ficha de cadastro programa esporte esperança / segundo tempo

FICHA DE CADASTRO PROGRAMA ESPORTE ESPERANÇA / SEGUNDO TEMPO
01 - MODALIDADE
MODALIDADE
TURNO
02 - DADOS DO ÓRGÃO
3X4
NÚCLEO
REGIONAL
03 - DADOS DO USUÁRIO
NOME
IDADE
DATA DE NASCIMENTO
SEXO
PESO (KG)
MASCULINO
ALTURA (M)
FEMININO
É PORTADOR DE DEFICIÊNCIA?
NÃO.
ESPECIFIQUE:
SIM
AUDITIVA
APRESENTA ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE?
NÃO
SIM
QUAL:
SIM
MENTAL
FÍSICA
NÃO
FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO CONTÍNUO?
NÃO
VISUAL
POSSUI ALERGIA A ALGUM ALIMENTO?
SIM
QUAL:
POSSUI ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO?
QUAL:
NÃO
SIM
QUAL:
ENDEREÇO(RUA, AV.)
COMPLEMENTO
NÚMERO
BAIRRO
CEP
ESCOLA
TURNO ESCOLAR
MANHÃ
TELEFONE RESIDENCIAL
SÉRIE ESCOLAR
TARDE
NOITE
04 - DADOS SÓCIO - FAMILIARES
NOME DA MÃE
ESCOLARIDADE
PROFISSÃO
TELEFONE COMERCIAL
- NÚMERO DE PESSOAS QUE MORAM NA RESIDÊNCIA:
____________________________________________________________________________
- NÚMERO DE MORADORES MENORES DE 18 ANOS:
____________________________________________________________________________
- NÚMERO DE MORADORES MENORES DE 18 ANOS QUE FREQUENTAM ESCOLA: ____________________________________________________________________________
RENDA FAMILIAR (EM SALÁRIOS MÍNIMOS)
0 - 2 SALÁRIOS
3 - 4 SALÁRIOS
5 - 6 SALÁRIOS
7 - 9 SALÁRIOS
ACIMA DE 10 SALÁRIOS
O USUÁRIO CONTRIBUI PARA AUMENTAR A RENDA FAMILIAR?
NÃO
SIM
COMO?
A FAMÍLIA RECEBE ALGUM BENEFÍCIO?
NÃO
SIM
QUAL: _________________________________________________________________________________________________________
RESIDÊNCIA
ALUGADA
PRÓPRIA
CEDIDA
ENERGIA ELÉTRICA
NÃO
ALOJAMENTO
ABRIGO
REDE DE ÁGUA
SIM
IMPROVISADA
NÃO
RUA
INSTALAÇÃO SANITÁRIA
SIM
IMPROVISADA
NÃO
SIM
IMPROVISADA
CASO TENHA SIDO ENCAMINHADO
MÉDIC
NAF
SOSF
CONSELHO TUTELAR
OUTROS _______________________________________________________________________________________________________________________________________
PARTICIPA DE ALGUM OUTRO PROGRAMA SOCIAL?
SIM.QUAIS:
BOLSA ESCOLA
BOLSA FAMÍLIA
OUTROS
LIBERDAE ASSISTIDA
PSC
NÃO
05 - AUTORIZAÇÃO
EU, ___________________________________________________________________________________
( NOME DO RESPONSAVEL)
GRAUI DO PARENTESCO:
AUTORIZO A PARTICIPAÇÃO DO(A) __________________________________________________________________ NO PROGRAMA ESPORTE ESPERANÇA./ SEGUNDO TEMPO
( NOME DO ALUNO)
RL - 01702001
EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR A
DATA
ENTREVISTADOR
ASSINATURA RESPONSÁVEL LEGAL
BM - DV
03/07