Estudo das complicaчїes pulmonares e do suporte

ARTIGO ORIGINAL
Estudo das complicações pulmonares e
do suporte ventilatório não invasivo no
pós-operatório de cirurgia cardíaca
Study on the pulm onary and noninvasive ventilatory
support com plications in the cardiac post-surgery
Erikson C ustódio A lcântara1,V iviane N aves-Santos2
Introdução: a revascularização m iocárdica por interm édio da cirurgia é realizada
quando há possibilidade de sobrevida de pacientes que sofreram infarto agudo do
m iocárdio. Vários fatores interferem na evolução pós-operatória. Objetivo: o estudo
visa,inicialm ente,à análise retrospectiva da incidência de com plicações pulm onares
no pós-operatório de cirurgia cardíaca. E num a segunda etapa objetivou-se avaliar o
uso da ventilação não -invasiva (V N I) com o tratam ento para prevenção dessas com plicações. Métodos: inicialm ente foram avaliados prontuários m édicos do H ospitaldas
C línicas da U niversidade Federalde U berlândia/U FU (evoluções m édicas,ausculta
pulm onar m édica,hem ogram a,tem po de circulação extracorpórea (C EC ) e tipo de
pontes). A pós,estudou-se a ventilação não -invasiva em 23 pacientes pós-operados (39
±
74 anos),avaliando o volum e corrente e m inuto pré e pós-V N I(PSV 8 cm H 2O e PEEP
8 cm H 2O ). Resultados: a atelectasia (34% ) e o derram e pleural(31% ) foram as m aio res com plicações pulm onares encontradas. A pós a V N I,houve aum ento do volum e
corrente (0,0225) e do volum e m inuto (0,0152),sendo p < 0,05. C onclusão: quanto m aior
o num ero de pontes na cirurgia cardíaca e m aior o tem po de C EC ,m aiores as com plicações pulm onares. N o tratam ento dos pós-operatórios,a V N Im elhora significantem enteo volum e corrente e m inuto,increm entando a capacidade residualfuncionale
prevenindo distúrbios que cursam com a dim inuição desses dados.
1
Mestre em C iências da Saúde pela Faculdade de Medicina da U niversidade Federalde U berlândia,Professor
da U niversidade C atólica de Goiás/U C G,U niversidade
Salgado de O liveira/U N IV ERSO e Supervisor de E stágio
em Fisioterapia C ardiorrespiratória e Fisioterapia em U TI
na Santa C asa de Misericórdia de Goiânia
2
E specialista em fisioterapia aplicada à terapia intensiva
pela FC MMG. Professor do C entro U niversitário do
Triângulo - U N IT
Palavras-chave: C irurgia Torácica; Respiração A rtificial; Pulm ão.
Objective: this study aim s first the retrospective analysis ofpulm onary com plications
incidence in the post-cardiac surgery.And second,the aim is to evaluate the use ofnoninvasive ventilation (NIV) as the treatm ent forpreventing these com plications.Methods:
first,the Hospitaldas Clínicas da Universidade Federalde Uberlândia/UFU m edical
reports (m edicalevolution,m edicalpulm onary auscultation,hem ogram ,extracorporeal
circulation tim e (CEC) and kinds ofby-pass) w ere evaluated.Then,the noninvasive
ventilation w as studied in 23 post-surgery patients (39 ± 74 years old),evaluating the current and m inute volum e pre and post–NIV (PSV 8cm H2O and PEEP 8 cm H2O).Results:
the greatest pulm onary com plications found w ere atelectasia (34% ) and pleuraleffusion (31% ).Afterthe NIV there w as increase ofthe current volum e (0,0225) and m inute
volum e (0,0152),w ith p < 0,05.Conclusion: as high the num berofbridges in the cardiac
surgery and as high the CEC tim e,he highest are the pulm onary com plications.In the
post-surgery treatm ents,the NIV im proves significantly the current and m inute volum e,
increm enting the residualfunctionalcapacity and preventing the disturbances that occur
w ith these data decreasing.
Key words: Thoracic Surgery;Respiration,Artificial;Lung.
Instituição:
C entro U niversitário do Triângulo – U N IT
Endereço para correspondência:
Rua T-38,1285/1602 − Setor B ueno
Goiânia – Goiás
C EP: 74223-040
E -m ail: eriksonalcantara@ hotm ail.com
Rev Med Minas Gerais 2009; 19(1): 5-12
Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca
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A cirurgia cardíaca, no caso a revascularização
do m iocárdio (RM), é realizada quando há possibilidade de aum entar a probabilidade de sobrevida de
pacientes que sofreram infarto agudo do m iocárdio.
Por ser um m étodo invasivo, fatores com o a ação
anestésica,a posição do paciente na m esa cirúrgica,
os efeitos da circulação extracorpórea (C EC ) e a hipoterm ia vão interferir na evolução pós-operatória.
O s fatores anestésicos referem -se ao tipo e tem po da
anestesia. A indução anestésica, em geral, contribui
para a depressão do centro respiratório, causando
relaxam ento m uscular e consequente dim inuição
da capacidade residual funcional (C RF). D urante a
anestesia geral,ocorrem alterações da ventilação,do
volum e da caixa torácica, do abdom e e do diafragm a,desequilíbrio da relação ventilação -perfusão,inibição do reflexo de vasoconstrição hipóxica, fecham ento de pequenas vias aéreas e alteração do tônus
brônquico.1,2 A lém disto,contribui para a redução do
transporte m ucociliar3 e dim inuição da frequência
respiratória. C oncom itantem ente, os anestésicos interferem na produção de surfactante,predispondo ao
aparecim ento de atelectasias.2,4 Em relação ao tem po
de anestésico, um a duração superior a 210 m inutos
está associada a m ais altos riscos.1,2
A C RM deve ser realizada com auxílio da C EC e,
eventualm ente,com parada circulatória total e hipo term ia2. A C EC pode ser causa de dim inuição da com placência pulm onar,pois durante este procedim ento
há parada desse órgão, além de causar hipertensão
vascular pulm onar e alterações da perm eabilidadeque acontecem devido à resposta inflam atória difusa
por causa do contato do sangue com um a superfície
não endotelizada da m áquina de C EC .2,5,6 A oferta
inadequada de sangue para o epitélio alveolar durante a C EC e a hipoterm ia pode resultar em produção
inadequada de surfactante6,bem com o lesão do nervo frênico,que cursará com elevação da cúpula diafragm ática e atelectasia. A pós a C RM, os pacientes
apresentam disfunções ventilatórias e alvéolo -capilar
difusionais, que podem acarretar redução de cerca
de 40 a 60% da capacidade vital (C V ),C RF e capacidade pulm onar total (C PT).5,7 Segundo Matte et al.8,
nos dois prim eiros dias após a cirurgia, a ventilação
do paciente é caracterizada por realizar pequenos
volum es correntes, com aum ento com pensatório da
frequência respiratória.8,9 A dim inuição dos volum es
pulm onares leva à alteração da biom ecânica diafragRev Med Minas Gerais 2009; 19(1): 5-12
m ática, causando redução na C V. Fatores com o dor,
inabilidade de respirar profundam ente e inflam ação
local são capazes de induzir m ais com plicações respiratórias com o prejuízo nos reflexos de defesa das
vias aéreas.3,8,10 Lindner et al.9 defendem a hipótese
de que a inibição do nervo frênico seria o processo
m ais im portante, cursando com respiração m onóto na e consequente alteração do m ecanism o da tosse,
levando a pneum onias e atelectasias.
A conduta pós-operatória im ediata (PO i) é, em
grande parte, ditada pelos fatores de risco que devem ser sem pre avaliados no período pré-operatório
e pericirúrgico. O s fatores relacionados ao paciente
são: idade avançada, obesidade, tabagism o, sedentarism o, estado de consciência, alcoolism o, ação de
drogas,estado nutricional,pneum opatias associadas
e doenças cardiovasculares.1,2,5,7,11 A influência desses
fatores sobre as com plicações pulm onares são im portantes e serão m ais elevadas quanto m ais graves
forem as perdas funcionais prévias.2
A bibliografia traz com plicações com uns encontradas no pós-operatório com o atelectasias, edem a
agudo de pulm ão, derram e pleural, pneum onia e
pneum otórax,que podem levar à insuficiência respiratória.3,7,12 Essas alterações serão discutidas a seguir.
A atelectasia é um a condição clínica caracterizada por áreas de colapso alveolar com significante
déficit de ar.4,6 Entre os fatores do PO i que causam
atelectasias estão a força inadequada de distensão
pulm onar, a obstrução das vias aéreas e a insuficiência de surfactante. Essa incidência varia entre 40 e
70% dos pacientes.13 A s atelectasias são clinicam ente
im portantes quando progridem em extensão ou são
persistentes, associadas à hipoxem ia, aum ento do
trabalho respiratório ou outro sinalde esforço.
O edem a pulm onar é um term o que diz respeito
a um estado patogênico no qualhá acúm ulo de líquidos e solutos nos tecidos extravasculares e no espaço
aéreo pulm onar. A pós a C RM com C EC ,pode ocorrer
edem a pulm onar devido à volta súbita de fluxo sanguíneo pulm onar que ocorre após a interrupção da
ventilação sob pressão positiva.14,15 A dicionalm ente,o
acúm ulo de fluidos nos bronquíolos e nas arteríolas
pulm onares leva à dim inuição do lúm en bronquiolar,
aum entando a resistência vascular, causando prejuízo na ventilação e na perfusão pulm onar e levando à
hipoxem ia.1 O utras causas de edem a são a hipoalbum inem ia e a reposição volêm ica exagerada.
O derram e pleural é o acúm ulo de líquidos no
espaço pleural, devido a alterações de pressão na
Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca
m icrocirculação (incluindo perm eabilidade vascular) e/ou distúrbios de drenagem linfática. A íntim a
com unicação entre a pleura e o pericárdio serão,no
caso,causas de derram e no PO i.4
A pneum onia, principalm ente a nosocom ial, aco m ete aproxim adam ente 8% dos pacientes PO i.1 A ocorrência pode advir não som ente da inoculação bacteriana direta, com o tam bém da intubação endotraqueal,
aspiração traqueale dissem inação hem atogênica.4,5 A
própria dor no PO i é causa de dim inuição nos reflexos
de defesa das vias aéreas predispondo a essa doença.
O pneum otórax é definido pelo acúm ulo de ar no
espaço pleural, que pode ocorrer no caso de form a
espontânea ou traum ática. Está classificado com o
um a das causas m enos frequentes, tendo com o possíveis causas a toracotom ia com abertura da pleura,
dissecção da artéria torácica interna (m am ária),punção da veia subclávia para colocação de cateter ou
até m esm o pela ventilação m ecânica.16
A ventilação não -invasiva (V N I) é considerada
um a técnica de ventilação m ecânica em que não é
em pregado qualquer tipo de prótese traqueal,sendo
a conexão entre ventilador e paciente feita com o
uso de um a m áscara. A pressão positiva é transferida
através das vias aéreas superiores aos alvéolos, causando aum ento da pressão transpulm onar, inflando
os pulm ões e auxiliando a ventilação.17,18 A partir da
década de 1930, surgiram trabalhos pioneiros, publicados por Motley et al.19 e B arach et al.20, que descreveram a técnica e os benefícios do seu uso para
pacientes com insuficiência respiratória de varias
etiologias. Muitas das observações e recom endações
referentes à V N I perm anecem absolutam ente atuais,
apesar de passado m ais de m eio século.
Entre os estudos que m ostram a eficácia da V N I,
estão os de Sullivan et al.21, que trataram a apneia
obstrutiva do sono; Yam am oto et al.22,Jousela et al. 23,
Pinilla et al.24 e Matte et al.8,que m ostraram que a V N I
não causou alterações hem odinâm icas no PO C RM,
bem com o foi eficaz na prevenção de com plicações
no PO i. D avid et al.25 e Gust et al.15 enfatizaram a eficácia da V N Ino edem a agudo de pulm ão. A lguns autores têm pesquisado a eficácia da V N Ina hipoxem ia
pós-extubação e prevenção da reintubação, com o
D ehaven et al.26 e Ishikam a et al.27.
A utilização da V N I em algum as U nidades de Terapia Intensiva, especificam ente no PO i, tem aum entado
nos últim os anos,por esta razão houve grande interesse
em colaborar com o enriquecim ento da literatura a fim
de dem onstrar seus efeitos na reabilitação do paciente.
O objetivo inicialdo estudo foi fazer um apanhado
da incidência de com plicações respiratórias com uns
no pós-operatório de cirurgia de revascularização do
m iocárdio (PO C RM) em pacientes sem acom panham ento fisioterapêutico no pós-operatório. Posteriorm ente, decidiu-se verificar a eficácia da ventilação
m ecânica não -invasiva (V N I) no PO C RM, conduzida
por fisioterapeutas, verificando -se o com portam ento
do volum e corrente (VC ) e m inuto antes e após a V N I.
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Foram estudados: primeiro grupo - 33 prontuários do arquivo de pacientes PO C RM do H ospital
de C línicas da U niversidade Federal de U berlândia,
todos m asculinos e com idade m édia de 58 anos;
sem antecedentes de doenças pulm onares e não tabagistas; segundo grupo - 23 indivíduos PO C RM
da U nidade de Terapia Intensiva do H ospital Santa
C atarina de U berlândia,sendo nove do sexo fem inino e 14 m asculinos, com faixa etária entre 39 e 74
anos, sem antecedentes de doenças pulm onares e
não -tabagistas.
O s instrum entos utilizados para a coleta de dados do prim eiro grupo (G1) foram a observação dos
seguintes itens nos prontuários dos pacientes: evo lução m édica diária, ausculta respiratória m édica,
hem ogram a,radiologia de tórax,tem pos de internação e de C EC e tipo de ponte realizada (safena e/
ou m am ária) nos últim os seis anos. U m a ficha foi
proposta para a coleta dos dados,bem com o o pro jeto do estudo foi subm etido à aprovação prévia da
U niversidade Federalde U berlândia.
O segundo grupo (G2) utilizou com o instrum entos para a coleta de dados os ventiladores m ecânicos m icroprocessados do tipo B ird 6400 e Inter5,m o nitorados para a realização de V N I,e o ventilôm etro
W right-Ferraris®. Esta pesquisa caracterizou-se pela
utilização de V N I no PO C RM, 24 horas após a extubação. Foram feitas duas aplicações de V N I, sendo
cada um a com duração de 20 m inutos. O s parâm etros
do ventilador m ecânico foram : pressão de suporte
ventilatório (PSV ) de 8 cm H 2O e pressão expiratória
final(PEEP) de 8 cm H 2O . A coleta de dados foi realizada im ediatam ente antes e após a utilização da 1ª e
2ª V N I,sendo,portanto,quatro m edidas distintas. O s
pacientes foram avaliados por m eio do ventilôm etro
acoplado à m áscara faciale foi solicitada um a respiração tranquila,possibilitando -se,assim ,quantificar
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%
Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca
volum e corrente (V C ), frequência respiratória (f) e
volum e m inuto (V m in) pré e pós-V N I.
,5( 67 ' 3 (
Tab ela 2 - Freq uência das complicações pulmonares pós-operatório de cirurgia de revascularização
miocárdica
A análise estatística referente aos prontuários
estudados (G1) foi baseada no “coeficiente de correlação por posto de Spearm an” e teve interesse em
verificar a existência ou não de correlações significantes entre os resultados obtidos entre 33 pacientes
e as seguintes variáveis: idade dos sujeitos,tem po de
hospitalização, tem po de ventilação m ecânica, tem po de C EC , frequência de intercorrências, m édia de
leucócitos e núm ero de pontes. O bserva-se (Tabela
1) que foi significante a relação entre o tem po de perm anência na U nidade de Terapia Intensiva (U TI) e a
frequência de intercorrências.
Tab ela 1 - Resultados da análise das variáveis comparadas duas a duas
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N a Tabela 2 estão dem onstradas as com plicações pulm onares m ais frequentes no pós-operató rio de revascularização m iocárdica dos 33 sujeitos
estudados.
D e acordo com os resultados da Tabela 2, a atelectasia e o derram e pleural foram as com plicações
pulm onares m ais com uns.
N o G2 a am ostra foi com posta de 39,13% de pacientes do sexo fem inino e 60,86% do sexo m asculino. A idade m édia foi de 55,8 ± 10,11 anos.
C om interesse em verificar a existência ou não de
diferenças significantes entre os resultados obtidos
pelos m esm os sujeitos,foi aplicado o teste de W ilco xon às m edidas de frequência respiratória, volum e
m inuto e volum e corrente, obtidas em dois m om entos: pré-prim eira V N I (m edida 1) e pós-prim eira V N I
(m edida 2), sendo com paradas e estabelecido um
4
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nível de significância em 0,05,em prova bilateral. O s
resultados estão dem onstrados na Tabela 3.
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O bservou-se que os resultados da prim eira m edida
foram significantes, m as notou-se que os valores da
segunda m edida foram m aiores do que da prim eira.
O teste estatístico de U de Mann-W hitney foi aplicado no intuito de com parar diferenças entre os grupos
fem inino e m asculino (Figura 3). A s m edidas obtidas
quanto ao sexo m asculino foram m aiores do que as ob tidas pelos sujeitos do sexo fem inino (Figuras 1,2 e 3).
C om o intuito de verificar a existência ou não de
diferenças significantes entre os resultados obtidos
pelos sujeitos com diferentes idades,o grupo dos 23
pacientes foi dividido em três faixas etárias: de 35 a
50 anos (1ª), de 50 a 65 (2ª) e de 65 a 80 anos (3ª).
Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca
O teste aplicado foi o de K ruskal-W allis e os resultados obtidos m ostraram que a frequência respiratória
e o V m in foram os que tiveram alterações significativas entre as faixas etárias. U sou-se, então, o teste
de Mann-W hitney para identificar qual faixa etária
m ostrou valores m ais elevados,dem onstrados na Tabela 4. O bserva-se que a prim eira faixa etária obteve
valores m ais elevados.
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Tab ela 4 - Resultados obtidos a partir da comparação das medidas 1,2,3 e 4 de freq uência respiratória (fr) e volume minuto (V min) nas faixas etárias
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Figura 1 - Estudo da frequência respiratória no pré e
pós-V N I em mulheres e homens.
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Figura 3 - Estudo do volume minuto no pré e pós-V N I
em mulheres e homens.
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Tab ela 3 - Resultados obtidos pré e pós V N I
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Figura 2 - Estudo do volume corrente no pré e pósV N I em mulheres e homens.
A analgesia após a cirurgia cardíaca (C C ) é significantem ente im portante por várias razões, porém
a m ais im portante é pela dor, que gera decréscim o
da capacidade vital (C V ), capacidade residual funcional (C RF) e ventilação alveolar (VA). C onsequentem ente, a incapacidade respiratória leva à retenção
de secreção, colapso lobular ou lobar e infecção,
requerendo -se a perm anência do paciente por m ais
tem po na U TI e no hospital. Sugere-se que um adequado procedim ento de analgesia evita a atelectasia
e a pneum onia,um a vez que o paciente tende a reter
secreção no PO Ipor m edo,pela dor,de tossir,porém
poucos são os estudos sobre o assunto.28-30
O utros fatores que podem interferir na função
pulm onar são o núm ero e o tipo de pontes,o tem po operatório,pulm ões expostos à pressão atm osférica sem pressão expiratória positiva (PEEP),
baixas tem peraturas corporais, inflam ação ou
coágulos sanguíneos no tórax. E ssas são algum as
das etiologias de doenças com o a atelectasia,derram es pleurais e infecção pulm onar.30,31
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Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca
A s atelectasias no pós-operatório são relatadas
em cerca de 10 a 70% dos pacientes29 e entre 10 a
19% daqueles subm etidos à C RM.29 Foram vistos pacientes com regiões de atelectasias com m aior incidência em regiões basais e próxim as do diafragm a
dos pacientes estudados. Foi visto tam bém que o
grupo de m aiores “densidades dependentes”, com o
cita o texto, ou atelectasias, foi acom etido no pulm ão esquerdo e tam bém que não há com o calcular
o tem po em que as atelectasias se instalarão após a
cirurgia nem m esm o a sua m agnitude.29-31 Jousela et
al.23 encontraram índice de 50% de atelectasias no
segundo dia do PO C RM. O ’D onohue13 relatou que
90% dos pacientes subm etidos à C C desenvolvem
evidências da form ação de atelectasias, porém , so m ente um a fração experim enta com plicação clínica
im portante que justifique um tratam ento específico.
Estudos dem onstram que o lobo inferior esquerdo
é o m ais predisposto à form ação de atelectasias.23,24
A s possíveis causas dessa localização são com pressão desse lobo durante a cirurgia,distensão gástrica,
paralisia do nervo frênico 6, lesão pelo processo cirúrgico,acúm ulo de secreções e dim inuição da C RF
devido à incisão cirúrgica.24
O s grandes derram es pleurais podem com pro m eter a função respiratória e,ainda,levar à síndro m e do pulm ão encarcerado,que é o deslocam ento
pleural com encarceram ento do pulm ão adjacente. D urante a esternotom ia m ediana, os espaços
pleurais geralm ente são abordados. Eles podem
ser abordados acidentalm ente, por exem plo, em
pacientes com D PO C , devido a um a hiperinsuflação dos pulm ões. Frequentem ente, durante a retirada da artéria m am ária interna, o espaço pleural
ipsilateral é derivadam ente aberto para facilitar
a retirada do pedículo vascular. U m a evacuação
incom pleta de sangue do espaço pleural antes do
fecham ento ou um tubo torácico pode resultar
em derram e pós- operatório im portante, além de
pneum otórax pela abertura da pleura.30
O s grandes derram es foram desenvolvidos nos
prim eiros m eses após a cirurgia e atingiram seu
m áxim o em dois a 120 dias após RM, segundo a
revista Annals of InternalMedicine.20 A m aioria dos
pacientes teve pequenos derram es im ediatam ente
após a cirurgia, porém , solucionados com m edicam entos. A análise do fluido pleural dem onstra que,
em nove pacientes,quatro tiveram leucócitos acim a
de 20.000/m m 3, sugerindo, para estes, explicações
im unológicas. Isso explica por que um a de nossas
óAô
Rev Med Minas Gerais 2009; 19(1): 5-12
variáveis foi a m edida de leucócitos, supondo um a
possívelreação im unológica no PO I por vários fato res, com o traum a da operação e tem po de C EC . A
ativação de leucócitos é um a causa im portante da
insuficiência respiratória após cirurgia. O bservouse, tam bém , que a m aioria dos derram es ocorreu
do lado esquerdo ou bilateralm ente, com o o lado
esquerdo m ais exuberante.29-32 U m alto índice de
derram e pleural e pericardite é visto em pacientes
subm etidos à C RM. H á alta incidência de derram e
pleuralno hem itórax esquerdo associada à pericardite,tendo m aior frequência em pacientes que tiveram derram e pericárdico concom itantem ente. O
derram e pleural teve incidência de 57% em relação
ao pericárdico,que foi de 51% . E ste estudo tam bém
descobriu que é m aior a incidência de derram es
nos grupos de pontes com artéria m am ária. Entre
outras causas,o traum a na pleura durante a cirurgia
pode explicar a velocidade de form ação de fluidos
pleurais e a dim inuição da absorção tecidual,o que
seria um a explicação para tal.
N o grupo que fez ponte m am ária houve correlação entre o derram e pericárdico e pleural,pois,nesse caso,os fluidos pericárdicos passam para os espaços pleurais através de num erosos e pequenos poros
que com unicam o pericárdico e a cavidade pleural.
A credita-se,porém ,que a m aioria dos derram es está
diretam ente ligada ao traum a pleuralna cirurgia.33
Para o prim eiro objetivo do estudo,concluiu-se que
houve alta incidência de atelectasias e derram es pleurais no pós-operatório im ediato da RM. É nesse aspecto
que as m edidas terapêuticas são im portantes no controle da dor,higiene pulm onar e reeducação respiratória.
Fica clara, portanto, a necessidade de um atendim ento com V N I conduzido por fisioterapeutas
na U TI, com o propósito de m inim izar e evitar os
efeitos do pós-operatório,com o tam bém abreviar o
tem po hospitalar, dim inuindo o núm ero de com plicações pulm onares e até m esm o a suscetibilidade a
infecções hospitalares.
N um segundo m om ento,fez-se a análise do uso
da V N Ino PO C RM. C onform e alguns autores,a V N I
m elhora substancialm ente os índices de oxigenação e os gases arteriais em pacientes subm etidos
à cirurgia cardíaca, m inim izando as consequências deletérias na função pulm onar, sobretudo nas
atelectasias.15,23,24,26,34 A V N I tam bém é efetiva no
tratam ento da hipoxem ia pós-extubação e na prevenção da reintubação,em pacientes subm etidos à
cirurgia cardíaca e abdom inal.12,26 Tam bém em ou-
Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca
tras form as de insuficiência respiratória verificou-se
a prevenção da intubação endotraqueal e de suas
possíveis com plicações.1,5,9
A lguns autores têm considerado o conforto do
paciente para eleição do nível pressórico expirató rio, pois um nível elevado pode acentuar o trabalho
respiratório. O s níveis pressóricos do C PA P estudado
variaram de 5 a 12 cm H 2O ,com m elhores resultados
utilizando -se PEEP acim a de 7,5 cm H 2O .24 D ehaven et
al.26 utilizaram em seu estudo C PA P variando entre
8,3 ± 2,8 cm H 2O de PEEP. U saram a PEEP de 8 cm H 2O
por ser a m ais em pregada em estudos de V N I e por
não ser um valor suficientem ente alto para aum entar
o trabalho respiratório e causar instabilidade hem odinâm ica. Já a pressão de suporte ventilatório escolhida foi de 8 cm H 2O , por ser a suficiente para retirada
da resistência prom ovida pelo circuito do ventilador
m ecânico, conform e preconizado no III C onsenso
B rasileiro de Ventilação Mecânica N ão Invasiva.35
O tem po de aplicação da V N Ivaria de 30 m inutos a 16 dias. A m aioria dos estudos utiliza tem po
m édio de 24 horas, obtendo -se resultados favoráveis,geralm ente com uso contínuo da V N I. O s terapeutas perm item descanso de duas a quatro horas
dos pacientes, em m édia, que variam de acordo
com cada autor. K indgen-Milles et al.12 correlacio naram o aum ento de tem po de uso da m áscara
com o aparecim ento de escaras faciais no uso do
C PA P contínuo, não havendo, assim , necessidade
de subm eter os pacientes a tem pos prolongados
de V N I. Metha et al.36 afirm am que a aplicação de
V N I por 30 m inutos é suficiente para prom over a
m elhora da frequência respiratória, da ventilação
e da oxigenação.
A m aioria dos estudos até o presente m om ento utilizou com o parâm etro de avaliação da V N I o
índice de oxigenação PaO 2/FiO 2, que indica a relação da pressão parcial de oxigênio pela fração
inspirada desse gás fornecido ao paciente. Q uanto
m aior a relação,m elhores a oxigenação e a troca.26
O ptou-se por avaliar o V C , V m in e frequência respiratória no intuito de avaliar diretam ente a quantidade de volum e alterado, o que não é possível
de ser verificado com a relação citada. D ehaven et
al.26 constataram que o uso do C PA P no tratam ento
de hipoxem ia pós-extubação dim inui a frenquência respiratória, provavelm ente devido à m elhora
na com placência secundária ao aum ento na C RF.
& & 6 ( "$
N ossos resultados m ostraram aum ento significante do VC e do V m in em pacientes do sexo fem inino. A
significância no sexo m asculino não foi representativa, talvez por algum tipo de falha na m etodologia.
O s pacientes do sexo m asculino partiram de volum es
correntes m aiores, provavelm ente com prom etendo
o resultado final. A indução inconsciente de inspirações profundas durante a análise pode ter influenciado a com placência final desses pacientes, não
perm itindo o acréscim o na C RF. O tipo de ventilador
tam bém pode ter influenciado a am ostra,talvez pela
adaptação pessoalde cada paciente.
A frequência respiratória neste estudo não se reduziu significantem ente em am bos os sexos, talvez
por ter partido de um ponto basal de eupneia, im possibilitando um a redução adicional. Finalm ente,
os valores encontrados indicam que a m elhora dos
resultados pós-V N I não se altera com procedim entos
sucessivos, ou seja, um único procedim ento de V N I
por 20 m inutos foi suficiente para o aum ento dos valores estudados,não variando nas ventilações consecutivas. O utro fator encontrado foi que quanto m ais
jovem o paciente,m ais significante foi a m elhora dos
volum es. Talvez isso seja explicado pela m enor perda
de fibras elásticas pulm onares presente nos indivíduos jovens, o que favorece m elhores com placências
pulm onares,facilitando o aum ento dos volum es.
C onclui-se que o uso da V N I no pós-operatório
de cirurgia de revascularização do m iocárdio m elho ra significantem ente o volum e corrente e o volum e
m inuto, principalm ente em pacientes jovens, increm entando, consequentem ente, a C RF e prevenindo
distúrbios que cursam com a dim inuição desses parâm etros,com o a atelectasias e o derram e pleural,que
são as m aiores com plicações desse pós-operatório.
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