes a 35 indivíduos, classificados em dois grupos (retornou/não retornou ao trabalho).
Foi conduzida análise multivariada, utilizando o algoritmo CART (Classification and Regression Tree) para avaliar o valor preditivo
de quatro modelos, identificando trabalhadores que retornaram ou não ao trabalho. A partir dos resultados da análise estatística, foi
elaborado um roteiro semiestruturado para as entrevistas que foram realizadas com sete trabalhadores selecionados aleatoriamente
da amostra. Resultados: Dos 35 trabalhadores que participaram deste estudo, 30 retornaram e cinco não retornaram ao trabalho. A
maioria era do sexo masculino, com média de idade de 37 anos, casada e de baixa escolaridade. As variáveis com maior força preditiva
foram força de preensão, escores do desempenho ocupacional, categoria ocupacional e idade. O estudo qualitativo confirmou a
natureza multifatorial do retorno ao trabalho, demonstrando que a presença de um profissional para acompanhar o processo, alguns
ajustes no posto e no horário de trabalho, possibilitando uma continuidade do tratamento, e o auxílio-acidente podem contribuir para o
sucesso do retorno. Conclusões: Este estudo evidenciou a complexidade do retorno ao trabalho de trabalhadores com lesão de mão,
apontando vários fatores associados a esse desfecho e a importância de uma avaliação individualizada, centrada no trabalhador.
Palavras-chave: retorno ao trabalho; acidente de trabalho; trauma de mão.
Abstract
Objectives: To describe workers who returned to work after a hand injury and to analyze the factors associated with this outcome three years
after discharge from rehabilitation. Methods: An observational, cross-sectional study was carried out with triangulation of quantitative and
qualitative methods. The quantitative analysis used a database with sociodemographic, functional and clinical information on 35 individuals
who were classified into two groups (return/no return to work). Multivariate analysis was conducted using the CART (Classification and
Regression Tree) algorithm to assess the predictive value of four models, thereby identifying workers who had returned or not returned
to work. Using the results from the statistical analysis, a semi-structured form was prepared for interviews, which were conducted with
seven workers randomly selected from the sample. Results: Out of the 35 workers who participated in this study, 30 returned and five
did not return to work. The majority were male, married and of low educational level, and the mean age was 37 years. The variables with
the greatest predictive power were grip strength, occupational performance scores, occupational category and age. The qualitative
analysis confirmed the multifactorial nature of the return to work and demonstrated that the presence of a professional to follow-up the
process, adjustments to the workstation and working hours (to enable treatment continuity) and also accident benefits may contribute to a
successful return. Conclusions: This study showed the complexity of the return to work by workers with hand injuries, highlighting a number
of factors associated with this outcome and the importance of individualized assessment centered on the worker.
Key words: return to work; work accident; hand trauma.
1
Hospital Maria Amélia Lins, Reabilitação de Mão, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), Belo Horizonte (MG), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil.
3
Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerias (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
Correspondência para: Rosana Ferreira Sampaio, Departamento de Fisioterapia, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade de Minas Gerias (UFMG),
Avenida Antônio Carlos, 6.627, Campus Pampulha, CEP 31270-010, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: [email protected]
149
Introdução
Os acidentes de trabalho têm sido apontados como uma
das principais causas de afastamento de trabalhadores do
campo produtivo e constituem um importante problema de
saúde pública no Brasil e no mundo1. Longos períodos de absenteísmo podem ter graves implicações econômicas e sociais
tanto para o trabalhador quanto para a sociedade. Por isso, a
reintegração ao trabalho tem sido considerada um importante
parâmetro quando se analisa o impacto desses acidentes na
vida dos trabalhadores2,3.
No período de 1999 a 2003, foram registrados, no Brasil,
1.875.190 acidentes de trabalho; desses, 72.020 levaram à incapacidade permanente4. Em 2005, do total de acidentes registrados, 26,2% foram lesões ao nível do punho, mão e dedos.
Considerando apenas os acidentes típicos, isto é, aqueles que
ocorrem no local de trabalho, as partes do corpo mais acometidas foram os dedos (29,3%) e as mãos (9,5%)5.
Os traumatismos de mão atingem pessoas na faixa etária
produtiva, e qualquer lesão, por menor que seja, leva a um grau
de incapacidade que pode limitar o indivíduo na realização de
atividades laborais e cotidianas. Um estudo longitudinal acompanhou acidentados no trabalho durante cinco anos, demonstrando que os traumas de mão causaram metade dos casos de
incapacidade permanente6. Outros estudos7,8 verificaram que
26% dos pacientes com lesão de mão tiveram alguma restrição
permanente para o trabalho na data da alta e que esses traumas têm maior impacto no trabalho do que nas atividades de
vida diária.
A literatura aponta para a necessidade de se avançar no
entendimento do processo de retorno ao trabalho (RT). Fatores macroestruturais, como o aumento dos custos com cuidados à saúde, os baixos índices de emprego de pessoas com
incapacidade e o pouco conhecimento da repercussão tardia
dos acidentes justificam essa necessidade9. Além disso, uma
definição dos fatores que interferem no RT de trabalhadores
que sofreram um trauma pode colaborar para o entendimento
desse processo, assim como auxiliar o profissional na tomada
de decisões clínicas.
Na atual proposta da Organização de Saúde (OMS) para
classificar funcionalidade e incapacidade humana – a Classificação Internacional de Funcionalidades, Incapacidade e Saúde
(CIF) – a participação do indivíduo na força de trabalho é um
tema importante porque se relaciona diretamente com a saúde.
O esquema da CIF coloca o trabalho como um fator externo
que pode influenciar a funcionalidade nos três níveis: estrutura
e função do corpo, atividade e participação, podendo também
atuar nos aspectos pessoais, como motivação e satisfação. Da
mesma forma, o trabalho pode ser influenciado pela funcionalidade e pelos fatores pessoais. De acordo com o modelo da
150
CIF, não é somente o trabalho que interfere na participação do
trabalhador no ambiente de trabalho. Fatores externos, como
ambiente doméstico, lazer e suporte social podem agir como
barreiras ou facilitadores na participação no trabalho10.
Características psicológicas e clínicas do trabalhador, aspectos econômicos e fatores organizacionais, psicossociais e
físicos do local de trabalho vêm sendo apontados como associados ao RT9,11,12. No entanto, ainda não é possível predizer, de
maneira acurada, quais trabalhadores com trauma recente vão
desenvolver incapacidade crônica. Uma explicação para isso
seria a variabilidade nos métodos de pesquisa, no diagnóstico,
no tipo e gravidade da lesão, bem como na apresentação dos resultados. Um estudo demonstrou que a avaliação subjetiva dos
pacientes em relação à gravidade do acidente, à sua capacidade
de enfrentamento e às possíveis consequências do acidente no
trabalho foi mais preditiva do tempo de afastamento do que
a gravidade da doença. Esses autores sugerem a utilização de
modelos que incorporem variáveis clínicas e interpretações
subjetivas dos trabalhadores sobre seu processo de RT com o
objetivo de melhor predizer esse desfecho13.
Em 2004, foi realizado um estudo longitudinal no Setor de
Reabilitação de Mão do Hospital Maria Amélia Lins, Fundação
Hospitalar do Estado de Minas Gerais/Brasil, que teve como
objetivo documentar os resultados da reabilitação em pacientes acidentados de trabalho com lesões traumáticas da mão14.
Os resultados apontaram para a necessidade de se analisar
a situação desses trabalhadores em relação à reintegração
no trabalho. A complexidade do tema justifica a busca por
um maior aprofundamento das questões relacionadas ao RT,
principalmente neste momento em que se discute, no Brasil,
a redefinição dos modelos assistenciais voltados à reabilitação
de trabalhadores adoecidos. Para tanto, este estudo teve como
objetivos descrever os trabalhadores que retornaram ao trabalho após um trauma de mão e analisar os fatores que se associaram a esse desfecho após três anos de alta da reabilitação.
Foi realizado um estudo observacional, de corte transversal, com abordagem quantitativa e qualitativa. Para alcançar
os objetivos propostos, foi utilizada a triangulação de métodos,
que trata da inserção de múltiplas técnicas, observadores e
métodos de pesquisa para ampliar as referências e os olhares
sobre o objeto investigado15.
Para a análise quantitativa, foi empregado o banco de
dados de Figueiredo, que continha informações referentes a
42 indivíduos14. A amostra foi descrita quanto a sexo, idade,
estado civil, nível de escolaridade, situação trabalhista, tipo
de acidente, ocupação, lado acometido, dominância, agente
Retorno ao trabalho após trauma de mão
causador, diagnóstico, tempo de exercício da atividade profissional e tempo de reabilitação. A força de preensão foi
mensurada na data da alta da reabilitação pelo dinamômetro
Jamar, da marca Sammons Preston Inc., e para a avaliação do
desempenho ocupacional foi usado o Canadian Occupational
Performance Measure (COPM)16. Três anos depois de concluída
a reabilitação, foi possível obter contato telefônico com 35
trabalhadores, quando foi solicitada informação sobre a sua
situação com relação ao trabalho.
A análise estatística consistiu inicialmente na descrição
das variáveis estudadas. Medidas de tendência central (média)
e de dispersão (desvio-padrão) das variáveis quantitativas foram descritas segundo o RT. Foi empregado o teste de Levene
para verificar a igualdade das variâncias da força de preensão
no lado acometido e não-acometido, e o teste t para amostras
independentes para avaliar a diferença entre grupos referentes ao RT e à força de preensão. O teste não-paramétrico de
Mann-Whitney U foi usado na comparação dos grupos em
relação às variáveis quantitativas, e o teste exato de Fischer,
para as variáveis nominais. Em todas as análises, foi considerado um =0,05.
Posteriormente, foi conduzida análise multivariada por
meio da árvore de decisão CART (Classification and Regression Tree)17, com o objetivo de se avaliar a força de predição de
quatro modelos, identificando os indivíduos que retornaram
ou não ao trabalho. Foi adotado um valor mínimo de 0,01
como critério de exclusão das variáveis em cada modelo, e a
classificação cruzada foi realizada para verificação do ajuste
dos modelos. O ajuste do modelo final foi avaliado por meio
da estimativa de risco, que identifica os casos que foram incorretamente classificados. Os pacotes estatísticos SPSS 12.0 e
Answertree 2.0 foram utilizados.
A variável resposta foi definida como retorno ao trabalho
(sim/não), e as variáveis preditivas foram divididas em quatro
modelos:
• Modelo 1: foram utilizadas todas as variáveis preditivas;
• Modelo 2: variáveis demográficas e ocupacionais (sexo,
idade, nível de escolaridade, estado civil, categoria ocupacional e tempo em que está exercendo a atividade
profissional);
• Modelo 3: variáveis funcionais ( força de preensão do lado
acometido, escore COPM-desempenho, escore COPMsatisfação);
• Modelo 4: variáveis clínicas (diagnóstico, lesão da mão dominante, tipo de acidente, classificação do agente causador
e tempo de reabilitação).
A partir dos resultados da análise estatística, foi elaborado
um roteiro semiestruturado para as entrevistas. Foram selecionados de forma aleatória sete trabalhadores para a realização
das entrevistas individuais, que foram registradas em gravador
e transcritas na íntegra, tornando-se um documento e base de
dados para a análise. A análise qualitativa consistiu em decompor o texto, separar componentes e utilizar somente o que foi
compatível com o objeto de estudo18. A análise de conteúdo
foi o método escolhido e consistiu na ordenação, classificação
e análise final da informação19. Foram definidas as unidades
temáticas, observando as três etapas sugeridas por Bardin20.
As entrevistas possibilitaram o processo de categorização por
meio do agrupamento de respostas por afinidade específica,
permitindo a organização temática dos resultados. Os temas
mais relevantes foram priorizados e organizados em categorias. Todos os entrevistados assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes da realização das entrevistas.
Esta pesquisa foi autorizada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP/UFMG),
sob o Parecer ETIC 011/06.
Resultados
Dos 35 trabalhadores que participaram deste estudo, 30 retornaram e cinco não retornaram ao trabalho. A maioria era do sexo
masculino (85,7%), com média de idade de 37 anos (DP=11,87), casada (57,1%) e de baixa escolaridade, ou seja, não completaram o
ensino fundamental (54,3%). As ocupações mais frequentes foram
de trabalhadores da produção de bens e serviços industriais (65,7%)
e trabalhadores do comércio/serviços (20%). Os acidentes de trabalho típicos somaram 94,3% do total, sendo que somente 65,7%
dos trabalhadores exerciam trabalho formal. Os diagnósticos mais
frequentes foram as lesões tendinosas (37,1%), fraturas (22,9%),
seguidas das lesões nervosas (14,3%) e esmagamentos (14,3%). As
máquinas e o material perfuro-cortante foram os principais agentes causadores das lesões, com 54,3% e 22,9%, respectivamente. Em
um pouco mais da metade dos casos, o lado não-dominante foi o
mais acometido (54,3%).
A força de preensão do lado acometido obteve uma média
de 27 kgf (DP=10,24) no grupo que voltou a trabalhar e 13 kgf
(DP=7,17) no grupo que não voltou ao trabalho (p=0,008). O
lado não-acometido apresentou uma média de força de preensão de 41 kgf (DP=11,13) no grupo que retornou e de 36 kgf
(DP=13,22) no grupo que não retornou (p=0,387).
O Teste Exato de Fisher demonstrou uma associação entre
a categoria ocupacional e o RT (p=0,013). Dos 30 trabalhadores
que retornaram ao trabalho, 21 eram da produção de bens/
serviços industriais, sete eram trabalhadores do comércio/serviços e dois pertenciam a outra categoria ocupacional. Não foi
encontrada diferença entre os dois grupos com relação às variáveis idade, tempo de exercício da atividade profissional, tempo
de reabilitação, COPM-satisfação e COPM-desempenho.
151
As medianas do tempo de exercício da atividade profissional
e do tempo de reabilitação dos trabalhadores que retornaram
ao trabalho foram de 60 meses e de 54 dias, respectivamente.
Considerando as mesmas variáveis no grupo que não retornou
ao trabalho, encontrou-se uma mediana de 180 meses para o
tempo de exercício da atividade profissional (p=0,180) e 63 dias
para o tempo de reabilitação (p=0,811).
Os escores do COPM-desempenho e COPM-satisfação obtidos no momento da alta da reabilitação no grupo dos que
retornaram ao trabalho tiveram uma média de 7,92 (DP=1,99)
e de 7,56 (DP=2,31), respectivamente. No grupo que não retornou, a média dos escores do COPM-desempenho foi de 7
(DP=1,63; p=0,131) e do COPM-satisfação com o desempenho
de 7 (DP=1,80; p=0,374).
Análise multivariada
Foi realizada a análise multivariada por meio da árvore de
decisão com algoritmo CART, considerando como resposta o
RT e como variáveis preditivas todas as variáveis do modelo
1. Pela análise da Figura 1, percebe-se que os fatores que se
mostraram associados ao RT foram: força de preensão, escore
COPM-satisfação, categoria ocupacional e idade. A força de
preensão aparece como a variável que mais fortemente prediz
o RT. Do total de 27 trabalhadores com força de preensão >15,83
kgf, observa-se que 26 que atuam em serviços de reparação/
manutenção, produção de bens/serviços industriais e serviços
administrativos retornaram ao trabalho em 100% dos casos.
Entre os trabalhadores que possuíam força de preensão 15,83
kgf, retornaram ao trabalho aqueles que apresentaram escore
do COPM-satisfação superior a 9,5. Os trabalhadores que apresentavam força de preensão 15,83, escore COPM-satisfação
9,5 e que tinham idade superior a 30,5 anos não retornaram.
Na Figura 2, a análise com algoritmo CART foi realizada
considerando como resposta o RT e como variáveis preditivas
apenas as variáveis demográficas e ocupacionais. As variáveis que identificaram o maior número de trabalhadores que
retornaram ao trabalho (n=25) foram tempo de exercício da
atividade profissional 174 meses e categoria ocupacional
composta de trabalhadores dos serviços administrativos,
comércio/serviços, serviços industriais e outros. Na Figura 3,
observa-se que a força de preensão aparece novamente como
a principal variável que prediz o retorno ao trabalho. O melhor
percurso da árvore de decisão foi força de preensão >15,83 kgf e
escore COPM-desempenho >6,6 (n=23). Na Figura 4, percebe-se
que os fatores clínicos que se mostraram associados ao retorno
ao trabalho foram agente causador, tipo de lesão e tempo de
reabilitação. O agente causador foi a variável clínica com maior
força preditiva.
É importante destacar que todos os modelos mostraram um
bom ajuste, apresentando estimativa de risco baixa, o que indica
que as informações foram classificadas corretamente na maioria
dos casos. A classificação cruzada apresentou modelos estáveis,
com risco estimado por esse método muito próximo ao do modelo final, o que também indica um bom ajuste dos modelos.
Análise qualitativa
Durante as entrevistas, foi possível evidenciar a multiplicidade de fatores que interferem no RT. Os trabalhadores
Retorno ao trabalho
Cat.
%
Sim 85,71
Não 14,29
Total (100,00)
n
30
5
35
Força de preensão
Improvement=0,0756
<=15,83
Cat.
%
Sim 50,00
Não 50,00
Total (22,86)
>15,83
Cat.
%
n
Sim 96,30 26
Não 3,70 1
Total (77,14) 27
n
4
4
8
Categoria Ocupacional
Improvement= 0,0550
Escore COPM Satisfação
Improvement=0,0381
<=9,5
Cat.
%
Sim 33,33
Não 66,67
Total (17,14)
>9,5
n
2
4
6
Serviços Administrativos; Comércio e Serviços; Produção de bens e Serviços industriais
Cat. %
n
Sim 100,00 2
Não 0,00 0
Total (5,71) 2
Cat.
%
n
Sim 100,00 26
Não 0,00 0
Total (74,29) 26
Cat. %
Sim 0,00
Não 100,00
Total (2,86)
n
0
1
1
Idade (em anos)
Improvement=0,0381
<=30,5
Cat. %
Sim 66,67
Não 33,33
Total (8,57)
>30,5
n
2
1
3
Cat. %
Sim 0,00
Não 100,00
Total (8,57)
n
0
3
0
* Estimativa de risco 0,03 (SE=0,03)–97% informações corretas; Classificação cruzada: modelo final–risco estimado (risco-0,10; SE=0,08).
Figura 1. Modelo 1) Árvore de decisão, algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando todas as variáveis preditivas.
152
Retorno ao trabalho
Cat.
%
Sim 85,71
Não 14,29
Total (100,00)
n
30
5
35
Tempo que está exercendo a atividade (em meses)
Improvement=0,0319
>174
<=174
Cat. %
Sim 92,59
Não 7,41
Total (77,14)
n
25
2
27
Cat.
%
Sim 62,50
Não 37,50
Total (22,86)
n
5
3
8
Nível de Escolaridade
Improvement=0,0255
Serviços de reparação e manutenção
Cat. %
Sim 0,00
Não 100,00
Total (2,86)
2° Grau Completo
Serviços Administrativos; Comércio e Serviços; Produção de bens e Serviços industriais; Outros
n
0
1
1
Cat. %
Sim 96,15
Não 3,85
Total (74,29)
n
25
1
26
Cat. %
Sim 0,00
Não 100,00
Total (2,86)
1° Grau Completo; Analfabeto; 1° Grau Incompleto
n
0
1
1
Cat.
%
Sim 71,43
Não 28,57
Total (20,00)
n
5
2
7
Estado Civil
Improvement= 0,0340
Casado; Separado
Outro
Cat. %
Sim 0,00
Não 100,00
Total (2,86)
n
0
1
1
Cat.
%
Sim 83,33
Não 16,67
Total (17,14)
n
5
1
6
Sexo
Improvement=0,0190
Feminino
Cat. %
Sim 50,00
Não 50,00
Total (5,71)
Masculino
n
1
1
2
Cat.
%
n
Sim 100,00 4
Não 0,00 0
Total (11,43) 4
Figura 2. Modelo 2) Árvore de decisão, com algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando as variáveis demográficas e ocupacionais.
Retorno ao trabalho
Cat.
%
Sim 85,71
Não 14,29
Total (100,00)
n
30
5
35
Força de preensão
Improvement=0,0756
<=15,83
Cat.
%
Sim 50,00
Não 50,00
Total (22,86)
>15,83
Cat.
%
n
Sim 96,30 26
Não 3,70 1
Total (77,14) 27
n
4
4
8
Escore COPM Desempenho
Improvement=0,0122
Escore COPM Desempenho
Improvement=0,0381
<=9,5
Cat.
%
Sim 33,33
Não 66,67
Total (17,14)
>9,5
n
2
4
6
Cat. %
n
Sim 100,00 2
Não 0,00 0
Total (5,71) 2
<=6,6
Cat.
%
Sim 75,00
Não 25,00
Total (11,43)
>6,6
n
3
0
4
Cat.
%
n
Sim 100,00 23
Não 0,00 0
Total (65,71) 23
Escore COPM Satisfação
Improvement=0,0381
<=6,2
Cat. %
Sim 66,67
Não 33,33
Total (8,57)
>6,2
n
2
1
3
Cat. %
Sim 0,00
Não 100,00
Total (8,57)
n
0
3
3
Figura 3. Modelo 3) Árvore de decisão, algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando as variáveis funcionais.
demonstraram o desejo de voltar à atividade produtiva, demostrando que isso ajudou na superação de suas limitações
funcionais. “Eu acho que a vontade era maior, né? De voltar a trabalhar” (W1). “[...] eu já não aguentava mais ( ficar sem trabalhar)
e tinha dor” (W2). A importância e o significado do trabalho
foram destacados em vários relatos. “O trabalho faz falta!” (W2).
“Eu gosto de ter uma ocupação, de estar fazendo alguma coisa,
estar sendo útil em alguma coisa” (W3).
153
Retorno ao trabalho
Cat.
%
n
Sim 85,71 30
Não 14,29 5
Total (100,00) 35
Classificação do agente causador
Improvement=0,0514
Impacto sofrido por objeto fixo, projetado ou que cai
Cat.
%
Sim 33,33
Não 66,67
Total (8,57)
Acidentes de Trânsito; Queda; Explosão; Máquinas; Objetos Cortantes
Cat. %
Sim 90,63
Não 9,38
Total (91,43)
n
1
2
3
n
29
3
32
Tipo de lesão
Improvement=0,0182
Esmagamento; Fratura; Amputação
Lesão de tendão; Lesão de Nervo
Cat.
%
n
Sim 80,00 12
Não 20,00 3
Total (42,86) 15
Cat.
%
n
Sim 100,00 17
Não 20,00 0
Total (48,57) 17
Tempo de Reabilitação (em dias)
Improvement=0,0392
<=65
Cat.
%
Sim 57,14
Não 42,86
Total (20,00)
>65
n
4
3
7
Cat.
%
n
Sim 100,00 8
Não 0,00 0
Total (22,86) 8
Figura 4. Modelo 4): Árvore de decisão, algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando as variáveis clínicas.
A força de preensão também emergiu como um fator associado ao RT, já que muitos explicitaram as dificuldades encontradas na realização de atividades que requerem força: “[...]
eu não tava com firmeza pra segurar, tipo pra bater o martelo”
(W5). Em consequência, alguma adequação no trabalho foi necessária. No entanto, essas dificuldades não impediram o exercício da atividade profissional, uma vez que os trabalhadores
desenvolveram estratégias para superação do problema: “[...] é
uma dificuldade que dá pra resolver com o auxílio dessa aqui (da
outra mão), dá pra resolver” (W1).
Outras dificuldades encontradas na época do RT foram dor
durante a execução das tarefas, rigidez articular e limitação
da amplitude de movimento. “[...] tava doendo pra fazer força...
a força diminuiu um pouco, né?” (W4). “Os dedos não fecham,
então limitou muito a força da mão” (W3). Atividades que requerem muito esforço também foram apontadas como difíceis de
executar. “Eu não dava conta de pegar peça pesada, entendeu?”
(W4). Alguns trabalhadores destacaram que a lesão na mão
dominante também dificultou a volta ao trabalho: “[...] a outra
mão a gente dá um jeitinho, essa aqui é essencial, precisa pra
tudo!” (W2). Algumas limitações no desempenho das tarefas de
autocuidado e lazer também emergiram, mas o trabalho apareceu como a dimensão mais comprometida.
Outros fatores apontados como barreiras para o RT foram
o medo de um novo acidente, medo de demissão, tempo de
afastamento e atitude de descaso dos colegas e da empresa.
Por outro lado, o apoio da empresa e dos colegas bem como
uma adequação da tarefa facilitaram a volta ao trabalho de alguns dos entrevistados. “Fiquei lá fazendo o que eu achava que
dava pra fazer. O que não dava, eu deixava de lado, pra outra
pessoa fazer. Eles entenderam” (W6).
154
Não houve consenso em relação à possibilidade de aposentaria por invalidez. Alguns trabalhadores preferiram continuar
exercendo algum tipo de atividade profissional, mesmo com limitações funcionais. “Eu ia ter uma renda pra me sustentar, mas
só que eu não ia ficar à toa, eu ia trabalhar porque parado eu não
fico [...] eu fico igual a bicho preso numa jaula” (W5), enquanto
outros apontaram que a aposentadoria poderia ser uma solução para a ameaça do desemprego. “Mas só de ser pai de família
você já fica preocupado de ficar desempregado. Eu ia passar
dificuldade demais, né? [...] Aposentar ia resolver esse problema”
(W7). “O mercado de trabalho é exigente e preconceituoso” (W3).
Os entrevistados sugeriram que uma boa acolhida da empresa e dos colegas, a presença de um profissional para auxiliar
no início do processo, uma mudança temporária de setor, a
flexibilização do horário para permitir continuidade do tratamento, uma adaptação da função às dificuldades no desempenho e o auxílio-acidente podem contribuir para um retorno ao
trabalho bem-sucedido.
Discussão
Este estudo evidenciou a natureza multifatorial do RT de
trabalhadores com trauma de mão de origem ocupacional. A
utilização da triangulação dos métodos quantitativo e qualitativo possibilitou uma complementaridade de informações e
permitiu uma visão mais ampla do tema.
Apesar de a maioria dos participantes desse estudo ter retornado ao trabalho, uma parcela ainda permanece afastada,
evidenciando a repercussão negativa desse desfecho na vida
dos trabalhadores. A amostra estudada assemelha-se àquela
encontrada na literatura internacional sobre trauma de mão
no trabalho, em que se observa a predominância de homens
jovens, casados e de baixa escolaridade21.
A homogeneidade da amostra estudada quanto às
características sociodemográficas dificultou a análise, não
sendo possível explorar a validade preditiva das variáveis
escolaridade, estado civil e sexo no RT. A literatura mostra
que trabalhadores com maior nível de escolaridade têm mais
chance de mudar de trabalho ou emprego comparados àqueles
em desvantagem educacional. Uma explicação para o baixo
potencial de sucesso na reinserção de pessoas com menor
escolaridade é que uma pior qualificação técnica dificulta a
alocação em novos tipos de trabalho11. Somado a isso, esses
trabalhadores tendem a sofrer lesões mais graves e de difícil
recuperação, tais como amputações ou esmagamentos22.
Menor tempo de exercício da atividade profissional
associou-se ao RT em algumas categorias ocupacionais, sendo
que um fator que poderia explicar esse tempo é a variável
idade. Selander et al.11 sugerem que o RT é facilitado nos mais
jovens por causa de sua melhor saúde e motivação, além de sua
valorização no mercado de trabalho.
A literatura aponta para a gravidade das lesões de mão
de origem ocupacional, demonstrando que elas demandam
maior tempo de tratamento e de absenteísmo e resultam em
níveis de incapacidade maiores do que em outras condições23.
Este estudo evidenciou que, em casos de lesão complexa de
mão no trabalho, maior tempo de reabilitação associou-se
positivamente ao RT. Quando isso ocorre, o profissional
de reabilitação pode acompanhar o desenvolvimento do
trabalhador ao longo do processo, intervindo de acordo com as
necessidades apresentadas em cada fase.
Embora este estudo tenha encontrado forte associação
entre força de preensão e RT, tanto na análise bivariada quanto
na multivariada, essa associação não pode ser considerada
definitiva. A literatura aponta a força de preensão como um
indicador de função do membro superior24; entretanto, não há
consenso sobre a quantidade mínima de força necessária para o
exercício da atividade profissional. Um estudo sugeriu que pelo
menos 9 kgf de força de preensão, medida pelo Dinamômetro
Jamar, é necessário na realização da maioria das atividades de
vida diária25. No entanto, Rice, Leonard e Carter26 reportaram
que menos de 9 kgf foi suficiente para o uso funcional da mão
e consideraram que a medida da força de preensão por si só é
insuficiente para predizer função da mão.
Nesta pesquisa, observou-se que determinadas categorias
ocupacionais (trabalhadores dos serviços de reparação/manutenção, da produção de bens/serviços industriais e dos serviços
administrativos) precisaram de uma força de preensão maior
que 15 kgf para retornar ao trabalho. Esse ponto de corte mais
elevado, comparado com a literatura, poderia ser explicado
pelo tipo de atividade profissional da amostra, na qual grande
parte dos trabalhadores pertence ao setor secundário, em que
as tarefas requerem uso de força. É possível que um indivíduo apresente força insuficiente para executar alguma tarefa
mesmo quando sua força de preensão é considerada normal27.
As entrevistas confirmaram a importância da força de preensão e do desempenho ocupacional no RT e a relação dessas
variáveis com a categoria ocupacional. Trabalhadores manuais
relataram sentir dificuldades na realização do trabalho em razão da diminuição de força na mão. Um estudo confirmou essa
associação, demonstrando que trabalhadores manuais apresentaram um tempo mais longo de absenteísmo e, portanto,
dificuldade para retornar aos seus postos de trabalho28.
A análise multivariada demonstrou que maior satisfação
dos trabalhadores em relação ao desempenho ocupacional
associou-se ao RT. Um estudo29 evidenciou que a satisfação do
indivíduo é preditora de desfechos clínicos graças à sua importância na adesão ao tratamento. A melhora da satisfação e dos
desfechos clínicos positivos tem sido associada à realização
de abordagens de intervenção que incorporam as preferências
do indivíduo no processo de reabilitação30. Portanto, espera-se
que o profissional de reabilitação escolha intervenções centradas na percepção dos trabalhadores sobre suas dificuldades no
desempenho ocupacional.
O desempenho ocupacional autorrelatado também aparece
associado com o RT, indicando a importância da percepção do
trabalhador nesse desfecho. As entrevistas demonstraram que
vários fatores podem interferir no desempenho ocupacional,
como a capacidade adaptativa do trabalhador ao ambiente de
trabalho. Na presença de limitações funcionais, alguns trabalhadores relataram ter mudado sua forma de trabalhar para
permitir um retorno mais adaptativo. Krause, Dasinger e Neuhauser9 realizaram uma revisão de literatura e verificaram que
a utilização de programas de modificação do trabalho facilitou
a readaptação, tanto em temporalidade quanto em permanência. Considera-se que implementar estratégias de modificação
do trabalho poderia ser uma boa alternativa para ajudar os
trabalhadores a minimizarem a incapacidade mediante o uso
de suas potencialidades.
O relato dos trabalhadores indicou alguns fatores que não
foram evidenciados no estudo quantitativo: a importância do
trabalho e o significado da incapacidade. Mesmo com limitações funcionais, os trabalhadores destacaram seu desejo de
voltar a trabalhar. Sampaio31 argumenta que o absenteísmo reforça para o trabalhador a extensão da sua incapacidade, principalmente pela perda do seu papel social dado pelo trabalho.
Os trabalhadores confirmaram as evidências de que o
sucesso no RT não implica necessariamente a completa recuperação de uma lesão12. Especialmente a percepção de dor, a
força de preensão e a incapacidade funcional melhoraram nos
155
primeiros meses após o retorno às atividades ocupacionais.
A necessidade de acompanhamento e de suporte aos trabalhadores durante a volta ao trabalho também ficou evidente,
sendo o medo de uma nova lesão sempre destacado. Segundo
os trabalhadores, características da organização do trabalho,
como problemas em relação aos colegas e elevadas exigências
nas tarefas, dificultaram a readaptação. Eles apontaram que
relações interpessoais saudáveis e uma boa acolhida no ambiente de trabalho facilitaram seu reingresso.
A instabilidade do mercado de trabalho brasileiro e a pouca
oferta de emprego também foram apontadas como motivos de
insegurança e medo. A implementação de políticas públicas que
deem incentivos fiscais e técnicos às empresas e a reestruturação dos serviços de reabilitação profissional brasileiros podem
ser uma saída no sentido de facilitar o retorno e a manutenção
dos trabalhadores acidentados no mercado de trabalho.
Os resultados apresentados vão de encontro ao estudo de
Young et al.32 que apontam o RT como um fenômeno dinâmico, que envolve várias fases, incluindo aquelas referentes
à adaptação do trabalhador ao trabalho. Esta pesquisa, em
que pesem algumas limitações, como o número de sujeitos
e a sua transversalidade, traz informações sobre a complexidade e a relevância desse tema, podendo auxiliar as pessoas
envolvidas com as políticas e a gestão de programas de saúde
do trabalhador. Considerando que o trabalho é central para a
vida e que a experiência acumulada na atividade de trabalho
é algo individual e insubstituível, espera-se contribuir para
a mudança de um modelo de cuidado que tenha como foco
o indivíduo em sua singularidade. Isso implica a adoção de
novos modelos teóricos e a ampliação do diálogo com os
trabalhadores, de modo que as soluções sejam encontradas
conjuntamente.
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157
ISSN 1413-3555
©
ARTIGO ORIGINAL
Análise eletromiográfica da pré-ativação
muscular induzida por exercício monoarticular
Electromyographic analyses of muscle pre-activation induced by single joint
exercise
Valdinar A. R. Júnior1, Martim Bottaro1, Maria C. C. Pereira1, Marcelino M. Andrade2, Paulo R. W. P. Júnior1, Jake C. Carmo1
Resumo
Objetivo: Verificar se a execução de um exercício monoarticular de baixa intensidade para os extensores do joelho é uma estratégia
eficaz para aumentar o número de unidades motoras recrutadas no músculo vasto lateral durante a realização de um exercício
multiarticular subsequente. Métodos: Nove sujeitos saudáveis do sexo masculino (23,333,46 anos) foram submetidos a rotinas de
treinamento nas quais os exercícios cadeira extensora e leg press 45° eram realizados em sequência. Na rotina de baixa intensidade
(R30), foram realizadas 15 extensões unilaterais de joelho, seguidas de 15 repetições de leg press 45° com cargas de 30% e 60%
de uma repetição máxima (1-RM), respectivamente. Na rotina de alta intensidade (R60), a mesma sequência foi executada, porém a
carga dos dois movimentos foi de 60% de 1-RM. Uma série simples de 15 repetições leg press 45° com carga de 60% de 1-RM foi
utilizada como exercício controle (RC). A eletromiografia de superfície foi registrada no músculo vasto lateral por meio de um arranjo
linear de eletrodos. O valor RMS foi calculado para cada repetição do leg press 45° e, a partir desses resultados, foram calculadas
regressões lineares. As inclinações das retas obtidas foram então normalizadas pelos coeficientes lineares das equações de regressão
e comparadas por meio da ANOVA de um fator para medidas repetidas. Resultados: As inclinações observadas na rotina RC foram
significativamente inferiores às de R30 e às de R60 (p<0,05). Conclusões: Os resultados indicaram um recrutamento mais efetivo de
unidades motoras nas rotinas de exercício multiarticular precedidas de exercício monoarticular.
Artigo registrado na Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o número ACTRN12609000413224.
Palavras-chave: treinamento resistido; ordem de exercícios; eletromiografia.
Abstract
Objective: To investigate whether performing a low-intensity, single-joint exercises for knee extensors was an efficient strategy for
increasing the number of motor units recruited in the vastus lateralis muscle during a subsequent multi-joint exercises. Methods: Nine
healthy male participants (23.333.46 yrs) underwent bouts of exercise in which knee extension and 45°, and leg press exercises were
performed in sequence. In the low-intensity bout (R30), 15 unilateral knee extensions were performed, followed by 15 repetitions of the
leg presses at 30% and 60% of one maximum repetition load (1-MR), respectively. In the high-intensity bout (R60), the same sequence
was performed, but the applied load was 60% of 1-MR for both exercises. A single set of 15 repetitions of the leg press at 60% of
1-MR was performed as a control exercise (CR). The surface electromyographic signals of the vastus lateralis muscle were recorded
by means of a linear electrode array. The root mean square (RMS) values were determined for each repetition of the leg press, and
linear regressions were calculated from these results. The slopes of the straight lines obtained were then normalized using the linear
coefficients of the regression equations and compared using one-way ANOVAs for repeated measures. Results: The slopes observed
in the CR were significantly lower than those in the R30 and R60 (p<0.05). Conclusions: The results indicated that the recruitment of
motor units was more effective when a single-joint exercise preceded the multi-joint exercise.
Article registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number ACTRN12609000413224.
Key words: resistance training; exercise order; electromyography.
1
Faculdade de Educação Física, Universidade de Brasília (FEF UnB), Brasília (DF), Brasil
2
Departamento de Engenharia Eletrônica, Universidade de Brasília (UnB), Gama (DF), Brasil
Correspondência para: Valdinar de Araújo Rocha Júnior, QND 59 casa 34, Taguatinga (DF), CEP 72120-590, Brazil, email: [email protected]
158
Pré-ativação muscular induzida por exercício monoarticular
Introdução
A ordem de execução dos exercícios é fator de extrema
relevância na prescrição do treinamento resistido1-4. Encadear os movimentos de forma que a sequência de estímulos
proporcione uma melhor resposta da musculatura trabalhada
é o objetivo almejado por profissionais que empregam o
exercício resistido para a melhoria do desempenho e para a
reabilitação.
A realização de um exercício monoarticular imediatamente
seguido por um exercício multiarticular, ambos para uma
mesma musculatura, é uma prática comum no treinamento
resistido2,4-6. O pressuposto para a adoção dessa sequência é
que, nos exercícios multiarticulares, os músculos pequenos fadigam mais rapidamente que os músculos de grande volume5.
Dessa forma, o tríceps braquial, por exemplo, perderia sua capacidade contrátil antes que o exercício supino pudesse levar
o músculo peitoral maior até seu limite máximo de trabalho7.
Esse fato poderia comprometer os efeitos do exercício sobre
os maiores grupamentos, pois exercitar a musculatura até
a fadiga tem apresentado benefícios para o ganho de força e
hipertrofia muscular8.
Os escassos estudos que avaliaram as implicações da sequência de exercícios monoarticular / multiarticular sugerem
que esse tipo de encadeamento pode apresentar resultados
inexpressivos e mesmo contraproducentes no que concerne
ao recrutamento de unidades motoras2,5. No entanto, as análises realizadas sobre esse encadeamento de exercícios parecem
ter explorado apenas combinações nas quais são empregadas
cargas elevadas tanto no exercício monoarticular quanto no
multiarticular. Em contrações com baixa sobrecarga, não há
o recrutamento de todas as unidades motoras disponíveis e,
à medida que a fadiga se instaura, novas unidades motoras
são recrutadas para compensar a falência das inicialmente
solicitadas9-14. Dessa forma, é plausível raciocinar que a aplicação de intensidades moderadas no exercício monoarticular
possa impor um recrutamento adicional de unidades motoras
do músculo pré-fatigado durante o exercício multiarticular,
sem, contudo, ativar mecanismos inibitórios que limitam a atividade muscular em esforços extenuantes. Embora estratégias
como essas não tenham sido avaliadas em estudos anteriores,
elas podem ser bastante proveitosas em situações de reabilitação e treinamento de indivíduos acometidos por enfermidades
ou limitações que impossibilitem o emprego de sobrecarga
elevada. Portanto, o objetivo do presente estudo foi verificar
se a realização prévia de um exercício monoarticular de baixa
intensidade para os extensores do joelho corresponde a um estímulo eficiente para aumentar o número de unidades motoras
recrutadas no músculo vasto lateral durante a execução de um
exercício multiarticular subsequente.
Amostra
A amostra foi composta por nove voluntários saudáveis
do sexo masculino, com idade média de 23,333,46 anos,
massa corporal média de 75,688,10 kg, estatura média de
1,760,66 m, índice de massa corporal médio de 24,472,19
kg/m2. Todos praticavam exercícios resistidos com uma
frequência mínima de três vezes por semana há pelo menos
um ano e não relataram interrupções superiores a seis semanas nos últimos 12 meses de treino. Antes da realização
dos testes, os voluntários responderam ao Questionário de
Prontidão para Atividade Física15 (Physical Activity Readiness Questionnaire–PAR-Q) da Sociedade Canadense de Fisiologia do Exercício. Caso o PAR-Q apontasse a necessidade
de avaliação médica para a prática de atividade física, o voluntário era impedido de participar da pesquisa. O estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Ciências da Saúde da Universidade de Brasília – FS/UnB (parecer n°. 131/2007), e os participantes assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido, no qual eram descritos
os objetivos, os possíveis riscos e desconfortos e os métodos
utilizados na pesquisa.
Verificação das cargas de trabalho
As cargas do protocolo experimental foram definidas com
base no teste de uma repetição máxima (1-RM)16. O objetivo
desse teste foi determinar a carga máxima suportada na execução de um único movimento correto dos exercícios leg press
45º (Vitally, Brasil) e cadeira extensora (Gervasport Fitness
Equipment, Espanha). Como os equipamentos utilizados no
experimento apresentavam limitações na sobrecarga disponível para determinação de 1-RM dos exercícios propostos,
convencionou-se a execução unilateral dos testes no membro
inferior relatado como dominante pelo voluntário.
No leg press 45°, os sujeitos iniciavam o exercício com o
joelho em completa extensão e executavam uma contração
excêntrica de quadríceps até que a articulação atingisse 80°
de flexão. Esse ângulo era delimitado por uma fita elástica sustentada sobre o participante (Figura 1-A). O voluntário tinha
o objetivo de flexionar o joelho até que sua coxa tocasse a fita
e, em seguida, retornar à posição inicial. Para a calibração da
amplitude de movimento no leg press 45°, foi utilizado um goniômetro (Modelo T.K.K-1216, Grécia).
Na cadeira extensora, o sujeito começava o movimento
com o joelho flexionado a 80°, ângulo delimitado pela própria
regulagem do aparelho, realizava uma extensão completa e
retomava a angulação inicial.
159
Valdinar A. R. Júnior, Martim Bottaro, Maria C. C. Pereira, Marcelino M. Andrade, Paulo R. W. P. Júnior, Jake C. Carmo
Figura 1. Fita elástica delimitando a amplitude de flexão do joelho
em 80° durante a execução do exercício leg press 45° (A). Plataforma
de pesos do equipamento leg press 45° sem a sobrecarga adicional de
anilhas (B).
A ordem de execução dos testes de 1-RM foi alternada
entre os participantes para garantir a aleatoriedade na realização do experimento. Os testes começavam sempre com a
realização de um aquecimento de cinco minutos em bicicleta
ergométrica (Ergo-Fit - Ergo Cycle, Alemanha). A intensidade
desse aquecimento era definida pelo próprio participante,
que tinha a orientação de manter uma cadência confortável. Finalizado o aquecimento na bicicleta ergométrica, os
sujeitos complementavam a preparação para o teste com
uma série de oito repetições no primeiro exercício sorteado.
Kraemer e Fry16 sugerem que esse aquecimento específico
seja realizado com cargas de 40% a 50% da carga 1-RM prevista pelo voluntário. No entanto, como os participantes não
tinham referências sobre o peso suportado para a execução
unilateral dos exercícios propostos, optou-se, com base em
testes preliminares, pela intensidade de 10% do peso relatado
pelo indivíduo para a execução bilateral dos exercícios em
sua rotina de treino.
Concluídos os procedimentos de aquecimento, os voluntários repousavam por um minuto, e a carga do equipamento
era incrementada para a determinação de 1-RM16. Caso o
sujeito não conseguisse completar uma repetição correta ou
suportasse a execução de duas repetições na primeira tentativa, a sobrecarga era ajustada, e uma nova oportunidade era
concedida após cinco minutos de descanso16. Em um único
dia, eram permitidas até cinco tentativas para cada exercício.
Após um intervalo de 20 minutos, o sujeito realizava uma nova
série de preparação para a realização do teste no segundo aparelho. Assim como no primeiro exercício, essa série consistia
na execução de oito repetições com a intensidade de 10% da
carga bilateral reportada pelo voluntário. Novamente, o sujeito
repousava por um minuto e a carga era incrementada para a
mensuração de 1-RM.
160
Um treinamento para o controle da velocidade de execução
foi realizado após os testes de carga. Nesse treino, os voluntários realizavam uma série de dez repetições em cada aparelho
na cadência de dois segundos para fase concêntrica e dois segundos para fase excêntrica do movimento. Um metrônomo
digital (Seiko - D20-440, China), com ritmo de 30 batimentos
por minuto, ditava a velocidade de execução. Os sujeitos
eram orientados a sincronizar o sinal sonoro do metrônomo
com o início e fim de cada fase. A sobrecarga utilizada nesse
treinamento foi equivalente a 60% do peso obtido no teste de
carga1,7, e o intervalo entre os aparelhos variou entre seis e oito
minutos1,7, de acordo com a necessidade do participante para
uma execução satisfatória da série.
Uma segunda bateria de testes de força (teste e reteste)
foi realizada para a confirmação das cargas estabelecidas no
primeiro dia. Para tanto, foi respeitado um período mínimo de
48 horas e máximo de 72 horas entre as sessões. Nessa segunda
ocasião, a ordem de execução dos exercícios foi invertida. Caso
fossem observadas discrepâncias nos resultados obtidos nos
dois dias de testes de carga, o maior valor era considerado para
a realização do experimento.
Procedimento experimental
O procedimento experimental consistiu na realização de
duas rotinas de exercícios nas quais a cadeira extensora e o leg
press 45° foram combinados em diferentes intensidades. A rotina de pré-ativação com exercício monoarticular de baixa intensidade (R30) era composta de uma série de 15 repetições de
cadeira extensora, com carga de 30% de 1-RM, imediatamente
seguida de uma série de 15 repetições de leg press 45°, com 60%
de 1-RM. A rotina de pré-ativação com exercício monoarticular
de alta intensidade (R60) foi semelhante à rotina anterior, porém as 15 repetições da cadeira extensora foram realizadas com
carga de 60% de 1-RM. Uma terceira rotina, denominada rotina
controle (RC), também foi realizada e teve como objetivo registrar a atividade muscular no exercício multiarticular sem a prévia realização do exercício monoarticular. Dessa forma, a rotina
RC foi constituída apenas de uma série simples de 15 repetições
do leg press 45° com 60% de 1-RM.
A intensidade de 60% de 1-RM foi empregada no procedimento experimental por ser o mínimo sugerido na literatura
para ganhos de força e hipertrofia1,7,17. Além disso, essa sobrecarga moderada permitiu aos sujeitos um controle mais
apurado da técnica de movimento e velocidade de execução. Na rotina R30, o valor de 30% de 1-RM para o exercício
monoarticular foi adotado por estar associado a uma baixa
produção de metabólitos18, o que, em tese, acarretaria menor
atuação dos mecanismos de inibição da atividade muscular
no exercício multiarticular subsequente. O número de 15
repetições foi determinado com base em testes preliminares
nos quais ficou constatado que esse volume forneceria uma
quantidade satisfatória de dados para o cálculo das regressões lineares utilizado no processamento de dados.
As rotinas do procedimento experimental (R30, R60 e RC)
foram realizadas por todos os sujeitos, em dias diferentes e com
um intervalo de 48 a 96 horas entre elas. Assim, como nos testes de carga, os exercícios foram realizados no membro inferior
dominante, e a ordem de execução das rotinas foi alternada
entre os participantes para garantir a aleatoriedade na realização do experimento. A amplitude articular delimitada e a execução dos exercícios foram os mesmos descritos para os testes
de 1-RM, e a cadência anteriormente estabelecida também foi
respeitada. Durante o experimento, dois avaliadores com experiência em treinamento resistido fiscalizavam a obediência
a esses critérios. A violação de algum aspecto estabelecido no
protocolo de teste determinava a interrupção do experimento.
Nas rotinas R30 e R60, o tempo de transição entre a cadeira extensora e o leg press 45° não excedeu 40 segundos para nenhum
dos sujeitos analisados.
Eletromiografia
Os sinais eletromiográficos foram registrados no músculo
vasto lateral durante a execução do exercício leg press 45° das rotinas R30, R60 e RC. A instrumentação utilizada na coleta dos sinais
mioelétricos foi o eletromiógrafo EMG-16 (Ot Bioelettronica, Itália).
Esse equipamento possui ganho de até 50000 V/V, nível de ruído
de 1 V (com referência à entrada), filtragem analógica passa-faixa
de 10 Hz a 500 Hz e razão de rejeição do modo comum de 96 dB.
A frequência de amostragem adotada foi de 2048 Hz, e o ganho de
tensão foi regulado para 2000 V/V. O eletromiógrafo foi conectado
a um microcomputador portátil (Toshiba Satellite - A105-S4114,
China) por meio de uma placa conversora analógica-digital PCMCIA de 12 bits (National Instruments - DAQ6045E, EUA).
Após a remoção de pelos e assepsia da pele com um algodão
embebido em álcool, um arranjo linear de 16 eletrodos rígidos
(LISiN – Ot Bioelettronica, Itália) com barras de prata clorada
de 5 x 1 mm e distância intereletródica de 5 mm foi posicionado
sobre o vasto lateral dos participantes para mapear o ventre
muscular e localizar as regiões de boa propagação dos potenciais de ação, conforme procedimento descrito em estudos
anteriores19-21. Em protocolos experimentais abordando contrações dinâmicas, as mudanças na posição articular correspondem a um elemento crítico durante o mapeamento, pois as
zonas de inervação e regiões tendíneas deslocam-se sob a pele
e geram sinais de baixa qualidade22. Desse modo, as regiões de
boa condutividade foram localizadas em contrações isométricas de dez segundos, durante as quais os sujeitos permaneciam
com o joelho flexionado num ângulo de 100°. Essa angulação
foi aferida com um goniômetro (T.K.K - 1216, Grécia), e os voluntários sustentavam uma carga de 11,56 kg, referente à massa
da plataforma de pesos do equipamento leg press 45° sem a
sobrecarga adicional de anilhas (Figura 1 - B). O mapeamento
muscular foi realizado apenas no primeiro dia de teste, e uma
marca na coxa do voluntário foi delineada com uma caneta de
alta fixação (Faber Castel - Pilot 2.0 mm Az, Brasil), garantindo
o mesmo posicionamento nos testes subsequentes. Na área
demarcada sobre o músculo vasto lateral, foi fixado um arranjo
linear flexível de oito eletrodos (LISiN – Ot Bioelettronica, Itália)
para o registro dos sinais durante as contrações dinâmicas. Esse
arranjo possui as mesmas dimensões que o eletrodo rígido, e sua
aderência na pele foi garantida por uma espuma biadesiva que
contém orifícios para a inserção de gel condutor, o que o torna
menos sensível ao artefato de movimento23. Trinta micro-litros
de gel eram depositados em cada fenda por uma micropipeta
(High Tech Lab - HTL Monocanal, Brasil).
Processamento dos sinais
Dos sete sinais eletromiográficos diferenciais obtidos
em cada série de leg press 45° (R30, R60 e RC) foi selecionado
um canal diferencial para o cálculo do valor root mean square
(RMS). O mesmo canal diferencial foi analisado nas três situações experimentais a fim de proporcionar maior confiabilidade
na análise dos sinais.
Um sincronizador (trigger), desenvolvido no Laboratório de
Processamento de Sinais Biológicos, foi adaptado ao leg press 45º
para sinalizar, durante as contrações dinâmicas, o instante em
que o joelho atingia 100° de flexão, ângulo articular em que foi
encontrado sinal eletromiográfico de maior amplitude e melhor
qualidade no músculo vasto lateral. Esse sincronizador gerava
um pulso elétrico de aproximadamente 1,5 V de amplitude, que
era digitalizado simultaneamente com os sinais captados pelos
eletrodos. Janelas retangulares de 512 amostras (250 ms) foram
recortadas em torno dos pulsos gerados pelo sincronizador que
indicavam a fase concêntrica de cada repetição do leg press 45º.
Como o início e o final das séries foram os períodos mais susceptíveis a erros de execução do exercício e possíveis violações
da cadência do movimento, as janelas do primeiro e último
movimento concêntrico de todas as séries foram descartadas
das análises. Os recortes e todos os demais processamentos dos
sinais foram feitos por rotinas específicas desenvolvidas no aplicativo computacional Matlab 6.5 (Mathworks – Natick, EUA).
A partir do valor RMS estimado nas janelas de cada repetição, foram calculadas regressões lineares para verificar o comportamento da amplitude do sinal eletromiográfico ao longo da
execução do leg press 45° em R30, R60 e RC. As inclinações das
retas de regressão (coeficiente angular da equação calculada)
foram normalizadas por seus valores iniciais (coeficiente linear
161
Tabela 1. Comparação entre o crescimento percentual médio do valor
RMS durante as repetições de leg press 45°.
Inclinações normalizadas* das retas de regressão
dos valores RMS (%)
4,493 ,44†
3,962,60†
1,841,31
R30
R60
RC
Crescimento percentual
médio do valor RMS
* Coeficientes angulares normalizados pelos coeficientes lineares das equações de regressão; R30=rotina de pré-ativação com exercício monoarticular de baixa intensidade;
R60=rotina de pré-ativação com exercício monoarticular de alta intensidade; RC=exercício
controle sem pré-ativação; †ANOVA de um fator para medidas repetidas–R30 e R60 vs.
RC (p<0,05).
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
um fator para medidas repetidas. Em caso de diferenças significativas, o teste post hoc Least Significant Difference (LSD) foi
novamente aplicado para indicar os valores divergentes. Antes
da utilização do teste t-Student pareado e da ANOVA de um fator
para medidas repetidas, a normalidade dos dados foi verificada
por meio do teste Kolmogorov-Smirnov. Em todas as análises,
foi adotado um nível de significância de p<0,05. O tratamento
estatístico foi realizado pelo software Statiscal Package for the
Social Sciences (SPSS 13.0 - LEAD Technologies, EUA).
Resultados
R30*
R60*
C
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15
Repetições
R30=rotina de pré-ativação com exercício monoarticular de baixa intensidade; R60=rotina
de pré-ativação com exercício monoarticular de alta intensidade; RC=exercício controle
sem pré-ativação; *ANOVA de um fator para medidas repetidas–R30 e R60 vs. RC
(p<0,05).
Figura 2. Retas de regressão dos valores RMS no exercício leg press
45°, representando o crescimento percentual médio da amplitude
do sinal eletromiográfico durante as rotinas (R30, R60 e RC) – retas
normalizadas pelos coeficientes lineares das equações de regressão.
da equação), isto é, foram divididas pelos valores das retas no
instante em que elas interceptam o eixo das ordenadas24. Após
a normalização, as inclinações foram expressas em termos percentuais para representar a taxa de crescimento do valor RMS
durante as rotinas avaliadas.
O coeficiente de correlação intraclasse (CCI) foi utilizado
para verificar a reprodutibilidade dos testes de 1-RM realizados no leg press 45º e na cadeira extensora. Como nem todos os
sujeitos conseguiram completar as 15 repetições inicialmente
propostas para os exercícios avaliados, uma ANOVA de um
fator para medidas repetidas e o teste post hoc Least Significant
Difference (LSD) foram empregados para verificar se houve diferenças no número de repetições executadas no leg press 45º
em R30, R60 e RC. A comparação entre número de repetições
da cadeira extensora de R30 e R60 foi feita por meio do teste
t-Student pareado.
As inclinações normalizadas das retas de regressão de R30,
R60 e RC também foram comparadas por meio da ANOVA de
162
As cargas de 1-RM mensuradas no primeiro dia de teste
no leg press 45° (120,6729,80 kg) não apresentaram diferença
significativa (r=0,96) em relação às cargas obtidas no reteste
(120,0027,85 kg). Da mesma forma, não foram encontradas
diferenças significativas (r=0,90) entre o teste e o reteste na
cadeira extensora (90,0010,97 kg vs. 87,3110,50 kg).
Após as extensões de joelho com alta intensidade na rotina
R60, a quantidade de repetições executadas no leg press 45º
(12,331,94) foi inferior à registrada na rotina RC (14,890,33;
p=0,01), porém não houve diferença significativa em relação
ao número de repetições da rotina R30 (13,891,45; p=0,09).
A comparação entre o número de repetições do exercício leg
press 45º da rotina R30 e RC também não apresentou diferença
significativa (p=0,07). No exercício cadeira extensora, os voluntários suportaram um maior número de extensões de joelho na
rotina R30 (14,890,33) que na rotina R60 (12,891,83; p=0,01).
As inclinações das retas de regressão dos valores RMS
estão apresentadas em termos percentuais na Tabela 1. Os
valores das inclinações normalizadas de RC foram inferiores
aos de R30 (p=0,049) e aos de R60 (p=0,04), o que sugere um
recrutamento de unidades motoras mais efetivo nas rotinas
cujo exercício monoarticular precedeu o multiarticular. Não
foram observadas diferenças significativas entre as inclinações
registradas nas rotinas R30 e R60.
A Figura 2 ilustra o crescimento percentual médio normalizado do valor RMS registrado nas rotinas estudadas. Houve
crescimento percentual médio de 67,36% e 59,46% nos valores
RMS registrados durante as rotinas R30 e R60, respectivamente.
O crescimento percentual médio observado ao longo da rotina
RC foi de apenas 27,61%.
Discussão
Os valores positivos observados nas inclinações das retas
de regressão do RMS indicam um aumento progressivo no
número de unidades motoras recrutadas no músculo vasto
lateral em todas as séries de leg press 45° analisadas. Esse
padrão crescente na intensidade do sinal eletromiográfico
diverge dos relatos de Augustsson et al.5, que avaliaram a
resposta da musculatura dos membros inferiores em uma
combinação de exercícios semelhante à implementada na
presente investigação. Em decorrência da pré-fadiga do quadríceps pela realização das extensões de joelho, Augustsson
et al.5 reportaram uma diminuição na amplitude do sinal
eletromiográfico do reto femoral e do vasto lateral durante
a execução do leg press. Apesar de, nesse estudo, o glúteo
máximo não ter apresentado aumento na amplitude do sinal
eletromiográfico, os autores especulam que outros músculos como os adutores e gastrocnêmios, cujas atividades não
foram monitoradas, possam ter compensado a queda de desempenho da musculatura anterior da coxa.
Recentemente, nosso grupo investigou a influência de
uma série de exercício monoarticular antes de uma série
de exercício multiarticular de membros superiores2. Nesse
estudo, 13 sujeitos foram submetidos a uma série de supino
reto (multiarticular) com e sem prévia realização do exercício
crucifixo em máquina (monoarticular). Diferentemente dos
resultados obtidos na presente investigação, não foi registrada maior atividade elétrica do peitoral maior e do deltoide
anterior, músculos exauridos com a realização do movimento
monoarticular. Em contrapartida, o tríceps braquial, que não
foi solicitado no exercício monoarticular, apresentou um
aumento da amplitude do sinal eletromiográfico no exercício
supino reto após a fadiga dos demais motores primários.
A divergência entre os resultados da presente investigação e os observados nos estudos anteriores pode ser atribuída à intensidade aplicada nos exercícios. As séries de 10-RM,
avaliadas nos experimentos de Augustsson et al.5 e Gentil et
al.2, representam intensidades significativamente superiores
a séries executadas com 30% e 60% de 1-RM25. Essa sobrecarga elevada suscita maior produção de metabólitos18,26 e,
consequentemente, provoca maior ativação de receptores
musculares sensíveis a perturbações bioquímicas, como os
aferentes dos grupos III e IV, os fusos musculares e os órgãos
tendinosos de Golgi27-29. Visto que essas estruturas geram um
feedback sensorial que reduz a capacidade de recrutamento
de unidades motoras30, é possível que a amplitude do sinal
eletromiográfico registrada nos exercícios multiarticulares
analisados por Augustsson et al.5 e Gentil et al.2 tenha apresentado valores reduzidos em função de mecanismos inibitórios desencadeados ainda nos exercícios monoarticulares.
Diferentemente desses resultados, as sobrecargas moderadas
empregadas no exercício monoarticular deste experimento
parece não prejudicar o recrutamento de unidades motoras no exercício multiarticular. Ainda que essa intensidade
moderada possa não ter demandado maior participação de
músculos acessórios, como observado no experimento de
Gentil et al.2, a avaliação de apenas um dos extensores do
joelho inviabiliza conclusões a esse respeito.
A definição inicial de 15 repetições para todas as séries
de cadeira extensora e leg press 45° teve o objetivo de tornar
robusta a análise dos sinais e o tratamento estatístico. Nas
investigações anteriores sobre a ordem de exercícios2,3,5, foi observada uma redução expressiva na quantidade de repetições
executadas no exercício multiarticular, o que impôs aos pesquisadores a comparação de um número diferente de amostras
coletadas nas situações experimentais propostas. Apesar de
alguns sujeitos não terem suportado as 15 repetições previstas no protocolo experimental, estatisticamente a diferença
em média menor que três repetições não invalida o cálculo da
regressão linear aplicado, tampouco o procedimento de normalização utilizado.
As maiores taxas de variação na amplitude do valor RMS
de R30 e R60 em relação às de RC indicam que uma repetição
de leg press 45º, após a realização da cadeira extensora nas intensidades avaliadas neste estudo, passa a recrutar mais fibras
musculares que uma repetição desse mesmo exercício em uma
série simples. Embora haja uma tendência de maior recrutamento com a aplicação de uma sobrecarga de menor intensidade, a inexistência de diferença entre R30 e R60 indicou igual
eficiência do exercício monoarticular realizado com 30 e 60%
de 1-RM para posterior ativação do músculo vasto lateral no
exercício multiarticular.
Kukulka e Clamann31 e Masakado32 relatam que pequenos músculos são capazes de recrutar a grande maioria de
suas unidades motoras em intensidades de 50% da máxima
contração voluntária isométrica e, superado esse limiar,
ocorre a modulação da produção de força pela frequência
de disparo dos potenciais de ação. No entanto, em grandes
grupos musculares, o principal dispositivo para a variação
da tensão é o recrutamento de unidades motoras. Somente
com cargas superiores a 90% da máxima contração voluntária isométrica é observado o recrutamento da maior parte
das fibras de grandes músculos como os dos membros inferiores32. Dessa forma, é possível que uma quantidade considerável de fibras do músculo vasto lateral, por exemplo, não
sofra estímulo algum durante a execução de um exercício
como o leg press 45º, ainda que, nesse movimento, sejam
empregadas cargas relativamente altas. Como somente as
fibras que são recrutadas no treinamento estão sujeitas às
adaptações fisiológicas7, a execução prévia de exercícios
monoarticulares com cargas de 30% e 60% de 1-RM pode
tornar os exercícios multiarticulares mais proveitosos para
ganhos de força e hipertrofia muscular, pois uma maior
quantidade de unidades motoras passa a ser estimulada
com a implementação dessa estratégia.
163
Em situações de reabilitação e treinamento para grupos
que demandem cuidados especiais, a execução prévia de
exercícios monoarticulares com 30% de 1-RM pode ser mais
recomendada. Essa intensidade mostrou-se tão eficiente
quanto a carga de 60% de 1-RM para aumentar a quantidade
de unidades motoras recrutadas no movimento multiarticular e proporciona melhor controle na técnica de execução dos exercícios, o que acaba por reduzir a probabilidade
de lesão e sobretreinamento em grupamentos musculares
debilitados33.
Conclusão
A realização do exercício cadeira extensora com sobrecargas
de 30% e 60% de 1-RM provocou um aumento na amplitude do
sinal eletromiográfico registrada no exercício leg press 45º executado em sequência. Esse resultado aponta uma efetividade
da pré-ativação realizada por meio de exercício monoarticular
de intensidade leve a moderada para o aumento do número de
unidades motoras recrutadas em um exercício multiarticular
subsequente.
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165
ISSN 1413-3555
©
ARTIGO ORIGINAL
Versão brasileira da Avaliação Sensorial
de Nottingham: validade, concordância e
confiabilidade
Brazilian version of the Nottingham Sensory Assessment: validity, agreement and
reliability
Daniela H. F. Lima1, Ana P. Queiroz1, Geovana De Salvo1, Simone M. Yoneyama2, Telma D. Oberg3, Núbia M. F. V. Lima3
Resumo
Objetivo: Verificar a concordância inter e intraexaminador, validade construtiva e consistência interna da versão brasileira do
instrumento Nottingham Sensory Assessment para hemiparéticos após acidente vascular encefálico (AVE). Métodos: O instrumento
foi traduzido para língua portuguesa com base na sua versão original em Inglês por um tradutor bilíngue e, posteriormente, revertido
para a língua inglesa. Vinte e um hemiparéticos foram avaliados por dois examinadores pela Avaliação Sensorial de Nottingham para
pacientes pós-AVE (ASN) e pelo Protocolo de Desempenho Físico de Fugl-Meyer (FM). Resultados: Foi encontrada correlação entre os
instrumentos FM e ASN (0,752); excelente consistência interna da ASN (0,86); excelentes coeficientes de concordância interexaminador
e intraexaminador para todos os itens da ASN, exceto temperatura e efeito teto significativo para ASN e FM. Conclusão: A versão
brasileira da Nottingham Sensory Assessment cumpriu os critérios de concordância, consistência interna e validade concorrente,
sendo um instrumento de rápida e fácil aplicação, podendo ser utilizada nos ambulatórios de neuroreabilitação para avaliar a função
sensorial pós-AVE. O efeito teto significativo da ASN não limita seu uso, tendo em vista que, para os mesmos pacientes, o Protocolo
de Fugl-Meyer também revelou efeito teto.
Palavras-chave: acidente cerebral vascular; avaliação da deficiência; testes de validade; sensação; reabilitação.
Abstract
Objectives: To investigate the inter-rater and intra-rater reliability, construct validity and internal consistency of the Brazilian version of the
Nottingham Sensory Assessment for Stroke Patients (NSA). Methods: The instrument was translated into Portuguese from its original in
English by a bilingual translator and was then back-translated into English. Twenty-one hemiparetics were evaluated by two examiners
using the NSA and the Fugl-Meyer Assessment (FMA) of physical performance. Results: Significant correlation were found between the
FMA and the NSA (r=0.752). The NSA showed excellent internal consistency (0.86), and there were acceptable inter- and intra-rater
reliability for all items of the NSA, except temperature. Significant ceiling effects were found for the NSA and the FMA. Conclusions: The
Brazilian version of the NSA met the criteria for agreement, internal consistency and concurrent validity. It was quick and easy to apply,
and it could be used within clinical practice in neuro-rehabilitation outpatient clinics to assess sensory functions following stroke. The
significant ceiling effect for the NSA did not limit its use, given that for the same patients, the FMA also showed ceiling effects.
Key words: stroke; disability evaluation; validity tests; sensation; rehabilitation.
1
Programa de Pós-graduação em Fisioterapia Neurológica Adulto, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas (SP), Brasil.
2
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brasil.
3
Serviço de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Hospital de Clínicas da UNICAMP e Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP, Campinas (SP), Brasil.
Correspondência para: Daniela Helena da Fonseca Lima, Rua Adelaide dos Santos Barreira, 312, Jd Chapadão, Campinas (SP), CEP 13070-007, Brasil, email: danihfl@yahoo.com.br
166
Avaliação Sensorial de Nottingham: validade, concordância e confiabilidade
Introdução
Os déficits sensoriais atingem cerca de 60% dos pacientes acometidos por Acidente Vascular Encefálico (AVE)1. De
acordo com Sterzi et al.2, a sensação somática é alterada em
37% dos pacientes com lesão no hemisfério direito e em 25%
dos pacientes com lesão no hemisfério esquerdo. As consequências mais evidentes do déficit somatossensorial são alterações no reconhecimento tátil e na manipulação dos objetos,
perigo de queimaduras ou outros ferimentos no membro sem
percepção sensorial, alteração motora do membro afetado, déficits em controlar o nível da força da mão durante a preensão
e alterações na marcha2-7.
O córtex motor está relacionado ao processamento sensorial durante a execução de tarefas motoras1. Duas das principais
funções da sensação cutânea da mão são obter informação
sobre o ambiente durante tarefas de exploração e fornecer o feedback para habilidades de precisão durante tarefas de preensão e manipulação1,6,8-10. O déficit sensorial no membro inferior
pode trazer prejuízos à marcha, pois leva à diminuição da fase
de balanço, na velocidade e na simetria do passo11. A função
sensorial é reconhecida como precursora da recuperação do
movimento e da atividade funcional3,12.
Sabe-se que os déficits somatossensoriais têm uma influência significante nas atividades diárias. Pacientes com perda sensorial e motora possuem um pior prognóstico do que pacientes
apenas com déficit motor, pois o distúrbio somatossensorial
exerce efeito negativo no resultado funcional dos pacientes
com hemiplegia e prolonga o tratamento de reabilitação3,10.
Sommerfield e von Arbin13 avaliaram a sensibilidade dolorosa
e tátil de hemiparéticos na fase aguda e encontraram 40% dos
pacientes com disfunção sensorial, concluindo-se que função
sensorial normal estava relacionada ao alto desempenho funcional e ao menor tempo de internação hospitalar.
A avaliação sensorial é realizada por 80% dos profissionais
da saúde3, todavia muitos pesquisadores a consideram difícil de
ser executada e cansativa, principalmente porque é comumente
realizada ao final de todos os testes motores. A avaliação sensorial em hemiparéticos tem sido realizada por meio de potenciais
evocados somatossensoriais14 ou escalas funcionais. Para o uso
destas últimas, os terapeutas devem se preocupar e considerar a
validade e confiabilidade dos instrumentos utilizados nos seus
exames clínicos, tendo em vista que existem formas não padronizadas de avaliação sensorial, muitas das quais não fornecem
uma base adequada para informar diagnósticos e monitorar
ganhos dos programas da reabilitação sensorial1,10,11,15.
De acordo com Lyden e Hantson16, os atributos de instrumento ideal para avaliação pós-AVE consistem em aplicação rápida e fácil; simplicidade e ausência de ambiguidade;
apresentar validade concorrente; confiabilidade; demonstrar
apropriada consistência interna e reprodutibilidade inter e intraexaminadores; mostrar imunidade às influências da idade,
sexo, língua, classe social, profissão ou nível educacional do
paciente e possuir faixa de pontuação que evite dificuldades
em pontuar mínimas mudanças clínicas.
Na literatura, o uso de instrumentos clínicos para avaliação
sensorial é pouco documentado e não foram encontrados, na
literatura, pesquisa, instrumentos validados e exclusivos para
avaliação sensorial para esta população no Brasil. Carey, Oke e
Matyas5 criou o teste de senso de posição do membro, confirmando sua confiabilidade e utilidade na avaliação proprioceptiva do punho de hemiparéticos. Posteriormente, Dannenbaum
et al.10 elaboraram duas avaliações da função sensorial da mão
desta população. Em 2002, o instrumento Rivermead Assessment
of Somatosensory Performance foi elaborado para mensuração
da função sensorial em hemiparéticos e apresentou bons coeficientes de confiabilidade intra e interexaminador, contudo exige
equipamento registrado comercialmente para sua realização1.
Em 2006, foi elaborado o instrumento Hand Active Sensation
Test, que avalia a identificação de pesos e texturas por hemiparéticos, contudo limita-se à avaliação da mão e não engloba a
sensação térmica e estereognosia17. A subescala sensibilidade
do Protocolo de Desempenho Físico de Fugl-Meyer (FM)
aborda a extereocepção e propriocepção de membros superiores e inferiores e possui alta confiabilidade interexaminador e
consistência interna, porém mostrou alto efeito teto e de pobre
a moderada confiabilidade para o item extereocepção18.
A Nottingham Sensory Assessment foi elaborada na Inglaterra, em 1991, por Lincoln et al.19, com o objetivo de identificar
os déficits sensoriais pós-AVE e monitorar sua recuperação.
Trata-se de um instrumento de avaliação das modalidades
sensoriais protopáticas e epicríticas, o qual revelou boa confiabilidade intraexaminador, porém pobre confiabilidade interexaminador após avaliação de hemiparéticos. Dessa forma, em
1998, o mesmo foi submetido à redução de itens e a novo exame
de confiabilidade no seu país de origem, e foram encontrados
níveis aceitáveis de confiabilidade interexaminador20. A Nottingham Sensory Assessment diferencia-se das demais medidas de
avaliação sensorial, pois testa todos os segmentos corporais e
não exige materiais de alto custo para sua aplicação.
Este estudo tem o objetivo de traduzir a Nottingham Sensory
Assessment, resultando em Avaliação Sensorial de Nottingham
(ASN), e verificar sua confiabilidade, concordância, consistência interna e validade concorrente em hemiparéticos pós-AVE.
Foi realizado estudo prospectivo no Ambulatório de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Hospital de Clínicas da
167
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). A pesquisa
foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de
Ciências Médicas da UNICAMP (número 996/2007). O estudo
de validação da ASN foi permitido pelos autores do instrumento20 pela concessão do mesmo e do respectivo manual,
preservando seus direitos autorais.
Foram recrutados pacientes com hemiparesia secundária
por AVE a partir da lista de pacientes assistidos pelo Ambulatório de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Os critérios de
inclusão adotados foram idade superior a 18 anos; ambos os
sexos; AVE unilateral isquêmico ou hemorrágico com tempo
de icto maior que seis meses. Foram incluídos pacientes alfabetizados. Foram excluídos da pesquisa indivíduos com distúrbios sensitivos secundários por outras doenças; aqueles com
limitações da fala e/ou incapazes de compreender instruções
simples; indivíduos com distúrbios cognitivos graves; indivíduos com AVE cerebelar e portadores de Diabetes Mellitus e/
ou neuropatias periféricas. Os pacientes ou familiares assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
Caso não fosse possível testar algum segmento, foi conferida pontuação de 4 a 10 para as subescalas: (4) incapaz de
detectar pressão, (5) motivos físicos, por exemplo, deficiência
motora que impede localização tátil, (6) incapaz de acessar
devido à vestimenta, (7) problemas de comunicação, (8) problemas cognitivos, (9) dor ou tônus elevado, (10) sonolência ou
incapacidade de concentração 7.
O Protocolo de FM21 mensura a recuperação sensóriomotora na hemiparesia por meio das subescalas função motora de extremidade superior, inferior, mobilidade passiva,
dor, sensibilidade e equilíbrio. Cada item é pontuado de 0 a
2, e, quanto menor a pontuação, maior o comprometimento
sensório-motor do paciente. Trata-se de um instrumento validado internacionalmente, traduzido para a língua portuguesa
e mostrou altos coeficientes de confiabilidade em hemiparéticos brasileiros21. A subescala sensibilidade do Protocolo de
FM compreende extereocepção (toque leve em braço, palma
da mão, coxa e planta do pé) e propriocepção (articulações do
membro superior e inferior) e sua pontuação varia de 0 a 8 para
extereocepção e de 0 a 16 para propriocepção. Os pacientes foram avaliados pelas subescalas motora e sensibilidade da FM
para categorização do seu comprometimento sensório-motor.
Instrumentos de medida
Tradução do instrumento
A ASN possui quatro subescalas e 20 itens (Anexo 1). As
subescalas são sensação tátil, propriocepção, estereognosia
e discriminação entre dois pontos. A ASN identifica os déficits sensoriais na face, tronco, ombro, cotovelo, punho, mão,
joelho, tornozelo e pé. Cada item da subescala sensação tátil
(toque leve, pressão, picada, temperatura, localização tátil nos
dois hemicorpos e toque bilateral simultâneo) pode ser pontuado de 0 a 2, que representam anestesia tátil e sensação tátil
normal, respectivamente. A pontuação total para o hemicorpo
não afetado varia de 0 a 90 e para o afetado de 0 a 108.
A subescala propriocepção da ASN avalia execução do movimento, sua direção e a posição articular de segmentos apenas
do hemicorpo afetado. Cada item é pontuado de 0 (propriocepção ausente) a 3 (propriocepção normal), com pontuação total
que varia de 0 a 21. Os segmentos face, tronco e pé não são
avaliados por essa subescala de acordo com a forma original.
A subescala estereognosia da ASN afere o reconhecimento
de 11 objetos pelo hemicorpo afetado, podendo ser pontuada
de 0 (astereognosia) a 2 (estereognosia normal) e com pontuação total de 0 a 22. Os objetos exigidos por esta subescala são
utilizados em atividades de vida diária.
A subescala discriminação entre dois pontos foi testada no
dedo indicador e região tenar, e cada parte recebeu pontuação
de 0 (tato discriminativo ausente) a 2 ( função normal), com
escore total de 0 a 4.
A ASN e seu manual foram traduzidos para língua portuguesa com base na sua versão original em inglês por um
tradutor bilíngue e posteriormente revertido para a língua
inglesa por um segundo tradutor. Este último comparou a versão original à versão em Inglês resultante da tradução reversa,
corrigiu os conflitos de interpretação e realizou as adaptações
culturais com auxílio de um fisioterapeuta experiente em
neuroreabilitação22.
Participantes
168
Materiais
De acordo com exigência da ASN, devem ser utilizados
para avaliação da sensação tátil: bola de algodão, monofilamento (cor verde), dois tubos de ensaio contendo água quente
ou gelada e talco. Para mensuração da estereognosia devem
ser usadas: moedas de R$ 0,01, 0,10 e 1,00, caneta esferográfica,
lápis, pente, tesoura, esponja, flanela, xícara e copo, e, para o
teste de discriminação entre dois pontos, usa-se o compasso.
Procedimento
Os examinadores eram profissionais fisioterapeutas que realizaram separadamente o treinamento teórico-prático visando
padronização dos critérios da ASN por meio do uso do manual
da mesma e de seminários realizados por um fisioterapeuta
experiente que estabeleceu contato com a pesquisadora e criadora do instrumento. Posteriormente, a ASN foi aplicada em três
hemiparéticos que não participaram da amostra da pesquisa. Os
pacientes da amostra foram avaliados pela ASN por dois examinadores, simultaneamente, e não houve acesso à avaliação do outro
terapeuta. Foi realizado reteste pelo examinador 2 após período
de 3 a 7 dias. A Figura 1 exibe o procedimento do estudo.
A ordem de aplicação da ASN foi: sensação tátil, estereognosia, propriocepção e discriminação entre dois pontos. Durante a avaliação, os pacientes foram solicitados a usar venda
e poderiam retirá-la entre os testes ou em caso de desconforto.
A sensação tátil foi examinada nos dois hemicorpos, em ordem
variável. Os pacientes foram avaliados com a menor quantidade de vestimenta, de preferência com short, quando permitido por eles. Órteses ou meias elásticas foram removidas para
a avaliação. Um terceiro examinador aplicou o Protocolo de
FM no primeiro dia de avaliação. Os pacientes foram examinados no Ambulatório de Fisioterapia e Terapia Ocupacional no
período vespertino.
Foi realizada a análise descritiva das variáveis numéricas e
categóricas da amostra. Foram calculados os efeitos teto e solo
(ceilling effect/ floor effect) das subescalas da ASN e da subescala
sensibilidade do Protocolo de FM – a porcentagem dos escores
que se agrupam nas pontuações superiores e inferiores, respectivamente. Valores maiores que 20% são considerados significantes. Existência de alto efeito teto indica a limitação da capacidade
de um instrumento na discriminação dos indivíduos23.
O grau de confiabilidade de um instrumento pode ser obtido
mensurando-se a concordância entre resultados oriundos de diferentes examinadores em sua aplicação aos mesmos pacientes24.
A concordância interexaminador e intraexaminador (reteste) foi
verificada nos domínios da ASN e em sua pontuação do hemicorpo afetado pelo Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI):
CCI<0,40 – concordância fraca, CCI de 0.4–0,75–concordância
moderada e CCI>0,75 alta concordância25. Foi realizada a análise de Bland-Altman por meio de gráficos da soma das quatro
subescalas da ASN, cuja finalidade é avaliar o grau de concordância interexaminador e intraexaminador, considerando-se
as diferenças dos escores e suas médias26.
A consistência interna foi avaliada por meio do Alfa de
Cronbach, e valores acima de 0.70 indicam alta consistência
interna27. Foi realizada a correlação item-total da ASN, sendo
o escore superior a 0.4 considerado satisfatório28. A correlação
entre os instrumentos de medida foi realizada pelo Coeficiente
de Correlação de Pearson (r). O nível de significância adotado
para as análises foi de 5%. Foi utilizado o programa estatístico
SPSS 15.0 para Windows.
Resultados
Os dados demográficos e a categorização do comprometimento sensitivo e motor estão resumidos na Tabela 1. Participaram do estudo 21 pacientes hemiparéticos cuja média de
idade foi de 49,47 (13,64), sendo que um deles apresentava
mais de 60 anos. O grau de recuperação motora e sensitiva
corresponde a 54% e 67% da função máxima, respectivamente,
PACIENTES COM HEMIPARESIA
SECUNDÁRIA A AVE
Critérios de inclusão
SIM
Aplicação da ASN por 2
examinadores:
1. Sensação tátil
2. Propriocepção
3. Estereognosia
4. Discriminação entre 2
pontos
NÃO
Aplicação do
instrumento FM
Exclusão
Após 3 a 7 dias:
Reteste da ASN por 1
examinador
Figura 1. Fluxograma do estudo.
Tabela 1. Dados demográficos e nível de comprometimento.
sensório-motor (n=21).
Variáveis
Idade (anos)
Sexo (F/M)
Tipo de AVE (H/I)
Tempo de AVE (meses)
FM Motora
FM Sensibilidade
Exterocepção
Propriocepção
Avaliação Sensorial de Nottingham
Sensibilidade tátil (hemicorpo não afetado)
Sensibilidade tátil (hemicorpo afetado)
Propriocepção
Estereognosia
Discriminação entre 2 pontos
Média  DP [mín; máx]
49,4713,64 [21;78]
8 (38,1%)/13 (61,9%)
4 (19%)/17 (81%)
40,2332,35 [6;116]
54,0919,21 [24;88]
16,235,43 [8;24]
5,141,68 [3;8]
11,283,82 [4;16]
90
98,6112,5 [59;108]
14,953,89 [8;21]
10,8510,27 [0;22]
1,281,45 [0;4]
F=feminino; M=masculino; AVE=acidente vascular encefálico; H=hemorrágico;
I=isquêmico; FM=protocolo de desempenho físico de Fugl-Meyer.
169
Tabela 2. A concordância interexaminador por meio do coeficiente de correlação intraclasse.
Itens da ASN
CCI
Toque leve
Pressão
Picada
Temperatura
Loc. tátil
Toque bilateral
Propriocepção
Moeda 1 centavo
Moeda 10 centavos
Moeda 1 real
Caneta
Lápis
Pente
Tesoura
Esponja
Flanela
Xícara
Copo
Disc. palma
Disc. dedo
0,998
1,000
1,000
0,804
0,890
1,000
0,997
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
0,976
1,000
1,000
1,000
0,974
0,953
1,000
Intervalo de confiança
(IC) de 95%
0,995;0,999
1,000;1,000
1,000;1,000
0,578;0,916
0,750;0,954
1,000;1,000
0,994;0,999
1,000;1,000
1,000;1,000
1,000;1,000
1,000;1,000
1,000;1,000
1,000;1,000
0,941;0,990
1,000;1,000
1,000;1,000
1,000;1,000
0,937;0,989
0,889;0,981
1,000;1,000
p-valor
Correlação item-total
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
0,79
0,82
0,88
0,199
0,362
0,341
0,334
0,64
0,64
0,64
0,509
0,575
0,515
0,582
0,64
0,599
0,692
0,638
0,431
0,616
n=21; CCI=coeficiente de correlação intraclasse; ASN=avaliação sensorial de Nottingham; Loc. tátil=localização tátil; Disc=discriminação entre 2 pontos.
Tabela 3. A concordância intraexaminador por meio do coeficiente de
correlação intraclasse.
Itens da ASN
CCI
Intervalo de
confiança (IC)
de 95%
p-valor
Toque leve
0,901
0,776;0,959
<0,01
Pressão
0,988
0,971;0,995
<0,01
Picada
0,907
0,786;0,961
<0,01
-0,070
-0,479;0,363
<0,622
Loc. tátil
0,863
0,693;0,942
<0,01
Toque bilateral
Propriocepção
0,976
0,933
0,943;0,990
0,843;0,972
<0,01
<0,01
Moeda 1 centavo
1,000
1,000;1,000
<0,01
Moeda 10 centavos
0,977
0,943;0,990
<0,01
Moeda 1 real
1,000
1,000;1,000
<0,01
Caneta
0,909
0,790;0,962
<0,01
Temperatura
Lápis
0,974
0,937;0,989
<0,01
Pente
0,977
0,944;0,990
<0,01
Tesoura
1,000
1,000;1,000
<0,01
Esponja
0,888
0,745;0,953
<0,01
Flanela
1,000
1,000;1,000
<0,01
Xícara
0,975
0,941;0,990
<0,01
Copo
0,949
0,874;0,979
<0,01
Disc. palma
0,855
0,677;0,939
<0,01
Disc. Dedo
1,000
1,000;1,000
<0,01
n=21; CCI= coeficiente de correlação intraclasse; ASN=avaliação sensorial de Nottingham; Loc. tátil=localização tátil; Disc=discriminação entre 2 pontos.
170
pelo Protocolo de FM. De acordo com os escores dos nove
pontos corporais da ASN, os pacientes atingiram 91,3% do
escore de sensação tátil, 71% da propriocepção, 49,3% da estereognosia e 32% da discriminação entre dois pontos. Não
foram encontrados distúrbios sensoriais táteis no hemicorpo
contralateral à hemiparesia. Nenhum paciente obteve escore
máximo em todas as subescalas da ASN.
Foi encontrado efeito teto de 66% para subescala sensibilidade tátil da ASN, de 38% para subescala estereognosia da
ASN e de 28% para a subescala sensibilidade do Protocolo de
FM; efeito solo de 42% para a subescala discriminação de dois
pontos da ASN e ausência de efeitos solo/teto para a subescala
propriocepção da ASN.
Houve correlação entre a subescala sensibilidade do FM
e escore total da ASN (r=0.708, p<0.001). Não foi encontrada
correlação entre as subescalas da ASN e a subescala motora
do Protocolo de FM, bem como não houve correlação entre as
seções motora e sensitiva do Protocolo de FM nesta amostra
(r=-0,035, p=0,882). Foi encontrada alta consistência interna
para a ASN (0.86). A correlação item-total foi satisfatória em 16
itens da ASN (Tabela 2).
Foi observado excelente coeficiente de concordância interexaminador em todos os itens da ASN (Tabelas 2 e 3). Encontrou-se alta concordância intraexaminador (reteste) nos itens
da ASN, exceto para o item temperatura. A Figura 2 mostra
análise Bland-Altman para concordância interexaminador e
revela desvio de -0.33 e intervalo de confiança de [-1.89; 1.22]. A
No presente estudo, a versão brasileira da ASN mostrou
alta consistência interna, validade concorrente e altos níveis
de concordância inter e intraexaminador em todos os itens
da escala, exceto para temperatura na concordância intraexaminador. Lincoln, Jackson e Adams20 realizaram o estudo
de concordância desse instrumento em 27 hemiparéticos e
encontraram que os itens toque leve, pressão e a subescala
propriocepção apresentaram os melhores coeficientes de
concordância, ao passo que a picada e temperatura foram os
menos confiáveis.
A avaliação da sensação térmica pela ASN foi apontada
como não confiável por Lincoln, Jackson e Adams20. A sensibilidade térmica é pouco explorada pelos instrumentos de
medida sensorial em ambulatórios, possivelmente pela pouca
disponibilidade de recursos padronizados que causem hiper
ou hipotermia. A temperatura da água não foi definida pelos
autores da ASN, o que pode afetar os resultados no exame.
Além disso, as variações da temperatura do ambiente podem
interferir na avaliação da sensação térmica nos pacientes, contudo nossos pacientes foram avaliados no mesmo período do
dia e no mesmo ambiente.
Em 2006, Stolk-Hornsveld et al.29 realizaram a segunda
revisão da ASN – com a eliminação do item temperatura,
modificação do teste de sensibilidade dolorosa e padronização dos testes propriocepção e tato discriminativo – e
submeteram a nova versão ao exame de confiabilidade em 18
pacientes. Os autores encontraram altos coeficientes de confiabilidade inter e intraexaminador e retiraram a subescala
tato discriminativo do instrumento devido a sua dificuldade
de reprodução. Não se encontrou dificuldade para execução
deste último teste neste estudo.
O único instrumento de medida disponível e validado
no Brasil que mensura a sensibilidade em hemiparéticos é o
Protocolo de FM21. Esse instrumento possui duas subescalas
– sensibilidade exteroceptiva e proprioceptiva. Em contrapartida, a ASN abrange sensação tátil, propriocepção, estereognosia e discriminação entre dois pontos, identificando os
déficits sensoriais na região da face, tronco, ombro, cotovelo,
mão, joelho, tornozelo e pé nos dois hemicorpos, revelando-se
instrumento mais completo para investigação dos déficits
Concordância Interexaminador da ASN
2
Diferença E1, E2
Discussão
sensoriais. A subescala propriocepção da ASN avalia a execução do movimento, sua direção e posição articular (cinestesia e
artroestesia), e o Protocolo de FM, por sua vez, avalia somente
a quantidade de acertos da posição articular final, ou seja,
artroestesia.
Sabendo que a estereognosia é um componente chave na recuperação da função do membro superior, Gaubert e Mockett30
verificaram a confiabilidade interexaminador da subescala estereognosia da ASN em 20 pacientes pós-AVE na fase aguda,
0
-2
-4
100
150
200
250
300
Média E1, E2
E1=Examinador 1; E2=Examinador 2.
Figura 2. Análise Bland-Altman para concordância interexaminador
do escore da ASN.
Concordância Intraexaminador da ASN
5
Diferença E2, E2r
Figura 3 mostra a mesma análise para a concordância entre os
escores do examinador 2 (intraexaminador ou reteste) e houve
desvio de -1.33 e intervalo de confiança de [-6.64; 3.97]. Houve
boa concordância inter e intraexaminador, já que a maioria
dos pares das medidas encontra-se dentro do limite esperado
de concordância.
0
-5
-10
100
150
200
250
300
Média E2, E2r
E2=Examinador 2; E2r=Reteste do examinador 2.
Figura 3. Análise Bland-Altman para concordância intraexaminador
do escore da ASN.
171
sendo verificado que a subescala possui de moderada a alta
confiabilidade e poderia ser incorporada como uma medida de
monitoração da evolução dos pacientes acometidos por AVE,
confirmando os nossos achados. Todavia, encontrou-se dificuldade em avaliar a estereognosia em pacientes com quadro de
espasticidade distal e déficit motor preênsil, sendo necessário
posicionar e mover o objeto na palma da mão parética. Alguns
pacientes confundiram os valores das moedas, principalmente
entre R$ 0,01 e 0,10, bem como nomearam a flanela como
pano/toalha.
Apesar de a subescala estereognosia permitir a referência
de itens similares aos testados (por exemplo, a flanela pode
ser identificada como pano ou toalha de rosto), Gaubert e Mockett30 assinalam que essa ambiguidade deveria ser destacada
por meio da inclusão de escore intermediário nesta subescala
(escore 2) – escolhido quando da indicação de nomes de objetos com características semelhantes ao objeto em avaliação – e
o escore 3 se destinaria à função normal.
O toque leve e propriocepção são as modalidades sensoriais mais testadas pelos terapeutas31. Connell, Lincoln e
Radford32 apontaram que a estereognosia e a propriocepção
são mais prejudicadas que a sensação tátil em hemiparéticos
avaliados pela ASN, dado confirmado pelos nossos achados,
contudo o maior déficit ocorreu para discriminação entre dois
pontos. Os autores encontram 17% de pacientes com distúrbios sensoriais no hemicorpo ipsilateral à lesão cerebral, contudo não se encontrou alteração sensitiva neste hemicorpo na
nossa amostra.
Para a avaliação da localização tátil, é exigido o uso do
membro contralateral na indicação do ponto de teste sensorial. No caso de pacientes com espasticidade ou paresia significativas de membro superior foi pontuado escore 5 e, quando
os pacientes possuíam afasia ou disartria, foi dado escore 7.
A ASN não oferece estratégias alternativas, como indicação
verbal do segmento examinado em caso de distúrbios motores
que impeçam a localização tátil.
O efeito teto encontrado nas subescalas sensibilidade tátil
e estereognosia e efeito solo da subescala discriminação entre
dois pontos parecem fatores limitantes do uso do instrumento.
Contudo, houve também efeito teto da subescala sensibilidade
do Protocolo de FM, como já documentado em estudo anterior18. O significante efeito teto das subescalas da ASN pode ter
ocorrido devido à amostra ser composta por hemiparéticos
crônicos com déficits predominantemente motores, o que não
permite a confirmação da limitação da ASN em discriminar os
déficits desses pacientes.
172
Entre as limitações do estudo, também se encontram a
ausência de avaliação da sensibilidade vibratória, o pequeno
número de pacientes e a dificuldade na mensuração os déficits sensoriais em pacientes com distúrbios graves de fala,
linguagem ou cognitivos. A amostra com apenas um paciente
acima de 60 anos minimizou a possibilidade da influência de
sinais de envelhecimento, entre eles, deterioração da sensibilidade vibratória, tátil e dolorosa e diminuição da velocidade
de condução do nervo periférico33, o que poderia interferir nos
resultados do instrumento.
A ASN sofreu adaptações quanto aos materiais de uso,
pois foram usadas moedas do real e tubo de ensaio apenas
com água gelada para avaliação da sensibilidade térmica. A
ASN foi aplicada por nossos examinadores em aproximadamente 20 minutos, mostrando-se um instrumento prático e
relativamente rápido para avaliação dos distúrbios sensoriais
de hemiparéticos. A duração da aplicação do Protocolo de FM
foi de 20 minutos. Além de fornecer um padrão determinado
para identificar os déficits, a ASN é um procedimento barato
e de fácil aplicação. O baixo custo dos materiais exigidos pela
ASN favorece a sua aplicação em ambulatórios de reabilitação
neurológica. Sugere-se exame de confiabilidade em amostra
maior de hemiparéticos nas fases aguda e subaguda pós-AVE,
a fim de estabelecer a validade e estabilidade temporal das
suas subescalas.
O uso de instrumentos de medida validados e confiáveis
apresenta grande relevância clínica, pois viabiliza a definição
do perfil sensorial e a criação de protocolos de reabilitação
sensorial em diferentes estágios de recuperação pós-AVE.
Conclusões
A versão brasileira da Nottingham Sensory Assessment
apresentou excelentes coeficientes de concordância intra e
interexaminador para todos os itens, exceto para o item temperatura. Também foi verificada alta consistência interna e
confirmada a validade concorrente do instrumento. A ASN é
um instrumento de rápida e fácil aplicação, podendo ser utilizada na prática clínica nos ambulatórios de neuroreabilitação
para avaliar a sensação tátil, propriocepção, estereognosia e
discriminação entre dois pontos em hemiparéticos pós-AVE.
O efeito teto significativo da ASN não limita seu uso, tendo
em vista que, para os mesmos pacientes, o Protocolo de FM
também revelou efeito teto. A ASN e seu manual de aplicação
encontram-se disponíveis pelo e-mail: [email protected].
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Anexo 1
Avaliação sensorial de Nottingham (Lincoln et al.19)
Nome: ____________________________________________________
Data do AVE: _____/_____/_____
Idade:______________________ Tel(s): (____) ____________________
Tipo do AVE (H/I): _____________
Examinador: ________________________________________________
Data da avaliação: ____/____/____
( ) Direito
( ) Esquerdo
( ) Sim
Lado do corpo afetado:
Presença de edema:
Regiões do
corpo
Face
Tronco
Ombro
Cotovelo
Punho
Mão
Quadril
Joelho
Tornozelo
Pé
Toque leve
D
E
Pressão
D
E
( ) Nenhum
( ) Ambos
( ) Não
Se AMBOS, lado avaliado: _______
Se sim, onde? ________________
Sensação Tátil
Picada
Temperatura
D
E
D
E
Localização tátil Toque bilateral
simultâneo
D
E
Propriocepção
Estereognosia
Moeda de R$ 0,01
Moeda de R$ 0,10
Moeda de R$ 1
Caneta esferográfica
Lápis
Pente
Tesoura
Esponja
Flanela
Xícara
Copo
Discriminação entre dois pontos
mm
Palma da mão
Pontuação
mm
Pontas dos dedos
Pontuação
Sensação Tátil e Estereognosia
0: Ausente
1: Alterado
2: Normal
4 a 9: Não testável
Propriocepção
0: Ausente
1: Execução do movimento (direção errada)
2: Direção do movimento (>10°)
3: Normal ou posição articular <10°
Discriminação entre 2 pontos
0: Ausente
1: >3mm dedos e >8 mm mão
2: <3mm dedos e <8 mm mão
Comentários: (por exemplo: edema ou palidez presente, meias de compressão, presença de reflexos).
174
Pontuação
ISSN 1413-3555
ARTIGO ORIGINAL
©
Concordância e confiabilidade de dois métodos
não-invasivos para a avaliação da amplitude de
movimento cervical em adultos jovens
Agreement and reliability of two non-invasive methods for assessing cervical
range of motion among young adults
Lidiane L. Florêncio, Patrícia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Kátia S. Pegoretti, Maria C. Gonçalves, Débora Bevilaqua-Grossi
Resumo
Contextualização: A amplitude de movimento (ADM) cervical é fundamental na avaliação funcional e na intervenção fisioterapêutica. O
Cervical Range of Motion (CROM) destaca-se por ser um método confiável, não invasivo e de fácil manuseio, porém de alto custo. Na
prática clínica, opta-se por aparelhos mais acessíveis, como o Flexímetro, cuja confiabilidade ainda não foi adequadamente testada
para o segmento cervical. Objetivos: Comparar o Flexímetro com o CROM na análise da ADM cervical e verificar a confiabilidade intra
e interexaminadores de ambas as ferramentas. Métodos: Os movimentos cervicais de flexão, extensão, inclinação lateral e rotação
foram mensurados, com ambas as ferramentas, por três examinadores em 20 indivíduos jovens, do sexo feminino, assintomáticos. A
análise estatística foi realizada pelo Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC). Resultados: A concordância entre as ferramentas foi
considerada moderada nos movimentos de flexão e rotação esquerda (0,71;0,58) e excelente nos demais movimentos (0,76-0,87). A
confiabilidade intraexaminadores com o CROM foi moderada para os movimentos de flexão e rotação direita (0,70; 0,69) e excelente
para os demais movimentos (0,79-0,88); com o Flexímetro, foi excelente para inclinação e rotação direita (0,80; 0,77) e moderada para
os demais movimentos (0,69-0,75). A confiabilidade interexaminadores com o CROM foi excelente em todos os movimentos (0,760,93) e, com o Flexímetro, foi moderada para os movimentos de rotação direita e esquerda (0,66; 0,75) e excelente para os demais
movimentos (0,81-0,88). Conclusões: Os valores obtidos na avaliação da ADM cervical feita pelo Flexímetro concordam com aqueles
mensurados pelo CROM. Além disso, ambas as ferramentas apresentam confiabilidades aceitáveis para a prática clínica.
Palavras-chave: ADM cervical; avaliação; confiabilidade; CROM; flexímetro.
Abstract
Background: Cervical range of motion (CROM) is a fundamental component of the functional evaluation in physical therapy interventions.
The CROM device stands out as a reliable, non-invasive and easy-to-use method, but it is a very expensive tool. In clinical practice, more
affordable tools such as Fleximeters are preferred. However, the reliability of Fleximeters for the cervical spine has not been adequately
tested. Objectives: To compare the Fleximeters and the CROM device for the analysis of CROM, and to investigate the intra- and
inter-examiner reliability of both tools. Methods: Cervical movements (flexion, extension, lateral flexion and rotation) were assessed
in 20 asymptomatic young women by three examiners using both tools. The statistical analyses were performed using the intra-class
correlation coefficient (ICC). Results: The agreement between the tools was considered moderate for flexion and left rotation (0.71; 0.58)
and excellent for all of the other movements (0.76-0.87). The intra-examiner reliability for the CROM device was moderate for flexion and
right rotation (0.70; 0.69) and excellent for all of the other movements (0.79-0.88). For the Fleximeter, the agreement was excellent for
inclination and right rotation (0.80; 0.77) and moderate for all of the other movements (0.69-0.75). The inter-examiner reliability for the
CROM device was excellent for all movements (0.76-0.93) and for the Fleximeter, it was moderate for right and left rotation (0.66; 0.75)
and excellent for all of the other movements (0.81-0.88). Conclusions: There was agreement between the CROM assessments using the
Fleximeter and the CROM device. Furthermore, both devices showed acceptable reliability for clinical practice.
Key words: cervical range of motion; assessment; reliability; CROM; Fleximeter.
Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil
Correspondência para: Débora Bevilaqua Grossi, Av. Bandeirantes, 3.900, CEP 14049-900, Ribeirão Preto (SP), Brasil, e-mail: [email protected]
Parte do material foi apresentado em forma de pôster no 16º SIICUSP.
175
Introdução
A avaliação da amplitude de movimento (ADM) da coluna
cervical, bastante utilizada na prática fisioterapêutica1, é
um importante instrumento para diagnosticar disfunções
musculoesqueléticas2, analisar a progressão das doenças3, avaliar
o efeito de diferentes tratamentos4 e acompanhar a evolução
do paciente durante a reabilitação1,5-7. A limitação da ADM
cervical pode indicar disfunções osteomioarticulares, dores
no pescoço de origem traumática ou idiopática8,9, cefaleia8,10-12
ou alguma disfunção na articulação temporomandibular e na
musculatura mastigatória12-14.
Durante a análise da ADM cervical, deve-se considerar a
existência da variabilidade natural entre os indivíduos, assim
como os fatores que influenciam essa variabilidade, como gênero, idade e a natureza do movimento, passivo ou ativo1 . Por
exemplo, as mulheres apresentam maior amplitude em relação
aos homens12,15-19, e o envelhecimento provoca diminuição da
ADM13,19-21 em aproximadamente 5° por década22.
Há uma necessidade de se obterem medidas quantitativas, objetivas e confiáveis para a avaliação fisioterapêutica. No entanto, a
coluna cervical apresenta uma maior complexidade devido aos
movimentos associados da coluna torácica alta e do ombro12,13 e à
ausência de marcações anatômicas precisas nessa região18,23.
Para que a ADM possa ser medida com precisão, é imprescindível que ela seja avaliada por métodos e ferramentas confiáveis, não-invasivos e que possam ser reproduzidas por diferentes
avaliadores2,24; além disso, é desejável que seja de fácil aplicação e
que proporcione dados clinicamente precisos e significantes1,25.
Apesar da diversidade de instrumentos citados na literatura
para a avaliação da ADM, não existe consenso entre os profissionais em relação a qual método seria o mais indicado8,11,26 e
qual o protocolo a ser seguido8. O método considerado “padrão
ouro” na literatura é a radiografia; no entanto, trata-se de um
instrumento pouco prático para a clínica; pois, considerando a
necessidade das reavaliações, implicará na exposição excessiva
dos pacientes à radiação e no custo constante para pacientes e
serviços de saúde15,25,27,28.
Há uma grande variedade de métodos não-invasivos disponíveis, como a estimativa visual, o goniômetro, o inclinômetro,
o potenciômetro, tecnologias de bússolas, de vídeo e eletromagnéticas. Porém, para a maioria deles, a reprodutibilidade
intra e interexaminadores não foi adequadamente testada29.
O aparelho Cervical Range of Motion (CROM) é um goniômetro capaz de mensurar a ADM de flexão, extensão, inclinação
e rotação da coluna cervical por meio de três inclinômetros30.
Tem a vantagem de registrá-la em todos os planos sem a necessidade de marcações anatômicas e do reposicionamento do
aparelho durante toda a avaliação31. Tousignant et al.7,18,31 realizaram a validação dessa ferramenta em pacientes sintomáticos e
176
assintomáticos, comparando-a com a técnica radiográfica7,18 nos
movimentos de flexoextensão e inclinação e com o OPTOTRAK31
(sistema não-invasivo de mensuração por meio da incidência de
luz infravermelha) no movimento de rotação, e foram encontrados índices de confiabilidade excelentes (0,82-0,98).
Youdas, Carey e Garret32 demonstraram os índices de Coeficientes de Correlação Intraclasse (ICC) variando entre 0,73
e 0,95 em grupos sintomáticos; dados similares foram encontrados por Capuano-Pucci et al.33 em grupos assintomáticos.
Bevilaqua-Grossi et al.10 avaliaram uma população feminina
com migrânea e relataram uma confiabilidade intraexaminadores que variou entre 0.79 e 0.99 e uma confiabilidade interexaminadores que variou entre 0.68 e 0.95.
Diferentemente dos outros instrumentos, trata-se de um
método cuja confiabilidade está bem estabelecida na literatura,
já que diversos estudos demonstraram ICC variando entre bom
e excelente7,10,18,29-33. No entanto, o CROM é pouco utilizado, pois
é um equipamento importado com custo elevado.
O aparelho mais comumente utilizado na prática fisioterapêutica é o Flexímetro, um goniômetro gravidade-dependente
de baixo custo e de fácil manuseio que avalia a ADM de diversas articulações. Sua confiabilidade para a avaliação da ADM
cervical ainda não foi perfeitamente estabelecida. Lima et al.34
avaliaram apenas dois movimentos da coluna cervical e demonstraram valores de ICC excelente (0,79) e moderado (0,55)
para rotação e inclinação, respectivamente. Não foram encontrados, na literatura, estudos que comparam esse instrumento
a outra técnica de avaliação da ADM cervical.
A hipótese deste estudo é que o Flexímetro seria capaz
de reproduzir os valores obtidos pelo CROM, o que indicaria
que tal ferramenta é fidedigna para a prática clínica. Portanto,
os objetivos foram verificar a concordância entre as medidas
de ADM cervical obtidas com o CROM e com o Flexímetro e,
adicionalmente, verificar a confiabilidade intra e interexaminadores de ambas as ferramentas.
Foram avaliados, aleatoriamente, 20 voluntários do sexo
feminino, com média de idade 22 anos (2), assintomáticos.
Os três avaliadores participantes do estudo foram treinados
previamente em cada técnica por um período de seis horas
semanais por duas semanas.
Os critérios de exclusão foram ter idade menor que 18 anos
e apresentar história de trauma, cirurgia ou qualquer outra
disfunção da região cervical.
As voluntárias foram orientadas a sentar com os pés apoiados
no chão, joelho e tornozelo a 90o de flexão, apoiar as mãos sobre
as coxas e manter-se em posição relaxada, sendo esta considerada
Concordância e confiabilidade de dois métodos não-invasivos para a avaliação da amplitude de movimento cervical
a posição inicial do indivíduo. Em seguida, um treino de familiarização foi realizado a fim de apresentar os aparelhos e orientar
a voluntária quanto aos movimentos compensatórios, sendo eles
corrigidos durante a realização ativa dos seis movimentos avaliados ( flexão, extensão, inclinação lateral direita, inclinação lateral
esquerda, rotação direita e rotação esquerda).
Os aparelhos utilizados foram o CROM (Figura 1) e o Flexímetro (Figura 2). O primeiro, desenvolvido pela Performance
Attainement Associates (Roseville, MN), mede a ADM de flexão,
extensão, inclinação lateral e rotação da coluna cervical por
meio de três inclinômetros, cujas escalas variam de dois em
dois graus. Esses inclinômetros estão fixados em uma armação
semelhante a um óculos: um, no plano frontal, para inclinação
lateral; outro, no plano sagital, para flexoextensão e o terceiro,
no plano transverso, para rotação. Dois deles são gravidadedependentes (o frontal e o sagital) e o transverso é magnéticodependente. Um colar magnético é colocado no voluntário
para se que possa medir a rotação20.
O Flexímetro, desenvolvido e fabricado no Brasil, sob patente
do Instituto Code de Pesquisa34, consiste em um inclinômetro
gravidade-dependente, cuja escala é de um grau, preso a uma
fita de velcro. Ao final de cada movimento, o aparelho deve ser
reposicionado. Todos os movimentos são medidos com o voluntário sentado, exceto os movimentos de rotação, nos quais ele
deve ficar em decúbito dorsal, com os ombros alinhados com a
extremidade da maca. Para que o indivíduo não fique inseguro,
o examinador deve apoiar uma das mãos na região occipital, porém não deve interferir no movimento ativo do voluntário34. Tal
exceção deve-se à necessidade de posicionar o aparelho em uma
posição favorável à atuação da força da gravidade.
Os movimentos de flexão, extensão, inclinação lateral e rotação foram avaliados por três diferentes examinadores com o
CROM e o Flexímetro, aleatorizados por uma sequência numérica escolhida pelo próprio voluntário. Para cada movimento,
foram feitas três repetições, das quais obteve-se a média. Não
houve intervalo entre as avaliações. Todo o procedimento anteriormente descrito foi repetido no intervalo de uma semana
para testar a confiabilidade intraexaminador.
Todos os procedimentos realizados no presente estudo foram
aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto - SP e da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, conforme parecer número 5230/2008 e todos os voluntários
assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
A comparação dos dois métodos foi feita pelo ICC, que verifica o grau de correlação entre as medidas de cada classe35.
Quanto mais próximo o coeficiente estiver de 1, maior a correlação. A concordância entre as ferramentas foi classificada, de
Figura 1. Cervical Range of Motion (CROM, Performance Attainment
Associates, T Paul, MN USA) no plano frontal (A) e no plano sagital (B).
Figura 2. Flexímetro (ICP) no plano frontal (A) e no plano sagital (B).
acordo com os valores de ICC, como sendo pobre (<0,4), moderada (0,4-0,75) ou excelente (>0.75)36. O intervalo de confiança
utilizado foi de 95% .
Para cada ferramenta, obteve-se ainda a confiabilidade intra- e
interexaminadores pelo ICC com o programa SPSS 10.0 para Windows. Para o cálculo das confiabilidades, foi utilizada a média das
três medidas obtidas para cada movimento durante a avaliação.
A confiabilidade intraexaminador mede a precisão de um aparelho quando utilizado mais de uma vez pelo mesmo examinador,
já que a ferramenta ideal não deve dar resultados diferentes se a
ADM de fato não sofreu mudanças37. A confiabilidade interexaminadores mede a precisão do método quando ele é utilizado em
uma mesma situação por diferentes examinadores, já que a leitura
de uma ferramenta não deve variar de observador para observador37. A classificação das confiabilidades será a mesma utilizada
na comparação das ferramentas descritas anteriormente.
Resultados
Concordância entre as medidas obtidas com o
CROM e com o Flexímetro
Os valores do ICC foram 0,82; 0,71; 0,87; 0,83; 0,76; e 0,58 para
os movimentos de extensão, flexão, inclinação lateral direita,
inclinação lateral esquerda, rotação direita e rotação esquerda,
177
respectivamente (Tabela 1). Tais valores indicam uma concordância excelente para a maioria dos movimentos, exceto para flexão e
rotação esquerda, os quais apresentam concordância moderada.
Confiabilidade intra e interexaminadores
A confiabilidade intraexaminadores dos valores obtidos
com o CROM foi considerada excelente para os movimentos de
Tabela 1. Concordância entre o Cervical Range of Motion e o Flexímetro
obtida por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC).
Movimento
Extensão
Flexão
Inclinação direita
Inclinação esquerda
Rotação direita
Rotação esquerda
ICC
n=20
0,82
0,71
0,87
0,83
0,76
0,58
Erropadrão
0,06
0,08
0,04
0,05
0,07
0,10
Intervalo de confiança 95%
Inferior
Superior
0,71
0,92
0,56
0,86
0,79
0,95
0,73
0,93
0,62
0,89
0,39
0,77
ICC=Coeficiente de correlação intraclasse; CROM=Cervical Range of Motion.
extensão, inclinação lateral direita, inclinação lateral esquerda e
rotação esquerda e moderada para os movimentos de flexão e rotação direita (Tabela 2). Para os valores obtidos com o Flexímetro,
a confiabilidade intraexaminadores foi considerada excelente para
os movimentos de inclinação lateral direita e rotação direita e moderada para os demais movimentos cervicais avaliados (Tabela 2).
Na confiabilidade interexaminadores dos valores obtidos com
o CROM, observaram-se valores excelentes para todos os movimentos cervicais avaliados (Tabela 3). Já para os valores obtidos
com o Flexímetro, a confiabilidade interexaminadores foi considerada excelente para os movimentos de extensão, flexão, inclinação lateral direita e inclinação lateral esquerda e moderada para
os movimentos de rotação direita e rotação esquerda (Tabela 3).
Discussão
O CROM é uma ferramenta validada, precisa e de fácil aplicação; no entanto, tem a desvantagem de ter um custo elevado
Tabela 2. Confiabilidade intraexaminador obtida por meio do ICC.
Ferramenta
CROM
Flexímetro
Movimento
Extensão
Flexão
Rotação direita
Rotação esquerda
Extensão
Flexão
Rotação direita
Rotação esquerda
ICC/intra
n=20
0,81
0,70
0,88
0,81
0,69
0,79
0,75
0,69
0,80
0,72
0,77
0,69
Erro-padrão
0,06
0,08
0,04
0,06
0,08
0,06
0,07
0,08
0,06
0,08
0,07
0,08
Intervalo de confiança 95%
Inferior
Superior
0,69
0,92
0,55
0,86
0,80
0,95
0,69
0,92
0,53
0,85
0,67
0,91
0,61
0,89
0,54
0,85
0,69
0,92
0,57
0,87
0,64
0,90
0,53
0,85
CROM=Cervical Range of Motion; ICC=Coeficiente de Correlação Interclasse.
Tabela 3. Confiabilidade interexaminadores obtida por meio do ICC.
Ferramenta
CROM
Flexímetro
Movimento
Extensão
Flexão
Rotação direita
Rotação esquerda
Extensão
Flexão
Rotação direita
Rotação esquerda
CROM=Cervical Range of Motion; ICC=Coeficiente de Correlação Interclasse.
178
ICC/ inter
n=20
0,91
0,85
0,93
0,89
0,76
0,81
0,88
0,84
0,85
0,81
0,66
0,75
Erro-padrão
0,03
0,08
0,03
0,04
0,07
0,05
0,05
0,06
0,06
0,07
0,09
0,08
Intervalo de Confiança 95%
Inferior
Superior
0,86
0,97
0,76
0,94
0,89
0,98
0,81
0,96
0,63
0,90
0,70
0,92
0,80
0,95
0,74
0,93
0,75
0,94
0,70
0,92
0,49
0,83
0,61
0,89
e ser utilizado exclusivamente na mensuração da ADM cervical. Já o Flexímetro, com valor mais acessível, é capaz de mensurar a ADM de diversas articulações; porém, há a necessidade
de ser reposicionado a cada mensuração, o que pode se tornar
um fator de alteração da medida.
Na comparação entre as duas ferramentas, observou-se
que há uma concordância excelente para a maioria dos movimentos cervicais. Tais resultados indicam que as medidas
obtidas na avaliação cervical com o CROM são equivalentes
àquelas obtidas com o Flexímetro, confirmando a possibilidade de utilização do Flexímetro como substituto do CROM
na prática clínica.
Os resultados do presente estudo demonstraram que
a mensuração realizada pelo CROM apresenta uma confiabilidade intraexaminador excelente para a maioria dos
movimentos cervicais, sendo moderada apenas para os movimentos de flexão e rotação direita. Já na confiabilidade interexaminadores para essa mesma ferramenta, verificaram-se
valores excelentes para todos os movimentos cervicais avaliados. Tais resultados concordam com os dados descritos por
Cappuano-Pucci et al.33, que verificaram uma confiabilidade
intraexaminador que variou entre 0.63-0.90, classificada entre
moderada e excelente, e uma confiabilidade interexaminadores que variou entre 0.80-0.87, classificada como excelente.
O CROM é, portanto, um instrumento de medida da ADM
cervical confiável.
Na avaliação realizada com o Flexímetro, a confiabilidade
intraexaminador foi considerada moderada para a maioria
dos movimentos cervicais, exceto para os valores de inclinação lateral direita e rotação direita, considerados excelentes. A confiabilidade interexaminadores foi considerada
moderada apenas para os movimentos de rotação direita e
esquerda, para os demais movimentos foi classificada como
excelente. Tais resultados não concordam com os valores encontrados por Lima et al.34, que relataram uma confiabilidade
excelente para a rotação e moderada para a inclinação. Uma
probabilidade para o conflito dos resultados pode ser o tipo
da amostra, pois, embora ambas as populações estudadas
tenham sido assintomáticas, no estudo de Lima et al.34, foram avaliadas diferentes faixas etárias dentro de um mesmo
grupo, variável essa que pode influenciar a ADM. Portanto,
considerando os valores de ICC para confiabilidade intra e
interexaminadores, o Flexímetro é um instrumento cuja utilização pode ser também recomendada para a avaliação da
amplitude cervical.
Por fim, pode-se afirmar que, já que a confiabilidade
encontrada para ambas as ferramentas utilizadas foi classificada entre moderada e excelente (0,66-0,88), seu uso é
recomendado para a análise de ADM cervical. O estudo da
confiabilidade de instrumentos como esses é útil não apenas
para a melhor padronização nas pesquisas, mas para orientar
os fisioterapeutas quanto à validade da utilização desses instrumentos na sua prática clínica. O Flexímetro, além de mais
barato e acessível, ainda pode ser utilizado para a avaliação
de outros segmentos corporais, diferente do CROM, que possui uma excelente confiabilidade, mas não pode ser utilizado
para outros fins.
Uma limitação deste estudo é que avaliar indivíduos
assintomáticos não garante que a confiabilidade das ferramentas obtida seja reproduzida ao se avaliarem indivíduos
com alguma disfunção no segmento cervical. Portanto, são
necessários mais estudos sobre a confiabilidade do Flexímetro,
uma vez que há pouca informação disponível na avaliação de
populações sintomáticas.
Conclusões
Os resultados deste estudo demonstraram que os valores
obtidos na avaliação da ADM cervical feita pelo Flexímetro
concordam com os valores obtidos com o CROM. Além disso,
ambas as ferramentas apresentaram confiabilidade intra e interexaminadores que variou entre moderada e excelente, o que
comprova sua indicação para o uso na prática clínica.
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Índice/Index
ISSN 1413-3555
ANATOMIA, FISIOLOGIA, CINESIOLOGIA E BIOMECÂNICA/ ANATOMY, PHYSIOLOGY, KINESIOLOGY AND BIOMECHANICS
158
Análise eletromiográfica da pré-ativação muscular induzida por exercício monoarticular
Electromyographic analyses of muscle pre-activation induced by single joint exercise
CONTROLE MOTOR, COMPORTAMENTO E MOTRICIDADE/ MOTOR CONTROL, BEHAVIOR AND MOTOR FUNCTION
141
Análise comportamental de recém-nascidos pré-termos incluídos em um programa de estimulação tátil-cinestésica
durante a internação hospitalar
Behavioral analysis of preterm neonates included in a tactile and kinesthetic stimulation program during hospitalization
FISIOTERAPIA NAS CONDIÇÕES CARDIOVASCULARES E RESPIRATÓRIAS/ PHYSICAL THERAPY FOR CARDIOVASCULAR AND RESPIRATORY CONDITIONS
106
Controle autonômico da frequência cardíaca de pacientes com doenças cardiorrespiratórias crônicas e indivíduos
saudáveis em repouso e durante a manobra de acentuação da arritmia sinusal respiratória
Autonomic control of heart rate in patients with chronic cardiorespiratory disease and in healthy participants at rest and during a
respiratory sinus arrhythmia maneuver
99
Correlação entre classificação clínica CEAP e qualidade de vida na doença venosa crônica
Relationship between quality of life and the CEAP clinical classification in chronic venous disease
91
Efeitos negativos da insuficiência renal crônica sobre a função pulmonar e a capacidade funcional
Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos
127
Effect of continuous positive airway pressure on fluid absorption among patients with pleural effusion due to tuberculosis
Efeito da pressão positiva nas vias aéreas sobre a absorção do derrame pleural em pacientes devido à tuberculose
FISIOTERAPIA NAS CONDIÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS/ PHYSICAL THERAPY FOR MUSCULOSKELETAL CONDITIONS
133
Análise quantitativa do tratamento da escoliose idiopática com o método Klapp por meio da biofotogrametria
computadorizada
Quantitative photogrammetric analysis of the Klapp method for treating idiopathic scoliosis
149
Fatores associados ao retorno ao trabalho após um trauma de mão: uma abordagem qualiquantitativa
Factors associated with return to work following a hand injury: a qualitative/quantitative approach
121
Validade concorrente da versão brasileira do SRS-22r com o Br-SF-36
Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho, Anamaria S. Oliveira.
FISIOTERAPIA NAS CONDIÇÕES NEUROLÓGICAS/ PHYSICAL THERAPY FOR NEUROLOGICAL CONDITIONS
166
Versão brasileira da Avaliação Sensorial de Nottingham: validade, concordância e confiabilidade
Brazilian version of the Nottingham Sensory Assessment: validity, agreement and reliability
RECURSOS TERAPÊUTICOS FÍSICOS E NATURAIS/ PHYSICAL AND NATURAL THERAPEUTIC RESOURCES
114
Análise histológica em tecido epitelial sadio de ratos Wistar (in vivo) irradiados com diferentes intensidades do
ultrassom
Histological analysis of healthy epithelium of Wistar rats in vivo irradiated with different intensities of therapeutic ultrasound
REGISTRO/ANÁLISE DO MOVIMENTO/ RECORDING/ANALYSIS OF MOVEMENTS
175
Concordância e confiabilidade de dois métodos não-invasivos para a avaliação da amplitude de movimento cervical em
adultos jovens
Agreement and reliability of two non-invasive methods for assessing cervical range of motion among young adults
INSTRUÇÕES GERAIS AOS AUTORES
ABRIL 2009
Para submissão de manuscrito (preferencialmente em inglês)
consulte NORMAS EDITORIAIS no website: <http://www.scielo.br/
revistas/rbfis/pinstruc.htm>.
Informações gerais
A submissão dos manuscritos deverá ser efetuada por via eletrônica, no site <http://www.scielo.br/rbfis> e implica que o trabalho não
tenha sido publicado e não esteja sob consideração para publicação em
outro periódico. Quando parte do material já tiver sido apresentada em
uma comunicação preliminar, em Simpósio, Congresso, etc., deve ser
citada como nota de rodapé na página de título, e uma cópia do texto da
apresentação deve acompanhar a submissão do manuscrito.
Os artigos submetidos e aceitos em português serão traduzidos para
o inglês por tradutores da Revista Brasileira de Fisioterapia/Brazilian
Journal of Physical Therapy (RBF/BJPT). Os artigos submetidos e aceitos
em inglês também serão encaminhados aos revisores de inglês da RBF/
BJPT para revisão final. Por decisão do Conselho Editorial, os autores
serão responsáveis pelo pagamento dos custos de tradução ou de revisão
do inglês dos manuscritos aceitos. No sentido de reduzir os custos para
os autores, a RBF/BJPT poderá subsidiar, de acordo com sua disponibilidade orçamentária, até 50% dos custos de tradução ou revisão.
Forma e preparação dos manuscritos
A RBF/BJPT aceita, no máximo, 6 (seis) autores em um manuscrito. O manuscrito deve ser escrito preferencialmente em inglês e
pode conter até 3.500 palavras (excluindo Resumo/Abstract, Referências, Figuras, Tabelas e Anexos). Estudos de Caso não devem ultrapassar 1.600 palavras, excluindo Resumo/Abstract, Referências, Figuras,
Tabelas e Anexos.
Ao submeter um manuscrito para publicação, os autores devem
enviar, por via eletrônica, como documento(s) suplementar(es):
1) Carta de encaminhamento do material, contendo as seguintes
informações:
a) Nomes completos dos autores;
b) Tipo e área principal do artigo (ver OBJETIVOS, ESCOPO E
POLÍTICA);
c) Número e nome da Instituição que emitiu o parecer do Comitê
de Ética para pesquisas em seres humanos e para os experimentos em animais. Para as pesquisas em seres humanos,
incluir também uma declaração de que foi obtido o Termo de
Consentimento dos participantes do estudo;
d) Conforme descritos em OBJETIVOS, ESCOPO E POLÍTICA, os
manuscritos com resultados relativos aos ensaios clínicos deverão apresentar número de identificação, que deverá ser registrado
no final do Resumo/Abstract. (Sugestão de site para registro:
<http://www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx>);
2) Declaração de responsabilidade de conflitos de interesse. Os autores devem declarar a existência ou não de eventuais conflitos de
interesse (profissionais, financeiros e benefícios diretos e indiretos) que possam influenciar os resultados da pesquisa;
3) Declaração assinada por todos os autores, com o número de CPF,
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identificar a origem ou autoria do artigo.
Formato do manuscrito
O manuscrito deve ser elaborado com todas as páginas numeradas consecutivamente na margem superior direita, com início na página de título. Os Artigos Originais devem ser estruturados conforme
sequência abaixo:
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A página de identificação deve conter os seguintes dados:
a) Título do manuscrito em letras maiúsculas;
b) Autor: nome e sobrenome de cada autor em letras maiúsculas,
sem titulação, seguidos por número sobrescrito (expoente), identificando a afiliação institucional/vínculo (Unidade/ Instituição/
Cidade/ Estado/ País); para mais de um autor, separar por vírgula;
c) Nome e endereço completo. É de responsabilidade do autor correspondente manter atualizado o endereço e e-mail para contatos;
d) Título para as páginas do artigo: indicar um título curto, em Português e em Inglês, para ser usado no cabeçalho das páginas do
artigo, não excedendo 60 caracteres;
e) Palavras-chave: termos de indexação ou palavras-chave (máximo
seis), em Português e em Inglês. A RBF/BJPT recomenda o uso do
DeCS – Descritores em Ciências da Saúde para consulta aos termos de indexação (palavras-chave) a serem utilizados no artigo
<http://decs.bvs.br/>.
Resumo/Abstract
Uma exposição concisa, que não exceda 250 palavras em um
único parágrafo, em português (Resumo) e em Inglês (Abstract) deve
ser escrita e colocada logo após a página de título. Notas de rodapé e
abreviações não definidas não devem ser usadas. Se for preciso citar
uma referência, a citação completa deve ser feita dentro do resumo.
O Resumo e o Abstract devem ser apresentados em formato estruturado, incluindo os seguintes itens separadamente: Contextualização
(Background), Objetivos (Objectives), Métodos (Methods), Resultados
(Results) e Conclusões (Conclusions).
Corpo do texto: Introdução, Materiais e Métodos, Resultados e Discussão
Incluir, em itens destacados:
Introdução: deve informar sobre o objeto investigado e conter
os objetivos da investigação, suas relações com outros trabalhos
da área e os motivos que levaram o(s) autor(es) a empreender a
pesquisa.
Materiais e Métodos: descrever de modo a permitir que o trabalho possa ser inteiramente repetido por outros pesquisadores.
Incluir todas as informações necessárias – ou fazer referências a
artigos publicados em outras revistas científicas – para permitir
a replicabilidade dos dados coletados. Recomenda-se fortemente
que estudos de intervenção apresentem grupo controle e, quando
possível, aleatorização da amostra.
Resultados: devem ser apresentados de forma breve e concisa.
Tabelas, Figuras e Anexos podem ser incluídos quando necessários para garantir melhor e mais efetiva compreensão dos dados.
Discussão: o objetivo da discussão é interpretar os resultados e
relacioná-los aos conhecimentos já existentes e disponíveis, principalmente àqueles que foram indicados na Introdução do trabalho. As informações dadas anteriormente no texto podem ser
citadas, mas não devem ser repetidas em detalhes na discussão.
Os artigos de Revisão Sistemática e Metanálises devem incluir uma
seção que descreva os métodos empregados para localizar, selecionar,
obter, classificar e sintetizar as informações.
Agradecimentos
Quando apropriados, os agradecimentos poderão ser incluídos,
de forma concisa, no final do texto, antes das Referências Bibliográficas, especificando: assistências técnicas, subvenções para a pesquisa
e bolsa de estudo e colaboração de pessoas que merecem reconhecimento (aconselhamento e assistência). Os autores são responsáveis
pela obtenção da permissão documentada das pessoas cujos nomes
constam dos Agradecimentos.
Referências Bibliográficas
O número recomendado é de, no mínimo, 50 (cinquenta) referências bibliográficas para Artigo de Revisão; 30 (trinta) referências
bibliográficas para Artigo Original, Metanálise, Revisão Sistemática e
Metodológico. Para Estudos de Caso recomenda-se, no máximo, 10
(dez) referências bibliográficas.
As referências bibliográficas devem ser organizadas em sequência numérica, de acordo com a ordem em que forem mencionadas
pela primeira vez no texto, seguindo os Requisitos Uniformizados
para Manuscritos Submetidos a Jornais Biomédicos, elaborados
pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas – ICMJE
<http://www.icmje.org/index.html>.
Os títulos de periódicos devem ser referidos de forma abreviada,
de acordo com a List of Journals do Index Medicus <http://www.
index-medicus.com>. As revistas não indexadas não deverão ter seus
nomes abreviados.
As citações das referências bibliográficas devem ser mencionadas
no texto em números sobrescritos (expoente), sem datas. A exatidão
das referências bibliográficas constantes no manuscrito e a correta citação no texto são de responsabilidade do(s) autor(es) do manuscrito.
(Ver exemplos no site: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html>).
Tabelas, Figuras e Anexos
As Tabelas, Figuras e Anexos são limitados a 5 (cinco) no total.
Tabelas: devem incluir apenas os dados imprescindíveis, evitando-se tabelas muito longas, e devem ser numeradas, consecutivamente, com algarismos arábicos e inseridas no final do texto.
Título descritivo e legendas devem torná-las compreensíveis,
sem necessidade de consulta ao texto do artigo. Não devem ser
formatadas com marcadores horizontais nem verticais, apenas
necessitam de linhas horizontais para a separação de suas seções
principais. Devem ser usados parágrafos ou recuos e espaços verticais e horizontais para agrupar os dados.
Figuras: as Figuras não devem repetir os dados já descritos nas
Tabelas. Todas devem ser citadas e devem ser numeradas, consecutivamente, em arábico, na ordem em que aparecem no texto.
Não é recomendado o uso de cores. As legendas devem torná-las
compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto. Digitar
todas as legendas em espaço duplo e explicar todos os símbolos
e abreviações. Usar letras em caixa-alta (A, B, C, etc.) para identificar as partes individuais de figuras múltiplas. Se possível, todos
os símbolos devem aparecer nas legendas; entretanto, símbolos
para identificação de curvas em um gráfico podem ser incluídos
no corpo de uma figura, desde que isso não dificulte a análise
dos dados.
Em relação à arte final, todas as Figuras devem estar no formato
.tiff. Figuras de baixa qualidade podem resultar em atrasos na aceitação e publicação do artigo.
As Tabelas, Figuras e Anexos publicados em outras revistas ou
livros devem conter as respectivas referências e o consentimento, por
escrito, do autor ou editores.
Para artigos submetidos em língua portuguesa, um conjunto
adicional em inglês das Tabelas, Figuras, Anexos e suas respectivas
legendas deve ser anexado como documento suplementar.
Notas de Rodapé
As notas de rodapé do texto, se imprescindíveis, devem ser numeradas consecutivamente em sobrescrito no manuscrito e escritas em
folha separada, colocada no final do texto.
GENERAL INSTRUCTIONS TO AUTHORS
APRIL 2009
For manuscript submission (preferably in English), please see
EDITORIAL RULES <http://www.scielo.br/revistas/rbfis/iinstruc.htm>.
General information
The submission of manuscripts must be made through the website http://www.scielo.br/rbfis and implies that the work has neither
been published nor is under consideration for publication in another
journal. If part of the material has already been presented in a preliminary communication, in a Symposium or Congress, etc., this should be
cited as a footnote on the title page and a copy of this communication
must accompany the submission of the manuscript.
Articles submitted and accepted in Portuguese should be translated into English by Revista Brasileira de Fisioterapia/Brazilian Journal
of Physical Therapy (RBF/BJPT) translators. Articles submitted and accepted in English must also be forwarded to RBF/BJPT English reviewers for final revision. As determined by the Editorial Board, the authors
are responsible for the costs of English translation and revision of the
accepted manuscripts. The RBF/BJPT may subsidize the cost of this
process by up to 50%, according to the availability of funds.
Form and preparation of manuscripts
The RBF/BJPT accepts up to 6 (six) authors in one manuscript.
Manuscripts must be submitted preferably in English and must contain up to 3500 words (excluding Abstract, References, Figures, Tables
and Appendices). Case Studies must not exceed 1600 words, excluding Abstract, References, Figures, Tables and Appendices.
When submitting manuscripts for publication, the authors must
forward the following supplementary documents by post or online:
1) Cover letter containing the following information:
a) Full name of each of the authors;
b) Article type and the main field (see OBJECTIVES, SCOPE AND
POLICY);
c) Approval number and name of the Institution that gave the
Ethics Committee approval for research on humans and experiments on animals. For research on humans, also include
a declaration that written consent was obtained from the
individuals who participated in the study;
d) As described in the OBJECTIVES, SCOPE AND POLICY, manuscripts with results related to clinical trials must include the
identification number at the end of the Abstract (Suggested registration website: www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx);
2) Conflict of interest statement. The authors must disclose any possible conflicts of interest (professional, financial and direct and
indirect benefits) that might have influenced research results;
3) A declaration signed by all of the authors stating that they are
responsible for the content of the manuscript and that they will
transfer copyrights to the RBF/BJPT, should the article be accepted by the Editors.
Cover letter and declaration templates are available online at
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Authors must remove all information (except in the title and identification page) that may identify the source or authorship of the article.
Manuscript formatting
The manuscript must be prepared with all the pages numbered
consecutively on the right-hand side of the top margin, starting with
the title page. The original articles must be structured in the following
order:
Title page and Identification (1st page)
The identification page must contain the following data:
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more than one author, separate using commas;
c) Full name and address. It is the corresponding author’s responsibility to keep the contact address and e-mail up to date for
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d) Running head for the pages of the article: indicate a short title in
Portuguese and in English to be used in the header on each page
of the article, not exceeding 60 characters in length;
e) Key words: a list of indexing terms or key words (no more than
six) in Portuguese and English. The RBF/BJPT recommends the
use of HSDe – Health Sciences Descriptors to consult the indexing
terms or key words to be used in the article (http://decs.bvs.br/).
Abstract
A concise presentation not exceeding 250 words in a single
paragraph, in Portuguese (Resumo) and English (Abstract) must
be inserted immediately after the title page. Footnotes and undefined abbreviations must not be included. If a reference must
be cited, the full citation must be included in the abstract. The
abstract must be written in structured format, including the following items separately: Background, Objectives, Methods, Results
and Conclusions.
Body of the text: Introduction, Methods, Results and Discussion
Include the following as highlighted item:
Introduction: This should give information on the subject of investigation and contain the objectives of the investigation, how it
relates to other studies in the same field and the reasons that led
the author(s) to follow this line of research;
Methods: These should be described in detail so that other researchers can repeat the entire study. All the necessary information should be included (or reference should be made to articles
already published in other scientific journals) to allow the replication of the collected data. It is strongly recommended that
intervention studies present control groups and, when possible,
randomization of the sample.
Results: These should be presented briefly and concisely. Tables,
Figures and Appendices can be included when necessary to ensure better and more effective comprehension of the data.
Discussion: The purpose of the discussion is to interpret the
results and relate them to existing and available knowledge, especially the knowledge already indicated in the Introduction of
the study. Information given earlier in the text may be cited, but
should not be repeated in detail in the Discussion.
Systematic Review and Meta-analysis articles must include a
section that describes the methods employed for locating, selecting,
obtaining, classifying and synthesizing information.
Acknowledgements
When appropriate, brief acknowledgements can be included
at the end of the text and before the References, specifying technical assistance, financial support for the research, study grants, and
collaboration from individuals who deserve recognition (counseling
and assistance). The authors are responsible for obtaining permission in writing from the individuals whose names appear in the
Acknowledgements;
References
The recommended number of references is at least 50 references
for review articles; 30 references for original articles, meta-analyses,
systematic reviews and methodological articles. For case studies, no
more than 10 references are recommended.
References should be organized in numerical order of first appearance in the text, following the Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals, drawn up by the International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE - http://www.icmje.
org/index.html).
Journal titles should be referred to in abbreviated form, in accordance with the List of Journals of Index Medicus (http://www.index-
medicus.com). Non-indexed journals should not have their names
abbreviated.
Citations should be mentioned in the text as superscript numbers, without dates. The accuracy of the references appearing in the
manuscript and their correct citation in the text are the responsibility of the authors of the manuscript. (See examples in the website:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).
Tables, Figures and Appendices
The tables, figures and appendices are limited to a total of five.
Tables: must include only indispensable data and must not be
excessively long. The tables should be numbered consecutively
using Arabic numerals and should be inserted at the end of the
text. Descriptive titles and legends must make the tables intelligible without the need to refer to the text of the article. The tables
should not be formatted with horizontal or vertical markers; only
horizontal lines are needed to separate their main sections. Paragraphs or indentations and vertical and horizontal spaces should
be used to group the data.
Figures: must not repeat the data described in the Tables. All
figures must be cited and numbered consecutively using Arabic
numerals in the order in which they appear in the text. The use of
color is not recommended. The legends should make the figures
intelligible, with no need to refer to the text. They must be double
spaced and explain all symbols and abbreviations. Use uppercase
letters (A, B, C, etc.) to identify the individual parts of multiple figures. When possible, all the symbols should appear in the legends.
However, symbols identifying curves in a graph can be included in
the body of the figure, provided this does not hinder the analysis
of the data.
With regard to final artwork, all figures must be in .tiff format.
Poor-quality figures may result in delays in the acceptance and publication of the article.
Tables, figures and appendices published in other journals or
books must include the respective references and written consent
from the authors or editors.
For articles submitted in Portuguese, an additional set of tables,
figures and appendices with English legends must be included as a
supplementary document.
Footnotes
If absolutely necessary, footnotes should be consecutively numbered as superscripts in the manuscript and placed on a separate page
after the references.
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS
DA REABILITAÇÃO MESTRADO E DOUTORADO
Recomendado pela CAPES – Conceito 5
O Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação tem como base a perspectiva
apresentada no modelo proposto pela Organização Mundial de Saúde e propõe que as
dissertações e trabalhos científicos desenvolvidos estejam relacionados com o desempenho
funcional humano. Com a utilização de um modelo internacional, espera-se estimular o
desenvolvimento de pesquisas que possam contribuir para uma melhor compreensão do
processo de função e disfunção humana, contribuir para a organização da informação e estimular
a produção científica numa estrutura conceitual mundialmente reconhecida. O Programa de
Pós-graduação em Ciências da Reabilitação tem como objetivo tanto formar como aprofundar o
conhecimento profissional e acadêmico, possibilitando ao aluno desenvolver habilidades para
a condução de pesquisas na área de desempenho funcional humano.
O programa conta com parcerias nacionais e internacionais sedimentadas, e os seus laboratórios
de pesquisa contam com equipamentos de ponta para o desenvolvimento de estudos na área
de Ciências da Reabilitação.
Maiores informações
Fone/Fax: (31) 3409-4781
www.eef.ufmg.br/mreab
Universidade Federal de São Carlos
Programa de Pós Graduação em Fisioterapia - PPGFt
Coordenador: Prof. Dr. Maurício Jamami
Vice-Coordenadora: Prof.ª Dr.ª Stela M. Mattiello G. Rosa Apresentação do Programa
O Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia (PPGFt) - Nível Mestrado e
Doutorado Stricto Sensu tem como área de concentração
"Processos de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia".
O Mestrado foi criado em 18/10/1996 pela Universidade Federal de São Carlos
(São Carlos-SP) e recomendado pela CAPES em 19/12/1996. O Doutorado foi
recomendado em 14/12/2001. Ambos os cursos foram os primeiros criados na
área de Fisioterapia no país.
Este programa tem como objetivo oferecer condições acadêmicas necessárias
para que o aluno adquira um repertório teórico e metodológico, tornando-se
apto a exercer as atividades de docente de nível universitário e iniciá-lo na
carreira de pesquisador.
Linhas de Pesquisas:
Instrumentação e Análise Cinesiológica e Biomecânica do Movimento
Processos Básicos, Desenvolvimento e Recuperação Funcional do
Sistema Nervoso Central
Processos de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia Cardiovascular e
Respiratória
Processos de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia do Sistema
Músculo-Esquelético
Recomendado pela CAPES – conceito 5
Informações
Rod. Washington Luiz, Km 235. São Carlos - SP. CEP 13.565-905 - Cx Postal 676.
Fone: (16) 3351-8448
Email: [email protected]
Secretaria da Pós-Graduação: localiza-se na rua das Suindaras no prédio do CCBS,
2º andar, Área Norte.
Site: WWW.ufscar.br/~ppgft

Edição em português de março e abril de 2010

Transcrição

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