Nova técnica de abordagem lateral para elevação do

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Nova técnica de abordagem lateral para elevação do seio maxilar e colocação de implantes dentários
2012 | V9N3 | Páginas: 357
Nova técnica de abordagem lateral para elevação
do seio maxilar e colocação de implantes dentários
New lateral approach technique for maxillary sinus lifting and dental implant placement ­ five case reports
Autor(es):
Wilson dos Santos Júnior* César Augusto de Magalhães Alves Panighel** Elcio Martins Mendes*** Paulo Sérgio Perri de
Carvalho****
*Especialista em Prótese Dentária ­ APCD/Santo André; Mestrando em Implantodontia ­ CPO São Leopoldo Mandic/Campinas.
**Especialista em Implantodontia ­ Unisanta/Santos; Mestrando em Implantodontia ­ CPO São Leopoldo Mandic/Campinas.
***Especialista em Prótese Dentária ­ APCD/SP; Mestrando em Implantodontia ­ CPO São Leopoldo Mandic/Campinas.
****Professor titular do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada ­ Faculdade de Odontologia de Araçatuba ­ Unesp; Professor
titular do Departamento de Estomatologia ­ Faculdade de Odontologia de Bauru ­ USP; Coordenador do Programa de Mestrado
Profissionalizante em Implantodontia ­ São Leopoldo Mandic/Campinas.
Resumo:
O objetivo deste trabalho foi relatar cinco casos clínicos que foram realizados com a técnica de abordagem lateral para
acesso ao seio maxilar com trefinas ­ SLA (Sinus Lateral Approach) KIT Neobiotech ­ Seul, Coreia. Foram selecionados
cinco pacientes com indicação para cirurgia de elevação de seio maxilar para instalação de implantes, onde a
osteotomia da parede lateral do seio foi executada com as trefinas C­Reamer e LS­Reamer acopladas ao contra­ângulo
cirúrgico. O desenho das arestas de corte das trefinas foi desenvolvido para reduzir o risco de fenestração da
membrana sinusal, complicação mais frequente neste tipo de cirurgia. Esta técnica proporcionou osteotomia facilitada
e precisa, acesso conservador e fresagem segura, sem rompimento da membrana sinusal nos cinco casos operados.
Embora as cirurgias tenham sido executadas por operadores com diferentes níveis de experiência, resultados
semelhantes foram observados ao final dos procedimentos.
Unitermos:
Enxertos; Osteotomia; Seio maxilar; Implantes dentários.
Abstract:
The aim of this study is to report the lateral approach technique to access the maxillary sinus with trephines ­ SLA
(Sinus Lateral Approach) KIT (Neobiotech, Seoul, Korea). We selected five patients indicated for maxillary sinus lifting
and implant placement, where the osteotomy of the lateral sinus wall was performed with the trephine C­Reamer and
LS­Reamer coupled to the surgical handpiece. The cutting edges of the trephine were developed to reduce the risk of
fenestration into the sinus membrane, the most common complication in this scenario. This technique provided an
easier osteotomy and accurate access to a conservative and safe drilling, without disruption of the sinus membrane in
all cases. Although surgeries had been performed by operators with varied surgical experience, similar results were
provided in all situations.
Keywords:
Grafts; Osteotomy; Maxillary sinus; Dental implants.
Introdução
A osseointegração dos implantes dentários é altamente previsível quando as estruturas ósseas reúnem
condições de volume e densidade adequadas para instalação destes, sendo a alternativa mais aceita para
reabilitar perdas dentárias, tanto funcionalmente como em relação à estética.
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Na região posterior da maxila, a presença dos seios maxilares pneumatizados, a escassez de altura e
espessura óssea devido à reabsorção do processo alveolar, a dificuldade de acesso e a grande carga
mastigatória podem limitar o uso de implantes. Quando a altura óssea do rebordo residual na maxila posterior
é insuficiente, vários procedimentos de elevação de membrana sinusal e enxertia óssea são recomendados com
base na altura óssea residual1­2.
Existem várias classificações referentes aos níveis de reabsorção óssea em maxilas posteriores atróficas, entre
elas, uma das mais utilizadas é a de Jensen3, que relaciona as alturas ósseas remanescentes disponíveis e os
tratamentos mais indicados. Nesta classificação, as classes C e D (altura óssea residual ≤ 6 mm) sugerem
abordagem lateral do seio maxilar para enxertia, com instalação simultânea ou não de implante.
Nestas situações pode­se indicar a elevação da membrana sinusal e enxertia do seio maxilar, tornando assim a
região mais favorável à instalação de implantes. Hoje é possível encontrar na literatura biomaterias para
enxertia, considerada como condição básica para reabilitação da maxila posterior atrófica4­5.
A complicação mais frequente durante a cirurgia é a perfuração da membrana sinusal, ocorrendo normalmente
durante a osteotomia ou durante o descolamento da membrana, cuja incidência varia entre 10% e 44%2­6­13.
A técnica de elevação do assoalho do seio maxilar foi desenvolvida por Tatum em 1975 e publicada em 198014.
Na técnica preconizada por Tatum, a osteotomia é realizada com broca esférica de grande calibre e a
membrana do seio é elevada com curetas de Molt. Outros autores15 incluíram nova modificação à técnica,
passando a deslocar a parede da janela óssea demarcada medialmente, com o intuito de formar um novo
assoalho para o seio maxilar. Na evolução das técnicas de osteotomia da parede lateral do seio maxilar, surgiu
a utilização do ultrassom, onde após o descolamento do retalho, o acesso à cavidade é realizado com o uso de
ponta ativa de ultrassom, perpendicularmente a tábua óssea e com abundante irrigação. Desta maneira, a linha
de osteotomia é realizada precisamente, progressivamente e de modo controlado16.
Outra técnica de osteotomia lateral do seio maxilar descrita neste trabalho é a osteotomia com o uso das
trefinas C­Reamer (Figura 1a) e LS­Reamer (Figura 1b) acopladas ao contra­ângulo cirúrgico.
Proposição
Avaliar, através de cinco casos clínicos, a preservação da integridade da membrana sinusal, após a osteotomia
da parede lateral do seio maxilar com o uso de trefinas C­Reamer e LS­Reamer do SLA Kit, com a finalidade de
enxertia óssea para instalação de implantes.
Relato de Caso Clínico
Foram triados pacientes do Centro de Pesquisas Odontológicas ­ São Leopoldo Mandic, Campinas, do curso de
Mestrado em Implantodontia, com indicação para elevação de seio maxilar para instalação de implantes. Foram
selecionados cinco pacientes não fumantes, sem histórico de sinusopatias e altura óssea residual na região
posterior da maxila menor que 7 mm.
Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo protocolo medicamentoso pré­operatório: 2 g de amoxicilina e
4 mg de dexametasona uma hora antes do procedimento. Em todos os casos também foi realizada a anestesia
infiltrativa com solução de mepivacaína 2% associada à epinefrina 1:100.000 e incisão monoangular na crista
do rebordo.
Após o descolamento do retalho foi iniciado o acesso lateral ao seio. A osteotomia foi executada após as
medições prévias na radiografia panorâmica pré­operatória e determinação do ponto inicial de fresagem.
Inicialmente com a trefina C­guide (Figura 2b) do kit, que marca a posição inicial da fresagem e evita o
deslizamento das fresas seguintes, acoplada ao contra­ângulo redutor 20:1, a 2.000 rpm e irrigação com soro
fisiológico. O posicionamento correto da trefina deve ser perpendicular a parede lateral do seio, necessitando
em alguns casos de descolamento mais alto do retalho. Foram realizados movimentos circulares para promover
a osteotomia da parede lateral em todo o diâmetro da trefina (Figura 2a). Osteotomias iniciais: Figuras 2a, 3 e
4.
A aresta de corte da trefina reduz o risco de fenestração da membrana sinusal. Devido à maior espessura
óssea da parede lateral, nos pacientes 2 (Figura 6) e 4 (Figura 8) foi usada uma segunda trefina (C­Reamer),
com 1,5 mm de profundidade, até que fosse observada a mobilidade do fragmento ósseo aderido à membrana.
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No paciente 3 (Figura 7), também, foi necessário o uso da terceira trefina (C­Reamer) com 3,0 mm de
profundidade para atingir este objetivo. Em seios mais amplos pode haver a necessidade de outro acesso, que pode
ser contíguo ao inicial (Figura 3) ou separado por um istmo ósseo (Figura 4).
Após a osteotomia, pôde­se destacar o fragmento ósseo e adicioná­lo particulado ao biomaterial selecionado
(Figura 7), ou deslocá­lo, ainda aderido à membrana, para o interior do seio e assim conformar o novo
assoalho (Figura 5). Osteotomias finalizadas: Figuras 5 a 9.
O descolamento e a elevação da membrana foram realizados com as curetas no 1, 2 e 3 do kit (Figura 10).
Como protocolo de verificação da integridade da membrana, foi utilizada a inspeção visual seguida da manobra
de Valsava e em nenhum dos casos houve rompimento da membrana (descolamento da membrana: Figuras 11
a 15).
Após descolamento da membrana sinusal e aplicação do biomaterial selecionado por cada operador, foi adaptada
membrana de cortical bovina GenDerm (Baumer), o retalho reposicionado e a síntese realizada. Para controle
pós­operatório imediato foi executada radiografia panorâmica.
Na Tabela 1 estão apresentados os dados dos pacientes, suas medidas de altura óssea residual, a altura óssea
obtida após o procedimento de enxertia, seu ganho, rompimento ou não da membrana e tempo de osteotomia.
Nas Figuras 16 a 25 estão apresentadas as radiografias pré e pós­operatórias imediatas, demonstrando o
aumento conseguido.
Discussão
A técnica de levantamento do seio maxilar é uma das técnicas mais utilizadas para o tratamento da maxila
posterior atrófica, apresentando índices de sucesso superiores a 90%17. Apesar disso, algumas complicações
como lacerações do tecido mole, hemosinus, fístula oroantral e infecções do seio maxilar podem ocorrer18. A
mais frequente complicação é a laceração da membrana sinusal, podendo ocasionar interrupção da cirurgia ou
até mesmo contaminação do enxerto, aumentando o trauma e a morbidade cirúrgica. Perfurações pequenas
são facilmente tratadas com membranas absorvíveis, as de médio porte podem ser tratadas com membranas
ou suturadas. Perfurações amplas devem ser abortadas e realizadas em um segundo tempo cirúrgico19­20. Esta
complicação pode acontecer na osteotomia ou durante o descolamento da membrana16.
São descritas na literatura diferentes técnicas para a osteotomia para janela lateral do seio maxilar; entre elas,
a convencional, com fresas esféricas diamantadas, ultrassom piezoelétrico, laser e trefinas.
Alguns autores21 executaram a osteotomia da janela lateral com piezoeletricidade e taxa de sucesso de 95%. O
estudo provou que essa técnica simplifica a cirurgia e reduz a possibilidade de complicações pós­operatórias.
Outros autores22 realizaram um estudo em 13 pacientes, comparando as fresas convencionais e o dispositivo
piezoelétrico. Em cirurgias bilaterais de elevação de seio, de um lado foram utilizadas fresas diamantadas
convencionais e do outro, pontas de ultrassom piezoelétricas. O tempo necessário para osteotomia da janela
com o piezo foi maior e as perfurações na membrana sinusal foram em porcentagem menor com o uso do
ultrassom 23% contra 30% da técnica convencional.
Em um estudo23 com 12 cirurgias de acesso lateral ao seio maxilar com laser ErCr:YSGG (érbio, cromo: ítrio ­
escândio ­ gálio ­ granada) relatou­se 33,3% de porcentagem de perfuração da membrana sinusal e tempo de
osteotomia de 3 min e 24 s em média.
Em 2010 e 2011 foram apresentados relatos de casos clínicos utilizando uma nova técnica de acesso lateral ao
seio maxilar com trefinas que reduzem o risco de fenestração da membrana: SLA KIT ­ Neobiotec. O kit
apresenta dois formatos diferentes de trefinas com diâmetros de 4,5 mm; 5,5 mm e 6,5 mm; profundidades de
1,5 mm; 2,5 mm; 3,5 mm e 4,5 mm, limitadas por stop, além de três curetas para descolamento e elevação da
membrana do seio maxilar.
As arestas de corte das trefinas apresentam um desenho que proporciona maior segurança na osteotomia,
porém, o contato com a parede óssea deve ser obtido com um movimento circular de punho, evitando contato
uniforme de toda a ponta ativa da trefina com o osso, minimizando desta maneira o risco de perfuração da
membrana sinusal.
Nas observações relatadas pelos autores salienta­se acesso mais conservador, maior controle no tamanho da
janela óssea, maior controle na profundidade da osteotomia e facilidade no descolamento da membrana pelo
desenho das curetas, diminuindo assim o nível de estresse durante o procedimento24­25.
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Nos resultados clínicos dos cinco casos apresentados neste trabalho, verificou­se 100% de preservação da
integridade da membrana sinusal e pós­operatório confortável, com mínimo edema e dor; acesso mais
conservador e menor tempo cirúrgico total.
Salientamos que os resultados finais obtidos foram semelhantes tanto para profissionais com pouca ou sem
experiência em cirurgia para elevação de seio maxilar, quanto para profissionais que já executavam outras
técnicas.
Conclusão
O sistema de trefinas utilizado neste trabalho foi mais uma opção para a cirurgia de acesso lateral ao seio
​
maxilar.
O sistema de trefinas utilizado demonstrou ser um facilitador da osteotomia, proporcionando acesso mais
​
conservador, maior controle na profundidade e no tamanho da janela óssea.
Operadores com diferentes níveis de experiência obtiveram resultados semelhantes ao final do procedimento.
​
O sistema de trefinas permitiu osteotomia precisa e preservação da membrana nos casos operados.
​
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que
possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não
recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter
ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de
apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação
deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não
possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência:
Wilson dos Santos Júnior
Av. Afonso Pena, 314 ­ Cj. 53 ­ Embaré
11020­000 ­ Santos ­ SP
Tel.: (13) 3238­9593
[email protected]
Referências bibliográficas:
1. Tatum HJR. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Am 1986;30(2):207­29. 2. Choi BH, Zhu
SJ, Jung JH, Lee SH, Huh JY. The use of autologous fibrin glue for closing sinus membrane perforations during sinus
lifts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Endod 2006;101(2):150­4. 3. Jensen OT. The sinus bone graft. Illinois:
Editora Quintessence; 1999. 4. Piattelli M, Favero GA, Scarano A, Orsini G, Piattelli A. Bone reactions to anorganic
bovine bone (Bio­Oss) used in sinus augmentation procedures: A histologic longterm report of 20 cases in humans. Int
J Oral Maxillofac Implants 1999;14(6):835­40. 5. Galindo­Moreno P, Ávila G, Fernandez­Barbero JE, Aguilar M,
Sánchez­Fernandez E, Cutando A et al. Evaluation of sinus floor elevation using a composite bone graft mixture. Clin
Oral Impl Res 2007;18:376­82. 6. Pikos MA. Maxillary sinus membrane repair: report of a technique for large
perforations. Implant Dent 1999;8(1):29­34. 7. Jayme S, Abutara HF. Princípios da enxertia em seio maxilar ­ Revisão
da literatura. RBP Rev. Bras. Implantodont. Prótese Implant 2003;10(40):341­5. 8. Schwartz­Arad D, Herzberg R,
Dolev E. The prevalence of surgical complications of the sinus graft procedure and their impact on implant survival. J
Periodontol 2004;75(1):511­6. 9. Shlomi B, Horowitz I, Kahn A, Dobriyan A, Chaushu G. The effect of sinus
membrane perforation and repair with Lambone on the outcome of the maxillary sinus floor augmentation:
aradiographic assessment. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(4):559­62. 10. Macedo MRP, Vasconcellos BT,
Pereira Neto JP, Pereira MP, Garone Netto N. Pontas CVD e Ultra­Som como nova técnica cirúrgica. Aplicação no
levantamento de seio maxilar. Clin Int J Braz Dent 2006;2(1):44­47. 11. Ardekian L, Oved­Peleg E, Mactei EE, Peled M.
The clinical significance of sinus membrane perforation during augmentation of the maxillary sinus; J Oral Maxillofac
Surg 2006;(64):277­82. 12. Suguimoto RM, Trindade IK, Carvalho RM. The use of negative pressure for the sinus lift
procedure: a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:455­8. 13. Draenert GF, Eisenmenger W. A new
http://www.inpn.com.br/ImplantNews/Artigo/Index/597
4/6
16/01/2015
Nova técnica de abordagem lateral para elevação do seio maxilar e colocação de implantes dentários
technique for the transcrestal sinus floor elevation and alveolar ridge augmentation with press­fit bone cylinders: A
technical note. J Cranio Maxill Surg 2007;35(4­5):201­6. 14. Boyne PJ, James RA. Grafing of the maxillary sinus floor
with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980;38(8):613­6. 15. Wood RM, Moore DL. Grafting of the maxillary
sinus with intraorally harvested autogenous bone prior to implant placement Int J Oral Maxillofac Implants 1988;3:209­
14. 16. Vercellotti T, de Paoli S, Nevins M. The piezoeletric bony window osteotomy and sinus membrane elevation:
introduction of a new technique for simplification of the sinus augmentation procedure. Int J Periodontics Restorative
Dent 2001;21(6):561­7. 17. Manfro R, Nascimento Jr. WR. Avaliação do sucesso de levantamento de seio maxilar
utilizando osso autógeno particulado e Gen­ox inorgânico associados em partes iguais (1:1). ImplantNews
2007;4(2):177­81. 18. Regev E, Smith RA, Perrott DH, Pogrel MA. Maxillary Sinus Complications Related to
Endosseous Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10(4):451­61. 19. Bergh JP, Buggenkate CM, Disch FJ,
Tuinzing DB. Anatomical aspects of sinus floor elevations.Clin Oral Implants Res 2000;11(3):256­65. 20. Vlassis JM,
Fugazzotto PA. A classification system for sinus membrane perforations during augmentation procedures with options
repair. J Periodontol 1999;70:692­9. 21. Vercellotti T. Technological characteristics and clinical indications of
piezoelectric bone surgery. Minerva Stomatol 2004;53(5):207­14. 22. Barone A, Santini S, Marconcini S, Giacomelli L,
Gherlone E, Covani U. Osteotomy and membrane elevation during the maxillary sinus augmentation procedure. A
comparative study: piezoelectric device vs. conventional rotative instruments. Clin Oral Implants Res 2008;19(5):511­
5. 23. Sohn DS, Lee JS, An KM, Romanos GE. Erbium, chromium:yttrium­scandium­gallium­garnet laser­assisted sinus
graft procedure. Lasers Med Sci 2009;24:673­7. 24. Pagès NF, Castro ML, Algarra FA, Bueno JM, Padrò EF, Alfaro FH.
A novel trephine design for sinus lift lateral approach. Case report, Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011;16(1):79­82.
25. Kim SG, OH JS, Heo YK. Sinus lateral window technique using the SLA Kit. Hosp Dent Oral­Maxillofac Surg
2010;22(1):95­8.
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