Credit / Debit Card Authorization Autorización para débito de Tarjeta
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Credit / Debit Card Authorization Autorización para débito de Tarjeta
Credit / Debit Card Authorization Autorización para débito de Tarjeta de Crédito / Débito Autorização de uso do Cartão de Credito / Débito Policy Number Name of Policy holder Número de Póliza Nombre del Asegurado Número da Apólice Nome do Segurado Address E-mail and Telelphone: Dirección E-mail y Teléfono: Endereço E-mail e Telefone: The Company accepts Master Card, VISA, American Express, Diner’s Club and debit cards; prepaid and gift cards are not accepted. La Compañía acepta Master Card, VISA, American Express, Diner’s Club y tarjetas de débito; no aceptamos tarjetas de prepago y de regalo. A Companhia aceita Master Card, VISA, American Express, Diner’s Club e cartões de débito; cartões pré-pagos e cartão presente não são aceitos. I authorize National Western Life Insurance Company® (NWL®) to charge my Master Card, VISA, American Express, Diner’s Club or credit / debit card for the initial or renewal premium on the above policy. I further authorize NWL to continue charging my card for future planned premiums until I notify NWL® in writing to discontinue the charge. This authorization is valid until the card expires. Autorizo a National Western Life Insurance Company® (NWL®) a debitar la prima inicial o de renovación de la póliza arriba indicada a mi tarjeta de Master Card, VISA, American Express, Diner’s Club o tarjeta de crédito / débito. Además autorizo a NWL que continué debitando las futuras primas planeadas hasta que yo notifique por escrito a NWL® que suspenda los debitos. Esta autorización es valida hasta que la tarjeta expire. Autorizo a National Western Life Insurance Company® (NWL®) a cobrar o prêmio inicial ou de renovação da apólice acima mencionada ao meu cartão de crédito Master Card, VISA, American Express, Diner’s Club ou ao cartão de debito. Também autorizo a NWL a continuar cobrando os futuros prêmios planejados até que eu notifique por escrito à NWL® para que suspendam estas cobranças. Esta autorização é válida até que o cartão expire. MasterCard Visa American Express Diner’s Club Credit Card / Tarjeta de Crédito / Cartão de Crédito Debit Card / Tarjeta de Débito / Cartão de Débito Card Number / Número de Tarjeta / Número do Cartão Month /Mes/Mês Year/Año/Ano Name on Card / Nombre en la Tarjeta / Nome no Cartão (Print / Use Letra de Molde / Escrever em Letra de forma) Mode Modalidad Modalidade Annual Anual Anual Semi-Annual Semestral Semi-Anual Quarterly Trimestral Trimestral Or One Time Payment / O Pago Único / Ou Pago Único (Do not select both / No Seleccione los dos / Não marque os dois) One Time Charge, Do Not Pay Future Premiums Automatically. Pago Único, No Pagar Primas Futuras Automáticamente. Pagamento Único, Não Pagar Futuras Parcelas Automaticamente. Expiration Date / Fecha de Expiración Data de Validade Monthly Mensual Mensal Loan Payment Pago de Préstamo Pagamento de empréstimo Indicate premium to be debited on mode. Indique prima a descontar según la modalidad. Indicar prêmio ser cobrado conforme a modalidade. $ __________________________________ __________________________________________________________________________________ Signature of Cardholder / Firma del Dueño de la Tarjeta / Assinatura do Proprietário do Cartão When premium payments are made by credit card, the Company will charge the entire premium needed to bring the policy current. Security Code / Código de Seguridad / Segurança Cuando los pagos de prima se efectúan por tarjeta de crédito, la Compañía debitará las primas necesarias para poner la póliza al día. __________________________ Date / Fecha / Data Quando os pagamentos de prêmios são feitos por cartão de crédito, a Companhia cobrará o total do prêmio necessário para colocar a apólice em dia. AGENT USE / USO DE AGENTE / USO DO AGENTE The consultant’s authorization is required for the following plans. / Se requiere autorización del consultor para los siguientes planes / É necessária a autorização do consultor para os seguintes planos. Vida Nueva Versatil, Vida Nueva Especial, Executive Especial, Premier I, Joint Vida Nueva Especial, Valor Maximo, Valor Maximo II, Global Flex, Pro Select 250, MultiFlex 100, Executive UL, Alpha XXI, Executive Extra, Professional Extra, Pro Term, Renewable & Convertible Term International and Interntional No Load UL. ____________________________________________________ Agent Signature / Firma del Agente / Assinatura do Agente _____________________________________ Date / Fecha / Data 850 East Anderson Lane, Austin, Texas 78752 • Fax (512) 719-8536 • Email: [email protected] PLEASE SEE REVERSE / FAVOR VEA EL REVERSO / CONSULTE AO VERSO SN-2760esp.Rev.8.14 Page 1 of 2 INSTRUCTIONS INSTRUCCIONES INSTRUÇÕES Print or type the policy number, name, address and email address of policyholder. Select card type desired and indicate card number. Print or type name of cardholder, expiration date and security code and premium amount to be debited based on mode. Place an X on the desired mode of payment or one time charge but do not select both. Cardholder and consultant must sign and date the credit / debit card authorization. Imprima o escriba a máquina el No. de póliza, nombre, teléfono y e-mail del asegurado. Seleccione el tipo de tarjeta y número. Imprima el nombre del dueño, fecha de expiración, código y monto de la prima a debitarse de acuerdo a la modalidad. Marque con una X la selección de la modalidad de pago o si es un pago único, pero no seleccione los dos. Tanto el dueño de la tarjeta como el consultor deberán de firmar y fechar la autorización. Imprima ou digite o numero da apólice, nome, endereço do e-mail e telefone do segurado. Selecione o tipo desejado de cartão e o número. Imprima o nome do dono, a data de expiração, o código de segurança e o valor prêmio a ser debitado baseado no modelo. Marque com um X o modo de pagamento desejado ou um pagamento único, mas não marque os dois. O dono do cartão e o consultor devem assinar e colocar a data de autorização de débito e crédito. IMPORTANT INFORMATION INFORMACION IMPORTANTE Incomplete or altered credit / debit card authorizations will not be accepted. The credit / debit card is to be used for the total premium and payments can not be combined with any other method of payment. Las autorizaciones de tarjetas de crédito / débito incompletas o modificadas no serán aceptadas. Tarjetas de crédito / débito deben ser utilizadas para pagos completos de la prima y estos pagos no pueden ser hechos en combinación con otro método de pago. Solamente se debitará de la tarjeta la cantidad indicada en la autorización de crédito / débito. No se aceptara mas de una tarjeta de crédito / débito para los pagos de prima(s) de una póliza. Los pagos de préstamos en su póliza se pueden efectuar con tarjetas de crédito / débito. No se pueden pagar “netos” con tarjeta de crédito / débito. Pólizas codificadas para pago automático por tarjeta de crédito no deben ser pagadas en línea. Si se recibe pago de prima por otro método de pago o en línea, el método de pago de la póliza se cambiará automáticamente a facturación directa. El asegurado/consultor necesitará notificarnos si este es un pago adicional. Cualquier cambio en el número de tarjeta, fecha de expiración, modalidad o cantidad de prima a pagarse requiere que se envíe una nueva autorización de tarjeta con 30 días de anticipación al abono. Si una tarjeta es rechazada la forma de pago será cambiada a facturación directa y la prima se deberá de inmediato. Las primas mensuales se cambiaran a trimestrales. Cualquier pago de prima declinado será notificado por escrito al asegurado y consultor. Una vez que el pago por tarjeta sea declinado, se intentará debitar nuevamente a pedido del asegurado o consultor. Esta petición deberá indicar el motivo de la declinación. Se intentará debitar la tarjeta solamente dos veces. En casos de rescate total, la Compañía acreditara los pagos de prima realizados durante los seis meses previos al recibo de la solicitud de rescate total. En caso de préstamos o rescates parciales, la Compañía retendrá los pagos de prima realizados durante los últimos seis meses. Cuando los pagos de prima se realizan con tarjeta de crédito / débito no se emiten Avisos de Pago de Prima, pero se emitirán Recibos Oficiales y estos también estarán disponibles en línea. Cards will only be debited the amount indicated on the credit / debit card authorization. We do not accept more than one credit / debit card to pay policy premium(s). Loan payments can be made by credit / debit card. Nets cannot be paid by credit / debit card. Policies set up on credit card billing should not be paid on line. If a premium payment is received by any other method or as an on-line payment, the policy will be changed to direct bill. We must be notified if this is an additional premium payment. Any changes to the card number, expiration date, mode or amount of premium to be paid requires a new credit / debit card authorization to be sent to the Company 30 days prior to debiting the card. If a card is declined the method of payment will be changed to direct bill and a premium will be due immediately. Monthly premiums will be changed to quarterly. The Company will notify the policyholder and consultant by letter for any declined card payments. Once a card payment is declined, we can only attempt to debit the card again upon request of the consultant or policyholder. Request should include the reason for the decline. We will only attempt to debit a card twice. For total surrender requests, the Company will credit the cardholder for premium payment charges during the six months prior to receiving the surrender request. In case of loans or partial surrenders, the Company will retain the premium payments made during the last six months. Premium due notices will not be generated when paying premiums by credit / debit card. Instead official receipts will be issued and a copy will be posted on the Company website. INFORMACOES IMPORTANTES Autorizações de cartão de crédito / débito incompletos ou alterados não serão aceitas. O cartão de credito e debito é usado para o prêmio total e para pagamentos e não podem ser usados com outros métodos de pagamentos. O valor debitado do cartão será o valor indicado na autorização de crédito / débito do cartão. Nós não aceitamos mais de um cartão de crédito / débito para o pagamento da apólice prêmio. Os pagamentos de empréstimo podem ser feitos com cartão de crédito ou cartão de débito. Premia neta não podem ser pagos com cartão de crédito ou cartão de débito. Apólices para pagamento com a fatura não devem ser pagas na linha. Se o pagamento do prêmio for recebido por qualquer outro método ou como pagamento na linha, a apólice será mudada para pagamento direto. Nós devemos ser notificados se este for um pagamento do prêmio extra. Qualquer mudança no número do cartão, na data de expiração, modo ou valor do prêmio a ser paga necessita uma nova autorização do cartão de crédito / débito enviado para há Companhia 30 dias antes de o cartão ser debitado. Se o cartão de crédito for declinado, o método de pagamento será alterado para cobrança direta e com vencimento imediato. Pagamentos na modalidade mensal serão alterados para trimestral. A Empresa notificará o segurado e o consultor por carta se qualquer pagamento de cartão for declinado. Uma vez que o pagamento de cartão for declinado, nós só poderemos tentar debitar o cartão de novo se o consultor ou o segurado solicita-lo. A solicitação deverá conter a razão por qual o cartão foi declinado. Nós só tentaremos duas vezes. Em caso de resgate total, a Empresa irá creditar o segurado por pagamentos prêmio durante seis meses antes to recebimento da solicitação do resgate total. No caso de empréstimos ou resgates parciais, a Companhia manterá retidos os pagamentos dos prêmios efetuados durante os últimos seis meses. Quando os pagamentos prêmio são realizados com cartão de crédito / débito, não são emitidos os avisos de pagamento. Serão emitidos os recibos oficiais e a cópia será colocada no site da Companhia. I acknowledge that I have read and understand the credit / debit card information indicated on this form. / He leído y entendido la información de tarjeta de crédito / débito indicada en esta forma. / Eu reconheço que li e compreendi as informações do cartão de crédito / débito indicado neste formulário. Policy holder Signature / Firma del Asegurado / Firma do Segurado: ______________________________________Date / Fecha / Data ____________ RETURN PAGE 1 & 2 COMPLETE TO THE COMPANY / DEVUELVA LA PAGINA 1 Y 2 A LA COMPANIA / RETORNO PAGINA 1 E 2 COMPLETA A LA COMPANHIA 850 East Anderson Lane, Austin, Texas 78752 • Fax (512) 719-8536 • Email: [email protected] Page 2 of 2
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